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36º episódio – Podcast Urologia
Pré-congresso paulista de urologia 2016 - highlights em disfunções miccionais
Dr. Marcio Averbeck
Olá, minha saudação a todos, meu nome é Marcio Averbeck e hoje nós vamos conversar um pouco
sobre os highlights em disfunções miccionais do pré-congresso paulista de urologia 2016.
No dia 6 de setembro aconteceu o curso pré-congresso em neuromodulação sacral na prática urológica,
um curso baseado em casos clínicos. O doutor Fernando Almeida apresentou os conceitos básicos da
neuromodulação sacral sobre neuroanatomia e mecanismo de ação. Nesta aula se discutiu o mecanismo
de ação da neuromodulação sacral que, até o presente momento, não é completamente entendido,
sendo que esse tipo de tratamento é efetivo tanto para pacientes que tenham diagnóstico e sintomas
de bexiga hiperativa refratárias ou tratamento conservardor, isto é, incontinência urinária de urgência
ou sintomas de bexiga imperativa seca, mas também é efetivo para pacientes que apresentam a
retenção urinária crônica idiopática ou Síndrome de Fowler.
Em relação à técnica, cuidados e pós operatórios, o doutor Luis Rios apresentou uma aula sobre o passo
a passo do implante do sistema InterStim para pacientes com bexiga hiperativa. Se destacou a
importância da fluoroscospia no transoperatório para guiar o implante de eletrodo de neuromodulação
no forame sacral S3, que deve proporcionar respostas motoras e sensitivas típicas, que incluem a
contração da musculatura do assoalho pélvico, que é chamado de bellows, e também a flexão plantar
do hálux, o que é chamado de toes.
O Dr. Cristiano Gomes apresentou as indicações da neuromodulação sacral no tratamento de sintomas
da bexiga hiperativa, discutindo a definição de refratariedade, que não é concensual, mas segundo
critérios dos EUA, seria definida como a falha do tratamento medicamentoso após cerca de 4 ou 6
semanas, segundo critérios canadenses, a falha de pelo menos um de dois medicamentos por um
período que varia de 1 a 3 meses e em doses plenas desses medicamentos.
O Dr. Milton Skaff Jr. apresentou as indicações de neuromodulação e as limitações dos estudos que
avaliaram esse tipo de tratamento em pacientes com bexiga neurogênica, isto é, disfunção neurogênica
do trato urinário inferior, ressaltando que as populações estudadas eram muito heterogênias e os
padrões de disfunção eram distintos e não necessariamente bem avaliados ou descritos nos estudos que
são séries de casos conferindo o nível de evidência 4 para essa indicação, que é considerada ainda off
label.
Em relação aos conceitos básicos de programação da neuromodulação sacral, o doutor Carlos Sacomoni
apresentou as programações básicas que são preconizadas para pacientes com implante do sistema
InterStim, ressaltando as diferentes modalidades que podem ser empregadas em termos de amplitude,
frequência e largura de pulso do tratamento e da estimulção elétrica.
Ao final deste curso pré-congresso, houve uma interesante discussão de casos clínicos em bexiga
hiperativa refratária. Nessa discussão foram abordados diferentes perfis dos pacientes que poderiam se
beneficiar do tratamento com aplicação de toxina botulínica no detrusor vs. neuromodulação sacral.
Uma questão interessante que foi discutida são os potenciais benefícios da neuromodulação sacral em
pacientes que tenham dupla incontinência, isto é, incontinência urinária de urgência e incontinência
fecal crônica idiopática. Nestes casos, o tratamento com neuromodulação sacral poderia favorecer a
melhora desses sintomas de bexiga hiperativa e da incontinência fecal.
No dia 7 de Setembro, ocorreu o curso conjunto da SBU São Paulo e da Sociedade Internacional de
Continência, a ICS, cujos coordenadores foram os Drs. João Luiz Amaro e Carlos Dancona. Este
interessante curso abordou aspectos interessantes dos pacientes
urinária pós-prostatectomia.*
que apresentam incontinência
Neste módulo, o Dr. Cristiano Gomes apresentou dados de prevalência da incontinência urinária que,
ainda nos dias atuais, é uma condição frequente e uma complicação importante do pós operatório da
prostatectomia radical.*
O palestrante internacional, fisioterapeuta Bary Berghmans, apresentou o nível de evidência para o
tratamento com o exercício da musculatura do assoalho pélvico que é a primeira linha de tratamento
conservador em pacientes que apresentam incontinência pós-prostatectomia radical nos primeiros 6 a
12 meses da cirurgia.*
Na sequência o Dr. Daniel Moser apresentou dados para ilustrar como escolher a técnica cirúrgica, que
inclui implantes de Slings e também implantes de esfíncter urinário artificial. O implante de Slings é tido
como um dos tratamentos, para pacientes com incontinência classificada como leve a moderada,
enquanto que o implante de esfíncter urinário artificial permanece como padrão ouro para pacientes
com incontinência urinária classificada como grave. Após uma interessante palestra do Dr. Daniel, o Dr.
João Amaro apresentou numa nova opção de tratamento, o implante de esfíncter artificial proposto
pelo professor Salvador Villar, o 'esfíncter de Villar', que é um médico brasileiro muito conhecido na
comunidade urológica, desenvolveu um novo esfíncter artificial com reservatório que permite o ajuste
da quantidade de líquido que se encontra no sistema para um ajuste mais fino da continência urinária. O
Dr. Amaro apresentou os resultados dos primeiros casos implantados deste novo esfíncter com
resultados muito promissores.*
Também no curso da ICS, foi apresentado um módulo sobre sintomas do trato urinário inferior em
homens, que foi muito interessante e iniciou com uma palestra do Dr. Leonardo Reis, que foi intitulada:
"É possível prevenir o crescimento da próstata?". Nessa palestra, o Dr. Leonardo Reis demonstrou as
diferentes modalidades de tratamento farmacológico para os sintomas do trato urinário inferior
secundários do aumento prostático. Nessa explanação, o Dr. Leonardo demonstrou que os alfabloqueadores são importantes no tratamento para homens que não tenham fatores de risco adicionais
para progressão da HPB, sendo que esse tratamento com alfa-bloqueadores é puramente sintomático.
De outro lado, o Dr. Leonardo mostrou a evidência que favorece o uso de inibidores 5-AR para homens
que apresentam fatores de risco para progressão da HPB, como, por exemplo, um volume prostático
aumentado. Este tipo de tratamento com 5ARI, é importante pois pode modificar a história natural da
doença, reduzindo a chance de necessidade de cirurgia ou de RUA no segmento.*
Na sequência o Dr. Philip Van Kerrebroeck, da Holanda, apresentou o que há de novo no tratamento
medicamentoso dos sintomas do trato urinário em homens. Nessa palestra, o Dr. citou o tratamento
com uma nova classe de medicamentos. Que são os β-3 agonistas, indicados para pacientes que tenham
sintomas de bexiga hiperativa. O palestrante citou os resultados dos estudos de registro do novo
medicamento e enfatizou que apesar de existirem homens nessa população, predominantemente os
estudos incluíram mulheres, desta forma o uso desse novo medicamento ainda precisa ser melhor
avaliado no tratamento e no contexto de HPB e LUTS, em especial, em pacientes que tenham sintomas
urinários mistos. Apesar dessa limitação, o uso de um agente que não traz os efeitos adversos de
antimuscarínicos, parece muito interessante em pacientes que permanecem com sintomas urinários de
armazenamento após o tratamento em monoterapia. De outro lado, os β-3 agonistas não tem o efeito
negativo sobre a contratilidade detrusora, o que também parece atrativo no contexto de obstrução
infravesical.*
Ainda no módulo de sintomas urinários em homens, o Dr. Daniel Moser apresentou os resultados das
novas técnicas clínicas cirurgicas que são competitivas em relação ao padrão ouro, que ainda nos dias
atuais é a RTU de próstata. O Dr. Daniel citou os potenciais benefícios da aplicação de laser como
técnica de vaporização prostática, em especial para aqueles pacientes com distúrbios de coagulação,
tendo em vista um menor risco de sangramento. De outro lado foi discutida a técnica HOLEP, que
poderia ser bastante interessante para pacientes com próstatas volumosas e que pode ser uma
alternativa à prostatectomia aberta.*
Dando sequência ao módulo, o Dr. Antônio Antunes Rodrigues Jr. apresentou os fatores prognósticos
relacionados aos sintomas do trato urinário em homens, nesta interessante palestra ele mostrou os
dados que fazem a conexão entre sintomas do trato urinário inferior e síndrome metabólica e, também
enfatizou, a importância do tratamento de comorbidades da perda de peso que poderiam propiciar a
melhora dos sintomas urinários nesse grupo de pacientes.*
Obrigado pela atenção, até a próxima!
*Informações disponibilizadas no curso pré-congresso, realizado no no dia 07 de setembro de 2016 no
Congresso Paulista de Urologia. Material não publicado.
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