Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico
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Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico
Kit inicial: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Como fazer Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós. Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement Como citar este material: 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Surgical Site How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org) 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI. Patrocinadores da Campanha A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation, Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter International, The Colorado Trust e Abbot Point of Care. A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund. 2 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Meta Prevenir infecções em sítio cirúrgico (ISC) através da implementação de quatro componentes de cuidados: 1. Uso racional de antibióticos; 2. Tricotomia apropriada; 3. Controle glicêmio adequado a pacientes de cirurgia cardíaca* ( realizar medição às 6 horas da manhã); 4. Manutenção de normotermia em pós-operatório imediato para pacientes de cirurgia colorretal.* * Esses componentes de cuidados são corroborados por ensaios clínicos e evidências experimentais em populações específicas; podendo agregar valor também a outros tipos de pacientes. O Caso da Prevenção de Infecções em Sítio Cirúrgico (ISC) ISC são o segundo tipo de evento adverso mais comum em pacientes hospitalizados (Brennan. N Engl J Med. 1991;324:370-376); tendo sido correlacionadas com aumento de mortalidade, das taxas de reinternação, do tempo de permanência e dos custo por paciente. (Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725). Nacionalmente a taxa de ISC em cirurgias limpas é em média 2 a 3%(Classe I/Limpa conforme definição doCDC), sendo estimado que 40 a 60% destas ocorrências sejam evitáveis.. A revisão da literatura médica mostra que os seguintes componentes de cuidados reduzem a incidência de ISC: uso racional de antibiótico profilaxia; tricotomia adequada; controle glicêmico pós-operatório para pacientes de cirurgia cardíaca; manutenção de normotermia em pós-operatório imediato de cirurgia colorretal. A implantação confiável destes componentes pode reduzir drasticamente a incidência de ISC, resultando em muitos casos, na eliminação, quase completa, das infecções evitáveis em sítio cirúrgico. 3 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Situação atual Uma revisão de 34.133 prontuários, realizada com o patrocínio do Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) demonstrou a existência de oportunidades significativas de melhorias na prevenção de ISC.(Bratzler. Arch Surg. 2005;140:174-182.) Em relação ao uso racional de antibiótico profilaxia, a revisão dos prontuários demonstrou o seguinte: • Seleção de adequada de antibiótico ocorreu em 92.6% dos casos; • Antibióticos eram administrados em até 1 hora antes da incisão em 55,7% dos pacientes e; • A antibiótico profilaxia era interrompida dentro de 24 horas do término da cirurgia em somente 40.7% dos pacientes. Considerações Gerais sobre Melhorias na Prevenção de ISC Qualquer processo de melhoria deve conduzido pelas lideranças, com o comprometimento de prover recursos e atenção apropriados à iniciativa. Faz-se também premente o envolvimento de uma equipe multidisciplinar neste processo de melhoria para a ISC. Equipes bem sucedidas definem claramente os objetivos de seu trabalho, estabelecem indicadores de performance, realizam análises críticas regulares dos indicadores e resultados , além de testarem, sob diversas condições, várias alterações em sistemas e processos, de modo a determinar aquelas que resultarão em melhorias em determinada circunstância. 4 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Prevenindo Infecção Cirúrgica Local: Quatro Componentes de Cuidados 1. Uso racional de antibiótico profilaxia Para os propósitos da Campanha 5 Million lives, os indicadores de desempenho referentes à antibiótico profilaxia são: 1. Administração de antibiótico profilático na 1 hora precedente à incisão cirúrgica* 2. Seleção de antibioticoprofilaxia cirúrgica em conformidade com guidelines nacionais (como definido no JCAHO/CMS Specification Manual e SCIP for Measure SCIP-Inf-2) 3. Suspensão de antibiótico profilaxia em até 24 horas após o término da cirurgia (48 horas para pacientes de cirurgia cardíaca). *Devido ao prolongado tempo de infusão da vancomicina, se aceita inicia-la 2 horas antes da incisão, (ex: quando indicada em decorrência de alergia a beta lactâmicos ou alta prevalência de SAMR) Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Centenas de times em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram alterações em processos e sistemas que resultaram no aprimoramento da performance dos indicadores de utilização de antibióticos.Algumas destas alterações são: • Utilização de requisições pré impressas ou computadorizadas especificando o antibiótico, horário, dose e suspensão. • Desenvolvimento de protocolos conjuntos para farmácia/enfermagem incluindo seleção e dose de antibiótico pré-operatório baseada no tipo de cirurgia e especificidades do paciente (idade, peso, alergias, função renal, etc...) • Alteração dos estoques de medicamentos no centro cirúrgico, de modo a incluir apenas doses e medicamentos padronizados que reflitam os guidelines nacionais. 5 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico • Transferência da responsabilização pela dosagem para o anestesista ou enfermeira (ex:instrumentadora ou circulante) de modo a aumentar a conveniência. • Engajamento dos colaboradores da farmárcia e CCIH para garantir adequação dos horários, seleção e duração • Checagem da hora de administração durante o intervalo ou durante as instruções pré procedimento, de modo a permitir a tomada de ações caso o antibiótico não tenha sido administrado. 6 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico 2. Tricotomia Adequada Há muitos anos sabe-se que a utilização pré operatória de lâminas de barbear aumenta a incidência de infecções em ferida cirúrgica quando comparada ao corte, depilação ou até à não realização de tricotomia(Seropian. Am J Surg. 1971;121:251). Lâminas de barbear podem causar pequenos cortes na pele, muitos dos quais microscópicos, portanto invisíveis ao olho humano.Entretanto, muitos times trabalhando neste indicador, identificaram que a utilização de lâminas de barbear em suas instituições pode variar de zero a quase 100%. Apesar de desnecessária em muitos procedimentos, a tricotomia tem sido realizada há muitos anos, submetendo-se os pacientes a extensiva raspagem pré operatória dos pelos. Sempre que a tricotomia é necessária, com vistas à segurança do procedimento, ela nunca deve ser realizada com lâmina de barbear. A utilização de tricotomizadores tem sido o melhor método para muitos hospitais, uma vez que os cremes depilatórios podem causar alergias. Os colaboradores devem ser treinados para a utilização de tesouras, pois o uso inapropriado pode danificar a pele. Sempre que a tricotomia for necessária, recomenda-se que não seja realizada na sala de cirurgia dado o difícil controle dos pêlos perdidos. » Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Centenas de times em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram alterações em processos e sistemas que resultaram no aprimoramento da performance de adequação da tricotomia.Algumas destas alterações são: • Assegurar o fornecimento adequado de tricotomizadores, e treinar os colaboradores para sua correta utilização. • Utilizar lembretes (placas, pôsteres) • Educar pacientes para não rasparem seus pelos sozinhos. • Remover todas as lâminas de barbear do hospital. 7 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico • Trabalhar com o departamento de compras para que não mais compre lâminas de barbear. 8 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico 3. Controle Glicêmico Pós Operatório em Cirurgia Cardíaca* ** A revisão da literatura médica mostra que o grau de hiperglicemia no período pós-operatório correlaciona-se com a taxa de ISC em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas maiores. (Latham. Inf Contr Hosp Epidemiol. 2001;22:607; Dellinger. Inf Contr Hosp Epidemiol. 2001;22:604). Outros artigos demonstraram que o controle rigoroso de glicemia de pacientes cirúrgicos em terapia intensiva reduz mortalidade (Van den Berghe. NEJM. 2001;345:1359). *NOTA: “Controle glicêmico” é definido como glicose sérica infeiror a 200mg/dl, coletada o mais próximo possível das 6 horas da manhã,nos primeiros 2 dias de pós operatório.. **NOTA: Controle rigoroso de glicemia (ex: utilizando bomba de insulina) é medida de segurança, geralmente realizada em ambientes de terapia intensiva ou correlatos . » Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Times de hospitais nos Estados Unidos estão desenvolvendo e testando alterações em processos e sistemas de modo a melhorar a performance do indicador de controle glicêmico. Algumas dessas alterações são: • Implantação de protocolo padrão para controle glicêmico em cirurgia cardíaca • Verificação regular de glicemia pré operatória em todos os pacientes, de modo a identificar hiperglicemia; realizada cedo o suficiente para permitir avaliação completa de risco e início de tratamento, quando apropriado. • Atribuir responsabilidade e responsabilização pelo monitoramente e controle da glicemia 9 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico 4. Manutenção de Normotermia Pós-Operatória em Cirurgia Colorretal * A literatura médica indica que pacientes submetidos à cirurgia colorretal apresentam menor risco de infecção em sítio cirúrgico quando não submetidos à hipotermia peri operatória. (Melling. Lancet. 2001;358:876). Anestesia, ansiedade, preparações molhadas da pele e a exposição ao ambiente frio da sala cirúrgica podem causar hipotermia clínica durante o ato operatório. No entanto, existem evidências demonstrando que a prevenção da hipotermia é benéfica em reduzir outras complicações, além de ser claramente mais confortável para os pacientes. *NOTA: Este componente não se aplica a pacientes submetidos à hipotermia terapêutica (ex: cardioplegia hipotérmica). » Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Centenas de times em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram alterações em processos e sistemas que resultaram no aprimoramento da performance do indicador da normotermia.Algumas destas alterações são: • Prevenção de hipotermia em todas as etapas do procedimento cirúrgico • Utilização de cobertores aquecidos no pré-operatório, intra operatório e recuperação pós anestésica. • Utilização de fluidos aquecidos para administração endovenosa e flushes em sítio cirúrgico • Utilização de cobertores sob os pacientes na mesa cirúrgica • Utilização de toucas e botas no paciente durante o período peri operatório • Ajuste do sistema de climatização de modo a não permitir que a sala cirúrgica e demais áreas destinadas ao paciente fiquem muito frias durante a noite, quando muitas delas estão fechadas • Medição da temperatura com termômetro padronizado 10 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, este modelo é uma ferramenta simples, mas poderosa, para aceleração de melhoria, tendo sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde visando aprimorar diferentes processos e resultados. O modelo é dividido em duas partes: Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em melhorias) O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de aprendizado orientado por ações. Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto ou unidade. Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou outras organizações. Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org 11 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico PLANILHA PDSA CICLO: 1 DATA: 20/06/06 Projeto: ISC – Antibiótico Profilático na 1 hora antecedente à incisão Act Plan por anestesistas. Study Objetivo deste ciclo PDSA: Testar administração de antibiótico Pelos anestesistas. Do PLANEJAMENTO (Plan): Questões: Os anestesistas irão concordar em administrar o antibiótico e registrar a hora de aplicação? Hipótese: Os anestesistas irão concordar. O local de registro deve ser esclarecido para maior consistência na prática. Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde: Escolha um anestesista para ser voluntário na administração e registro de uma dose de antibiótico no primeiro caso da Terça. Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde: • Um enfermeiro registrará observações e quaisquer questões que possam surgir. • O anestesista registrará o momento da aplicação no checklist pré-operatório. • Debata com o anestesista ao término do procedimento cirúrgico. REALIZAÇÃO (Do): Realizar a alteração ou teste. Coletar dados e iniciar a análise: • • Conduzir o teste na primeira cirurgia da Terça de manhã. O anestesista ficou frustrado porque ele não estava com o checklist pré-operatório no momento da administração, porque a enfermeira circulante o estava utilizando. AVALIAÇÃO (Study): Completar a análise de dados: Debate: Discutir se o momento da administração pode ser registrado na ficha anestésica ao invés do checklist. O anestesista está disposto a tentar novamente amanhã . Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente? O formulário atual não é o ideal para o registro pelos anestesistas. Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: Talvez seja necessário revisar o checklist e ficha anestésica, caso o teste tenha sucesso, assim o registro do momento da aplicação estará sempre no mesmo lugar. AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo: Repetir o teste amanhã após a elaboração de esboço de ficha anestésica revisada. Planejar o próximo ciclo (adaptar alterações, outro teste, implementar ciclo?): Rodar um segundo PDSA amanhã para 3 cirurgias agendadas. 12 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Formando o Time Ninguém é capaz de alcançar melhorias sistêmicas sozinho. O suporte atuante das lideranças é crucial para este projeto. A obtenção de sucesso pelos times cirúrgicos, demanda que as lideranças tornem prioridades estratégicas as ações visando a segurança do paciente e qualidade da assistência. Uma vez que a liderança reconheceu e apoiou publicamente (dólares, pessoatempo) o projeto, o time de melhoria pode ser pequeno. Times bem sucedidos incluem um médico (cirurgião, anestesista ou ambos); uma enfermeira de sala cirúrgica; e alguém do departamento da qualidade. Cada hospital terá seus próprios métodos para selecionar um time principal. O time deve utilizar o Modelo para Melhoria na condução de testes em pequena escala e testes rápidos de idéias de melhoria para as várias condições em uma população cirúrgica piloto. O time também deve monitorar o desempenho dos indicadores, de modo a identificar se as alterações estão resultando em melhorias, comunicando-os regularmente às lideranças. 13 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Medição Ver Apêndice A para informações específicas sobre os indicadores de desempenho e resultado recomendados para a prevenção da ISC. O indicador de resultado recomendado para esta intervenção é a “Porcentagem de Infecção em Pacientes submetidos a Cirurgias Limpas” (por exemplo: infecção de sito cirúrgico dentro de 30 dias de pós operatório para pacientes Classe I/Feridas limpas,conforme definição do CDC e NSQIP). Este é um bom indicador a ser monitorado no início do projeto. A decisão de estratificar as infecções entre superficiais, profundas e/ou afetando órgão/cavidades cabe a cada instituição. Conforme o projeto e a instituição progridem, considere monitorar indicadores mais avançados sobre este assunto, como por exemplo, a estratificação dos diferentes tipos de ISC e feridas, de maneira semelhante aos dados coletados no National Surgical Quality Improvemen Project do american College of (https://acsnsqip.org). Obtenha os dados para cada um dos indicadores de desempenho através da revisão de prontuários médicos. (Siga os links no Apêndice A para detalhes sobre a coleta de dados). Os indicadores de desempenho recomendados pela campanha são idênticos aos utilizados pelo programa de prevenção à infecção cirúrgica do CMS ( CMS’s Surgical Infection Prevention program), pela JCAHO (conjunto de indicadores principais) e pelo Surgical Care Improvement Project (SCIP). A utilização de gráficos auxilia na visualização pela equipe e liderança, das alterações ocorridas ao longo do tempo. 14 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Gráficos de Evolução (Run charts) Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do tempo. Gráficos de evolução (run charts) são representações dos dados ao longo do tempo e também uma das ferramentas mais importantes para a melhoria do desempenho. A utilização de gráficos apresenta vários benefícios: Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da descrição de quão bem (ou mal) um processo está sendo executado. Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente representam melhorias, através da demonstração do padrão dos dados observados a partir de sua implementação. Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria, proporcionando informações sobre o valor específico de alterações específicas. On-time Prophylactic Antibiotic Administration 100 % of Patients 80 60 Hospital X 40 Goal 20 0 Jul-04 Aug-04 Sep-04 Oct-04 Nov-04 Dec-04 Month 15 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Primeiro teste de Mudanças Os times podem escolher trabalhar com um ou todos os 4 componentes de cuidados: utilização de antibióticos, tricotomia, controle glicêmico e normotermia. Um primeiro teste para mudanças deve envolver uma amostra pequena (tipicamente 1 paciente) e deve ser planejado em antecipação no formato de um ciclo de PDSA, pois assim o time poderá facilmente predizer suas expectativas, observar e aprender com os resultados, prosseguindo então com os demais testes. Exemplo: Administração de dose pré-operativa de antibióticos: O time decide testar a administração e registro por um anestesista, da dose profilática de antibiótico pré operatório .Eles identificam um anestesista que apóie a idéia,e o informam que será testado nesta situação. Na planilha do PDSA, o time prevê a concordância do cirurgião com o procedimento, mas os registros precisam ser esclarecidos. Então o teste é realizado; ao término do qual observa-se frustração por parte do anestesista porque ele não teve acesso ao checklist pré operatório utilizado para documentar a administração do antibiótico, porque o mesmo encontrava-se em uso pela enfermeira circulante. A partir da avaliação dos dados, o time conclui ser necessária a repetição do teste, após o desenvolvimento de local alternativo para registro, o qual deverá estar acessível ao anestesista no momento da aplicação do antibiótico. Idealmente, os times conduzirão, simultaneamente,múltiplos pequenos testes de mudança para os 4 componentes de cuidados. Esta simultaneidade de testes geralmente tem início após o término dos primeiros, quando o time já apresenta conforto e confiança no processo. 16 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Implementação e Disseminação Geralmente os times escolhem iniciar a implementação do projeto de prevenção de ISC em uma população “piloto”; a qual pode ser, por exemplo: pacientes submetidos a cirurgias para colocação de próteses de joelho e quadril; cirurgias cardíacas, procedimentos ginecológicos, etc. Se o universo de pacientes cirúrgicos for pequeno (inferior a 50 casos por mês) é possível incluí-los todos no piloto. Recomenda-se a inclusão de pelo menos 50 casos/mês na população piloto, a fim de aumentar a sensibilidade para detecção e mensuração das melhorias. Visando maximizar a redução da mortalidade global relacionada à ISC, os hospitais devem disseminar as melhorias inciada com população piloto, para todo o universo de pacientes cirúrgicos. Instituições que obtiveram sucesso na disseminação de melhorias, utilizaram métodos organizados e estruturados para planejamento, implementação e divulgação às populações, unidades e setores. Maiores informações sobre planejamento, monitoramento e otimização da divulgação estão disponíveis no site: www.ihi.org. (Veja IHI´s Inovation Series white paper, “A Framework for Spread: From Local Improvements to SystemWide Change,” download grátis no website www.ihi.org.) 17 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Barreiras Times trabalhando na redução de ISC aprenderam muito sobre os obstáculos às melhorias, e como superá-los. Alguns desafios e soluções comuns são: 1. Falta de apoio da Liderança Solução: A utilização de formadores de opinião (médicos), dados, e, se possível; um apelo de “negócios” (business case) para o projeto podem ajudar a ganhar o apoio da liderança. 2. Aceitação desigual das novas práticas pelo corpo clínico Solução: Utilização de médicos formadores de opinião, revisão da literatura médica, e feedback dos dados especificamente para cirurgiões. Lembre-se que os médicos podem estar em qualquer ponto da curva em relação à “Adoção de Inovações”; trabalhe inicialmente com aqueles que as adotam precocemente, e utilizando seus exemplos para convencer a maioria . 18 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Dicas e Truques: Infecções de Sítio Cirúrgico Mais de 3.000 hospitais pelos Estados Unidos têm trabalhando muito para implementar as intervenções da Campanha. Aqui estão algumas “dicas e truques” para testes e implementações de sucesso que obtivemos em visitas aos Hospitais da Campanha, conferências telefônicas, e grupos de Discussão em IHI.org. Restringir internamente os limites de tolerância para a administração pré operatória de antibiótico, por exemplo, 5-50 minutos antes da incisão; permitindo assim compensar os relógios não sincronizados, com pequenas variações Utilize 36,5 graus Celsius como o ponto de intervenção para temperatura; esperar até 36 graus é geralmente muito tarde para prevenir hipotermia abaixo deste nível. Medir glicemia pré operatória cedo o bastante para que haja tempo do estabelecimento de plano de ação para os casos de resultados inesperadamente elevados. Agendar os horários de administração das doses pós operatórias de antibiótico ainda na sala cirúrgica, baseando-se na hora de fechamento da incisão, de forma a completar com garantia 24 horas (não utilize horários padronizados). Utilize a abordagem “tudo ou nada” para a mensuração da intervenção em cada paciente. Abordar as intervenções relacionadas à prevenção da ISC como “mini-bundles” para cada fase: pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. Mantenha cada etapa responsável pelo seu bundle. Mantenha uma temperatura razoável na sala cirúrgica – nem muito fria para o paciente, mas também não muito quente para os colaboradores. O ideal parece ser em torno de 60´s Fahrenheit (aproximadamente 15,5ºC) Não permita que as salas cirúrgicas fiquem demasiadamente frias durante a noite, quando fechadas. 19 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Perguntas Freqüentes: Infecções em Sítio Cirúrgico Nossos cirurgiões estão perguntando: “se não há dados comprovando que o que estou fazendo – ex: tricotomia com lâmina de barbear logo antes da cirurgia-é perigoso, por que devo mudar?Não tenho informações da medicina baseada em evidência para responder a eles. Há amplas evidências comprovando que a tricotomia realizada com lâmina de barbear previamente ao procedimento cirúrgico está associada a maior número de infecções do que a remoção dos pêlos com tesoura, ou até sua não remoção. Os artigos suportando esta conclusão são sólidos. Podem-se questionar os estudos por não avaliarem especificamente a raspagem dos pêlos imediatamente antes da cirurgia, pois isto ainda não foi realizado, uma vez que a maioria dos pacientes não é preparada desta maneira. Quase sempre há um intervalo entre a tricotomia e a incisão; que varia de instituição para instituição. Pode-se inferir a partir da literatura, que o intervalo entre a tricotomia com lâmina de barbear e a incisão, provavelmente está relacionado com a taxa de infecção em ferida cirúrgica. Em muitas situações este intervalo não é controlável, os casos atrasam ou são cancelados, submetendo pacientes a um intervalo de tempo (da tricotomia à incisão), cientificamente reconhecido por sua associação com mais infecções em ferida cirúrgica. Além do mais, não há evidências de que a tricotomia com lâmina de barbear realizada imediatamente antes do procedimento cirúrgico seja segura; nem de que a utilização de lâmina de barbear em qualquer momento antes da cirurgia, associe-se com menores taxas de complicação de qualquer tipo. Por que arriscar os resultados do paciente nesta área desconhecida? Surgiram questões em nossa instituição relacionadas ao controle glicêmico. Você pode nos auxiliar a esclarecê-las? O objetivo do controle glicêmico para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é a mensuração dos níveis de glicose às 6 horas da manhã (ou o mais próximo disto) nos 2 primeiros dias de pós operatório. O termo “níveis de glicose/ glicemia” causou um pouco de confusão; sendo interpretado somente como o exame realizado pelo laboratório ( e não fitas de ponta de dedo/dextro). Nós esclarecemos a definição junto aos colegas do Surgical Care Improvement. 20 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Os valores de glicose para este indicador podem ser obtidos da seguinte maneira: • Glicemia de jejum • Dextro (fita de ponta de dedo) • Resultados Glicêmicos • Glicemia • Glicose sérica •Glicemia aleatória -Glicemia sem ser de jejum Qual é o intervalo de tempo considerado no indicador para definição de infecção cirúrgica pós operatória? São infecções detectadas no hospital, ou extende-se ao período pós alta? A maioria das instituições está mensurando as ISC dentro de 30 dias, em geral, esta tem sido nossa recomendação.A maioria dos pacientes permanece internada por períodos curtos, sendo necessário considerar o período pós alta, apesar da vigilância ser um desafio. As intervenções utilizadas na 5Million Lives Campaign em muito contribuem para a prevenção de infecções em um período de 30 dias. Alguém está observando as comunicações e notas referentes à prevenção de ISC, especificamente à medida que o Time para Gerenciamento de Recursos ( Team Resource Management) desenvolve ferramentas para garantir que todas as intervenções foram atendidas? Alguns hospitais incluíram a prevenção da ISC como parte das instruções pré operatórias. Por exemplo, durante as instruções um dos itens verificados é a administração ou não de antibiótico profilático. Caso negativo, ainda há oportunidade de fazê-lo. Você tem alguma pergunta para Fran Griffin,nosso especialista em Infecção em Sítio Cirurgico? Envie-a pelo Central Line Infection web discussion. Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar, e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforços de implementação. 21 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores: 1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas. 2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo. 3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados. 4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI.) 5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos. Indicador(es) de Desempenho: Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam antibiótico profilaxia dentro da 1 hora prévia à incisão cirúrgica Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-1a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-1; SCIP-Inf-1a • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário. • Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha, Reduzindo complicações Cirúrgicas. 22 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Seleção de Antibiótica Profilaxia para Pacientes Cirúrgicos Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-2a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-2; SCIP-Inf-2a • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário. • Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha, Reduzindo complicações Cirúrgicas. Suspensão de antibiótico profilaxia após 24 horas do Término da Cirurgia (48 horas para Cirurgias Cardíacas) Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-3a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-3; SCIP-Inf-3a • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário. • Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha, Reduzindo complicações Cirúrgicas. 23 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Porcentagem de Pacientes Submetidos a Cirurgia Cardíaca com Controle Glicêmico Pós Operatório ( 6 da manhã) Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-4 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-4; • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário. • Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha, Reduzindo complicações Cirúrgicas. Trocotomia adequada emPacientes Cirúrgicos Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-6 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-6; • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário. • Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha, Reduzindo complicações Cirúrgicas. Pacientes de Cirurgia Colorretal com Normotermia na Pós Operatório Imediato Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-7 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-7 • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário. • Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha, Reduzindo complicações Cirúrgicas. Obs: Este indicador é agora opcional para o SCIP Indicador(es) de Resultado: 24 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico Porcentagem de Infecções Cirúrgicas em Pacientes submetidos a Cirurgias Limpas Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A Informação sobre o indicador: [Campaign MIF] Comentários: NQF √1 √2 √3 √4 √1 √2 √3 √4 √1 √2 √3 √4 √1 √2 √3 √1 √2 √3 √1 √2 √3 CDC SCIP Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam antibiótico profilaxia dentro da 1 hora prévia à incisão cirúrgica – Taxa Global Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Seleção Adequada de Antibiótico Profilático – Taxa Global Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Suspensão Adequada do Antibiótico Profilático – Taxa Global Porcentagem de pacientes de Cirurgias Cardíacas Maiores com controle Glicêmico Pós Operatório Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Tricotomia Adequada Porcentagem de Pacientes de Cirurgia Colorretal em Normotermia na Recuperação Pós Anestésica. Porcentagem de Infecções Cirúrgicas em Pacientes submetidos a Cirurgias Limpas CMS Indicador JCAHO Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores: √5 1 Corresponde a indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures SCIP Core Measure Set 2 Corresponde a indicador do CMS SCIP measure set 3 Corresponde a indicador do SCIP measure set 4 Indicador endossado pela NQF 5 As definições de “Pacientes submetido á Cirurgia Limpa” e “Infecções Cirúrgicas” utilizadas neste indicador são as mesmas do CDC’s NHSN Surgical Site Infection Event e podem ser encontrado no site. 25
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