Zurich auto

Zurich auto
Cliente Associado
Cliente
Apólice nº.
Gestor de Negócio
Mediador
Alvo de Mercado
Identificação do Tomador do Seguro
Nome
Repartição
NIF
Cód. área
Data de nascimento
Nacionalidade
Sexo: M
N.º B.I.
F
Est. Civil: Sol Cas Div Viú Tem filhos?
S
N
Idade
Idade
Idade
Morada
_
Código postal
Localidade
Fax:
Telemóvel
Telefone
Ramo/Actividade
Habilitações
Profissão
Conta própria
CNP/CAE
Conta outrém
Tem seguros noutro Segurador?
S
N
Título
Se sim, indique qual
Carta
Condutor habitual:
Tomador do Seguro
Outro
Relação com o Tomador do Seguro
Número da carta
Data da carta
Circulação
Qual o concelho de circulação?
Circula com outros veículos?
S
N
Em acessos restritos
Aeroportuários
Documentos a apresentar na subscrição da Proposta
Conferi os documentos abaixo indicados, cujos elementos correspondem aos indicados na proposta.
Carta de Condução
Título de Registo de Propriedade
Livrete da Viatura
Documento Único Automóvel
Registo em nome do Tomador
Certificado de Inspecção Periódica Obrigatória
MOD. 230121 09.11
Zonas de cor a preencher pela Zurich
Proposta de Seguro (preencher com maiúsculas)
Certificado de Tarifação ou "print" da Segurnet
Documento comprovativo da profissão do Tomador
(juntar cópia do documento comprovativo)
®
*Custo por minuto de 0,302€ (IVA incluído)
Identificação do Veículo Seguro
Cor
Tipo de combustível
Categoria: Ligeiro
Tipo: SUV
Comercial
TT
Qual?
Outra
Monovolume
Matrícula
Cabrio
Outro
Qual?
Kms actuais
Marca / Modelo
Peso Bruto (Kg.)
Mês de construção
Ano de construção
N.º de portas
Média anual de Km percorridos
Chassis n.º
Tem reserva de propriedade?
S
S
N
Lugares
Cilindrada/Potência (C.C. / H.P.)
Para uso privado (Particular)
Fechado
Transporte de matérias perigosas?
Lotação:
Transporte remunerado?
S
N
(se sim, juntar cópia do documento comprovativo)
N
Capitais e Coberturas Mínimos
Opção A
RC
Responsabilidade civil automóvel
Seguro obrigatório
Com limite de:
Danos corporais
Danos materiais
Opção B
3.250.000 €
3.250.000 €
2.500.000 €
750.000 €
2.500.000 €
750.000 €
Responsabilidade civil automóvel
Seguro facultativo
QV
Quebra de vidros
AV
Assistência em viagem
OCUP
46.750.000 €
Todos os ocupantes
Morte
10.000€
15.000€
Invalidez permanente
20.000€
30.000€
1.500€
2.250€
Morte
15.000€
20.000€
Invalidez permanente
30.000€
40.000€
2.000€
3.000€
Despesas de tratamento
OCUP
Ocupantes-Condutor
Despesas de tratamento
PJ
Protecção jurídica
Ocupantes - Outros Capitais
Invalidez permanente
€
Despesas de tratamento
€
Morte ou invalidez permanente
€
Inutilização de vestuário e calçado/
/destruição ou roubo de bagagem
€
Incapacidade temporária
€
Risco XIII - Ocupantes / outros capitais
€
Outras Coberturas
Franquias
Capitais Seguros
CCCI
Zurich C.C.C.I. (Choque, colisão, capotamento e incêndio) ..................
€
IRE
Incêndio, raio e explosão ........................................................................
€
FR
Furto ou roubo ........................................................................................
€
PT
Perda total ...............................................................................................
€
RCN
Riscos catastróficos da natureza ............................................................
€
GTAOP Greves, tumultos e alterações de ordem pública ..................................
€
PTU
Privação temporária de uso ....................................................................
€
AP
Zurich auto protecção (1) ........................................................................
€
ATVMS Actos de terrorismo , vandalismo, maliciosos ou de sabotagem .............
VSA
Veículo de substituição por acidente
VSM
Veículo de substituição por manutenção
VSC
Veículo de substituição - Veículos comerciais
RCVFS
Responsabilidade civil - Vínculo familiar ou societário .........................
QIVM
Quebra de vidros de marca
Franquias:
0%
2%
4%
8%
12%
2%
€
€
20%
(1) Apenas funciona desde que o mesmo seja conduzido por pessoa legalmente habilitada a conduzir há mais de 5 (cinco) anos.
Preencher só em caso de subscrição de Danos Próprios/Quebra de Vidros
Informações sobre o estado geral do veículo
Valores seguros
Valor em novo
€
Valor venal / comercial
€
Veículo:
Vistoriado por:
Marcas / Características
Informo que
€
Rádio c/ leitor CD
€
Faróis
€
Ar Condicionado
Tem danos? (indicar)
Outros Extras
Sintética
Fibra de vidro
Recolhe em garagem:
S
N
Não tem danos?
€
Estado dos vidros
€
Outras informações
€
Valor total seguro
Carroçaria:
€
Plástica
Bom estado
Assinatura
Pintura metalizada:
Sistema de imobilização / localização:
S
S
N
Alarme:
N
Caracterização do Risco
Em que qualidade propõe o seguro?
Proprietário
Locatário
Sofre de alguma deficiência?
Adquirente com reserva de propriedade
S
Qual?
Desde quando?
Que Segurador?
O contrato já foi rescindido?
Sinistros nos últimos 5 anos?
Data de aquisição do veículo
S
N
N.º da apólice
S
N
Por que motivo?
Histórico de sinistralidade S
Condutor habitual efectivo
N
O risco proposto está ou esteve seguro noutro Segurador?
N
Em que datas?
Mau estado
S
N
Declarações Eventuais
Início e Duração do Contrato
Às
horas do dia
de
de
“Salvo acordo escrito do Segurador, a cobertura dos riscos a que esta apólice se refere, apenas se verifica a partir do momento em que
o prémio ou fracção inicial for pago”.
Ano e seguintes
Vencimento
Temporário por
dias Termo
Forma de Pagamento
Anual
Semestral
Trimestral
(Sujeito a limite mínimo por fracção)
Mensal
(Apenas por débito directo)
Único
Cobrança
Local de cobrança
Débito directo em conta
NIB
Por débito directo da minha conta de depósitos directos mencionada, autorizo a cobrança dos prémios apresentados pela
Zurich Insurance plc - Sucursal em Portugal relativa à apólice em referência.
Nome
Data de emissão
Assinatura
Informações
Autorizo a recolha dos meus dados e que os mesmos sejam processados e armazenados informaticamente, destinando-se à utilização nas
relações contratuais com a Zurich e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de
fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente.
Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante
contacto directo ou por escrito, junto das Delegações da Zurich.
Autorizo a Zurich a proceder à recolha de dados pessoais, junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras unidades
económicas, tendo em vista a confirmação dos elementos recolhidos, necessários à gestão da relação contratual, bem como a comunicar tais
dados à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição do Ficheiro Nacional de Matrículas, do Ficheiro de Sinistros e Fraudes
Automóveis, ou, ainda, outras comunicações a que a Zurich, por lei, se encontre obrigada.
Autorizo igualmente a consulta e transferência dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às Empresas
que integram o Grupo Zurich, desde que compatíveis com a finalidade da recolha dos mesmos.
Assinaturas (Esta proposta deve ser assinada pelo Tomador do Seguro ou por quem o legalmente represente)
Declaro ter recebido as condições pré-contratuais relativas ao produto cujo contrato de seguro vou celebrar
Ass:
Ao assinar abaixo declaro ainda que antes de me vincular me foram prestados todos os esclarecimentos que solicitei e dadas a conhecer
integralmente, de forma clara, por escrito e em língua portuguesa todas as informações relativas às condições do contrato e ao meu dever de
declarar o risco.
Ass:
O Mediador
Feito em
O Tomador do Seguro
®