Braskem - Abiquim

APRENDIZADO ORGANIZACIONAL EM SSMA
SEMINÁRIO ABIQUIM
NOV – 2007
AMÉRICO DINIZ – SSMA CORPORATIVO
Roteiro
Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva
Critérios de Avaliação : Proposição
Estratégia : Alternativas Implantação
Seção de Perguntas & Respostas
HISTÓRICO - Antigamente
Acidentes e doenças do trabalho eram vistos como “Punição Divina”…
castigo!
A partir da Década de 20,
acidentes e doenças do trabalho
passam
resultado
a
ser
da
vistos
“Culpa
como
do
Homem” (Teoria da propensão
a acidentes )...
Aprendizado 1970-1980
A partir da década de 70, ocorrem grandes acidentes: 1974 Flixborough,
1976 Seveso, Bhopal 1984, Chernobyl 1986, Exxon Waldez 1989...
Surgem mecanismos de respostas:
•1985-Programa Responsible Care;
•1985- Guidelines do World Bank,
•1987- Guidelines International Labor Organization;
•1990- American Petroleum Institute API 750;
•1992-OSHA Safety Process Safety Management
29CFR1910-119;
As causas de acidentes e doenças
passam a ser “Fatores
organizacionais”.
Tendência
Os acidentes passam a ser vistos como “eventos complexos”, tratados
individualmente,
buscam-se
abordagens
organizacionais aos fatores humanos.
Acidentes
e
decorrentes
Sistema
de
podem
ser
doenças
de
“falhas
Gestão”,
no
que
continuamente
aprimorados com as
aprendidas”
são
de
“lições
desvios
análise de abrangência.
e
que
integrem
os
fatores
Mudança Paradigma
Item
Passado
Presente
Objetivo
Identificar Culpado
Identificar as Causas raízes
(QUEM)
Participação
Investigação
Estratégia
Controle
Recomendações
(QUAL)
Especialistas
Pessoas Envolvidas
(Causa Única)
(Causas Multíplas)
Causas Preconcebidas
Causas Específicas
(Investigação Fechada /check-list)
(Investigação Aberta)
Mudança
Comportamento
Mudança
Comportamento
(Punição, Campanhas)
(Política, Princípios, Cultura)
Genéricas
Específicas
Significado
O homem faz parte
ativa das camadas de controle. A variabilidade
humana explica a diferença entre prescrito e real, em decorrência:
Biológica
Aspectos físicos herdados,
adquiridos,biotipos, metabolismo;
Psíquico
Processo
Controles e alarmes
primários
Alarmes críticos e
intervenção manual
Desligamento automático
Proteção física (PSV's etc.)
Proteção física (diques etc.)
Ação de emergênica - planta
Ação de emergência - comunidade
Afeto, emoções, motivos, lembranças;
Social
Papeis, grupos de interesse, crença e
valores
Organizacional
Cultura, valores, política, tecnologia
Roteiro
Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva
Critérios de Avaliação : Proposição
Estratégia : Alternativas Implantação
Seção de Perguntas & Respostas
Critério de Avaliação
1-Definição Objetivo
2-Baseia-se na Cronologia dos Fatos
3-Promoção da Participação Envolvidos
4- Investigação de Causas Abertas
5- Identifica Eventos e Condições Críticas
6- Avalia Qualidade das Evidências
7- Representação Sequencial da Investigação
8- Recomendações Específicas
9- Metodologia Estruturada
10- Estabelece Relatório Padrão
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
1-Definição Objetivo
(O que se quer evitar a recorrência)
(não prescinde do especialista)
4- Investigação de Causas Abertas
(Não usa Check-List e busca causas específicas)
5- Identifica Eventos e Condições
Críticas (na sequência da ocorrência)
6- Avalia Qualidade das Evidências
7- Representação Sequencial da
Investigação
8- Recomendações Específicas
9- Metodologia Estruturada
(Aplica-se a vários tipos de eventos)
10- Estabelece Relatório Padrão
ICA
M
9
9
9
9
ADC
APOLLO
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
2-Baseia-se na Cronologia dos Fatos
3-Promoção da Participação Envolvidos
SCAT
9
O QUE BUSCAMOS COM AS ANÁLISES /
INVESTIGAÇÕES DE DESVIOS
• PROMOVER o aprendizado organizacional através de estratégia estruturada para
solução de desvios reais ou potenciais ;
• Permitir a criação de uma forma diferenciada de pensar e agir voltada à
identificação e melhoria contínua das oportunidades ( Reativas – perdas e pró
ativas – conquistas);
• Aplicável a todos os negócios e áreas / funções;
• Permitir conhecer as causas dos eventos passados, evitando a recorrência dos
mesmos;
• Retorno financeiro através da redução e prevenção das perdas.
QUAL O PROCESSO?
• PASSO 1
– DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
• PASSO 2
– QUADRO DE ANÁLISE DE CAUSA - EFEITO
• PASSO 3
– IDENTIFIQUE AS SOLUÇÕES EFETIVAS
• PASSO 4
– IMPLEMENTE AS MELHORES SOLUÇÕES
ELEMENTOS NECESSÁRIOS
• Estrutura Organizacional;
• Definição de Responsabilidades e metas;
• Definição dos tipos de perdas reais ou potenciais que serão analisadas
via RCA (Root Cause Analysis);
• Registro das análises;
• Acompanhamento da implementação das ações / soluções;
• Controle de qualidade no acompanhamento do processo;
• Melhoria contínua
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
“SPONSOR”
Requisitos de Treinamento
(DIR. SSMA, GER’s QSSMA)
“2 Day Practitioner
+ 1 day Super User”
COORDENAÇÃO
(SSMA CORP)
Responsabilidades
-Responsável pela implementação
-Suporte aos Super Usuários
-Análise Crítica mensal
-Indicadores Globais
(Typical for each region)
“2 Day Practitioner
+ 1 day Super User”
LAGRI’S UNIDADES
Super Usuários
OUTRAS ÁREAS
Super Usuários
-Suporte aos Facilitadores
-Responsável pela implementação na
unidade
-Análise crítica mensal registrada
-Liderar as análises mais críticas na
unidade
-Indicadores de progresso na unidade
- Resultados na unidade
(Typical for each site)
“2 Day Practitioner”
LAGRI’S PLANTAS
Facilitadores
Participantes
LAGRI’s MANUT/ ENG/LOG
Facilitadores
Participantes
OUTROS LÍDERES
DE INVESTIGAÇÃO
Facilitadores
Participantes
“1 Day Participant”
or
-eRCA™ (Elearning)
-Liderar / facilitar as análises
- Avaliar os eventos classificados para RCA
-Elaboração do Relatório
-Definição e acompanhamento das
recomendações
-Indicadores na planta
-Resultados da planta
-Participação nas análises com RCA’s
PONTO DE CORTE – “THRESHOLD CRITERIA”
9 Baseado na Matriz de Aceitabilidade de Riscos Braskem e no Histórico de
ocorrências;
9 Objetiva otimizar o uso da metodologia e da ferramenta de RCA;
9 Análise de eventos reais ou potenciais que tenham severidade Moderada,
Crítica ou Catastrófica conforme matriz de aceitabilidade de risco
Braskem.
PONTO DE CORTE – “THRESHOLD CRITERIA”
FONTE:
PRCP 058
ANALISAR VIA “APOLLO RCA” ÀPARTIR DE MODERADO
INDICADORES DE ACOMPANHAMENTO
MÉTRICAS DE IMPLEMENTAÇÃO:
–
–
–
–
% DE EVENTOS ANALISADOS VIA “RCA” X % EVENTOS NO PONTO DE CORTE;
% DE ANÁLISES COM METODOLOGIA “RCA” CONCLUÍDAS EM ATÉ 2 SEMANAS;
Nº DE “RCA’S” REALIZADAS / ANO / FACILITADOR;
% DE “RCA’s CONCLUÍDAS E EMITIDOS OS RELATÓRIOS FINAIS NO MODELO
MÉTRICAS DE PERFORMANCE:
–
–
–
% DE SOLUÇÕES PROPOSTAS IMPLEMENTADAS;
% DE RELATÓRIOS DIVULGADOS ENTRE TODOS OS FACILITADORES;
% DE DESVIOS COM CÁCULO DO ROI / PAYBACK :
•
CUSTO DO PROBLEMA / CUSTO DA ANÁLISE + CUSTO DAS RECOMENDAÇÕES
FATORES CRÍTICOS DE SUCESSO
•QUALIDADE DOS TREINAMENTOS;
• RESPONSABILIDADES E CRITÉRIOS NÃO DEFINIDOS;
• DESVIO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO E DA METODOLOGIA PROPOSTA PELA APOLLO CO. ;
• RESPONSABILIZAR OU PUNIR COMO SOLUÇÃO;
• FALHA NA QUANTIFICAÇÃO DA SIGNIFICÂNCIA DO PROBLEMA / DESVIO;
• NÃO DEFINIÇÃO DO PONTO DE CORTE QUE RECOMENDA O USO DA METODOLOGIA;
• INEXISTÊNCIA DE SUPORTE DA LIDERANÇA
MENSAGEM
ƒ “Desastres ocorrem quando decisões são tomadas por
pessoas que não se lembram do que ocorreu no passado” Daily Telegraph, 1990;
ƒ “A memória, de todas as forças da mente, é a mais delicada e
frágil” – Ben Jonson
ƒ Relembrem acidentes passados tanto quanto os recentes;
“ ORGANIZATIONS HAVE
NO MEMORY AND
ACCIDENTS RECUR”
Fonte: Trevor Kletz
ƒ “Antes de pessoas se aposentarem, peça que façam um
relatório ou gravem suas experiências e recomendações. Dê
tempo para isto”; - Trevor Kletz
ƒ “O fator comum em todos os processos são as pessoas.
Elas são as mesmas em qualquer lugar, ocupadas com os
problemas do dia a dia, falham no registro e na passagem de
informações que poderiam prevenir a ocorrência de
problemas no futuro” - Trevor Kletz
Receita:Atribuição de Culpa
•
Inicie com a crença de que os acidentes decorrem do desrespeito a (ou inexistência de)
regras, normas, prescrições ou que são devidos à não-utilização de EPI;
•
Refogue junto com as idéias de que até 90% dos acidentes associam-se a “atos
inseguros”, “atos abaixo do padrão” ou “falhas humanas”, definidos de modo genérico e
subjetivo;
•
Reserve, à parte, idéias relativas a: a) participação dos envolvidos no processo de
investigação; b) sistematização de coleta de dados; c) busca do aprendizado
organizacional; d) análise (coletiva) da atividade executada;
•
Incorpore roteiro de coleta de dados baseado em descrição sucinta, restrita à origem da
lesão;
•
Misture bem com a noção de que a investigação das origens desses atos não tem
importância para a prevenção de acidentes;
•
Tempere afirmando que quem se acidenta são os “machões”, os “exibidos”, os
“desleixados”, os “mais propensos”, os “desatentos”, os “menos inteligentes”;
•
Engrosse retirando referências a critérios de seleção de medidas de prevenção, assim
como a acompanhamento das propostas;
•
Enfeite sugerindo mudanças de comportamento do acidentado e de seus colegas.
Fonte: Ildeberto Muniz de Almeida- 1997; Construindo a culpa e evitando a prevenção.
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
(1)
9
M
1-Definição Objetivo
(1)
(1)
9
9
Homogeiniza a visão do problema, o tipo
de abordagem da investigação vai ser
genérica ou específica, e estabelece o
que queremos saber como evitar que
aconteça
Comentários:
•
Estabelece a situação problema e/ou desvio, que é diferente de estabelecer um objetivo
para a investigação. Exemplo: desvio: O Carro “A” bateu na traseira do Carro “B” quando
o sinal estava fechando X Objetivo: Evitar a morte do motorista.
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
2-Baseia-se na Cronologia dos
Fatos
(1)
(1)
9
9
Suporta o entendimento da sucessão de
fatos no tempo, e facilita a correlação
entre as evidências coletadas e as
entrevistas dos envolvidos.
Comentários:
•
A metodologia busca explorar todas as causas possíveis, e depois avaliar e confirmar as
mais prováveis com evidências.
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
3-Promoção da participação
Envolvidos
9 9
(1)
(1)
Trata-se de uma reconstrução de uma
sequência de eventos no tempo. A
metodologia tem que promover a
cooperação entre as pessoas (Inclusiva)
Comentários:
•
A necessidade de consultar os check list e formulários “pode “direcionar a investigação
e colocar a participação, entrevistas e evidências em segundo plano.
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
4- Investigação de Causas Abertas
9 9
(1)
(1)
Não usa check-List e formulários para
estabelecer as causas raízes. As causas
aparecem naturalmente no processo de
investigação e são confirmadas ou não
pelas evidências objetivas.
Comentários:
•
A necessidade de consultar os check list e formulários direciona a investigação e coloca
as entrevistas e evidências em segundo plano.
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
5- Identifica Eventos e Condições
Críticas
São condições que quando coexistem no
tempo e espaço geram um efeito.
Comentários:
•
Exemplo:
9 9
9
9
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
9 9
6- Avalia Qualidade das Evidências
Qualifica as evidências em concretas
(fotos,
marcas,
documental
sentimento)
documentos)
(declaração,
ou
não
intuição,
9
9
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
7- Representação do Sequencial de
Eventos Apurados na Investigação
9
9
9
Suporta o fortalecimento da hipotese
acidental e a identificação das causas
raizes. Organiza a sequência de eventos
no tempo (fato mais presente para o
passado).
Comentários:
5W, ADC e Apollo, possibilitam o o diálogo visual com a investigação, parada sem
descontinuidade e aprofundamentos.
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
8- Recomendações Específicas
Deve-se buscar evitar recomendações
genéricas como por exemplo:
•Divulgar o acidente;
•Realizar treinamento;
•Revisar procedimentos.
9 9
9
9
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
9
9
M
9- Metodologia Estruturada
9
A metodologia pode ser aplicada para
vários tipos de eventos de alta e baixa
complexidade
Comentários:
5W e 6M, orientam o final da investigação até o quinto por quê.
9
Critério de Avaliação
Item
5W
6M
SCAT
ICA
ADC
APOLLO
M
10- Estabelece Relatório Padrão
O relatório final estabelece a forma e
conteúdo que o acidente vai ser divulgado
e consultado. A sua padronização é básica
para estruturar a qualidade do aprendizado
organizacional.
9
9
9
Roteiro
Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva
Critérios de Avaliação : Proposição
Estratégia : Alternativas Implantação
Seção de Perguntas & Respostas
Posicionamento
1. Não adoção de metodologias de investigação de causas
fechadas. As metodologias SCAT e ICAM devem servir
de base para identificação de melhores práticas para o
processo de investigação;
2. Sim a adoção da metodologias de investigação de
Causas aberta como 5W, 6M, ADC e Apollo;
3. Dentre as metodologias de causa aberta
metodologia Apollo;
destaco a
4. Recomendo a aplicação gradual, incialmente com gatilho
para:acidentes fatais, acidentes LWC com incapacidade
permanente, acidentes LWC com potencial de Fatalidade.
Estratégias
1.Contratação Apollo RCA
• Treinamento, formação multiplicador e fornecimento do
software através da Apollo;
2. Formação Especialistas
• Formação dos especialistas no exterior com treinamento
e formação de multiplicadores com recurso próprio;
3. Especialistas na Empresa de Consultoria (Opção A)
• Formação dos especialistas no exterior (consultoria).
Consultoria treina e suporta a formação assistida de
multiplicadores.
Conclusão
Demandas (legais ou de mercado)
Futuro
Prática Inovadora
Espaço
de
Investigação baseia-se
em metodologias
diferenciação
reconhecidos, , com ampla aplicação
na cadeia de produção.
Prática Refinada
Investigação baseia-se em metodologias
reconhecidos, com ampla aplicação
para desvios e perdas potenciais.
Prática Proativa
Investigação baseia-se em metodologias
reconhecidos, mas com aplicação restrita a 1 Perda Grave
ocorrências graves
30 Perda Moderada
CVRD Hoje
300 Perda Leve
Prática Adequada
3.000 Perda Potencial
30.000 Desvio
Investigação de acidentes e doenças para atender
requisitos legais de S&S.
1 ano
3 a 5 anos
10 anos
Tempo
Adaptado de Winsemius e Guntram (2004)
20 anos
Roteiro
Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva
Critérios de Avaliação : Proposição
Metodologias de Investigação : Apresentação
Estratégia : Alternativas Implantação
Seção de Perguntas & Respostas