MARIANNA LOUISE GOMES COUTINHO VANESSA TORTATO

MARIANNA LOUISE GOMES COUTINHO
VANESSA TORTATO
RELAÇÃO ETRE CARACTERÍSTICAS PECULIARES EM RADIOGRAFIA
PAORÂMICA E A ICIDÊCIA DE ALTERAÇÃO SESORIAL DO ERVO
ALVEOLAR IFERIOR APÓS CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES
IFERIORES: REVISÃO SISTEMÁTICA
Curitiba
2012
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MARIANNA LOUISE GOMES COUTINHO
VANESSA TORTATO
RELAÇÃO ETRE CARACTERÍSTICAS PECULIARES EM RADIOGRAFIA
PAORÂMICA E A ICIDÊCIA DE ALTERAÇÃO SESORIAL DO ERVO
ALVEOLAR IFERIOR APÓS CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES
IFERIORES: REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Odontologia da Universidade Federal do
Paraná como requisito à obtenção do título de
Cirurgião Dentista.
Orientador: Nelson Luis Barbosa Rebellato
Co-orientador: Bruno Tochetto Primo
Curitiba
2012
2
Resumo
Introdução: Há um crescente interesse na Odontologia em determinar a probabilidade e
prevenir que ocorreram alterações sensoriais no feixe vásculo-nervoso alveolar inferior (FVNAI)
durante a remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores. Objetivo: Este estudo tem por objetivo
avaliar e consolidar as observações encontradas na literatura sobre os sinais radiográficos
correlacionados a proximidade das raízes dos terceiros molares inferiores com o FVNAI. Materiais
e Métodos: A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando o banco de dados MEDLINE, via
PubMed. Somente foram incluídos artigos escritos na língua inglesa. O resumo de todos os artigos
da busca eletrônica foi avaliado de acordo com a pertinência para os estudos. Resultados: De
acordo com a revisão sistemática realizada os sinais radiográficos mais associados com alterações
sensoriais pós exodontia dos terceiros molares inferiores foram: escurecimento da raiz, interrupção
da linha branca e desvio do canal. Conclusão: A verdadeira relação entre os terceiros molares
inferiores e o canal mandibular aumenta o risco de lesão do nervo alveolar inferior e uma avaliação
precisa deste relacionamento é essencial para evitar os riscos da cirurgia. Sendo assim, os cirurgiões
devem estar cientes das limitações dos marcadores radiográficos das panorâmicas e devem
considerar a imagem mais detalhada em casos específicos em que mais de um marcador
radiográfico esteja presente.
Palavras-chaves
Radiografia Panorâmica; Parestesia; Terceiro molar; Cirurgia Bucal
3
Abstract
Introduction: There is a growing interest in dentistry to determine the likelihood and
prevent changes in sensory-vascular bundle inferior alveolar nerve (SVBIAN) during the surgical
removal of lower third molars. Objective: This study aims to evaluate and consolidate the
observations in the literature on the correlated radiographic signs of the proximity of the third molar
roots with SVBIAN. Materials and Methods: A literature search was performed using the
MEDLINE database via PubMed. We only included articles written in English. The summary of all
articles of the electronic search were evaluated according to relevance to the studies. Results:
According to the review carried out systematically the radiographic signs most associated with
sensory changes after extraction of lower third molars were darkening of the root, interruption of
the white line and diversion channel. Conclusion: The true relationship between third molars and
mandibular canal increases the risk of injury to the inferior alveolar nerve, and an accurate
assessment of this relationship is essential to avoid the risks of surgery. Therefore, surgeons should
be aware of the limitations of the panoramic radiographic markers and should consider more
detailed image in specific cases where more than a radiographic marker is present.
Key Words
Panoramic radiography; Paraesthesia; Third molar, Oral Surgery
4
1 Introdução
Apesar da extração dos terceiros molares ser o procedimento cirúrgico mais realizado na
cavidade bucal, as complicações de alterações sensoriais pós exodontias tem sido associadas com
parestesia da região do lábio inferior com isso acarretando em alterações significantes na qualidade
de vida dos pacientes.
Dependendo da relação anatômica entre o terceiro molar inferior e do canal mandibular a
cirurgia de remoção do dente pode lesar o nervo alveolar inferior (NAI). Para evitar esta
complicação, muitos estudos têm proposto avaliar fatores de risco predisponentes para lesão NAI
baseado em imagens de radiografias panorâmicas.
Imagens panorâmicas permitem avaliar a relação bidimensional entre o terceiro molar e o
canal mandibular. É grande o interesse de pesquisadores em avaliar variáveis predictivas, distância
entre o dente e o canal mandibular e alterações sensoriais pós exodontia com base em critérios e
sinais radiográficos.
Portanto, este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão sistemática sobre os sinais
radiográficos de riscos para desenvolvimentos de alterações sensoriais pós-exodontias de terceiros
molares inferiores.
5
2 Metodologia
2.1 Estratégia de Busca
Os artigos foram selecionados de acordo com o banco de dados MEDLINE (via PubMed).
Foram utilizados os termos: (“inferior alveolar paresthesia” “OR” “orthopantomography sings
mandibular canal” ”OR” “inferior third molar surgery”) desde 2001 até 2011. Adotou-se como
limites as opções de busca “humans, english e last 10 years”. Assim que obtida a lista de
referências, somente os artigos da língua inglesa foram incluídos no levantamento.
2.2 Critérios para seleção da amostra
O título e o resumo de todos os artigos da busca eletrônica foram avaliados de acordo com a
sua pertinência. Dos artigos selecionados, os textos completos foram revisados, seguido por uma
decisão sobre a sua elegibilidade para a inclusão. Para serem eleitos para a extração de dados, os
estudos deviam obedecer aos seguintes critérios: 1) abordar a relação das raízes do 3º molar inferior
com o nervo alveolar inferior; 2) sinais presentes em radiografia panorâmica da relação do 3º molar
inferior com o nervo alveolar inferior; 3) avaliar alteração sensorial pós-exodontia de 3ºs molares, 4)
artigos originais da pesquisa e 5) não poderiam ser estudos de relato de caso.
2.3 Resultados
A busca no MEDLINE (via PubMed) resultou em 421 artigos potencialmente elegíveis.
Estes artigos foram selecionados pelo resumo de acordo com a sua relevância, sendo que 407 não se
enquadravam no assunto proposto e 2 eram relatos de caso. Sendo assim, a triagem resultou em 12
artigos, que se classificaram para a leitura integral do texto (fluxograma).
6
Busca inicial: 421 artigos
407 artigos fora do estudo proposto
2 relatos de caso
12 artigos selecionados para leitura integral
Fluxograma1. Metodologia: Resultado de busca eletrônica.
7
3 Revisão da Literatura
A prevenção de complicações neurológicas nas cirurgias de remoção dos terceiros molares
inferiores é um desejo comum dos cirurgiões e pacientes. O cirurgião deve considerar fatores que
podem dificultar as extrações. A forma e número das raízes, qualidade óssea, presença de
inflamação, classificação de Pell-Gregory e de Winter’s, idade do paciente, gênero e estado geral de
saúde podem influenciar o procedimento (SZALMA, J. et al., 2010). A proximidade das raízes de
um terceiro molar inferior ao canal mandibular é a causa mais direta de trauma e déficit do nervo
alveolar inferior durante a cirurgia de remoção, e as imagens radiológicas e tomográficas são o
único método disponível para detectar este relacionamento íntimo. (LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K,
2011)
Vários estudos indicam que sinais radiográficos específicos estão associados com a
exposição intra-operatória ou traumatismo ao nervo alveolar inferior, e esta previsão é útil aos
cirurgiões para explicar o risco de déficit do nervo alveolar inferior para os pacientes ou mesmo
optar por realizar seccionamentos no dente, reduzindo o estresse de elevação da raiz. (LEUNG,
Y.Y.; CHEUNG, L.K, 2011)
A frequência relatada de lesão associada ao nervo alveolar inferior em remoção de terceiros
molares é de 0,5% e 5,3% e o risco de lesão permanente é inferior a 1%. (GOMES et al, 2008).
Esse risco de lesão baseia-se em uma relação íntima anatômica entre o dente e o canal mandibular.
A radiografia panorâmica é o método mais comum de exame de imagem para a avaliação do
terceiro molar na prática odontológica, por ter custo menor, maior disponibilidade e proporcionar
baixa exposição à radiação (LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K, 2011)
Vários estudos têm indicado que achados radiológicos podem indicar a proximidade do nervo
alveolar inferior com a raiz do dente, incluindo escurecimento das raízes, estreitamento de raiz,
presença de raiz bífida apical, interrupção da linha branca do canal alveolar inferior, desvio e
estreitamento do canal (MILORO, M.; DABELL, J, 2005).
O escurecimento da raiz tem sido descrito como uma radiolucidez aumentada devido à
invasão do canal sobre o terceiro molar. Este sinal radiográfico ocorre devido a contato íntimo entre
o dente e o canal, causando radiograficamente, evidente perda de densidade da raiz do dente. A
ausência da parede superior do canal nas imagens panorâmicas demonstrou ser o contato direto
entre as raízes do terceiro molar mandibular e o canal. (SZALMA et al, 2011).
Segundo Leung, Y.Y. e Cheung, L.K, 2011, qualquer terceiro molar profundamente
impactado mostrando, radiograficamente, escurecimento da raiz do dente ou com duas ou mais dos
8
cinco sinais radiográficos, descritos anteriormente, terá um risco significativo de proporcionar um
déficit pós-operatório do nervo alveolar inferior. Resultados de seus estudos mostraram que um
terceiro molar que apresenta sinais radiográficos nos quais suas raízes estão em proximidade com o
canal mandibular tem um risco, estatisticamente, maior de déficit neurossensorial após a remoção
cirúrgica total do que sem sinais radiográficos. Ainda para este autor, o risco de déficit do nervo
alveolar inferior aumenta 10 vezes quando 2 ou 3 sinais radiográficos estão presentes em
comparação quando apenas um sinal radiográfico estava presente no terceiro molar impactado a ser
removido.
Apesar da dormência permanente não ser comum, a sensação alterada temporária pode durar
um período variável, dependendo do trauma ao nervo alveolar inferior. A avaliação pré-operatória
do relacionamento verdadeiro entre as raízes do terceiro molar mandibular e o nervo alveolar
inferior ajudaria na previsão e, possivelmente, evitaria deficiência sensorial. (ATIEH, M.A, 2010)
Para Hasegawa et al, 2011, a maioria dos casos de parestesia do nervo alveolar inferior
(percebida, principalmente pela hipoestesia do lábio inferior) são temporários, e a incidência de
permanente é geralmente < 1%. Ainda para esse pesquisador, radiograficamente, a relação das
raízes com o nervo alveolar inferior está presente nos casos do canal sobreposto mais da metade da
estrutura da raiz e do canal sobreposto menos da metade da estrutura de raiz, e foi associada com
um risco significativamente elevado de parestesia. Além disso, radiograficamente a perda da linha
branca e desvio do canal foram fatores de risco significativamente mais elevado para parestesia.
Especula-se, então, que a distância entre as raízes e o nervo é um fator importante na previsão de
dano do nervo alveolar inferior.
Em seu estudo prospectivo Palma-Carrió et al, 2010, verificou que o dano ao nervo estava
relacionado com desvio do canal, seguido por escurecimento da raiz e interrupção da linha branca
do canal.
Blaeser, et al., 2003, afirma que um paciente com um ou mais achados radiográficos tem
um alto risco significativamente aumentado (70% a 1.200%) para a lesão do nervo, embora em
geral este ainda seja um evento incomum. Por outro lado, na ausência de todos os resultados
positivos, o risco de lesão do nervo é desprezível.
A impactação mesioangular está localizada em uma posição que cria o maior risco potencial
de danos ao nervo. Em tais casos quando um ou mais dos sinais radiograficos estão presentes,
meios alternativos de tratamento podem precisar ser considerados, como uso de tratamento
ortodôntico para o dente entrar em erupção em posição mais distante do nervo alveolar inferior ou
coronectomia intencional. (MILORO, M.; DABELL, J., 2005)
9
Quatro dos sinais radiográficos foram estatisticamente associados com a exposição do nervo
alveolar inferior, ou seja, escurecimento da raiz, a interrupção das linhas brancas, desvio do canal
do nervo alveolar inferior, e estreitamento das raízes. A deflexão das raízes não foi estatisticamente
associada com a exposição do nervo alveolar inferior. (SEDAGHATFAR, et al., 2005)
O escurecimento da raiz é resultado de perda de densidade radiográfica das raízes dentárias
que são atingidas pelo canal. A interrupção da linha branca é encontrada quando as linhas
radiopacas que constituem o canal alveolar inferior são descontinuas, porque uma raiz do dente está
dentro do canal. Essas linhas brancas são "interrompidas" se elas desaparecem nas proximidades do
dente. O desvio/deslocamento para cima do canal alveolar inferior ocorre quando há uma mudança
de direção como o canal atravessa o terceiro molar. O estreitamento da raiz refere-se ao
estreitamento da raiz do dente, onde o canal percorre. (SEDAGHATFAR, et al.; 2005)
Na prática clínica, não se deve encontrar ou confiar em apenas uma verdade isolada para
tomar decisões. No cenário de avaliação do risco de lesões do nervo alveolar inferior após a
extração do terceiro molar, o clínico, consciente ou inconscientemente, incorpora múltiplos achados
radiológicos na tomada de decisões, por exemplo, processo e grau de desenvolvimento radicular,
posição do terceiro molar, o grau geral de dificuldade da extração, tipo e número de sinais
radiográficos positivos. Os resultados do estudo de Sedaghatfar et al., (2005) confirmam a
impressão clínica que à medida que aumenta o número de sinais radiográficos, o mesmo acontece
com a probabilidade de que a exposição de um nervo irá ocorrer durante a extração. No entanto,
outras modalidades de imagem como, por exemplo, imagens periapicais ou outras formas de
tomografia compudorizada (feixe único “cone-beam”) podem ser indicadas para garantir uma
avaliação mais precisa do risco, o aconselhamento do paciente, e a tomada de decisão.
10
4 Resultados
As análises mais pertinentes de cada artigo encontram-se resumidas na tabela 1.
Tabela 1: Resultados da revisão
Autor/Ano
ATIEH, M.A,
2010
BLAESER et al,
2003
Tipo de
de
trabalho
pacientes
-
Meta-análise
(5
estudos)
Análise
Acurácia
25
da
radiografia
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio
panorâmica para
do canal
os sinais
Presença
Caso-controle
Resultados
dos
sinais/injúria do
nervo
Sensibilidade
GOMES et al,
2008
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca
Estudo coorte
153
e
especificidade
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio
panorâmica/
do canal
lesão do nervo
HASEGAWA et
al, 2011
Prospectivo
1854
Prospectivo
118
1 LEUNG, Y.Y.;
CHEUNG, L.K,
2011
2 LEUNG, Y.Y.;
CHEUNG, L.K,
2011
MILORO, M.;
DABELL, J, 2005
NAKAMORI et
al, 2008
PALMACARRIÓ et al,
2010
Revisão
de
literatura
(130
artigos)
Retrospectivo
560
Prospectivo
443
Revisão
de
literatura
(16
artigos)
Fatores e risco
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio
de hipoestesia
do canal
Sinais/exposição
/déficit
Risco de dano
neurosensorial
et al, 2005
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio
canal
do canal
Distância dente/
canal
Sinais/dano
ao
nervo
230
Escurecimento da raiz, estreitamento da raiz
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio
do canal
e
especificidade
Retrospectivo
Escurecimento da raiz, desvio do canal
Distância dente/
Sensibilidade
SEDAGHATFAR
Escurecimento da raiz
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca,
da panorâmica/
escurecimento da raiz, deflexão da raiz, estreitamento da
exposição
raiz
do
nervo
Acurácia
Caso-controle
400
panorâmica/
parestesia
Retrospectivo
309
Sinais/
exposição
Escurecimento da raiz, interrupção da linha branca, desvio
do canal
Escurecimento da raiz, desvio do canal
11
5 Discussão
De acordo com a pesquisa realizada os sinais radiográficos associados com alterações
sensoriais pós exodontia dos terceiros molares inferiores foram: escurecimento da raiz, interrupção
da linha branca e desvio do canal. Segundo Szalma et al., (2011) radiograficamente o escurecimento
da raiz ocorre devido a um contato íntimo entre o dente e o canal causando perda radiográfica da
densidade radicular do dente, sendo que na pesquisa de Blaeser et al. (2003), este sinal esteve
associado com alterações sensoriais e na de Leung e Cheung (2011) foi o único sinal radiográfico
associado com o déficit do nervo alveolar inferior, correspondendo a 12% dos casos avaliados. Dos
diversos estudos avaliados, o sinal radiográfico “escurecimento das raízes” foi o que esteve mais
presente nas alterações nervosas, acreditamos que esse escurecimento esteja relacionado com a
proximidade das raízes dentárias e o canal mandibular no sentido vestíbulo-lingual, e devido à
imagem radiográfica ser bidimensional a sobreposição dessas estruturas anatômica, resulte na
imagem do “escurecimento radicular”.
Dentre os sinais radiográficos relatados na literatura analisada, a interrupção da linha branca
radiopaca do canal mandibular está associada com a exposição do nervo alveolar inferior durante a
cirurgia, que segundo os autores Palma-Carrió et al., 2010 em imagens de tomografia
computadorizada foi observado à ausência de cortical do canal mandibular nestas situações. Quando
o Cirurgião-Dentista observar esse sinal radiográfico sugere-se a não realização ou amenizar o
movimento de força apical do dente, para diminuir o risco de lesão do nervo alveolar inferior (com
informação ao paciente do risco de parestesia). Pois mesmo nas situações em que não ocorre o
seccionamento completo do nervo, e sim apenas a compressão já é o suficiente para que ocorram
alterações sensitivas. Assim sendo, caso o cirurgião observe na radiografia a interrupção da linha
branca do canal mandibular, e não consiga a remoção do dente sem realizar a pressão apical,
sugerimos o seccionamento dentário.
Outros fatores relacionados com parestesia do nervo alveolar inferior em cirurgias de
remoção de terceiros molares inferiores foram constatados. Miloro e Dabell (2005) encontraram
que a impactação mesioangular está localizada em uma posição que cria o maior risco potencial de
danos ao nervo (média de 0,97mm abaixo do canal alveolar inferior), com maior probabilidade de
parestesia persistente e ainda que terceiros molares inferiores irrompidos estão normalmente mais
longe do canal alveolar inferior do que os terceiros molares impactados. Sendo que uma relação de
proximidade, no momento da odontosecção coroa/raiz, pode levar a lesão do nervo. Leung e
Cheung, 2011, argumentaram que o aumento da idade, terceiro molar inferior não irrompido,
12
impactação profunda, sinais radiográficos específicos, exposição intra-operatória do nervo alveolar
inferior foram fatores de risco para déficit do nervo alveolar inferior. Para Szalma et al, 2010, houve
uma significativa associação entre gênero e parestesia do nervo alveolar inferior (sendo mais
significativo em mulheres, por causa da ausência do córtex superior da parede do canal). Hasegawa
et al, 2011 também concorda que a idade e gênero influenciam na ocorrência de parestesia porque,
de acordo com seus resultados, os pacientes que desenvolveram hipoestesia eram mais velhos do
que aqueles sem parestesia (segundo o autor, uma possível causa pode ser devido a remoção de
dentes inclusos em pacientes adultos mais velhos se tornar mais difícil do que em pacientes mais
jovens, ou o processo de cura poderia ser mais pobre, levando a uma maior perda sensorial).
Um outro achado foi um maior risco para pacientes do gênero feminino, devido à mandíbula
das mulheres ser mais fina, proporcionando uma menor distância entre o dente e o canal
mandibular, aumentando o risco de lesão do nervo. Para Hasegawa et al, 2011 a hipoestesia tem um
relacionamento mais forte com fatores relacionados ao procedimento e fatores radiográficos que
com fatores demográficos. Embora a posição anatômica absoluta do terceiro molar não seja um
fator de risco significativo, a distância entre a raiz e o nervo é um importante fator de risco para a
hipoestesia pós-operatória. Gomes et al, 2008 também encontrou fatores associados à lesão do
nervo que incluem a experiência do cirurgião e a idade do paciente, a manipulação traumática dos
tecidos, edema pós-operatório e acima de tudo a proximidade anatômica real do nervo com a raiz do
dente.
Em todos os estudos foi encontrado a presença de casos de parestesia. Nakamori et al, 2008
relatou que a parestesia temporária do nervo alveolar inferior foi encontrada em 1% dos casos, e
nenhum caso de parestesia permanente foi encontrado. Em seu estudo, Leung e Cheung, 2001,
encontrou a prevalência de déficit do nervo alveolar inferior de 5,1%. Não foram encontradas
diferenças significativas e estatísticas no déficit do nervo alveolar inferior em termos do estado de
irrupção do dente ou padrão de impactação. Para Hasegawa et al, 2011, a proporção de hipoestesia
nos grupos de extração com o desvio do canal foi significativamente maior do que aqueles sem ele.
A maioria dos casos de hipoestesia do lábio inferior são temporárias, e a incidência de hipoestesia
permanente é geralmente menor que 1%. Em contrapartida Sedaghatfar et al, 2005 afirmou que
todos os seus casos de lesão do nervo se resolveram dentro de um ano. Já para Palma-Carrió et al,
2010, as alterações do nervo alveolar inferior foram relatadas até mesmo em casos com falta de
contato com o canal alveolar inferior.
Para tentar minimizar risco de lesões pós-operatórias do nervo alveolar inferior os cirurgiões
devem estar atentos a vários indicativos. Para Szalma et al, 2010, o cirurgião deve considerar
fatores agravantes que podem fazer as extrações mais difíceis. O mesmo autor em, 2011, ainda
13
afirma que a ausência dos sinais específicos no exame radiográfico fornece as informações mais
confiáveis, mas que a presença de qualquer destes sinais não faz predição autêntica para a lesão do
nervo alveolar inferior. Miloro e Dabell, 2005 sugeriu que quando na presença de um ou mais dos
sinais (anteriormente citados), meios alternativos de tratamento podem precisar ser considerados,
como uso de tratamento ortodôntico para o dente entrar em irrupção em posição mais distante do
nervo alveolar inferior ou coronectomia intencional (remoção somente da coroa, em bisel de 45°
sentido vestíbulo-lingual).
A proximidade das raízes dos dentes para o nervo alveolar inferior é melhor avaliada por
tomografia computadorizada (TC), entretanto a TC tem um custo mais elevado e uma dose de
emissão de radiação relativamente maior (equivalente a um levantamento periapical). A radiografia
panorâmica é o exame imaginológico pré-operatório mais comum para avaliação da posição dos
terceiros molares, fornecendo uma visão bidimensional (Atieh, M.A, 2010). Em nossa prática
clinica, apesar de não haver estudos analisando a frequência, a maioria das extrações dentárias são
realizadas avaliando imagens de radiografias panorâmicas. Os casos de profundas impacções
dentárias, dentes extranumerários inclusos, pacientes com histórico de insucesso na extração e
dúvidas da relação do dente com estruturas anatômicas nobres, solicita-se TC Cone – Beam para
avaliação pré-operatória. Isso porque a limitação das radiografias de somente fornecerem imagens
bidimensionais, segundo Gomes et al., (2008) não são confiáveis em prever lesões nervosas, devido
sua baixa sensibilidade obtida em estudo realizado. De acordo com Palma-Carrió et al., 2010 a TC é
indicada quando sinais radiográficos mostrarem uma relação direta entre o nervo alveolar inferior e
o canal mandibular. No entanto, nenhum dos estudos analisado por Palma-Carrió et al., mostrou que
a avaliação de TC no pré-operatório reduziu significantemente lesões no nervo durante a extração
dos terceiros molares inferiores. Assim sendo, em nossa opinião o exame de TC deve ser reservado
somente aos casos em que a imagem radiográfica não forneça dados suficientes para o planejamento
da extração dentária, evitando assim, exposição à radiação desnecessária ao paciente.
14
6 Conclusão
Pode-se observar que, segundo os trabalhos avaliados, os sinais radiográficos que
predispõem à exposição do nervo alveolar inferior foram confirmados ser escurecimento da raiz do
terceiro molar inferior (presente em todos os artigos incluídos), interrupção da linha branca e desvio
do canal. Além disso, tem sido sugerida pelos pesquisadores que o achado radiográfico de dois ou
mais marcadores pode melhorar a sensibilidade em predizer uma verdadeira relação entre o nervo
alveolar inferior e o canal mandibular.
A verdadeira relação entre os terceiros molares inferiores e o canal mandibular aumenta o
risco de lesão do nervo alveolar inferior, e uma avaliação precisa deste relacionamento é essencial
para evitar os riscos da cirurgia. Sendo assim, os cirurgiões devem estar cientes das limitações dos
marcadores radiográficos das panorâmicas e devem considerar a imagem mais detalhada em casos
específicos em que mais de um marcador radiográfico esteja presente.
15
7 Referências
ATIEH, M.A. Diagnostic Accuracy of Panoramic Radiography in Determining Relationship
Between Inferior Alveolar Nerve and Mandibular Third Molar. Journal Oral Maxillofacial
Surgery, v. 68, p. 74-82, 2010.
BLAESER, B.F. et al. Panoramic Radiographic Risk Factors for Inferior Alveolar Nerve Injury
After Third Molar Extraction. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 61, p. 417-421, 2003.
GOMES, A.C.A. et al. Sensitivity and Specificity of Pantomography to Predict Inferior Alveolar
Nerve Damage During Extraction of Impacted Lower Third Molars. Journal Oral Maxillofacial
Surgery, v. 66, p. 256-259, 2008.
HASEGAWA, T. et al. Multivariate relationships among risk factors and hypoesthesia of the lower
lip after extraction of the mandibular third molar. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology
Oral Radiology Endodontology, v. 111, p. e1-e7, 2011.
LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K. Correlation of Radiographic Signs, Inferior Dental Nerve
Exposure, and Deficit in Third Molar Surgery. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 69, p.
1873-1879, 2011. 1
LEUNG, Y.Y.; CHEUNG, L.K. Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery:
a literature review of prospective studies. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, v.
40, p. 01-10, 2011. 2
MILORO, M.; DABELL, J. Radiographic proximity of the mandibular third molar to the inferior
alveolar canal. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, v.
100, p.545-549, 2005
NAKAMORI, K. et al. Clinical Assessment of the Relationship Between the Third Molar and the
Inferior Alveolar Canal Using Panoramic Images and Computed Tomography. Journal Oral
Maxillofacial Surgery, v. 66, p. 2308-2313, 2008.
16
PALMA-CARRIÓ, C. et al. Radiographic signs associated with inferior alveolar nerve damage
following lower third molar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. nov.1 n.15, p. e886e890, 2010.
SEDAGHATFAR, B.S et al. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar
nerve exposure following third molar extraction. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v.63, p. 37, 2005
SZALMA, J. et al. The prognostic value of panoramic radiography of inferior alveolar nerve
damage after mandibular third molar removal: retrospective study of 400 cases. Oral Surgery Oral
Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, v. 109, p. 294-302, 2010.
SZALMA, J. et al. Darkening of Third Molar Roots: Panoramic Radiographic Associations With
Inferior Alveolar Nerve Exposure. Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 69, p. 1544-1549,
2011.
17
8 Anexos
Fig. 1. Classificação da relação das raízes com o nervo
alveolar
inferior:
Tipo
1,
canal
sobreposto
mais
da metade da estrutura de raiz, tipo 2, canal sobreposto
menos de metade da estrutura de raiz, tipo 3, a estrutura da
raiz, encosta na borda superior do canal, tipo 4, a distância
entre a ponta da raiz e borda superior do canal é de 2 mm;
tipo 5 distância, entre a ponta da raiz e borda superior do
canal é de 2 mm.
(HASEGAWA, T. et al. Multivariate relationships among risk factors and
hypoesthesia of the lower lip after extraction of the mandibular third
molar. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology
Endodontology, v. 111, p. e2, 2011)
18
Fig. 2: A - Escurecimento da raiz; B - Deflexão de raiz; C Estreitamento de raiz; D - ápice bífido; E - Desvio de canal;
F - Estreitamento do canal; G - Interrupção na linha branca
do canal.
(PALMA-CARRIÓ, C.P. et al. Radiographic signs associated with
inferior alveolar nerve damage following lower third molar extraction.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. nov.1 n.15, p. e887, 2010.)
19
Fig. 3: Sinais radiográficos em panorâmicas: A – interrupção
da linha branca; B - Deflexão do canal; C - Estreitamento do
canal; D – escurecimento da raiz.
(SZALMA, J. et al. The prognostic value of panoramic radiography of
inferior alveolar nerve damage after mandibular third molar removal:
retrospective study of 400 cases. Oral Surgery Oral Medicine Oral
Pathology Oral Radiology Endodontology, v. 109, p. 294-302, 2010.)
20