Controle de Ovulação
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Controle de Ovulação
Controle de Ovulação Para explicar alguns aspectos do controle de ovulação é importante passar alguns conceitos básicos sobre ovário. Ao nascimento uma menina possui, aproximadamente, 2 milhões de células germinativas. Na menacme (primeira menstruação) 200.000 oócito. No decorrer de toda a vida, aproximadamente de 200 a 300 oócitos irão se desenvolver (ou seja, aproximadamente 0,01%), os demais oócitos primários, ou serão atrésicos ou não se desenvolverão. Em um ciclo espontâneo normal, com ciclo menstrual regular de 28 dias, em geral, os folículos passam a ser identificados pela ultrassonografia a partir do 5° dia. Esta fase chamamos de Recrutamento. A partir do 5° dia começa a haver a Seleção folicular, onde, entre todos folículos recrutados, um ou dois crescem e os demais se tornam atrésicos. Dificilmente veremos mais de um folículo com 10 mm ou mais de diâmetro. Após a seleção de um folículo passamos a fase de Dominância. Nesta fase o folículo cresce de 1,5 a 2 mm por dia, com um crescimento mais acelerado (2 a 3 mm/dia) nos últimos dias pré-ovulatório. O folículo maduro varia de 17 a 25mm de média (a variação pode ser de até 16 a 35 mm), sendo que nesta fase o folículo fica em disposição periférica no ovário para haver a ovulação. Fora o tamanho folicular (que sugere uma maturação folicular) temos alguns outros sinais de uma ovulação eminente (aumento de fluxo sanguíneo ovariano e líquido livre em pelve), sendo que o sinal mais fidedigno se chama Cumulus oophorus (tecnicamente é uma formação cística no interior do folículo dominante) que precede a ovulação em 1-2 dias. A ovulação dura de 12 segundos a 30 minutos. O período em que a mulher está mais fértil durante todo o ciclo está no intervalo de 72 horas antes e depois da ovulação. 1 Após a ovulação observa-se no ovário o que chamamos de corpo lúteo. Nada mais é do que o espaço onde o folículo se desenvolveu e houve a ruptura para a ovulação, onde fica com um pouco de sangue e aumenta a vascularização para fazer um processo inflamatório de cicatrização. Esta estrutura pode surgir até 8 dias após a ovulação e, em caso de fecundação, permanece por até 6-8 semanas. Concomitante a todas essas alterações ovarianas o útero começa a se preparar para receber um possível embrião. O útero é um órgão “oco”, sendo que há uma cavidade virtual em seu interior, onde se fixa o embrião e se desenvolve a gestação. O endométrio é a camada de células que reveste esta cavidade virtual sendo que a espessura endometrial varia de acordo com a fase do ciclo menstrual. Para receber um embrião, o endométrio deve estar com bastante vascularização, para que haja, o que chamamos, de nidação embrionária (aderência do embrião à parede uterina). Então com as variações hormonais o endométrio vai se tornando mais espesso (mais vascularizado) sendo que consideramos uma boa espessura endometrial para nidação a partir de 14 mm de espessura. Caso não haja fecundação e nidação embrionária, esta é a camada uterina que descama na menstruação. Tendo feito um pequeno resumo do ciclo hormonal feminino, do ponto de vista de imagem, agora tentarei explicar, sem entrar em maiores complicações sobre os tipos de tratamentos hormonais, os tipos e objetivos específicos dos exames de controle de ovulação. Ao fazer um controle de ovulação com ciclo hormonal fisiológico temos como objetivo avisar a paciente o seu período mais fértil e, também, avaliar se houve ovulação no ciclo (existe a possibilidade de ciclos não ovulatórios por alterações hormonais específicas). Quando fazemos um controle de ovulação com ciclos hormonais induzidos temos dois tipos diferentes de exames, com orientações e condutas distintas. 1- Ciclos induzidos com estímulo da ovulação e fertilização por coito programado, ou seja, basicamente o mesmo controle feito no ciclo espontâneo. O fármaco mais comum para este estímulo é o Citrato de Clomifeno, que tem como principal função acabar com a fase de “dominância”. Ou seja, com este tratamento há o desenvolvimento de vários folículos ovarianos (não apenas um óvulo). Os objetivos do exame 2 são o de avisar a paciente a fase mais fértil (para haver coito programado) e o de confirmar a ovulação. 2- Ciclos induzidos para Fertilização in vitro (FIV). Neste caso temos funções um pouco diferentes. Os ciclos hormonais para FIV também fazem a inibição da dominância, gerando muitos folículos ovarianos maduros. Mas a questão é que a mulher não pode ovular, os folículos devem ser retirados antes da ovulação. Então, neste caso, avaliamos todos os folículos e seus crescimentos e temos como objetivo informar quantos folículos existem (isto é importante para que o laboratório que irá fazer a fertilização ou o congelamento dos óvulos esteja preparado tecnicamente) e o grau de maturação folicular. É importante se conseguir, neste procedimento, o máximo de folículos possíveis, sendo que os mesmos devem estar maduros, caso contrário, não estão prontos para fertilizar. Para obter um grande número de folículos, tendemos a fazer que todos cresçam ao limite máximo, antes de haver a ovulação, pois, com isso, damos mais tempo aos folículos menores de amadurecer e ser retirados junto com os folículos mais maduros. Problema, ovulação. Se houver ovulação não é possível mais a coleta de folículos e o ciclo, para FIV, está perdido (em alguns casos específicos pode se tentar o coito programado nestes casos). Então, no caso de uma FIV, damos o máximo de tempo possível para os folículos se desenvolverem, porém, temos que avisar, com certa antecedência, à paciente e à toda equipe envolvida, quando chegamos em fases críticas pré-ovulatórias. Resumindo o controle de ovulação por ultrassonografia é o padrão ouro como método de imagem (na verdade o único) e requer, não apenas experiência técnica, mas também conhecimento anatômico preciso do aparelho reprodutor feminino, conhecimento das doenças relacionadas a infertilidade, da fisiologia feminina, das formas de tratamento hormonal e, por fim, o objetivo final do controle de ovulação em questão. Uma interação entre o serviço de imagem, o ginecologista, toda a equipe que assiste um serviço de Fertilização (laboratório e técnicos geneticistas) e a paciente é essencial para uma melhor eficácia do tratamento. 3
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