oclusão do forame oval patente por via percutânea

UNIMED-BH – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
GRUPO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE - GATS
OCLUSÃO DO FORAME OVAL PATENTE POR VIA PERCUTÂNEA
(PRÓTESE DE AMPLATZER®)
05/2008
Belo Horizonte
Março 2008
Autoras: Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar
Dra. Christiane Guilherme Bretas
Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça
Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Bibliotecária: Mariza Cristina Torres Talim
Instituições: Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE
Associação dos Hospitais de Minas Gerais - AHMG
Associação Médica de Minas Gerais – AMMG
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI
Federação Minas
Federação Nacional das Cooperativas Médicas - FENCOM
Contato: [email protected]
RESUMO
Cerca de 30 a 35% dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são considerados
criptogênicos. A prevalência aumentada de forame oval patente entre as vítimas de eventos
isquêmicos cerebrais de origem não definida levou à hipótese de que a embolia paradoxal
seja a causa de parte destes eventos.
O diagnóstico da embolia paradoxal exige a demonstração de um trombo transpondo o
forame oval ou outro defeito intracardíaco, o que já foi demonstrado através da
ecocardiografia.1 Entretanto, a relação causal entre a presença de forame oval patente,
tromboembolismo venoso e um evento de isquemia cerebral é sempre presuntiva.
O objetivo deste estudo é avaliar a literatura disponível sobre este assunto, analisar o grau
de confiabilidade das evidências que indicam o forame oval patente como um fator de risco
para acidentes vasculares cerebrais e saber se a oclusão do mesmo tem impacto maior que
o tratamento clínico, com antiplaquetários ou anticoagulante, sobre a recorrência de eventos
isquêmicos cerebrais.
Foi realizada uma busca no Medline, via PubMed, de estudos sobre este assunto publicados
nos últimos vinte anos, assim como de documentos de revisão na Cochrane e em agências
de avaliação de tecnologias como NICE, CADHT e INAHTA.
Não foram encontrados ensaios clínicos randomizados que comparassem a oclusão
percutânea com o tratamento clínico. A maioria dos estudos são séries de casos, com falhas
metodológicas que comprometem os resultados e limitam sua aplicabilidade clínica. Estudos
populacionais, avaliando a prevalência do forame oval patente em grupos não selecionados,
demonstraram que os portadores de forame oval patente não têm maior risco de eventos
isquêmicos cerebrais que os não portadores.
As evidências disponíveis não são suficientemente robustas para sustentar a indicação de
oclusão percutânea do forame oval patente como tratamento mais eficaz e seguro que o uso
de anticoagulante ou de antiplaquetários, na prevenção de recorrência de eventos
isquêmicos cerebrais.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO................................................................................................. 5
1.1 Questão clínica................................................................................................. 5
1.2 Aspectos epidemiológicos................................................................................ 5
1.3 Descrição do medicamento avaliado e alternativas terapêuticas..................... 6
2
MÉTODO.......................................................................................................... 7
2.1 Bases de dados e estratégia de busca............................................................. 7
3
RESULTADOS................................................................................................. 9
4
RECOMENDAÇÕES....................................................................................... 15
REFERÊNCIAS............................................................................................... 16
ANEXOS.......................................................................................................... 18
5
1
INTRODUÇÃO
1.1 Questão clínica
a) O forame oval patente é causa de AVC criptogênico?
b) Em portadores de forame oval patente (FOP), que tenham sido vítimas de
acidente vascular cerebral de causa desconhecida (criptogênico), o fechamento via
percutânea do forame oval patente é eficaz para a prevenção de novos eventos,
comparado ao tratamento clínico?
1.2 Aspectos epidemiológicos e clínicos:
Aproximadamente um terço dos 600.000 acidentes vasculares cerebrais isquêmicos
que ocorrem anualmente nos Estados Unidos são considerados criptogênicos, isto
é, não têm uma causa conhecida.2
Em 1988, Lechat3 e logo em seguida Webster4 publicaram estudos demonstrando
uma prevalência aumentada de forame oval patente entre vítimas de eventos
isquêmicos cerebrais, com menos de 55 anos de idade, quando comparados com
um grupo de não portadores desta condição.
Desde então, vários relatos têm demonstrado que a prevalência de forame oval
patente é de aproximadamente 30 a 40% entre as vítimas de acidentes vasculares
cerebrais sem causa definida, comparada com uma prevalência de cerca de 25%
na população geral2.
Esta prevalência aumentada de forame oval patente, em pacientes com acidentes
vasculares cerebrais criptogênicos, levou à suspeita de que estes eventos nestes
pacientes sejam provocados por episódios de embolia paradoxal, ou seja, um
trombo de origem venosa transpõe o forame oval, atinge a circulação sistêmica e
emboliza-se para a circulação cerebral.
Desta forma, o forame oval patente constitui o componente anatômico essencial que
permite que um trombo, proveniente da circulação venosa, alcance a circulação
sistêmica e provoque isquemia no território vascular cerebral. O mecanismo da
embolia paradoxal pressupõe também uma situação facilitadora da formação de
trombos venosos, de caráter adquirido ou congênito, permanente ou transitória.
6
A aceitação de que os acidentes vasculares cerebrais criptogênicos, nos pacientes
com forame oval patente, são devidos a embolismo paradoxal, levou ao surgimento
de técnicas de oclusão do forame oval patente como forma de prevenção de eventos
isquêmicos recorrentes. Inicialmente foi empregado o fechamento cirúrgico,
posteriormente substituído pelas técnicas bem menos invasivas de oclusão
percutânea com utilização de próteses.
Vários relatos de série de casos têm tentado demonstrar a eficácia deste
procedimento na prevenção secundária de eventos isquêmicos cerebrais. A maioria
destes estudos, entretanto, apresenta falhas metodológicas que fragilizam as
evidências de eficácia desta abordagem terapêutica.
Tanto as próteses quanto o procedimento de implante das mesmas têm custos
elevados. Nos Estados Unidos estima-se em 10 mil dólares por paciente.2
O assunto é complexo, principalmente se considerar que a embolia paradoxal pode
não ser a causa da isquemia cerebral, mesmo quando houver um forame oval
patente, sobretudo quando outros fatores, sabidamente de risco para eventos
isquêmicos cerebrais, estiverem presentes (hipertensão arterial, diabetes mellitus,
tabagismo, hipercolesterolemia). Por outro lado, a oclusão do forame oval patente
representa a abordagem do facilitador anatômico da embolização. A formação de
trombos/êmbolos,
entretanto,
envolve
uma
situação
de
trombofilia,
não
necessariamente permanente. Esses êmbolos podem atingir a circulação cerebral
ou outros leitos vasculares, como o pulmonar, com alta morbi-mortalidade. Sendo
assim, a oclusão do forame oval isoladamente seria insuficiente no tratamento
destes pacientes e poderia não ter impacto sobre a mortalidade.
A revisão de literatura que se segue visa conhecer a relevância do forame oval
patente como fator de risco para eventos isquêmicos cerebrais em primeira instância
e, a partir daí, saber se sua oclusão tem impactos positivos na prevenção de
eventos isquêmicos cerebrais.
1.3 Descrição do produto e alternativas terapêuticas
O Oclusor Septal Amplatzer® é uma prótese auto-expansível construída pelo
entrelaçamento de fios de arame de níquel e de titânio (Nitinol).5 É levado ao
coração através de cateter, introduzido por via percutânea, utilizando a veia femural.
Uma vez posicionado dentro do átrio direito, com ajuda da fluoroscopia e da
7
ecocardiografia, será liberado no septo interatrial, promovendo a oclusão da
comunicação entre os dois átrios.
O fechamento do forame oval patente, bem como de qualquer defeito do septo
interatrial, pode ser feito através de cirurgia aberta, por esternotomia, com utilização
de circulação extra-corpórea.
Além disto, na abordagem das vítimas de acidente vascular cerebral isquêmico
criptogênico está indicado o uso de anticoagulante oral e/ou de agente
antiplaquetário. Há trabalhos mostrando igualdade de resultados com qualquer um
destes agentes medicamentosos no que se refere a mortalidade e recidiva de
eventos isquêmicos cerebrais. Entretanto, não se dispõe de estudos que comparem
as duas modalidades terapêuticas, ou seja, o tratamento medicamento com o
tratamento intervencionista com oclusão percutânea do forame oval.
Anexo 1: Registro na Anvisa do Amplatzer®
2
MÉTODO
2.1 Base de dados e estratégia de busca
Inicialmente foi conduzida busca de avaliações e recomendações referentes à
oclusão do forame oval patente, na prevenção secundária de eventos cerebrais
isquêmicos, elaborados por entidades internacionais reconhecidas:
CADTH - Canadian Agency for Drugs abd Technologies in Health
http://www.cadth.ca
INAHTA - International Network of Agencies for Health Technology Assessment
http://inahta.org
NICE - National Institute for Health and Clinical Excelence
http://www.nice.org.nk
8
Posteriormente procedeu-se a busca no Medline, via PubMed. O quadro abaixo
mostra o resultado das buscas.
Bases
Termos
Resultados
Estudos Selecionados
BIREME
http://www.bireme.br/
LILACS
Biblioteca Cochrane
MEDLINE (via PubMed)
www.ncbi.nlm.nih.gov
Palavras-chave: occlusion
percutaneous patent foramen
ovale Limits: Humans
Referências relacionadas ----
44
07
-----
06
Agências de Tecnologias
01(NICE)
3 RESULTADOS
Apresentação dos resultados dos estudos selecionados:
Estudos
Petty et al.6,
2006
Tipo de Estudo
População
Caso-Controle
(populacional)
Desfechos
Determinar se o forame
oval patente é fator de
risco
para
eventos
isquêmicos
Grupo 1: 519 controles
aleatoriamente escolhidos, cerebrovasculares
sem evento isquêmico
cerebral
Grupo 2: 262 controles
“referidos”. Eco TE
indicado p/ causa nãocardíaca
Grupo 3: 158 casos AVC
causa conhecida
Grupo 4: 133 casos AVC
causa desconhecida
Resultados
Incidência de forame oval
patente grande:
Grupo 1: 108 pacientes
(20,8%)
Grupo2: 22 pacientes
(8,4%)
Grupo 3: 17 pacientes
(10,8%)
Grupo 4: 22 pacientes
(16,5%)
Comparações:
Grupo 1 X Grupo 2: OR
0,47 (IC 0,26 – 0,87)
Grupo 1 X Grupo 3: OR
0,69 (IC 0,37 – 1,29)
Grupo 1 X Grupo 4: OR
1,1 (IC 0,63 – 1,9)
O FOP não é fator de
risco para eventos
isquêmicos cerebrais
Comentários do autor: Estudo tipo caso-controle, com base populacional. Desenho adequado ao
objetivo do estudo, porque minorizou a possibilidade de viés de seleção, que geralmente acontece
nos trabalhos, cuja amostra é retirada de centros de referência. Os resultados são consistentes com
7,8
os de outros estudos com desenho semelhante publicados em 1994 e 1997.
Limitação: faixa etária predominantemente acima de 60 anos. No pequeno grupo de pacientes com
menos de 55 anos, a prevalência de forame oval patente apresentou valor estatisticamente
significante como fator de risco para AVC, mas o intervalo de confiança amplo encontrado, não
permite conclusões seguras (OR = 2,98 IC95% 0,89 – 9,94)
9
Estudos
9
Meissner et al. ,
2006
Tipo de Estudo
População
Desfechos
Resultados
Estudo de Coorte
(populacional)
Desfecho: Incidência de
eventos
cerebrovasculares,
transitórios ou definitivos
fatais ou não-fatais
A presença de forame
oval patente não se
mostrou um fator
independente de risco
para eventos
cerebrovasculares,
mesmo após ajuste para
idade, sexo e múltiplos
fatores de risco, inclusive
ocorrência prévia de
tromboembolismo
venoso.
Sobrevida livre de
eventos
cerebrovasculares em 5
anos:
- 91% p/ portadores de
FOP
- 93% p/ os nãoportadores de FOP
(p não significativo)
585 participantes
(SPARC: The Stroke
Prevention: Assessment of
Risk in a Comunity )
Seguimento médio de 5
anos
Aferição: ecocardiograma
transesofágico (TEE)
Comentários do autor: Outro estudo populacional, cuja amostra foi retirada do SPARC (The Stroke
Prevention Assessment of Risk in a Comunity) estudo de coorte que visa conhecer os fatores de
risco para acidentes vasculares cerebrais na população geral. Período de seguimento longo. Uso de
método de aferição sensível, sem viés de seleção, conferindo aos resultados, características de
evidências robustas e confiáveis.
Estudos
10
Di Tullio et al. ,
2007
Tipo de Estudo
População
Estudo de Coorte
(populacional)
1100 participantes: grupo
multiétnico do norte de
Manhattan, sem qualquer
precedente de evento
isquêmico cerebral. Idade
acima de 39 anos.
Seguimento médio de sete
anos.
Aferição: ecocardiograma
transtorácico, usando
contraste com bolhas.
Desfechos
Resultados
Desfecho: AVC fatal ou AVC entre indivíduos
não fatal no grupo com e com forame oval patente:
sem forame oval patente 12,2
por
1000
pessoas/ano
AVC entre indivíduos
sem forame oval patente:
8,9
por
1000
pessoas/ano
(p = 0,5)
HR = 1,64 (IC95% 0,87 a
3,09)
Comentários do autor: Outro estudo populacional, com desenho metodológico e qualidade
semelhantes aos dois outros anteriores, realizado numa população multiétnica, com período de
seguimento ainda maior. A consistência dos resultados destes três estudos, indicando que o forame
oval patente não pode ser considerado como fator de risco isolado para eventos isquêmicos
cerebrais é relevante. Os autores consideram que, como houve maior incidência de eventos
isquêmicos entre os portadores de forame oval patente, ainda que não significante do ponto de vista
estatístico, é possível que condições específicas associadas ao forame oval, como estados de
hipercoagulabilidade, presença de TVP, anomalias atriais possam conferir maior risco de AVC.
10
Estudos
Overell, et al.16,
2000
Tipo de Estudo
População
Desfechos
Metanálise de estudos de
casos-controle
03 tipos de comparações:
- prevalência de FOP e
ASA* em vítimas de AVCi**
ou AIT*** e grupo controle
sem AVC ou AIT (
subgrupo A)
Prevalência:
- prevalência de FOP e
ASA em vítimas de AVCi
ou AIT criptogênico e
naqueles com AVCi ou AIT
causa determinada
(subgrupo B)
associação de defeitos
do septo interatrial e
episódios isquêmicos
cerebrais
Forame oval patente
isolado e associado a
aneurisma de septo
interatrial
Resultados
Pacientes < 55 anos:
associação significante
entre a presença de FOP
e/ou ASA e AVC
Prevalência de FOP
Subgrupo A:
<55anos :OR 3,10
(IC 95% 2,29 – 4,21)
>55 anos:OR 1,60
(IC 95% 0,63 - 4,06)
Subgrupo B:
<55 anos: OR 6,00
(IC 95% 3,72 – 9,68)
>55 anos: OR 2,26
(IC 95% 0,96 - 5,31)
- prevalência de FOP e
ASA em vítimas AVCi e
AIT criptogênicos e grupo
controle sem estas
condições
(subgrupo C)
* ASA= Aneurisma do Septo interatrial. ** AVCi = Acidente Vascular Cerebral isquêmico
*** AIT = Ataque Isquêmico Transitório
Comentários do autor: Esta metanálise mostra uma prevalência maior de forame oval patente e
aneurisma do septo interatrial entre as vítimas de eventos isquêmicos cerebrais com menos de 55
anos, tanto no grupo total quanto naqueles que especificamente foram vítimas de eventos sem
causa determinada. Os estudos de caso-controle incluídos nesta metanálise apresentam
frequentemente vieses de seleção e utilizaram diferentes critérios diagnósticos de forame oval
patente e aneurisma de septo interatrial. Estas limitações dos estudos individuais contaminam
também a metanálise, de forma que as conclusões deste estudo têm relevância questionável.
Estudos
11
Martin et al. ,
2002
Tipo de Estudo
População
Série de casos
110 vítimas de eventos
embólicos paradoxicais e
forame oval patente
(único centro)
Fechamento percutâneo
FOP
Follow up: 2,3 +/- 1,7 anos
Desfechos
- Morte
- Recorrência de eventos
embólicos cerebrais ou
periféricos
- Necessidade de
reintervenção
Resultados
3 mortes
2 eventos embólicos
4 reintervenções
Risco eventos embólicos
= 2,1% em 5 anos
Ausência combinada de
eventos embólicos e de
reintervenção = 96% em
1 ano e 90% em 5 anos
Comentários do autor: Série de casos de pacientes selecionados, considerados de alto risco devido
a ocorrência de múltiplos eventos isquêmicos em 25% dos casos, concomitância de aneurisma do
septo interatrial em 14% e existência de estado de hipercoagulabilidade em 11% dos casos. A queda
de 96% para 90% na incidência combinada de eventos embólicos e de reintervenção em um ano e
em 5 anos respectivamente sugere dimunuição dos resultados com o passar do tempo, ao contrário
do que se espera, com a epitelização da prótese, sobretudo nesta faixa etária. A conduta nos casos
de hipercoagulabilidade não foi mencionada nem sua relação com a ocorrência dos desfechos de
morte e recidiva de eventos embólicos.
11
Estudos
Tipo de Estudo
População
Desfechos
Resultados
Homma et al.17
2002
Ensaio clínico randomizado,
duplo-cego, multicêntrico
- Morte
- AVC isquêmico
AVC ou morte no grupo total
com FOP = 14,8% e sem
FOP = 15,4%
HR = 0,96
IC 95% 0,62-1,48
p= 0,84 (não significativo)
Amostra: Participantes do
(PICSS& – PFO estudo WARSS* classificados
in Cryptogenic como vítimas de AVC
Stroke Studdy) criptogênico + outros
participantes submetidos ao
Eco transesofágico por outros
motivos
Total = 630 pacientes, todos
submetidos ao Eco
transesofágico
312 pacientes : warfarin
318 pacientes: aspirina
601 com eco disponível:
203 com PFO
398 sem PFO
Em pacientes
vítimas de AVC
prévio
Considerou-se o
grupo total com e
sem forame oval
patente.
Análise de
subgrupo com
AVC criptogênico
Follow up: 2 anos
AVC ou morte no grupo
criptogênico com FOP =
14,3% e sem FOP= 12,7%
HR = 1,17
IC 95% 0,60-2,37
p= 0,65 (não significativo)
Aspirina X Warfarin:
incidência de morte ou AVC
foi semelhante com os dois
tratamentos, tanto nos
portadores quanto nos não
portadores de FOP
Comentários do autor: *WARSS: Warfarin, Aspirin Recorrent Stroke Study. Ensaio clínico
randomizado, duplo cego, multicêntrico, comparando o uso de warfarin com o de aspirina, na
prevenção secundária de eventos cerebrais. O estudo PICCS retirou parte de sua amostra dentre os
pacientes incluídos neste estudo.
&
PICCS: Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study. Ensaio clínico randomizado
comparando duas modalidades terapêuticas na prevenção secundária de eventos cerebrais em
vítimas de AVC criptogênico. Estudo de boa qualidade metodológica que aponta eficácia semelhante
dos dois regimes medicamentosos (aspirina e anticoagulante oral) nos casos de AVC criptogênico,
tanto entre os portadores de forame oval patente, quanto entre os não-portadores. Este estudo
mostra que o tratamento medicamentoso tem eficácia na prevenção de novos eventos cerebrais e
de morte em torno de 85%, em dois anos. A importância deste dado é que o mesmo deverá ser
considerado em estudos futuros que comparem o tratamento farmacológico com a oclusão do
forame oval patente na prevenção secundária de eventos cerebrais isquêmicos e de morte, entre as
vítimas de AVC portadoras de FOP.
12
Estudos
15
Khairy et al. ,
2003
Tipo de Estudo
População
Revisão sistemática:
análise de estudos que
utilizam como forma de
prevenção secundária o
fechamento percutâneo de
forame oval patente ou o
tratamento
medicamentoso, em
vítimas de AVC
criptogênico
Desfechos
- Objetivo: analisar a
qualidade da literatura
disponível sobre este
assunto
10 estudos de oclusão
percutânea: 1355
pacientes
Resultados
Limitações dos estudos:
Tratamento clínico:
pacientes + velhos/maior
incidência de fatores de
risco para aterosclerose
Maioria dos estudos não
avalia aderência ao
tratamento
Não há randomização na
escolha de
antiplaquetário ou
anticoagulante.
Ambos os grupos: falta
de randomização
06 estudos de tratamento
medicamentoso (AAS ou
ACO): 895 pacientes
Eventos isquêmicos
recorrentes:
- Trat. Medicamentoso:
3,8% a 12%
- Oclusão por cateter
FOP: 0% a 4,9%
(evidências frágeis)
Os estudos incluídos
tinham no mínimo 10
pacientes e
follow up mínimo de 1 ano
Comentários do autor: Sem incluir ensaios controlados, que não foram encontrados na busca
extensa nas bases de dados, esta revisão sistemática mostra que a suposta superioridade do
fechamento percutâneo do forame oval patente sobre o tratamento medicamentoso, entre as vítimas
de eventos isquêmicos cerebrais portadoras de FOP, se baseia em evidências frágeis.
Entre os estudos incluídos nesta revisão, naqueles em que se avaliou o tratamento medicamentoso
os pacientes eram mais velhos e com incidência significativamente maior de fatores de risco para
aterosclerose, como diabetes e tabagismo. Há também, heterogeneidade de desfechos avaliados
entre os estudos incluídos. A aderência ao tratamento clínico não foi avaliada. O RNI-alvo para os
casos tratados com anticoagulante oral variou muito entre os estudos, alguns com níveis
questionáveis como índice terapêutico. Tudo isto torna os resultados favoráveis ao tratamento
intervencionista em relação a um tratamento clínico bastante questionáveis e indica a necessidade
de estudos randomizados para se conhecer a melhor modalidade terapêutica.
Estudos
Tipo de Estudo
População
Desfechos
Resultados
Windecker et
al.12, 2004
Ensaio Clínico nãorandomizado
308 portadores de FOP,
vítimas de AVCi ou AIT
158 : tratamento clínico
150 : oclusão percutânea
FO
- Morte
- AVC ou AIT recorrente
- Embolia periférica
Desfecho combinado (
Morte, AVC,AIT ou
embolia periférica)
Tratamento clínico =
24,3%
Fechamento FO = 8,5%
p= 0,05
RR = 0,48 IC 95% 0,23 a
1,01
(Sem significado
estatístico)
(Follow up 2,3 +/- 1,7
anos)
Comentários do autor: Trabalho cuja principal limitação é a falta de randomização dos pacientes
para as duas modalidades terapêuticas. Os resultados favoráveis à oclusão percutânea não
alcançaram significado estatístico, além disto foi avaliado resultado combinado, o que confunde
desfechos de diferentes relevância clínica.
13
Estudos
Harms et al.13,
2007
Tipo de Estudo
População
Série de casos (único
centro)
237 pacientes vítimas de
AVC ou AIT portadores de
FOP
Desfechos
- Morte
- AVC isquêmico
- Embolia periférica
- Explantação cirúrgica
da prótese
- Grau de oclusão
Follow up: 6 meses / 2,5
anos
Resultados
07 mortes (3%) : apenas
01 provocada por evento
neurológico
08 recidivas de AVC ou
AIT (3,4%):
>55 anos = 6,6%
<55 anos = 1,4%
Embolia periférica: 0%
03 explantes : 1,3%
Oclusão completa ou
shunt residual mínimo:
140 pacientes (66%)
Fechamento incompleto:
42 pacientes (20%)
Ou seja, em 34% dos
pacientes persistiu um
grau considerável de
shunt da direita para a
esquerda
Comentários do autor: Estudo que incluiu vítimas de AVC, sem especificar a proporção de casos de
AVC criptogênico. A idade foi a única variável que influenciou de forma significativa a ocorrência dos
desfechos indicativos de isquemia cerebral. Uma inconsistência é o alto índice de sucesso
alcançado na prevenção de eventos isquêmicos cerebrais mesmo com um índice alto de shunt
residual significativo do átrio direito para o átrio esquerdo (34% dos casos). Todos os pacientes
usavam antiplaquetários (aspirina isoladamente ou associado a clopidogrel) o que pode representar
um fator de confusão.
Estudos
14
Slavin et al. ,
2007
Tipo de Estudo
População
Desfechos
Resultados
Série de casos
retrospectiva
- Múltiplos desfechos
Recidiva de AVC: 0%
Sem análise comparativa Mortalidade: 3,8%
Amostra total = 252
pacientes
-Perda de 20% da
amostra
Oclusão percutânea do
FOP:
131 pacientes (grupo com
diferentes diagnósticos)
Follow up:30+/- 16 meses
Comentários do autor: Estudo com amostra heterogênea, incluindo pacientes em que a presença de
forame oval patente esteve relacionada não só a eventos isquêmicos cerebrais, mas também à
síndrome de desaturação arterial e a enxaqueca. Amostra selecionada em centro de referência.
Estudo retrospectivo, com múltiplos desfechos, sem definir critérios de inclusão e de exclusão para o
fechamento percutâneo do forame oval patente e com perda de 20% de pacientes durante o
seguimento.
14
4
RECOMENDAÇÕES
O levantamento bibliográfico não identificou qualquer ensaio clínico randomizado,
comparando a oclusão percutânea do forame oval patente na prevenção de eventos
isquêmicos cerebrais recorrentes com o tratamento clínico.
Os estudos populacionais.6,9,10 com desenho e metodologia adequados, que
tentaram eliminar os vieses de seleção, não demonstram risco significativamente
maior de acidente vascular cerebral entre os portadores de forame oval patente,
quando comparados com os não-portadores, na população geral. A consistência
destes resultados, que se repetiram em diferentes populações, ao se empregar
métodos de pesquisa adequados, têm grande força e relevância clínica. Os dados
encontrados permitem supor que em algumas situações o forame oval possa ser
relevante do ponto de vista fisiopatológico, mas outros estudos são necessários para
se determinar quais seriam estas situações específicas 6,10.
Os estudos em que se avaliou a eficácia da oclusão do forame oval patente na
prevenção de eventos isquêmicos cerebrais têm limitações metodológicas graves,
que comprometem a credibilidade dos resultados demonstrados. Exemplos disto
são: as amostras de pacientes retiradas de centros de referência, implicando em
viés de seleção, a falta de randomização, a não utilização de grupos controles ou a
comparação entre grupos com características muito diferentes, sem controle
adequado de outras variáveis, criando assim, confusão, o que contamina os
resultados.11,12,13,14
Estas fragilidades ficaram bem demonstradas na revisão sistemática realizada por
Khairy e colaboradores15 em 2003 e não puderam ser eliminadas na metanálise de
estudos de casos-controle realizada por Overrel.16
Por outro lado o ensaio clínico randomizado publicado em 2002 por Homma17 e
colaboradores mostrou que o tratamento clínico, com anticoagulante oral ou com
antiplaquetário, em portadores de forame oval patente vítimas de AVC não mostrou
resultados piores do que naqueles não-portadores deste defeito do septo atrial
isolado ou em associação com o aneurisma do septo atrial em dois anos de
seguimento. Os regimes terapêuticos, com aspirina ou cumarínico, mostraram
resultados semelhantes com relação aos desfechos de morte ou recorrência de
AVC.
As evidências disponíveis na literatura não permitem concluir que a oclusão
15
percutânea do forame oval patente seja mais eficaz e segura que o tratamento
clínico na prevenção de novos eventos isquêmicos, entre as vítimas de acidente
vascular cerebral isquêmico, sem causa definida (criptogênico). A melhor forma de
tratamento destes casos ainda não foi definida, segundo a maioria dos autores.
Há referências na literatura de que ensaios clínicos randomizados estejam em
andamento, visando o esclarecimento das dúvidas quanto a eficácia e segurança
deste método terapêutico. Sugere-se aguardar a publicação destes estudos.
REFERÊNCIAS
1. Maier LS, Teucher N, Dörge H, Konstantinides S. Large emboli on their way
through the heart – fisrt live demonstration of large paradoxical embolisms
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17
ANEXO 1
Registro na Anvisa da prótese de Amplatzer® para forame oval:
Nome da Empresa:
BIOASSIST COMERCIAL LTDA
CNPJ:
40.334.484/0001-20
Produto:
PFO OCLUSOR AMPLATZER
Registro:
10210410047
Processo:
25351.092273/2004-55
Origem do Produto:
FABRICANTE : AGA Medical Corporation - ESTADOS UNIDOS
Vencimento do
Registro:
28/02/2010
Autorização:
1021041