Antonio Carlos Onofre - Gerenciamento da capacidade instalada

Transcrição

International
Clinical Operations Board
Gerenciamento da capacidade
de próxima geração
Colaboração para um fluxo de internação
eficiente e clinicamente adequado
RESEARCH AND INSIGHTS
P E R FO R M A N C E T EC H N O LO G I E S
TA L E N T D E V E LO P M E N T
ii
Gerenciamento de capacidade de próxima geração
Equipe de Advisory Board Research
Diretores do projeto
William Tell
Sruti Nataraja
Consultores e contribuidores
Keren Johnson
Eric Fontana
Erin Kennedy
Margaret Wyche
Sarah Calvert
Diretor administrativo
Andrew Rosen
Designer líder
Vanessa Shkuda
Serviços criativos
Lauren Walsh • Sarah Woodburn
ADVERTÊNCIA JURÍDICA
A Advisory Board Company tem dedicado esforços para verificar a exatidão das informações
que fornece a seus membros. Este relatório se baseia em dados obtidos de várias fontes. No
entanto, a The Advisory Board Company não pode garantir a precisão das informações fornecidas
ou de qualquer análise feita com base em tais dados. Além disso, não é o ramo de negócio da
Advisory Board Company prestar assistência jurídica, contábil, médica ou de outra categoria
profissional, e seus relatórios não devem ser interpretados como recomendações profissionais.
Em particular, membros não devem se basear em nenhum comentário jurídico deste relatório
para tomar alguma ação, nem presumir que qualquer tática aqui descrita seria permissível por lei
aplicável ou apropriada para uma determinada situação envolvendo um membro. Os membros
são aconselhados a consultar os devidos profissionais especializados quanto a questões
jurídicas, médicas, fiscais ou contábeis antes de implementar qualquer uma dessas táticas.
Nem a Advisory Board Company, nem seus dirigentes, diretores, administradores, funcionários e
agentes serão responsáveis por quaisquer reclamações, obrigações ou despesas relativas a: (a)
quaisquer erros ou omissões neste relatório, sejam causados pela Advisory Board Company ou
por qualquer de seus funcionários ou agentes, ou fontes ou terceiros, (b) qualquer recomendação
ou ordem de classificação feita pela Advisory Board Company, ou (c) falha de membro e seus
funcionários e agentes, em cumprir os termos aqui estabelecidos.
A Advisory Board é uma marca registrada da The Advisory Board Company nos Estados Unidos
e em outros países. Os membros não estão autorizados a usar esta marca, ou qualquer outra
marca, nome do produto, nome do serviço, nome comercial e logotipo Advisory Board, sem
o consentimento prévio por escrito da Advisory Board Company. Todas as outras marcas
registradas, nomes de produtos, nomes de serviço, nomes comerciais e logotipos utilizados
nestas páginas são de propriedade de seus respectivos proprietários. O uso de marcas, nomes
de produtos, nomes de serviço, nomes comerciais e logotipos ou imagens de outras empresas
não constitui, necessariamente, (a) um endosso da Advisory Board Company e de seus produtos
e serviços por parte de tal empresa, ou (b) um endosso da empresa ou de seus produtos ou
serviços pela Advisory Board Company. A Advisory Board Company não é afiliada a nenhuma
dessas empresas.
IMPORTANTE: leia a declaração a seguir.
A Advisory Board Company preparou este relatório para o uso exclusivo dos seus membros. Cada
membro reconhece e concorda que este relatório e as informações aqui contidas (coletivamente, o
“Relatório”) são confidenciais e de propriedade da Advisory Board Company. Ao aceitar a entrega deste
Relatório, cada membro concorda em obedecer aos termos aqui definidos, incluindo:
1. A Advisory Board Company possui todos os direitos, títulos e interesses relativos a este relatório.
Exceto como aqui declarado, nenhum direito, licença, permissão ou interesse de qualquer tipo
constante deste Relatório se destina a ser dado ou transferido a um membro ou por este adquirido.
Cada membro está autorizado a usar este Relatório apenas dentro do limite expressamente aqui
autorizado.
2. Nenhum membro deve vender, licenciar ou republicar este Relatório. Nenhum membro deve divulgar
ou permitir o uso deste Relatório por (a) qualquer de seus empregados ou agentes (exceto conforme
indicado abaixo), ou (b) qualquer terceiro, devendo tomar precauções razoáveis para evitar qualquer
divulgação ou uso do Relatório por tais pessoas.
3. Cada membro pode tornar este relatório disponível apenas para seus funcionários e agentes que
(a) são registrados no programa de oficinas ou de associação dos quais este relatório é parte, (b)
requerem acesso a este relatório a fim de aprenderem com base nas informações aqui descritas, e
(c) concordam em não divulgar o presente relatório a outros funcionários, agentes ou terceiros. Cada
membro deve usar, e deve garantir que seus empregados e agentes usem, este relatório somente para
uso interno. Cada membro pode fazer um número limitado de cópias, apenas conforme adequado
para uso por seus funcionários e agentes de acordo com os termos aqui descritos.
4. Nenhum membro pode retirar deste Relatório quaisquer marcas confidenciais, avisos de direitos
autorais e outros símbolos comerciais similares.
5. Cada membro é responsável por qualquer violação das obrigações aqui indicadas por qualquer de
seus empregados ou agentes.
6. Se um membro não estiver disposto a cumprir alguma das obrigações acima, tal membro deve
devolver imediatamente este Relatório e todas suas cópias à Advisory Board Company.
© 2013 The Advisory Board Company • 26502
iii
Conteúdo
Breve argumento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv
Nossos sinceros agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi
Preâmbulo: enfrentando pressões sem precedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
I.
Melhoria da visibilidade do leito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
II.
Agilização do tratamento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
III. Incorporação de logísticas de alta de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . .33
IV. Estímulo ao foco em longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Epílogo: criação de um envolvimento mais amplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Apêndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
iv
Breve argumento
Problemas de capacidade se sobrepõem a operações e estratégias
A crise econômica global criou um futuro financeiro incerto para as organizações de atendimento à saúde em todo o mundo. Devido
às prováveis lacunas de orçamento entre a demanda por serviços de cuidados à saúde e os recursos financeiros disponíveis, uma
necessidade essencial para muitos administradores hospitalares é passar a utilizar sua "capacidade virtual" para fornecer mais serviços
com os mesmos, ou menos, recursos. Na verdade, muitos hospitais foram obrigados a interromper seus projetos de construção
ou reduzir o número de leitos planejados. Esses cortes não poderiam vir em um momento mais desafiador, em que as previsões
demográficas para as próximas décadas sugerem um aumento substancial da população idosa e, consequentemente, um aumento
acentuado na utilização de leitos hospitalares.
Um futuro ainda mais assustador
População global
com 60 anos ou mais
Dias de assistência hospitalar nos EUA
por 1.000 pessoas, por idade
1,929
2
J
bilhões
2
bilhões
População
2
milhões
700
milhões
J
298
J
0
1950
2050 (E)
2009
1–64
65+
Vidas mais longas aumentam a quantidade de pessoas mais velhas
“De todas as pessoas na história humana que chegaram à idade de 65 anos, metade delas vive agora.”
Fred Pearce
New Scientist Magazine
Fonte
UN Department of Economic and Social Affairs, “World Population Ageing 2009,” http://www.un.org/;
US Census Bureau, “Census 2000, Table 174: Hospital Discharges and Days of Care,” http://www.census.
gov; “The Shock of the Old: Fred Pearce, Welcome to the Elderly Age,” New Scientist Magazine, 2755
8.4.2010; entrevistas e análise da Advisory Board.
v
Foco desta publicação
Perante essas consequências, muitos hospitais têm colocado iniciativas que abordam o fluxo de pacientes internados como parte
principal de suas agendas estratégicas e operacionais. O que muitos têm reconhecido é que a taxa lenta de movimentação de pacientes
internados é frequentemente associada a processos de má qualidade em toda a sequência de internação. Enquanto muitos dos
principais desafios e das melhores práticas não mudaram drasticamente com relação a anos anteriores, instituições progressistas estão
adotando uma abordagem mais estratégica de “hospital como um todo”, tentando compreender melhor onde estão as oportunidades
de rendimento mais significativas. Essa abordagem também busca formas de envolver todos os grupos, inclusive pacientes, na
obtenção de alta qualidade e atendimento eficiente que não prejudiquem o acesso a serviços essenciais.
Este relatório descreve estratégias e práticas recomendadas para as seguintes quatro áreas:
• Melhoria da visibilidade do leito
• Agilização do tratamento inicial
• Incorporação de logísticas de alta de pacientes
• Estímulo ao foco em longo prazo
Novo foco na agilização do atendimento a pacientes internados
Obstáculos críticos ao fluxo interno dos pacientes
Iniciação vagarosa
do atendimento
Falhas nos
processos de
atendimento
Práticas
vagarosas para
dar alta
• Má
• Não transparência • Atraso na
coordenação
recuperação
dos leitos
das logísticas
devido à não
• Processos clínicos
para liberação
adesão a práticas
morosos
do paciente
recomendadas
baseadas em
• Envolvimento
indícios
inadequado do
paciente e da
• Prolongamento
família
do tempo de
internação causado
por eventos evitáveis
(quedas, infecções)
Incapacidade de manter aprimoramentos
• Falta de dados para incentivar o progresso
• Profissionais clínicos não envolvidos
Fonte:
entrevistas e análise da Advisory Board.
vi
Nossos sinceros agradecimentos
Conselheiros de nosso trabalho
A Clinical Operations Board gostaria de agradecer às seguintes pessoas e instituições que doaram seu tempo e conhecimentos durante
todo o processo de pesquisa.
Dean Jones
Dr. Jeff Greenwald
Melanie Webber-Maybank
Alfred Health
Lisa O’Connor
Cardiff and Vale NHS Trust
Melbourne, VIC, Austrália
Boston Medical Center
Cardiff, Reino Unido
Boston, MA, EUA
Stefan Vanthuyne
Anthony Thompson
Algemeen Ziekenhuis
Damiaan Oostende
Dorothy Goulart
Lista de verificação
Brigham and Women’s Hospital
Shropshire, Reino Unido
Oostende, Bélgica
Boston, MA, EUA
Dr. Daniel De Coninck
Michael Wilson
Algemeen Ziekenhuis Sint-Lucas
Brighton and Sussex University
Hospitals NHS Trust
Silas Nicholls
Gante, Bélgica
Clatterbridge Centre for Oncology
NHS Foundation Trust
Wirral, Reino Unido
Brighton, Reino Unido
Barbara Anspach
Peter Kennedy
Antelope Valley Hospital Medical
Center
Karen Carter
Clinical Excellence Commission
Bumrungrad International Hospital
Sydney, NSW, Austrália
Lancaster, CA, EUA
Bangcoc, Tailândia
Sue O’Keefe
Mike Bundy
Sue Hogan
Conwy & Denbighshire NHS Trust
Mildred Cocke
Calvary Health
Denbighshire, Reino Unido
Carolina Lopez
Canberra, ACT, Austrália
Olga Manrique
Ron Dunham
Rhonda McGhee
Tom Bennett
Dr. Steve Meyerson
Baptist Health South Florida
Cambridge University Hospitals NHS
Foundation Trust
Coral Gables, FL, EUA
Cambridgeshire, Reino Unido
Counties Manukau District Health
Board
Auckland, Nova Zelândia
Jim Breheny, M.D.
Kathryn Bennett
Mary Gordon
Justin Greenwell
Bloomington Hospital
Canterbury District Health Board
Suzanne Hawksley
Bloomington, IN, EUA
Christchurch, Nova Zelândia
Epworth Freemasons
East Melbourne, VIC, Austrália
vii
Lauri O’Brien
Eric Howell, MD
Karen Ward
Flinders Medical Center
Johns Hopkins Bayview
Medical Center
Luton and Dunstable Hospital NHS
Foundation Trust
Baltimore, MD, EUA
Bedfordshire, Reino Unido
David Dawson
Alistair Martin
King’s College
Maidstone and Tunbridge Wells
NHS Trust
Londres, Reino Unido
Kent, Reino Unido
Stuart Butt
Dr. Jim Heffernan
Kingston Hospital NHS Trust
Massachusetts General Hospital
Physicians Organization
Roxanne Carrol
Naomi Dwyer
Ged Williams
Gold Coast Health Services District
Gold Coast, QLD, Austrália
Sharon Piersson
Hamilton Health Sciences
Surrey, Reino Unido
Hamilton, ON, Canadá
Boston, MA, EUA
John Langan
Dr. Derek Bell
Dr. Timothy Heymann
Langan and Schroter
Fiona Butler
Surrey, Reino Unido
Mater Health Services
Imperial College Healthcare NHS
Trust
Dr. Robert Mallinson
Brisbane, QLD, Austrália
Paul Bradey
Lean HealthCare Academy
Lori Larson
Yorkshire, Reino Unido
Dennis M. Manning
Karyl Tamme
Ipswich Hospital NHS Trust
Suffolk, Reino Unido
Misty Goodman
Rick Jackson
Ben Sawyer
Bob Schlotman
Jackson Healthcare
Michelle Beck
Mayo Clinic
Dr. Scott Brenner
Rochester, MN, EUA
Christine Eisenman
Karen Harrison
Richard Proctor
Susan L. Lawrence
McKesson Corporation
Lehigh Valley Health Network
São Francisco, CA, EUA
Allentown, PA, Reino Unido
Gerard Burns, MD
Alpharetta, GA, EUA
Karen Belaire
Medstar Health
London Health Sciences Center
Colúmbia, MD, EUA
London, ON, Canadá
viii
Nossa sincera apreciação
Conselheiros de nosso trabalho (cont.)
A Clinical Operations Board gostaria de agradecer às seguintes pessoas e instituições que doaram seu tempo e conhecimentos durante
todo o processo de pesquisa.
Stephen Cornelissen,
Chris O’Connor
Jane Sawley
Mercy Health
Open Source Order Sets
Royal Prince Alfred Hospital
Richmond, VIC, Austrália
Toronto, ON, Canadá
Sydney, NSW, Austrália
Dierdre Barr
Kim Briesacher
Richard Kirby
Newham Healthcare NHS Trust
Lori Weigard
OSF Healthcare
Sandwell and West Birmingham
Hospitals NHS Trust
Peoria, IL, EUA
West Midlands, Reino Unido
New South Wales
Department of Health
Jennette Bergstrom, RN, MSN
Ian Malone
Parker Adventist Hospital
Southern Cross Healthcare
North Sydney, NSW, Austrália
Parker, CO, EUA
Auckland, Nova Zelândia
Dr. Gregor McNeill
Chris Snyder, DO
Lexie O’Shea
Cherry West
Peninsula Regional
Medical Center
Southland District Health Board
Raj Verma
Norfolk and Norwich University
Hospitals NHS Foundation Trust
Invercargill, Nova Zelândia
Salisbury, MD, EUA
Norwich, Reino Unido
Steve Hall
Lesley Long
Lachlan Henderson
Ann Farrar
Kathy Read
St. John of God Health Care
Jeremy Rushmer
Royal Adelaide Hospital
Perth, WA, Austrália
Ann Wright
Adelaide, SA, Austrália
Northumbria Healthcare NHS Trust
Dianna Jefferson
North Tyneside, Reino Unido
David Probert
St. Joseph Mercy Oakland Hospital
Pontiac, MI, EUA
Dr. Matthew Landler
Royal Marsden
Northwestern Medical Center
L. Miin Alikhan
Evanston, IL, EUA
St. Michael’s Hospital
Felicity Topp
Mark Schumacher
Royal Melbourne Hospital
Northwestern Memorial Hospital
Chicago, IL, EUA
ix
Bob Bolas
Bart ter Horst,
Kelly Cooke
Suffolk Mental Health
Partnership NHS Trust
Universitair Medisch
Centrum Utrecht
Mary Kate Fitzpatrick
Suffolk, Reino Unido
Utreque, Holanda
Brooke Kelly
Melva Lee
Veerle Baekelandt
Mary Ellen Riley
Ross Penman
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Moran Wasson
Antuérpia, Bélgica
University of Pennsylvania
Health System
Sandra Jost
Victoria Rich, PhD
Filadélfia, PA, EUA
Sydney Adventist Hospital
Wahroonga, NSW, Austrália
Philip Monnens
Universitair Ziekenhuis Leuven
Cheri Hunter
Lovaina, Bélgica
Pam Proctor, RN, MSN
Lisa Romano
Paul Gemmel
University of Utah
Hospital and Clinics
TeleTracking Technologies
Universiteit Gent
Salt Lake City, UT, EUA
Pittsburgh, PA, EUA
Gante, Bélgica
Chris Anderson
Rodger Patience
James McGowan
John Burns
Sang Do Shin
Townsville Health Services
University Hospital of Korea
Townsville, QLD, Austrália
Seul, Coreia do Sul
Barbara Boyne
Tim Atack
TriHealth, Inc.
University Hospitals Coventry and
Warwickshire NHS Trust
Cincinnati, OH, EUA
Coventry, Reino Unido
Patti Cochrane
Trillium Health Services
Christina Hammond
University of Nottingham
Division of Rehabilitation
and Ageing
Lori Crippen RN, MSN, CPUR
Nottingham, Reino Unido
Trinity Medical Center
Rock Island, IL, EUA
University of Virginia
Health System
Charlottesville, VA, EUA
Barb Liegel, BSN
University of Wisconsin
Hospital and Clinics
Madison, WI, EUA
Mary Ackenhusen
Susan Seeman
Vancouver Coastal Health,
Vancouver, BC, Canadá
x
1
Preâmbulo
Enfrentando pressões sem precedentes
2
Preocupações com a capacidade de atendimento em função das mudanças demográficas
Muitos especialistas acreditam que
forças externas exigirão que a maioria
dos hospitais, se não todos eles, ajam
com relação à capacidade e fluxo
de internação para assegurar que
o atendimento dos pacientes corra
sem problemas. Muitos hospitais já
estão adicionando capacidade física e
funcionários para conseguir administrar
um aumento de demanda, mas continua
em aberto a questão se eles serão
capazes de atender às demandas com
esses aumentos de capacidade. Com
a diminuição de recursos financeiros
após a crise econômica mundial, muitos
hospitais serão pressionados a atender
mais pacientes com os mesmos recursos,
ou menos.
Os fatores demográficos que
impulsionam a demanda referente a
pacientes são conhecidos há muito
tempo, mas só recentemente se
tornaram completamente evidentes
para os hospitais. O fator mais
importante é a população nascida após
a II Guerra Mundial, o chamado "baby
boom", que começou a fazer 65 anos
em 2010. Este grupo é notável não só
pela sua dimensão, mas também por
sua longevidade, e eles se juntam a
um número, já considerado grande,
de pessoas com mais de 65 anos. Um
relatório da revista New Scientist
ressaltou que metade de todas as pessoas
que passaram de 65 anos está viva
atualmente. Conforme a população
mais velha aumenta, seus dias em
hospitais também devem aumentar
drasticamente.
O que enfrentamos
Envelhecimento da
população
Inovação
Mudança em
padrões de doenças
Crescimento da
população
Migração global
Urbanização
Um futuro ainda mais assustador
População global
com 60 anos ou mais
Dias de assistência hospitalar nos EUA
por 1.000 pessoas, por idade
1.929
2 bilhões
J
2 bilhões
J
População
700 milhões
J
200 milhões
1950
2009
298
0
2050 E
1–64
65+
Vidas mais longas aumentam a quantidade
de pessoas mais velhas
“De todas as pessoas na história humana que chegaram à idade de 65 anos, metade
delas vive agora.”
Fred Pearce
New Scientist Magazine
Fonte:
UN Department of Economic and Social Affairs, “World Population Ageing 2009,” http://www.un.org/;
US Census Bureau, “Census 2000, Table 174: Hospital Discharges and Days of Care,” http://www.census.
gov; “The Shock of the Old: Fred Pearce, Welcome to the Elderly Age,” New Scientist Magazine, 2755
8.4.2010; entrevistas e análise da Advisory Board.
Preâmbulo: enfrentando pressões sem precedentes
3
Problemas de capacidade se sobrepõem a operações e estratégias
As pressões demográficas enfrentadas
pelos hospitais estão aparecendo em
um momento em que muitos deles
já estão ficando sem capacidade para
acomodar pacientes. Em Glenmont
Trust, pseudônimo de um hospital
inglês, uma ocupação de 91% à meianoite normalmente aumenta para perto
de 100% no meio-dia. Isto faz com que
os administradores de leitos ajam de
maneira reativa e se desesperem para
conseguir admitir novos pacientes.
Margem de erros zero
Ocupação hospitalar,
Glenmont Trust1
99%
91%
Sempre no limite
“Eu tento ter um leito disponível em
cada enfermaria a todo momento.
A gente faz mudanças, mas a
demanda nunca parece se nivelar.”
Gerente geral
de serviços de
emergência do
Glenmont Trust
Ocupação
à meia-noite
Ocupação
ao meio-dia
Trabalho em várias frentes
Iniciativas de fluxo de internação nos Farragut Hospitals NHS Trust
Pacientes de
permanência
longa
Tempo médio
da
permanência
Hora de
liberação
no dia
Análise
GDH
Fazendo mais do que ficar patinando
“Nossa meta é conseguir ter de 10 a 15 leitos livres, para obtermos um
fluxo de internação ideal.Eu preferiria que minha equipe trabalhasse
em questões de desenvolvimento do que gastasse seu tempo se
preocupando onde está o próximo leito.”
Diretor operacional
dos Farragut Hospitals NHS Trust
1
Pseudônimo.
1
Com os administradores hospitalares
tentando liberar leitos freneticamente, é
imprescindível planejar estrategicamente
a capacidade de internação de doentes.
Nos hospitais Farragut, pseudônimo
para um truste NHS no Reino Unido,
iniciativas dedicadas a melhorar o
fluxo de internação têm sido assunto
principal nas agendas dos líderes de
equipe, envolvendo projetos para
reduzir o tempo de permanência de
GHDs específicos, reduzir o número de
pacientes de internação longa e dar altas
logo de manhã de modo a ter mais leitos
livres no meio do dia. Como observa o
diretor operacional da Farragut, a meta
é ter a todo momento uma margem de
segurança em leitos disponíveis e assim
aliviar estrangulamentos de capacidade
de leitos. Além disso, ter leitos de reserva
suficientes permitirá que a equipe
executiva se concentre em outros itens
estratégicos, como aprimoramento de
serviços.
Fonte:
entrevistas e análise da Advisory
Board.
4
Preocupações com a estagnação dos esforços de aprimoramento do fluxo de internação
Os esforços recentes dos hospitais para
aprimorar o fluxo de internação dos
pacientes resultaram no declínio da
permanência média ao longo do tempo.
Os hospitais têm conseguido atender
a mais pacientes com menos leitos do
que eram requeridos uma geração atrás,
principalmente devido à redução dos
dias de internação. Contudo, a taxa de
declínio do tempo de permanência tem
diminuído nos últimos anos, fazendo
com que muitos ponderem se há
realmente muitas outras oportunidades
para agilizar o fluxo de internação.
Tempo de permanência se nivelando nos últimos anos
Tempo médio de permanência em dias, EUA
7
19,3% de diminuição em tempo de
permanência
5,7
J
J
J
J
J
J
J
4,6 4,6 4,6
J
J
J
J
J
J
J
0
1993
Mesmo com todo o progresso, ainda
há desafios relacionados à internação.
Na Austrália, por exemplo, um total
de 40% dos leitos dos departamentos
de emergência é ocupado por pacientes
admitidos à espera de transferência para
leitos de internação. Por sua vez, esta é
a principal causa da superlotação dos
departamentos de emergência e dos
atrasos no atendimento, o que desagrada
os pacientes, chama a atenção da mídia
e, cada vez mais, coloca pressão política
sobre esses departamentos. Ou seja,
a superlotação dos departamentos de
emergência devido à falta de leitos
para pacientes internados é geralmente
resultado do bloqueio de leitos para
esses pacientes. Com vários estudos
internacionais mostrando que entre
20 a 30% dos dias ocupados dos leitos
são clinicamente impróprios, não é
uma surpresa que os hospitais tenham
dificuldade de encontrar leitos livres.
Fonte:
2006
O código ainda não foi desvendado
Porcentagem de leitos de emergência Porcentagem de dias de leito
ocupados por pacientes à espera
clinicamente impróprios
de um leito de internação
International Studies
Austrália
40%
20%–
30%
DRG Handbook 2008, Comparative Clinical & Financial Benchmarks, Ann Arbor, MI: Thomas Reuters, 2008; Rasmussen L, et al., “Appropriate
Use of Hospital Days in Medical Wards,” Ugeskrift for Laeger 2006, 168: 25–29; Manzoli L, “Evaluation of the Appropriateness of Public Hospital
Use Using AEP in the Abruzzo Region of Italy: Results by Hospital and Ward,” Innali di Igiene, 2008, 20: 365–387; Richardson D, “Access Block
Point Prevalence Survey,” Australasian College of Emergency Medicine, 2008; entrevistas e análise da Advisory Board.
Iniciativas de internação espalhadas por toda a unidade
Patologia: projeto
enxuto para diminuir o
tempo de retorno de
testes
Enfermaria de
cardiologia: colocando
ordens de alta ao lado
dos leitos dos pacientes
Emergência: iniciativa
para criar rastreamento
rápido
Abordagem estratégica necessária para o sucesso
“Nós conseguimos agilizar o fluxo de internação concentrando nossa
atenção somente em práticas que estejam de acordo com as metas de
longo prazo do hospital, adequando-as aos pontos fortes e de apoio
dentro da organização.”
Diretor, Fluxo de pacientes
Hospital público, Toronto, Canadá
Uma prática recomendada não é adotada em todo o hospital
Padrões de alta de pacientes em hospital escola europeu
Enfermaria de
ortopedia
Enfermaria
médica geral
11h00
• Alto uso de listas de verificação
e processos para liberação do
paciente dentro do prazo
• Práticas de alta
de pacientes não
padronizadas
• Rodas dos médicos no início
da manhã para dar alta aos
pacientes
• Rodas dos médicos
no final da tarde
Prática recomendada inconsciente
“Enquanto o departamento de ortopedia é altamente protocolizado, com um
processo de liberação de pacientes bem coordenado e sem problemas,
resultando em permanências curtas, outras enfermarias são conhecidas
por práticas que levam a permanências longas.”
Muitos hospitais reconhecem que
os problemas de fluxo de internação
são criados por fatores desvinculados
de departamento ou unidade em
especial. Infelizmente, os hospitais
têm dificuldade de fazer um progresso
unificado no fluxo de internação como
um todo. Mesmo com a adoção de
iniciativas significativas, os resultados
são geralmente limitados ou se esvaecem
rapidamente. Uma das razões deste
problema é a natureza compartimentada
de muitos hospitais. Na melhor
situação, uma melhora no fluxo de
internação em um departamento pode
resultar em aprendizado colaborativo
ou compartilhado com outros
departamentos. Em muitos casos,
porém, o trabalho ocorre em áreas
isoladas do hospital em vez de integrar
uma estratégia mais abrangente.
Como os procedimentos de internação
frequentemente são compartimentados,
é comum que o desempenho em fluxo
de pacientes seja bom em algumas áreas
dos hospitais e ruim em outras. Em
um hospital escola europeu, dirigentes
relatam que a enfermaria de ortopedia
é um exemplo de prática recomendada:
médicos e enfermeiros fazem extenso
uso de listas de verificação e de
outros processos para assegurar que
os pacientes recebam alta dentro da
programação. Como resultado, a
maioria dos pacientes sai dentro do
horário previsto e o fluxo de pacientes
é otimizado para acomodar o aumento
da demanda. Em contraste, a enfermaria
médica do mesmo hospital não segue
rotinas padronizadas e com frequência
se torna o gargalo da instituição,
com dias de pacientes internados que
poderiam ter sido evitados.
Diretor clínico de ortopedia
Hospital escola europeu
Fonte:
5
Board.
6
Diminuição da tolerância a falhas operacionais
Além de ter de sanar falhas operacionais,
os hospitais vêm percebendo a
necessidade de melhorar o fluxo de
internação de acordo com os pontos de
vista do paciente. Os dados de satisfação
de pacientes compilados pela Press
Ganey demonstram que longas esperas
em departamentos de emergência estão
diretamente relacionadas com um menor
grau de satisfação. Considerando que
muitos hospitais competem diretamente
entre si em várias áreas, as instituições
cada vez mais reconhecem que um mau
desempenho em fluxo de internação
pode colocá-las em desvantagem se os
pacientes optarem por ir a outro local
devido a vivências insatisfatórias.
Ineficiência no atendimento das expectativas do paciente
Satisfação geral do paciente de acordo com o tempo
de permanência na emergência
89%
J
88%
J
85%
J
Porcentagem
de pacientes
satisfeitos
82%
J
78%
J
<1
1–2
2–3
3–4
>4
Horas gastas no departamento de emergência
Em que áreas os hospitais podem obter
os maiores avanços para aprimorar
o fluxo de internação? Embora haja
várias oportunidades, inclusive
erros e eventos adversos que levam
a permanências mais longas, esta
publicação se concentrará nas falhas
dos processos de fluxo de pacientes.
Em primeiro lugar, um início lento
do atendimento. Isto se manifesta em
demoras em transferir um paciente
para um leito e o consequente atraso do
início da administração do tratamento.
Segundo: práticas morosas para dar
alta, em que os pacientes permanecem
no leito do hospital por mais tempo do
que deveriam devido à má coordenação
dos procedimentos logísticos
necessários ou ao atraso na preparação
dos pacientes para liberação.
Mudança de foco para agilizar o fluxo de pacientes internados
Obstáculos críticos ao fluxo interno dos pacientes
Iniciação
vagarosa
do atendimento
• Não
transparência
dos leitos
• Processos
clínicos morosos
Falhas nos
processos de
atendimento
Práticas
vagarosas para
dar alta
•
• Atraso na
recuperação
devido à não
adesão a práticas
recomendadas
•
baseadas em indícios
• Prolongamento do
tempo de internação
causado por eventos
evitáveis (quedas,
infecções)
Má coordenação
das logísticas
para liberação do
paciente
Envolvimento
inadequado do
paciente e da
família
Incapacidade de manter aprimoramentos
• Falta de dados para incentivar o progresso
• Profissionais clínicos não envolvidos
Fonte:
of Medicine, 2005, 50(5): 510–516; Press Ganey; “Emergency Department Pulse
Report 2007,” disponível em: http://www.pressganey.com/galleries/default-fi le/
er-report.pdf, acessado em 6 de abril de 2009; Clinical entrevistas e análise da
Advisory Board.
Fluxograma de estratégias e práticas recomendadas
No fluxograma abaixo são apresentadas as práticas recomendadas identificadas pelo Clinical Operations Board como sendo
as de maior impacto para aprimorar o gerenciamento da capacidade de um hospital. O fluxograma é divido em quatro seções
correspondentes aos principais objetivos estratégicos: primeiro, estratégias para melhorar a visibilidade e disponibilidade dos leitos
de pacientes; segundo, reformas para agilizar o atendimento dado a pacientes; terceiro, estratégias para aprimorar o processo de alta
e assegurar que o leito fique disponível para o próximo paciente; e quarto, ideias para garantir o início e a manutenção de melhorias
para um sucesso em longo prazo.
Gerenciamento da capacidade da próxima geração
Colaboração para um fluxo de internação eficiente e clinicamente adequado
Início mais rápido do atendimento
I
II
Melhoria da
visibilidade do leito
Agilização
do tratamento inicial
1. Diagnóstico do
coordenador de fluxo
4. Protocolos de acesso
instantâneo
2. Sistema de
gerenciamento de
leitos “inteligente”
5. Unidade de
observação
orientada a fluxo de
internação
3. Coordenação regional
de leitos
Além do primeiro dia:
parâmetros de serviços
em fins de semana
Gerenciamento da capacidade
de primeira geração
Rumo à
liberação do paciente
Obtenção de
resultados sustentáveis
III
IV
Incorporação de logísticas
de alta de pacientes
6. Data de alta bem visível
Estímulo ao foco em
longo prazo
7. Definição de agenda de
pré-liberação
9. Priorização
da iniciativa
estratégica
8. Alerta de alta pendente
aos departamentos
auxiliares
10. Painel de
gerenciamento de
fluxo de internação
11. Apoio recíproco
dos funcionários
Relatório especial:
a sala de altas
Gerenciamento de capacidade
de próxima geração
• Capacidade gerenciada
reativamente; principalmente “apaga
incêndios”
• Capacidade gerenciada proativamente;
execução de estratégia geral ao hospital
para melhorar acesso a atendimento
• Fluxo de internação visto meramente
como meio de cortar custos e/ou
aumentar receita
• Fluxo de internação visto como dimensão
inerente à qualidade clínica
• Problemas de fluxo de internação
tratados em cada unidade com
responsabilidades não definidas
• Iniciativas de fluxo de internação por
todo o hospital
• Fluxo de internação como preocupação
de todo o hospital; cada funcionário tem
responsabilidade definida
• Metas das iniciativas de fluxo de
internação estrategicamente definidas
para obter máximo retorno sobre o
investimento
7
8
9
I. Melhoria da visibilidade do leito
Devido a recursos limitados para gerenciar a demanda crescente de
leitos, os hospitais com frequência dispõem de funcionários e sistemas
dedicados a assegurar que cada leito vazio fique rapidamente disponível
para o próximo paciente. As três práticas nesta seção têm o objetivo de
melhorar a visibilidade do leito e o acesso a ele.
Prática 1:
Diagnóstico do coordenador de fluxo
Prática 2:
Sistema de gerenciamento de leitos “inteligente”
Prática 3:
Coordenação regional de leitos
10
Coluna I: Melhoria da visibilidade do leito
Considerando que a demanda por
leitos frequentemente excede os leitos
disponíveis, os hospitais precisam
fazer uso total dos leitos. Mesmo os
hospitais investiram significativamente
em fluxo de internação continuam a
enfrentar problemas que persistem.
No Cheverly University Hospital,
pseudônimo para uma instalação de
1.100 leitos na Europa Ocidental, o
hospital têm a vantagem de ter tanto
o sistema eletrônico de gerenciamento
de leitos quanto coordenadores
dedicados à administração do fluxo
de pacientes. Contudo, apesar da
tecnologia e infraestrutura, os pacientes
admitidos continuavam a esperar no
departamento de emergência por várias
horas. Investigações detectaram que
os enfermeiros costumavam atrasar
a atualização do sistema eletrônico
de gerenciamento de leitos. Como
resultado, os leitos vazios não apareciam
no sistema como desocupados.
A história do Cheverly ensina um ponto
bem conhecido, mas frequentemente
esquecido: ter sistemas de informática
e coordenadores específicos disponíveis
pode não ser o suficiente. Esta seção
fornece práticas para hospitais
monitorarem e maximizarem a
eficiência de coordenadores de fluxo,
aumentarem o valor das ferramentas
de suporte de informática, como
gerenciamento de leitos e, por fim, irem
além das quatro paredes do hospital
para encontrar capacidade.
1
Pseudônimo.
Enfrentando um “teto invisível” em leitos
Resumo do caso
Cheverly University Hospital 1
• Um hospital escola universitário com 1.100 leitos na Europa Ocidental
• Reclamações sobre superlotação do departamento de emergência e
impedimento de acesso
Política de leitos
Prática de leitos
Ocupação de leitos
100%
70%
• O enfermeiro da
emergência liga para
a central de admissões
para perguntar se há
leito livre
• O sistema que mostra
a situação dos leitos
é atualizado pelos
enfermeiros do
departamento
• O coordenador de leitos • Ao transportar os
consulta o sistema na
pacientes, os enfermeiros
da emergência notam
intranet, que mostra a
situação de cada leito
que há leitos vazios
Ocupação
relatada à
central de
internação
Ocupação
oficial
Práticas essenciais para aprimorar a visibilidade dos leitos
1
Diagnóstico do
2
Sistema de gerenciamento
de leitos “inteligente”
Fonte:
3
Coordenação
regional de leitos
Board.
Melhoria da visibilidade do leito
11
Prática 1: Diagnóstico do coordenador de fluxo
Coordenador de fluxo, uma estratégia comum
Hospitais que dispõem de coordenadores de fluxo de pacientes
n=31
Com coordenador
de fl uxo
83%
17%
Sem coordenador
de fl uxo
Um caminho complicado
Esforços excessivos para um leito
Chamadas de admissão…
Coordenadores de fluxo de pacientes são
um modelo comum para gerenciamento
da capacidade de pacientes internados.
Geralmente, uma pessoa ou uma equipe
tem a responsabilidade de monitorar a
entrada e saída de pacientes e de facilitar
as decisões de colocação dos pacientes
dia e noite. Infelizmente, nem todos
os hospitais conseguem resultados
satisfatórios com esse sistema.
Enfermeiros informam…
1 5O com solicitação de leito
Deve-se considerar carga de trabalho,
determinar disponibilidade de leito
2 5O de novo para verificar
Nenhum leito
disponível
3 7L com solicitação de leito
Nenhum leito
disponível
4 Unidade cardíaca com
solicitação de leito
Nenhum leito
disponível
5 6S com solicitação de leito
Após 322 minutos, um
paciente é internado;
admissão deve ser reiniciada por uma
nova solicitação do departamento de
emergência
O Greenbelt Hospital, pseudônimo
de um hospital americano para
executivos, reclamou que seus
coordenadores de fluxo de pacientes
ficam frequentemente contrariados pelas
recusas das solicitações de leitos feitas
às enfermarias. Fosse isso resultado
de problemas com os coordenadores
ou com as enfermarias, os líderes do
Greenbelt perceberam que a situação
exigia mudanças no modelo de avaliar
o desempenho; os coordenadores de
fluxo de pacientes por si só não estavam
resolvendo a situação e o hospital estava
enviando pacientes a outros hospitais
10% das vezes.
Resumo do caso
Greenbelt Hospital 1
• Um hospital de 800 leitos em uma cidade do centro-oeste americano
• Impedimento excessivo de leitos faz com que o departamento de emergência
envie 10% dos pacientes a outros hospitais e que os pacientes deixem o hospital
sem atendimento em 20% das vezes
• Práticas de designação de leitos ineficazes são identificadas como principal fonte
dos atrasos
1
Pseudônimo.
Fonte:
Board.
12
Problemas recorrentes comprometem a eficiência
Como o sucesso dos coordenadores de fluxo de pacientes (CFP) é afetado por vários fatores, uma ferramenta de diagnóstico é
apresentada abaixo para que os hospitais a usem para avaliar e melhorar a eficácia dos CFPs. As perguntas para diagnóstico, os
problemas comuns e as ações recomendadas abordam diferentes questões referentes a procedimentos de enfermarias, demora de
acesso aos dados, características pessoais dos CFPs, falta de substitutos adequados, responsabilidades mal definidas e credibilidade do
CFP no hospital. Sugere-se que hospitais que tenham CFPs façam essa avaliação a cada seis meses para assegurar que a designação de
leitos funciona adequadamente, em especial se a função de CFP tem alta rotatividade.
Ferramenta de diagnóstico para CFP
Ações recomendadas
Problemas
comuns
Perguntas para diagnóstico
Cultura
1
As enfermarias
controlam sua
própria admissão
de pacientes?
A gerência
evita intervir nas
“batalhas de
campo” relativas
a designação
de leitos para
pacientes?
Acesso a dados
O CFP tem
problemas de
acesso em tempo
real aos dados de
designação de
leitos?
O CFP não tem
a experiência
clínica requerida,
incluindo cerca de
5 anos de médica/
cirurgia ou UTI?
Os funcionários
de logística e os
CFPs enfrentam
problemas de
comunicação com
frequência?
O CFP tem o
respeito de seus
colegas?
• Enfermarias ignoram
a autoridade do
CFP
• Acesso a
informações não é
em tempo real
• Apoio gerencial
inconsistente
• Má comunicação
entre CFP e
funcionários de
logística
• Gerentes seniores
conversam com
os líderes clínicos
e lhes outorgam
autoridade para
abordar e prevenir
resistência nas
unidades
• Fornecer
ferramentas de
gerenciamento
adequadas para
controle dos leitos,
além de acesso
a dispositivos
portáteis, tablets ou
celulares
Coordenador de fl uxo de
pacientes.
Características
pessoais
As habilidades
de negociação
e resolução
de conflitos se
tornaram parte
das características
necessárias à
função?
• Falta de diplomacia
• Falta de atitude
“deixa pra lá”
• Incluir
relacionamentos
interprofi ssionais
como categoria
essencial durante
a avaliação de
desempenho do
CFP
Substituto adequado
O CFP existente
é a única pessoa
capacitada e
treinada para a
função?
A falta de
um substituto
apropriado
para cobrir
uma ausência
inesperada
do CFP é uma
preocupação?
Responsabilidades
do CFP
O CFP tem
dificuldades de
obter informações
das unidades para
poder designar
leitos a pacientes?
Os funcionários
da enfermaria
hesitam em confiar
no CFP para fazer
chamadas de
designação de
leitos corretas?
• Falta de substituto
designado ou
funcionários
intertreinados
• Falha na coleta de
informações nas
rondas
• Garantir que
haja no mínimo
duas alternativas,
CFP treinado e
disponível como
substituto
• Entrevistar
os principais
envolvidos
para identificar
impedimentos
ao desempenho
eficaz;
• Baixa credibilidade
junto aos
funcionários das
enfermarias
• Monitorar os dados
estatísticos de
fluxo de pacientes,
como tempo de
“designação de
leito x paciente
no leito”, para
a avaliação de
desempenho do
CFP
• Assegurar que os
funcionários de
logística sejam
responsabilizados
pela comunicação
rápida com o CFP
Fonte:
Board.
Desenvolvendo as ferramentas e os apoios corretos
Melhorias no Greenbelt Hospital
Diretrizes de designação de leitos
examinadas por profissionais clínicos
• O CFP se reúne com as unidades/
enfermarias para determinar os
melhores procedimentos para
designação de leitos e desenvolver
diretrizes claras para o processo
Equipe de designação de
leito coordenada
• O CFP tem o apoio da equipe
administrativa
• Os protocolos de designação de
leitos permitem a delegação das
tarefas rotineiras
• Diretrizes para superlotação
desenvolvidas por meio de
cuidadosas negociações com os
profi ssionais clínicos
13
No caso do Greenbelt Hospital, os
coordenadores de fluxo de pacientes
foram incentivados a trabalhar com
os profissionais clínicos e gerentes
das enfermarias para criar diretrizes
consensuais para designação de leitos
com base nas condições clínicas. As
diretrizes especificaram pacientes
ideais para cada tipo de unidade, bem
como alternativas de designação em
situações de superlotação. Elas também
tornaram muito mais viável a adição de
funcionários de apoio administrativo
para ajudar o CFP. Em contrapartida,
os CFPs definiram padrões aceitos tanto
pelos profissionais clínicos quanto
pelos gerentes, permitindo ao CFP
delegar designações rotineiras de leitos à
equipe de apoio. Com isso, o CFP ficou
livre para dar atenção a situações mais
complexas.
Veja no apêndice na página 70 o Exemplo de diretrizes para
designação de leitos
Mantendo presença (e credibilidade) no piso
Resumo do caso
Vanderbilt University Medical Center
• Um hospital de 832 leitos em Nashville, Tennessee, EUA
• O CFP participa de reuniões curtas diárias e rondas em todas as
unidades para coletar informações em tempo real e agilizar as
admissões e liberações de pacientes
O CFP encontra
leitos para admissão
direta
UTI
2O
O CFP auxilia no planejamento de
transferências entre unidades para a
acomodação de pacientes cirúrgicos
Um exemplo de participação mais atuante
do CFP acontece no Vanderbilt University
Medical Center. No Vanderbilt, o CFP,
conhecido como o “rei das camas” é
amplamente apoiado pelas diretrizes de
designação de leitos e por uma equipe de
apoio. O CFP passa a maior parte de seu
tempo ajudando profissionais clínicos
com decisões complexas de designação
de leito, participando de reuniões curtas
diárias e mantendo os líderes hospitalares
informados sobre as necessidades de
leitos em todo o hospital. Muito do seu
valor é criado pela presença nas áreas de
pacientes e por ter uma função consultiva.
2L
Departamento de emergência
Telemetria
Coordenador de
fluxo
de pacientes
O CFP informa os leitos recémvagos no painel de leitos
Fonte:
entrevistas e análise da
Advisory Board.
14
Prática 2: Sistema de gerenciamento de leitos “inteligente”
Para o máximo de eficácia em sua
função, os CFPs com frequência
precisam de informações de ferramentas
de apoio, como um sistema eletrônico
de gerenciamento de leitos. Apesar
de não serem à prova de falhas, como
mostrado anteriormente, esses sistemas
podem aumentar significativamente
a visibilidade e a rotatividade dos
leitos. Algumas das mais importantes
melhorias proporcionadas pelos sistemas
de gerenciamento de leitos inteligentes
são: notificação de conclusão de limpeza
da cama vaga; notificação pelos serviços
de transporte de que o paciente saiu
do quarto; e o painel eletrônico de
leitos, que sintetiza todas as admissões
e fornece uma visão geral dos leitos
disponíveis no hospital.
Esta é a tela de um sistema eletrônico
de monitoramento de leitos. Essa
tecnologia usa codificação de cores
para distinguir três situações de
leito: ocupado, disponível para
aceitar novo paciente e precisa ser
preparado para o próximo paciente.
Em todos os casos, a atualização em
tempo real é fundamental para o
aproveitamento total do sistema. Além
disso, as atualizações realizadas pelos
funcionários via sistemas de telefone
automatizados pode resolver o problema
de não atualização dos sistemas em
tempo real pelos enfermeiros das
enfermarias.
Equipe de apoio com situação dos leitos em tempo real
Principais componentes dos sistemas de gerenciamento de leitos
Notificação de
limpeza de leitos
Rastreamento
dos serviços de
transporte
Painel eletrônico
de leitos
• Usado para rastrear
a situação das
solicitações de
limpeza de leitos
• Usado para
designar e verificar
a situação de
solicitações de
transporte
• Oferece visão da
disponibilidade de
leitos em todo o
hospital
• Por telefone, o
serviço de limpeza
notifica o sistema
de que uma tarefa
foi iniciada ou
concluída
• Por telefone,
o serviço de
transporte notifica
o sistema de que a
tarefa foi concluída
• Usado pelo centro
de designação
de pacientes para
procurar e designar
leitos para os devidos
pacientes
Aperfeiçoamento da rotatividade de leitos
Monitoramento da situação dos leitos na tela
Oferece
visão rápida
de todos
os leitos do
hospital
Os códigos de cores indicam a
situação de cada leito durante
todo o processo de rotatividade,
com dados imediatos à equipe
de designação de pacientes.
Fonte:
TeleTracking Technologies, Inc., Pittsburgh, Pensilvânia
(EUA); entrevistas e análise da Advisory Board.
Combinação de monitoramento de ocupação de leitos e
planejamento de funcionários
Painel Emendo CapPlan™
Os departamentos
com alertas de situação
de capacidade estão
destacados
Projeção de
ocupação de leitos
com os níveis de
planejamento diário
de funcionários
15
Considerando que os sistemas de
gerenciamento de leitos são atualizados
em tempo real e as atividades são
marcadas com o horário de ocorrência,
os hospitais estão usando cada vez
essa tecnologia para medir e adaptar a
utilização do hospital e dos funcionários
com base em demandas passadas. Este
é um exemplo do sistema Emendo
CapPlan, que fornece a situação atual e
a projeção de ocupação dos leitos com
base em níveis históricos de atividades
de pacientes internados. Isso pode
ajudar o hospital a assegurar que os
funcionários planejados para dar apoio
à rotatividade de leitos serão suficientes
para lidar com as flutuações esperadas.
Rastreamento
do tempo de
permanência geral
Otimização do retorno sobre o investimento
“Verificações de valores” de tecnologia de fluxo
Verificar
Notificação
de leito sujo
Tempo de
rotatividade de
leito limpo
Análise racional
Exemplo de meta
Assegura que o leito sujo de
paciente que acabou de dar
alta seja relatado no sistema,
evitando a ocultação do leito
70% das chamadas feitas pelo
transportador do paciente
Promove resposta imediata à
rotatividade do leito pelo serviço
de limpeza, marca a conclusão
da tarefa para reduzir o tempo
ocioso do leito
Tempo de resposta <20 minutos,
tempo de limpeza <40 minutos,
tempo total <60 minutos
Tempo entre
solicitação
do leito e sua
designação
Mostra ineficiências através de
carimbos de tempo discretos
referentes à solicitação inicial
colocados na designação do
leito
Pedido de designação: 15
minutos
Tempo entre
a designação
do leito e a
colocação do
paciente no
leito
Verifica o desempenho do
tempo de colocação
Designação à colocação no
leito: 30 minutos
Eficiência de
transporte
Designação a um leito limpo: 15
minutos
Tempo de resposta: 15 minutos
Monitora produtividade e tempo
de resposta dos transportadores Expedição por hora por
transportador: 2,5–3
Apesar das melhorias e oportunidades
criadas pelos sistemas de gerenciamento
de leitos, essa tecnologia não resolve
todos os problemas. Esses sistemas
podem ser caros e requerem dedicação
de tempo e comprometimento para
implementação e funcionamento
adequados. Portanto, é importante que
qualquer sistema de gerenciamento de
leitos seja implementado com base em
um conjunto de valores, ou metas, para
a tecnologia. Por exemplo: o software
do sistema deve conter módulos que
permitam a compilação automática
de dados de desempenho, como se os
leitos estão sendo limpos e recebendo
um novo paciente rapidamente, e a
emissão de relatórios referentes. Dados
estatísticos de desempenho criam
uma necessidade de tomada de ação,
exigindo que os gerentes verifiquem se a
tecnologia está realmente conduzindo às
melhorias necessárias.
Fonte:
Emendo Ltd., www.emendo.co.nz; entrevistas e
análise da Advisory Board.
16
Prática 3: Coordenação regional de leitos
Conforme os hospitais melhoram
sua compreensão das capacidades de
leitos, um número crescente deles tem
explorado as oportunidades existentes
além de suas próprias instalações. Como
mostrado pelos dados de ocupação
hospitalar gerados por estudos em duas
grandes cidades, não é raro observar
enormes variações de ocupação de leitos,
mesmo em hospitais da mesma região.
Embora isso possa estar relacionado a
fatores específicos a cada hospital, como
serviços disponíveis, alguns deles veem
esta situação como uma oportunidade
para coordenar e gerenciar a capacidade
de admissão de pacientes de forma mais
abrangente.
Variações regionais de ocupações de leitos
Taxas de ocupação hospitalar em
uma grande cidade australiana
Taxas de ocupação hospitalar em
Washington, DC, EUA
87,8%
68%
98,6%
87%
67%
76,7%
86,4%
79%
87,4%
59%
79,9%
73%
79,1%
83,7%
78%
69,4%
75,1%
94,4%
Na Coreia do Sul, por exemplo, o
Seoul National University Hospital
tem sofrido extrema falta de leitos
e superlotação do departamento de
emergência. Para ajudar a diminuir a
demanda, o hospital começou a usar
uma coordenação regional de leitos por
meio de um banco de dados que fornece
aos médicos da emergência informações
sobre outros hospitais para os quais um
paciente, que esteja estabilizado, possa
ser transportado em segurança se não
houver leitos disponíveis. Nesse modelo,
é necessário obter o consentimento
do paciente e os critérios de decisão
excluem a transferência de determinados
pacientes, mas a abordagem considera
opções adicionais quando a superlotação
do hospital está em nível extremo.
83%
Departamento de emergência sobrecarregado aproveita a
capacidade externa
• Hospital cria banco de dados com as capacidades
de outras instituições na região
• Coordenador da emergência usa banco de dados para
enviar pacientes a outras instituições de atendimento
médico (com o consentimento do paciente)
Resumo do caso
Seoul National University Hospital, Coreia do Sul
• Uma instalação pública urbana terciária com 1.625 leitos
• Emergência superlotada compromete a qualidade de atendimento
• Protocolo de transferência para outros hospitais da região
implementado para aliviar a pressão na emergência
Fontes: Australian Medical Association, “Your Hospital’s Health,” 26 de março de 2010, http://
www.yourhospitalshealth.com.au/; Siegel B, et al., “Creation and Piloting of a New
Hospital Capacity Assessment Tool in a Major Urban Area,” Journal of Public Health,
2009, 123: 714–722; entrevistas e análise da Advisory Board.
Alívio na pressão por leitos
Seoul National University Hospital
Chegadas à
emergência por dia
Porcentagem de pacientes
da emergência
transferidos para outros hospitais
1
114
125
8.2%
2.9%
Antes
Com
do protocolo o protocolo
Antes
Com
17
O Seoul National University Hospital
continua a enfrentar uma crescente
demanda de pacientes no departamento
de emergência; contudo, ele tem
conseguido acomodar a demanda mais
do que duplicando a porcentagem
de pacientes transferidos para outros
hospitais de acordo com os protocolos
regionais. Esta medida também reduziu
o tempo de permanência de pacientes
na enfermaria de emergência de 4,5
dias para 3,1 dias, o que é bem mais
gerenciável.
Tempo de permanência médio,
paciente internado na enfermaria
de emergência, dias
4.5
2
3.1
Antes
Com
Tecnologia de informática unificada proporciona transparência
da capacidade regional
Scripps Health,
San Diego County
Resumo do caso
Scripps Health
• Um grupo de cinco hospitais em
San Diego, Califórnia, EUA
• Observou níveis de ocupação
acima de 95% em alguns
hospitais e 65% em outros
• Criou um painel eletrônico de
leitos centralizado que coordena a
admissão de pacientes em todos
os cinco hospitais, iniciado em
junho de 2010
Vendo um maior potencial para o
sistema de designação de leitos regional,
o hospital Scripps Healthcare na
Califórnia decidiu ir além e criar um
sistema unificado de tecnologia de
informática. Como cinco dos hospitais
Scripps migraram recentemente para
o sistema de gerenciamento de leitos,
esta padronização criou a oportunidade
de centralizar o sistema todo em um
único local. O Scripps prevê que a
nova tecnologia permitirá que os níveis
de ocupação, atualmente entre 69 a
95% entre as cinco instalações, sejam
equalizados.
Aproveitamento de todo o sistema
“Uma emergência superlotada mostra que a organização não coordena os pacientes com
eficiência. Se você não conseguir que todos os integrantes do sistema se envolvam, você não
terá sucesso.”
Michelle Tressler
Diretora sênior de gerenciamento de projetos
Scripps Health
1
p < 0,01
2
p < 0,01
Fonte:
Siegel B, et al., “Creation and Piloting of a New Hospital Capacity Assessment Tool
in a Major Urban Area,” Journal of Public Health, 2009, 123: 714–722; McKinney M,
“Watching the Big Board,” Hospitals and Health Networks, 9 de outubro de 2009;
18
19
O resumo das três primeiras práticas recomendadas para aprimoramento da visibilidade dos leitos encontra-se abaixo. Cada prática
contém uma descrição sucinta seguida de uma revisão de seus pontos fortes e limitações. Embora essas práticas tenham o propósito
de abordar os diferentes aspectos do fenômeno de “leito oculto”, cada uma requer diferentes níveis de investimento em recursos
humanos e tecnológicos e deve ser associada a indicadores ou avaliações de gerenciamento de desempenho para assegurar que esteja
agregando valor ao hospital. Devido à complexidade da coordenação regional de leitos envolvendo várias instalações, os hospitais
podem ter a oportunidade de adotar esta prática somente em locais onde haja várias instituições servindo a uma grande população e
uma considerável variação na taxa de ocupação.
Resumo das práticas
Prática
Descrição
Pontos fortes
Diagnóstico do
coordenador de
fluxo
Avaliação para determinar
possíveis causas do
mau desempenho do
de pacientes; identifica
oportunidades de melhoria
do sistema e/ou funções
• Quando
trabalham bem, os
coordenadores de
fluxo de pacientes
podem influenciar
positivamente a
designação de leitos e
o fluxo de internação
• A satisfação
dos funcionários
aumenta quando
as pessoas certas
ocupam a função de
de pacientes
Sistema de
gerenciamento de
leitos “inteligente”
Sistema eletrônico de
• Sistemas podem
gerenciamento de leitos
permitir identificação
atualizado com os aspectos
de leitos mais
de gerenciamento de fluxo
rapidamente do
para rastrear rotatividade
que os métodos
de leitos e/ou previsão de
tradicionais (ex.:
demanda
chamadas telefônicas
para as enfermarias)
• Fornece informações
sobre desempenhos
dos funcionários
clínicos, de limpeza e
de transporte
Coordenação
regional de leitos
Sistema de TI ou de
protocolos dedicado a
prover visibilidade da
disponibilidade de leitos
em toda a região; permite
que pacientes sejam
transferidos para hospitais
regionais mais adequados
• Permite um uso mais
eficaz da capacidade
regional
• Capacita os hospitais
a admitirem somente
os pacientes mais
adequados ao nível
de atendimento que
oferecem
Limitações
• Pode ser necessária
a intervenção de
líderes seniores ao
lidar com questões
culturais subjetivas e
de desempenho
• O diagnóstico pode
mostrar que é preciso
contratar mais
coordenadores de
fluxo de pacientes
• Custo de sistema
de informática para
gerenciamento de
leitos pode ser caro
demais para algumas
instituições
• Tecnologia requer
também a supervisão
da gerência para
garantir que o valor
está sendo agregado
• Investimento
significativo de
tempo (e/ou
tecnologia) requerido
para determinar
disponibilidade de
leitos e protocolos de
transferência
• Requer considerável
cooperação entre
hospitais regionais
ou do sistema, o que
pode criar resistência
entre os funcionários
Fonte:
Board.
20
21
II. Agilização do tratamento inicial
Uma vez admitido o paciente e colocado em um leito para paciente internado, é vital que o hospital assegure que o tratamento seja iniciado imediatamente para que o processo de recuperação comece e, se possível,
o paciente receba alta no prazo esperado. As práticas mostradas nesta
seção buscam dar apoio ao fluxo de internação fornecendo rapidamente
tratamentos associados à permanência do paciente.
Prática 4:
Protocolos de acesso instantâneo
Prática 5:
Unidade de observação orientada a fluxo de
internação
Além do primeiro dia: parâmetros de serviços em
fins de semana
22
Coluna II: Agilização do tratamento inicial
Uma vez transferido para o leito, é
fundamental que o paciente receba
o tratamento determinado para
garantir sua liberação dentro do
prazo e, principalmente, para garantir
a alta qualidade dos cuidados a ele
administrados. Nos últimos 20
anos, os hospitais têm tido grande
êxito em recuperações melhores e
mais rápidas através da utilização de
procedimentos e protocolos clínicos.
Como mostrado neste gráfico, esses
protocolos geralmente implicam na
incorporação de sistemas e normas que
apoiam o rápido início do tratamento,
da reabilitação e da preparação para
alta. Embora essas soluções exijam
consenso clínico, elas apresentam
excelentes oportunidades e infelizmente
continuam subutilizadas em muitas
organizações.
Esta seção de melhores práticas se
concentra primeiro em como melhorar
o uso e adesão a procedimentos e
protocolos clínicos através da remoção
de barreiras de acesso e facilitação de sua
adoção. Em seguida, a atenção se volta
às unidades de observação, ou unidades
de avaliação médica. Estas unidades já
são uma parte importante da agilização
do tratamento; o próximo nível será
alcançado se elas conseguirem diminuir
os dias de permanência de paciente
internado, seja diretamente através da
liberação ou iniciando o tratamento
mais rapidamente. Um relatório especial
em serviços de apoio em fins de semana
oferece informações sobre como
assegurar que o paciente progredirá nos
sete dias da semana.
Melhoria do cronograma de recuperação
Cuidado não protocolizado
Não está pronto para levantar
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Cirurgia
Fisioterapia
uma vez
por dia
Cirurgia
Fisioterapia várias
vezes por dia
Cuidado
protocolizado
Dia 1
Dia 2
Paciente está totalmente
recuperado, mas é muito tarde
para receber alta no mesmo dia
Casa
Dia 4
Decisão
Liberação
de dar alta
tomada
muito tarde
Dia 3
Casa
Préoperatório
Levanta-se (ou se senta
com as pernas para fora
da cama)
Decisão de
dar alta feita
cedo no dia
Liberação
Tempo de
permanência
reduzido em um
dia ou mais
Rondas cedo no dia
permitem que os
pacientes recebam alta
no mesmo dia em que é
emitida a ordem
Principais práticas para agilização do tratamento inicial
4
Protocolos
de acesso instantâneo
5
Unidade de observação
orientada a fluxo de internação
Relatório especial
Além do primeiro dia: parâmetros de serviços em fins de semana
Fonte:
Board.
Agilização do tratamento inicial
23
Prática 4: Protocolos de acesso instantâneo
Falta de padronização prejudica fluxo e qualidade
de internação
Resultados para pneumonia adquirida através da comunidade
recebendo profilaxias de TVP2
Tempo de permanência
em dias
1
8,8
7,3
72%
22%
Pacientes
com
procedimentos
padronizados
Pacientes
com
terapia
convencional
Pacientes
com
procedimentos
padronizados
Pacientes
com
terapia
convencional
Resumo do estudo
Uma das principais causas de variações
no tempo de permanência e nos
resultados é o nível de adesão dos
profissionais clínicos a diretrizes
comprovadas. Pesquisadores do
Winthrop University Hospital em Nova
York encontraram níveis de qualidade e
resultados substancialmente diferentes
dependendo se os médicos usavam
ou não requisições padronizadas. Em
um estudo, o Winthrop descobriu que
o tempo de permanência e o uso de
profilaxias de TVP para pneumonia
adquirida através da comunidade
variaram grandemente com o uso de
requisições padronizadas.
Winthrop University Hospital
• Um hospital escola com 591 leitos em Mineola, Nova York, EUA
• Desenvolveu pedidos pré-impressos para pneumonia adquirida
através da comunidade
• Comparação de resultados e processos de atendimento entre
pacientes com ordens padronizadas e pacientes com terapia
convencional
Uso de protocolos para melhorar a adesão
a práticas comprovadas
Admitir na unidade de observação de insuficiência cardíaca
• Monitoramento
• ECG contínuo e oximetria de pulso
• Entrada e saída rigorosa, restrição de fl uido a 1.800 mL, dieta sem sal
• Peso do paciente
• Terapia (com base na condição do paciente e avaliação clínica)
• Inibidor de ECA recomendado (se nesiritida, pode fi car no aguardo inicialmente)
• Nitratos tópicos
• Algoritmo de furosemida
• Até o dobro da dosagem diária de 24 h, administrado como um bolo IV
único (máximo de 180 mg)
• Dobro da dose administrada previamente e repetir se não atingir a meta de 2 h de urina
Criar de acordo com
as condições
• Desenvolvimento
de protocolos para
condições de alto
volume
• Potencialização
das práticas clínicas
recomendadas
publicadas
1
p < 0,01
2
Trombose venosa profunda.
Chegar a
um consenso
Monitorar
a aplicação
• Colaboração com
colaboradores
clínicos essenciais
(médicos da
emergência,
consultores,
diretores clínicos)
• Simplificação
de processos
e limitação de
geração de
documentos sempre
que possível
Fonte:
• Diretores clínicos
devem rever
os dados para
identificar questões
de conformidade
• Registro das
opiniões dos
para refinar e
aperfeiçoar os
processos
Não é uma surpresa que muitos
hospitais investiram tempo e recursos
no desenvolvimento de protocolos
e procedimentos comprovados.
Normalmente, um grupo
multidisciplinar se reúne para criar
protocolos referentes a diagnósticos
específicos de alto volume;
isto exige que os profissionais clínicos
cheguem a um consenso sobre o que
constitui os tratamentos comprovados
dentre os procedimentos e formulários
do hospital. Concluída essa etapa, o
hospital costuma estabelecer processos
para medir e relatar o nível de adesão às
diretrizes e o impacto na qualidade. No
total, são necessárias várias horas para
desenvolver os novos protocolos e várias
horas para mantê-los e aprimorá-los.
Fishbane S, et al., “The Impact of Standardized Order Sets and Intensive Clinical Case Management
on Outcomes in Community-Acquired Pneumonia,” Archives of Internal Medicine, 2007, 167:
1664–1669; Peacock F, et al., “Heart Failure Observation Units: Optimizing Care,” Annals of Emergency
Medicine, janeiro de 2006: 22–33; entrevistas e análise da Advisory Board.
24
Um dos resultados mais desestimulantes
de qualquer iniciativa de protocolos
clínicos é a indiferença ou a pouca
utilização das ferramentas pelos
profissionais clínicos. Adotando uma
postura mais proativa com relação à
prática de tornar rotineiro o uso dos
protocolos, o Deanwood Hospital,
pseudônimo para um hospital
canadense, implementou uma solução
baseada em TI e colocou 400 de suas
requisições padronizadas, que cobrem
cerca de 90% de todas as admissões,
em um servidor que pode ser acessado
imediatamente de qualquer computador
do hospital.
Fazer dos protocolos uma rotina
400 requisições
padronizadas
cobrem 90% das
condições
Bem indexado
Acessível de
qualquer
computador do
hospital
Resumo do caso
Deanwood Hospital 1
• Hospital público acadêmico secundário com 751 leitos no Canadá
• Elaborou e implementou protocolos de tratamento para melhorar a
qualidade
• Taxa de adoção do protocolo superior a 95%
• Tempo de permanência reduzido em 16%, de 5,84 para 4,88 dias
Embora em Deanwood as entradas
de requisições ainda não sejam
computadorizadas, o sistema tenta
reproduzir alguns dos melhores
elementos de entrada computadorizada
presentes no sistema em papel. Além
de fornecer diretrizes de acesso
instantâneo, o sistema do Deanwood
preenche automaticamente o nome do
paciente e seus dados no pedido final
impresso. O Deanwood estima que
esse processo aumentou a porcentagem
de pacientes elegíveis gerenciados via
requisição padronizada para acima de
95% em todo o hospital.
Protocolos aceleram a administração do tratamento,
facilitam o trabalho
Dados detalhados
do paciente são
preenchidos
automaticamente
pelo sistema
de registro
John Smith
1600 Pennsylvania Avenue
Washington, DC 20033
505-866-1112
Melhores práticas
para a requisição
incluídas
automaticamente
Facilidade de uso acelera a
administração do tratamento,
elimina erros humanos
1 Pseudônimo.
Fonte:
Board.
25
Prática 5: Unidade de observação orientada a fluxo de internação
Unidades de observação: uma tática para descompressão
Principal razão para desvio de
ambulâncias, 20071
Membros do Advisory Board com uma
unidade de observação, 2009
n=840
n=31
Falta de leitos para
tratamento crítico
30%
Superlotação do
departamento
de emergência
29%
Falta de leitos para
tratamento agudo
Falta de leitos
psiquiátricos
Planeja ter uma
unidade de
observação
29%
28%
17%
Falta de funcionários
Falta de profissionais
médicos especializados
Com
unidade de
observação
43%
12%
7%
Além da padronização em relação
ao paradigma do paciente internado,
muitos hospitais estão adotando novos
modelos de tratamento para auxiliar
o fluxo de internação. Um exemplo é
o aumento do número de unidades de
observação (ou unidades de avaliação
médica). As unidades de observação
servem como intermediárias entre
o departamento de emergência e as
enfermarias de pacientes internados.
Frequentemente elas são usadas para
aliviar a pressão por leitos que costuma
causar longas esperas nos departamentos
de emergência. Nos EUA, mais da
metade dos hospitais têm uma unidade
de observação ou planeja implementar
uma.
Sem
unidade de
observação
4%
Aumento da eficiência
A diminuição do tempo de permanência alivia a pressão por
capacidade enfrentada pelo hospital
Resumo do estudo
Memorial Hermann Hospital
• Um hospital escola urbano localizado em Houston, Texas, EUA
• Estudo conduzido para determinar atendimento de primeira qualidade e
local para tratamento de pacientes com dor torácica de risco intermediário
• Comparou os benefícios de resultados regulares de pacientes internados
entre a unidade de observação de pacientes internados existente e a
unidade de observação na emergência recentemente estabelecida
Tempo de permanência para dor torácica em dias
2,16
1,18
0,75
Internado
Fonte:
O que muitos hospitais com unidades de
observação notaram é que, enquanto a
emergência não é o local ideal para um
paciente passar mais do que 4 a 6 horas,
frequentemente é preciso ter um local
separado da enfermaria de internação
para ele ficar antes da admissão. Depois
de admitido à unidade de internação,
geralmente o paciente vai permanecer no
hospital por um período substancial. No
Texas, o Memorial Hermann Hospital
percebeu, por exemplo, que muitos de
seus pacientes com dor torácica de risco
intermediário na verdade não precisam
ficar no hospital por mais que um dia.
Uma unidade de observação pode avaliar
efetiva e rapidamente o progresso desses
pacientes como parte da estratégia de fluxo
de internação do hospital como um todo.
Na próxima página são mostradas
características de vários tipos de unidades
de observação.
Observação
Observação
da Internação da emergência
American Hospital Association, Taking the Pulse of America’s Hospitals, disponível em: http://www.aha.org/aha/content/2007/
PowerPoint/StateofHospitalsChartPack2007.ppt, acessado em 12 de março de 2009;Robinson D, et al., “A Comparison Trial for
Stratifying Intermediate-Risk Chest Pain: Benefits of Emergency Department Observation Centers,” Preventive Cardiol, 2002, 23–30;
Jibrin I, et al., “Maryland’s First Inpatient Chest Pain Short Stay Unit as an Alternative to Emergency Room-Based Observation Unit,”
Critical Pathways in Cardiology, março de 2008: 35–42; Clinical entrevistas e análise da Advisory Board.
26
Características de unidades dedicadas
Descrição
Condições
comuns
Unidade de
observação
Unidade de decisão
clínica
Unidade de
permanência curta
• Unidade dedicada somente
ao gerenciamento de
pacientes considerados
adequados para admissão
médica aguda ou
avaliação
• Unidade que gerencia
pacientes em observação,
pacientes de exames
clínicos estendidos
na emergência e não
adequados para enfermaria
de pacientes em estado
agudo, todos os demais
pacientes adequados para
permanência de um dia
• Unidade dedicada ao
tratamento de pacientes
em observação e de
condições com tempo de
permanência típico de até
72 horas
• Dor torácica, distúrbios
gastrintestinais, asma
• Dor torácica, asma, hiper/
hipoglicemia, pielonefrite,
dor nas costas, hiperemese,
cólica renal
• Dor torácica, asma, hiper/
hipoglicemia, pielonefrite,
dor nas costas, hiperemese,
cólica renal, pós-operatório
• Dor torácica, síncope,
insuficiência cardíaca
congestiva
• Adjacente à emergência ou
unidade separada
unidade separada
unidade separada
• Geralmente adjacente
ao departamento de
emergência, pode ser
unidade dedicada a
pacientes internados
• Médicos de emergência
quando adjacente à
emergência
quando adjacente à
emergência
quando adjacente à
emergência
• Consultores quando
geograficamente separada
da emergência
• Consultores quando
geograficamente separada
da emergência
• Consultores são mais
apropriados se o tempo de
permanência aumenta,
normalmente >36 horas
• Médicos de emergência,
cardiologistas
(em caso de unidade de
pacientes internados),
enfermeiros diplomados,
técnicos de enfermagem
• Libera leitos do
departamento de
emergência/ pacientes
internados para pacientes
em admissão
departamento de
em admissão
departamento de
em admissão
• Mantém a visibilidade dos
pacientes em observação
• Permite que sejam feitos
exames adicionais em
pacientes da emergência
precisando de exames
clínicos sem requerer
internação
• Permite aos médicos admitir
pacientes de acordo
com a meta de tempo de
permanência
Vantagens
• Permite o monitoramento
cerrado de pacientes em
observação de acordo com
os protocolos
• Permite o monitoramento
cerrado de pacientes em
observação de acordo com
os protocolos
• Quando adjacente à
emergência, há o risco de
se tornar uma unidade de
espera onde os pacientes
da emergência são
mantidos
Desvantagens
• A não aplicação estrita do
critério de inclusão pode
afetar negativamente as
operações da unidade
• Critérios de inclusão muito
restritos podem resultar
em leitos vazios e criar
dificuldades para os
funcionários
Avaliação do
Advisory Board
• A unidade dedicada é uma
opção viável para a maioria
dos hospitais com volume
significativo de pacientes
elegíveis a observação
• Unidade dedicada à
observação e à liberação
de casos de dor torácica de
risco baixo e intermediário
• Pode incluir procedimentos
de recuperação eletivos e
pacientes de ambulatório
Localização
Funcionários
clínicos
Unidade de
dor torácica
• Bom para mercados com
grande população
• Acelera a tomada de
decisões clínicas para
pacientes com dor torácica
• Abre leitos da emergência
para novos pacientes em
admissão
• Atende aos pacientes na
“zona cinzenta”, entre a
observação e a admissão
• Unidades adjacentes à
emergência têm o risco de
serem tomadas por esta se
não houver gerenciamento
operacional rigoroso
• Unidades adjacentes à
emergência têm o risco de
serem tomadas por esta se
não houver gerenciamento
operacional rigoroso
• Pode servir como uma
“local de aguardo” em vez
de pressionar as unidades
de pacientes internados a
liberar leitos
• Requer critérios rigorosos
de inclusão/exclusão
do departamento de
emergência para evitar
admissões impróprias na
unidade de observação
• Requer critérios rigorosos
de inclusão/exclusão
do departamento de
emergência para evitar
admissões impróprias na
• Inflexibilidade em acomodar
excesso de pacientes sem
dor torácica
• Configuração altamente
eficaz para dispersar
grandes volumes
de pacientes com
permanência de um dia ou
em observação
• Sistema flexível para
englobar uma vasta gama
de pacientes que requerem
cuidados tipo observação
• Monitoramento rápido
e eficaz em situações
com grande volume de
pacientes, apesar de
prejudicar outros grupos
significativos que necessitam
de observação
Fonte:
Board.
Investimento pesado para melhorar o fluxo de pacientes
Resumo do caso
Woodley NHS Trust,1 Reino Unido
• Um truste NHS de dois hospitais com UAMs2 em ambos
os hospitais
• Enfrentando aumento no volume de visitas ao
departamento de emergência e de admissões
• Acrescentou sete médicos consultores em tempo integral,
em 2008, para servir nos UAMs
Principais funções dos consultores das UAMs
Avaliação rápida
• Avaliação imediata
de cada paciente
após sua chegada à
UAM
• Requisitar
diagnósticos e fazer
acompanhamento em
tempo real
Orientação de clínicos
gerais
Seguimento do plano
• Identificar se o paciente
requer liberação, admissão
de curta permanência
ou admissão de longa
permanência
• Fornecer orientação por
telefone a profissionais
clínicos gerais buscando
admissão direta do
paciente em uma UAM
• Trabalhar com o
coordenador dos
enfermeiros para determinar
o próximo arranjo para o
paciente e a data de alta
programada
• Oferecer orientação
sobre alternativas para
a admissão imediata
à UAM
Presença maior de consultores suporta ganhos
(a um custo)
Porcentagem de admissões
médicas de emergência liberadas em
≤2 dias de permanência
60%
no hospital em dias
5,5
50%
4,5
2008
2008
2009 (E)
No Woodley Trust no Reino Unido,
pseudônimo para um sistema com
dois hospitais, unidades de avaliação
médica de permanência curta (UAMs)
servem aos dois hospitais. Diante de
um aumento nítido na demanda, o
Woodley reforçou essas unidades
contratando sete médicos para trabalhar
em período integral. O propósito
do Woodley é que esses médicos se
concentrem e gerenciem ativamente
pacientes em condição de observação.
Como mostrado, a responsabilidade
dos médicos é avaliar rapidamente os
pacientes, assegurar que os planos de
tratamento sejam seguidos e oferecer
orientação aos profissionais clínicos
gerais sobre as exigências clínicas de
admissão.
No Woodley, o maior investimento
em consultores para a UAM coincidiu
com ganhos comprovados no fluxo de
internação. A porcentagem de admissões
médicas de emergência liberadas em dois
dias ou menos aumentou de 50% para
60%, e o tempo de permanência geral
desses pacientes diminuiu em um dia.
Contudo, o Woodley alerta que essas
melhorias exigiram um investimento
substancial em adição de profissionais,
o que mostra a importância de definir
metas e objetivos estratégicos.
2009 (E)
Objetivos em longo prazo
“Nossa gastos aumentaram, mas no geral, pensamos que
vale a pena trabalhar dessa maneira em longo prazo.”
COO
Woodley Trust
1
Pseudônimo.
2
Unidade de avaliação médica.
27
Fonte:
Board.
28
Para evitar que a unidade de
observação seja um local de espera
para um departamento de emergência
superlotado, hospitais progressistas
potencializam a presença dessas
unidades e sua especialização clínica
para reduzir o tempo geral de
permanência ou até mesmo evitar
admissões à enfermaria. O principal
é assegurar que a unidade esteja se
esforçando para melhorar a eficiência do
fluxo de internação. No Lister Hospital,
uma equipe multidisciplinar da UAM
do hospital realiza reuniões diariamente
para garantir que todos compreendem
as metas do dia referentes ao fluxo de
pacientes. Dentre as metas diárias está
designar uma data de alta para cada
paciente e dar alta a alguns pacientes
todo dia, quando possível.
Um segundo elemento para o sucesso
de unidades de observação é fazer
avaliações da qualidade dos cuidados
administrados e dos resultados. Se a
unidade de observação está sendo usada
cada vez mais como uma alternativa
para a admissão de pacientes internados,
é importante assegurar que a qualidade
do cuidado dado aos pacientes
permaneça constante. A Leeds General
Infirmary tem realizado avaliações para
verificar se os tratamentos solicitados
em sua UAM seguem as diretrizes
baseadas em indícios. Do mesmo
modo, o Flinders Medical Centre está
monitorando as taxas de readmissão
de pacientes que receberam alta em sua
unidade de observação. Em ambos os
casos, a lição garantir que as unidades de
observação não se esqueçam de manter
o nível de qualidade do atendimento.
Fonte:
Elemento 1: garantir que a unidade de observação
busque um fluxo de internação eficiente
Resumo do caso
Lister Hospital, East and North Hertfordshire NHS Trust, Reino Unido
• A unidade de admissões clínicas abriu em 2001
• Reuniões multidisciplinares para incentivar que as decisões sejam tomadas
mais prontamente de modo a encurtar os tempos de permanência no hospital
• Reuniões multidisciplinares nos dias de semana com a participação de
médicos, enfermeiros e funcionários de fisioterapia, farmácia, cuidados
intermediários, gerenciamento de leitos e planejamento de altas
Metas de eficiência da equipe multidisciplinar da UAM
Data esperada de
alta para todos os
pacientes
Redução do uso de leitos
cirúrgicos por pacientes
médicos
Altas diárias da
UAM, incluindo fins de
semana
Liberação de leitos médicos
e de cuidado de idosos
Elemento 2: avaliar a qualidade dos cuidados e os resultados
Porcentagem de tratamentos após
procedimentos de base comprovada
Taxa de readmissão em sete dias,
pacientes médicos gerais
59%
31%
3,8%
3,7%
2003
2006
10%
Base
Práticas Indefinido
comprovada aceitas
Resumo do estudo
Resumo do estudo
Leeds General Infirmary, Leeds
Teaching Hospital NHS Trust, Reino
Unido
Flinders Medical Centre
• Unidade de observação recebendo de
6.000 a 7.000 pacientes por ano
• Hospital universitário escola com
500 leitos em Adelaide, Sul da
Austrália
• Avaliação em retrospectiva de 132
decisões de tratamento para 108
pacientes selecionados aleatoriamente
• Em 2004, estabeleceu uma unidade
de avaliação aguda (UAA) com 16
leitos, com todos os funcionários
necessários e funcionando em 2006
• Pares de tratamento-problema
comparados com bancos de dados
clínicos para determinar se a intervenção
é respaldada por indício clínico
• O estudo comparou os resultados
dos pacientes médicos gerais
agudos em 2003 (antes da UAA) e
2006 (com UAA)
Gallegher A, “Multidisciplinary Meetings in Medical Admissions Units,” Nursing Times, 2004, 100(44): 34; Hardern RD, et al., “How Evidence Based Are
Therapeutic Decisions Taken on a Medical Admissions Unit?” Emergency Medicine Journal, 2003: 20: 447–448; Li JYZ, et al., “Outcomes of Establishing an
Acute Assessment Unit in the General Medical Service of a Tertiary Teaching Hospital,” Medical Journal of Australia, 2010, 192: 384-387; entrevistas e análise
da Advisory Board.
29
Relatório especial
Além do primeiro dia: parâmetros de serviços em fins de semana
Admissões em fins de semana em desvantagem
no fluxo de internação
Permanência média para admissões médicas em dias
1
Todos os
pacientes 7,0
9,5
9,0
6,0
4,0
4,5
Angina
Infecção
Trombose
venosa
profunda
Admitido
Insuficiência
na sexta-feira
cardíaca
congestiva
Resumo do estudo
Belfast City Hospital, Irlanda do Norte
• Avaliação de 830 episódios de pacientes médicos gerais agudos no
hospital escola
Para agilizar ainda mais o atendimento
dos pacientes, muitos hospitais estão
verificando as provisões dos serviços
de fim de semana para assegurar
que os tratamentos dos pacientes e a
disponibilidade dos leitos não sejam
prejudicados pelo estancamento do
processo de atendimento. Num estudo
em um hospital na Irlanda do Norte,
pesquisadores descobriram que a
admissão ao hospital numa sexta-feira
era um dos principais previsores de
que a permanência do paciente seria
longa. Considerando que há menos
probabilidade de os médicos fazerem
rondas e que os serviços auxiliares são
limitados nos fins de semana, uma
admissão nestes dias é um dos maiores
fatores de risco à eficiência do fluxo de
internação.
• 14 consultores diferentes gerenciando pacientes
Diagnóstico por imagens o mais cedo possível reduz
os dias no hospital
Tempo de permanência em dias
RM
9,0
TC
9,6
2
8,8
3
7,8
Pacientes com imagem no dia –1 ou 0
Mais recentemente, um estudo no
identificou o impacto geral causado
por diagnósticos e tratamentos feitos
com atraso. Nesse estudo, pacientes que
receberam diagnóstico por imagem em
seu primeiro dia de admissão (ou antes
da admissão) tiveram um tempo de
permanência muito menor. Em outras
palavras, a disponibilidade imediata de
serviços clínicos nos sete dias da semana
resulta em melhor uso da valiosa
capacidade de leitos.
Pacientes com imagem no dia 1 ou 2
Resumo do estudo
• Hospital escola universitário urbano em Boston, Massachusetts, EUA
• Avaliou 10.005 admissões ao hospital com permanência ≥3 dias durante
um ano e que incluíam pelo menos um diagnóstico por imagem
• Data da primeira obtenção de imagem relativa à data de admissão
registrada, em conjunto com o tempo de permanência residual de cada
paciente
1
p= 0,0011
2
p= 0,008
3
p= 0,001
Fonte:
McMullan R, et al., “Resource Utilisation, Length of Hospital Stay, and Pattern of Investigation During Acute
Hospital Admissions.” Post-Graduate Medicine, 2004, 80: 23-26; Battle J, et al., “Patients Imaged Early
During Admission Demonstrate Reduced Length of Hospital Stay: A Retrospective Cohort Study of Patients
Undergoing Cross-Sectional Imaging.” Journal of the American College of Radiology, 2010, 7: 269-276.
30
Embora o custo de operação de todos
os serviços de um hospital 24 h por
dia, 7 dias por semana, seja proibitivo
para a maioria das organizações,
algumas instituições estão descobrindo
que adicionar somente alguns
serviços geralmente resolve grande
parte da redução de capacidade e da
ineficiência na disponibilidade de leitos.
Administradores do East Jefferson
General Hospital em Louisiana, EUA,
notaram que conseguiam cortar
quase pela metade os dias evitáveis de
pacientes ao incorporarem padrões
para apoio a serviços auxiliares nos fins
de semana. Para manter os excessos
de custos a um mínimo, os executivos
e médicos do hospital determinaram
juntos quais serviços eram essenciais
para o fluxo dos pacientes e a liberação
destes nos fins de semana.
Diminuição de dias evitáveis com apoio nos fins de semana
Dias evitáveis por mês
386
Redução
de 46%
208
Su
Antes
do apoio
nos fins
de semana
Com
o apoio
nos fins
de semana
Resumo do caso
East Jefferson General Hospital
• Um hospital de 500 leitos em Metarie, Louisiana, EUA
• Enfrentando redução de capacidade devido à falta de serviços nos fins
de semana
• Nova norma requer quer os departamentos de apoio auxiliar realizem
testes de diagnóstico e certos procedimentos num prazo de oito horas
• Esquemas flexíveis de funcionários por vários departamentos
Os resultados das análises do East
Jefferson estão mostrados aqui. Um
pequeno número de serviços que
diminuiu o tempo de permanência
foi selecionado para estar disponível
diariamente, incluindo determinados
diagnósticos e serviços de reabilitação.
Por outro lado, outros serviços não
criaram impacto suficiente no fluxo de
internação que justificasse disponibilizálos além dos dias de semana. Outros
serviços ainda estão sendo avaliados e
poderão ser adicionados aos serviços
disponíveis nos fins de semana se
representarem suficiente necessidade
clínica e de fluxo de internação.
Definindo a disponibilidade nos fins de semana
1
Serviço diário
2
Serviço de dia
da semana
• Ecocardiograma
• Tomografia computadorizada
• Ecocardiograma sob
esforço
• Fisioterapia
• Todas as coletas de
amostra, exames e relatórios
de resultados, com
determinadas exceções
3
• Mamografia
Serviços dependentes
de médicos
• Testes de laboratórios
específicos
4
Serviços dependentes
do hospital ainda não
decididos
• Endoscopia
• Serviços sociais/
planejamento de altas
• Prova de esforço
• Terapia ocupacional
• Radioterapia
• Terapia recreativa
Fonte:
Med-Al, Inc., Florida; Moore, JD, “Hospital Saves by Working Weekends,” Modern
Healthcare, 11 de novembro de 1996: 83; entrevistas e análise da Advisory Board.
31
Um resumo das práticas de agilização do tratamento inicial é mostrado abaixo. Em todos os casos, as práticas requerem o
compromisso dos líderes seniores em padronizar os processos de tratamento e uma cultura entre os profissionais clínicos de aceitar e
seguir protocolos comprovados.
Prática
Descrição
Protocolos
de acesso
instantâneo
Acesso fácil e conveniente a
protocolos em computadores
ou impressos em papel
promovem a adesão à
melhor prática, aceleram o
tratamento e melhoram a
qualidade
Pontos fortes
• Assegura que a melhora
da eficiência não ocorre
às custas da qualidade
— promove as duas
simultaneamente
• Aplicável a praticamente
qualquer organização
• Facilidade de uso
acelera a adoção do
protocolo
Unidade de
observação
orientada
a fluxo de
internação
Unidade de observação
estabelece procedimentos
e metas para assegurar que
os pacientes clínicos passem
rapidamente às próximas
etapas do tratamento
• Ajuda a assegurar
que o investimento em
unidades de observação
esteja resultando
em um melhor fluxo
de internação em
comparação às práticas
rotineiras
• Programas avançados
avaliam a qualidade
dos tratamentos
administrados e os
resultados referentes aos
pacientes
Limitações
• Se ainda não tiverem sido
desenvolvidos, protocolos
exigem considerável
dedicação de tempo e
esforço de profi ssionais
da organização
• Profi ssionais clínicos
podem ressentir a
regulação de suas
práticas clínicas
• Requer recursos para
medir desempenho
interno
• Resultados de pacientes
que receberam alta da
podem ser afetados
pela variedade de
tratamentos fora da
unidade
Fonte:
Board.
32
33
III. Incorporação de logísticas de alta
de pacientes
Gargalos de capacidade de pacientes internados resultam geralmente do
fato de pacientes que já poderiam ter deixado o hospital ainda estarem
ocupando leitos. As práticas nesta seção buscam aumentar a eficiência
do processo de alta hospitalar mantendo altos padrões de atendimento.
Prática 6:
Data de alta bem visível
Prática 7:
Definição de agenda de pré-liberação
Prática 8:
Alerta de alta pendente aos departamentos
auxiliares
A sala de altas
34
Incorporação de logísticas de alta de pacientes
35
Coluna III: Incorporação de logísticas de alta de pacientes
Reconhecimento de potencial em tempos de permanência
mais baixos
Leitos “efetivos” ganhos com a redução do tempo de permanência 1
Tamanho do
hospital
Redução do
tempo de
permanência
200 leitos
300 leitos
400 leitos
500 leitos
600 leitos
0,25 dia
8
12
16
20
25
0,50 dia
16
25
33
41
49
0,75 dia
25
37
49
61
74
1,00 dia
33
49
65
82
98
1,25 dias
41
61
82
102
123
1,50 dias
49
74
98
123
147
Para um hospital de 300 leitos, reduzir
o tempo de permanência em um dia
pode equivaler a adicionar 49 novos
leitos à instalação
Principais práticas no processo de alta
Avaliação do progresso do paciente
Dia estimado para a alta:
Horário estimado:
17h00
21/4
Estado clínico
Eliminação/dieta
Anticoagulação
Estado cardíaco
Estado de recuperação
Estado de medicamentos/equipamentos
IV
Foley
Medicamentos para dor P.O.
Necessidades de transporte e cuidados
pós-agudo
Transporte por ambulância/família
Leito para tratamento pós-agudo (se
necessário)
Necessidade de equipamentos
médicos1
6
Data de alta bem
visível
7
Definição de agenda
de pré-liberação
Enquanto as duas primeiras seções
deste relatório apresentaram ideias
sobre como iniciar e executar
mais rapidamente os processos de
atendimento, a próxima seção examina
como os hospitais podem liberar leitos
dando altas a seus pacientes dentro
do tempo programado ou antes deste.
Como observado anteriormente, muitos
dias de pacientes não são clinicamente
necessários e não adicionam valor.
Hospitais capazes de reduzir o tempo
de permanência desses pacientes podem
efetivamente adicionar leitos e melhorar
sua capacidade de internação. Vale
observar que os pacientes precisam estar
realmente prontos para deixar o hospital
para que seus leitos sejam liberados.
Além disso, os pacientes precisam
vagar seus leitos cedo o suficiente no
dia da alta para que o hospital possa
administrar a grande quantidade de
pacientes que costumam chegar ao meio
do dia provenientes de cirurgias ou do
departamento de emergência.
As três práticas nessa seção examinam
meios específicos de assegurar a liberação
do paciente no horário previsto. Um dos
focos principais destas práticas é envolver
a participação de todos os colaboradores
para assegurar que os pacientes sem
nenhuma razão clínica para estarem no
hospital não permaneçam na unidade
sem necessidade. Esta seção inclui
também um relatório especial que
pondera as vantagens e desvantagens de
salas dedicadas à alta de pacientes.
8
Alerta de alta pendente
aos departamentos
auxiliares
Relatório especial
A sala de altas
1
Presume taxa de ocupação de 85% e tempo de permanência
de 5,2 dias.
Fonte:
Board.
36
Prática 6: Data de alta bem visível
Apesar de muitos hospitais terem
uma norma para que os profissionais
clínicos façam o mais rápido possível
uma previsão do dia de alta após a
admissão do paciente, essa informação
nem sempre é divulgada ao paciente
e a seus familiares. Como resultado,
pesquisas têm demonstrado que
metade de todos os atrasos no dia
de alta é devido aos pacientes ou
familiares não estarem prontos para
partir. Infelizmente, se o paciente não
é capaz de deixar o hospital no horário
planejado, o leito não fica disponível
para acomodar um novo paciente
vindo de cirurgia ou do departamento
de emergência.
Colaboração do paciente necessária
para assegurar alta no horário previsto
Razões para atrasar a liberação1
Médicos
requisitam serviços
adicionais
Paciente ou sua
família não estão
prontos
Principais fatores
para o atraso do paciente
18,5%
Atrasos
relacionados aos
enfermeiros
10,0%
50,0%
• Desconhecimento do
horário de alta
• Falta de transporte
13,5%
Médico
confi rma a alta
tarde demais
• Falta de uma pessoa para
cuidar do paciente
8,0%
Outros
Para evitar a redução do número
de leitos, que pode causar o atraso
da admissão de pacientes por várias
horas enquanto a liberação do leito
é aguardada, alguns hospitais estão
colocando o dia e horário previstos
para a alta o mais visível possível ao
paciente, seus familiares e à equipe de
atendimento. Com todos atentos à meta,
muitos atrasos e obstáculos em potencial
podem ser evitados.
Programando a saída
Detalhes estratégicos
Dia estimado para a alta:
Horário estimado:
17h00
21/4
• Dia e horário estimados de alta
definidos o mais rápido possível
após a admissão do paciente
• Permite a coordenação com
funcionários multidisciplinares,
família e paciente
• Define uma meta final
visível para conclusão do
atendimento
Todos os olhos na meta
“Com o dia e o horário de alta estabelecidos, a equipe de atendimento trabalha no
sentido contrário para orquestrar o processo de liberação do paciente, fazendo de
tudo para atingir a meta.”
Institute for Healthcare Improvement
1
n= 40 pacientes em hospital
nos EUA.
Fontes: Minichiello TM, et al., Effective Clinical Practice, 2001; Institution for Healthcare Improvement,
“Try Scheduling Hospital Discharges,” disponível em: http://www.ihi.org/IHI/Topics/Flow/
PatientFlow/ImprovementStories/ImprovementTipTry SchedulingHospitalDischarges.htm,
acessado em 15 de janeiro de 2010; entrevistas e análise da Advisory Board.
Coreografia de um processo confiável
Resumo do caso
Cardiff and Vale NHS Trust, Cardiff, País de Gales
• Enfermaria de ortopedia no University Hospital Llandough
• Fornece a data esperada de alta para todos os pacientes
• Exibe um “Ticket Home” em local proeminente para incentivar a
cooperação do paciente e seus familiares
• Substituição total da bacia - 4
dias de pós-operatório
TICKET HOME
• Substituição total de joelho - 3
dias de pós-operatório
Nome
Consultor
• Fusão espinhal- 4 dias de pósoperatório
Fisioterapeuta
Liberado Sim/Não
Terapeuta
ocupacional
Liberado Sim/Não
Outros dados
Data da volta para casa –
Data planejada
para voltar para
casa
Receitas escritas
Sim/Não
Raio X tirado
Sim/Não
Necessidade de transporte Sim/Não
Ferramentas
de apoio
Utilização proativa
Uma equipe multidisciplinar
define uma lista
padronizada de tempos de
permanência pós-cirurgia
com base em médias anuais
e experiência clínica
A participação na previsão
aumenta a probabilidade
de conclusão da tarefa,
definindo uma estrutura de
responsabilidade pela tarefa
Previsão bem
visível
O “Ticket Home” exibido no
armário ao lado da cama do
paciente fornece constante
visibilidade da data-alvo,
servindo como lembrete
para os profissionais clínicos,
paciente e familiares acerca
das expectativas de alta
Veja um “Ticket Home” no apêndice na página 73
Colhendo os resultados
Pacientes liberados na data
de alta prevista
Satisfação dos pacientes
com o processo de alta1
70%
72%
30%
33%
0%
Antes
Com
do Ticket Home o Ticket Home
médio de pós-operatório
7.4
3.8
Antes
Com
do Ticket Home o Ticket Home
1
“O processo de alta estava bem organizado e
me senti preparado para voltar para casa.”
0%
Discordo
Discordo
totalmente
Concordo
Concordo
totalmente
37
Líderes clínicos do Cardiff and Vale
NHS Trust no País de Gales inovaram
sua versão de estabelecimento da data de
alta. Com uma população de pacientes
que frequentemente permanecia
no hospital por um longo tempo,
enfermeiros de uma enfermaria de
cirurgias ortopédicas desenvolveram um
processo confiável para prever as datas
de alta usando protocolos padronizados
de dias de permanência criados por uma
equipe multidisciplinar. Adaptando os
protocolos do hospital, os enfermeiros
criaram o “Ticket Home” (“passagem
de volta”) — colocada em evidência no
armário ao lado da cama do paciente. O
Ticket Home serve como lembrete visual
aos pacientes, familiares e funcionários
multidisciplinares dos passos que
ainda precisam ser concluídos antes da
liberação do paciente. Como o Ticket
Home fica visível desde o primeiro dia
da estada do paciente, as expectativas de
alta são definidas bem cedo e asseguram
que não haja surpresas de última hora
que atrasem o processo de alta.
Apoiada por protocolos clínicos eficazes,
o Ticket Home comprovou ser uma
excelente ferramenta para o Cardiff
and Vale. Além dos bons resultados nos
tempos de permanência observados, o
hospital também recebeu comentários
bem positivos dos pacientes em relação
à sua satisfação com o processo. O
interessante é que o Cardiff and Vale
também relatou ter percebido uma
mudança de cultura, não somente entre
os funcionários, mas também entre os
pacientes, sobre o valor de voltar para
casa mais cedo.
Manter a qualidade como fator
principal
“Queremos que o processo de alta seja eficaz,
mas também queremos qualidade de serviços
para nossos pacientes. Nós temos monitorado
se estamos agindo corretamente em relação aos
nossos pacientes, e é evidente que estamos.”
Melanie Webber-Maybank,
Gerente de enfermaria do
Cardiff and Vale NHS Trust
Fontes: Webber-Maybank M, et al., “Making Effective Use of Predicted
Discharge Dates to Reduce the Length of Stay in Hospital,” Nursing
Times, 21 de abril de 2009: 12–13; entrevistas e análise da Advisory
Board.
38
Prática 7: Definição de agenda de pré-liberação
Enquanto a preparação dos pacientes
para o dia de saída é um elemento
essencial na logística de alta hospitalar,
é preciso também assegurar que os
funcionários conheçam as atividades
necessárias e estejam dedicados a
completá-las. Para qualquer paciente
em particular, há uma extensa lista de
tarefas, muitas delas compostas de vários
subprocessos. E infelizmente, devido a
todas as questões agudas que aparecem
no curso do dia, não é uma surpresa que
algumas tarefas relativas ao processo
de alta caiam para o final da lista e não
sejam concluídas a tempo.
Muitas partes móveis no processo de alta
A alta é geralmente o último item na lista
• Avaliação do estado clínico
Necessário para a
saída do paciente
• Todos os medicamentos, requisições
de exames diagnósticos
Cuidado domiciliar/EMD1
providenciado
Médicos
• Planejamento da liberação
Prontidão para a alta
avaliada
• Atividades de assistência rotineiras
Admissão em
• Monitoramento contínuo da
condição
TPA2 confirmada
Testes de diagnóstico
finais realizados,
resultados analisados
Enfermeiros
Ordem de alta escrita
Instruções de liberação
fornecidas
• Orientação do paciente, família
• Planejamento da liberação
• Massagem terapêutica, mobilização
de articulações
Família informada sobre o
plano de assistência
pós-hospitalar
• Treinamento de habilidades motoras
Transporte interno até a
saída do hospital fornecido
Fisioterapeutas
Transporte para casa/
instituição de TPA
Manter o foco nas tarefas referentes à
alta do paciente ganha mais importância
à medida que a população internada
fica mais idosa ou clinicamente mais
complexa. Profissionais clínicos no
Geneva University Hospital na Suíça
descobriram que 17% dos dias de
hospital eram causados por atrasos não
médicos na liberação dos pacientes.
O hospital também determinou que
muitos dos fatores que causaram atrasos
poderiam ter sido identificados no início
ou no meio da estada do paciente, o
que oferecia a oportunidade de abordar
possíveis problemas mais cedo.
• Comunicação entre enfermeiros,
paciente e familiares
• Treinamento funcional
• Orientação sobre gerenciamento do
estado após a alta
Ótimas oportunidades para agir cedo
Porcentagem de dias
de hospital resultantes de
atrasos não médicos na liberação dos
pacientes
Principais fatores de previsão
da necessidade de tratamento
pós-agudo no dia 3
• Dependência para tomar banho
• Dependência para transferir para
cama/cadeira
17%
• Falta de alguém em casa que preste
os cuidados necessários
• Incapacidade de autoadministrar a
medicação antes da admissão
Resumo do caso
Geneva University Hospitals
• Um hospital escola urbano de 1.100 leitos em Genebra, Suíça
• Descobriu que os atrasos não médicos na alta de pacientes representavam 17% de
todos os dias de hospital
• Desenvolveu uma ferramenta de detecção para tentar prever a necessidade de
tratamento pós-agudo
• Pacientes avaliados no terceiro dia de internação; potencializou a identificação
prematura para adiantar o processo de acomodação em tratamento pós-agudo.
1
Equipamento médico durável.
2
Tratamento pós-agudo.
Fonte:
Simonet, et al., “A Predictive Score to Identify Hospitalized Patients’
Risk of Discharge to a Post-Acute Care Facility,” BMC Health Services
Research, 2008, 8: 154-163; entrevistas e análise da Advisory Board.
Ronda diária diminui as brechas
• Equipe multidisciplinar de ronda liderada
pelo gestor de serviços de saúde inclui
médico, enfermeiro e assistente social
• Analisa cada paciente em 60-09
segundos
Resumo do caso
1
Takoma Health
• Sistema de saúde regional com
três hospitais para casos agudos
no Canadá
❏ Qual é o estado clínico
do paciente?
❏ Qual é o estado funcional
do paciente?
❏ Qual é a meta para a data
de alta?
❏ Qual é o plano para hoje?
Após a confirmação da data de
alta:
❏ Qual é o plano de alta
confirmada?
• Enfrentou problemas frequentes
com atrasos do dia de alta
• Introduziu reuniões diárias para
avaliar todos os pacientes
• Lista de verificação orientada à
liberação assegura avaliação
rápida e centrada em cada
paciente
39
Para assegurar que questões de liberação
e de logística referentes a cada paciente
sejam tratadas, o Takoma Health,
pseudônimo para um sistema de três
hospitais no Canadá, criou equipes
multidisciplinares que se reúnem
diariamente em cada enfermaria para
rever a situação do processo de alta e as
tarefas pendentes de cada paciente. Essas
equipes são responsáveis por assegurar
o estabelecimento de uma data de alta
para cada paciente e o seguimento por
parte dos profissionais clínicos de um
plano de liberação estipulado. As reuniões
multidisciplinares são extremamente
dinâmicas e levam de um a dois minutos
discutindo cada paciente. Revisões
consistentes e diárias asseguram que
as tarefas e as responsabilidades para
concluí-las estão sendo designadas.
• Revisões constantes asseguram
que nenhuma tarefa deixará de
ser executada no prazo
Garantindo o acompanhamento necessário
Após cada reunião de liberação realizada
nas enfermarias do Takoma, um
coordenador registra em uma planilha
simples as informações discutidas sobre
cada paciente. A planilha pode ser
acessada de qualquer computador na
enfermaria e fornece aos enfermeiros
e outros profissionais clínicos os
dados sobre quais tarefas devem ser
completadas antes da reunião do dia
seguinte.
• O coordenador insere em uma planilha as decisões diárias da equipe
• Rastreia as tarefas para assegurar que sejam concluídas
• Acesso geral por todos os profi ssionais clínicos — as tarefas podem ser
facilmente vistas e priorizadas
1
Pseudônimo.
Fonte:
Board.
40
Após a implementação da agenda diária
de liberações, o Takoma registrou uma
média de mais de 80% de conformidade
com os processos de alta definidos
e designados durante as reuniões O
hospital também observou um declínio
de dois dias em média no tempo de
permanência nas enfermarias onde o
modelo está em uso. Grande parte dessa
redução foi atribuída à redução de dias
desnecessários entre os pacientes que
ficavam internados por longo tempo.
Além disso, profissionais clínicos do
Takoma relataram que um fator extra é
que simplesmente por ter a obrigação de
todo dia revisar rápida e eficazmente os
pacientes, a equipe fica pensando no que
eles podem fazer durante o dia que possa
ser relatado como progresso significativo
na reunião do dia seguinte.
Responsabilidade bem clara pelas tarefas leva ao sucesso
Efeitos da definição de agenda de pré-liberação no Takoma Health
Conformidade com
todos os processos de alta
80%
Tempo de
permanência
médio em dias
• 40 leitos liberados
9,3
7,3
• Maior parte
das reduções
com pacientes
de longa
permanência
20%
Antes
2 meses
da implementação
após a
implementação
• Readmissões
recusadas
Antes
2 meses
da implementação
após a
implementação
Fonte:
Board.
41
Prática 8: Alerta de alta pendente aos departamentos auxiliares
Quando “requisições de rotina” prejudicam a rotina
Porcentagem de exames de imagem
executados no dia da alta
38%
20%
Hospital A
Hospital B
Medo de descontinuidade do tratamento
“Eu percebo que muitos médicos requisitam exames para pacientes
internados porque têm medo que os pacientes não continuem o
tratamento depois de saírem do hospital. Eles se preocupam em ser
responsabilizados pelo que possa acontecer.”
Se por um lado a melhora da
comunicação na enfermaria pode
ajudar a dinamizar a liberação do
paciente, muitos dos passos limitantes
para a alta dentro do prazo previsto
frequentemente ocorrem fora da
enfermaria, em departamentos
auxiliares como laboratório
ou radiologia. Vários hospitais
entrevistados no decorrer desta
pesquisa notaram que as requisições
finais de exames de laboratórios e
diagnósticos por imagem ocorrem com
frequência no dia da alta, o que resulta
em várias horas gastas na espera dos
resultados antes que o paciente seja
liberado.
Diretor, Radiologia
Hospital dos EUA
Remodelagem do fluxo de trabalho de radiologia
Criação de um novo nível de requisição entre urgência e rotina
Alta pendente
Adicionada uma terceira prioridade para
que os departamentos auxiliares saibam que
pacientes estão com alta pendente
Requisições de exame
1. Urgência
2. Urgência
3. Prioridade de alta
4. Prioridade de alta
5. Rotina
As requisições de urgência ainda têm
prioridade, mas os funcionários dos
departamentos auxiliares passaram
a diferenciar entre as requisições de
alta pendente e as requisições de
rotina
Em resposta a esse problema, alguns
hospitais adotaram a prática de alerta
de alta pendente aos departamentos
auxiliares. Essa prática cria uma terceira
categoria de prioridade no sistema de
requisição de exames de laboratório e
por imagens: “prioridade de alta”. Essa
categoria indica altas pendentes que
ficariam entre as prioridades de urgência
e rotina. Embora as requisições de
hemogramas ainda tenham prioridade,
essa prática coloca em evidência os
pacientes com liberação pendente
e transfere as requisições de exame
referentes a eles na frente da fila para
requisições de rotina.
Fonte:
Board.
42
O Hackensack University Medical
Center em Nova Jersey se concentrou
em melhorar o tempo de retorno dos
resultados de exames auxiliares na
tentativa de liberar leitos no hospital
sempre superlotado. Adicionando alta
pendente como uma terceira categoria
em suas requisições a departamentos
auxiliares, o hospital conseguiu reduzir
o tempo de retorno dos testes em 35%
para os pacientes em prioridade de alta.
Com esta nova categoria sendo aplicada
no último dia da estada, os pacientes
que aguardavam resultados de exames
puderam sair do hospital mais cedo,
liberando os tão necessários leitos para
os pacientes em admissão.
Aviso de alta diminui tempo de retorno de exames
Resumo do caso
Hackensack University Medical Center
• Um hospital de 594 leitos em Hackensack, Nova Jersey, EUA
• Operava a 99% de sua capacidade, tendo em média 30 pacientes esperando por
leitos
• Concentrou esforços em resultados mais rápidos para exames de pacientes com alta
pendente
Tempo entre o envio da requisição e sua conclusão
Horas
8,17
35% de diminuição
5,35
Tempo médio para
completar a requisição
varia de acordo com o
número de requisições
existentes de “urgência”
Rotina
O Fitzroy Hospital (pseudônimo) está
adotando uma outra abordagem quanto
às requisições de exames por imagem
feitas no dia da alta. Em vez de se basear
somente em priorizar as requisições
de último dia, o Fitzroy está testando
métodos em que o paciente completa
os exames finais após sua liberação em
centros de imagens fora do hospital.
Embora isso reduza significativamente
a capacidade requerida, profissionais
clínicos se preocupam que os pacientes
podem não comparecer às consultas após
saírem do hospital. Os hospitais precisam
considerar se a economia em capacidade
resultante da liberação antecipada do
paciente compensa os obstáculos criados
de logística e qualidade.
Prioridade de alta
Exames pós-alta em consideração
Tempo de retorno por estudo 1
Requisição de
imagem concluída
Fim do procedimento
ao envio dos resultados
TC de paciente
internado
2 horas
3 horas
RM de
paciente
internado
2 horas
3 horas
Resumo do caso
Fitzroy Hospital2
• Hospital de 350 leitos localizado no Centro-Oeste dos EUA
• Exigência da gerência executiva para melhorar a eficiência e a
adequação dos serviços de radiologia
• Intervenção elaborada para incentivar o estudo da conversão de
exames de baixa urgência de pré-alta para pós-alta
1
Modo.
2
Pseudônimo.
Fonte:
Matin A, et al., “Inpatient Radiology Utilization: Trends Over the Past Decade,” American
Journal of Roentgenology, 2006, 186:7–11; Mendelson RM, Bairstow PJ “Imaging
Pathways: Will They Be Well Trodden or Less Traveled?” Journal of the American College
of Radiology, 2009, 6: 160–166; entrevistas e análise da Advisory Board.
43
Relatório especial
A sala de altas
A sala de altas é uma tática comum para acelerar o fluxo...
O grande desafio do grau de confiança
dos profissionais clínicos quanto à
liberação de pacientes de sua enfermaria
confirma os debates existentes sobre
o valor de se ter salas dedicadas a
altas de pacientes. No nível mais
básico, uma sala de altas oferece a
oportunidade de liberar o paciente
mais cedo da enfermaria no dia da
alta para um local onde ele possa
esperar pela documentação final e pelo
transporte. Muitos hospitais adotaram
e aprimoraram a prática nos últimos
anos, adicionando mais mobiliário
e funcionários às salas de altas já
existentes.
Resumo da tática
• Espaço dedicado a uma “sala de altas” é colocado à disposição para pacientes
que aguardam a finalização do processo de liberação ou o transporte
• Confortavelmente mobiliada e com os funcionários adequados
• Evita que pacientes prontos para alta continuem a ocupar os leitos dos
próximos pacientes
... mas difícil de ser bem implementada
Muitos colaboradores não são a favor das salas de alta
“Estão me botando
porta afora”
“É trabalho extra
para mim”
“Meu paciente recebe
“Será caro para
menos atendimento na
implementar e
sala de altas”
colocar funcionários à
disposição”
Apesar dessa opinião, as salas de
altas não são comprovadamente uma
panaceia. Algumas organizações
receberam reclamações de pacientes
dizendo que a sala de altas confundiu
a eles e aos familiares, acostumados
a fazer perguntas aos funcionários
da enfermaria durante suas visitas.
Profissionais clínicos também
reclamaram que a sala de altas era
uma inconveniência que perturbava o
fluxo de trabalho. Além disso, gerentes
hospitalares continuam a ponderar se
o espaço e recursos utilizados para as
salas de altas poderiam ser direcionados
a outras áreas, principalmente se a sala
está sendo subutilizada.
Falhas criam cinismo
“Estamos tentando desenvolver uma sala de altas pela terceira vez,
mas estou cético — acho que não vai funcionar mais uma vez.”
Enfermeiro gerente
Hospital público australiano
Fonte:
Board.
44
Enquanto os hospitais consideram
se devem implementar, continuar a
usar ou abandonar as salas de altas,
deve-se observar que, para funcionar,
a sala de altas deve incluir a provisão
de profissionais clínicos e móveis
adequados. Muitos dos investimentos
mostrados aqui para a atual geração
de salas de altas comprovam que as
populações de pacientes a serem servidas
estão cada vez mais complexas, além
de terem um crescente comportamento
de consumismo. O espaço terá que
ter características como móveis
confortáveis, televisões e funcionários
disponíveis para atender às necessidades
dos pacientes. Além disso, é muito
comum que os funcionários da sala de
altas gastem bastante tempo explicando
e orientando seus companheiros em
outras áreas do hospital sobre o valor da
sala, o que é uma despesa a mais.
O fato é que as salas de altas podem
preencher brechas em que o leito de
internação é de extrema urgência para
o próximo paciente, um fator que
estimula muitos hospitais a mantê-las.
Continua aberta a questão se a sala de
altas poderia se tornar desnecessária
se houvesse melhor planejamento
do fluxo dos pacientes nas primeiras
etapas de atendimento e se as famílias
fossem informadas sobre o dia e a hora
previstos para a alta.
Requer recursos consideráveis para ter êxito
Lista de inventário
Custos de espaço/reforma
Mobília confortável
Vários funcionários em tempo integral,
inclusive enfermeiros diplomados
Televisões
Serviço de refeições
Serviços de farmácia
Treinamento de funcionários para incentivar
o uso
Uma solução que não é barata
“Tenho visto salas de altas que funcionam e outras que falham, e há vários recursos
necessários para que elas funcionem: faça com que a sala seja bastante confortável,
coloque os funcionários apropriados, um escritório, refeições e trate-a como uma
unidade independente, e não como um lugar para despejar os pacientes.”
Diretor operacional
Tratar os sintomas e não o problema?
Razões para usar a sala de altas
• Espera por transporte
• Espera para transferência para
tratamento subagudo
• Os resultados dos exames não estão
prontos
Possível solução para o sistema
Melhor planejamento e
coordenação antecipados com
família, laboratório, farmácia,
enfermeiros e médicos da
preparação clínica para a alta
• O prontuário de alta não está pronto
• Espera por orientação sobre
medicamento/alta
Uma etapa adicional
“Na verdade, se tudo funcionasse bem, nós não precisaríamos de uma sala de
altas. No momento, elas representam uma etapa a mais no processo de alta, mas
os pacientes geralmente não estão prontos para sair cedo do hospital no dia da
liberação, por isso precisamos da sala para ajudar a liberar os leitos.”
Enfermeiro gerente de unidade
Fonte:
Board.
Esta tabela destaca os pontos fortes e as limitações associados a cada prática direcionada a auxiliar no êxito do processo de alta.
Em suma, para manter os esforços de aprimoramento do fluxo de internação, é preciso implementar melhorias em todo o sistema
hospitalar, e todos os departamentos devem atuantes no processo de liberação do paciente.
Prática
Descrição
Data de alta bem
visível
• Gerentes de caso
devem prever a data
de alta dos pacientes
admitidos, usando
dados passados e/ou
algoritmos para basear
as previsões.
Dia estimado
para a alta: 21/4
Horário
estimado: 17h00
• Um “Ticket Home”
colocado ao lado do
leito informa a data
de alta prevista aos
funcionários, pacientes
e familiares
Definição de
agenda de préliberação
Avaliação do progresso do paciente
Estado clínico
Eliminação/dieta
Anticoagulação
Estado cardíaco
Estado de recuperação
Estado de medicamentos/equipamentos
IV
Foley
Medicamentos para dor P.O.
Necessidades de transporte e cuidados
pós-agudo
Transporte por ambulância/família
Leito para tratamento pós-agudo (se
necessário)
Necessidade de equipamentos
médicos1
• Reuniões diárias
multidisciplinares
analisam cada
paciente para
assegurar que o
tratamento seja
executado o mais
rápido possível e evitar
que datas de alta de
pacientes passem
despercebidas
• Sistema de
monitoramento
de tarefas define
claramente o
responsável pela
execução de cada
item
Alerta de alta
pendente aos
departamentos
auxiliares
Requisições referentes
a patologia, farmácia
ou exames por imagens
enviadas 24 horas antes
do horário previsto para a
alta do paciente recebem
prioridade e são marcadas
como categoria “alta
pendente”
Pontos fortes
• Define metas claras
para o tempo de
permanência do
paciente
• Torna visível ao
paciente e aos
familiares a provável
data de alta,
permitindo que se
programem com
antecedência
• O envolvimento com
o processo de alta de
cada paciente, de
maneira proativa e
logo após a admissão,
acelera o processo de
liberação final
• Responsabilidade
clara evita o “jogo
de empurra” para
altas demoradas e
oferece acesso fácil
a dados que ajudam
a identificar áreas de
atraso
• Fornece aos
departamentos de
serviços auxiliares um
lembrete para priorizar
as tarefas que podem
facilmente impedir a
liberação de leitos
• Permite que os
recebam as
informações referentes
à alta potencial do
paciente e ajam com
base nelas
Limitações
• Difícil assegurar a
precisão da previsão
feita no início da estada
• Não resolve
ineficiências de
processo inerentes
à permanência no
hospital
• Reuniões requerem
dedicação diária de
tempo
• É necessária uma
considerável
participação dos
profi ssionais clínicos;
pode não funcionar
bem onde os médicos
não são funcionários do
hospital
• Departamentos
auxiliares podem
oferecer resistência
à ordem externa de
priorização de seu
trabalho, mesmo que
o processo melhore o
acesso ao atendimento
Fonte:
Board.
45
46
47
IV. Estímulo ao foco em longo prazo
Devido à exigência atual para melhorar drasticamente a capacidade
efetiva e o fluxo de internação, os hospitais não têm condições financeiras de permitir que as iniciativas se dissipem após os ganhos iniciais. As
práticas nessa seção têm por fim incentivar e manter em todo o hospital
os processos em andamento dedicados à melhoria do fluxo de pacientes.
Prática 9:
Priorização da iniciativa estratégica
Prática 10:
Painel de gerenciamento de fluxo de internação
Prática 11:
Apoio recíproco dos funcionários
48
Coluna IV: Estímulo ao foco em longo prazo
Enquanto os hospitais tentam melhorar
os fluxos de internação abordando todos
os aspectos de atendimento hospitalar,
uma preocupação em comum é se o
impacto do trabalho realizado será
ou não mantido durante os anos. Essa
questão reflete o crescente ceticismo
fora da indústria de atendimento à
saúde, em que estudos demonstram que
metodologias de aprimoramento, como
Lean e Six Sigma, apresentam ganhos
iniciais, como mostrado no gráfico,
que declinam e falham no decorrer do
tempo.
É muito fácil perder os ganhos iniciais
Resumo do estudo
• Análise do ciclo de vida de sete iniciativas de aperfeiçoamento de
desempenho usando Six Sigma, Lean ou outras metodologias em uma
empresa aeroespacial
• Pesquisadores descobriram que quase todas as iniciativas mostraram
ganhos no início que decaíram aos níveis originais de desempenho depois
de algum tempo
Porcentagem de itens que passaram na primeira
inspeção
Expandindo
Cedendo
Falhando
100%
50%
6
12
18
24
30
36
42
Semanas
Para superar o padrão típico de falha, os
hospitais precisam desenvolver apoios de
gerenciamento estratégico que ajudem
a assegurar investimentos no fluxo
de internação capazes de sustentar os
resultados em longo prazo. As práticas
nessa seção foram elaboradas para ajudar
hospitais a priorizar investimentos em
fluxo de internação, medir continuamente
o desempenho e — o mais importante
— envolver e apoiar os profissionais
clínicos responsáveis diretamente pelo
atendimento dos pacientes.
Práticas essenciais para o sucesso em longo prazo
Joias
Difíceise altos
15
211
29
115
1637
115
29
1637
211
7
7
115
211
1637
29
211
1637
Fruta em galho
baixo
1637
29
115
29
Derrubados
9
Priorização
da iniciativa
estratégica
Fonte:
211
1637
10
Painel de
gerenciamento de
11
Apoio recíproco
dos funcionários
Chakravorty S, “Where Process Improvement Projects Go Wrong: Six Sigma and
Other Programs Typically Show Early Progress, and Then Things Return to the Way They
Were.” Wall Street Journal, 25 de janeiro de 2010; entrevistas e análise da Advisory
Board.
Estímulo ao foco em longo prazo
49
Prática 9: Priorização da iniciativa estratégica
O perigo da desigualdade de rigores e critérios
Cronograma de proposta de sistema de TI
Comissão de orçamento
revê as informações
Departamento de
informática requisita
novo sistema de TI
clínico
Plano de negócio
Janeiro
Sistema de
informações
clínicas
Fevereiro
Proposta do
fornecedor
Recebimento
de propostas de
fornecedores
Cronograma de proposta para enfermaria de pacientes internados
Líder do departamento propõe
uma ideia para diminuir o
tempo de processamento da
alta
Janeiro
Fevereiro
Coleta de dados e
artigos de apoio
Plano de negócio
Março
Líder do departamento
apresenta suas ideais à
equipe médica
Plano de negócio
Expansão da
linha de serviços
Expansão da
linha de serviços
Abril
Plano de negócio
completado e enviado à
comissão de orçamento
Não faltam propostas de melhoria do fluxo de internação
Projetos recomendados
1. Investir em AAT1
Comissão de avaliação
2. Abrir unidade de decisões clínicas
• Gerenciamento do caso
3. Contratar mais gerentes de casos
• Enfermeiros
• Grupo clínico
• Executivos
Com a crise econômica global, muitos
hospitais estão funcionando com
orçamentos inferiores ao esperado.
Um dos maiores desafios é que os
líderes de projeto precisam trabalhar
muito para conseguirem financiar as
iniciativas. Líderes de aprimoramento de
desempenho do Sentara Health System,
na Virgínia, notaram desapontados
que projetos de alta repercussão, como
sistemas de informática, costumam ser
aprovados e financiados muito mais
rapidamente do que outras iniciativas,
mesmo se estas forem estrategicamente
mais significativas.
4. Comprar software de painel de leitos
5. Adicionar mais leitos de telemetria
• TI
No final, o necessário para esta
situação é uma melhor priorização
e avaliação do retorno sobre o
investimento esperado para qualquer
iniciativa de fluxo de internação.
Considerando a possibilidade de que
vários departamentos do hospital
compitam por um capital limitado,
líderes incumbidos de melhorar o
fluxo de internação precisam ponderar
com cuidado cada um dos vários
investimentos e aprimoramentos
possíveis e definir as prioridades
pertinentes.
Onde começar?
“No momento, temos 40 ideias diferentes para melhorar
nosso fluxo de internação, mas sabemos que não podemos
implementar todas elas.”
Diretor operacional
District Health Board da Nova Zelândia
1
Admissão, alta e transferência.
Fonte:
Sentara Health System, Norfolk, VA (EUA); entrevistas e análise da Advisory
Board.
50
No University of Utah Health System,
executivos do hospital trabalharam
para aumentar o rigor de suas alocações
de capital e dos investimentos em
aperfeiçoamento de desempenho. Eles
alcançaram esse objetivo criando um
sistema de pontuação para investimentos
em fluxo de internação. Seu processo
de cinco etapas foi elaborado para fazer
uma análise abrangente de cada projeto
e gerar uma lista com a classificação dos
projetos. Os projetos são classificados
de acordo com o impacto e viabilidade e
colocados em duas matrizes, que geram
uma pontuação geral para cada ideia.
Adicionando rigor à seleção de iniciativas
Resumo do caso
University of Utah
Um processo em cinco etapas
• Um hospital de 346 leitos em
Salt Lake City, Utah, EUA
1
Avalie cada iniciativa de acordo com oito
critérios de impacto e dê uma pontuação (1–10)
2
Avalie cada iniciativa de acordo com
sete critérios de viabilidade e dê uma
pontuação (1–10)
3
Marque as pontuações obtidas nos
passos 1 e 2 e calcule a classificação
média para cada categoria
• Apareceram vários projetos
candidatos a recursos
limitados e as propostas
foram avaliadas de acordo
com os critérios
• Atenção dedicada a uma lista
curta de projetos manejáveis
e impactantes
Combine as classificações do passo 3 para
gerar coordenadas para cada proposta
4
Líderes de projeto avaliam os resultados;
ajuste as classificações com base nos
comentários do grupo e nas prioridades
organizacionais
5
Critérios de priorização
Veja as diretrizes para priorização de projetos no apêndice da página 74
Como mostrado no exemplo da
matriz de classificação de propostas,
a University of Utah descobriu que,
neste tipo de comparação, algumas
iniciativas se destacam naturalmente.
A posição ideal de qualquer ideia é o
quadrante superior direito, sendo fácil
de implementar e capaz de gerar um
grande benefício. Este tipo de estrutura
ajuda o hospital a obter sucessos rápidos
com recursos limitados e também
a direcionar atenção a iniciativas de
impacto mais abrangente e profundo.
Escolha das iniciativas de maior impacto
Classificação relativa das propostas
“Difíceis e altos”
“Joias”
Difícil de resolver,
alto retorno
Fácil de resolver,
alto retorno
10
Projeto de
documentação para
processo de alta
“Controle de tráfego de
atendimento” interno
Impacto
Iniciativa de protocolo
de comunicação
Farmácia para pacientes
de ambulatório
1
“Derrubados”
Difícil de resolver,
baixo retorno
“Fruta de galho baixo”
1
10
Fácil de resolver,
baixo retorno
Viabilidade
Fonte:
University of Utah Health System;
Board.
51
Prática 10: Painel de gerenciamento de fluxo de internação
Rastrear somente o tempo de permanência significa
perda de oportunidades
médio, 2003
5,7
Desvios de ambulâncias
99 horas em desvios por ano;
108 pacientes levados para
outros hospitais
4,4
Admissões desviadas
294 pacientes eletivos
encaminhados para outros
hospitais
Minnesota
(US)
United
Hospital
Pacientes insatisfeitos
1.200 pacientes deixam o
departamento de emergência
sem atendimento
Resumo do caso
United Hospital
• Um hospital de atendimento de casos agudos com 480 leitos, em St. Paul,
Minnesota, EUA
• Trata 40.000 pacientes de emergência e 25.000 internados por ano
• Enfrentou alta taxa de desvio de ambulâncias apesar de ter um baixo tempo
de permanência
Uma vez que o hospital tenha feito um
considerável investimento na melhoria
do fluxo de internação, o próximo
passo importante é medir o impacto
e a sustentabilidade do investimento.
Com frequência, o hospital é obrigado
a avaliar os tipos de indicadores
estatísticos que está usando e
determinar se está fazendo as medições
necessárias. Por exemplo: executivos
do United Hospital em Minnesota,
descobriram que seu tempo médio de
permanência estava abaixo da média
estadual; contudo, atrasos de liberação
de leitos e outros gargalos continuavam
sendo um problema sério, causando o
desvio de pacientes para outros hospitais.
O United acabou percebendo que outros
tipos de indicadores, como o horário
em que foi dada a alta, precisam ser
colocados em um nível de urgência mais
alto.
• Acabou percebendo que estava com desempenho baixo no horário de alta
Obter números, e não informação
Muitos hospitais ficam sobrecarregados de dados,
mas não conseguem discernir as informações importantes
C
CV Dashboard 2008
Dashboard
Quality
Q4
Falls with Injury
Medication Errors
Pressure Ulcer
Prevalence
Restraints
Prevalence
VAP Rate
YTD
Variance
4
9
16
28
6.64%
10
2.34%
5
10
25
3.00%
2.36%
300
3000
2.25%
3.46%
7.80%
Finance
HPPD
3.20%
1:1 Ratio Shifts
30
584
1.86%
Overtime
40
408
0.89%
236
2.36%
Agency
20
PTO
20
262
7.32%
LOS
4.86
3.01
4.86%
People
RH
Os indicadores estatísticos são
tão essenciais para o hospital
que, baseada neles, toda a
equipe dedica-se a melhorar o
desempenho
Finanças
THE S
OC
I
S
EON
RG
U
F THORACIC
YO
S
ET
E st
a b lis h e d 1 9 6 4
•
Os indicadores estatísticos são
essenciais para compreender
o desempenho de cada
departamento, mas não são uma
prioridade para todo o hospital
RN Turnover
18.63%
17.51%
13.67%
First Year Turnover
13.46%
10.90%
6.38%
Vacancy Rate
6.80%
7.98%
8.70%
Total Turnover
11.36%
10.42%
9.80%
Involuntary Turnover
4.08%
5.19%
3.86%
Painel executivo
Ficha
informativa
Contudo, a adição de mais indicadores
estatísticos pode apresentar seus próprios
obstáculos. Os hospitais costumam
apresentar aos departamentos e
funcionários enormes quantidades
de dados relacionados a desempenho.
Isto com frequência resulta em dados
impossíveis de serem analisados ou
de nenhum significado para quem os
recebe. Para evitar essa armadilha, alguns
hospitais criaram um “painel de fluxo
de internação”, que combina elementos
indicadores que podem ser usados pelos
executivos com medições que podem levar
a ações pelos gerentes de departamento.
Relatórios de
departamento
Fonte:
Board.
52
Os painéis de fluxo de internação mais
eficazes contêm medições utilizáveis
de uma vasta gama de indicadores
referentes ao fluxo de pacientes. Embora
nem todo indicador estatístico mostrado
aqui (ou na lista completa contida no
apêndice) seja viável ou prático para
todas as organizações, os indicadores
devem ser conhecidos e definidos e
incluir metas para o departamento ou
todo o hospital baseadas em referências
externas ou metas internas definidas
pelo próprio hospital.
Indicadores estatísticos para diagnóstico de gargalos
Categoria
Liberações
de pacientes
Indicador estatístico
Exemplo de
meta
que receberam uma data de
alta estimada
Data de alta estimada designada
ao paciente pelo menos 48 horas
antes de ser liberado
90%
Dias evitáveis
Porcentagem de dias que os
pacientes não precisavam estar no
hospital
≤1,5%
Dias em longa permanência
Porcentagem de dias do tempo
de permanência total que os
pacientes ficaram hospitalizados
para receber diagnóstico
≤10%
Tempo de retorno na
radiologia
Do recebimento da requisição de
um exame radiológico simples aos
resultados prontos
30 a 60
minutos
Tempo de retorno no
laboratório
Do recebimento da requisição
de exames gerais de sangue aos
resultados prontos
30 a 60
minutos
Rotatividade dos leitos
Da alta do paciente à cama limpa
60 minutos
Da limpeza da cama à
notificação ao controle de
leitos
Tempo para notificar a limpeza da
cama ao controle de leitos
10 minutos
Serviços
auxiliares
Limpeza
do quarto
Definição
Veja o índice de indicadores de eficiência no apêndice da página 75
A decisão de inserir ou não um
determinado indicador estatístico de
fluxo de internação no painel deve-se
basear nos testes da pressão causada
pelos pontos fortes e fracos de cada
indicador. As considerações mais
importantes devem ser sempre se é
possível agir com base nos dados, se os
números serão confiáveis e como eles
serão recebidos pelos funcionários por
toda a organização.
Teste da pressão exercida pelos indicadores
Acessibilidade de dados
Comunicabilidade do conceito
1. Este é um tipo de indicador estatístico
que o hospital já está monitorando?
1. Este indicador estatístico é fácil de ser
explicado e compreendido pelos líderes
de departamento?
2. O sistema é capaz de calcular e produzir
relatórios contendo os resultados desses
indicadores?
2. Os gerentes em geral concordam com
a definição do indicador estatístico?
Frequência de monitoramento
Aplicabilidade dos dados
1. Este indicador pode ser monitorado
com a frequência necessária
para possibilitar tomadas de ação
apropriadas?
1. Este indicador destaca áreas do hospital
que precisam ser aprimoradas?
Confiabilidade dos dados
Responsabilidade dos funcionários
1. Este indicador é calculado por um
sistema automatizado (RME/AAT)?
1. Este indicador ajudará o desempenho
dos funcionários em relação ao fluxo de
internação?
2. Se não for, os dados registrados são
comprovadamente exatos?
3. Os gerentes confiam nesses dados para
tomadas de decisão?
2. Este indicador monitora processos
do hospital que afetam o fluxo de
internação?
2. Este indicador possibilitará a
identificação de pessoas acima
e abaixo do nível médio de
desempenho?
Veja a planilha de perguntas sobre diagnósticos estatísticos no
apêndice da página 76
Fonte:
Board.
Painel de indicadores estatísticos mostra resumo
de desempenhos
Desempenho
real
Meta
Porcentagem de
pacientes que
receberam uma data de
alta estimada
85%
90%
Dias evitáveis
5%
<1,5%
Dias em longa
permanência
14%
<10%
50
minutos
<60
minutos
Tempo de retorno no
laboratório
Trajetória
do
indicador
Direção
desejada
53
Painéis de fluxo de internação também
podem ser mais eficazes quando são
orientados a tomadas de ação. No
exemplo mostrado aqui, um painel
mostra as metas e é codificado com cores
ou símbolos quando o desempenho sai
da faixa desejada. O painel pode chamar
a atenção para questões de desempenho
e alertar gerentes para que identifiquem
e corrijam problemas logo que ocorrem,
especialmente aqueles que se repetem
após uma fase inicial de aprimoramento.
Codificação de cores destaca áreas
que precisam de atenção imediata
Indicador da meta de desempenho
Indicador de desempenho na faixa de cuidado
Desempenho inaceitável; indicadores requerem atenção imediata
Recompensa pelo desempenho da linha de frente
Recompensa pelo desempenho
• Todo mês, a unidade com melhor
desempenho ganha pizzas no
almoço
• Incentiva competição amigável
entre unidades orientada à
qualidade
Recompensa pelo aprimoramento
• Almoço com pizza ganho
pela unidade com o melhor
aprimoramento em um indicador
sem perder desempenho nos
demais indicadores
• Acessível a unidades de todos os
níveis de desempenho
Resumo do caso
Rosslyn Hospital 1
• Hospital escola público com 550
leitos no Canadá
• Instituiu programa de reconhecimento
com base em indicadores estatísticos
para incentivar melhoria de
desempenho nas enfermarias
• O reconhecimento levou em conta
eficiência e qualidade
• O programa foi dedicado a envolver
os funcionários com os melhores
e com os piores desempenhos,
incentivando melhorias em todo o
hospital
Os painéis também podem ser
usados para identificar rapidamente
melhorias ocorridas em departamentos
e recompensar os responsáveis. No
Rosslyn Hospital, pseudônimo para
um hospital público no Canadá,
executivos têm usado os painéis de
fluxo de internação para identificar
departamentos que apresentaram
ganhos substanciais no fluxo de
pacientes. Uma prática comum é
recompensar unidades com melhor
desempenho ou aprimoramento através
de um almoço com pizzas e de um
reconhecimento formal no encontro
anual do hospital. Esses eventos ajudam
a aumentar a conscientização geral e
incentivam um melhor desempenho.
Reconhecimentos simples são altamente eficazes
“Nunca subestime o poder de motivação de uma pizza grátis.”
Diretor de desempenho corporativo,
Rosslyn Hospital
1
Pseudônimo.
Fonte:
Board.
54
Prática 11: Apoio recíproco dos funcionários
Enquanto os hospitais procuram criar
sistemas de medição de desempenho
com o objetivo de melhorar o fluxo
de internação, eles também precisam
garantir a participação e o envolvimento
dos médicos. Como mostrou um estudo
na University of Utah Health Sciences
Center, médicos podem ser a causa mais
comum de atrasos em altas. Isto pode
ser devido aos médicos não estarem no
hospital ou estarem atendendo outros
pacientes quando é preciso tomar
decisões importantes referentes à alta
do paciente. Independente da causa,
o hospital precisa encontrar meios de
conectar os médicos à estratégia de
melhoria do fluxo de internação.
Os médicos são a principal causa no atraso de altas
Atrasos no fluxo de internação por causa
Outros
Agendamento de
exame
10%
Atendimento clínico por
médicos
13%
42%
Consulta
14%
21%
• Gerenciamento
excessivamente
conservador
• Atrasos nas tomadas
de decisão
Planejamento
da alta
Resumo do caso
University of Utah
• Estudo em um hospital pediátrico terciário em Salt Lake
City, Utah, EUA
• Investigou o número de atrasos em atendimento de
pacientes e as suas causas no período de um mês
Mesmo que o hospital consiga a atenção
dos médicos, não há garantia de que
as iniciativas de fluxo de internação
serão colocadas à frente de outras
preocupações, como mostrado neste
gráfico. Como resultado, certos hospitais
estão adotando medidas proativas para
se comunicarem mais com seus médicos
sobre questões de fluxo de internação,
e alguns deles chegam a oferecer várias
formas de apoio recíproco ao médico
que adotar determinadas mudanças na
prática.
Os interesses do hospital geralmente não estão em
primeiro lugar
O que nossos médicos querem?
Como ajudar
o hospital no
gerenciamento
da capacidade?
Como
executar mais
procedimentos?
Como melhorar
Como posso
o equilíbrio entre
melhorar meus
minha vida
resultados?
profissional e familiar
Fonte:
Que tecnologias
posso acrescentar
à minha prática?
Srivastava, R., et al., “Delays in Discharge in a Tertiary Care
Pediatric Hospital,” Journal of Hospital Medicine, 2009,
4:481; entrevistas e análise da Advisory Board
55
Exemplo 1: Fóruns de fluxo de internação concentrados nos profissionais clínicos
Preencher a lacuna
Solicitar a opinião dos médicos em fóruns abertos
Liderança equilibrada
Encontro coliderado por um representante dos
médicos e pelo diretor operacional
Apresentação concisa com
concentração de dados
Discussões de 20 minutos estruturadas em torno
dos indicadores estatísticos que os médicos
considerarem importantes1
Discussão aberta
Diálogos francos abordam as preocupações dos
médicos com relação aos processos hospitalares
ineficientes
Resumo do caso
Peninsula Regional Medical Center
• Um hospital com 370 leitos em Salisbury, Maryland, EUA
• 95% dos médicos trabalhando por conta própria
Um exemplo de suporte recíproco
do hospital são os fóruns de fluxo de
internação com enfoque nos profissionais
clínicos. O Peninsula Regional Medical
Center em Maryland observou que uma
série de iniciativas de fluxo de pacientes
não estava tendo êxito junto aos médicos.
Executivos do hospital decidiram realizar
um “encontro de fluxo de internação”,
coliderado pelo diretor operacional
do hospital e o médico coordenador
da reforma do fluxo de internação. O
encontro começou com uma apresentação
centrada nos dados referentes a atrasos
no fluxo de internação, seguida de uma
discussão aberta com os médicos sobre
como os processos hospitalares poderiam
ser aprimorados de modo a acelerar o
tratamento dos pacientes.
• Médicos não cooperativos com as iniciativas de fluxo, assoberbados pelos
processos hospitalares ineficientes fora do seu controle
• Líderes envolveram os funcionários fazendo uma apresentação baseada em
dados e se concentraram nas preocupações dos médicos
Resolver primeiro as preocupações dos médicos
Barreiras dos médicos em
relação às melhorias
Resultados de
laboratório não
prontos para as
rondas matutinas
Demora do retorno de
exames de radiologia
em mais do que um dia
Coordenação de
leitos não disponível
24 h por dia
1
Soluções
discretas do hospital
Reestruturação dos
processos de laboratório
possibilitaram rondas
matutinas a partir das
8h00.
Investimento em sistema
de RV2 levou a uma
redução de 76% em TDR3
Mudança de cobertura
da coordenação de
leitos de 12 h em 5 dias
por semana para 24 h em
7 por semana
Taxas de desvio no departamento de emergência, taxas de pacientes recebendo
alta sem serem checados pelo médico, tendências de tempo de permanência,
admissões diárias médias.
2
Reconhecimento de voz.
3
Tempo de retorno.
Os funcionários médicos do hospital
Peninsula Regional identificaram
vários obstáculos à eficiência do
fluxo de internação, como um longo
tempo de retorno para exames de
patologia e radiologia e coordenação
inadequada de leitos. O hospital
abordou cada uma dessas preocupações
com soluções específicas, o que
gerou confiança e criou a base para
aumentar a participação dos médicos
em subsequentes iniciativas de fluxo de
internação.
Fontes: Snyder C, et al., “Managing in a Period of High Demand:
Partnering in Throughput Reform,” 19 de março de 2007;
56
Exemplo 2: Estudo-piloto com envolvimento dos médicos
Uma vez atingido um alto nível de
confiança e capacidade de resposta, o
próximo passo importante é assegurar
que os médicos aceitem o motivo
fundamental e o valor clínico de novas
iniciativas de fluxo de internação.
Isto é especialmente importante
para iniciativas que requerem que
os médicos modifiquem padrões
utilizados em suas práticas. No St.
Joseph Hospital, no Colorado, muitas
altas atrasavam porque os médicos
dos pacientes a serem liberados
estavam fazendo rondas na unidade
de tratamento intensivo antes de
cuidarem das altas nas enfermarias.
Para superar esse problema, alguns
médicos foram selecionados para
participar de um estudo-piloto para
verificar o impacto de se fazer primeiro
a ronda dos pacientes com alta
pendente.
Os resultados do estudo-piloto do
St. Joseph Hospital corroboraram a
mudança na prática; pacientes das
enfermarias podem ser examinados
e liberados mais cedo no dia sem
que haja mudança significativa nos
resultados observados para os pacientes
da unidade de tratamento intensivo.
Após a implementação da mudança,
a porcentagem de pacientes com alta
pendente avaliados no início da manhã
passou de 30 para 80%, e a porcentagem
de pacientes liberados antes do meiodia mais que duplicou. O St. Joseph
atribui a maior parte de seu sucesso à
credibilidade gerada com a condução
de uma auditoria de qualidade da
mudança.
Aceitação por meio de estudo-piloto concentrado em dados
Resumo do caso
St. Joseph Hospital
• Um hospital de 400 leitos localizado em Denver, Colorado, EUA
• Enfrentou problemas significativos resultantes de rondas de pacientes com alta
pendente feita muito tarde; os médicos faziam as rondas dos pacientes da UTI
primeiro; forte resistência à mudança da prática
• Estudo-piloto conduzido para avaliar o impacto de se fazer primeiro a ronda dos
pacientes com alta pendente
1
Seleção pré-determinada
dos indicadores estatísticos
Equipe de líderes selecionou
os indicadores estatísticos
para verificar o impacto de
se fazer primeiro a ronda
dos pacientes com alta
pendente
2
3
Lançamento do
estudo-piloto
Apresentação
dos resultados
O médico coordenador
do estudo apresentou
os dados aos demais
colegas demonstrando
o sucesso da iniciativa
Piloto lançado em uma
unidade médica, progresso
monitorado através de
indicadores estatísticos
Análise dos resultados do esforço
Ronda com base em altas
pendentes
Altas antes do meio-dia
80%
40%–50%
27%
30%
16%–22%
Antes do
Depois
estudo-piloto do estudo-piloto
Antes do
estudo piloto,
no hospital todo
Depois do
estudo-piloto,
no hospital todo
Antes do
estudo-piloto,
em unidades
específicas
Resumo do impacto da iniciativa
Resultado
Taxa de
desvio
Resultados
clínicos
Ronda com base em altas pendentes
Diminuiu
Não mudou
Fonte:
Board.
57
Exemplo 3: Auditoria de redundâncias em formulários de alta
Emparelhamento de documentação
Resumo do caso
St. Joseph Hospital
• Um hospital de 400 leitos localizado em Denver, Colorado, EUA
• Reconheceu o grande tempo gasto para preencher os formulários de alta como
resultado da duplicação de várias seções
• Dedicou-se extensivamente a remodelar os formulários para melhorar a
qualidade e remover redundâncias
Revisão dos
documentos de alta
Consulta a
especialistas externos
• Médicos, enfermeiros
chefes e gerentes de
caso se reuniram para
analisar os formulários
• Formulários que não
• Almoço com
requerem preenchimento
representantes de
atendimento à saúde
por médico foram
da comunidade local
transferidos para
enfermeiros ou gerentes
gerou a ideia de
de caso
um fórum dedicado
a aperfeiçoar as
• Folhas de instruções
documentações de
para pacientes foram
todas as instalações
modificadas para incluir
e compreender os
caixas de seleção em vez
requisitos para acelerar
de respostas livres, para
a transferência de
reduzir a quantidade de
pacientes
trabalho dos enfermeiros
• Pedidos duplicados
de informações
foram consolidados;
oportunidades
observadas para
automatizar a
documentação
Distribuição
do trabalho
Consolidação de formulários liberou tempo para os profissionais
clínicos
Número total de
formulários de alta
Tempo para preencher
os formulários de alta
Em minutos
13
40
Pré-implementação
4
20
Pós-implementação
Filtro para informações essenciais
Motivo da hospitalização
Instruções para o paciente e familiares
Sintomas e constatações
significativos
Lista de medicamentos abrangente e
reconciliada
Procedimentos e tratamentos
administrados
Lista de problemas médicos agudos,
resultados de exames pendentes
Estado do paciente na alta
Dando continuidade à estratégia de
diminuir os atrasos de alta, o St. Joseph
Hospital conduziu também uma
análise do tempo gasto por médicos
e enfermeiros no preenchimento
da documentação de liberação do
paciente. A investigação concluiu que
os profissionais clínicos preenchiam
13 formulários de alta diferentes
para cada paciente, muitos deles com
informações duplicadas já fornecidas
em outros formulários. O St. Joseph
aproveitou a oportunidade para
dinamizar a atividade e consultou vários
departamentos do hospital e instituições
externas sobre ideias de como eliminar
documentos desnecessários.
Além de filtrar as informações contidas
nos formulários de alta mantendo
somente as mais importantes, os
administradores conseguiram também
reduzir o número de formulários de
13 para 4 — uma diminuição de 70%.
Isto resultou numa redução de 50% no
número de minutos necessários para os
médicos e enfermeiros preencherem os
formulários de alta para cada paciente.
As medidas adotadas provaram ser
um grande fator de satisfação para os
funcionários do hospital, aumentando
seu interesse e envolvimento em outras
iniciativas de dinamização de processos
de atendimento.
Obtenção da assinatura do médico
Veja a lista de verificação para resumo de alta no apêndice da página 77
Fonte:
Louden K. “Creating a Better Discharge Summary: Is Standardization the Answer,”, março de
2009; American College of Physicians Hospitalist, disponível em: http://www.acphospitalist.
org/archives/2009/03/discharge.htm, entrevistas e análise da Advisory Board.
58
59
Um resumo das práticas para alcançar sustentabilidade em longo prazo é mostrado abaixo. As práticas nessa seção diferem bastante
entre si, mas, se aplicadas juntas, criam um modelo para uma estratégia mais abrangente de fluxo de internação e promovem uma
cultura de eficiência em todo o hospital.
Prática
Descrição
Priorização
da iniciativa
estratégica
Difíceis e altos
Joias
Ao alcance
da mão
Pontos fortes
Limitações
Método claro para classificar e
selecionar iniciativas com base
em prioridades organizacionais;
as iniciativas são comparadas
entre si de acordo com seu
provável custo e eficácia
• Sistema de classificação fácil de • Utiliza a lista anterior de
usar baseado em pontuações
iniciativas em potencial
presentes na organização
• Abre discussões sobre iniciativas
O hospital desenvolve um painel
de desempenho com indicadores
estatísticos de alto valor para
o fluxo de internação e usa as
informações para identificar
oportunidades e reconhecer
ou recompensar desempenhos
departamentais
• O desenvolvimento de
painéis altamente visíveis com
indicadores capazes de gerar
ações corretivas minimiza o
problema de o hospital ficar
enterrado em dados não
usáveis ou em medições
estatísticas amplas demais,
como somente o tempo de
permanência
que tenham compatibilidade
em longo prazo com a
organização
• Os métodos de cálculo do
retorno sobre o investimento
são qualitativos
Derrubados
Painel de
gerenciamento
de fluxo de
internação
15
211
29
115
1637
115
29
1637
211
7
7
115
211
1637
29
1637
29
211
1637
115
29
211
1637
• Painéis podem sugerir medidas
que acionem tomadas de
ação ou dados de outros
departamentos internos que
identifiquem níveis ideais
de desempenho
Apoio recíproco
dos funcionários
Envolve médicos no processo de
implementação de iniciativas de
fluxo de internação, investindo
significativamente em sua
participação nos projetos,
resolvendo primeiro suas
preocupações e facilitando a
execução de suas tarefas
• Concentra-se em áreas
normalmente negligenciadas
para conseguir o envolvimento
dos médicos, tornando-os
parte integral de todas as
novas iniciativas de fluxo de
internação
• Coleta e análise de dados de
alto valor requerem trabalho
adicional e mais tempo de
gerenciamento, mesmo
em sistemas totalmente
automatizados
• As medidas sugeridas para o
fluxo de internação precisam
ser aplicadas no sistema de
atendimento aos pacientes
internados para que possam
se tornar eficazes
• Falta de indícios quantitativos
da eficácia da tática
• Eficácia da prática depende
das habilidades dos líderes
• Três estudos de caso oferecem
uma variedade de táticas
adaptáveis a diferentes
iniciativas
Fonte: entrevistas e análise da Advisory Board.
60
61
Epílogo
Criação de um envolvimento mais amplo
62
Lição 1: Todo mundo com a mão na massa
Na conclusão deste estudo sobre gerenciamento de capacidade chega a quatro lições aprendidas por meio da pesquisa e de entrevistas
com os líderes hospitalares responsáveis pelo fluxo de internação. O primeiro pilar estratégico identificado em programas com
abordagens progressistas em gerenciamento de capacidade é ter realmente uma atitude “todo mundo com a mão na massa”. Desde
os executivos até os médicos, enfermeiros e funcionários auxiliares, é preciso que seu trabalho tenha de ser conduzido paralelamente
a iniciativas estratégicas e operacionais para redução de tempo de permanência, atrasos de altas e outros sinais de ineficiência de
atendimento. Parte de suas responsabilidades deve ser também conseguir a participação dos pacientes e familiares para que estejam
prontos para a alta no prazo especificado, de maneira que a satisfação do paciente e a qualidade do atendimento não sejam afetadas.
Sucesso depende do apoio de todas as partes envolvidas
Executivos seniores
• Envolvem funcionários na reforma do
• Aprovam formalmente e dão respaldo
às metas
• Asseguram que os recursos apropriados
sejam dedicados ao fluxo de pacientes
Médicos
Pacientes/famílias
• Participam em projetos-piloto
• Participam de discussões com os
gerentes de caso relativas à data de
alta
• Identificam proativamente
problemas com a atual estratégia,
sugerem possíveis soluções
• Fazem as perguntas
necessárias referentes a
consultas e medicamentos de
acompanhamento
• Agem como consultores para
ajudar no gerenciamento do caso
com iniciativas eficientes
• Fornecem respostas sobre a
adequação e eficácia das
estratégias de atendimento
existentes
Apoio dos funcionários
Enfermeiros e gerentes de caso
• Identificam proativamente
oportunidades para liberar leitos
• Educam os profi ssionais clínicos sobre a
correta designação de estado
• Atendem às requisições de
transporte sem atrasos
• Coordenam o processo de alta com
plano claro com responsabilidades
• Sugerem melhorias nos
processos de comunicações
interdepartamentais
• Elevam a qualidade da abordagem
de atendimento para populações
específicas de pacientes
Laboratório/radiologia
• Asseguram o retorno rápido dos resultados
• Buscam oportunidades para melhorar o
processo sempre que possível
• Trabalham para conseguir uma utilização
dinâmica baseada em princípios
Fonte:
Board.
Epílogo: Criação de um envolvimento mais amplo
63
Lição 2: Incentivo à cooperação proativa
Baseada primeiramente em qualidade de atendimento
Funcionários que
compreendem as
consequências
de um fluxo de internação ruim
Atraso no tempo crítico de
atendimento
Funcionários assegurando que
os padrões
de atendimento permaneçam
altos
Taxas de readmissão
Taxas de infecção/quedas
Aumento do desvio de
ambulâncias
Conformidade com diretrizes
clínicas
Aumento em mortalidade/
complicações no hospital
Prontidão de paciente/familiares
para alta
Pacientes que deixam o hospital
sem serem examinados
Satisfação dos pacientes e
funcionários
Má percepção do hospital pelos
funcionários e pacientes
Comprometido a manter o sistema em movimento
A mecânica do fluxo de internação
Empurra
Empurra
Estamos
devidamente
equipados para
enviar resultados
à UTI?
Estamos
devidamente
equipados para
transferir resultados
aos médicos?
?
LAB RESULTS
O
OS D
LTAD
RESU ATÓRIO
R
O
L AB
Um segundo princípio organizacional
para cooperação proativa é ter uma
cultura de funcionários comprometidos
em manter em movimento os sistemas
de atendimento aos pacientes. Como
mostrado nesta ilustração, hospitais
eficazes usam sistemas de “empurra” e
de “puxa” nas várias partes do hospital
para conseguir dar apoio ao fluxo
de internação. Um gargalo comum
entre departamentos é o atraso nas
comunicações, o que geralmente pode
ser superado examinando-se como as
informações são transmitidas.
Resultados dos
exames de
laboratório
entregues
ao médico
Resultados de
exames recebidos
na UTI
Exames de
laboratório
realizados
Os hospitais conseguem o alinhamento
necessário entre os funcionários
incentivando cooperação proativa no
fluxo de internação. Um princípio
unificador para todas as iniciativas de
fluxo de pacientes deve ser a melhoria
da qualidade clínica. Os funcionários
precisam compreender que atrasos
ou gargalos no fluxo de internação
acabam impedindo o acesso a cuidados
médicos de outros pacientes que
chegam ao hospital. Do mesmo modo,
deve-se assegurar aos funcionários que
as iniciativas do hospital dedicadas
a melhorar o fluxo de internação
sejam acompanhadas de avaliações
de qualidade. Essas iniciativas devem
garantir que outros indicadores de
qualidade, como taxas de readmissão ou
satisfação dos pacientes, não sofram com
o desejo desordenado de aperfeiçoar o
fluxo de internação mais rapidamente.
Puxa
Puxa
Estamos
devidamente
equipados
para acessar os
resultados do
laboratório?
A agenda do
médico está
programada para
receber resultados
o mais rápido
possível?
Fonte:
Advisory Board.
64
Lição 3: Pensando além da alta
Dado o escrutínio em torno dos
custos e do valor geral dos serviços
hospitalares, as organizações devem
também estar preparadas para terem
maior responsabilidade sobre o estado
dos pacientes depois de liberados do
hospital. O Boston Medical Center
em Massachusetts reconheceu que sua
taxa de readmissão de 28 dias, pouco
acima de 20%, sinalizava que o hospital
falhava na preparação dos pacientes para
alta. O hospital determinou quais fatores
de risco clínicos e sociais eram os mais
fortes previsores de readmissão. Isto
levou à contratação de representantes de
alta, cuja missão específica é trabalhar
com esses pacientes de alto risco antes de
serem enviados para casa.
A qualidade não termina quando o paciente deixa o hospital
Previsores importantes
de readmissão
Nível educacional inferior
ao ensino médio
Incapacitado
Solteiro
Baixa renda
Representante
de alta
Utilização anterior de
hospital
Resumo do caso
Boston Medical Center
• Um hospital de 575 leitos em Boston, Massachusetts, EUA
• Reconheceu que tinha uma taxa de readmissão de 20%, um valor
alto que indicava um mau processo de alta
• Desenvolveu um modelo para identificar pacientes com o maior
risco de readmissão dentro de 30 dias
• Lançou o projeto RED
(reengenharia de alta) para preparar melhor os pacientes para a
alta
O Boston Medical Center também
renovou as ferramentas usadas para
educar os pacientes para a alta. Este é
um excerto do plano de atendimento
pós-hospital, intitulado Projeto RED
- Reengenharia de alta. O hospital
automatizou e dinamizou a educação
dos pacientes com instruções completas
impressas que dão uma orientação
clara sobre os próximos passos em sua
jornada de atendimento pós-agudo.
Projeto RED — Plano de atendimento pós-hospital
Veja o Plano de atendimento pós-hospital no apêndice da página 78
Fonte:
Greenwald J, “Understanding and Re-Engineering the Hospital Discharge Towards
Safety and Accountability,” Boston Medical Center, 2006
Discharge Avatar educa os pacientes para a alta
“Louise,” a representante
virtual do paciente
Distribuição do tempo
de entrega do protocolo de alta
CRÉDITO DE IMAGEM: KULBAKOPHOTO.COM
81 minutos no total
37%
Enfermeiro
ao vivo
Representante
virtual do
paciente
63%
Reduz em 30 minutos por
paciente a carga de
trabalho do enfermeiro
com a liberação
65
Outra recente inovação no processo de
alta do BMC é o desenvolvimento do
programa computadorizado “Discharge
Avatar”, que instrui o paciente e
seus familiares e faz perguntas para
confirmar se compreenderam as
instruções de alta. Se o paciente não
entende alguma parte das instruções,
o sistema avatar mostra novamente as
informações ao paciente. Os pacientes
relatam alta satisfação com a ferramenta
e os funcionários se beneficiam do
tempo economizado ao delegarem ao
programa mais de um terço do tempo
requerido para transmitir as instruções.
Resumo do caso — Representante virtual do paciente
• Desenvolvido por pesquisadores da Boston University e da Northeastern University
para dinamizar a entrega de protocolos de alta
• O sistema simula uma conversa interativa frente a frente sobre instruções pós-alta
Pacientes mais informados evitam readmissão
Visitou o médico geral ≤30
dias após a hospitalização1
62%
Hospitalizações por paciente
≤30 dias após a alta2
0,45
0,31
44%
Pacientes
de atendimento
usual
Pacientes
do projeto
RED
1
Defi nida como a soma de passagens pela emergência e
admissões em hospitais P= 0,009.
2
p=<0,001
Pacientes
de atendimento
usual
Fonte:
O tempo economizado está também
resultando em outros benefícios na
continuidade do atendimento. Um
estudo recente constatou que os
pacientes que receberam as instruções
através do novo sistema tinham uma
maior taxa de visita a seu médico geral
dentro de 30 dias após a alta. Além
disso, esses pacientes tinham também
muito menos probabilidade de retornar
ao hospital, seja para passar pela
emergência ou para readmissão, dentro
dos 30 dias após a alta
Pacientes
do projeto
RED
Louden K, “Creating a Better Discharge Summary: Is Standardization the Answer,”,
março de 2009; American College of Physicians Hospitalist, disponível em: http://
www.acphospitalist.org/archives/2009/03/discharge.htm, acessado em 30 de março
de 2009; Jack B, et al., “A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease
Hospitalization,” Annals of Internal Medicine, 2009, 150: 178–187; entrevistas e análise
da Advisory Board.
66
67
Lição 4: Consideração de uma proposição de valor mais amplo
Mudança de atendimento episódico para contínuo
Contínuo
Valor
Baseado na
residência
Independente
Baseado no
hospital
Serviços médicos,
cirúrgicos e de
diagnóstico dentro
das instalações do
hospital
Clínicas, cirurgias
e diagnósticos
fora do hospital
Atendimento
residencial
de próxima
geração,
hospital em
casa
Gerenciamento
de doenças
crônicas,
monitoramento
24 h por dia,
7 dias por
semana
Uma última lição que os hospitais
devem reconhecer como uma das mais
fortes proposições a longo prazo é sua
habilidade não só de evitar readmissões,
mas principalmente de minimizar a
necessidade de admissões. À medida
que os hospitais desenvolvem conexões,
eletrônicas ou de outros tipos com
um atendimento mais contínuo, sua
experiência, funcionários e instalações
são usados cada vez mais para gerenciar
os pacientes tanto dentro quanto fora do
hospital. De fato, para muitos pacientes
e administradores, isso representa o
futuro ideal para a prestação de serviços
de atendimento à saúde.
Distância do hospital
Contornando a admissão do paciente
Lista de verificação de
sintomas
S N
Atendimento básico
na residência
Dificuldade em respirar?
Alterações no peso?
Sinais de edema?
Hospital at
Home
Avaliação do
paciente
Provedor de última instância
“O fato é que os administradores de hospital — ao olharmos para o caminho que
estamos seguindo — terão de aceitar que uma admissão ao hospital, exceto para
casos como apendicite aguda ou trauma, corresponderá a uma falha do sistema.”
Os modelos de atendimento de pacientes
mais inovadores possibilitam que a
admissão do paciente ao hospital seja
evitada. Um exemplo usado em vários
países é o Hospital at Home, no qual
os serviços de atendimento agudo são
fornecidos sem a infraestrutura de
um hospital tradicional. Inovações em
atendimento residencial e por clínicos
gerais também anunciam usos mais
sofisticados de tecnologias clínicas e de
informação, que em outros tempos eram
exclusivas de hospitais tradicionais.
Tais inovações chamam a atenção para
as oportunidades emergentes para
desenvolver modelos de atendimento
de próxima geração que redefinam
os processos de cuidados médicos
e gerenciem a capacidade evitando
admissões de pacientes.
Denis Cortese, MD
Presidente e diretor executivo, Mayo Clinic
Fonte:
Molpus J, “The State of the CEO,” HealthLeaders, abril de
2007: 1; entrevistas e análise da Advisory Board.
68
69
IV. Estímulo ao foco em longo prazo
Ferramenta 1:
Exemplo de diretrizes para designação de leitos
Ferramenta 2:
Ticket Home
Ferramenta 3:
Diretrizes para priorização de projetos
Ferramenta 4:
Índice de indicadores de eficiência
Ferramenta 5:
Planilha de perguntas sobre diagnósticos estatísticos
Ferramenta 6:
Lista de verificação para resumo de alta
Ferramenta 7:
Plano de atendimento pós-hospitalar
70
Ferramenta 1: Exemplo de diretrizes para designação de leitos
Exemplo de diretrizes para designação de leitos
Unidade
5 Oeste
Telefone
5-4590
523 – 545
Tipo básico do paciente
Excedente para
Telemetria médica
7O com permissão
• Insuficiência cardíaca primária com/sem telemetria
• Pneumonia
• Telemetria médica (A-fib / CAD)
• Excedente com
ICC
Medicação:
• Requisição para manutenção de Flolan (epoprostenol
sódico)
• Tikosyn (dofetilida) – pode ser iniciado ou reiniciado
4 Leste
5-4470
401 - 421
Telemetria cirúrgica
• Médico
• Pós-cirurgia cardíaca
• Não infeccioso
• Pós-cirurgia vascular
• Pós-cirurgia geral
• Bariátrica
• Traqueostomia – antiga ou >7 dias pós-operatório
Medicação / gotejamento IV:
• 5 mcg dopamina, nitroglicerina na mesma taxa por
24 horas, amiodarona, Cardizem (diltiazem)
4 Leste
5-7470
Telemetria cirúrgica
Semiintensiva
• Não infeccioso, AP-t (sem bainhas)
410: 1 - 6
• Pós-cirurgia vascular
• Pós-cirurgia cardíaca
• Pós-cirurgia geral
• Ajuste de dose, Cardizem (diltiazem), Levo
(norepinefrina), Neo (neossinefrina), nitroglicerina,
hidralazina, labetalol
5 Leste
5-4570
Telemetria médica
• Médico
• C/P, estado pós-IM, arritmia, DCA, IM estável
501 - 518
4 Oeste
5-4490
422 – 442
Telemetria pós-intervenção
• Telemetria médica
• SEP
• Médico
• Marca-passos
Pressão
negativa 30,
31, 34, 41, 42
• CDIA
• Dispositivos
• Pacientes com síncope
• Paciente grávida/com arritmia
• Traqueostomia – antiga ou >7 dias pós-cirurgia
5 Norte
547 – 566
5-4580
Unidade ECA
• 4N - excedente
• Paciente >70 anos
• AIT, AVC estável
• Mudança no estado mental, delírios, quedas, fraqueza,
declínio funcional, deficiência
• NÃO trauma
• Paciente da equipe Med (sem limite de idade)
Fonte:
Advisory Board.
Apêndice
71
Exemplo de diretrizes para designação de leitos (cont.)
Unidade
2 Leste
Telefone
5-4270
201 – 219
Excedente para
Cirúrgico/médico
• Feminino
• Mulheres
• Ginecologia:
cirurgia, médica,
oncologia,
urologia
• Ginecologia: cirurgia, médica, oncologia, urologia
• Perinatal (não monitorado)
• Pós-parto
• Perinatal (não
monitorado)
• Pós-parto
T2
5-3323
1 – 26
UTI cirúrgica
• UTI médica
• Trauma primário
• 4 Norte excedente de
unidade semiintensiva
• SO crítica
• Monitoramento neurológico de PIC
Pressão
negativa 2-7,
22-25
• AVC hemorrágico
• Código azul de cirurgia
• Traqueostomia - nova ou outra
• Tem que passar por consulta na UTI
• Tikosyn (dofetilida) – sem mudanças na dosagem
• Qualquer gotejamento IV
T3
5-7330
1 – 26
Pressão
negativa 2-7,
22-25
• Equipe de AVC
• 4 Norte - unidade
semi-intensiva
• Pacientes em ventilação mecânica de longa duração
• 4 Norte - médico
• 7 Oeste excedente
UTI médica
UTIVCS
5-3554
1 – 16
• Cirurgia vascular
• UTI / UTC – não
infeccioso
• Cirurgia torácica
• Vascular
• Balão intra-aórtico
• Balão
• Excedente de
telemetria
Cirurgia cardíaca - torácica
UTPA
excedente
5-4290
12 – 21
Tele 15 – 21
• Não infeccioso
• Sem sangramento GI ativo
• Não bariátrica
• Não cardiotorácica
• Não neurocirurgia
• De preferência sem adaptador de ventilação
• Sem trauma
• Nenhum paciente problemático
Fonte:
Advisory Board.
72
Exemplo de diretrizes para designação de leitos (cont.)
Unidade
4 Norte
Telefone
5-4480
Médico – Neurologia
• AVC, AIT, ACV, lesão na cabeça, tumor cerebral,
convulsão, cefaleia, vertigem, fratura EM, distúrbio do
sistema nervoso
446 – 463
• Trauma
• Cirurgia das costas
Excedente para
• Excedente de
cirurgia médica
• Trauma
• Neurologia
• Excedente de
ortopedia
4 Norte semiintensiva
5-6232
457: 1 - 6
7 Oeste
5-4790
• Todas as acima
• Todas as acima
• Neurologia semi-intensiva, deve ter neurologista
ou consulta de neurologia
• AVC não
monitorado
Médico – Respiratório
• Médico
726 – 745
• Pneumonia, DPOC, asma, falência respiratória,
deficiência respiratória, derrame pleural, tuberculose,
isolação respiratória
Ventilação:
26 – 29 e 38
– 41
• Com ventilação — somente traqueostomia, sem tubos
endotraqueais
Pressão
negativa:
31 - 44
7 Leste
Medicação:
• Requisição para manutenção de Flolan (epoprosterol
sódico)
5-4770
701 – 716
6 Oeste
5-4290
623 – 645
• Câncer, quimioterapia, leucemia, radiação,
neutropenia
• Estado médico
não infeccioso,
tratamento
paliativo, estado
final
Cirúrgico
• Trauma
• Tem que ter avaliação de recuperação e ser aceito
para admissão
• Médico
Médico - Oncologia
6 Leste
601 – 621
54670
Cirúrgico – Renal
• Cirurgia geral
• Cirurgia renal
• Médico
• Diálise – renal e peritoneal
• Urologia
• Plástica
• Celulite
• Enxerto de pele
Fonte:
Advisory Board.
Apêndice
73
Ferramenta 2: Ticket Home
Ticket Home
Nome
Consultor
Fisioterapeuta
Liberado
Sim/Não
Terapeuta
ocupacional
Liberado
Sim/Não
Outros dados
Data planejada
para voltar para
casa
Data da volta para casa –
Receitas escritas
Sim/Não
Raio X tirado
Sim/Não
Necessidade de transporte
Sim/Não
Fonte:
Cardiff and Vale NHS Trust, Reino
Unido.
74
Ferramenta 3: Diretrizes para priorização de projetos
Proposta de processo de “controle de tráfego de atendimento” interno
Exemplo de planilha
Data de priorização:
Escala 1–10:
1 = Baixo/difícil
10 = Alto/fácil
Pontuação mais alta = classificação como prioridade maior
Critérios de viabilidade
Pontuação
Facilidade de implementação
Critérios de impacto
Pontuação
Impacto no fluxo de internação
Mais do que um dia de permanência 7–10
5
Algumas horas a um dia de permanência
5–6
2
Algumas horas de permanência ou menos
0–4
Desvantagens
Impacto financeiro
Poucas ou pequenas desvantagens8–10
US$ 1 milhão ou mais
Algumas desvantagens
3–7
Muitas ou grandes
desvantagens
8
7–10
US$ 100 mil a US$ 1 milhão
4–6
Até US$ 100 mil
0–3
3
0–2
Impacto em outros processos (multiplicador)
Viabilidade de estudo
Medidas já existem
7–10
Requer adoção de medidas,
mas não funcionários em tempo integral
3–6
5
Afeta a maioria dos processos
7–10
Afeta mais de 2 processos, mas não
a maioria
4–6
Afeta de 1 a 2 processos
0-3
9
Requer funcionários em tempo integral 0–2
Magnitude
Afeta a maioria dos serviços
7–10
Afeta mais de 2 serviços, mas não
a maioria
4–6
Afeta de 1 a 2 serviços/
departamentos
0–3
Sustentabilidade (habilidade de conexão)
Impacto na qualidade do atendimento do
paciente
7
Nível de melhoria de
desempenho necessário
7
Capacidade de aceitação interna
7
Média
Coordenadas
4
1
Nível de visibilidade
1
Importância para os pacientes
1
Impacto para os funcionários
5
Impacto para os médicos
6
40
31
5,7
3,9
6
4
Fonte:
University of Utah, Salt Lake City,
Utah, EUA.
Apêndice
75
Ferramenta 4: Índice de indicadores de eficiência
Indicadores estatísticos para diagnóstico de gargalos
Categoria
Pacientes do
departamento de
emergência
Admissões
Exemplo de
meta
Definição
Tempo de permanência total
Tempo total do paciente na emergência
156 minutos
Tempo de permanência de pacientes liberados para
voltar para casa
Tempo do paciente na emergência até a liberação para casa
141 minutos
Tempo de permanência dos pacientes admitidos
Tempo do paciente na emergência até sua admissão a um leito
de paciente internado (ou da unidade de curta permanência)
Pacientes que deixaram o hospital sem serem
examinados
Porcentagem de pacientes que deixam a emergência sem
serem vistos por um médico
Horas de desvio de ambulância
Horas mensais em média de
desvio de ambulâncias
9,29 horas
Requisições de designação de leito
Tempo entre a requisição do leito pela emergência e o horário
em que o paciente é instalado efetivamente no leito
30 minutos
Designação do leito à instalação do paciente no leito
Tempo entre o horário em que é feita a designação do leito
até o horário em que o paciente é efetivamente colocado na
cama
30 minutos
Proporção entre gerente de caso e pacientes
Número de gerentes de caso comparados com o número de
pacientes
1:20–40
Ocupação de leitos ao meio-dia
Censo feito ao meio-dia contando os leitos com pacientes
internados
≤90%
Índice de eficiência de ocupação
Censo da meia-noite dividido pelo censo do meio-dia
0,85
Tempo entre a requisição do transportador e a remoção
do paciente
Tempo que leva para o transportador buscar o paciente
15 minutos
Requisições de transporte por hora
Número de transportes requisitados por hora para cada
transportador
2,5–3,0
requisições
por hora
Porcentagem de pacientes que receberam uma data de
alta estimada
Porcentagem de pacientes que receberam uma previsão da
data de alta pelo menos 48 horas antes de serem liberados
Precisão de altas pendentes
Precisão das requisições referentes a alta pendente
Dias evitáveis
Porcentagem de dias que os pacientes não precisavam estar
no hospital
≤1,5%
Dias em longa permanência
Porcentagem de dias do tempo de permanência total que os
pacientes ficaram hospitalizados para receber diagnóstico
≤10%
Média anual de rotatividade de leitos
Número de pacientes ocupando um leito no período de um
ano
Tempo de retorno na radiologia
Do recebimento da requisição de um exame radiológico
simples aos resultados prontos
30 a 60 minutos
Tempo de retorno no laboratório
Do recebimento da requisição de exames gerais de sangue aos
resultados prontos
30 a 60 minutos
Requisições classificadas como alta pendente
Porcentagem de requisições para departamentos auxiliares que
foram emitidas com uma data de alta pendente
N/D
Rotatividade dos leitos
Da alta do paciente à cama limpa
60 minutos
Da limpeza da cama à notificação ao controle de leitos
Tempo para notificar a limpeza da cama ao controle de leitos
10 minutos
Conformidade com a norma de notificação de leito sujo
Partida do paciente e necessidade de limpeza de leito
informados ao gerenciamento de leitos
Transportes
Liberações de
pacientes
Serviços auxiliares
Limpeza do
quarto
Fonte:
<240 minutos
0,55%
90%
80%–90%
61
>70%
Board.
76
Ferramenta 5: Planilha de perguntas sobre diagnósticos estatísticos
Observação sobre o uso
As perguntas abaixo foram elaboradas para ajudar as organizações a decidirem quais indicadores métricos
de eficiência utilizar. As perguntas devem ser aplicadas a cada indicador estatístico em consideração. Uma
maioria de respostas “Não” em qualquer categoria sugere que o indicador não deve ser utilizado, devendo
ser eliminado.
Acessibilidade a dados _____________________________________________________________________________________ Sim
Não
1. Este é um tipo de indicador estatístico que o hospital já está monitorando?
2. O sistema é capaz de calcular e produzir relatórios contendo os resultados desses indicadores?
3. Alguém é capaz de coletar esses dados eficazmente?
Frequência de monitoramento
1. Este indicador pode ser monitorado com a frequência necessária para possibilitar tomadas de ação apropriadas?
2. Este indicador estatístico pode ser monitorado mais de uma vez por ano?
Confiabilidade dos dados
1. Este indicador é calculado por um sistema automatizado (RME/AAT)?
2. Se não for, os dados registrados são comprovadamente exatos?
3. Os gerentes confiam nesses dados para tomadas de decisão?
Comunicabilidade do conceito
1. Este indicador estatístico é fácil de ser explicado e compreendido pelos líderes de departamento?
2. Os gerentes em geral concordam com a definição do indicador estatístico?
Aplicabilidade dos dados
1. Este indicador destaca áreas do hospital que precisam ser aprimoradas?
2. Este indicador monitora processos do hospital que afetam o fluxo de internação?
3. Este indicador está diretamente relacionado às metas de eficiência da instituição?
Responsabilidade dos funcionários
1. Este indicador ajudará o desempenho dos funcionários em relação ao fluxo de internação?
2. Este indicador possibilitará a identificação de pessoas acima e abaixo do nível médio de desempenho?
3. É possível incorporar metas ou referências externas a este indicador?
Fonte:
Board.
Apêndice
77
Ferramenta 6: Lista de verificação para resumo de alta
Principais elementos de um resumo de alta
Elemento-chave
Concluído
Problema que levou à hospitalização
Principais constatações e resultados de exames
Diagnóstico final (principal e secundário)
Sumário da estada no hospital
Condições na alta
Destino após a alta
Medicação na alta
Consultas de acompanhamento e plano de gerenciamento proposto
Problemas previstos e intervenções sugeridas
Trabalhos e exames de laboratório pendentes
Recomendações de consultores em subespecialidades
Documentação de instruções dadas ao paciente
Nome e telefone 24 h para os registros médicos do hospital
Fonte:
American College of Physicians Hospitalist, disponível em: http://www.
acphospitalist.org/archives/2009/03/discharge.htm, acessado em 30
de março de 2009; entrevistas e análise da Advisory Board.
78
Ferramenta 7: Plano de atendimento pós-hospitalar
Plano de atendimento pós-hospitalar
Fonte:
American College of Physicians Hospitalist, disponível em: http://www.
acphospitalist.org/archives/2009/03/discharge.htm, acessado em 30
de março de 2009; entrevistas e análise da Advisory Board.
Apêndice
Plano de atendimento pós-hospitalar (cont.)
Fonte:
Greenwald J, “Understanding and Re-Engineering the Hospital Discharge
Towards Safety and Accountability,” Boston Medical Center, 2006.
79
80
©2013 The Advisory Board Company
advisory.com
2445 M Street NW
Washington DC 20037
P +1 202.266.5600
F +1 202.266.5700
19 Eastbourne Terrace
Paddington, London W2 6LG, UK
P +44 (0) 203.626.0230
F +44 (0) 203.626.0101
advisory.com

Antonio Carlos Onofre - Gerenciamento da capacidade instalada

Transcrição

Documentos relacionados

VAMOS FALAR DE AP® - The College Board

Associação de Classe dos Empregados da The Anglo Portuguese

exploração sexual infantil quanto mais souber mais

Cantinho das Presas - ALTO RELEVO

MARFRIG FRIGORÍFICOS E COMÉRCIO DE ALIMENTOS S

Portaria GM/MS nº 3432 - Anexo I - Secretaria da Saúde

Diligent anuncia Certificação Global ISO 27001

Transferência de Atleta - Federação Catarinense de Basketball

Baixe - Diligent

Portaria GM/MS nº 3432 de 12 de agosto de 1998