guia de prática clínica: fisioterapia para redução do linfedema de

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM EXERCÍCIO FÍSICO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
FERNANDA KELLY SERENISKI BERALDO
GUIA DE PRÁTICA CLÍNICA: FISIOTERAPIA PARA
REDUÇÃO DO LINFEDEMA DE MEMBRO SUPERIOR
SECUNDÁRIO AO CÂNCER DE MAMA
Londrina - Paraná
2015
FERNANDA KELLY SERENISKI BERALDO
GUIA DE PRÁTICA CLÍNICA: FISIOTERAPIA PARA
REDUÇÃO DO LINFEDEMA DE MEMBRO SUPERIOR
SECUNDÁRIO AO
CÂNCER DE MAMA
Cidade
ano
AUTOR
Relatório Técnico apresentado à UNOPAR, como requisito
parcial para a obtenção do título de Mestre Profissional em
Exercício Físico na Promoção da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Franco de Oliveira
Londrina - Paraná
2015
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE
ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação-na-publicação
Universidade Norte do Paraná
Biblioteca Central
Setor de Tratamento da Informação
B425g
Beraldo, Fernanda Kelly Sereniski
Guia de prática clínica: fisioterapia para redução de linfedema de membro
superior secundário ao câncer de mama / Fernanda Kelly Sereniski Beraldo.
Londrina: [s.n], 2015.
60f.
Relatório Técnico (Mestrado profissional em Exercício Físico na Promoção da
Saúde). Universidade Norte do Paraná.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Franco de Oliveira.
1- Mestrado - UNOPAR 2- Linfedema 3- Fisioterapia 4- Exercício físico
5- Neoplasias da mama 6- Reabilitação I- Oliveira, Rodrigo Franco de, orient. IIUniversidade Norte do Paraná.
CDU 615.8:618.19
BERALDO, Fernanda Kelly Sereniski. Guia de Prática Clínica: Fisioterapia para
redução do linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama.
60p. Relatório Técnico. Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da
Saúde. Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde. Universidade Norte do Paraná,
Londrina. 2015.
RESUMO
Introdução: O câncer é considerado hoje um incontestável problema de saúde
pública; e sendo negativa sua influência sobre a qualidade de vida da paciente. O
linfedema de membro superior é uma das principais morbidades decorrentes do
tratamento do câncer de mama; sua prevalência varia de 6% a 80% entre os
diferentes autores. A compreensão dos fatores clínicos relacionados ao linfedema,
bem como das diferentes técnicas e recursos utilizados em seu manejo, como o
exercício físico, têm sido foco de diversos estudos da área da saúde, sendo
ressaltada frequentemente a necessidade de uma adequada formação profissional.
Objetivo: Fornecer ao acadêmico da área da saúde ferramentas adequadas para o
devido aprendizado, para que se disponibilize recursos que os orientem de forma
clara nas dificuldades vivenciadas durante a sua formação. Com esta perspectiva, foi
elaborado um livro eletrônico intitulado: “Guia de Prática Clínica: Fisioterapia para
redução do linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama’’.
Metodologia: A metodologia adotada incluiu uma atualização da literatura
fundamentada em uma revisão bibliográfica nas bases de dados Bireme, PubMed,
PEDro e uma breve descrição da rotina de avaliação e tratamento do linfedema
adotada no ambulatório de Fisioterapia na clínica-escola da Universidade Norte do
Paraná (UNOPAR). Esses dados fundamentaram a elaboração do livro, com
conteúdo teórico e imagens, produzido em formato digital, que será utilizado nas
disciplinas que envolvem a Fisioterapia na Saúde da Mulher, como material
complementar na formação acadêmica dos alunos do curso de Fisioterapia da
UNOPAR. O material será disponibilizado aos alunos de forma online, por meio de
plataforma de ensino já estruturada e adotada pela instituição. Resultados:
Acreditamos que um material didático enriquecido das principais evidências
científicas e utiliza adequadamente as variadas técnicas e recursos apresentados na
literatura, como o exercício físico, possa aprimorar o processo de ensino
aprendizagem, que se revestirá de melhor qualidade no atendimento à paciente.
Palavras-chave:. Linfedema. Fisioterapia. Exercício Físico. Neoplasias da mama.
Reabilitação.
BERALDO, Fernanda Kelly Sereniski. Clinical Practice Guideline: Physical
Therapy for the reduction of the secondary upper limbs lymphedema to breast
cancer. 60p. Technical Report. Professional Master´s in Exercise in Health
Promotion. Research Center on Health Sciences. Northern Parana University,
Londrina. 2015.
ABSTRACT
Introduction: Cancer is considered today an incontestable public health problem; and
it is a negative influence regarding the patient’s quality life. The upper limbs
lymphedema is one of the main morbidities due to breast cancer; its prevalence
varies between 6% to 80% among the different authors. The comprehension of the
clinic factors related to the lymphedema, as well as different techniques and
resources used in its management, such as exercise, have been the focus of several
studies in the health front, being often highlighted the need of an appropriate
professional formation. Purpose: It is then important to provide adequate tools for the
student’s due learning, justifying this technic production for making means that guide
them clearly available in the difficulties throughout their formation. With this
perspective, the electronic book titled “Clinical Practice Guideline: Physical Therapy
for the reduction of the secondary upper limbs lymphedema to breast cancer” was
elaborated. Methodology: The adopted methodology included an update of the
literature based on a bibliographic review at the Bireme, PubMed, PEDro data base
and a brief description of the evaluation routine and lymphedema treatment adopted
at the Physical therapy ambulatory of a clinic-school from North of Paraná University
(UNOPAR). This data justified the elaboration of the book, with theoretic content and
images, produced in a digital format, which will be used in the subjects which involve
Women’s health Physical therapy, as a complementary material for academic
formation. The material will be available online to students, at a teaching platform
which is already structured and adopted by the institution. Conclusion: We believe
that a didactic material enriched by the main scientific evidences and the adequate
use of the varied techniques and presented resources in the literature, such as
exercise, might improve the teaching and learning process, which will be covered
with a better quality treatment to the patient.
Key words: Lymphedema. Physical Therapy. Exercise. Breast Neoplasms.
Rehabilitation.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 12
2. REVISÃO DE LITERATURA - CONTEXTUALIZAÇÃO ....................................... 14
2.1. CÂNCER DE MAMA ................................................................................................ 14
2.2. LINFEDEMA DE MEMBRO SUPERIOR SECUNDÁRIO AO CÂNCER DE MAMA ................... 21
2.2.1. Tratamento Fisioterapêutico do Linfedema de Membro Superior Secundário ao
Câncer de Mama ....................................................................................................... 25
2.2.1.1. Terapia física complexa ................................................................................ 26
2.2.1.1.1. TFC – Drenagem linfática manual ............................................................. 27
2.2.1.1.2. TFC – Terapia compressiva ...................................................................... 28
2.2.1.1.3. TFC – Exercício físico ............................................................................... 29
2.2.1.1.4. TFC – Cuidados com o membro/pele ........................................................ 31
2.2.1.2. Hidroterapia .................................................................................................. 32
2.2.1.3. Eletroterapia ................................................................................................. 33
2.2.1.4. Terapia de compressão pneumática ............................................................ 34
3. DESENVOLVIMENTO .......................................................................................... 36
3.1. METODOLOGIA DA PRODUÇÃO TÉCNICA.................................................................. 36
4. CONCLUSÃO ...................................................................................................... 40
4.1. PRODUÇÃO TÉCNICA ............................................................................................. 41
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 42
APÊNDICE A – Trabalho Apresentado em Evento Científico ..................................46
APÊNDICE B – Artigo Científico ............................................................................... 47
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Obtenção e
Utilização de Imagens ............................................................................................... 60
12
1. INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no
mundo, com estimativa de aproximadamente 57 mil novos casos no Brasil em 2014. 1
O diagnóstico de câncer de mama tem uma influência negativa sobre a qualidade de
vida relacionada à saúde, como consequência das morbidades decorrentes do
câncer ou do próprio tratamento oncológico.2,3
Ele é, hoje, incontestavelmente um problema de saúde pública no
Brasil. O Instituto Nacional do Câncer1 (INCA) recomenda ações de controle e
prevenção em todas as regiões do país e alerta para a necessidade de formar
profissionais da saúde, em todas as esferas de atuação, para o enfrentamento
dessa doença.
O linfedema de membro superior (MS) homolateral à mama afetada
é uma das morbidades mais comuns desse tipo de câncer. Sua prevalência não é
clara na literatura, tendo variação de 6% a 80%, dependendo dos critérios de
diagnóstico utilizados pelos diferentes autores.4 Entre os principais fatores de risco
desta morbidade podemos citar a dissecção dos nódulos linfáticos axilares, a
extensão da cirurgia da mama, a radioterapia5-11 ou ainda a progressão locorregional
da doença.12
Pesquisa de Binkley et al.13 constatou que o linfedema e seu
tratamento provocam mudanças no estilo de vida da paciente com potenciais
consequências psicossociais e alteração da autoimagem. Esta morbidade pode ser
deflagrada em qualquer momento após o câncer de mama e requer cuidados
constantes,12,14,15 o que ressalta a necessidade de preparo dos profissionais
envolvidos em sua prevenção, diagnóstico e tratamento. A progressão do linfedema
pode resultar em maior morbidade física, funcional, psicológica e social, com baixa
qualidade de vida relacionada à saúde.7,9,10,12,15-17
Diferentes recursos são descritos para o controle e tratamento do
linfedema, destacando-se, dentre eles, a fisioterapia com diversas técnicas que
devem ser consideradas a partir de uma minuciosa avaliação da paciente. A adoção
da prática clínica adequada deve ser realizada de forma a garantir a segurança do
terapeuta e paciente, o bem-estar desta e a efetividade do tratamento. A tomada de
13
decisão acerca dos tratamentos e procedimentos fisioterapêuticos deve ser sempre
respaldada na literatura científica e fundamentada em modelos já estudados.
Na literatura são encontradas diferentes propostas terapêuticas
direcionadas à paciente com linfedema secundário ao câncer de mama. Todavia,
não há uma forma prática de difusão dessas propostas. A variedade de protocolos
disponíveis não atende, de forma prática e objetiva, às necessidades clínicas do
universo acadêmico. Tal lacuna restringe o acesso às possíveis intervenções
terapêuticas para o satisfatório atendimento clínico das pacientes. A dificuldade de
identificar harmonia nos estudos disponíveis resulta em obstáculos ao processo de
ensino aprendizagem, nos aspectos tanto teóricos quanto práticos, pois os
acadêmicos podem encontrar problemas para seleção e reprodução das técnicas
propostas.
Com a produção técnica resultante deste trabalho elaboramos um
livro, em formato eletrônico, intitulado “Guia de Prática Clínica: Fisioterapia para
redução de linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama”. Para
isso, realizamos uma atualização da literatura sobre o linfedema e as intervenções
fisioterapêuticas a ele relacionadas. Este material tem como objetivo elencar e
descrever as recomendações fisioterapêuticas para o tratamento do linfedema de
MS secundário ao câncer de mama, fundamentadas em uma atualização da
literatura.
O
guia
prático
pretende
levantar os principais tratamentos
fisioterapêuticos relacionados a esta morbidade, como a terapia física complexa, a
hidroterapia, a eletroterapia e a terapia de compressão pneumática, descrevendo a
execução de cada proposta terapêutica. A terapia física complexa é tida como o
principal tratamento do linfedema, com a combinação de diferentes técnicas como a
drenagem linfática manual (DLM), a terapia compressiva (luva ou enfaixamento),
cuidados com a pele e o exercício físico terapêutico, importante recurso na melhora
dos sintomas associados ao linfedema e na contenção do agravamento do quadro.
Espera-se futuramente que o produto resultante desta pesquisa
possa servir de apoio didático, voltado à formação acadêmica dos alunos do curso
de graduação em Fisioterapia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), e
assim, proporcionar o adequado tratamento da paciente, com melhor resultado no
tratamento e na promoção da saúde.
14
2. REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
2.1. CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é uma neoplasia maligna 18 desenvolvida no
tecido mamário, composto por lóbulos (glândulas produtoras de leite) e ductos que
conectam os lóbulos ao mamilo. A sua constituição conta ainda com tecido adiposo,
conectivo e tecido linfático.5 O epitélio ductal é responsável por cerca de 80% dos
cânceres de mama, resultando no carcinoma ductal; e com menor frequência o
epitélio lobular resulta no carcinoma lobular.1,19
De acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o
câncer de mama é o mais frequente entre as mulheres no mundo. 1 As estimativas
mundiais do Projeto Globocan (2012), da Internacional Agency for Research on
Cancer (IARC), mostram cerca de 1,67 milhão de novos casos diagnosticados
naquele ano, o que representou 25% de todos os cânceres no mundo. 20 Novo estudo
do INCA projetou para 2014, 57.120 novos casos de câncer de mama no Brasil, o
que revela o câncer como claro problema de saúde pública no país.1
O desenvolvimento dessa neoplasia tem fatores de risco bem
definidos, sendo o envelhecimento o predominante. Entre outras causas, as mais
citadas são as relacionadas ao estímulo estrogênico vinculado à vida reprodutiva da
mulher (menarca precoce, antes dos doze anos; menopausa tardia, após cinquenta
anos; primeira gestação a termo após os trinta anos; nuliparidade; terapia de
reposição hormonal pós-menopausa), história familiar da doença (principalmente
parentes de primeiro grau antes dos 50 anos; mutações nos genes BRCA1 e
BRCA2), consumo de álcool etílico (ingestão regular, mesmo em quantidade
moderada - 10g/dia), sedentarismo, excesso de peso pós-menopausa, exposição à
radiação ionizante e alta densidade do tecido mamário.1,19-21
Segundo o INCA, a prevenção primária é bastante promissora, já
que há fatores de risco relacionados ao estilo de vida saudável. Uma vez
desenvolvida a doença, a detecção precoce possibilita melhor prognóstico de cura.
Hoje, as principais formas de detecção são a mamografia e o exame clínico das
mamas (ECM) que podem ser combinados com a ultrassonografia 1,2 e a ressonância
magnética naquelas com próteses mamárias.5,19 O ECM detecta lesões já em
15
estágios avançados, por este motivo seu uso na prevenção e detecção deve ser
acompanhada dos exames de imagem.
A prevenção do câncer de mama tem forte ligação com os fatores de
risco de desenvolvimento deste câncer. Alguns fatores, como o consumo de álcool
etílico, o sedentarismo e o excesso de peso pós-menopausa, estão relacionados
com hábitos de vida. Pesquisa do INCA ressalta que cerca de 30% dos casos de
câncer de mama podem ser prevenidos com práticas saudáveis, tais como
manutenção do peso ideal, alimentação saudável e exercício físico regular. 1 Graças
a este último, o risco de câncer de mama pode diminuir22 de 10% a 20%,
principalmente no período pós-menopausa.5
Ainda com vistas à prevenção, o incentivo ao autoexame está sendo
substituído pelas recomendações de autocuidado, isto porque o autoexame não
mostrou redução significativa da mortalidade por câncer de mama.21 Hoje,
recomenda-se que a mulher tenha conhecimento sobre seu corpo, além do
conhecimento dos fatores de risco do câncer de mama e de seu histórico de saúde
pessoal e familiar, se submeta aos exames de rotina, mantenha hábitos de vida
saudáveis e comunique ao serviço de saúde o surgimento de sinais e sintomas. 1,21
As condições de tratamento e prognóstico são beneficiadas com a
detecção precoce. O correto diagnóstico e o estadiamento do câncer orientarão o
adequado planejamento terapêutico. As estratégias de rastreamento e detecção
precoce potencializam a redução das morbidades resultantes da doença e de seu
tratamento, além de maior probabilidade de cura.18,19,23
O INCA preconiza medidas que viabilizam o diagnóstico precoce.
Tais medidas incluem o rastreamento anual por meio do ECM (exame de palpação
da mama executado pelo profissional de saúde) para todas as mulheres acima de 40
anos18 e estratégias de comunicação que envolvam o autocuidado. Essas ações são
fundamentadas
no
Programa
de
Controle
do
Câncer
recomendado
pela
Organização Mundial da Saúde (OMS).1
A propedêutica para o diagnóstico do câncer de mama tem como
foco o ECM e principalmente a mamografia, sendo a última, capaz de detectar o
câncer de mama em estágio inicial, o que repercute diretamente na sobrevida da
paciente e em suas opções de tratamento. Mulheres jovens e mulheres com alta
16
densidade do tecido mamário podem ser beneficiadas com a associação do exame
de ultrassonografia aos seus exames de rotina.5,24 A ressonância magnética também
pode ser indicada5,19,23 às mulheres com alto risco, e também àquelas que possuem
implante mamário sobreposto ao músculo peitoral maior.
A construção dos parâmetros da programação de rastreamento
dessa doença utiliza o fator de risco predominante para desenvolvimento do câncer
de mama, o envelhecimento.1,5,25 Elaborado pelo INCA, esse documento de
rastreamento preconiza, no Brasil, a realização anual do ECM e mamografia bienal
em mulheres de 50 a 69 anos. Para aquelas situadas na faixa etária de 40 a 49
anos de idade é indicado o ECM anualmente e a mamografia apenas nos casos em
que os resultados do ECM se mostrarem alterados. Mulheres com 35 anos de idade
ou mais, com risco elevado de câncer de mama, possuem a mesma orientação da
população de 50 a 69 anos.1,25
O diagnóstico da doença é fundamentado na história clínica da
paciente associada ao ECM e à análise da área monitorada pela mamografia e
exames de imagem complementares. Detectada a lesão, o tecido suspeito deve ser
biopsiado a fim de confirmar o diagnóstico e determinar a extensão da
disseminação, além de caracterizar o padrão da doença por meio do exame
histopatológico.5,18 O planejamento terapêutico deve ser amparado no diagnóstico e
no estadiamento do câncer.18
A principal ferramenta de triagem é a mamografia convencional.
Porém, em alguns casos, como nas mulheres com maior densidade do tecido
mamário, esse exame não se mostra tão eficiente, podendo a mamografia digital ou
a associação com imagem de ultrassonografia ser mais bem utilizada.24 Em alguns
centros, a mamografia convencional está sendo gradativamente substituída pela
mamografia digital, visto que esta apresenta maior precisão nos casos de mamas
densas e em mulheres com menos de 50 anos de idade.5
O exitoso prognóstico do câncer de mama em países com
estimativas decrescentes de mortalidade é ligado a condições como progresso na
detecção precoce do câncer, melhoria no seu tratamento e declínio do uso de
terapia de reposição hormonal (TRH).24 Em países desenvolvidos, a sobrevida se
mostrou elevada nos últimos 40 anos, alcançando 85% em cinco anos. Já, nos
países em desenvolvimento, as taxas se mantêm entre 50% e 60%, provavelmente
17
como consequência do alto volume de diagnósticos em estágio avançado. No Brasil,
a sobrevida é calculada em 80% após cinco anos do diagnóstico do câncer de
mama. As taxas de mortalidade continuam elevadas, estando esse fator vinculado,
principalmente, ao diagnóstico realizado em estágios avançados da doença. 1
O tratamento do câncer tem como principais metas a cura da
doença, o prolongamento da vida útil e a melhora da qualidade de vida relacionada à
saúde da paciente. As modalidades de tratamento são usualmente divididas em
local (cirurgia e radioterapia) e sistêmico (quimioterapia, hormonioterapia e terapia
biológica).18 A abordagem terapêutica deve ser definida pelo médico e paciente,
fundamentada em aspectos como idade da doente, estadiamento e características
biológicas do câncer, além de avaliação dos riscos e benefícios associados a cada
proposta terapêutica.5
A cirurgia é o principal tratamento local para o câncer de mama e
conta com diferentes procedimentos; sua variação será indicada com base no
estadiamento do câncer de mama.5 As cirurgias são frequentemente combinadas
com a remoção dos nódulos linfáticos da axila (linfondectomia ou linfadenectomia),
com o intuito de verificar se ocorreu disseminação do câncer, tendo isso grande
impacto no prognóstico e tratamento da paciente.5,23
As opções de tratamento envolvem a cirurgia conservadora da
mama (remoção do tumor e tecido adjacente) ou a mastectomia (cirurgia não
conservadora, com remoção completa da mama). Esses procedimentos cirúrgicos
geralmente são vinculados a outras modalidades terapêuticas como a radioterapia, a
quimioterapia, a hormonioterapia e a terapia biológica. A mastectomia ainda pode
ser associada a técnicas de reconstrução da mama com uso de implantes de
materiais aloplásticos, tecidos autólogos ou a combinação de ambos. 5
As cirurgias conservadoras são indicadas em estágios iniciais do
câncer e são comumente associados à radioterapia; nesta cirurgia é realizada a
remoção do câncer e tecido normal adjacente.5,23 As cirurgias não-conservadoras
são principalmente indicadas quando não é possível assegurar a obtenção de
margens livres do câncer.26
A linfadenectomia axilar é a causa mais comum do linfedema de
membro superior (MS).27 A instalação desta morbidade é favorecida pelo
18
esvaziamento axilar completo, que envolve os três níveis de gânglios axilares. Na
tentativa de minimizar esta condição foi desenvolvida a biópsia do linfonodo
sentinela (BLS).28 Este procedimento identifica, remove e examina o gânglio linfático
que tem maior probabilidade de conter células cancerígenas , disseminadas a partir
do tumor primário, sugerindo metástase deste. A BLS pode ser realizada antes,
durante ou após a cirurgia de remoção do câncer.5 Quanto mais baixo o nível axilar
comprometido, melhor o prognóstico e menor a probabilidade de deflagração do
linfedema.28 A BLS e a linfadenectomia axilar podem ser associadas às cirurgias
conservadoras ou não-conservadoras da mama.
Uma nova opção na prevenção do câncer de mama é a mastectomia
profilática, que realiza a retirada da mama antes do desenvolvimento cancerígeno,
naquelas pacientes com identificação de mutação genética nos genes envolvidos no
câncer de mama, de forma especial as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. Esta
abordagem tem sido considerada com o objetivo de reduzir, por exemplo, o
desenvolvimento do câncer de mama, a realização de cirurgias radicais e o custo do
tratamento oncológico, além da mortalidade por esta doença.29
Além do tratamento cirúrgico, outra intervenção local do câncer é a
radioterapia, que utiliza doses de radiação nas células cancerígenas. Sua aplicação
pode ter finalidade curativa, pré-operatória, profilática ou paliativa.18 Esta terapêutica
está usualmente associada a cirurgias conservadoras e à redução da recorrência do
câncer e do risco de morte.5 Uma complicação do tratamento de radiação, que
envolve os linfonodos axilares, é o linfedema do MS homolateral. 5,27
Os tratamentos locais são frequentemente conciliados com os
tratamentos sistêmicos na busca de melhor prognóstico para o câncer de mama. 1 A
indicação
do
tratamento
sistêmico
é
fundamentado
nas
características
histopatológicas do tumor e no risco de recorrência da doença. Esta modalidade
terapêutica é composta por quimioterapia, hormonioterapia e a terapia biológica. 18,23
A quimioterapia é utilizada como principal tratamento sistêmico e se
serve de medicamentos antineoplásicos com administração em intervalos regulares.
O mecanismo destes medicamentos direciona-se a atacar células de rápido
crescimento, com o intuito de atingir as células cancerígenas. O método pode ser
ministrado de forma curativa, prévia ou neoadjuvante, profilática ou paliativa. 18,23
19
A hormonioterapia também pode ser incluída no tratamento a partir
da mensuração dos receptores hormonais (estrogênio e progesterona) presentes no
tecido tumoral. Esse recurso terapêutico pode envolver o uso de modulador seletivo
de
estrogênio
(tamoxifeno),
inibidores
de
aromatase
(letrozol,
anastrozol,
exemestano), com o intuito de bloquear os efeitos do hormônio estrogênico no
crescimento das células cancerígenas. Mulheres na pré-menopausa, com câncer de
mama positivo para receptores hormonais, podem beneficiar-se com a ablação ou
supressão dos ovários quando não há resposta satisfatória com as outras
modalidades terapêuticas.1 O tratamento com o uso de tamoxifeno, combinado com
o uso dos inibidores de aromatase, tem demonstrado melhor perspectiva de
sobrevida quando comparado ao tratamento isolado com o tamoxifeno. 5,23
Por fim, o tratamento sistêmico do câncer de mama conta com a
terapia biológica anti-HER-2. O gene do receptor do fator de crescimento epidérmico
humano 2 (HER-2) amplificado ou superexpresso é presente de 15% a 20% dos
casos de câncer de mama. Esses tumores têm crescimento mais acelerado e maior
probabilidade de reincidência. Nesses casos, é necessário o uso da terapia biológica
com anticorpo monoclonal (trastuzumabe) na busca do bloqueio da sinalização da
proteína HER-2.5,23
O tratamento do câncer utiliza as terapias disponíveis de forma
combinada, de acordo com a sensibilidade dos tumores a cada proposta terapêutica.
Poucos casos de cânceres são tratados atualmente com o uso de uma única
modalidade terapêutica. A efetividade do tratamento depende do diagnóstico, do
estadiamento da doença e de fatores sociais de cada paciente, e uma abordagem
multidisciplinar integrada mostra-se mais efetiva no manejo dessas mulheres por ele
acometidas.18
Em
virtude
do
tratamento
local
e/
ou
sistêmico,
diversas
complicações têm sido relatadas na literatura e podem ocorrer em diferentes
intensidades e abrangência.30 Os avanços no rastreamento e tratamento do câncer
têm aumentado as taxas de sobrevida das pacientes, porém, existem efeitos
agudos, crônicos e tardios do tratamento, com impacto negativo nas atividades de
vida diária (AVD) e na qualidade de vida relacionada à saúde. 31 A intervenção
oncológica no câncer de mama pode acarretar complicações quanto à capacidade
funcional, dor, aspectos físicos e sociais, aumentando a necessidade de atenção da
20
equipe interdisciplinar. A perspectiva de desenvolvimento das sequelas é
proporcional à extensão das condutas terapêuticas.32
As principais morbidades relacionadas ao câncer de mama são:
linfedema de MS, seroma, trombose linfática superficial (síndrome do cordão axilar),
dor, restrição de mobilidade articular, diminuição de força muscular, alterações
posturais, deiscência, retração, fibrose e aderência cicatricial, mama fantasma,
lesões nervosas (do nervo torácico longo ou do nervo intercostobraquial), perda de
massa óssea e artralgia.30,32-35
A presença dessas morbidades e o prolongamento da sobrevida
resultaram em uma nova realidade. Estudo da OMS de 2012 estimou em mais de 6
milhões as sobreviventes do câncer de mama.20 Evidências demonstram que as
sequelas do câncer e de seu tratamento não cessam com sua conclusão; muitos
pacientes apresentam sintomas persistentes, que podem afetar a capacidade de
realizar AVD e diminuir a qualidade de vida por anos após o tratamento primário,
além de interferir na adaptação psicossocial.36
Diante dessas peculiaridades, uma equipe interdisciplinar pode
proporcionar maior benefício ao tratamento da paciente. O fisioterapeuta é membro
integrante da equipe interdisciplinar na abordagem à paciente acometida de câncer;
suas intervenções acompanham as fases do câncer de mama (prevenção,
diagnóstico, seguimento, recidiva e terminalidade) e o quadro clínico apresentado
em cada fase. A abordagem fisioterapêutica ao câncer de mama tem como principal
objetivo manter a funcionalidade e a qualidade de vida da paciente. 21
O início precoce de intervenções, incluída a fisioterapia, tem
importante repercussão na prevenção das complicações. 30 O INCA sugere a atuação
da fisioterapia em todo processo, desde o pré-operatório, buscando-se mensurar
alterações pré-existentes e fatores de risco de complicações pós-operatórias.
Conforme esse documento, o tratamento pós-operatório deve minimizar e prevenir
as possíveis sequelas.26
A fisioterapia tem papel fundamental na abordagem à paciente com
câncer de mama, utilizando para isso diferentes recursos tais como a cinesioterapia,
a terapia manual, a terapia física complexa,21,34 a eletroterapia e a crioterapia.1 Os
problemas enfrentados por essas pacientes aumentam a necessidade da utilização
21
de técnicas específicas, no intuito de minimizar os efeitos colaterais pós-tratamento,
manter a funcionalidade e melhorar sua qualidade de vida relacionada à saúde. 21,
33,37
2.2. LINFEDEMA DE MEMBRO SUPERIOR SECUNDÁRIO AO CÂNCER DE MAMA
As intervenções clínicas oncológicas do câncer de mama favorecem
o desenvolvimento de complicações proporcionais à extensão dos tratamentos
realizados.20 A principal complicação é o linfedema do MS homolateral ao câncer,
consequente à destruição dos canais de drenagem axilar, em razão das condutas
terapêuticas
no
enfrentamento
do
câncer,
ou
da
sua
disseminação
locorregional.4,12,14,16
Estudo de Hayes et al.,4 por meio de análises, constataram que,
apesar dos avanços no tratamento do câncer de mama, o linfedema continua sendo
alvo de preocupação, posto que o início dessa morbidade não se restringe ao
período de tratamento do câncer. Pesquisa de Lacomba et al.,6 fundamentados
nessa premissa e no aumento da taxa de sobreviventes ao câncer de mama,
recomenda a realização de novos estudos para o tratamento do linfedema
secundário ao câncer de mama.
O linfedema é uma condição crônica resultante da disfunção do
sistema linfático, que provoca aumento de volume do espaço intersticial por acúmulo
anormal de líquido rico em proteína,7-10,27,38 susceptível este de conter, além de água
e proteínas do plasma, glóbulos extravasculares e produto de células estromais com
poder de causar deposição excessiva da matriz extracelular e tecido adiposo. 38 O
linfedema requer cuidados constantes passível de ser deflagrado em qualquer
momento após o câncer de mama.12,14,15 Sua progressão pode causar morbidade
física, funcional, psicológica e social, com baixa qualidade de vida relacionada à
saúde.7,9,10,12,15-17
Na literatura, a incidência do linfedema secundário ao câncer de
mama varia, de acordo com cada pesquisa, entre 6% e 80%.4 A falta de critérios préestabelecidos para diagnóstico e avaliação dificulta a consonância dos estudos.4,7,15
Outros fatores que contribuem para a disparidade dos índices são o tempo pós-
22
cirúrgico, em que o linfedema é mensurado, e a discrepância da população
analisada em cada estudo.4,8,11,39
O linfedema pode ser classificado como primário ou secundário. No
primeiro caso, ele se apresenta como resultado de uma anormalidade congênita do
sistema linfático. Já, o linfedema secundário é resultado de perturbação ou
obstrução do sistema linfático decorrente de uma doença adquirida ou processo
iatrogênico como, por exemplo, o linfedema no câncer de mama. 16,27,38
O desenvolvimento do linfedema secundário ao câncer de mama
está usualmente vinculado à dissecção dos nódulos linfáticos axilares, à extensão
da cirurgia da mama, à radioterapia5-11 ou ainda à progressão locorregional da
doença.12 O alto risco de deflagração do linfedema na paciente com câncer de mama
tem ainda outros fatores associados, tais como idade, raça, função do MS afetado,
elevado índice de massa corpórea e nível de atividade física. Todavia, essas
relações ainda não estão claramente estabelecidas na literatura. 4,40
Binkley et al.13 realizaram estudos qualitativos e quantitativos e
verificaram que o linfedema e seu tratamento provocam mudanças no estilo de vida
da
paciente
autoimagem.
com
potenciais
consequências
psicossociais
e
alteração
da
Esse estudo também salienta que o linfedema pode ser uma
lembrança constante do câncer de mama à paciente e àqueles com quem ela
convive. Segundo a referida análise, o linfedema pode provocar mais apreensão do
que a própria mastectomia, pois se torna mais difícil para a paciente acobertar as
consequências físicas.13 Esses fatores colaboram para diminuição da qualidade de
vida relacionada à saúde.8,10
A literatura descreve complicações vinculadas ao linfedema como
dor, diminuição da amplitude articular de movimento (ADM) do ombro,16 infecções
recorrentes de pele, problemas relacionados à mudança do peso do MS afetado; 10
há ainda relatos de grande limitação da função do ombro e da atividade física da
paciente.39 O quadro do linfedema necessita de acompanhamento contínuo,
podendo, caso não tratado, ser agravado com aumento progressivo do volume e
desenvolvimento de complicações, como celulites,16 linfangites e erisipelas,
provocadas pela fibrose decorrente da estagnação de linfa, 12,41 a qual se torna um
meio de cultura favorável ao desenvolvimento desses quadros. 12
23
A prevenção do linfedema deve iniciar-se a partir do diagnóstico do
câncer de mama, conscientizando-se as pacientes, com orientações preventivas
sobre os potenciais riscos de desenvolvimento dessa morbidade. Entre as
orientações preventivas estão: evitar o uso do MS e hemitórax homolateral à cirurgia
para a coleta de sangue e como via de administração medicamentosa parenteral; 21
adotar cuidados para evitar micoses nas unhas e MS, evitar traumatismos cutâneos
(cortes, arranhões, picadas de inseto, queimaduras, retirar cutículas e depilação),
evitar movimentos bruscos, repetitivos e de longa duração, evitar a compressão do
membro (vestuário, relógio, anéis, pulseira e aferir a pressão arterial), evitar a
exposição solar, evitar carregar peso ou deitar do lado operado; não fazer uso de
banheiras, saunas e compressas quentes.14,26
Essas medidas visam prevenir os quadros que podem provocar o
linfedema e devem ser seguidas continuamente ao longo da vida. 14 Por fim, Hayes et
al.4 ressaltam, como estratégia de prevenção, o incentivo de hábitos saudáveis de
vida, tais como exercício físico regular e manutenção do peso corporal saudável.
Apesar da identificação dos fatores de risco, não é possível prever
com precisão quais pacientes desenvolverão o linfedema, 4 cujo diagnóstico precoce,
caso se instale, possibilita melhor controle do quadro. A literatura descreve quatro
técnicas, definidas na sequência, para o exame de volume do membro no
diagnóstico e avaliação dessa morbidade, as quais são: volumetria optoeletrônica,
espectroscopia de bioimpedância,4,10,39,40 volumetria e cirtometria/perimetria, sendo
as duas últimas técnicas as mais frequentes nos estudos analisados. 4,6,10,12,17,27,38-40
A volumetria optoeletrônica (perometer) utiliza a digitalização por
meio de luz infravermelha para encontrar a medida do contorno do membro e assim
quantificar o volume do membro.10,39,40 A espectroscopia de bioimpedância, avalia o
volume do fluído extracelular.4,39,40,42 Outro meio de avaliação é a volumetria, técnica
na qual é usado o princípio de Arquimedes, ou seja, o deslocamento da água é
usado como parâmetro do diagnóstico, diferenças volumétricas iguais ou superiores
a
200
ml
serão
classificadas
como
linfedema.10,12,39,40
E,
por
fim,
a
cirtometria/perimetria, a qual utiliza a medida em centímetros da circunferência do
membro para avaliar e mensurar o linfedema,10,40,41 havendo um ou mais pontos
com medida igual ou superior a 2 cm é diagnosticado o linfedema. 6,10,17,38-40,43
24
A precisão e a padronização da técnica de diagnóstico e avaliação
favorecem o diagnóstico precoce.4,10,12,27,39,40 Smoot e colaboradores39 evidenciam a
importância do diagnóstico precoce, pois este se mostra capaz de limitar as
complicações vinculadas ao linfedema e melhorar a resposta ao tratamento
proposto.
Diversos estudos indicam como padrão-ouro para o tratamento
dessa morbidade a terapia física complexa.7,8,14,17,21,38,40,42,44 Entretanto, outros
recursos também são preconizados, como a hidroterapia, 27,41,45 a eletroterapia e a
terapia de compressão pneumática.9,14,16,40 Há, ainda, relatos do uso de
medicamentos como diuréticos, benzopironas e compostos de selênio, porém,
segundo achados de Harris et al.,40 não há evidências suficientes para apoiar o uso
dessas terapias.12 Nas situações em que os tratamentos conservadores descritos
não surtirem o efeito esperado, pode-se recorrer à intervenção cirúrgica, como último
recurso recomendado para o tratamento do linfedema.4,46
As terapias conservadoras, não-médicas, citadas serão abordadas a
seguir com maior consideração. Elas objetivam reduzir a filtração capilar, melhorar a
drenagem do fluido extracelular, bem como prevenir ou minimizar o desenvolvimento
de complicações associadas ao linfedema secundário ao câncer de mama. 46 Grande
parte dos estudos analisados por esta pesquisa reiteram que maiores benefícios são
alcançados quando há associação entre as técnicas. 6,10,11,41,45,47,48
A fisioterapia tem papel importante no linfedema de MS relacionado
ao câncer de mama.21 Lacomba et al.,6 por meio de sua pesquisa, consolidam o
papel da fisioterapia na conscientização, prevenção, diagnóstico precoce e
tratamento do linfedema secundário ao câncer de mama. Este estudo mostra
também que a fisioterapia precoce pode ajudar a prevenir e reduzir o linfedema
relacionado ao câncer de mama. Entretanto, afirmam que ainda é necessário um
maior número de pesquisas para aprimorar esse dado, 6 tornando os protocolos mais
claros com relação à dose e modalidade de tratamento.8
O aperfeiçoamento das técnicas tende a repercutir na qualidade do
tratamento oferecido às pacientes. O objetivo com a construção do Guia de Prática
Clínica foi elencar e descrever as recomendações fisioterapêuticas para o
tratamento do linfedema de MS secundário ao câncer de mama, fundamentadas em
25
uma atualização da literatura. Associada a isso, buscou-se descrever a rotina de
atendimento da Clínica de Fisioterapia da UNOPAR.
A escolha dessa morbidade para o desenvolvimento do Guia de
Prática Clínica deveu-se a grande incidência no Ambulatório de Fisioterapia da
UNOPAR. Nosso serviço tem, hoje, aproximadamente 60% de seu atendimento
anual voltado às pacientes com linfedema secundário ao câncer de mama. Isso
reiterou a relevância da construção de um material didático de apoio, direcionado ao
aluno que fornecerá atendimento a essas pacientes. O uso desse material pretende
viabilizar maior qualidade no processo de ensino aprendizagem.
Levando-se em consideração a importância do linfedema para o
ambiente clínico, a compilação dos tratamentos disponíveis, associada à descrição e
ilustração das técnicas no Guia de Prática Clínica, pode proporcionar melhor
desempenho do terapeuta no planejamento e execução do tratamento dessa
morbidade, possibilitando, assim, melhor resposta da paciente ao plano terapêutico.
2.2.1. Tratamento Fisioterapêutico do Linfedema de Membro Superior Secundário ao
Câncer de Mama
O tratamento do linfedema demanda cuidados de uma equipe
interdisciplinar, na qual o fisioterapeuta está integrado. 21,41 De acordo com as
diretrizes respaldadas pela Sociedade Mundial de Mastologia, a atuação
fisioterapêutica tem por objetivo identificar doenças e morbidades pré-existentes e,
inicialmente, mensurar os possíveis fatores de risco precursores do linfedema de
MS, no intuito de prevenir o quadro; caso o linfedema já esteja instalado, o objetivo
passa a ser diagnosticar e tratar a morbidade.21
O processo terapêutico inicia-se com a avaliação físico-funcional
composta por anamnese e exame físico. O serviço fisioterápico da UNOPAR
preconiza, em sua rotina, o início do processo de tratamento com essa avaliação.
Magee49 defende, em seu livro, que uma avaliação satisfatória é alcançada com a
realização de um exame sistemático, adequado e detalhado. Para isso, são
necessários conhecimento da anatomia envolvida, anamnese acurada, observação
cuidadosa e exame físico minucioso. A finalidade da avaliação é compreender, total
26
e claramente, o quadro clínico da paciente, a partir do seu ponto de vista e da base
física dos sintomas e achados dos exames complementares. 49 Nessa avaliação, é
essencial que o volume dos membros superiores seja averiguado para viabilizar o
diagnóstico precoce do linfedema.6,11
Uma vez finalizada a avaliação, os dados são interpretados para
identificar, diagnosticar e classificar as morbidades, inclusive o linfedema. 49 O
terapeuta deve fundamentar-se na avaliação físico-funcional realizada e, assim,
traçar o plano terapêutico apropriado, com respaldo na literatura e programação das
condutas direcionadas a cada caso, bem como no volume, intensidade e progressão
delas. A seguir será detalhada cada conduta terapêutica e descritas sua forma de
aplicação e sua participação na rotina de atendimento na Clínica da UNOPAR.
2.2.1.1. Terapia física complexa
Esta é uma importante intervenção utilizada na rotina de
atendimento da Clínica de Fisioterapia da UNOPAR. Após minuciosa avaliação, tem
início o tratamento do linfedema da paciente por meio desta intervenção, com o
objetivo de controlar o quadro e restabelecer a saúde do membro afetado.
Diferentes pesquisas apontam a terapia física complexa (TFC) como
tratamento padrão-ouro para o linfedema. Esta intervenção é composta por uma
combinação de diferentes técnicas: drenagem linfática manual (DLM), compressão
por enfaixamento ou malha, exercício físico terapêutico e cuidados com a
pele.7,8,14,17,21,40,42,44
Embora seja uma sequela crônica, que requer cuidados constantes,
o linfedema pode ser controlado por meio da TFC.9 Este tratamento é dividido em
duas fases: na primeira, o intuito é mobilizar o líquido acumulado, reduzir a fibrose e
restabelecer a saúde da pele, enquanto que a segunda fase é concentrada na
manutenção e controle do quadro conquistado na primeira.8
A fase inicial da TFC tem, como principal ferramenta, a DLM e é
associada a instruções de cuidados com a pele, medidas profiláticas e uso de
terapia de enfaixamento compressivo. No segundo momento, busca-se a
manutenção desse estado por meio de malha compressiva, exercício terapêutico e
controle de peso corporal.8
27
2.2.1.1.1. TFC – Drenagem linfática manual
A DLM é parte importante do tratamento do linfedema; consiste
numa massagem suave com objetivo de estimular a reabsorção por meio do
aumento do transporte da linfa do membro afetado, 6,9,11,14 reduzindo seu volume.14,40
Entre os efeitos da DLM constam dilatação dos canais tissulares, contribuição para
formação de neoanastomoses linfáticas, aumento do fluxo filtrado por estímulo dos
vasos linfáticos das válvulas e renovação das células de defesa. 14 Porém, resultados
mais significativos não são observados em virtude de serem utilizados diferentes
métodos de DLM em cada estudo.8
Desde 1892 há descrições do uso da DLM. Essa técnica foi
apresentada por Winiwarter sendo, posteriormente, aprimorada por Vodder (19321960); o nome de terapia física complexa (TFC) foi introduzido por Foldie.
Atualmente, três principais escolas são utilizadas como referência: Vodder, Leduc e
Foldie. Apesar de serem diferentes as técnicas de drenagem, os aspectos de
administração das três escolas são comuns; entre eles podemos elencar o período
de aplicação da técnica de 45/60 minutos uma vez ao dia, com periodicidade
semanal de 4 a 5 vezes, bem como a extensão do tratamento de 2 a 4 semanas.8
Para a execução adequada, é necessário ter conhecimento
anatômico dos gânglios linfáticos e suas interconexões. A DLM tem início no
pescoço e tronco, com evacuação das principais vias linfáticas, propiciando a
drenagem do membro. Já, a captação é executada de forma descendente na parte
afetada, facilitando-se o fluxo da linfa para as zonas íntegras.8 Em nosso serviço,
propomos que a perimetria seja executada no início e no final de cada sessão de
DLM, a fim de avaliar a resposta ao tratamento realizado. Recomendamos que a
DLM seja aplicada por aproximadamente 50 minutos, com frequência variável de até
5 vezes na semana, de acordo com o quadro clínico da paciente.
A DLM tem sido foco de diversos estudos. Martín et al.8 realizaram
um estudo com o intuito de analisar a importância desse recurso dentro da TFC, no
qual frisam que uma futura resposta positiva poderia sugerir a necessidade de
melhor treinamento dos profissionais envolvidos. Devoogdt et al.11 não conseguiram
encontrar relação entre a DLM e a prevenção do linfedema em sua pesquisa.
Entretanto, Lacomba et al.6 demonstraram o efeito preventivo da DLM ao
compararem dois grupos: um deles recebeu apenas orientações preventivas,
28
enquanto o outro obteve as orientações preventivas associadas à DLM e exercícios
terapêuticos. Isto reforça um dado levantado por Tambour et al.,17 que relatam não
terem sido encontradas, em sua revisão, evidências científicas consistentes do
benefício no uso isolado da DLM. Diferentes pesquisas corroboram o conceito de
associação entre as técnicas no alcance de maiores benefícios. 6,10,11,40,45,47,48
2.2.1.1.2. TFC – Terapia Compressiva
Uma técnica comumente associada à DLM é a terapia compressiva.
Martín e colaboradores8 analisaram estudos que mostram uma redução efetiva de
volume, associando-se a DLM com o uso da malha compressiva. Essa técnica é
recomendada para impedir o acúmulo de líquido no membro comprometido, 4,44
devendo ser diário e constante seu uso; a paciente pode retirá-la somente enquanto
dorme.40 Essa prática contribui substancialmente para a estabilização do volume do
membro e é admitida como recurso na fase de manutenção. 4,8,9 O efeito da DLM
pode, dessa forma, ser prorrogado com o uso da malha compressiva, que é utilizada
em nossa rotina de atendimento como um importante recurso na fase de
manutenção.
A terapia compressiva ainda conta com o enfaixamento compressivo
que pode ser associado à cinesioterapia.8,40 Este recurso atua modificando a
dinâmica capilar, venosa, linfática e tissular, o que promove o aumento da pressão
intersticial e da eficácia do bombeamento muscular.14 Estudo de Forner-Cordero et
al.7 mostra importante participação do enfaixamento compressivo na redução do
volume excessivo do membro. Na Clínica de Fisioterapia da UNOPAR, este recurso
é indicado em associação com exercícios terapêuticos durante a sessão de
fisioterapia por aproximadamente 50 minutos.
Forner-Cordero et al.7 alcançaram em seu estudo resultados
satisfatórios no uso da terapia compressiva, destacando essa terapia como
importante fator preditivo da resposta à TFC. Em revisão sistemática, elaborada por
Hayes et al,4 é evidenciado que tratamentos que buscam a redução do membro,
como a DLM e a compressão pneumática, associados à terapia compressiva, podem
ter maiores resultados.
29
2.2.1.1.3. TFC – Exercício físico
Ainda, com relação à TFC temos o exercício físico. Este recurso
mostra importante desempenho na prevenção e controle do câncer de mama, bem
como no gerenciamento das complicações relacionadas a essa doença ou ao seu
tratamento.51 Essa conduta é um dos componentes da TFC no linfedema e, segundo
estudos, mostra-se segura e benéfica.10,17,40
Na paciente com câncer, a prescrição de exercício físico deve ser
individualizada, atentando-se para as características de cada paciente. Para
prescrever um programa seguro e eficaz a uma paciente em tratamento ou póstratamento do câncer, o terapeuta deve conhecer os procedimentos oncológicos
efetuados e suas complicações. É necessário haver uma contextualização que
envolva o nível de condicionamento anterior à doença e ao quadro clínico atual, pois
esses fatores podem interferir positiva ou negativamente na tolerância ao
exercício.50
Ensaios clínicos analisados no consenso do American College of
Sports Medicine50 (ACMS) demonstram que são seguros o exercício físico aeróbico
e o de resistência praticados com essas pacientes, visto suas execuções não
contribuírem para o aparecimento ou agravamento do linfedema.3,4,43,50, Os
exercícios devem ter progressão lenta e serem associados ao uso de terapia
compressiva para haver maior segurança.42,50 De acordo com esse estudo, as
pacientes com câncer de mama, em tratamento ou pós-tratamento, podem
beneficiar-se da prática regular de exercícios aeróbicos, treino de resistência e
flexibilidade.50
Entre as justificativas para o efeito de melhora e prevenção do
exercício resistido sobre o linfedema, Gautam et al.10 citam a melhora do fluxo
linfático e ressaltam a importância da respiração durante o exercício, a qual promove
modificação da pressão no interior da cavidade torácica e abdominal, auxiliando na
drenagem dos vasos linfáticos. Ressaltam, ainda, o exercício de flexibilidade como
fator de redução da obstrução linfática, por meio da redução de contraturas dos
tecidos moles.
Outros estudos afirmam que a melhora na movimentação e
drenagem da linfa, pelo exercício, aprimora o uso funcional do MS. 14,43 Pesquisas
30
destacam que a redução do linfedema é alcançada por meio da compressão
promovida pela contração muscular nos vasos coletores, 14,42 assim como pela
redução da linfoestagnação e hipomobilidade dos tecidos moles, corroborando os
achados de Gautam et al.10
Em sua análise, Hayes et al.4 não só confirmaram que o exercício
não exacerba o linfedema existente, mas também relacionam o baixo nível de
atividade física com o aumento do risco de desenvolvimento do linfedema. A mesma
pesquisa mostra efeitos positivos do exercício sobre a morbidade estudada, com
melhora dos sintomas associados e contenção do agravamento do quadro, o que
reforça a prática regular de exercício físico.
Estudo realizado por Smoot et al.39 comparou pacientes com e sem
linfedema, encontrando, naquelas com morbidade presente, declínio da atividade
física e menor aptidão cardiorrespiratória, situação que demonstra a importância do
exercício físico aeróbico praticado regularmente por essa população. 39 Diferentes
autores concordam que o exercício físico se mostra benéfico na prevenção e no
controle do linfedema,3,4,6,10,14,39,40,42,43 mas ainda não há consonância entre os
estudos quanto à proposta específica da frequência, intensidade, volume,
progressão e tempo na intervenção no linfedema.
O ACMS,50 analisando estudos em pacientes com câncer de mama
de forma geral, recomenda treino aeróbico semanal, por 150 minutos com
intensidade moderada, ou por 75 minutos de intensidade vigorosa ou, ainda, a
combinação das duas. Já, para o treino resistido, recomendam-se de duas a três
sessões semanais que incluam os principais grupos musculares. Esse treino deve
ser supervisionado, por pelo menos 16 sessões, com baixa resistência e progressão,
atentando-se para qualquer sintoma no MS; dependendo do sintoma, reduz-se a
resistência ou interrompe-se o exercício. Para os exercícios de flexibilidade, a
orientação é alongar os principais músculos e tendões, em concomitância com os
outros exercícios.
Trabalhos, como os de Sagen et al,3 Lacomba et al.,6 Tambour et
al.,17 Kilbreath et al.43 desenvolveram protocolos de exercício físico voltados para
paciente com linfedema no intuito de determinar a melhor modalidade a ser
praticada, bem como a sua dose, mas ainda não existe um protocolo unificado.
Contudo, avanços já foram obtidos por meio das pesquisas que se propuseram a
31
avaliar ou descrever a repercussão do exercício proposto para o quadro do
linfedema.6,10,11,40,45,47,48 Hoje, graças às pesquisas desenvolvidas, é sabido que o
exercício físico não contribui para o surgimento e agravamento do linfedema, ao
contrário, são comprovados os mecanismos e os benefícios alcançados. 3,4,45,50
O Guia de Prática Clínica traz imagens com algumas propostas de
exercícios terapêuticos promovidos em nosso serviço como parte da TFC.
Priorizamos a prática do exercício terapêutico resistido, com foco nos músculos da
cintura escapular e MS, incentivando a elevação do MS. Preconizamos a baixa
resistência e progressão, com frequência de até 3 vezes na semana. A intensidade,
o número de repetições, as séries e intervalo são adaptados ao quadro clínico de
cada paciente. Cada sessão tem duração de aproximadamente 45 minutos.
2.2.1.1.4. TFC – Cuidados com o membro/pele
Por fim, como parte da TFC, são utilizados cuidados com o
membro/pele na busca da prevenção e estabilização do linfedema.11,17,40,45 Na rotina
de atendimento da Clínica da UNOPAR, as pacientes são constantemente
orientadas a seguir as recomendações descritas por Devoogdt et al.11 Em sua
intervenção, forneceram às pacientes um guia com seguintes informações: elevar o
membro em caso de sensação de aumento no seu peso; usar luva de compressão;
ter cuidado com o membro/pele; evitar levantar objetos pesados, evitar realizar
movimentos repetitivos, evitar estrangular o membro (roupas apertadas), evitar
expor-se a extremos de temperatura ambiente e evitar elevar o peso corporal; e, por
fim, utilizar o membro da forma mais natural possível. Os cuidados com o membro
objetivam não sobrecarregar o sistema linfático, a fim de prevenir o aumento de
volume da parte comprometida.6
As estratégias de educação foram utilizadas por Lacomba et al.6 em
sua intervenção. Eles utilizaram material impresso, com informações sobre o sistema
linfático, conceitos de carga normal e sobrecarga, fatores de risco do linfedema
secundário, assim como as recomendações de cuidados acima descritas. Essa
pesquisa mostrou que o tratamento fisioterapêutico associado às estratégias de
educação teve maior eficácia na prevenção e redução do linfedema quando
comparado ao uso isolado das estratégias. Esse estudo não indica o uso isolado
desse recurso e salienta que a utilização dele pode ser mais bem explorada quando
há associação com outras técnicas.
32
2.2.1.2. Hidroterapia
Este recurso é oferecido às pacientes em atendimento na Clínica de
Fisioterapia da UNOPAR. O tratamento que envolve a hidroterapia promove
exercícios terapêuticos na água com o objetivo de reduzir o linfedema. 27,40,45 Tratase de um recurso fundamentado nos efeitos proporcionados pela pressão
hidrostática, como o relaxamento muscular, o aumento da amplitude de movimento e
melhora da circulação sanguínea, o que reduz a tendência dos líquidos se
depositarem nas extremidades. A drenagem é promovida de maneira uniforme, uma
vez que, segundo a Lei de Pascal, a pressão da água é exercida igualmente sobre
todas as áreas de um corpo imerso. 27,41
Tidhar e Katz-Leurer45 utilizaram, em sua pesquisa, a hidroterapia no
tratamento do linfedema leve e moderado. Eles afirmam que essa terapia busca
manter e, até mesmo, melhorar o volume alcançado na primeira fase de tratamento
da TFC. Para isso, utilizam-se das propriedades físicas da água, que oferece maior
resistência aos movimentos do corpo. Também o aumento da profundidade
proporciona maior pressão hidrostática e, consequentemente, oferece pressões
alternadas sobre a pele, melhorando o bombeamento do sistema linfático. 41
Pesquisa desenvolvida por Carvalho e Azevedo 27 comparou o
tratamento fisioterapêutico aquático com o convencional, utilizando a perimetria para
avaliar a redução do membro. Em seus resultados encontraram redução do
linfedema com as duas intervenções; todavia, a redução alcançada pela fisioterapia
aquática foi mais expressiva. Esse estudo mostra importante vantagem: além de
conquistar
redução
significativa
do
membro,
esta
intervenção
permite
a
sociabilização entre as pacientes, porquanto que pode ser oferecida em grupo,
trazendo como aspectos positivos o bem-estar social e emocional.
Nesse serviço, utilizamos piscina coberta e aquecida com dimensão
de 12 m X 7 m, profundidade de 1,5 m e temperatura de 32°C a 34°C. As
intervenções propostas são fundamentadas no protocolo sugerido por Carvalho e
Azevedo.27 O Guia de Prática Clínica descreve o referido protocolo, acompanhado
de algumas imagens ilustrativas.
33
2.2.1.3. Eletroterapia
Diante do amplo número de pesquisas voltadas ao linfedema de MS
secundário ao linfedema, poucos estudos direcionam seus esforços para a
eletroterapia.9,16 Em pesquisa de Belmonte et al.,9 essa terapia é relatada como
eficaz quando comparada à DLM, mostrando-se relevante tanto no manejo de
sintomas, como dor e sensação de peso, quanto na redução do volume do membro
afetado e melhor relação na qualidade de vida relacionada à saúde. Entretanto, os
autores salientam que maiores benefícios terapêuticos podem ser alcançados com a
combinação das técnicas terapêuticas.
A eletroestimulação de alta voltagem (EEAV) pode ser indicada para
aumentar o fluxo sanguíneo venoso e absorção do edema. Essa indicação é
fundamentada na premissa que relaciona a contração e relaxamento muscular,
provocados pela corrente, com o aumento do fluxo venoso e linfático. Os parâmetros
de estimulação, como a duração de pulso, a frequência, a amplitude da corrente e o
tempo não são abordados pelo estudo analisado.14
Já, um estudo de Barros, et al.,51 encontrou eficácia na aplicação da
EEAV, quando associada a exercícios terapêuticos, automassagem, e autocuidado.
Em sua pesquisa, foram executadas 14 aplicações de EEAV, duas vezes por
semana, por 20 minutos. Os parâmetros utilizados foram: técnica monopolar
(negativa); 50 Hz, on/off de 3:9 s, rise/decay 2:1 s; modo sincronizado; e limiar motor
com a maior intensidade suportada pela paciente. Os eletrodos de silicone (5x3 cm)
foram posicionados sobre o membro superior (face anterior do antebraço e braço) e
o eletrodo dispersivo (10x18 cm), posicionado em nível da escápula homolateral. Os
resultados positivos alcançados foram justificados na associação das técnicas.
Outra possibilidade de conduta da eletroterapia é o laser de baixa
frequência. Essa conduta busca aumentar o fluxo da linfa e reduzir a quantidade de
proteína no fluido intersticial, melhorando a funcionalidade do membro. Seus efeitos
estão relacionados com a diminuição da síntese de prostaglandinas e repercutem na
inflamação e edema locais. Há descrição de aumento do diâmetro e contratilidade do
vaso linfático e também promoção da regeneração desses vasos além da
estimulação da atividade fagocitária.14,16
Estudo de Kozanoglu et al.16 buscou demonstrar a eficácia do laser
de baixa frequência em paciente com linfedema secundário ao câncer de mama;
34
para isso realizou, em 4 semanas, 12 sessões de atendimento. O protocolo era
composto por laser de As Ga (Arseneto de gálio) (2800 Hz, 1,5 J/cm 2), que foi
administrado 3 vezes por semana, com 20 minutos em cada sessão em 3 pontos da
fossa antecubital e em 7 pontos da axila. A esse protocolo recomendou-se associar
exercícios com o membro e cuidados com a pele. Os resultados mostraram-se
positivos na redução da circunferência do membro e da dor. A eletroterapia,
atualmente, não faz parte da rotina de atendimento do nosso serviço, mas pode ser
considerada em situações futuras, respeitando-se a demanda da paciente
correlacionada às evidências científicas.
2.2.1.4. Terapia de compressão pneumática
A terapia de compressão pneumática propicia a mobilização do
fluido retido no interstício para o sistema linfático por meio da mudança no gradiente
de pressão.16 A literatura traz o emprego da terapia de compressão pneumática,
mas Harris et al.,40 em seu guia de prática clínica, citam apenas um estudo
randomizado no qual foram constatados benefícios com o uso dessa técnica, que se
mostrou eficaz na ausência de outro tratamento. Belmonte et al.9 confirmam, em
estudo analisado, que a compressão pneumática, isolada, alcançou 25% de
diminuição de volume do membro, percentual inferior ao obtido com outras terapias.
Kozanoglu et al.16 encontraram estudos nos quais constataram
redução do volume do membro com essa proposta terapêutica, principalmente
quando associada a outras técnicas terapêuticas, como a TFC. Um desses estudos
foi o de Szuba et al., que utilizou a TFC associada à compressão pneumática,
aplicada, diariamente, por 30 minutos com 40-50 mmHg, com resultados benéficos
na redução do volume do membro.
Na sua pesquisa, Kozanoglu et al.16 utilizaram um protocolo com 20
sessões, por 4 semanas, recorrendo apenas à terapia de compressão pneumática
intermitente. O protocolo contou com terapias de 2 horas de duração, em que se
utilizaram 60 mmHg de pressão. Como conclusão, essa pesquisa relatou que a
terapia de compressão pneumática auxiliou na redução do linfedema, mas seu efeito
não perdurou. Essa técnica ainda necessita de maiores pesquisas que evidenciem
sua qualidade.40
35
Na Clínica de Fisioterapia da UNOPAR recorremos a compressão
pneumática quando as demais técnicas descritas não surtem o efeito esperado, a
redução da perimetria. O aparelho utilizado em nosso serviço executa pressão
intermitente, dividido em três câmaras. A pressão inicia na câmara distal, prossegue
na intermédia e finaliza na proximal; o tempo de compressão é de 180 segundos,
sendo 60 segundos em cada câmara, e exaustão completa de 60 segundos. A
terapia é realizada por 30 minutos, com pressão de 40-60 mmHg, e a frequência de
uso segue o padrão da DLM.
36
3. DESENVOLVIMENTO
3.1. METODOLOGIA DA PRODUÇÃO TÉCNICA
Esta produção técnica teve o propósito de elaborar um livro, em
formato eletrônico, intitulado “Guia de Prática Clínica”, para proporcionar um fácil
acesso aos principais tratamentos fisioterapêuticos direcionados ao linfedema de
membro superior secundário ao câncer de mama. O público-alvo são os alunos do
curso de Fisioterapia da UNOPAR. Com o “Guia de Prática Clínica” visamos fornecer
um material de apoio didático, e, assim, aprimorar o processo de ensino
aprendizagem a fim de propiciar maior qualidade ao tratamento ofertado às
pacientes.
A produção do material científico foi direcionada por uma atualização
da literatura, em uma pesquisa de caráter descritivo, apoiada em um levantamento
bibliográfico realizado nas bases de dados Bireme, PubMed, PEDro e servindo-se de
descritores
conjugados
(DeCS):
Fisioterapia
(Physical
Therapy),
linfedema
(lymphedema) e neoplasias da mama (breast neoplasms). Identificamos 428
publicações, das quais selecionamos os estudos provenientes de revistas científicas
indexadas e de estudos de agências governamentais nacionais e internacionais
publicados a partir de 2002, em português e inglês. Na análise inicial valemo-nos
dos resumos disponíveis, selecionando aqueles que se enquadravam nos seguintes
critérios de inclusão, isto é, que fossem:

Estudos com mulheres diagnosticadas com câncer de mama
que apresentam linfedema secundário ou risco de desenvolvimento da morbidade;

Estudos em que o tratamento do linfedema se baseasse em
técnicas fisioterapêuticas e/ou exercício físico terapêutico.
Dessa forma, selecionamos 33 estudos cujo teor foi, posteriormente,
objeto de análise baseada em seu conteúdo. Analisamos também as referências
bibliográficas dos artigos selecionados, incluindo outras publicações relevantes que
abordavam o tema e contribuíam para a construção deste trabalho.
A análise das publicações selecionadas serviu como base para a
construção de um livro eletrônico, denominado “Guia de Prática Clínica: Fisioterapia
37
para redução do linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama”.
Este livro foi dividido em quatro capítulos, distribuídos em 61 páginas.
Construímos os três primeiros capítulos com dados bibliográficos
levantados em materiais de outras publicações consideradas relevantes para a
exploração do tema. Com texto explicativo e imagens ilustrativas, o primeiro capítulo
apresenta uma revisão anatômica da mama e do sistema linfático, destacando a
importância da compreensão deste conteúdo para a adequada avaliação e
intervenção terapêutica;
o segundo capítulo apresenta o câncer de mama,
enfatizando as características relevantes do tratamento; o terceiro capítulo, por sua
vez, introduz a aplicação da fisioterapia no tratamento do câncer de mama com as
principais técnicas e recursos utilizados nesta prática. As ilustrações existentes
nesta parte do material obtivemo-las em banco de imagens ou em outros materiais
publicados, com a devida citação da fonte.
O quarto capítulo foi construído com as informações obtidas no
levantamento
bibliográfico
realizado.
Secundado
por
essas
informações,
descrevemos os tratamentos fisioterapêuticos baseados em evidências científicas
comprovadas e expomos a rotina de atendimento preconizada no ambulatório da
Clínica de Fisioterapia da UNOPAR. Este capítulo traz um texto explicativo, ilustrado
com imagens fotográficas, que retratam a execução da técnica de avaliação e
tratamentos propostos.
As imagens fotográficas foram obtidas de uma paciente, com
diagnóstico de linfedema em membro superior esquerdo, atendida no ambulatório de
Fisioterapia da UNOPAR, que atendia aos seguintes critérios: ter diagnóstico de
linfedema de membro superior decorrente do câncer de mama; apresentar linfedema
de membro superior clinicamente aparente; ser atendida no ambulatório de
Fisioterapia da UNOPAR. A paciente foi convidada e, havendo recebido informações
quanto à proposta de trabalho, aceitou participar de forma voluntária, assinando o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Obtenção e Utilização de Imagem
(Apêndice C). A produção das imagens foi executada por técnico competente, em
ambiente preparado e com equipamento profissional.
Todo material do guia prático, inclusive os textos e as imagens, foi
encaminhado para um diagramador para execução do projeto gráfico, com
38
desenvolvimento do layout, tratamento de imagens e distribuição dos elementos
gráficos, para adaptação do texto e imagens à programação visual.
O material foi diagramado no programa Adobe InDesign, na
plataforma Windows. O formato escolhido para o livro eletrônico foi de 768 x 1024
pixels, pela sua proporcionalidade retangular que se encaixa nos incontáveis
formatos de telas existentes. Por se apresentar de forma exclusivamente digital, foi
possível utilizar o padrão de cores RGB (sistema de cores aditivas em vermelho,
verde e azul), o que permite melhor qualidade de imagem. As imagens foram
manipuladas no Adobe Photoshop, programa específico para tratamentos e
correções de cores para fotos e imagens. O Adobe PDF, Adobe InDesign e Adobe
Photoshop são produtos da Adobe Systems.
Este livro eletrônico foi desenvolvido para possibilitar a leitura nos
diversos gadget's (dispositivos eletrônicos portáteis), principalmente tablets e
smatphones, além de computadores e laptops. Foi utilizado o formato PDF (Portable
Document Format) para sua versão final, que é um modelo de arquivo amplamente
difundido e recomendado por possuir “código fonte aberto”, manter a qualidade de
textos e imagens fiéis e produzir um arquivo com tamanho reduzido, o que facilita
seu armazenamento e acesso. Este arquivo é aceito em quase todas as plataformas
e sistemas operacionais existentes, o que maximiza a compatibilidade e difusão do
produto.
A proposta básica do “Guia de Prática Clínica: Fisioterapia para
redução do linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama’’ é que
ele seja utilizado como material de apoio didático pelos alunos do curso de
graduação em Fisioterapia da UNOPAR, os quais se preparam para o
desenvolvimento do estágio supervisionado nesta área de atuação. A distribuição do
livro eletrônico ao público-alvo poderá ser feita por meio do Portal do Aluno, uma
ferramenta online já utilizada pela instituição. O Portal do Aluno é uma área restrita
aos alunos e docentes da instituição que, entre outros recursos, disponibiliza
materiais didáticos e de apoio para o desenvolvimento das disciplinas acadêmicas
buscando facilitar a interação entre os alunos e docentes.
O livro será identificado com o ISBN (International Standard Book
Number), que será solicitado à Agencia Brasileira do ISBN, e sua ficha catalográfica
será solicitada junto à biblioteca da instituição, após aprovação do material na
39
apresentação e defesa pública do Trabalho de Conclusão Final do Curso – TCFC,
do Programa de Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde.
40
4. CONCLUSÃO
O corpo de evidências científicas disponíveis perimitiu uma rica
compilação e descrição das principais recomendações fisioterapêuticas no
tratamento do linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama. Este
conteúdo, agregado à rotina de atendimento da Clínica de Fisioterapia da UNOPAR
direcionada às pacientes com esta morbidade, propiciou um amplo material para
construção do “Guia de Prática Clínica“. O Guia destaca os aspectos relevantes
relacionados ao conhecimento teórico e prático necessários à abordagem da
paciente com linfedema relacionado com o câncer de mama.
A pesquisa deste trabalho permitiu verificar que a Fisioterapia e seus
recursos, como o exercício físico, se demosntraram importantes colaboradores no
tratamento da paciente com linfedema de membro superior, contribuindo para
promoção à saúde e para o processo de reabilitação da paciente.
Este ‘’Guia de Prática Clínica’’ pretende, futuramente, ser utilizado
como material de apoio didático, e assim, ser mais uma contribuição para a
formação profissional dos alunos do curso de Fisioterapia da UNOPAR. A adequada
formação acadêmica resulta na maior efetividade da atenção prestada à paciente e
contribui para o processo de reabilitação que, associado à inclusão de ações de
prevenção e promoção à saúde, pode resultar na melhor qualidade de vida. Além
disso, a utilização do guia prático pode ajudar o aluno a compreender e executar, de
forma mais fidedigna, os recursos e técnicas aplicáveis, com maior segurança para a
paciente e o terapeuta.
Este produto, como material didático, pode apresentar possíveis
limitações ainda não detectadas, uma vez que se trata de um material inédito na
Clínica de Fisioterapia desta instituição. Após um período, durante o qual este guia
tiver sido posto em prática, poder-se-á fazer uma avaliação para aferir suas
potencialidades e limitações como ferramenta de ensino.
Dessa forma, o desenvolvimento de novos materiais neste formato,
que abordem outros conteúdos relevantes para a formação acadêmica e contribuam
com o processo de ensino aprendizagem, deve ser considerado para trabalhos
futuros. Esses materiais podem contribuir para a qualificação profissional dentro e
fora da instituição e para a divulgação de evidências científicas, recursos e técnicas
de tratamento, reduzindo a distância entre a pesquisa e a prática clínica.
41
4.1. PRODUÇÃO TÉCNICA
Livro Eletrônico:
Guia de Prática Clínica: Fisioterapia para redução do
linfedema de membro superior secundário ao câncer de
mama
CD-ROM
42
REFERÊNCIAS
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46
APÊNDICE A – Trabalho Apresentado em Evento Científico
Beraldo FKS, de Oliveira RF. Prática clínica em fisioterapia no câncer de mama. 1°
Congresso Brasileiro de Promoção da Saúde. Paraná, Brasil: UniCesumar. 2014.
47
APÊNDICE B – Artigo Científico
(Submetido ao periódico Fisioterapia & Pesquisa)
FISIOTERAPIA PARA REDUÇÃO DO LINFEDEMA SECUNDÁRIO AO CÂNCER
DE MAMA: ATUALIZAÇÃO DA LITERATURA
Physical Therapy for the reduction of the secondary upper limbs lymphedema to breast
cancer: an update
Fisioterapia para redução do linfedema
Fernanda Kelly Sereniski BeraldoI; Rodrigo Franco de OliveiraI
Programa de Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde –
Universidade Norte do Paraná – UNOPAR – Londrina (PR), Brasil.
I
Estudo desenvolvido no Centro de Ciências da Saúde, Programa de Mestrado Profissional em
Exercício Físico na Promoção da Saúde – Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) –
Londrina (PR), Brasil.
Endereço para correspondência:
Fernanda Kelly Sereniski Beraldo
Departamento de Fisioterapia – UNOPAR
Av. Paris, 675 - CEP 86041-120 – Cx. P. 401
Londrina (PR), Brasil
E-mail: [email protected]
Fonte de financiamento: nenhuma.
Conflito de interesses: nada a declarar.
48
RESUMO
Os avanços na detecção e tratamento do câncer de mama permitiram um maior número de
sobreviventes; os principais tratamentos dessa doença, porém, continuam a resultar em
morbidades, sendo a mais comum o linfedema de membro superior. A fisioterapia contribui
para seu tratamento com diferentes técnicas como a terapia física complexa (TFC), a
hidroterapia, a eletroterapia e a terapia de compressão pneumática. O objetivo deste trabalho
foi reunir as principais recomendações fisioterapêuticas disponíveis na busca do melhor
tratamento à paciente. O método consistiu na atualização da literatura, mediante um
levantamento bibliográfico nas bases de dados Bireme, PubMed, PEDro, e para isso utilizou
em conjunto os descritores (DeCS): Fisioterapia (Physical Therapy), linfedema (lymphedema)
e neoplasias da mama (breast neoplasms), no período de 2009 a 2014, na busca de tratamento
do linfedema por meio de técnicas fisioterapêuticas e/ou exercício físico terapêutico. Foram
selecionados 23 artigos que abordavam o tratamento do linfedema secundário ao câncer de
mama recorrendo a revisões e/ou ensaios clínicos randomizados. O resultado da pesquisa
demonstrou que a combinação dos recursos detém melhores resultados que o seu uso isolado.
Outro desfecho é a evidente necessidade de pesquisas voltadas a definir, com maior clareza, a
execução da técnica, assim como a frequência, a intensidade, o volume, a progressão e o
tempo das propostas terapêuticas levantadas, ficando assim a sugestão para futuros trabalhos.
Descritores:. Linfedema. Fisioterapia. Exercício Físico. Neoplasias da mama. Reabilitação.
ABSTRACT
The advance in the detection and treatment of breast cancer have allowed a higher number of
survivors; the main treatment of this disease, however, is still resulting in morbidities, the
most common being the upper limb lymphedema. The physical therapy contributes for its
treatment with different techniques such as the complex physical therapy, the hydrotherapy,
the electrotherapy, and the pneumatic compression therapy. The objective of this paper was to
gathered the main available physical therapeutic recommendation for the best treatment to the
patient. The method consisted in literature update, regarding bibliographic research of
Bireme, PubMed, PEDro database, and for this it was also researched a group of descriptors
(DeCS): Physical Therapy, lymphedema and breast neoplasm, during the years 2009 to 2014,
in the search for the lymphedema treatment through physical therapy techniques, and/or
therapeutic physical exercise. 23 articles, which approached the secondary lymphedema
treatment to breast cancer checking reviews and /or random clinic assay, were selected. The
result of the research showed that the combination of resources achieves better results than an
isolated use. Another conclusion is the obvious necessity of researches regarding defining,
more clearly, the execution of the technique, as well as the frequency, intensity, volume,
progression and the time of the therapeutic proposals found, remaining a suggestion for future
work.
Keywords: Lymphedema. Physical Therapy. Exercise. Breast Neoplasms. Rehabilitation.
49
1. INTRODUÇÃO
As intervenções clínicas oncológicas contra o câncer (CA) de mama
ocasionam o desenvolvimento de complicações proporcionais à extensão dos tratamentos
realizados.1 A principal complicação é o linfedema do membro superior (MS) homolateral ao
CA, consequente à destruição dos canais de drenagem axilar, em razão das condutas
terapêuticas no enfrentamento do CA, como a dissecção dos nódulos linfáticos axilares, à
extensão da cirurgia da mama, à radioterapia2-8 ou ainda a sua disseminação locorregional.9-11
O linfedema pós-tratamento do CA de mama é um estado crônico,
classificado como secundário, que se manifesta pelo aumento do volume do membro
acometido, resultante da disfunção do sistema linfático.3,5,6,7,12,13 O linfedema requer cuidados
constantes e10,14 sua progressão pode causar morbidade física, funcional, psicológica e social,
com baixa qualidade de vida.3,6,7,11,15
Na literatura, a incidência do linfedema secundário ao CA de mama varia,
de acordo com cada pesquisa, entre 6% e 80%.9 A falta de critérios pré-estabelecidos para
diagnóstico e avaliação dificulta a existência da consonância dos estudos.7,9,14 Outros fatores
que contribuem para a disparidade dos índices são o tempo pós-cirúrgico em que o linfedema
é mensurado e a diversidade da população analisada em cada estudo.4,5,9,16
A fisioterapia tem papel importante no tratamento do linfedema. Lacomba et
al.,8 em sua pesquisa, consolidam o papel da fisioterapia na conscientização, prevenção,
diagnóstico precoce e tratamento do linfedema. Esse estudo mostra que a fisioterapia precoce
pode ajudar a prevenir e reduzir este quadro. Entretanto, afirmam que ainda é necessário um
maior número de pesquisas para aprimorar esse dado,8 tornando os protocolos mais claros
com relação à dose e modalidade de tratamento.5
Diferentes estudos indicam como padrão-ouro para o tratamento dessa
morbidade, a terapia física complexa.5,7,13,15,17-19 Contudo, outros recursos também são
recomendados, como a hidroterapia,12,20 a eletroterapia e a terapia de compressão
pneumática.3,11,17 Os problemas enfrentados pelas pacientes aumentam a necessidade da
utilização de técnicas específicas, no intuito de minimizar os efeitos colaterais pós-tratamento,
manter a funcionalidade e melhorar sua qualidade de vida.11,14
O objetivo deste estudo é expor recomendações terapêuticas práticas,
disponíveis na literatura atual, que auxiliem o fisioterapeuta a oferecer o melhor tratamento
50
possível para as pacientes com linfedema de MS secundário ao CA de mama e assim
contribuir para seu estado de saúde.
2. MÉTODO
A pesquisa teve caráter descritivo, baseada em levantamento bibliográfico,
com a finalidade de realizar uma atualização da literatura. Para a busca recorreu-se às bases
de dados Bireme, PubMed, PEDro, utilizando em conjunto os descritores: Fisioterapia
(Physical Therapy), linfedema (lymphedema) e neoplasias da mama (breast neoplasms).
Foram identificados, por dois autores, 232 publicações. Destes, foram selecionados estudos
provenientes de revistas científicas indexadas, publicados entre janeiro de 2009 e outubro de
2014, em português e inglês. Para a análise inicial, os dois autores, valeram-se dos resumos
disponíveis, selecionados de acordo com os seguintes critérios: estudos que fosse em
mulheres diagnosticadas com CA de mama que apresentam linfedema secundário ou risco de
desenvolvimento da morbidade; estudos nos quais o tratamento do linfedema se baseasse em
técnicas fisioterapêuticas e/ou exercício físico terapêutico.
Assim, foram selecionadas 23 publicações que, posteriormente, foram
analisadas com base em seu conteúdo. Além disso, foram averiguadas as referências
bibliográficas dos artigos selecionados, incluindo outras publicações relevantes que
abordavam o tema e contribuíam para a construção desta pesquisa.
3. RESULTADO
A pesquisa realizada permitiu encontrar 232 publicações, destas, 209 foram excluídas por não
cumprirem os critérios de inclusão. A tabela 1 reuni as 23 publicações selecionadas para este
estudo, por meio das bases de dados.
Tabela 1. Relação dos artigos.
Autor
Belmonte R, et al.3
n
36
Conduta utilizada
DLM; EEAV
Devoogdt N, et al.4
160
Martín ML, et al.5
58
Guia sobre
prevenção do
linfedema; exercício
terapêutico; DLM
TFC
Resultado
Sem diferença significante entre os
grupos.
A associação das técnicas tem melhor
efeito sobre a redução do linfedema.
Espera prover informações sobre a
eficácia da DLM.
51
Gautam AP, et al.6
32
Exercício Físico
Forner-Cordero I, et
al.7
171
TFC
Lacomba MT, et al.8
120
Fisioterapia precoce
com a TFC
Hayes SC, et al.9
194
Exercício físico
Leal NFB da S, et
al.10
RV
Kozanoglu E, et al.11
47
Carvalho APF,
Azevedo EMM.12
58
Assis MR, et al.14
81
TFC; Compressão
pneumática; EEAV;
laserterapia
Compressão
pneumática;
laserterapia
Fisioterapia aquática;
Fisioterapia
convencional
Aplicação de
questionário
Tambour M, et al.15
160
TFC
Smoot BJ, et al.16
141
Harris SR, et al.17
RV
Cirtometria;
bioimpedância.
Guias de prática
clínica
Oremus M, et al.18
RV
Tratamento ideal
Stout NL, et al.19
100
TFC; Fisioterapia
precoce
Tidhar D, KatzLeurer M.20
Kilbreast SL, et al.21
48
Terapia aquática
160
Barros VM e, et al.22
17
Programa de
exercício resistido
EEAV; exercícios
terapêuticos;
automassagem;
autocuidados
Nascimento SL do, et 707
al.24
Cinesioterapia;
terapia manual; TFC
Box R.25
Restrição de
movimento por uma
semana pósoperatório
116
O programa obteve melhora no volume
do membro e na qualidade de vida das
pacientes.
A terapia compressiva mostrou-se
importante preditor de resposta da
TFC.
A Fisioterapia precoce pode ser uma
terapia eficaz na prevenção do
linfedema.
O programa é seguro e eficaz no
tratamento da paciente pós tratamento
do CA de mama.
A combinação das técnicas apresenta
melhor resultado no tratamento.
Ambas as técnicas demonstraram
melhora após intervenção.
A Fisioterapia aquática é um método
eficaz para o tratamento.
O comprometimento do MS tem
impacto negativo no cotidiano e na
qualidade de vida das pacientes.
Pretende fornecer dados sobre um
tratamento eficaz
A bioimpedância é apropriada para
avaliar o linfedema.
São necessárias mais pesquisas sobre
guias de prática clínica em lesões
musculoesquelética do MS e
linfedema.
Não encontrou evidências do
tratamento mais eficaz.
A intervenção precoce, com um
modelo de vigilância prospectiva é um
potencial mecanismo de economia.
É um método seguro, com alta adesão,
com maior efeito imediato.
O treino de resistência não precipitou o
linfedema.
A associação das técnicas foi eficaz na
redução do linfedema.
As estratégias de reabilitação se
mostraram favoráveis a recuperação
físicofuncional da paciente.
A incidência de linfedema pode ser
reduzida com a restrição de amplitude
por uma semana no pós-operatório.
52
Schmitz KH, et al.26
Sagen A, et al.27
con
sen
so
204
O treino de exercício é seguro para
pacientes com CA mama.
Exercício físico
Os pacientes pós-tratamento do CA de
mama devem ser encorajados em
manter o exercício físico em sua
rotina, sem restrições ou medo de
desenvolver linfedema.
DLM – drenagem linfática manual; EEAV – eletroestimulação de alta voltagem; TFC –
terapia física complexa; CA - câncer; RV – revisão sistemática
4. DISCUSSÃO
Os artigos selecionados abordaram os principais tratamentos para o
linfedema, tais como terapia física complexa, hidroterapia, eletroterapia e terapia de
compressão pneumática. O linfedema foi abordado por todos os estudos analisados, seja como
foco destes seja como parte das morbidades de MS desenvolvidas após o tratamento do CA de
mama.
O linfedema é uma condição crônica resultante da disfunção do sistema
linfático.3,5-7,12,13 Este quadro pode ser deflagrado em qualquer momento e demanda cuidados
constantes.10,14 O diagnóstico precoce possibilita melhor controle do quadro, limitando as
complicações vinculadas ao linfedema e melhorando a resposta ao tratamento proposto.16 Os
estudos analisados descrevem no diagnóstico e avaliação, quatro técnicas para o exame de
volume do membro, as quais são: volumetria optoeletrônica, bioimpedância,6,9,16,17 volumetria
e perimetria, sendo as duas últimas técnicas as mais frequentes nos estudos
analisados.6,8,12,13,16,17,21
O levantamento bibliográfico verificou quatro principais propostas
terapêuticas para o linfedema secundário ao CA de mama; são eles: terapia física
complexa,5,7,13,15,17-19 hidroterapia,12,20
eletroterapia3,10,11,22
e
terapia
de
compressão
pneumática.3,11,17 Os tratamentos citados visam reduzir a filtração capilar, melhorar a
drenagem do fluido extracelular, bem como prevenir ou minimizar o desenvolvimento de
complicações associadas ao linfedema.23 Grande parte dos estudos analisados por esta
pesquisa reitera que maiores benefícios são alcançados quando há associação entre
técnicas.4,6,8,17,20,24,25 A seguir, discutiremos as recomendações terapêuticas, fundamentadas
nos estudos explorados.
53
4.1 Terapia Física Complexa (TFC)
O linfedema pode ser controlado por meio da terapia física complexa
(TFC),3 apontada como tratamento padrão-ouro por diferentes pesquisas analisadas. Nessa
intervenção conjugam-se as técnicas: drenagem linfática manual (DLM), terapia compressiva
(enfaixamento ou malha), exercício físico terapêutico e cuidados com a pele.5,7,10,15,17-19,24
Segundo Martín et al.5, esse tratamento é dividido em duas fases: na
primeira, o intuito é mobilizar o líquido acumulado, reduzir a fibrose e restabelecer a saúde da
pele. Nessa fase, a principal ferramenta é a DLM associada a instruções de cuidados com a
pele, medidas profiláticas e uso de terapia de enfaixamento compressivo. Já, a segunda fase é
concentrada na manutenção e controle do quadro conquistado na primeira, sendo os recursos
normalmente utilizados a malha compressiva, o exercício terapêutico e o controle de peso
corporal.
A DLM tem sido foco de diferentes estudos e seu principal objetivo é
estimular a reabsorção do líquido intersticial por meio do aumento do transporte da linfa do
membro afetado,3,4,8,10 e com isso reduzir seu volume.10,17 Devoogdt et al.4 não conseguiram
encontrar relação entre a DLM e a prevenção do linfedema em sua pesquisa. Entretanto,
Lacomba et al.8 em sua intervenção, foram capazes de observar a prevenção do linfedema nas
pacientes tratadas com DLM, com exercícios terapêuticos e orientações preventivas, o que
reforça dado levantado por Tambour et al.,15 os quais relatam que não há evidências
científicas consistentes quanto ao benefício obtido com o uso isolado da DLM. Diferentes
pesquisas corroboram o conceito de associação entre as técnicas para detenção de maiores
benefícios. 4,6,8,17,20,25
Atualmente, são três as principais escolas-referências na DLM: Vodder,
Leduc e Foldie. Apesar de serem diferentes as técnicas de drenagem, os aspectos de
administração das três escolas são comuns; entre eles podemos elencar o período de
aplicação, a periodicidade semanal, bem como a extensão do tratamento. A DLM tem início
com a evacuação dos principais gânglios linfáticos, seguida da captação que é executada na
parte afetada.5 Entre os efeitos da DLM constam dilatação dos canais tissulares, contribuição
para formação de neoanastomoses linfáticas, aumento do fluxo filtrado por estímulo dos vasos
linfáticos das válvulas e renovação das células de defesa.10
Uma técnica comumente associada à DLM é a terapia compressiva, que se
utiliza de luva (malha) ou enfaixamento como contribuição para a estabilização do volume do
54
membro.3,5,9 Essa técnica é recomendada para impedir o acúmulo de líquido no membro
comprometido;9,19 O uso da luva deve ser constante, a paciente deve retirá-la somente
enquanto dorme, usando-a diariamente.17 Já o enfaixamento compressivo, pode ser associado
à cinesioterapia,5,17 que atua modificando a dinâmica capilar, venosa, linfática e tissular, o que
promove o aumento da pressão intersticial e a eficácia do bombeamento muscular.10 Estudo
de Forner-Cordero et al.7 destaca essa terapia como importante fator preditivo da resposta à
TFC. Em revisão elaborada por Hayes et al.,9 é evidenciado que tratamentos que buscam a
redução do membro, como a DLM e a compressão pneumática, podem ter melhores
resultados com a associação da terapia compressiva.
Um dos componentes da TFC é o exercício físico. Ensaios clínicos
analisados no consenso do American College of Sports Medicine26 (ACMS) demonstram que
são seguros o exercício físico aeróbico, o de flexibilidade e o de resistência praticados nas
pacientes em tratamento ou pós-tratamento do CA de mama, sendo comprovado que sua
execução não contribui para o aparecimento ou agravamento do linfedema.9,21,26,27 Este
documento traz ainda recomendações referentes a esses exercícios, orientando progressão
lenta e associação ao uso de terapia compressiva para maior segurança.18,26
Outros estudos afirmam que a melhora na movimentação e drenagem da
linfa, pelo exercício, aprimora o uso funcional do MS.10,21 Pesquisas destacam que a redução
do linfedema é alcançada mediante tanto a compressão promovida pela contração muscular
nos vasos coletores,10,18 como a redução da linfoestagnação e hipomobilidade dos tecidos
moles, corroborando os achados de Gautam et al.6 Esse estudo também mostra que o
exercício de flexibilidade é fator de redução da obstrução linfática, por meio da redução de
contraturas dos tecidos moles.
Trabalhos, como os de Lacomba et al.,8 Tambour et al.,15 Kilbreath et al.,21
Sagen et al.27 desenvolveram protocolos de exercício físico voltados para paciente com
linfedema no intuito de determinar a melhor modalidade a ser praticada, bem como a sua
dosagem,8,15,21,27 mas ainda não existe um protocolo unificado. Contudo, avanços já foram
conquistados em virtude das pesquisas que se propuseram a avaliar ou descrever a
repercussão do exercício proposto para o linfedema.4,6,8,17,20,25 Hoje, graças às pesquisas
desenvolvidas, é sabido que o exercício físico não provoca o surgimento ou agravamento do
linfedema, sendo comprovados seus mecanismos e benefícios.9,21,26,27
Por fim, como parte da TFC, recomendam-se cuidados com o membro/pele;
o objetivo deste recurso é evitar a sobrecarga do sistema linfático, a fim de prevenir o
55
aumento de volume e estabilizar o linfedema.4,8,15,17,20 Devoogdt et al.,4 em sua intervenção,
forneceram às pacientes um guia descrito, que contém as seguintes informações: elevar o
membro em caso de sensação de aumento do peso; usar luva de compressão; ter cuidado com
o membro; evitar levantar objetos pesados, evitar realizar movimentos repetitivos, evitar
estrangular o membro, evitar expor-se a extremos de temperatura ambiente e evitar elevar o
peso corporal; e utilizar o membro da forma mais natural possível.4 Intervenção de Lacomba
et al.8 mostrou que o tratamento fisioterapêutico associado às estratégias de educação teve
maior eficácia na prevenção e redução do linfedema quando comparado ao uso isolado das
estratégias, assim não indicando seu uso isolado; ainda salienta que a utilização dele pode ser
mais bem explorada quando se conjugam as técnicas.
4.2 Hidroterapia
Além da TFC, a hidroterapia se mostra eficaz no manejo do linfedema. Este
recurso promove exercícios terapêuticos na água com o objetivo de reduzir o linfedema,12,20
sendo seus resultados fundamentados nos efeitos proporcionados pela pressão hidrostática
como o relaxamento muscular, o aumento da amplitude de movimento e melhora da
circulação sanguínea, o que tende a reduzir os líquidos que se depositam nas extremidades. A
drenagem é promovida de maneira uniforme, uma vez que, segundo a Lei de Pascal, a pressão
da água é exercida igualmente sobre todas as áreas de um corpo imerso.12
Tidhar e Katz-Leurer20 utilizaram, em sua pesquisa, a hidroterapia no
tratamento do linfedema leve e moderado. Eles afirmam que essa terapia busca manter e, até
mesmo melhorar, o volume alcançado na primeira fase de tratamento da TFC. Pesquisa
desenvolvida por Carvalho e Azevedo12 comparou o tratamento fisioterapêutico aquático com
o convencional, utilizando a perimetria para avaliar a redução do membro. Como resultado as
duas intervenções obtiveram redução do linfedema; todavia, a redução alcançada pela
fisioterapia aquática foi mais expressiva. Esse estudo levanta importante ponto: essa
intervenção também permite a sociabilização entre as pacientes, visto poder ser oferecida em
grupo, trazendo como aspectos positivos o bem-estar social e emocional.
4.3 Eletroterapia
A eletroterapia é descrita de duas formas nas estratégias de tratamento do
linfedema, a eletroestimulação de alta voltagem (EEAV) e o laser de baixa frequência. A
EEAV pode ser indicada para aumentar o fluxo venoso e linfático e promover a absorção do
edema por meio da contração e relaxamento muscular.10 Já, o laser de baixa frequência busca
56
aumentar o fluxo da linfa e reduzir a quantidade de proteína do fluido intersticial, pela
diminuição da síntese de prostaglandinas, repercutindo na inflamação e edema locais. Há
descrição de aumento do diâmetro e contratilidade do vaso linfático e também promoção da
regeneração desses vasos além da estimulação da atividade fagocitária com o uso do laser.10,11
Belmonte et al.3 asseguram ser eficaz, quando comparada à DLM, e
relevante no manejo de sintomas, como dor e sensação de peso, bem como na redução do
volume do membro. No entanto, a combinação das técnicas pode alcançar maiores benefícios.
Resultados positivos foram alcançados por de Barros et al.22 com o uso da EEAV, associada a
exercícios terapêuticos, automassagem, e autocuidado, entretanto os resultados foram
justificados na associação das técnicas.
Estudo de Kozanoglu et al.11 buscou demonstrar a eficácia do laser de baixa
frequência em paciente com linfedema secundário ao CA de mama, para isso utilizou o laser
de As Ga (Arseneto de gálio) (2800 Hz, 1,5 J/cm2); ao protocolo recomendou-se associar
exercícios com o membro e cuidados com a pele. Os resultados mostraram-se positivos na
redução da circunferência do membro e da dor.
4.4 Terapia de Compressão Pneumática
Por fim, o linfedema ainda conta com a compressão pneumática. Este
recurso propicia a mobilização do fluido retido no interstício para o sistema linfático por meio
da mudança no gradiente de pressão.11 Este não é o recurso mais comumente empregado no
manejo do linfedema, pois apresenta eficácia inferior quando comparados aos demais
tratamentos.3,17
Em análise de Kozanoglu et al.11 encontrou-se redução do volume do
membro com essa terapêutica, principalmente quando associada a outras técnicas, como a
TFC. Como conclusão, relataram que esta terapia auxiliou na redução do linfedema, mas seu
efeito não perdurou.11 A técnica ainda necessita de maiores pesquisas que evidenciem sua
qualidade.17
O aperfeiçoamento das técnicas tende a repercutir na qualidade do
tratamento. Levando-se em consideração a importância do linfedema no ambiente clínico, a
compilação dos tratamentos disponíveis pode proporcionar melhor desempenho do terapeuta
no planejamento e execução do tratamento dessa morbidade, possibilitando assim melhor
resposta do paciente ao plano terapêutico.
57
5. CONCLUSÃO
Esta atualização da literatura pôde verificar o emprego de quatro principais
recomendações terapêuticas: a terapia física complexa, a hidroterapia, a eletroterapia e a
terapia de compressão pneumática. Estas se mostraram efetivas no tratamento do linfedema
secundário ao CA de mama; contudo a combinação dos recursos se mostrou mais benéfica,
alcançando melhores resultados que o uso isolado das técnicas. Fundamentados no
levantamento bibliográfico realizado nos últimos seis anos, sugerimos que a prevenção e o
controle do linfedema sejam feitos com as terapias aqui elencadas combinadas.
Espera-se que esta atualização possa estimular a produção de mais pesquisas
que consigam definir, de forma clara e uniforme, as terapias aqui estudadas, detalhando com
maior riqueza suas execuções, frequências, intensidades, volumes, progressões bem como sua
duração, e, assim, propiciar melhores estratégias de tratamento ao fisioterapeuta que então
terá condições de oferecer o melhor tratamento possível para as pacientes com linfedema de
MS secundário ao CA de mama, contribuindo para seu estado de saúde.
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60
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Obtenção e
Utilização de Imagens
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Para Obtenção e Utilização de
Imagens
Eu, ________________________________________________________________, RG n.
_____________________, CPF n. ___________________________residente e domiciliada
à _______________________________________ n. _______, complemento _________,
Bairro ______________________________, na cidade de _________________________,
por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, consinto que a fisioterapeuta
Fernanda Kelly Sereniski Beraldo tire fotografias, faça vídeos e outros tipos de imagens
minhas, sobre o meu caso clínico, consentindo que essas imagens sejam utilizadas para
finalidade didática e científica, divulgadas em aulas, palestras, conferências, cursos,
congressos, e também publicadas em livros, livros digitais/eletrônicos, artigos científicos,
portais de internet, revistas científicas e similares. Em específico, permito que essas
imagens (fotos e vídeos) sejam utilizadas no produto final, de autoria da citada profissional,
como consequência de sua conclusão no Programa de Mestrado Profissional em Exercício
Físico na Promoção da Saúde, orientada pelo Prof. Dr. Rodrigo Franco de Oliveira.
Estou ciente e também consinto que meu rosto apareça nas imagens (fotos e vídeos) que
estarão no referido material, o que pode fazer com que eu seja reconhecida.
Também autorizo expressamente a adequação das imagens (fotos e vídeos) ou qualquer
tipo edição do material produzido, podendo ser feitos cortes, fixações, reproduções e/ou
modificações necessárias ao contexto da obra, sem que isso signifique infração aos termos
desta autorização e/ou violação aos direitos de personalidade.
Fui esclarecida de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das
minhas imagens e também compreendi que a fisioterapeuta Fernanda Kelly Sereniski
Beraldo poderá ter ganhos financeiros futuros com a comercialização do citado produto.
Este consentimento pode ser revogado, sem qualquer ônus ou prejuízo à minha pessoa, a
meu pedido ou solicitação, desde que ocorra antes do ato público de Defesa do Trabalho de
Conclusão Final do Curso de Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da
Saúde e/ou publicação do citado produto.
A presente autorização opera-se em caráter gratuito e é válida por prazo indeterminado,
limitada a eventual revogação, estendendo-se por todo território nacional, não havendo
limitação quanto ao número de edições, reimpressões, tiragens, exemplares reproduzidos
e/ou formas de distribuição do material e abrange, exclusivamente, o uso de imagens.
Londrina, _______ de _________________ de 2014.
Assinatura ____________________________________