ReCAPtulando Edição 43/2011
Transcrição
ReCAPtulando Edição 43/2011
Edição no 43 - Ano X / 2011 - Julho/Agosto Revisando ReCAPtulando Correlation of serum allergy (IgE) tests performed by different assay systems Julie Wang, MD, James H. Godbold, PhD, and Pugh A. Sampson, MD Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia Referência: J Allergy Clin Immunol, May 2008, PGs 1219 a 1224 CONTEXTO Os testes in vitro são comumente utilizados para o diagnóstico e tratamento de alergias. A reatividade clínica tem sido correlacionada com níveis de IgE específica a alimentos usando o ImmunoCAP (Phadia, Uppsala, Sweden). OBJETIVO Determinar se os níveis de IgE observados em diferentes ensaios são equivalentes àqueles determinados por ImmunoCAP. MÉTODOS 50 pacientes do serviço de Alergia Pediátrica do Mount Sinai foram incluídos prospectivamente. Para cada amostra foram determinados os níveis de IgE especifica a ovo, leite, amendoim, gato, pólen, e Dermatophagoides farinae em diferentes laboratórios, cada um deles usando um tipo de ensaio diferente (Phadia ImmunoCAP, Agilent Turbo-MP, e Siemens Immulite 2000). Os resultados foram analisados para avaliar se as quantificações de IgE eram equivalentes. Os níveis de IgE especifica a alimentos foram correlacionados com as informações clínicas e com limites determinados empiricamente que predizem a probabilidade de doença clinica em 50 a 95% dos indivíduos. RESULTADOS Foram observados níveis variáveis de concordância entre os três ensaios. Immulite 2000 superestimou todos os níveis de IgE especifica comparado ao ImmunoCAP. Turbo-MP superestimou os níveis de ovo, mas subestimou os níveis de pólen e Dermatophagoides farinae. Foram observadas diferenças para as determinações de leite, amendoim, e gato, sem tendência definida para super ou subestimação. Além disso, diversos valores para alérgenos alimentares apresentaram discrepâncias de cerca de 50% a 95% entre os valores preditivos positivos de reatividade clínica. CONCLUSÃO As discrepâncias entre os valores de IgE especifica obtidos por três ensaios diferentes podem potencialmente alterar a abordagem e o tratamento. Os valores preditivos de reatividade clínica associados a níveis de IgE especifica a alimentos determinados por ImmunoCAP não deverão ser aplicados aos resultados observados com outros ensaios. COMENTÁRIOS Os testes para determinação de IgE especifica tem sido cada vez mais utilizados na clínica. A evolução tecnológica e a readequação dos custos têm permitido sua utilização em escala progressivamente maior. Vale lembrar que existem diferentes tipos de ensaio comercialmente disponíveis e que podem ser utilizados para a quantificação de IgE. É fundamental avaliar a equivalência entre os testes, e é exatamente esta a questão tratada neste artigo. Para evitar a variabilidade intra-paciente causada pelo manejamento da amostra, todas as amostras foram enviadas simultaneamente para três laboratórios diferentes para avaliação. Mesmo assim, foram observadas diferenças significantes entre os métodos avaliados. Para alguns alérgenos alimentares, o espectro de variação dos valores preditivos positivo para a reatividade clínica é muito grande, podendo levar a diferenças importantes na conduta clínica. Estes resultados ressaltam a importância de se avaliar o paciente ao longo do tratamento, utilizando-se sempre a mesma metodologia. Particularmente crítica é a questão dos valores preditivos para diagnóstico de alergia alimentar. Os estudos apresentam limites definidos por ImmunoCAP e, portanto, só podem ser aplicados quando a avaliação de IgE sérica for realizada com este tipo de ensaio, e não por qualquer outro similar. Do ponto de vista prático, esta é uma questão relevante que precisa ser considerada ao se avaliar historicamente um caso clínico, eventualmente o paciente pode ter sido avaliado por outras técnicas. Novos estudos deverão ser conduzidos para comprovar estes achados e inclusive incluir a avaliação de outros alérgenos. Revisando ReCAPtulando A structural basis for food allergy: the role of cross-reactivity Rana S. Bonds, Terumi Middoro-Horiuti and Randall Goldblum Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia Referência: Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:82-86 CONTEXTO A reatividade cruzada da resposta imunológica é um aspecto muito importante da defesa do hospedeiro e das doenças imune-mediadas. OBJETIVO O objetivo deste artigo é definir a reatividade cruzada alergênica e seu papel na alergia alimentar. Além disso, rever conhecimentos atuais de mecanismos de reatividade cruzada, e avaliar como nossos avanços na habilidade de predizer reatividade cruzada podem impactar no diagnóstico e tratamento da alergia alimentar. ACHADOS RECENTES Recentes evidências sugerem que as células T específicas, em adição à IgE, desenvolvidas em resposta a alérgenos inalados podem reagir cruzadamente com alérgenos alimentares relacionados, desencadeando reações clínicas distintas. Muitas reatividades cruzadas novas têm sido identificadas, incluindo associações alimento-alimento, pólen-alimento e látex-veneno. A discussão relativa à predição de alergia baseada na estrutura protéica e à relevância clínica dos testes in vitro continua. A reatividade cruzada também tem sido usada para desenvolver imunoterapia para tratamento de alergia alimentar. RESUMO O completo entendimento da reatividade cruzada imunológica é essencial para o avanço do nosso conhecimento sobre alergia alimentar. Este conhecimento vai contribuir para o esclarecimento da patogênese desta doença e para prevenção da exposição à alérgenos, alimentos geneticamente modificados. COMENTÁRIOS A prevalência de alergia alimentar é crescente em todo mundo, tornando premente a busca por métodos diagnósticos mais precisos e alternativas terapêuticas mais eficientes. Para que estes progressos ocorram é fundamental esclarecer melhor a reatividade cruzada desencadeada por alimentos, porque este é um aspecto crítico da fisiopatologia da alergia alimentar. A definição e os métodos para identificação da síndrome alérgica por reatividade cruzada têm sido baseados principalmente no reconhecimento de similaridades entre a sensibilização aeroalérgenos e proteínas alimentares. Estas reatividades são mais facilmente compreendidas quando todas as proteínas envolvidas pertencem à mesma família. Neste contexto merecem atenção a participação das profilinas, determinantes carboidratos de reatividade cruzada, e proteínas transferidoras de lipídeos. O objetivo final poderia ser o esclarecimento do fenômeno da reatividade cruzada no que se refere ao compartilhamento de epitopos individuais de IgE e ao reconhecimento de epitopos que determinam a patogenicidade cruzada. A continuidade da investigação é indispensável para que se possa elucidar a fisiopatologia da alergia alimentar e prevenir a introdução de alimentos geneticamente modificados que possam representar risco. Além disso, com estes estudo pode-se melhorar a precisão das provas diagnósticas, diminuindo o número de resultados falso-negativo e até permitir o desenvolvimento de testes novos e mais precisos. Finalmente, em última instância este conhecimento pode propiciar o desenvolvimento de novas terapias para alergia alimentar. Revisando ReCAPtulando Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Scott H. Sicherer and Donald Y. M. Leung Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia Referência: Medscape Allergy & Clinical Immunology CONTEXTO Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação crônica pulmonar de hipersensibilidade eosinofílica que resulta em obstrução das vias aéreas e bronquiectasia. RESUMO A ABPA é resultante de resposta exacerbada a fungos de diversas espécies, sendo que em cerca de 90% dos casos ao Aspergillus fumigatus. Embora o mecanismo exato não tenha sido esclarecido sabe-se que condições do hospedeiro, produção de IgE específica, reações tipo III mediadas por IgG e reações de hipersensibilidade mediada por células estão envolvidas na patogênese desta doença. A prevalência de ABPA é estimada em cerca de 15%, mas este é um dado muito variável, pela diversidade de padrões clínicos observados. Além de estar relacionada com fibrose cística em alguns casos, a ABPA também pode estar associada com rinite alérgica e dermatite atópica, entre outras condições clínicas. Não existe uma clara distribuição de acordo com a faixa etária, mas costuma ocorrer com maior na frequência entre a quinta e a sexta década de vida. Eventualmente acontece nos extremos da vida, até mesmo em crianças de um a dois anos de idade. SINTOMAS Os sintomas e a clínica são geralmente inespecíficos e, por isso, é importante estar atento. De toda forma, a asma e a bronquiectasia são as manifestações mais características de ABPA, mas a intensidade do quadro é muito variável. Dependendo de diversos fatores entre eles do tempo de doença e da resposta ao tratamento, podem ser observadas limitações funcionais com redução da função pulmonar. A bronquiectasia acarreta produção crônica de escarro e aumenta o risco de infecção bacteriana secundária. O grande problema é que a ABPA é uma doença progressiva, que pode ser silenciosa ou manifestar-se por crises recorrentes, culminando com alterações importantes de brônquios e fibrose pulmonar.O diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem minimizar as manifestações clinicas e retardar de forma significante a evolução da doença. DIAGNÓSTICO Até o momento não existe consenso para o diagnóstico de ABPA e os parâmetros adotados variam muito, incluindo critérios maiores e menores. É importante tentar estabelecer o quanto antes o diagnóstico correto para evitar as infecções e o comprometimento pulmonar. De acordo com recente consenso, foi definido que, para estabelecer o diagnóstico de ABPA, vale considerar: reatividade cutânea imediata a Aspergillus fumigatus (teste de escolha); elevação dos níveis de IgG e IgE específica a Aspergillus spp; anticorpos precipitantes a Aspergillus fumigatus; eosinofilia; cultura de escarro positiva para Aspergillus fumigatus. AUXÍLIO Os exames de imagem também podem auxiliar. Alguns sinais radiológicos são mais frequentes e característicos nestes casos de ABPA e podem contribuir para a identificação e avaliação do paciente com a doença. Baseados nos achados clínicos, laboratoriais e radiográficos, cinco estágios podem ser definidos para ABPA. Embora não se saiba claramente quais são os fatores preditivos de progresso ou de resposta terapêutica, o estadiamento da doença ajuda a monitorar o paciente e a estabelecer a abordagem clínica. Até o momento, o tratamento mais utilizado tem sido com corticóides, mas a terapia com agentes antifúngicos parece representar um adjuvante ou mesmo uma alternativa para casos refratários ao tratamento habitual ou recorrentes, e até mesmo para pacientes em estádios avançados da doença. É fundamental estar alerta para a ABPA, pois o diagnóstico precoce melhora bastante a perspectiva do indivíduo afetado. Atualização Médica ReCAPtulando CAPture Uma Seleção de Papers Recentes sobre Alergia SINOPSE 1 • No estudo, foram recrutadas crianças (n=536, idade média de 1,3 ano, faixa de 0,5 – 14,6 anos) encaminhadas ao médico por suspeita de alergia a trigo e/ou soja. • Os anticorpos IgE a trigo e/ou soja foram medidos pelo ImmunoCAP®. • O desafio aberto oral foi realizado de acordo com a recomendação da EAACI (Allergy 2005;59:690). • Sintomas cutâneos foram as reações mais comuns (> 95%) à provocação e aproximadamente 5% apresentaram anafilaxia. • Os valores médios de IgE específicos de alérgeno foram de aproximadamente 2 kUA/L tanto para trigo quanto para soja em crianças não alérgicas, em comparação com 19 kUA/L e 15 kUA/L respectivamente em crianças alérgicas. Citação: Komata T. e outros. Utilidade de titulações de anticorpo IgE específico de trigo e soja para o diagnóstico de alergia alimentar. Allergol Int 209;58;599-603. Os níveis de anticorpo IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças japonesas com suspeita de alergia alimentar. A relação entre a concentração IgE sérica específica de alimento e o risco de desafios alimentares positivos a ovo, leite e amendoim é bastante bem documentada e usada na rotina clínica. Entretanto, esta reação ainda não foi possível de se estabelecer em pacientes sensibilizados a trigo ou soja. O objetivo da presente publicação foi estudar esta relação em uma população de crianças japonesas nas quais a alergia a trigo e soja é bastante comum na infância como uma concentração possível da tradição de desmame. Em crianças com suspeita de alergia a trigo ou soja, a concentração de anticorpos IgE a esses alérgenos foi analisada e comparada com os resultados de teste de desafio aberto oral. Crianças com teste de desafio positivo tinham concentração IgE significativamente maior aos alérgenos alimentares testados. Usando um modelo de regressão logística, demonstrou-se que conforme o aumento logarítmico, o risco aumentava 2,33 vezes para trigo e 2,08 vezes para soja com maior concentração de IgE específico de alérgeno. O aumento do risco foi maior (4,09 vezes) em crianças alérgicas a trigo menores de um ano. Esta relação etária não pode ser demonstrada para crianças alérgicas a soja. Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos. SINOPSE 2 • Recém-nascidos (n=198) com histórico familiar atópico foram recrutados de um coorte de nascimento contínuo. • As crianças foram avaliadas por um médico quanto a doenças atópicas e o IgE sérico alérgeno-específico (ImmunoCAP®, Phia AB, Uppsala, Suécia) foi medido nas idades de um e cinco anos. • 26% das crianças foram sensibilizadas aos alérgenos alimentares aos cinco anos de idade. • As crianças sensibilizadas aos ácaros aos cinco anos de idade demonstraram invariavelmente um aumento nos anticorpos IgE ácaro-específicos após um ano de idade. • As crianças com concentração de IgE ácaro-específico abaixo de 0,35kUA/l permaneceram abaixo deste limite mas apresentaram flutuação durante o tempo. • O valor negativo previsto para sensibilização ao ácaro aos cinco anos de idade foi de 75,2% com um valor de corte a 0,35 kUA/l aos 2 anos de idade. Citação: Holt PG e outros. Toward improved prediction of risk for atopy and asthma among preschoolers: A prospective cohort study. J. Allergy Clin Immunol 2010; 125;652-9 A integração de níveis de IgE a aeroalérgenos e o número de infecções do trato inferior antes de dois anos de idade são eficazes no prognóstico de asma aos cinco anos de idade. Há uma hipótese estabelecida de que a sensibilização aos aeroalérgenos e exposição a patógenos respiratórios na primeira infância predispõem ao subsequente desenvolvimento de sibilo persistente. O objetivo deste estudo foi elucidar a relevância da sensibilização IgE a aeroalérgenos e episódios de sibilação precoce para sibilo persistente aos cinco anos de idade, em crianças com um histórico familiar de atopia e asma. Cerca da metade (46%) das crianças no coorte de nascimento era sensibilizada aos aeroalérgenos aos cinco anos de idade e 28% tinham sibilação persistente nessa idade. A sensibilização ao ácaro do pó doméstico era mais comum (37%) e 93,3% atingiram uma concentração de 0,35 kUA/l ou maior aos dois anos de idade. O risco de sibilação persistente aos cinco anos de idade aumentou linearmente com a concentração de anticorpos IgE ácaro-específicos e o número de doenças do trato respiratório inferior antes dos dois anos de idade. Um resultado semelhante foi obtido usando o valor quantitativo do teste Phadiatop® Infant ou pela soma das concentrações individuais de níveis de anticorpo de IgE alérgeno-específico. Os autores concluem que a integração de medidas quantitativas relacionadas à sensibilização precoce ao aeroalérgeno (IgE) e os números das infecções do trato respiratório inferior proporcionam ferramentas eficazes para avaliação de risco de asma. Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos. SINOPSE 3 • Recém-nascidos (n=1.290) com histórico familiar positivo de doença atópica foram recrutados de um estudo de intervenção multicêntrico (estudo GINI). • Foram realizados exames clínicos e medição de IgE alérgeno-específico aos 12 meses de idade e foram preenchidos questionários pelos pais aos seis anos de idade. • A doença atópica foi definida por um médico como diagnóstico de alergia relatado pelos pais. • Um histórico familiar positivo foi definido como atopia em pelo menos um dos pais ou irmão biológico. • Os anticorpos de IgE sérico ao leite, ovo, soja, gato, ácaro de pó doméstico, capim de rebanho e pólen de bétula foram medidos por ImmunoCAP®. Citação: Brockow I e outros. Early allergic sensitizations and their relevance to atopic disease in children aged 6 years: results of the GINI study. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19;180-7. A sensibilização a alimentos e aeroalérgenos durante o primeiro ano de vida é um forte fator de prognóstico para alergia na idade de 6 anos em crianças com atopia familiar. O objetivo deste estudo foi investigar se a presença de sensibilização precoce a alérgeno em crianças com 12 meses de idade, com uma história familiar de doença atópica, pode ser usada como um prognóstico acentuado de doença atópica na idade de seis anos. Aos 12 meses de idade, 10,9% das crianças mostraram uma sensibilização a alérgenos >0,34 kUA]l. A prevalência de sensibilização foi maior aos alérgenos de alimentos (9,8%) do que aos aeroalérgenos (2,3%). A sensibilização precoce a gatos (43%, p=0,001), ovo (22%, p=0,001) e leite (23%, p=0,004) foi fortemente associada ao eczema na idade de seis anos. Esta associação não seria mostrada se as crianças com eczema antes de um ano de idade fossem excluídas. A sensibilização a ovo, ácaro e grama foi fortemente associada (p=0,001-0,002) à asma, e a sensibilização a gato em um grau menor (p=0,026). Uma associação semelhante foi observada para rinite alérgica. A sensibilização precoce à soja não apresentou nenhuma associação significativa a qualquer doença atópica. Em análises multivariáveis, a sensibilização precoce a aeroalérgenos mostrou um odds ratio ajustado maior que a sensibilização a alérgenos de alimentos relativos a eczema (3,27 vs. 2,15), rinite alérgica (2,76 vs. 2,13) e asma (4,36 vs. 3,93). Os autores concluem que a sensibilização a alimentos e a aeroalérgenos em particular, durante o primeiro ano de vida é um forte prognosticador do desenvolvimento de doença atópica aos seis anos de idade em crianças com um histórico familiar de atopia. Caso Clínico ReCAPtulando Alergia a leite, ovo e soja Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira, CRM: 109012 Especialista em Pediatria e Alergia/Imunologia pela UNIFESP-EPM. Especialista em alergia pela Sociedade Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI). Pós-graduanda da UNIFESP. R.P.M., masculino, um ano e seis meses, natural e proveniente de São Paulo QD: Alergia a leite, ovo e soja há um ano. HPMA Criança é trazida para avaliação do especialista com as seguintes hipóteses diagnósticas: dermatite atópica (DA), alergia a leite, ovo e soja. Tem história de lesões pruriginosas recidivantes em flexuras desde os dois meses de vida. Recebeu aleitamento materno exclusivo até cinco meses e, por ocasião da introdução do leite de vaca, apresentou urticária após alguns minutos. Com seis meses de vida, o pediatra optou pela introdução de fórmula de soja com a qual não apresentou quaisquer manifestações. Solicitou a pesquisa de IgE sérica total e específicas com os seguintes resultados: total= 618 kU/L; leite= 28,10 kUA/L; soja=0,36 kUA/L; clara=16,90 kUA/L e HX2=49,10 kUA/L. Diante destes resultados, a fórmula de soja foi substituída por uma extensamente hidrolisada e a orientação foi de evitar todos estes alimentos. A criança então foi trazida para avaliação de especialista e, na consulta, a mãe revelou que também evitava dar banana ao filho porque, minutos após a primeira ingestão, apresentara urticária, vômitos e diarréia e, um mês após, oferecera novamente com repetição dos sintomas. Ovo puro não havia sido introduzido na dieta, porém alimentos contendo ovo tinham boa aceitação. A criança tem desenvolvimento pondero-estatural adequado e nunca passara por cirurgias. Negava sintomas respiratórios e o pai tinha dermatite atópica. Ao exame apresentava alterado, xerose difusa e eczemas agudos em flexuras. Para controle da DA foi prescrito hidratante e corticosteróide tópico de baixa potência, além das orientações gerais relativas ao banho e higiene ambiental com bons resultados. Quando repetido, o ImmunoCAP teve os seguintes resultados: HX2 >100 kUA/L; Blomia tropicalis= 2,51 kUA/L; leite de vaca= 68,00 kUA/L; clara= 21,30 kUA/L; soja= 0,76 kUA/L; banana= 2,97kUA/L; látex <0,35 kUA/L. HIPÓTESES O teste de provocação oral com fórmula de soja negativo confirmou a ausência de alergia à mesma e esta foi introduzida na dieta sem intercorrências. Desta maneira, ficaram as seguintes hipóteses diagnósticas para este caso: DA leve e alergia provável a leite, ovo e banana. Atualmente, com um ano e oito meses, a criança encontra-se em dieta restrita de leite, banana e ovo, sendo que alimentos bem processados que contenham ovo como ingrediente (aqueles que ele comia e não tinha sintomas) são permitidos. COMENTÁRIOS Os baixos valores de ImmunoCAP para soja e a ausência de sintomas durante a sua utilização sugerem apenas sensibilização e não alergia, o que foi comprovado por um teste de provocação oral negativo e o seu consumo a posteriori, em doses habituais, sem intercorrências. É provável que a criança apresente reação com leite e banana ainda sem comprovação por teste de provocação oral, porém muito sugestivos pelas alterações laboratoriais e história clínica. O ovo, neste caso, não esteve claramente associado à presença de sintomas, apesar dos altos níveis de sensibilização, talvez por não ter sido ainda oferecido propriamente puro. É comum alérgicos a ovo tolerarem o alimento processado na forma de bolos ou biscoitos. Neste caso, como o consumo de ovo desta maneira não teve sintomatologia associada, pode ser mantido. Já a oferta do ovo pouco cozido na forma de omeletes, merengues ou maioneses não é garantida e deve ser antecedida por teste de provocação oral. É importantíssimo evitar a retirada de alimentos da dieta de uma criança baseado apenas na presença de sensibilização, o que pode prejudicar seu crescimento e desenvolvimento. A reintrodução da fórmula de soja, neste caso, pôde ampliar a dieta do menor, além de torná-la mais palatável e de menor custo. Testes de provocação oral também para leite e ovo estão nos planos, já que são fontes alimentares importantes e cuja alergia costuma ser transitória. Alergia a banana isoladamente costuma ser rara. Geralmente se encontra associada à reação cruzada com proteínas do látex, a chamada síndrome látex-fruto, mais comumente encontrada em profissionais da saúde. Autoimunidade ReCAPtulando Artrite Reumatoide Novos Critérios de Classificação para AR Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibilidade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal. Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que é exemplificado nos critérios de 1987 para AR. Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação serem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença. Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e duração dos sintomas. Os novos critérios e a sua pontuação encontram-se na próxima página. DISCUSSÃO Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibilidade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal. Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que é exemplificado nos critérios de 1987 para AR. Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação serem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença. Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e duração dos sintomas. CRITÉRIOS População alvo (quem deve ser testado?): Pacientes que: 1) tenha no mínimo 1 articulação com sinovite clínica definida (tumefação) 2) com a sinovite não melhor explicada por uma outra doença Critérios de classificação para AR (algoritmo baseado na pontuação: some os pontos das categorias A-D); uma pontuação de _6/10 é necessária para a classificação de um paciente tendo AR definida) A. Envolvimento articular PONTUAÇÃO 1 Articulação grande 0 2 - 10 Articulações grandes 1 1 - 3 Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes) 2 4 - 10 Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes) 3 >10 Articulações (pelo menos 1 articulação) pequena 5 B. Sorologia (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação) RF negativo e ACPA negativo RF positivo baixo ou ACPA positivo baixo RF positivo alto ou ACPA positivo alto 0 2 3 C. Reagentes de fase aguda (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação) CRP normal e ESR normal CRP anormal ou ESR normal 0 1 D. Duração dos sintomas <6 semanas >6 semanas 0 1 PONTUAÇÃO A aplicação destes critérios proporciona uma pontuação de 0-10, com uma pontuação >6 sendo indicativa da presença de AR definida. Um paciente com pontuação inferior a seis não pode ser classificado como tendo AR definida, mas pode atender os critérios em um momento posterior. Para classificar um paciente como tendo ou não tendo AR definida, um histórico de duração de sintomas, uma avaliação articular completa e no mínimo um teste sorológico (RF ou ACPA) e uma medição de resposta de fase aguda (taxa de sedimentação de eritrócitos [ESR] ou proteína C-reagente [CRP]) deve ser obtido. É reconhecido que um paciente individual pode atender a definição de AR sem necessitar da realização de todos os testes. Por exemplo, paciente com um número suficiente de articulações envolvidas e maior duração dos sintomas atingirá seis pontos independentemente de sua condição sorológica ou de resposta de fase aguda. BIBLIOGRAFIA Agosto 08/10: Novos Critérios de Classificação para AR Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al.: Critérios de Classificação de Artrite Reumatoide de 2010. Uma Iniciativa em Colaboração do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569-2581 Autoimunidade ReCAPtulando Anticorpos em Pacientes Celíacos Soro e anticorpos associados à doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de dois anos de idade O teste sorológico clássico para o diagnóstico de doença celíaca é a anti-transglutaminase tecidual (antitTG) do isótipo IgA. A especificidade e a sensibilidade deste teste são tão altas que foi até mesmo sugerido que as diretrizes de diagnóstico poderiam ser modificadas para que uma pequena biópsia intestinal não seja mais considerada obrigatória em pacientes com níveis de anticorpo transglutaminase muito altos. Entretanto, em crianças menores de dois anos de idade, demonstrou-se anteriormente que o anti-tTG tem uma menor sensibilidade do que os anticorpos anti-gliadina, o que enfatiza a importância do teste de anticorpo de gliadina. PACIENTES E MÉTODOS No total, 104 crianças menores de dois anos de idade e 179 crianças maiores de dois anos de idade, todas diagnosticadas com doença celíaca, foram investigadas para IgA e IgG anti-gliadina e IgA anti-tTG. Todos os testes foram fornecidos pelo Eurospital, Itália). Além disto, foi observada a presença de depósitos de IgA extracelular anti-tTG intestinal pela utilização de imunofluorescência. RESULTADOS Crianças celíacas IgA anti-gliadina IgG anti-gliadina EMA IgA anti-tTG Depósitos de IgA anti-tTG mucosal < 2 anos 89 % 94 % 88 % 87 % 73 % > 2 anos 67 % 84 % 98 % 96 % 100 % CONCLUSÃO As medições de EMA e anti-tTG apresentam maior sensibilidade para o diagnóstico de doença celíaca em crianças maiores de dois anos em comparação com crianças mais jovens. A busca por depósitos na mucosas de anti-tTG –IgA não melhora o desempenho do diagnóstico. COMENTÁRIO Diversas publicações demonstraram que os IgA anti-tTG são menos sensíveis em crianças muito jovens do que os anticorpos anti-gliadina (por exemplo, Lagerqvist et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:428-35). Por outro lado, sabe-se que os anticorpos anti-gliadinas são muito menos específicos e particularmente em crianças pequenas eles podem frequentemente ocorrer de maneira transitória. Uma nova geração de ensaios de anticorpos anti-gliadina foi desenvolvida para detectar anticorpos a peptídeos de gliadina desamidados sintéticos, tais como EliA GliadinDP. O nosso estudo clínico interno usando amostras de 122 crianças menores de dois anos de idade com doença celíaca comprovada por biópsia demonstrou que o EliA GliadinDP também tem uma sensibilidade maior que o anti-tTG (EliA Celikey) em crianças muito jovens. EliA Celikey IgA n Idade EliA GliadinDP IgA EliA GliadinDP IgG 29 < 12 meses 100 % 96.6 % 72.4 % 68 12-18 meses 95.6 % 95.6 % 92.6 % 25 18-24 meses 100 % 100 % 100 % BIBLIOGRAFIA Fevereiro 02/10: Anticorpos em Pacientes Celíacos com Menos de Dois Anos de Idade Maglio M, Tosco A, Paparo F et al. Soro e anticorpos associados a doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de dois anos de idade J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010, 50:43-48 ASBAI SP ReCAPtulando Vantagens da técnica de Microarray Maria Elisa Bertocco Andrade Diretora de Publicações da ASBAI - Regional de São Paulo. Gestão 2011/2012 Encarregada do Ambulatório de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Alergénos recombinantes e purificados estão disponíveis atualmente para detectar a presença de IgE específica direcionada a diferentes componentes alergênicos e, desta forma, diagnosticar o perfil de sensibilização de cada paciente. A técnica de microarray torna possível determinar IgE contra vários alérgenos simultaneamente em um mesmo paciente. Com uma quantidade mínima de soro permite identificar IgG e IgM contra os mesmo alérgenos na mesma amostra de soro. A quantidade de soro exigida é de 50 µl. Microarrays (microarranjos de DNA) foram desenvolvidos como ferramentas para analisar a expressão gênica em genomas. A técnica de microarray de proteínas foi desenvolvida adotando esta mesma tecnologia. Ela é realizada em superfícies sólidas, tais como lâminas de vidro de alta qualidade. Para imobilização da proteína na lâmina, a superfície é modificada, por exemplo, com estruturas de nitrocelulose ou gel. Diferentes tipos de proteína (recombinantes, anticorpos, peptídeos ou heptameros) são depositados nos espaços micrométricos usando a robótica. A reação de ligação antígeno-anticorpo, por sua vez, é detectada por anticorpos marcados com substâncias fluorescentes corantes ou técnicas combinadas. A fluorescência é normalmente detectada pelo laser. Para calcular e analisar os resultados utiliza-se um software que compara a fluorescência do teste com uma curva conhecida de concentrações de IgE.Em geral, todo o processo não dura mais do que cinco horas e não apresenta dificuldades técnicas. A TÉCNICA A técnica constitui de uma dosagem indireta semiquantitativa imunoenzimática de IgE específica (EIA). A principal vantagem em relação a outros métodos é que podemos realizar múltiplas determinações de IgE específica direcionadas a um painel de componentes alergênicos que pode ser expandido. As técnicas in vitro para detecção de alérgeno determinavam IgE especifica alérgeno-a-alérgeno. Com esta técnica, vários componentes alergênicos são determinados em uma mesma amostra de soro. O número de alérgenos que podem ser imobilizados por esta técnica é praticamente ilimitado. Phadia trouxe essa tecnologia ao mercado como ISAC, inicialmente desenvolvido pela VBC Genomics e, atualmente, tendo 103 alérgenos individuais de 47 espécies. Este ensaio usa uma combinação de alérgenos naturais purificados e recombinantes. Uma das vantagens potenciais que começa a emergir deste perfil mais abrangente de sensibilização alérgica reside no reconhecimento de padrões individuais de reatividade IgE para famílias de proteínas com homólogos em plantas ou espécies animais. Por exemplo, tropomiosinas, proteínas de transferência de lípides, profilinas e a patogênese relacionada com a proteína Bet v 1 família. VANTAGENS - Simplicidade - Volume mínimo de amostra de sangue para o teste - Flexibilidade - Alto rendimento - Alta capacidade de produção - Pequena necessita de alérgeno Escalabilidade - Automatização BIBLIOGRAFIA Molecular diagnosis in Allergology: application of the microarray tecnique M Ferrer, et al J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 1: 19-24 Microarrayed recombinant allergens for diagnostic testing Wayne G. Shreffler, MD, PhD J Allergy Clin Immunol 2011;127:843-9. ASBAI RJ ReCAPtulando Anafilaxia induzida por exercícios Dr. Mário Geller Prof. visitante na divisão de Alergia e Imonologia da Universidade Northwestern,Chicago (EUA) Presidente do Comitê da Região Latino Americana da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) As manifestações clínicas da anafilaxia induzida por exercícios, uma das modalidades das urticárias/alergias físicas, incluem: ruborização, sensação de quentura corporal, prurido difuso, urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão arterial, síncope, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, e edema de glote. Ela é potencialmente fatal, principalmente em atletas jovens de ambos os sexos. Não há predisposição genética, embora os pacientes geralmente sejam atópicos. O principal diagnóstico diferencial é com a urticária colinérgica (generalizada pelo calor). Nela, as lesões urticadas são puntiformes (1-3mm de diâmetro), enquanto na anafilaxia induzida por exercícios elas são grandes (entre 10-20mm) e podem coalescer. As duas urticárias físicas podem ser provocadas ativamente por exercícios, mas somente a colinérgica está associada à elevação passiva da temperatura corporal, geralmente até 1°C. O diagnóstico diferencial da anafilaxia induzida por exercícios inclui: a asma induzida por exercício e o refluxo gastro-esofágico associado a exercícios (ambos sem manifestações dermatológicas, presentes em cerca de 90% dos pacientes com anafilaxia por exercícios), mastocitose sistêmica e síndrome da ativação mastocitária, e doenças cardíacas. A anafilaxia induzida por exercícios pode ser precipitada em indivíduos suscetíveis por quaisquer atividades aeróbicas (a maioria dos esportes, danças vigorosas e até mesmo a jardinagem). Ocorre então a desgranulação citoplasmática maciça nos mastócitos, com liberação das substâncias vasoativas da anafilaxia, principalmente a histamina e os derivados lipídicos (leucotrienos e prostaglandinas/PGD2), mas também de citocinas/TNF-α, quimiocinas, e proteases (triptase, quimase e carboxipeptidase). Após a ocorrência dos quadros associados aos exercícios demonstrou-se a desgranulação dos mastócitos presentes no derma, bem documentada através de biópsias cutâneas. A ativação mastocitária, com a presença de hiperresponsividade desgranulatória, pode estar presente em qualquer episódio anafilático de qualquer etiologia. A anafilaxia induzida por exercício pode ou não ter dependência alimentar e estar com ou sem participação da IgE específica (sensibilização atópica). Pode haver também dependência medicamentosa. VARIAÇÕES Na anafilaxia induzida por exercícios sem dependência alimentar basta o exercício aeróbico para precipitála (cerca de 50% dos casos). Na anafilaxia com dependência alimentar não-mediada por IgE é necessária a associação entre o exercício e a alimentação, sem que exista uma sensibilização atópica alimentar (é simplesmente pós-prandial). Na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgE-mediada é necessária a associação conjunta do exercício com a ingesta do alimento para o qual existiu prévia sensibilização atópica mediada por IgE específica (documentada “in vivo” e / ou “in vitro”). Muitas vezes o paciente desconhecia possuir esta alergia alimentar. Porque, sem os exercícios, era capaz de tolerá-la sem apresentar quaisquer sintomas. Os principais alimentos envolvidos na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgEmediada são: trigo (o principal epítopo é 5-omega-gliadina), crustáceos e o camarão em especial, amendoim, milho, aipo, leite de vaca, pêssego, soja, e farinhas contaminadas com ácaros (anafilaxia oral acarina / anafilaxia por panquecas), entre vários outros. Finalmente, existe a anafilaxia induzida por exercícios com dependência medicamentosa: aspirina / antiinflamatórios não-esteroidais (inibidores da ciclooxigenase), antibióticos (cefalosporinas), e até mesmo com os “energizantes anti-catabólicos” (beta-hidroxi-metil-butirato oral). Aqui também é necessária a concomitância da ingesta medicamentosa com os exercícios. OBSERVAÇÃO Ocasionalmente, na anafilaxia induzida por exercícios, ocorre apenas angioedema, principalmente facial, sem qualquer outra sintomatologia. Quadros frustros e incompletos também existem, tornando assim mais difícil a elaboração diagnóstica conclusiva em certas ocasiões. Na anafilaxia induzida por exercícios, a síncope é observada em um terço e o edema de glote em dois terços dos casos. Ela é pós-prandial não-específica em 54% e com dependência medicamentosa em 13% dos casos. A história natural da anafilaxia induzida por exercícios mostra melhora ou inatividade clínica em cerca da metade dos casos, dentro de um período de observação de dez anos. Esta melhora pode também dever-se às mudanças de hábitos: não se alimentar 4-6 horas antes (principalmente) e após os exercícios, não ingerir os alimentos para os quais existe sensibilização atópica mediada por IgE ou relação com a precipitação da anafilaxia pós-prandial, não exercitar-se quando a temperatura ambiente estiver muito fria, muito quente, muito úmida, e também quando a atmosfera apresentar muitos aeroalergenos (pólens) e/ ou poluentes (exercícios então indoors). Não se sabe ainda se é seguro exercitar-se logo após a imunoterapia anti-alérgica, e também se há riscos em exercitar-se após a ingestão de aspirina / antiinflamatórios não-esteroidais. O omalizumabe (anti-IgE) tem um potencial estabilizador dos mastócitos através da menor indução na expressão dos receptores de alta afinidade da IgE (FcξRI). TESTES Os testes diagnósticos incluem as corridas programadas ou mais comumente os testes provocativos padronizados em esteiras por meia hora, além da dosagem da triptase sérica tanto basal quanto pós-eventos anafiláticos. Os testes positivos confirmam o diagnóstico da anafilaxia induzida por exercícios, porém os testes negativos não a excluem. Somente o resultado positivo é confirmatório. Há implicações médico-legais óbvias nas provocações com esteiras ou corridas, e é sempre necessária a obtenção de consentimento informado assinado pelos pacientes e pelos responsáveis em caso de menores de idade. Pacientes com mastocitose sistêmica (triptase sérica acima de 20ng/mL) têm um risco maior de anafilaxia por exercícios. As medidas terapêuticas, além das preventivas já anteriormente mencionadas, incluem: disponibilidade de epinefrina auto-injetora (EpiPen); realização dos exercícios sempre acompanhados por indivíduos que também saibam reconhecer a anafilaxia e dominem a técnica do emprego intramuscular na face ânterolateral da coxa da epinefrina auto-injetora; ter sempre um celular disponível; estar próximo a centros de tratamento médico emergencial; não praticar exercícios em trilhas afastadas; usar um alerta médico do tipo bracelete ou cordão, identificando o problema e os telefones para contato emergencial. ALGUNS CUIDADOS É fundamental a interrupção dos exercícios imediatamente após o surgimento dos primeiros sinais e sintomas prodrômicos (dermatológicos), impedindo assim a progressão para a anafilaxia plena e perigosa. Os anti-H1 geralmente não costumam prevenir a anafilaxia induzida por exercícios, com o agravante de mascarar os sinais dermatológicos iniciais (prurido, flushing, urticária e angioedema), permitindo assim a continuidade perigosa dos exercícios. Isso pode levar à morte por asfixia (edema de glote) ou por colapso cárdio-circulatório (hipotensão arterial grave). Há, no entanto, alguns pacientes que reportam benefício preventivo e terapêutico com os anti-H1. Os anti-H2 interferem com a digestão dos alimentos e podem facilitar a absorção de alérgenos alimentares e, consequentemente, deverão ser sempre evitados. A dessensibilização física com exercícios programados, escalonados e progressivos (maior duração e intensidade destes exercícios, sempre sob supervisão médica atenta) pode ser empregada e, assim, atenuar ou mesmo abolir as crises de anafilaxia destes pacientes. Pode ter um efeito benéfico transitório. Há um relato de caso de benefício terapêutico com a associação da cetirizina com o montelucaste. A prevalência da anafilaxia induzida por exercícios é de 2,36-5% de todos os casos de anafilaxia. Um plano de ação emergencial deverá ser planejado com antecedência. REFERÊNCIA Geller, M: Food dependent and independent exercise-induced anaphylaxis. San Francisco AAAAI Annual Congress, Session 4014, 2011. ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS ReCAPtulando CRD - Componentes de Alérgenos Novas oportunidades para o diagnóstico molecular da Alergia Suspeita de alergia ao Ácaro É alergia? Risco de reações clínicas? D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205) tropomiosina do ácaro d1: pos / Der p 10: neg d1: pos / Der p 10: pos Risco diminuído de reatividade cruzada entre crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros, crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) Veja algoritmo do camarão Sintomas ao Camarão...? primeira fase Camarão (f24) + Pen a 1 (f351) tropomiosina do camarão f24: pos / Tropomiosina: pos f24: pos / Tropomiosina: neg Outros crustáceos, ácaros do pó O anticorpo lgE contra a tropomiosina pode causar reações a outros mariscos, moluscos e aos ácaros do pó e barata Reações específicas ao camarão são mais prováveis segunda fase Suspeita de alergia a ovo É alergia? Risco de reações clínicas? Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233) Clara de ovo: pos / Ovomucóide: neg Ausência de anticorpos lgE contra ovomucóide indica tolerância ao ovo cozido e receitas assadas que contém ovo como ingrediente (ex:bolos e tortas) Clara de ovo: pos / Ovomucóide: pos Risco aumentado da sensibilização ao ovo não regredir Principais Componentes Código Descrição Aplicação D 205 F 351 F 233 D 202 F 416 r Der p 10 r Pen a 1 (Tropomiosina camarão) n Gal d 1 (Ovomucóide) n Der p 1 r Tri a 19 Ômega - 5 Gliadina Veja algoritmo do Ácaro Veja algoritmo do Camarão Veja algoritmo do Ovo Indicação para Imunoterapia Marcador de Alergia severa ao Trigo SEMPRE SOLICITAR PELO CÓDIGO Ex: ImmunoCAP para D 205 ReCAPtulando COMPONENTES ALÉRGENOS COMPONENTES (RECOMBINANTES) COMPONENTES--ALÉRGENOS ALÉRGENOS MOLECULARES MOLECULARES (RECOMBINANTES) código COMPONENTES ALÉRGENO ESPÉCIE - ESPECÍFICO COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA ENZIMAS ORIGEM ANIMAL ORIGEM ANIMAL nAna c 2 Bromelina, Abacaxi (CCD) ALIMENTOS - LEITE K202 código ÁCAROS código nBos d 4 Alpha-lactalbumina f76 nDer p 1 d202 rBet v 1 PR-10, Bétula t215 nBos d 5 Beta-lactoglobulina f77 rDer p 2 d203 rBet v 2 Profilina, Bétula t216 nBos d 8 Caseína f78 rDer p 10 (Tropomiosina) d205 rBet v 4, Bétula nBos d Lactoferrina f334 código ALIMENTOS - OVO ALIMENTOS rPen a 1 Tropomiosina, Camarão PÓLENS DE ÁRVORE código PÓLENS DE ERVAS DANINHAS código t220 código f351 rPar j2 LTP, Parietária Judaica w211 código PÓLENS DE ERVAS DE GRAMA código e94 rPhl p 7, Capim rabo-de-gato g210 nGal d2 Ovalbumina f232 EPIDERMAIS E OUTRAS PROTEÍNAS nGal d1 Ovomucóide f233 rFel d 1, Gato nGal d 3 Conalbumina f323 nBos d 6 BSA, Vaca e204 rPhl p 12 Profilina, Capim rabo-de-gato nGal d 4 Lisozima K208 nFeld d 2 Albumina sérica de gato e220 LÁTEX código nCan f 3 Albumina sérica de cão e221 rHev b 5 K218 f416 nSus s Albumina sérica de porco e222 rHev b 6.01 K219 código rHev b 6.02 K220 rHev b 8 Profilina K221 rHev b 9 K222 rHev b 11 K224 ALIMENTOS - TRIGO rTri a 19 Ômega-5 Gliadina FUNGOS código rAsp f 2 m219 código LÁTEX INSETOS/VENENOS nApi m 1 Fosfolipase A2, Abelha k203 ORIGEM VEGETAL código rHev b 1 K215 ALIMENTOS rHev b 3 K217 rPru p 1 PR-10, Pêssego f419 rPru p 3 LTP, Pêssego f420 rPru p 4 Profilina, Pêssego f421 g212 código Componente (Recombinante) já disponível em alguns laboratórios DÚVIDAS: 0800 551535 ImmunoCAP® ISAC (PAINEL RESUMIDO) ORIGEM ANIMAL ORIGEM VEGETAL nFel d 2 Albumina sérica rFel d 4 Lipocalina rMal d 1 Proteína PR-10 nBos d 4 α-lactalbumina nPru p 3 Proteína de transferência Lipídica (nsLTP) nBos d 5 β-lactoglobulina nMus m 1 rAna o 2 Anacardium occidentale nBos d 6 Albumina sérica rAlt a 1 nAra h 1 Proteína de estoque, Vicilina nBos d 8 nAra h 2 Proteína de estoque, Conglutina nAra h 3 Proteína de estoque, 115 globulina rTri a 19.0101 Omega-5 gliadina Caseínas nApi m 1 Lipocalina Alternaria alternata Fosfolipase A2 nBos d lactoferrin Lactoferrina rBla g 1 Blattella germanica nGal d 1 Ovomucóide rBla g 2 Blattella germanica nGal d 2 Ovalbumina rBla g 4 Blattella germanica rHev b 1 Hevea brasiliensis nGal d 3 Conalbumina rBla g 5 Blattella germanica rHev b 3 Hevea brasiliensis nGal d 5 Albumina sérica rAni s 1 Anisakis simplex rHev b 5 Hevea brasiliensis rCyp c 1 Parvalbumina rHev b 6 Hevea brasiliensis rGad c 1 Parvalbumina MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA ORIGEM ANIMAL MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA ORIGEM VEGETAL rDer f 1 Dermatophagoides farinae rAni s 3 Tropomiosina rDer f 2 Dermatophagoides farinae nBla g 7 Tropomiosina rBet v 4 Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina nDer p 1 Dermatophagoides pteronyssinus rDer p 10 Tropomiosina rPhl p 7 Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina nDer p 2 Dermatophagoides pteronyssinus rPen a 1 Tropomiosina rBet v2 Profilina rEur m 2 Euroglyphus maynei nPen i 1 Tropomiosina rHev b 8 Profilina rCan f 1 Lipocalina nPen m 1 Tropomiosina rMer a 1 Profilina rCan f 2 Lipocalina nOle e 2 Profilina nCan f 3 Albumina sérica rPhl p 12 Profilina nEqu c 3 Albumina sérica nAna c 2 Marcador de CCD rFel d 1 Uteroglobina RELAÇÃO DE COMPONENTES MAIS RELEVANTES DO PAINEL COM MAIS DE 100 COMPONENTES www.phadia.com.br | 2010 - Out/Nov 27 ReCAPtulando ImmunoCAP® ISAC COMPONENTE DE ALÉRGENO PLANTAS nCyn d 1 rPhl p 1 rPhl p 2 nPhl p 4 rPhl p 5 rPhl p 6 rPhl p 11 rBet v 1 rAln g 1 rCor a 1.0101 nCry j 1 nCup a 1 nOle e 1 rPla a 1 nPla a 2 nAmb a 1 nArt v 1 nArt v 3 rPar j 2 nSal k 1 nAct d 1 nAct d 2 nAct d 5 nAct d 8 rApi g 1 rDau c 1 rMal d 1 rPru p 1 nPru p 3 rAna o 2 nAra h 1 nAra h 2 nAra h 3 rAra h 8 rBer e 1 rCor a 1.0401 rCor a 8 nCor a 9 rGly m 4 nGly m 5 nGly m 6 nSes i 1 nTri a 18 nTri a Gliadin rTri a 19.0101 nTri a aA_TI rHev b 1 rHev b 3 rHev b 5 rHev b 6 FONTE DO ALÉRGENO NOME COMUM Grama rasteira Capim rabo de gato Capim rabo de gato Capim rabo de gato Capim rabo de gato Capim rabo de gato Capim rabo de gato Bétula Amieiro Polen de aveleira Cedro japonês Cipreste do Arizona Oliveira Plátano Plátano Erva de Santiago Artemísia verdadeira Artemísia verdadeira Parietária Barrilheira Kiwi Kiwi Kiwi Kiwi Aipo Cenoura Maçã Pêssego Pêssego Castanha de caju Amendoim Amendoim Amendoim Amendoim Castanha do Pará Avelã Avelã Avelã Soja Soja Soja Gergelim Trigo Trigo Trigo Trigo Látex Látex Látex Látex FONTE DO ALÉRGENO NOME LATINO Cynodon dactylon Phleum pratense Phleum pratense Phleum pratense Phleum pratense Phleum pratense Phleum pratense Betula verrucosa Alnus glutinosa Corylus avellana Cryptomeria japonica Cupressus arizonica Olea europaea Platanus acerifolia Platanus acerifolia Ambrosia artemisiifolia Artemisia vulgaris Artemisia vulgaris Parietaria judaica Salsola kali Actinidia deliciosa Actinidia deliciosa Actinidia deliciosa Actinidia deliciosa Apium graveolens Daucus carota Malus domestica Prunus persica Prunus persica Anacardium occidentale Arachis hypogaea Arachis hypogaea Arachis hypogaea Arachis hypogaea Bertholletia excelsa Corylus avellana Corylus avellana Corylus avellana Glycine max Glycine max Glycine max Sesamum indicum Triticum aestivum Triticum aestivum Triticum aestivum Triticum aestivum Hevea brasiliensis Hevea brasiliensis Hevea brasiliensis Hevea brasiliensis GRUPO DE PROTEÍNAS Gramíneas grupo 1 Gramíneas grupo 1 Gramíneas grupo 2 Enzima de ligação berberina Gramíneas grupo 5 Gramíneas grupo 6 Proteína relacionada a Ole e 1 Proteína PR-10 Proteína PR-10 Proteína PR-10 Pectate liase Pectate liase Oliveira comum grupo 5 Inibidor putativo de invertase Poligalacturonase Pectate liase Defensina Proteína transportadora de lipídios (nsLTP) Proteína transportadora de lipídios (nsLTP) Pectina metilesterase Cisteína protease Proteína relacionada a taumatinas Kiwilina Proteína PR-10 Proteína PR-10 Proteína PR-10 Proteína PR-10 Proteína PR-10 Proteína transportadora de lipídios (nsLTP) Proteína relacionada a leguminosa Globulina 7S, proteína de estocagem Conglutina, proteína de estocagem Globulina 11S, proteína de estocagem Proteína PR-10 Globulina 2S, proteína de estocagem Proteína PR-10 Proteína transportadora de lipídios (nsLTP) Globulina 11S, proteína de estocagem Proteína PR-10 Beta Conglicinina, proteína de estocagem Glicinina, proteína de estocagem Globulina 2S, proteína de estocagem Isolectina aglutinina 1 Gliadina natural Omega 5 gliadina Alfa amilase / inibidor da tripsina Fator de alongamento da borracha Fator de alongamento da borracha -símile Proteína ácida Heveína ReCAPtulando ImmunoCAP® ISAC MARCADORES DE REAÇÃO CRUZADA, PLANTAS rBet v 4 Bétula Betula verrucosa Proteína ligadora de calcio 2-EF hand rPhl p 7 Capim rabo de gato Phleum pratense Proteína ligadora de calcio 2-EF hand rBet v 2 Bétula Betula verrucosa Profilina rHev b 8 Látex Hevea brasiliensis Profilina rMer a 1 Dedaleira Mercurialis annua Profilina nOle e 2 Oliveira Olea europaea Profilina rPhl p 12 Capim rabo de gato Phleum pratense Profilina nAna c 2 Bromelina Ananas comosus Marcador de CCD nBos d 4 Leite, alfa-lactalbumina Bos domesticus Alfa-lactoalbumina nBos d 5 Leite, beta-lactoglobulina Bos domesticus Beta lactoglobulina nBos d 6 Albumina sérica bovina Bos domesticus Albumina sérica nBos d 8 Leite, caseína Bos domesticus Caseína nBos d lactoferrin Leite, lactoferrina Bos domesticus Transferrina nGal d 5 Albumina sérica de galinha Gallus domesticus Albumina sérica nGal d 2 Ovo ovalbumina Gallus domesticus Ovoalbumina nGal d 3 Ovo, conalbumina Gallus domesticus Conalbumina nGal d 1 Ovo, ovomucóide Gallus domesticus Ovomucoide rCyp c 1 Carpa Cyprinus carpio Parvalbumina rGad c 1 Bacalhau Gadus callarias Parvalbumina nDer f 1 Dermatophagoides farinae Dermatophagoides farinae Cisteína protease rDer f 2 Dermatophagoides farinae Dermatophagoides farinae Família NPC2 nDer p 1 Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides pteronyssinus Cisteína protease nDer p 2 Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides pteronyssinus Família NPC2 rEur m 2 Euroglyphus maynei Euroglyphus maynei Família NPC2 rCan f 1 Cão Canis familiaris Lipocalina rCan f 2 Cão Canis familiaris Lipocalina nCan f 3 Cão Canis familiaris Albumina sérica nEqu c 3 Cavalo Equus caballus Albumina sérica rFel d 1 Gato Felis domesticus Uteroglobulina nFel d 2 Gato Felis domesticus Albumina sérica rFel d 4 Gato Felis domesticus Lipocalina nMus m 1 Camundongo Mus musculus Lipocalina rAlt a 1 Alternaria alternata Alternaria alternata Glicoproteína ácida rAlt a 6 Alternaria alternata Alternaria alternata Enolase rAsp f 1 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Família mitogilina rAsp f 2 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Proteína ligadora de fibrinogênio rAsp f 3 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Proteína peroxissomal rAsp f 4 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Não conhecida rAsp f 6 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Superóxido dismutase de magnésio rCla h 8 Cladosporium herbarum Cladosporium herbarum Manitol desidrogenase nApi m 1 Veneno de abelha Apis mellifera Fosfoplipase A2 nApi m 4 Veneno de abelha Apis mellifera Melitina rBla g 1 Barata Blattella germanica Barata grupo 1 NÃO PLANTAS ReCAPtulando ImmunoCAP® ISAC rBla g 2 Barata Blattella germanica Protease aspártica rBla g 4 Barata Blattella germanica Calicina rBla g 5 Barata Blattella germanica S transferase glutationa rAni s 1 Parasita de peixe Anisakis simplex Inibidor de protease da serina rAni s 3 Parasita de peixe Anisakis simplex Tropomiosina nBla g 7 Barata Blattella germanica Tropomiosina rDer p 10 Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides pteronyssinus Tropomiosina rPen a 1 Camarão Penaeus aztecus Tropomiosina nPen i 1 Camarão Penaeus indicus Tropomiosina nPen m 1 Camarão Penaeus monodon Tropomiosina MARCADORES DE REAÇÃO CRUZADA, NÃO PLANTAS PRINCIPAIS ALÉRGENOS ReCAPtulando PRINCIPAIS ALÉRGENOS PRINCIPAIS ALÉRGENOS PRINCIPAIS ALÉRGENOS PRINCIPAIS ALÉRGENOS ALIMENTOS Mexilhão Azul PRINCIPAIS ALÉRGENOS f37 Cavalo e3 GRUPOS DE TRIAGEM código ALIMENTOS fx5 (Clara de ovo - Leite - Peixe - código Alimentos GRUPOS DEInfantis TRIAGEM Milho Azul Mexilhão Morango Milho f8 f37 f44 f8 Cobaia Cavalo Galinha Cobaia e6 e3 e85 e6 f245 f44 f1 f245 f75 f1 Gato Galinha Hamster Gato e1 e85 e84 e1 Vaca Hamster FUNGOS Vaca e4 e84 (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro) Cereais Trigo - Amendoim - Soja) fx5 fx3 Ovo Morango Ovo, clara Ovo (Peixe - Camarão - Mexilhão azul Frutos do Mar (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro) Cereais fx2 fx3 Atum - Salmão) Frutos do Mar (Peixe - Camarão - Mexilhão azul Semente Oleaginosas (Amendoim - Avelã Atum - Salmão) fx2 fx1 Ovo, clara gema Ovo, Peixegema Ovo, Trigo - Amendoim - Soja) (Clara de ovo - Leite - Peixe Alimentos Infantis Castanha do Pará - Amêndoa - Côco) - Avelã Semente Oleaginosas (Amendoim ISOLADOS Castanha do Pará - Amêndoa - Côco) fx1 código Abacate ISOLADOS Abacaxi Abacate f96 código Abóbora Abacaxi Alho Abóbora f210 f96 f225 f210 f47 f225 Amêndoa Alho Amendoim Amêndoa f20 f47 f13 f20 Arroz Amendoim Atum Arroz f9 f13 f40 f9 Aveia Atum Avelã Aveia f7 f40 f17 f7 Banana Avelã Batata Banana f92 f17 f35 f92 Cabra, leite Batata Cacau leite Cabra, f300 f35 f93 f300 Camarão Cacau Carangueijo Camarão f24 f93 f23 f24 Castanha do Pará Carangueijo Cebola do Pará Castanha f18 f23 f48 f18 Cenoura Cebola Cereja Cenoura f31 f48 f242 f31 Côco Cereja Corante vermelho carmim (E120) novo Côco f36 f242 f340 f36 Ervilha vermelho carmim (E120) novo Corante Espinafre Ervilha f12 f340 f214 f12 Feijão Branco Espinafre Galinha, carne Feijão Branco f15 f214 f83 f15 Gergelimcarne Galinha, Gluten Gergelim f10 f83 f79 f10 Kiwi Gluten Lagosta Kiwi f84 f79 f80 f84 Laranja Lagosta Leite Laranja f33 f80 f2 f33 Limão Leite Lula Limão f208 f2 f58 f208 Maçã Lula Manga Maçã f49 f58 f91 f49 Melão Manga f87 f91 Melão f87 Pêra Peixe Pêssego Pêra Polvo Pêssego Porco, carne Polvo Queijocarne (Cam, Brie, Roqf) Porco, Queijo (Cam, (tipo cheddar) Queijo Brie, Roqf) Salmão(tipo cheddar) Queijo Sardinha Salmão Soja Sardinha Tomate Soja Trigo Tomate Trigo negro Trigo Vaca,negro carne Trigo ÁCAROS E PÓ DOMÉSTICO Vaca, carne GRUPOSEDE ÁCAROS PÓTRIAGEM DOMÉSTICO (D.pteronyssinus - D. farinae Poeira doméstica GRUPOS DE TRIAGEM f3 f75 f94 f3 f95 f94 f59 f95 f26 f59 f82 f26 f81 f82 f41 f81 GRUPOS DE TRIAGEM FUNGOS Fungos - Cladosporium GRUPOS(Penicilium DE TRIAGEM mx1 mx2 Candida (Penicillium - Alternaria --Helminthosporium) Fungos Cladosporium - Aspergillus ISOLADOS Candida - Alternaria - Helminthosporium) código Alternaria ISOLADOSalternata Aspergillusalternata fumigatus Alternaria Candida albicans Aspergillus fumigatus f25 f14 f4 f25 Cladosporium herbarum Candida albicans Penicillium notatum Cladosporium herbarum f11 f4 f27 f11 INSETOS notatum Penicillium hx2 código hx2 mx1 código Aspergillus - Alternaria) Fungos (Penicilium - Cladosporium Fungos (Penicillium - Cladosporium - Aspergillus Aspergillus - Alternaria) f61 f41 f14 f61 f27 código e4 código ISOLADOS INSETOS Barata do esgoto ISOLADOS mx2 m6 código m3 m6 m5 m3 m2 m5 m1 m2 m1 código i206 código Barata do Doméstica Barata esgoto Formiga Lava-pé Barata Doméstica i6 i206 i70 i6 i204 i70 i71 i204 i1 i71 -ISOLADOS Pó caseiro - Barata) código Mutuca Lava-pé Formiga Pernilongo Mutuca Pó caseiro ISOLADOS Acarus siro Pó caseiro h2 código d70 h2 Veneno de Abelha Pernilongo Veneno de de Abelha Marimbondo/ Vespa Veneno Blomiasiro tropicalis Acarus D. farinae Blomia tropicalis d201 d70 d2 d201 MISCELÂNIA Veneno de Marimbondo/ Vespa ISOLADOS MISCELÂNIA i4 código D. farinae microceras D. D. pteronyssinus D. microceras d3 d2 d1 d3 Algodão ISOLADOS Folha de tabaco Algodão o1 código d73 d1 Látex de tabaco Folha OUTROS Látex - Pó caseiro - Barata) (D.pteronyssinus - D. farinae Poeira doméstica Glycyphagos domesticus D. pteronyssinus DROGAS Glycyphagos domesticus ISOLADOS DROGAS Amoxicilina ISOLADOS Ampicilina Amoxicilina Insulina bovina Ampicilina Insulina bovina humana Insulina Insulina suína Insulina humana Penicilina G Insulina suína Penicilina V Penicilina G d73 código c6 código c5 c6 c71 c5 c73 c71 c70 c73 c1 c70 c2 c1 i4 i1 o201 o1 k82 o201 k82 Triagem OUTROSpara inalantes: poeira doméstica / ImmunoCAP ácaros, de animais, fungos, polens/ ImmunoCAP Phadiatop Triagemepitélios para inalantes: poeira doméstica PÓLEN DE ÁRVORES ácaros, epitélios de animais, fungos, polens Phadiatop código GRUPOS TRIAGEM PÓLEN DEDE ÁRVORES Pólens deDE Árvores (Olea europaea, Salix GRUPOS TRIAGEM caprea, Pinus strobus, Pólens de Árvores (OleaEucalyptus europaea,spp., SalixAcacia tx7 código tx7 longifolia, Melaleuca caprea, Pinus strobus,leucadendron) Eucalyptus spp., Acacia PÓLENS DE GRAMÍNEAS longifolia, Melaleuca leucadendron) Gramíneas dactylon, Lolium PÓLENS DE (Cynodon GRAMÍNEAS gx2 gx2 ex1 código perene, Phleum pratense, Poa pratensis, Gramíneas (Cynodon dactylon, Lolium Sorghum halepense, Paspalum notatum) perene, Phleum pratense, Poa pratensis, Penas dedeAnimais Galinha - Pato- Vaca) - Peru) (Gato -- Cão - Cavalo Epitélio animais(Ganso ex71 ex1 Sorghum halepense, Paspalum notatum) ISOLADOS Penas de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru) Caspa de cão ISOLADOS código ex71 e5 código EPITÉLIOSV Penicilina GRUPOS DE TRIAGEM EPITÉLIOS c2 código (Gato - Cão - Cavalo - Vaca) Epitélio de GRUPOS DEanimais TRIAGEM e5 PARA OUTROS ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR Caspa de cão PARA OUTROS ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR RELAÇÃO DE LABORATÓRIOS SÃO PAULO CAPITAL AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia AMICO - FOCCUS BIESP BIOCLÍNICO CAMPANA CDB - Centro de Diagnósticos Brasil CLUB DA CRIESP DELBONI DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório FLEURY HC HOSP. ALBERT EINSTEIN HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ HOSP. EDMUNDO VASCONCELOS HOSP. SÃO PAULO HSPM LABSOLUTION LAVOISIER LEGO NASA PROLAPAC SANTA CASA URP ABC AMICO - FOCCUS ANA ROSA DELBONI DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório FACULDADE DE MEDICINA DO ABC FLEMING FLEURY LAB. HORMON LAVOISIER ROCHA LIMA TECNOLAB VANGUARD INTERIOR AMERICANA PASTEUR CAÇAPAVA LAB. OSWALDO CRUZ ReCAPtulando 11 5908.7222 11 4208.1010 11 3016.8686 11 3285.2355 11 2853.9722 11 5908.7222 11 3049.6980 11 2853.9797 11 3049.6999 11 2101.6900 11 3179.0822 11 3069.6000 11 3747.1233 11 3399.3381 11 5080.4197 11 5576.4470 11 3208.2211 11 4301.0556 11 3047.4488 11 3016.8700 11 2090.0500 11 5080.4197 11 2176.7000 11 3882.7777 11 4208.1010 11 3579.8544 11 3049.6999 11 2101.6900 11 4993.5488 11 2164.5000 11 3179.0822 11 4433.3233 11 3047.4488 11 4229.3544 11 2824.3200 11 4435.7222 19 3462.2294 12 3653.2992 CAMPINAS CONFIANCE HOSP. VERA CRUZ CAMPOS DO JORDÃO LAB. OSWALDO CRUZ COTIA DIAG. MEDIAL SAÚDE GUARATINGUETÁ LAB. OSWALDO CRUZ GUARULHOS DIAG. MEDIAL SAÚDE NASA JACAREÍ LAB. OSWALDO CRUZ JUNDIAÍ BIOLÓGICO MOGI DAS CRUZES NASA SANCET MOGI-MIRIM PRO-CONSULT NOVA ODESSA PASTEUR OSASCO DIAG. MEDIAL SAÚDE PINDAMONHANGABA LAB. OSWALDO CRUZ PIRACICABA PREVILAB RIBEIRÃO PRETO HOSP. DAS CLINICAS LAB. BEHRING SANTA BÁRBARA D’OESTE PASTEUR SANTANA DO PARNAÍBA DIAG. MEDIAL SAÚDE SÃO CARLOS MARICONDI 19 3255.3393 19 3734.3041 12 3662.3894 11 2101.6900 12 3132.3100 11 2101.6900 11 2090.0500 12 3951.9475 11 4521.9882 11 2090.0500 11 4727.7177 19 3862.8288 19 3466.4990 11 2101.6900 12 3642.1066 19 3429.6900 16 3602.1000 16 3877.4514 19 3455.1554 11 2101.6900 16 2107.0123 SÃO JOSÉ DOS CAMPOS CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE QUAGLIA SÃO JOSÉ DO RIO PRETO TAJARA SOROCABA BALAGUE CENTER IDS UNIMED TAUBATÉ LAB. OSWALDO CRUZ - CENTRO LITORAL BERTIOGA PASTEUR CUBATÃO PASTEUR PRAIA GRANDE PASTEUR SANTOS CLUB DA DELBONI PASTEUR SÃO VICENTE PASTEUR REGIÃO SUDESTE ESPIRITO SANTO MINAS GERAIS CLIN. SPARTHA - MURIAÉ HERMES PARDINI HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG LABREDE PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA RIO DE JANEIRO BRONSTEIN CALL CLUB DA DAFLON HÉLLION PÓVOA HOSP. CLEMENTINO F. FILHO HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE 12 3931.4068 12 2138.9500 17 2136.7900 15 3237.7780 15 3331.6220 15 3222.3222 12 2123.9200 13 3317.5786 13 3372.9652 13 3491.5898 13 4004.6999 13 4004.6999 13 3284.2300 13 3466.6770 32 3721.1412 31 3228.6200 31-3239.9058 31-3123.2858 34 3236.2002 21 2227.8080 21 2540.0598 21 2538.3842 21 3003.0339 21 3003.0338 21 2562.2673 21 2569.1620 H.S.E LÂMINA MAIOLINO PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES RICHET SÉRGIO FRANCO REGIÃO SUL PARANÁ ÁLVARO - CASCAVEL CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA CHAMPAGNAT FRISHMANN - CURITIBA OSWALDO CRUZ - LONDRINA SANTA BRÍGIDA SANTA CASA - CURITIBA RIO GRANDE DO SUL FALAICE HOSP. MÃE DE DEUS - POA WEINMANN - POA SANTA CATARINA DONA HELENA - JOINVILLE UNIMED JOINVILLE VITA LÂMINA - FLORIANOPOLIS WILLY JUNG - PORTO UNIÃO REGIÃO NORTE AMAZONAS KENYA - MANAUS PARÁ AMARAL COSTA - BELÉM PAULO AZEVEDO - BELÉM REGIÃO NORDESTE BAHIA DIAGNOSON LEME - SALVADOR QUALITECH UFBA - ICS - SALVADOR CEARÁ HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA LAB PASTEUR - FORTALEZA VICENTE LEMOS - CRATO MARANHÃO GASPAR - SÃO LUIS 21 2291.3131 21 2538.3939 21 3003.0340 22 2726.6000 21 3184.3000 21 2672.7070 45 3220.8011 41 3362.2129 41 3262.9723 41 4004.0103 43 3376.6100 41 3214.3872 41 4004.0106 51 3217.6868 51 3230.2469 51 3314.3838 47 3451.3408 47 3441.9760 48 4004.1300 42 3522.4888 92 3232.6145 91 4005.5000 91 4009.8899 71 2104.2000 71 3338.8500 71 3003.7117 71 3235.5367 85 3101.4200 85 3462.6000 88 3312.6757 98 3212.4488 PARAÍBA ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA PERNAMBUCO CERPE DIAGNÓSTICOS - OLINDA PAULO LOUREIRO PIAUÍ EXAME - TERESINA SERGIPE LAMAC - ARACAJÚ UNIMED - ARACAJÚ REGIÃO CENTRO-OESTE DISTRITO FEDERAL EXAME - BRASÍLIA PASTEUR - BRASÍLIA SABIN - BRASÍLIA GOIÁS NÚCLEO - GOIÂNIA MATO GROSSO CARLOS CHAGAS - CUIABÁ CEDIC - CUIABÁ CEDILAB - CUIABÁ MATO GROSSO DO SUL BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE TOCANTINS MEDLABOR 83 3241.5451 81 3416.9922 81 3003.7117 86 2106.5959 79 2107.9700 79 2107.5700 61 4004.3883 61 4004.9669 61 3329.8022 62 3223.5000 65 3901.4700 65 3319.3319 65 3315.3200 67 3317.2050 63 3215.7044
Documentos relacionados
ReCAPtulando Edição 44/2011
questão receba uma análise mais criteriosa. Esta investigação em especial mostra que há grande variabilidade individual nesta relação, enquanto alguns soros CCD positivos de indivíduos alérgicos le...
Leia maisReCAPtulando Edição 45/2011
Os avanços tecnológicos têm permitido grandes progressos no campo da alergia. A produção de alérgenos recombinantes criou possibilidades de desenvolvimento em diferentes áreas, tal como a padroniza...
Leia maisReCAPtulando Edição 48/2012
Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and clinic...
Leia maisAlergia à Proteína do Leite de Vaca Persistente em Adulto: Relato
desmame, através da pele).1
Leia mais