ReCAPtulando Edição 48/2012

Transcrição

índice
Thermo Fisher Scientific
REVISANDO
Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity
The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and
clinical phenotyping of the disease
The indoor air and asthma: the role of cat allergens
4
Country Manager Brazil/ Fabio Arcuri
Marketing/ Vanessa Hurtado
Gerente de Produto/ Fábio Correia
Gerente de Produto/ Shelma Martini
8
Ao longo deste ano novos laboratórios oferecerão o Immu-
DP CONTENT
noCAP ISAC e o painel de componentes em seu portfolio.
Diretor Executivo/ Juan Carmona Ximenes
12
Obtenha mais informações com a nossa equipe, através
Gestão de Projetos/ Vinícius Ruiz
do nosso site ou pelo telefone 0800-551535.
Gestão de Conteúdo/ Claudio Longo
Gostaríamos de destacar neste número um “paper” co-
REDAÇÃO
mentado, de autoria do Prof. Adriano Mari, que aborda a
Editor/ Claudio Longo
utilização do ISAC como ferramenta diagnóstica auxiliar
Edição de textos/ Claudio Longo
no tratamento da Dermatite Atópica.
DIRETORA DE Arte e Criação/ Paola Cecchettini
Caso clínico
Parâmetros laboratoriais no acompanhamento da alergia ao leite de vaca
Editorial
IMMUNO DIAGNOSTICS DIVISION
14
Designer/ Leonardo Cecchettini
atualização médica
Outro destaque é a alergia ao látex. A utilização dos com-
Estagiária/ Fernanda Carpinter
ponentes nesse campo permite o diagnóstico diferencial,
Editor de Imagem/ Thiago Lima
Avanços na anafilaxia alérgica cutânea e reações de hipersensibilidade a
como, por exemplo, as diferentes reatividades cruzadas
Colaboradores de texto/ Dra. Ariana Campos Yang (CRM-
entre frutas e o látex. Na seção REVISANDO há outro “pa-
SP 95.235); Dra. Fernanda Pinto Mariz (CRM- RJ 5271117-9); Dra.
per” que enfatiza a importância dos componentes no de-
Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM-SP 109.012); Dr. Marcelo
sempenho diagnóstico na alergia ao látex.
Vivolo Aun (CRM-SP 117.190); Dra. Marisa Rosimeire Ribeiro
alimentos, medicamentos e insetos em 2011
18
autoimunidade
Recomendações sobre o teste APS
(CRM-SP 122.603); Dra. Silvia Daher (CRM-SP 26.794)
20
Lembro que comentários são sempre bem vindos para que
possamos aprimorar o nosso trabalho.
Redação: Avenida Brigadeiro Faria Lima, 1572, conj. 1015, Pinheiros.
Boa leitura!
asbai Sp-RJ
Diagnóstico etiológico da urticária: um grande desafio
Imunodeficiência comum variável e seus diferentes fenótipos
CONTATO
CEP: 01451-001. São Paulo-SP - Brasil / Telefone: (55 11) 2628-4213.
Thermo Fisher Scientific / Immuno Diagnostics Division: Rua Luigi
Galvani, 70 – 10º andar, Brooklin. CEP 04575-020 – São Paulo – SP
22
Site: thermoscientific.com/phadia/pt-br.
24
Telefone: 55 11 3345 5050. Fax: 55 11 3345 5060
E-mail: [email protected].
algorítmos - componentes alérgenos
26
componentes alérgenos
27
principais alérgenos
28
relação de laboratórios
30
Fabio Arcuri
ReCAPtulando é uma publicação bimestral oferecida pela Immuno
Country Manager - Brasil
Diagnostics Division, da Thermo Fisher Scientific, e produzida pela
Immuno Diagnostics Division
DP Content.
revisando
Natural rubber latex allergens:
Characterization and evaluation
of their allergenic capacity
Hans-Peter Rihs, Monika Raulf-Heimsoth
Alérgenos
Peso molecular
(Kda)
Nome ou função biológica
Significância do
alérgeno
Hev b 1
14,6
Fator de alongamento da borracha
Hev b 2
34-36
Hev b 3
Reatividade cruzada
Grupos
P
_
EB
ß-1,3-glucanase
P
Banana e tomate
TS
24-27
Fator de alongamento da
borracha-símile
P
_
EB
Hev b 4
50-57
ß-glucosidase
S
_
_
Hev b 5
16-24
Proteína ácida do látex
P
kiwi
TS
Hev b 6
Hev b 6.01 20
Hev b 6.02 4,7
Hev b 6.03 14
Proheveína
Heveína
Domínio C
P
Abacate, castanha e
banana
TS
As reações ao látex podem ser IgE mediadas, com mani-
ções principais do látex: fase de partículas de borracha,
Hev b 7
42,9
Patatina-símile
S
Batata e tomate
festações imediatas como urticária, rinoconjuntivite, asma
soro C e soro B; com 27%, 50% e 25% de proteínas, respec-
Hev b 8
14
Profilina
S
Banana e polens
EB
_
e anafilaxia; ou tardias, mediadas por linfócitos, como a
tivamente. Cerca de 25% das proteínas de todas as frações
Hev b 9
51
Enolase
S
Tomate e fungos
_
dermatite de contato, causada mais comumente pelos adi-
ligam-se a anticorpos IgE em pacientes alérgicos ao látex.
Hev b 10
26
Superóxido dismutase
S
Fungos
_
tivos utilizados no processamento da borracha. A dermatite
O Comitê Internacional de Nomenclatura de Alérgenos
de contato irritativa também pode ocorrer decorrente do PH
(www.allergen.org) apresenta a lista de alérgenos do látex
Hev b 11
32
Quitinase classe I
S
Abacate, castanha e
banana
_
alcalino encontrado nas luvas com pó. Produtos como luvas
(tabela 2 atualizada).
Hev b 12
9
Proteína de transferência de
lipídeos
S
Rosáceas
_
e balões são fontes de proteínas alergênicas. Os grupos de
Hev b 13
42
Esterase
P
-
risco para alergia ao látex são mostrados abaixo.
Hev b 14
30
Hevamina
P
-
TS
_
cirúrgicas e domésticas, catéteres, preservativos, chupetas
Grupos
Sensibilização
Espinha bífida
até 72%
Trabalhadores da saúde
até 30%
Exposição ocupacional em não
profissionais da saúde
até 11%
Atópicos com exposição ao látex
até 36%
População geral com atopia
até 8,6%
População geral sem atopia
até 2,3%
Tabela 2: Alérgenos do látex e suas propriedades clínicas
P= principal
S= secundário
EB= espinha bífida
TS=trabalhadores da saúde
Alérgenos principais = com resposta IgE-específica positiva em mais de 50% dos soros dos pacientes alérgicos ao látex
O diagnóstico de alergia a látex baseia-se em história clínica e testes positivos in vivo e in vitro com extratos padronizados.
PROPRIEDADES DOS ALÉRGENOS INDIVIDUAIS
Proteínas das partículas de borracha:
Proteínas do soro C:
Tabela 1: Prevalência de sensibilização ao látex da borracha
O Hev b 1 foi o primeiro alérgeno descoberto e não apre-
Hev b 5 é uma proteína ácida, termoestável, com 46% de
Componentes alergênicos da borracha natural
senta homologia com outras plantas. Tem reatividade
homologia com proteínas do kiwi, mas presente em pe-
para IgE em 54 a 100% dos pacientes alérgicos ao látex
quenas quantidades no látex da borracha. Testes sorológi-
O látex é extraído da Hevea brasiliensis e é uma mistura
com espinha bífida (EB), sendo muito relevante neste
cos mostraram 92% de ligação a IgE em TS alérgicos ao
de vários componentes, sendo a unidade principal o cis
grupo. O Hev b 3 apresenta reatividade com IgE de 67
látex. O recombinante Hev b 5 vem sendo utilizado como
1,4-poliisopreno. Apenas 1 a 2% do seu peso seco é com-
a 83% em pacientes alérgicos com EB, com homologia
reagente complementar para aumentar o desempenho do
posto por proteínas. Após ultracentrifugação, há três fra-
com Hev b 1.
ImmunoCAP para K82. Pode ser o alérgeno que irá preen-
4
ReCAPtulando | edição 48 | 2012
2012 | edição 48 | ReCAPtulando 5
revisando
cher a lacuna diagnóstica para pacientes alérgicos ao látex,
devido a perda da glicosilação do recombinante.
mas com testes sorológicos negativos. O Hev b 7 tem se-
convencional de detecção de 0,35 KU/L. Estudos mostram
sez ou ausência de certos alérgenos no extrato utilizado. O
ausência de correlação entre o teste cutâneo de leitura
Hev b 5 pode ter um papel importante no diagnóstico em
quência homóloga à patatina da batata e está associado a
Ensaios sorológicos para determinação de IgE Latéx-Específica:
imediata para o extrato de látex e IgE específica sérica. Isto
casos de testes falso- negativos in vitro. ImmunoCAP com
alergia ao látex em pacientes com EB. Seu recombinante
O sistema CAP da Pharmacia mostra sensibilidade diag-
pode ser explicado por falha nos testes in vivo para detectar
rHev b 5 adicionado ao extrato detecta maiores níveis de
tem as mesmas propriedades que a proteína nativa. O Hev
nóstica de 97% e especificidade de 84% utilizando o limite
anticorpos IgE-específicos para certas proteínas ou escas-
IgE pela proporção de soro e em um pequeno número de
b 8 é uma profilina, um panalérgeno pode reagir de forma
alérgicos, o resultado negativo se tornou positivo após sua
cruzada com polens e banana. Hev b 9 é uma enolase,
adição. Isto indica que é possível melhorar os extratos cujos
proteína ubíqua envolvida no metabolismo de carboidra-
alérgenos relevantes estejam presentes em quantidades
tos. Há sequência idêntica de 60% entre enolases do látex
subótimas. Outra novidade é a disponibilidade de Immuno-
e de fungos.
CAP para alérgenos individuais que pode ser usado para determinar sensibilização em grupos diferentes de pacientes.
Proteínas do soro B:
A Hev b 2 tem sua forma recombinante com menor capa-
COMENTÁRIOS
cidade de ligação a IgE que a forma nativa. Está implicada
A alergia ao látex é muito prevalente em países como o Brasil,
em alergia a látex em TS. Hev b 4 não tem papel definido
onde as luvas e objetos de borracha natural ainda são uma
na alergia ao látex, pois se liga a IgE em pacientes alérgi-
alternativa barata. Os pacientes sintomáticos devem ser ava-
cos e em controles sem alergia ao látex. Não há recombi-
liados de forma adequada, pois estão expostos a um risco
nante disponível. Há três formas em que a pré-proheveína
significativo, especialmente se apresentarem reações IgE-
é processada na planta: proheveína (Hev b 6.01), heveína
mediadas graves, como quadros de anafilaxia perioperatória.
(Hev b 6.02) e domínio C (Hev b 6.03). Hev b 6.02 é a proteí-
Os alérgenos recombinantes disponíveis no ImmunoCAP são:
na mais importante em alergia ao látex, especialmente em
rHev b 5, rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9 e rHev b
TS. Tem homologia com domínios de lecitina ligados a qui-
11 e no ImmunoCAP ISAC: rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5 e rHev
tinas, com reação cruzada com alimentos. Hev b 7 pode
b 6. São ferramentas que auxiliam o diagnóstico, já que não te-
ser encontrada no soro C (Hev b 7.01) ou no soro B (Hev b
mos extratos padronizados para testes cutâneos no momento,
7.02), dependendo das condições de centrifugação. Hev b
além de preverem reações cruzadas com alimentos.
10 tem sequência semelhante a do Aspergillus fumigatus.
Hev b 11 é termolábil, tem reatividade cruzada graças a 56
% de identidade com o rHev b 6.01 e também pode reagir
com frutas. Hev b 12 é uma proteína de transferência de lipídeos (LTP), termoestável, identificada em várias plantas,
especialmente nas Rosáceas, incluindo ameixa, maçã e damasco. Hev b 13 não está disponível como recombinante.
Artigo resumido e comentado: Dra. Marisa Rosimeire Ribeiro (CRMUtilidade dos alérgenos recombinantes do latéx:
SP 122.603) - Médica especialista em Alergia e Imunologia Clínica
A vantagem das proteínas recombinantes é a possibilida-
pela ASBAI SP, pós-graduanda da Disciplina de Imunologia Clínica e
de de produção em larga escala com alta qualidade. Tam-
Alergia da FMUSP.
bém permitem o estudo da base molecular da reatividade
imune das proteínas. Há boa correlação entre o Hev b 6.01
Referência bibliográfica: Natural rubber látex allergens: Character-
e seu recombinante pelo ImmunoCAP. Em contraste, a cor-
ization and evaluation of their allergenic capacity. New Horizons num-
relação entre o Hev b 2 e seu recombinante é muito restrita
ber 3, 2003
6
revisando
The IgE-microarray
testing in atopic dermatitis:
a suitable modern tool for the
immunological and clinical
phenotyping of the disease
Alérgenos alimentares
alergia alimentar comprovada por teste de provocação oral
Três padrões de reação cutânea por alimentos na DA são
(TPO) do tipo duplo-cego controlado por placebo. É impor-
possíveis: (1) reação imediata (urticária, angioedema) sem
tante salientar que embora muitas crianças com DA apre-
piora do eczema; (2) prurido imediato seguido de piora do
sentem sensibilização para alimentos, na grande maioria
eczema e (3) piora tardia do eczema (até horas após a in-
a sensibilização é clinicamente irrelevante. Utilizando-se o
gestão do alimento). A história de piora do eczema induzi-
diagnóstico molecular, a presença de sensibilização para
do por alimento não tem alta especificidade diagnóstica.
CCD ou profilina praticamente confirma a irrelevância clíni-
Cerca de 1/3 dos pacientes com DA moderada a grave têm
ca, ou seja, a ausência de sintomas associados.
Mari A, Scala E, Alessandri C
Introdução
DESENCADEANTES AMBIENTAIS
A dermatite atópica (DA) acomete até 20% das crianças e
Aeroalérgenos
entre adultos sua prevalência é estimada em 0,2 a 8,8%.
Em crianças com DA há uma correlação entre a gravidade
Tem fisiopatogenia complexa que envolve o comprometi-
do quadro e o nível de sensibilização a aeroalérgenos, pro-
mento da barreira cutânea, com baixos níveis de ceramidas
vavelmente favorecida pelo dano da barreira cutânea. Di-
e deficiência de filagrinas que aumentam a perda transepi-
versos estudos já demonstraram a importância dos ácaros,
dérmica de água e facilitam a penetração de alérgenos, pa-
fungos, polens e barata na indução de inflamação mediada
tógenos e suas toxinas, os quais funcionam como gatilhos
por IgE nestes pacientes.
para a inflamação da pele.
Nos últimos anos, o Centro de Alergologia Molecular avaPor ter a dermatite atópica diversos desencadeantes, fer-
liou a reatividade específica da IgE para diversas proteí-
ramentas que investiguem estes fatores simultaneamente
nas alergênicas em 1.165 pacientes com DA (61,29% na
são de grande interesse do profissional especialista. O mi-
faixa pediátrica) e constatou que o Der p 2 e Der f 2 dos
croarray de alérgenos já é um método disponível e que tem
ácaros estavam entre os sensibilizantes mais comuns
se mostrado útil na investigação de manifestações alérgi-
(42,5 e 40,9%, respectivamente), além de outros polens
cas há alguns anos.
de gramíneas comuns na Europa.
O presente texto revisa a utilidade da determinação de IgE
Constatou-se ainda a sensibilização para proteínas envol-
específica em DA através da técnica de microarray. Além
vidas na reação cruzada entre alimentos de origem ve-
disto, os autores relatam alguns dados epidemiológicos
getal e polens, ou seja, alimentos que podem exacerbar
preliminares obtidos no Centro de Alergologia Molecular,
a DA em alguns pacientes sensibilizados primariamente
situado em Roma, na Itália.
por polens específicos, principalmente o da bétula.
8
revisando
Embora 90% das alergias alimentares em DA se associem
Também um número restrito de pacientes apresenta re-
uma hipótese na fisiopatogenia da DA. A gravidade do
uma realidade através do ImmunoCAP® ISAC que inclui
a ovo, leite, trigo, soja, amendoim, nozes e peixe, um per-
atividade a antígenos de Escherichia coli. Dentre os fun-
quadro já foi relacionada a autorreatividade mediada por
112 componentes alergênicos provenientes de mais de 40
fil molecular destes alimentos nestes pacientes ainda foi
gos destacam-se a Candida albicans, Alternaria alternata,
IgE que melhorou após tratamento com ciclosporina A.
fontes. No entanto, é preciso ressaltar que os alérgenos
pouco estudado.
trichophyton rubrum, Penicillium chrysogenum, Aspergillus
Cinco autoalérgenos já foram oficialmente identificados
podem variar de acordo com a localidade e o painel exis-
fumigatus e Malassezia furfur. Há relatos recentes de sensi-
(Hom s 1 a Hom s 5)
tente, de fabricação europeia, pode ainda não contemplar
A manifestação de alergia ao leite de vaca é bem variável
bilização para superóxido dismutase de manganês, uma
e pode acometer diferentes órgãos. Pouco se sabe sobre
proteína possivelmente relacionada com autorreativida-
Ausência de desencadeantes mediados por IgE na DA
de outros desencadeantes envolvidos na DA, como alér-
o perfil de reconhecimento da IgE nestes pacientes e se
de. Os autores encontraram uma prevalência de 4,8% de
Apenas através de uma técnica que analisa a resposta de
genos próprios e de bactérias, é muito atraente.
estes associam-se a sintomas específicos. Analisaram o
sensibilização para esta proteína do A. fumigatus em sua
IgE para diversos alérgenos simultaneamente, como o
soro de alérgicos a leite através de um microarray conten-
coorte de pacientes com DA.
microarray, é possível confirmar o diagnóstico de DA in-
Os autores do texto mencionam, e é importante mais uma
trínseca ( na qual o envolvimento da IgE está ausente).
vez ressaltar, que a presença de IgE específica (sensibili-
do 27 proteínas provenientes do leite. Dezoito pacientes
em parte a necessidade brasileira. A proposta de inclusão
zação) é diferente de alergia e não se deve tomar condu-
que sofriam apenas de DA reconheceram pouco núme-
Autossensibilizantes/desencadeantes: mimetizadores de
ro de alérgenos e apresentaram reação baixa ou ausente
alérgenos ambientais (ou o contrário?)
Extrapolando a mesma abordagem para outras doenças
tas (isto ocorre principalmente no âmbito da alergia ali-
em teste de desgranulação de basófilos, enquanto aque-
A reação mediada por IgE contra proteínas próprias que
alérgicas
mentar com as dietas de restrição) baseadas meramente
les com sintomas sistêmicos graves e amaioria dos que
têm similaridade estrutural a alérgenos exógenos é mais
Frequentemente a DA é acompanhada por outras ma-
na presença de sensibilização. Portanto, os múltiplos re-
tinham sintomas gastrintestinais reconheceram muitas
nifestações alérgicas, se mostrando a investigação com
sultados obtidos através de uma investigação deste tipo
proteínas e desgranularam basófilos.
microarray também interessante. Supostamente pacientes
devem ser analisados com extrema cautela por profissio-
com urticária crônica podem ser sensibilizados para alér-
nais experientes.
A sensibilização para ovo é considerada marcador de ato-
genos do suor como alguns pacientes com DA.
pia já que 70% das crianças com DA têm IgE específica
Assim como na DA intrínseca, o microarray pode ser usa-
para clara de ovo. Os autores fizeram um relato de 25
do para confirmação de asma não alérgica.
crianças com suspeita de alergia a ovo que tiveram seus
soros analisados pelo microarray ISAC 103 contendo Gal
CONCLUSÃO
d 1 (ovomucóide), Gal d 2 (ovoalbumina), Gal d 3 (conal-
O microarray é uma ferramenta que possibilita a investiga-
bumina) e Gal d 5 (livetina). Os pacientes selecionados
ção de sensibilização para um enorme painel de alérge-
reagiram no TPO duplo-cego controlado por placebo e 16
nos e antígenos relevantes na DA e em todas as manifes-
deles também apresentaram piora imediata da DA. Dife-
tações alérgicas associadas. Trata-se do melhor método
rentes resultados de IgE foram obtidos dependendo do
de detecção de IgE específica existente na atualidade que
reconhecimento de alérgenos na clara ou na gema. Além
utiliza mínimas quantidades de soro dos pacientes. A pro-
disto, 23 crianças demonstraram sensibilização a outros
dução de um microarray que contemple todos os alérge-
alimentos ou aeroalérgenos evidenciando a necessidade
nos/antígenos discutidos nesta revisão deve ser encoraja-
da investigação ampla que se faz necessária em pacientes
da. No entanto, a interpretação dos resultados deste exame
Artigo resumido e comentado: Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira
com DA e que é possível com o uso do microarray.
requer experiência e, portanto, deve ser realizada por aler-
(CRM-SP 109.012) - Especialista em Alergia e Imunologia pela Asso-
gologistas moleculares e não médicos generalistas.
ciação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, especialista em aler-
Sensibilizantes/desencadeantes cutâneos: fungos e bactérias
gia pela Sociedade Européia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI).
A pele de indivíduos com DA tem maior vulnerabilidade
COMENTÁRIOS
a colonização por bactérias e fungos. O principal agen-
A investigação de desencadeantes da DA através do mi-
te bacteriano envolvido é o Staphylococcus aureus cujas
croarray pode ser bastante interessante já que permite a
Referência bibliográfica: The IgE-microarray testing in atopic dermati-
exotoxinas são capazes de promover resposta mediada
investigação de múltiplos alérgenos simultaneamente
tis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyp-
por IgE e ativar células T agindo como superantígenos.
necessitando pequenas quantidades de soro. Isto já é
ing of the disease. Allergy and Clinical Immunology 2011, 11:438-444
10
Pós-graduanda da UNIFESP/ EPM.
revisando
The indoor air and asthma: the
role of cat allergens
exposição ao alérgeno em casa, e, também, se a criança
sabemos que poderia ser devido a uma IgE dirigida para
relatava ficar mais de dez horas assistindo televisão nos
alérgeno de reatividade cruzada ou outro sem relevância
dias de semana.
clínica; então poderíamos prosseguir na investigação de
forma mais específica para o alérgeno que está ligado a
Conclusão
alergia respiratória, o Fel d 1.
A relação entre a exposição aos alérgenos de gato e asma
apresenta algumas particularidades:
Libby A. Kelly, Elizabeth A. Erwin, and Thomas A.E. Platts-Mills
- Níveis muito altos de Fel d 1 são encontrados em casas
que abrigam gatos.
Introdução
para alfa-gal na IgA de gato (Fel d 5w). Existe evidência
- Níveis baixos de Fel d 1 são encontrados mesmo em ca-
Sabe-se que a hipersensibilidade imediata a um ou mais
consistente apenas para o papel de Fel d 1 na asma. Foi
sas sem gatos e escolas.
aeroalérgenos constitui fator de risco para asma. Entre-
demonstrado que este alérgeno, diferentemente dos alér-
- Exposição alergênica em locais sem o animal é suficiente
tanto, entender de que forma se estabelece a relação cau-
genos de ácaros, se mantém continuamente disperso no
para sensibilizar.
sal entre exposição aos alérgenos particulados dispersos
ar de casas que possuem gato e poderia ser detectado em
- Morar numa casa com gatos não aumenta a prevalência
no ar de ambientes interiores e asma é bem mais com-
casas sem gato. Estima-se que a exposição diária a Fel
de sensibilização e poderia induzir tolerância.
plicado. As principais fontes de alérgenos dos ambientes
d1 (200 -1000ng) seja muito maior do que ao alérgeno de
- Teste positivo para extrato de gato pode significar a pre-
interiores são os ácaros da poeira, os fungos, baratas,
ácaro da poeira Der p 1 ( 5 -50ng). Apesar disso, nunca a
sença de IgE específica para Fel d 1, albumina de gato, ou
assim como alérgenos de animais domésticos. Diferente-
prevalência de alergia a gato é maior do que aos ácaros ou
para alfa-gal, presente em várias proteínas inclusive IgA
mente dos demais, os alérgenos de gato são facilmente
pólens, mesmo em locais com grande número de gatos.
de gato.
deslocados para locais distantes de onde foram produzi-
- IgE específica para Fel d 1 está fortemente associada com
dos, tais como casas e locais públicos onde o gato não
O alérgeno Fel d 4 apresenta reatividade cruzada com um
inflamação pulmonar e asma sintomática.
circula. Além disso, parece haver um efeito de tolerân-
alérgeno de cão (Can f 2).
- IgE específica para albumina de gato (Fel d 2), e IgE para
cia para alta exposição aos alérgenos de gato. Ou pelo
alfa-gal da IgA de gato (Fel d 5w) têm sido associadas a
menos um efeito plateau, no qual acima de um nível de
Relevância da IgE em países tropicais
novas formas de alergias de início no adulto manifestadas
exposição não há aumento na prevalência de sensibiliza-
Em países tropicais a exposição a parasitas é frequente na
por alergia a carnes.
ção. Vários estudos sugerem que existe ou poderia exis-
infância. Recentemente descobriu-se que anticorpos IgE
tir uma relação direta entre exposição a um alérgeno e
contra um oligossacarídeo galactose-alfa-1,3-galactose
Comentários
sensibilização, assim como entre exposição de indivíduos
(alfa-gal) ligam-se também a proteínas derivadas de gatos
As alergias respiratórias como a asma e rinite apresentam
sensibilizados e inflamação pulmonar.
e cães, assim como de outros mamíferos. Tal conhecimen-
importante impacto na qualidade de vida e estão associadas
to ganhou importância ao se demonstrar que a presença
a várias comorbidades. A base do tratamento de qualquer
Objetivo
de IgE para gato em soros provenientes da África podia
doença alérgica consiste na identificação dos alérgenos cli-
Neste artigo os autores discutem o papel do ambiente de
ser explicada exclusivamente pela presença de anticorpos
nicamente relevantes e, a seguir, instituir medidas de con-
interiores na asma, focando especialmente os alérgenos
contra alfa-gal.
trole ambiental. No caso específico de alergia a gato algu-
Artigo resumido e comentado: Ariana Campos Yang (CRM-SP 95.235).
mas particularidades dificultam a escolha de qual seria a
Doutora em Ciências pela FMU SP. Médica assistente, coordenadora
A relevância do ambiente interior no aumento
melhor decisão clínica no que diz respeito a: manter ou não
no ambulatório de alergia alimentar e dermatite atópica do Serviço de
Alérgenos de gato
das doenças alérgicas e asma
o gato em casa; indicar ou não a imunoterapia específica?
Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas de São Paulo –
O alérgeno Fel d 1 é uma proteína bem definida produzida
Uma recente análise de uma coorte de nascimento em
A evolução do conhecimento molecular dos alérgenos
FMUSP.
na pele e também nas glândulas salivares dos gatos.É o alér-
Boston (na idade de 12 anos) mostrou que havia uma forte
abriu caminho para que possamos definir melhor o papel
geno principal do gato. Existe ainda resposta IgE com uma
correlação entre IgE para gatos, cães ou ácaros e óxido ní-
dos testes com extratos totais, e como interpretá-los. Tendo
Referência bibliográfica: The indoor air and asthma: the role of cat
lipocalina (Fel d 4), IgE para albumina de gato (Fel d 2), e IgE
trico exalado. Além disso, esta relação era fortalecida pela
como exemplo um teste positivo para extrato de gato, hoje
allergens. Curr Opin Pulm Med 2012, 18:29-34
de gato.
12
caso clínico
Parâmetros laboratoriais no
acompanhamento da alergia
ao leite de vaca
O TPO realizado em ambiente hospitalar por equipe treina-
Embora estudos recentes evidenciem que a aquisição
da revelou-se NEGATIVO, indicando resolução do quadro
de tolerância ao leite de vaca nos casos medidos por IgE
de alergia ao leite de vaca.
esteja cada vez mais tardia, a maioria torna-se tolerante.
Dentre os parâmetros laboratoriais associados ao desen-
DISCUSSÃO
volvimento mais precoce de tolerância nestes pacientes,
Embora neste caso não tenha sido realizado TPO para o
destacam-se dois que são possíveis de acompanhamento
diagnóstico inicial de alergia ao leite de vaca, é bem pro-
na rotina médica:
vável que este indivíduo fosse realmente alérgico por apresentar sintomas condizentes às exposições e altos níveis de
- taxa de decréscimo dos valores de IgE específicos (quan-
sensibilização ao leite de vaca: 8,6 KUA/L aos 6 meses de
to maior, melhor o prognóstico);
Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM 109.012 SP) - Mestre
em Ciências pela UNIFESP/EPM.
vida. Diversos estudos procuraram estabelecer valores de
corte para diagnóstico baseados em resultados de IgE es-
- baixa ou ausente sensibilização para caseína.
IDENTIFICAÇÃO
pecífica e tamanho de pápula ao Pricktest, mas estes não
No caso apresentado, a sensibilização para leite total dimi-
devem ser extrapolados para outras populações, permane-
nui abruptamente e, para caseína, caiu pela metade, suge-
cendo o TPO como melhor método disponível para diagnós-
rindo ser alta a chance de o paciente já apresentar-se tole-
tico de alergia alimentar. O que é certo é que quanto maior
rante, mesmo sem a negativação dos valores. A realização
o grau de sensibilização, maior a chance de o indivíduo ser
do TPO com equipe habilitada em local apropriado possi-
alérgico, ou seja, apresentar sintomas quando exposto.
bilitou a confirmação da suspeita com maior segurança e
EJSN, masculino, 5 anos e 1 mês, natural e procedente
de São Paulo. É trazido para avaliação do especialista
por história de alergia ao leite de vaca.
HPMA
Nascido sem intercorrências, mãe refere que menor apresentou quadro de urticária generalizada aos 3 meses, minutos após beijo do primo que havia tomado leite. A resolução dos sintomas foi espontânea após algumas horas.
Acompanhado pelo pediatra, teve diagnóstico de alergia
ao leite de vaca e orientação para dieta isenta de leite de
vaca e derivados. Recebeu aleitamento materno exclusivo
até 6 meses, quando foi introduzido fórmula de soja sem
intercorrências. Aos 6 meses de vida ingeriu vitamina de
abacate com leite de vaca oferecido pela avó com mesmos sintomas. Evoluiu sempre com bom ganho pônderoestatural e com aproximadamente 1 ano de vida iniciou
com sintomas alérgicos esporádicos respiratórios de nariz e pulmão, que se intensificaram no último semestre.
Mãe negava escapes da dieta após os 6 meses de vida da
Leite
Caseína
Alfa-lactoalbumina
Beta-lactoglobulina
8,6
< 0,35
*ND
1,42
2 anos
e 2 meses
*37,0
*ND
*ND
*ND
4 anos
e 6 meses
*ND
5,68
2,26
0,47
6 meses
o paciente, podendo ingerir leite, certamente teve melhora
na sua qualidade de vida.
*ND: não disponível
EXAME FÍSICO
• Eutrófico
• Rinoscopia anterior: hipertrofia de cornetos e palidez de
mucosa; otoscopia normal
• Cardiopulmonar: sem alterações
• Pele: sem alterações
Referências bibliográficas:
Skiripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE-
CONDUTA
Além das medidas de higiene ambiental e medicações
para controle dos sintomas respiratórios de rinite e asma,
novos exames foram solicitados para programação de teste de provocação oral (TPO):
criança. Quanto à história familiar, apenas a mãe sofria de
sintomas de rinite alérgica intermitente leve.
Idade
Com relação à alergia alimentar, os exames anteriores
5 anos e
5 meses
eram os seguintes:
ImmunoCAP (kUA /L)
Idade
mediated cow’s milk allergy. J Allergy ClinImmunol 2007;120:1172-7.
Shek LPC, Sonderstrom L, Ahlstedt S, Beyer K, Sampson HA. Determination of food specific IgElevels over time can predict the development
of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy. J Allergy ClinImmunol
2004;114:387-91.
Vila L, Beyer K, Järvinen KM,Chatchatee P, Bardina L, Sampson HA.Role
ImmunoCAP (kUA/L)
Leite
Caseína
Alfa-lactoalbumina
Beta-lactoglobulina
2,37
2,65
1,34
0,75
of conformational and linear epitopes in the achievement of tolerance
in cow`s milk allergy. ClinExp Allergy 2001;31:1599-606.
Savilahti EM, Rantanen V, Lin JS, Karinen S, Saarinen KS, Goldis M et
al. Early recovery from cow’s milk allergy is associated with decreasing
IgE and increasing IgG4 binding to cow`s milk epitopes. J AllergyClinImmunol2010;125:1315-21
14
ImmunoCAP® ISAC
Laudo ImmunoCAP ISAC sIgE 112 – Componentes de Alérgenos
ID Amostra:
ALERGIA
MOLECULAR
ID Paciente:
Data da coleta:
14/05/2012
Nome:
Estado de Aprovação:
Aprovação
Data de Nascimento:
Data Leitura:
14/05/2012
Sexo:
Curva de calibração
CTR 12 14/05/2012
Idade:
SAMPLE INFORMATION
Médico solicitante:
Sample ID:
Endereço:
Sampling date:
8A23224_12:05 PM_4
PATIENT INFORMATION
Patient ID:
14.05.2012
Name:
Approval status:
Measured
Birth date:
Age:
Print date:
14.05.2012
ID/MR#:
Gender:
Calibration curve:
KS14 12/24/2011 3:52:32
PM
Sumário dos resultados IgE positivos:
ORDERING PHYSICIAN INFORMATION
Ordering physician:
VBC Genomics GmbH
Address:
Donau City Strasse 1
Techgate Vienna
1220 Vienna
Austria
1. Summary of positive IgE results
Principais componentes aeroalérgenos (espécie-específicos)
Polens de gramíneas
Grama rasteira
nCyn d 1
Gramíneas grupo 1
1,8 ISU-E
Capim rabo de gato
nPhl p 4
Enzima de ligação berberina
2,5 ISU-E
Cedro japonês
nCry j 1
Pectase liase
2,1 ISU-E
Cipreste
nCup a 1
Pectase liase
1,5 ISU-E
Pólen de oliveira
nOle e 1
Oliveira comum groupo 5
0,7 ISU-E
Plátano
nPla a 2
Poligalacturonase
1,6 ISU-E
rFel d 1
Uteroglobina
1,3 ISU-E
rAsp f 2
Proteína ligadora de fibrinogênio
0,3 ISU-E
rApi m 1
Fosfolipase A2
5,4 ISU-E
nApi m 4
Melitina
0,4 ISU-E
rAni s 1
Inibidor de protease serina
15 ISU-E
Proteína PR-10
0,6 ISU-E
Polens de árvores
Quando você precisa
de uma visão maior em alergia
Animais
Gato
Fungos
Aspergillus fumigatus
Outros componentes espécie-específicos
Venenos
Veneno de abelha
Quando solicitar o ImmunoCAP ISAC?
• Pacientes polissensibilizados;
• Asma grave;
• Dermatite atópica (sem interferência de IgE total);
• Síndrome da Alergia Oral;
• Urticária crônica;
• Anafilaxia idiopática;
• Sintomas gastrointestinais não diagnosticados;
• Investigação de reatividade cruzada.
Parasitas
Anisakis
Componentes de reação cruzada
Proteína PR-10
Avelã
ISAC Standardized Units (ISU-E)
< 0.3
Level
Nivel:
0.3 - 0.9
Undetectable
Indetectável:
Low
Baixo:
≥ 15
Muito
Very Alto:
High
1 - 14.9
SAMPLE ID: 8A23224_12:05
PM_4
16
rCor a 1.0401
Moderado/Alto:
Moderate / High
PATIENT ID:
PATIENT NAME:
14.05.2012
www.thermoscientific.com/phadia/pt-br
Page 1 / 8
atualização médica
Avanços na anafilaxia
alérgica cutânea e reações de
hipersensibilidade a
alimentos, medicamentos
e insetos em 2011
ram melhor eficiência no diagnóstico e a definição de
até mesmo terapias baseadas em ervas medicinais apa-
novas estratégias terapêuticas. Os testes in vitro ganha-
recem como perspectiva consistente de tratamento para
ram em especificidade e sensibilidade; para avaliação in
muitos casos de atopia.
vivo também apareceram novas propostas, como o uso
de frutas frescas congeladas para prick-teste. Os estudos
Esta evolução estimula a continuidade das pesquisas, é
para avaliação de imunoterapia oral e sublingual suge-
preciso agilizar e aprofundar os estudos para encontrar
rem que esta é uma alternativa promissora para mui-
ferramentas mais úteis para prevenção, diagnóstico e tra-
tos casos de alergia alimentar, especialmente quando o
tamento da alergia.
alérgeno responsável é o amendoim.
A indução de tolerância ao leite induzida por ingestão de
alimentos contendo leite fervido tem importância prática considerável, uma vez que pode reduzir bastante o
tempo de dieta restritiva em crianças alérgicas. Além do
benefício para os pacientes em si e para sua família, é
importante também pelo custo financeiro e social que re-
Scott H. Sicherer, MD, e Donald Y. M, Leung, MD, PHD
sultam desta crescente prevalência de alergia alimentar.
Esta revisão destaca alguns avanços observados na pes-
doenças alérgicas cutâneas, anafilaxia, e hipersensibili-
Os progressos na área de anafilaxia, assim como de
quisa da anafilaxia; das reações de hipersensibilidade
dade a drogas e veneno de inseto ajudam a elucidar os
alergia a drogas, residem principalmente no reconhe-
a alimentos, drogas e insetos; e manifestações cutâne-
mecanismos celulares, melhoram o diagnóstico e apon-
cimento de mecanismos fisiopatológicos e de acom-
as de alergia que foram apresentadas nesta revista em
tam alvos potenciais para definição de novos tratamen-
panhamento clínico. Por sua vez, na alergia a insetos
2011. A prevalência de alergia alimentar tem aumentado,
tos. O papel das alterações na barreira cutânea, assim
as maiores evoluções foram quanto ao diagnóstico. A
acarretando graves problemas econômicos. Os fatores
como o efeito modulatório das respostas imunes inata e
disponibilidade de se testar componentes facilita a iden-
de risco incluem componentes da dieta, tais como de-
adaptativa representam as principais áreas de investigação.
tificação de alérgenos específicos. As perspectivas de
ficiência de vitamina D e esquema de alimentos com-
tratamento também melhoraram. Hoje sabemos que a
plementares, e fatores genéticos, tais como mutação de
Comentários
manutenção de baixas doses de veneno de abelhas é
gene da filagrina, com perda de função. Novos meca-
A prevalência de alergia alimentar continua crescendo em
muito efetiva para crianças.
nismos envolvidos na alergia alimentar incluem o papel
todo mundo. Alguns alérgenos têm sido implicados na maio-
das células T natural killer e a influência de componentes
ria dos casos, mas existem diferenças importantes relacio-
Em relação à alergia cutânea, quer na dermatite atópica,
da dieta, tais como a isoflavona.
nadas a vários fatores, inclusive aos hábitos alimentares da
quer na urticária, houve grande progresso no conhe-
região. Com o intuito de reduzir ou pelo menos controlar o
cimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos,
Entre os numerosos estudos de tratamento pré- clínicos
número de casos e melhorar a abordagem clínica dos pa-
assim como no tratamento adotado. Fatores genéticos
e clínicos, observações promissoras incluem a eficácia
cientes, inúmeras investigações têm sido realizadas. Grandes
e imunes podem comprometer a integridade da barreira
de imunoterapia sublingual e oral, medicamento prepa-
avanços têm sido observados com a identificação de fatores
cutânea e, assim, propiciar o desenvolvimento de ma-
rado a partir de ervas chinesas que mostra resultados in
potencialmente preditivos; e de mecanismos fisiopatológi-
nifestações clínicas, especialmente dermatite atópica.
Comentado por: Dra. Silvia Daher (CRM-SP 26.794). Médica Alergista
vitro animadores, o potencial efeito imunoterapêutico de
cos, como por exemplo, a participação de células dendríticas
Por outro lado, drogas imunossupressoras e até mes-
Doutora em Imunologia e Alergia
se observar crianças que ingerem alimentos com leite
na mediação dos efeitosanti-alérgicos das isoflavonas.
mo vitamina D estão sendo avaliadas em pacientes com
fervido quando se tornaram tolerantes, e o uso de antiIgE com e sem imunoterapia concomitante. Estudos de
18
Os progressos na área de tecnologia também permiti-
quadros importantes de urticária crônica. Vacinas mo-
Referência bibliográfica: J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 129,
dificadas combinadas ou não com anticorpos anti-IgE e
NUMBER 1
autoimunidade
Recomendações
sobre o teste APS
Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN, Meroni PL, Tincani A, Wong RC, Pierangeli SS
No 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifos-
critérios de classificação internacional, ainda há discordân-
folipídicos, em abril de 2010, em Galveston, Texas, uma for-
cia sobre o desenvolvimento e utilização de ELISAs para a
ça tarefa de cientistas e pioneiros na área discutiu a falta
determinação de anticorpos anticardiolipinas (aCL) e anti-
de um amplo consenso internacional para medição de aCL
ß2-glicoproteína I (anti-ß2GPI).
Comentários interpretativos
Comentário
Os comentários são enfaticamente recomendados para au-
A padronização de ensaios para teste de aCL e anti-ß2G-
xiliar os médicos na interpretação dos resultados do teste.
PI para chegar a uma comparabilidade de resultados
e, portanto, a uma base consistente para interpreta-
Conclusões
ção, é uma questão requerida a um longo tempo no
A adoção das recomendações baseadas em evidência da
diagnóstico de SAAF. Estas recomendações são um
força tarefa para o teste de aCL e anti-ß2GPI ajudará os
enorme passo nesta direção, especialmente porque
usuários, desenvolvedores e fabricantes na padronização e
são dedicadas a todas as partes envolvidas.
harmonização dos ensaios para diagnóstico de SAAF.
e anti-ß2GPI.
Os autores, como membros de uma força tarefa, desenvolPortanto, esta força tarefa desenvolveu diretrizes de con-
veram recomendações e expectativas de última geração
senso internacional sobre as melhores práticas recomen-
para os usuários finais e fabricantes em relação ao teste de
dadas para imunoensaios para usuários finais (laborató-
aCL e anti-ß2GPI.
rios clínicos) e desenvolvedores de kits.
Resumo
Antecedentes
As recomendações mais importantes dirigidas aos usuá-
Apesar de diversas publicações terem abordado a questão
rios (laboratórios clínicos) são:
da falta de padronização para o diagnóstico da síndrome
dos anticorpos antifosfolipídicos (SAAF) de acordo com os
Teste para isótipos de aCL e anti-ß2GPI
Os isótipos IgG e IgM são recomendados tanto para aCL,
quanto para anti-ß2GPI. Se estes testes forem negativos,
mas ainda houver a suspeita de SAAF, o isótipo IgA deve
ser testado tanto para aCL, quanto para anti-ß2GPI.
Controles positivos/negativos
Um controle positivo e um negativo devem ser usados em
cada execução. Se um dos controles sair de sua faixa, a
execução deve ser rejeitada.
Referência bibliográfica: International consensus guidelines on anticar-
20
Relatório de resultados
diolipin and anti-(beta)2-glycoprotein testing: Report from the 13th Inter-
Os resultados devem ser relatados em unidades e em fai-
national Congress on Antiphospholipid Antibodies [Diretrizes de consenso
xas semiquantitativas. Para aCL, recomendam-se unida-
internacional sobre teste de anticardiolipina e anti-(beta)2-glicoproteína:
des GPL/MPL/APL. As interpretações devem ser negativas,
Relatório do 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifosfolipídi-
médias-positivas e altas-positivas.
cos] Arthritis Rheum 2012;64:1-10
asbai SP
Diagnóstico etiológico da
urticária: um grande desafio
Dr. Marcelo Vivolo Aun (CRM-SP 117.190) - Médico pós graduando da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da
Faculdade de Medicina da USP. Diretor Científico Adjunto da ASBAI, Regional São Paulo.
e, em geral, exigem propedêutica suplementar e, mesmo
da urticária idiopática, mas sim direcionada pela anamnese.
assim, aproximadamente 50% dos casos ficam sem confir-
mação da etiologia.
Para os casos de angioedema isolados, quando aparentemente não há medicação envolvida, a dosagem das
Em geral, inicia-se a investigação com hemograma com-
frações do complemento C1, C3 e C4 e do complemento
pleto, provas inflamatórias (PCR, VHS), IgE total, urina tipo
total estão indicadas, mas é imprescindível a dosagem do
I e parasitológico de fezes. De acordo com o caso, a inves-
inibidor de C1 (C1-INH), nas formas quantitativa e funcio-
tigação pode ser ampliada, incluindo: perfil tireoidiano, au-
nal, para afastar os diagnósticos de angioedema heredi-
to-anticorpos, dosagem do complemento, enzimas hepáti-
tário ou adquirido.
cas, sorologias, eletroforese de proteínas, endoscopia com
A urticária é uma síndrome dermatológica que aparece
ria é encontrar um diagnóstico etiológico. Devido à vasta
pesquisa de Helycobacter pylori, triagem para neoplasias e
Na prática clínica, devemos lembrar que pacientes por-
em um grande número de doenças e condições clínicas
gama de mecanismos fisiopatológicos que podem levar
doenças hematológicas. Quando houver suspeita de urti-
tadores de urticária crônica devem ser sempre acompa-
heterogêneas, em qualquer faixa etária. Todos os tipos de
à desgranulação do mastócito, muitas vezes a causa da
cária vasculítica ou para afastar diagnósticos diferenciais,
nhados, fazendo retornos em consultório no mínimo duas
urticária têm um padrão de reação cutânea comum, que é
reação acaba não sendo esclarecida. O principal meio
a biópsia cutânea está indicada.
vezes ao ano, pois há associação entre quadros mais du-
a presença das lesões cutâneas típicas e/ou angioedema.
para se chegar à etiologia da urticária é a realização de
radouros e aparecimento de doenças sistêmicas, notada-
uma anamnese bem detalhada, na qual o questionamen-
Na suspeita de urticária crônica auto-imune, pode-se lan-
As lesões elementares cutâneas presentes na urticária são
to por parte do médico sobre possíveis fatores desenca-
çar mão do teste do soro autólogo (TSA) ou teste do auto-
as pápulas e placas que têm três características típicas:
deantes é fundamental. Muitas vezes o paciente não tem
soro, no qual é retirado o sangue do paciente, separa-se
a percepção de possíveis fatores causais, principalmente
o soro, que será centrifugado, e, por fim, faz-se um teste
1. edema central circundado por eritema reflexo;
nos casos de urticária crônica de mais longa evolução. É
intradérmico na superfície volar do antebraço do próprio
2. prurido presente, por vezes acompanhado de queimação
importante também questionar o tipo e tempo de evolu-
paciente, com leitura de 15 a 20 minutos. A positividade in-
ou ardor;
ção das lesões, a presença ou não de angioedema, me-
dicaria a presença de ativação dos mastócitos pelo próprio
3. natureza fugaz, com a pele recuperando seu aspecto
dicamentos de uso regular e esporádico, fatores físicos
soro do paciente. Entretanto tem sido observada grande
normal em uma a 24 horas.
e ocupacionais envolvidos, comorbidades, presença de
quantidade de testes positivos em pacientes com outras
sintomas sistêmicos (artralgias/artrite, febre, emagreci-
doenças auto-imunes e sem urticária, o que dificulta muito
mento), fatores psicológicos, etc.
a interpretação do resultado. Não preconizamos o uso do
Já o angioedema, que pode acompanhar ou não a urticária, ou mesmo aparecer isoladamente, é caracterizado
mente colagenoses.
TSA na rotina para investigação de urticária crônica idiopá-
clinicamente por edemas deformantes, quase sempre as-
Com relação às urticárias espontâneas, a urticária aguda é,
simétricos, com algumas peculiaridades:
em geral, de mais fácil diagnóstico, pois a história clínica
tica, exceto em pacientes selecionados.
em geral sugere algum fator causal. Dentre os principais
Da mesma forma, os conhecidos testes alérgicos de leitura
1. súbito aparecimento de edema da derme profunda e hi-
estão: medicamentos, alimentos, ferroadas por insetos,
imediata (prick test) e tardia (patch test) e a pesquisa de IgE
poderme;
infecções agudas etc. Já na urticária crônica, comumente
específica sérica (RAST e ImmunoCAP) são de pouca valia
2. presença de dor ao invés do prurido;
a história clínica é difícil, com o paciente fazendo diver-
na investigação da urticária crônica, pois os mecanismos
Referências bibliográficas:
3. acometimento submucoso frequente;
sas associações, muitas vezes enganosas, de possíveis
IgE-mediado e por linfócitos raramente estão envolvidos
Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW, Church MK et
4. resolução mais lenta, podendo durar até 72 horas.
fatores desencadeantes. Alimentos e aditivos alimentares,
nesses quadros. A procura de IgE específica é um fator
al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and di-
que podem ser a causa de boa parte dos quadros agu-
fundamental em quadros nos quais a história clínica sugi-
agnosis of urticaria. Allergy 2009: 64; 1417–26.
Entre 15 e 20% da população geral apresenta ao menos um
dos, correspondem a menos de 1% das causas de urticária
ra algum fator causal imediato, com provável mecanismo
Powell RJ, Toit GL, Siddique N et al. BSACI gudelines for the manage-
surto de urticária ao longo da vida, mas alguns casos se tor-
crônica. Podem estar envolvidos, principalmente: medica-
mediado pela IgE, como na alergia alimentar, a veneno de
ment of chronic urticaria and agio-oedema. Clin Exp Allergy 2007; 37: 631-50.
nam arrastados e comprometem muito a qualidade de vida.
mentos, infecções crônicas, doenças autoimunes etc.
insetos himenópteros e alergia a látex. A pesquisa de IgE,
Bas M, Adams V, Suvorava T, Niehues T, Hoffmann TK, Kojda G. Nonal-
O maior desafio na abordagem de um paciente com urticá-
Os quadros mais arrastados são de difícil diagnóstico
tanto in vivo com in vitro, não é preconizada na investigação
lergic angioedema: role of bradykinin. Allergy 2007: 62; 842–56.
22
asbai RJ
Imunodeficiência
comum variável e seus
diferentes fenótipos
Dra. Fernanda Pinto Mariz (CRM - RJ 5271117-9) - Doutora em Medicina - setor da saúde da criança e do adolescente.
Professora adjunta de pediatria do IPPMG/UFRJ. Especialista em alergia/ imunologia pela ASBAI RJ.
A despeito da etiologia desta doença, a análise do fenóti-
pacientes em três grupos distintos baseando-se na análi-
po da população de linfócitos B vem sendo utilizada para
se da expressão de IgM, IgD, CD27 e CD21. Foi observada
dividir os pacientes com IDCV em diferentes subgrupos, o
maior incidência de esplenomegalia naqueles pacientes
que encontra-se relacionado com diferentes prognósticos.
com importante diminuição da subpopulação CD27+IgM-
Apesar das infecções do trato respiratório serem manifes-
IgD- e importante aumento da subpopulação de células B
tações comuns em quase todos os pacientes, a incidência
com baixa expressão de CD21low. Este mesmo grupo de pa-
de doenças linfoproliferativas, granulomatosas e autoimu-
cientes também apresentou maior incidência de granulomas.
nes varia entre os pacientes com IDCV.
A classificação proposta pelo grupo de Piqueras (classifiNeste sentido, diversas classificações vêm sendo propos-
cação Paris) baseia-se nas alterações dos diferentes fenó-
tas visando estabelecer uma correlação entre o fenótipo
tipos das células B de memória, e também foi capaz de
linfocitário e as manifestações clínicas. Entretanto, a gran-
identificar os pacientes com maior incidência de espleno-
de maioria foi realizada em adultos.
megalia e granulomas.
As imunodeficiências primárias (IDPs) constituem um gru-
Segundo os registros Europeu e Latino-Americano de imu-
po heterogêneo de mais de 150 doenças que resultam de
nodeficiência primária, 55.75% e 59.7%, respectivamente,
Três classificações são propostas atualmente: Freiburg,
Já a classificação do EUROclass baseada no número de
defeitos genéticos em um ou mais componentes do siste-
destas IDPs são constituídas pelas doenças predominante-
Paris e EUROclass. A classificação de Freiburg divide os
linfócitos B circulantes (CD19+ >1% ou ≤ 1%) e expressão
ma imunológico. Por existirem tantas IDPs diferentes, esse
mente de anticorpos. De acordo com registro Europeu en-
de CD27, IgM, IgD, CD21 e CD38 mostrou-se superior na
grupo de doenças, como um todo, acaba representando
volvendo 13.708 pacientes de 41 países, a imunodeficiên-
avaliação de esplenomegalia, linfoadenopatia e doença
um problema de saúde importante e ocorre com uma fre-
cia comum variável (IDCV) corresponde a 21% (2.880) dos
granulomatosa, quando comprada com às demais. Além
quência comparável à da leucemia e linfomas, e maior que
casos, sendo a IDP a mais freqüente, seguida por imuno-
disto, nesta classificação foi proposto que uma diminuição
a da mucoviscidose.
deficiência seletiva de IgA com 10.4% (1.424 pacientes). Esti-
relativa de células CD27+IgM-IgD- encontra-se associada a
ma-se que a incidência de IDCV varie de 1:10.000 a 1:50.000.
doenças autoimunes.
mas podem ter início na vida adulta, como é o caso da
A IDCV é definida por níveis séricos de IgG menores do
Além da análise fenotípica dos linfócitos B, também vem
imunodeficiência comum variável. A manifestação clínica
que 2DP para a população saudável, diminuição de IgA e/
sendo proposto que alterações nas subpopulações de lin-
mais comum das IDPs é a ocorrência de infecções de re-
ou IgM, infecções recorrentes, resposta inadequada frente
fócitos T possam estar correlacionadas com maior risco
petição. Mas estes pacientes também podem apresentar
a antígenos vacinais e exclusão de outras causas de hipo-
de doença linfoproliferativa, enteropatia crônica e citope-
outras manifestações, tais como sintomas gastrointesti-
gamaglobulinemia em pacientes maiores de 2 anos (cri-
nia autoimune.
nais com retardo no crescimento e baixo ganho ponderal,
térios diagnósticos ESID-PAGID). Os pacientes geralmente
doenças autoimunes, tumores, quadros alérgicos graves,
apresentam sinusites e infecções pulmonares recorrentes,
O diagnóstico precoce de pacientes com IDCV, assim como
fenótipo clínico sugestivo, com alterações faciais, esquelé-
evoluindo para bronquiectasia em mais de 30% dos casos.
a instituição de um protocolo para pacientes em faixa etá-
ticas e/ou alterações neurológicas.
Doenças autoimunes, gastrointestinais, linfoproliferativas
ria pediátrica onde possam ser estabelecidos diferentes
e granulomatosas também podem ser observadas.
fenótipos linfocitários e correlacioná-los com as complica-
As IDPs usualmente manifestam-se na infância, mas algu-
ções clínicas, poderá contribuir para uma redução da mor-
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o paciente deverá ser
avaliado quanto à indicação de transplante de medula ós-
O tratamento da IDCV consiste na reposição venosa ou
sea, e instituídas medidas terapêuticas tais como antibio-
sub-cutânea de Imunoglobulina Humana e antibioticotera-
ticoterapia profilática e/ou reposição de Imunoglobulina
pia profilática, apesar desta última não ser consenso entre
Humana, de acordo com o caso. O diagnóstico precoce das
os especialistas. A etiologia exata da IDCV ainda perma-
IDPs encontra-se intimamente relacionado com a morbi-
nece desconhecida, mas foram descritas mutações em al-
mortalidade destes pacientes.
guns genes: CD19, CD20, BAFF-R, ICOS, CD80, TACI.
24
bimortalidade destes pacientes.
principais componentes de alérgenos
algorítmos . componentes de alérgenos
D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205)
PRINCIPAIS COMPONENTES DE ALÉRGENOS
tropomiosina do ácaro
d1: pos / Der p 10 (d205): pos
d1: pos / Der p 10 (d205): neg
Risco diminuído de reatividade
cruzada entre crustáceos,
moluscos e insetos (ex. barata)
COMPONENTES ALÉRGENOS ESPÉCIE - ESPECÍFICO
Risco aumentado de reatividade
cruzada entre ácaros, crustáceos,
moluscos e insetos (ex. barata)
AEROALÉRGENOS
rAsp f 2 (Aspergillus fumigatus)
Veja algoritmo do camarão
m219
ALIMENTOS
Camarão (f24) + Pen a 1 (f351)
f24: pos / Pen a 1 (f351): pos
f24: pos / Pen a 1 (f351): neg
*
Reações específicas ao camarão
são mais prováveis
Outros crustáceos, ácaros do pó
O anticorpo IgE contra a
tropomiosina pode causar reações a
outros mariscos, moluscos e aos
ácaros do pó e barata
rAra h 1 (Amendoim)
f422
rAra h 2 (Amendoim)
f423
rAra h 3 (Amendoim)
f424
rBer e 1 (Castanha do Pará)
f354
*
*
código
nGal d 1, Ovomucóide (Ovo)
f233
nGal d 2, Ovalbumina (Ovo)
f232
nGly m 5, Beta-conglycinin (Soja) f431
nGly m 6, Glycinin (Soja) f432
rTri a 19, Ômega-5 Gliadina (Trigo)
f416
nBos d 4, Alpha-lactalbumina (Leite)
f76
OUTROS
nBos d 5, Beta-lactoglobulina (Leite)
f77
rHev b 1 (Látex)
K215
f78
rHev b 3 (Látex)
K217
nBos d 8, Caseína (Leite)
nBos d, Lactoferrina (Leite)
nGal d 3, Conalbumina (Ovo)
nGal d 4, Lisozima (Ovo)
f334
f323
K208
Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233)
f1: pos / Ovomucóide (f233): neg
ALIMENTOS
código
*
*
*
rPol d 5 (Marimbondo) i210
rVes v 1, Fosfolipase A1 (Vespa) i211
rVes v 5 (Vespa) i209
f1: pos / Ovomucóide (f233): pos
COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA
Ausência de anticorpos IgE contra
ovomucóide indica tolerância ao ovo
cozido e receitas assadas que contém
ovo como ingrediente
(ex: bolos e tortas)
Risco aumentado da s
ensibilização ao ovo
não regredir
AEROALÉRGENOS
Fruta + Pru p1 (Pr-10) + Pru p3 (LTP)
f420
f419
Pru p1 (f419): neg
Pru p3 (f420): neg
Fruta: pos
Pru p1 (f419): pos
Pru p3 (f420): neg
Fruta: pos
Pru p1 (f419): pos/neg
Pru p3 (f420): pos
Fruta: pos
* Síndrome da Alergia Oral
Trigo (f4) + Tri a 19 ω-5 Gliadina (f416)
f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): neg
Baixo risco de reações severas
imediatas ou induzidas por
exercício devido ao trigo
26
rBet v 1, PR-10 (Bétula)
t215
rBet v 2, Profilina (Bétula)
t216
rBet v 4 (Bétula)
t220
nBos d 6, BSA (Vaca)
e204
f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): pos
Alto risco de reações severas
imediatas ou induzidas por
exercício devido ao trigo
*
*
*
rCyp c 1, Parvalbumina (Carpa) f355
rGad c 1, Parvalbumina (Bacalhau) f426
rGly m 4, PR-10 (Soja) f353
rPen a 1, Tropomiosina (Camarão)
f351
e221
rPru p 1, PR-10 (Pêssego)
f419
nDer p 1 (Dermatophagoides pteronyssius)
d202
rPru p 3, LTP (Pêssego)
f420
rDer p 10, Tropomiosina (Dermatophagoides pteronyssius)
d205
rPru p 4, Profilina (Pêssego)
f421
rDer p 2 (Dermatophagoides pteronyssius)
d203
e94
nFel d 2 Albumina sérica (Gato)
e220
rPar j2 LTP (Parietária Judaica)
w211
OUTROS
rPhl p 12, Profilina (Capim rabo-de-gato)
g212
nAna c 2, Bromelina (CCD)
rPhl p 7 (Capim rabo-de-gato)
g210
nSus s, Albumina sérica (Porco)
e222
*
ALIMENTOS
*
*
*
*
código
nCan f 3, Albumina sérica (Cão)
rFel d 1 (Gato)
Risco de reações
Teste de reações cruzadas
Risco de SAO*
graves
- Pru p4 (profilinas) f421
Alimentos cozidos
- CCD (k202)
frequentemente tolerados
- Outros alimentos vegetais
ALIMENTOS
código
rApi m 1, Fosfolipase A2 (Abelha)
K202
i208
rHev b 11 (Látex)
K224
rHev b 5 (Látex)
K218
rHev b 6.01 (Látex)
K219
rAra h 8, PR-10 (Amendoim)
f352
rHev b 6.02 (Látex)
K220
rAra h 9, LTP (Amendoim) f427
rHev b 8, Profilina (Látex)
K221
rCor a 1, PR-10 (Avelã) f428
rHev b 9 (Látex)
K222
rCor a 8, LTP (Avelã) f425
MUXF3, Bromelina (CCD) o214
*
* Em breve disponível no Brasil
principais alérgenos
ORIGEM ANIMAL
Maçã
f49
EPITÉLIOS
PÓLENS DE ÁRVORES
GRUPOS DE TRIAGEM
Manga
f91
GRUPOS DE TRIAGEM
GRUPOS DE TRIAGEM
Melão
f87
Mexilhão Azul
f37
Alimentos Infantis
fx5
(Clara de ovo - Leite - Peixe - Trigo - Amendoim - Soja)
Milho
Cereais (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro)
fx3
Morango
Frutos do Mar
fx2
Ovo
(Peixe - Camarão - Mexilhão azul - Atum - Salmão)
Semente Oleaginosas
fx1
(Amendoim - Avelã - Castanha do Pará - Amêndoa - Côco)
ISOLADOS
f8
Epitélio de animais (Gato - Cão - Cavalo - Vaca)
Penas de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru)
ex1
Pólens de Árvores (Olea europaea, Salix caprea,
ex71
Pinus strobus, Eucalyptus spp., Acacia longifolia,
f44
f245
Ovo, clara
f1
Ovo, gema
f75
Melaleuca leucadendron)
ISOLADOS
PÓLENS DE GRAMÍNEAS
Caspa de cão
e5
Peixe
f3
Cavalo
e3
Pêra
f94
Cobaia
e6
Pêssego
f95
Galinha
e85
Polvo
f59
Gato
Abacate
f96
Porco, carne
f26
Hamster
Abacaxi
f210
Queijo (tipo Cam, Brie, Roqf)
f82
Vaca
Abóbora
f225
Queijo (tipo cheddar)
f81
Alho
f47
Salmão
f41
FUNGOS
Alpha - lactalbumina
f76
Sardinha
f61
GRUPOS DE TRIAGEM
Amêndoa
f20
Soja
f14
Amendoim
f13
Tomate
f25
Fungos (Penicillium - Cladosporium - Aspergillus
e1
f40
Trigo negro
f11
Aveia
f7
Vaca, carne
f27
Avelã
f17
Banana
f92
ÁCAROS E PÓ DOMÉSTICO
Alternaria alternata
m6
Batata
f35
GRUPOS DE TRIAGEM
Aspergillus fumigatus
m3
Beta - lactoglobulina
f77
Candida albicans
m5
Cabra, leite
f300
m2
Penicillium notatum
m1
ISOLADOS
INSETOS
Camarão
f24
Carangueijo
f23
Caseína
f78
Castanha do Pará
f18
Pó caseiro
Cebola
f48
Acarus siro
Cenoura
f31
Blomia tropicalis
Cereja
f242
Côco
f36
Corante vermelho carmim (E120) novo
Ervilha
Espinafre
f340
f12
hx2
ISOLADOS
h2
d70
Barata do esgoto
i206
d201
Barata Doméstica
i6
D. farinae
d2
Formiga Lava-pé
D. microceras
d3
Mutuca
d1
Pernilongo
D. pteronyssinus
Glycyphagos domesticus
d73
f214
Veneno de Marimbondo/ Vespa
i4
DROGAS
Galinha, carne
f83
ISOLADOS
Gergelim
f10
Gluten
f79
Amoxicilina
c6
Algodão
Kiwi
f84
Ampicilina
c5
Folha de tabaco
Lagosta
f80
Insulina bovina
c71
Laranja
f33
Insulina humana
c73
Insulina suína
c70
f2
Lula
28
i71
i1
f15
Limão
i70
i204
Veneno de Abelha
Feijão Branco
Leite
Paspalum notatum)
ISOLADOS
Cladosporium herbarum
f93
Phleum pratense, Poa pratensis, Sorghum halepense,
Candida - Alternaria - Helminthosporium)
(D.pteronyssinus - D. farinae - Pó caseiro - Barata)
Cacau
gx2
mx2
Atum
Poeira doméstica
Gramíneas (Cynodon dactylon, Lolium perene,
e4
f9
f4
GRUPOS DE TRIAGEM
e84
Arroz
Trigo
tx7
MISCELÂNIA
ISOLADOS
Látex
o1
o201
k82
OUTROS
f208
Penicilina G
c1
Triagem para inalantes: poeira doméstica /
f58
Penicilina V
c2
ácaros, epitélios de animais, fungos, polens
ImmunoCAP
Phadiatop
relação de laboratórios
São Paulo
JUNDIAÍ
cAPITAL
BIOLÓGICO
11 4521.9882
AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia
11 5908.7222
MOGI DAS CRUZES
AMICO - FOCCUS
11 4208.1010
NASA
11 2090.0500
CLUB DA - rio de janeiro
21 2538.3842
BIESP
11 3016.8686
SANCET
11 4727.7177
DAFLON - rio de janeiro
21 3003.0339
BIOCLÍNICO
11 3285.2355
MOGI-MIRIM
HÉLLION PÓVOA - rio de janeiro
21 3003.0338
PIAUÍ
CAMPANA
11 2853.9722
PRO-CONSULT
HOSP. CLEMENTINO F. FILHO - rio de janeiro
21 2562.2673
EXAME - TERESINA
CDB - Centro de Diagnósticos Brasil
11 5908.7222
NOVA ODESSA
HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE - rio de janeiro
21 2569.1620
SERGIPE
CLUB DA
11 3049.6980
PASTEUR
CRIESP
11 2853.9797
OSASCO
DELBONI
11 3049.6999
DIAG. MEDIAL SAÚDE
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
11 2101.6900
PINDAMONHANGABA
FLEURY
11 3179.0822
LAB. OSWALDO CRUZ
HC
11 3069.6000
PIRACICABA
HOSP. ALBERT EINSTEIN
11 3747.1233
PREVILAB
HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ
11 3399.3381
RIBEIRÃO PRETO
HOSP. SÃO PAULO
11 5576.4470
HOSP. DAS CLíNICAS
HSPM
11 3208.2211
ICR – INSTITUTO DA CRIANÇA
11 2661.8570
LABSOLUTION
11 4301.0556
LAVOISIER
11 3047.4488
LEGO
11 3016.8700
NASA
11 2090.0500
SANTA CASA
11 2176.7000
SALOMÃO E ZOPPI
11 5576.7878
11 3882.7777
URP
ABC
- FOCCUS
AMICO
ANA ROSA
11 4208.1010
11 3579.8544
DELBONI
11 3049.6999
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
11 2101.6900
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC
11 4993.5488
FLEMING
11 2164.5000
FLEURY
11 3179.0822
LAB. HORMON
11 4433.3233
LAVOISIER
11 3047.4488
ROCHA LIMA
11 4229.3544
TECNOLAB
11 2824.3200
VANGUARD
11 4435.7222
19 3462.2294
12 3653.2992
campinas
CONFIANCE
19 3255.3393
HOSP. VERA CRUZ
19 3734.3041
CAMPOS DO JORDÃO
12 3662.3894
COTIA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
11 2101.6900
DIAG. MEDIAL SAÚDE
11 2101.6900
11 2090.0500
30
12 3951.9475
LAMAC - ARACAJÚ
79 2107.9700
UNIMED - ARACAJÚ
79 2107.5700
PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES
22 2726.6000
SÉRGIO FRANCO - rio de janeiro
21 2672.7070
DISTRITO FEDERAL
EXAME - BRASÍLIA
61 4004.3883
PARANÁ
PASTEUR - BRASÍLIA
61 4004.9669
SABIN - BRASÍLIA
61 3329.8022
41 3362.2129
LAB. BEHRING
16 3877.4514
CHAMPAGNAT - curitiba
41 3262.9723
PASTEUR
19 3455.1554
FRISHMANN - CURITIBA
41 4004.0103
SANTA BRÍGIDA - curitiba
41 3214.3872
SANTA CASA - CURITIBA
41 4004.0106
SANTANA DO PARNAÍBA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
11 2101.6900
SÃO CARLOS
MARICONDI
RIO GRANDE DO SUL
16 2107.0123
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE
12 3931.4068
QUAGLIA
12 2138.9500
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
TAJARA
17 2136.7900
SOROCABA
BALAGUE CENTER
15 3237.7780
IDS
15 3331.6220
UNIMED
15 3222.3222
TAUBATÉ
LAB. OSWALDO CRUZ - centro
12 2123.9200
REGIÃO CENTRO-OESTE
REGIÃO SUL
CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA
GOIÁS
62 3223.5000
NÚCLEO - GOIÂNIA
MATO GROSSO
CARLOS CHAGAS - CUIABÁ
65 3901.4700
CEDIC - CUIABÁ
65 3319.3319
CEDILAB - CUIABÁ
65 3315.3200
FALAICE - porto alegre
51 3217.6868
MATO GROSSO DO SUL
HOSP. MÃE DE DEUS - PORTO ALEGRE
51 3230.2469
BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE
WEINMANN - PORTO ALEGRE
51 3314.3838
TOCANTINS
MEDLABOR - palmas
SANTA CATARINA
DONA HELENA - JOINVILLE
67 3317.2050
63 3215.7044
47 3451.3408
UNIMED - JOINVILLE
47 3441.9760
VITA LÂMINA - FLORIANóPOLIS
48 4004.1300
WILLY JUNG - PORTO UNIÃO
42 3522.4888
REGIÃO NORTE
AMAZONAS
KENYA - MANAUS
92 3232.6145
PARÁ
LITORAL
BERTIOGA
PASTEUR
13 3317.5786
13 3372.9652
PRAIA GRANDE
13 3491.5898
13 4004.6999
DELBONI
13 4004.6999
13 3284.2300
REGIÃO NORDESTE
DIAGNOSON - salvador
QUALITECH - salvador
HUPES Laboratório Central - Salvador
13 3466.6770
71 2104.2000
71 3338.8500
71 3003.7117
71 3235.5367
71 3283.8000
CEARÁ
HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA
SÃO VICENTE
85 3101.4200
LAB PASTEUR - FORTALEZA
85 3462.6000
VICENTE LEMOS - CRATO
88 3312.6757
MARANHÃO
ESPIRITO SANTO
GASPAR - SÃO LUIS
HERMES PARDINI - belo horizonte
31 3228.6200
HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG - belo horizonte
31 3239.9058
PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA
34 3236.2002
BRONSTEIN - rio de janeiro
91 4009.8899
UFBA - ICS - SALVADOR
CLUB DA
PASTEUR
91 4005.5000
PAULO AZEVEDO - BELÉM
LEME - SALVADOR
SANTOS
PASTEUR
AMARAL COSTA - BELÉM
BAHIA
RIO DE JANEIRO
JACAREÍ
21 2538.3939
21 3003.0340
16 3602.1000
12 3132.3100
NASA
LAB. OSWALDO CRUZ
19 3429.6900
MINAS GERAIS
GUARULHOS
LÂMINA - rio de janeiro
12 3642.1066
REGIÃO SUDESTE
GUARATINGUETÁ
LAB. OSWALDO CRUZ
11 2101.6900
86 2106.5959
MAIOLINO - rio de janeiro
45 3220.8011
PASTEUR
CAÇAPAVA
LAB. OSWALDO CRUZ
19 3466.4990
21 2540.0598
ÁLVARO - CASCAVEL
PASTEUR
AMERICANA
LAB. OSWALDO CRUZ
19 3862.8288
CUBATÃO
INTERIOR
PASTEUR
CALL - rio de janeiro
21 2227.8080
98 3212.4488
PARAÍBA
ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA
83 3241.5451
PERNAmBUCO
CERPE DIAGNÓSTICOS - olinda
81 3416.9922
Marcelo Magalhães - RECIFE
81 3231 0244
PAULO LOUREIRO - olinda
81 3003.7117
thermoscientific.com/phadia/pt-br
© 2012 Thermo Fisher Scientific Inc. Todos os direitos reservados. Todas as marcas são de propriedade da Thermo Fisher Scientific Inc. e de suas subsidiárias.
Sede na Suécia +46 18 16 50 00
África do Sul +27 11 793 5337
Alemanha +49 761 47 805 0
Austria +43 1 270 20 20
Bélgica +32 2 749 55 15
Brasil +55 11 33 45 50 50
China +86 25 89 60 57 00
Coreia +82 2 20 27 54 00
Dinamarca +45 70 23 33 06
Espanha +34 93 57 658 00
EUA +1 800 346 4364
Finlândia +358 9 3291 0110
França +33 161 37 34 30
Índia +91 11 4610 7555/56
Itália +39 026 416 34 11
Japão +81 3 53 65 83 32
Noruega +47 216 732 80
Países Baixos +31 306 02 37 00
Portugal +351 214 23 53 50
Reino Unido/Irlanda +44 19 08 76 91 10
República Tcheca +420 220 51 87 43
Suécia +46 18 16 60 60
Suíça +41 433 43 40 50
Taiwan +886 225 16 09 25
Outros países +46 18 16 50 00

ReCAPtulando Edição 48/2012

Transcrição

Documentos relacionados

Lista 1 - Geo

ReCAPtulando Edição 44/2011

ReCAPtulando Edição 43/2011

Dermatite Atópica (Eczema)

PDF Português

ReCAPtulando Edição 45/2011

dermatite atópica canina

Inspecção-Geral da Educação

Alergia a Medicamentos

Alergia Alimentar - Alimentação Saudável

PDF Português

hiper-hidrose: mãos e pés úmidos

Sequência Didática – Era uma vez um gato xadrez

Alérgenos de uso exclusivo para Análise