estudo tridimensional das assimetrias dentárias e esqueléticas na

Transcrição

ESTUDO TRIDIMENSIONAL DAS ASSIMETRIAS
DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE
CLASSE II, SUBDIVISÃO
Guilherme dos Reis Pereira Janson
BAURU
1998
ESTUDO TRIDIMENSIONAL DAS ASSIMETRIAS
DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE
Guilherme dos Reis Pereira Janson
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da
Universidade de São Paulo, como
parte integrante dos requisitos
para a obtenção do título de Livre
Docente em Odontologia, Área de
Ortodontia.
BAURU
1998
Janson, Guilherme dos Reis Pereira
J267e
Estudo
Tridimensional
das
Assimetrias
Dentárias e Esqueléticas na Má Oclusão de
Classe II, Subdivisão / Guilherme dos Reis
Pereira Janson. – Bauru, 1998.
250 p.: il.;28 cm
Tese.
(Livre-Docência)
–
Odontologia de Bauru. USP.
Faculdade
de
Aos meus pais,
Waldir Antônio Janson
e Déborah dos Reis Pereira Janson,
pelas constantes orientações de vida,
dedico este trabalho
Ao Professor Doutor Décio Rodrigues Martins, ilustre Mestre da
Ortodontia Contemporânea, responsável pela formação da Disciplina de
Ortodontia desta Faculdade e pelo meu ingresso na carreira universitária,
pela constante motivação ao meu aprimoramento profissional, apoio às
minhas iniciativas, e consideração com que sempre me distinguiu.
Minha eterna gratidão.
Agradeço em especial,
Aos colegas e amigos da Disciplina de Ortodontia, Professores Doutores
Arnaldo Pinzan, José Fernando Castanha Henriques, Marcos Roberto de Freitas e
Renato Rodrigues de Almeida, pelo apoio constante em minha carreira
acadêmica e incentivo para continuar a desenvolver esta especialidade;
Ao Professor Doutor Angelos Metaxas, pelo desprendimento em vir até
Bauru para nos compartilhar o seu conhecimento, por nos ensinar sua técnica de
tomada radiográfica, pelos conselhos para a elaboração do trabalho e por sua
amizade;
Ao Professor Doutor Aguinaldo Campos Júnior, para quem os cálculos
matemáticos constituem uma de suas paixões, pela orientação segura na análise
estatística;
Aos Professores Doutores Arnaldo Pinzan e Renato Rodrigues de Almeida
e aos alunos de doutorado, Eduardo Alvares Dainesi e Pedro Paulo Costa
Gondim, pela leitura do manuscrito e sugestões;
À Professora Doutora Izabel Maria Marchi de Carvalho, amiga e colega de
graduação, responsável pelo Setor de Radiologia do Hospital de Reabilitação, que
permitiu a utilização dos aparelhos de raios-x, para as tomadas radiográficas.
Agradeço também ao Dr. Carlos Alberto Carvalho Pires e aos funcionários deste
Setor; Vergílio Tristante e Neudemir Aguiar Santos pelas orientações na
utilização dos aparelhos e pela ajuda prestada;
Ao Professor Doutor José Alberto de Souza Freitas, pelas oportunidades
de utilizar as dependências do Hospital de Reabilitação de Bauru;
Ao técnico de laboratório da Disciplina de Ortodontia, Luis Sérgio Vieira
pela confecção do dispositivo para a leitura das angulações no aparelho de raios
X;
Ao técnico de informática Daniel Francisco Rascão Selmo pelo excelente
trabalho de elaboração das figuras cefalométricas em computador e pela
formatação da versão final do trabalho;
À aluna de mestrado Cláudia Catão Alves da Silva pela ajuda na obtenção
da amostra de oclusão normal;
À Alexandra Real Dias, uma pessoa especial, pelo apoio e pelos bons
momentos.
Meus agradecimentos:
Ao Professor Doutor Dagoberto Sottovia Filho, Digníssimo Diretor da
Faculdade de Odontologia de Bauru, USP;
Ao
Professor
Doutor
Aymar
Pavarini,
Digníssimo
Vice-Diretor
da
Faculdade de Odontologia de Bauru, USP;
À Congregação desta Faculdade, composta pelos digníssimos professores,
funcionários e alunos;
Agradeço ainda,
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Vera Lúcia R. Purgato,
Maria José dos S. Formenti, Teresa Cristina A. Camaforte e Cristiane de Jesus
Cano pela amizade e valiosa colaboração prestadas em suas funções;
Aos funcionários da ACOPEN, Sônia Helena Pinzan, Simone Maria P.
Ferreira Del Rio e César S. Formenti, pela ajuda nas atividades didáticas.
Aos
meus
alunos,
dos
cursos
de
Graduação,
Pós-graduação,
Especialização e Atualização, pelo incentivo na busca do saber;
À Senhora Valéria Cristina Trindade Ferraz, pela revisão das referências
bibliográficas.
À Professora Sylvanira S. Bramante, pela revisão gramatical;
Às funcionárias da Pós-Graduação, Neide Espíndola Russo, Giane Tenório
Quintela, Ana Maria Machado Bocchio, Cleuza Gonçalves Leite, Heloísa Ferreira
da Silva e Débora Vieira da Silva, pela atenção e solicitude;
À Regina Célia Baptista Belluzzo e aos funcionários da Biblioteca, em
especial a Ademir Padilha, Cybelle Assumpção Fontes, Denise Maria Regiani,
Leni Mantovani, Maria Caetano, Maria Helena S. Ronchesel, Neusa Toloi e Sílvia
Zamaro, que contribuíram de modo efetivo e pelo tratamento cordial que sempre
me dispensaram;
Aos funcionários da Reprografia, Norberto Afonso Bezerra, João Carlos
Caetano, Tadeu Aparecido do Amaral, José Claro dos Santos Amaral, José
Augusto Novaes, Wanderley de Oliveira, que imprimiram com zelo este trabalho;
Aos pacientes, alunos e funcionários que despretenciosamente se
dispuseram a participar; e a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram
para a realização deste trabalho.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
1
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------- 004
2
REVISÃO DE LITERATURA --------------------------------------------------------- 007
2.1 ASSIMETRIAS ----------------------------------------------------------------------- 007
2.1.1
Definição de Assimetria Craniofacial---------------------------------- 008
2.1.2
Etiologia das Assimetrias Craniofaciais ------------------------------ 009
2.1.3
Sistemas de Classificação das Assimetrias Craniofacias------- 018
2.1.4
Implicações Clínicas das Assimetrias Mandibulofaciais e
seu Efeito no Tratamento Ortodôntico ------------------------------- 021
2.1.5
Inter-Relação entre Assimetria e os Distúrbios da ATM -------- 026
2.1.6
Assimetria Craniofacial e as Más Oclusões------------------------- 032
2.2 CLASSE II, SUBDIVISÃO--------------------------------------------------------- 038
2.2.1
Características---------------------------------------------------------------- 038
2.2.2
Tratamento da Classe II --------------------------------------------------- 040
2.2.2.1
Efeito dos aparelhos funcionais no crescimento
condilar--------------------------------------------------------------- 041
2.2.2.1.1 Indução de crescimento mandibular------------------- 041
2.2.2.1.2 Redirecionamento do crescimento condilar --------- 042
2.2.2.2.3 Alterações adaptativas na fossa glenóide----------- 043
2.2.3
Tratamento das Más Oclusões Assimétricas----------------------- 043
2.2.3.1
Tratamento cirúrgico das más oclusões
assimétricas -------------------------------------------------------- 043
2.2.3.2
Tratamento ortodôntico/ortopédico das
más oclusões assimétricas ------------------------------------ 044
2.2.3.2.1 Tratamento do desvio da linha média ---------------- 049
2.3 AVALIAÇÃO DAS ASSIMETRIAS MANDIBULOFACIAIS-------------- 055
2.3.1
Avaliação Clínica e Fotográfica ----------------------------------------- 055
2.3.2
Radiografia Panorâmica---------------------------------------------------- 058
2.3.3
Radiografia Submentoniana ---------------------------------------------- 058
2.3.4
Radiografia Póstero-Anterior --------------------------------------------- 062
2.3.5
Radiografia Cefalométrica Oblíqua Lateral -------------------------- 066
2.4 CONCLUSÕES DA REVISÃO DE LITERATURA --------------------------- 070
3
PROPOSIÇÃO---------------------------------------------------------------------------- 073
4
MATERIAIS E MÉTODOS ------------------------------------------------------------ 075
4.1 MATERIAL ---------------------------------------------------------------------------- 075
4.2 MÉTODO ------------------------------------------------------------------------------ 076
4.2.1
RADIOGRAFIA SUBMENTONIANA ------------------------------------ 079
4.2.1.1. Estruturas Anatômicas ------------------------------------------ 079
4.2.1.2
Pontos de Referência -------------------------------------------- 080
4.2.1.3
Linhas----------------------------------------------------------------- 086
4.2.1.4
Grandezas Cefalométricas ------------------------------------- 087
4.2.1.4.1 Sistema de coordenadas mandibulares--------------- 089
4.2.1.4.1.1 Ântero-posterior ------------------------------------ 089
4.2.1.4.1.2 Transverso -------------------------------------------- 089
4.2.1.4.2 Sistema de coordenadas do assoalho craniano---- 090
4.2.1.4.2.2 Transverso -------------------------------------------- 091
4.2.1.4.3 Sistema de coordenadas do complexo
zigomaticomaxilar ------------------------------------------- 092
4.2.1.4.3.2 Transverso -------------------------------------------- 093
4.2.1.4.4 Sistema de coordenadas dentárias -------------------- 094
4.2.1.4.4.1 Ântero-posterior: ----------------------------------- 094
4.2.1.4.4.2 Transverso: ------------------------------------------- 095
4.2.1.4.5 Medidas angulares entre as abcissas dos
sistemas de coordenadas --------------------------------- 095
4.2.1.4.6 Variáveis adicionais----------------------------------------- 096
4.2.1.4.7 Diferenças entre medidas bilaterais ------------------- 097
4.2.1.4.7.1 Coordenadas mandibulares---------------------- 097
4.2.1.4.7.1.1 Ântero-posterior ----------------------------- 097
4.2.1.4.7.1.2 Transverso:------------------------------------ 097
4.2.1.4.7.2 Coordenadas do assoalho craniano----------- 098
4.2.1.4.7.2.1 Ântero-posterior: ---------------------------- 098
4.2.1.4.7.2.2 Transverso:------------------------------------ 098
4.2.1.4.7.3 Complexo zigomaticomaxilar ------------------- 099
4.2.1.4.7.3.2 Transverso:------------------------------------ 099
4.2.1.4.7.4 Dentárias ---------------------------------------------- 100
4.2.1.4.7.5 Adicionais: -------------------------------------------- 100
4.2.2
Radiografias Póstero-Anteriores (PA) --------------------------------- 113
4.2.2.1
Estruturas Anatômicas ------------------------------------------ 113
4.2.2.2
4.2.2.3
Linhas e Planos ---------------------------------------------------- 119
4.2.2.4
4.2.2.4.1 Diferenças entre Medidas Bilaterais ------------------- 123
4.2.3
Radiografias Oblíquas Corrigidas --------------------------------------- 129
4.2.3.1
Estruturas Anatômicas ------------------------------------------ 130
4.2.3.2
4.2.3.3
Linhas----------------------------------------------------------------- 132
4.2.3.4
4.2.3.4.1 Determinação do Tamanho Real da
Mandíbula: Descrição do Método de Metaxas:---- 132
4.2.3.4.2 Diferenças entre Medidas Bilaterais ------------------ 135
4.2.4
Análise Estatística----------------------------------------------------------- 141
4.2.4.1
Erro do Método ---------------------------------------------------- 141
4.2.4.2
Testes Estatísticos Utilizados--------------------------------- 141
5
RESULTADOS------------------------------------------------------------------------------- 143
6
DISCUSSÃO --------------------------------------------------------------------------------- 163
6.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA -------------------------------------------------------- 163
6.2 METODOLOGIA --------------------------------------------------------------------- 165
6.2.1
Medição das Grandezas em Computador---------------------------- 166
6.2.2
Precisão da Metodologia -------------------------------------------------- 167
6.3 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS --------------------------------------------- 170
6.3.1
Análise de Regressão Logística de Multivariáveis ---------------- 170
6.3.2
Radiografia Submentoniana ---------------------------------------------- 172
6.3.2.1
Sistema de Coordenadas Mandibulares: ------------------ 173
6.3.2.2
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano ------- 177
6.3.2.3
Sistema de Coordenadas Zigomaticomaxilares --------- 180
6.3.2.4
Sistema de Coordenadas Dentárias------------------------- 182
6.3.2.5
Medidas Angulares ----------------------------------------------- 184
6.3.2.6
Variáveis Adicionais --------------------------------------------- 188
6.3.2.7
Radiografia Submentoniana Completa --------------------- 189
6.3.3
Radiografia Póstero-Anterior --------------------------------------------- 193
6.3.4
Radiografia Oblíqua Corrigida-------------------------------------------- 196
6.3.5
Radiografias Submentoniana + Póstero-Anterior +
Oblíqua ------------------------------------------------------------------------- 201
6.3.6
Considerações Gerais ------------------------------------------------------ 205
6.4 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS NO TRATAMENTO DE CASOS DE
CLASSE II, SUBDIVISÃO--------------------------------------------------------- 207
6.5 SUGESTÕES PARA FUTUROS ESTUDOS ---------------------------------- 212
7
CONCLUSÕES ------------------------------------------------------------------------------ 214
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ------------------------------------------------------------ 216
ABSTRACT------------------------------------------------------------------------------------------ 250
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Caso com Classe II, subdivisão --------------------------------------------- 077
FIGURA 2 - Caso com oclusão normal----------------------------------------------------- 078
FIGURA 3 - Estruturas anatômicas da radiografia submentoniana --------------- 101
FIGURA 4 - Pontos cefalométricos da radiografia submentoniana --------------- 102
FIGURA 5 - Linhas da radiografia submentoniana-------------------------------------- 103
FIGURA 6 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana.
Sistema de Coordenadas Mandibulares - Ântero-posterior -------- 104
Sistema de Coordenadas Mandibulares - Transverso --------------- 105
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano Ântero-posterior ----------------------------------------------------------------- 106
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano - Transverso --- 107
Sistema de Coordenadas do Complexo Zigomaticomaxilar Ântero-posterior ----------------------------------------------------------------- 108
Sistema de Coordenadas do Complexo Zigomaticomaxilar Transverso ------------------------------------------------------------------------ 109
Sistema de Coordenadas Dentárias - Ântero-posterior e
Transverso ------------------------------------------------------------------------ 110
Medidas Angulares entre as Abcissas dos Sistemas de
Coordenadas---------------------------------------------------------------------- 111
Variáveis Adicionais------------------------------------------------------------ 112
FIGURA 15 - Estruturas anatômicas da radiografia póstero-anterior------------- 124
FIGURA 16 - Pontos cefalométricos da radiografia póstero-anterior------------- 125
FIGURA 17 - Linhas e planos da radiografia póstero-anterior ---------------------- 126
FIGURA 18 - Grandezas angulares da radiografia póstero-anterior--------------- 127
FIGURA 19 - Grandezas lineares da radiografia póstero-anterior ----------------- 128
FIGURA - 20
a- Forame Oval
b-Forame Espinhoso
t1- Hipotenusa do triângulo direito
t2- Hipotenusa do triângulo esquerdo
1- Ângulo utilizado para o cálculo da distância x real
2- Ângulo utilizado para o cálculo da distância y real
3- Ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia
oblíqua do lado direito do paciente
4- Ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia
oblíqua do lado esquerdo do paciente------------------------------------------------------ 137
FIGURA 21 - Em A, B e C estão representadas as rotações no
cefalostato para a obtenção das radiografias oblíquas
a 45º. Em D, E e F estão representadas as rotações
no cefalostato para a obtenção das radiografias
oblíquas corrigidas. ----------------------------------------------------------- 138
FIGURA 22 - Estruturas anatômicas da radiografia oblíqua corrigida------------ 139
FIGURA 23 - Pontos e linhas de referência da radiografia oblíqua --------------- 139
FIGURA 24 - Grandezas Cefalométricas da radiografia oblíqua corrigida ------ 140
LISTA DE GRÁFICOS
(Os gráficos referem-se aos resultados da análise de regressão logística)
GRÁFICO 1
Radiografia Submentoniana - Sistema de
coordenadas mandibulares ----------------------------------------------- 176
GRÁFICO 2
coordenadas do assoalho craniano ------------------------------------ 180
GRÁFICO 3
coordenadas zigomático-maxilares ------------------------------------ 181
GRÁFICO 4
coordenadas dentárias ----------------------------------------------------- 184
GRÁFICO 5
Radiografia Submentoniana - Medidas angulares ----------------- 188
GRÁFICO 6
Radiografia Submentoniana - Variáveis adicionais---------------- 189
GRÁFICO 7
Radiografia Submentoniana - Completa------------------------------ 192
GRÁFICO 8
Radiografia Submentoniana - Completa
(Sem as variáveis do Sistema de Coordenadas Dentárias) ---- 192
GRÁFICO 9
PA -------------------------------------------------------------------------------- 196
GRÁFICO 10
Oblíqua-------------------------------------------------------------------------- 201
GRÁFICO 11
SMT + PA + Oblíqua ----------------------------------------------------- 204
GRÁFICO 12
SMT + PA + Oblíqua
(Sem as variáveis do sistema de coordenadas dentárias)------ 205
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - SISTEMA DE COORDENADAS MANDIBULARES:
ÂNTERO-POSTERIOR - Médias reais e desvios-padrão das
variáveis---------------------------------------------------------------------------- 143
TABELA
2
-
SISTEMA
DE
COORDENADAS
DO
ASSOALHO
CRANIANO
variáveis---------------------------------------------------------------------------- 143
TABELA 3 - SISTEMA DE COORDENADAS ZIGOMÁTICO-MAXILARES:
variáveis---------------------------------------------------------------------------- 144
TABELA 4 - SISTEMA DE COORDENADAS DENTÁRIAS:
variáveis---------------------------------------------------------------------------- 144
TABELA 5 - RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR - Médias reais e
desvios-padrão das variáveis------------------------------------------------ 145
TABELA 6 - RADIOGRAFIA OBLÍQUA - Médias reais e desvios-padrão
das variáveis---------------------------------------------------------------------- 145
ÂNTERO-POSTERIOR
amostras
-
dependentes,
Resultados
das
do
teste
diferenças
t
entre
para
as
replicações, do teste intra-examinador ---------------------------------- 146
TABELA
8
-
SISTEMA
CRANIANO:
DE
COORDENADAS
DO
ASSOALHO
ÂNTERO-POSTERIOR
amostras
-
Resultados
dependentes,
das
do
teste
diferenças
t
entre
para
as
TABELA 9 - SISTEMA DE COORDENADAS ZIGOMÁTICO-MAXILARES:
ÂNTERO-POSTERIOR
amostras
-
Resultados
dependentes,
das
do
teste
diferenças
t
entre
para
as
ÂNTERO-POSTERIOR
amostras
-
Resultados
dependentes,
das
do
teste
diferenças
t
entre
para
as
TABELA 11 - RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR - Resultados do
teste t para amostras dependentes, das diferenças entre
as replicações, do teste intra-examinador ------------------------------ 148
TABELA 12 - RADIOGRAFIA OBLÍQUA - Resultados do teste t para
amostras
dependentes,
das
diferenças
entre
as
ÂNTERO-POSTERIOR
-
resultados
do
teste
t
independente, entre os grupos de Oclusão Normal e de
Classe II, subdivisão ----------------------------------------------------------- 151
TABELA
14
-
SISTEMA
DE
COORDENADAS
DO
ASSOALHO
CRANIANO:
ÂNTERO-POSTERIOR
-
resultados
do
teste
t
TABELA
15
-
SISTEMA
DE
COORDENADAS
ZIGOMÁTICO-
MAXILARES:
ÂNTERO-POSTERIOR
-
resultados
do
teste
t
ÂNTERO-POSTERIOR
-
resultados
do
teste
t
TABELA 17 - RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR - resultados do
teste t independente, entre os grupos de Oclusão Normal
e de Classe II, subdivisão ---------------------------------------------------- 153
TABELA 18 - RADIOGRAFIA OBLÍQUA - resultados do teste t
Tabela 19 - Resultados da Análise de Regressão Logística
SMT - Sistema de coordenadas mandibulares------------------------- 154
SMT - Sistema de coordenadas do assoalho craniano-------------- 155
SMT - Sistema de coordenadas zigomaticomaxilares --------------- 155
SMT - Sistema de coordenadas dentárias ------------------------------ 156
SMT - Medidas angulares ---------------------------------------------------- 156
SMT - Variáveis adicionais --------------------------------------------------- 157
SMT - Completa ----------------------------------------------------------------- 157
SMT - Completa (Sem as variáveis do sistema de
coordenadas dentárias) ------------------------------------------------------- 158
Tabela 27 - Resultados da Análise de Regressão Logística - PA ------------------ 158
Tabela 28 - Resultados da Análise de Regressão Logística - Oblíqua ----------- 159
SMT + PA + Oblíqua--------------------------------------------------------- 159
SMT + PA + Oblíqua(Sem as variáveis do sistema de
coordenadas dentárias) ------------------------------------------------------- 160
Resumo
2
Resumo
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi investigar a presença de diferenças
dentárias e/ou esqueléticas entre indivíduos com más oclusões de Classe II,
subdivisão, e aqueles com oclusão normal.
indivíduos em cada um dos grupos.
permanentes até os primeiros molares.
A amostra consistiu de 30
Todos apresentavam os dentes
A idade média dos indivíduos era de
15,76 e 22,42 anos no grupo com Classe II, subdivisão, e no grupo com oclusão
normal, respectivamente.
As medidas foram realizadas nas radiografias
submentonianas, oblíquas e póstero-anteriores. Na radiografia submentoniana, a
assimetria foi avaliada medindo-se a diferença relativa na posição espacial de
pontos dentários e esqueléticos nas dimensões ântero-posteriores e transversais,
determinadas por sistemas de coordenadas representando a mandíbula, o
assoalho craniano, a maxila e os dentes inferiores e superiores.
As variáveis
foram analisadas com o teste t e com a análise de regressão logística de
multivariáveis. Os resultados demonstraram que a principal diferença entre a má
oclusão de Classe II, subdivisão, e a oclusão normal consiste em um
posicionamento mais para distal do primeiro molar inferior do lado da Classe II,
em uma mandíbula com assimetria normal e sem assimetria de posição. Uma
diferença secundária entre os dois grupos consiste no posicionamento mais para
mesial do primeiro molar superior, no lado da Classe II. Como conseqüência do
posicionamento mais para distal, dos molares inferiores, do lado da Classe II,
mais freqüente que o posicionamento dos molares superiores, para mesial, deste
lado, a linha média dentária inferior também apresenta um desvio mais freqüente
para o lado da Classe II, do que a linha média dentária superior, no sentido
oposto, conforme evidenciado na avaliação bidimensional da radiografia PA.
Cefalometricamente, os arcos dentários dos casos de má oclusão de Classe II,
subdivisão, apresentam uma maior assimetria do que os de oclusão normal.
3
Introdução
4
Introdução
1
INTRODUÇÃO
Em ortodontia, os casos que apresentam maior dificuldade de tratamento
são os limítrofes.
Um caso limítrofe apresenta discrepâncias dentárias,
esqueléticas, dentoesqueléticas,
ou tegumentares moderadas, onde, muitas
vezes, a decisão sobre o plano de tratamento dependerá, em grande parte, das
opiniões subjetivas dos pacientes e do profissional, concernentes aos problemas
apresentados. São exemplos de casos limítrofes aqueles que apresentam uma
quantidade muito suave de apinhamento, em que extrações estariam contraindicadas, porque poderiam prejudicar a estética, assim como casos com
trespasse horizontal anterior suave, em que uma retrusão dos dentes superiores
também teria potencial para causar deficiência estética. Outro fator que dificulta
um tratamento ortodôntico é a combinação de características de diferentes
padrões dentoesqueléticos, resultando, muitas vezes, em um tipo de má oclusão
individual, que requererá um bom discernimento clínico do profissional, para
elaborar um plano de tratamento mais eficiente. Um exemplo dessa combinação
adversa de características consiste em uma má oclusão apresentando
sobremordida profunda, que é uma característica freqüentemente associada ao
padrão facial horizontal, em indivíduos com altura facial aumentada e ausência
de selamento labial, características geralmente associadas ao padrão facial
vertical.
O que complica o plano de tratamento é que uma mecânica melhor
indicada para tratar um dos problemas causaria efeitos indesejáveis, acentuando
as outras anormalidades.
Dentro desse contexto, encontra-se a má oclusão de Classe II, clássica
(com apinhamento ausente ou mínimo), que não apresenta trespasse horizontal
tão acentuado como uma Classe II bilateral e que, de um lado demonstra as
características de Classe I e de outro, as de Classe II, constituindo um caso de
má oclusão assimétrica. O tratamento desse tipo de má oclusão teria um melhor
planejamento
se
o
conhecimento
de
suas
particularidades
fosse
mais
aprofundado. Já se demonstrou que más oclusões inespecíficas não apresentam
maior assimetria esquelética do que casos de oclusão normal62,87,116,124.
5
Introdução
Entretanto, as investigações concernentes à Classe II, subdivisão, são mais
escassas.
Embora
alguns
estudos4,182
já
tenham
evidenciado
muitas
das
características da má oclusão de Classe II, subdivisão, algumas questões ainda
persistem.
No estudo de ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4, em 1988, a
metodologia não permitiu concluir se o posicionamento unilateral mais para distal
do primeiro molar inferior, na Classe II, subdivisão, era devido a fatores
dentoalveolares ou esqueléticos e no de ROSE
et al.182, em 1994, não foi
estudada a contribuição do posicionamento ântero-posterior dos molares
superiores na composição da má oclusão de Classe II, subdivisão. Além disso,
esses trabalhos anteriores não avaliaram a contribuição de cada uma das
variáveis dos três planos do espaço, quando analisadas simultaneamente.
Apenas ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4 empregaram uma análise discriminante,
mas não analisaram as variáveis nos três planos.
Portanto, a finalidade do
presente trabalho é contribuir para a elucidação dessas questões persistentes.
6
Revisão de
Literatura
Revisão de Literatura
2
7
REVISÃO DE LITERATURA
As más oclusões de Classe II, subdivisão, apresentam dificuldades no
tratamento ortodôntico devido à relação oclusal assimétrica e à dificuldade em
se identificar os fatores responsáveis pela má oclusão. Deve-se identificar se a
origem da assimetria é predominantemente dentoalveolar, esquelética, ou uma
combinação dessas características. Como os casos de subdivisão constituem
aproximadamente 50% de todas as más oclusões de Classe II10,222, a localização
e a quantidade de assimetria devem ser avaliadas.
Como esse tipo de má oclusão constitui um problema de assimetria das
estruturas dentofaciais, justifica-se aqui uma revisão desse tema, de sua interrelação com as más oclusões, assim como de seu tratamento.
2.1
ASSIMETRIAS
Em toda forma de vida, embora haja fortes semelhanças, nenhum animal,
planta ou ser humano é idêntico em seus aspectos. Existe, em cada forma de
vida, uma particularidade que a distingue de outras que parecem semelhantes.
Como os seres humanos, essas formas de vida são constituídas de estruturas
direita e esquerda, que parecem ser imagens especulares a partir da linha média.
Entretanto, em humanos, por exemplo, essa simetria em torno de um plano
médio está longe de ser perfeita quando as posições de diversos órgãos do
corpo são avaliadas165.
Com a existência dessa assimetria funcional e
morfológica, a simetria no corpo humano constitui, na melhor das hipóteses, um
conceito teórico28.
A assimetria na região craniofacial apresenta desafios
significantes com relação ao diagnóstico do problema, planejamento, época e
seqüência do tratamento ortodôntico. Além disso, uma complicação encontrada
no exame de pacientes com diversos graus de assimetria, como enfatizado por
BISHARA; BURKEY; KHARAOUF28, é como determinar o que constitui assimetria
“normal” e a partir de que grau ela se torna “anormal”.
Essa questão
8
geralmente é respondida pelo senso de equilíbrio do profissional e pela
percepção de desequilíbrio do paciente28.
2.1.1 DEFINIÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIOFACIAL
O dicionário médico Stedman´sa define simetria como: “igualdade ou
correspondência em forma das partes distribuídas em torno de um centro ou de
um eixo, nas duas extremidades ou pólos, ou nos dois lados opostos do corpo”.
Portanto, clinicamente, simetria implicaria em equilíbrio e, de maneira inversa,
assimetria indicaria desequilíbrio62.
Pela definição, os maus relacionamentos
faciais e dentários, percebidos durante as análises clínicas, de modelo ou
Assim, FISHER62, em
radiográfica, podem ser denominados de assimetria.
1954,
considera
o
apinhamento
ou
diastema
dentários
como
sendo
desequilíbrios entre os tamanhos mésio-distais dos dentes e dos arcos dentários.
Similarmente, a desarmonia nos relacionamentos dos arcos é vista como um
desequilíbrio no tamanho ou posição dos arcos dentários62.
As seguintes
palavras então tornam-se sinônimas: simetria, equilíbrio e proporção favorável,
assim como assimetria, desequilíbrio e proporção desfavorável62.
A assimetria na região craniofacial pode ser percebida como uma variação
no tamanho ou no relacionamento das estruturas bilaterais da face. A causa do
desequilíbrio pode estar na própria forma dos diferentes ossos, ou no
posicionamento desfavorável de um osso ou ossos das estruturas faciais. Por
outro lado, o esqueleto facial pode se apresentar sem assimetria e o
desequilíbrio pode estar somente nos tecidos moles sobrejacentes28.
Essas
deformidades podem também variar de uma assimetria muito suave a
acentuadas discrepâncias entre os dois lados da face.
Finalmente, como as
estruturas mal formadas em um paciente assimétrico estão geralmente do
a
Stedman´s Medical Dictionary - Copyright 1996 Williams and Wilkins, a Waverly Company - Based
on Stedman´s Medical Dictionary, 26th Edition. Software 1996 Novell, Inc.
9
mesmo lado, esse fenômeno pode ser denominado de lateralidade ou assimetria
direcional165.
Quando se diagnostica uma assimetria, a maioria dos ortodontistas
geralmente pergunta aos pacientes e aos seus pais se essa assimetria já havia
sido
notada
anteriormente,
quando
as
manifestações
de
desequilíbrio
apareceram pela primeira vez e se eles estavam cientes dos fatores etiológicos
envolvidos.
Se a assimetria é relativamente óbvia, a maioria dos pacientes a
terá percebido e pode ser bastante precisa em lembrar do primeiro aparecimento
dos primeiros sinais de assimetria, embora, freqüentemente a causa da
assimetria permaneça desconhecida.
É muito importante se determinar a
etiologia das assimetrias craniofaciais porque ela apresenta grande influência,
tanto no tipo de tratamento, como na época da aplicação de medidas
interceptadoras.
2.1.2 ETIOLOGIA DAS ASSIMETRIAS CRANIOFACIAIS
Entre os numerosos artigos publicados sobre assimetria craniofacial,
alguns apresentam uma revisão completa dos fatores etiológicos e realçam as
complexidades envolvidas com essas assimetrias, para ajudar a determinar se o
desequilíbrio, em casos específicos, é estático ou progressivo28,124,162,165,225. As
maiores classificações de etiologias envolvem influências genéticas e não
genéticas. LUNDSTROM124, em 1961, explica que as diferenças genéticas são
devidas às variações nos genes dos gametas e que é a combinação genética do
indivíduo que rege o seu desenvolvimento.
Esse genótipo pode então ser
submetido a fatores não genéticos de graus variados, para criar diferentes
fenótipos a partir de um dado genótipo124. LUNDSTROM124 examinou se os dois
lados do corpo eram geneticamente programados para serem idênticos e
verificou que as assimetrias apresentavam uma natureza secundária: elas se
desenvolveram de uma simetria bilateral original, alterada em resposta às
demandas ambientais funcionais.
A assimetria do coração, por exemplo,
10
desenvolveu-se devido às necessidades funcionais diferentes dos lados direito e
esquerdo do coração124.
BLOMQUIST; HOGEMAN33, em 1963, consideraram que as teorias de
origens traumáticas ou infecciosas de desequilíbrios faciais são as mais
amplamente aceitas.
BISHARA; BURKEY; KHARAOUF28, em 1994, descreveram os fatores que
influenciam as assimetrias craniofaciais como: a) fatores genéticos, como vistos
nas neurofibromatoses múltiplas, na microssomia hemifacial e em casos de
fissuras de lábio e/ou palato; b) pressão intra-uterina durante a gestação, que
pode moldar os ossos parietais e faciais para criar desequilíbrios; e c) fatores
patológicos, como o osteocondroma do côndilo mandibular, trauma e infecção
dos ossos faciais ou tecidos moles. O terceiro fator etiológico parece ser uma
das mais comuns e negligenciadas causas das assimetrias craniofaciais, uma vez
que, em 1992, LEE et al.115 encontraram que o côndilo mandibular estava
envolvido em mais de 50% das fraturas mandibulares. Fraturas da cabeça ou do
pescoço condilar, que permanecem sem diagnóstico em uma criança em
crescimento, podem resultar em subdesenvolvimento da mandíbula do lado
afetado28. Essas fraturas mandibulares devem ser diagnosticadas na época do
trauma, com técnicas radiográficas e interpretações adequadas, para possibilitar
a correta terapia subseqüente e/ou sua observação.
As etiologias dos desequilíbrios craniofaciais também podem ser descritas
de acordo com a época de seu aparecimento no desenvolvimento do sistema
biológico humano165.
No período embrionário, a microssomia hemifacial,
síndrome relativamente comum, que afeta principalmente a região craniofacial,
pode se desenvolver. Acredita-se que a alteração seja devido a um problema na
proliferação e migração das células embrionárias precoces da crista neural.
Como resultado, podem surgir assimetrias mandibulares de graus variados, com
conseqüentes compensações oclusais.
Um crescimento mandibular vertical
11
inadequado pode também afetar secundariamente o crescimento da face
média165. Outras características da microssomia hemifacial incluem a hipoplasia
maxilar e zigomática, as más formações do ouvido médio e externo, a paralisia
parcial dos músculos mastigatórios e faciais e o desenvolvimento dentário
anormal48.
A hipertrofia congênita hemifacial, que é uma forma rara de
crescimento exacerbado, também pode ocorrer durante esse período de tempo,
envolvendo as estruturas duras e moles, assim como os dentes, podendo ainda
ser causada por uma proliferação e migração defeituosa das células da crista
neural e, como tem sido demonstrado, afetar principalmente o lado direito da
face165.
No período fetal, o desenvolvimento das deformações das estruturas
craniofaciais
pode ser causado por forças mecânicas intra-uterinas, após a
organogênese, quando o feto está suscetível às deformações, devido à sua
grande plasticidade e velocidade de crescimento165.
O torcicolo muscular
congênito é uma condição patológica que produz assimetria165. Nos pacientes
com escoliose postural também se encontrou aumento da assimetria facial e
más oclusões laterais significantes. A plagiocefalia é uma condição em que a
face média se desloca em direção ao lado afetado da face, onde a sutura
coronária sofreu fusão unilateral prematura. Nesses casos, a mandíbula tende a
se desviar em direção ao lado não afetado, mesmo que não esteja primariamente
envolvida na anormalidade, conduzindo a um desvio da linha média165.
Assimetrias acentuadas, associadas aos defeitos congênitos que afetam a
região mandibulofacial, podem ser progressivas, ou mesmo apresentar correção
espontânea,
dependendo
da
causa
e
da
severidade
do
processo
patológico47,187,228.
No período pós-natal, os principais fatores que podem causar assimetrias
mandibulofaciais são: crescimento acentuado unilateral da mandíbula, atrofia
12
progressiva hemifacial, infecções e inflamações, fraturas e traumas e mordida
cruzada posterior unilateral, associada a desvio funcional mandibular
165.
O crescimento acentuado unilateral do côndilo mandibular pode distorcer
o crescimento de toda a mandíbula, de várias formas. Ele pode ocorrer como
um aumento de toda a metade da mandíbula, com um prognatismo associado e
como um crescimento adicional do côndilo ou do pescoço condilar, com ou sem
prognatismo, forma esta que pode resultar em desvio da linha média e mordida
cruzada unilateral.
A causa de um crescimento acentuado assimétrico dos
côndilos ainda é desconhecida, na maioria dos casos.
Possíveis fatores
etiológicos sugeridos para o crescimento acentuado condilar unilateral, além do
padrão familiar, inclui diferenças bilaterais na vascularidade, traumas precoces,
pressão intra-uterina e distúrbios endócrinos165.
A atrofia progressiva hemifacial, cuja forma mais comum é conhecida
como síndrome de Romberg, é caracterizada por uma atrofia de progressão
lenta, que envolve primariamente os tecidos subcutâneos, gordura e osso. A
oclusão e a dentadura podem estar afetadas, com um subdesenvolvimento das
raízes do lado afetado e falha de erupção, causando portanto uma mordida
aberta do lado afetado.
Sua causa é incerta, mas fatores como trauma,
distúrbios endócrinos, infecção viral lenta, ou falha nervosa têm sido
sugeridos165.
As doenças infecciosas, originárias principalmente de infecções do ouvido
médio e que causam, em alguns casos, anquilose da articulação têmporomandibular, eram antes consideradas fatores etiológicos importantes no
desenvolvimento assimétrico mandibulofacial, mas a sua diminuição, reflete os
melhores
cuidados
antimicrobianas.
médicos
e
o
desenvolvimento
de
medicações
A artrite reumatóide na infância pode afetar a articulação
têmporo-mandibular uni ou bilateralmente, levando a alterações consideráveis na
função e estrutura mandibular165.
13
Após examinar uma série de pacientes com história de fratura mandibular,
ENGEL; BRODIE55 concluíram que danos à região condilar provocam interrupção
do crescimento e conseqüentemente uma distorção característica da forma
mandibular.
desviado
A fratura condilar não é sempre seguida por um crescimento
da
diagnóstico174.
mandíbula,
e
em
muitos
casos,
pode
permanecer
sem
Portanto, a incidência de fraturas condilares na infância pode
realmente ser alta. As fraturas condilares podem prejudicar o crescimento e a
função, que mais tarde apresentam o potencial de conduzirem a uma
deformidade facial severa.
Encontrou-se, experimentalmente e também em
humanos, que uma fratura mandibular pode afetar o crescimento da face média6.
A ocorrência de um deslocamento da linha média superior, em direção ao lado
fraturado e o grau de deformidade estão relacionados com o local da fratura e o
distúrbio do crescimento é mais comum quando a fratura está próxima da
cabeça condilar do que no caso de fratura de corpo mandibular6,102.
A perda ou prejuízo da função após um trauma condilar é, em muitos
casos, conseqüência de anquilose na região têmporo-mandibular25,102,207.
BLACKWOOD32 sugere que um fator predisponente para anquilose, nos casos de
traumas condilares, é o sangramento intra-articular e hematoma, devido à
vascularização acentuada da região, especialmente em crianças.
A anquilose pode ser intracapsular ou extracapsular, o espaço articular
pode ser visível radiograficamente ou pode haver perda total da forma anatômica
da articulação têmporo-mandibular, com o ramo fusionado ao crânio, seguido de
uma restrição da abertura bucal207. As deformidades secundárias podem incluir
assimetria facial com deslocamento do mento para o lado afetado e a restrição
do crescimento resulta em um ramo curto e inclinação para cima do plano
oclusal do lado afetado, influenciando também o crescimento da maxila25,207.
PROFFIT; VIG; TURVEY174, em 1980, relatando sua experiência com
pacientes na Dentofacial Clinic da University of North Carolina, salientaram que
fraturas prévias do processo condilar mandibular podem estar envolvidas em 5 a
10 por cento de todos os problemas de deficiência mandibular ou assimetria.
14
Explicaram que como essas fraturas geralmente não são diagnosticadas e como
3/4 das crianças com fraturas não apresentam deficiência de crescimento, a
incidência de fraturas condilares provavelmente é muito maior do que se
imagina. Relataram também que quando as deficiências do crescimento ocorrem
após o trauma ao côndilo, existem duas causas possíveis: 1- perda do estímulo
para um crescimento normal e 2- deficiências do crescimento, secundárias às
restrições mecânicas criadas pela cicatrização e pela perda da mobilidade.
SKOLNICK et al.202, em 1994, analisaram a associação entre a evidência
radiográfica de assimetria mandibular e a história de trauma pré-pubescente, em
pacientes ortodônticos e de cirurgia ortognática. O primeiro grupo consistiu de
56 pacientes de cirurgia ortognática e o segundo, de 109 pacientes
ortodônticos. Para cada um deles foi obtida uma radiografia póstero-anterior.
Houve uma associação estatisticamente significante entre a história prévia de
trauma pré-pubescente e a evidência radiográfica de assimetria mandibular
medida em radiografias póstero-anteriores nos dois grupos de pacientes.
Os
resultados sugerem que o trauma pré-pubescente pode ser um fator etiológico
para o desenvolvimento de assimetria mandibular.
A mordida cruzada posterior unilateral, em crianças em crescimento,
geralmente está associada a uma posição forçada, na qual a mandíbula desvia
lateralmente
para
fechamento78,98.
a
posição
de
máxima
intercuspidação
durante
PLINT; ELLISDON166, RICKETTS180 e SOUYRIS
o
et al.206
sugeriram que algumas assimetrias das dimensões mandibulares, na idade
adulta, podem ser causadas simplesmente por uma função oclusal assimétrica,
devido a uma mordida cruzada posterior unilateral.
De acordo com SCHMID;
MONGINI; FELISIO195, o crescimento mandibular é restringido do lado da
mordida cruzada ou do lado em que a mandíbula é forçada durante a oclusão,
produzindo
encurtamento
relativo
da
altura
do
ramo
daquele
lado
conseqüentemente, o desenvolvimento de assimetria mandibular e facial.
e,
15
Demonstrou-se que a mordida cruzada posterior unilateral persistente está
associada a uma maior assimetria na articulação têmporo-mandibular e nos
trajetos condilares164, o que evidentemente é uma conseqüência de processos
adaptativos nas superfícies articulares.
SLAVICEK203, em 1988, discutindo a etiologia das assimetrias, enfatizou
que uma criança que apresenta os côndilos assentados fisiologicamente na
cavidade glenóide tem maior chance de se adaptar do que aquela que não
apresenta os seus côndilos assentados.
Relatou que um paciente que
apresentava a mandíbula lateralmente desviada pela oclusão, desenvolveu um
trajeto articular completamente diferente daquele lado. De um lado, o trajeto
articular era muito íngreme e do outro, muito plano, o que causava inúmeros
problemas, até mesmo o desenvolvimento de uma assimetria. Deve-se lembrar
que nesses casos a articulação cresce assimetricamente, tentando obter uma
posição assentada do côndilo e mais tarde haverá uma mandíbula totalmente
assimétrica causada pelo crescimento e adaptação. Se, nesse caso, houver uma
tentativa de corrigir a oclusão simetricamente, o resultado pode não ser
satisfatório. Salientou que todo ortodontista sabe que alguns casos respondem
muito bem de um lado - obtém-se a correção de meia Classe II dentro de quatro
ou cinco meses - enquanto o outro lado, do mesmo paciente, não responde.
Isso ocorre porque há um problema na articulação: um côndilo está assentado e
o outro não.
Côndilos que não estão centrados não respondem da mesma
maneira que aqueles que estão, durante o crescimento e tratamento.
Para o
tratamento desses casos é necessário primeiramente obter a centralização da
articulação e depois realizar o diagnóstico.
Uma placa lisa de relaxamento
muscular deve ser utilizada por duas semanas antes da realização de qualquer
procedimento de diagnóstico. SLAVICEK203 é de opinião que no futuro os
ortodontistas terão que prestar atenção especial a estes casos porque consideraos realmente os casos difíceis. Se o tratamento for iniciado precocemente em
um caso esqueleticamente assimétrico, existe a chance de torná-lo simétrico.
Se for iniciado tardiamente, o ortodontista deve estar ciente que seu tratamento
deverá ser assimétrico.
As articulações esquerda e direita do paciente são
16
diferentes e como tal devem ser tratadas diferentemente. Para determinar se o
paciente é assimétrico, deve-se examinar principalmente as linhas médias, já que
um paciente com discrepância da linha média é sempre suspeito.
Algumas
assimetrias são evidentes nas telerradiografias se as olivas metálicas não
estiverem alinhadas, ou se houver uma grande diferença na altura do ramo e no
plano oclusal.
Em outros casos, a assimetria é visualizada nas radiografias
póstero-anteriores. O autor enfatiza que é necessário reconhecer a assimetria,
especialmente durante os movimentos mandibulares203.
O trabalho recente de SCHMID; MONGINI; FELISIO195, em 1991, fornece
maiores evidências de remodelação mandibular assimétrica em pacientes com
mordida cruzada posterior unilateral, porque os autores verificaram que a altura
do ramo mandibular do lado da mordida cruzada mantém-se relativamente mais
curta durante o crescimento. Explicam isto como sendo causado pela restrição
do crescimento do lado da mordida cruzada posterior, associado a um
desequilíbrio funcional e a uma alteração do processo de modelação mandibular.
A função muscular pode estar relacionada ao desenvolvimento da
assimetria oclusal direcional, conforme MANLY; SHIERE125. SHIERE; MANLY199,
e SHAH; JOSHI198, que observaram um padrão de mastigação unilateral, com
domínio do lado direito, quando examinaram diferentes grupos de adultos.
PRUIM175 verificou que existe preferência por um lado, quando se utiliza forças
suaves de mastigação, mas que a ação se torna mais simétrica quando a força é
aumentada.
Tem sido sugerido que a assimetria craniofacial direcional,
mensurável em alguns primatas mais evoluídos, pode ser conseqüência de uma
assimetria funcional no sistema mastigatório74,230.
Entretanto, já foi demonstrado que o lado esquerdo da mandíbula é
geralmente mais longo no plano frontal, o que pode ser pelo menos parcialmente
responsável pela lateralidade das dimensões do ramo mandibular nos pacientes
com mordida cruzada.
Portanto, nenhuma conclusão final pode ser deduzida
17
quanto ao efeito do aumento do crescimento condilar do lado contrário.
Pesquisas futuras, provavelmente com um modelo experimental, ainda são
necessárias para explicar os possíveis efeitos de uma má oclusão lateral na
velocidade e direção de crescimento condilar.
É evidente que a adaptação
craniomandibular e muscular à mordida cruzada não se resolve imediatamente
após o tratamento e como a capacidade de remodelação diminui com a idade,
isto é uma forte indicação para o tratamento precoce das más oclusões
unilaterais165.
O’BYRN et al.148, em 1995, desenvolveram um estudo retrospectivo para
determinar se a simetria mandibular em adultos com mordida cruzada posterior
unilateral era diferente daquela de adultos com más oclusões de Classe I, não
tratadas. Trinta adultos, acima de 18 anos, que apresentavam mordida cruzada
posterior unilateral foram comparados com 30 adultos com más oclusões de
Classe I. As simetrias esquelética e dentária foram avaliadas com radiografias
submentonianas (SMT) e a posição condilar dentro da fossa glenóide foi
analisada com tomografias horizontais corrigidas. Em relação a um sistema de
coordenadas mandibulares, o primeiro molar inferior, do lado da mordida
cruzada, apresentava-se mais lateralmente e para distal, em comparação com o
lado oposto.
Esqueleticamente, a mandíbula não demonstrou assimetria. Em
relação à base craniana, a mandíbula apresentou-se rotada, de forma que o
côndilo do lado da mordida cruzada estava posicionado para posterior, em
relação ao lado oposto.
Concluiu-se que havia um posicionamento para
posterior relativo, da fossa glenóide, uma vez que não se observou nenhuma
assimetria mandibular esquelética ou deslocamento condilar dentro da fossa,
como evidenciado nas tomografias corrigidas no grupo com mordida cruzada,
quando comparadas com as do grupo de Classe I. Os resultados questionam se
é correto corrigir mordidas cruzadas posteriores unilaterais em adultos apenas
com a movimentação dentária, considerando-se que a remodelação da fossa
glenóide já possa ter ocorrido.
18
Os processos básicos no desenvolvimento de assimetrias são ainda
obscuros, possivelmente devido aos mecanismos complexos de regulação e à
suavidade da assimetria normal, cuja expressão é ainda diminuída pelos vários
mecanismos de crescimento compensatórios. O desenvolvimento deficiente das
estruturas é seguido por seqüências assimétricas nas mesmas estruturas e
tecidos adjacentes, que podem ser um reflexo dos processos adaptativos para
garantir uma função adequada, apesar da deficiência. Entretanto, a importância
em se estudar essas associações é evidente.
Do ponto de vista clínico, é
fundamental distinguir um crescimento assimétrico progressivo de manifestações
assimétricas menos severas o mais precocemente possível e encontrar os
processos que estão causando esse crescimento e desenvolvimento assimétrico
adverso, para prevenir alterações funcionais.
Como evidenciado até aqui, a existência de uma assimetria facial envolve
vários componentes estruturais, diferentes graus de más formações, diferentes
orientações
das
deformidades
e
vários
inter-relacionamentos
desequilíbrios esqueléticos, dentários e dos tecidos moles.
entre
os
Para simplificar a
longa descrição de uma assimetria, diversas tentativas foram realizadas para
desenvolver sistemas simples e concisos de classificação das assimetrias.
2.1.3 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DAS ASSIMETRIAS CRANIOFACIAS
Vários sistemas de classificação das assimetrias são encontrados na
literatura e nenhum parece ter recebido aceitação ou aplicabilidade clínica
universais.
Esses diferentes sistemas não se concentram em características
semelhantes das assimetrias, tornando difíceis as comparações das vantagens e
desvantagens dos vários sistemas. Alguns autores, por exemplo, concentram-se
nas assimetrias mandibulares162, enquanto outros incluem assimetrias maxilares
ou suas compensações124.
Alguns discutem as assimetrias dentárias e
esqueléticas e outros ainda incluem certas anormalidades congênitas e
adquiridas com suas más formações associadas165,225.
19
Em sua discussão sobre as influências genéticas e não genéticas nas
assimetrias dentofaciais, LUNDSTROM124, em 1961, oferece um sistema de
classificação,
enfatizando
as
assimetrias
de
especial
interesse
para
o
ortodontista, especificamente aquelas que podem envolver a oclusão: A.
Assimetria qualitativa: 1- Número de dentes; 2- Palato fissurado: B. Assimetria
quantitativa: 1- Tamanho dos dentes; 2- Localização dos dentes no arco
dentário; a- Posição ântero-posterior; b- Posição lateral; c- Posição vertical: 3Localização dos arcos dentários na cabeça: a- Rotação no plano horizontal; bRotação no plano frontal; c- Translação lateral.
Embora proposto como um
sistema de classificação, o autor descreve casos de assimetria, ao invés de
classificá-los, e não apresenta uma forma breve e concisa de expressar a
assimetria, o que simplificaria as discussões entre os profissionais, quando
estivessem se referindo a esses desequilíbrios faciais, como o sistema de
classificação das más oclusões tem realizado.
Em 1993, PERSSON162, classificou as assimetrias mandibulares de origem
hereditária como segue: a) prognatismo desviado, caracterizado por aumento
generalizado no tamanho mandibular e por um componente de crescimento
unilateral aumentado; b) assimetria mandibular devido à hiperplasia condilar
como padrão de crescimento secundário, sem aumento do ramo ou corpo
mandibular; e c) hiperplasia unilateral mandibular, caracterizada por aumento
unilateral da mandíbula, incluindo a cabeça e o pescoço condilar, o corpo e o
ramo mandibular. BISHARA; BURKEY; KHARAOUF28, em 1994, por outro lado,
descreveram a seguinte classificação estrutural das assimetrias dentofaciais: a)
assimetrias dentárias que envolvem fatores locais como perda prematura de
dentes decíduos, dentes congenitamente ausentes e hábitos bucais; b)
assimetrias esqueléticas que envolvem um ou mais ossos faciais; c) assimetrias
musculares, como as observadas em atrofia hemifacial ou paralisia cerebral,
onde o tamanho do músculo afetado ou a função muscular anormal resultam em
20
desvios esqueléticos e dentários; e finalmente d) assimetrias funcionais
causadas por desvios mandibulares secundários a interferências oclusais.
Uma classificação bem mais extensa e detalhada das más formações
craniofaciais foi desenvolvida por VAN DER MEULEN et al., em 1983225. Seu
esquema de classificação é embriológico, com ênfase na correlação entre a
morfogênese e as observações clínicas.
Entretanto, esse esquema de
classificação é muito detalhado e leva em consideração o crescimento ou a falta
de crescimento em áreas funcionais da cabeça, como o cérebro, o olho, o nariz e
outros centros de ossificação. Eles realizaram uma extensa revisão da literatura
e anotaram observações pessoais, quando do exame de pacientes com más
formações craniofaciais, para estabelecer subdivisões da classificação baseadas
no conhecimento de embriologia.
A classificação distingue as displasias
craniofaciais com envolvimento cerebral e aquelas sem envolvimento. Dentre as
displasias craniofaciais sem envolvimento cerebral, VAN DER MEULEN et al.225
discutiram aproximadamente vinte e cinco displasias diferentes, baseados nos
defeitos da fusão de ossos diferentes, de duas metades do mesmo osso, ou de
fissuras do tecido mole. Anormalidades como displasias esfenofrontais, frontais
e internas (por exemplo) foram descritas em detalhes, com ilustrações
apropriadas para cada má formação.
Tal sistema de classificação específico está além do espectro do que é
clinicamente relevante em ortodontia.
Existem inúmeras displasias e aquelas
que ocorrem na prática clínica consistem em formas suaves dessas más
formações.
A classificação é mais apropriada para o clínico que está
principalmente envolvido com o tratamento e diagnóstico de pacientes com más
formações craniofaciais congênitas.
PIRTTINIEMI165
descreveu
a
classificação
seguinte,
com
base
principalmente no período de início do desenvolvimento assimétrico na região
mandibulofacial
e
excluiu
tumores,
devido
à
sua
grande
variedade
e
21
manifestação tardia.
1- Assimetria mandibulofacial originada durante o
período pré-natal: a-) Período embrionário; b-) Período fetal;
2- Assimetrias
mandibulofaciais com expressão predominantemente após o nascimento: a-)
Crescimento
acentuado
unilateral
da
mandíbula;
b-)
Atrofia
progressiva
hemifacial; c-) Infecções e inflamações; d-) Fraturas e traumas; e-) Mordida
cruzada posterior unilateral e desvio mandibular.
Os vários sistemas de classificação, encontrados na literatura, sobre
microssomia hemifacial são muito detalhados e o conhecimento desses sistemas
pode facilitar a comunicação entre o ortodontista e o médico.
Como a
microssomia hemifacial é o defeito facial mais freqüente ao nascimento, após as
fissuras de lábio e palato51, ela se constitui em um dos complexos assimétricos
mais significantes.
Os sistemas de classificação mais práticos para o ortodontista seriam
provavelmente aqueles apresentados por BISHARA; BURKEY; KHARAOUF28 e
PERSSON162.
Os dois sistemas enfatizam as assimetrias esqueléticas,
musculares e dentárias, assim como os diferentes fatores etiológicos envolvidos
nas assimetrias mandibulares e possibilitam ao clínico determinar a origem do
desequilíbrio que conseqüentemente permite um prognóstico e um plano de
tratamento mais preciso.
O sistema de classificação e descrição de uma assimetria craniofacial é
apenas
um
dos
importantes
componentes
envolvidos
na
avaliação
da
significância clínica dessa anormalidade. Componentes como as possibilidades e
limitações do tratamento, o efeito do crescimento em acentuar ou mascarar a
assimetria e a influência da assimetria esquelética na dentadura e na oclusão são
apenas alguns dos fatores envolvidos nas implicações clínicas dos desequilíbrios
mandibulofaciais, ou, mais genericamente, dos desequilíbrios craniofaciais.
22
2.1.4 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DAS ASSIMETRIAS MANDIBULOFACIAIS E SEU
EFEITO NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Durante o exame inicial do paciente ortodôntico, existem certas
características-chave que devem ser avaliadas cuidadosamente: a relação molar,
a presença de mordidas cruzadas, o grau de apinhamento ou diastemas, a
largura dos arcos dentários e a inclinação dos dentes anteriores. Entretanto, ao
diagnosticar assimetrias faciais e dentárias, uma avaliação cuidadosa de certas
áreas deve ser enfatizada para determinar a extensão do envolvimento
esquelético, dentário e do tecido mole. O exame clínico pode revelar assimetrias
nas dimensões vertical, ântero-posterior ou lateral.
médias,
nas
posições
de
boca
fechada
e
A avaliação das linhas
aberta,
deve
ser
feita
concomitantemente com a avaliação da presença de uma inclinação do plano
oclusal para determinar a natureza do problema vertical (assimetria no
comprimento vertical do côndilo, ramo, maxila ou ossos temporais)46.
Além
disso, os desequilíbrios entre os dentes superiores e inferiores posteriores
requerem uma avaliação para determinar se a anormalidade é dentária,
esquelética ou funcional28. Problemas de natureza dentária são obviamente mais
fáceis de serem corrigidos ortodonticamente e os desequilíbrios esqueléticos
podem ser dentariamente mascarados ou requerer intervenção cirúrgica,
dependendo do grau de severidade.
Finalmente, os desequilíbrios funcionais
devem ser eliminados, ou pelo menos reconhecidos, antes de se realizar
decisões definitivas de tratamento.
Além da avaliação dentária transversal, uma avaliação transversal das
estruturas esqueléticas e moles da face deve também ser realizada. Desvios da
ponta do nariz, filtro nasal e da ponta do mento necessitam ser determinados
pelo exame do paciente na visão frontal, observando-se a mandíbula por baixo e
com a cabeça do paciente inclinada para trás28. É evidente, portanto, que um
exame clínico propicia informações importantes para o diagnóstico das
assimetrias.
Em
muitos
casos,
entretanto,
esse
exame
precisa
ser
23
complementado por outros meios de diagnóstico, como modelos dentários e
várias técnicas radiográficas.
Quatro tipos de assimetrias dentofaciais podem requerer especial
consideração no tratamento das más oclusões46. Em primeiro lugar, estão os
deslocamentos unilaterais ântero-posteriores, descritos como as diferenças
horizontais ântero-posteriores de tamanho, forma e/ou posição das estruturas,
nos lados direito e esquerdo da face, como em indivíduos nos quais o ângulo
goníaco de um lado da face está mais para anterior do que o outro.
Nessa
assimetria, o estabelecimento de um diagnóstico correto pode indicar a
necessidade de um padrão de extrações assimétricas em uma má oclusão onde
existe apinhamento mandibular significante e posições ântero-posteriores
diferentes dos molares dos lados direito e esquerdo.
Em segundo lugar
aparecem os deslocamentos verticais, definidos como diferenças em altura entre
as estruturas dentofaciais dos dois lados da face, como em pacientes com maior
altura do ramo mandibular de um lado. Os problemas clínicos associados a essa
deformidade podem incluir diferença em altura dos olhos, proeminências malares
e diferença na inclinação do plano oclusal.
Uma tentativa de simplesmente
corrigir os dentes, sem prestar atenção ao problema esquelético, pode resultar
em recidiva desfavorável pós-tratamento, com restabelecimento parcial ou total
da inclinação oclusal. Em terceiro lugar, deslocamentos laterais podem ocorrer
em relação ao plano médio sagital, com variações horizontais no tamanho, forma
e/ou posição das partes dentofaciais dos dois lados da face. Um deslocamento
lateral pode ocorrer dentro de um maxilar (por exemplo, quando a ponta do
mento está deslocada para um lado e o ângulo goníaco está mais deslocado
lateralmente, em relação ao plano médio sagital do outro lado), ou pode estar
restrito ao processo dentoalveolar da própria base apical. No último exemplo,
uma decisão dever ser tomada se a correção ortodôntica da forma do arco for
suficiente para corrigir o problema, senão será necessária uma intervenção
cirúrgica. Finalmente, os deslocamentos por rotação aparecem descritos como
um deslocamento de todo o corpo da maxila ou de variações em tamanho de
24
todo o ramo. O tratamento desses deslocamentos assimétricos algumas vezes
não permite o ajuste dos dentes ou arcos dentários em suas bases apicais.
Sabendo-se que a possibilidade de corrigir os desequilíbrios entre a base apical e
o arco dentário é difícil, deve-se procurar, ao menos, evitar cirurgias que
apresentem um prognóstico desfavorável.
O ortodontista talvez tenha que
aceitar “ajustar” o arco à sua base (para evitar posicionar os dentes em locais
sem suporte ósseo) e terminar o tratamento com algum desvio da linha média46.
Algumas más oclusões em ortodontia não podem ser tratadas com
resultados ideais devido às limitações inerentes do próprio caso. Por exemplo,
freqüentemente existem limitações impostas por uma má oclusão específica em
um paciente adulto, que são mais acentuadas do que se tivessem sido tratadas
precocemente. Se for considerada a microssomia hemifacial, por exemplo, sabese que esta é uma condição que causa assimetria da face e que, sem
tratamento, geralmente se torna mais severa à medida que o paciente cresce.
As assimetrias que se desenvolvem como resultado de trauma facial também
seguem essa seqüência progressiva, tornando importante, portanto, diagnosticar
essas condições e proporcionar alguma forma de tratamento precoce do que
mais tarde tentar minimizar a anormalidade e induzir um padrão de crescimento
normal do lado afetado. HARVOLD; VARGERVIK84, em 1971, propuseram uma
base teórica para o tratamento da microssomia hemifacial. Eles acreditam que a
produção da correta interação entre músculo e osso é crucial para a indução de
aposição óssea, que naturalmente resulta em simetria facial.
Pacientes com
pouca idade, que apresentam padrão de crescimento assimétrico, podem ser
melhor tratados precocemente com um aparelho funcional, como o ativador,
para propiciar a interação necessária osso-músculo, que está ausente135,162. O
tratamento precoce é crucial, porque o prognóstico do resultado do tratamento
depende da época (i.e., crescimento remanescente) e da cooperação do
paciente. Além do mais, o tratamento das assimetrias mandibulofaciais com um
ativador oferece excelentes possibilidades de pesquisa, uma vez que o lado não
25
afetado serve como controle para a avaliação da influência no crescimento do
lado afetado.
O tratamento precoce pode evitar as dificuldades encontradas em
pacientes mais velhos, com assimetrias presentes há muito tempo, onde a
hipoplasia do tecido mole limita o prognóstico do tratamento, mesmo que se
realize cirurgia134.
Na discussão das possibilidades de tratamento é imperativo avaliar a
contribuição, para uma assimetria, de desequilíbrios dentários, esqueléticos,
discrepâncias entre a oclusão cêntrica e a relação cêntrica, ou qualquer
combinação entre esses fatores28.
As assimetrias dentárias são geralmente
tratadas ortodonticamente por extrações ou mecânicas assimétricas ou, ainda,
por recontorneamento dentário protético. As várias assimetrias dentárias que
podem existir na dentadura permanente foram estudadas por GARN; LEWIS;
KEREWSKY65 em 239 modelos de gesso, medindo-se os diâmetros mésio-distais
das coroas dentárias. Eles encontraram que os valores para a assimetria foram
maiores para os dentes superiores como um todo, em relação aos dentes
inferiores; que dentes grandes, em geral, eram caracterizados por uma maior
assimetria direita-esquerda; e que os valores de assimetria eram ligeiramente
maiores em pacientes com agenesia do terceiro molar.
Algumas vezes, as
assimetrias dentárias resultam em assimetrias funcionais, que podem ser
tratadas com pequenos ajustes oclusais, ou com tratamento ortodôntico para os
desvios mais acentuados.
podem
ser
resolvidas
por
As assimetrias esqueléticas, como mencionado,
procedimentos
ortodônticos,
ortopédicos
ou
cirúrgicos28,252. Finalmente, as assimetrias de tecido mole às vezes necessitam
de cirurgia para contornar as áreas de más formações da face28.
Os vários
desequilíbrios entre os dois lados da face podem ser encontrados isolados, ou
em diversas associações e também se constituírem em uma das características
das anormalidades em pacientes com várias síndromes craniofaciais.
Um
26
diagnóstico dessa assimetria facial pode ser a primeira indicação da presença de
uma má formação adquirida ou herdada.
O aspecto psicológico de pacientes que sofrem de deformidade
craniofacial é freqüentemente negligenciado.
PADWA; EVANS; PILLEMER152,
em 1991, realizaram um estudo extensivo sobre os ajustes psicossociais de
crianças com microssomia hemifacial e outras deformidades craniofaciais, para
comparar os seus resultados com as afirmações de outros pesquisadores de que
crianças com deformidades craniofaciais expressavam maiores limitações
psicossociais, altos níveis de ansiedade, depressão, exclusão, reduzida autoestima, agressividade, comportamento inibido, dentre outros problemas.
Eles
verificaram que crianças com deformidades simétricas eram mais deprimidas,
apresentavam mais problemas de comportamento e maiores dificuldades de
socialização do que crianças com assimetrias e deformidades de microssomia
hemifacial. O fato de que essas crianças geralmente apresentam limitações de
comportamento e auto-estima negativa requer a necessidade de intervenção
precoce, independentemente do grau dos problemas de comportamento152.
Como conclusão, o diagnóstico precoce e preciso das assimetrias das
estruturas ósseas craniofaciais pode auxiliar na escolha e até no sucesso do
tratamento proposto, simplificar o tratamento necessário e evitar futuros
problemas funcionais e psicológicos.
2.1.5 INTER-RELAÇÃO ENTRE ASSIMETRIA E OS DISTÚRBIOS DA ATM
MONGINI140, em 1972, estudou macroscópica e microscopicamente a
remodelação condilar em 100 indivíduos de ambos os sexos, entre as idades de
18 e 67 anos, após a morte. Seis cortes no sentido ântero-posterior (3 de cada
lado) foram realizados em cada crânio, incluídos em metilmetacrilato e
examinados microscopicamente. Relacionou-se a remodelação com a idade e o
edentulismo.
Os resultados levaram o autor a concluir que: a remodelação é
27
particularmente freqüente nas regiões posterior e anterior do côndilo e é
responsável por certas formas características; a incidência de remodelação
aumenta rapidamente entre as idades de 18 e 25 anos, sendo que após essa
idade
não
apresenta
nenhuma
influência;
a
remodelação
torna-se
significantemente mais freqüente à medida que o edentulismo aumenta; as
trabéculas do tecido esponjoso tendem a se dispor, em ângulos retos, à
superfície óssea, em locais onde a remodelação é mais ativa.
Os resultados
indicam que a remodelação do côndilo é primariamente a expressão de
adaptação da estrutura óssea aos estresses mecânicos provenientes da atividade
funcional.
WILLIAMSON; SIMMONS241, em 1976, avaliaram a relação entre a
assimetria mandibular e a dor-disfunção. Utilizaram cinqüenta e três pacientes,
sendo 27 do sexo feminino e 26 do masculino. A idade média da amostra era
de 14,2 anos, com uma variação dos 9,2 aos 30,2 anos.
As radiografias
submentonianas e póstero-anteriores utilizadas foram tomadas com a mandíbula
em relação cêntrica, isto é, com os côndilos assentados superiormente na fossa
glenóide, no momento do primeiro contato dentário.
Todos os indivíduos
apresentavam má oclusão e foram examinados quanto à sensibilidade dos
músculos da mastigação à palpação. A correlação do grau de dor à palpação,
no período pré-tratamento, com o grau de assimetria foi calculada.
Os
resultados demonstraram que não houve correlação estatisticamente significante
entre a assimetria mandibular e a sensibilidade muscular. Concluíram também
que, na amostra utilizada, a assimetria era a regra e não a exceção e que o
clínico deve estar consciente da assimetria nos três planos do espaço, para
planejar o seu tratamento e preparar o paciente para alguma solução de
compromisso.
As relações de Classe II de molar e canino podem ser mais
difíceis de serem corrigidas de um lado do que de outro, se não houver uma
compensação da posição da fossa glenóide ou da dentadura superior. Outras
observações relevantes foram constatadas, por exemplo, quando a morfologia
mandibular assimétrica foi avaliada, trinta e dois pacientes apresentaram 3mm
28
ou mais de assimetria e destes, vinte e dois apresentavam uma relação de
Classe II dentária mais acentuada do lado mais curto, nos modelos montados.
SOLBERG et al.204, em 1986, desenvolveram um estudo em cadáveres
para identificar as variações de más oclusões que podem estar associadas às
diferentes características morfológicas da ATM, anteriormente descritas. Antes
de remover a ATM esquerda de cada um dos 96 cadáveres (idade média de 26,4
+ 6,8 anos), realizou-se um exame intrabucal, identificando a classificação de
Angle, mordidas cruzadas, sobremordida e sobressaliência.
Os parâmetros
foram analisados quanto à sua associação com as seguintes características das
ATMs: forma geral do côndilo e osso temporal, evidência macroscópica e
histológica de remodelação, e posição do disco articular. Quando combinadas
com a idade, as más oclusões de Classe II e III mostraram-se associadas a um
desvio de forma (DF) do músculo temporal e do côndilo (P<0,05) e um número
maior de Classe II foi acompanhado de evidência histológica de remodelação nas
ATMs. A mordida cruzada estava associada a uma maior presença de DF em
todos os componentes (P<0,01) e a mordida cruzada anterior estava associada
a um DF na eminência articular (P<0,01).
A sobremordida profunda ocorreu
mais freqüentemente em indivíduos com côndilos planos, fossa mandibular
aberta e extensão anterior das superfícies articulares do temporal (P<0,05).
Uma sobressaliência anormal mostrou-se mais evidente naqueles indivíduos com
DF e com deslocamento do disco (P<0,05).
Consideradas juntas, uma
sobremordida e uma sobressaliência estavam associadas a um maior DF do
côndilo (P<0,05). Concluíram que a má oclusão estava associada a alterações
morfológicas da ATM, particularmente quando combinada com a idade.
Essa
evidência suporta a hipótese de que a má oclusão pode estar associada às
alterações da ATM.
PULLINGER et al.176, em 1987, investigaram a influência da oclusão na
posição condilar observada em tomografias da ATM, em um grupo de 44 adultos
jovens, sem história de tratamento ortodôntico ou oclusal, ou sinais objetivos de
29
disfunção mastigatória. A amostra foi selecionada de uma população de 253
estudantes.
A posição excêntrica do côndilo em máxima intercuspidação
dentária consistiu em uma característica da má oclusão de Classe II, sendo que
houve um posicionamento mais para anterior, significantemente maior na Classe
II, divisão 1 do que na Classe I.
A posição condilar não se mostrou
correlacionada com a quantidade de desvio da posição condilar retruída para a
posição de máxima intercuspidação dentária, embora a maioria dos desvios
tenha sido menor que 0,5mm. A freqüência dos desvios laterais foi pequena,
mas ligeiramente relacionada com as posições condilares bilateralmente
assimétricas. O posicionamento condilar não estava relacionado com o grau de
sobremordida, que variou de 0 a 10mm e a assimetria da posição condilar
bilateral não estava relacionada com a direção da discrepância da linha média,
que variou de 0 a 2 mm.
Não se observou mordidas abertas ou mordidas
cruzadas anteriores nessa amostra normal assintomática.
STABRUN et al.210, em 1987, avaliaram a capacidade translatória condilar
da articulação têmporo-mandibular em 103 pacientes com artrite reumatóide
juvenil e em um grupo controle de 55 crianças sem problemas articulatórios. A
idade média dos pacientes era de 9 anos e a do grupo controle, 9,4 anos.
Encontraram
uma
diferença
estatisticamente
significante
na
capacidade
translatória entre os pacientes e o controle, na avaliação com radiografias
padronizadas e uma correlação significante entre as anormalidades estrutural e
funcional nos pacientes.
Em casos unilaterais, a ATM demonstrou uma
translação significantemente reduzida na articulação afetada e alguma alteração
da translação na ATM sadia.
A capacidade translatória entre os pacientes
apresentou-se significantemente correlacionada com a abertura bucal máxima.
O comprimento máximo da mandíbula, medido nas radiografias oblíquas e
póstero-anteriores,
apresentou-se
correlacionado
com
a
altura
corporal,
anormalidades estruturais da ATM, sexo, duração da doença e idade de início da
patologia.
O estudo não permitiu nenhuma conclusão quanto à influência da
deficiência da função mandibular no crescimento.
30
STABRUN et al.209, em 1988, estudaram a patogenia da redução e
assimetria mandibular em 103 pacientes com artrite reumatóide juvenil e
verificaram que as anormalidades da articulação têmporo-mandibular estavam
intimamente relacionadas com os distúrbios de crescimento mandibular.
As
anormalidades unilaterais da articulação causaram assimetria mandibular e
subdesenvolvimento do lado afetado.
A duração da doença e do tratamento
com corticosteróide, a idade de início da doença e a idade em que os dados
foram obtidos apresentaram correlação com o tamanho da mandíbula.
Seus
resultados não comprovaram a hipótese de que o envolvimento da espinha
cervical é um fator etiológico do tamanho mandibular reduzido.
Estudos clínicos de ressonância magnética têm demonstrado que os
distúrbios internos da ATM são comuns no esqueleto facial adulto194,236 e
podem provocar alteração da estrutura esquelética190,192. KATZBERG et al.113,
em 1985, com o auxílio da artrografia, encontraram uma relação causal entre o
desarranjo interno da ATM e a deformidade facial subseqüente, em um estudo
clínico com 34 crianças.
Uma relação entre a degeneração da ATM e a
alteração facial já foi evidenciada anteriormente, sem a utilização da ressonância
magnética113,146.
A ressonância magnética aumentou a habilidade em se
diagnosticar os distúrbios da ATM190,192 e como ela não é invasiva e
praticamente não apresenta perigo biológico, tem sido possível estudar um
grande número de pacientes rotineiramente. SCHELLHAS; PIPER; OMILE192, em
1990 e SCHELLAS et al.191, em 1992, analisaram retrospectivamente os
resultados da ressonância magnética de 128 crianças com suspeita de
apresentarem patologia da ATM devido a sintomas inflamatórios, mecânicos
e/ou estruturais, como retrognatia e assimetria mandibular e encontraram que os
distúrbios da ATM eram comuns nesse grupo.
Também observaram que
crianças com retrognatia e assimetria mandibular geralmente apresentavam
graus avançados de distúrbios da ATM, com deslocamentos esqueléticos
característicos para o lado da articulação afetada.
Esses resultados sugerem
31
que os distúrbios da ATM em crianças podem potencialmente alterar o
crescimento mandibular e provocar o desenvolvimento de uma deficiência
mandibular.
SCHOKKER et al.196, em 1990, estudaram a assimetria clínica e
radiográfica de 100 pacientes que apresentavam dores de cabeça recorrentes.
Encontraram assimetria facial clínica mais freqüentemente em pacientes com dor
devido à disfunção crânio-mandibular (p<0,001), em pacientes com dor de
cabeça unilateral (p<0,01) e em pacientes com trauma na cabeça em sua
história clínica pregressa (p<0,05). A assimetria determinada radiograficamente
na altura condilar nesses pacientes com dores de cabeça foi alta e houve uma
maior assimetria condilar em pacientes com enxaqueca do que naqueles com dor
de cabeça devido à tensão (p<0,05).
Características assimétricas no tecido
ósseo da articulação têmporo-mandibular ocorreram
mais freqüentemente em
pacientes com dor-disfunção crânio-mandibular definida e naqueles com dores de
cabeça bilaterais (p<0,05).
TALLENTS et al.217, em 1991, estudaram doze pacientes com idade
média de 24 anos, que apresentavam assimetrias faciais suspeitas de serem
ocasionadas pela hiperplasia condilar mandibular unilateral. Os pacientes foram
divididos em dois grupos: 1- pacientes com hiperplasia condilar aparente e 2pacientes com desarranjos internos unilaterais. Obteve-se, de cada um deles,
uma telerradiografia cefalométrica lateral e uma a 25º, para a realização de
medidas angulares e lineares. Em todos os pacientes, as articulações têmporomandibulares foram estudadas bilateralmente, com artrografia ou ressonância
magnética para determinar se havia desarranjos internos.
Seis pacientes
apresentaram as ATMs bilateralmente normais e seis apresentaram desarranjos
internos unilaterais do lado mais curto. As medidas angulares e lineares foram
comparadas usando-se o teste t, de Student, para variáveis discretas entre os
dois grupos e ANOVA para variáveis contínuas, mas, elas não foram capazes de
demonstrar diferenças entre os dois grupos.
32
A única distinção clara foi a
presença de doença degenerativa na articulação, no lado mais curto.
SCHELLHAS; POLLEI; WILKES193, em 1993, para avaliar o relacionamento
entre os desarranjos internos da articulação têmporo-mandibular (ATM) e os
distúrbios do crescimento do esqueleto facial (dismorfogênese), analisaram
retrospectivamente 128 crianças (103 do sexo feminino e 25 do masculino) com
idade inferior a 14 anos e que tinham se submetido a estudos radiográficos e de
ressonância magnética de ambas as ATMs. Os estudos haviam sido realizados
para investigar suspeitas de desarranjos da ATM devido a sintomas que
incluíram isoladamente, ou em várias combinações, dor, disfunção da ATM e
anormalidades do esqueleto facial, como deficiência mandibular (especialmente
retrognatia) e assimetria facial inferior (mandibular), manifestadas por desvio do
mento em relação à linha média.
Desses pacientes, 112 apresentavam pelo
menos uma ATM com distúrbio interno nos estudos de ressonância e em 85
pacientes, ambas as ATMs estavam anormais. Dos 60 pacientes retrognatas,
56 apresentavam distúrbio da ATM, geralmente bilateral e muitas vezes em
estágio avançado. Nos casos de assimetria facial inferior, o mento apresentavase uniformemente desviado para a ATM menor ou mais comprometida. Ambas
as ATMs apresentaram-se normais em 16 pacientes com estrutura facial normal.
Os autores concluíram que os distúrbios da ATM são comuns em crianças e
podem contribuir para o desenvolvimento de retrognatia, com ou sem assimetria,
em muitos casos.
2.1.6 ASSIMETRIA CRANIOFACIAL E AS MÁS OCLUSÕES
Diversos estudos têm procurado achar uma relação entre a oclusão e a
assimetria craniofacial.
As pesquisas antropológicas de WOO243, em 1931,
TILDESLEY220, em 1932, PEARSON; WOO158, em 1935, BJÖRK; BJÖRK31, em
1964, GUNDARA; ZIVANOVIC76, em 1968 e WHITE235, em 1982, mostraram
que a assimetria craniofacial é comum na maioria dos indivíduos.
LETZER;
33
KRONMAN116, em 1967, encontraram que a assimetria é independente da
oclusão.
HELLMAN87, em 1939, FISHER62, em 1954, e LUNDSTROM124, em
1961, também verificaram que a
severidade da assimetria facial era
independente da severidade da má oclusão. Além disso, os autores encontraram
algum grau de assimetria em pessoas com oclusão normal.
Uma correlação
entre má oclusão e assimetria da largura do crânio foi encontrada por VAZQUEZ;
GROSTIC; FONDER229, em 1982.
Entretanto, eles reconheceram que seus
resultados podem ter sido coincidência devido às suas amostras.
Vários estudos demonstraram uma tendência para a maxila ser mais
assimétrica que a mandíbula ou que as regiões dentoalveolares198,200,216,231.
VIG; HEWITT, 1975231 e SHAH; JOSHI, 1978198, demonstraram que na oclusão
normal, a região dentoalveolar apresenta menos assimetria do que as áreas
esqueléticas da face e sugerem que possa haver um mecanismo adaptativo que
explique isto.
CHENEY45, em 1952, esclareceu que pode haver vários tipos e
combinações de desenvolvimento assimétrico, alguns deles envolvendo as
estruturas profundas das bases apicais, enquanto que outros ocorrem nos arcos
dentários. Existe ainda um outro grupo que resulta de diferenças em tamanho e
forma dos arcos dentários opostos. Quando essas e outras assimetrias estão
presentes, a natureza do problema é bastante individual, permitindo ao autor
concluir que não existem regras fixas ou padrões de tratamento para a correção
dessas más oclusões.
Em muitos indivíduos, um lado da face é diferente do
outro e nesses casos é aconselhável planejar o tratamento para resolver os
problemas dento-esqueléticos, de acordo com a necessidade individual. Não é
razoável assumir que todo plano de tratamento ortodôntico seja bilateral. Além
das assimetrias intrínsecas das bases apicais, existem também as assimetrias
entre as bases apicais e as desarmonias entre as formas dos arcos dentários.
Em 1965, MULICK144 estudou a assimetria craniofacial em seis conjuntos
de trigêmeos, utilizando um sistema de medição ortogonal nos traçados das
34
radiografias lateral e póstero-anterior. Pareando os trigêmeos de cada conjunto
entre si, obteve seis pares de gêmeos idênticos e doze pares de gêmeos
fraternos. Os trigêmeos eram leucodermas, com idade entre 9 e 15 anos. As
radiografias desta amostra foram obtidas em duas épocas distintas e separadas
por um intervalo de 3 anos.
Os dados obtidos permitiram a análise das
diferenças entre gêmeos idênticos e fraternos; entre grupos com idade diferente;
entre períodos de observação diferentes e entre as distintas regiões do complexo
craniofacial.
Para a análise estatística dos resultados, utilizaram a análise de
variância multifatorial e os resultados demonstraram que não houve diferença
significante entre os grupos de gêmeos idênticos e fraternos. De acordo com
esse estudo, a hereditariedade não é o fator regulador na produção de assimetria
craniofacial (excetuando-se síndromes hereditárias).
A avaliação transversal
mostrou que existem diferenças significantes na quantidade de assimetria das
várias regiões e pontos craniofaciais, enquanto que a avaliação longitudinal não
mostrou diferenças significantes. Dessa forma, embora inicialmente possa haver
diferenças entre os lados direito e esquerdo, essas diferenças não se
intensificam com as alterações dimensionais que ocorrem com a idade. Apesar
de existirem diferenças, de acordo com a idade, na média de assimetria
transversalmente, não há efeito da idade na assimetria média individual (quando
medida longitudinalmente). O autor estabeleceu também variações de assimetria
para os diversos pontos utilizados neste estudo.
ENLOW; KURODA; LEWIS58, em 1971, demonstraram diversas variáveis
existentes na face. Uma alteração em alguma porção do complexo craniofacial
produz uma alteração igual em outra parte e, algumas vezes, em sentido
contrário. Devido à habilidade intrínseca individual para compensar alterações
de crescimento regionais, uma alteração relevante em uma parte anatômica não
impede necessariamente o desenvolvimento de proporções faciais harmoniosas.
A maioria dos estudos de assimetria dentoalveolar tem utilizado modelos
de estudo e, mais freqüentemente, apenas o arco superior.
Usando a rafe
35
mediana como eixo de simetria, determinados estudos relataram um certo grau
de
assimetria
do
normal16,77,108,124.
arco
dentário,
mesmo
em
indivíduos
com
oclusão
Em 1975, HECHTER86 analisou a assimetria dos arcos
dentários em indivíduos com oclusão normal ou má oclusão e encontrou uma
maior assimetria no arco inferior em ambos os grupos. Além disso, verificou um
aumento na assimetria, em ambos os arcos, quando a má oclusão estava
presente.
Utilizando funções matemáticas, pesquisas sobre a forma do arco
dentário também demonstraram assimetrias21,26,161.
Realizando uma revisão da literatura sobre a assimetria do esqueleto
craniofacial, COOK47, em 1980, concluiu que a anatomia craniofacial normal
pode demonstrar graus variados de assimetria, desde a assimetria subclínica,
compatível com a oclusão normal, até assimetrias acentuadas, resultantes de
causas
traumáticas,
patológicas
ou
do
desenvolvimento.
Um
grupo
intermediário apresenta assimetria craniofacial clínica associada à má oclusão,
mas
sem
causa
patológica
aparente.
Pode
haver
desenvolvimento
compensatório das estruturas dento-alveolares que reduzem o efeito da
assimetria esquelética na oclusão. A análise radiográfica do local da assimetria é
insatisfatória, mas alguns indivíduos do grupo intermediário apresentam uma
curvatura ou distorção da base do crânio, que pode ser demonstrada, mas não
quantificada em radiografias submentonianas.
A deformação do crânio pode
ocorrer no útero, durante o nascimento ou na infância.
Uma forma de
deformação craniana e facial (plagiocefalia) pode acontecer algumas semanas
após o nascimento em crianças que eram simétricas ao nascer.
Existe uma
associação entre assimetria facial, assimetria da base do crânio, plagiocefalia e
assimetria do esqueleto axial.
Com a finalidade de elucidar se havia diferenças entre os lados direito e
esquerdo de dezoito medidas mandibulares de crânios europeus, de ambos os
sexos, do período entre os séculos X e XII, que estavam soterrados no sudeste
húngaro, PONYI et al.168, em 1991, desenvolveram uma pesquisa onde
encontraram uma diferença estatisticamente significante apenas para a menor
dimensão sagital do pescoço mandibular, nos dois sexos.
36
Concluíram que a
assimetria dos lados esquerdo e direito foi encontrada entre as dimensões
mandibulares medidas individualmente em 41,4% dos crânios masculinos e
40,4% dos crânios femininos.
PECK; PECK; KATAJA159, em 1991, para estudar a intensidade e
variabilidade da assimetria craniofacial subclínica em 52 indivíduos com bom
equilíbrio facial, utilizou a radiografia PA, com a técnica descrita a seguir: a linha
de referência sagital média foi construída com base em dois pontos médios da
face; um ponto constituiu-se da bissetriz entre os aspectos médios das órbitas e
o segundo ponto foi determinado pela estrutura anatômica do nariz.
As
tangentes às bordas laterais da parede nasal foram interceptadas por uma
tangente ao ponto mais inferior de cada cavidade nasal. A distância entre as
duas intersecções foi então subdividida para a construção do segundo ponto. A
assimetria esquelética foi avaliada medindo-se as distâncias bilaterais da órbita
látero-superior, do zigoma e do gônio, até à linha de referência média sagital. A
órbita látero- superior demonstrou a menor assimetria e a menor variabilidade
das três dimensões estudadas. Testes adicionais para determinar a dominância
esquerda-direita dos dados também foram realizados.
Houve uma ligeira
dominância para o lado direito, que não foi estatisticamente significante.
Os
resultados deste trabalho sugerem que o complexo craniofacial exibe menor
assimetria e maior estabilidade dimensional à medida que se aproxima do crânio,
e tendem a validar o uso do ponto cefalométrico orbital látero-superior como
ponto de referência craniano estável no cefalograma PA.
Em 1992, MELNIK133 estudou longitudinalmente as alterações na simetria
mandibular, de acordo com o sexo e a idade, em uma amostra de crianças do
Centro de Crescimento de Burlington, Ontario, Canadá. A assimetria consistiu
na diferença obtida entre os lados direito e esquerdo, nas radiografias oblíquas
de 45º.
Comparou-se também as diferenças quanto às medidas do ângulo
goníaco dos lados direito e esquerdo e os resultados demonstraram que as
assimetrias eram comuns em todas as idades.
37
Houve forte tendência de
dominância do lado direito quanto ao comprimento mandibular. A dominância do
lado direito manifestou-se aos 12 anos no sexo feminino e somente aos 16 no
sexo masculino, idade em que 5 a 10% das crianças apresentavam assimetrias
maiores do que 5mm. Apesar do sexo masculino ter se apresentado com maior
assimetria em idades mais precoces, após os 14 anos não havia mais diferenças
entre os sexos.
Por outro lado, não houve diferenças significantes entre os
ângulos goníacos dos lados direito e esquerdo.
FERRARIO et al.60, em 1993, tomaram fotografias frontais e laterais de
108 adultos jovens saudáveis (57 do sexo masculino e 51 do sexo feminino) e
utilizaram um protocolo padronizado para descrever quantitativamente a
estrutura do tecido mole craniofacial, os relacionamentos entre as estruturas
faciais e a postura da cabeça em relação ao solo. As fotografias foram obtidas
em duas posições: em pé e sentado. No sexo masculino, as faces mostraramse, em média, mais largas e mais longas que as faces do sexo feminino, em
ambas as tomadas fotográficas, com as maiores diferenças nas regiões da boca
e do mento.
Ambos os sexos eram, de forma geral, simétricos.
Indivíduos
assimétricos apresentavam compensação em sua aparência pela alteração da
postura da cabeça em relação ao solo, de tal forma que no plano frontal, o eixo
interpupilar e o plano oclusal ficavam paralelos ao solo.
As medidas obtidas
podem ser utilizadas em reconstruções gráficas por computador, em cirurgia
ortognática, maxilofacial e plástica.
Na posição em pé, o plano de Frankfurt
posicionou-se para cima e para frente, com um ângulo de 13º em relação ao
solo, enquanto que na posição sentada ele se apresentou mais horizontal (5º no
sexo masculino e 8º no feminino). Esse resultado confirma a necessidade de
uma
reavaliação
cuidadosa
dos
protocolos
padrões
para
as
tomadas
radiográficas e fotográficas.
MARTINS DE ARAÚJO; SCHIRMER; ALMEIDA129, em 1994, avaliaram as
assimetrias esqueléticas e dentárias em indivíduos com oclusão normal, nas
radiografias póstero-anteriores e em modelos de estudo. A amostra consistiu de
38
vinte indivíduos, com oclusão normal e com idade média de 22,4 anos. Nove
triângulos bilaterais foram demarcados nos traçados cefalométricos, para
descrever o complexo craniodentofacial. Calculou-se a área de cada triângulo e
a freqüência das assimetrias ântero-posterior e transversa, nos modelos.
Os
resultados não demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre os
dois lados, nas radiografias, embora as áreas não tenham se apresentado
simétricas. Não houve dimorfismo sexual em relação ao tamanho das áreas dos
triângulos dos lados direito e esquerdo. As linhas médias dentárias superior e
inferior , a rafe palatina dos modelos e o plano sagital mediano nas radiografias
se mostraram quase coincidentes. A freqüência das assimetrias dos molares,
nos modelos, não foi estatisticamente diferente entre os dois lados, embora
tenha havido assimetrias dos molares, maiores do que 1mm, em 50% dos
casos.
2.2
2.2.1 CARACTERÍSTICAS
As más oclusões de Classe II, subdivisão, com suas relações oclusais
assimétricas, geralmente apresentam dificuldades de tratamento. A natureza da
assimetria
oclusal
pode
ser
devida
às
assimetrias
dentoalveolares
ou
esqueléticas, ou a uma combinação destes fatores e acredita-se que esses
fatores subjacentes complicam a obtenção de uma oclusão simétrica.
WERTZ234, em 1975, apresentou três casos de má oclusão de Classe II
unilateral com etiologia e tratamento diferentes.
Os casos de Classe II
unilaterais são difíceis de serem tratados e podem apresentar origem
multifatorial.
A causa específica da assimetria deve ser identificada em cada
paciente, porém o mais importante é diferenciar entre assimetria esquelética e
dentária.
Para as assimetrias dentárias, o segmento dos arcos dentários
responsáveis pelo problema deve ser identificado para o desenvolvimento do
39
plano de tratamento. Quando se verifica que a má oclusão não é esquelética, o
autor advoga a utilização de um dispositivo para determinar em qual arco
dentário está a discrepância. Sugere, para a correção desses casos, extrações
assimétricas. Afirmou que é raro encontrar qualquer magnitude de desarmonia
esquelética nos casos de Classe II unilaterais, concluindo, portanto, que os
casos de más oclusões unilaterais de Classe II apresentam muitas causas
diferentes e que o plano de tratamento deve ser baseado no problema individual
específico.
Há evidências de que a mandíbula possa contribuir para a assimetria, em
más oclusões com subdivisões4,241. O estudo de WILLIAMSON; SIMMONS241,
em 1976, que utilizou radiografias submentonianas revelou tendência para uma
relação de Classe II, na região posterior, do lado mais curto da mandíbula.
ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER 4, em 1988, desenvolveram um estudo com o
objetivo de investigar a presença de diferenças significantes em relação às
assimetrias faciais e dos arcos dentários, entre indivíduos que apresentavam
más oclusões de Classe II, subdivisão, e aqueles com oclusão normal. Obtevese medidas lineares das radiografias cefalométricas laterais, póstero-anteriores e
dos modelos de estudo.
Medidas específicas foram agrupadas para produzir
vários índices de assimetria.
discriminante multivariada.
As variáveis foram analisadas com uma análise
Verificaram que a assimetria ântero-posterior das
más oclusões de Classe II, subdivisão, devia-se principalmente à posição mais
distal do molar inferior, do lado da Classe II.
Entretanto, não foi possível
determinar se a posição do molar inferior devia-se a uma assimetria esquelética
ou dentoalveolar. A assimetria da região dentoalveolar da maxila apresentou uma
contribuição secundária.
Em 1994, ROSE et al.182 compararam a simetria mandibular de 28
indivíduos que apresentavam más oclusões de Classe II, subdivisão, com 30
indivíduos com más oclusões de Classe I.
Utilizando-se as radiografias
submentonianas, a simetria foi avaliada medindo-se a diferença espacial relativa
de
pontos
mandibulares
nas
dimensões
ântero-posterior
e
40
transversal,
determinadas por sistemas de coordenadas que representavam a base craniana,
a mandíbula e os dentes inferiores.
Somente aquelas variáveis que
representavam a diferença ântero-posterior entre as posições dos molares
inferiores
direito
e
esquerdo
significante entre os grupos.
demonstraram
diferença
estatisticamente
O primeiro molar inferior, quando avaliado
relativamente à base craniana ou à própria mandíbula, estava localizado mais
posteriormente no lado da Classe II, nas más oclusões com subdivisão, em uma
mandíbula que não exibia nenhuma assimetria.
Concluíram que um número
significante de más oclusões de Classe II, subdivisão, é devido às assimetrias
dentárias.
MARTINS DE ARAÚJO; SCHIRMER; ALMEIDA128, em 1994, avaliaram as
assimetrias esqueléticas e dentárias em pacientes com Classe II, divisão 1,
subdivisão, nas radiografias póstero-anteriores e em modelos de estudo.
A
amostra consistiu de trinta pacientes, com este tipo de má oclusão e com idade
média de 11,6 anos. Nove triângulos bilaterais foram demarcados nos traçados
cefalométricos, para descrever o complexo craniodentofacial. Calculou-se a área
de cada triângulo e a freqüência das assimetrias ântero-posterior e transversa,
nos modelos.
Os resultados não demonstraram diferenças estatisticamente
significantes entre os lados de Classe I e de Classe II, nas radiografias,
entretanto, a freqüência de assimetrias nos modelos foi estatisticamente
significante ao nível de 1%, sendo que o arco inferior apresentou maior
assimetria que o superior.
Estas assimetrias foram mais evidentes no plano
ântero-posterior do que no transverso e nos arcos inferiores do que nos
superiores. Concluíram que as más oclusões de Classe II, divisão 1, subdivisão,
são caracterizadas por desvios dentários e não por displasias esqueléticas, no
plano frontal.
2.2.2 TRATAMENTO DA CLASSE II
41
As más oclusões de Classe II podem ser tratadas de variadas maneiras,
dependendo das características associadas ao problema, como a severidade da
discrepância ântero-posterior, idade218 e colaboração do paciente.
Dentre as
formas de correção da Classe II, tem-se os aparelhos extrabucais70,114,171,233,
aparelhos funcionais107,123,154,245 e aparelhos fixos associados a elásticos de
Classe II90,99,111, sendo que o plano de tratamento poderá ou não envolver
extrações29,90,121. Estas podem consistir de somente 2 pré-molares superiores67,
ou de 2 pré-molares superiores e 2 inferiores156,223,224, sempre observando as
demais características da má oclusão.
Casos de discrepâncias ântero-
posteriores muito acentuadas em pacientes adultos podem ainda requerer o
tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico22,91.
Quando a má oclusão é
simétrica, o tratamento envolverá extrações e mecânica de Classe II simétricas.
2.2.2.1
Efeito dos aparelhos funcionais no crescimento condilar
2.2.2.1.1
Indução de crescimento mandibular
Alteração intermitente da posição condilar.
Das duas escolas de
pensamento sobre a indução terapêutica de crescimento condilar, um grupo
acredita que não se pode aumentar o comprimento mandibular em um grau
clinicamente significante, pelos métodos atuais de tratamento ortodôntico.
O
outro grupo sustenta que o côndilo responde a esse tipo de tratamento e que o
comprimento mandibular pode ser aumentado pela alteração do meio funcional
do complexo craniofacial. Os resultados conflitantes nessa área possivelmente
dependam do tratamento: se é intermitente, utilizando-se aparelhos removíveis,
ou contínuo, como com aparelhos fixos funcionais.
Os ativadores são utilizados principalmente durante a noite e, portanto,
produzem alterações intermitentes nas relações entre o côndilo e a fossa
glenóide.
demonstrar
Estudos
controlados desses tratamentos não foram capazes de
aumentos
mandibular81,101,212,227,251.
clínicos
significantes
no
comprimento
42
O exame histológico, após o avanço mandibular intermitente em animais,
geralmente
mostra
proliferação
da
cartilagem
condilar
após
o
tratamento17,44,54,110,132,213, embora, poucos desses estudos tenham medido
realmente o comprimento mandibular.
Dentre os que mediram, alguns não
mostraram crescimento mandibular110,119, enquanto outros mostraram pequenos
incrementos54,132. Os resultados obtidos em alguns estudos com animais podem
ser devidos à quantidade de avanço mandibular, que varia consideravelmente e
que, em algumas ocasiões, está no limite extremo do que pode ser tolerado
fisiologicamente, e pode ser diferente que qualquer situação análoga em
humanos.
Alteração contínua da posição condilar. O tratamento funcional realmente
contínuo requer que os aparelhos sejam utilizados constantemente e não sejam
removidos para a alimentação ou socialmente; isto é essencial para se obter uma
alteração constante da relação côndilo-fossa glenóide. Como poucos aparelhos
foram projetados para uso realmente contínuo, a literatura contém apenas um
pequeno número de estudos neste aspecto da ortopedia funcional. Dois estudos
com o aparelho de Herbst136,153 relataram aumento no comprimento mandibular,
quando medido em telerradiografias laterais, enquanto que outros dois, nos
quais o comprimento mandibular foi medido nas radiografias laterais oblíquas de
45º, não mostraram aumento no comprimento97,214.
Estudos em animais utilizando elásticos de Classe II continuamente1,36,157
não demonstraram aumento da proliferação condilar em macacos juvenis ou
adultos. Entretanto, estudos de placas de levantamento oclusais posteriores7,8
têm demonstrado que graus variados de abertura mandibular contínua, sem
protrusão forçada, induziu extensa proliferação da cartilagem condilar e grandes
aumentos no comprimento mandibular em macacos juvenis e adolescentes248.
Pesquisas em animais, com o aparelho de Herbst, também tem demonstrado
extensa proliferação da cartilagem condilar e grandes aumentos no comprimento
mandibular em macacos juvenis e adolescentes9,232,253.
2.2.2.1.2
Redirecionamento do crescimento condilar
43
Alguns estudos97,238 sugerem que o tratamento das más oclusões pode
induzir alterações favoráveis na direção do crescimento condilar. É provável que
tais alterações representem remodelação das várias áreas da mandíbula para
produzir alterações na forma163.
44
2.2.2.2.3
Alterações adaptativas na fossa glenóide
A capacidade adaptativa da fossa glenóide tem sido demonstrada, em
estudos de fraturas condilares120, de perda de dentes permanentes41 e de ajuste
oclusal141
não
relacionado
ao
tratamento
ortodôntico,
em
humanos.
Experimentos em animais com extração dentária37, condilectomia170,208 e
reposicionamento da fossa glenóide112 demonstram alterações da fossa glenóide,
semelhantes àquelas vistas em humanos.
demonstrado
alterações
na
fossa
Poucos estudos em humanos têm
glenóide
após
o
tratamento
com
o
ativador27,49, ou explorado a possibilidade de que a recolocação da fossa
glenóide contribui para a correção da displasia esquelética227, enquanto que
estudos em animais, com o aparelho de Herbst, tem demonstrado alterações
adaptativas na fossa glenóide9,232,250,253.
2.2.3 TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES ASSIMÉTRICAS
Quando
a má oclusão assimétrica apresentar-se associada a uma
assimetria facial, a intensidade da assimetria facial é que irá determinar o tipo de
tratamento a ser realizado.
Se o grau de assimetria facial é acentuado e a
queixa principal do paciente é esta, o tratamento deverá ser cirúrgico e se a
assimetria facial for discreta e não constituir a queixa principal do paciente, o
tratamento será restrito à correção dos problemas da má oclusão dentária28,252.
2.2.3.1
Tratamento cirúrgico das más oclusões assimétricas
As diferentes cirurgias a serem realizadas para a correção dos diversos
tipos de assimetria dependerão das características de cada caso. Em casos com
falta de desenvolvimento do ramo ascendente, pode-se utilizar enxerto ósseo151;
os casos de hiperplasia condilar são tratados com condilectomia13; em casos de
assimetria mandibular, pode-se utilizar a técnica de Obwegeser II, de um lado e
Obwegeser-Dal Pont, do outro139 e em casos em que a dentadura não é tão
45
assimétrica como a mandíbula, há a possibilidade de se realizar apenas uma
genioplastia173.
Estes constituem apenas alguns exemplos dentre os diversos
tratamentos possíveis.
2.2.3.2
Tratamento ortodôntico/ortopédico das más oclusões assimétricas
BURSTONE39, em 1979, considerou que a assimetria ocorre mais
freqüentemente que a simetria e que o seu diagnóstico é muito importante no
planejamento.
Inúmeras discrepâncias de linha média são causadas por
assimetria esquelética e muitas vezes essas assimetrias passam despercebidas
durante o planejamento do tratamento, trazendo, conseqüentemente, problemas
nos estágios finais. Para diagnosticar tais assimetrias, realiza-se uma análise por
quadrantes, na qual a decisão do posicionamento da linha média torna-se muito
crítica, porque irá afetar o comprimento do arco de cada quadrante e o tipo de
mecânica assimétrica necessário. Considera-se muito importante a inclinação do
plano oclusal, enquanto que no plano lateral é necessário manter a inclinação
controlando a intrusão e a extrusão.
Com relação à inclinação da porção
anterior, os dentes, individualmente, podem estar desnivelados no início do
tratamento, mas o plano, corretamente inclinado. Por outro lado, após o início
do tratamento, é muito comum perceber inclinações anormais do plano oclusal
pela vista frontal, já que estas são o resultado de efeitos colaterais da mecânica
utilizada.
Utilizar elásticos de Classe II de um lado, de Classe III do outro e
elástico cruzado anterior produz inclinações indesejáveis do plano oclusal,
esteticamente desfavoráveis, inclusive sob o ponto de vista dos pacientes.
Quando há assimetria esquelética, as linhas médias da maxila e da mandíbula
não se apresentam alinhadas, constituindo uma discrepância de linha média das
bases apicais.
A mecânica deve ser planejada de acordo, podendo-se utilizar
extrações assimétricas ou realizar movimentação de corpo de um lado e
inclinação do outro, de forma que varie a perda de ancoragem de um lado para
outro.
Elásticos unilaterais não devem ser utilizados por muito tempo.
O
planejamento com oclusogramas possibilita não só a solução do problema de
46
forma adequada, no início do tratamento, mas também que a correta mecânica
possa ser planejada39.
WILLIAMSON239, em 1981, definiu assimetria mandibular como sendo a
diferença entre o tamanho e a forma dos dois lados da mandíbula, podendo
ocorrer no plano frontal, no horizontal (basilar), ou em ambos, e ser refletida no
plano sagital.
As radiografias frontais e submentonianas são realizadas em
relação cêntrica para evidenciar alguma assimetria mandibular. Como o objetivo
é finalizar o caso em relação cêntrica, é necessário realizar o diagnóstico naquela
posição.
A posição do côndilo em relação cêntrica influencia a avaliação da
desarmonia esquelética.
WILLIAMSON240, em 1981, considerou a assimetria mandibular muito
comum e apontou, como principais causas, a hereditariedade, a função e o
trauma. Enfatizou que quando existe assimetria, um dos problemas que o clínico
enfrenta é uma má oclusão, com um lado apresentando uma relação de Classe II
mais acentuada. Como exemplo, tem-se um caso de subdivisão, ou um caso
típico de Classe II, que se apresenta mais acentuado do lado de menor
desenvolvimento mandibular. Tratando-se o caso dentro do conceito de relação
cêntrica, deve-se planejar uma ancoragem máxima no arco superior do lado
deficiente. Em alguns casos, o problema pode ser tão acentuado que obter uma
relação de ½ Classe II ao final do tratamento, do lado mais curto da mandíbula,
pode ser considerado um sucesso. Obviamente, à medida em que a mandíbula
vai para a relação cêntrica, os dentes inferiores deslocam-se mais para distal, em
relação aos dentes superiores.
Isto também causa uma discrepância de linha
média, com a linha média mandibular deslocando-se para o lado deficiente,
conforme o côndilo se assenta. Um bom exemplo clínico consiste em casos em
que os elásticos assimétricos são utilizados e não se consegue corrigir a linha
média.
No estudo de assimetria realizado pelo autor241, 32% dos pacientes
apresentaram 3mm ou mais de assimetria mandibular nas dimensões frontal
(póstero-anterior) ou submentoniana.
Três milímetros é aproximadamente a
47
largura de uma cúspide, o que transformaria uma Classe I, em máxima
intercuspidação, em uma Classe II, em relação cêntrica. As assimetrias ocorrem
aparentemente devido a um corpo mandibular deficiente de um lado (visto na
radiografia submentoniana), ou por falta de crescimento vertical em um côndilo
(visto na radiografia póstero-anterior). Em ambos os casos, a relação de Classe
II, de molar e de canino, é mais acentuada do lado deficiente, quando avaliada
em
modelos
montados
em
articulador.
WILLIAMSON240
considera
a
discrepância de linha média uma indicação de assimetria. Ela pode indicar que
um lado da oclusão se apresenta, em uma relação de Classe II, mais acentuada
que o outro. Se há assimetria e se deseja finalizar o caso com os côndilos em
relação cêntrica, este deverá ser finalizado com um lado em uma relação de
Classe II mais acentuada do que do outro.
molares e caninos seria um exemplo.
Uma relação de ½ Classe II de
Deve-se estar ciente que o caso irá
necessitar de ajuste oclusal após o tratamento e também avisar o paciente que
as linhas médias não estarão coincidentes no final. Um desvio de linha média
não traz nenhum problema futuro, desde que o caso esteja corretamente
terminado com ajuste oclusal.
A tentativa de correção da linha média, com
elásticos pesados direcionais, poderá tracionar o côndilo para a frente da posição
de relação cêntrica, no lado da Classe II. A discrepância da linha média pode se
apresentar corrigida, mas um côndilo não mais se apresentará em relação
cêntrica. Se não ocorrer nenhum crescimento compensatório daquele côndilo,
que parece ser o que geralmente acontece clinicamente, haverá um desvio da
oclusão da relação cêntrica para a máxima intercuspidação. Portanto, quando a
linha média for avaliada com ambos os côndilos assentados, apresentará um
desvio. Se o desvio da linha média for devido a uma discrepância de tamanho
dentário, o plano de tratamento poderá envolver extrações assimétricas, em
casos de extração, ou aceitação do problema, em casos sem extração, além da
realização de ajuste oclusal após o tratamento
240.
SARNAS et al.188, em 1982, analisaram os efeitos do tratamento com o
aparelho de Herbst, no crescimento facial de um paciente com microssomia
48
hemifacial, em termos de deslocamento da mandíbula e dos ossos maxilares, em
relação ao osso frontal. As medidas foram realizadas com precisão de 0,1 grau
e 0,05mm.
Antes do tratamento, as bases apicais estavam deslocadas para
posterior e para o lado afetado pelo crescimento, aumentando o grau de
retrognatia e de assimetria facial. Durante o tratamento, o crescimento facial foi
redirecionado e as bases apicais, deslocadas para anterior e para o lado não
afetado, diminuindo o grau de retrognatia e assimetria. Entretanto, ao mesmo
tempo, a inclinação da mandíbula para o lado afetado aumentou, possivelmente
devido às condições morfológicas e funcionais das bases apicais, na
microssomia hemifacial. A má oclusão dentária foi corrigida parcialmente tanto
pelo deslocamento das bases apicais, como pela adaptação dentoalveolar.
MELSEN; BJERREGAARD; BUNDGAARD135, em 1986, demonstraram o
efeito do tratamento com aparelho funcional, em pacientes com côndilos
anormais.
A microssomia hemifacial causa assimetria da face, que progride
durante o desenvolvimento pós-natal, se não for submetida a nenhum
tratamento. De acordo com a base teórica para o tratamento da microssomia
hemifacial,
apresentada
em
1971,
por
HARVOLD;
VARGERVIK82,84,
o
desenvolvimento da correta interação entre músculo e osso constitui a condição
necessária para que ocorra a aposição óssea, com a finalidade de produzir
simetria facial. Essa teoria foi a base para o tratamento de três pacientes com
côndilos anormais; um que apresentava microssomia hemifacial, outro com
fratura condilar unilateral, seguida de deslocamento e reabsorção secundária do
côndilo e um paciente com perda bilateral de cartilagem condilar, como resultado
de trauma. Todos foram tratados com um ativador, de acordo com HARVOLD81
e os resultados, analisados radiográfica e clinicamente, demonstraram com
clareza que o desenvolvimento de um equilíbrio muscular é possível mesmo em
pacientes com microssomia hemifacial, que sofrem da ausência de músculos
normais - isto é, matriz funcional normal, assim como da ausência de um côndilo
normal - e que a aposição óssea necessária para o estabelecimento de simetria
pode ser obtida se as condições corretas forem propiciadas.
Entretanto,
49
também ficou evidente que o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível,
porque o resultado dependeu da época e da colaboração do paciente.
Com o objetivo de investigar se algumas assimetrias mandibulares se
adaptam ao deslocamento mandibular durante o crescimento e podem,
conseqüentemente, ser tratadas por meios ortopédicos, MONGINI; SCHMID142,
em 1987, estudaram 11 pacientes com assimetria mandibular e desvio lateral do
mento.
Todos apresentavam má oclusão, associada a um deslocamento
mandibular ipsilateral, em idade precoce.
Radiografias póstero-anteriores,
laterais e laterais oblíquas transcranianas foram obtidas na posição de máxima
intercuspidação.
selecionados
Nas
para
radiografias
definir
três
póstero-anteriores,
áreas
(mandibular,
7
pontos
craniana
foram
superior
e
craniomandibular), bilateralmente. A posição do mais alto ponto condilar dentro
da fossa glenóide também foi digitada e avaliada. Uma “posição de simetria” foi
determinada nas radiografias póstero-anteriores e placas de reposicionamento
foram construídas para manter permanentemente a mandíbula dos pacientes
nessa posição.
O tratamento ortodôntico foi realizado de tal forma que a
posição intercuspídica coincidisse finalmente com a posição de simetria.
Os
dados radiográficos foram obtidos e analisados novamente após a instalação da
placa e no final de um período médio de observação de 37,6 meses (D.P. =
8,89). Radiografias de controle foram tomadas com intervalos de 6 a 12 meses,
constatando-se, após o período de observação, uma melhora significante da
simetria
mandibular
em
9
dos
11
pacientes,
devido
ao
crescimento
compensatório da mandíbula e do côndilo do lado em que este havia sido
prejudicado em conseqüência do deslocamento mandibular.
Comentando a respeito do uso de aparelhos funcionais em pacientes com
assimetria mandibular e que necessitam de cirurgia, MELSEN134, em 1988,
esclareceu que esses aparelhos são usados antes da cirurgia por diversas razões,
como para evitar assimetria secundária da maxila durante o período de
50
crescimento e também para estimular ou alterar o padrão neuromuscular
favoravelmente, de acordo com o procedimento cirúrgico.
SINCLAIR201, em 1993, realizou uma pesquisa clínica com a intenção de
saber se normalmente os ortodontistas realizavam alguma modificação da forma
do arco nos casos assimétricos.
Setenta e três por cento consideraram ser
necessário modificar as formas dos arcos nos casos de assimetria, enquanto que
os outros 27% não.
Noventa e três por cento deles afirmaram, ainda, que
coordenavam os arcos.
Algumas respostas mencionavam que certos casos
assimétricos requerem a correção das formas distorcidas dos arcos pela
utilização de elásticos intermaxilares cruzados nas regiões de caninos e prémolares, com os arcos distorcidos na direção oposta.
Em 1995, JANSON et al.106 apresentaram uma caso clínico de má oclusão
de Classe II, divisão 1, subdivisão, com ligeiro apinhamento superior e inferior,
desvio da linha média inferior para a direita e suave protrusão labial, tratado
com as extrações de dois pré-molares superiores e um pré-molar inferior, do lado
da Classe I. Os resultados demonstraram a obtenção de uma relação de Classe
I, de caninos, um ótimo relacionamento dos dentes anteriores, e coincidência
das linhas médias dentárias, possibilitando a obtenção de uma guia anterior
imediata e um excelente perfil facial, comprovando a eficiência desta opção de
tratamento, nesses casos.
2.2.3.2.1
Tratamento do desvio da linha média
Desde o princípio da Ortodontia moderna já havia a preocupação dos
profissionais em corrigir as discrepâncias de linha média e diversos tipos de
mecânica foram utilizadas. ANGLE11, em 1907, utilizou um elástico de Classe III
com um elástico diagonal anterior, em associação com a expansão do arco, para
a correção das discrepâncias de linha média.
51
Uma conseqüência comum na maioria dos casos que terminam aquém de
um resultado ideal é a discrepância lateral entre as linhas médias dentárias
superior e inferior35.
Quando essa discrepância existe no caso terminado,
BREAKSPEAR35 indica a realização de um ajuste oclusal, método de tratamento
que permite que a oclusão funcione adequadamente, mas pode não corrigir a
assimetria dentária ou facial. É melhor terminar o caso com as linhas médias
coincidentes do que cuidar do problema após o término do tratamento ativo.
BUCHIN38, em 1967, não considerou as discrepâncias de linha média um
grande problema e afirmou que as mesmas não são difíceis de serem corrigidas.
A correção é difícil de ser mantida se a discrepância for causada por uma
assimetria esquelética porém, se o diagnóstico estiver correto e ela não for
causada por desarmonia esquelética, a sua correção é fácil, com a utilização de
três elásticos: um elástico de Classe II de um lado, um de Classe III do outro e
um elástico cruzado anterior. Todos eles são paralelos um ao outro, sendo que
o terceiro elástico, ou anterior, é provavelmente o mais importante, mas todos
devem ser utilizados.
Se a discrepância de linha média for um artefato do
tratamento, ela é facilmente corrigida desta forma e se for causada por rotação
mandibular, também o será, da mesma maneira. No tratamento de um caso de
subdivisão, afirmou o autor que, com colocação dos aparelhos, ele passa de uma
Classe II, divisão 1, subdivisão, para um caso de ½ Classe II, divisão 1, após o
nivelamento e remoção das interferências cuspídicas. Em um caso de Classe II,
divisão 1, subdivisão, a linha média inferior geralmente está desviada para o lado
da relação molar de Classe II.
Em seguida ao nivelamento, alinhamento e
utilização de mecânica de Classe II, geralmente se obtém uma relação de ½
Classe II do lado que originalmente era Classe II e uma ligeira relação de Classe
III do lado originalmente Classe I. Evidentemente nesse estágio a linha média
inferior está desviada para o lado de ½ Classe II.
Utiliza-se um elástico de
Classe II deste lado, um de Classe III do lado oposto e um elástico paralelo no
segmento anterior.
A correção usualmente é obtida dentro de oito a dez
52
semanas, com uma ligeira sobrecorreção. Essa mecânica também posiciona os
caninos em uma relação de Classe I.
GIANELLY; PAUL68, em 1970, descreveram um sistema biomecânico para
a correção da linha média, utilizando, como exemplo, um caso que apresentava
desvio da linha média inferior para a direita e a linha média superior coincidente
com o plano sagital mediano. Como conseqüência, o segmento inferior direito
apresentava-se posterior à sua posição ideal e o segmento inferior esquerdo
encontrava-se por mesial de sua posição ideal. O arco superior foi estabilizado
com um arco retangular e no inferior foi instalado um arco redondo, com dobras
de segunda ordem nos caninos. A dobra de segunda ordem no canino inferior
direito tinha o efeito de causar uma mesialização da coroa desse dente e a dobra
no canino, do outro lado, apresentava um efeito contrário. Do lado direito, como
o canino estava amarrado conjugado com os dentes posteriores, havia uma força
de mesialização nesse segmento, enquanto que no lado oposto, o efeito era
contrário pelo contato proximal do canino com os demais dentes posteriores.
Para auxiliar a eficiência desse sistema utilizam-se elásticos de Classe II do lado
direito e de Classe III do lado esquerdo. Como ambos os lados movimentam-se
ao mesmo tempo, os incisivos também serão movimentados para o lado
esquerdo, corrigindo a linha média. A movimentação geralmente ocorre em dois
meses ou menos e uma vez que as coroas estejam bem posicionadas, o controle
das raízes é necessário para a complementação do caso.
Para se conseguir
ainda uma maior eficiência, dobras de segunda ordem podem ser também
incorporadas aos molares.
LEWIS118, em 1976, apresentou uma série de perguntas necessárias para
o diagnóstico diferencial das discrepâncias de linha média: 1- O que causou o
desvio da linha média? 2- Como o desvio afeta a oclusão? 3- É necessário
corrigi-lo? Teceu, ainda, as considerações seguintes: a correção de um desvio
da linha média, causado por ligeiro deslocamento da mandíbula, quando não
existe mordida cruzada, é geralmente mais fácil durante os estágios finais do
53
tratamento; a linha média não constitui o problema mais importante, pois a
preocupação principal é a correção da má oclusão, na região posterior, que está
associada ao desvio da linha média; quando o lado com má oclusão for corrigido,
a linha média geralmente estará corrigida, visto que o desvio é apenas uma
indicação de que a oclusão não está bilateralmente correta.
Em casos de
deslocamento lateral da mandíbula, tem-se sugerido a utilização de elásticos de
Classe III, do lado em que o relacionamento ântero-posterior estiver correto,
concomitantemente com elásticos de Classe II, do lado oposto e elásticos
cruzados anteriores para ajudar a correção da linha média.
Isso tudo, no
entanto, não é necessário porque os elásticos de Classe III podem prejudicar a
oclusão do lado bem relacionado. Os elementos mais importantes nesse sistema
são a tração anterior exercida pelos elásticos do lado da Classe II e a força
lateral do elástico anterior, agindo ao mesmo tempo para corrigir a posição
mandibular e dentária para o centro da face.
Os elásticos de Classe II, ou
elásticos anteriores, usados separadamente, não conseguem obter essa correção
tão eficientemente como quando são utilizados simultaneamente.
Quando
indicada, a remoção de dentes de um ou de ambos os arcos conseguirá resolver
alguns dos problemas de desvio de linha média, mas somente a extração não
soluciona o problema completamente.
LEWIS118 afirma que o problema de
desvio de linha média ocorre principalmente nos casos de Classe II. As causas
mais freqüentes das discrepâncias de linha média são: deslocamento mandibular
resultante de mordida cruzada posterior, inclinação ou mesialização dos dentes,
deslocamento mandibular sem mordida cruzada (rotação mandibular resultante
de interferências oclusais), assimetrias dos arcos, discrepâncias de tamanho
dentário, ou uma combinação dos fatores acima.
O autor recomenda a
utilização de mecânica com molas de distalização em vez de dobras de segunda
ordem, associadas a cursores e elásticos de Classe II, para distalizar os dentes
póstero-superiores em casos com assimetria dos arcos.
Portanto, os dentes
superiores do lado da Classe II são distalizados um a um até que a coincidência
das linhas médias seja obtida.
54
BEGG; KESLING20, em 1977, afirmaram que o próprio equilíbrio dos
elásticos de retração, associados a uma tração de Classe II adequada, durante o
II estágio, mantém as linhas médias coordenadas entre si.
Também pode-se
aumentar a ação de elásticos de Classe II unilaterais, de um elástico diagonal
anterior e de um elástico de Classe III com molas de verticalização, para
movimentar os dentes e efetuar as alterações de linha média.
PROFFIT172, em 1986, admite que as discrepâncias menores de
coordenação de linha média podem ser tratadas nos estágios finais com
elásticos assimétricos intermaxilares de Classe II e Classe III associados a um
elástico diagonal anterior.
Observou também que é bastante difícil corrigir
discrepâncias acentuadas após o fechamento dos espaços de extração.
ALEXANDER5, em 1987, advoga a utilização de elástico anterior pesado,
associado a elásticos de Classe II ou III, dependendo se a má oclusão original é
de Classe II ou III.
O procedimento é realizado durante os estágios de
finalização, com exceção de casos com extração em que isso pode ser realizado
durante o fechamento dos espaços, se houver uma discrepância significante da
linha média. O elástico diagonal anterior é então adaptado às alças de retração.
JERROLD; LOWENSTEIN109, em 1990, discutiram o diagnóstico e
tratamento da linha média.
Todas as três linhas médias do paciente - facial,
maxilar e mandibular - devem ser consideradas para se obter uma correção ideal.
O diagnóstico diferencial correto da causa permitirá ao profissional usar
apropriadamente uma mecânica inter ou intramaxilar para a resolução das
discrepâncias de linha média. A correção da linha média deve começar desde o
início do tratamento e uma vez que as linhas médias estejam coordenadas, elas
devem ser assim mantidas como um guia para qualquer sistema de força a ser
utilizado para completar o caso. Ilustraram graficamente quatro casos de desvio
de linha média quando a face apresentava simetria e oito casos quando a face
apresentava um certo grau de assimetria e discutiram os respectivos
tratamentos.
55
Os autores afirmaram que a maioria das formas de tratamento
parece associar as discrepâncias de linha média e sua correção, tendo como
causa um deslocamento mandibular ou rotação de algum tipo.
Se o
deslocamento ou rotação não foi o fator causal e se o desvio da linha média foi
o resultado de uma migração dentária, em uma face simétrica, então a utilização
dessas mecânicas alteraria a posição mandibular e isso resultaria em
coordenação das linhas médias dentárias, deixando, entretanto, a face
assimétrica.
Se a mandíbula sofreu movimentação excêntrica e a articulação
não é capaz de se adaptar, há o potencial para o desenvolvimento de uma
disfunção da ATM. Afirmaram também que nos casos em que a discrepância de
linha média é muito pequena (1 a 2mm), existe a tendência em se inclinar os
dentes anteriores para uma posição coordenada com a linha média facial. Se a
linha média inferior estiver deslocada para o lado oposto, a tentação de se
corrigir por inclinação é ainda maior. Isso geralmente é obtido com molas de
verticalização associadas a um elástico diagonal anterior, produzindo uma
coincidência da linha média com as incisais simétricas ao plano facial mediano,
porém com resultados esteticamente deficientes.
Mesmo que esse resultado
não crie qualquer problema do ponto de vista funcional, uma vez que os dentes
anteriores podem ainda proporcionar uma desoclusão adequada e suportar a
carga mastigatória, ele certamente não é saudável do ponto de vista periodontal.
Dependendo do lábio do paciente, da linha do sorriso e da quantidade de dentes
que foram inclinados, um comprometimento com a estética facial é quase
inevitável. O autor acrescenta uma outra causa para o desvio da linha média,
que é a retração acentuada dos caninos, de um lado, o que propicia um desvio
da linha média após a retração descuidada dos dentes anteriores. Essa retração
exagerada ocorre porque não se dispensa atenção suficiente à coordenação das
três linhas médias do paciente: facial, maxilar e mandibular. A maior parte da
literatura referente ao tratamento da linha média preocupa-se em corrigir as
discrepâncias próximo ao final do tratamento5,172 e, na maioria das vezes,
aborda o problema procurando corrigir a linha média inferior. Atenção suficiente
não
tem
sido
dispensada
para
se
corrigir
as
três
linhas
médias
56
concomitantemente, desde o início do tratamento. O ajuste oclusal após o
tratamento deve ser rotineiro em todos os casos109.
2.3
AVALIAÇÃO DAS ASSIMETRIAS MANDIBULOFACIAIS
Embora os componentes envolvidos na avaliação e diagnóstico das
assimetrias faciais já tenham sido mencionados, a seção seguinte é constituída
de uma apresentação organizada das várias metodologias e tecnologias
disponíveis, para facilitar e confirmar o diagnóstico preliminar de assimetria
mandibulofacial.
Ênfase será dada aos testes já disponíveis e que incluem o
exame
o
clínico,
uso
de
fotografias
e
as
radiografias
panorâmica,
submentoniana, póstero-anterior e oblíqua (45º e oblíqua corrigida).
2.3.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA E FOTOGRÁFICA
A avaliação das assimetrias requer uma consideração tridimensional. A
observação direta das estruturas faciais é, portanto, um método válido de
observar e avaliar essas variações em torno do centro da face. Na visualização
frontal da face, os seguintes aspectos devem ser avaliados: o deslocamento
superior do ponto orbitário, a altura e deslocamento lateral do processo malar, a
altura
do
ramo
mandibular,
o
deslocamento
do
ângulo
mandibular,
o
deslocamento lateral do mento (em oclusão e em repouso) e a altura dentária da
maxila e da mandíbula46. As características que devem ser avaliadas na vista
inferior da face consistem do comprimento do corpo mandibular, da rotação do
corpo mandibular, da rotação do palato e do deslocamento posterior do processo
malar.
O exame frontal, inferior ou do perfil do paciente, pode ser realizado
diretamente ou com fotografias apropriadas. Essas avaliações faciais de tecido
mole são análogas às avaliações esqueléticas realizadas nas radiografias ânteroposterior, submentoniana e oblíqua, respectivamente.
57
A avaliação inferior da face é a mais raramente realizada das três acima,
porém ela é útil para se estimar as assimetrias dentofaciais, especialmente as
rotações e deslocamentos ântero-posteriores46.
Com a cabeça do paciente
inclinada para trás, de tal forma que o plano de Frankfurt esteja perpendicular ao
plano horizontal, as rotações da maxila podem ser visualizadas quando o
paciente realiza a abertura bucal completa, permitindo também a visualização do
palato.
A rotação da maxila está baseada na orientação aparente da rafe
mediana.
Todo o comprimento da rafe mediana deve ser avaliado e se ela
desvia para a esquerda ou direita, em relação ao plano sagital mediano, a maxila
apresenta
uma
rotação.
Para
confirmar
a
presença
de
rotação,
o
posicionamento mésio-distal dos segmentos posteriores é avaliado, e se apenas
um lado parece estar deslocado, então não há rotação da maxila, mas sim um
deslocamento ântero-posterior.
Quando o paciente oclui e depois relaxa a
mandíbula, a avaliação inferior da mandíbula pode ser realizada da mesma
maneira.
A avaliação da rotação aqui é realizada pela posição da ponta do
mento e dos ângulos goníacos bilaterais.
Em uma rotação verdadeira da
mandíbula, a ponta do mento estará à direita ou à esquerda do plano sagital
mediano e um ângulo goníaco estará mais anterior do que o outro46. O fator que
causa confusão quando existem variações de tamanho dos ossos de um lado da
face e que pode intensificar a rotação ou confundir as observações é quando a
rotação da mandíbula ocorre concomitantemente com uma rotação da maxila, de
tal forma que a oclusão estará equilibrada, com um lado estando posicionado
mais para anterior do que o outro46.
Nas avaliações de perfil, pode-se utilizar o plano horizontal de Frankfurt e
a linha vertical à Glabela, superpostos na fotografia para avaliar a presença de
desequilíbrio. As diferenças entre o perfil direito e esquerdo são características
de assimetrias e podem ser expressas como diferenças na distância vertical dos
ângulos goníacos do plano horizontal de Frankfurt, nas posições ânteroposteriores dos ângulos goníacos, nas posições dos processos malares e assim
por diante46. Na avaliação frontal, os planos de Frankfurt, sagital médio (N-ENA)
e orbitário são demarcados na fotografia.
58
Os lados direito e esquerdo são
examinados para determinar assimetrias vertical ou lateral dos olhos, orelhas,
processos malares, ângulos goníacos, pório, ponta do mento e partes
dentofaciais relacionadas46.
Entre os muitos métodos propostos para a criação de um plano sagital
médio, para avaliar a assimetria facial no plano frontal, estão o NásioSubnasal61, Násio-ENA46 e o Subnasal-Próstio-Pogônio215.
O plano sagital
médio, em resumo, é uma linha aproximadamente reta, que passa pelos centros
das estruturas anatômicas localizadas próximas ao meio da face215. Entretanto,
ADLER3, em 1948, criticou essas técnicas de se criar uma linha média, porque
“o próprio eixo de simetria é determinado baseando-se em um conjunto de
estruturas que serão examinadas”.
Com o objetivo de rebater essa crítica,
SUTTON215, em 1968, propôs um método diferente para determinar o plano
mediano.
Em vez de estruturas anatômicas centrais, devem ser utilizadas as
extremidades laterais da face para estabelecer a linha mediana, uma vez que o
centro da face é eqüidistante dessas extremidades. SUTTON215 utilizou o zigion
(o ponto mais lateral do arco zigomático) como a extremidade lateral da face,
porque o crescimento na largura bizigomática do crânio é lento e segue uma
velocidade constante.
Assim, a linha média de SUTTON
foi construída nas
radiografias cefalométricas ou diretamente na análise frontal dos pacientes,
eqüidistante dos zigions.
De acordo com SUTTON215, a face é tida como
assimétrica no aspecto frontal, se uma ou mais estruturas bilaterais estiverem
mais afastadas do plano sagital médio do que a estrutura correspondente do
outro lado, ou se o centro de estruturas não pareadas (ex.: o nariz) não se situa
nessa linha de referência.
Concluindo, pode-se afirmar que uma vez que a análise do tecido mole
tenha sido realizada, seja clínica ou fotograficamente, a extensão do
envolvimento do tecido esquelético subjacente pode ser avaliada por meio de
várias técnicas radiográficas. Nos casos com assimetrias clínicas, uma avaliação
59
radiográfica pode revelar uma base esquelética, assimétrica em maior ou menor
grau.
2.3.2 RADIOGRAFIA PANORÂMICA
Essa radiografia pode ser utilizada para detectar assimetria da mandíbula,
como as diferenças na forma e posição condilar entre os lados direito e
esquerdo, as diferenças entre a altura e largura do ramo entre os dois lados, o
grau de chanfradura antegoniana bilateral, a quantidade de desenvolvimento do
corpo mandibular de ambos os lados, o desvio do ponto médio mandibular, a
presença ou ausência de processo coronóide e a abertura do ângulo
goníaco160,187. Entretanto, a distorção e magnificação imprevisíveis, da imagem,
limitam a precisão da informação.
2.3.3 RADIOGRAFIA SUBMENTONIANA
Na avaliação da assimetria, a radiografia submentoniana (SMT) é
potencialmente mais útil do que a projeção póstero-anterior (PA). A projeção
SMT permite a utilização, na base do crânio, de pontos remotos dos ossos
faciais, para a determinação do eixo sagital.
A radiografia submentoniana foi descrita, pela primeira vez em 1905, por
SCHUELLER197 e posteriormente por MERRILL137, em 1949.
Em 1960, GILBERT69 investigou a precisão da radiografia submentoniana,
utilizando uma modificação do cefalostato de Thurow. Adaptou ao cefalostato
um indicador do ponto orbitário para manter o plano de Frankfurt perpendicular
ao solo, na tomada radiográfica. Utilizou um aparelho de Rx que produzia 140
kVp, para a obtenção de uma imagem nítida, sendo que o feixe de raios X incidia
no vértice do crânio.
Esse método apresentou bastante precisão para as
medições de largura e erros significantes nas medidas de comprimento das
60
estruturas e foi considerado bastante útil na avaliação das assimetrias
esqueléticas e nas deformações associadas a fissuras do lábio e palato.
Nenhuma análise cefalométrica específica foi proposta.
BERGER23, em 1961, foi o primeiro a sugerir a utilização da projeção
submentoniana em cefalometria para avaliar a assimetria e auxiliar no
diagnóstico das más oclusões.
Para a obtenção desse tipo de radiografia, a
cabeça do paciente deve estar orientada com o plano de Frankfurt, perpendicular
ao solo, em um cefalostato. A distância entre o tubo e o filme foi de 1,5m.
Para orientar a avaliação das estruturas anatômicas, demarcou e traçou diversos
pontos, linhas e planos. O ponto “buccale” é demarcado na região anterior da
superfície interna do arco zigomático e o ponto “angulare”, na ponta de uma
densa área radiopaca de forma triangular, formada pela união das bordas
superior e inferior da órbita com o arco zigomático.
A conexão dos pontos
buccale determina o plano buccale, que passa pelos primeiros molares superiores
e a conexão dos pontos angulare determina o plano angulare, que corta o arco
dentário entre os caninos e pré-molares. O plano condilar passa pelos contornos
mais distais de cada côndilo. Para a determinação de uma linha média sagital,
utilizou-se, como orientação, os seguintes pontos: crista galli, crista frontalis,
vômer, tubérculo do atlas, processo odontóide e crista occipital interna. Como a
simetria absoluta do crânio é muito rara, não é possível traçar uma linha reta
unindo
todos
interpolação.
esses
pontos,
tornando-se,
portanto,
necessária
alguma
Para completar o sistema de coordenadas, uma outra linha,
perpendicular à linha sagital mediana e passando ao meio desta, foi utilizada.
Essas linhas e planos de orientação permitem uma melhor avaliação das
assimetrias dentárias e esqueléticas das más oclusões. Entretanto, o autor não
testou a reprodutibilidade e validade dessa linha de referência. Mais tarde, em
1964, demonstrou um método para determinar a linha média da radiografia
submentoniana, desenhando uma linha pelo vômer, pela parte posterior do septo
nasal e pela crista galli24.
61
Quando a radiografia submentoniana é tomada com a cabeça posicionada
de tal forma que o plano de Frankfurt esteja paralelo ao plano do filme, o plano
sagital médio pode ser derivado dos forames na base do crânio. Os proponentes
desse conceito são MOSS; SALENTIJN143, em 1971, que verificaram que os
feixes neurovasculares não podem ser violados durante o crescimento
esquelético quanto à posição e passagem.
Tal afirmação está baseada em
trabalho realizado por esses mesmos investigadores, para avaliar a estabilidade
espacial relativa da posição do forame mentoniano, assim como do forame oval.
Avaliações de radiografias obtidas de uma série relativamente grande de crânios
em idades dentárias variáveis, com implantes colocados no forame oval,
mandibular e mentoniano, revelaram que suas posições foram estáveis com o
crescimento.
Além disso, MARMARY; ZILBERMAN; MIRSKY;127, em 1979,
avaliaram a confiabilidade de se construir uma linha de referência média, usando
os forames espinhosos como pontos de referência, na vista basilar, para o
estudo da assimetria.
Um total de 86 crânios secos foram utilizados.
Radiografias submentonianas de todos os crânios foram obtidas e uma linha
média foi construída em cada traçado, da seguinte forma: os centros dos
forames espinhosos foram unidos e uma linha perpendicular foi traçada para
servir como linha média.
Várias estruturas pareadas e não pareadas foram
medidas até essa linha média.
Os desvios médios de cada ponto estavam
dentro dos limites do erro de medição e, portanto, concluiu-se que “a linha
média realmente é o plano sagital mediano”. A reprodutibilidade dessa técnica
também foi provada no estudo, escolhendo-se 8 radiografias e traçando-as uma
segunda vez.
GRAYSON et al.72, em 1985, apresentaram um método de traçado
cefalométrico e uma análise na radiografia basilar. Os pontos e estruturas de
três planos basilares foram definidos e as instruções para o seu traçado,
apresentadas. A análise é utilizada para o estudo do hipertelorismo orbital, da
sinostose craniofacial e da microssomia hemicraniofacial. A técnica de traçado
em multiplanos foi demonstrada para proporcionar um conceito tridimensional
62
das deformidades do esqueleto craniofacial. Descreveu-se também um método
para orientar a construção da linha média ântero-posterior de estruturas da base
craniana. Como realizado nas telerradiografias, os traçados pré-cirúrgicos nas
radiografias basilares podem ser manipulados para simular as alterações
esqueléticas previstas na cirurgia.
A radiografia submentoniana (SMT) tem sido muito utilizada na avaliação
da assimetria craniofacial, devido à facilidade de se identificar estruturas de
referência médio-sagitais confiáveis, difíceis de localizar na PA12.
ARNOLD;
ANDERSON; LILYEMARK;12, em 1994, utilizou a radiografia submentoniana para
avaliar 44 adultos, com a análise de assimetria desenvolvida por RITUCCI;
BURSTONE181, em 1981, e publicada por FORSBERG; BURSTONE; HANLEY63,
em 1984.
Essa análise de assimetria consiste na utilização de pontos
anatômicos bilaterais, para criar sistemas de coordenadas de referência que
podem ser utilizados para avaliar outros pontos.
Três componentes foram
analisados: base do crânio, complexo zigomaticomaxilar e mandíbula.
Cada
componente apresentava estruturas que eram analisadas quanto à assimetria,
em relação ao sistema de referência do forame espinhoso, assim como em
relação a um sistema de referência na linha média, originário daquele
componente. Por exemplo, a posição bilateral dos côndilos (uma estrutura do
componente mandibular) foi avaliada quanto à assimetria em relação ao eixo
inter-espinhosos,
para
determinar
se
eles
estavam
assimetricamente
posicionados em relação à base craniana. Os côndilos também foram analisados
em relação ao eixo intercondilar (um eixo médio de referência derivado da
própria mandíbula), para determinar sua posição simétrica em relação à própria
mandíbula.
Esse sistema de análise estabelece se a mandíbula está
assimetricamente posicionada em relação à base craniana, ou se a estrutura
mandibular apresenta uma forma assimétrica.
Portanto, a base craniana
apresentou medidas de assimetria realizadas relativamente ao sistema de
coordenadas de referência médio-sagital, derivado dos forames espinhosos
bilaterais. O complexo zigomaticomaxilar utilizou a linha transpterigomaxilar e
63
sua bissetriz perpendicular como linha de referência médio-sagital, para medir a
assimetria na região facial média.
Finalmente, a mandíbula apresentava um
sistema de referência de coordenadas baseado na linha transcondilar e sua
bissetriz perpendicular, para medir a assimetria dentro da mandíbula12,63.
Diversas estruturas pareadas e não pareadas foram então avaliadas por
comparação com esse sistema de coordenadas.
A distância até às linhas
médias, para estruturas bilaterais, foi medida e as diferenças, calculadas. Para
estruturas não pareadas, foi medida a distância até o plano sagital médio.
2.3.4 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR
O método mais freqüente de se avaliar um paciente clinicamente quanto à
presença de assimetria facial é pelo exame em norma frontal. Uma avaliação
esquelética da assimetria facial é realizada similarmente com uma radiografia
cefalométrica póstero-anterior, para comparar com o grau e localização da
assimetria óssea.
As radiografias póstero-anteriores (PA) apresentam grande utilização na
avaliação das discrepâncias transversais. Entretanto, TILDESLEY219, em 1921,
BUXTON;
MORANT40
e
SOLLAS205,
em
1933,
e
RAY,
em
1960177,
mencionaram as dificuldades que surgem em pesquisas que envolvem o uso do
plano médio sagital do crânio, na projeção PA e JACKSON100, em 1937,
considerou que determinar esse plano não é fácil, e nem sempre possível.
Conseqüentemente, diversos pesquisadores procuraram aperfeiçoar esse método
de avaliação e propuseram as diferentes metodologias que estão abaixo
descritas.
Um dos primeiros relatos do uso de radiografias cefalométricas pósteroanteriores (PA) é um estudo realizado em 80 crânios secos, com idades variando
dos 3 aos 20 anos79. Um método foi desenvolvido para a análise de simetria do
esqueleto facial e posteriormente utilizado em pesquisas clínicas.
A técnica
descrita ficou conhecida como o método da linha-X.
64
Na radiografia PA, as
partes laterais das suturas fronto-zigomáticas foram marcadas e uma linha
horizontal foi desenhada entre esses dois pontos. Um plano vertical, em ângulo
reto a essa linha horizontal, passando através do teto da crista galli, foi então
desenhado.
O plano médio sagital, ou linha-X, foi utilizado para avaliar a
simetria do crânio. HARVOLD79 determinou que freqüentemente a espinha nasal
anterior estava muito próxima (<1,5mm) à linha-X em mais de 90% das
radiografias. Além disso, as distâncias foram medidas da linha-X aos lados das
bordas temporais do osso zigomático e da sutura zigomaticomaxilar, no processo
malar. O índice de simetria determinado por essas análises das radiografias PA
foi muito próximo dos resultados antropológicos realizados diretamente em
crânios secos. HARVOLD79, portanto, concluiu que era possível identificar, com
a ajuda da radiografia PA, assimetrias do esqueleto facial com “um considerável
grau de precisão”.
SHORE200, em 1959, propôs um método utilizando pontos facilmente
discerníveis para construir dois pontos faciais médios e produzir uma linha de
referência facial média, na radiografia PA. O ponto 1 foi definido como o ponto
médio entre os aspectos mediais das órbitas, ao nível do plano esfenóide e o
ponto 2 foi determinado pelas estruturas anatômicas do nariz, projetando-se
linhas tangentes às bordas laterais da parede nasal e perpendiculares ao eixo do
cefalostato. As duas projeções foram interceptadas por uma linha tangente ao
ponto mais inferior de cada uma das cavidades nasais e a distância entre as
intersecções foi dividida ao meio para formar o ponto 2.
Em 1965, MULICK145 descreveu uma técnica para a obtenção de
radiografias póstero-anteriores para uso no diagnóstico ortodôntico. Durante o
traçado anatômico, para orientação no sentido horizontal, recomendou a
utilização do eixo transporiônico, do eixo que passa pelos forames redondos ou
do eixo das suturas zigomático-frontais.
No sentido vertical, a linha de
referência pode ser construída de duas maneiras: 1- como uma perpendicular a
65
qualquer um dos três eixos horizontais, passando pelo maior número de
estruturas anatômicas centrais e 2- como uma linha vertical absoluta, passando
pelo maior número de estruturas anatômicas centrais. As estruturas anatômicas
centrais referem-se à Crista galli, sutura palatina mediana e vômer.
As
aplicações das radiografias póstero-anteriores consistem da avaliação de desvio
da linha média, inclinação do plano oclusal, assimetria facial, desvios funcionais
da mandíbula, tipologia mandibular, avaliações dentárias e análises de
deformidades faciais.
SUTTON215, em 1968, afirmou que a utilização dos meatos para
estabelecer pontos fixos para se determinar o eixo transverso do crânio pode ser
contestada devido à sua estrutura, porque eles podem não estar no mesmo nível
vertical e porque um pode estar mais à frente do que o outro. A técnica de se
utilizar as olivas metálicas para determinar as posições dos centros dos meatos
apresenta precisão duvidosa, pois pode haver diferenças na espessura dos dois
meatos e na compressibilidade dos tecidos moles sobre eles64. Também, como
as extremidades das olivas podem não preencher os meatos, é possível que o
paciente apresente ligeira rotação ou inclinação da cabeça.
VIG; HEWITT231, em 1975 descreveram uma técnica de avaliar a
assimetria facial na radiografia PA, utilizando triângulos bilaterais.
Diversos
pontos foram localizados nas radiografias e uma linha média foi determinada
para a maxila e mandíbula separadamente. O “eixo X” (linha média do terço
médio da face) foi delineado como segue: uma linha que melhor se adaptava foi
desenhada da sela, passando pela ENA e pelos pontos médios entre as
extensões mesiais das órbitas, dos pontos orbitários direito e esquerdo, pontos
mastóides direito e esquerdo, pontos bilaterais zigomáticos e pontos molares
direito e esquerdo.
O “eixo N” (linha média do terço inferior da face) foi
desenhado como segue: uma linha que melhor se adaptava foi traçada do
mentoniano, pelas bissetrizes das linhas que unem os pontos bilaterais
condilares e goníacos. Os autores definiram o ângulo de divergência entre essas
66
duas linhas como sendo o grau de assimetria entre a maxila e a mandíbula. A
bissetriz desses dois eixos foi arbitrariamente definida como o eixo da face.
Finalmente, para avaliar a assimetria das várias partes componentes da face, um
método de construção de triângulos bilaterais foi utilizado.
Esse estudo
descreveu 7 triângulos, construídos para essa avaliação, com a área de cada um
calculada para determinar a assimetria relativa de cada parte componente da
face.
GRAYSON; MCCARTHY; BOOKSTEIN73, em 1983, desenvolveram a
análise radiográfica multiplanos, em que quatro traçados da radiografia PA
permitem
a
análise
das
progressivamente maiores.
estruturas
dentofaciais
em
profundidades
A técnica pode proporcionar informações de
diagnóstico muito úteis ao clínico e permitir que a severidade da assimetria seja
avaliada de posterior para anterior e vice-versa. Essa informação pode ajudar a
formular um prognóstico, assim como a determinar a área onde deverá ser
realizada a cirurgia, caso seja necessária.
Entretanto, a aplicação de uma
fórmula matemática a um sistema biológico (como no cálculo das áreas dos
triângulos direito e esquerdo, na radiografia) é vista com ceticismo pelo autor,
para quem a observação das diferenças, em forma e posição, desses triângulos
construídos bilateralmente teria um maior valor.
Em 1987, GRUMMONS; VAN DE COPPELLO75 apresentaram uma análise
de assimetria frontal bastante detalhada, que consistia da construção de quatro
linhas horizontais de referência para mostrar o grau de paralelismo das estruturas
faciais. A linha de referência média foi construída como uma vertical, passando
por crista galli e perpendicular a outra linha conectando as suturas frontozigomáticas. A LRM foi selecionada como um linha de referência chave porque
ela segue perfeitamente o plano visual formado pelo subnasal e os pontos
médios entre os olhos e sobrancelhas. A morfologia mandibular foi avaliada por
meio de triângulos bilaterais a partir do condílio, das chanfraduras antegonianas
e do mentoniano e as comparações da assimetria maxilo-mandibular foram
avaliadas por meio de outro grupo de triângulos.
67
Finalmente, os autores
explicaram um método de se examinar as proporções verticais frontais que
envolviam o cálculo de diversas proporções faciais verticais.
FERGUSON59, em 1993, utilizou uma técnica de medição diferente, nas
radiografias póstero-anteriores.
Uma linha de referência horizontal foi
determinada nas margens superiores orbitárias e uma linha vertical de referência
no plano médio sagital foi construída em ângulo reto à linha supraorbitária,
passando pela crista galli. A assimetria esquelética neste estudo foi determinada
simplesmente pela medição dos ângulos entre o plano médio sagital e uma linha
de crista galli à ENA e outra de crista galli ao Me (mentoniano).
SKOLNICK et al.202, em 1994, obtiveram as radiografias pósteroanteriores com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal e a mandíbula
na posição em que ocorria o primeiro contato oclusal. O plano médio sagital foi
construído por uma linha vertical conectando o centro da crista galli e o centro
da espinha nasal anterior, estendendo-se até à mandíbula.
A assimetria
mandibular foi avaliada em relação a essa linha.
O uso da radiografia PA, entretanto, pode ainda ser limitado na prática
clínica porque é difícil reproduzir a posição da cabeça em radiografias
subseqüentes, assim como os pontos são difíceis de serem localizados devido à
superposição das estruturas. Por essas razões, outras técnicas radiográficas são
também utilizadas para avaliar a assimetria facial, como as radiografias oblíquas
e submentonianas75.
2.3.5 RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA OBLÍQUA LATERAL
Uma radiografia oblíqua de 45º é usada para medir a diferença entre os
comprimentos mandibulares direito e esquerdo. Essa projeção requer que o feixe
de raios x seja dirigido a 45º em relação ao plano médio sagital da cabeça, com
68
a cabeça do paciente orientada de tal forma que o plano de Frankfurt esteja
paralelo
ao
plano
horizontal.
Em
1954,
CARTWRIGHT;
HARVOLD42
primeiramente introduziram a projeção oblíqua como um meio de medir o
comprimento mandibular bilateral, técnica também utilizada para medir a altura
vertical do corpo mandibular e a altura dentoalveolar dos dentes de ambos os
lados da mandíbula169. A radiografia lateral oblíqua pode ainda ser utilizada para
avaliar a assimetria da morfologia condilar e do ramo de ambos os lados, assim
como os seguintes aspectos: pneumatização do processo mastóide, forma da
fossa glenóide, ângulo goníaco (forma e posição de ambos os lados e forma da
borda inferior da mandíbula) e altura vertical do plano oclusal em relação ao
desenvolvimento vertical dos processos alveolares. A medição do comprimento
mandibular na radiografia oblíqua cefalométrica requer a identificação de dois
pontos: a sínfise e o condílio. O ponto sínfise consiste do ponto médio da borda
inferior da mandíbula, na região da sínfise.
Há hipóteses de que esta é uma
região estável da mandíbula e, portanto, um ponto adequado247. A precisão em
se localizar tal ponto é melhorada com a utilização da radiografia póstero-anterior
para examinar o contorno da sínfise e relacioná-lo à radiografia oblíqua.
Alternativamente, esse ponto pode ser localizado pela identificação das raízes
dos caninos, incisivos lateral e central e demarcado no meio das raízes dos
incisivos centrais. O condílio é definido como o ponto mais distal e superior na
periferia da cabeça condilar.
A determinação do comprimento mandibular
consiste em se medir a maior distância do ponto sínfise ao condílio, com uma
precisão de 0,5mm.
Em 1962, HATTON; GRAINGER85 avaliaram uma amostra de quinze
crianças de 3 anos de idade, cuja documentação estava disponível no Centro de
Crescimento de Burlington, na Universidade de Toronto. As radiografias laterais
e oblíquas direitas foram utilizadas para a realização de 3 medições (uma na
radiografia lateral e duas na oblíqua) e cada traçado foi realizado duas vezes. As
medições na radiografia oblíqua consistiram de uma medida vertical (altura do
molar) e uma horizontal (medida mésio-distal mandibular, da distal do molar à
69
mesial do canino). As variações nos traçados e na técnica radiográfica foram
avaliadas estatisticamente. Concluiu-se, neste estudo, que os erros na técnica e
no traçado radiográfico são desprezíveis, comparados às diferenças entre os
indivíduos.
BARBER; PRUZANSKY; KINDELSPERGER15, em 1961, em um estudo para
avaliar a confiabilidade das medidas obtidas na radiografia oblíqua de 45º,
utilizaram 10 crânios, dos quais, 7 com idades que variavam de 1 a 12 anos e 3
estimados como sendo de adultos. Marcadores de prata foram colocados em 11
locais de cada metade das mandíbulas e em 8 locais de cada metade da maxila,
os quais proporcionaram áreas identificáveis nas radiografias oblíquas, assim
como pontos no crânio onde medições poderiam ser realizadas. Um total de 14
medidas mandibulares e 12 medidas maxilares foram realizadas nas radiografias
oblíquas direita e esquerda e diretamente no crânio.
Considerando-se a
magnificação, as medidas na radiografia foram utilizadas para predizer (por meio
de cálculo) as medidas realizadas diretamente no crânio.
Verificou-se que as
medidas previstas “correlacionavam-se com as medidas reais em centésimos de
milímetros na maioria das medidas e variavam em não mais de 0,3mm em
qualquer medida”.
Os autores argumentaram que esse pequeno grau de
variação entre as medidas era uma indicação da boa confiabilidade das medições
realizadas na projeção oblíqua.
Quando a assimetria mandibular em um paciente é significantemente
anormal, tem-se sugerido que a medida dos comprimentos mandibulares nos
cefalogramas oblíquos de 45º seja imprecisab. Essa imprecisão foi determinada
por Harvold246, que, tratando pacientes que sofreram correção cirúrgica de
assimetrias mandibulares, verificou que havia grandes diferenças entre os
comprimentos mandibulares direito e esquerdo, medidos na radiografia oblíqua
de 45º.
Quando uma radiografia submentoniana foi tomada para avaliar a
posição da mandíbula, verificou-se que, nesses casos, a correta angulação para
a projeção oblíqua raramente era de 45º.
70
A razão para isto é que o mento
geralmente está desviado para o lado em que o comprimento mandibular é mais
curto, o que conseqüentemente resulta em diferença significante entre a relação
dos planos mandibulares direito e esquerdo e o plano do filme, podendo, assim,
encurtar ou alongar a imagem subseqüente. A posição do plano mandibular em
relação ao plano do filme deve, portanto, ser ajustada para propiciar uma medida
mais precisa - o ajuste é calculado pelo cefalograma submentoniano.
Desta
forma, para eliminar a imprecisão das radiografias oblíquas de 45º, em casos
com assimetrias acentuadas, em 1993, METAXAS138 desenvolveu e testou o
método da radiografia oblíqua corrigida, que aumenta a precisão da medição do
tamanho da mandíbula na radiografia e requer inicialmente, que se determine o
ângulo entre o corpo mandibular e o eixo transporiônico, na radiografia
submentoniana, dos lados direito e esquerdo. Obtido o ângulo, ele é utilizado na
tomada radiográfica da projeção oblíqua corrigida, de cada lado individualmente,
em vez de se utilizar o ângulo médio de 45º, procedimento que confere maior
precisão da medição do comprimento mandibular, segundo o autor.
METAXAS138, em 1993, utilizou um crânio seco, com vários graus de
assimetria, criados na mandíbula, para avaliar e comparar os comprimentos
mandibulares medidos nas radiografias oblíquas corrigidas, com os valores reais,
medidos diretamente nos crânios secos. Quinze assimetrias foram criadas com
a expansão progressiva dos parafusos colocados no corpo e ramo do lado
esquerdo da mandíbula.
Para cada grau de assimetria mandibular foram
tomadas radiografias oblíquas direita e esquerda e o comprimento mandibular foi
medido em cada filme. No estudo, o autor utilizou, no crânio seco, no condílio e
na sínfise, assim como em outros pontos, implantes que criam marcadores
radiopacos nos filmes, para eliminar a variabilidade nas medidas do comprimento
mandibular, devido à identificação dos pontos. Um estudo do erro do método
foi incorporado à pesquisa por meio da repetição das medidas do comprimento
b
Woodside, D. G., Metaxas, A - Comunicação pessoal.
71
mandibular por três vezes levando à conclusão de que todas as medidas
estavam dentro do padrão de precisão razoável. Os valores calculados e reais
dos comprimentos mandibulares esquerdo e direito, nas quinze assimetrias,
também foram comparados.
Verificou-se que, para todas as assimetrias, a
diferença entre os valores calculados e reais era menor que 1mm.
A análise
entre os valores calculados e reais demonstrou uma alta correlação para essa
pequena amostra.
GIAMBATTISTINI66, em 1997, ao avaliar a precisão da radiografia oblíqua
corrigida, encontrou uma precisão menor do que a relatada por METAXAS138,
em 1993.
Entretanto, em sua metodologia, a autora utilizou o centro
geométrico dos lados mandibulares e não a linha que passa pelos pontos médios
condilares até o centro da sínfise mentoniana.
Talvez tenha sido este o
problema com sua metodologia, e a razão por ter encontrado resultados
díspares.
2.4
CONCLUSÕES DA REVISÃO DE LITERATURA
1
De uma forma geral, as assimetrias craniofaciais, quanto à sua
etiologia, podem originar-se durante o período embrionário, fetal ou após o
nascimento. Os principais fatores etiológicos das assimetrias que se originam
durante o período embrionário são os defeitos na migração e proliferação das
células da crista neural e os problemas no código genético.
As assimetrias
originadas durante o período fetal são atribuídas às forças mecânicas que atuam
em uma época em que o feto é suscetível a deformações. As deformações que
ocorrem após o nascimento são atribuídas a algumas doenças, infecções e
inflamações, fraturas e traumas, e alterações oclusais funcionais.
2
Existem
vários
sistemas
de
classificação
das
assimetrias
craniodentofaciais, específicos para cada especialidade. Para o ortodontista, os
72
sistemas mais práticos são o de PERSSON162 e o de BISHARA; BURKEY;
KHARAOUF28.
3
As
assimetrias
craniofaciais
devem
ser
detectadas
o
mais
precocemente possível, para que medidas interceptadoras possam ser tomadas a
fim de evitar ou diminuir o progresso da deformidade.
4
Indivíduos com oclusão normal apresentam um certo grau de
assimetria craniofacial, denominada “assimetria subclínica” ou “assimetria
normal”.
5
A maioria dos trabalhos não encontrou uma maior assimetria
craniofacial em indivíduos com más oclusões inespecíficas, quando comparada
com indivíduos com oclusões normais.
6
Na Classe II, subdivisão, a maioria dos estudos também não
evidenciou uma assimetria esquelética maior em relação a indivíduos com
oclusão normal, embora existam alguns trabalhos que encontraram evidências
destas assimetrias.
Os resultados destas pesquisas apontam para uma maior
assimetria dentoalveolar.
7
O tratamento ortodôntico da Classe II, subdivisão, deve envolver,
na maioria das vezes, uma abordagem com mecânica ou extrações assimétricas.
8
As técnicas radiográficas que possibilitam uma melhor avaliação
das assimetrias craniofaciais são a póstero-anterior, a oblíqua corrigida e a
submentoniana.
Tomando como base esses conhecimentos prévios e as dúvidas ainda
persistentes em relação especificamente à má oclusão de Classe II, subdivisão,
foi planejado o desenvolvimento deste trabalho, visando contribuir para a sua
elucidação.
72
Proposição
Proposição
3
73
PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é comparar cefalometricamente um grupo com
má oclusão de Classe II, subdivisão, com outro grupo com oclusão normal,
tridimensionalmente, utilizando radiografias submentoniana, póstero-anterior e
oblíqua corrigida, com a finalidade de identificar a presença de assimetrias
esqueléticas e/ou dentárias entre os dois grupos.
74
Materiais e
Métodos
Materiais e Métodos
4
MATERIAIS E MÉTODOS
4.1
MATERIAL
75
O grupo experimental consistiu de 30 indivíduos com má oclusão de
Classe II, subdivisão, selecionados dentre aqueles que procuraram tratamento
ortodôntico na Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP. Dezesseis eram do sexo masculino e 14 do feminino, com idade média de
15,76 anos. O grupo controle consistiu de 30 indivíduos com oclusão normal,
selecionados dentre estudantes e funcionários da Faculdade de Odontologia de
Bauru, que se dispuseram a participar do estudo. Dez eram do sexo masculino e
20 do feminino, com idade média de 22,42 anos. As figuras 1 e 2 ilustram um
caso de Classe II, subdivisão, e um caso de oclusão normal, respectivamente.
O critério de seleção dos dois grupos foi que os indivíduos deveriam
apresentar todos os dentes permanentes superiores e inferiores, em ambos os
arcos dentários, até os primeiros molares. Os critérios adicionais para o grupo
com má oclusão foram: (1) Ausência de tratamento ortodôntico prévio, (2)
Ausência de deslocamento mandibular lateral durante o fechamento bucal,
detectado durante o exame clínico, (3) Ausência de histórico de trauma facial,
ou condições médicas que poderiam ter alterado o crescimento das bases
apicais174, e (4) Apinhamento de, no máximo, 3mm nos arcos dentários superior
e/ou inferior, desde que simétrico. A presença desses critérios foi avaliada, pelo
investigador, por meio de exame clínico e anamnese.
76
4.2
MÉTODO
De cada indivíduo obteve-se quatro radiografias: uma submentoniana,
duas oblíquas corrigidas, dos lados direito e esquerdo e uma póstero-anterior.
Todas
as
radiografias
foram
traçadas
e
os
pontos,
demarcados
manualmente, em papel de acetato transparente “ultraphan”, de 0,07mm de
espessura, sobre um negatoscópio, com o auxílio de uma máscara, em uma sala
obscurecida. Posteriormente, esses pontos foram digitalizados por meio de uma
mesa digitalizadora Hipad DT-11c, conectada a um microcomputador 586
Pentium, para a obtenção das grandezas cefalométricas.
Os traçados e a
digitalização dos pontos foram realizados pelo investigador, utilizando-se o
programa Dentofacial Planner 7.0d para a realização das medições.
c
Houston Instruments, Houston, Texas.
d
Dentofacial Planner Software Inc., 1 First Canadian Place, Suite 870, Toronto, Ontario,
Canada M5X1C9.
Figura 1 - Caso com Classe II, subdivisão
77
Figura 2 - Caso com oclusão normal
78
79
A
radiografia
submentoniana
foi
obtida
utilizando-se
a
seguinte
técnica63,72,117,148: cada indivíduo foi posicionado em um cefalostato e sentado
em um banco sem encosto.
A cabeça foi rotada posteriormente, até que o
plano de Frankfurt se apresentasse paralelo ao chassis.
Com a finalidade de
manter essa posição reclinada, o jovem deveria segurar, com as duas mãos, em
uma mesa de apoio fixa, posicionada à sua frente. O aparelho utilizado para a
radiografia foi o TUR D800e, com filme Kodak X-Omat K (não interfoliado) e com
tempo de exposição de 0,125s, a 70 kv e 32ma. A distância do ponto focal até
às olivas metálicas foi padronizada em 152cm e a distância das olivas metálicas
até o filme, fixada em 16cm, o que fornecia um fator de magnificação de
9,55%.
Durante a tomada da radiografia, os indivíduos deveriam manter os
dentes em máxima intercuspidação habitual, sob ligeira pressão.
Para o traçado das estruturas anatômicas de interesse, demarcação dos
pontos e linhas e medição das grandezas cefalométricas, utilizou-se a análise de
RITUCCI; BURSTONE63,181, com algumas modificações de interesse para o
estudo.
4.2.1.1.
Estruturas Anatômicas (Figura 3)
1- Forame Magno
2- Forames espinhosos
3- Olivas metálicas
4- Mandíbula (incluindo côndilos, ângulos goníacos e processos coronóides)
5- Abóboda craniana posterior
6- Arcos zigomáticos
7- Abóboda craniana anterior
8- Fissuras pterigomaxilares
9- Vômer
80
10- Primeiros molares superiores
11- Primeiros molares inferiores
12- Incisivos centrais superiores
13- Incisivos centrais inferiores
4.2.1.2
Pontos de Referência (Figura 4)
1- O centro medial da oliva metálica direita.
2- O centro medial da oliva metálica esquerda.
3- Gônio direito (GOD) - Ponto médio mediolateralmente na borda posterior do
ângulo goníaco direito.
4- Gônio esquerdo (GOE) - Ponto médio mediolateralmente na borda posterior do
ângulo goníaco esquerdo.
5- Ponto condilar médio direito (PCMD) - Ponto médio de uma linha que conecta
os pontos medial e lateral da cabeça condilar direita.
6- Ponto condilar médio esquerdo (PCME) - Ponto médio de uma linha que
conecta os pontos medial e lateral da cabeça condilar esquerda.
7- Ponto condilar medial direito (PCOMD) - O ponto onde uma linha traçada
paralelamente ao corpo mandibular toca a porção medial do côndilo direito.
8- Ponto condilar medial esquerdo (PCOME) - O ponto onde uma linha traçada
paralelamente ao corpo mandibular toca a porção medial do côndilo
esquerdo.
e
Dresden, Alemanha (VEB Transformatoren - und Röntgenwerk »Hermann Matern«)
81
9- Ponto condilar lateral direito (PCLD) - O ponto onde uma linha traçada
paralelamente ao corpo mandibular toca a porção lateral do côndilo direito.
10- Ponto condilar lateral esquerdo (PCLE) - O ponto onde uma linha traçada
paralelamente ao corpo mandibular toca a porção lateral do côndilo
esquerdo.
11- Distal do primeiro molar inferior direito (DPMID) - O ponto mais distal,
alinhado com o sulco mésio-distal central do primeiro molar inferior direito.
12- Distal do primeiro molar inferior esquerdo (DPMIE) - O ponto mais distal,
alinhado com o sulco mésio-distal central do primeiro molar inferior
esquerdo.
13- Processo coronóide direito (PCD) - O ponto mais anterior, em relação à linha
condilar, no processo coronóide direito.
14- Processo coronóide esquerdo (PCE) - O ponto mais anterior, em relação à
linha condilar, no processo coronóide esquerdo.
15- Linha média mandibular (LMM) - O ponto mais anterior do corpo da
mandíbula. Este é um ponto esquelético.
16- Linha média dentária inferior (LMDI) - O ponto de contato entre as
superfícies mesiais das coroas dos incisivos centrais inferiores.
17- Forame espinhoso direito (FED) - O centro geométrico do forame espinhoso
direito.
18- Forame espinhoso esquerdo (FEE) - O centro geométrico do forame
espinhoso esquerdo.
82
19- Linha média dentária superior (LMDS) - O ponto de contato entre as
superfícies mesiais das coroas dos incisivos centrais superiores.
20- Vômer anterior (VA) - Intersecção do vômer com uma linha que conecta os
pontos angulares direito e esquerdo.
21- Vômer posterior (VP) - Intersecção do vômer com uma linha que conecta os
pontos PTM direito e esquerdo.
22- Angulare direito (AD)23,24 - O ponto mais anterior, em relação à linha PTM,
das opacidades triangulares presentes no ângulo orbital externo, onde as
bordas superior e inferior da órbita se encontram e onde o arco zigomático
se insere.
23- Angulare esquerdo (AE)23,24 - vide ponto 22.
24- Buccale direito (BD)23,24 - O ponto na superfície interna do arco zigomático
direito, onde o mesmo se curva para medial e, em seguida, para trás.
25- Buccale esquerdo (BE)23,24 - O ponto na superfície interna do arco zigomático
esquerdo, onde o mesmo se curva para medial e, em seguida, para trás.
26- Fossa craniana média direita (FCMD) - O ponto mais anterior, em relação à
linha interespinhosos, na asa menor do osso esfenóide.
27- Fossa craniana média esquerda (FCME) - vide ponto 26.
28- Fissura pterigomaxilar direita (FPMD) - O ponto mais medial e posterior da
fissura pterigomaxilar direita.
83
29- Fissura pterigomaxilar esquerda (FPME) - O ponto mais medial e posterior da
fissura pterigomaxilar esquerda.
30- Zygion direito (ZD) - Localizado na intersecção da borda lateral do arco
zigomático direito, com uma linha paralela à linha PTM, traçada pela secção
de maior largura da distância bizigomática.
31- Zygion esquerdo (ZE) - Localizado na intersecção da borda lateral do arco
zigomático esquerdo, com uma linha paralela à linha PTM, traçada pela
secção de maior largura da distância bizigomática.
32- Abóboda craniana anterior direita (ACAD)- Ponto onde a borda lateral do
crânio é interceptada por uma linha que conecta os pontos zygion direito e
esquerdo.
33- Abóboda craniana anterior esquerda (ACAE)- Ponto onde a borda lateral do
crânio é interceptada por uma linha que conecta os pontos zygion direito e
esquerdo.
34- Básio (Ba) - O ponto mais anterior, em relação à linha interespinhosos, na
borda anterior do forame magno.
35- Opístion (Op) - O ponto mais posterior, em relação à linha interespinhosos,
na borda posterior do forame magno.
36- Abóboda craniana posterior direita (ACPD) - Ponto onde a borda lateral
direita da abóboda craniana é interceptada por uma linha paralela à linha
interespinhosos, traçada pela abóboda craniana, em sua secção de maior
largura.
84
37- Abóboda craniana posterior esquerda (ACPE) - Ponto onde a borda lateral
esquerda da abóboda craniana é interceptada por uma linha paralela à linha
interespinhosos, traçada pela abóboda craniana, em sua secção de maior
largura.
38- Contorno médio da mandíbula do lado direito (CMMD) - O ponto mais medial
e posterior, no contorno médio do corpo da mandíbula, do lado direito.
39- Contorno médio da mandíbula do lado esquerdo (CMME) - O ponto mais
medial e posterior, no contorno médio do corpo da mandíbula, do lado
esquerdo.
40- Ponto médio do eixo transespinhosos (PMETE) - Um ponto médio na linha
que une o centro geométrico dos pontos dos forames espinhosos.
41- Ponto perpendicular ao eixo transespinhosos (PERPETE) - Um ponto
demarcado perpendicularmente ao eixo transforame espinhoso, à frente do
mento, eqüidistante dos forames espinhosos (este e os outros pontos
perpendiculares aos eixos das abcissas foram utilizados apenas para
possibilitar o traçado dos eixos das ordenadas).
42- Ponto perpendicular ao eixo transcondilar (PERPETC) - Um ponto demarcado
perpendicularmente ao eixo transcondilar, à frente do mento, eqüidistante
dos pontos médios condilares.
43- Ponto médio do eixo transcondilar (PMETC) - Ponto médio entre os dois
pontos condilares médios, no eixo transcondilar.
44- Ponto médio do eixo transpterigomaxilar (PMETPTM)- O ponto médio entre
os dois pontos FPM (fissura pterigomaxilar, direita e esquerda), no eixo
transpterigomaxilar.
85
45- Ponto perpendicular ao eixo transpterigomaxilar (PERPETPTM) - Um ponto
demarcado perpendicularmente ao eixo transpterigomaxilar, à frente do
mento, eqüidistante dos pontos FPM.
46- Ponto médio do eixo transmolar (PMETM)- Ponto médio entre os dois pontos
DPMI (distal do primeiro molar inferior direito e esquerdo), no eixo
transmolar.
47- Ponto perpendicular ao eixo transmolar (PERPETM) - Um ponto demarcado
perpendicularmente ao eixo transmolar, à frente do mento, eqüidistante dos
pontos DPMID e DPMIE.
48- Centro da face vestibular do primeiro molar inferior direito (CVPMID).
49- Centro da face vestibular do primeiro molar inferior esquerdo (CVPMIE).
50- Borda mandibular direita (BMD) - Ponto onde a linha perpendicular à face
vestibular do primeiro molar inferior direito intercepta a borda mandibular.
51- Borda mandibular esquerda (BME) - Ponto onde a linha perpendicular à face
vestibular do primeiro molar inferior esquerdo intercepta a borda mandibular.
52- Ponto na distal do primeiro molar superior direito (PDMSD) - O ponto mais
distal, alinhado com o sulco principal do primeiro molar superior direito.
53- Ponto na distal do primeiro molar superior esquerdo (PDMSE). O ponto mais
distal, alinhado com o sulco principal do primeiro molar superior esquerdo.
54- Centro da face vestibular do primeiro molar superior direito (CVPMSD).
55- Centro da face vestibular do primeiro molar superior esquerdo (CVPMSE).
86
56- Borda mandibular superior direita (BMSD) - Ponto onde a perpendicular à
face vestibular do primeiro molar superior direito intercepta a borda
mandibular.
57- Borda mandibular superior esquerda (BMSE). Ponto onde a perpendicular à
face vestibular do primeiro molar superior esquerdo intercepta a borda
mandibular.
58- Ponto médio do eixo transmolar superior (PMETMS)- Ponto médio entre os
dois pontos nas distais dos primeiros molares superiores direito e esquerdo
no eixo transmolar superior.
59- Ponto perpendicular ao eixo transmolar superior (PERPETMS) - Um ponto
demarcado perpendicularmente ao eixo transmolar superior, à frente do
mento, eqüidistante dos pontos DPMSD e DPMSE.
4.2.1.3
LINHAS (Figura 5):
A- Eixo Transcondilar - ETC - (linha que passa pelos pontos PCMD e PCME, 5-6)
B- Eixo Transespinhosos - ETE - (linha que passa pelos pontos FED e FEE, 17-18)
C- Eixo Transpterigomaxilar - ETPTM - (linha que passa pelos pontos FPMD e
FPME, 28-29)
D- Eixo Transmolares inferiores - ETMI - (linha que passa pelos pontos DPMID e
DPMIE, 11-12)
E- Eixo Transmolares superiores - ETMS - (linha que passa pelos pontos DPMSD
e DPMSE, 52-53)
87
F- Eixo Intercondilar - EIC - (linha perpendicular ao eixo Transcondilar, passando
pelo ponto médio do mesmo, 42-43)
G- Eixo Interespinhosos - EIE - (linha perpendicular ao eixo Transespinhosos,
passando pelo ponto médio do mesmo, 40-41)
H-
Eixo
Interpterigomaxilar
-
EIPTM
-
(linha
perpendicular
ao
eixo
Transpterigomaxilar, passando pelo ponto médio do mesmo, 44-45)
I- Eixo Intermolares inferiores - EIMI - (linha perpendicular ao eixo Transmolar
inferior, passando pelo ponto médio do mesmo, 46-47)
J- Eixo Intermolares superiores - EIMS - (linha perpendicular ao eixo Transmolar
superior, passando pelo ponto médio do mesmo, 58-59)
4.2.1.4
GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS
O método de RITUCCI; BURSTONE181 consiste em avaliar a assimetria das
estruturas craniodentárias em relação aos diferentes sistemas de coordenadas.
Neste estudo foram utilizados os sistemas preconizados por RITUCCI;
BURSTONE181, com algumas modificações.
Os sistemas de coordenadas
utilizados foram o sistema de coordenadas mandibulares, do assoalho craniano,
zigomaticomaxilar, dentários, e também as medidas angulares entre as abcissas
dos sistemas de coordenadas e algumas variáveis adicionais.
Nos sistemas de coordenadas (Figuras 6 a 12) foram estabelecidos dois
eixos perpendiculares entre si, para a avaliação do posicionamento ânteroposterior e lateral das estruturas, em relação a esses eixos. Assim, no sistema
de coordenadas mandibulares foi estabelecido o eixo transcondilar, passando
pelo ponto médio condilar, para a avaliação da simetria do posicionamento
ântero-posterior
das
estruturas
mandibulares
e
o
eixo
intercondilar,
perpendicular, a partir do ponto médio deste, para a avaliação da simetria do
posicionamento transversal dessas estruturas.
88
De maneira análoga, foram
construídos os eixos transespinhosos e interespinhosos para o sistema de
coordenadas
do
assoalho
craniano,
os
eixos
transpterigomaxilar
e
interpterigomaxilar para o sistema de coordenadas zigomaticomaxilares e o eixo
intermolares superiores e inferiores para o sistema de coordenadas dentárias.
Após a obtenção das grandezas para as variáveis dos lados direito e esquerdo,
obteve-se a diferença entre elas. Todas essas variáveis estão discriminadas a
seguir.
As radiografias submentonianas e póstero-anteriores do grupo com
oclusão normal foram sempre posicionadas com o lado direito do paciente
coincidente com o lado esquerdo do observador, enquanto que as radiografias
do grupo com má oclusão foram posicionadas de forma que o lado com Classe I
estivesse sempre do lado esquerdo do observador. Isto foi realizado para que o
programa de cefalometria calculasse as diferenças entre medidas bilaterais
subtraindo sempre os valores do lado esquerdo, do caso em questão, dos
valores do lado direito (nos casos de oclusão normal) e os valores do lado de
Classe II, dos do lado da Classe I (nos casos de má oclusão). Os desvios de
estruturas centrais, na radiografia submentoniana, foram calculados de forma
que um valor positivo era atribuído se a estrutura estivesse localizada à direita
(esquerda do observador) do eixo sagital e um valor negativo, se a estrutura
estivesse à esquerda.
Na radiografia póstero-anterior adotou-se o critério
contrário, por motivos técnicos do programa de cefalometria.
Utilizaram-se valores absolutos para as diferenças entre as medidas dos
lados direito e esquerdo e para as distâncias horizontais aos planos de referência
médios.
Isto eliminou a possibilidade de valores de diferença positivos e
negativos se cancelarem no cálculo das médias reais para cada grupo12.
Entretanto, os valores reais para cada variável foram calculados para elucidar a
direção do desvio esquelético ou dentário, quando este estava presente.
89
O posicionamento das radiografias, da forma anteriormente mencionada,
foi realizado para que as leituras dos valores reais, não fossem influenciadas,
mas para o cálculo dos valores absolutos, ele poderia ser dispensado.
4.2.1.4.1
Sistema de coordenadas mandibulares
4.2.1.4.1.1
Ântero-posterior (Figura 6):
1-
Gônio direito ao eixo transcondilar (GOD-ETC)
2-
Gônio esquerdo ao eixo transcondilar (GOE-ETC)
3-
Ponto do processo coronóide direito ao eixo transcondilar (PCD-ETC)
4-
Ponto do processo coronóide esquerdo ao eixo transcondilar (PCE-ETC)
5-
Ponto distal do primeiro molar inferior direito ao eixo transcondilar
(PDMID-ETC)
6-
Ponto distal do primeiro molar inferior esquerdo ao eixo transcondilar
(PDMIE-ETC)
7-
Ponto distal do primeiro molar superior direito ao eixo transcondilar
(PDMSD-ETC)
8-
Ponto distal do primeiro molar superior esquerdo ao eixo transcondilar
(PDMSE-ETC)
4.2.1.4.1.2
Transverso (Figura 7):
9-
Gônio direito ao eixo intercondilar (GOD-EIC)
10-
Gônio esquerdo ao eixo intercondilar (GOE-EIC)
11-
Ponto do processo coronóide direito ao eixo intercondilar (PPCD-EIC)
12-
Ponto do processo coronóide esquerdo ao eixo intercondilar (PPCE-EIC)
13-
90
Ponto distal do primeiro molar inferior direito ao eixo intercondilar (PDMIDEIC)
14-
Ponto distal do primeiro molar inferior esquerdo ao eixo intercondilar
(PDMIE-EIC)
15-
Ponto distal do primeiro molar superior direito ao eixo intercondilar
(PDMSD-EIC)
16-
Ponto distal do primeiro molar superior esquerdo ao eixo intercondilar.
(PDMSE-EIC)
17-
Linha média mandibular ao eixo intercondilar (LMM-EIC)
18-
Linha média dentária inferior ao eixo intercondilar (LMDI-EIC)
19-
Linha média dentária superior ao eixo intercondilar (LMDI-EIC)
4.2.1.4.2
4.2.1.4.2.1
Sistema de coordenadas do assoalho craniano
20-
Ponto condilar médio direito ao eixo transespinhosos (PCMD-ETE).
21-
Ponto condilar médio esquerdo ao eixo transespinhosos (PCME-ETE).
22-
Gônio direito ao eixo transespinhosos (GOD-ETE).
23-
Gônio esquerdo ao eixo transespinhosos (GOE-ETE).
24-
Ponto no processo coronóide direito ao eixo transespinhosos (PPCD-ETE).
25-
Ponto no processo coronóide esquerdo ao eixo transespinhosos (PPCEETE).
91
26-
Ponto na distal do primeiro molar inferior direito ao eixo transespinhosos
(PDMID-ETE).
27-
Ponto
na
distal
do
primeiro
molar
inferior
esquerdo
ao
eixo
transespinhosos (PDMIE-ETE).
28-
Ponto na distal do primeiro molar superior direito ao eixo transespinhosos
(PDMSD-ETE)
29-
Ponto
na
distal
do
primeiro
molar
superior
esquerdo
ao
eixo
transespinhosos (PDMSE-ETE)
30-
Abóboda craniana posterior direita ao eixo transespinhosos (ACPD-ETE)
31-
Abóboda craniana posterior esquerda ao eixo transespinhosos (ACPE-ETE)
32-
Fossa craniana média direita ao eixo transespinhosos (FCMD-ETE)
33-
Fossa craniana média esquerda ao eixo transespinhosos (FCME-ETE)
4.2.1.4.2.2
34-
Ponto condilar médio direito ao eixo interespinhosos (PCMD-EIE)
35-
Ponto condilar médio esquerdo ao eixo interespinhosos (PCME-EIE)
36-
Gônio direito ao eixo interespinhosos (GOD-EIE)
37-
Gônio esquerdo ao eixo interespinhosos (GOE-EIE)
38-
Ponto no processo coronóide direito ao eixo interespinhosos (PPCD-EIE)
39-
Ponto no processo coronóide esquerdo ao eixo interespinhosos (PPCE-EIE)
40-
Ponto distal do primeiro molar inferior direito ao eixo interespinhosos
(PDMID-EIE)
41-
Ponto distal do primeiro molar inferior esquerdo ao eixo interespinhosos
(PDMIE-EIE)
42-
92
Ponto distal do primeiro molar superior direito ao eixo interespinhosos
(PDMSD-EIE)
43-
Ponto distal do primeiro molar superior esquerdo ao eixo interespinhosos
(PDMSE-EIE)
44-
Linha média mandibular ao eixo interespinhosos (LMM-EIE)
45-
Linha média dentária inferior ao eixo interespinhosos (LMDI-EIE)
46-
Linha média dentária superior ao eixo interespinhosos (LMDS-EIE)
47-
Abóboda craniana posterior direita ao eixo interespinhosos (ACPD-EIE)
48-
Abóboda craniana posterior esquerda ao eixo interespinhosos (ACPE-EIE)
49-
Fossa craniana média direita ao eixo interespinhosos (FCMD-EIE)
50-
Fossa craniana média esquerda ao eixo interespinhosos (FCME-EIE)
51-
Básio ao eixo interespinhosos (Ba-EIE).
52-
Opístion ao eixo interespinhosos (Op-EIE)
4.2.1.4.3
4.2.1.4.3.1
Sistema de coordenadas do complexo zigomaticomaxilar
53-
Buccale direito ao eixo transpterigomaxilar (BCD-ETPTM)
54-
Buccale esquerdo ao eixo transpterigomaxilar (BCE-ETPTM)
55-
Zygion direito ao eixo transpterigomaxilar (ZD-ETPTM)
56-
Zygion esquerdo ao eixo transpterigomaxilar (ZE-ETPTM)
93
57-
Abóboda craniana anterior direita ao eixo transpterigomaxilar (ACADETPTM)
58-
Abóbada craniana anterior esquerda ao eixo transpterigomaxilar (ACAEETPTM)
59-
Angulare direito ao eixo transpterigomaxilar (AD-ETPTM)
60-
Angulare esquerdo ao eixo transpterigomaxilar (AE-ETPTM)
61-
Ponto distal do primeiro molar inferior direito ao eixo transpterigomaxilar
(PDMID-ETPTM)
62-
Ponto
distal
do
primeiro
molar
inferior
esquerdo
ao
eixo
transpterigomaxilar (PDMIE-ETPTM)
63-
Ponto distal do primeiro molar superior direito ao eixo transpterigomaxilar
(PDMSD-ETPTM)
64-
Ponto
distal
do
primeiro
molar
superior
esquerdo
ao
eixo
transpterigomaxilar (PDMSE-ETPTM)
4.2.1.4.3.2
65-
Buccale direito ao eixo interpterigomaxilar (BCD-EIPTM)
66-
Buccale esquerdo ao eixo interpterigomaxilar (BCE-EIPTM)
67-
Zygion direito ao eixo interpterigomaxilar (ZD-EIPTM)
68-
Zygion esquerdo ao eixo interpterigomaxilar (ZE-EIPTM)
69-
Abóboda craniana anterior direita ao eixo interpterigomaxilar (ACADEIPTM)
70-
Abóboda craniana anterior esquerda ao eixo interpterigomaxilar (ACAEEIPTM)
94
71-
Angulare direito ao eixo interpterigomaxilar (AD-EIPTM)
72-
Angulare esquerdo ao eixo interpterigomaxilar (AE-EIPTM)
73-
Ponto vômer anterior ao eixo interpterigomaxilar (PVA-EIPTM)
74-
Ponto vômer posterior ao eixo interpterigomaxilar (PVP-EIPTM)
75-
Ponto distal do primeiro molar inferior direito ao eixo interpterigomaxilar
(PDMID-EIPTM)
76-
Ponto distal do primeiro molar inferior esquerdo ao eixo interpterigomaxilar
(PDMIE-EIPTM)
77-
Ponto distal do primeiro molar superior direito ao eixo interpterigomaxilar
(PDMSD-EIPTM)
78-
Ponto
distal
do
primeiro
molar
superior
esquerdo
ao
eixo
interpterigomaxilar (PDMSE-EIPTM)
79-
Linha média dentária superior ao eixo interpterigomaxilar (LMDS-EIPTM)
80-
Linha média mandibular ao eixo interpterigomaxilar (LMM-EIPTM)
81-
Linha média dentária inferior ao eixo interpterigomaxilar (LMDI-EIPTM)
4.2.1.4.4
4.2.1.4.4.1
82-
Sistema de coordenadas dentárias (Figura 12):
Ântero-posterior:
Ponto na distal do primeiro molar inferior direito ao ponto condilar médio
direito (PDMID-PCMD)
83-
Ponto na distal do primeiro molar inferior esquerdo ao ponto condilar
médio esquerdo (PDMIE-PCME)
95
84-
Ponto na distal do primeiro molar superior direito ao ponto condilar médio
direito (PDMSD-PCMD)
85-
Ponto na distal do primeiro molar superior esquerdo ao ponto condilar
médio esquerdo (PDMSE-PCME)
4.2.1.4.4.2
Transverso:
86-
Linha média dentária inferior ao eixo intermolares (LMDI-EIM)
87-
Linha média mandibular ao eixo intermolares (LMM-EIM)
88-
Linha média dentária superior ao eixo intermolares (LMDS-EIM)
89-
Linha média dentária inferior ao eixo intermolares superiores (LMDI-EIMS)
90-
Linha média dentária superior ao eixo intermolares superiores (LMDSEIMS)
91-
Linha média mandibular ao eixo intermolares superiores (LMM-EIMS)
4.2.1.4.5
Medidas angulares entre as abcissas dos sistemas de coordenadas
(Figura 13):
92-
Ângulo entre os eixos interespinhosos e intercondilar (EIE.EIC)
93-
Ângulo entre o eixo transespinhosos e o eixo transcondilar (ETE.ETC)
94-
Ângulo
entre
o
eixo
transpterigomaxilar
e
o
eixo
transcondilar
(ETPTM.ETC)
95-
Ângulo entre o eixo transpterigomaxilar e o eixo transespinhosos
(ETPTM.ETE)
96-
96
Ângulo entre o eixo transmolar inferior e o eixo transespinhosos (ETMETE)
97-
Ângulo entre o eixo transmolar inferior e o eixo transcondilar (ETM-ETC)
98-
Ângulo entre o eixo transmolar inferior e o eixo transpterigomaxilar (ETMIETPTM)
99-
Ângulo entre o eixo transmolar superior e o eixo transespinhosos (ETMSETE)
100- Ângulo entre o eixo transmolar superior e o eixo transcondilar (ETMS-ETC)
101- Ângulo entre o eixo transmolar superior e o eixo transpterigomaxilar
(ETMS-ETPTM)
4.2.1.4.6
Variáveis adicionais (Figura 14):
102- Distância do ponto condilar médio direito à linha média mandibular (PCMDLMM)
103- Distância do ponto condilar médio esquerdo à linha média mandibular
(PCME-LMM)
104- Ponto condilar médio direito ao contorno médio da mandíbula direita
(PCMD-CMMD)
105- Ponto condilar médio esquerdo ao contorno médio da mandíbula esquerda
(PCME-CMME).
106- Posição lateral do primeiro molar inferior direito (POSMD)
107- Posição lateral do primeiro molar inferior esquerdo (POSME)
108- Posição lateral do primeiro molar superior direito (POSMSD)
109- Posição lateral do primeiro molar superior esquerdo (POSMSE)
4.2.1.4.7
Diferenças entre medidas bilaterais
4.2.1.4.7.1
4.2.1.4.7.1.1
Coordenadas mandibulares
Ântero-posterior
110- Diferença de GO ao ETC (1-2)
111- Diferença de PPC ao ETC (3-4)
112- Diferença de PDMI ao ETC (5-6)
113- Diferença PDMS ao ETC (7-8)
4.2.1.4.7.1.2
Transverso:
114- Diferença de GO ao EIC (9-10)
115- Diferença de PPC ao EIC (11-12)
116- Diferença de PDMI ao EIC (13-14)
117- Diferença PDMS ao EIC (15-16)
97
4.2.1.4.7.2
4.2.1.4.7.2.1
Coordenadas do assoalho craniano
Ântero-posterior:
118- Diferença de PCM ao ETE (20-21)
119- Diferença de GO ao ETE (22-23)
120- Diferença de PPC ao ETE (24-25)
121- Diferença de PDMI ao ETE (26-27)
122- Diferença PDMS ao ETE (28-29)
123- Diferença de ACP ao ETE (30-31)
124- Diferença de FCM ao ETE (32-33)
4.2.1.4.7.2.2
Transverso:
125- Diferença de PCM ao EIE (34-35)
126- Diferença de GO ao EIE (36-37)
127- Diferença de PPC ao EIE (38-39)
128- Diferença de PDMI ao EIE (40-41)
129- Diferença PDMS ao EIE (42-43)
130- Diferença de ACP ao EIE (47-48)
98
131- Diferença de FCM ao EIE (49-50)
4.2.1.4.7.3
4.2.1.4.7.3.1
Complexo zigomaticomaxilar
Ântero-posterior:
132- Diferença de BC ao ETPTM (53-54)
133- Diferença de PZ ao ETPTM (55-56)
134- Diferença de ACA ao ETPTM (57-58)
135- Diferença de A ao ETPTM (59-60)
136- Diferença de PDMI ao ETPTM (61-62)
137- Diferença de PDMS ao ETPTM (63-64)
4.2.1.4.7.3.2
Transverso:
138- Diferença de BC ao EIPTM (65-66)
139- Diferença de ZP ao EIPTM (67-68)
140- Diferença de ACA ao EIPTM (69-70)
141- Diferença de A ao EIPTM (71-72)
142- Diferença de PDMI ao EIPTM (75-76)
143- Diferença de PDMS ao EIPTM (77-78)
99
4.2.1.4.7.4
Dentárias
4.2.1.4.7.4.1
Ântero-posterior:
144- Diferença de PDMI ao PCM (82-83)
145- Diferença de PDMS ao PCM (84-85)
4.2.1.4.7.5
Adicionais:
146- Diferença entre PCM-LMM (102-103)
147- Diferença entre PCM-CMM (104-105)
148- Diferença de POSM (106-107)
149- Diferença de POSMS (108-109)
100
FIGURA - 3 - Estruturas anatômicas da radiografia submentoniana
101
FIGURA - 4 - Pontos da radiografia submentoniana
102
FIGURA - 5 - Linhas da radiografia submentoniana
103
FIGURA - 6 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana
Sistema de Coordenadas Mandibulares - Ântero-Posterior
104
Sistema de Coordenadas Mandibulares - Transverso
105
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano - ÂnteroPosterior
106
107
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano-Transverso
Sistema de Coordenadas do Complexo Zigomaticomaxilar Ântero-Posterior
108
Sistema de Coordenadas do Complexo Zigomaticomaxilar Transverso
109
Sistema de Coordenadas Dentárias-Ântero-posterior e
Transverso
110
FIGURA -13 - Grandezas cefalométricas da radiografia submentoniana
Medidas Angulares entre as abcissas dos Sistemas de
Corrdenadas
111
Variáveis Adicionais
112
113
4.2.2 RADIOGRAFIAS PÓSTERO-ANTERIORES (PA)
As radiografias póstero-anteriores foram obtidas utilizando-se a seguinte
técnica: cada indivíduo foi posicionado no cefalostato, com a testa e o nariz
tocando levemente o chassis80. O aparelho utilizado para essas radiografias foi
o ROENTAX 10090f, com filme Kodak X-Omat K (não interfoliado) e tempo de
exposição de 1s, a 90kVp e 25ma. A distância do ponto focal até às olivas
metálicas foi padronizada em 152cm e a distância das olivas metálicas até o
filme foi fixada em 16cm, o que fornecia um fator de magnificação de 8,91%.
Durante a tomada das radiografias, os indivíduos mantiveram os dentes em
máxima intercuspidação habitual.
A delimitação das estruturas anatômicas, a demarcação dos pontos e
linhas e a obtenção das grandezas cefalométricas foram realizadas nas
radiografias, de acordo com GRUMMONS; VAN DE COPPELLO75.
4.2.2.1
ESTRUTURAS ANATÔMICAS (Figura 15):
(Para as estruturas bilaterais os números referem-se às estruturas
enumeradas e às suas homólogas, do lado oposto)
1- Órbitas
2- Contornos da cavidade nasal
3- Crista Galli
4- Arcos zigomáticos
5- Contorno mandibular de um côndilo a outro
6- Contornos maxilares direito e esquerdo
7- Aspecto laterais do osso frontal
8- Aspectos laterais dos ossos zigomáticos
f
EMIC (Eletro Medicina Indústria e Comércio Ltda. - R. Paulo Franco 195, São Paulo - SP - Brasil.
Fone: 011 8321131)
114
9- Incisivos centrais superiores
10- Incisivos centrais inferiores
11- Primeiros molares superiores
12- Primeiros molares inferiores
4.2.2.2
1
PONTOS DE REFERÊNCIA (Figura 16):
Ponto mais superior no contorno da margem da órbita direita, localizado à
meia distância, entre as margens média e lateral.
2
Ponto localizado na borda lateral da órbita direita, na porção interna da
sutura fronto-zigomática.
3
Ponto
mais
inferior
do
contorno
da
órbita
direita,
localizado
aproximadamente à meia distância, entre as margens média e lateral.
4
Ponto
mais
medial
do
contorno
da
órbita
direita,
localizado
aproximadamente à meia distância, entre as margens superior e inferior.
5
Ponto
mais
superior
do
contorno
da
órbita
esquerda,
localizado
aproximadamente à meia distância, entre as margens média e lateral.
6
Ponto
mais
medial
do
contorno
da
órbita
esquerda,
localizado
aproximadamente à meia distância, entre as margens superior e inferior.
7
Ponto
mais
inferior
do
contorno
da
órbita
esquerda,
localizado
aproximadamente à meia distância, entre as margens medial e lateral.
8
Ponto localizado na borda lateral da órbita esquerda, na porção interna da
sutura fronto-zigomática.
9
10
115
Ponto mais superior do contorno do orifício nasal.
Ponto mais lateral do contorno do orifício nasal, na região da abertura
piriforme direita.
11
Ponto localizado na intersecção do septo nasal com o assoalho do nariz.
12
Ponto mais lateral do contorno do orifício nasal, na região da abertura
piriforme esquerda.
13
Ponto de referência súpero-lateral direito: ponto localizado na porção
lateral da sutura fronto-zigomática direita, ou na intersecção da asa maior
direita do esfenóide e da margem orbitária.
14
Ponto
na
margem
lateral
do
arco
zigomático
direito,
centrado
verticalmente.
15
Ponto localizado na profundidade da concavidade do contorno lateral do
maxilar direito, na junção da maxila e do osso zigomático.
16
Ponto de referência súpero-lateral esquerdo: ponto localizado na porção
lateral da sutura fronto-zigomática esquerda, ou na intersecção da asa
maior esquerda do esfenóide e da margem orbitária.
17
Ponto na margem lateral do arco zigomático esquerdo, centrado
verticalmente.
18
Ponto localizado na profundidade da concavidade do contorno lateral do
maxilar esquerdo, na junção da maxila e do osso zigomático.
19
116
Ponto localizado numa perpendicular à superfície oclusal do primeiro molar
superior direito, através da cúspide vestibular, na altura da raiz vestibular
(verticalmente).
20
Ponta de cúspide vestibular do primeiro molar superior direito.
21
Ápice radicular do incisivo central superior direito.
22
Ponto localizado no meio da borda incisal do incisivo central superior
direito.
23
Ponto localizado apicalmente entre as raízes dos incisivos centrais
superiores, a aproximadamente 2/3 do comprimento radicular.
24
Ápice radicular do incisivo central superior esquerdo.
25
Ponto localizado no meio da borda incisal do incisivo central superior
esquerdo.
26
Ponto localizado numa perpendicular à superfície oclusal do primeiro molar
superior esquerdo, através da cúspide vestibular, na altura da raiz
vestibular.
27
Ponta de cúspide vestibular do primeiro molar superior esquerdo.
28
Ponta de cúspide vestibular do primeiro molar inferior direito.
29
Ponto localizado no ápice radicular, através de uma perpendicular traçada
à superfície oclusal do primeiro molar inferior direito, a partir da cúspide
vestibular.
117
30
Ponto centrado na borda incisal do incisivo central inferior direito.
31
Ápice radicular do incisivo central inferior direito.
32
Ponto localizado apicalmente entre as raízes dos incisivos centrais
inferiores, a aproximadamente 2/3 do comprimento da raiz.
33
Ponto centrado na borda incisal do incisivo central inferior esquerdo.
34
Ápice radicular do incisivo central inferior esquerdo.
35
Ponta de cúspide vestibular do primeiro molar inferior esquerdo.
36
Ponto localizado no ápice radicular do primeiro molar inferior esquerdo,
através de uma perpendicular traçada na sua superfície oclusal, a partir da
cúspide vestibular.
37
Ponto centrado na superfície superior da cabeça do côndilo direito.
38
Ponto localizado na borda lateral da cabeça do côndilo direito.
39
Ponto localizado na borda lateral do ramo mandibular direito, localizado
aproximadamente à meia distância, entre a cabeça do côndilo e o ângulo
goníaco.
40
Ponto localizado na junção da borda lateral do ramo mandibular direito
com o início da convexidade do ângulo goníaco direito.
41
Ponto localizado no ângulo goníaco direito da mandíbula.
42
Ponto localizado na chanfradura antegoniana direita.
43
118
Ponto localizado na superfície inferior do corpo mandibular direito, entre o
ângulo goníaco e a sínfise.
44
Ponto localizado na superfície inferior do corpo mandibular direito,
representando o limite lateral direito da concavidade da sínfise (se existir).
45
Ponto mentoniano: o ponto mais inferior na borda da mandíbula, na
sínfise.
46
Ponto localizado na superfície inferior do corpo mandibular esquerdo,
representado o limite lateral esquerdo da concavidade da sínfise (se
existir).
47
Ponto na superfície inferior do corpo mandibular esquerdo, à meia
distância entre o ângulo goníaco e a sínfise.
48
Ponto localizado na chanfradura antegoniana esquerda.
49
Ponto localizado no ângulo goníaco esquerdo da mandíbula.
50
Ponto localizado na junção da borda lateral do ramo mandibular esquerdo,
com o início da convexidade do ângulo goníaco esquerdo.
51
Ponto na borda lateral do ramo mandibular esquerdo, aproximadamente à
meia distância entre a cabeça do côndilo e o ângulo goníaco.
52
Ponto localizado na borda lateral da cabeça do côndilo esquerdo.
53
Ponto centrado na superfície superior da cabeça do côndilo esquerdo.
54
Ponto mais superior da crista Galli, idealmente no meio do osso.
119
55
56
Espinha nasal anterior.
Ponto médio de intercuspidação das pontas de cúspides dos primeiros
molares superior e inferior, do lado direito (construído)
57
Ponto médio de intercuspidação das pontas de cúspides dos primeiros
molares superior e inferior, do lado esquerdo (construído).
58
Ponto médio entre os incisivos superiores (construído).
59
Ponto médio entre os incisivos inferiores (construído).
4.2.2.3
LINHAS E PLANOS (Figura 17):
A- Plano Z (linha) - formado pela conexão dos pontos 2 e 8.
B- Linha-X79 - linha perpendicular ao plano Z, passando por Crista galli
C-
Plano
oclusal
-
plano
formado
entre
os
pontos
médios
de
intercuspidação das pontas de cúspides dos primeiros molares superior e inferior,
de cada lado, respectivamente (pontos 56 e 57, construídos)
D- Plano antegoniano - plano formado entre os pontos 42 e 48
(chanfradura antegoniana).
E- Linha do ramo mandibular direito (formada pelos pontos 37 e 42)
F- Linha do ramo mandibular esquerdo (formada pelos pontos 53 e 48)
G- Linha do corpo mandibular direito (formada pelos pontos 42 e 45)
120
H- Linha do corpo mandibular esquerdo (formada pelos pontos 45 e 48)
4.2.2.4
GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS (Figuras. 18 e 19):
Para a obtenção das medidas lineares bilaterais ou das estruturas não
pareadas, a medição foi realizada da estrutura em questão até à linha de
referência vertical média (Linha-X), paralelamente ao Plano Z.
1-
Ângulo do plano Z (ÂPLANOZ) - Ângulo entre o plano Z (8 e 2) e a linha
Cg (Crista galli)-ENA (54 e 55) (Figura 18)
2-
Ângulo do plano oclusal (ÂPLOCLUSAL) - Ângulo entre o plano oclusal
(pontos nºs 56 e 57, construídos) e a linha Cg (Crista galli)-ENA (54 e 55)
(Figura 18)
3-
Ângulo do plano antegoniano (ÂPLANTEG)- Ângulo entre o plano
antegoniano (48 e 42) e a linha Cg (Crista galli)-ENA (54 e 55) (Figura 18)
4-
Desvio da espinha nasal anterior (DESVENA) - Distância (ponto-linha)
entre a espinha nasal anterior (55) e a Linha-X (Figura 19)
5-
Desvio
mandibular
(DESMAND)-
Distância
(ponto-linha)
entre
o
mentoniano (45) e a Linha-X (Figura 19)
6-
Desvio da linha média superior (A1) - Distância (ponto-linha) entre a linha
média dos incisivos superiores (58) e a Linha-X (Figura 19)
7-
Desvio da linha média inferior (B1) - Distância (ponto-linha) entre a linha
média dos incisivos inferiores (59) e a Linha-X (Figura 19)
8-
121
Ângulo antegoniano direito (ÂANTD)- Ângulo entre o ramo mandibular (42
e 37) e o corpo mandibular direito (42 e 45) (Figura 18)
9-
Ângulo antegoniano esquerdo (ÂANTE)- Ângulo entre o ramo mandibular
(48 e 53) e o corpo mandibular esquerdo (48 e 45) (Figura 18)
10-
Distância Z direita (DISTZD)- Distância horizontal entre a sutura Frontozigomática (ponto Z) direita (2) e a Linha-X.(Figura 19)
11-
Distância Z esquerda (DISTZE)- Distância horizontal entre a sutura Frontozigomática (ponto Z) esquerda (8) e a Linha-X.(Figura 19)
12-
Distância CO direita (DISTCOD)- Distância horizontal entre o condílio
direito (37) e a Linha-X.(Figura 19)
13-
Distância CO esquerda (DISTCOE)- Distância horizontal entre o condílio
esquerdo (53) e a Linha-X.(Figura 19)
14-
Distância ZA direita (DISTZAD) - Distância horizontal entre o zygoma
direito (14) e a Linha-X.(Figura 19)
15-
Distância ZA esquerda (DISTZAE) - Distância horizontal entre o zygoma
esquerdo (17) e a Linha-X.(Figura 19)
16-
Distância NC direita (DISTNCD) - Distância horizontal entre a parede
lateral da abertura piriforme direita (10) e a Linha-X (Figura 19).
17-
Distância NC esquerda (DISTNCE) - Distância horizontal entre a parede
lateral da abertura piriforme esquerda (12) e a Linha-X (Figura 19).
18-
122
Distância J direita (DISTJD) - Distância horizontal entre o processo jugal
direito da maxila (15) e a Linha-X (Figura 19).
19-
Distância J esquerda (DISTJE) - Distância horizontal entre o processo jugal
esquerdo da maxila (18) e a Linha-X (Figura 19).
20-
Distância AG direita (DISTAGD) - Distância horizontal entre a chanfradura
antegoniana direita (42) e a Linha-X (Figura 19).
21-
Distância AG esquerda (DISTAGE) - Distância horizontal entre a
chanfradura antegoniana esquerda (48) e a Linha-X (Figura 19).
22-
Altura do primeiro molar superior direito (ALT6D)- Distância vertical entre
o processo jugal direito (15) e a ponta de cúspide vestibular do primeiro
molar superior direito (20) (Figura 19)
23-
Altura do primeiro molar superior esquerdo (ALT6E)- Distância vertical
entre o processo jugal esquerdo (18) e a ponta de cúspide vestibular do
primeiro molar superior esquerdo (20) (Figura 19)
24-
Distância CO-AG Direita (CO-AGD) - Tamanho do ramo mandibular direito,
do condílio (37) até à chanfradura antegoniana (42).(Figura 19)
25-
Distância CO-AG Esquerda (CO-AGE) - Tamanho do ramo mandibular
esquerdo, do condílio (53) até à chanfradura antegoniana (48).(Figura 19)
26-
Distância CO-ME Direita (CO-MED) - Tamanho do lado direito da
mandíbula, do condílio (37) até o mentoniano (45) (Figura 19)
27-
Distância CO-ME Esquerda (CO-MEE) - Tamanho do lado esquerdo da
mandíbula, do condílio (53) até o mentoniano (45) (Figura 19)
28-
123
Distância ME-AG Direita (ME-AGD) - Tamanho do corpo mandibular
direito, da chanfradura antegoniana (42) até o mentoniano (45) (Figura 19)
29-
Distância ME-AG Esquerda (ME-AGE) - Tamanho do corpo mandibular
esquerdo, da chanfradura antegoniana (48) até o mentoniano (45) (Figura
19)
4.2.2.4.1
30-
Diferença ângulo antegoniano - ÂANT - (7-8)
31-
Diferença distância Z - DISTZ - (9-10)
32-
Diferença distância CO - DISTCO - (11-12)
33-
Diferença distância ZA - DISTZA - (13-14)
34-
Diferença distância NC - DISTNC - (15-16)
35-
Diferença distância J - DISTJ - (17-18)
36-
Diferença distância AG - DISTAG - (19-20)
37-
Diferença altura do primeiro molar superior A6 - ALT6 - (21-22)
38-
Diferença distância CO-AG - CO-AG - (23-24)
39-
Diferença distância CO-ME - CO-ME - (25-26)
40-
Diferença distância ME-AG - ME-AG- (27-28)
FIGURA - 15 - Estruturas anatômicas da radiografia póstero-anterior
124
FIGURA - 16 - Pontos da radiografia póstero-anterior
125
FIGURA - 17 - Linhas e planos da radiografia póstero-anterior
126
FIGURA - 18 - Grandezas angulares da radiografia póstero-anterior
127
FIGURA - 19 - Grandezas lineares da radiografia póstero-anterior
128
129
4.2.3 RADIOGRAFIAS OBLÍQUAS CORRIGIDAS
Utilizando-se radiografias submentonianas foi possível medir o ângulo de
incidência dos raios X, para a projeção paralela de cada lado da mandíbula, na
cabeça de cada indivíduo.
Com o auxílio da radiografia submentoniana,
calculou-se a rotação necessária do cefalostato, para que o lado de interesse da
mandíbula ficasse paralelo ao filme. Na radiografia submentoniana, traçou-se o
eixo sagital, perpendicular ao eixo interporiônico, passando pela maior
sobreposição dos pontos médios dos forames oval e espinhoso, pelo básio e
opístio, perpendiculares à uma linha conectando o ponto médio das olivas
metálicas, que é o eixo interporiônico (Figura 20). Uma outra linha C foi traçada
do ponto médio de cada côndilo até à sínfise. Traçaram-se as linhas x e z, uma
de cada lado, perpendiculares à linha C, até à intersecção do plano sagital médio
com a linha interporiônica. Os ângulos 3 e 4, formados pelas linhas A e x, e A e
z determinaram, respectivamente, a rotação necessária no cefalostato, para que
o correspondente corpo mandibular ficasse paralelo ao filme, na tomada da
radiografia oblíqua corrigida (Figura 20, ângulos nºs 3 e 4 e Figura 21).
A
radiografia oblíqua corrigida foi obtida utilizando-se a seguinte técnica: cada
indivíduo foi posicionado no cefalostato, com o plano de Frankfurt paralelo ao
solo15,85 e o cefalostato foi rotado de acordo com o ângulo obtido na radiografia
submentoniana, para projetar os lados direito e esquerdo da mandíbula,
paralelamente ao filme138.
O aparelho utilizado para essa radiografia foi o
ROENTAX 10090g, com filme Kodak X-Omat K (não interfoliado) e com tempo
de exposição de 1s, a 90kVp e 25ma. A distância do ponto focal até às olivas
metálicas foi padronizada em 152cm e a distância das olivas metálicas até o
filme foi fixada em 16cm, o que forneceu um fator de magnificação de 8,91%.
Durante a tomada da radiografia, os indivíduos deveriam manter os dentes em
máxima intercuspidação habitual.
g
EMIC (Eletro Medicina Indústria e Comércio Ltda. - R. Paulo Franco 195, São Paulo - SP - Brasil.
Fone: 011 8321131)
130
A delimitação das estruturas anatômicas, a demarcação dos pontos e
linhas e a obtenção das grandezas cefalométricas foram realizadas nas
radiografias da mandíbula, dos lados direito e esquerdo, de acordo com BARBER;
PRUZANSKY; KINDELSPERGER15, WOODSIDE244, WOODSIDE; HARVOLD249 e
MELNIK133, com algumas modificações de interesse para o estudo.
Seguem
abaixo a descrição e a numeração referentes a apenas um lado. Para o outro
lado, a descrição é a mesma, seguindo-se a numeração subseqüente,
respectivamente.
4.2.3.1
ESTRUTURAS ANATÔMICAS (Figura 22):
1- Contorno anterior da sínfise
2- Borda inferior do corpo mandibular
3- Ramo ascendente
4- Côndilo
5- Processo coronóide
6- Altura do osso alveolar
7- Primeiro molar superior
8- Primeiro molar inferior
9- Segundo molar inferior
10- Contorno da maxila
11- Segundo pré-molar inferior
4.2.3.2
1-
PONTOS DE REFERÊNCIA (Figura 23).
C - Sínfise - ponto mais inferior da porção anterior do corpo mandibular,
referido aqui como Sínfise.
2-
D - Ponto Gônio - ponto na porção mais posterior do corpo da mandíbula,
próximo ao gônio.
3-
131
CO - condílio - ponto situado na porção mais posterior e superior da
cabeça do côndilo
4-
A - ponto localizado na porção anterior da linha C-D, resultante da
projeção perpendicular da porção anterior da sínfise na linha C-D.
5-
H - ponto de contato superior de uma tangente ao ramo mandibular
6-
S - ponto de contato inferior de uma tangente ao ramo mandibular
7-
B- ponto de intersecção entre a tangente ao corpo mandibular (C-D) e a
tangente ao ramo mandibular (HS)
8-
M2 - borda oclusal do segundo molar inferior (cúspide disto-vestibular)
9-
MESM - ponto na porção mais anterior da coroa do primeiro molar inferior
10-
POG - pogônio - ponto determinado, onde a perpendicular à linha AB toca
a porção anterior da sínfise
11-
MESMS - ponto na porção mais anterior da coroa do primeiro molar
superior
12-
AntRam - intersecção entre LO (linha oclusal, que passa pela ponta da
cúspide do segundo pré-molar inferior e a cúspide distal do segundo molar
inferior) e a borda anterior do ramo.
13-
POSRAM - intersecção entre LO (linha oclusal, que passa pela ponta da
cúspide do segundo pré-molar inferior e a cúspide distal do segundo molar
inferior) e a borda posterior do ramo.
14-
132
Sínfise real (SIN)247 - ponto demarcado exatamente na porção mais inferior
da sínfise mandibular.
4.2.3.3
15
LINHAS (Figura 23):
- Linha CD - linha que passa pelos pontos C e D e representa a borda
inferior do corpo da mandíbula.
16
- Linha HS - linha que passa pelos pontos H e S e representa a borda
posterior do ramo mandibular.
17
- Linha A - linha perpendicular à linha da borda inferior do corpo da
mandíbula, tangente à porção mais anterior da sínfise mandibular.
4.2.3.4
4.2.3.4.1
GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS (Figura 24):
Determinação do tamanho real da mandíbula: Descrição do
método de METAXAS138:
Com o intuito de se utilizar o tamanho real da mandíbula para as
comparações de magnitude entre os lados mandibulares direito e esquerdo
(medidos de condílio, CO, até à sínfise mandibular, SIN), decidiu-se, para esse
cálculo, pelo método proposto por METAXAS138, que vem descrito a seguir:
Na radiografia submentoniana deve-se medir as distâncias reais do eixo de
simetria ao corpo de cada lado da mandíbula, pois são importantes na avaliação
final de seu tamanho real.
Primeiramente, deve-se ajustar as medidas de t1 e t2 (Figura 20), de
acordo com o fator de magnificação (FM):
133
t1 real = t1 - t1 (FM)
t2 real = t2 - t2 (FM)
Nesta altura, pode-se calcular o x e o z reais pela seguinte fórmula:
x real = t1 real x seno 1
z real = t2 real x seno 2
Nas
radiografias
oblíquas
corrigidas
mede-se
os
comprimentos
mandibulares esquerdo e direito (medidos do condílio, CO, até à sínfise
mandibular, SIN) e se ajustam essas medidas de acordo com o fator de
magnificação:
Comprimento mandibular direito medido
= CMDM
Comprimento mandibular esquerdo medido = CMEM
Comprimento mandibular real
= PfO (ponto focal-objeto)
Comprimento mandibular medido
= PfI (ponto focal-imagem)
Comprimento mandibular real direito
= (PfO + x real) CMDM
PfI
Comprimento mandibular real esquerdo
= (PfO + z real) CMEM
PfI
134
1-
MESM-CO - medida da mesial do primeiro molar inferior até o condílio
2-
MESM-POSR - medida da mesial do primeiro molar inferior até o ponto
POSRAM
3-
MESM-POG - medida da mesial do primeiro molar inferior até o ponto POG
4-
MESM-APOG - medida perpendicular da mesial do primeiro molar inferior
até à linha APOG
5-
MESMS-CO - medida da mesial do primeiro molar superior até o condílio
6-
MESMS-POSR - medida da mesial do primeiro molar superior até o ponto
POSRAM
7-
MESMS-POG - medida da mesial do primeiro molar superior até o ponto
POG
8-
MESMS-APOG - medida perpendicular da mesial do primeiro molar
superior até à linha APOG
9-
COMPMD - comprimento mandibular do ponto POG até o ponto condílio.
10-
CCORPO
- comprimento do corpo mandibular, do ponto B até o ponto
POG.
11-
CRAMO
- comprimento do ramo mandibular, do ponto B até o
condílio.
12-
LARGRAM - largura do ramo mandibular, do ponto AntRam até o
POSRAM.
135
13-
ANGGON - ângulo goníaco, formado entre as linhas HS e CD
14-
COMPMD2 - comprimento mandibular, do ponto SIN até o ponto condílio.
15-
CCORPO2
- comprimento do corpo mandibular, do ponto B até o ponto
SIN.
16-
Comprimento mandibular real (CMMR) - (Calculado com o método de
Metaxas)
4.2.3.4.2
17-
Diferença entre MESM-CO
18-
Diferença entre MESM-POSRAM
19-
Diferença entre MESM-POG
20-
Diferença entre MESM-APOG
21-
Diferença entre MESMS-CO
22-
Diferença entre MESMS-POSRAM
23-
Diferença entre MESMS-POG
24-
Diferença entre MESMS-APOG
25-
Diferença entre COMPMD
26-
Diferença entre CCORPO
136
27-
Diferença entre CRAMO
28-
Diferença entre LARGRAM
29-
Diferença entre ANGGON
30-
Diferença entre COMPMD2
31-
Diferença entre CCORPO2
32-
Diferença entre os comprimentos mandibulares reais (Calculada pelo
método de Metaxas)
137
FIGURA - 20
a- Forame Oval
b- Forame Espinhoso
t1- Hipotenusa do triângulo direito
t2- Hipotenusa do triângulo esquerdo
1- Ângulo utilizado para o cálculo da distância x real
2- Ângulo utilizado para o cálculo da distância z real
3- Ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia oblíqua do
lado direito do paciente
4- Ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia oblíqua do
lado esquerdo do paciente
138
FIGURA - 21 - Em A, B e C estão representadas as rotações no cefalostato para
a obtenção das radiografias oblíquas a 45º. Em D, E e F estão
representadas as rotações no cefalostato para a obtenção das
radiografias oblíquas corrigidas.
FIGURA - 22 - Estruturas anatômicas da radiografia oblíqua corrigida
FIGURA - 23 - Pontos e linhas de referência da radiografia oblíqua
139
FIGURA - 24 - Grandezas Cefalométricas da radiografia oblíqua corrigida
140
141
4.2.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
4.2.4.1
Erro do Método
Para se efetuar o erro do método, foram retraçadas, redigitalizadas e
medidas
novamente
as
radiografias
de
6
indivíduos,
selecionados
aleatoriamente, após um mês do final de todos os traçados, num total de 24
radiografias. A estimativa da ordem de grandeza dos erros casuais foi avaliada
pela aplicação da fórmula de DAHLBERG50 (Se2 = somatória d2/2n) e a dos
erros
sistemáticos
pela
aplicação
do
teste
t,
para
variáveis
dependentes18,19,71,94,178.
4.2.4.2
Testes Estatísticos Utilizados237
Com o objetivo de comparar os dois grupos quanto às diferenças entre os
dois
lados, nas quatro radiografias, foi utilizado o teste t para variáveis
independentes. Para a utilização do teste “t”, torna-se necessária a distribuição
normal das variáveis, que foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para
cada uma das variáveis.
Os resultados foram considerados estatisticamente
significantes para p<0,05.
Por ser possível que uma variedade de fatores,
atuando ao mesmo tempo possa influenciar a manifestação de uma Classe II,
subdivisão, ou de uma oclusão normal, utilizou-se
Regressão Logística de Multivariáveis.
também a Análise de
Com uma variável dependente
dicotômica, a regressão logística tem a vantagem de permitir a avaliação da
significância, magnitude e direção das variáveis predicantes, quando os efeitos
de outras variáveis predicantes são controlados ou mantidos constantes.
Mesmo quando o modelo completo proposto não apresentar um poder
explanatório alto, a regressão logística de multivariáveis permite que o efeito
independente de um menor número de variáveis, potencialmente favoráveis, seja
subseqüentemente analisado. O modelo final foi baseado no critério de seleção
regressivo.
142
Essas análises foram realizadas com o programa Statisticah, em um
computador 586 Pentium.
h
Statistica for Windows - Release 4.3 B. Copyright StatSoft, Inc. 1993
142
Resultados
Resultados
5
143
RESULTADOS
Os resultados estão apresentados nas tabelas seguintes. Primeiramente,
estão dispostas as tabelas com as médias reais para cada variável, em seguida
os resultados da avaliação dos erros casuais e sistemáticos, depois os resultados
do teste t independente e finalmente os resultados da análise de regressão
logística. No Apêndice encontram-se as características dos indivíduos de ambos
os grupos, os valores individuais para cada variável e os valores do 2º traçado
para a estimativa do erros casuais e sistemáticos, nas Tabelas de números A-1 a
A-20.
Os resultados do teste de Kolmogorov-Smirnov não foram
estatisticamente significantes para todas as variáveis, demonstrando, portanto,
que houve uma distribuição normal e o teste t pôde ser aplicado.
TABELAS de 1 a 6 - Médias reais e desvios-padrão das variáveis.
TABELA 1 - Radiografia submentoniana - Sistema de Coordenadas Mandibulares
Ântero-posterior
Médias reais e desvios-padrão das variáveis
Oclusão
Oclusão
Classe II, sub Classe II, sub.
normal
Normal
Média
D. P.
Média
D. P.
GO-ETC
-0,10
1,73
0,46
1,60
PPC-ETC
-0,30
1,56
0,15
1,92
PDMI-ETC
0,05
1,17
2,59
1,61
PDMS-ETC
0,02
1,22
-0,97
1,47
Sistema de Coordenadas Mandibulares
Transversal
GO-EIC
0,52
2,28
0,13
3,50
PPC-EIC
-0,37
3,17
0,28
2,74
PDMI-EIC
0,07
3,62
-1,03
4,58
PDMS-EIC
0,36
3,28
0,72
4,06
LMM-EIC
-0,10
2,43
-1,16
3,66
LMDI-EIC
0,23
2,13
-1,32
2,60
LMDS-EIC
0,23
1,92
0,75
2,52
TABELA 2 - Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano
Ântero-posterior
Média
D. P.
Média
D. P.
Oclusão
Oclusão
Classe II, sub. Classe II, sub.
Normal
Normal
PCM-ETE
-1,07
1,75
-0,58
2,00
GO-ETE
0,94
1,96
1,04
2,14
PPC-ETE
0,68
2,02
0,70
2,45
PDMI-ETE
0,60
1,20
2,89
1,57
PDMS-ETE
0,60
1,23
-0,67
1,49
ACP-ETE
0,07
1,10
0,49
2,79
FCM-ETE
1,09
1,96
-0,07
3,18
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano
Transversal
PCM-EIE
0,19
1,17
0,09
1,86
GO-EIE
0,37
2,20
-0,15
3,43
PPC-EIE
-1,12
3,19
-0,25
3,32
PDMI-EIE
-0,96
3,99
-1,71
4,71
PDMS-EIE
-0,64
3,56
0,03
4,34
LMM-EIE
-0,91
2,71
-1,64
3,91
LMDI-EIE
-0,55
2,49
-1,80
2,79
LMDS-EIE
-0,58
2,30
0,24
2,88
ACP-EIE
-0,84
3,08
-0,85
3,51
FCM-EIE
-2,94
4,19
1,81
4,61
BA-EIE
0,66
1,69
-0,68
2,41
OP-EIE
0,88
1,83
-1,09
2,72
Resultados
144
TABELA 3 - Radiografia submentoniana - Sistema de Coordenadas
Zigomaticomaxilares: Ântero-posterior
Média
D. P.
Média
D. P.
Oclusão
Oclusão
Normal
Normal
BC-ETPTM
-0,24
2,88
0,04
3,15
Z-ETPTM
-0,38
2,17
0,78
3,62
ACA-ETPTM
-0,39
1,96
0,79
3,34
A-ETPTM
0,27
2,97
0,63
2,92
PDMI-ETPTM
0,21
1,58
2,98
2,19
PDMS-ETPTM
0,19
1,53
-0,57
1,57
Sistema De Coordenadas Zigomaticomaxilares:
Transversal
BC_EIPTM
-1,15
2,86
0,96
2,51
Z_EIPTM
0,40
2,40
1,17
4,06
ACA_EIPTM
-1,60
4,37
1,20
6,39
A_EIPTM
-1,02
3,29
0,58
2,93
VA_EIPTM
-0,32
1,27
0,47
1,03
VP_EIPTM
0,04
0,86
0,28
0,87
PDMI-EIPTM
0,92
3,58
-1,28
3,65
PDMS-EIPTM
1,19
3,26
0,43
3,14
LMDS-EIPTM
0,68
2,52
0,31
2,13
LMM-EIPTM
0,33
2,73
-1,53
2,99
LMDI-EIPTM
0,69
2,53
-1,71
2,22
TABELA 4 - Radiografia submentoniana - Sistema de Coordenadas Dentárias:
Ântero-posterior
Média
D. P.
Média
D. P.
Oclusão
Oclusão
Normal
Normal
PDMI-PCM
0,29
2,01
3,05
2,57
PDMS-PCM
0,14
1,84
-0,90
2,44
Sistema De Coordenadas Dentárias:
Transversal
LMDI-EIMI
0,24
0,79
1,04
1,00
LMM-EIMI
-0,11
1,12
1,19
2,14
LMDS-EIMI
0,25
0,85
3,43
1,40
LMDI-EIMS
0,04
0,82
-2,28
1,18
LMDS-EIMS
0,05
0,73
-0,30
1,18
LMM-EIMS
-0,33
1,12
-2,10
2,01
Medidas Angulares:
EIE-EIC
0,45
0,93
0,23
1,06
ETE-ETC
0,57
0,91
0,33
1,10
ETPTM-ETC
0,18
1,49
0,41
1,52
ETPTM-ETE
-0,40
1,75
0,07
1,45
ETMI_ETE
-0,61
1,26
-3,03
1,66
ETMI-ETC
-0,04
1,24
-2,69
1,62
ETMI-ETPTM
-0,23
1,73
-3,09
2,20
ETMS_ETE
-0,60
1,27
0,70
1,55
ETMS-ETC
-0,02
1,27
1,02
1,56
ETMS-ETPTM
-0,19
1,61
0,63
1,61
Variáveis Adicionais:
PCM-LMM
0,52
2,30
1,65
4,06
PCM-CMM
0,97
2,54
1,92
3,11
POSM
0,18
1,82
-0,83
1,96
POSMS
0,09
2,08
0,00
2,51
145
Resultados
TABELA 5 - Radiografia Póstero-Anterior
Média
D. P.
Média
Oclusão
Oclusão
Classe II, sub.
Normal
Normal
ÂPLANO Z
89,90
1,27
89,69
ÂPLOCLUSAL
89,34
1,74
89,84
ÂPLANTEG
88,63
1,51
88,47
DESVENA
-0,18
1,58
-0,32
DESMAND
0,78
3,10
2,00
A1
-0,08
1,69
-0,35
B1
-0,14
1,87
1,63
ÂANT
-0,51
2,82
-3,05
DISTZ
-0,11
2,18
-0,01
DISTCO
0,12
4,05
-0,07
DISTZA
0,34
3,49
-0,19
DISTNC
0,84
2,88
0,94
DISTJ
0,41
2,98
0,57
DISTAG
-1,49
5,15
-0,86
ALT6
0,45
1,68
-1,30
CO-AG
2,48
2,36
2,01
CO-ME
1,11
2,98
1,61
ME-AG
-1,09
2,80
1,12
TABELA 6 - Radiografia Oblíqua
Média
D. P.
Média
Oclusão
Oclusão
Classe II, sub.
Normal
Normal
MESM-CO
1,06
2,34
1,76
MESM-POSR
0,14
1,42
1,65
MESM-POG
0,19
1,59
-0,32
MESM-APOG
0,61
2,42
-0,59
MESMS-CO
0,81
2,27
-1,44
MESMS-PR
-0,02
1,46
-1,89
MESMS-POG
0,38
1,55
2,27
MESMS-APG
0,69
2,84
2,97
COMPMD
1,66
3,01
1,30
CCORPO
0,96
2,47
0,55
CRAMO
1,38
2,26
1,13
LARGRAM
-0,26
1,61
0,25
ANGGON
-0,39
2,44
-0,58
COMPMD2
2,18
2,88
1,33
CCORPO2
1,32
2,79
0,50
CMMR
1,90
2,69
1,24
D. P.
Classe II, sub.
1,94
2,14
2,48
2,25
3,30
2,49
2,54
2,56
2,71
4,39
4,58
3,82
4,23
5,29
1,92
3,77
2,97
3,49
D. P.
Classe II, sub.
2,23
2,32
1,53
2,11
1,74
2,27
1,62
2,68
2,48
2,42
2,78
2,10
3,07
2,86
2,83
2,65
146
Resultados
As TABELAS de 7 a 12 demonstram os resultados dos erros casuais
(Dahlberg) e do teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as
replicações do teste intra-examinador.
Houve apenas diferenças
estatisticamente significantes, para o teste t, para quatro variáveis, ao nível de
p<0,05.
TABELA 7 - Apresentação dos erros casuais (Dahlberg) e dos resultados do
teste t para amostras dependentes, das diferenças entre as replicações, do
teste intra-examinador
Sistema de Coordenadas Mandibulares:
Ântero-posterior
Dahlberg
Diferença
D. P.
p
Diferença
GO-ETC
0,27
-0,48
1,23
0,380677
PPC-ETC
0,57
-0,60
0,66
0,079516
PDMI-ETC
0,33
0,46
0,89
0,258049
PDMS-ETC
0,29
0,10
0,74
0,754998
Sistema De Coordenadas Mandibulares:
Transversal
GO-EIC
0,84
0,53
2,63
0,641147
PPC-EIC
1,03
0,33
1,66
0,644995
PDMI-EIC
0,44
0,93
2,31
0,367875
PDMS-EIC
0,40
1,01
1,36
0,126592
LMM-EIC
0,52
0,88
1,54
0,219169
LMDI-EIC
0,28
0,58
1,38
0,348079
LMDS-EIC
0,30
-0,21
0,64
0,450929
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano:
Ântero-posterior
Dahlberg
Diferença
D. P.
p
Diferença
PCM-ETE
0,46
-0,15
1,16
0,765687
GO-ETE
0,48
-0,31
1,72
0,671267
PPC-ETE
0,60
-0,95
0,64
0,015626
PDMI-ETE
0,38
0,20
1,04
0,658362
PDMS-ETE
0,51
0,11
1,01
0,789908
ACP-ETE
0,04
-0,16
0,55
0,496771
FCM-ETE
0,73
-0,46
1,50
0,480467
Sistema De Coordenadas Do Assoalho Craniano:
Transversal
PCM-EIE
0,33
0,38
0,70
0,242277
GO-EIE
0,44
0,70
1,70
0,361115
PPC-EIE
0,53
0,36
1,34
0,533172
PDMI-EIE
0,62
0,10
1,79
0,896939
PDMS-EIE
0,53
-0,43
0,84
0,265917
LMM-EIE
0,62
-0,01
1,38
0,977668
LMDI-EIE
0,51
-0,01
1,02
0,969757
LMDS-EIE
0,55
-0,50
0,92
0,243826
ACP-EIE
1,08
-0,61
1,61
0,393358
FCM-EIE
1,21
-0,08
2,26
0,931553
BA-EIE
0,19
-0,15
0,99
0,726653
OP-EIE
0,44
0,08
1,01
0,848499
Resultados
147
Sistema de Coordenadas Zigomaticomaxilares:
Ântero-posterior
Dahlberg
Diferença
D. P. Dif.
p
BC-ETPTM
0,46
-0,00
1,37
1,000000
Z-ETPTM
2,15
2,83
3,63
0,114847
ACA-ETPTM
1,98
2,63
3,74
0,145817
A-ETPTM
0,23
-0,06
0,82
0,851536
PDMI-ETPTM
0,42
-0,15
1,01
0,732740
PDMS-ETPTM
0,18
0,00
0,95
1,000000
Transversal
BC-EIPTM
0,64
0,85
1,48
0,220695
Z-EIPTM
1,20
-0,90
1,74
0,260998
ACA-EIPTM
0,24
-0,96
1,51
0,178787
A-EIPTM
1,37
-0,31
2,90
0,799968
VA-EIPTM
0,17
0,45
0,35
0,027066
VP-EIPTM
0,21
0,20
0,60
0,453700
PDMI-EIPTM
1,68
-1,50
2,18
0,152984
PDMS-EIPTM
1,67
-1,26
2,28
0,232629
LMDS-EIPTM
1,68
-0,83
2,58
0,465275
LMM-EIPTM
1,82
-1,31
2,45
0,246622
LMDI-EIPTM
1,62
-1,40
2,12
0,167200
Sistema de Coordenadas Dentárias:
Ântero-posterior
Dahlberg
Diferença
D. P. Dif.
p
PDMI-PCM
0,49
1,13
1,94
0,212005
PDMS-PCM
0,26
0,11
0,49
0,589215
Transversal
LMDI-EIMI
0,36
-0,43
0,61
0,146839
LMM-EIMI
0,77
-0,31
1,34
0,589191
LMDS-EIMI
0,36
-0,21
0,74
0,507587
LMDI-EIMS
0,21
0,11
0,64
0,676824
LMDS-EIMS
0,18
0,18
0,42
0,335414
LMM-EIMS
0,16
0,15
0,71
0,627844
Medidas Angulares
EIE-EIC
0,37
-0,25
0,68
0,414954
ETE-ETC
0,27
-0,13
0,66
0,644295
ETPTM-ETC
0,40
0,46
1,21
0,391537
ETPTM-ETE
0,58
0,73
0,70
0,050377
ETMI-ETE
0,38
0,21
1,12
0,656479
ETMI-ETC
0,35
0,60
0,96
0,188411
ETMI-ETPTM
0,46
-0,16
1,15
0,738590
ETMS-ETE
0,55
0,13
1,10
0,779934
ETMS-ETC
0,35
0,11
0,88
0,760773
ETMS-ETPTM
0,19
-0,06
1,00
0,877801
Variáveis Adicionais
PCM-LMM
0,60
1.18
1.84
0,176219
PCM-CMM
0,89
-1.18
1.71
0,150921
POSM
0,15
-0.15
0.37
0,369632
POSMS
0,21
-0.68
0.67
0,055495
Resultados
148
Radiografia Póstero-Anterior
Dahlberg
Média
D. P. Dif.
p
ÂPLANO Z
1,07
0,83
1,49
0,231039
ÂPLOCLUSAL
0,35
-0,35
1,25
0,525390
ÂPLANTEG
0,49
-1,05
1,25
0,095717
DESVENA
0,13
-0,05
0,84
0,889881
DESMAND
0,59
0,10
1,43
0,871055
A1
0,31
0,10
0,68
0,734920
B1
0,42
0,25
0,78
0,472926
ÂANT
0,44
0,30
1,39
0,621745
DISTZ
0,86
-0,48
1,34
0,420532
DISTCO
1,07
-1,00
1,48
0,160483
DISTZA
0,79
-0,30
1,21
0,570661
DISTNC
0,63
-0,33
1,27
0,551173
DISTJ
0,85
-0,16
1,33
0,771857
DISTAG
0,66
0,41
1,04
0,374719
ALT6
0,50
-0,41
0,69
0,199782
CO-AG
0,86
2,16
1,92
0,039713
CO-ME
0,24
-0,25
0,56
0,330477
ME-AG
1,06
2,40
2,53
0,068468
Radiografia Oblíqua
Dahlberg
Diferença
D. P. Dif.
p
MESM-CO
0,46
0,71
1,08
0,167254
MESM-POSR
0,41
0,55
0,58
0,069743
MESM-POG
0,32
0,05
0,68
0,864801
MESM-APOG
1,13
0,18
2,01
0,832569
MESMS-CO
0,52
0,08
1,10
0,861185
MESMS-PR
0,22
0,06
0,45
0,736521
MESMS-POG
0,35
0,23
0,77
0,496016
MESMS-APG
1,33
0,21
2,35
0,830795
COMPMD
0,27
0,58
0,66
0,085278
CCORPO
0,17
0,26
0,23
0,038276
CRAMO
0,23
-0,06
0,48
0,747667
LARGRAM
0,36
-0,03
1,08
0,942966
ANGGON
0,71
-0,33
1,72
0,655233
COMPMD2
0,49
0,50
0,84
0,206361
CCORPO2
0,50
-0,23
0,93
0,568681
CMMR
0,41
0,49
0,66
0,129669
149
Resultados
As Tabelas de 13 a 18 demonstram os resultados do teste t independente,
entre os grupos de Oclusão Normal e de Classe II, subdivisão, quanto aos valores
absolutos.
Na Tabela 13, referente ao sistema de coordenadas mandibulares,
apenas duas variáveis apresentaram diferenças estatisticamente significantes.
A
posição ântero-posterior dos primeiros molares inferiores e superiores, em relação
ao eixo transcondilar (PDMI-ETC e PDMS-ETC), sendo que a primeira foi significante
para
p<0,000001
e
a
segunda,
para
p<0,05.
Não
houve
diferença
estatisticamente significante para nenhuma variável esquelética.
Na Tabela 14 do sistema de coordenadas do assoalho craniano, no sentido
ântero-posterior, a única variável que demonstrou diferença estatisticamente
significante (p<0,000001) foi a da posição ântero-posterior do molar inferior, em
relação ao eixo transespinhosos (PDMI-ETE). No sentido transversal, as variáveis
que apresentaram diferenças estatisticamente significantes foram as referentes ao
ponto condilar médio, gônio e linha média mandibular, em relação ao eixo
interespinhosos (PCM-EIE, GO-EIE, LMM-EIE), mas apenas ao nível de p<0,05.
Essas foram as únicas variáveis esqueléticas que apresentaram diferenças
estatisticamente significantes, dentre todas.
No sistema de coordenadas zigomaticomaxilares da Tabela 15, somente a
variável
da
posição
transpterigomaxilar
ântero-posterior
(PDMI-ETPTM)
do
primeiro
apresentou
molar
diferença
inferior
ao
eixo
estatisticamente
significante, entre os grupos, ao nível de p<0,00001.
Na Tabela 16, referente ao sistema de coordenadas dentárias, no sentido
ântero-posterior, a variável da posição ântero-posterior do primeiro molar inferior ao
ponto
condilar
médio
(PDMI-PCM)
apresentou
diferença
estatisticamente
significante ao nível de p<0,01, entre os grupos. No sentido transversal, todas as
variáveis apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos.
Quanto às variáveis angulares, entre as abcissas dos sistemas de coordenadas, os
ângulos entre o eixo transmolar inferior e os eixos transespinhosos, transcondilar e
transpterigomaxilar (ETMI-ETE, ETMI-ETC, ETMI-ETPTM) apresentaram diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos, ao nível de p<0,00001, enquanto
que com o ângulo entre o eixo transmolar superior e o transcondilar ocorreu o
mesmo, mas ao nível de p<0,05.
150
Resultados
Na radiografia póstero-anterior, Tabela 17, houve diferenças estatisticamente
significantes, entre os grupos, apenas entre os posicionamentos laterais das linha
médias superior e inferior (A1, B1), ao nível de p<0,05.
Na
radiografia
oblíqua
corrigida,
Tabela
18,
houve
diferenças
estatisticamente significantes entre as posições ântero-posteriores dos primeiros
molares inferiores, em relação à porção posterior do ramo mandibular (MESM-POSR,
p<0,01) e entre as posições ântero-posteriores dos primeiros molares superiores,
em relação à porção posterior do ramo mandibular, ao pogônio e à linha A-Pogônio
(MESMS-POSR, p<0,01; MESMS-POG, p<0,01; MESMS-APG, p<0,05).
151
Resultados
TABELA 13 - Resultados do teste t independente, entre os grupos de Oclusão
Normal e de Classe II, subdivisão
Sistema de Coordenadas Mandibulares:
Ântero-posterior
Média
D. P.
Média D. P.
Oclusão Oclusão Classe Classe
Valor t
gl
p
Normal Normal II, sub. II, sub.
GO-ETC
1,21
1,22
1,33
0,98
-0,39
58 0,694501
PPC-ETC
1,32
0,85
1,57
1,07
-0,99
58 0,322679
PDMI-ETC
0,96
0,64
2,62
1,56
-5,37
58 0,000001
PDMS-ETC
0,96
0,72
1,48
0,93
-2,40
58 0,019511
Sistema De Coordenadas Mandibulares:
Transversal
GO-EIC
1,95
1,25
2,59
2,30
-1,34
58 0,185227
PPC-EIC
2,58
1,82
2,05
1,80
1,11
58 0,269083
PDMI-EIC
2,94
2,04
3,63
2,91
-1,06
58 0,290079
PDMS-EIC
2,69
1,84
3,31
2,39
-1,12
58 0,265379
LMM-EIC
1,88
1,50
2,68
2,70
-1,41
58 0,162652
LMDI-EIC
1,72
1,24
2,20
1,88
-1,17
58 0,245243
LMDS-EIC
1,55
1,12
1,93
1,75
-0,99
58 0,322370
TABELA 14 - Resultados do teste t independente, entre os grupos
Sistema De Coordenadas Do Assoalho Craniano:
Ântero-Posterior
Média
D. P.
Média
D. P.
valor t
gl
PCM-ETE
1,59
1,27
1,58
1,33
0,02
58
GO-ETE
1,63
1,42
1,90
1,40
-0,73
58
PPC-ETE
1,68
1,28
2,08
1,42
-1,16
58
PDMI-ETE
1,04
0,84
2,89
1,57
-5,65
58
PDMS-ETE
1,02
0,90
1,27
1,00
-1,03
58
ACP-ETE
0,86
0,68
1,48
2,40
-1,36
58
FCM-ETE
1,75
1,38
2,58
1,80
-1,99
58
Sistema de Coordenadas do Assoalho Craniano:
Transversal
PCM-EIE
0,95
0,68
1,45
1,13
-2,07
58
GO-EIE
1,78
1,31
2,70
2,06
-2,06
58
PPC-EIE
2,74
1,92
2,58
2,05
0,31
58
PDMI-EIE
3,26
2,41
3,96
2,99
-0,99
58
PDMS-EIE
2,86
2,15
3,54
2,42
-1,14
58
LMM-EIE
2,13
1,87
3,39
2,48
-2,21
58
LMDI-EIE
1,90
1,67
2,52
2,14
-1,25
58
LMDS-EIE
1,94
1,32
2,40
1,55
-1,23
58
ACP-EIE
2,50
1,93
3,10
1,77
-1,25
58
FCM-EIE
4,30
2,71
3,63
3,32
0,86
58
BA-EIE
1,37
1,17
1,84
1,66
-1,26
58
OP-EIE
1,50
1,35
2,25
1,85
-1,77
58
de Oclusão
p
0,976412
0,462829
0,249434
0,000000
0,303972
0,177230
0,050765
0,041960
0,043724
0,756546
0,325915
0,255508
0,030549
0,215073
0,222254
0,215696
0,391442
0,211063
0,081705
Resultados
152
Ântero-posterior
D. P.
Média
D. P.
Média
p
valor t
gl
BC-ETPTM
2,27
1,73
2,47
1,90
-0,41
58 0,677494
Z-ETPTM
1,25
1,80
2,33
2,85
-1,74
58 0,086916
ACA-ETPTM
1,13
1,64
2,19
2,62
-1,87
58 0,066036
A-ETPTM
2,27
1,88
2,22
1,96
0,10
58 0,914915
PDMI-ETPTM
1,27
0,95
3,15
1,92
-4,81
58 0,000011
PDMS1,23
0,90
1,33
0,99
-0,38
58 0,704767
ETPTM
Sistema de Coordenadas Zigomático-Maxilares:
Transversal
BC-EIPTM
2,42
1,87
2,28
1,38
0,32
58 0,743402
Z-EIPTM
1,91
1,47
2,71
3,22
-1,23
58 0,223041
ACA-EIPTM
3,84
2,54
4,98
4,08
-1,28
58 0,202524
A-EIPTM
2,89
1,81
2,36
1,78
1,13
58 0,259137
VA-EIPTM
1,08
0,72
0,89
0,69
1,03
58 0,305098
VP-EIPTM
0,64
0,56
0,68
0,60
-0,21
58 0,827028
PDMI-EIPTM
2,52
2,66
3,17
2,16
-1,02
58 0,309114
PDMS-EIPTM
2,26
2,61
2,57
1,79
-0,54
58 0,590546
LMDS-EIPTM
1,82
1,85
1,75
1,21
0,17
58 0,863597
LMM-EIPTM
1,94
1,92
2,41
2,30
-0,86
58 0,392140
LMDI-EIPTM
1,76
1,91
2,15
1,78
-0,80
58 0,426225
Ântero-posterior
D. P.
Média
D. P.
Média
p
valor t
gl
PDMI-PCM
1,65
1,15
3,19
2,39
-3,17
58 0,002368
PDMS-PCM
1,43
1,14
2,07
1,53
-1,83
58 0,072357
Transversal
LMDI-EIMI
0,63
0,52
1,18
0,82
-3,09
58 0,002986
LMM-EIMI
0,88
0,68
1,91
1,52
-3,35
58 0,001410
LMDS-EIMI
0,73
0,49
3,43
1,40
-9,91
58 0,000000
LMDI-EIMS
0,62
0,52
2,31
1,12
-7,41
58 0,000000
LMDS-EIMS
0,55
0,47
0,98
0,70
-2,75
58 0,007907
LMM-EIMS
0,89
0,74
2,26
1,82
-3,78
58 0,000365
Medidas Angulares:
EIE-EIC
0,81
0,64
0,81
0,71
-0,01
58 0,984947
ETE-ETC
0,84
0,65
0,85
0,75
-0,05
58 0,956529
ETPTM-ETC
1,23
0,84
1,25
0,93
-0,08
58 0,930867
ETPTM-ETE
1,46
1,02
1,01
1,02
1,70
58 0,092745
ETMI-ETE
1,09
0,87
3,03
1,66
-5,65
58 0,000001
ETMI-ETC
1,02
0,67
2,72
1,56
-5,45
58 0,000001
ETMI-ETPTM
1,38
1,04
3,28
1,90
-4,78
58 0,000012
ETMS-ETE
1,04
0,92
1,33
1,04
-1,14
58 0,258657
ETMS-ETC
1,00
0,76
1,55
1,02
-2,36
58 0,021373
ETMS-ETPTM 1,27
0,97
1,37
1,04
-0,35
58 0,721246
Variáveis Adicionais:
PCM-LMM
1,77
1,53
2,98
3,18
-1,87
58 0,065832
PCM-CMM
2,25
1,49
2,53
2,62
-0,50
58 0,617556
POSM
1,46
1,07
1,67
1,29
-0,68
58 0,496056
POSMS
1,69
1,16
1,96
1,52
-0,75
58 0,455467
Resultados
153
Radiografia Póstero-Anterior
Média
D. P.
Média
D. P.
p
Oclusão Oclusão Classe Classe II, Valor t gl
Normal Normal II, sub.
sub.
ÂPLANOZ
89,90
1,27
89,69
1,94
0,50
58 0,617678
ÂPLOCLUSAL 89,34
1,74
89,84
2,14
-0,98
58 0,329981
ÂPLANTEG
88,63
1,51
88,47
2,48
0,30
58 0,764147
DESVENA
1,33
0,84
1,70
1,48
-1,20
58 0,231228
DESMAND
2,71
1,63
3,10
2,26
-0,76
58 0,444504
A1
1,40
0,90
2,07
1,39
-2,18
58 0,032774
B1
1,58
0,97
2,41
1,79
-2,23
58 0,029382
ÂANT
2,40
1,51
3,18
2,40
-1,49
58 0,139202
DISTZ
1,77
1,24
2,01
1,78
-0,60
58 0,548703
DISTCO
3,20
2,42
3,62
2,39
-0,68
58 0,498654
DISTZA
2,86
1,96
3,51
2,87
-1,03
58 0,306876
DISTNC
2,51
1,57
3,11
2,34
-1,16
58 0,249333
DISTJ
2,47
1,65
3,39
2,52
-1,66
58 0,100728
DISTAG
4,25
3,19
4,00
3,48
0,28
58 0,779126
ALT6
1,37
1,05
1,72
1,54
-1,00
58 0,318896
CO-AG
2,70
2,10
3,31
2,65
-0,99
58 0,325964
CO-ME
2,26
2,21
2,51
2,24
-0,43
58 0,665342
ME-AG
2,28
1,92
2,90
2,18
-1,16
58 0,248166
Radiografia Oblíqua
Média
D. P.
Média D. P.
valor t
gl
p
Normal
Normal II, sub. II, sub.
MESM-CO
2,10
1,45
2,01
2,01
0,19 58 0,849238
MESM-POSR
1,10
0,89
2,28
1,68
-3,38 58 0,001300
MESM-POG
1,25
0,97
1,23
0,95
0,09 58 0,925512
MESM-APOG
1,95
1,51
1,89
1,05
0,18 58 0,851502
MESMS-CO
1,98
1,34
1,89
1,21
0,26 58 0,794012
MESMS-PR
1,05
1,00
2,29
1,85
-3,22 58 0,002086
MESMS-POG
1,26
0,96
2,36
1,48
-3,38 58 0,001283
MESMS-APG
2,32
1,73
3,41
2,07
-2,20 58 0,031486
COMPMD
2,84
1,89
2,10
1,83
1,53 58 0,129849
CCORPO
2,00
1,72
1,91
1,55
0,20 58 0,838607
CRAMO
2,09
1,60
2,37
1,80
-0,62 58 0,532340
LARGRAM
1,28
0,98
1,56
1,40
-0,90 58 0,368635
ANGGON
1,97
1,45
2,60
1,67
-1,55 58 0,126344
COMPMD2
2,91
2,10
2,25
2,19
1,19 58 0,237710
CCORPO2
2,21
2,13
2,30
1,68
-0,17 58 0,861983
CMMR
2,63
1,97
2,12
1,99
0,99 58 0,322479
154
Resultados
RESULTADOS DA ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA
A análise de regressão logística de multivariáveis foi realizada com as
variáveis obtidas das quatro radiografias individualmente e, posteriormente, com
as variáveis das quatro radiografias analisadas em conjunto.
RADIOGRAFIA SUBMENTONIANA
Como essa radiografia apresentava diversos sistemas de coordenadas
para análise, investigou-se, primeiro individualmente e depois, conjuntamente,
qual a participação das variáveis componentes desses sistemas de coordenadas.
TABELA 19 - Radiografia Submentoniana - Sistema de
mandibulares
Perda: Mínimos quadrados
Perda final: 4,000295908 R=0,85 Variação explicada: 73,33%
coordenadas
Estimativa
Const,B0
-626,16000
(Ponto
distal
do
primeiro
molar
superior
ao
eixo
transcondilar)
182,11510
PDMS-ETC
159,08690
PDMI-ETC Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo transcondilar
LMDI-EIC Linha média dentária inferior ao eixo intercondilar
-139,76000
Linha
média
dentária
superior
ao
eixo
intercondilar
LMDS-EIC
-119,93600
Ponto do processo coronóide ao eixo transcondilar
117,82240
PPC-ETC
LMM-EIC Linha média mandibular ao eixo intercondilar
113,00130
Ponto
distal
do
primeiro
molar
inferior
ao
eixo
interc
ondilar
63,45946
PDMI-EIC
A correlação das variáveis componentes desse sistema foi de R=0,85, o
que explica 73,33% da variância. A variável que apresentou maior participação
foi a PDMS-ETC (ponto distal do primeiro molar superior ao eixo transcondilar).
155
Resultados
TABELA 20 - Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas do assoalho
craniano
Estimativa
Const,B0
-219,93400
(Linha
média
dentária
superior
ao
eixo
interespinhosos)
-137,55900
LMDS-EIE
PDMI-ETE (Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo transespinhosos) 110,23960
PCM-EIE (Ponto condilar médio ao eixo interespinhosos)
76,38753
(Opístion
ao
eixo
interespinhosos)
OP-EIE
73,21151
(Básio ao eixo interespinhosos)
-68,95800
BA-EIE
PDMS-EIE (Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo 41,97474
PPC-EIE
LMM-EIE
GO-EIE
PPC-ETE
interespinhosos)
(Ponto do processo coronóide ao eixo interespinhosos)
(Linha média mandibular ao eixo interespinhosos)
(Gônio ao eixo interespinhosos)
(Ponto do processo coronóide ao eixo transespinhosos)
-36,93750
34,03401
23,36998
22,96685
foi a LMDS-EIE (linha média dentária superior ao eixo interespinhosos).
TABELA 21 - Radiografia Submentoniana - Sistema de
zigomaticomaxilares
coordenadas
Estimativa
Const,B0
-216,325000
(Abóboda
craniana
anterior
ao
eixo
transpterigomaxilar)
303,035300
ACA-ETPTM
(Zygion ao eixo transpterigomaxilar)
263,764000
Z-ETPTM
PDMI-ETPTM (Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo transpterigomaxilar) 108,480100
62,314100
VP-EIPTM (Vômer posterior ao eixo interpterigomaxilar)
57,658840
PDMI-EIPTM (Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo interpterigomaxilar)
-40,240400
LMDI-EIPTM (Linha média dentária inferior ao eixo interpterigomaxilar)
(Vômer
anterior
ao
eixo
interpterigomaxilar)
-37,514400
VA-EIPTM
PDMS-EIPTM (Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo interpterigomaxilar) -36,272200
1,801991
LMM-EIPTM (Linha média mandibular ao eixo interpterigomaxilar)
A
correlação
das
variáveis
componentes
desse
sistema
foi
de
R=0,85633, o que explica 73,330% da variância. A variável que apresentou
maior participação foi a ACA-ETPTM (abóboda craniana anterior ao eixo
transpterigomaxilar).
156
Resultados
TABELA 22 - Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas dentárias
Estimativa
Const,B0
-240,8470
LMDS-EIMI (Linha média dentária superior ao eixo intermolares inferiores) 127,0377
LMDI-EIMS (Linha média dentária inferior ao eixo intermolares superiores) 126,4271
LMDI-EIMI (Linha média dentária inferior ao eixo intermolares inferiores)
-71,9436
-47,3202
LMM-EIMI (Linha média mandibular ao eixo intermolares inferiores)
que explica 100,00% da variância.
A variável que apresentou maior
participação foi a LMDS-EIMI (linha média dentária superior ao eixo intermolares
inferiores).
TABELA 23 - Radiografia Submentoniana - Medidas angulares
Const-B0
ETE-ETC
EIE-EIC
ETMI-ETE
ETMI-ETPTM
ETMS-ETC
ETMI-ETC
ETPTM-ETC
ETPTM-ETE
A
(Eixo transespinhosos ao eixo transcondilar)
(Eixo interespinhosos ao eixo intercondilar)
(Eixo transmolares inferiores ao eixo transespinhosos)
(Eixo transmolares inferiores ao eixo transpterigomaxilar)
(Eixo transmolares superiores ao eixo transcondilar)
(Eixo transmolares inferiores ao eixo transcondilar)
(Eixo transpterigomaxilar ao eixo transcondilar)
(Eixo transpterigomaxilar ao eixo transespinhosos)
correlação
das
variáveis
componentes
R=0,85635, o que explica 73,33% da variância.
desse
Estimativa
-332,51400
-250,33900
125,99050
124,73680
84,69147
80,41657
-65,68760
19,74704
-2,29257
sistema
foi
de
A variável que apresentou
maior participação foi a ETE-ETC (eixo transespinhosos ao eixo transcondilar).
Resultados
157
TABELA 24 - Radiografia Submentoniana - Variáveis adicionais
Const,B0
PCMLMM
POSM
POSMS
PCM-CMM
(Ponto condilar médio à linha média mandibular)
Estimativa
-0,609288
0,227815
(Posição lateral dos primeiros molares inferiores)
(Posição lateral dos primeiros molares superiores)
(Ponto condilar médio ao contorno médio da mandíbula)
0,145574
-0,055238
-0,019423
foi a PCM-LMM (ponto condilar médio à linha média mandibular).
TABELA 25 - Radiografia Submentoniana - Completa
Estimativa
Const,B0
-186,16800
97,25415
LMDS-EIMI (Linha média dentária superior ao eixo intermolares inferiores)
LMDI-EIMS (Linha média dentária inferior ao eixo intermolares superiores)
86,37400
(Linha
média
dentária
inferior
ao
eixo
intermolares
inferiores)
LMDI-EIMI
-76,70080
2,985469
PDMI-ETC (Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo transcondilar)
participação foi a LMDS-EIMI (linha média dentária superior ao eixo intermolares
inferiores).
Resultados
158
TABELA 26 - Radiografia Submentoniana - Completa (Sem as variáveis do
sistema de coordenadas dentárias)
Perda final: 1,000000000 R= 0,96 Variação explicada: 93,33%
Estimativa
Const,B0
-362,00900
PDMI-ETE
(Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo trans-espinhosos) 119,39520
117,55870
PDMS-ETC (Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo transcondilar)
92,08998
PDMI-EIC
(Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo intercondilar)
-86,34500
PDMS-EIC
(Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo intercondilar)
-62,86780
LMDI-EIE
(Linha média dentária inferior ao eixo inter-espinhosos)
50,78474
PDMS-ETPTM (Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo transpterigomaxilar)
PDMS-EIE
(Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo inter-espinhosos) 49,67002
PDMS-ETE
(Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo trans-espinhosos) -35,50170
-34,66930
LMDI-EIPTM (Linha média dentária inferior ao eixo interpterigomaxilar)
PDMI-ETPTM (Ponto distal do primeiro molar inferior esquerdo ao eixo transpterigomaxilar) 30,36560
-19,51200
PCM-EIE
(Ponto condilar médio ao eixo inter-espinhosos)
-16,09060
GO-EIE
(Gônio ao eixo inter-espinhosos)
12,56790
Z-ETPTM
(Zygion ao eixo transpterigomaxilar)
-9,56474
BA-EIE
(Básio ao eixo inter-espinhosos)
-9,01542
PPC-EIE
(Ponto do processo coronóide ao eixo inter-espinhosos)
foi a PDMI-ETE (ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo transespinhosos).
TABELA 27 - PA
Estimativa
Const,B0
26,388020
174,176300
B1
(Desvio da linha média dentária inferior)
-93,520100
PLANO Z
(Ângulo do plano Z)
90,855560
PLOCLUSAL (Ângulo do plano oclusal)
-79,218800
DESVENA
(Desvio da espinha nasal anterior)
-77,331900
DISTZ
(Distância Z)
-58,821600
A1
(Desvio da linha média dentária superior)
55,923140
DISTNC
(Distância NC)
-44,110600
CO-ME
(Distância CO-ME)
-42,131500
DISTAG
(Distância AG)
34,177700
CO-AG
(Distância CO-AG)
30,415830
DESVMAND (Desvio mandibular)
23,782170
DISTZA
(Distância ZA)
22,089900
DISTCO
(Distância CO)
9,307443
ME-AG
(Distância ME-AG)
5,637522
AANT
(Ângulo antegoniano)
foi a B1 (desvio da linha média inferior, em relação à Linha-X).
Resultados
159
TABELA 28 - Oblíqua
Const,B0
MESM-POSR
MESMS-POG
MESMS-CO
MESM-CO
CMMR
MESM-POG
ANGGON
CRAMO
MESMS-POSR
CCORPO2
LARGRAM
Estimativa
-122,77900
(Mesial do primeiro molar inferior ao ponto POSRAM) 137,10790
(Mesial do primeiro molar superior ao ponto POG)
96,11195
(Mesial do primeiro molar superior ao ponto CO)
-83,06310
(Mesial do primeiro molar inferior ao ponto CO)
-76,81350
(Comprimento mandibular real)
-70,16920
(Mesial do primeiro molar inferior ao ponto POG)
-68,14110
(Ângulo goníaco)
61,10052
(Comprimento do ramo)
43,90102
(Mesial do primeiro molar superior ao ponto POSRAM)
38,01373
(Comprimento do corpo mandibular 2)
-34,03060
(Largura do ramo mandibular)
10,85857
foi a MESM-POSR (mesial do primeiro molar inferior até à borda posterior do
ramo).
TABELA 29 - SMT + PA + Oblíqua
Perda final: 0,000000000 R=1,00 Variância explicada: 100,00%
Estimativa
Const,B0
-190,60900
LMDI-EIMS (Linha média dentária inferior ao eixo intermolares superiores) 87,75248
LMDS-EIMI (Linha média dentária superior ao eixo intermolares inferiores) 85,67852
LMDI-EIMI (Linha média dentária inferior ao eixo intermolares inferiores)
-56,14050
MESM-POSR (Mesial do primeiro molar superior ao ponto POSRAM)
12,68060
participação foi a LMDI-EIMS (linha média dentária inferior ao eixo intermolares
superiores).
160
Resultados
TABELA 30 - SMT + PA + Oblíqua (Sem as variáveis do sistema de
coordenadas dentárias)
Perda final: 0,000000000 R=1,00 Variância explicada:
100,00%
Estimativa
Const.B0
-420,22700
131,28810
PDMI-ETC
(Ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo transcondilar)
-87,62180
MESM-POG
(Mesial do primeiro molar inferior ao ponto POG)
76,40008
MESMS-POSR (Mesial do primeiro molar superior ao ponto POSRAM)
-71
,74920
CCORPO2
(Comprimento do corpo mandibular 2)
64,54339
A1
(Desvio da linha média superior)
59,08588
PDMS-ETC
(Ponto distal do primeiro molar superior ao eixo transcondilar)
53,10627
MESMS-POG (Mesial do primeiro molar superior ao ponto POG)
32,75859
ANGGON
(Ângulo goníaco)
22,63577
ALT6
(Altura do primeiro molar superior)
-22,29090
DESVENA
(Desvio da espinha nasal anterior)
18,47220
B1
(Desvio da linha média dentária inferior)
-8,15598
MESM-POSR (Mesial do primeiro molar superior ao ponto POSRAM)
participação foi a PDMI-ETC (ponto na distal do primeiro molar inferior ao eixo
transcondilar).
Analisando-se somente a radiografia submentoniana, esses resultados
demonstram
que
quando
os
conjuntos
de
variáveis
são
analisados
separadamente o sistema de coordenadas dentárias é capaz de explicar,
individualmente, 100% da variância que ocorre entre os grupos de Classe II,
divisão 1 e o grupo de oclusão normal, com a variável LMDS-EIMI apresentando
uma maior contribuição para a diferença (Tabela 22). Quando todas as variáveis
da radiografia submentoniana são analisadas ao mesmo tempo, a análise de
regressão logística demonstra que apenas as variáveis LMDS-EIMI, LMDI-EIMS,
LMDI-EIMI e PDMI-ETC são capazes de explicar 100% da variância entre os
grupos (Tabela 25). Percebe-se que, dessas variáveis, três são do sistema de
coordenadas
dentárias
e
apenas
uma
é
do
sistema
de
coordenadas
mandibulares. As outras variáveis não aumentam a predição dos grupos.
Resultados
161
verificar a contribuição das outras variáveis, sem a participação das variáveis do
sistema de coordenadas dentárias da radiografia submentoniana, realizou-se uma
análise de regressão sem incluí-las, cujo resultado está apresentado na Tabela 26.
Analisando-se dessa maneira, a variável com a maior participação foi a do ponto
distal do primeiro molar inferior ao eixo trans-espinhosos (PDMI-ETE) seguida pela
medida do ponto distal do primeiro molar superior ao eixo transcondilar (PDMSETC), que apresentaram uma maior explicação da variância entre os grupos.
O conjunto de variáveis das radiografias PA ou Oblíqua, embora explique
uma grande porcentagem da variância entre os
dois grupos, não é capaz de
explicar toda a variância, quando analisado separadamente (Tabelas 26 e 27).
Entretanto, a radiografia PA demonstra que a variável B1 é a que apresenta maior
participação na diferenciação dos grupos, enquanto que para a radiografia oblíqua,
isso ocorre com a variável MESM-POSR.
Quando as variáveis das três radiografias são analisadas ao mesmo tempo, a
variância é explicada em 100%, com a participação das variáveis LMDI-EIMS,
LMDS-EIMI, LMDI-EIMI e MESM-POSR, sendo que a maior contribuição é dada pela
LMDI-EIMS (Tabela 28).
Novamente, três dessas variáveis são do sistema de
coordenadas dentárias da radiografia submentoniana e uma é da radiografia oblíqua.
A participação dessas variáveis dentárias é realmente significante, uma vez que três
delas são as mesmas que explicam a variância, quando todas as variáveis da
radiografia submentoniana são analisadas conjuntamente (Tabela 25), enquanto que
a outra refere-se à posição do primeiro molar inferior esquerdo, em relação à porção
posterior do ramo, na radiografia oblíqua.
As demais variáveis não aumentam a
predição dos grupos.
Realizou-se também a análise das três radiografias, sem a inclusão das
variáveis do sistema de coordenadas dentárias.
Assim, a variável com a maior
participação foi a do ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo transcondilar
(PDMI-ETC), seguida por outra, que também reflete as diferenças entre o
posicionamento ântero-posterior dos primeiros molares inferiores (MESM-POG) e
depois pela medida que representa o posicionamento ântero-posterior dos primeiros
molares superiores em relação à porção posterior do ramo mandibular (MESMS-PR).
162
Discussão
Discussão
6
163
DISCUSSÃO
Com a finalidade de proporcionar uma melhor análise dos resultados deste
trabalho, serão discutidos, seqüencialmente, os aspectos concernentes à
amostra e metodologia empregada, os resultados obtidos de cada radiografia
isoladamente, os resultados da avaliação simultânea de todas as variáveis e
finalmente as implicações clínicas desses resultados.
6.1
SELEÇÃO DA AMOSTRA
Para a determinação da amostra, procurou-se selecionar dois grupos que
apresentassem características dentárias bem definidas da má oclusão em estudo
e de oclusão normal.
Para tanto, dentro do grupo da má oclusão, somente
foram incluídos os casos que apresentavam a relação molar de Classe I de um
lado e de Classe II completa do outro.
Casos com molar em relação de ½
Classe II não foram incluídos, pois poderiam atenuar as reais características da
Classe II, subdivisão.
Os casos de oclusão normal não poderiam ter sido
previamente tratados ortodonticamente porque isso acarretaria uma relação
imposta artificialmente ao relacionamento dos dentes com as bases apicais.
A presença de um deslocamento mandibular lateral, durante o fechamento
bucal, é indicativa de alteração da relação ântero-posterior do lado contrário ao
desvio, devido a algum contato prematuro, ocasionando um diagnóstico errôneo
da oclusão daquele lado e por isso esse deslocamento mandibular lateral não
poderia estar presente em nenhum dos grupos selecionados203,240.
Incluída nos requisitos que os indivíduos selecionados deviam apresentar,
encontra-se a ausência de trauma, porque já se demonstrou que as respostas
compensatórias a uma injúria podem levar a um desequilíbrio no crescimento do
côndilo e do ramo como um todo56,57 e SKOLNICK et al.202 constataram que há
associação entre trauma e assimetria mandibular.
Houve a necessidade da presença de todos os dentes permanentes para
eliminar a possibilidade de ocorrência de movimentação dentária, ocasionando
Discussão
164
um desarranjo do relacionamento dentário, que interferisse nas possíveis
assimetrias dentárias e também porque já se demonstrou que a ausência de
dentes durante o desenvolvimento pode provocar assimetria esquelética14,183 e
remodelação condilar com o aumento do edentulismo140.
Tolerou-se um apinhamento de, no máximo, 3 mm nos arcos dentários,
dos casos de Classe II, subdivisão, porque realmente casos de más oclusões
sem nenhum apinhamento são muito difíceis de serem encontrados. Entretanto,
esse ligeiro apinhamento deveria ser simétrico, pois assim não ocasionaria
assimetrias dentoalveolares devido a problemas de falta de espaço em um
quadrante e não interferiria nessa avaliação.
O fato dos grupos apresentarem indivíduos do sexo masculino e feminino
em número ligeiramente diferente não apresenta evidências de se constituir em
um problema, pois ARNOLD; ANDERSON; LILYEMARK12, ao estabelecerem
padrões de normalidade nas radiografias submentonianas, não verificaram
diferenças estatisticamente significantes, entre os sexos, quanto às assimetrias
e MELNIK133 constatou, em radiografias oblíquas de 45º que, após os 14 anos,
não havia mais diferenças estatisticamente significantes entre os sexos. PONYI
et al.168, realizando medições diretas em mandíbulas de crânios europeus de
séculos passados também não verificaram diferença significante entre as
assimetrias presentes em ambos os sexos. Houve também diferença quanto à
idade dos grupos, sendo que o de Classe II, subdivisão apresentava uma idade
média de 15,76 e o de oclusão normal, 22,42 anos. Com relação aos pacientes
do sexo feminino, esta diferença seria desprezível, uma vez que nessa idade a
maior parte da maturação já ocorreu. Quanto ao sexo masculino, ainda há uma
quantidade razoável de crescimento.
Contudo, MELNIK133, estudando a
assimetria mandibular, verificou que existe uma probabilidade igual de haver uma
melhora ou piora, da assimetria, com o crescimento. Esses dados, dentro de
certos limites, podem ser extrapolados para todo o crescimento craniofacial, de
uma forma geral. Assim, considerando a maturação quase completa do sexo
masculino e a igual probabilidade de melhora da assimetria mandibular, com o
Discussão
165
crescimento, essa diferença de idade entre os grupos não interferiu neste tipo de
avaliação.
6.2
METODOLOGIA
As radiografias submentonianas foram tomadas em posição de máxima
intercuspidação habitual.
Algum criticismo pode haver, em relação a essa
sistemática, por aqueles que recomendam que a mesma seja obtida em relação
cêntrica63,181,239,241,242. Obtê-la em relação cêntrica realmente é o ideal quando
os pacientes são radiografados de maneira aleatória, para detectar qualquer
desvio mandibular funcional que possa interferir na avaliação da assimetria da
mandíbula, em relação à maxila e à base do crânio. Isto se aplica principalmente
aos pacientes com Classe II, uma vez que já se demonstrou que esses
geralmente apresentam um maior desvio, para anterior, que aqueles com Classe
I176.
Entretanto, neste trabalho, como um dos pré-requisitos para que os
indivíduos de ambos os grupos fossem selecionados é que não apresentassem
nenhum desvio funcional mandibular lateral, isto já assegurava uma precisão na
correta avaliação da assimetria mandibular, em relação à maxila e à base do
crânio.
Para a avaliação do desvio mandibular foi utilizada a manipulação
bilateral em relação cêntrica52,150. Esse tipo de manipulação é suficiente para
levar a mandíbula à relação cêntrica, desde que os pacientes não apresentem
nenhum sintoma de distúrbios têmporo-mandibulares185.
Quando há algum
sintoma, recomenda-se a utilização de uma placa lisa, durante três meses, para
se obter a relação cêntrica184,186. Como os indivíduos selecionados de ambos os
grupos também não deveriam apresentar esses problemas, como pré-requisito
para seleção, a manipulação bilateral utilizada foi suficiente para detectar
qualquer desvio funcional mandibular. As radiografias póstero-anterior e oblíqua
também foram obtidas em máxima intercuspidação habitual, pelas mesmas
razões.
166
Discussão
Utilizou-se valores absolutos, neste estudo, para eliminar a possibilidade
de que valores de diferença, positivos ou negativos, se cancelarem no cálculo
das médias para cada grupo12, como já mencionado em Material e Métodos.
Outro motivo para a utilização dos valores absolutos deve-se ao fato, já
demonstrado, de que indivíduos que não apresentam assimetria facial ou
dentária evidentes apresentam diferenças esqueléticas de tamanho entre os
lados direito e esquerdo da maxila e da mandíbula198,231 e MELNIK133
demonstrou
que
a
mandíbula
apresenta-se
assimétrica
em
jovens
em
crescimento, em diferentes idades. Existem também estudos que demonstraram
que mesmo indivíduos com oclusão normal apresentam um certo grau de
assimetria do arco dentário16,77,108,124. Além do mais, existem algumas teorias
de assimetria direcional, baseadas em estudos que constataram desvios
dentários ou esqueléticos, predominantemente para um dos lados131,221.
Portanto, se valores reais fossem utilizados, os grupos poderiam apresentar uma
assimetria direcional que influiria nos resultados obtidos, levando a conclusões
distorcidas.
6.2.1 MEDIÇÃO DAS GRANDEZAS EM COMPUTADOR
Optou-se pela utilização do computador para a realização das medidas
cefalométricas porque ele possibilita a manipulação de um maior número de
dados em um menor período de tempo, e também porque o programa utilizado
permite a exportação dos resultados obtidos para um programa de estatística.
Um procedimento que apresenta o potencial de aumentar os erros durante a
manipulação dos dados consiste na digitação dos valores que foram obtidos e
anotados manualmente, no método convencional, para o programa de
estatística. Este procedimento é eliminado com o método computadorizado e
garante uma maior precisão na transferência de dados de um programa para o
outro. O número de variáveis utilizadas foi relativamente grande, isto é 103.
Considerando-se que sessenta e quatro destas variáveis representavam
diferenças entre os lados direito e esquerdo, deve-se acrescentar a 103 os
167
Discussão
valores originais para cada lado, de cada paciente, que perfazem 128, que
acrescidos a 103 fornecem um total de 231 variáveis. Portanto, a utilização do
método computadorizado não teve apenas a intenção de diminuir a possibilidade
de
erros
durante
as
medidas
cefalométricas,
conforme
ponderou
RICHARDSON179, mas principalmente facilitar a manipulação de um número
grande de dados. Ademais, já foi demonstrado que o método computadorizado
não é capaz de reduzir os erros para as medidas referentes às análises de Steiner
e de Ricketts, em relação ao método convencional130, mas por outro lado ficou
evidenciado que a confiabilidade em se utilizar o computador é a mesma que o
método convencional.
Outro fator que exerceu uma influência positiva na utilização da técnica
computadorizada para a realização da medidas foi que o programa de
cefalometria Dentofacial Planner, disponível na Disciplina de Ortodontia,
proporciona a medição com precisão de 0,1mm ou 0,1º e tem sido amplamente
utilizado
em
diversos
trabalhos,
o
que
comprova
a
sua
fidedignidade30,34,43,104,105,122,147,149,155,167,211,226.
6.2.2 PRECISÃO DA METODOLOGIA
Para avaliar os erros da metodologia, HOUSTON94 recomenda, idealmente,
que os traçados e medições sejam realizados duas vezes. Entretanto, se isto
não for possível, aconselha que as radiografias sejam selecionadas ao acaso, da
amostra total.
Neste estudo, foram traçados e medidos novamente seis
indivíduos, escolhidos ao acaso, número esse julgado suficiente devido à
quantidade de variáveis utilizadas e com base em estudos similares que
utilizaram quantidades semelhantes2,63,126,159,182.
As tabelas de 7 a 12 mostram que os maiores erros casuais ocorreram
para as medidas referentes ao sistema de coordenadas zigomaticomaxilares, da
radiografia submentoniana.
Os erros casuais advêm das dificuldades na
identificação dos pontos cefalométricos e também devido à imprecisão nas
168
Discussão
definições de certos pontos94. Provavelmente esses erros ocorreram com maior
magnitude neste sistema de coordenadas porque os pontos mais mediais e
posteriores de cada fissura pterigomaxilar são de difícil visualização nessa
radiografia, conforme já mencionado por ROSE et al.182 e confirmado por
trabalhos que utilizaram a radiografia submentoniana e não avaliaram estruturas
da maxila117,148. Como as diversas medidas, neste sistema de coordenadas, são
realizadas em relação aos eixos originários destes pontos, elas são afetadas pela
imprecisão em suas localizações.
Embora os erros casuais, nestes casos,
tenham sido de magnitude moderada, eles não afetam muito a precisão das
medidas realizadas, pois podem ocorrer de modo a subestimar ou superestimar
os valores reais. Dessa forma, desde que haja um equilíbrio entre os valores
subestimados e os superestimados, as médias serão pouco afetadas189, como
demonstrado pela ausência de significância estatística na avaliação do erro
sistemático dessas variáveis. O maior significado dos erros casuais refere-se ao
seu poder de aumentar o desvio-padrão das médias obtidas189.
Com grande
probabilidade, isso constituiu um dos principais fatores responsáveis pelo maior
valor dos desvios-padrão referentes à essas variáveis. Dentre os outros erros
casuais, apenas oito apresentaram valor pouco acima de 1mm, sendo que os
demais estiveram abaixo de 1mm ou 1 grau.
Os resultados da avaliação dos erros sistemáticos demonstraram que,
dentre as 103 variáveis, houve uma diferença estatisticamente significante entre
a primeira e a segunda medição em apenas 4 variáveis, e todas ao nível de
p<0,05.
Os erros sistemáticos se manifestam quando um determinado
parâmetro é persistentemente sub ou superestimado, podendo ocorrer quando
um pesquisador modifica a sua técnica de mensuração após certo tempo, ou
então quando ele tende subconscientemente a direcionar os resultados de
acordo com as suas expectativas em relação às conclusões do estudo94,189.
Percebe-se que as variáveis que demonstraram diferenças significantes entre as
replicações consistem de estruturas de difícil visualização e padronização.
A
primeira consiste do ponto do processo coronóide até o eixo transespinhosos
169
Discussão
(PPC-ETE, Tabela 8).
A visualização desta estrutura é difícil porque ela se
encontra em uma área de superposição com o ramo mandibular e dependendo
do ângulo de incidência dos raios-x ela mal aparece na radiografia. A segunda
consiste do vômer anterior até o eixo interpterigomaxilar (VA-EIPTM, Tabela 9).
O vômer aparece como uma imagem, às vezes, muito tênue em algumas
radiografias e também como uma faixa espessa radiopaca.
O traçado foi
realizado de forma que o ponto fosse demarcado no centro da imagem.
Entretanto, mesmo tomando-se estes cuidados adicionais houve a manifestação
de uma diferença estatisticamente significante entre as replicações, devido à
deficiência da imagem radiográfica. Também apresentam alguma influência na
reprodutibilidade
desta
medida
os
pontos
que
originam
o
eixo
transpterigomaxilar, que são as estruturas mais mediais e posteriores de cada
fissura
pterigomaxilar,
anteriormente discutido.
que
apresentam
visualização
reduzida,
como
A terceira consiste do condílio à chanfradura
antegoniana (CO-AG, Tabela 11), na radiografia póstero-anterior. Dessas duas
estruturas a que apresenta a maior dificuldade de localização é o ponto na
chanfradura antegoniana porque ele é determinado no local de maior
profundidade desta estrutura. Quando a estrutura apresenta uma concavidade
bem definida, é relativamente simples se determinar este ponto. Contudo, se a
chanfradura for muito rasa, quase convexa, há muita subjetividade e a sua
reprodutibilidade é prejudicada. Finalmente, a outra medida que apresentou uma
diferença estatisticamente significante foi a do comprimento do corpo
mandibular, do ponto B ao ponto POG (CCORPO, Tabela 12), na radiografia
oblíqua.
Isto ocorre, principalmente, porque o ponto B consiste do ponto de
intersecção entre as tangentes ao corpo e ao ramo mandibular.
Qualquer
pequena diferença entre estas tangentes refletirá em um deslocamento do ponto
B. Esta diferença estatisticamente significante para esta variável não influenciou
muito nos resultados porque o comprimento mandibular foi medido de outras
maneiras na radiografia oblíqua, também utilizando o ponto B, mas que não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre as replicações.
Além disso, os resultados do teste t independente, entre os grupos, foram
170
Discussão
semelhantes para estas variáveis (Tabela 18). A ordem de grandeza dos erros
sistemáticos também pode ser indicativa da consistência da metodologia
empregada. Isso significa que erros sistemáticos elevados e freqüentes alertam
para a existência de deficiências na padronização dos métodos, em uma ou
várias etapas, tais como o traçado dos cefalogramas, a demarcação dos pontos,
o traçado das linhas e planos, a digitalização em computador e sua mensuração
pelo programa189. Considerando que as radiografias utilizadas nesse estudo não
são rotineiras na clínica ortodôntica, pode-se assumir que, devido ao grande
número de variáveis analisadas, a presença de apenas 4, com erros sistemáticos
significantes,
não
reflete
problemas
expressivos
com
a
metodologia.
FORSBERG63, em seu estudo, encontrou um erro médio menor do que 1mm para
todas as suas variáveis.
Neste trabalho, 89 variáveis apresentaram um erro
médio menor do que 1mm, sendo que apenas quatorze apresentaram um valor
acima deste.
Portanto, como as diferenças estatisticamente significantes se
apresentaram somente nestas variáveis, de localização e padronização difícil,
pode-se considerar que a reprodutibilidade dos traçados, pelo examinador, foi
boa e a precisão das medidas empregadas neste trabalho estiveram dentro dos
parâmetros considerados aceitáveis.
6.3
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Todas as medidas, nas três radiografias, apresentaram altos desvios-
padrão (Tabelas 2 a 7), demonstrando grande variabilidade dentro dos grupos,
com relação à assimetria.
Isso ocorreu principalmente para o grupo com má
oclusão, cujos desvios-padrão excederam os do grupo com oclusão normal.
6.3.1 ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA DE MULTIVARIÁVEIS237
A análise de regressão logística é utilizada para avaliar a participação de
cada uma das variáveis quando todas, ou um grupo delas, são analisadas
171
Discussão
conjuntamente.
O teste t é bastante eficiente para se detectar se existe
diferença de determinada variável entre os grupos, mas não leva em
consideração as possíveis alterações das outras variáveis,
representando
apenas a análise de cada uma, independentemente. Portanto, como o que se
está estudando são os elementos craniofaciais e dentários de dois grupos
distintos, é evidente que quando há alteração em uma variável, ocorrerão
alterações em outras.
A análise de regressão logística de múltiplas variáveis
leva em consideração todas essas alterações e determina qual delas é a mais
importante, mesmo quando ocorrem alterações nas outras e também quais são
os fatores de inter-relação no conjunto de variáveis.
Na análise de regressão logística de multivariáveis, afirmar que a variação
dos grupos é explicada em X% significa que, conhecendo-se o valor das
variáveis da equação obtida e efetuando-se os cálculos, pode-se estimar a que
grupo um caso pertence, com essa porcentagem de acerto.
A porcentagem,
obtida elevando-se o coeficiente de correlação (R) ao quadrado, é a capacidade
de predição que o modelo de regressão logística apresenta para discriminar entre
um caso com oclusão normal ou com Classe II, subdivisão.
Para se chegar ao modelo de regressão logística em cada sistema de
coordenadas, na radiografia submentoniana completa e nas outras radiografias,
utilizou-se a sistemática decrescente, passo a passo, iniciando-se o cálculo do
modelo de regressão com todas as variáveis de interesse.
Da equação
fornecida, removia-se a variável com a menor participação e efetuava-se novo
cálculo. Se a remoção dessa variável não interferia no poder discriminatório da
equação, ela era definitivamente removida da equação. Se, por outro lado, a
remoção
interferia
no
poder
discriminatório,
a
incorporada à equação e uma outra era removida.
variável
era
novamente
O mesmo processo era
repetido para essa variável e para as demais, até que um número mínimo de
variáveis permanecesse no modelo, com o máximo de poder discriminatório.
Para efetuar o cálculo com as variáveis das radiografias póstero-anterior e
oblíqua, tomou-se também todas as variáveis. Entretanto, no cálculo da análise
conjunta de todas as radiografias, tomou-se somente aquelas que participavam
172
Discussão
do modelo de regressão de cada uma das radiografias separadamente, porque,
caso contrário, o número de variáveis, seria muito grande para análise. À essa
forma matemática da escolha das variáveis, utilizou-se também a lógica clínica,
ou seja, procurou-se escolher as variáveis que podem ser mais facilmente
manipuladas clinicamente.
A análise de regressão fornece coeficientes para
computar os escores de regressão em unidades de desvios-padrão, úteis para
determinar a contribuição de cada variável na equação, pois quanto maior o
tamanho absoluto do coeficiente, maior a contribuição da variável na equação.
A escolha de variáveis não segue, portanto, um modelo apenas matemático. A
natureza da equação leva em conta, principalmente, os valores que podem ser
clinicamente úteis.
As radiografias submentonianas apresentaram um fator de magnificação
de 9,55%, diferente das outras radiografias que foi de 8,91%, sendo que as
medidas não foram corrigidas.
Isto não interfere na realização da análise de
regressão logística porque o que interessa não é o tamanho real das estruturas
analisadas, mas o peso que cada variável apresenta na equação, quando todas,
ou um grupo, são analisadas simultaneamente.
Neste estudo foi utilizada a análise de RITUCCI; BURSTONE63,181, que
consiste
basicamente
da
avaliação
da
assimetria
das
estruturas
dentoesqueléticas em relação a três sistemas de coordenadas; da mandíbula, da
base do crânio e do complexo zigomaticomaxilar, e mais as variáveis adicionais.
Para complementar esta avaliação foram ainda incorporadas a análise das
assimetrias em relação às coordenadas dentárias e as avaliações angulares entre
as abcissas dos três sistemas de coordenadas da análise de RITUCCI;
BURSTONE63,181, de acordo com ROSE et al.182, acrescidas ainda das avaliações
das abcissas dentárias em relação às outras abcissas mencionadas. A intenção
foi de se obter o maior número de informações possível em relação às
características
dos
dois
grupos
em
estudo.
A
análise
de
RITUCCI;
Discussão
173
BURSTONE63,181 utiliza os forames espinhosos para estabelecer o eixo sagital de
simetria da base do crânio, que, de acordo com MARMARY; ZILBERMAN;
MIRSKY127 apresenta uma boa reprodutibilidade.
Evidentemente que nenhum
ponto cefalométrico é imutável, mas estes são os que apresentam maior
estabilidade e fácil localização. Esta análise já está comprovada na literatura e
tem sido freqüentemente utilizada em estudos desta natureza12,63,181.
A avaliação do tamanho das estruturas na radiografia submentoniana pode
ser
questionada.
Entretanto,
embora
GILBERT69, tenha relatado erros
significantes em medidas ântero-posteriores, (apesar das medidas transversais
terem apresentado uma grande precisão), a avaliação da assimetria ânteroposterior, como utilizada neste estudo, não é afetada porque o que se está
avaliando são as diferenças entre os dois lados, que sofrerão a mesma distorção.
Comparando-se visualmente os valores obtidos no grupo de oclusão
normal desta pesquisa com os obtidos por ARNOLD; ANDERSON; LILYEMARK12,
em radiografias submentonianas de indivíduos com oclusões inespecíficas,
verifica-se que a assimetria aqui obtida foi menor. Provavelmente essa menor
assimetria aparente deva-se ao fato de que os indivíduos deste estudo deveriam
apresentar oclusão normal, enquanto que esse pré-requisito não estava presente
na amostra de ARNOLD; ANDERSON; LILYEMARK12 e também porque eles
utilizaram valores reais e aqui foram utilizados valores absolutos.
6.3.2.1
SISTEMA DE COORDENADAS MANDIBULARES:
As variáveis que se apresentaram estatisticamente diferentes entre os
dois grupos foram as referentes ao posicionamento ântero-posterior dos molares
inferiores e superiores, em relação ao eixo transcondilar (PDMI-ETC e PDMSETC), sendo que a variável dos molares inferiores apresentou uma diferença
estatisticamente significante ao nível de p<0,000001 e a dos superiores ao
nível de p<0,05 (Tabela 13). A diferença, manifestando-se mais fortemente no
174
Discussão
posicionamento ântero-posterior dos molares inferiores, sugere que são esses
dentes, do lado da Classe II, que na maioria dos casos, estão posicionados mais
para distal, que os do lado oposto, em relação ao eixo transcondilar (Tabela 1).
Como nenhuma medida esquelética mostrou-se significantemente diferente entre
os dois grupos, isto sugere que esses dentes estão assimetricamente dispostos
na
mandíbula.
Os
molares
superiores
também
se
apresentaram
assimetricamente dispostos, quando analisados em relação ao eixo transcondilar,
mas em menor grau.
ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4 também encontraram o
posicionamento distal dos molares inferiores como o principal responsável pela
produção da Classe II, de um dos lados e uma menor participação dos molares
superiores. Entretanto, o estudo de ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4, utilizando
radiografias póstero-anteriores,
telerradiografias e modelos, não foi capaz de
determinar se a diferença na posição ântero-posterior dos molares do lado da
Classe II foi devida a fatores esqueléticos ou dentários. Resultados semelhantes
aos do presente estudo foram obtidos por ROSE et al.182, em relação ao
posicionamento dos molares inferiores e em relação à ausência de assimetria
esquelética mandibular.
Entretanto, em seu estudo, ROSE et al.182 não
avaliaram o posicionamento dos molares superiores.
Portanto, os resultados
aqui obtidos sugerem que uma má oclusão de Classe II, subdivisão, pode se
manifestar principalmente como o resultado de um posicionamento mais para
distal dos dentes posteriores inferiores, de um posicionamento mais para mesial
dos dentes superiores, ambos do lado da Classe II, ou ainda devido a uma
combinação desses fatores, quando se analisa conjuntamente os resultados
desses três estudos.
Como
não
houve
diferença
estatisticamente
significante
entre
o
posicionamento lateral das linhas médias entre os dois grupos, deve-se esperar
que o arco inferior na Classe II, subdivisão, se apresente de forma assimétrica,
uma vez que os dentes de um lado estarão mais para distal, em relação aos do
lado oposto, em uma base óssea relativamente simétrica.
ROSE et al.182
também não encontraram desvio da linha média dentária em relação ao eixo
intercondilar (e ao eixo interespinhosos) e especularam que o arco inferior
175
Discussão
poderia se apresentar rotado em uma mandíbula simétrica e que a falta de uma
diferença significante no posicionamento da linha média dentária, entre o grupo
com má oclusão de Classe II, subdivisão e o grupo com má oclusão de Classe I
poderia dever-se aos graus variados de apinhamento presentes nos casos. No
presente trabalho, como os casos com má oclusão de Classe II, subdivisão,
poderiam apresentar apenas um suave e simétrico apinhamento (até 3mm) para
serem incluídos na amostra, a explanação acima descrita, de um arco dentário
mandibular assimétrico, parece explicar melhor a ausência de uma diferença
significante entre o posicionamento da linha média dentária inferior, em ambos
os grupos. Os resultados de ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4, que encontraram
maior assimetria nos arcos dentários de casos de Classe II, subdivisão,
comparados com casos de Classe I, suportam essa especulação, assim como o
trabalho de HECHTER86, no qual foi encontrada uma maior assimetria dos arcos
dentários em casos de má oclusão, quando comparados aos de oclusão normal,
e o de MARTINS DE ARAÚJO; SCHIRMER; ALMEIDA128, que verificaram uma
maior freqüência de assimetrias no arco inferior, na Classe II, subdivisão.
Considerações semelhantes aplicam-se ao arco superior, em menor grau. Uma
outra explicação alternativa seria a presença de uma assimetria de tamanho
dentário entre os lados direito e esquerdo dos arcos, de acordo com GARN;
LEWIS; KEREWSKY65. Entretanto, esta possibilidade é muito remota porque ela
poderia explicar as assimetrias individuais, mas não em um grupo, porque não é
direcional. O grupo de Classe II, subdivisão apresentava a relação de Classe II
ora do lado direito, ora do lado esquerdo, indistintamente. Para a realização das
medições, a radiografia era posicionada sempre com o lado em Classe II do lado
direito do observador. Portanto, se casos individuais apresentassem assimetrias
de tamanhos dentários de um lado ou outro, estas se auto anulariam no
cômputo geral das médias.
VIG; HEWITT230, em casos de oclusão normal,
encontraram maior simetria nas regiões dentoalveolares e concluíram que
alterações compensatórias ocorrem nessas partes durante o crescimento e
desenvolvimento,
possibilitando
uma
máxima
intercuspidação
e
função
simétrica, apesar das assimetrias das bases apicais. Entretanto, os autores não
176
Discussão
estudaram o posicionamento dentário em casos de Classe II, subdivisão. Nesses
casos, se as bases ósseas são relativamente simétricas, é de se esperar que a
assimetria dos arcos dentários é que esteja contribuindo para a relação ânteroposterior assimétrica.
Convém salientar que a diferença entre os grupos, do
posicionamento do molar inferior, no sentido ântero-posterior, encontrada neste
trabalho, avaliando-se as médias reais, foi semelhante à encontrada por ROSE et
al.182, ou seja, de aproximadamente 2 mm (Tabela 1).
Quando essas variáveis do sistema de coordenadas mandibulares são
analisadas simultaneamente, a variação entre os grupos é explicada em apenas
73,33% e a variável do posicionamento ântero-posterior dos molares superiores,
em relação ao eixo transcondilar (PDMS-ETC), foi
participação na predição (Tabela 19, Gráfico 1).
a que apresentou maior
Isto se explica porque as
alterações das outras variáveis influem mais na variação da posição ânteroposterior dos molares inferiores, em relação ao eixo transcondilar (PDMI-ETC),
uma vez que grande parte das variáveis são estruturas da base óssea, onde os
molares inferiores estão situados.
Os molares superiores são menos
influenciados pela alteração dos outros componentes esqueléticos mandibulares
e, portanto, apresentaram um maior poder discriminatório entre os grupos,
quando se utilizou somente essas variáveis do sistema de coordenadas
mandibulares.
GRÁFICO 1 - Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas mandibulares
200
180
PDMS-ETC
160
PDMI-ETC
140
LMDI-EIC
120
LMDS-EIC
100
PPC-ETC
80
LMM-EIC
60
PDMI-EIC
40
20
0
Discussão
6.3.2.2
177
SISTEMA DE COORDENADAS DO ASSOALHO CRANIANO
Utilizou-se, como parâmetro para a medição das diversas estruturas
dentárias e esqueléticas, neste sistema de coordenadas, os forames espinhosos.
A escolha deveu-se ao fato de que as pesquisas de MOSS; SALENTIJN143
demonstraram que a passagem e a localização dos feixes neuromusculares,
durante o crescimento, não podem ser violadas.
Com base nessa premissa,
MARMARY; ZILBERMAN; MIRSKY127 utilizaram a bissetriz perpendicular de uma
linha unindo os dois forames espinhosos como a linha média craniana. Esses
estudos, juntamente com os publicados por FORSBERG; BURSTONE; HANLEY63
e a facilidade de localização dos forames espinhosos, confirmam sua escolha
como pontos de referência na determinação do plano sagital mediano, da base
craniana, neste trabalho.
Como explicado por SUTTON215, com relação à
radiografia PA, a utilização dos meatos auditivos, conforme preconizado por
MULICK145, como orientação para o eixo transverso não é confiável porque eles
podem não estar no mesmo nível vertical; um pode estar mais à frente do que o
outro; podem haver diferenças na compressibilidade dos tecidos moles64; e as
extremidades das olivas podem não preencher os meatos; assim é possível que o
paciente apresente uma rotação ou inclinação da cabeça.
Estas mesmas
considerações são válidas também para a radiografia submentoniana.
Então,
surgiria a dúvida de que a determinação do comprimento real da mandíbula, de
acordo com o método de METAXAS138, poderia ser contestado, uma vez que o
eixo transporiônico é utilizado na radiografia submentoniana para a determinação
do ângulo de incidência dos raios-X na radiografia oblíqua corrigida. Acontece
que nesta ocasião, apesar dos problemas inerentes que a utilização dos meatos
apresentam, eles são a melhor referência para a determinação da rotação do
cefalostato para a tomada da radiografia oblíqua corrigida, uma vez que se
constituem no mesmo parâmetro de orientação, nas radiografias submentoniana
e oblíqua corrigida, para orientar o posicionamento do paciente. Qualquer outro
parâmetro seria mais difícil de ser reproduzido, em ambas tomadas radiográficas.
178
Discussão
A posição ântero-posterior dos molares inferiores, em relação ao eixo
transespinhosos (PDMI-ETE), apresentou-se significantemente diferente entre os
dois grupos, novamente demonstrando o posicionamento mais distal assumido
por esses dentes, no lado da Classe II, relativamente, agora, a parâmetros não
situados em sua base óssea (Tabelas 2 e 14), concordando também com os
resultados obtidos por ROSE et al.182 e ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4.
Não
houve diferenças quanto à assimetria esquelética das estruturas avaliadas, entre
os dois grupos. Neste sistema de coordenadas, a posição ântero-posterior dos
molares superiores, em relação ao eixo transespinhosos não apresentou uma
diferença estatisticamente significante entre os grupos, demonstrando uma
participação menor do molar superior nas constituição da Classe II, subdivisão.
No sentido transversal, as variáveis referentes ao ponto condilar médio
(PCM), gônio (GO) e linha média mandibular (LMM) apresentaram diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos, mas somente ao nível de
p<0,05, sendo que no grupo com Classe II, os valores absolutos foram sempre
maiores que no grupo com oclusão normal (Tabelas 2 e 14). Como essas são
variáveis mandibulares, isto demonstra certa tendência para uma assimetria
esquelética lateral do posicionamento espacial da mandíbula, em relação ao
assoalho craniano, no grupo com Classe II, subdivisão.
ROSE et al.182 não
encontraram essas diferenças esqueléticas quando compararam um grupo com
Classe II, subdivisão, com outro com má oclusão de Classe I.
Talvez a
explicação para isto seja justamente que eles utilizaram, para comparação, um
grupo com Classe I, enquanto que neste estudo foi utilizado um grupo com
oclusão normal. Sendo o grupo com Classe I, de má oclusão, pode ser que uma
maior assimetria, neste grupo, tenha impedido a ocorrência de uma diferença
significante, ao ser comparado com o grupo de Classe II, subdivisão, ou, ainda,
que essa diferença entre os resultados devam-se ao fato de que neste estudo
foram utilizados valores absolutos, enquanto que no de ROSE et al.182 foram
utilizados
valores
reais.
Valores
reais
às
vezes
revelam
assimetria
direcional74,125,198,199,230 nos grupos, o que poderia ter mascarado possíveis
Discussão
diferenças.
179
Finalmente, uma outra explicação pode consistir no nível de
significância utilizado por aqueles autores, que foi maior que o utilizado nesta
ocasião.
A ausência de uma diferença estatisticamente significante quanto ao
posicionamento das linhas médias dentárias superior e inferior, entre os grupos,
sugere um posicionamento relativamente simétrico lateral dos arcos dentários
superior e inferior, em relação ao assoalho craniano12 e a presença de arcos
assimétricos, principalmente o inferior, uma vez que os molares estão
posicionados mais para distal, do lado da Classe II. Apesar da diferença não ser
estatisticamente significante para o posicionamento das linhas médias superior e
inferior entre os grupos, nota-se que os desvios médios no grupo com Classe II,
subdivisão foram maiores (Tabela 14). A linha média mandibular apresentou um
desvio significante em relação ao eixo interespinhosos, para o lado da Classe II
(Tabelas 2 e 14), sugerindo, desta forma, um certo posicionamento assimétrico
esquelético da mandíbula, em relação ao assoalho craniano.
A ausência de
discrepância da linha média dentária superior, que indiretamente reflete o
posicionamento da linha média maxilar, associada à ocorrência de desvio da
linha média mandibular, em casos de Classe II, subdivisão, sugere a tendência de
decréscimo da assimetria em direção cefálica159, analogamente aos casos de
microssomia craniofacial unilateral73.
A participação simultânea de todas as variáveis do Sistema de
coordenadas do assoalho craniano explica 93,33% da diferença entre os dois
grupos.
Quando se realiza a análise desta forma, a variável da linha média
dentária superior, em relação ao eixo interespinhosos (LMDS-EIE), apresenta
maior participação (Tabela 20, Gráfico 2). É interessante notar que essa variável
não se apresentou estatisticamente diferente entre os grupos quando se aplicou
o teste t. A explicação para isto é que a variação das outras medidas não influi
no posicionamento da linha média dentária superior, em relação ao eixo
interespinhosos e, portanto, uma pequena diferença entre os grupos, quanto à
180
Discussão
essa medida, já permite uma discriminação melhor entre eles. Mesmo não sendo
a
variável
com
o
maior
coeficiente
na
equação,
a
participação
do
posicionamento ântero-posterior dos primeiros molares inferiores ao eixo
transespinhosos é expressiva (PDMI-ETE, Tabela 20, Gráfico 2).
GRÁFICO 2 - Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas do assoalho
craniano
140
LMDS-EIE
120
PDMI-ETE
PCM-EIE
100
OP-EIE
BA-EIE
80
PDMS-EIE
60
PPC-EIE
LMM-EIE
40
GO-EIE
PPC-ETE
20
0
6.3.2.3
SISTEMA DE COORDENADAS ZIGOMÁTICO-MAXILARES
Novamente a posição ântero-posterior dos molares inferiores, em relação ao eixo
transpterigomaxilar (PDMI-ETPTM) apresentou-se significantemente diferente
entre os grupos, evidenciando a grande participação dessa variável na
composição da Classe II, subdivisão.
As outras variáveis desse sistema de
coordenadas não se apresentaram estatisticamente diferentes entre os grupos
(Tabelas 3 e 15).
As variáveis aqui analisadas são, na grande maioria,
esqueléticas, demonstrando a pequena participação das estruturas esqueléticas
na diferenciação entre os grupos. A linha média dentária inferior e a linha média
mandibular, apesar de não apresentarem uma diferença estatisticamente
significante entre os grupos, apresentaram valores maiores no grupo com Classe
II, em relação ao grupo de oclusão normal (Tabela 15), demonstrando uma
tendência de apresentarem um desvio maior que o grupo de oclusão normal em
181
Discussão
relação ao eixo interpterigomaxilar.
posicionamento
da
linha
média
A falta de uma diferença significante do
superior
entre
os
grupos
sugere
um
posicionamento simétrico dos dentes superiores em relação à maxila12. Assim
como no sistema de coordenadas do assoalho craniano, esses resultados
indiretamente também favorecem a teoria de que há um decréscimo da
assimetria esquelética em direção cefálica73,159.
Na análise de regressão logística, neste sistema de coordenadas, a
variável com o maior poder discriminatório foi a da abóbada craniana anterior ao
eixo transpterigomaxilar (ACA-ETPTM), por sinal, uma variável esquelética
(Tabela 21, Gráfico 3).
A explicação para isto é análoga às anteriormente
mencionadas para os outros sistemas de coordenadas. A discriminação entre os
grupos foi de 73,33%, com um coeficiente de correlação de 0,85. Novamente,
houve uma boa participação do posicionamento ântero-posterior dos primeiros
molares inferiores em relação ao eixo transpterigomaxilar (PDMI-ETPTM), na
equação.
GRÁFICO 3 - Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas zigomáticomaxilares
350
300
ACA-ETPTM
Z-ETPTM
PDMI-ETPTM
250
200
VP-EIPTM
PDMI-EIPTM
LMDI-EIPTM
150
100
50
0
VA-EIPTM
PDMS-EIPTM
LMM-EIPTM
Discussão
6.3.2.4
182
SISTEMA DE COORDENADAS DENTÁRIAS
Neste sistema de coordenadas, com exceção da variável que relaciona a posição
do primeiro molar superior com o ponto condilar médio (PDMS-PCM), todas as
outras apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos,
pelo menos ao nível de p<0,01 (Tabelas 4 e 16).
Novamente nota-se o
posicionamento ântero-posterior dos primeiros molares inferiores (PDMI-PCM)
significantemente diferente entre os grupos, demonstrando a grande participação
dos dentes inferiores na manifestação da má oclusão de Classe II, subdivisão,
como já foi relatado na literatura4,182. Essas variáveis dos molares superiores e
inferiores são bastante semelhantes àquelas das coordenadas mandibulares, que
relacionam os molares com o eixo transcondilar.
A posição dos molares
superiores apresentou-se significantemente diferente em relação àquela medida,
mas não neste sistema de coordenadas.
A pequena diferença na forma de
medição pode ter contribuído para isso.
No sistema de coordenadas dentárias transversal houve uma diferença
significante entre os grupos quanto ao posicionamento lateral das linhas médias
inferior e superior, em relação aos eixos intermolares inferiores e superiores
(LMDI-EIMI, LMDI-EIMS, LMDS-EIMI, LMDS-EIMS, Tabela 16).
Desvios das
linhas médias dentárias, inferior ou superior, em relação ao eixo intermolares do
arco oposto são resultados que poderiam ser previstos, uma vez que os casos
selecionados eram de subdivisão e apresentavam apenas um mínimo de
apinhamento simétrico. Entretanto, observou-se também um desvio das linhas
médias dentárias em relação aos eixos intermolares de seu próprio arco dentário.
Como houve desvios estatisticamente significantes para as duas linhas médias,
isto sugere uma assimetria das formas dos arcos superior e inferior na Classe II,
subdivisão, como já discutido e demonstrado anteriormente4,86.
O desvio da
linha média mandibular, em relação ao eixo intermolares inferiores (LMM-EIMI),
sugere, mais uma vez, uma disposição assimétrica dos dentes inferiores em sua
base óssea.
A linha média mandibular inferior também apresentou um maior
desvio, em relação ao eixo intermolares superiores (LMM-EIMS), no grupo com
183
Discussão
subdivisão, do que no grupo com oclusão normal. Tais resultados sugerem um
deslocamento dos dentes superiores para um dos lados, um desvio dentoalveolar
e/ou esquelético mandibular para o lado oposto, ou, ainda, uma combinação
desses fatores, em casos de Classe II, subdivisão.
Como mencionado, esses resultados já poderiam ser esperados, quanto às
discrepâncias no sistema de coordenadas dentárias, pois os grupos foram
selecionados com base no relacionamento dentário.
Entretanto, é importante
que isso tenha sido demonstrado, pois ajuda a comprovar o rigor na escolha da
amostra, procurando selecionar, em cada grupo, casos que apresentassem uma
condição oclusal, marcantemente característica de cada grupo e que realmente
preenchessem todos os requisitos de seleção necessários.
É oportuno
mencionar que, no estudo de ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4, as variáveis
concernentes às assimetrias ântero-posteriores, medidas nos modelos, e que
serviram como base para seleção da amostra de Classe II, subdivisão, ocuparam
a sexta posição em sua análise discriminante. Os autores não especularam o
que poderia ter contribuído para isso.
Quando
a
influência
de
todas
essas
variáveis
são
analisadas
conjuntamente, a análise de regressão logística demonstra quais são as mais
importantes para a diferenciação dos grupos (Tabela 22, Gráfico 4). Destas, a
que apresentou maior participação foi a distância da linha média dentária
superior ao eixo intermolares inferiores (LMDS-EIMI).
Este resultado também
reforça o posicionamento mais para distal dos molares inferiores, assumido na
Classe II, subdivisão, porque é este posicionamento assimétrico que mais
contribui para desviar o eixo intermolares inferiores da linha média dentária
superior, uma vez que em relação aos outros sistemas de coordenadas a linha
média superior não apresentou uma diferença estatisticamente significante entre
os grupos.
Em segundo lugar nesta equação está o desvio da linha média
inferior em relação aos eixos intermolares superiores (LMDI-EIMS).
raciocínio
prévio
se
aplica
a
esta
variável,
devendo-se
O mesmo
lembrar
que
provavelmente ela ocupa o segundo lugar na equação porque as diferenças entre
184
Discussão
os posicionamentos ântero-posteriores dos primeiros molares superiores, para
proporcionarem a Classe II, ocorrem com menor freqüência do que os inferiores,
conforme
demonstraram
SCHNEIDER4.
os
resultados
anteriores
e
ALAVI;
BEGOLE;
As outras variáveis foram descartadas por não apresentarem
aumento da explicação da variância entre os grupos, na equação. Nota-se que
as variáveis desse sistema de coordenadas explicam 100% da variância entre os
grupos, mais uma vez confirmando que a principal diferença entre os grupos
reside nas variáveis dentoalveolares.
Este é um dado importante e de uso
prático, pois permite a diferenciação entre uma má oclusão de Classe II,
subdivisão e uma oclusão normal, com o conhecimento de um número
relativamente pequeno de dados e também demonstra que a radiografia
submentoniana é bastante útil para ajudar a identificar a presença de assimetria
dentoalveolar em más oclusões com subdivisões.
GRÁFICO 4 - Radiografia Submentoniana - Sistema de coordenadas dentárias
140
120
100
LMDS-EIMI
80
LMDI-EIMS
LMDI-EIMI
60
LMM-EIMI
40
20
0
6.3.2.5
Os
MEDIDAS ANGULARES
ângulos
entre
transpterigomaxilar
os
eixos
(EIE-EIC,
condilar,
ETE-ETC,
dos
forames
ETPTM-ETC
e
espinhosos
ETPTM-ETE)
e
não
mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos,
185
Discussão
demonstrando que geralmente não há alteração esquelética do posicionamento
angular mandibular na Classe II, subdivisão, em relação à base do crânio e em
relação à maxila (Tabelas 4 e 16). Isto significa que na Classe II, subdivisão,
não ocorre a mesma rotação mandibular, em relação à base do crânio,
encontrada em casos com mordida cruzada unilateral, com desvio de 2 mm da
linha média inferior para o lado da mordida cruzada, em casos sem apinhamento
e sem desvio mandibular funcional, como encontrado por O'BYRN et al.148.
Alguns autores166,180,195,203,206 sugeriram que certas assimetrias das dimensões
mandibulares, na idade adulta, podem ser causadas simplesmente por uma
função oclusal assimétrica, devido à mordida cruzada unilateral. Outros sugerem
que a função muscular pode estar envolvida no desenvolvimento da assimetria
oclusal direcional125, ou que a assimetria craniofacial direcional, mensurável em
alguns primatas mais evoluídos, pode ser conseqüência de uma assimetria
funcional no sistema mastigatório74,230.
Entretanto, nos casos de mordida
cruzada unilateral, de acordo com os estudos de O'BYRN et al.148 e HINTON92, a
mandíbula geralmente apresenta-se simétrica e é possível que ocorra uma
remodelação da fossa glenóide, no lado da mordida cruzada, para posterior, ou
no lado normal, para anterior, pois a mandíbula apresentou rotação em relação
ao assoalho craniano, sem diferença do posicionamento condilar dentro da
fossa, entre os dois grupos.
Essa remodelação na fossa glenóide é possível,
devido
adaptativa37,41,112,120,141,170,208
à
sua
capacidade
e
corrobora
os
resultados de SOLBERG et al.204, que demonstraram uma evidência histológica
de remodelação das ATMs na Classe II e de PIRTTINIEMI; KANTOMAA;
LAHTELA164, que demonstraram que a mordida cruzada posterior unilateral
persistente, está associada com uma maior assimetria na articulação têmporomandibular e nos trajetos condilares, que evidentemente é uma conseqüência de
processos adaptativos nas superfícies articulares. Deve-se lembrar que alguns
pacientes que apresentam mordidas cruzadas unilaterais podem apresentar
também escoliose postural95 e assimetria facial aumentada47,53,93.
O ângulo
entre o eixo transpterigomaxilar e o eixo transespinhosos (ETPTM-ETE) não se
apresentou estatisticamente diferente entre os grupos, demonstrando um
Discussão
186
posicionamento simétrico também da maxila, em relação ao assoalho craniano,
na má oclusão de Classe II, subdivisão.
Os ângulos entre o eixo transmolares inferiores e os eixos transcondilar,
transespinhosos e transpterigomaxilar (ETMI-ETC, ETMI-ETE, ETMI-ETPTM)
apresentaram-se
estatisticamente
diferentes
entre
os
grupos
(p<0,01),
demonstrando a grande participação de um posicionamento assimétrico dos
dentes inferiores, em relação ao crânio, à sua base apical e à maxila, para
produzir a subdivisão, como ficou anteriormente demonstrado4,182.
ROSE et
al.182 também encontraram resultados semelhantes entre o eixo transmolares
inferiores e os eixos transcondilar e transespinhosos (ETMI-ETC, ETMI-ETE). O
ângulo entre o eixo transmolares superiores e o eixo transcondilar (ETMS-ETC)
apresentou-se estatisticamente diferente entre os grupos (p<0,05), mas não
houve diferenças, entre os grupos, quanto aos ângulos formados pelo eixo
transmolares superiores e os eixos transespinhosos e transpterigomaxilar (ETMSETE, ETMS-ETPTM). Isto sugere que os molares estão simetricamente dispostos
em relação à base do crânio e à maxila, enquanto apresentam uma pequena
rotação entre o eixo transmolares superiores e o eixo transcondilar, podendo,
talvez, sugerir uma ligeira rotação do eixo intermolares superiores em um sentido
e uma leve rotação mandibular em sentido contrário, não evidenciada quando
avaliada em relação a outros parâmetros. A contribuição maior para a relação de
Classe II, dos dentes posteriores inferiores localizando-se mais para distal, e a
menor contribuição dos molares superiores, conforme evidenciado nos outros
sistemas de coordenadas e neste, mostram que há uma tendência de diminuição
da assimetria dentoalveolar em direção cefálica e portanto, indiretamente,
também favorecem a teoria de que há um decréscimo da assimetria esquelética
em direção cefálica, de acordo com PECK; PECK; KATAJA159 e GRAYSON;
MCCARTHY; BOOKSTEIN73.
Embora ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4 tenham evidenciado, em seu
trabalho, que o posicionamento ântero-posterior dos molares inferiores se
constituía na variável com o maior poder discriminatório entre os grupos de má
Discussão
187
oclusão de Classe II, subdivisão e o de oclusão normal, sua metodologia não lhes
permitiu evidenciar se isto se devia a um posicionamento mais para posterior do
molar inferior, dentro de sua base, ao posicionamento da base no complexo
craniofacial, à uma assimetria mandibular, ou ainda a uma combinação das três
situações.
No presente trabalho, como não houve diferença entre o ângulo
formado pelos eixos transcondilar, transforame espinhoso e transpterigomaxilar,
ficou demonstrada a ausência de um posicionamento assimétrico da mandíbula
em relação ao complexo craniofacial, e também como não houve a presença de
uma assimetria mandibular, estes resultados suportam um posicionamento mais
para distal dos primeiros molares inferiores na mandíbula, na constituição da
Classe II, subdivisão, que foi evidenciado pelas variáveis PDMI-ETC, PDMI-ETE,
PDMI-ETPTM, e PDMI-PCM.
Como não foram incluídos indivíduos que
apresentavam deslocamento mandibular lateral, a diferença no posicionamento
ântero-posterior dos molares inferiores também não pode ser atribuída a esse
fator.
A variância explicada por essas medidas foi de 73,33%, com coeficiente
de correlação de R=0,85, (Tabela 23), de acordo com a análise de regressão
logística.
Quando estas variáveis foram analisadas conjuntamente, a variável
ETE-ETC apresentou a maior participação na explicação da variância, apesar de
não ter demonstrado diferença significante, quando analisada isoladamente, com
o teste t. Isto demonstra que nesta situação, ela é importante para discriminar
os grupos, levantando suspeita de que há uma ligeira alteração entre os eixos
transespinhosos e transcondilar na má oclusão de Classe II, subdivisão.
Entretanto, como não foram incluídas todas as variáveis estudadas no processo
decrescente de regressão, essa conclusão deve ser avaliada com cautela. Os
resultados da análise de regressão, com todas as variáveis, serão discutidos
mais à frente. A variável que representa o ângulo entre os eixos transmolares
inferiores e o eixo trans-espinhosos ocupou o 3º posto discriminatório (ETMIETE), novamente mostrando o posicionamento distal dos molares inferiores, em
relação ao assoalho craniano.
188
Discussão
GRÁFICO 5 - Radiografia Submentoniana - Medidas angulares
300
ETE-ETC
250
EIE-EIC
ETMI-ETE
200
ETMI-ETPTM
ETMS-ETC
150
ETMI-ETC
ETPTM-ETC
100
ETPTM-ETE
50
0
6.3.2.6
VARIÁVEIS ADICIONAIS
As duas variáveis adicionais esqueléticas, que constituem a medição do
ponto condilar médio até à linha média mandibular e até o contorno médio da
mandíbula (PCM-LMM, PCM-CMM), não se apresentaram significantemente
diferentes entre os grupos (Tabelas 4 e 16), mostrando, de uma outra maneira, a
ausência de diferença esquelética do tamanho dos lados da mandíbula, na
constituição da subdivisão, concordando com ROSE et al.182.
Considerações
mais detalhadas sobre esse aspecto estão apresentadas na discussão dos
resultados da radiografia oblíqua corrigida.
A posição lateral dos primeiros
molares inferiores e superiores, em relação à borda mandibular, também não
apresentou diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (POSM,
POSMS), não evidenciando nenhum posicionamento lateral dos molares na
Classe II, subdivisão, dentro de sua base apical. Assim, como muitos resultados
anteriores sugeriram uma assimetria dos arcos inferior e superior, parece que
essa assimetria deve se localizar de preferência nas regiões de pré-molares e
dentes anteriores, uma vez que lateralmente os molares não apresentaram
problemas.
189
Discussão
Analogamente aos resultados do teste t, que não demonstraram
diferenças entre os grupos, quanto à essas variáveis, a análise de regressão
logística também demonstrou que a explicação da variância entre os grupos foi
de apenas 6,27%, com R=0,25 (Tabela 24 e Gráfico 6).
GRÁFICO 6 - Radiografia Submentoniana - Variáveis adicionais
0,25
PCM-LMM
0,2
POSM
0,15
POSMS
PCM-CMM
0,1
0,05
0
6.3.2.7
RADIOGRAFIA SUBMENTONIANA COMPLETA
Após completada a avaliação independente dos sistemas de coordenadas
da radiografia submentoniana, foi realizada a análise simultânea de todas as
variáveis, pela técnica de regressão logística. Os resultados demonstraram que
aquelas que realmente respondem pela variância entre os grupos, quando
analisadas simultaneamente, são as que relacionam as linhas médias dentárias
inferior e superior com os eixos intermolares superiores e inferiores (LMDS-EIMI,
LMDI-EIMS, LMDI-EIMI) e a do ponto distal do molar inferior ao eixo
transcondilar (PDMI-ETC, Tabela 25 e Gráfico 7). A maior participação é dada
pela medida da linha média dentária superior ao eixo intermolar inferior (LMDSEIMI). Apenas com essas variáveis, a explicação da variância entre os grupos é
de 100%, com R=1,00.
Eliminando-se os resultados óbvios, que são os
desvios das linhas médias dos arcos, em relação aos eixos dos molares do arco
Discussão
190
oposto, há uma grande participação da variável do ponto distal do molar inferior
ao eixo transcondilar (PDMI-ETC, Tabela 25), corroborando os trabalhos de
ROSE et al.182 e ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4.
Entretanto, não se deve
esquecer da participação, embora menor, do posicionamento ântero-posterior
dos primeiros molares superiores na constituição da Classe II, subdivisão, pois
eles apresentaram uma diferença estatisticamente significante para a variável
PDMS-ETC; esta mesma variável apresentou a maior participação na equação de
regressão logística para o sistema de coordenadas mandibulares e houve uma
diferença estatisticamente significante, entre os grupos, quanto à variável
referente ao ângulo entre o eixo transmolar superior e o eixo transcondilar
(ETMS-ETC, Tabela 16). Além disso, quando todas as variáveis da radiografia
submentoniana foram analisadas simultaneamente, a variável LMDI-EIMS ocupou
o segundo lugar na equação. A importância disto é que nesta variável a linha
média dentária inferior é medida em relação ao eixo intermolares superiores.
Portanto, o desvio resultará não apenas de um desvio da linha média inferior,
mas também de uma alteração ântero-posterior entre os molares superiores de
ambos os lados. Além de revelar, de uma maneira simples, as características da
má oclusão de Classe II, subdivisão, esse resultado é bastante útil na prática,
pois o profissional necessitará conhecer poucas variáveis, obtidas nesta
radiografia, para ter idéia do tipo de má oclusão que o paciente apresenta quanto
à presença de assimetria dentoalveolar.
Uma questão que poderia ser levantada nesse ponto é porque foram
utilizadas as variáveis do sistema de coordenadas dentárias como parâmetros de
avaliação das assimetrias dentoalveolares, uma vez que o resultado poderia ser
considerado
óbvio?
Realmente,
se
houvesse
diferenças
esqueléticas
significantes entre os grupos, a avaliação da assimetria dentoalveolar, por meio
destas variáveis, não seria precisa, uma vez que os dentes estariam deslocados
anteroposteriormente em conseqüência das diferenças de tamanho mandibulares
entre um lado e outro.
Porém, como não houve diferenças estatisticamente
significantes entre os grupos, as variáveis do sistema de coordenadas dentárias
191
Discussão
podem se constituir em parâmetros auxiliares para a estimativa das assimetrias
dentoalveolares em casos de má oclusão de Classe II, subdivisão, com pequenos
e simétricos apinhamentos.
Auxiliares porque essas variáveis indicam a
presença de uma assimetria dentoalveolar, mas não são capazes de detectar se
o fator principal deve-se ao posicionamento mais para distal dos primeiros
molares inferiores ou mais para mesial dos superiores, do lado da Classe II. Para
qualquer que seja o fator etiológico principal, dentre esses dois, da subdivisão,
haverá desvios recíprocos das linhas médias dentárias em relação aos eixos
intermolares do arco oposto. Além disso, como já mencionado, a avaliação por
meio destas variáveis ajudou a confirmar a obediência aos critérios de seleção
quanto
à
relação
ântero-posterior
dos
dentes
posteriores
dos
grupos
comparados.
Portanto, com o objetivo de avaliar a participação das variáveis, sem o
efeito das medidas do sistema de coordenadas dentárias, foi realizada a análise
de regressão da radiografia submentoniana completa, cujos resultados estão
dispostos na Tabela 26 e no Gráfico 8.
As duas variáveis com as maiores
participações foram a do ponto distal do primeiro molar inferior ao eixo
transespinhosos e a do ponto distal dos primeiro molar superior ao eixo
transcondilar (PDMI-ETE, PDMS-ETC), confirmando os resultados obtidos pelo
teste t e nas análises de regressão dos diversos sistemas de coordenadas
analisados.
Estes resultados também corroboram os obtidos por ALAVI;
BEGOLE; SCHNEIDER4, em sua análise discriminante e de ROSE et al.182,
somente quanto ao posicionamento do molar inferior, uma vez que estes últimos
autores não avaliaram o posicionamento do molar superior.
Ao se excluir as
variáveis do sistema de coordenadas dentárias houve uma diminuição da
explicação da variância entre os grupos pela radiografia submentoniana
completa, caindo de 100% para 93,33%, e também houve a necessidade da
inclusão de um maior número de variáveis para explicar melhor a variância
(Tabelas 25 e 26).
Entretanto, essas variáveis são capazes de identificar a
natureza e o local das assimetrias entre os grupos e não somente a presença ou
192
Discussão
não, dessas. Conseqüentemente, apresentam uma maior utilidade. Outro fato
relevante, que merece ser levantado é que a maioria das variáveis dessa tabela
são dentoalveolares e apenas algumas são esqueléticas, reafirmando a natureza
predominantemente dentoalveolar das diferenças entre os dois grupos.
GRÁFICO 7 - Radiografia Submentoniana - Completa
100
90
80
LMDS-EIMI
70
LMDI-EIMS
60
LMDI-EIMI
50
PDMI-ETC
40
30
20
10
0
GRÁFICO 8 - Radiografia Submentoniana - Completa (Sem as variáveis do
Sistema de Coordenadas Dentárias)
120
PDMI-ETE
PDMS-ETC
PDMI-EIC
100
PDMS-EIC
LMDI-EIE
80
PDMS-ETPTM
PDMS-EIE
60
PDMS-ETE
LMDI-EIPTM
PDMI-ETPTM
40
PCM-EIE
GO-EIE
20
Z-ETPTM
BA-EIE
0
PPC-EIE
Discussão
193
6.3.3 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR (PA)
As mesmas considerações mencionadas para a obtenção das radiografias
submentonianas, quanto à relação cêntrica, aplicam-se para as radiografias
póstero-anteriores.
A posição do paciente para a tomada radiográfica póstero-anterior
consistia em que ele mantivesse a fronte e a ponta do nariz tocando levemente o
chassis80.
Essa posição difere um pouco da recomendada por outros
autores75,202, que preconizam que ela seja obtida com o plano de Frankfurt
paralelo ao solo. A posição com a fronte e a ponta do nariz tocando o chassis
faz com que a cabeça fique ligeiramente inclinada para a frente e, como
conseqüência, o plano oclusal se apresentará também angulado na radiografia,
dificultando um pouco a identificação dos molares. Entretanto, como ambos os
lados são afetados igualmente, isto não traz conseqüências maiores para o
estudo em questão.
Um dos principais problemas com as análises de assimetria nas
radiografias póstero-anteriores consiste em estabelecer uma linha fixa de
referência, a partir da qual as medidas possam ser obtidas. Utilizou-se o método
de HARVOLD79,80,83, que consiste em traçar uma linha vertical, através da crista
galli, perpendicular a outra linha horizontal, conectando as duas partes laterais
da sutura fronto-zigomática, para representar o plano mediano.
representa o eixo de simetria e é denominada linha-X.
Essa linha
Este método de
construção da linha média foi escolhido porque ele não depende de nenhum
ponto maxilar ou mandibular e já está comprovado na literatura79,80,83 e também
porque PECK; PECK; KATAJA159 demonstraram que a órbita látero-superior
apresenta pequena variabilidade.
Uma variação desse método consiste em
traçar uma perpendicular, passando por crista galli, a uma linha horizontal que
conecta os pontos superiores dos contornos orbitários4,59,128,129. A escolha da
linha horizontal conectando as estruturas orbitárias é sensata porque os
Discussão
194
indivíduos normalmente tendem a compensar qualquer assimetria facial
mantendo o eixo interpupilar (que está relacionado com a órbita) paralelo ao
solo, procurando minimizar a aparência assimétrica60.
As
únicas
variáveis
que
apresentaram
diferenças
estatisticamente
significantes entre os grupos foram as medidas da linha média dentária superior
e da linha média dentária inferior, em relação à linha-X (A1 e B1, Tabelas 5 e
17).
Os
resultados
são
conflitantes
com
os
obtidos
na
radiografia
submentoniana, no sistema de coordenadas do assoalho craniano, onde a linha
média mandibular apresentou-se desviada em relação ao eixo interespinhosos
(LMM-EIE) e as linhas médias dentárias, não (Tabela 14). Talvez a explicação
para essa falta de concordância de resultados esteja alicerçada no fato de que
na radiografia submentoniana, o parâmetro de avaliação de desvio da linha
média seja o eixo interespinhosos, que apresenta, provavelmente, menor
alteração de posição do que as bordas laterais das órbitas, que constituíram os
pontos para a construção da linha-X, utilizada na radiografia póstero-anterior.
De uma certa forma, esses últimos resultados vêm suportar uma constatação
clínica em pacientes com Classe II, subdivisão, que é a presença, em grande
parte dos casos, de um desvio da linha média dentária inferior, principalmente,
ou superior, em relação ao plano sagital mediano. Clinicamente, o resultado da
radiografia póstero-anterior é mais interessante, pois o cálculo do desvio das
linhas médias dentárias, em relação à uma linha imaginária, representando o
plano sagital mediano, é mais fácil e útil do que procurar relacionar as linhas
médias dentárias aos eixos de coordenadas da base do crânio. Quando a linha
média dentária inferior estiver desviada, será para o lado da Classe II, conforme
demonstram as médias reais da Tabela 5.
Estes desvios das linhas médias
dentárias nada mais são do que o reflexo dos posicionamentos assimétricos dos
molares inferiores ou superiores, do lado da Classe II, na má oclusão de Classe
II, subdivisão.
Os resultados, em modelos, de MARTINS DE ARAÚJO;
SCHIRMER; ALMEIDA128 apontaram para uma maior freqüência do desvio da
linha média inferior do que da superior, em más oclusões de Classe II,
195
Discussão
subdivisão, o que corrobora este raciocínio. O desfecho destas observações se
completa na discussão dos resultados da radiografia oblíqua corrigida, logo
adiante. Na análise discriminante de ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4, o desvio da
linha média superior ficou em quarto lugar, em poder discriminatório e o desvio
da espinha nasal anterior, em sétimo.
Apesar de que variáveis nessa ordem
classificatória pouco contribuem para a equação discriminante, é relevante o fato
dessas mesmas variáveis entrarem, no mínimo, na composição da equação,
demonstrando, de fato, a possibilidade de ocorrência deste desvio de linha
média.
Quanto às outras variáveis da radiografia póstero-anterior, ALAVI;
BEGOLE; SCHNEIDER4 também verificaram que os valores para a assimetria
maxilar no grupo com má oclusão de Classe II, subdivisão, foram semelhantes
aos do grupo com Classe I, demonstrando que a assimetria esquelética na
Classe II, subdivisão, é semelhante à da oclusão normal.
MARTINS DE
ARAÚJO; SCHIRMER; ALMEIDA128, de maneira semelhante, não encontraram
assimetrias esqueléticas na Classe II, subdivisão, ao compararem os lados direito
e esquerdo, dos pacientes, com a mesma técnica radiográfica. Os resultados
das
outras
variáveis
que
não
apresentaram
significantes
também
são
semelhantes
aos
diferenças
de
estatisticamente
SHORE200
e
LETZER;
KRONMAN116, que utilizaram a radiografia póstero-anterior para avaliar a
assimetria em grupos de más oclusões inespecíficas, em comparação com
grupos de oclusão normal e discordam de VAZQUEZ; GROSTIC; FONDER229, que
encontraram correlação entre a severidade da má oclusão e o grau de assimetria,
em largura, dos crânios. Entretanto, nesse último estudo, os próprios autores
suspeitaram da seleção de sua amostra229.
A avaliação simultânea de todas as variáveis da radiografia PA, pela
análise de regressão logística, mostrou que 60,00% da variância entre os grupos
pode ser explicada por essas variáveis, com R=0,77. Os valores mostram que
esta é uma correlação relativamente baixa e portanto a radiografia PA sozinha
apresenta um pequeno poder de explicação da variância entre os dois grupos. A
variável com maior participação na explicação da variância foi a do desvio da
196
Discussão
linha média inferior, em relação à linha-X (B1, Tabela 27 e Gráfico 9). Como já
mencionado anteriormente, esse resultado confirma o desvio da linha média
inferior, encontrado mais freqüentemente nos casos de Classe II, subdivisão,
sem apinhamento superior e inferior é relevante no planejamento do tratamento
desses casos. Esse resultado contrasta com o encontrado por ALAVI; BEGOLE;
SCHNEIDER4, em que essa medida não apresentou participação significante na
análise discriminante.
GRÁFICO 9 - PA
180
B1
PLANO Z
160
PLOCLUSAL
DESVENA
140
DISTZ
120
A1
DISTNC
100
CO-ME
DISTAG
80
CO-AG
DESVMAND
60
DISTZA
40
DISTCO
ME-AG
20
AANT
0
6.3.4 RADIOGRAFIA OBLÍQUA CORRIGIDA
Poucos trabalhos utilizaram esta técnica radiográfica até o momento.
METAXAS138 verificou que a precisão desta radiografia em estimar o tamanho
real da mandíbula apresentou diferenças menores do que 1mm e concluiu que as
medidas
estavam
dentro
de
um
padrão
de
precisão
razoável.
GIAMBATTISTINI66 ao avaliar a sua precisão encontrou resultados menos
favoráveis.
Entretanto, para determinar a linha correspondente aos lados
mandibulares, utilizou o centro geométrico destes e não uma linha passando
pelos
pontos
médios
condilares
até
o
centro
da
sínfise
mentoniana.
Discussão
197
Provavelmente tenha sido este o problema com sua metodologia, e a razão por
ter encontrado resultados díspares.
As variáveis que se apresentaram estatisticamente diferentes entre os
grupos foram as referentes ao posicionamento ântero-posterior dos molares
inferiores e superiores (MESM-POSR, MESMS-PR, MESMS-POG, MESMS-APG,
Tabelas 6 e 18). A diferença estatisticamente significante quanto à posição dos
molares inferiores, em relação à porção posterior do ramo (MESM-POSR), vem
confirmar a diferença de posicionamento ântero-posterior, já observada
anteriormente na radiografia submentoniana, pelas medidas do ponto distal do
molar inferior ao eixo transcondilar (PDMI-ETC), ao eixo transespinhosos (PDMIETE), ao eixo transpterigomaxilar (PDMI-ETPTM) e ao ponto condilar médio
(PDMI-PCM) e ratificar os resultados já obtidos em outros trabalhos4,182. Com
todas essas variáveis demonstrando um posicionamento mais para distal dos
molares inferiores no lado da Classe II, nos casos de subdivisão, é admissível se
concluir por esse posicionamento, apesar da medida da mesial do molar inferior
ao condílio (MESM-CO), na radiografia oblíqua, não ter apresentado diferença
estatisticamente significante entre os grupos. A diferença significante quanto à
posição dos molares superiores, em relação à porção posterior do ramo, ao
pogônio e à linha A-pogônio (MESMS-PR, MESMS-POG, MESMS-APOG),
confirma o que foi obtido pela variável do ponto distal do molar superior ao eixo
transcondilar (PDMS-ETC). Entretanto, as outras mensurações do ponto distal
dos molares superiores ao eixo transespinhosos, ao eixo transpterigomaxilar e ao
ponto condilar médio (PDMS-ETE, PDMS-ETPTM, PDMS-PCM) não haviam
apresentado diferenças estatísticas significantes. O que se pode considerar é
que o posicionamento mais para mesial dos molares superiores, para promover
uma relação de Classe II, nos casos de subdivisão, ocorre com menor freqüência
do que o posicionamento mais para distal dos molares inferiores. MARTINS DE
ARAÚJO; SCHIRMER; ALMEIDA128 encontraram, em modelos, uma freqüência
de assimetria, ântero-posterior, estatisticamente maior no arco inferior do que no
superior, fornecendo suporte para essa especulação. A maior freqüência com
que o molar inferior está posicionado mais para distal se reflete no
198
Discussão
posicionamento da linha média inferior, fazendo com que ela apresente um
desvio maior e mais freqüente que a superior, nos casos de Classe II, subdivisão
(Tabela 5).
MARTINS DE ARAÚJO; SCHIRMER; ALMEIDA128 também
verificaram, em modelos, que a freqüência do desvio da linha média inferior é
maior do que o da superior, mas não encontraram diferença na freqüência, ao
analisarem as linhas médias na radiografia PA. O que pode ter contribuído para
essa divergência de resultados, além dos diferentes parâmetros para medição,
seria o teste estatístico não paramétrico, utilizado, que é menos preciso que o
paramétrico. Todavia, na radiografia PA, houve uma tendência da freqüência do
desvio ser maior no arco inferior.
Casos de oclusão normal não apresentam
diferenças estatisticamente significantes, com relação à freqüência de desvio
das linhas médias e de assimetrias ântero-posteriores, analisadas em modelos,
entre os arcos superior e inferior129. Como as outras variáveis esqueléticas de
mensurações mandibulares não apresentaram diferenças significantes entre os
grupos, demonstra-se que não há envolvimento esquelético da mandíbula, na
Classe II, subdivisão, pelo menos em relação às variáveis aqui analisadas.
A diferença de comprimento mandibular entre os dois lados da mandíbula
não se apresentou estatisticamente diferente no grupo com má oclusão, em
relação ao grupo com oclusão normal, quando avaliada pela radiografia oblíqua,
discordando dos resultados de WILLIAMSON; SIMMONS241, que verificaram que
indivíduos
que
apresentavam
3mm
ou
mais
de
assimetria
mandibular
demonstravam tendência a apresentar uma relação de Classe II do lado mais
curto da mandíbula. Estes resultados são também discordantes dos de ALAVI;
BEGOLE; SCHNEIDER4, que verificaram que a assimetria mandibular ocupou o
oitavo lugar em sua análise discriminante. Apesar do poder discriminatório da
variável neste posto ser pequeno, ele reflete uma mínima participação da
assimetria mandibular, em diferenciar os grupos.
Entretanto, a forma de
mensuração desta assimetria foi realizada na radiografia cefalométrica lateral.
Não somente as medidas na radiografia oblíqua demonstraram a semelhança
entre os grupos, como também as variáveis do ponto condilar médio à linha
média mandibular e ao contorno médio da mandíbula (PCM-LMM, PCM-CMM),
199
Discussão
obtidas na radiografia submentoniana. Deve-se salientar aqui a grande precisão
dos dados obtidos com a radiografia oblíqua corrigida, uma vez que ela é tomada
com o lado mandibular de interesse paralelo ao filme, permitindo uma ótima
visualização
das
estruturas
mandibulares
a
serem
mensuradas138.
O
comprimento mandibular, nessa radiografia, foi medido de várias maneiras, de
forma a investigar se os parâmetros de medição influiriam nos resultados
obtidos. Assim, o comprimento foi medido do condílio ao pogônio (COMPMD),
do condílio à sínfise mandibular (COMPMD2) e também foi calculado o tamanho
real dos lados da mandíbula (CMMR), de acordo com a técnica de METAXAS138.
Nas três formas de avaliação, os resultados do teste t não demonstraram
diferenças entre os grupos e nem as variáveis apresentaram participação
significante na equação de regressão logística, de todas as radiografias,
analisadas simultaneamente, quando as medidas do sistema de coordenadas
dentárias da radiografia submentoniana foram incluídas (Tabela 29).
Houve
participação da variável CCORPO2 somente quando essas últimas variáveis não
foram incluídas (Tabela 30). Face aos presentes resultados, pode-se inferir que
é possível que indivíduos que apresentam assimetria entre o tamanho dos lados
da mandíbula tenham tendência a apresentar uma relação molar de Classe II do
lado mais curto, o que não implica que indivíduos que apresentam uma relação
de Classe II de um dos lados tenham tendência a apresentar esse lado da
mandíbula mais curto.
Os indivíduos que poderiam estar incluídos nessa
categoria são crianças com algum distúrbio da ATM, que pode potencialmente
alterar o crescimento mandibular e provocar o desenvolvimento de uma
deficiência mandibular113,146,190-193,209,210,217.
Os distúrbios internos da ATM
estão também presentes em muitos adultos194,236, os quais apresentam o
potencial de provocar alteração da estrutura esquelética.
O'BYRN et al.148
encontraram um posicionamento mais distal do molar inferior, em casos com
mordida cruzada posterior unilateral, que pode ser considerado uma tendência
maior desses pacientes apresentarem uma Classe II desse lado ou uma Classe III
do lado oposto.
Discussão
200
Outra ocasião em que poderia ocorrer diferença entre os lados
mandibulares seria nos casos em que há um crescimento unilateral acentuado do
côndilo mandibular162,165, que pode ocorrer como um aumento de toda a metade
da mandíbula, com um prognatismo associado e como um hiperdesenvolvimento
do côndilo ou do pescoço condilar, com ou sem prognatismo. Quando não há
prognatismo, há desvio da linha média e mordida cruzada unilateral165.
Entretanto, é evidente que nesses casos haverá comprometimento da estética,
devido à assimetria facial e, muitas vezes, o tratamento de preferência é
cirúrgico13,139,151,173.
Ainda dentre os fatores que podem provocar desenvolvimento assimétrico
mandibular que possa conduzir a um relacionamento de Classe II, do lado mais
curto da mandíbula, estão a atrofia progressiva hemifacial165, infecções e
inflamações55 e fraturas e traumas6,25,55,102,174,202,207.
O tratamento de casos
com assimetrias no tecido ósseo da articulação temporomandibular está
indicado, não só devido aos problemas estéticos que ocasionam mas porque
também já se demonstrou que estas assimetrias ocorrem mais freqüentemente
em pacientes com dor-disfunção temporomandibular definida196.
O conhecimento destes problemas, que podem ocasionar uma assimetria
mandibular, poderia gerar a especulação de que as más oclusões de Classe II,
subdivisão, possivelmente, tenham origem de uma forma similar, embora
atenuada de hipoplasia condilar unilateral, que produziria um comprimento
mandibular menor do lado da subdivisão.
Entretanto, estes resultados, assim
como o de ROSE et al.182, não demonstraram diferenças estatisticamente
significantes, entre os grupos, quanto à presença de assimetria mandibular
esquelética.
A análise de regressão logística dessas variáveis demonstra que elas
podem explicar 80% da variância entre os grupos, com R=0,89 (Tabela 28,
Gráfico 10).
Utilizar a radiografia oblíqua e essas variáveis fornece uma boa
201
Discussão
estimativa se a má oclusão apresenta subdivisão ou não, entretanto não é o
ideal. A variável que apresentou maior participação na predição dos grupos foi a
da mesial do molar inferior até à porção posterior do ramo (MESM-POSR),
confirmando novamente a posição distal desses dentes. As demais variáveis,
não representadas, não aumentavam a predição dos grupos.
GRÁFICO 10 - Oblíqua
140
MESM-POSR
MESMS-POG
120
MESMS-CO
100
MESM-CO
CMMR
80
MESM-POG
ANGGON
60
CRAMO
MESMS-PR
40
CCORPO2
20
LARGRAM
0
6.3.5 RADIOGRAFIAS SUBMENTONIANA + PÓSTERO-ANTERIOR + OBLÍQUA
A análise simultânea de todas as variáveis das três radiografias forneceu
os resultados apresentado nas Tabelas 29 e 30 e nos Gráficos 11 e 12. Na
Tabela 29 e no Gráfico 11 percebe-se que como as variáveis mais fortes da
radiografia submentoniana já eram capazes de explicar 100% da variância entre
os grupos, são elas que apresentam maior participação na equação. A única
alteração
na
equação,
fornecida
apenas
pelas
variáveis
da
radiografia
submentoniana, foi a substituição da variável do ponto distal do molar inferior ao
eixo transcondilar (PDMI-ETC) pela variável da mesial do molar inferior até à
porção posterior do ramo mandibular (MESM-POSR).
Na verdade, ambas se
referem à posição ântero-posterior do molar inferior.
Assim, a diferenciação
entre uma oclusão normal e uma má oclusão de Classe II, subdivisão, está
202
Discussão
principalmente em seus componentes dentoalveolares.
Evidentemente se
esperava que as variáveis que relacionam as linhas médias dentárias superior e
inferior com os eixos intermolares dos arcos opostos estivessem apresentando
maior explicação da diferenciação entre o grupo com Classe II, subdivisão, e o
com oclusão normal, uma vez que o grupo foi escolhido com base na relação
molar assimétrica entre os dois lados. No entanto, a explicação para o desvio da
linha média inferior, em relação ao seu próprio eixo intermolares, é mais difícil e
talvez esteja baseada na própria assimetria do arco dentário inferior, como já
salientado anteriormente.
Percebe-se que a outra variável com grande
participação na diferenciação entre os grupos é a medida da mesial do molar
inferior até à porção posterior do ramo mandibular, o que corrobora,
indiretamente, outros estudos que utilizaram medidas semelhantes4,182.
Pela
análise discriminante, ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4 encontraram que o
relacionamento ântero-posterior dos molares inferiores na mandíbula era de
importância relativamente maior na discriminação entre os grupos. Entretanto,
eles não utilizaram a radiografia submentoniana e suas variáveis dentárias. A
análise de regressão logística demonstrou que a variável MESM-POSR
apresentou maior participação na diferenciação entre os grupos, quando se
utilizou apenas a radiografia lateral oblíqua (Tabela 28) e que a mesma teve
grande participação na variância dos grupos quando as três radiografias foram
analisadas simultaneamente (Tabela 29).
O posicionamento ântero-posterior dos molares superiores apresentou
uma participação maior na explicação da variância entre os grupos apenas
quando as variáveis do sistema de coordenadas mandibulares, da radiografia
submentoniana, foram analisadas simultaneamente (Tabela 19). Na radiografia
oblíqua, o posicionamento ântero-posterior dos molares superiores (MESMS-CO,
MESMS-PR e MESMS-POG) apresentou participação moderada na variação dos
grupos (Tabela 28). Portanto, não se pode atribuir ao posicionamento ânteroposterior
dos
molares
superiores
um
grande
potencial
para
realizar
a
diferenciação entre os grupos, quando se leva em consideração o efeito
203
Discussão
combinado de todas as variáveis atuando concomitantemente, assim como foi
obtido por ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4.
De maneira semelhante à análise da radiografia submentoniana completa,
com o objetivo de avaliar a participação das variáveis, sem o efeito das medidas
do sistema de coordenadas dentárias da radiografia submentoniana, foi realizada
a análise de regressão, cujos resultados estão dispostos na Tabela 30 e no
Gráfico 12.
referentes
As variáveis que apresentaram a maior contribuição foram as
ao
posicionamento
ântero-posterior
dos
superiores (PDMI-ETC, MESM-POG, MESMS-PR).
molares
inferiores
e
Houve participação de
algumas variáveis esqueléticas, como o comprimento do corpo mandibular, e o
ângulo goníaco (CCORPO2 e ANGGON, respectivamente).
O desvio da linha
média dentária superior (A1), obtido na radiografia póstero-anterior, apresentou
uma pequena contribuição, ocupando o quinto lugar, enquanto que a
contribuição do desvio da linha média inferior foi muito pouco expressivo. Esses
resultados se assemelham bastante aos de ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4.
É
interessante notar que estes resultados demonstram uma certa participação
esquelética na diferenciação entre os grupos e também que o desvio da linha
média inferior, que apresentou diferença estatística significante entre os grupos,
para o teste t (Tabela 17) e apresentou a maior participação quando as variáveis
da radiografia póstero-anterior foram analisadas isoladamente (Tabela 27), pouca
contribuição apresentou na equação de regressão das três radiografias
analisadas simultaneamente.
participação
recebe
uma
Isso ocorreu provavelmente porque a sua
grande
influência
de
outras
variáveis,
que
demonstraram grande participação na equação, como a posição ântero-posterior
dos primeiros molares inferiores.
Quando os molares inferiores estão
posicionados mais para distal do lado da Classe II haverá, conseqüentemente,
um desvio da linha média inferior para esse lado. Portanto, a participação da
linha média inferior já estará implícita no posicionamento mais para distal dos
molares inferiores, razão pela qual a variável B1 apresentou participação
pequena na equação completa.
Isso não ocorre quando se analisa apenas a
204
Discussão
radiografia póstero-anterior porque as variáveis do posicionamento ânteroposterior dos molares inferiores não podem ser mensuradas por se encontrar em
outro plano. Conseqüentemente, o desvio da linha média inferior apresenta a
maior participação na equação de regressão e diferenciação dos grupos. Esse
dado é muito importante e coaduna com observações clínicas nesses pacientes.
Esses resultados da análise de regressão logística também demonstram
que uma vez que as variáveis que melhor predizem os grupos são as das
coordenadas dentárias da radiografia submentoniana, seja quando analisadas
isoladamente,
simultaneamente
com
as
demais
variáveis
da
radiografia
submentoniana ou com as variáveis das outras duas radiografias, do ponto de
vista prático, é melhor se obter apenas uma radiografia submentoniana quando
se deseja investigar a assimetria de um paciente com má oclusão de Classe II,
subdivisão, sem apinhamento superior e inferior.
GRÁFICO 11 - SMT + PA + Oblíqua
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
LMDI-EIMS
LMDS-EIMI
LMDI-EIMI
MESM-POSR
205
Discussão
GRÁFICO 12 - SMT + PA + Oblíqua (Sem as variáveis do sistema de
coordenadas dentárias)
140
PDMI-ETC
MESM-POG
120
MESMS-PR
CCORPO2
100
A1
PDMS-ETC
80
MESMS-POG
ANGGON
60
ALT6
DESVENA
40
B1
20
MESM-POSR
0
6.3.6 CONSIDERAÇÕES GERAIS
Como foi demonstrado pelas médias e desvios-padrão, a assimetria subclínica47
de ambos os arcos dentários, da maxila e da mandíbula foi encontrada nos
grupos de oclusão normal e de má oclusão. Estes resultados não são incomuns
e têm sido encontrados, na literatura, em várias ocasiões, em relação à
assimetria dos arcos dentários16,21,26,77,96,108,124,161, assim como em relação às
partes esqueléticas31,62,76,87,124,158,168,220,235,243
144.
Como mencionado anteriormente, este estudo demonstrou que os
principais
componentes
que
contribuem
para
a
relação
ântero-posterior
assimétrica na Classe II, subdivisão, na radiografia submentoniana, são
dentoalveolares,
quando
comparados
com
casos
de
oclusão
normal,
concordando com ROSE et al.182 e ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4, que
obtiveram resultados semelhantes.
Embora ALAVI; BEGOLE; SCHNEIDER4
tenham encontrado uma maior participação dentoalveolar na produção da Classe
II, subdivisão, eles admitiram uma participação de fatores esqueléticos, em
206
Discussão
segundo plano, também.
participação
de
No presente estudo, com diversas variáveis, a
assimetrias
esqueléticas
na
Classe
II,
subdivisão,
em
comparação com a oclusão normal foi muito pequena. Os resultados do teste t
demonstraram que apenas as variáveis: ponto condilar médio até o eixo
interespinhosos (PCM-EIE), gônio até o eixo interespinhosos (GO-EIE) e linha
média mandibular até o eixo interespinhosos (LMM-EIE) apresentaram-se com
assimetria um pouco maior no grupo com má oclusão, em comparação com o
grupo de oclusão normal, na radiografia submentoniana, o que difere um pouco
dos resultados obtidos por ROSE et al.182, conforme já discutido. Na análise de
regressão logística das três radiografias analisadas simultaneamente, incluindose
as
medidas
do
sistema
de
coordenadas
dentárias
da
radiografia
submentoniana, não houve participação de nenhuma variável esquelética (Tabela
29 e Gráfico 11). Quando se excluíram essas variáveis, na análise completa,
houve participação relativamente pequena, na equação, de algumas medidas
esqueléticas como o comprimento do corpo mandibular e ângulo goníaco
(CCORPO2 e ANGGON, Tabela 30 e Gráfico 12).
De uma forma geral, os resultados obtidos não corroboram pesquisas que
demonstraram uma tendência para a maxila ser mais assimétrica do que a
mandíbula ou que as regiões dentoalveolares198,200,216,231, pelo menos quando se
compara um grupo com Classe II, subdivisão, com outro de oclusão normal.
Com o teste t não houve nenhuma diferença estatisticamente significante, entre
os
grupos,
quanto
à
assimetria
esquelética
maxilar
nas
radiografias
submentoniana ou PA. Aliás, a tendência é justamente inversa, ou seja, de que
haja uma diminuição da assimetria esquelética em direção cefálica73,159.
Os resultados do teste t da radiografia oblíqua também não demonstraram
que a assimetria esquelética é maior nos casos de Classe II, subdivisão, em
comparação com os casos de oclusão normal, corroborando HELLMAN87,
FISHER62 e LUNDSTROM124 e discordando de VAZQUEZ; GROSTIC; FONDER229.
207
Discussão
A análise de regressão demonstrou uma participação muito pequena de variáveis
esqueléticas, na diferenciação entre os grupos.
O que pode ser inferido desta pesquisa é que a Classe II, subdivisão é
caracterizada por um posicionamento mais para distal do primeiro molar inferior
do lado da Classe II, mais freqüentemente, e menos freqüentemente, por um
posicionamento mais para mesial do molar superior, também deste lado.
É
sabido que uma alteração em alguma porção do complexo craniofacial produz
uma alteração igual em outra parte e, algumas vezes, em sentido contrário.
Quais seriam as alterações nas outras partes, neste caso, em conseqüência
destas alterações dos molares?
Seriam justamente as outras alterações
dentoalveolares verificadas, que foram os desvios das linhas médias dentárias
em relação aos diversos eixos das ordenadas dos sistemas de coordenadas, e
também em relação à linha de simetria, na radiografia PA.
Houve, portanto,
alterações compensatórias dentoalveolares e não esqueléticas, devido à
habilidade intrínseca individual para compensar alterações de crescimento
regionais, para propiciar o desenvolvimento de proporções faciais harmoniosas58.
Portanto, como a participação de uma assimetria esquelética na Classe II,
subdivisão, em comparação com a oclusão normal, foi extremamente pequena,
pode-se
concluir
que
as
diferenças
entre
os
dois
grupos
se
devam,
preponderantemente, a fatores dentoalveolares.
6.4
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS NO TRATAMENTO DE CASOS DE CLASSE II,
SUBDIVISÃO
Baseando-se nos resultados obtidos neste trabalho, com a análise de
regressão logística da radiografia póstero-anterior (Tabela 27) e em outros
anteriores, pode-se concluir que em grande parte dos casos de Classe II,
subdivisão, a linha média dentária superior se apresentará coincidente, ou com
um mínimo desvio, com o plano sagital mediano e a linha média dentária inferior
se apresentará deslocada para o lado da Classe II, em relação ao plano sagital
Discussão
208
mediano (devido ao posicionamento mais para posterior do molar deste lado), em
uma face apresentando uma assimetria subclínica47.
melhores opções
Neste caso, uma das
de tratamento consistirá da extração de dois pré-molares
superiores e de um pré-molar inferior do lado da Classe I4,39,45,46,106,234, desde
que o perfil do paciente permita certa retração dos incisivos superiores e dos
incisivos inferiores.
Isto produzirá uma oclusão final com o lado da Classe I
terminando em Classe I de molar e de canino, enquanto que no lado da Classe II,
o molar terminará em Classe II e o canino em Classe I, com as linhas médias
dentárias superior e inferior coincidentes entre si e com o plano sagital mediano.
A correção do desvio da linha média, nesta forma de tratamento, é realmente
facilitada, uma vez que ela será obtida concomitantemente com o fechamento
do espaço da extração do arco inferior. Há uma necessidade mínima do uso de
elásticos intermaxilares para a correção da linha média118.
Em um caso com as mesmas características anteriores, uma variação
desse padrão de extrações, preconizada por WERTZ234 e CHENEY45,46 consiste
em extrair também um segundo pré-molar do lado da Classe II, para estabelecer
uma diferença na ancoragem entre os caninos direito e esquerdo e assim obter a
relação de Classe I desses dentes. Apesar deste segundo esquema de extrações
também produzir resultados satisfatórios, ele pode requerer uma maior utilização
de elásticos intermaxilares para ajudar na obtenção de uma relação de Classe I,
de molar, deste lado. A correção do desvio da linha média também é dificultada,
uma vez que para o fechamento do espaço da extração do pré-molar do lado da
Classe II, a linha média tenderá a se deslocar ainda mais para esse lado. Neste
caso, pode-se utilizar um arco retangular no arco superior e um arco redondo no
inferior, com amarrações distais, com dobras de segunda ordem nos caninos
inferiores, associados a um elástico de Classe II e um elástico diagonal anterior,
de acordo com GIANELLY; PAUL68,118, para ajudar na correção da linha média.
Isto cria uma dependência maior, de um resultado satisfatório, da colaboração
do paciente e, portanto, é mais arriscado.
Toda vez que o planejamento do
tratamento não envolver alteração da relação ântero-posterior dos segmentos
posteriores, o prognóstico para a correção da má oclusão é mais favorável,
Discussão
209
porque essa correção geralmente envolve a colaboração do paciente no uso de
aparelhos extrabucais ou elásticos intermaxilares.
Em um caso com essas
mesmas características, se o paciente estiver em crescimento e se optar por
correção com uma mecânica de Classe II, com o uso de aparelhos extrabucais,
após o nivelamento, alinhamento e utilização de mecânica de Classe II,
geralmente se obtém uma relação de ½ Classe II do lado originalmente em
Classe II e uma ligeira relação de Classe III do lado originalmente em Classe I.
Evidentemente, neste estágio, a linha média inferior estará desviada para o lado
da ½ Classe II, e então, deve-se utilizar um elástico de Classe II desse lado, um
de Classe III do lado oposto e um elástico paralelo no segmento anterior5,20,172,
ou ainda a variação anteriormente mencionada, preconizada por GIANELLY;
PAUL68.
Essa mecânica também posiciona os caninos em uma relação de
Classe I38.
As mesmas características poderão estar presentes em pacientes com
assimetria subclínica47, cujo perfil não permita esse esquema de extrações e
com uma certa quantidade de retração conseqüente. Nesse caso, o tratamento
basicamente consistirá em se obter a correção ântero-posterior do lado da
Classe II, com a utilização de elásticos de Classe II unilaterais, ou com o sistema
de GIANELLY; PAUL68, acima descrito, utilizando-se elásticos de Classe II e
elásticos diagonais anteriores. Em todo caso, tudo dependerá enormemente da
colaboração do paciente. Esse tipo de mecânica unilateral é muito difícil de ser
realizada e pode afetar o arco superior concomitantemente182, além de causar
também inclinações indesejáveis do plano oclusal39.
Por isso, ROSE et al.182
aconselha que, na ausência de uma assimetria ântero-posterior no arco superior,
se houver apinhamento mínimo ou ausência deste nos arcos, deve-se pensar
seriamente em aceitar a assimetria da oclusão, inclusive um desvio da linha
média inferior e tratar o caso objetivando estabelecer trespasses anteriores
horizontal e vertical corretos, como metas principais.
Dentre os casos que requerem tratamento sem extrações, pode-se ainda
ter essas mesmas características de uma Classe II, subdivisão, associadas a uma
210
Discussão
assimetria do tamanho mandibular240. Nesses casos, WILLIAMSON240 afirma
que é ainda mais difícil obter a relação de Classe I de caninos com a utilização
de elásticos assimétricos e até considera aceitável terminar o caso com uma
ligeira relação de Classe II, do lado afetado. Deve-se utilizar um esquema de
oclusão dente a dente e cúspide-fossa, naquele lado, planejar um ajuste oclusal
no final do tratamento e também avisar ao paciente que as linhas médias não
estarão coincidentes no final241.
Um desvio de linha média não traz nenhum
problema futuro, desde que o caso esteja corretamente terminado com ajuste
oclusal35,109,240.
É preciso acrescentar que essas considerações referem-se a
uma finalização do tratamento dentro dos objetivos funcionais ortodônticos, que
requerem que a mandíbula se apresente em relação cêntrica no final do
tratamento103,184,240.
Se o caso apresentar assimetria mandibular discreta e
admitir extrações assimétricas, a linha média dentária poderá ser corrigida mais
facilmente , mas a assimetria mandibular permanecerá.
Nos casos de subdivisão, em pacientes em crescimento, em que o lado da
Classe II ocorre do lado mandibular menor, poderia se pensar na utilização de
aparelhos funcionais, confeccionados com uma mordida construtiva com as
linhas médias dentárias coincidentes, ou seja, com um maior avanço mandibular
do lado da Classe II, com a intenção de se obter um maior desenvolvimento
daquele lado, ou ao menos um redirecionamento do crescimento mandibular.
Este tratamento basicamente segue o princípio da base teórica de HARVOLD;
VARGERVIK82,84 para o tratamento da microssomia hemifacial, em
que a
produção da correta interação entre músculo e osso seria crucial para a indução
de aposição óssea, que naturalmente resulta em simetria facial.
MELSEN;
BJERREGAARD; BUNDGAARD135, obtiveram resposta favorável de crescimento
condilar e de deslocamento anterior da fossa glenóide ao tratarem 3 pacientes
com côndilos anormais. Posteriormente, em 1988, MELSEN134 mencionou que
os aparelhos funcionais são usados antes da cirurgia para evitar assimetria
secundária da maxila durante o período de crescimento, e também para
estimular ou alterar o padrão neuromuscular favoravelmente, de acordo com o
procedimento
cirúrgico.
MONGINI;
SCHMID142
obtiveram
crescimento
211
Discussão
compensatório da mandíbula e do côndilo de 9 entre 11 pacientes com
assimetria e deslocamento mandibular, tratados por meios ortopédicos.
SARNAS et al.188, ao tratarem um paciente com microssomia hemifacial, com o
aparelho de Herbst, obtiveram a correção da má oclusão por adaptação
dentoalveolar,
deslocamento
das
bases
apicais
e
redirecionamento
do
crescimento facial, mas não encontraram nenhuma indicação de crescimento
acelerado da mandíbula.
Apesar de alguns estudos clínicos88,89,136,153 e em
animais9,54,132,232,253 terem demonstrado aumento significante do comprimento
mandibular,
muitos
outros
estudos
clínicos81,97,101,212,214,227,251
e
em
animais110,119, com aparelhos funcionais não demonstraram aumentos clínicos
significantes.
Alguns97,238 sugerem que o tratamento das más oclusões com
aparelhos funcionais podem induzir uma alteração favorável na direção de
crescimento condilar, outros têm demonstrado alterações na fossa glenóide,
após o tratamento, em humanos, com o ativador27,49 e outros ainda tem
demonstrado proliferação da cartilagem condilar após o tratamento com avanço
mandibular intermitente17,44,54,110,132,213, ou contínuo9,232,250,253, em animais.
Assim, esperar que os aparelhos funcionais garantam aumento do tamanho
mandibular do lado deficiente não é uma expectativa realista em todos os casos,
pois pode ser que haja uma resposta favorável em casos selecionados.
Entretanto, o maior avanço mandibular do lado da Classe II irá propiciar as forças
necessárias, advindas do estiramento muscular passivo, que irão ocasionar as
alterações dentoalveolares ântero-posteriores para a correção da Classe II. Uma
outra alternativa de tratamento seria a utilização de elásticos de Classe II, para
talvez induzir um maior desenvolvimento mandibular do lado deficiente e com
Classe II. Todavia, a utilização dos elásticos com essa finalidade não é eficiente,
uma vez que já se demonstrou que não houve proliferação condilar após o uso
contínuo de elásticos de Classe II, em macacos juvenis ou adultos1,36,157.
Uma outra combinação de má oclusão de Classe II, subdivisão, que ocorre
com menor freqüência e também evidenciada neste estudo, consiste naquela em
que há desvio da linha média dentária superior em relação ao plano sagital
mediano e coincidência da linha média dentária inferior, em relação a esse plano,
212
Discussão
em caso sem apinhamento superior ou inferior.
Nesse caso, os melhores
resultados seriam proporcionados pela extração de apenas um pré-molar superior
do lado da Classe II, terminando com uma relação molar de Classe II desse lado,
mas com as linhas médias dentárias coincidentes entre si e com o plano sagital
mediano. Casos de pacientes em crescimento e que sejam colaboradores, em
que o desvio ântero-posterior não seja tão acentuado, podem admitir a correção
com a utilização de forças extrabucais assimétricas.
Todas essas diferentes técnicas devem ser consideradas quando se
planeja o tratamento de más oclusões de Classe II, subdivisão. As discrepâncias
menores de coordenação de linha média geralmente são tratadas nos estágios
finais, com elásticos assimétricos intermaxilares de Classe II e Classe III,
associados a um elástico diagonal anterior5,118,172.
Se os arcos apresentarem
formas assimétricas, talvez haja a necessidade de se utilizar elásticos
intermaxilares cruzados nas regiões de caninos e pré-molares, com a forma do
arco distorcida no sentido oposto201.
6.5 SUGESTÕES PARA FUTUROS ESTUDOS
1
Avaliar a porcentagem de casos com más oclusões de Classe II, subdivisão,
que apresentam assimetria mandibular.
2
Dentro do grupo de pacientes com má oclusão de Classe II, subdivisão, havia
alguns que apresentavam uma assimetria facial aparente.
Portanto seria
interessante investigar a presença de assimetria esquelética nesses casos.
3
Estudar as alterações dentoalveolares conseqüentes ao tratamento com
mecânica e extrações assimétricas, nos casos com Classe II, subdivisão,
utilizando as técnicas radiográficas empregadas neste trabalho.
213
Conclusões
Conclusões
7
214
CONCLUSÕES
Os resultados deste trabalho, com a metodologia utilizada, permitem as seguintes
conclusões:
7.1
Os principais componentes que contribuem para a relação ântero-posterior
assimétrica na Classe II, subdivisão, são dentoalveolares. A participação de
assimetrias esqueléticas de forma na diferenciação entre os grupos de má
oclusão de Classe II, subdivisão, e de oclusão normal é praticamente nula.
Não há participação de assimetrias esqueléticas de posição.
7.1.1 A principal diferença entre a má oclusão de Classe II, subdivisão, clássica e a
oclusão normal consiste em um posicionamento mais para distal do primeiro
molar inferior do lado da Classe II, em uma base óssea com assimetria
normal;
7.1.2 Uma diferença secundária entre os dois grupos consiste no posicionamento
mais para mesial do primeiro molar superior, no lado da Classe II;
7.1.3 Como conseqüência do posicionamento mais para distal, dos molares
inferiores, do lado da Classe II, mais freqüente que o posicionamento dos
molares superiores, para mesial, deste lado, a linha média dentária inferior
também apresenta um desvio mais freqüente para o lado da Classe II, do que
a linha média dentária superior, no sentido oposto, na avaliação
bidimensional da radiografia póstero-anterior.
7.2
Cefalometricamente, os arcos dentários dos casos de má oclusão de Classe
II, subdivisão, apresentam uma maior assimetria do que os de oclusão
normal.
215
Referências
Bibliográficas
216
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Abstract
Abstract
250
ABSTRACT
The objective of this work was to determine if any significant differences
existed with regard to dental and skeletal asymmetries between subjects with
Angle's Class II subdivision malocclusions, and subjects with normal occlusions.
The sample consisted of 30 subjects in each of the two groups. All possessed a
full complement of permanent teeth including first molars. The average age of
subjects was 15.76 and 22.42 years in the Class II, subdivision group and in the
normal occlusion group, respectively.
Measurements were obtained from
submentovertex,
and
corrected
obliques
posteroanterior
cephalometric
radiographs. With the submentovertex radiographs, symmetry was assessed by
measuring the relative difference in spatial position of dental and skeletal
landmarks in both ântero-posterior and transverse dimensions as determined by
coordinate systems representing the mandible, cranial floor, maxilla, mandibular
and maxillary dentitions. Variables were analyzed with the t test and with the
multivariate logistic regression analysis. Results demonstrated that the primary
contributor to the difference between the two groups is the distal positioning of
the first mandibular molars on the Class II side in a mandible with normal
skeletal asymmetry and no unusual positional asymmetry.
A secondary
contributor was the mesial positioning of the first maxillary molars on the Class
II side.
As a consequence of this more frequent distal positioning of the
mandibular molars on the Class II side, than the mesial positioning of the
maxillary molars on this side, the lower dental midline also presents a deviation
to the Class II side more frequently than does the upper dental midline to the
opposite side, as evaluated on the PA radiograph.
The Class II malocclusion
group presented greater dental arch asymmetries than the normal occlusion
group.

estudo tridimensional das assimetrias dentárias e esqueléticas na

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