1 - Fundiágua
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1 - Fundiágua
ADMINISTRAÇÃO DE CONTRATOS CONTRATADA: ODONTOPREV PLANO ODONTOLÓGICO . CONTRATO 1/2 TERMO DE CESSÃO PARCIAL DO CONTRATO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE MEDIAL GLOBAL FA - COLETIVO EMPRESARIAL Pelo presente instrumento particular, de um lado a MEDIAL SAÚDE S/A, inscrita na Agência Nacional de Saúde Suplementar, do Ministério da Saúde - ANS sob n.° 30287-2, sediada à Rua Dr. Geraldo Campos Moreira, 240 - 3 0 andar - sala 01 - Brooklin Novo São Paulo/SP, inscrita no CNPJ/MF sob o n.° 43.358.647/0001-00, doravante denominada simplesmente CEDENTE; a ODONTOPREV S/A, inscrita na Agência Nacional de Saúde Suplementar, do Ministério da Saúde - ANS sob n.° 30194-9, com sede na Cidade de Barueri, Estado de São Paulo, na Alameda Juruá, 149 - 3 0 andar, inscrita no CNJP/MF sob o n.° 58.119.199/0001-51, e registrada no CRO/SP sob o n.° 2.728, doravante denominada simplesmente como CESSIONARIA, e FUNDIAGUA - FUNDAÇAO DE PREVIDENCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO DO DISTRITO FEDERAL, fundação de direito privado, administradora de planos de benefícios, com sede na SCN Quadra 4 - Bloco B - Sala 702/B - Centro Empresarial VARIG na cidade de Brasília - DF, ' inscrita no Ministério da Fazenda sob o n.° 73.983.876/0001-79, doravante denominada simplesmente ANUENTE, todas as partes, por seus representantes legais adiante assinados, e: 1 - Considerando que a CEDENTE firmou em 01/12/1999 com a ANUENTE um Contrato de Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA - Coletivo Empresaria, tendo por objeto garantir atendimento nas segmentações Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia e Assistência Odontológica, dentro dos limites de cobertura estabelecidos no referido contrato e de acordo com o tipo de Plano escolhido, o atendimento por serviços próprios da CEDENTE ou a cobertura de custos das despesas correspondentes, quando a assistência médica e/ou odontológica for prestada por terceiros, ao(s) Beneficiário(s) da ANUENTE devidamente incluído(s) no Plano, decorrentes de doença ou acidente; II - Considerando que o contrato mencionado no item supra encontra-se plenamente em vigor; III - Considerando que a CEDENTE estabeleceu com a ANUENTE, através do Quinto , Termo Aditivo ao Contrato do Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA - Coletivo Empresarial, de 28/01/2005, a possibilidade de a CESSIONARIA vir a proporcionar a cobertura da Assistência Odontológica aos Beneficiários da ANUENTE, a partir de 10/05/2005; Resolvem de comum e pleno acordo celebrar a cessão parcial do Contrato do Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA - Coletivo Empresarial, mediante as seguintes cláusulas e condições: CLÁUSULA PRIMEIRA - A CEDENTE, neste ato, cede e transfere à CESSIONÁRIA, como de fato cedido e transferido tem, a partir de 10/05/2005, o contrato mencionado no item 1 dos Considerandos acima, única e exclusivamente no que se refere ao atendimento na segmentação de Assistência Odontológica com todos seus respectivos direitos e obrigações emanados do Contrato do Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA Coletivo Empresarial de 01/12/1999 e aditivos firmados entre a CEDENTE e a ANUENTE, os quais a CESSIONARIA declara onhecer e aceit, r1tegralmente. /7 1 IQ V LO 1\ I 2/2 CLÁUSULA SEGUNDA - Em razão da presente cessão parcial, os direitos e obrigações referentes à Assistência Odontológica aos Beneficiários da ANUENTE, constantes do Contrato do Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA- Coletivo Empresarial de 01/12/1999 e aditivos firmados entre a CEDENTE e a ANUENTE passarão a ser, a partir de 10/05/2005, de integral responsabilidade da CESSIONARIA, assumindo esta última todos os direitos e obrigações emanados dos instrumentos retro-mencionados, especialmente a emissão das faturas relativas às Taxas Mensais de Manutenção dos Planos de Benefícios odontológicos, as datas e condições de pagamento estabelecidos no contrato ora cedido parcialmente. CLÁUSULA TERCEIRA - A CESSIONÁRIA e a ANUENTE, neste ato, declaram conhecer e aceitar a presente cessão contratual, anuindo com todos os seus termos e condições. . CLÁUSULA QUARTA - Os signatários da CEDENTE, da CESSIONÁRIA e da ANUENTE declaram, expressamente, neste ato, sob as penas da lei, que estão investidos de poderes para representá-las na celebração do presente instrumento. CLÁUSULA QUINTA - As partes elegem desde já o Fórum Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente instrumento, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja. E, por estarem assim justas e acordadas, as partes firmam o presente instrumento em 03 (três) vias de igual teor e forma, na presença de 02 (duas) testemunhas. o Pakjlo, 10 de maio de Si mone 2005. CEDENTE: SI7" Ren7S/eIIoo Dias Cardsi / DiMor , ANUENTE: FUNDIÁGU - IÚNDAÇÃO D,,P'REVID'NCIA DACOMPANHIA DE SANEAMENTO DO DIS ITO FEDERAL Mercílio dos Santos Dtleon JoaquIm de Diretor de Seguridede PrsiI1.it. Testemunhas: Nome: CPF: Nome: CPF: TOp o .CO ;OdofltoPrev -Ref: Termo de Aditamento 'ao Contrato de Operação de Plano Privádo' de - Assistência à Saude - Plano Odontológico (CONTRATO) • Prezado Cliente: • r , - Buscando áperfeiçoar nosso-modo especial de nos relacionar com você e levando em consideração às disposições da Resolução Normativa n° 195 editada pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar em 14 de julho de 2009, apresentamos-lhe, nõ - material anexo, dois kits do Termo de Aditamento do seu CONTRATO. As alterações '- introduzidas pela RN 195 visam à proteção dos interesses dos Beneficiários dos planos de saúde. , • Este Termo de Aditamento é compostô por: • , • Manual de Orientação para Contratação de Planos de SaÚde; (i) (ii) Quadro, preambular: discrimina todos os, principais parâmetros do contrato, dos planos contratados e da operação ' (iii) Procedimentos Cobertos: descrição das especialidades/procedimentos cobertos excedentes ao ROL minimo de acordo com o plano odotologico contratado (iv) CláusLilas côntratuais: estabelecidas nas Condições Gerais, padrão para todas as ôontratações e de acordo com a ANS; " -(v) Anéxo 1: Tabela deHonorários e Procedimentõs; (vi) Anexo li: Modélo de Formulário de Requiêição de Reembolso OdontoPrév; (vii) Anexo III: Guia de Leitura Contratutal — GLC. -• O intuito deste novo formato é contribuir para a fácil compreensão 'das condições • • contratadas, bem como garantir a adequação à' legislação vigente, dentro de um espírito de transparência e busca da sua satisfàção. Ficam,resguardadas todas as condiçõés comerciais negociadas .e não conflitantes com a determinação legal, tais corno vigência, preço e produto - - - Visando a-manutenção do seu bènefício odontológico após o ahiversário do CONTRATO';' solicitamos a gentile±a de devolver uma via do Termo de Aditamento (Quadro Preambular), devidamente assinado pelos' representantes legais' da ernpresa para OdontoPrev S.A. Al.Tócantins, 125 - 31 1 andàr - A/O Departamento Jurídico. - Em caso de dúvida, por favor, entre em contato com. a Célula IV, telefone (11) 2168-7574. - • • Atenciosamente, 'OdontoPrev - - -- •- • ' • • ' o Operadora: OdontoPrev SIA CNPJ: 58.119.199/0001-5 1 N° de Registro naANS: 30194-9 Site: http://www.odontoprev.com.br Telefone: (11) 3883-4483 de Segunda a Sexta, das 8h às 20h OdontoPl"êv Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde Diferenças entre planos individuais e coletivos Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio consumidor quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o consumidor ingressa no plano de saúde contratado por • uma empresa ou órgão.público (coletivo empresarial); associação profi ssionalou sindicato (cõletivo por adesão). • Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de beneficios, que negocia e defi ne as características do plano aser contratado. Assim, é importante que o consumidor antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade de interesses com a pessoa jurídica contratante. Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde: COLETIVOS' . I: i E penuilida aigciicia de cumprimento de praio de carência nos p r a / O S míxmios esiabelecidos pela lei: 24 Iiora para urencia / emerencia até , 300 dias para parto a termo e até 180 i a d e m •i i p a t' a pi'oced i mentos. coim Com 30 participantes ou mais Nao e permitida a exigência de cumprimento de carencia, desde que o beneficiario formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação, a pessoajurídica contratante. Com menos de 30 participantes E permitida a exigência je cumprimento de carência no prazos máximos estabelecidos pela lei. Coletivo por Adesão o - - - - - o - Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o consumidor ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversario do contrato será permitida a adesão de novos consumidores sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contta&o. (2) \tenham formalizado a proposta de adesão até 30 di{s tta ) )de aniversario do contrato - vJ / - Sendo coiistatado no ato dá contratação que o consumidor tem conhecimento 4e Doença ou rLesão Preexistente (DLP). confôrme Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória a operadora deverá oferecer a Cobertura Paréial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos dé alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de álta tecnologia, relacionados exclusivarnente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultadõ à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga áo plano privado de assistênciá à saúde para que o mesmo tenha acessoegular à cobertura total, desde que ôumpridas as eventuais carências. Caáo a operadora opte pelo não oferècimento d CPT u Agravo a cobertura seiá total pará a DLP. A operadora de planos de saúde não pode negar a eobertua de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo consumidor sem préiaautorizaço da ANS, que só se dá após processo ãdministrativo em que o consurnidor é ouvido. É importante que o consumidor verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, éobrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o •acessoaos serviços dé saúde, no plano que deseja contrãtar. Exigência de perícia por profisslinal de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento aprestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. O.s planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia daANS para aplicação de reajuste anual. Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora. No caso de prestadores hospitalarés a alteração necessita ser 'autorizada pela ANS. mínima do cóntrato individual ou failiar é 12 esés com.renovação ___________________ A autornátca. Nos planos individuais ou familiares arescisão ou súspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pdde ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por nàoagarneiito da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 mesesde vigência do contrato, desde que o idor seja inprovadamente notificado até o 50° dia de inadimplência. ZCv,4à - - Perda da condição de beneficiário nós pianos coletivos Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos' do plano -de saúde, que continua vigente ; qiando perdem o yínculo com a pessoa jurídica contratante, ou sej a, com o sindicato, associação prôfissionai ou congênere, órgão público ou empresa. - tireitos dos artigos 30 e31, datei n. ° 9656/1998, nos planos colétivos empresariais : Nos planos coletivos empresariais em qúe há participação financeira do consumidor no pagamento da - mensálidade, é assegurado ao mesmo ó direito de permanência no caso de demissão sem justa causa ou. -aposentadõria.. No caso de morte do titular demitido ou aposentado é assegurada a permanência do grupo familiar. - 1. ColetivoEmpresarial Com 30 participantes ou mais Com menos de 30 participantes Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, 1 desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. E permitida a aplicaçãode Cobertura Parcial Temporána (CPT) ou Agravo. Coletivo por Adesão / É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes. - É importante que o consumidor verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que desja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. Os planos coletivos não precisam de autorização prévia daANS para aplicação de reajuste. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O consumidor deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do -contrito ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos. r . Àlteações na rede deprestadores de srviço deem ser informadas pela oèradra. No caso de prestaores hospitalares a alteração necessita ser autorizada pela'ANS A vincia mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática. Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e1 a operadora de plano de saúde. E importante que o consumidor tique ,atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão contratual unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévi,notificação da outra parte com antcedêncja mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência' da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúdç de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência. O consumidor tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa / órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O consumidor assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de consumidor do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o consumidor perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo. o op r Direito de migrar pará plano" individual ou familiar aproveitando carência do plano 'coletiv6empresarial Os consumidores de planos coletivos empresariais que tivçrem o beneficio de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual oü familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa - não se aplica aos planos de aútogestões. A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O consumidor tem um prazo máximo de 30 dias; após a extinção do beneficio, para contratar, junto à. operadora, o plano individual ou familiar. Cobertura e,segmentação assistencial, Define o tipo de assistência à qual o consumidor terá dir'ito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde aser contratado pelo consumidor. A Lei n° 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambjilatorial, hospitalar, obstetrica e urgência/emergência integral apos 24h, em acomodação, padrão. enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que' as exigidas 'pela legislação,, mas asexclusôes devem estar limitadas às previstas na Lei n°9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissionãl em planos coletivos empresariais é adicional e depen1e de contratação específica. Abrangência geográfica Aponta para'o consumidor a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as , coberturas de assistência a saude contratadas A abrangência geografica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de múnicípios. E importante que o consumidor fique atento a esta informação, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação'do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Área de atuação - •. . É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas dè abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. E importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da area de abrangência'e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato d'e forma clara. Administradora dé Benefícios Quando' houver participação de Admiíïistradora de Beneficios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considêrará à totalidade de participantes .eventualrnentej á vinculados ao plano estipulado: Se a contratação for de plano coletivo' por,,adesão, para fins,de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da. pessoa jurídica contratante ao contrato estipuladõ pela Administradora de Beneficios: ' O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, daAgência Nacioal,'deSajíide,Suplementar. PU VQ úd8 $iimiar Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) . Av. Augusto Severo,,84 - Glória - CEP: 2002 1-040 , Rio de Janeiro- RJ ' Minusterio da Saude Disque-ANS: 0800 701 9656 , www.ans.gov.br [email protected] _•\ . , , . OdontóPrev .. . • -. . , . - , . - " - • .. . . ,.- . : • Termo de Aditamento áo Contrato dê Operação de Assistênciaà Saúde CONDIÇÕES ESPE.CIAIS PLANO ODONTOLÓGICO COLETIVO EMPRÉSARIAL . N° - QUADRO PREAMBULAR. - -- RAZAO SOCIAL DA EMPRESA CONTRATADA CEWLA 1CNPJ / MF ODONTOPREV S/A_ 58 1191 99/0001 51 RAZAOSOCIALDAEMPRESACONTRATANTE 1 ELULA I\ JCNPJ/MF FUNDIÃGUK-.FUND:PÀEV. CIA SANEAMENTO D . F. CÓDDCMS 73.983.876I0001-79 1 $591 RAZAOSOCIALDASDEMAISEMPRESASDOGRUPO - CÕDDCMS - •- - 1 SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ÁREA GEOGÃFICA DE ABRANGÈNCIA , ODONTOLÓGICA . CONTRATAÇÃO NACIONAL 1 DATA DE INICIO COLETIVO EMPRESARIAL 1 DÉ VIGÊNCL PRAZOyIGÉNCIA 24 meses 10/05/2007 AVISO PREVIOPARA DENUNCIADO CONTRATO PERMAENCIA MINIMA INDIVIDUL REAJUSTE 30 Dias 12 MESES APÓS A DATA DE INCLUSÃO ANUÁL - - / NOME FANTASIA j L1 RII! •.I.Iit.i 3. NUMERO DE CO PART CARÊN REGISTRO ANS CIA 'NOME ANS j CONTRUIÇAO MENSAL(R$)4UNIDODONTO(R$) TITUR DEPEN AGREG. RESSAR.LREEMB. - Maste'rCP - MASTER.CPCERD __-________j IntegralCID - ------ : 437.012102-1 SIM* ,9** . - - INtEGRAL CP CERD - 0,47 43,94 43,94( - ---------------- 441:059/03-9 SIM* NÃO ' 0,47 24,07 24,07 xixxxii:xxxxx: xxxxx:xïxx:x:xxtx:ix: x:xxxxi:xx ix: ix' ::xxi: III 111111 iii _ll ELEGIBILIDADE DE ÁGREGADOS - 50% nos Eventos de Prótese; Ortodontia, Ortopedia Funcibnai e evenos deRadiologia relacionados à Orto. / PAGAMENTO -POR DESCONTO EM FOLHA fl - ÔETA13HA1ENTODA CO-PARTICIAÇAO PARA ~ S PLANOS EMOUVER QUE HOUVER CARENCIA ESTA REFERE SE A QUANTIDADEDE DIAS PARA EVENTOS QUE EXCEDEM O ROL DE PROÇEDIMENTOS PREViSTO NA LEGISLAÇÃO ENTE VIG PARA BENEFICIARIOS.INSCRITOS FORA DOS PRAZOS PREVISTOS NO !TEM 12.1.DAS CONDIÇOESGERAISDO CONTRATO. CONOPODE Acordm às partes em excluir a Clausula16:11.2 e 1.11.3, das condiçoes Gerais Anexas a este Quadro PreanbuIar, tornando-as sem efeito e adotando p.ara reajuste os critérios dos itens 5.4 e 5 1 das condiçoés especiáis do contrato ' firmadõ em 1010512007. 9BSERVAÇ ES •1 GERAIS • - DATA DE INICIO DE VIGÊNCIA 10 FORMA DE CUSTEIO DATA DE VENC DA FATURA 15 DIREITOS DE PERMANÊNCIA ART. E 31 LEI 9656198 -CONTRIBUTARIO E NAO CONTRIBUTAIOf - - - - : SIM - BENEFICIOS DA CONTRATANTEJ Declaro que recebi, juntamente com-a via da contratante(tabela de procedimentos cobetos. õsprocedímntos ERI --1 - , 5/2Ó10 - i CONTATAO Dilson Joa i de - cobertos as cdndiçôes gerais seus anexos de reembolso, guia de leíturacortratuaI). L_ CONTRATANTE: i. Formulário orpi -• ti TESTEMUNHAS 1. ' -ç ' _ - - - - - - - - COR ~O Pelo presente Instrumento Prtzular e na melhor forma de direito as partes ndcada no Quadro Preambular (anverso) devldamente qualificadas no Contratode Oporaçãode Plano Privado deAssistênca à Saude - Plano Odontológico (CONTRATO) CONSIDERANDO SEque a) AAgénc,a Nacional d Saude Suplementar —ANS edikni em 14 de julho de 2009 a Rasoluço Normativa n ° 195. cujc objeto dispõe sobre a cJassdicaço e caractertsttcas dos planos privados de assstencta saude regitamenta a ua contratação institui a onentaçao para contratação de planos pnvados de assistêncIa a saude e d outras provIdricias b) A Reso'ução Nomativa n ° 195/09 alterada pelas Resokições Normativas n 200109 6 204109, e norma cogente rnpo$ta a tQd3 e qualquer Operadora de Pianos Pnvados de Assistência a Saude a quaJ determina i adequaçãQ dos Contratos vigentes aos séus precitos Resolvem as partes cetebraro presenteTermo cjeAditamento ao CONTRATO conforme segue CLÁUSULA ? O CONTRATO firmado petas partes a partir da data de anwersarto citada ncampo deta de nico de vigênca no item 2 do Quadro Preambular passa a ser rego pesas Condições Gervs -adequedas a atu2t legsaço queanexas ao presente Termo de Aditamento passam a serconsderaciasparte in(erante e indissocve1 do CO'4TRATO CLÁUSULA za O(s) Ptano(s) contratado(s) e regido(s) peI Contrato e(são) aquele(s) &ancado(s) no tem 3 do Quadro Ireambutar devidamene identificado(s) peto(s) nomes(s) e numøro(s) de registro na Agnoa Nacional de Saude Suplemeniar - ANSe nome(s) fantasia(s) 21 tos te mios do item 64 da Cláusula Sexta das Condições Gerais oBeneflciáno incluido rio Piano dç nefícios descntono item 3 do Quadro Preambular além dos eVentos previstosno Item 63 da efenda dausula terá dlreto às cobOrluras etencadas nos Procedimentos Cobertos4' conforme documento constante ao final deste Instrumento 2.2 Nos termos do item 12 1 i da Cláusula Décima. Segunda das Condições Gerais para a utilização dos procedimentos odontologicos relacionados nos Procedimentos Cobertos será exigido o cumprimento de Um período decatêflcia, previsto no ilem 3 do Quadro Preambulace contado a partir da dta de inscrição do BesietIclárlo noréspecbvo Plano de Benefioos 2 3 O Beneficiário incluido no Plano de Benefícios fora ios prazos previstos no item 12 1 da Cláusula Décima Segunda da Condições Gerais, someite terá direito á utilização das coberturas do Piano de BenefícioS em que tenha sido inscrito após o cumprimento de um periodo de carência previsto no Item 3 do Quadro Preambular e contado da data de ns(içãO do Beneficiariono Plano de Beneficlos CLÁUSULA 3' Conforme previsto jia Cláusula Décima Sexta das CondIções-Gerais do CONTRATO a CONTRATANTE compromete-Se a remunerar a CONTRATADA pelo(s) Plano(s) contratado(s) a(s) contiibuiçád(ães) rnensal(ais) estabe1ecid(s) no itern 3 do Quairo Preambular. 3 1 São Considerados> Beneflciá nos Agregados da BeneJlcsrio Titular para os flhs ieste -CONTRATOs aqueles alancados no item 3 do(uadro Preainbular nos termosdo item 35.3 da Clausola Tercelta das Condições Gerais CLÁUSULA 4' As alterações no qudya de Seneflcianos em virtude de novas admissões aleraçsOt xclusões serãó comunicadas pela CONTRATANTE à CONTATADA em Iistagens Via rrtagnettca ou Internet encamInhadas ate a data de mOvimentação cadastl, prevista rio Item 4 do Quadro Preambular 4 1 O Beriefiçlárjo Incluído na data de movirnerflação c*Jastrl somente tem-a direito a utilização das coberturas do Plano de Benefícios em que tenia sido inscrito na data.de inicio de vigência do mês Imediatamente subseqüente conforme indicado no item 4 doQuadroPrmbuIar LAUSULA 5' O pré-pagamento dofaturamonto mensal à CONTRATADA deverá ser efetuado mensalmente at data de vencimento da fatura prevista no itam 4 do Quadro Preambular mediane apresentação de Fatura por parte da CO$TRATADA com pelo menos OS (cinco)dras de antecedência CLAUSULA6 As partes reconhecem para ris devido fins de direito que a área geografica deabrangancia do(s) Plano(s)Contratado(s) a aquela estabelecida no Item 2 do Quadro Preambular CLAU5ULA7' Caso o Jo Quadro Preambular plano cohtratado possua co.participação o percentual desta e o rol de eventos a que se aplica constara do itam 3 LÁtJsULA 8' O prazo de vigência do CONTRATO éo estabelecido no item 2 do Quadro Preambular. LÁU&ULA 9' Todas as clausulas e condições do CONTRATO não alteradas polo presente iristwmento ou com ele não contiltantes são ra integralmente raWicadas para todos os fins de direito E, por estarem justas e cnIratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02 (duas) vms de igual teor e forma na )resença das testemunhas indicadas no anverso deste documçrito ondições EspiaJs do Contraio de Operação de Piano PrIvado de Asssïcma a Saude Plano OdontolóiiCo - Piano Coletivo Empresarial FM'Odon,toPrev' CõÃtrato de Operação de Assistência à Saúde - Plano Odontológiàà 1 • com 05~ 1 - ODONTOLOGIA LEGAL Pérícia Inicial/Final DENTÍSTICA Consulta para Técnica de Clareamento Caséiro (equivale a 04 consultas) Fechamento de Diastema • ODONTOPEDIATRIA Restauração Preventiva (ionômero + selante). Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) - sedi cobrança de manutenção mensal RADIOLOGIA Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 3 intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta) . Radiografia Panorâmica com Traçado Telerradiografia sem Traçad .o - - Telerradiografia com Traçado . Telerradiografia Frontál sem Traçado Telërradiografia Frontal com Traçado Levantamento Periapical (boca toda) Técnica de Localização • Radiografia Mão e Punho ATM -, Convencional (6 posições - transfacial/transcraneana) ATM - Convencional (3 posições - tranfacial) • . ATM - Convencional (3 posições.- transcraneana) . ( Radiografia Panorâmica Especial para ATM PREVENÇÃO . . . . . . Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans Controle Periódico de Tratamento Preventivo PERIODONTIA . . : Cdnsulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa e preenchimento Proservação Pré-cirurgica • • - • Enxerto Gengival por Elemento Retalho Deslizante por Elemento Manutenção de tratamento periodontal CIRURÕIA . . Remoção deHiperplasias Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar Cirurgia aretalhd c/ enxerto alógeno (especificar substância) . - Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica (inclui colagem do braquete) Redução de tuberosidade . • . Consulta para semiologia ENDODONTIA - Clareaménto Dental (dente desvitalizado) • Troca de medicação intra-canal • Preparo para Núcleo Intrarradicularjpor elemento) . PRÓTESE DENTÁRIÀ Coroa de Jaqueta Acrílica .. '• . . •- • OdontoPreV Contrato deOperação de Assistência à Saúde - Plano Odontológico ODONTOLOGIA LEGAL Perícia Inicial/Final DENTISTICA Çonsulta para Técnica de Clareamento Caseiro (equivale a 04 consultas) Fechamento de Diaslema ODONTOPEDIATRIA Resturação Preventiva (ionômero + selante) , Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) - sem cobrança de mànutenção mensal RADIOLOGIA Dõumentação Ortodôntica Básica (panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para modelos e pasta) Documentação Ortodôntica Completa - documentação ortodôntica básica mais foto (2 extra, 3 intra bucais e perfil) OU slides (máximo de 7), estudo do espaço nasofaringeo, análise cefalométrica extra e discrepância de modelos. Documentáção Ortodôntica Especial (documentação orfodôntica completa mais telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção de 3 0 molares) Documentação Ortopédica Documentâção Periodontal (panorámica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 3 intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta) .Radiografia Pan&âmica com Traçado Radiografia Panorâmica + Modelos Ortodônticos . Telerradiografia sem Traçado .Telerradiografia corp Traçado Telerradiografia lrontal bem Traçado Telerradiografia Frontal com Traçado • Levantamento Periapical (boca toda) Técnica de Localização Radiografia Mão e Punho • Traçado - Ricketts, Birisler, Macnamara Discrepância de modelos Fotografia ou Slide (cada) Modelos Ortodônticos Modelos de Trabalho ATM - Convencional (6 posições - transfacial/transcraneana) ATM - Convencional (3 posições - tráhsfacial) • ATM - Convencional (3 posições - transcraneana) --ATM - Tomografia Lateral - 2 posições/4 cortes - direita e esquerda boca abértae'fechada Radiologia ATM - Tomografia Lateral - 1 posição/6 cortes - ext. centr. e medianos dos côndilos Radiologia ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posição/2 cortes direita e esquerda' boca abertã e fechada) Radiologia ATM - Tomografia Póstero Lateral (1 posição12 cortes - direita e esquerda) 1 Radiologia ATM - Tomografia Póstero Anterior (2 posições/4 cortes - direita e esquerda bocaabertaefechada) -( Radiologia ATM - Tomografia Póstero Anterior (1 posição/6 cortes - direita e esquerda) Radiografia Panorâmica Especial para ATM Tomografia de Localização - 1 dnte ou 1 área' • Tomografia de, Localização - 2 dentes ou 2 áreas Tomografia deLocalização -3 dentes ou 3 áreas Tomografia de Localização -,Hemiarco Tomografia - 1 arco'õompleto' Tomografla-2arcos-completos ' PREVENÇÃO . Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans Controle Perióçtico de Tratamento Preventivo PERIODONTIA • Consulta de periodontia para detãminação de indice de sangramento, de placa e preenchimento Proservação Pré-cirurgica Enxerto Gengival por Elemento Retalho Deslizante por Elemento Manutençãó de tratamento pertodontal CIRURGIA • Remoção de Hiperplasias Remoção de Corpo Estranho no,Seio Maxilar Cirurgia aretalho c/ enxerto alógeno (especificar substância) Tracionámento cirúrgico com finalade ortodôntica (inclui colagem do braquete). Redução de tuberosidade Consulta para semiologia ENDODONTIA Clareamento Dental (dente desvitalizado) Troca de medicação intra-canal Preparo para Núcleo Intrarradicular (por elemento) PRÓTESE DENTÁRIA Coroa Provisória ' Núcleo de Preenchimento Coroa de Jaqueta Acrílica Coroa Veneer (faceta em resina) Coroa Metaloplástica Elemento de Prótese Fixa Metalo-plástica Coroa Oca de PorceJana Coroa Metalo-cerâmica Elemento de Prótese,Fixa Metalo-cerâmica Inlay / Onlay de Porcelana lnlay/Onlay em-Resina ' Laminado de Porcelana Larl'ninado em Resina Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra-estrutura metálica e recobrimento em cerâmica Prótese Adesiva'de 3 Elementos, infra-estrutura metálica e recobrimento em resina Prótese Parciál Removível Provisória Prótese Parcial Removível a Grampo - Prótese Parcial Removível a Attachment (la'hçarriento por elemento associado ao código dePPR) Prótese Total Rósea Prótese Total Incolor Prótese Total Imediata Prótese pelo sistema CBW ' Rembasamento ' Consertos Simples Placa de Acetato para ClareamentoCaseiro (por Aróada) Placa de Mordida em Acrílico / Silicone (Bruxismo ou Noturna) ' Acompanhamento de uso de placa de mordida para disfunção de ATM Coroa 314 ou 4/5 Coroa em cerômero metal free , Elemento de Prótese Fixa em Cerômero Metal Free ' Prótese Adesiva de 3 elementos em cerômero metal-free, com ou sem reforço em tira de fibra de vidro Laminado em cerômero lnlay/Onlay de Çerômero Elemento de Prótese Fixa com metal e cerômero Coroa in ceran (metal free) 1, 'Elemento de Prótése Fixa InCeran (metal free) . Coroa em metal com cerômero • -( ORT000NTIA Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodóntico Fixo Total por Arcada Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodõntico Fixo Parcial por Arcada Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) ' Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (IndIvidual-ou Múltiplo) Ortodontia Móvel /AparelhoPara Correção de Deglutição - Banda / Grade Ortodontia Móvel / Placa Para Correção de Deglutição Removível Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance -Ortodontia Móvel / Placa de l-lawley Arco Vestibular de Bumper Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral Mentoneira Ortodontia Fixa / Quadrielice Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila (Hyrax, Hass, McNamara) Ortodoritia Fixa / Barra Paiatins Ortodontia Fixa / Botão de Nance Ortodontia Fixa / Distal Jet -' Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum Ortodontia Fixa / Jones Jig Ortodontia Fixa / Distalizador com mola de nitinol. Ortodontia Fixa / Gianelly Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo Ortodontia fixa / conteção fixa inferior Ortodontia Móvel / Placa com expansor Ortodontia Móvel / Placa com reducador de língua Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos ernarticulador, com posição de oclúsão em céntrica; usada por 314 mesesantes da instalação do aparelho ortodóntico) Ortodontia MóveF/ Placa para vertilização de caninos , Ortodontia Móvel / Placa para distalizar 717 Ortodontia Móvel / Protetorde silicone Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço Ortodontia Móvel / Redutor de espaço ' Ortodontia Móvel / Aparelhos móveis estéticos ( Nite-Guide / Occlus-O0Guide / Ortho-T / Interim "G" Placa Lábio Ativa Manutenção Mensal de Ortodontia / Ortopedia Consulta para tratamento de Ortodontia / Ortopedia Remoçã&do aparelho ortodôntico Ortoddntia Fixa/ -Tratamento Ortodôntico Eixo Oral por Arcada (bracket cerâmico) Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial í5or Arcada (bracket cerâmico) Ortodontia Cõnserto de Aparelho Ortodontia Manutenção trimestral de contenção (sup / inf- fixa ou móvel) Ortodontia Finalização do tratamento Ortodôntico / Ortopédico ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES Binler (Valõr pára as2 Arcadas) Planas (valorpara as duas arcadas) Frankel (valor para as duas arcadas) Bionator de Balters (valor para as duas arcadas) Máscara Delaire / Petite / - Mentoneira -'Mentoneir,a de tração reversa Aparelhó extra-oral Equilibrador de Planas com tubos telescópicos Herbst '(valor para as2 arcadas) Klammt (valor para as 2 arcadas) Placas duplas para avanço Aparelhos SN (SNI - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7) Splinter • Twin Block Monobloco • /\ '- - CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO TPRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE PLANO ODONTOLOGICO - 1 PLANO COLETIVO EMPRESARIAL - CONDIÇÕES GERAIS 1.1. Garantir a prestação continuada da assistencia odontologica aos Benefictarios da CONTRATANTE nos termos da Lei 9 656/98 atraves de meios de execução proprios e/ou credenciamento de terceiros tecnica e legalmente habilitados e/ou ainda atraves dó acesso à Livre Escolha de Prestadbres observado o rol de procedimentos odontológicos previsto naResolução Normativa n.° 211/1 O e suas atualizações editadas pelaAgência Naciohal de Saúde Suplementar -ANS. 1. 2. São p&tes integrantes e inseparáveis do presente Contrato as presentes Condições Gerais,seus respectivos anexos e as Condições Especiais 2 O presente Contrato de Operação de Plano Privado Odontologico tem naturezabilateral que gera na forma do Codigo Civil Brasileiro direitos e obrigações para ambas as partes inclusive a obrigação da CONTRATANTE pagar o preço ora ajustado independentemente da utilização por seus Beneficiarios de qualquer das coberturas previstas m cada Plano de Benecios por ela contratado Assegura se outrossim; a àplicação subsidiária das disposições do Código de Defesa do Consumidor, no tocante aos direitos dos Beneficiários. . 3.1. CONTRATADA/OPERADORA - - '-É a 000NTOPREV S A pessoa juridica devidamente qualificada no preambulo das Condições Especiais deste Contrato que assume os riscos-das garantias objeto deste Contrato. 3.2. CONTRATANTE E a pessoa juridica legalmente constituida e devidamente qualificada nas Condições Especiais deste Contrato que contrata os produtos da CONTRATADA em beneficio da população delimitada e vinculada a ela por, relação empregaticia ou estatutaria respondendo integralnente por todas as obrigações ora assumidas 33 GRUPOASSOCIAVEL 7 E o conjunto de Beneficiarios da CÓNTRATANTE elegiveis ao Plano de Beneficid' por ela contratado conforme definido neste Contrafà homogeneo a uma ou mais formas de vinculação a propria CONTRATANTE -3.4. GRUPODE BENEFICIÁRIOS E a qualquer tempo o conjunto dos componentes do GrupoAssociavel incluidos no Contrato cujo Plano de Beneficios esteja em vigor. 3.5. BENEFICIARIO E o integrante do Grupo de Beneficiarios podendo ser definindo como -. 3.5.1.BENEFICIÁRIOT-ITULAR E a pessoa fisica que mantem vinculo empregaticio ou estatutario com a CONTRATANTE bem como socios administradores agentes politicos trabalhadores temporarios estagiarios e menores aprendizes da CONTRATANTE 3 5 2 BENEFICIARIO DEPENDENTE São considerados Beneficiarios Dependentes o conjuge ou companheiro (a) do Beneficiario Titular, conforme legislação vigente bem como os filhos(as) enteados(as) ou tutelados(as) dependenteseconomicamente do Beneficiario Titular, conforme legislação do-IR., e qúe sejamsolteiros com até 24'(vinte e quatro) ano§ de-idade. '. ... . 1W1BENEFICIÁ-RIOAGREGADO . . -. . . . Rêpeitada a condição de elegibilidade disposta no item 3 5 2 poderão ser considerados BeneficiariosAgregados os individuos que possuam com o Bèneficiário Titular relação de parentesco até o terceiro grau consanguíneo ou até o segundo grau por afinidade desde que devidamente contratados e elencados nas Condições Especiais 3.6. PRESTADOR /Etoda Pessoa Fisica otiJuridica legalmente constituida e habilitada para prestarserviços de assistencia odontologica '0 41 CONTRATODEOPERAÇÃODEPLANOPRIVADODEASSISTÊNCIAASAUDE E constitu ido pelas presentes Condições Gerais Condições Especiais Termo de Opção do Beneficiario Manual do Usuario Manuais de Rede Credenciada Guia det.eitura Contratual Formulario de Solicitações de Reembolso bem como os demais documentos n essarios a operação deste Contrato - - 4.2. PLANO PRIVADO DEIASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL E aquele que oferece cobertura da atenção prestada a população delimitada e vinculada a pessoa juridica por relação mpa'j ia ou estatutaria podendo ser de natureza contributaria ou não contributaria ( Condições Gerais do Contrato de Operação de Piano Privado de Assistência 5aúde - Plano Odontológico - Plano Coietivo Empresarial 4.21 PLANO PRIVADO DEASSISTÊNCIAÀ SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DENATUREZA CONTRIBUTÁRIA É aquele em que o Beneficiário contribui financeiramente, integral ou parcialmente, para o Plano de Benefícios, sendo certo que a CONTRATANTE será a única responsável pelo pagamento do valor integral da contribuição mensal à CONTRATADA. 4:2.2. PLANO PRIVADO DEÂSSISTÊNCIAÀ SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DE NATUREZA NÃO-CONTRIBUTÁRIA É aquele em qué o pagamento da contribuição mensal é feito integralmente pela CONTRATANTE, não-haendo qualquer contribuição financeira pelo Beneficiário, ressalvadas as)iipótees de co-5ãr'ticipação. 4.3. PLANO DEBENEFÍCIOS . -. É o conjunto de coberturas-estabelecidas no prèsente Contratocom a finalidade exclusiva de garantir aos Beneficiários o pagamento, reembolso ou ressarcimento de despesas com asistência odontológica, até os limites contratados. Para este caso o Plano de Benefícios aos Beneficiários Dependentes e/ou Agregados será sempre igual aodo Beneficiário Titular. / 4.4. TERMO DE OPÇÃO -. Eo documento pelo qual o componente do-Grupo Associável opta pela sua jnclusão em um Plano Coletivo Empresarial de natureza contributária e informa seus dadôs pessoais, e de seus dependentes, para análise da CONTRATADA. 4.5. PROCEDIMENTOS São todos os atos odontológicos qu&têrn porobetivo a recuperação; manutenção ou avaliação da saúde oral do Beneficiário. 4.6. TABELÁS DE HÕNORÁRIOS E PROCEDIMENTOS -- É composta de instruções gerais e das Tabelas de Procedimentos. Define quaisserão os valores básicos unitários por procedimento, para pagamento de honorários dos cirurgiões-dentistas, de laboratórios-e materiais, contendo também a indicação dos procedimntos que dependem de autorização prévia da Operadora para sua ralização. E, em qualquer hipótese, o instrumento único para pagamentos, reembolsos e ressárcimentos das despesas odontológicas efetuadas pelos Beneficiários. Esta tabela poderá ser alterada com aviso prévio de 30 (trinta) dias, em função de revistes periódicas dos custos e procedimentos 4.6.1. TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS (T.P.C.) -. E o conjunto Øe yalores básicos, divididos por procedimentos, utilizados pela CONTRATADA, para pàgamento ao Prestador, bem como para cálculo de valores de co-participações. - - 4.6.2: TABELA DE PROCEDIMÉNTOS DE REEMBOLSO (T.P.R.E.) -. E o conjunto de valores; definidos em Unidades Odontológicas - U.O., divididos por procedimentos, utilizados para reembolsos ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios com direito à Livre Escolha de profissionais odontológos. - - 4.6.3. TABELA DE PROCEDIMENTOS DE RESSARCIMENTO (T.P.R.) -. É o conjunto de valores, definidós em Unidades Odontológicas - UO., divididos por procedimentos, utilizados para ressarcimentos ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios sem direito de Lwre Escolha de profissionais odontológos. / • . 4.6.4. UNIDADES ODONTOLÓGICAS—U.O. UO. - Unidades Odontológicas são as unidàdes utilizadas pela CONTRATADA para determinação do valor a ser pago ao Cirurgião-Dentista credenciado, mediante a multiplicação da quantidade de U.O. de cada evento odontológico, efetivamente realizado em Beneficiários inscritos no Plano deBenefícios, pelo valor em moeda côrrente nacional previamente negociado com aquele mesmo Cirurgião-Dentista. 4.7. COBERTURA São os prôcedimentos que têm garantia do pagamento, reembolso ou ressarcimento das despesas com assistência odontológica, conforme o Plano de Benefícios efetivamente contratado pela CONTRATANTE, e estabelecido nas Condições Especiais do Contrato. 4.8. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS . São os procedimentos não inclusos no Plano de Benefícios efetivamente contatado pela CONTRATANTE que serão pagos pelo Beneficiário diretamente ao Prestâdor, sendo certo que em razãodacondição de Beneficiário devidamente ativo no banco de dados da CONTRATADA (Operádora)- poderá haver condição especial de pagamento para os procèdimentos não cobertos, de acordo com a negociação qom o profissional odontólogo (Prestador). -- 4.9. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA É o conjunto de procedimentos odontológicos realizados-na assistência à saúde oral do Beneficiário. 4.10. EVENTO É o acontecimento, acidente oudoença, que tenhã como conseqüência danos çornprovados a saúde oral do Beneficiário,, exigindo procedimentos que podem trazer prevenção a sua-saúde oral. assistência odontológica, beff 4.11. ACIDENTE E o evento externo individual involuntario e violento que gera a necessidade de assistencia odontologica - -. -. 4.12. DOENÇA E o evento mórbido, de causa não acidental, que requer assistência odontológica. -- 4.13. EMERGÊNCIA - -. Entende-se como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles emque há a necessidade de atuação odontológica imedíata sem tempo de preparo cirúrgico, com risco imediato à vida do paciente e/ou de lesões irreparáveis a este, caracterizado ém declaração de médicoou profissional odontólogo assistente. - - - - - - - Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde - Plano odontológico.- Piano Coletivo Empresarial - - 02 . , 4.14;LíRGÊNCIÁ . Entende-se como casos de ;urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica para supressãda dor intensa e/ou estancamento deprocessos hemorrágicos. .--. 4 .15 REDE CREDENCIADADE PRESTADORES :• • . . . ,.. È o grupo de Presadores, 6ohstituído deprofissionais eestabelecimentos credenciados pela CONTRATADA, colocados à dÍsposição dos Benéficiários para prestar-lhes assistência odontológica. -. : 4.16;REEMBOLSO Entende-se por reembolso o pagaento rri ao Benefciário inscrito em Plano de Benefícios com direito a Livr.e Escolha de profissionàis odontologos das despesas com assistencia odoritologica por ele efetuadas em Prestador não integrante da Rede Credenciada da CONTRATADA, decôrrente deventos cobertos, até os limites estabelecidos naquele mesmo Plano de benefícios contratado. 4.17. RÉSSARCIMENTO Entende-se por ressarcimelito o pagamento ao Beneficiário inscrito ém Plano de Benefícios sem direito a Livre Escolhà de profissionais odontólogos, das despesas com assistência odontológica, por, ele efetuadas com profissional odontólogo não integrante da -Rede -Credenciada da CONTRATADA, decorrente de - eventos cobertos, inclusivLe doL casos de urgênciã e emergência, 'até os limites estabelecÍdosnaT.P.R.(Anexol). - -' - 4.18.CARÊNCIA É o prazo ininterrupto, contado a partir da data da inclusão-do Beeficiá?io-no Plan6 de Benefícios, durante o qual o Beneficiário não tem di reito às coberturas contratadas. - -' •- 419 CONTRIBUIÇÃOMENSAL Acontrib'uição mensal é a importância paga pela CONTRATANTE à CONTRATADA para que os Beneficiários tenham ãiréito às coberturas dos respectivosPlanos de Benefícios. . .4.20007PARTICIPAÇÃO •Co-participação é a parte efetivamente paga pelo BeneficiárÍo referente à realização do.procedimento, nos termos da Resolução CONSU n.° 08, publicada pelaANS em 04 de novembro de 1998: - -- 1 - - 5.1. 'O(s) Plano(s) de- Benefícios de que trata este Contrto é (são) aquele(s) elencado(s) nas Condições Especiais do Cntràfo, devidamente identificado(s) pelo(s)-número(s) de registro naAgência Nacional de Saúde Suplementar —ANS e nome comercial, que (1) assegure(m) aos Beneficiarios a cobertura dos custos das despesas odontologicas realizadas exclusivamente na Rede Credenciada e (ii) tenha(m) como forma de contrataçao nos termos da legislação da ANS a modalidade coletiva empresârial / 5.2. Asegmentação assistencial pertinente ao presente Cdntr,ato é Odontológica. -. - - -- - 5.3. As-partes reconhecem, - ara os devidos fins de direito, -que a área geográfica de abrangência do(s) Plano(s) Contratado(s) é aquela constante das Condições Especiais. - 54. As Doenças e Lpsões Pré-Edstentes não se aplicam ao Plano de Be'nefíios Odóntoíógicos. - - -- -- 6.1. E assegurada aos Beneficiarios incluidos no presente Contrato à cobertura a) dos procedimentos odontologicos previstos no artigo 12 inciso IV da Lei 9 656/98 b) dos procedimentos constantes do Rol Odontológico, previsto na Resolução Normativa 211110 daANS; e ainda.; - c)do exame clíflico, de-procedimentos -diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicôs, exames auxiliares ou - - complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriaFs solicitados pelp cirurgião-dentista assistente com a finalidade de • . - complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de-prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia. - S -. - 6.1 São assegurados ainda, nos termàs da legislação vigente editada pela ANS, apenas e tão somente, os honoários e materiais - utilizados pelo cirurgião-dentistà, quando for necessária estrutura hospitalar-para a realização dos prõcedimentos odontológicos cbertos pelo presente Plano de Benefícios, que necessitêm de internação por imperativo clínico, à exceção dos procediméntos listados nó Rol de Procedimentos vigente à época do-evento para a segmentação hospitalar. - . - 6.3. Para qualquer Plano de Benefícios contratado, são assegurados ós procedimentos constantes do Rol de ProedimentoS - Odontológicos prévisto na Resolução Normativa RN 211110 da ANS, abaixo transcritos: DIAGNÓSTICO Consulta inicial-/-Exame.histopatológico . URGÊNCIA! EMERGÊNCIA Curativo,e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial / Curativo em óaso de odontalgia aguda / pulpectomia / necrose /lríiobilização dentária tempoyária / Recimentação de trabalho protético / Tratamento de alveolite / Colagm defragmentos / Incisão e 'drenagem dé abcesso extra oral / Incisão e drenagem -de abcessb intraoral / Reimplante de dente avulsionado / Redução de Luxação de ATM -- RADIOLOGIA Radiografia panorâmicasem traçado/ Radiografia periapical/ Radiografia bite-wing/ Radiografia oclusal _. - - - PREVENÇÂOEMSAUDEBtJCAL . - Atividade educâfiva (Orientação sobre:-crie dental, doença periodontal, câncer bucal, manutenção de próteses, uso de déntifricios e enxaguatórios)/ Evidenciação de placa bacterianá / Profilaxia-polimento coronário / Fluorterapia /-Aplicaçâo de selante (aplicação preventiva -de-resina) / -Teste de risco de cárie DENTISTICA/OÕONTOPEDIATRIA Aplicação de cariostático / Adequação do meio bucal / Remoção de restaurações metálicas e coroas / Tratamento restaurador atraumát o / Remineralização de esmalte por sessão 1. Sessão de condicionamento em Odontopediatria / Coroa de aço ou policarbonato - - - - Condiçõeã Gerais do cõnfratoqe Operação de P1aro Privado de Assistncia à Saúde - Plano Odontológico - Piano Coletivo Empresarial - - - 03 - - Restauração 'de 1 (uma) face (amálgama / resina composta/ resina fotopolimerizável) / Restauração de 2 (duàs) faces (amãlgama / resina com'posta / resina fotopolimerizável) / Restauração de 3 (três) faces (amálgama/resina composta 1 resina fotopolimerizável) / Restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta (amálgama / resina composta 1 resina fotopolimenzável) / Restauração de ângulo / Restauração a pino / Restauração de superfície radicular / Núcleos de preenchimento /Ajuste oclusal PERIODONTIA . Raspagem supra-gengival e polimento coronário / Raspãgem sub-gengival e alisamentoradicuIarIcuretagem de bolsa penodontal / Imobilização dentária temporána ou permanente / Gengivectomia / Gengivoplastia / Aumento de coroa clínica / Cunha distal / Cirurgia penodontal a retlho / Sepultamento radicular / Remoção de fatores de retenção / Dessensibilização dentinána ENDODONTIA . Capeamento pulpar direto - excluindo restauração firal / Pulpotomia / Re'rnoçâo de núdeo intrarradicular / corpo estranho 1 Tratamento endodôntico em dentes permanentes (1 conduto) / Tratamento endodôntico em dentes permanentes (2 condutos)! Tratamento endodôntico em dentes permanentes (3 condutos) / Tratamentõ endodõntico em dentes permanentes (4 condutos ou mais) / Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos,.pré-molaes e molares / Tratamento endódôntico de déntes decíduos I'Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta / Tratamento de perfuração radicular /,,Remoção de corpo estranho intra-canal CIRURGIA . -.-• -, Alveoloplastia /Apicectomia unirradicular / Apicectõmia birradicular / Apicectomia trirradicular / Apicectomia unírradicular com obturação retrógrada /Apicectomia bitradicular com obturaçãoretrógrada /Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada! Biópsia /.Cirurgia de tórus unilateral/Cirurgia de tórus bilateral/' Corréção de bridas musculares / Excisão de mucocele / Excisão de rânula / Exodontia a retalho / Exodontia de raiz residual / Exõdontia simples / Exodontia de dente decíduo [Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária) / Redução incruenta (fratura alvéolo-dentária)! Frenectomia labial/ Frenectomia lingual / Remoção de dentes retidos (inclusos e impactados) / Sulcoplastia / Ulectomia / Ulotomia / Hemissecção cor'n õu sem amputação radicular / Púnção aspirativa com agulhà fina, coleta de raspado em lesões ou sítios específicos dà região buco maxilo facial / Enucleação de cistos penapicais ou residuais / Amputação r.adicular sem obturação retrógrada /Amputação radicular com obturação retrógrada/Cirurgia de tumor odontogénico misto intra-ósseo (Odontoma e Osteoma)-e tecidos moles da boca / TrataFnento e/ou Cirurgia de cisto de desenvolvimento (enucleação) / Tratamento e/ou cirurgia de cisto (marsupialização e enucleação final) / - -Remôção de cálculo salivar / Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco sinusais PRÓTESE , ( Cõro total metálica/ Coroa em cerômero metal free unitária! Coroa'provisória unitária! Restauração metálica fundida / Núcleo metálico fundido Pino de retenção intra radicúlar rosqueável ou não (tipo fiexi post) -- 6.4. Além da Cobertura - de que tratam os itens6.i., 62 e 6.3. supra, o Beneficiário terá direito, também, às coberturas previstas nas Condições Especiais, conforme o Plano de Benef ícios contratado. Cláus1 ulFT *X!IMs]1i]1.(.]:1*.11IJ;t'I 7.1. Em qualquer hipotese os eventos abaixo descritos NÃO SERÃO COBERTOS a)Procedimentos buco-maxilares e aqueles pass,íveis de realização em consultório, ,rnas que, por imperativo cliniço, necessitem cie internação hospitalar; b) Procedimentos não cônstantes do Rol de Procedimentos Odontológico vigente à época do evento; c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, be,m comó órteses e próteses para o mesmo e) Fornecimento de medicamentos importados nã o nacionalizados; f) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; ' -g) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspécto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; h) Casos de cataclismos, guerrâs e comoções internas, quando declarados pela autoridade cõnipetente; i)Consultasdomiciliares; j) Estrutura hospitalar para a reàlização dos procedimentos odontológicos cobertós peld presente Plano-de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honôrários è materia,is utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listad6s no RI de Prc.icedirrientos vidente à época do evento - pàraasegmentaçãohospitalar; k)Honorários e materiais utilizados - pelo cirurgião-dentista, -quando -for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procõdimentos listadós no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; 1) Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias. rn; -- 14 flTTIIsMy -- - u7I[14LUSÃO E EXCLUSÃO 114:11(1 1Us1 - - 8.1. Para os casos de Plano Colevo Empresarial de natureza não-contributária, a inclusão total do Grupo inicial dar-se-á na data de início çie vigência deste Contrato e a inclusão dp novos Beneficiários, admitidos após esta data no quadro de empregados da CONTRATANTE, dar-se-á na mesmã data de sua admissão: - 8.2. Para os casos-de Plano Coletivo Empresarial de natureza contributária, a CONTRATANTE providenciará a inclusão dos'Beneficiários, já integrantes do Grupo Total deAssociáveis; no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da data de início de vigência deste Cóntrato. .8.2.1. Ainclusão de Beneficiários Titulares e respectivos dependentes, em razão de novas admissões, bem como a inclusão de Beneficiários Dependentes, em razão de casamento, nascimento e adoção, dar-será no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da data do evento. 8.3. As alterações no quadro de Beneficiários em virtude' de novas admissões, alterações ou exclusões serão comunicadas pela CONTRATANTE à CONTRATADA em listagens, via magnética ou Internet, encaminhadas aé a - data ajustada nàs Condições Especiais do presente Contrato, segundo formulá-ho padrão adequado a esta finalidade disponibilizado pela CONTRATANTE, comprometendo-se a CONTRATADA a emitir e entregàr os éartões-de identificação no prazo deW (dez) dias após a referida data ajustada. - - 8.4. O Beneficiário Titular afastado, temporariamente, da CONTRATANTE, durane a vigência deste Conrato, somente terá direito à - utilização do benefício ora contratado caso seja mantido-no Plano de Benefícios pela CONTRATANTE, com-o pagamento mensal da competertte contribuição àCONTRATANTE, sendo mantidas as normas deste instrumento. 8.5. A CONTRATANTE deverá enviar, quando assim solicitado pela CONTRATADA, xerocópia da guia de rcolhimento da contribuição - para o INSS, ou outro documento comprobatório do número de pessoas do Grupo Associável, bem comoa relação de empregados afastados por doença e que estejam recebendo auxílio; os quais possuem o direito de ingressar no piano,' atendidas as condições de admissão .. - Condições Gerais do Contrato dé OperaçãO de Piano Privado de Asisténciá à Saúde - Plano Odontológico ' Plano Coletivo Empresrial - - • 8.6. O Beneficiário Titúlar será automaticamente excluído doContrato na ocorrência de-qualquer dos seguintes eventos: a) rescisão do presente Contrato; b) término dó vínculo com a CONTRATANTE, ressalvadas as condições dé demitidos sem justa causa e aposentados em planos de natureza contributária, nos termos previstos da Lei 9.656198, cabendo à CONTRATANTE comunicar aos Beneficiários as condiçõés de èxercício do direito e de acordo com os artigos 30 e 31 da referida Lei; c) fraude comprovada perdendo o Beneficiario quaisquer direitos dos beneficios previstos neste Contrato sem pu izo daõ d)solicitação à CONTRATANTE, por escrito, feita pelo Beneficiário Titular inscrito em Plano de Benefícios denatureza contributária; d 1)Aexclusão realizada dentro do periodo de 12 (doze) meses contados da inscrição do Beneficiario no Plano de erièficios facultará a CONTRATADA- cobrar da CONTRATANTE, a título de cláusula penal, o correspondente ao valor da contribuição - -mensal per capita ajustada no contrato, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis); d.2) O Beneficiário Titular excluído nos ter 1mos da:alinea "d", someite poderá ser incluído novamente no Plano de Benefícios n data de aniversário do Contrato mediante anuência da CONTRATADA e observado o cumprimenfo de novo período d'e carência . para grupos menores ou iguais a 30 (trinta) vidas, ou para os eventos que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos, •previsto no item 6.3. destasCondições Gerais. -. 8.7. Aexlusão do(s) Beneficiário(s) Dependente(s) do Plano de Benefícios dar-se-á na bcorrência de qualquerdas seguintes hipóteses:. a) mediante exclusão do Beneficiario Titular do Plano de Beneficios qualquer que seja o motivo b) deixando o Beneficiario Dependente de preencher os seguintes requisitos necessarios para que seja assim considerado cpnjuge ou - companheiro(a) do Beneficiario TituIa confó'rme legislaçãõ vigente bem como filhos(as) enteados(as) ou tutelados(as) Dependentes economicamente do Beneficiário Titular, conforme legislação do I.R. equêséjam solteiros até 24 (vinte-e.quatro) anos deidade; c) fraude comprovada perdendo o Beneficiario quaisquer direitos previstos neste Contrato sem prejuizo das consequencias e res ponsabilid a des legais; --d) solicitação por escrito feita pelo Beneficiario Titular a CONTRATANTE d 1) A exclusão realizada dentro do periodo de 12 (doze) meses contados da inscrição do Beneficiario Dependente no Plano de Benefícios, facultará a CONTRATADA cobrar da CONTRATANTE, a título de cláusula -penal, o correspondente ao valor da - -. contribuição mensal per capita ajustada no contrato vigente a epoca da exclusão multiplicada por 6 (seis) d 2) O Beneficiario Dependente excluido nos termos da alinea d somente podera ser incluido novamente no Plano de Beneficios na data de aniversario do Contrato mediante anuencia da CONTRATADA e observado o cumprimento de novo periodo de carencia para grupos menores ou iguais a 30 (trinta) vidas ou para os eventos que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos, previsto.no item6.3. déstas Condições Gerais. - • 8.8. Quando da exclusão a CONTRATANTE devera recolher e inutilizar os cartões de identificação do(s) Beneficiario(s) - 8.9. As desp'esas decorrentes do atendimento de Beneficiário Titular, ou de càda um de seus Dependentes, quë deixou de pertencer ao. -Grupo de Beneficiários da CONTRATANTE,.cuja exclusão não tenha sido-imediatamente cõmunicada à CONTRATADA, serão de responsabiÍidade exclusiva da CONTRATANTE. -- 8.10. A solicitação de alteração do Plaio de Benefícios vigente para outro de maior ou de menor número de eventos cobertos somente podera ser pleiteada a CONTRATANTE pelo Beneficiato Titular e sera necessariamente estendida para todo o seu grupo familir. + • 8.11. O Beneficiano Titular podera, no mes de aniversario dc Contrato, solicitar-a CONTRATANTE a alteraçao do Plano de Beneficios vigente para outro que- ofereçà maior número de eventos cobertos,, desde que. observado o cumprimento do período decarência, -. - eventurnentee)dstente, para as coberturs que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos. 8.12.A solicitação do Beneficiário Titular feita-à CONTRATANTE para alteração do Plano de Benefícios vigente para outro que ofóreça menor número de eventõs cobertos, somente será aceita após 12 (doze) meses, õntados da, inscrição do Beneficiário no Plano de Benefícios. .8.13. Toda e qualquer alteração de Beneficios ou migração de planos objeto deste Contrato sera necessariamente intermediada pela CONTRATANTE 9.1. Por se tratar de Plano Coletivo EmpresaraI, a inclusão do Beneficiário Titular e de seus dépendente, se o caso, ao benefício do artigo 30 e 31 da Lei 9 656/98 dar se a apenas e tão somente mediante a sua manifestação de vontade que devera ocorrer iio prazo maximo de 30 (trinta) dias após o seu desligamento, em resposta à comunicação da em -presa empregadora, formalizada no ato da rescisão dó respecti'o Contrato de Trabalho 9.2. Nos termos do artigo 30 e 31, da Lei-9.656/98, nos pianos coletivos com vínculo empregatício em que há participação financeira do beneficiário, será concedido-ao beneficiário demitido sem justa causa ou aposentado, o direito de permanecer inscrito no mesmo Plano de Bénefícios em que se encontrava inscrito quando da vigência de-seu contràtb de trabalho, desde que assuma integralmente o pagamento de súa participação noPlano e, se o caso, de seus bóneficiários dependentes que já se encontravam inscritoscomotalno momento da rescisão do Contrato de Trabalho com a CONTRATANTE 9.3. O período de permanência no mesmo Plano de Benefícios para o beneficiário demitido sem justa causa será por período igual a um terço do tempo de, contribuição financeira para o Plano, assegurado umperíodo mínimo de permanência de-seis meses, limitado a um período máximo de vinte e quatro meses de-permanência. - . •. - - . - 9.4.0 período de permanêncià no mesmo Plano de Benefícios para o beneficiário aposentado observará: -a) Se o aposentado contribuiu para o Plano de Benefícios por período igual ou superior a lO (dez) anos, terão dirèito de pernianecer no mesmo Plano, juntamente com seus Dependentes, por prazo indeterminado. -b) Se o aposentado contribuiu parà o Plano- de Benefícios por período infóribr a 10 (dez) anos, terá o direito de perm - nec esmo Plano, juntamente com seus Dependentes; à razão de um-ano para cada ano de contribuição. - Condiçoes Gerais do Contrato de Operaçao de Plano Privado de Assistencia a Saude - Plano Odontologico - Plano Coietivo Empresarial - - os- 9.5. Aco'ntribuição mensal do Beneficiário TitUlar que manifestar o interesse ao benefício do artigo 30 e 31,-da Lei 9.656/98, bem como dos seus Dépendentes, corresponderá a soma das contribuições patronal e do empregado. 9.6. O benefício do artigo 30 e 31, da Lei 9.656198 deixará deexistir quardo da admissão do Beneficiário Titular em outro emprego. 9.7. Em caso de morte do Beneficiário-Titular durante o gozo dos benefícios previstos no artigo 30 e 31, da Lei 9.656198, os seus Dependentes já inscritos no Plano de Benefícios poderão nele permánecerduránte o período remanescente e mediante o pagamentó dó preço correspondente. 9.8. O benefício do artigo 30 e 1da Lei 9.656198, não exclui vantagens obtidas-pelos empregados decorrentes de neociações coletivas de trabalho. 9.9. A CONTRATANTE declara ter ciência de quedeverá dar-conhecirnento ao Beneficiário quepreencha os requisitos para permanência no Plano de Benêficios quando da formalização da rescisão de seu respectivo Contrato de Trabalho 9.10. Em caso de cancela'mento do plano coletivo, possuindo a CONTRATADA à época da resçisão p'tàno de contratação individual ou familiar, disponibilizará este plano de contratação individual ou familiar ao universo de Beneficiários até então inclusos no contrato coletivo rescindido, respeitadas as õondições comerciais relativas ao plano individual ou familiar, sèm a necessidade de cumprimento -de novos períodos de carência. . -. 10.1. A identificação de Beneficiários daCONTRATANTE far-se-á pelo Çartão. de Identificação da Operadora, acompanhado de um documento de identidade oficial com fotografla. 10.2. A Guia de Encaminhamento da CONTRATADA também será documento suficiente para identificação. do Beneficiário, desde que - devidamente preenchida e aprovada pela CONTRATADA, ac 6mpanhada de documento de identidade oficial com.fotogrfia. ____ j 11.1. Caso seja identificado, por uma junta formada por odontólogds, que determinado procedimentb poderá acarretar dano ou ser cónsiderado inócuo ao Beneficiário, ficará a CONTRATADA dispensada de pagar, reembolsar ou ressarcir ao Beneficiário os valores de tal procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertura do Plano de Benefícios ora contratado. 11.11. A junta de profissionais odont'ólogos acima referida será constituída peld profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por- profissional odontóloo da Operadora e por um terceiro, -escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA. -. - 11.2. Os procedimentos abaixo identificados podem ser submetidos à prévia aprovaçãõ da CONTRATADA para que possam ser realizados: a)Aplicaçãotópicadeflúor; .b)Aplicaçãodeselante; - c) Raspagem e curetagem sub-gengival. - 11.2.1. A resposta à solicitação de autorização prévia será emitida pela CONTRATADA no prazo máximo de 1 (um) dia útil, ou em - prazo inferior quandó caracterizada a urgência, em- ambos os casos após a entrega obrigatória à CONTRATADA da documentação abaixo relacionada: a) parecer devidamente assinado pelo profissional odontólogo assistente, que demonstre o justo motivo para a realização do referido tratamento e; b) das radiografias que comprovem a necessidade do referido tratamento, se o caso. 11.3. Caso o plano contratado possua co-participação, o percentuà1 1 desta e o rol de'eventos a que se aplica, constará das Condições -- -. Especiais. -_ 12.1. Fica estabelecido entre as partes ue, nos termos da legislação expedida pela ANS, para o Plano Coletivo Empresarial, com núrn&o de Beneficiários inscritos maior ou igual a 30 (trinta), não será exigido o àumprimento de prazo de carência para a relação de procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Odontológicosvigente, prevTsto no-item-6.3., desde que o Beneficiário formalize o pedido de ingresso - em até 30 (trinta) dias do início de vigência do presente Contrato ou de sua vinculação/admissão à CONTRATANTE, no caso de Beneficiário Titular, ou da vinculação do Beneficiário Dependente ao Beneficiário Titular, nostermos do subitem 8.2.1. 12.1.1. Para cada procedimento odontológicoque exceda a relação de procedimentos constantes doRol de Procedimentos do item 6.3. retro, poderá ser exigido o cumprimento de um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias/ 12.2. Fica estalelecido entre as-partes que, após otranscursè dos prazos definis no item 12.1. supra, poderá serexigido, do Beneficiário que opte pela sua inclusão no plano coletivo empresarial, o cumprimento de um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para quaisquer eventos, a depender do Plano de Benefícios contratado, exceto para prpcedimentos em-caráter de- urgêricia e/ou emergência, quando não será êxigido o curnpriménto de qualquer período de carência. - - 12.3. Fica estabelecido entre s partes que para o Plano Coletivo Empresarial, com número de Beneficiários inscritos menor que 30 (trinta), poderá ser exigido o cumprimento de um período de-carência de até 180 (cento e oitenta) dias para qualquer procedimento odontológico, exceto para procedimentos em caráter de urgência e/ou emergência, quando não será exigido o cumprimento de qualquer período de -. carência. 12.4. Nos termos do inciso VII do artigo 12, da Lei 9.656198, é assegurado- ao filho -adotivo do Beneficiário, menor de 12 anos, o aproveitamentodas cárências por aquele já cumpridas, desde quea inscrição ocorra no prazo máximo de30 (trinta) dias da adoção. 12.5. Nas hipóteses em queseja permitida a exigência do cumprimento de período de carência, o prazo poderá ser convenciorado mediante prévio e expresso acordo entre as partes contratantes, caso em que tal prazo constará das Càndições Especiais. Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assitência à Saúde - Plano Odontológico - Piano Coletivo Empresariai • : - --- 13 1 A CONTRATADA somente se resposabilizara pela qualidade dos procedimentos odontologicos realizados pelos integrantes da sua Rede Crêdenciada. Os procedimentos realizados por profissionais não integrantesda Rede Credenólada da CONTRATADA serão de integral responsabilidadedó Beneficiário. / 13.2. Caberá sempre aos Beneficiários e seus dependentes e/ou agreados agendarem diretamentecom os Prestadores integrantes da' Rede Cred'enciada da CONTRATADA horáriós para atendimentõ, com exceção das emergências e/ou L'gências; uma vez marcado o horario o não comparecimento do Beneficiario e seus dependentes e/ou agregados sem aviso previo de 24 (vinte e quatro) horas obriga lo a ao pagamento da consulta ao Prestador, sendo que o valor desta sera apurado em conformidade com a T PC 14 1 Nas hipoteses de atendimentos em carater de urgencia e/ou emergência, os Beneficiarios terão direito a utilação das cot'erturas do Plano de Beneficios em que tenham sido inscritos no prazo de 24 (vinte e quatro) horas apos o recebimento da comunicação de sua inclusão feita pela CONTRATANTE a CONTRATADA 14.2.-A CONTRATADA assegurará o ressarcimento, de acordo conia Tabela de Procedimento de Ressarcimento - T.P.RAnexo 1), das despesas efetuadas pelo beneflcirio nos cásós de urgnóia-ou emergência, quando, comprovadamente, não foi possível a utilizáção da Rede Credenciada daCONTRATADA, déntro da área geográfica de abrangência e atuação do Planc de Benetícios,sendo certo que o valor do ressarcimento não sera inferior ao valor praticado pela CONTRATADA junto a sua Rede Credenciada 14.2.1. O ressarcimento será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória à CONTRATADA pela CONTRATANTE da seguinte doCumeçtação, a qual deveçá estar acompanhada das radiografias iniciàis e-finais dõsJ procedimentos realizados visualizaveis rdiograficamente a) via original do documento comprõbatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou ihstituição não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais); 7 b) formulário de Solicitação 'de Ressarcimento (Anexo -II) devidamente preenchido e assinado pelo profissional respon.sável, segundo as normas descritas no verso deste formulario 14. 3. O Beneficiario perdera o direito ao ressarcimento decorrido 12 (doze) meses da data do evento 15. 1 O Beneficiano inscrito no Plano de Acesso a Livre Escolhde Prestadores podera realizar tanto na Rede Credenciada da CONTRATADA como em profissionais odontologos não integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA todos os procedimentos odontologicos cobertos pelo presente Plano de Beneficios incluindo os procedimentos êlencados noRol de Procedimentos Odontológicos,bem como os eventos constantes das Condições Especiais, conforme oplano em que estejainduído. 15.2. As despesas decorrentes da realização de tais prcedirnentos serão reembolsadas pela CONTRATADA de acordo com a Tabela dè Procedimentos de Reembolso T P RE (anexa) sendo certo que o valor do reembolso não sera inferior ao valor praticado pela CONTRATADAjuntoasuaRedeCredenciada. 15.3. Ovalor do reembolso será calculadb rnultiplicando-seo valor da U.Õ/do Plano de Benefícios em que o Beneficiário esteja inscrito pela quantidade de U.O. estábelecida para cada um dos eventosutilizados, déterminada na Tabela de Procedimentos de Reembolso (T.P.RE.)-Anexol. - •<15.4.0 reembolso das despesas a que .alude a presente cláusula será efétuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória à CONTRATADA pela CONTRATANTE da seguinte documentação: a) via original do documento comprobatório do pagameuito das <despesas ao profissional e/ou entidade não credenciada pela : CONTRATÂDA (recibos e/oU notas fiscais);b) formulario de Solicitação de Reembolso (Anexo II) devidamente preenchido e assinado pelo profissional respohsavel segundo as normas descritas no verso deste formulario 15.5.A documentação acima indicada deverá - estar acompanhada das radiografias iniciais e finais de' todos os tratamentos e procedimentos efetuados desde que visualizaveis radiograficamente .15.6. A CONTRATADA não reembolsara as despesas pela realização dos mesmos procedimentos ainda que cobertos pelo Plano de Benefícios, executados em desacordo com os prazos para reconfecçãóprevisto na 'Tabela de Procedimentos de Reembolso - T.P.RE. (Anexo 1) em umaou mais entidades e/ou profissionais em seu nome ou em nome de outra pessoa seja como titular ou dependente 1 ,5. 7. O Beneficiario perdera o direito ao reembolso decorrido 1 2(doze) meses da data do evento 15.8. Para a verificação dos pnifissionais que-integram a Rede Credenciada da CONTRATADA, além do "Manual do Usuário" entreg'uea cada um dos Beneficiarios Titulares da CONTRATANTE poderaqualquer parte interessada consultar a Central de Atendimento da CONTRATADA cuja ligação e gratuita e ainda pelo site da CONTRATADA 15.9. O procedimento de utilização dos serviços da Rede Credenciada dar se a atraves da identificação do Beneficiario a um Prestador pertencente a Rede Credenciada sendo de responsabilidade da CONTRATADA o repasse a esse Prestadordos procedimentos cobertos - pelo Planode Bénefícios em que o Beneficiário esteja ihscrito e que tenham sido efetivamente neste último realizados. - - 1 10 Qualquer fraue em documento ou informação acarretara a imediata exclusão do Beneficiario e seus Dependentes,.io4es assistindodireitoia quaisquer dos benefícios previstos neste Contrato, assim como não lhes assistindo direito à devolução d - quântia paga. 0 TOp W Con diçôes do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde - Piano Odontológico - Piano Coletivo Empresarial 15:11. Para que haja cobertura das despesãs de atendimento odontológico havidospor Beneficiários da CONTRATANTE estes, quando pacientes, deverão ser atendidos por Prestadores integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA, cabendo a estes últimos a responsabilidade pelo tratamento realizado. 15.11.1. Quando da impossibilidade de utilização pelo Beneficiário inscrito em Piano dè Benefício sóm direito à Livre EscolIa de Prestadores da Rede Credenciada da CONTRATADA por não haver Prestador na localidade em que aquele se encontra, a CONTRATADA procederá ao ressarcimento das despesas experimentadas pêlo Beneficiário de acordo com a Tabela de Procedirnentosde Ressarcimento - T.P.R. (Anexo 1), obedecido ao disposto nos itens 14.1.1 e 14.2. supra., 15.112 A CONTRATADA se obriga a dar completaassistência e orientação à CONTRATANTE para a correta utilização dos Planos de Benefícios contratados. 15.13. ACONTRATANTE se obriga a esclarecer, plenamente, os membros do grupo associável, no ato de sua ádesão, sobre as condições de utilização dos Planos de Benefícios ora contratados, visando prevenir erros de expectativa e interpretação. 1 16.1. As partes ajustam que o preço da contribuição mensal referõnte aõ Flano de Benefícios contratado rege-se pelo sistema de prépagamento, conforme legislação vigente. 16.1.1.0 valor da contribuição mensal "percapita" constaránas Condições Especiais do presente Contrato. 16.2. Fica certo e ajustado entre as partes que a CONTRATADA não utiliza a faixa etária como critériõ para a variação do preço da contribuiçãomensalpercapita". / 16.3. A CONTRATANTE será sempre a única responsáve)perante a CONTRATADA pelo pagamento do Plano de Benefícios ora . . contratado. 16.4. O valor total da contribuição mensal, devida pela CONTRATANTE à CONTRATADA, resultará da multiplicaçãó' do número de Beneficiários inscritos no banco de dados da CONTRATADA pelo valor da contribuição mensal "per capita", considera'rido-se o mês de competência. 16.5. O valor da contribuição mensal será discriminado em fatura emitida mensalménte, a qual, uma vez efetivamente aceita pela CONTRATANTE, dará à CONTRATADA o direitd de, se assim julgar convenienté, sacar a respectiva duplicata. 16.6. O prazo para pagamento da fatura pela CONTRATANTE, bem como o prazo de envio da fatura pela CONTRATADA será objeto d& negociações individuais com cada CONTRATANTE e constará das Condições Especiais. 16.7. Havendo atraso no pagamento de valores põr parte da CONTRATANTE, sobre o montante total devido, atualizado monetariamente pela variação do índice aplicável aos débitos judiciais civis, serão acrescidos juios de mora de 1% (um por cénto) ao mês, calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento), sem prejuízo da suspensão da cobertura dos procedimentos odontológicos previstos no Plano de Benefícios, aplicada acritério daCONTRATADA, até o efetivo pagamento. 16.8. O reajuste da contribuição mensal, o qual será obrigatoriamente comunicado à ANS na forma da legislação vigenté, ocorrerá anualmente. Entretanto,, havendo permissivo legal, desde já- fica pactuado que a referida mensalidade será reajustada com a menor periodicidade legalmente permitida. -, 16.9.-Caso haja acontecimento extraordinário e imprevisível que possa prévocar o desequilíbrio do Contrato ou, àinda, tornar excessivamente oneroso o seu cumprimento, as partes -obrigam-se a -ajustar novas condições para presente Contrato, com o fim de restabelecer o equilíbrio contratual. 16.10. O valor da contribuição mensal contempla todos os tributos, diretos e indiretos, incideites no Contrato, razão pela qual, na hipótese de criação, alteração ou extinção de tributos incidentes sobre a operação, ou, ainda, no caso-de alteração de alíquotas dos tributos -vigentes, as partes, desdejá, ajdstam que a diferença s'erá aplicada na fatura do mês imediatamente subseqüente ao do início de vigência do novo tributo ou da alteraçãoda alíquota, conforme o caso. 16.11. A contribuição mensal prevista ias Condições Especiais do Contrato será reajustada na periodicidade admitida pela legislação então vigente, mediante apuração verificada no período analisado, na forma que segué: - 16.11.1. A contribuição mensal será reajustada anualmente, pela aplkação da variação aferida pelo Índice de Preços ao Consumidor IPC, publicado pela FIPE, no mesmo período, ou, não sendo possível a sua utilização por qualquer motivo, pelo Indice Geral de Preços de Mercado (IGP-M), publicado pela Fuiidação Getúlio Vargas— FGV. ' 16.11.2. ACONTRATANTE fica ciente 1e que, semprjuízo do disposto nó item 16.1 .1., a CON RATADA proceJerá a revisões " anuais para apurar a sinistralidade do Contrato. Em se verificando sinistralidade supe ior a 60% (s ssenta por cento), fica ajustado - o quanto segue: - - a) A CONTRATADA elaborará anualmente um relatório, auditável a ,qualquer momento peÏa CONTRATANTE, onde constará o CÚSTO OPERACIONAL (C.0.) do(s) Plano(s), neste(s) incluído(s), mas não-limitando, a repasse para a Rede Credenciada e/ou Própria, custos com ressarcimento e/ou reembolso (livre escolha), custos com laboratório de prótese, materiais e insumos, impostos, Provisão de Tratamentos Conhecidos em Andamento (PTCA) e Provisão de Tratamentos Desconhecidos em -. Andamento(PTDA). - - b) O possível acréscimd nos custos para os próximos 12 (dose) meses, será baseado na-projeção do CUSTO OPERACIONAL FUTURO (C.O.F:). Este será obtido corrigindo o CUSTO OPERACIONAL (CO.) pela inflação medida pelo IPC - FIPE. - Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde - Plano Odontológico - Plano Coletivo Empresarial 108—C / c) Caso o C.O:F. seja superior a 60% (sessenta por bento) do faturamento líquido verificar-se-á o percentual de reajuste necssário;, para retornar a sinistralidade máxima à 60% (séssenta por cento), sendo aquele percentual aplicado, linear ou diferencialmente, entre os planos, a critérioda CONTRATANTE: C.O. = repasse rede credenciada + ressarcimento e/ou reembolso (livre escolha) + custos laboratório de prótese + custos com materiaisdeconsühio+impostos+PTCA+PTDA. C.O.F. = CO. corrigido pelo IPC/ FIPE (acumulado 12 meses anteriores). Fat. = faturamento referente ao período anterior ao réajuste. NovoFaturamento(N.F.) = (C.O.F./60)xl00 Percentualde Reajuste = [( N F /Fat)-1] x 100 16.11 .3.As partesreconhecem que o reajuste devido é o resultado obtido da aplicação cumulativa dos subitens 16.11.1 e 16.11.2. 1 1 17.1. O prazo de vigencia deste contrato e de 36(trinta e seis) meses rnovaveis automatica e sucessivamente por iguais periodos desde que nenhuma das partes denuncie este dèsêjo por escrito com uma antecedênciamínima de 90 (noventa)dias do término de sua vigência ou de suas renovações, ou mesmo ser"rescindido de imediato, independentemente de qualquer aviso e/ou notificação, judicial ou extrajudicial no eventual descumprimento das clausulas e condições nele contidas por qualquer uma das partes 7.2 O Contrato podera ainda ser rescindido a criterio da CONTRATADA independente de qualquer aviso e/ou notificação judial ou extrájudicial, na ocorrência de qualquerdas seguintes hipóteses: -a)atrsodaCONTRATANTEnopagamentodéO2(duas)Faturasoumais; b) redução por parte da CONTRATANTE de 30% (trinta por cento') o mais do seu Grupo de Beneficiários inscritos; c) descumprimento doprazo previsto no item1 7.1.; ( d)descumprimentodasóláusulaseáondiçõescontidasnopresenteContrato; e)pedido de falência, recuperação judicial, dissolução, 'liquidação judicial ou extrajudicial ou ainda,qualquerformadecessaçãode atividades das partes. S 17.3. A rescisão deste Contrato por parte da CONTRATANTE antes do termino do periodo vigente sem que haja descumprimento pela CONTRATADAdas cláusulas nele contidas, ou em qualquer das hipóteses previstas no ifem 17.2. Ç'i", "ii", 'iii", "iv"), acarrelaráà CONTRATA''1TE o pàgamento de multa no montante equivalente ao valor da média das últimas seis contraprestações devidas pela CONTRATANTE à CONTRATADA, multiplicado pelo número de meses restantes contados da rescisão até a data dotérmino do referido período em vigor, limitado à metade do período contratual vigente. 17.3.1. Além da penalidade prevista no item 17.3., a CONTRATANTE responsabilizar-se-á pelo ressarcimento à CONTRATADA dos valores dos tratamentos realizados no período-contratual vigente que excederem ao limite de 60% (sessenta por cento) de sinistralidade. -. - ' 17.4. Fica desde já estabelecido que, uma vez denunciado o contrato pelo prazo mencionado no item 17.1., a CONTRATADA não iniciará novos tratámentos, utilizando éste lapso temp6ral para encerrar os tratamentos já iniciados ei? sua Rede redenciada,"assegurando-se ate.ndimentosemcaráteNieurgênciae/o'uemergência ; / 17.5. Fica desde já esbelecido que, umavez denunciado o Contrato pelosprazos mencionados nositéns 17.1., a CONTRATADA não - admitira movimentações cadastrais de exclusões sem justo motivo assim entendidas todas as exclusões que nao configurem perda do vínculodoBeneficiáriocomaCONTRATANTE. 17.6. O prazo de vidência deste Contrato poderá ser convencionãdo de maneira diversa, mediante expresso acordo entre as partes contratantes caso em que constara das Condições Especiais 18.1. A CONTRATADA, na qualidade de operadora deplanos de assistência exclusivamenteódontoógicos está sujeita asllisposições do: Código de Ética Odont9kgica e as normas dõs Conselhos de Odontologia. • . •- 18.2. Por se tratar de Planooletivo Empresarial, a CONTRATANTE se obriga a esclarecer plenamente ao sei Grupo de-Beneficiários, todos os direitos e obrigações oriundos do presente Contrato, bem como entregar o Guia de Leitura-Contratual - GLC (Anexo lll),-em meiofísicõ ou digital, juntamente com o Cartão de Identificação doBeneficiário Titular. , 18.3. A CONTRATADA nãose responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que contrarie asiiormas e rotinas contidas neste Contrato e na correspondencia que complementarmente vier a ser trocada entre a CONTRATANTE e a CONTRATADA nesse sentido 18.4. Não será permitido á CONTRATANTE, durante a vigência do presente Contrato, contratar um novo Plano Õdonlológico com outra operadoraparaosseusBer/efiõiáriis. ' ••• 18.5. Ás modificações no Contrato que não alterem as características do Plano de BeneTfícios, somente serão admitidas através de Termos deAditamentos celebrados entre as partes' '18.6. ACONTRATADA tem.por direito exclusivo, tanto a inclusãà quantoa exclusão de Prestadores integrantes de suaRede Credenciàda, • - modificações estàs que.deverão disponibilizadas à CONTRATANTE. o 18.7. A não execução -ifiediata de qualquerdos direitos previstos no presente Contrato, por qualquer das partes, não será entendida corno transação novação e/ou renuncia de direitos mas apenas e tão somente como ato de tolerancia 0 o io 19. Fióa eleitoo F6rum Central da Comarca da Capital-do Estado de 'São Paulo, com expressa rnúncia de qualquer-puQ,-ormai privilegiado que seja para dirimir quaisquer duvidas'õu questões oriundas deste Contrato E por estarem justas e contrat4ias W1\m as partes o presente Contrato em suas Condições Especiais, em tantas vias quantas especificadas e na presença das testenhfii4adas também nas Condições Especiais, rubricando todas as folhas destas Condições Gerais e dosAnexos ao presente. - - - Condições Gerais do-Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde . Piano Odontológico . Piano Coietivo Empresaçial 09- o ' âo do Evonlo • 4 O da O/do o/o /40 do c/ U 900/o O • /4004,0//i da E/,/u9unai L090000050idaMde . Co/som,, do 53900009 tons/sI. no ,800looaçao de par/Os 080.0,0 que sofreu 0,0040,419/4,03 1402aç3o do nno?e,/5 Sentar/O adoCe,) es/os Curo/cio e/ou supus 000 osso de 30nronog/s bo00/bb/sJ (cone/O/o e, 001/00690 de 000,000000 e/tO . 90,00/dado buod) Coea600 eno osso do 050e/alØa ogooSa/eo/seaonoi000us050 (coo//O/e na otflna doc4,nma eu/saIe nen'oção da po/pa, obsuooçào endodl,4ma co o/ode, .0/o/coo) - ' 'In,00019açao 00044 l.mpoeá/)a )900a4008nlo qoo soa a 6n081402Ç2008 4,1,00110 seda/o que a,005a0840 aeo,o do 9700/iSado. pz000045a p01 eaupea) Redmen/oçOod500bal,o1,014900(000eulena,000/000od000000al008,oOa000) . 0,402nledodsa00004la90nei0110200ldagonne I/oeeadoa14éo/oden/3,/o) 0,08300 &onagoodoaboO000eolnao,a4)c),nai,sono/a0e1un,a e,200alac. sposIolOa 000agals da 00,000) . 1nc/oâoedn0009nor dsa6000soo Orna 0140 (coroo,,, eoo lape,00na/nodsâod.ntoo/sca's/dade c/oo/o 000le/soedreoaoe,odea050e000) , . , ) , . , ' Ro/mpbn9 0.01018004000001000001000 n00000c0500& dono na aPodo/O 081141/0000nsoqoonle /nno34Daçao) Co/asco Pnoun0000 . . + 1 000Idun4630 004/na ' Emon980da 39,8000 01.003 Eoe,gn01a 30.0800 01.804 Eone,30044 30,8000,,, 30,0800 39,0800 000' - 000 01035 Cneeng400ia 30.13000 39.0000 "I.806 Enon3900ia 39.0800 399800 01.007 001a 39,0800 39,0800 00008 E00038nd4' 394,00 39.0800 01.009 Eoroejnda 39,0000 39.0800 07.010 Emorgénda 39,0830 19,080G 000 01.011 Eo,g50,o 39.3009 39,0800 000 01012 EorergOnda 39.0000 39,0800 000 01019 EroengOnda 39.0800 39,0800 000 Eoengêloia 39,0800 39,0000 000 000 000 000 0 - O 000 . / . . coloa P,o,Ossea 0/0./Orno lesma aol090/e0004aed -dono 0(80,01 EnnoIoOlda/n05800líea ' 01.082 . 01.014 . . 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L,sanla,oIOnroPodop/c41 bOca roda) • - • 700uoadOLO,alOaçgo • Oo500WalaMâoePcnPO . • nlOça,ko .00kess, OlnIer: 0/aclama/a 060,ecg000d4000040/os • F000/nala Oo Sido (cade) • -• • -' - • / - Modo/OS Onod40900s Moda/Os do 3,402000 . A19d.Conoeno/ooaO)SpoSIçaos.OanoIao/4( Asna. cons00000nai • 53 . . posiçdoa.can,000n,oana) -, *394 .00s,0goolb 0,4,0,20. 2093içaOs/4 00109. amola .000501530055 acoss, 1004,055 0494- SonroOn390 Larolol. 1700/50/6 00000 '00.000181,00/0103 doo oAnd/los ' '°' . Q *1500001,0.0,40,3/ala LabIal (1 pos0402/00000s - OlmOs. 000.04, boca obmlaoleocada( cTSd .r000g,ana POole,, 040120 (I p2s0ç2002 04000- dm115. Ooquolda) o • *154 .00s,09,arla Pds/eo000od(e (2 pcsOçOosla cones. 008540 osceuo/dd'booa .6008 5l.ndrada) - . '40t.è o *113.7000910114 POsle,000101/o° 1280/5209590005' dWella 003980100) Tonoogo/lodo L0051,a600.14.nto 0010.00 Toon,5l2ds L00010açoo - 34.01.084 2 Omes 'Ç., . • . . -• -, - 05,0400 06001 024/0/09/o 100,0000 000(2 eadO/ogb 050.0000 951000 06016 ea000goa 205,0500 130,3000 00017 04010009/O 460009 95,0000 000,s 805/00,914 125,0900 420000 00010 004000918 50,0000 02,0000 012 06020 0a0800g0o 40,0000 2S,0000 012 06.021 00400,91. 20,0000 - o Ç) - 0420005/o 06025 0500009/O 06020 00400004/o 0000i 0420/OS/O 00049 0400040914 no 049 04.00/04/O (1 10014 .<)f 08031 • ,,_so°"°'. ,0 0n O %.J _o\ oJ?0_.00f j ' Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde 95.1300 100,0800 00024 \C__._.O.\ - 0adosl0Ponoe0,o0a Lapeo/Ol pano/osSO. /00,000 e,a000qOo 90,0000 + +' Redelogb 12~ . . 012 012 828010g10 . 013 012 60400,9/O • 012 • 129,7400 00023 R 012' /90,0000 ' 050r '(o,, 012 85.0080 - 014 , - 95,7400 , - ' - dos- C000end,eal /0 0,5/5005 - OanalsOlaWd.000anOanoa) 5 « • ne/0ead1o4o.3acooToaçad0 • • a/( • RadlognoflaPonoeâor0040 Modo/OS 000400n5000 , 012 0420/09/o 600sogafiaPan10004acoonloçaOo o 404 • 000 00003 Serial 0001on000ç0000cpõdo4 .panoclOn,Ics, /o0orn.d/O'o/b, 804/Os. rasado cellic006cloe, modelos da 000)00; nodo/O dalaa050oo, 00,4/Os donerdelos, cdooa p0 0,1000003. paz/a, 000e00004,, (014005 o 4*100 ni,o&io 202000 00002 Docoo,,so,Inçâ,OnIodO,OOs Eopodal (d0190rnn.ncaçâo ,olodO,O/00 ,00eplona os/o I/nemodtogn0000 6,1840 eaçat - ' LOGIAa II0001T/JTOS DE 0AO)OLOGLA 1 - 005unranla640030dOoalca COsl,p/o/a .d,coononlaçgo 006dlnooa 9410,00,0010105(2041053 loa boal. O 28,51(011 nas, (,saaa,nods 7/40004,01 espaço e000larl,ogoo: 204/00 051420,40100 0000 O O • 9,9130 - , - • 0/2 ' 012 - 012 012 170,0000 05,0000 100090 90,1400 2S0,0000 95.7000 012 ind , ' 012 ' 012 05,0400 • 012 95,7408 004/0000/O 2600000 951400 . 04010009/O 753,000 05,1400 • 65403/418 2500000 05,7400 00003/Ole - 400,0800 95,7400 00034 0400000910 4500400 00535 04590404/o 000,0800 • 017 50,8000 06033 00.032 012 • 250,0500 - 012' - 40,0000' 95,ndOO - - ,O°'950 1 194.0400 Plano Odontológico. Plano Coletivo Empresarial e Coletivo Adesão o 012 010 • 02,0000 . + 012 - 11,0000 + - 002 • 05,7400 • 240,0050 250,0000 012 o - 410'\ 0,2 ,.'(°°\ RA51OLOC)A-INSmuros - TomogaefladeLoc00oapaa-Herr,larde . Torrtograha- 1 al00000eRletd . . Torrrogrofia.2ar000ourrrptaloS IO9OGIA . T000gcofiade LoOdlaaçao.S dantes ou Oãreas - - . . torsogradapara Irrmtarlo.00r dente . - rcrogrefiaparaorarte.Urnnarraarou)aascorraaaanrassmeomaar705enrrarso) Tomografia para Oerptarte - - Doa IrarrIardea de amadn dderserrse (00005 maO deItes ioc0(addos em hemla000s dilerescles de mpadasdlersrrtss) Trás Heonlecos (dOO 06 reato dm085 disor'bcüdos 8,53 herroaroos) . . . . ' . Toorogralto P. orrprarae CcsrntedadOsldada '2 arcadas Rodiogasa Pertapical )ondado).dtrccaraÕotOgrca . . Radiografia Irtar000elere1 (urtddde).dkaca rar9oldglca . , . . , . To.rografle para lrrrplarrle Ctor,osladmoadd. 1 sroad ' Ç Torrnçralra para Rrptetts- OualroOa,r,rar005 (dois ou mais derecá dobt.Idoe reos 4 herdamos) Tomogrofa paro Ir,rpldrta. podo arcadas (rodas os deram dabosa) . . Tomografia para Implava -DoO herdamos de rarra rrucrra arcada (dolo ou eras dentes IoaIoados em hssroarooa drlelerttas de wrra mesma arcada) Tocrogrerta pare lrre7lets 216,0006 012 .1000,0000 240.5000 012 06038 Radolopla 1150.0000 .0050 082 26039 -Rad.009ie 1350.0600 324,5000 012 06060 6465000 412.5606 2362500 06041 Radiolople 567.0000 2935000 06002 RadOlo9(d 893.0003 3455050 012 012 . 012 012 - 06.043 Radtlogie 7562053 378.0006 06904 60501095 01926002 4095053 Radiologia 842.0000 44 72050 RadiOlogia 1003,0606 509,0053 1650.5000 025,0006, rl7S.0 ' 06.046 . . . 806,0650 RadOloØa -' 06045 n'li, Içara Oelo01aSa Oreosár )undodal.dloi Radrijopla 06.005 - 06031 , , 012 012 012 - 06547 Radortogia 06000 sadologia 2350,0600 06.009 Radiologia 25.0000 012 Oo.0S0 Radiologia 29.0600 11,0680 500 060Sf RadalO,' 875000 25 3300 014 01.001 .Psedençâe 012 ' 35103 500 PREVE14ÇÂO . Odeolaçgodeolgoma000ar.abvtdadasdocdtsoa '' . 56.165(5 de Placa Raaoriaro 501 sassao)- lerdice de placas Indica de sacgcaorrardo . AciaR Tocada da mica. Q(oca toda. 4ra 15 srO) , -: . Tmtedalreoudaoáde.CooldgorrrdaS.rnslare . . , ' '' . Co.rlrcieprrIócrk.derralaraesoPreoeoaler . , . '.. ; . . . . Testado 100000 cárie .Fkao solhar e Capacidade TaapOo dpIcapaodeSebnte(pordenre) . . . . PER1000NTIA - Cotrolsa de psaoderlb para dsrarrranaçao da brdna de sdrrgrsmerao. de placa (Strresoel,de) 5 pasaodratrefao da pa009rama . Rarr,oçgodararoeesdeeptartçao e - Raspagem por atoada )Manod abu ORa-som) coo, Ptdasa )Oala,ronro coo 0G0506 de pedodonsta lesa -5060s 268 lrmrr) ' , . . 00500nei96aa500 De100,Orba (por hernilo000). rmmáutno 1 sassao par hom'arco . P100052460 P19-drurgca ' . .TralamentodeflflceaooPeriodontid . 0 ' I,robloeçgo Oeoruoa .9401155 . .., ' ' ' . 6014010 Oas*oaota por Elertreolõ Marsuemçâodasdramecrcpercdoobl , Aorreerrr000toroaCto,oa)000aarneteo) - - Sem9laedcania1 580gicoplortta porntemiar06 (4 elerrerr0304mais) - Sasr9amaotoOa6ns4as - ' Garrgloedorrde loarrg900plasta por elemareo )ldrçaeerrro eradoar atas 0014100$) . - - . 69.0020 - 008 026 07,005 ProveoÇOo . 29.600 29,1000 536 07.006 Preoanção 29.1600 29.1000 07.007 Preogrrçao 19.0353 19.6500 012 07008 Prevemçdo 001800 29.1600 012 50.3600 . 536 539 54.3200 506 63.62% 012 55.1000 ''09.004 Pedod000a 05.4750 76.4706 006 00.005 Perbod000a 099100 79.0153 012 00.006 Pa?odopioa" 44.9900 ' O . ' . - ' 69,9500 50.1000 ', - Ptevertçao 636200 , .- - Glosa . Perlodopsa - , . ' 40.4500 00.060 Ciotrge PemodocráuR010eo,averrOslaosomsalosrscçlassa, por Romana Eseeelooeoglca(poaElerrr.50 35,0060 40,4300 Perrod000a . e" , - - ¶ Pertod009a 76.002 . . ' 355000 Preosrçâo ( 00.003 Ccoelagembot.Gelgsalpordooada com P000reeeo plarnrrlo naootctrplco de perlosa009re avançada- bolsas aunra de 1Sm000trçaooaçOo tattogrdflpa de perda dessa) 006 Pleoeflçao . . , - n~ 32.4006 . 07.002 07.003 1 028 - 46.0950 57.0000 012 08.007 Perbodoota 06003 Pelododoa 53.5000 09.539 Perlod000a 190,6100 04.010 Parloderda 07,4900 06011 Perlodorola 00.012 Parlod089a 29.1000 32,4530 08013 Pedodomoe 139,0050 135,0050 08.014 Parodopda 130,9006 139,0050 00010 Peoodcrroa 36.7500 34.1506 08016 Pmat hás 10005001 140.5050 930 00001 Cirirgia 46.6000 Caa000odas 09.002 Ca,a'gla 55.3300 55.3300 Euaraoürtoo 09063 Gemgid 233.3053 233.3053 Soergo 0160 09.000 CRoSta 313.3053 3733002 Esteta úocs 0900S Catraia S6,0600 48.6053" Eoapeocinbo 09.006 Clurgia 46,0653 44,6060 09005 Ciorgie 72.9r00 72,9106 00.010, Carcreia 46.0000 466600 09011 Cdurgia 490653 48.6853 09.012 50059(4 46,9053 48.0000 . 51,3500 ' 87,4900 412 39,0060 082 100,9553 082 81.4953 060 81.4980 " -- 503 506 006 ' TU0GtA 000docoaeorrples . - . EOodortsdde Deras Soo,i.000450 - Coodomça de 00015 tredosoltmpactado Eaodimsa'osarl'oatidddaoOodla,Ooa ' , . ''. ' Punçso aopIrarlca com aorta Sena batata de raspado as 418035 00 50015 aapeouto,s da regiao Ermo Edcdimtaaeetdtho - , ' Rorroç30dsflparpboiao Enudodçac 0000100 Pál~ . ' ' - - Odoeoloplasvatcstaoptavlia . , -. ' - - . 09.013 . . e' - - . - , - . - . - . . dp(0adotrrie Musmsdicot. sarr100tm Oblrcoeuoes Rerrtgr040 - - lorepcSaÇâO Oadrccaar Corre Obcraaçao Recugrada (por rata) Fronutaeat060bdrnrâoae Eretores 00060bO.dofllánas - .- - 01*1930 troaria , E000aode0oroocat. - - - o - 6164930 toorcenra - - duaptaaçgu RadtoulaaSam 050iraçOo Ratrbglada (por ao) ' ' . - ' Rrmoçgc de Corpo EsOarOro lo Seio MacudI . 500194 e relato ci arcerro ar090lo leaReoORat500sl2drnat , Cb009isd000rofiaaOama000deSl*o - - eet,rçaoderuberosdada RsmatçaO OacaloolosaHoar - , Trauuoamer000rroplcacoonfeoal6.adaoaoddrrt (et00. colagem dobraqrcele( . . - . - ' Eoodocrba Slrrcdee da3 Mola. EoOdoc'Oa DIrectas de delIra Sopra somenárto Superas 0)0080 . . 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COroaS llO,0500 09036 - - 004 Soaria Inalo 116,6000 ( Eosrdooh04 0100gta 373,3030 Ceragia 116,6500 05058 Ctcrgie 40,6000 46,0080 Eaer001nbpo 09001 CRosta 30,0600 50,0203 Esteta único . 0110418 073,3040 - Eaetao único - 10.0800 466600 46,0604 EeersO único 46.6000 46.6600 Estria único 09.004 C.orrg'a 46,6000 46.0600 Eostaoú*O 09,045 Cicurgla 46,6600 46. 09.040 CRoSta 46.0040 09,501 C.tagta 2332530 09300 Cecrgia 233.3053 233,5053 Coel501osce 233.3009 233,3006 Coerao 00.04 2332000 230.5002 Eoer000ruoa 373.3002 373,0002 Coe100 úrico 313,3539 EaeeeoO65 313,3006 LoemoOriou 09.959 Ceurgia Dona ,.. 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Elo,00,Ooóo P00802 P018 M.lab-001411403' ')718310083doPolsalSl4" 20602 - - T/8181?101I000Pl?ll?1p00918 (00? /,oplaolo)- 0800,00106.401110080401910310 o84o10mi13030 44 0100Ilido 30 410000 014510 4404500800a48310da lo ad. 00008103040140 p0a2 10017 - 3732060 400008 - 79.4000 007,0080 50013 Condições Gerais do Cõntrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde Odontológico - Plano Coletivo Empresarial e 038 000 ' 14P1A9'l'E - - Exceravrer0040 004n05600 para PrOteSa 505.5 Irrrpflr2e Pror000Prcsis&tf.rdixa.vplanres/ . ProrocoloProsieoriolàrd.dOïOpbetos) . . . . Prctocotopefrriocofldix airrp4antesl Proroser0005rivcoArdui Oieplarrto,) Ocerdencfl pex lmpIantes- órhg cc Barra Cicrgia para alocaçeo de 6054030 . C,ras/aparosekvaçaoaoknpran000rpo.rado 7 P501000 Soa soror 4r,olarOe ' Pror/sórla sobro errplatee Prótese ree prvvlsó,t000&oivpIa,tlelrrrpoflado Ocetdevrcto-serrornparerrr0500rer'605(paladde8/sclasres/ Ocadenblre ser, sornprOer,te5 p000006 i,rv3adce (para dcisonoldrten/ Etonerlodoprólesenoa000re0rptave ' ' ,, Ecornetao de pr0800e loa sobre blclarOe reparado Eroenealógen000rherrr-arm . E00erl0a130l0(06r0 portrcriado) . iT p dos preços e - = . . . . . . -- . . ' .- . - - - . '' - . - . -. . - - , . ...' - ' . , , , , . . , . , . . . - - '- . . ' r BOrro Implante ImpBr,re lr,çIarI rrt7oare Implarrte erRante 250.0060 4506,3000 6700,0000 24000,0000 33000,0000 6500.0000 32509000 32509000 0700.3000 606.0030 3750,6030 600.0000 4500,0050 4500,0000 3706.5000 3750,0000 1830.0006 1929,0005 - - 11,010,70 . . - repOrtO Ittrplanlo 11,510110 ÍrttplarIe replante , ' 1,10105. r Implante - Implante trrrplw,ts .00plaxe - 50.036 00.039 06.540 '" '., . . dode dv U0 o para reconfe çao de aparelhos ortodônticos e ortopéd Vos co retivos ess o em quant - 50.020 50.024 50.025 50.026 50027 50020 56929 50930 50931 50.032 50.033 50.034 50.035 50.036 - , - ' .' ' , - ". . ". r - •. - ' / pit estivas e cterceptivos 150.0000 2700,0000 40509000 14450,6030 10000.0030 3500.0000 1976.5000 15769000 2980,0600 315.1000 2960,0000 319.1400 27375000 27314000 29762500 2976.3000 7060,0606 , 1155,0030 050 f - 000 - 090 080 - 080 060 060 - - 080 000 ' 060 000 060 o - 000 090 060 '060 060 . 00 para cálc R$040 Valo da ORTODONTIA CORRETIVA PREVENTIVA E INTEFICEPTIVA ' Ortosonca Coxa, lso(aormtrror.,r16000uco 'ao iolatpordpcaoa , . . . Mantenedorde Espaço (Fl600u Móvel) drtorócetia Móvel / Placa de Mordida Ort048ntica . " . .. ' ' - Banda! Grade' Ortedoóoa-Móvel /Aparelho Para Coneção de Deglolição , '. / Placa Para Corroção de DeglxtiçãB Rernovivol Ortedonsa Móvel '. Arco Vestibr,la'r de 8oreper .. . , ' • ' - Mentcne'ea ' . . . . . , . r . ' / Qcadr/Õlice . ' -Or0006nlia Fora / Oisjontor de Maoila (l-lyrax , Hass. McNarnara) , . " o Or'todenlia Fixa / Barra Pelatina Ododonlia FIxo/Bolando Nasce , e OrtodonTa Fixa / Dm841 288 '' . 00000soa Fixa / Pondeo - Perrdclorrr . Ortodenlia Fixa / 20905 4g ' ' . Or000&róapixa-/Oislalizadcr'comnvoladenióoot Ort000r.5a Fixa --, . ' '- -. Ort000nlia Móve/Apxrellm Eolra Oral . . , . ' . ' ' ' . '. . . .. , Ortcdonsa fixa / 503(8080 lixa is/el/Os ' , 6 -- , . ' .' . . '- . . - ' . , . ' .'. . 629.93 ' 837,37 . ' . ' . 323.52. 30.017 639.93 30,018 406.31 30.019 629,93 , 827.37 029,93 30.022 406,31 30.023 220,00 '- 30.024" ' ' r ' 30.025 ' .. - 323,52 \ ' ' 570,58 ' 30.016 . / Placa sOrOr/co (nvontagerrr de sol/elos envarticnledor, com posição de 0010500 ore cêntrica; cnada por3!4 Irreses. antes da loStalação do aparelho ort0000t/co) ' ,' Ort000ntra Móvel / Placa para vertoiaação de caninos -' Or0000ntia Móvel / Placa para dislaloor 7(7 , . ' . ,. . . , ' . . Od000nlia M000l/Pooletnrde 68/cone . . . . Ort0000ba Móvel / Recroperaoop do espaço , . .-OrtodcoóaMóve//Redotor400spaçc . " '' . Binher 827.85 ' " ' . ' . 477.68 , 30.015 30,020 0000058/a Móvel E 30.014 . . .. 525.35 30,021 . . , . . 323.52 ' 30.013 , , -.. . . ,. . 00 lingua " ' , .. 508.13 . 30,011. - , . ' 30.012 . , 629,93 30.009 ' ' . ' 406,31 30.006 30.008 . . .7 . . . . OrtodootiaMóvel/Plaxacorrrespansor . , . ' 0. 30.005 30.0,07 . . .7 . . . ' 380.00 30.010 " .-r. . ' ' . . " . .. ' ' a - , r . . . Or0000noa Fixa / Plano anleriordao Ortodxnoo Móvel / Placa coer re000v400r ' . . ' Ort000noa'Fixo/Giarrelty . . ' . . . , 792,25 30.004 ,' .' . ' .' '- . . -'. . ' - 982.79 . 30.003 . 1427,17 30,002 . ' . ' ° . . ' ' , ' 30.005' ' . , '; '. . , . - . ' ' . . . - / Placa de Hareley -' . . , . 6 - . ' Orl000oBa Fixa/Arco Lingoal de Nasce ' ., , ' . Ort000nsa Móvel! Plano Indirrado )lndMdoal xc Múltiplo) Ortodonsa Móvel . . ''0rtodont'raFixa/Tsataovento0s5od5ntiooFixoParcialpoArcada ' 30.026 ' 629.93 . 380.00 30.027 629,93 30.028 629,93 3Q.029 30.030 ' . 629.93 380,00 e 192,23 30.031 192.23 40001 142717 40.02 1427.37 40.003 1665,22 ' 1 ORTOPEDIAFUNCIONALDOSMAXILARES (55100 para 052 Arcadas) .. Planas (valor pala es doas arcadas) .Franket (valor para os doas - arcados),. . Menlonoea , Mestorreira de tração reserva .' . - / ' . . Klatonvl )vator paro as 2 arcadas) ' . O NO ' , ,' e e -. ,- - . . - ' . , 40.004 40.005 . , ' ' ' • .. . ' . , . . .. . . . - . - , . . . . ' ' . . . . " , . . . 7 . . -.' . . . 1427.17 , 629.93 40.007 629.93 ' :' 827.85 ' 40.009 0427,17 40.050 1665,22 40.011 1427,17 40.012 5427,37 40.013 '1427.57 40.014 . 1427.17 . 40.035 . 627.85 40.005 40.000 ' -. . . ' ,7._ . . ' .- , , . . . . . 1 . . - . , = . , ' ' " . Aparelhos SN) SN1 -002. SN3 -000 7.SN5 .1 S5d6 -007) o '' Spllvter TaIS Block . . ; . . Moncbloco' , . .. Placas doplas para avanço . - . . - - ., . . , . - . lobos telescdpi000 Herbst (valer para as2 arcadas) . .' . . coii1 . . . . AparolhO ectre'Oral Equtibradov de Planos . . ' ' ,. . . " Bionator de Sallers (valor para as duas arcadas) Máscara Delaire / Retee . . . . 40;616 ', O Condições Gerais do Contrato de Operação dePlano Privado deAssitência à Saúde - Plano Odontológico - Plano Coletivo Empresarial e Coletivo Adesão 1427.37 1427.17 - FORMULÁRIO DE REQUISIÇAO DE REEMBOLSO (FRR) OdontoPr'èv ESTE CAMPO MAO PODE SER RASURADO N° da Carteira OdontoPrev: Plano: Empresa: - Nome Paciente: CPF: Data Nascimento: RG: / CEP: Ençiereço Res.: Estado: Cidade: Fone res.: Fone com.: (F4ao utdlzar Conta Poupança) DADOS BANCÁRiOS DO ASSOCIADO TITULAR Nome do AssociadoTitular: -. Cargo: E-mail:• - CPF: - N° da agência: N° do Banco: Nome do Banco: Dígito: N° da Conta Corrente: DADOS DO CIRURGIÃO DENTISTA Nome / Razão Social: CRO: Endereço: CEP: CPF/CNPJ: Complemento: Telefone: Cidade: Estado: ATENÇÃO! LEIA AS INSTRUÇÕES NO VERSO, ESTE FORMULÁRIO DEVERÁ VIR ACOMPANHADO DO RECIBO E DE TODA DOCUMENTAÇÃO CLINICA (NÃO SE ESQUEÇA DAS RADIÕGRAFIAS INICIAIS E FINAIS DOS TRATAMENTOS). • Indispensáveis as assinaturas do associado titular e cirurgião-dentista. • Preencher co8retamente os odontogramas do estado atual e do plano de tratamento, a descrição do plano de tratamento, informando o local tratado, sem rasuras. • O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do Associado Titular e do Cirurgão-Dentista, sendo ambos responsáveis perante a Lei pela veracidade das infomiações nele ountidas. • Em caso de dúvida, redamação ou sugestão, será sempre um prazer atendê-lo pe10 Disque OdontoPrev, oum ligação gratuita de todo pais pelo 0800 702 9000. ODONTOG RAMA ESTADO ATUAL ODONTOGRAMA PLANO DE TRATAMENTO arcada superior arcada superior o 2 18 17 16 - O 48 47 46 15 55 14 54 13 53 12 52 II SI 21 61 22 62 23 53 24 6.4 25 65 85 48 84 44 83 43 82 42 81 41 71 31 72 32 73 33 74 34 75 35 26 27 28 - ) 78 17 16 -' 36 37 .38 O 48 47 46 15 55 4 54 13 53 12 52 11 51 21 61 22 62 23 53 24 64 25 65 85 45 84 44 83 43 62 42 87 41 71 31 72 32 73 33 74 34 75 35 25 27 28 36 37 38 cr 11) : arcada inferior Dente Área! Região arcada inferior Faces - MIO1DILIVI 1 MCDLVI MODLVI MODLVI MCDLVI MOIOLVI M.OJDtV 1 MODIvI MOOLVI MODLV 1 MOOLVI MCDLVI Descrição do Evento / Procedimento realizado - Valor individual (em R$) - - . - MOOLVI MODLVI MODLVI 1 - • - MCDLVI M 0 D L V 11 . Observações - -C D ESTE CAMPONÀO PODE SER RASURADO ESTE CAMPO NÃO PODESER RASURADO ORIENTAÇÔES PARA REEMBOLSO • Leve o FRR (Formulário de Requisição de Reembolso) nó primeira consulta com seu dentista. • Preencha corretamente o FRR (vr tem 1). • Preencha corretamente os DADOS BWCÁRIOS e o CPF doAssociadoTitular. J L • Envie o FRR para a Caixa Postal informada abaixo ou verifique com o RH a melhorforma de encaminhá-lo. - • Verifique corretamenteos requisitos necessários para pagameno do reembolso. Enderéço: 000NTOPREV SJA - Departamento CIinico 1-Setor de Livre Escolha Caixa Postal 261 -CEP: 06455-972 -Bar&4er - SP. 1.PREENCHIMENTODOFRR CAMPOSOBRIGATÕRIOS - Dados completos do Cirurgião Dentista e CPF - Dados bancários doAssociado Titular do plano e CPF. - Número da Carteira OdontoPrev e nome do paciente (em tratamento com o Cirurgião dentista) Nome e CargodoAssociado Titular do plano. Descrição do tratamento realizado, que deve conter: número do dente tratado, faces, área ou região da boca tratadás, descrição detalhada do evento realizado (um evento por linha) e valor cobrado pelo dentista (por evento realizado). • • 2. SIMULAÇÃO DOVALOR DEREEMBOLSO Uma vez preenchido o FRR, você pode enviá-lo por FAXA/C do Departaménto Clínico, fone: (55) 112181-2299. Após dois dias úteis o valorsimulado de seu reembolso estará disponível no telefone: 0800 702 9000 Disque OdontoPrev. Para ágilizaroprocesso, tenha em mãos o número deste FRR. Atenção: o fax nãoé aceito pala efetivação de seu reembolso. 3.ENVI000FRRPARAREEMBOLSO -. Observe o liam 1 referente ao preenchimento do FRRpàra obtenção de reenibolso, -, - Enviar o FRR e RECIBO ORIGINAIS. O recibodeve ser emitido pelo Cirurgião dentista, em valor igual ao total dô tratamento realizado e descrito neste FRR. Enviar a documentaçãô clínica completa do caso inclusive radiografias iniciais e finàis dos tratamentos visualizáveis radiograficamente (i-estauraçóes, próteses, endodontia e cirurgia, entre outros). 4EFETIVAÇÃO DO REEMBOLSO O valor do reembolso devido será creditado na conta corrente do Associado Titular informada no FRR no prazo estabelecido em contrato, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos tios itens 1 e 3. IMPORTANTE: Os originais do FRR e do recibo não são devolvidos. Os eventos reembolsáveis, bem como os respeÇtivos valores são definidos entre a empresa com a qual o Associado Titular mantém vínculo e a OdontoPrev. - -1 Solicitação de Reembolso e Termo de Responsabilidade Declaramos estar óientes e de acordo com as normas e os procedimentos desritos neste FRR, sobretudo da necessidade de apresentação do original do FRR e do recibo de pagamento prõflssional, bem como da documentação racíioáráfica referente ao tratamento informado neste FRR. Declaramos ainda, ciência deque este FRR será devolvido, caso todos os-documentos pertinentes ao tratamento em questão não sejam apresentados corretamente. de AssinaturadoAssociadoTitular • - . . - - de2O____ Assinatura do Cirurgiãõ - Dentista J Auditado em: 1 / - rAuditor:_ -_- ( . . •, , - -. Aprovado para: Valor aprovado:_- •/ _/- • - GUIA DE LEITURA CONTRATUAL GLC PLANO COLETIVO EMPRESARIAL 1 - • - Operadora: OdontoPrev S/A CNPJ: 5 8.119. 199/0001-51 N° de registro naANS: 30194-9 Site: http://www.odontoprev.com.br Te!.: (11) 3883 4483 (de segunda a sexta, das 08h00 às 20h00) ,Od on-toPIev ___ Página do contrato • • it Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A s,egmeiitação assistencial é catégõrizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontplógico e suas combinações. item 2 . . • ___________________ oee • e 1 ____ cxci e ~ 2~ p Determsna se o 1ano destina se a pessoa fisica ou juridica A contrataçao pode ser Individual ou Familiar Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial. . Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalaret ; pode ser coletiva ou individual. - . . - . N A. . Área m que a operadora de.plano de saúde se compromete a garatir todas as coberas de adsistência à saúde contratadas. Aexceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(i) ou muiiicípio(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo dé municípios ou municipal. 2 03 CG É,o conjunto de procedimentos aque o consumidor tem direito, prevsto nalegislação de saúde suplementarpelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constítdi a referência básica para c/bertura mínima obrigatória, ej no contrato fi rmado com a operadora, conforme a.segmentação assistencial do plano contratado: O consumidor 1. deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito 03 CG - - Eo conjunto de procedimentos a que o consumidor naotem direito previsto na legislaçao de saude suplementar conforme a segmentaçao assistencial do plano contratado, DLP sao aquelas existentes aites da contrataçao do plano de saude e que o • P - CG 03 CG Carênciaé o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura apói a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprirnnto de carência, este período deveestar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. item 3 QP 06 CG Sao os mecanismos financeiros (franquia e/ou co participaçao) assistenciais (direcionamento e/ou pericia profissional) e/Ou administrativos (autorizaçao previa) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. 06 CG - - • .. . : Definéo príodo em 'que vigorárá o.contrato. . \ item2-QP A rescisao poe fim definitivamnte a vigencia do contrato A suspensao descontinua a vigencia do contrato 09 CG O reajuste por variação de custos e o aumento anual de mensalidade do plano de saude em razao de alteraçao nos custos, ocasionada por fatores con -io inflação, uso de novas tecrologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por 'mudana de faixa etária é & aumento decorrente da lteração de idade do beneficiário. item 2 QP 08 CG A existência da contribuição do empregado para o pagamento da meisalidade do plandé saúde, regular e nã vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causi ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento opção e gozo previstas na Lei e sua regulamentaçao item4 QP 05 CG - - - - ,CG Condições Gerais / QP Quadro Preambular / N.A. não se aolica - - - O Guia de Leitura Contratual é urna exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Sailde Suplementar. GOVE RN O Agência Nacional de Saúde Suplenientar (ANS) Av, Augusto Seuero, 84 . Glória - CEP: 20021 -040 Rio de Jaseiro RJ - • Diue-ANS: 0800 701 9656 www.ans.gov.br [email protected] Noi Ju RAGAZZO, SIMÕES, SPINELLI E TOLEDO ADVOGADOS Av. Nove de Julho, 4.877, 1 ° . andar, conj. 11-8, Itaim Bibi, So Paulo, SP, CEP 01407-200 Andréa Grotta Ragazzo Alexandre Palermo Simões Rosana Spinelli Ana Beatriz Checchia de Toledo Silvana Spinelli Telefones e Fax:(0 - - 11) 3167-1953 E-mail: [email protected] São Paulo, 22 de agosto de 2.005 A ODONTOPREV S/A Rua Bela Cintra, 967, 6 0 . andar São Paulo/Capital (via email / via Correio) At.: Ref.: Dra. Ana Teresa Marino Galvão Departamento Jurídico PARECER SOBRE CESSÃO DE DIREITOS E OBRIGAÇÕES PROVENIENTES DO CONTRATO FIRMADO COM FUNDIÁGUA FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO DO DISTRITO FEDERAL. - Prezados Senhores, Vimos pela presente, conforme solicitado por V.Sas., apresentar o 1. parecer sobre o tema "Cessão de Direitos e Obrigações" à luz da análise efetuada na documentação firmada pela FUNDIAGUA - Fundação de Previdência da Companhia de Saneamento do Distrito Federal e a MEDIAL SAUDE. 2. Conforme , estabelece o Quinto Termo Aditivo ao Contrato de Assistência à Saúde firmado pela FUNDIAGUA em 28/01/05, toda a carteira de beneficiários do plano odontológico, coberto pelo contrato do plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA, foi transferida para a ODONTOPREV S/A, através da formalização do Contrato de Cessão de Direitos e Obrigações, onde a FUNDIAGUA aparece como ANUENTE. Assim, de acordo com a legislação pátria, CESSÃO DE DIREITOS E 3. OBRIGAÇOES é o ato pelo qual uma pessoa (cedente) transfere a outrem (cessionário) o crédito ou direito pessoal de que é titular. 4. Conforme a lição do ilustre Professor Orlando Gomes, a cessão do contrato é a "substituição de um dos contratantes por outra pessoa que passa a figurar na relação jurídica, como se fora a parte de quem tomou o lugar. E, em suma, a transferência negocial a um terceiro do conjunto de posições contratuais.". A doutrina considera indispensável o consentimento do cedido (ANUENTE) para se realizar o negócio, permitindo-se o consentimento prévio ou posterior. RAGAZZO, SIMÕES, SPINELLI E TOLEDO ADVOGADOS Assim, seja qual for a modalidade de cessão, esta ocasiona a subS. rogação nos direitos e deveres do cedente. Verifica-se uma novação da obrigação contraída, tornando-se o cessionário responsável perante o outro contraente. Em relação ao cessionário e o anuente, conforme o caso em tela 6. ODONTOPREV e FUNDIAGUA são efeitos da cessão: , a) Assumiu a ODONTOPREV a posição contratual da MEDIAL em relação à FUNDIAGUA. Portanto, todas as obrigações passam a ser da responsabilidade da ODONTOPREV, uma vez que com o advento da cessão esta se tornou a única titular da posição contratual; b) Somente na hipótese da transferência não ter sido comunicada à FUNDIAGUA, ou não haver o seu consentimento, o que não é o caso, permanece a responsabilidade da MEDIAL; [II c) A nova relação estabelecida deslocará o direito de ação da MEDIAL para a ODONTOPREV. Terá pois esta os direitos de renúncia e resolução do contrato. 7. Por todo o exposto, entendemos completamente desnecessária a formalização de um novo contrato onde figuraria como CONTRATADA a ODONTOPREV, tendo em vista a existência do TERMO DE CESSAO PARCIAL DO CONTRATO DO PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE MEDIAL GLOBAL FA - COLETIVO EMPRESARIAL, devidamente firmado por todos os interessados e em plena vigência. 8. Sendo só o que se apresentava para o momento, colocamo-nos à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessários. Atenciosamente, RAGAZZO, SIMÕES, SPINELLI E TOLEDO ADVOGADOS Silvana Spinelli . ReIatóros OdontopreviO 22082005 Av. Nove de Julho, n°. 4.877, 10. andar, conjunto 11-13, Itaim Bibi, São Paulo, SP, CEP 01407-200, Telefones e Fax Sequenciais: (0_ (11) 3167-1953 \ E-Mail: rsstrsst.com.br _) 1/6 • CONTRÀTÕ b'E OP.ERACÃO DÈ PLANO PRIVADO DE' ASSISTÊNCIÂ. - _ Plano Odontologuco - k SÁÚDE - L ' •:: •'ç Registro Provisorio da Operadora na ANS n 30 194 9 PLANO COLETIVO CONDICÕES ESPECIAIS • ' -• Pelo presente instrumento contratual e na melhor forma de direito de um lado como FUNDACAO DA PREVIDENCI-A.'DA 'COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL com sede no Municipio de Brasilia Distrito Federal no 1: 'SetOr SON Quadra 4, Bloco B, sala, n.° 1.104,- Centro.Empresarial Vãrig, Bairro Asa Nore CEP 70 714-900 iscrita no CNPJ/MF sob o n ° 73 983 876/0001-79 neste ato representada na • • forma deseus ato's constitütivos, é de outro lado como CONTRATADA,-DONTOPREV SIA, com sede no Municipio de Barueri no Estado de São Paulo naAlamed Tocantins n 0 125/ 151 andar, Alphaville,. CEP: 06.455-020, inscrita 'no CNPJ/MF sob n.° 58.i19.19/000i-51, registrada nos termos da Lei n ° 6 839/80 no Conselho Regional de Odontologia do Estado de • ' São Paulo sob o - n° 2.728, nésté ato representadá na.forma.dê seus ato constitutivOs, em. . atenção ao disposto nas Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistencia a Saude - Plano Odontologico (Contrato) ao qual estas Condições Especiais integrampara tódos os fins e efeitos dê direito, têm entre si, justo-e - livremente contatado o seguinte CONTRATANTE 1 'Planos Contratados • -. •. ' Os Planos contratados e regidos pelo Contrato são Plano Integral, de livre adesão, com utilização êxclusivaern'rede crédenciada, com co-participação paga pelo Associado a CONTRATANTE mediante desconto em - 'foIha de pagamento em valor equivalente a 20% (vinte por cento) nos custos de todos os eventos odontologicos denominado Plno Integral CPO LARD com registro provisorio do Produto na ANS sob o n O 437 011/02-2 doravante denominado simplesmente Plano Integral CP e/ou Plano Integral CP 1 . Plano Mater, de livre adesão com'utilrzação exclusiva em rede credenciada com co-participação paga pelo associado a CONTRAtANTE mediante desconto em folha de paganento,- em valor 'equivalénte a 50% (cinqüenta por cento)' nos custos • dos eventos odontologicos contidos na epeciaIidade Protese e Ortodontia d'enorninadô .Plãno Master 'CPOLARD, 'com •registro'provisÓrio 'do Podutõ na -ANS: ' sob o n ° 437 013/02 9 doravante denominado simplesmente Plano Master CP. e/ou Plano Master CP 1 1 11 CONTRATADA se obriga a informar a CONTRATANTE a utilização dos planos para efeito de cobrança de co-participação ate o dia 10 (dez) de cada mes subseqüente. ' • -:. / •_. - 2. - .•- - •. . Conforme previsto .na CIáusuI Décima Quinta das Condições Gerais do p'resnte .- Contrato, a CONTRATANTE.: cornromete-se a remunerar mensalmente é CONTRATADA pelo(s) Plano(s) adquirido(s) de acordo com o que segue • 2 1 As taxas mensais srão as seguintes para um Grupo de Associados de 1 902 /• ,,, (hum mil novecentas e ddas) pessoas en um Grupo Total de Associaveis de 1 902 (hum-mil, novecentas e - duas) pesspas:' • ' -• - • r_. • - '2/6 R$ 19,34 (dezenove reais e trinta e quatro centavos) por Associado, Titular ou Depedente, inscrito no Plano Integral CP, e/ou por ;Associado 'Agregado inscrito nó Plano Integral CP 1. .; R$ 35,30 (trinta e cinco reais e trinta centavos) por Associado, Titular ou Dependente, 'inscrito no Plano Master CP, e/ou por Associado Agregdo inscrito no Plano Master CP 1. • ;, 2.1.1. O Associado, Titular é/ou Dependente; inscritõ no Plano Integral CP será identificado para fins de '&atórios e/ou documentos fiscais como Plano Integral 'CP02OLARD e para a Carteira de Identificação do Associado como'Plano flitegral CPOLARD. Já 'o Ass'ociado •Agregàdo inscrito no Plano Integral CP 1 será identificado para fins de relatórios e/ou documentos fiscais como Plaho lntegr-a CP02OLARD 1 e para a Cárteira de Identificação do Associado como Plano Intégral CPOLARD. A 2.12. Ó' Associádo, Titular e/bu Dependente, inscrito no Plano Master CP será identificado para fins de relatõrioé e/ou documentos fiscais óomo lano ,Master CP030PRORTOLARD e para a Carteira de-Identificação do Associado como Plano Master CPOLARD. Já o' Associado Agregado inscrito no Plano Master CP 1 será identificado para fins de relatórids 'e/ou documentos 'fiscais como Plano Master . CP03OPRORTOLARD 1 e para a Carteirà de Identificação do Associád,o como Plano Master CPOLARD • . • , • . 2.2 As partes esclarecem que os Associados Agregados assim cóhsiderados: Pai, mãe, irmãos, sogros e, filhos maiores de 21 anos do Associado Titular, foram áceitos e incluídos ro presente Contrato apenas e tãosomente na realização da primeira movimentação cadas'tral realizada em 1010512005. . • O valor da Unidade Odontoprev - J.O. para' a Tabela de Procedimentos Não / Cobertos - T:P.N.C. é de R$ 0,40 (quarenta centavos de real) e para a Tâbela de - Procedimentos de Ressarcimento - T.P.Ré de R$ 0,47-(quarenta e séte centavos 'de'real) 3. • -. • -As novas alterações nà quadro de Ássociados em virtude de novas admissões,. ' álterações ou eclusões serão comunicadas pel . ÇONTRATANTE' à CONTRATADA em .kstagens via magnetica ou lnfernet êncaminhadas ate o dia 30 (trinta) de cada mês, segundo formulário padrão adequado a esta finalidade (anexo III), comprometendo-se à CONTRATADA a emitir e entregar os cartões de identificação 10 (dez) dias após aquela dáta.' 4.; .., ' 4.1 - '.- - " • 4.2 • - - '' 'A ' ' O Ássociado incluído' até o dia 30 (trirÍt) de cada mês somente terá direito à utilizaão das coberturas do- Plano Odôntológico èrn que tenha' sido inscrito' no dia. 10 (dez) do mês imediatamente subseqüente, sem prejuízo-dos atendimentos em caráter de urge(ncla e/ou emergência aos quais tera direito 24(vinte e quatro) horas - após o recebimento da . comunicação de sua inclusão, feita'pela CONTRATANTE à CONTRATADA Após o transcúrso dos prazos estabelecidos no' item 6.21, das Condições Gerais do Contrato, as partes estabelecem 'que; novas adesões 'aó Plano de Benefícios de livre adesãô somente ocorrérão no mês 'de aniversário' do Contrato ou em eríodos de camDanhas realizadas decomum acordo pelas iartesparatal finalidáde. 4.3 As partes estabelecem . as seguintes regras 'pari alterações de Planõs de Beneficios • - 4.3.1. O Associado Titülar podérá; no mês de aniversário do Cóntrato ou em, « ' períodos de campanhas realizadas de-comum acordo pelas partes pará tal ,r ' - 1 • - •., - . • -. - 1 .- ,.- - - - ,.,- . - - .• » - f3./. - finalidade;, soliõitar à CONTRATANTE a alteração do Plano de Benefícios vigente para ôutro que ofereça maior número de eventos cobertos, sem -que tal slícitação implique na contagem de. novo período de carência para: eventos que já estavam cobertos pelo Planb então vigente. » 4.3.2: O pedido de alteração de Plano Odontológico para àutro qüe ofereça menor númêro deévetos cpbertos formulado pelo Associado somente será - aceita pela CONTRATANTE mediante a observancia das seguintes regras .a) pará a aceita"ção do pèdido de alteração do Associado Titular-do Plano Od(?ntológico;-serã'o observadas as seguintes regras. » :a1), se não »,tiver feito uso de prõcedimentos de prótese' e/ou ortodontia cobertos pélo Plano: Odontológico ëm que estejà inscrito, - seu - pedido de - alteração será processado imediatamente.. . .. »• - • a 2) se tiver feito uso de qualquer dos procedimentos de protese e/ou ortodontia cobertos pelo PlanoOdontologico em que esteja inscrito deverá ter nele permari,ecido inscrito por, um período mínimo de 12 (doie) meses, contados da data da ultima utilização de qualquer dos eventos integrantes desses frocédimentos cobértos; -. --•- . à:3) se qualquer -dos Dependentes do Associado Titular tivér feito uso de . . qualquer dos procedinentos de prótese e/ou ortodnti coberto pêlo Plano Odontologico em que esteja inscrito devera o Associado Titular permanecer inscrito no referido Plano por um periodo minimo de 12 (doze) meses contados da data da última utilização, pelo Associado :Dependente, de qualquer desse procedimentos cobertos -• . 4.3.3; Deverá'ser observádopela CONTRATANTE a permanência de todos os Associados Dependentes no resmo Plano- OdóntológiTo ém que esteja inscrito o respectivo Associado Titular. . 44 • Fica estabelecido que o pedido de exclusão formulado pelo Associado inscrito em Planó Odõntológico - de livre adesão será aceito pela CONTRATANTE . observadas as seguintes régras:» - • . u - - - .•• - • -' • - ( - -• . .-• .. -, -. • . . .- / . . . 1 • ali) caso, no futuro, venha ater interessé em sUa inclusão no mesmo ou em outro Plano Odontologico podera faze-lo a quaiqJer tempo em períodos de campanha desenvolvida pela CONTRATANTE para» tal •finàlidàde' : - . -1 - - -- L • '- • »• ,1- a 1) se não tiver feito uso de qualquer das coberturas do Plano Odontológico em » que esteja inscrito, seu pedido de exclusão 'será processado imediatamente.1 » .• . . . - - • . à) para a aceitaçãõ do pedido dê explysão do Associado Titular , do Plano Odontologico- serão observadas as seguintes regras : • » - -- . » -. ,» . • : . . • • . a.2) se tiver feito uso de qualquer das cõbérturas do Plano Odontológico eri que esteja inscrito devera ter nele permanecido inscrito por um periodo mínimo de 12 (doze) meses, contados da data da--última utilização de . qualquerdos procedimentos cobertos; • -: .• a.3) se qualquer rios Depéndentes do Associado Titular tiver feito uso,de qualquer das coberturas do Plano Odontológico em que esteja inscrito, deverao Associado Titular permanecer inscrito no referido Plano por um .» - -. •.--» »- .- 4/6. período mínimo de 12 (doze) meses, contados da data da última utilização de qualquer dos procedimentos cobertos pe;Io Associado Dependente. • '. b) pira a aceitação do pedido feito pelo Ássociado Titular para exclusão de qualquer de 'deus Associados Dependentes do Plano Odontológico, serão observadas as seguintes regras: • b..1) se não tiver feito uso de qualquer das coberturas do Plano., Odontológico em que esteja inscrito, o Associado Dependenteserá ex&lüído imediátamente. - / b.2) se tiier feito uso de qualquer das coberturas do Plano Odontológico em - que esteja inscrito, o AssociadoDependente deverá ter nele permanecido inscrito -porum período'mínimo de 12 (doze) meses, contados da'datada 'última utilização de qualquer dos proced,imentos cobertos. , 4.4.11 Em nenhuma hipótese será admitida a permanência de qualquer dos Associados Dependentes inscritos no.- Plano Odontológico sem 'que, simultaneaménte, também eteja inscritoo respectivo Associado Titular., 1 • • 4?• Qcorrida a exclusão do Associado, Titular ou Dependente': 'antes de preenchidà os requisitos estabelécidos nas alíneas supra, qualquer que sèja -, o motivô, a CONTRATANTE não põderá readmiti-lo em nenhum dos Planos Odontológicàs'por ela adquiridos. •' ' : . - ' • •• ' •. . -44.3v A solicitação ' de exclusão do = Plano Odontológico vigente somente poderá ser, pleiteada à CONTRATANTE pelo Associado Titular e, se• 'pleiteada para, si próprio, será, necessariamente,estendida para todo o seu grupo familiar, não sendo, em nenhuma hipótese, permitida a permanência d'e Associados Dependentes e/oÚ Agregados em qualquer Plano Odontológico sem que nele esteja inscrito o respectivo Associado Titular. , 4.5. • • -' •. ,' . . • ' 4.5.1. Não serão permitidas novas inclusões pelo(a) cônjuge/companheira(o) supérstite ou pelo(s) dependente(s) legais até 21 (vinte e um ) anos de idade," sub-rogado na condição de titular(es). - '5. Ocorrendo .o' falecimento do(a) titular, à(o) cônjuge/compa'nheira(o) ou qualquer um dos dependentes legais até 21 (vinte e um ) anos poderá optar por continuarno plano, sub-rogando-se nacondição de titular,permanecéndo os demais Associados Dependentes,, se for o caso, na mesma condição, observando-se o subitem 4.4.2. , 'As taxas mensais previstas no subitem 2.1. destas Condições Especiais serão reajustadas nas seguintes condiçõés: • 5.1 'os valores das 'taas ménsais serão reajustado,s anualmente ou na periodicidade permitida pela legislação então vigente, aplicando-se a correção monetária verificãda no mesmo período pelavaria'ção do INPC-' IBGE. 521 Os , valores acima citados expressam a expectativa de performance para os primeiros 12 (doze) meses de vi'gência doContrato, baseados na experiência• da CONTRATADA, auditável a qualquer moment'o pela CONTRATANTE. • ' - -' ' • , 5.3 ,-• Os valores' foram fixados tendo em vista o núméro mínimo de Associados • - previsto no subitem 2.1 supra, sendo que, se na vigênciado Contrato esse número sofrer alteração substancial aponto de-comprometê-los, as partes ' 5/6 • reexaminarão a matéria a fim de manter a remuneração cômatível com õ número de Associados. .• . .. ' - A CONTRATADA elaborara anualmente um relatorio auditavel a qualquer - 'momento pela CONTRATANTE, onde constará, o CUSTO OPERACIONAL (CO.).do(s) 9lano(s), 'considerando-se como CUSTO OPERACIQNAL (C.O.) ' - o, repasse' para a rede crédenciada, rëssarcimentos, custos com laboratÓrio • de• prótese, materiais 'odontológicos, impostos, Provisão de -Tratámentos Conhecidos 'em Andamento (PTCA) e Provisão' de Tratamentos Desconhecidos em Andamento(PTDA), etc. ' .• ' 54 • , O . , 5.4.1. Caso o CO. apresente aumento freqüente nos últimos 12 (doze) •: • 6. O pré-pagamento ,do faturamento-mensalà CONTRATADA d'everá ser efetuado até o dia 15 (quinze) de cada mês, mediante ,apresentação de fatura por parte da; CONTRATADA com pelo menos 5 (cinco) dias de antecedencia 1 7. "- meses de vigênciá d'o. Contrato, as' partes ,compro'metem-se a esfudar reajuste adicional complernêntar•ao índice do INPC-IBGE, de forma a manter o êquilíbrio financeiro do. Contrato. O dispostb no item' 11. da Clátisula Décima Priméira ds Condições Gerais do Contrato é alterado para oqüanto segue: ,i'!• , .• " '. .' - ' , , - ii. Fica co,nvencionado -quer para a utilização de-qualquer dos evenfos cobertos .pelo Plano Integral,CP e/ou Integral 1 não será eigido o cumprimento de qualquer beríodo de .carência Pára a utilizáção' de procedimentos e/ou tratarnentõ de prótese e/ou ortodontia, incluídosnas,coberturas do Plano Master CPe/ou Master CP 1 seiá exigido ócumprimento de um período de carência de 90 (novénta) dias, contados da data:de incriço d& Associadd no referido Plano' Odontológico. / ,•-- 8. , O disposto no subitem 15.8.1 daCláuscila Décima Quinta das Con'diçes Gerais do Contrato, é alterádo para o quanto segue:,' ', •. 15 8 1 Em caso de atraso na liquidação de qualquer fatura as partes estabeIecém 'que, sàbre o -tQtalein atraso, atualizado rnonetariamen pela'aplicação da variação '. ' , aferida no período compreendido entre a data de vencimentã e a data 'de etetivo pagarnénto do indice Nacional de Prèços ap Consumidor - .publicad'd pelo.IBGE ,(INPC/IBGE), incidirão juros ,de 1% (hum por õento) aõ-mês, calculado dia dia .e muita equivalente.a 2% (dois porenfo) do valor total devido.\ • ' - 9. . 17. O prazo de validade deste contratô é de1-2 (doze) meses, renováveis automática e sucessivamente, desde que não denunciado de forma êxpréssa, por qualquer das partes com antecedencia minima de 30 (trinta) dias dotermino do pe'ríddo de -sua vigência inicia ou de suãs renpvaçÕes, ou mésmo, ser.rescindido de imediato, independentemente dê qü'al4ue'r aviso e/ou notificação, judicial ou ) extrajudicial; no éventuaLdescumprimen'to das cláusulas nele contidas por qualquer. daspar:tes. -. • • ,' , ,, ." 10. O' disposto no item 17, da Cláusula Décima 'Sétima das -Condições.Gerais do Contrato, «é alterado para o quanto segue:, • •• ,, - ' • - • • ii. •• As partes ajustam que nas Condições Gerais onde se lê "Plano'de-Bénefícios',' leia-se. "Plano Odontológico". .b disposto'no item 19da Cláusula Décima No - na das'Condições Gerais do Contratb, é alterado'pára o quanto segué: • - •• . ' ." - - - . •• •- 19. Fica eleito o'- Fô'ro do domicílio da CONTRATANTE, caso seja ela a demandada,. ouo Fqro' Central da Capital do Estado de,São Paulo, caso a demandada ,seja a •. CONTRATADA, com expressa renúncia de qualuer outro, 'por mais- privilgiado que seja para dirimir quaisquer duvidas ou questões oriundas deste Contrato 11 O presente Contrato substitui toda e qualqer avença- compromisso promessa i- sejam verbais tacitas e/ou escritas que possam ter assumido e/ou se comprometido aassumir, especialmente o quanto estabelecido no "Termo de Cessão Parcial do Contrato do Plano de Assistência a Saude Medial Global FA - Coletivo Émpresarial" entre elas celebrado em 10 de maio de 2005 que fica distratado de pleno direito sem mais produzir qualquer efeito razão pela qúal as partes se lão ' .mútúa recíproca-plena; geral; rasa e -irrevogável quitação de pagas e satisfeitas em relação a todos equaisquer direitos e obrigações inerentes ao Termo supra referido nada mais havendo a reclamar uma da outra em qualquer instancia administrtiva ouudiçial a qualquer tempo. / - - 12 A assinatura, pelas partes, destas Condições Especiéis, bêm como a rubrica de todas às folhas dás Condições Gerais, formam .o Cõntràto dê Operação de Plano Priado de As'sistência à Sàúde Plano OdontolÓgico, permanecendo integralménte validas todas as 'clausulas e condições estabelecidas nas Condições Gerais que não tenham sido expressamente alteradas nas Condições Especiais 13 O inicio de vigencia do Contrato e 10 de maio de 2007 13.1. As partes reciprocarnente reconhecem à cumprimento de tod?s as obrigaçõés assumidas desde adata de inicio de vigencia determ\ inada no caput' do presente item até a d,atá de assinatura do presente Contrato. • E, por estarem justas e contratadas, assinam as partes estas Cõndições Especiais juntamente com as CondiçõesGerais:e demais anexõs, lnstrijméntos que constituem o Contrato, en 02 (duas) via& de igual teor e formá, na presença de02 (duas) testemunhas uá tambérno . firmam. . Barueri/SP 10 de maio de 2007 •- ií-' erc (ho Alsolvaum de Morais / - --• -Lj •( '- Sa r- egu .- un ri - • ; Nome: -- . - - - -- Nome: RG: / • - .. -- - • ' •-• 1/19 Registro Provisorio da Operadora ria ANS ri 030 1949 - CÓNÔIçÓES'GERAIS DOPLANO COLETIVO Cláusulà PrImeira DO OBJETO •- '. ação' de se'rviços odontológiços, aos' associàdos -' da CONTRATANTE 4- 'f'(%MDATAflA An mirc rfiz nrAnrir /rii- tanto, de acordo cóm as col?erturas constantes destas uonaiçoes uerais e suas onoiçpes Especiais • Clausula Segunda DA NÀTUREZÀ JURÍDICA DÉSTE CONTRATQ 2. O presente Contratb de Operação de Plarío Privado. Odorítolóico tem natureza biatéral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, inclusive a obriação de a CONTRATANTE pagar o peço ora ajustado independentemente da utilização po seus Associados de qualquer das coberturas contratadas em cada Plano de Bé'neficios por ela adquirido Outrossim este Contrato sujeita-se as normas estatuidas naLei Federal n ° 9 656/98 e legilação especifica que vier a sucede-la Cláusula Terceira MEMBROS DO CONTRATO . - - 31 CONTRATADA/OPERADORA E a Odontoprev. S. A devidamente qualificada no preambulo das Condições Especiais deste Contrato que assume os riscos das garantias objeto deste contrMo 32 CONTRATANtE - E a pessoa juridica legalmente constituida e devidamente qualificada nas Condições Especiais deste Contrato, que cpntta os -serviços e/ou- produtos da ÇONTRATADA, ficando assim,. investida -de podères d& representação de -seus - associados júnto àquela em relaço a quaisquer assuntos inerêtés ao presente contrato. / - -J • . .- 2/19 - 13. GRUPO ASSOCIÁVEL Eo conjunto de associados da CONTRATANTE elegiveis aos Planos de Beneficiospor ela adquiridos, conforrie. definido nás Condições Espeiais do Contrato homogêneo a uma ou mais formas devinculação a propria CONTRATANTE 3.4, GRUPO DE ASSOCIADOS a qualquer tempo o conjunto dos compon,entes do Grupo Associavel efetivamente aceitos e / E i incluídos nocontrato, cujo Planõ de Benefício esteja érn vigor. . . . . ,3.5.ASSOCIADO -. E o componente individual do Grupo Associado aCeito e inclui10 no contrato definindo como 351 ASSOCIADO TITULAR É o que mantém-vínculo com a-CONTRATANTE. : .. 3 5 2 ASSOCIADO DEPENDENTE São consideràdos dependentes o bônjuge, ou companheiro (a)do Msociado Titular, conforme legislação vigente e designado em Carteira Profissional pelo INSS bem .corno os filhos (as), enteados (as) ou/tutelados (as), dependenteseconomicanentedo Associado Titular conforme lêgislação do 1 R e que sejam solteiros com ate 21 anos de idade ou com ate 24 (vinte e quatro) anos deidade se estiverem frequentando cursosuperior 3.6. 'PRESTADOR • . . '•. '•- . . .• --- . -É toda Pessoa Físicaou Jurídica legalmente constituída e habilitada. para prestar serViçós de assistencia odontologica Clátisula Qtiarta DEFINIÇÕES/ 41 CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLAO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE E constitu ido pelas presentes Condições Gerais todas as suas clausulas adicionais quando houver, Condições Especiais Proposta de Inclusão Manual do tisuario Manuais de Rede Credenciada Formulário de Solicitações de Reembolso e Ressarcimento bem como os demais documentos necessarios a operação deste contrato •, •' / '1 ::: 3/19 4.2. PLANO DE BENEFÍCIÕS. ' E o conjunto de coberturas estabelecidas nas Condições Especiais com a finalidade exclusiva de garantir aos Associados o pagamento reembolso ou ressarcimento de despesas com assistência oontológjca, até os limites contratados. Para este caso b plano de beiefícios aos Associados Dependentes sera sempre igual ao do Associado Titular. 4.3. PROPOSTADEINCLUSÃÓ É o documento pelo qual o -componente do Grupô Associável propõe sua indusão em um Plano de Beneficios e informa seus dados pessoais e de seus dependentes para analise eventual agravo de contribuição mensal, eventual aplicação de carências e evenXual ceitação pela CONTRATADA. , • .-- . • • 44' ENTREVISTA QUALIFICADA É a ev,entual entrevista entre o componente do Grupo Associável e uri profissional noméado 'pela CONTRATADA,'porsolicitação desta, que visa a obtenção de informações clínicas 'de conhecimento previo do componente oLjetivando estabelecer possiveis agravos e/ou cobérturas parciais temporárias a serem aplicadas, seo caso. 45 PROCEDIMENTOS • - , São todos os atos odontologicos que tem por objetivo a recuperação manutenção ou avaliação da saúde oral do Associado. , 4.6. TÁBELAS DEHONORÁRIÕS E PROCEDIMENTS ODONTOPREV • É composfa de lnstruões Gerais e das Tabelas de Procdimentos. Define quais serão os • vajores básicos unitários por rocedimento, para pagamentode honorários dos cirurgiõesdentistas de laboratórios e materiais E em qualquer hipótese o instrumento unico para pagamentos reembolsos e ressarcimentos das despesas odontologicas -efetuadas pelos Associados: Esta tabela: poderá ser alterada com àviso prévio de trinta dias, em função de revisões periódicas dos õustos eprocedimentos: \ • -: • • / - 46.1. TABELA DE PROCEbIMENtOS COBERTOS (T.P.C.) -_ -É o conjunto'. de' valores básicos, dividido' por procedimentos, utilizados pelaCONTRATADA para pagamento ao,Prestador, ,ben'comó para cálculode valores d franquias e co-participações. • 462 TABELA DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (T P N C) - É o conjunto, de valores básicos, -divididos por procedimentos, utilizados pela CONTRATADA, para' pagarrentos ao Préstador, bem como para cálculo de valores de franuias e co-participções, para eventos não cobertos no Plano de Benefícios do - Associado.. 4.3. TABELA DE PROCEDIMENTÕS.DE REEMBOLSO (T.P.R.E.) É o conjunto de' valores, definidos em Unidades Odontoprev, divididos por procedimentos, i.itilizados para reembolsos ao Associado inscrito em Plano de Benefícioscom direito à Livre Escolha de profissionais odontológos. - 4.6.4. TÃBELA DE PROCÈDIMENTOS DE RESSARCIMENTO (T.P.R.) • - - ' É o conjunto de valores, definidos em Unidades Odontoprev, divididos por procedimentos, utilizados para ressarcimentos aô Associado inscrito em Plano de Benefícios sem direito de Livre, Escolha de profissionais odontológôs. ' 4 7 COBRTURA . . São os prcedimentos que' tm garantia do pagamento, reembol ou ressarcimento com assistência odontológica, cohforme o Plano de 1 Benefícios efetivamente adquirido pela CONTRATANTE e estab&ecido nas Condições Especiais do Contrato. 4.8. PROCEDIMENTÕS NÃO COBERTOS São os procedimentos não íncksos no Plano de Benefício efetivamente adquirido pela CONTRATÁNTE e estabelecido nas Condições Especiais do Contrato que?, se nécessário, serão cobrados diretamente do Associado respeitando-se os valores alinhavados na T P N C * 4.9.- LIMITES DE COBERTURA . •. - • .- • - - . - - São os valores máximos decoberturas, quando existentes, definidos no Plano de Benefíciós contratado. -' ½. • - • - • • - 4.10. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA É o conjunto de procedimentos odontológicos realizados na assistência à saúde oral do Associadó. •- - - - .- . - . -• - - -- • - • • .• 4.11. EVENTO. . ' - - - • ncia danos comprovados É o acontecimento, acidente ou doença,- que tenha cõrno conseqüê saúdeoral do Associado, exigindo' assistêncià odontológica, bem como procedimentos que podem jrazer prevenção a sua saúde oral do Associado. - • T>- A~ .• • .. . . - 5/19 412 ACIDÉNTE E o evento externo individual 'involuntario e violento que gera a necessidade de assistencia . . odontológica. . . .. 413 DOENÇA É o èvento mórbido, de causa-não acidental, que requer assistênèia odontológica 4.14. EMERGÊNCIA . . •. Casos de emergência clinica ou cirúrgica, ão aqueles em que há a necessidade de atuação--odontólógica imediata, srh tempo de prparo -cirúrgico, com risco de vida do paciente.. • . 4.15.'URGÊNCIA -1 .7 . . . . •. . . . . . . _ . . . » . . Cas9s de urgência, clinica .ou cirúrgica, são aqueles em que há».a necessidade de'atuação odontológica para supressão da.dor intensa e ou estancamento de processos henorrágicos; . • 7 • - . . . • / 4.16. REDECR-EDÉNCIADADEPRESTApORES E o grupo de Prestadores constituido de profissionais e estabeleciments credenciados pela CONTRATADA, colocadds a •.disoição dos Associados para -prestar-lhes asstêncja odontologica » 4.17. REEMBOLSO . • • • •.- ». . • . • .- Entende-se por reemboíso o pagamento ao Associado inscrito .em Plano de Benefícios çp direitp - a Livre Escolha .de profissionais pdontológos,. das despesas por ele efetuadas Prestador não integrante da Rede Credenciadá da CONTRATADA, com assistência odontológica decorrente de eventos cobertos ate os limites estabelecidos naquele mesmo Plano .d-Benef ícios contratado. » 7 f » - -'- 4.18. RESSARCIMENTÕ - • » ». . - • • . . - .» • 5 - . •• •. . . . . Entende-se por .ressarciméntõ o pagamento'aõ Associado inscrito em Plano de Benefícios sem direitb a Livrê Escolha -de profissionais odontólogos, das despesas por ele efetuadás éom Prestador não integrante da Rede Credenciada da CONTRATADA em cidade de domicilio de seus dependentes ou naquela que é seu local de trabalho,» onde a CONTRAtADA nãb mantém Rede Credenciada. • . •. • »- . • - . . .. ... •• • » • - - 6/19 \ -. 4.19.- CARÊNCIAS ,- . J --• •. •• J -• E o 'razo n-1interrupto contado a partir da data da inclusão do Associado no Plano de eneticios durante o qual o Associado não tem direito as coberturas contratadas muito embora sejam devidas as contribuições mensais prazo esse contado da data de sua inclusão inicial n6 referido Plano ou em caso de melhoria espontanea ou por promoção do rol de eventos cobertos pelo novo Plano de Beneficios L \ ,. -. •.• - / 420 FRANQUIA/CO-PARTICIPAÇÃO São os conceitos de participação financeira do Associado no custo dos procedimentos odoïitológicos, seja em përoentual Sobre a utilização ou em valór fixo em moéda corrente..do Pais para cada procedimento coberto realizado pelo proprio Associado ou por qualquer de seus Dependentes.• ... • • .' . . - 421 CONTRIBUIÇÃO MENSAL A contribuição mensal e a importancia paga pêlo CONTRATANTE a CONTRATADA para que os Associados tenham direito ás coberturas dos respectivos Planos de Beneficios Clausula Quinta DO PLANO ODONTOLOGICO 5 A CONTRATADA obriga-se a garantir a prestação de Assistencia Odontologica aos Associadõs da CONTRATANTE através dôs Prestadores constantes dó Manual de Rede Crednciada, proporcionando-lhès atendimento 'de natureza clínica,cirúgica ém aribulatÓrios bem como procedimentos complementares de diagnostico e terapia alinhavados na Tabela ODONTOPREV em conformidade' com os planos de cobertura optados e distribuidos entre os Assôciados como descrito abaixo • •-. . • PLANOS: CONVENCIONAL (Livre Adesão e Compúlsório)- e CONVENCIONAL LE (Livre Adesão e Com plilsório) • -' Neste PLANO estão previstas as coberturas dos seguintes eventos -- -• • • 1' - • . . •• . - ,. -. . • . • . . - . . . • • .. . • . . . .- Tratámento ambulatorial • • Consulta •. Exodontia de emergência • Emergências, odontalgiàs e pulpites Drenagem de abqessos Radiografias para emergências • Radiografia dclusal Restaúra.ções de amálgama Restaurações de silicato • Restauração de ionômero de vidro . .•• • . . . •• . . . liv . • • .. . . - • .. , .••. 1,. 7/19 :.. / • . • • . . . . Restaurações de resina composta convencional Restauréões com resina fõtopolimerizável (ativada com luz) • . Capeamento pulpar direto Aplicação tópica de flúor (prèvenção contra cáries) • . •. licção de elante:(prevenção contrà cáries) Profilaxia . •.. • Raspagem sqb e supra gengival . . Tratamento de abcesso periôdontal . . . . çuretagem sub-gengival . . ... • Orientação cje Higiene bucal e controle de Placa Bacteriana Rx intra-oraÍpériapical • Rx intra-oral interproximal Correção de bridas musculares Excisão de. mucocele • .. Excisão de Râniila Reimplante de dente avulcionado : Cirurgiã pará remoção de tórús palatino e mandibular Frenectoma lingual e labial , -Exodontia simples, de raiz residual, emi-incluso Re'moção.de dentes inclusos e irnpadadosBiôpsia'da cavidade, oral .. . / . •. '. Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Cruenta' .. .. Fraturas Alvéolo-Dentárias -. Redução lncriienta. . •'. . ; Ulotomia - Ulctomia - Cunha Distal . ' Apicectomiá unirrádicular com ou sém obturaçãô rétrógrada / Apicectomia multirradicular com ou sém, obtúação retrógrada Cirurgia de aprofundamento de sulco Alvpoloplastia - Osteoplastia \ Endodontia (Tratamento de Canal e Retratamento endodontico de todos os dentes) - dente deciduo ("dente de leite") - dentõs unirradiculares - dentés birradiculares-- dentes com três' ou mais canais • Retratàmento de canal Pulpotomia/Pulpectomia , . •• Núcleo de Preenchimento 1 Gengivectomia Aumento de coroa clinica Imobilização déntária temporária (provocadã por trauma ou por-doença periodontal) ... •' : •- ;. . . .• ••• . • .. . ____ ,. A PLANOS: INTEGRAL (Livre Adesão e Compulsório) è INTEGRAL LE (Livre Adesão e Com pulsono) Neste PLANO estão previstas as coberturas de TODOS OS EVENTOS DOS PLANOS CONVENCIONAL é CONVENCIONAL LE, além dos segúintes procédimentos: .• Óonsulta de ôrientação para clarearnento dental (exceto moideira e gel) Ajuste Oclusal-: •• Aplicação:de cariostático Remineralização de Esmalte Sessão de condicionamento Odontopediatrico / .CoroadeAçõ • • Imobilização dentária . ', (. . . CirurgiaPerkdontal Enxerto Gengival . Çirurgia deretalho Deslizánte & . Documentação Periodontàl Remoção de Hiperplasias • Cirurgia. de Rèmoção de Cistos/Curetagem . ; Odonto-sécçãõ. • Preparo para Núcleo Intrarradicular , Remoção dé Núcleo Intrarradicular RX Oclusal,. . • . • / -. • • . • 2 .-. , • • . . • • . - . . • • . / • -. / -, .. •' . -» . . . • - . • • • . . • • . • . . . 3 / • : Radiografia Panorârnica Telerradiografia RXATM • 8/19 Y. .• • • -' PLANOS SUPERIOR (Livre Adesão e Compulsorio) e SUPERIOR LE (Livre Adesão e Compulsório) •, Neste PLÁNO estão previstas as coberturas de TODOS - OS EVENTOS DOS PLANOS INTEGRAL e INTEGRAL LE, além dos seguintes procedimentos Inlay de Porcelana/Resina • Onlay de Porcelana/Resina Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas Re.staurações Metálicas Fundidas Coroa Total Metálica Coroa Venrier Próteses Adesivas, Elemento de Prótese Fixa Métalo-Plásticos Núcleo Metálico Fundido Elemento d&Prótese Fixa Metálo-Cerámico Coroa ou Jaqueta Acrílica ÇoroaMétalo-Cerâmica Prótese Parcial Removívelã grampo Prótese Total Rósea Prótese Incolor Prótese lmdiata Réernbasamentos Prótese Parcial Provisória à Grampo Placa de Mordida em Acrílico Cohs'rtos Coroas Provisórias • • • • - • -. - • PLANOS: MASTER (Livre Adesão e Compulsório) e • • MASTER LE (Livre Adesão e Compulsório) Neste PLANO estão previstas as coberturas de TODOS OS EVENTOS DOS PLANOS •• •• SUPERIOR e SUPERIOR LE, além dos seguites proce4iméntos: Consulta de drientação para clareamento dental (exceto gel) Documentação Ortodôntiôa Tratamentos Ortodônticos Preventivos Manútenção de Tratamentos Ortodônticos Preventivos Tratamentos OrtodônticosCorretivos Manutenção de Tratamentos Ortodônticos Corretivos -• 2 • / - - • • : - - '--- • - • • = •- ClusuIa Sexta • DA ADESÃOINCLUSÃO E EXCLUSÃO DE ÁSSOCIADOS' - - 6.1. •, - Para os casos de Planos de Benefícios de Adesão Compulsória, a inclusão total do Grupo inicial dar-se-a naí data de inicio de vigencia deste Contrato e a inclusão de novos Associados, admitid,os após esta data no uadro de émpr,egados, assobiados 1/ • . ,' : . ou sindicalizados da CONTRATANTE dar-se-á naquela mesma data; a exClusode Associado dar-se-á no momento de sua exôlusãb do quadro de empregados,. associádos ou sindicalizados da CONTRATANTE. Tais regras.-serâ6 respeitadas havndo ou não participação dos Aèsociados nos custos dos Planos .de Benefícios . . adquiridos pelá CONTRATANtE. . . ,. . Para os càsos de planós por livre adesão, a inclusão e exclusão de associados dar- —, . se-á segúndo as regras abaixo: 6.2. 6.2.1. A CONTRATANTE providenciaá a adesão dos Associados Titul9res e - respectivos dependentes, se o caso, já interantes do Grupo Total çie Associados em um prazo máximo de 60 (sessénta) dias, contados da data de início dé vigência deste Contrato ou em Um prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados dá dafa de admissão d6 Associado Titular em seu quadro de empregados, associados ousindicalizados. 6.2.2 As altérações no quadro de Associados Titulares decorrentes de alterações nó Grupo Associável, assim como as désistências das adesões CONTRATADA pela manifestadas, serão comunicadas à CONTRATANTE, no mesmo dia em que ocorrer á fato. . 6.2.3. O Associado Titular afastado, tempõrariamente, da CONTRATANTE, d urante a vigência deste Contrato, somente terá direito à utilização do benefício ora contratado caso seja mantida a ua adesão ao Plano pela CONTRJ*TANTE, com •o• pamento 'mensal da competente taxa, respeitadas as normas deste instrumento. . O 6.2.4. A CONTRATANTE obriga-sê a fornecer à CONTRATADÀ, quando esta julgar neôéssário, documentos comprobatórios .de seu quadro de 'em pregadds, associados ou sindicalizados. . 6.2.5. • •. o 0 Somente será excluídodo presenteContrato o Associado que deixar de pertencer ao Grupo Associáyel.da CONTRATANTE ou que: inscrito em Plano de Livre Adesão e respeitando os prazos e condições estabelecidas neste Contrato, expressarsua desistência, cessando, por conseqüência, . os seus direitos e os de seus Dependentes. - 6.3. • . — Aos Associados Titulares que mantinharn vínculô empregatício com a CONTRATANTE e que -participavam finànceiramente no pagamento da Taxa — Mensal do Plano de Benefícios em que se encontravam inscritos, desligados do quadro de 'pessoal da CONTRATANTE por haverem sido dispensados sem justa causa é assegurado o, direito de manutenção, como Associados, juntamente com todos os seus Depéndentes inscritos comotal no rnmento da rescisão do contrato de trabalho, nas mesmaà condições de cobertura assistercial de que gozavam qúando da vigência do contrato de trabalho, desde qúe assumam o pgamento integral das respectivas Taxas Mensais e desde que manifestem de forma expressa • •: - 10/19 , : à CONTRATATE sua- opção pelá manuteção em questão nb prazo máximo de 30 (trinta) dias dp data da rescisão de seu contrato detrabalho - ' •. 6.3.1. : A permanência no-Plano, prevista no.presente item' será por período igual - .a ym terço do tempo de contribuição para' o mesmo Plano, asegurahdoum- períddo se um período mínimo de 06 (seis) meses e limitando-se a máximo de 24 (vinte e quatro) meses. - Aos 'Associados Titulares que• mantinhm -vírcuIo empregatício com a CONTRÃTANTE e que participavam financeiramente no pagamento da Taxa 'Mensal do' Plano de Benefícios em que se encon'travam inscritós, desligados, do quadro de pessoal da CONTRATANTE por haverem exercido o direito a aposentadoria e assegurado o direto de manutenção como Associados 'juntamente com. t'odos os seUs 'Dependentes inscritos como'tal no momento' da - - réscisão do contrato de trabalho, nas mesmas condições de cobertura assistencial. deque gozavam quàndo da vigência do contrato de trabalho, dèsde que assumam p pagamento intègral das respectivas Taxas Mensais e desde que manifestem de forma expressa à CONTRATANTEsua'opç'o pela-manutenção em questão no prazo maximo de 30 (trinta) dias da data da rescisão de seu contrato de trabalho respeitando-se os seguintes prazos 6:4: - • -' - • - 6.4.1. - • . Se o 'Associado Titular aposentad.o àontribuiu para o Plano de Beneficios por periodo igual ou superior a 10 (dez) anos tera direito a • néle .pérmanecer, juntamente côm seus Depèndentés,. por prazo indeterminado.'- - - - 6.4.2. , - 6.5. - - -.' •' 6.6. - ' - 6.7. - , -- --- - - / - - - -. . • • - Se' o Aèsociado - Titular aposentao contribuiu--para, ó Plano de Beneficios por periodo inferior a 10 (dez) anos terá direito a nele - permanecer; juntamente - com séus- Dependentes, à razão de 01 (úm) ano para cada ano de contribuíção. • - A contribuíção mensal do Associado Titular énquadrado nos termos - do subitem 6.3 ou 6,.4., bem como de seus Dependentes sera devidamene calculada com base ''em- tabels de cUstos 'específicos "e diferepciados daquels - do Grupo de Associádos. --- O Associado Titular.deixará de tero direito estabelecidó no item 63. ou no item 6.4. - -supra quando de sua admissão erii õutro emprego. Em caso de morte do Associado Titular durante o gozo dos benefícios previstds nos subitens 6.3, e 6.4., os seus Dependentes regularmente insçritos cômotal no Plano ' - de Benefíciôs à'época do óbitp, terão" direito a hele permanecer pelo período - remanescente mediante o paahientodas respectivas taxas mensais[ - -- • r 11/19 - Em caso de insôrição de filho do Associado Titular, mnor de 12 (doze) anos de idade, adotado durante a \,igência do presente Contrato, serão raroveitãdos ; quando houver, os períodos de carência já cumpridos pelo Associado Titular adotante 68 - 6.9. ;•._ : 1 A exclusão de um Associado Titular do Plano de Beneficios em que se encontrava inscrito dr-se-a automaticamente com a sua desvinculação da CONTRATANTE qualquer qüe seja o motivo •.) -a-. A exclúão se opera a partir do primeiro ia -subsequente ao da desvinculação do Associado Titular dos quadros da CONTRATANTE 6.91. - Quando da exclusão a CONTRATANTE devera recolher e inutilizar os Cartões de Identificação do Associado Tiular e se houver de seus / Dependents. 692 6.10. As despesas decorrentes doatendimento deÃssociado Titular,ou e cadaum de sús Dependertes, que deixdu de pértencer ao Grupo de Assocíad :da CONTRATANTE cuja exclusão não- tenha sido imediatamente comunicada a CONTRATÁDÀ: serão de responsabilidade exclusiva da CON1RATANTE. - ) .\• 6.11. ..- •-. A CONTRATANTE deverá enviar, mensalmehte, à CONTRATADA xerocópiá da- guia de • recolhimento •da contibuição para o .INSS, ou outro - ddcumento comprobatorio do numero de pessoas do Grupo Associavel bem tomo a relação de empregados afastados por doença e que,estejam receberdo auxília • 6 12 • Caso o Associado inschtoem um dado Plano de eneficios manifeste intresse em dele se desligar durante a vigencia deste instrumento e postertormente queira a ele -. retornar, ou queira ainda adquirir novo Plano a CONTRATADA se reservao direito de não eadmiti-Io, óu de readmiti-lo determinando novos prazos de caência determinados pelas partes nas Condições Especiais do Contrato C!áusulaSétima •, DA IDENTIFICAÇÃO DOS ASSOCIADOS • - 71 • 7.2. 1 A identificação de Associados da CONTRATANTE far-se-a pelo Cartão de identidade oficial Identificação ODONTOPREV acompanhado de um documento com - fotografia. • • A Guia de Encaminhamento ODONTOPREV também sérá documento suficiente para • -: • -identificação do Associado, desde que - devidamente prench ida e aprovada pelos 1.2/19 - - -, ( - •1 - -___ . .-. Cirurgiões-Dentistas da CONTRATADA, identidade oficial com fotografia acompanhada de documento de CIáísuIa Oitava • • •_: -. .- DÓS PROCEDIMENTOS CcMPREENDIDOS NA COBERTURA ASSISTENCIAL DO PRESENTE CONTRATO • • -. :. 8.1. São asseg u radosaos,Associados inscritõs no presente Contrato, no -mínimo, os PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS relacionados na Classificação Estatistica Internacional / de Ddenças e Problemas relacionados com a saude cujo rol de procedimentos esta estabelecido na Resolução RN n ° 9 de 26 de junho de 2002\ da Agencia Nacional de Saude Suplementar - ANS 8.2., Alem da cobetura minima referida no item supra dependendo do tipo de Plano adquirido pela CONTRATANTE seu Associado tera direito tambem as coberturas previstas na clausula Quinta do presente instrumento - - - Clausula Nona DAS EXC JSÕESDE COBERTUAS -, - - - 9. NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NESTE CÓNTRATO, como ôbrigação da CONTRATADA de . cobrir os procedimentos relativos a • .9.1. CIRURGIAS BUCO-MAXILO-FACIAL ,QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR 92 TRATAMENTO CLINICO EXPERIMENTAL 9.3. PROCEDIMENTOS CLINICOS PARA FINS EMINENTEMENTE ESTETICOS 94 TRATAMENTOS ILICITOS QU ANTIETICOS ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO ODONTOLÓGICO OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES • -. ÇOMPETENTÉS.; . - - •• • • . -•-..-. 95 CASOS DE CATACLISMOS GUERRAS COMOÇÕES INTERNAS E EPIDEMIAS •, • • - QUANDO DECLARADÕS PELA AUTORIDADE COMPETENTE;. • :- • . -- • • •- - 96 qONSULTAS DOMICILIARES 97 INTERNAÇÕES HOSPITALARES 9.8. NOVOSTRATAMENTOS E EXAMES+QU.E VENHAM A SER DESENVOLVIDOS E QUE NÃO CONSTITUAM PART-E DA PRATICA ATUAL 9.9. IMPLANTES, INCLUSIVE . AS - PROTESES - - DELE.. • DECORRENTES, E • TRANSPLANTES; .' ••• --. .- - - - 9.10. MEtAIS PRECIOSOS 911 MÁFORMAÇÃOCONGÉN'ITA •.. \. .. -- .- cI1j+:í ..- WkI0:: -- + •• .-- • '' 131I . Cláuéula Décima DOS MECANISMOS DE REGULAÇAO 10 1 - - Fica desde já acertado que a CONTRATANTE aceitara eventuais restrições tecnicas 'detectadas pela CONTRATADA que alterem individualmente d grau 'de cobertura pactuado não Idêvêndo esta pagar, reembolsar 9u ressarcir procedimentos comprovadamente danõsos ou inócuosa determinado associado, mesmo que por decisão deste e fandoparte de su Plano de Benefícios. '10.2. Também fica acordado que õs tratamentos para as ides superiores eu infriores 'ás constantes no .quadr6 abaixo serão considerados cobertós tão somente quando ubmetidos à prévia aprovação da CONTRATADA, ou à prévia aprovação -de profissional por ela indicado . - 10.3.- 15 anos (idade máxima) 15 anos (idade málma) -' 09 anos (idade máxima) 15 anos (idade mínima. 15 anos (idade nínima) 15 anos (idade mínima) ' Aplicação tópíca de flúor ApIicaào de selante sessão de condicionamento Raspagem e curetagem sub-gengiva( Cirurgias periodontais Clareamento dental caseiro . . Não será considerado para eféito de, coberturá qualquer tipo de medicamento ou material de consumo de uso caseiro ou extra consultorio Cláusula Décima Primeira DAS CARÊNCIAS- .- - . - •1 . . ' ' . • - Fica convencionado que para as coberturas dos planos CONVENCNAL e INTEGRAL não será exigido'o cumprÍmentode qt.ialquer período dé.àrência. Pra as coberturas dos Planos SU'ÉR"ÍQR e MASTER a execução de proc&dtmentos e/ou tratamentos de protese e/ou ortodontia sofrerá a'-incidencia de um periodo de Carencia de-180 (cento e oitenta) dias a partir da inscrição do Associado no - respectivo Plano.de Benefícios. . -• .-- - . '- . -' -. - . • - . - -. . • - 'í•' Cláusula Décima Segunda bA RESPONSABILIDADE SOBRE OS ATENDIMENTOS - .- .- 12.1. A CONÏRATADà somente ,se responsabilizará peló atendimento- pretado pelos .Prestadores integrantes de sua Rede Credenciada, sendo que as consultas e tratamentos de qualquer especie realizados por Prestadores estranhos aeste corpo clinico serão de integral responsabilidade do Associado o que isenta a CONTRATADA - . - -- do pagamentó em duphcidadede reembolsos/ressarcimentos. •. • •.-.' - . -/ •/ . ''' . .. .. . . . . .- . 'J . 1419 12.2. Caberá sempre aõsAssociados e seus Dependentes agendaren dlretaménte corri,os . Prestadores integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA horarios para atendimento, com exceção das emergências, e/ou urgências; uma vez marcado o horarto o não comparecimento do Associado ou Dependente sem aviso previo de 24 (vinte e quatro) h6ras, obrigá-lo-á ao paga'mento da consulta ao Prestador, sendo que o valor desta será apurado en'i conformidade com a T.P.N.C. Cláusula Décima Terceira . . . DA DINÂMICA DE ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA 13. O procedimento de utilização dos serviços da Rede Credenciada 'dar-se-á através da -, -; identificação-do Associado a um Prestador pertencente à Rede Credenciada, sehdo de respsabilidade da CONTRATADA o repasse -a esse Prestador dos procedimentos cobertos pelo Plano de Benefícios em que o Associado esteja inscrito e que tenham sido efetivamente neste último realizados. . . . . . 13.1. Qualqiier' fraude em documento ou informação acarretará a imediata exclusão 'do Associado e seus Dependentes, não lhes assistindo direito a quaisquer dos .benefíçios previstos neste Contrato, assim como não' lhes asstindo direito à devolução'de qualquer quantia paga. 13:2. Para que haja cobertura das despesas de atendi'mento odontológico havidos' por Associalos da CONTRATANTE estes,, quando 'pacientes, deverão ser atendidos por Prestadores integrántes da Rede Credenciada da CONTRATADA, cabendo a estes últimos a responsabilidade pelo tratamento raliza'do. - Quando da impossibilidade de utilização pelo Associado 'inscrito em Plano de Benefício sem direito à Lhre 'Escolha de.' Prestadores da Rede' Credenciada da CON TRATADA- por hão. haver Prestador na localidade em queaquele se encontra, a CONTRATADA procederá ab ressarcimento .das despesas experimentadas pelo Associado, de acordo- com a Tabelà Odontoprev'T.P.R. (Anexo 1). 13.2.1. • . ' . . • , '13.2.1.1. , O.ressarcimento das despesas a que alude o presente subítêm será efetuado no prazo máximo de 10 (dez) dias após a entrega à CONTRATADA, pela 'CONTRATANTE, da seguinte 'documentação: •' ' * . ' • 13.2.1.1.1. ' via 'original do dàcum'ento comprobatório' do pàgamento das-despesas ao profissional e/ou instituição, 1ão 'credenciada ' pela' CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais), o • quàlnão será devolvido ao Associadõ; 1 • - - J . 15/19 - - / 1 = • -. 132.1.1.2. relatório do odontologista assistente indicando -a patologia e o procediménto adotado; e, 13.2.1.1.3. odontologista assistente declaraço. do -. éspecificando a razão da emergência/urgência, ql4andoforocaso ' Quando da utilização do-benefícioem localidade onde a .CONTRÁTADA não'.po'ssüir estabelécimentos de saúçle e/ou'proissionais contratados ou • credenciados, especificérnente relacionados na Tabela Odontoprev (Anexo 1), a CONTRATADA - procederá 'ao ressarcimento das despesas. eperimentadas peló Associado e/ou pelo seu Dependente, devidamente inscrito o presente Çontrato, de acordo córn, a Tabela OdontoPrev de T.P.R. (Anexo 1), e às regras è: Procédimentos de Ressarcimento exiõências discriminadas no verso do 1 Formulário de Requisição de Reembolso (Anexo II), desde já-considerado cømo parte integrante deste Çontratb referida no subitem 13.2.1.suprã, no 'prazo previsto no subitem -' 13.2.1-1.. e mediante a apresentação dos documentos relacionados nos subitensl3.2.1.1.1. e-13.2.1.1.2., além dos seguintes documentos: • - ( • 13.2.2. 13.2.2.1. • . . .. 13.2.2.2. - -. 13.3.- -. - - - . ---.- • 1.4. - - . -- Formulário - de Requisição - de Reembolso .- FRR (Anexo II), devidamente-prechidd- e assinado pelo odontolõgista assistente, segundo as nbrmas - descritas erri sue verso,.e E.m qualquer caso, osdocumehtos acima deverão, sempre estar ãcompanhados das radiografias> iniciais e finais de todbs os tratamentos e• procedimentos efetuados, desde que visualizaveis radiograficamente A CÔNtRA-TADA •se obriga a dar completa assistência e orientaão -à ......CONTRATANTE para a correta utilização dos Planos de Benéficios contratados.- A CONTRATANTE -se obriga a esclarecer, plenamente, os membros -do grupo associaveLno ato de sua adesão sobre as condições de utiliação dos Planos de Bënefícios ora contratados, visando prevenir erros de expectativa e interpretação. - . -- / - Os íatendimentos' de emergência e/ou urgência dar-se-ão imediatamente, sem necessidade de marcação de horário, em qualqúer dos -Prestadores integrantes da Réde Credenciada da CONTRATADA, desde que o. Associado esteja portando a - identificação prevista neste Contrato. • - '- • - 13.5. -- ,- • -. - . •- . •. Cláusula Décima Quarta • - DA DINÂMICA DEATENDIMENTOE-ML!VRE ESCOLHA • • - lob - - -. -- : 14. - 16/19 Associado i,scritd em Plano de Benefícios com d•ireito utilização de Prestadores no.' integrantes da Rede Credeniada da CONTRATADA poderão solicitar reembolso das despesas havidas observando-se os limites do respectivo Plano de Beneficios ficando a tal Associado preservado o igual direito de utilização dos Prestadores integrantes da Rede Credenciada da CNTRATADA. .. 14.1. Qualquer .frat.ide e'm documento ou iiformação acarretará a imediata exclusãà do Associado e de seus respèctivos Dependentes, não lhes assistindo direito a quaisquer.. dos beneficios previstos neste Contrato assim como não lhes assistindo direito a devolução de qualquer, quantia paga, / • - 14.2. .... . O. reembolso das despesas a qüe alude 6 presente subitem será efetuado no prazo Ymaximo de 10 (dez) dias após a entrega obrigatoria a CONTRATADA pela '-. - . • CONTRATANTE da seguinte documentação:a. . 14.,1. Via origiaI dô' Øoumento. comprobatórib do pagamento das depess ao profissional e/ouentidade não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais), via esta que não \ser devplvida.ao Associado;. 14 2 2 Formulario de Requisição de Reembolso - FRR devidamente1preenchido e . . asinàdo pelo odontologista assistente-segundo as normas de'critas no verso deste, e, . r 14.2.3' Em ,qualquer caso, os documentos . acima deverão . sempre estar acompanhados das radiografias iniciaise finais cte,todos os tratamentos e dos procedimentos efetuados desde que visualizaveis radiograficamente 114.2.4, Quando da utilização do Plano de Beneficios a CONTRATADA procedera o reembolso das despesas efetuadas pelo Associado Titular e/ou pelo seu ' dependente, devidamente inscrito no presente Contrato, de acordo com a : . . Tabela Odontoprev - T.P.RE. (Anexà.i) eas regras e exigências discrimirfadas no verso do Formulario de Requisição de Reembolso - FRR (Anexo II) desde ja considerado como parte integrante deste contrato 14 3 A CONTRATANTE se obriga a esclarecer, plenamente o seu Grupo Associavel no ato da adesão sobre as condições de utilização dos Planós de Beneficios ora adquiridos visando preveniri erros de.expectatia.e inter*etação. -. 14.4. É-vedado aoAssociado.utilizar-se de umã ou mais coberturas - do Plano deBe'nefÍcios, em . um-ou mais Prestadore em seu nome ou em nome dé outra pessoa, seja como titular . ou dependente, de reerpbolo de despesas provenientêsz10 mesmo,evènto. - -. - . . 17/19 ' Cláusula Décima Quinta DA REMUNERAÇÃO ECQNDIÇÕES DE PAGAMENTO - CONTRATANTE sera sempre a unica responsavel perante a CONTRATADA pelo pagamento dos Planos de È3enef,íciós ora contratados, conforme estabélecido das Condições Especiais. : 15.1. A 15.2. A Contribuição mensal per capita estabelecida nas Condições 'Especiais deste Contrato sera cobrada pelo sistema de pre-pagamento 7 - . A CONTRATANTE pagara a CONTRATADA o n?o!jtante mensalmente apurado • -, multiplicndo-se á' número de Associados inscritos pela CONTRATÁNTE no'b'anco de dados da CONTRATADA em cada um dos Planos de Beneficios por aquela ér 'capita vignte naquele meso mês adquiridos pelo respectivo valor consideado. ' 15 3 • ç . - (. 15.4. - Osparâmetrosde reajuste das taxas 'a que refére o subiteri 15.3., desta Cláusula, constarão das Condições Especiais deste Contrato 15 5 Os reajustes da Contribuição Mensal de Manutenção serão efetivados nos termos da Lei n O 8 880/94 e legislação subsequente anualmente Entretanto,em havendo permissivo legl, desde já fica pactuado que -a referida mensalidade será reajustadá com a 'menor'periodicid'ade legalmente permltida. 156 - - Alem da modalidade dê reajuste estipilada no subitem anterior, fica pactuado que" as Contribuições Mehsais sofrerão, aindà máis as seguintes majorações, apuradas semestralmente • " 156.1. Aumentb décorrente da impéctação na etrutura'de custo da • • -.. / CONTRATADA de fatores incontFolaveis que incidam sobre a aquisição de insumos basicos ou de novos' procedimentos inseridós na'odonologia ou, tarnbm de rÇovos métodôs;de diagnóstico e terapia avanços tecnologicos do setor, alem daqueles advindos de mudança de legislação com repercussão financeira e no aumento da sinistralidade 1 15.7. O valor, da remuneração contratual rserá discriminado em Fatura emitida mensalmente facultando-se a CONTRATADA quando julgar conveniente emitir e sacar duplicata referente aos serviços co'htratados 18 A quitação das Faturas devera ser efetuada conforme definido nas Condições Especiais anexas ao presente Contrato r 15 8 1 Em caso de atraso na liquidação a CONTRATANTE devera pagar uma multa moratoria de 10% (dez por cento) do debito em aberto acrscido o principal e máis correção apurada pelos índices aplicáveis ' • . - - ... ' \. 2 - ' - aos debitos judiciais civis ou outro indice que venha a substitui-los e jurõs moratórios de 1% (hum -por cento) ao mês, calculados diaa dia. As pates contratantes pactuam que caso a aliquota Jo Imposto Sobre Serviços ISS, COFINS, PIS oú outros impostos ;ou encargos que vierem' a ser criados, ' incidéntes sobre -a operação >de Pianos de Benefícios objeto do presente Confrato seja superior a aliquota em vigor na data deste Contrato a CONTRATANTE arcara 15 9 - com o pagamento da diferença de' valores. . 1510. Havendo ressarcimento de • custos á CONTRATÀD.A de responsabilidade da CONTRATANTE e/au de seus Associados, decorrentes dè Planos de Benefício com co-participação, todos, os tributbs e/ou encargos devidos, bem como o percentual médio corrispdndnte-ao custo' de cada. tratamento réalizado serão suortado& exclus vamente pela CONTRÁTANTE .CIáusuIa-Décima Sexta DAS ALTERAÇÕES DE REDE CREDENCIADA 1, 16.. A CONTRATADA tem por direito exclusivo,, tanto a inclusão. quanto .a exclusão de ' Pretdores integntes dë suá'Rede Credënciada, modificações estas que deverão ser, , . . . comunicadas por escritoà CONTRATANTE. ,• Clausula Decima Setima DA VALIDADÉ E DO cANCELAMENTO 17. O prazo dé validade deste cõntratoé de 36 (trinta e seis) meses renováveis automática e sucessivamente desde que nenhuma das partes denuncie este desejo por escrito com uma, ?ntecedência de .90 '(noventa) dias do término de sua vigência, ou' de suas renovações, ou mesmo ser rescindido de imediáto, indépedetitementedequalquer aviso e/ou notificação judicial ou extrajudicial no eventual descurpprimento das cusulas e condições nele contidas por uma das partes. - -' •- . •- .- , . - . '-, 17.1. O cancelamento deste Contrato por parte da CONTRATANTE antes do término do'.. período vigente, 'sem que haja . descuhirimento pela CONTRATADA das, cláusulas nele contidas bëm cãmo o atraso no pagamento de 02-(duas) Faturas. , ou mais, acarretará o pagamento de multa, no valor da última contráprestação . , paga pela CONTRATANTE à -CONTRATAbA, múltipficado pelo númerõ• de me'ses restantes contados da data da solicitação do cancelamento ate a data de termino -.do referido período ern vigor. . ' 1 ,• . - - • 2 '•' -.2 . ' 17.2. Fica desde já estabelecido, que, uma vez denunciado, o contrato pelo prazo mencionado no item 17 a CONTRATADA não iniciara novos tratamentos utilizando este lapso temporal para encerrr os tratamentos já iniciados em sua R,ede Crede ,nciada, 'assegurando-se.atendimentàs em caráter de urgência e/ou ,.. emergência. - - . -. . - » , - 19/19, 17.3. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Associado que contrarie as normas e -rotinas contidas neste Contrato' .e: na corresondência que, complementarmente vier a ser trocada eritre' CONTRATANTE e CONTRATADA nesse sentido. • • .. - 17.4. Modificações das Cláusulas deste Contrato serão admitidas por aditivos que, assinados p6r-ambas as partes passarãb-a faer parte integrante deste Contrato. 17.5. Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre as partes. » - 17.6. A não execução imediata de qualquer dos direitos previstos no presente Contrato, por qualquér das partes, não, será entendida como transação, novação 'e/ou renúncia de direitos, ,mas apenas e tão somente como ato de-tolerância. • -' Is. - - • • » :» V - • ' • - • ' - Cláusula Décima Oitava - -- --' DAABRANGÊNCIA 18. As partés reconhecem, para os 'devidos fins de direito, que a área geográfica de abrangência do' presente Contrato é o TerritórioNacional. - Cláusula Décima Nona • -DOFORO , - . . - «- 19: Fica eleito o Fõrum Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo corh expressa renuncia de qualquer oi.ftro por mais privilegiado que seja para dirimir quaisquer duvidas - - ou questõs oriundas deste Cõntrato. - E por estarem justas e contratadas assinam as partes o presente Contrato em suas • Condições Especiais, em tantas vias quantas especificadas e na presença das testemunhàs - indicadas também nas Condições Especiais, rubrcando 'todas as folhas destas Condições • Gerais e dos Anexos ao presente. ' / • . . TRC • TP.N TPRE . 17E RMBSOERSSARC3?1ENTO •r;PRE ÍT P1OMNTOS P.R oa-ios NÂLBERTD» . L $LL RN JtN \ L)4 • . _I•t, ,is.# 2Jt I VEl :1JGí5l PM . .• . Consulta e/ouFalta NãoJustificada . 00.001 • . xodontiã de Emernência . . . . • • • . Pericoronarite • . . Lesào dé Tecido Mole . . • Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através daitilizaço de material dentário ádesivo) Curativà em caso de hemorragia bucal após extração (consiste na aplicação de hemostático é sutura no alvéolo dentário) • • • •., Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia!necrose (consiste na abertura de câmara pulpar ererQuioção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente) . . lmobilizaçâo dental temporária (procedimento que.visa a imobilizaçâo de elementos dentais qtie apresentam alto grau de mobilidade, prõvôcada por traurT) • . . ' / - - •. - 1 01.001 01.002 • 01.003 01 .004 29,16 29,16 39,08 39,08 • 39,08 39,08 3908 3908 • 39,08 • 01.005 • • 3908 • • 01.006 39,08 01 007 39,08. - _- eralizaçãodeEsmaltepor_Sessão - Bocatoda. Adequ ação Sessã o Restau ração Restau ração Restau ração Restau ração -, _••, OdontopediatriaAmálgamade1FacecomForramento Amálgamade2FacescomForramento\ Amálgamade3FacescomForramento - __' . . • 39,08 . Art.3 1 Vi - Art.30 11 • • ' • Art.3°1 II • Art.31 1 III ___________ . • • - 03.008 03.009 • 85,40 04.001 04.003 04.004 04.005 . 04.006 04.007, 04.008 04.009 04.010 • 19,83 . .19,83 1,00_. • . . .19,83 2916 57,30 • 69,90 81,80 93,70 39,08 • _________ • - 39,08 . 39,08 39,08 • - . 39,08 Ar13° 1 IV ,. • Art.30 1V • . \ 39,08 . Art.3°1 VII . - • Art.3 0 1VIII ____________ ______________ • . . Art.30 1 IX 39,08 39,08 • - • - 29,16 47,80 58,33 6824 78,16 -• - • - 68,00 1 ano 89,20 1 - 'Art:6°/Il Art.6° / -VII • 1 ano 1 ano- Art 6°/li Ari 6° / 111-1V Art.60 11-Vil Art.6°1II • . Art60 /lll-IV-V Ar160 / _-li-VIl Art.60 I 1-VIl Art6° /11-111 Art.60 /111-1V 1ano 1ano 1ano - _1ano 1ano 1ano 1_ano • .- • Art.61 1VI- 3anos 3anos • ___________ 19,83 19,83 14,00 19,83' • 29,16 47,80 58,33 _. 68,24 -78,16 •-. Art.51 1IV 1anõ - ' -• 3anos 3 anos 2anos 2anos =1 ano 1 ano 1 anp . - 7)i_30 . . 1 ano 1 Art.61j1-Vil Ar16° /II Ai't6 1 /III Art.61 1IV Art.60 / 1-VIl . 1 ano - - Art 6° / III-IV-V 93,60 Restauração Resina' Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 • 04.011 . 57,30 , 47,80 Face • .. . _. Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 .. 04.012 .,- 81,60 . .68,00 _. _1 Faões Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 04.013 . 107,00 89,20 Faces. , ..-..-Restauraçãó Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 04.014 • 58,50 . 48,80 Face-.•' .. Restauração Resina Fôtopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 . _•.: ____________________.-• 04.015 85,40 71,20 Faces' _ - ____. Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 / 04.016 , 93,60 ' __ FacesRestauraçãoemResinaCompostadeiFace__com_Forramento 04.017 39,08 RestauraçãoemResinaCompos ta de2FacescomForramento _04.01v 58,33 Res ta uraçãoemResinaCompos ta de3FacescomForramento 04.QØ W 6824 68,24 Restauraçãoem SilicatocomForramentoClassjajjl_eV Ç4Ó2 34,99 -34,99 • ano 71,20 -. .Art.6° li-Vil Art.6° 111 Art.60 /111 .Ar160 1lV _Art.61 1l-Vll 1ano-.. • 32,63. 48,70 56,98 •34,99 47,80. 58,33 68,24 19,83 _• 178,40 • 95,69 • 172,00 29,16 42,00 93,60 133,80 • - 1 ano 48,80 ' - 3 anos 3 anos, 2anos. 2ànos • 47,80 58,50 Restauração Resina- Fotopolimerizável com Forramento Dente Põsterior 3 03.010 112,30 Faces çãoemResinaCompostadeiFacetm_Forramento \03.011 39,08 çãàemResinaCompostade2FacescomForramento _• 03.012 • 5833 Restaura ção 03.013 _-, 68,24 Restaura ção SilicatocomForramentoClasses111eV .03.014 34,99 . Restaura ção 03.015 57,30 ção em lonômero de Vidro com Forramento 2 faces 03.016 . 69,90 Res tauração fâces • , 81,80 :03.017 __ nto Pulpar Direto •. 03.018 .19,83 Faceta D i retaemResina _Fotoativada_-DenteAnterior 03.019 21 7,00 • Res tauraçãoaPino ____ _' _. 03.020 1,14,60 \. Consulta oaraTécnicadeClareamentoÇaseiro 03.022 172,00. Ajuste clusalporArcada •• • 03.023• 29,16 Remoção deRestauraçóesMetálicaseCoroas 03.024 . 42,00 Núcleo- de preenchimentopararõstauraçôes _• 03.025 '112,30 FechamentodeDiastema _• _ 160,50 03026 Aplicaçã o deSelante - por. dente AplicaçãodaCariostático-pordente • 39,08 Faces Faces . - , 01 .008 39,08 Fteciipentaçâo de péça protótica (consiste na recolocaçáo da peça protética) Iratamento de alveolite (consiste na curetagem e limpeza do alvéolo • • 01.009 39,08 dentário) .•. , . • Inõisâp e drenagem de abscesso extra oral (consiste em fazer uma incisão na • • • • o1•o10 • 39,08 face e posteriordrenagem do abscesso) . . lncisâo e drenagem de abscesso intra oral (consiste em fazer unia incisâo . •. .7 39,08 • 01.011 dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso) • • Reimplante de dente avulsionado (consiste da recplocaçâo do dente na • 01012 39,08 L • • • •. • • . alvéo'o dentáno e consequente imobilização). • urativo Provisório . 01013 39,08 mergência Inespecífica • • • 01015 39,08 NQ A L( 02.001 1 29,16 1 Perlcia liicial 1 Final • • Dr$TIcA estauração em Amálgama dei Face com Forramento. 03.001 5730 estauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento. . • 03.002 69,90 estauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento. .• 03.003 . 8180 . estauraçãoemAmálgamade4Faces.comForramento. _1 03.004 93,70.. Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 • 03.005 57,30 Face• Restauração Resina Fotopolimerizavel com Forramento Dente Anterior 2 • -...03.006 81,60 Facas - _ ,1 1 Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento, Dente Anterior 3 03A07 107,00 Restauração Resina Fotopolimerizável' com .Forramento Dente Posterior 1 •• __/Face Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 • 3908 • Art 21 II - ano 1ano 1ano .1ano 1ano. '1 Art.6°/ II Art.6°1 IiI-IV-V Art.6° / -VII Art.6 0 1 II Art.61 11II-lV Art. 61 11 -Vil Art6°/II Art.6°/llI-IV-V Art.6° /1-li-Vil - Restauração em lonômero de Vidro Icom Forramento de 1 Face Restauração,em Restauração em lonômetro de Vidro com Forramento 3 Faces Restauração Preventiva (ionômero + selante) Coroa de Aço Pulpotornia . Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo • Ulotomia • . , - 'dontia Simples de Dentes Decíduos ; •' .- - - ' _- - - ATM- Tomografia Póstero Anter i or ( 1 posição/6 cortes -d i re i taeesquerda) RadiografiaPanorâmicaEspecialpara_ATM TomografiadeLocaliíação-1denteou1área ' _TomografiadeLocalização-2dentesou2áreasTomografiadeLocalização-3dentísou3áreas ___ TomografiadeLocalização- Herniarco/ Tomografia-1arcocompleto ._-. _ Tomografia - 2arcoscompletos -. __ _-- - 06.003 / ATM-TomografiaPôsteroLateral(iposição/2_cortes - direitaeesquerda) ATMTomografia Póstero Anterior (2 posiçóes/4 cortes -'direita e esquerda bocaabertaefechada) - - ': - 1 '• - 34000 319,15 . ' - _ - Art.8° 1 1 Art.8° 1 VIII AL9/XXVII-XXVlI Ar19°JXVIII-XIX . Art.° 41,1 ArL°4111 Art. ° 47 III - -_.. -. - • - - - - 319,15 - 06.005 - 625,00 159,Oo 06.006 06.007 06008 06.009 06.010 06.011 06.012 06.049 06.050 06.051 06.016 06.017 85,00 11OO _-_190,00 __ 100,00 160,00 100,00 150,00 25,00 - 25,00 87,00 275,00 95,00- (25,00 06.018 06.019 -_50,00 06.020) 40,00 06.02120,00 _ 06.022 125,00 06.023 90,00 06.024 240,00 06.025 170,00 06.026 170,00 '85,00 95,74 129,74 9574 95,74 95,74 95,74 991 11,66 -23,33 _138,30 95,00 42,00_32,00 25,00 11,00 46,00 34,00 95,74 95,74 95,74 - -- 250,00 95,74 06.029 .250,00 95,74 250,00 95,74 06.031 250,00 95,74 06.032 250,00 - - 08.009 08.01008.011 08.012. - 40,43 - - - 69,99 19,83 Art. 1 411 -Art.ô4 III -- Art. ° 4/111 Ait.° 411-11 - - - -, -- - - - - - . -. - - .- - - - - - - - . - - - - - -. - - - - -- 32,40 35,00. 6 meses. 6 meses 40,43 6meses 69,99 19,83 6meses 1ano - ArL°5IV Art. 151 _-II - Ar15°/r-ll- - Art.51 /III Ast50 1IV AL - 29,16 - 63,62 - 55,10 - 29,16 - . - - 63,62 - -- 55,10 / 1-11 6 meses Art.°7 6 meses Art. 17 1111 1ano Art 171IV 76,47 - 79,01 43,99. 57,30 -_39,08_, - 133v - 76,47 79,91 (7_57,30 130,65 f 8749 29,16 - - /_39,08 -_87,4929,16 - - _43,99 - H Anexoi - -_.- 95,74 162,00 194,00 216,00 240,00 300,00 324,00 - 32,40 35,00 - - -_- -_- _ - 95,74 400,00 450,00 .640,00 800,00 1.000,00 1.150,00 1.350,00 - 9'5,74 06 028 06.030 - - • __ - - - 250,00 - 06.027 06.033 .06.034 06.035 06.036 06.037 06.038 06.039 , 159,00 - - CirurgiáPeriodontala _Retalho,com OsteotomialOsteoplastia,porHemiarco Enxerto Gengival--por Elemento-. RetalhoDeslizante _porElemento. Manutençãode tratamentoperiodontal 7_ 90,00 465,00 - - 250,00 465,00' 06.004 Profilaxia porArcada, .07.001. Orientação 07.002 Controle de Placa Bcteriana (por sessão) índice de placa e indica de 07.003 - angramento _ Aplic.Tõpicade Flúor-TodaBoca (Até15anos) 07.004 AplicaçãodeSelante - ordente _. 07.007TRkTAMENT PBRIOBC Consulta de periodontia para determinação de-índice de sangramento, de 08.001 __ placa_(SilnesseLoa)epreenchimentodeperiograma RemoçãodéFatoresdeRetenção _08.002 Raspagem por Arcada(Manual e/ou Ultra-som) com Profilaxia (tratamento não 08.003 •irurgicodeperiodontiteleve-bolsasaté4mm) CuretagemSub-Gengival por Arcada com Polimento (tratamento não cirurgico de periodontite avançada bolsas - acima de 4mmcomprovação 08.004 adilgráficadeperdi óssea) mobilizaçãoDentária _-3dentes 08.0051 DessensibilizaçãoDentinária - porhemiarco1 08.006. ProservaçãoPré-cirurgica__ 08.007 _-_ TratamentodeAbcessoPeriodõntal 08.008 __-__. 3 anos 5 anos 3 anos - __ - - - 06.002 __- - . -991 11,66 2333 • Documentação Ortpôdica - panorâmica, telerdiografia, ra análise e traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de modelos, caixa p/ modelos, pasta, mo e punho(índice carpal),fotos(2 extra i , 3 intra bucais,perfilelateralidade)OUslidás(máximo9). . levantamentu .)ocumentaçâo Periodontal (panorâmica com • traçado, periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 3 intra - bucais - modelos caixa para modelosepasta. Radiografia PanorâmicasemTraçado Radiografia PanorâmicacoTraçado m Radiografia Panorâmica+ModelosOrtoaônticos Telerradiografiasemtraçado afiacomtraçado Telerradiografiafrontal_sem traçado ' _TelarradiobrafiaFrontalcopiTraçado - - .Radiografia IntraOralPeriapical(unidade) _Radiografia Intrá-CiralInterprõximal(unidade) _í-'7 Radiografia ntraOralOclusal(unidade) Levantamento Periapical - BocaToda ____Técnicá e L calização Radiografia o ePunho Traçado Binler,Macnamara __: Discrepância e modelos _.Fotografia ouSlide(cada) . _ od Ortodônticos__ -_-_-_. Modelos deTrabalho __ _. ATM-convencional(6_posiçôestransfacial/transcraneana) _ATM-convencional_(3posições-transfacial) 1 ___ ATM-Co nvencioal(3posiçóes-transcraneana) n _-ATM-Tomografia Lateral - 2 posições/4 cõrtes - direita e esquerda boca aberta efechada Lateral - 1 posição/6 cortes - - ext. centr. e medianos dos côndilos ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posiçãoi2 cortes - direita e esquerda , bocaabertaefeóhada) _- ___ Prt61 1 -VII Art6°/11-III Art.61 1111-1V' 1 ano lano 1 ano • 192,21 362,66 06.001 Documentação Ortodôntica Completa (documentação ortodôntica básica mais fotos(2 extra, 3 intra bucais e perfil) Olislides (máximo de 7), estudo do espaçonasofaríngeo_análisecefalométricãextraediscrepânciademodelos. Documentação Ortoclôntica Especial (documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupçâo de 35 molares) - • 06.013 9,91 06.014 11,66 06.015 2333 _ U-fO$ E RA1OGtA R4D)LOA_l)'1S Documentação Ortodôntica Básica ( panorâmica, telerrad)ografia, análise e traçado cefalométrico, modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para modelosepasta) ___. . 4780 58,33 68,24 89,20 300,00 91,00 117,20 30,86 46,66 tOA RA ___- 57,30 69,90 81 80 107,00 300,00 91,00 1 40,60 3086 46,66 • 04.031 tenedodeEspaço(FixoouMóvel),sem cobrançademanutenção_mensal iografiaIntraOralPeriapical(unidade) Radiografia iografiaIntraOralOclusal(unidade) 04.021 04.022 04.023 04.024 04.025 04.026 04.027 04.028 04.029 - . -_- - - - - - Exodontia simples ' Exodontia de Raiz Residual • Exodontia de Dente Semi-Incluso Exodontia de Dente Incluso/Impactado Exodontia a retalho Remoção de Hiperplasias Biopsia da Cavidade Oral Franectomia Labial/Liiigual . - 09.001 09.002 09.003 09.004 09.009 09.010 09.011 09.012 . ' 46,66 48,66 ( 58,33 58,33 • • 233,30 ' 373,30 72,91 4666 4666 46,66 . 23330 373,30 72,91 4,66 46,66 4666 ... 2 ' .. . . . . . . . 09:013 13999 13999 ucleaçao deCistos.Periapicaus ou Residuais (de origemendodôntica) Cirurgia para Remoção de Torus Palatino 09.014 1 16,65 116,65 Cirurgia para Remoção de Torus Mandibular , 09.015 116,65 116,65 ectomia 30,86 09.016 30,86 nha Distal • ' . 09.017 30,86 • 30,86 Aveoplastia/Osteoplastia ' 09.018 11235 . 112,35 Cirurgia para Correção de Bridas Musculares 09.01 9 217,00 . 217,00 Apicectornia Unirradicular sen*om Obturação Retrõgada 163,31_ 09.020 163,31 Apicectomia Multirracfucularsem(comObturaçôes Retrogada 09.021 186,65 186,65 Amputação RadicUlar Sem ObturaçSo Retrógrada - Por RaIz 09.022 21 1 94 21 1 94 Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada - PorRaIz 09.023 226,14 226,14 Fraturas Alvéolo-dentáriàs - ReduçãoCruenta 09.024 82500 540,00 Fraturas _ _ 09.025 70000 300,00 Excisão,de 09.026 196,00 196,00, xcisodeRânula _• 09.027. • 843,00 848,00 irurgia de Tumor Odontogênico Misto Intra-ósseo (Odontoma e Osteoma) e 365,00 09.028 365,00 ecidos Moles da Boca ratamento/Cirurgiade__CistodeDesenvolvimento - Enucleaçào 09.029 41000 410,00 ratamento/Cirurgia de Cisto - Marsupializaço e EnucIeaço Final (incluso 09.030 470,00 470,00. o valoro2° atocirurgico) _. _ __ rnoçâodeCorpoEstranhonoSeioMaxilar 09.031 44000 440,00 rurgia_aretalhoc/enxertoalógeno 09.032• 25000 . _250,00 onto-Secçâo(porelemento) .. 9.033 14200 14200 rurgiadeAprofundamentodeSulco . .. 09.034.. 116,65 • 116,65 T acionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica (inclui colagem do 37330 09.036 373,30 aquete). duçodetuberosidade 09.037 116,65. •11665 _/ moçâodecálàulosalivar . 09.038 4666 46,66 otomia 09.041 30,86 _ 30,86 odontiaSimplesde3Molar _. 48,66 09.042 4666 odontia Simples de dente Supra Numerário Superior Direito 09.043 • ,46,66 46,66 odontia SimplesdedenteSupraNumerárioSuperior'Esquerdo . 09044 .46,66 46,66 Exodontia SimplesdedenteSupra NunierárioInferiorDireito .09.045 - 46,66 46,66 SimplesdedenteSupraNumerárioInferiorEsquerdo 09.046 46,66 46,66 Exodontia dedenteSemi-InclusoSupranumerárioSuperiorDireito 09.047 233,30_ 23330 Exodontia dedenteSemi-lclusoSupranumerárioSuperiorEsquerdo • .09.048 233,30 233,30 Exodontia dedenteSemi-InclusoSupranumerárioInferior_Direito 09.049 233,30 233,30 Exodontia dedenteSemi-InclusoSupránurnêrário_InferiorEsquerdo 09.050 233,30 233,30 Exodontia dedenteSupraNumerárioInclusoSuperiorDireito _ 09.051 373,30 . 373,30 dedenteSupraNumerárioInclusoSuperiorEsquerdo 09.052 373,30 373,30 Exodontia dedónteSupraNumerárioInclusoInferiórDireito 09.053 373,30 373,30 Exodontia dedenteSupraNumerárioInclusoInferiorEsquerdo 09.054 -373,30 373,30 Consulta parasemiologia09.055 29,16 29,16 Aumento _porelemento 08.013 139,00 139,00 __ tomia - hemiarco -08.014 139,00 139,00 tomia - porelemento 08.015 34,75 - 34,7S • - Art. 19 1 IX Art. 09 1 XXIII-XXIV - AIt°9 1 X-XI-XII Art. °9 1 X-XI-XII Art.9° IXVIII-XIX Art 19 1 XVII - Art,°9 1 XXV Ait 19 1 XXV Art.°9 1 XVII ' - Art.°/XXVII-XXVlII Art. 09 1 Xlii Art 09 1 II-V Art991III-IVM-VII _____________ -' - - • - Art.°9/XIV Art °9 1 XV . Art °9 1 XXI - AIt 19 1 XXII Art 191I __- - __- __ . Ari°91XXVI __-- - -- • - - - ______-- e_ - -- A'rt. 091 VIII Art. 091 XX Art 191XX __ lATA_NTNDWI (()O ta to EndodónticoUnirradiculár _TratamentoEndodôntiëoBirradicular -Tratamento Endodôntico com 3_oumaiscanais _ClareamentoDental(dentedesvitalizado) Tratamento de rizogênese incompleta Tratamentúdeperfuraçãoendodôntica Troca_demedicaçãointra-canal Pulpotomia TratamentoEndodônticodeDenteDecí4uo _PréparoparaNúcleoIntrarradicular (porelemento) Retratamento Endodôntico - Unirradicular (inclui a desobturação, nstrumentaçãoeobturação) RetratamentoEndodôntico Birradicular (inclui desobturação, instrumentação eobturação) Retratamento Endodôntico com 3 ou mais canais (inclui desobturação, _ • instrume ntação eobturação), . . emoção_deNúcleoIntrarradicular' - -- -, 10.001 10.002 10.003 10.005 10.006 10.007 10.008 10.010 10.011 10.012 - 201,20 288,70 393,70 58,33 % 62,79 62,79- - - - __-' - - ___- __. Pápn:3 . 5anos 3 anos 287,60 Art.8°1I Art.801VlII - - 3anos Art.8°/.11-lX - 519,40 461,70 3anos ArtB°-/II-IX 731,90 653,20 3 anos Art.8°/II-IX- 67,00- 67,00 - Arl,8°1III 154,32 234,27 145,81 385,28 462,86 - 358,60. 637 115 711,21711,21 -1022,68 1079,411089,33 1053,46 692,31 1053,46 692,31 78,16 145,81 145,81239,13 316,71 - 243,22 412,38 - 437,44 437,44 476,53 583,26 593,18 476,53 314,51 -476,53' -314,51 ...... -1307,99 , - ,73491 - - 5anos 5 anos 5 anos 5 anos 5anos 5 anos Sanos 5 anos 5anos 5 anos 5 anos Sanos 4anos 5anos 5 anos - - - 5 anos - ' - f_1046,3-' 587,93 ,1________ 1 64/ ,'()434tI '4to,00 / 1165,10 231,56 474,19 486,00 593,18 - -- - 327,90 - 10.016 ' ___ - 62,79 91,00 117,20 39,00 - oroa Provisória 20.001 o Metálico Fundido 20.002 Núcleo - 20.003 Restauração 20.004 Coroa TotalMetálica _' .20.005 roa deJaqueta_Acrllica ___ .20.009 Coroa Vencer(facetaemresina) -20.010 roa metaloplásticã. 20.011. Elemento -20.013 roa OcadePorcelana 20.014 roa Metalo-cerâmica 20.016 Elemento 20.017 y/OnlaydePorcelana ---20.018 OnlayemResina _20.019 LaminadodePàrcelana . _20.020 Lárninado 20.021 Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra estrutura metálica e recobrimento em 20.022 _ ámica - - . , _-se Adesiva de 3 Elementos, infra'estrutura metálica e recobrimento em 20.023 resina. _ . _, •' .Prótese _20.027 Prótese 20.028 Prótese _ __ 20.029 seTotalRósea -, 20.0387 __ 91.00 140,60 39,00 - 10014 10.015 - - AiL8°/IV Arl.80 / V 'Art_8 0 / VI-Vil 86,50 1 10.013 3anos .3anos 3anos 3 anos 5 anos 5anos 5anos 5anos 5anos - - 20.031 Er6tese Total Incolor Próte5oTotal Imediata 20.032 Pr6tese pelo sistema CBW 20.033 Reembasamento. 20.034 Consertos SimpIes 20.035 Placa de Acetato para Clarsamento Caseiro (por Arcada) 20.036 Placa de Mordida em Acrílicol Silicone (Bruxismo ou Noturna) 20.037 Acompanhamento de uso de placa de mórdida para disfunçâo de ATM, por 20.038 sesso Coroa 415 20.039 Pino de retenç5o intra radicuIarrosqueável ou no (tipo flexi poat). 20.041 Coroa em cerômero metal free 20.042 Elemento de Prótese Fixa em Cerômero Metal Pree 20.043 Prótese Adesiva de 3 elementos em cerômero metal-freecom ou sem reforço 20.044 em tira de fibra de vidro Laminado em cerômero 20.045 nlay/Onlay de Cerômero 20.046 eiiento de Prótese Fixa com metal e cerômero 20.047 roa in ceran (metal free) 20.048 ElèrnentodePrótesaFiiainCeran(niotalfres) . 20.049 Coroa em metal com cerômero 20.050 .TIATAMNTO5ORTO13ÔNTICOcORE TíVOS, PI 'Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada (brackei 30.001 metálico) Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodóntico Fixo Parcial por Arcada (bracket 30.002 álico) Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel)k 30.003 Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica . 30.004 lontia Móvel! Plano Inclinado (Individual ou Múltiplo) 30.005 1279,65 99,18 1307,99 387,12 17371 235,00 435,41 29,16 29,16 239,13 145,81 459,29 459,29 5 5 5 5 2516,93 1414,17 Sanas 30.006 - Binior (Valor para as 2 Arcadas) Planas (valor para as duas arcadas) Frankel(valor para as duas arcadas) Bionator de Balters (valor para as duas arcadas) scara Delaire / Petite ntoneira qntoneira de tração reversa. Aparelho extra-oral. quilibrador de Planas com tubos telescópicos Herbst (valor para as 2 arcadas) lammt (valore apra as2 arcadas). lacas duplas para avanço. Aparelhos SN (SNI SN2- SN3 SN4 -SN5-SN6 Splinter. Twin Block Monobloco. Manutenção Mensal de Ortodontia/Ortopedia - - . - SN7) çú epreeeÕs 4inq*/a4t4ad4e UOS jarú tsc qçao Jn apseUo oi*o4ntico e orto4dic coretivos prevntvøs intsep6voa Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) Ortodontia Móvel 1 Placa de Mordida Ortodôntica Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (lndivdual ou Múltiplo) Ortodontia Móvel 1 Aparelho Para Correção de Deglutição - Banda / Grade Ortodontia Móvel! Placa Para Correção de Deglutição Removivel Ortodontia Fixa! Arco Lingual de Nance . Ortodontia Móvel / Plàca de Hawley Arco Vestibular de Bumper Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral Mentoneira -. Ortodontia Fixa /Quadriõlice / \ 982,79 - O O O 192,21 380,00 406,31 - O 629,93 o o o o o o 508,13 323,52 525,35 477,68 827,85 629,93 837,37 970,58. 323,52 323,52 629,93 406,31 629,93 827,37 629,93 406,31 220,00 629,93 629,93 O 380,00 o o 0 0. o oo o o o 307,7 29 16 307,7 - O O O O O O O O O O O O O 0 -0 O 307,7 629,93 629,93 380,00 192,21 192,21 323,50 121,25 29,16 121,25 ___ 1427,17 1427,17 1665,22 1427,17 827,85 629,93 829,93 827,85 1427,17 1665,22 1427,17 1427,17 1427,17 1427,17 1427,17 1427,17 121,25 - - - - - - - - - - - - - - - - - / - - - - - - - - - - VoraUOisrâsální ' ( O 01 40.001 40.002 40.003 40.004 40.005 40.006 40.007 40.008 40.009 40.010 40.011 40.012 40.013 40.014 40.015 40.016 30.035 '. - o - 5 anos 5 anos 5a2os 6 anos 5 anos 6 anos 1427,17 0 - 375,24 375,24 467,10 583,26 , 593,18 459,29 FTERcPTritos anos anos anos anos O o o o o - • 5 anós 5anos 5 anos 5 anos 5 anos 3 anos 1 ano 385,28 23427 850,00 850,00 829,56 829,56 85781 1079,41 1089,33 850,00 ENTIVGE rtodontia Móvel / Aparelho Para Correção de Deglutição Banda / Grade Ortodontia vel / Placa Para Correção de Deglutição Removlvel 30.007 Ortodontia a/Arco Lingual de Nance -.' 30.008 Ortodontia vel / Placa de Hawley 30.009 Arco Vestibularde Bumper 30.010 Ortodontia vel / Aparelho Extra Oral 30.011 Mentoneira 30.012 / Quadrielicp . , 30.013 / Disjuntor de Maxila (Hyrax , Hass , McNamara) . 30.014 / Barra Palatina 30.015 / Botão de Nance 30.016 30.017 / Distal ,.let OrtodontiaFixa 1 Peniex Pendulum 30.018 IJonesJig 30.019 Ortodontia Fixa! Distalizador com mola de nitinol 30.020 Ortodóntia Fixa / Gianelly . 30.021 Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo 30.022 Ortodontia Fixa / Contenção fixa inferior (313) 30023 Ortodontia Móvel! Placa com expansor 30.024 Ortodontia Móvel / Placa com reeducadorde língua 30.025 Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos emarticulador, com posição de oclusão em cêntrica; usada por 314 meses, antes da instalação do 30.026 aparelho ortodôntico) Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos. 30.027 Ortodonflá Móvel / Placa para distalizar 7/7 30.028 Ortodontia Móvel / Protetor de silicone 30.029 Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço 30.030 Ortodóntia Móvel / Redutor de espaço 30.031 Placa Lábio Ativa . . 30.033 nutenção Mensal de Ortodontia/Ortopedia 30.035 nsulta para tratamento de Ortodontia 1 Ortopedia 30036 nutenção trimestral de contenção (sup / inf fixa ou móvel). 30.041 ORTGPED.FUN€flOOv 692,34 59318 734,91 194,81 5833 60,00 231,56 30.001 30.002 30.003 30.004 30.005 30.006 30.007 30.008 30.009 30.010 30.011 30.012 .p:n7na. Anexol 1 1427,17 982,7.9 192,21 380 406,31 629,93 508,13 323,52 525,35 477,68 ,f 827,', 64i7 .- Ortodontia Fixa / Disjuntor'de Maxila (Hyrax Hass McNamara) 30.014 970,58 Ortodontia Fixa / Barra Palatina '. 30.015 323,52 Ortodontia Fixa / Botão de Nance. 30.016 32352 Ortodontia Fixa! Distal .Jet ' 30.01 ,7 629,93 Ortodontia Fixa! Pendex - Pendulum 406,31 30.018 Ortodontia Fixa! Jones Jig , 30.019 629,93, Ortodontia Fixa / Distalizador côm molade nitinol.. 30.020 827,37 Ortodontia - Fixa / Gianelly , , . 30.021 629,93 Ortodontia Fixa / Pláno-anterior fixo ''' 406,31 30.022 Ortodontia Fixa / Contenção fixa inferior (313) " 220 30.023 Ortodontia Móvel! Placa.com expansor ' ' . . . . ''... 30.024 1 629,93 Ortodontia Móvel / Placa com reeducador de língua ' 30.025 629,93 / Placa cêntrica.(montagem de modelos emarticulador, com Ortodontia Mó,el posição de oclusão em cêntrica; usada por 314 meses, antes da instalação do . , . ' aparlho ortodôntico) ' . 380 30.026 Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos 30.027 629,93 Ortodontia Móvel! Placa para distalizar 717 .30.028 62993 Ortodontia Móvel! Protetor de silidone . 30.029 ' 380 Ortodontia Móvel! Recuperador dbespaço 30.030 192,21 \' OrtodontiaMóv,ellRedutordeespaço . 30.031 192,21 QQP(* tfl4iQ)4Al. , ,Binler (Valor paià as 2 Arcadas,) . 40.001 1427,17 Planas (valor para as\duas arcadas) . ', 1427,17, 40.002 - , Frankel (valor para as duas arcadas) ' 40.003 1665,22 Bionatorde Balters (valor para as duas arcadas) 40.004 142717 . 827,85 Máscara Delaire / Petite ' 40.005 'Mentoneira . - , . . . 629,93 40006 ' Mentoneira de.tração reversa. . 40.007 - 629,93 Aparelho extraóral., . ' 40.008 ' 827,85 EquilibradordePlaitascomtubostelesc6picos , 40.009 , 1427,17Herbst (valor para as 2 arcadas) 1665,22 40.010 ' . . . ' . Klammt'(valore apra as2 arcadas). " 40.011 . 1427,17 Placas duplaspara avanço.. . . 40.012 - 1427,17 - Aparelhos SN (SNI - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7) 1427,17 ' 40.01.3. Splinter. . 40.014 1427,17 Twin Block . .,.. ' , . . . 40..5 01 14,17 27 Monobloco: 14 27,17 40.016 r " EormuIároRequIsiçãõ ee5n . ODONTOPREV 79 . - Número ODONTOPREV - NoireTituIar .. . Estado Cidade: • . - .... • . • .. •,, • 1 DatNáscmento: : 1 • • . Etado: TeL ' CAMPOS O.E PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO • . .. PACIENTE . . . TRÀTAMEN TQSA SEREMEXECUTADOS . .. és 16 IS IS 1312 II 55 54 52 52 SI 21 22 24 25 28 27 61•62. 83 64 65 OÔONTOG RAMA PLANODE -TRATAiENTO 9 18 li ® 16 .15 14 -13 12.- It -2'22 23 24 25 25 25-28 55 54 53 52- SI 61 65 63 ®®@ @®€ 9999/ \ %5- -84 83 82 51 71 -72- 72 74 75 4847 46 45.44 •452.41 31)32 334 -35 38 7 ,. •'.. . Cwgo: - TRABALHÔ • ci • ODONTOGRAMAESTAD'O ATUAL 18 17 • - RG: Tel.: . . PIaio: , , . REEMBOLSO Enipresa . Nonecinte: RESIDÊNCIA .. M. e@ -' 65 84 8382 55 71 72 73 .74 75 6847. 46 4314 4342 45 31 -32 354 - 35363735 ) DESCRIÇÃODETALHAOAD0pLANODErnATAMENTO ,- -• ORÇAMENTO USO EXCLUSIVO ODOJTOPREv * . C1g ki e - , , -, •• . . .• ( . _• t,*• ,.' •.. 4 . -.J.-r-'-.<-./Y •.•.•.- -- é .4 -. ) .•• - -:.J - . . .-• TOTAL CONDIÇÕES DE PAGAMENTO Parcela N5 Valar .- - - • 3 .4 . - 1. . . / •& - - / - . • ------ . Neo utilizar conta Poupança Nome do orrentfstà: /. -. DADOS BAHCAROS DO ASSOCIADO TITULAR Data cia Vencimento 2 ': . -. • •- . '- - NúmerudaAgóricia: - - -- • - NúrrierodoBánco; • NómrodaCi1a-Cairente . • . -/ RoTøÕLo NTREGAOCIÁDO •- • • - (-• POTOCL-O EtTREGA'DÓNT6JREy tr H • C.G,A. 'TI; 220.2762 • • - • ' • /2_// 100 615. 5OxI - siaaol a-si&000 03J89 < ., - - \ - - - . 1 . ,•0 Sil!!! ' ,. ' . --- , .! • - :.. temrobjeuvo fcilttar o processo dc cbtenço dt. rccmboLso dc bnurnos de Círgiics Dentistas no pertcnccncs re1 NTQPREViSjccrreianterjt ctc pn.sos para cvitaratraSos dcvoIuçio dctt ' & • 'eioiitacom apço de utiliiarum deatisada ukLrLdnuadiODO'7OPRL tatamntd'dentr da cobci•tura de seu plano) e multo menos burocracia • Em casa d du ' di rcIainaç ) "II], , • : •• - - ç , . . . prcnchtineuto deste formuhtno *dc rcspottntilgdadc do A'-ucado Titulai i. do ClriuIaQ Duitis . .\ - ecdo ambos r'on1uis perin e 9 Li pcla veNccdadc das informaçcs nele contidas . Cas4) cçÉC seja seu pritiro trlumcnt na ODOTOPRFV Iire para (XOO 69I t para saber amo eícÉuar um jogo completo de radlQgrai.as ' peftpca1ouumaradIograf1apanorâm nccesdasparaeu hst&icoclimeo PRIMEIRA CONSUUrA Le ese formuIno já na sua primeira consutiacom o dcnns*i. Nestacorsufta rtonend mu qu nenhum tr iarnnt ej i cfen,•ido porque vo'CL ainda nao terá idóta d ator qu eccberá corno membo1sc O que devc serfeito o ptecnchmie&o deste rormuláno com o Plino dc 1rw,mcn C4 )ramLnIø elaboradospelo dentista rambm as iadiugrafvi mlcia pcderAo cr tomadas ncstc to Caso tenha qïie pagar atgo neste ntomeno pague cmente a cosiilta e is radtogtaíia . PREENCHIMENTO DASINFORMAÇOES PESSOAISDESTE FORMULARIa 1 P1u.1tch.itcnaliiLl. çtbealh) deçtPormtiIkioàmaquma ou Ietrt de forma legível O nao prccnchiinento do Nuniero 01)0 " TOPRI V (que sc enconrni intpreo em seu cartão ODO/fOI RI V ) arreará riac1evoIuçãqàeste Formulino sem ofeti açodo recmboso . PREENCHIMENTO DAS INF9RMAÇOES TECNICAS DESTE FORMULARfO i seú Cirurgiao I)utít t o precnchlmento dos dor ç' ()doatognimas (de5nio das arcadas dcnnas) deste FormuIuo bem mo a desao dctaUiada do tratamento proposto os valores e piano-de pagamento O primeiro Odornograma deatrátonter a sftuao da sua sadde oral no ato d ptimerraconselta o segundo o que seu dentista ptaneJa fazer para melhorá la Seu CinirgiAo Dentista tem pdr Corçi & ieponsat.iI idade è 1 arquivado todo seu catado atual de &audc. que deser ser apenas transcrito para este formu]áno 'flimbim a ODO!tToFRF V tem a mesma ruponsabilidade legal e perante a empresa c.hente pelo arquivamento e análiac destas unlormaçllesiócnicas Portanto sob iit'nhuru hipoIcsericfctuado qiolquer icembulso saiu ocorre o pituithiiiiciflode'steç ca opus OBTENÇÃO DO PERCENTUALDE REEMBOLSO Uma vci preenchido o formulário rcçomemiiinos qus- 5w pilse mii 1 is pira 0400 4 (i)1 II Após dois diis dtets vocC poderá ligas para o Disque ODO% TOl RI V e será informado (tenhao nutneso correto do formulário à maot) do salor Lotzil de rtcmbolso Com esta rotormação vuce poderá renegcrar com seu dcnrlsiae, caso consiga algum desconto adicional preencher um formulário definitivo O fax nao seri para efeito di. 'fctivsçao de retmholso iCULO ENVIO DO FORMULARIO ORfGINAL Encaminhe o formublno oILgLnal dus'idamente preenctndoo assinadopara ODÓ\ FOI RI V Setor d Lisrt Rua l3ili (intri 967 6 a idar CFP 0141 905 S ir) ftul SP juntamente tomo recibo do profissional e toda docunirnii 5 lO c1110t4 do t iso - sobretudo as radici iflis IltiulTsr t de todo cqualqucrtrataineiito '.isualizável radlograflcaniente (restauraçoes proteses lratainimto de canal. i.inirglas etc) Caso iinda no possua toda a documentaçao encaminhe apenas o ormulario oreeinbolso será processado normalmente mas voi.e mio poderá Iniciar novos tratamentos enquanto rio iprcseniá la Caso apds seis meses ainda tonste a peadnua, os vatotcs hntccrpados des'erit&scr devolvidps à ODONTOPR7V a1rassdtdcstontoeni folhadc pagamento kI, EFETIVAÇÃO DO REEMBOLSO: O valordo reembolsoc baseado na tabela r43cordada.eiurca6rnpresacIiriotca ()1,)0NT0PREV, beirtcotno. natobertura aquco associado farjus Ó -1,11alor total serádwtdcdo proporctonalmeulcacgurndo itorma -de pareetamento proposta pelodentista scnd,que o perceiireaI refi.rcnte i cada parcela sem credrliaiu 01 Colha COITUIIL, do issoriado tituhir ib-usn iiiditrda um dia aia ilo seio tmuuu da mesma arcelasentualmeíejá pagas scrao reembolsadas em audez dias após a entrega do Formulário original Dcc1aiimos eslarcictires e de atoedo com os proccIimcnios supra dcscntoç sobretudo a necessidade de apresentação dosrcciboa profissionais e docuhicntação radiográfica referentes aos trata 1100 los informados nessi, for'mulárco Caso neo apresentemos cates documentos acate momento solicitamna a iinecipação dc reembolso nos conspromi.rcndo a apresenlá los ao tármino do tratamento Responsabilizamo-nos pela tomunicação dc qualquer alteraÇAi, no plano & tratamento original Anrcdpadantentc tomprometemo nos a ressarcir a OL)ONTOPRI.Vdd'evcitttffi is valores • - - ______________________ - de - - AasinrCiwrgioDendsta - - DADOS DO CIRURG1ÂÕ DENTIS-TÁ - - - de 19. AsioauraAssociaotular -- - CÁMPÓEXCLUO ÔDOÍVTOPÃEV Auditadoem: Endereço - - - -> - Cidade C.RF.: ,-,--- - CE Fax; Estado C.R,O.: -. • •- - Pareoet - - - -, o que garanhirú cobonuta de 100% io rcusto dc seu . .- . iad rã setnpn. um prazer atendc-Io pelo Dqtic ODOA TÕPRPV com Iigçac gratuita de todo país peto -. • - ValorAprovado: -- .• - - MOVIMENTAÇÃO CÂDASTRAL DE ASSOO ADOS ODONTOPREV' Favoi preeriheie erMar mensalr%igíiie para a ODONTOPREY. pGIofax:O11) 257-9001, atp o <fhq pvio cQntratuain'entcPgnchimflíO com Iera de forma. S=2 Via Aço; tnkisõos A =AIteraç6eEEXCfUSOe Ao 1 ldenLfLcaçãor - - T=11U1ar -j N nd Ros Depto Carqo LI F Cidk Nome da Mac: EP CFdade ieiicaçio LI F DaIaNase. TeI Com Reg Emp JDeplo 1 C1rgu cp J Cidade LI F 1c TeL Com Em1 End. Re: leL Res CiCIado - JNome NOdontoprev AG.: - Non dt Ma N Jo 1 Cargo ParefltCseo t, ClvtÍ 1 nd R.s Tel lRec - Ed. Rs; N2 Õdntoprev Noma da Mc - Parentesco E.L ci NSus(Pis - TeI com Iso _ riorne 1c PF re1 Rasa lneg Emp / -. JDcpo Cargo UF AG Data Naso - Jiïes NQdont9pv A h Nt4 PaentceO lEat ClviI N&u/Pi T1 R 4ome da Me Idan1ifacajO TeIom Emp Ptano ICPF Aao lRa dontoprev Data Nase CEP ]EI Cuil $Sus/Ps 1 Pman j Saxo - TaRes - J_Cldade Idrn1aço 1 Noma Tel Com Reg Eaip Dpo Cargo R Nome din Me PflIO End Rcs 1 W 0dortopre' 1 1 Plano Est Civ1; N SftWPIs CPF.: UF Cid idnjkciço CEP - Tel t es CEP EP Seio NOme - Nome da Mie ) -. O Dpendnte W Odontoprv Data Nasc,; CEP IdentifiCâO: 1 Carpo 1'°t° / - - jEst.ÇivtI; --eg Em Pagenlecço: -. 1 Tel Com \ - • ... 1/2 / .'. 1° TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DF PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE - Plano QdàntoIógi•. Registro Provisório da Operadorà na ANS n. ° 30.194-9 • - - - Pelo presente Instrumento Particular, e na melhor forma de direito as partes FUNDACAO DA PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL inscrita no CNPJ/MF sob o n O 73 983 876/0001-79 (CONTRATANTE) e ODONTOPREV SIA inscrita no CNPJ/MF sob n O 58.119.199J0001-51 (CONTRATADA) devidamente qualificadas no Contrato de Operação de Plano Privado de Assistencia à Saude - Plano Odontológico (CONTRATO) entre eIascebrado em 10 dé maio de 2007, resolvem ADITÁ-LO-para que dele ' consteoquanto segue: CLAUSULA ia O disposto no item 1 das Condições Especiais do CONTRATO passa a partir desta datá, a vigorar com a seguinte redação:. 1. Planos de Benefícios: .• . O(s) Plano(s) contratado(s) e regido(s) pelo Contrato é(são) - ' 11 Plano Integral de livre adesão com utilização exclusiva em rede credenciada com coparticipação paga pelo Associado mediante desconto em folha de pagamento a ser providenciado pela CONTRATANTE em valor equivalente a20% (vinte por cento) nos custos de todos os eventos odontológicos denominado Plano Integral CPO LARD com registro r próvisório do Produto na ANS sob o n.° 437.011102-2, doravante denominado simplesmente . Plano Intêgral CP e/ou-PIanoIntegaI CP 1. • . ..... .... • 1.2. Plano Master, de lÍvre adeso, com utizçãd exclusiva em rede credenciad, coii co/ participação pga pelo Associado, mediante deconto ém folha -de pgamento aser . .' - providenciado pela CONTRATANTE, em valor equivalente a 50% (cinqüenta pôr cento) nos custos dos eventos odontologicos contidos nas eseciaIidades de Prótese e Ortodontia denominado Plano Mastr CP-OLARD, com registro provisório do Produto na ANS so o n. •- 437 013/02 9 doravante denominado simplesmente Plano Master CP e/ou Plano Master CP 1 1 2 1 Acordam as partes que descontado em folha de pagamení6 o valor equivalente à coparticipação devida acima (50% nos custos dos eventos odontológicos contidos nas espetialidades de prótese e ortodontia) dos tratamentos realizaos a partir deOl- de iulho de 2007 a CONTRATANTE repassará à CONTRATADA o equivalente a 20% (vinte por ID - -• r • ( . • . • -.• - J •. .- . . --2/2 - . . cento) do custo do evento retendo para si o equivalente a 30% (trinta por cento) do custo do evento. .. • . q 11 2 1 • . _-- •. pagaento dos valores aque se refere o subitem supra devido à m CONTRATADA, será efetuado pela CONTRATANTE através de Nota de Débito com vencimento no dia 15 (quinze) do mês imediatamente subseuente ao do encerramento do fratamento A Nota de Débito será acompanhada de 1 relatório elaborado pela CONTRATADA no qual constará a demonstração do eventos sujeitos 4 á . cc palticipação - é-' - . •. - - - . • CLAUSUL 2 Todas as cláusulas e condições do CONTRATO bem como de seus Anexos Aditivos e Manuais e demais documentos que o iitegram em especial as taxas mensais condições de pagamento e as formas de reajuste monetário não alterados pelo presente instrunento ou com ele não conflitantes são ora lnegralmenterfatificadOs para todos os fins de direito E por estarem justas e contratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamentp em 02 (duas) vias de igual teor e foria na presença das testemunhas abaixo indicadas - 0 • •)• - - .-'-- •. . • . T - (• - .- . BarueriíSP 1 0 de julho de 2007 CONTRATANTE - 1 CONTRATADA ana Beqati n • 4 • 4 . wk) Non - . . Nomei RG /ít3 - / ••' - 3 2Q • . - 24 R4OaSC&IOSQ D,oment$er D TESTEMUNH I~I - . - - . .. . - j. - • . ,-. . •-- ., . .. . ,- .•, . 1/2 1 20 TERM9 DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇAO DE PLANO •. PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE - Plano Odontologuco Registro da Operadora na ANS n 30 194-9 . • PéIopresente Instrumento Particular, e na neIhor forma de direito, as partes,FUNDAÇÃO DA . - , PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AlBlÉNtAL DO DISTRITO FEDERAL, inscrita no CNPJ/MF sob o n ° 73 983 876/0001-79 (CONTRATANTE) e ODONTOPREV S/A inscríta no CNPJ/MF àob n.° 58.119.199/ÚbOl-51 (CONTRATADA), devidaménte. qualificadas k no. Çontrato de Operação dePino Privado de Asáistência. à Saúde - ' Plano Odontológico -• (CONTRATO) entre elas celebrado em 10 de'rnaio de 2007 e aditado em 1 0 de julho de 2007, -' resolvem novamente ADITÁ-LO para que dele conste o quanto s'egue: , -I ."-••--. . . . . . ' . . 1 . . CLAUSULA la O disposto nos itens 1 2 1 e 1 2 li das Condições Especais do CONTRATO passa a vigorar com a sguinte redação permanecendo inalterados os demais itens e subitens - •• da cláusula em queStão:' . •1 .1.2.1.. Acordam as partes que, descontado em folha de pagamento o valor equivalente à co- 1 participação devida acima (50% nos cuslós' dos eventôs odontológicos . contidoà nas especialidades de prótse ê orto.dontia) dos tratamentos realizados.a partir de 10 de iunho dô • Q; a CONTRATANTE répassará à CONTRATÁDÁ o equivalente a 30 0 (trinta por cento) do /o custo do evento retendo para si o equivalente a 20% (vinte por cento) do custo do evento 1.2.1.1: O pagamento dos valores a que se. refere ,o subitem supra, devido à . CONTRATADA, sera efetuado pela CONTRATANTE atraves de Nota de Debito com vencimento no dia 05 (cinco) de um dado mês observando se o prazo de 60 (sessenta) • • dias após o mês da consolidação. A Nota de Débito será acompanhada de relatório' •' elaborado pela CONTRATADA, no qual conêtará a demonstrãção dos eventos sujeitos à • co-participação: .. . '• - . - . . . .-, . '- • . .,. .• O disposto no utem 211 da Clausula Segunda das Condições Especiais do CLAUS1ULA 2 CONTRATO passa a partir desta data a vigorar com a seguinte redação permanecendo • inalterados os, demais.itens esubitens da cláusulà em questão: 2.1 - As taxas mensais serão às seguintes, para um Grupo de Associados de 1.902 (hum mil, nvecentas e duas) pessoas m um Grupo Total de Associaveis de 1.902 (hum mil - novecentas e du:s) pessoas- » f oA, • • . • • • . . . . . . . - • - - - - - 2/2 R$ 21,88 (vinte e um reais e oitenta e oito centavos) por Associado Titular ou Dependente inscrito no Plano Integra1P, e/ou por Associado Agregado inscrito no Plano Integral CP 1 R$ 39,94 (trinta e nove reais e noventa e quatro centavos) por Associado Titular ou Dépendente, inscrito no Plano Master CP, e/ou por Associado Agregado inscritono- Plano MasterCPl CLÁUSUIA 3a: O disposto no item 17. da Clusula Décima Sétima das'Condições Gerais do Contrato, é alterado para o quanto segue: 1T. O prazo de validade deste contrato é de 24 (vinte e quatro) meses, renováveis automática ,é sucessivamente, deéde que não denunciado de forma expressa, por qualquer das partes, com antecedência minima de 30 (trinta) dias do termino do periodo de sua vigência inicial ou de suas renovações ou mesmo ser rescindido de imediato independentemente de qualquer, aviso.'e/ou notificação, jiidcial ou extrajudicial, no eventual descumprimento das cláusulas nele contidas por qualquer das partes CLAUSULA 4a:Todas as clát.sulas.e condições do CONTRATO, bem comõ de séusAnekos, Aditivos, e Manuais e demais documentos que o integram, em especial, as taxas mensais, con,dições de pagarnento..e as formas de. reajuste monetário, não alteradOs pelo presente' instrumento ou com ele nãoconflitantes, são 6ra integralmente ratificados para todos os fins de . dirêito. E por estarém justas e contratadas i celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02 (duas) yias de igual teor e forma na presença das testemunhas abaixo indicadas Barueri/SP 20 de maio de 2008 - CONTRATANTE aq CONTRATADA: de Merí1io dos Vantos Diretoíd istrat 1nanceiro aendztti abian TESTEM UNH No I •• ï . • / - -- - •i 1/2 •- -- - -- 20 TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE - Piano Odontologuco Registro da Operadora na ANS n 30 194-9 : Pélo presente Instrumento Particular, e na melhor formà de direito, as partes,FUNDAÇÃO DA. • PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL -; inscrita no CNPJ/MF sob o n O 73 983 876/0001 79 (CONTRATANTE) e ODONTOPREV S/A 1• inscrita no CNPJ/MF sob n° 58 119 199/0001-51 (CONTRATADA) devidamente uaIificadas no Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência a Saude - Plano Odontologico (CONTRATO) entre elas çelebrado em 10 de maio de 2007 .é aditado em 1 9 de julho de 2007; • rèsoIvem - novamenteADiTÁ-LO'para-quedeleconsteoquantoségúe: CLÁUSULÀ la: O dispostá ios itensl.2.1. e 1.2.1:1. das CondiçõesEspeciais do CONTRATO . -passa a vigorar com a seguinte redação permanecendo inalterados os demais iteils e subitens da clausula em questão 1 2 1 Acordam as'partes que descontado em folha de pagamento o valor equivalente a co participação devida acima (50% nos custos dos eventos odontologicos contidos nas especialidades de protese e ortodontia) dos tratamentos realizados a partir, de 10 de iunho de 8 a CONTRATANTE repassará-à CONTRATADA/o equivalente a .0% (trinta' por cênto) do custo do evento retendo para si o equivalénte a 20% (vinte por cento) do custodo evento •. O pagamenta dos valores a que se refere o subitem supra devido a • 1 2 11 • CONTRATADA, sera efetuado pela CONTRATANTE atraves de Nota de Debito com vencimento no dja 05 (cinco) de um dado mês observando se o prazo de 60 (sessenta) dias apos o mê da consolidação A Nota de Debito sera acompanhada de relatorio Iabrado pela CONTRATADA no qual constara a demonstração dos eventos sújeitos a co participação CLAUSULA 2 O disposto no utem 2 1 da Clausula Segunda das Condições Especiais do CONTRATO passa a partir desta data a vigorar com a sêguinte redação permanecendo inaIterados os demais itens e subitens da clausula em questão 2.1 As taxas mensais serão as seguintes para um Grupo de Associados de 1 902 (hum mil novecentas e duas) pessoas em um Grupo Total de Associavei de 1 902 (hum mil r)ovecentas e duas) pessoas - • ,. • • -. -• -- • -' - 212' R$ 21,88 (vintee um reais e oitenta e oito centàvos) por Associado, Titular ou Dependente, inscrito no Plano Integral CP, e/ou por Associado Agregado i'scrito no Plano Integral CP 1 R$ .39,94 (trinta e nove reais e noventa e quatro centavos) por Associado, Titular ou Dependente inscrito no Plano Master CP e/ou por Associado Agregado inscrito no Plano MasterCPl CLAUSULA 3 O dispo,sto no item 17 da Clausula Decima Setima das Condições Gerais do Contráto, é alterado para oquanto segue: 17 O pazo de validade deste contrato e de 24 (vinte e quatro) meses renovaveis automatica -e sucessivamente,' desde que não denuncido de forma expréssa, por qualquer das partes, •com antecedência mínima de 30 (trin'ta ) diàs-do término do períodó de sua vigência inicial; ou de suas renovações ou mesmo ser rescindido de imedato,> indendentemente de qualquer, aviso e/óu notificação, judicial ou -extrajudicial, no eVentual desõumprimento das'cláusulas. nele contidas por qualquer das partes CLAUSULA 4 Todas as clusulas e condições do CONTRATO bém como de seus Anexos AditIvos e Manuais e- demais documentosque - o integram, em epecial, as taxas rnenais, -' condições de pagamento e as formas de reajuste monetario não alterados pelo p, esente -instrumento ou com ele não conflitantes são ora integralmente ratificados para todos os fins de direito. E r estarem justas e contratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02 (duas) vias de igual teor e forma na presença das testemunhas abaixo indicadas BaruerilSP, 20 de maio dè 2008. CÔNTRATANTE: / ltI$ol r Diretor Listraiv r13ceiro CONTRATADA - /ttV r TESTEMUNHAÍ Nome: RG :::;- -fnanc8ro - co InvesDOOr- / erôrncadaSilt,a RO 4 7O3.8O6-9 Nome: RG 33q 7 - . - 3° TERMO DE ADITAMEN1O AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PR!VADÕ DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE. Plano Odontológico. 1/2 .- ... Registro Provisorio da Operadora na ANS n ° 30 194-9 / / • -: , PeIô presenté Instrumento Particular, e na melhor forma de direito, as partes, FUNDACAO DA PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA' DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL (CONTRATANTE) e \ ODONTOPREV S/A (CONTRATADA) devidamente qualificadas no Contrato çe Operação de PIan6 Privado de Assistência a Saude - Plano Odontologico (CONTRATO) entre elas celebrado em 10 05 2007 resolvem ADITA-LO para que dele conste o quanto-segue: CLAUSULA ja o dispostono item 2.1 das Condições Especiais do CONTRATO passa a partir desça data, a vigorar com a seguinte red,ação 2.1 As taxas ménsais serão reajustadas em 4,5% (quatro virgula cinco por certo)a partir de 1 0 de julho de 2009 sendo certo que para um Grupo de Associados de 2043 pessoas em um Grupo Total de Associaveis de 2043 pessoas se'ra de / R$ 22,86 (vinte e dois reais e oitenta e seis centavos) por Associado Titular ou Dependente inscrito no Plano Integral CP identificado exclusivmente para fins de relatorios e/ou documentos fiscais bem como para a Carteira,de IdSntificação do Associado como Plano Integral CP020LARD -' R$ 41,73 (quarenta e um, reais e setenta e três 'céntavos) por Associado, Titular ou / -. •, Dependente inscrito no Plano Master CP identificado exclusivamente para fins de relatorios e/ou documentos fiscais bem como para a Carteira de Identificação do Associaà6 come Plano - ;, - ,- Master CPO50 PR6TOLARD; .-• --- CLAUSULA 2° Todas as clausulas e condições do CONTRATO bem como de seus Anexos Aditivos e Manuais e demais documentos que o integram en especial as taxas mensais condições de pagamento e as formas de reajuste monetario não alterados pelo presente nstrumento ou com ele não conflitantes são ora integralmente ratificados para todos os fins de direito. - • -• • - . - / 1 / ( TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE— Plano Odontológico. Registro da Operadora na ANS n.° 30.194-9 Pelo presente Instrumento Particular, e na melhor forma 'de, direito, as partes, FUNDAÇÃO DA PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO blsTRlTÓ FEDERAL, inscrita(s) (respectivarnente) no(s) CNPJ/MF sob o(s) n.°(s) 73.983.87610001-79 (CONTRATANTE(S)) e"ODONTOPREV .A., inscrita no CNPJ/MF sob n.° 58.119.199/0001-51 (CONTRATADA) devidamente qualificadas no Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência a Saude - Plano Odontologico (Contrato) entre elas celebrado em 10 05 2007 resolvem ADITA-LO para que dele. conste o quanto segue CLAUSULA PRIMEIRA O disposto no'-item 11 das Condições Especiais do Contrato passa a vigorar: partir delO.05.2010, com a seguinte redação: 1.1. O(s) PIn(s) ntrtdi(s) e ràidr(s) nlr Cntr2t é(sc / - Plano Odontológicõ Coletivo EmprsariaI, com utilização exclusiva em rede credenciada, com co-participçó paga pelo Èeneficiário à CONTRATADA. mediante desconto. em folha de pagahiento.em valor equivalente a 20% (vinte por cento) dos custos dos eventos contidos em todas as especialidades, denominado Integral CP CERD, comregistro do.produto na ANS sob o n.° 441 .059/03-9,doravante denominádo simplesmente Planó Integral CP;. / Plano Odontológico CoIeivo Empresarial, com utilização exclusiva em rede credenciada, com 1 co-participação paga pelo Beneficia7rio a CONTRATADA mediante desconto em folha de pagamento em valor equivalente a 50% (cinquenta por cento) dos cu,tos dos eventos contidos nas especialidades de protese e ortodontia denominado Master CP CERD com registro do produto nã ANS sob o-n.°'437.012102-1, doravante denominado simplésménte Plano Master CP. 1.1.1. A CONTRATANTE repassará à CONTRATADA o equivalente a 30% (trinta por cento) dos custos dos eventos contidos nas especialidades de protese e ortodontia retendo para si o equivalente a 20% (vinte por cento) destes custos. 1,• CLÁUSULA SEGUNDA: Acordam, as partes em reajustar o valor da contribuição mensal, dos PIanos de Benefícios em 5,30%, por esta razão o disposto no-item 2.1. daé Condições Espéciais do Contrato,. passa a vigorar, a partir de 10.05.2010, com a seguinte redação: 2.1.. A(s) taxa(s) mensal(ais) será(ão) a(s) seguinte(s), para um Grupà dé Beneficiários de 2:043 (duas mil e quarenta e três) pessoas, nuns -Grupo Totàl de Associáveis de 2.043 (dúa-s rnil e qúarentae três)'pessoas: - - ' - - R$ 24,07 (vinte e quatro reais e sete centavos) por Beneficiario Titular e/ou Dependente - inscrito no Plano 'Integral CP, identificado e-xclusivamente 'para fins de relatórios e/ou documentos fiscais bem como para a Carteira de Identificação do Beneficiario como - Integral 'CP020'LARD; 7' R$ 43,94 (quarenta e três reais e noventa e quatro centavos) por Beneficiario Titular e/ou Dependente inscrito no Plano Master CP, identificado exclusivamente para fins de relatorios e/ou documentos fiscais. corno - Master CP050PRORTO LARD 90D e para a Carteira. de Identificação do Beneficiário como - Master CP05OPRORTO LARD. CLÁUSULA TERCEIRA: Todas as cláusulas e condições do Cóntrato, não alteradas pelo presente instruméntb ou com ele não conflitantes; são ora integralmente ratificadas para todos os fins de direito E por estarem justas e contratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02 (duas)vias de igual teore forma; na presença das testemunhas abaixo indicadas. Baruéri/SP, lOde maio de 2010. CONTRATANTE(S): ç" CoNTRATADA:Jf, L lov zatti TESTEMUNH Nome. 'RG: / Nome. RG: . / - / - : • - : - 1 - 5° TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRA1TO.DE ÓPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE - Plano Odontológico. Registro da Operadora na ANS n.° 30.194-9 Pelo presente Instrumento Particular, e na melhor forma de direito, as partes, FUNDACÃO DA. "PREVIbÊNCIA DÁ COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL, inscrita(s) (respectivamente) no(sj CNPJ/MF sob , o(s) n.°(s) 73.983.87610001-79 (CONTRATAL,JTE(S)) e ODONTOPREV S.A., inscrita no CNPJ/MF, sob n.° 58.119.199/0001-51 (CONTRATADA), -devidaniente qualificadas no Contrato de Operação de Plano 'Privado de Ássistência à Saúde - Plano Odontológico (Contrato) entre elas celebrado em 10.05.2007 resõlvém ADI'íÁ-LO para que dele consteo quanto segue: CLÁUSULA PRIMEIRA Acordam as partes incluir no item 1. das Condiçõs Especiais do Confrato, a partir de 10:06.2011, o item que segue: ' 1.2. Nos termos do item 12.1.1. da Cláusula Décima Segunda das Condições Gerais do . Contrato,' para 'a utilização dos procedimentos odontológicos de prótese e 'ortodonta. relacionados nos Procedimentos Cobertos sera exigido o cumprimento de um-periodo de carência de 90 (noventa) dias contados a paí-iir da data de inscrição do Beneficiario no Plano MasterCP. CLÁUSULA SEGUNDA: Acordam'as partes em reajustar o valor da contribuição mensal dos Planós ,' deBenefícios em 5% (cin,co por cento),' por eta razão o disposto ho item 2.1. das. Condições Especiais"do Contrato passa.a vigorar, a partir de'10.06.2011,-com a seguinte redação: ' 2.1. A(s) taxa(s) mensal(ais)' será(ão). a(s) seguinte(s), para um Grupo 'de:Beneficiários de 2.043 (duas mil e quarenta e três) pessoas, num Grupo Total de Assobiáveis de -2.043 (duas mil e quarenta e três) pessoas: • • R$.25,27 (vinte e cinco reais e vinte e sete centavos) por Beneficiário, Titular e/ou Dependénte, inscrito noPlano Integral CP, identificado exclusivamente para fins de relatórios e/ou documentos fiscais, bem como para a Carteira de Identificação do Beneficiário corto Integral CP020 CARD; , • - .' " ' •, • - • ' • R$ 46;14 (quarenta e seis reais e quatorze centavos) por Beneficidrio,-TituIàre/ou Dependente inscrito no Plano Master CP, identifiCado exclusivamente para fins de relatorios e/ou documentos fiscais como Master CPO5OPRORTO CARD P32 90D e para a Carteiradé • Identificação do,Beheficiário como Master CPO5OPRORTO CAFD. CLÁUSULA TERCEIRA: Todas as cláusulas e condições doContrato, não alteradas pelo 'presente instrumento ou com ele não conflitantes, são ora' integralmente, ratificadas para todos ,os fins direito 7 op •' E, por estarem justas e contratadas, celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02 (duas) vias de igual teor e forma, na presença das testemunhas 'abaixo indicadas. CONTRATANTE(S: Barueri/SP, 10 de junho d.e 2011 . . Di1so,i( qui de Morais residente. rci1io d ' ntos / Diretor Admini a vo e Fina . CONTRATADJkÏ4<' %riaenozatti TE J / ] Nóme: . RG: ( Nome: 'RG: . . •. ' . . . • . - . •, Esta lauda integra o 50 Termo de Aditamentos ao Contrato de Operação de Plano Privadà de Assistência à Saúde - Plano 'Odontológico, firmado em 1O.06201 1 entre a OdontoPrev S.À. e a Fundação da Previdência da Companhia de Saneamento 2 Ambiental do Distrito Federal - \(/. - •-• " -- - - ,•': -: ' '.: .- , .- 60 TERMO DÈ ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIAA'SÁÚDE - Plano Odontológiào. Registro da Operadora n'a ANS n.° 30.194-9 Peló presente Instrumento Particular, e na melhor forma de direito as partes FUNDIAGLJA - FLJND PREV CIA SANEAMENTO D F inscrita(s) (respectivamente) no(s) CNPJ/MF sob o(s) n °(s) 73 983 876/0001-79 (CONTRATANTE(S)) e 000NTOPREV S A inscrita no CNPJ/MF sob n ° 58.119.199/0001-51 (CÕNTRATADA), devidamente qualificadas no Contratõde Operação de:Plano Privado de Assistencia a Saude - Plano Odontologico (Contrato) entre elas celebrado em 1010512005 resolvëmAblTÁLO para.qüe dele conste o quanto segue: O dispoto no tem 11 das Condições Especiais do Contrato pas'sa a CLAUSULA PRIMEIRA 'iigorar, partir de 1010712012, com á' seguinte redaço: 11 O(s) Plano(s) contratado(s) e regido(s) pelo Contrato e(são) Plano Odontológico Coletivo Empresarial com utilização exclusiva em rede credenciada com co-participação paga pelo Beneficiario atraves de desconto em folha em valor equivalente a 20% (vinte por cento) dos custos dos,,, eventos contidos em todas Especialidades,' denominado IntegraICP020LARD com registro do produto na ANS sob - o n. 441 .05/03-9, doavante denomina\do'simplesmnte Plano lntegaI CP - - Plano OdontológicoColetivo Empresarial, côm utilização exclusiva em rede crédenciada, com co-participação paga pelo Beneficiario atraves de desconto em folha em valor 'equivalente- a 40% (quarentapor centõ) dos custos dos eventos contidos na especialidadê de Protese e ortodontia denominado Master CP04OPROTOLARD com registro do produto na ANS sob o n ° 437 012/021 doravante denor'hinado simplesmente Plano • MasterCP CLÁUSULA SEGUNDA: O disposto no ftem' 2.1. das CondiçõesEspeciais do Contrato passa vigorar,-'apartirde 10/07/2011, coma seguinte redação:. 2.1. A(s) taxa(s) rnensal(ais) sera(ão) a(s) segunte(s) pa um Grupo de Beneficiarios de 1902 (hum mil novecentas e duas) pessoas num Grupo Total de Associaveis de 1902 (hum mil - -- '\novicentas e duas ) pessoas: -, -. ' •. - - - - , - / - - - 2 R$ 2,52 (Vinte e seis reais e cinquenta e dois centavos) Plano Integral. CP, identificado exlusimente para Dependente e/ou Agregado, 'inscrito n - por Beneficiário Titular,: fins de relátÓrios e/ou documentos fiscais como lntegal CP02OLARD e para a Carteira de Identificaço do Ben'eficiário como Integral CP020LARD. • Beneficiario Titular, R$ 48,43 (Quarenta e oito reais e quarenta e três' centavos)por - ",bependente e/ou Agregado,, inserito no 'plano Master. CP, identificado exclusivamnte para fins de relatorios e/ou documentos fiscais e para a Carteira de Identificação do Beneficiario como Master CP040PROTOLARD. . .' . . . . •• CLÁUSULA TERCEIRA: O disposto no item 3. das Condições Especiais do Contrato passa a viorar, partir de 1 0I07I2012- com a seguinte redação: Ifém 31 O valor da IJ.nidade Odontológica - U.O. para à Tabela de Procedimentos de ' .- 'Ressarcimento - T.P.R. é de R$ 0,47 (Quarenta e sete centavos de real) CLÁUSULA QUARTA: Todas as cláusulès e condições do Contrato, não alteradas pelo preseiite • iflstrumento ou com ele não 'conflitantes, são ora integralmente ratificadas para todos os fins' de O .' direito E, pór estarem justas e contratada, celebram as partes o presenté Termo de Aditamento erii 02 (duas) vias de igual tear e forma, na presençadaststémunhas abaixo indicadas. • • ' • CONTRATANTE(S): / . ' , Barueri/SP, 10 dejulho de 2012. •' \. , - cp Di sonJoai/ijjiç/Morais Prente • • --' •• O - Mjícíilo4/s'Santos . . Je to' Fin • // CÕNTRATADA: \ , Rose Gabay - O ,' 8 noz tt ml irtOí Unir TESTEMUNHAS:. • • O O , ,. - .• - -O Nome: O' O RG:0 • ' • O 0 O • -• • . O • - •• -- - • • O • - ' •• • • Deto'a de • _ -, • • ., O - - Nome: RG: 00 FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE REEMBOLSO (FRR) j OdontoPrev ESTE CAMPO NÃO PODE SER RASURADO Plano: Empresa: N° da Carteira OdontoPrev: Nome Paciente: CPF: Data Nascimento: RG: CEP: Endereço Res.: Estado: Cidade: DADOS BANCÀRIÕS DO ASSOCIADO TITULAR - Fone res.: Fone com.: (Não utill'21131 Cont.a Poupanç) Nome doAssociado Titular: Cargo: E-mail; Nome do Banco: CPF: N° da agência: - N° do Banco: Digitp: N° da Conta Corrente: 1 DADOS DO CIRURGIÃO DENTISTA CRO: Nome/ Razão Social: Ehdereco: - CPF/CNPJ: CEP: Comotemento: . Telefone: Cidade: Estado: ATENÇÃO! LEIA AS INSTRUÇÕES NO VERSO, ESTE FORMULÁRIO DEVERÁ VIR ACOMPANHADO DO RECIBO E DE TODA DOCUMENTAÇÃO CLINICA (NÃO SÈ ESQUEÇA DAS RADIOGRAFIAS INICIAIS E FINAIS DOS TRATAMENTOS). • tndispensáveis.as assinaturas do associado titular e cirurgião-dentista. • Preencher corretamente os odontogramas do estado atual e do plano de tratamento, a doscnção do plano de tratamento, infomrando o local tratado, sem rasuras. • O preenchimento deste formulario é de responsabilidade do Associado Titular edo Cirurgão-Dentista, sendo ambos responsáveis perante a Lei pela veracidade das informações nele contidas. • Em caso de dúvida, reclamação ou sugestão, será sempre um prazer atendê-lo pelo Disque OdontoPrev, rmm ligação gratuita de todo pais pelo 0800 702 9000. ODONTOGRAMA ESTADO ATUAL ODONTOGRAMA PLANO DE TRATAMENTO arcada supedor arcada superior IUILIL.IMii1 II1 liii III III I 11 1 1 1 1 11 1 III III III o Iii III 1H 1 11 1 1 1 1 1 1 11 1 liii liii III 1 1 1 1 1 1 1 I 1 11111 D D o - 5) o o 0 111111 1 1 1 I 1 1 1 1 1 1111111 1111111 arcada inlerior Dente Área / Região M Faces 101DILIVIII arcada inferior Descrição do Evento / Procedimento realizado Valor individual (em R$) Observações &0 9 5. a ESTE CAMPO NÃO PODE SER RASURADO ESTE CAMPO NÃO PODE SER RASURADÓ .ORIENTAÇÕESPARA REEMBOLSO • Leve o FRR (Formulário de Requisição de Reembolso) na primeira consulta com seu dentista. - PreenchacorretamenteoFRR(veriteml.). • - Preencha corretamente os DADOS BANCÁRIOS e o CPF do Associado Titular. •. Envie o FRR para a Caixa Postal informada abaixo ou verifique com o RH a melhorforma de éncaminhá-Io. • Verifique corretamente osrequisitos necessários para pagamento do reembolso. Endereço: ODONTOPREV S/A Caixa Postal 261 - Departamento ÇEP: 06455-972 Clínico - Setor de Livre Escolha - arueri - SP 1. PREENCHIMENTO DO FRR •CAMPÕSOBRIGÃTÕRIOS - Dados completos do Cirurgião Dentista e CPF - Dadós bancários do Associado Titular do plano e CPF Número da Carteira OdontoPrev e nome do paciente (em tratamento com o Cirurgiodentista) - Nome e Cargo doAssociádo Titular do plano. - Descrição do tratamentõ realizado, que deve conter: número do dente tratado faces, área ou região da boca tratadas, descrição detalhada do evento realizado (um evento por linha) e valor cobrado pelo dentista (por evènto realizado). -4 2.SIMULÃÇÁODOVALORDEREEMBOLSO Uma vez preenchido o FRR, você pode enViá-lo por FAXAIC doDepartamento Clínico, fone: (55) 112181-2299. Após dois dias úteis o valorsimuladol de seu reembolso estará disponíveino telefone: 0800 702 9000 Disque OdontoPrev. Pará agilizar o processo, tenha em mãos o número deste FRR. Atenção: o fax não é aceito para efetivação de seu reembo'so.. 3. ENVIO DO FRR PARA REEMBOLSO - Observeoltemi referente ao preenchimento do FRRparaobtençãode reembolso. -. Enviar o FRR e RECIBO ORIGINAIS. O recibo deveser emitido pelo Cirurgião dentista, em valor igual ao total do tratamento realizado e descrito neste FRR. Enviar a doàtimentação clínica completa do caso, inclúsive radiografia§ iniciais e finais dos tratamentos visualizâveis radiograficamente. (restaurações, próteses, endodontia e cirurgia, entre outros). - • 4. EFETWAÇÂO DO REÉMBOLSO O valoro reembolso devido será creditado na conta corrente doAssociado Titular informada no FRR no prazo estabelécido em contrato, desde lue cúmpridos os requisitos estabelecidos nos itens 163. IMPORTANTE: Os originais do FRR e do recibo não são devolvidos. Õs evéntos reembolsáveis, bem cómo os respectivos valores são definidos entre a empresa com a qual o Associado Titular mantém vínculo e a * OdontoPrev. . Solicitação de Reembolso e Termo de Responsabilidade Declaramos estar cientes e de a) cordo com as normas e os procedimentos desclitos neste FRR, sobretudo da necessidade de apresentação do original do FRR e do recibo de pagamnto profissional, bem como da documentação radiográfica referente ao tratamento informado neste FRR. beclaramos ainda, ciência de que este FRR será dev91vido, caso todos os documentos pertinentes ao tratamento em questo nâo.sejam apresentados conetàmente. , ___de: de2O___ -. o o Assinatura do Cirurgião - jDentiáta Assinatura doAssâciadoTituIar Auditado em:. /- / . Auditor:____________________________________ Aprovado- para: / / Valor aprovado: a '1