Aula Himenopteros
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ACIDENTES POR HEMINÓPTEROS (ABELHA, VESPA, FORMIGA) Marlene Zannin [email protected] [email protected] Agradecimento ao Dr. Carlos Roberto Medeiros pelo material da aula Reação tóxica local Dor, eritema e edema não muito intensos no sítio da picada que persistem por algumas horas 2 minutos 24 horas Reação local extensa Edema maior que 10cm de diâmetro, em geral com pico em 48 h, persistindo por alguns dias Reação alérgica sistêmica Anafilaxia Reação tóxica sistêmica “Intoxicação histamínica” → • Prurido, rubor e calor generalizados • Lesões urticariformes disseminadas • Hipotensão, taquicardia, cefaléia • Náuseas, vômitos, cólicas abdominais • Broncoespasmo • Choque • Insuficiência respiratória aguda Reação tóxica sistêmica Hemólise → anemia, icterícia, hemoglobinúria Rabdomiólise → mialgias, mioglobinúria Cardiovascular → hiper/hipotensão, taquiarritmia, IAM, ICC Respiratório → edema de laringe, broncoespasmo, EAP Reação tóxica sistêmica Gastrintestinal → náuseas, vômitos, dor abdominal Neurológico → agitação, convulsões, coma Renal → insuficiência renal aguda Outras → trombocitopenia, necrose hepática, neuropatias Alterações laboratoriais • Leucocitose com neutrofilia • creatinina • enzimas hepáticas • DHL • CPK Manifestações clínicas Tóxica sistêmica Manifestações clínicas Tóxica sistêmica Manifestações clínicas Tóxica sistêmica Manifestações clínicas Tóxica sistêmica Diagnóstico História Clínica Testes Cutâneos (Prick-test, intradérmico) Pesquisa sérica de IgE específica – RAST (Radioimmunosorbent test) Tratamento Reações tóxicas locais analgésicos, compressas frias, retirada do ferrão Reações locais extensas antinflamatórios, antihistamínicos, e corticóides sistêmicos eventualmente Reações tóxicas sistêmicas terapêutica apropriada conforme quando clínico Reações alérgicas sistêmicas tratamento da anafilaxia, medidas preventivas, imunoterapia Tratamento A retirada dos ferrões deve ser realizada o mais breve possível. 90% do veneno contido no saco de veneno é liberado nos 20 segundos inicias após a picada, e completamente liberado em 1 minuto. Schumacher et al. J Allergy Clin Immunol, 1994;93(5): 831-35. Após 2’, não há diferença em relação ao método de remoção dos ferrões. Visscher et al. Lancet, 1996;348: 301-02. Tratamento Medidas Preventivas – Alérgicos Evitar locais em que existam concentrações desses insetos; Evitar o uso de cosméticos, perfumes, sprays para cabelos, roupas coloridas; Utilizar sapatos, calças e camisas com mangas compridas; “Kit de emergência”. Agradecimento ao do Dr. Carlos Roberto de Medeiros pelo material desta aula Instituto Butantan Hospital Vital Brazil Casos Clínicos Abelhas Evolução favorável em um acidente com aproximadamente quatro mil picadas de abelhas Relato de caso • Paciente masculino, 33 anos, IMC 32kg/m2, policial militar, foi admitido na emergência 30min após aproximadamente 4000 picadas de abelhas, acidente ocorrido durante uma operação de trabalho. • Apresentava cefaléia intensa, mialgia, parestesia de membros inferiores, edema generalizado, dor, rubor, pápulas e ferrões nas picadas. Estava orientado, taquicárdico, afebril, saturação de O2 98% e PA 150x70mmHg. • O paciente recebeu imediatamente hidratação vigorosa, antiinflamatório, corticóide e anti-histamínico. Os ferrões foram retirados por raspagem com lâminas de bisturi. Admissão no hospital, 30 minutos após o acidente. (1) Exames de admissão • Leucocitose: 31.500 leucócitos/mm3 (bastões 1%); • Presença de granulações tóxicas; • Ácido láctico 15,4mmol/l (NL 0,4 – 2,0); • LDH 327U/l (NL 100 – 190); • RNI de 1,64; • TTPA 50,0s (NL 24s); • Creatinina 1,5mg/dl (NL 0,8 – 1,3); • CK 147U/l (NL 39 – 308); • CK-MB 11U/l (NL até 6); • Bilirrubinas, transaminases e troponina normais; • Apresentou acidose metabólica, corrigida com bicarbonato. Evolução •Piora do edema generalizado, mialgia e pústulas disseminadas; sinais vitais estáveis; diurese presente, PU com proteinúria e hemoglobinúria. •Durante internação, evoluiu com queda do hematócrito, melhora da leucocitose, leve aumento de bilirrubinas e melhora da creatinina. A LDH, transaminases (AST/ALT) e CK alcançaram valores de 962U/l, 281U/l, 136U/l e 7.631U/l, respectivamente. Evolução do paciente dois dias após o acidente. (2) (3) Evolução – Exames Data Cr (mg/dL) (NL 0,8 – 1,3) 7/dez 30min* 7/dez 10h* 8/dez 24h* 9/dez 2dias* 10/dez 3dias* 13/dez 6dias* 1,5 1,2 1,1 0,9 1,0 1,1 1.964 6.156 7.631 3.478 133 825 962 - 449 348 CK (U/L) (NL 39 – 308) 147 LDH (U/L) (NL 100 – 190) 327 Tabela 1: Dosagens séricas de Creatinina (Cr), desidrogenase láctica (LDH) e de Creatinoquinase (CK) durante internação. * Tempo decorrido do acidente. Discussão • Os danos sistêmicos costumam ocorrer de 1 a 6 dias após o ataque e são gerados pelo veneno que contem várias substâncias tóxicas: melitina, fosfolipase A2 e hialuronidase. • Esses danos incluem: hemólise e rabdomiólise (com níveis de CK e LDH elevados) e podem ter como consequência mioglobinúria e insuficiência renal (aumento de ureia e creatinina) . • As enzimas hepáticas também podem estar alteradas. • Provavelmente a evolução favorável deste paciente está relacionada ao eficiente suporte médico, com medidas como hidratação venosa agressiva, alcalinização da urina e acompanhamento laboratorial para pronta correção de alterações. Além disso, a obesidade do paciente pode ter contribuído na boa evolução, porém não há estudos que sustentem esta hipótese, apenas relatos de casos. Caso clínico - Abelha • Pcte feminina, V.R.J., 52 a, foi encontrada no dia 01/05 na rua alcoolizada após receber centenas (?) de picadas de abelha. • Foi conduzida ao Hospital e medicada com hidrocortisona e anti-H1. • Médico ligou dia 02/05 pois paciente apresenta queda do estado geral e sonolência. Solicitaram um hemograma que revelou uma leucocitose (24.000 leucócitos). • Foi orientado hidratação adequada para manter um bom fluxo urinário, solicitação de exames (Ur, Cr, CK, LDH, PU, gasometria arterial). Conforme resultados iniciar alcalinização urinária (pH = 6,5) Continuando o caso... • No dia seguinte paciente foi transferida a UTI, porém mantinha-se lúcida, ventilando espontaneamente e com sinais vitais estáveis. • Evoluiu para Necrose Tubular Aguda em decorrência da rabdomiólise. Não foi realizada a alcalinização urinária. • Exames mostravam: – – – – – Cr: 3,4 CK: 50.000 TGO: 4670; TGP: 468; LDH: 17500 Leucócitos: 58.000 Gasometria com pH 7,51; PCO2 15,4 (baixo – paciente hiperventilando para compensar a acidose metabólica), Bicarbonato: 12,2 (baixo). Continuando o caso... • No dia 04/05 persistia lúcida e com ventilação espontânea, recebendo hidratação, corticóides, anti H1 e alcalinização urinária. • Exames: – – – – – Ur- 185; Cr- 4,28 TGO- 3650; TGP- 610 CK- 130.800 Leucócitos – 30.400 com 13% de bastões e plaquetas:77.000 TTPA: 45 s. • Foi reforçado a necessidade de diálise em virtude da insuficiência renal. No dia 05/05 persistiu com o mesmo quadro clínico, oligúrica, com piora da função renal (Cr- 6,0), acidose metabólica (PH- 7,32; BIC – 11,3; PCO2 – 22,4). Não iniciaram a diálise. Continuando o caso... • No dia 06/05 iniciaram diálise, com melhora discreta da função renal (Cr- 4,86). • No dia 08/05 apresentou um quadro de confusão mental, estava muito anêmica (Hb – 3,9), e evoluiu a óbito na madrugada do dia 08 para o dia 09. • Não conseguimos obter informações precisas sobre a clínica no momento do óbito. Caso clínico – Abelha 2 • Pcte C.S.R, 8 anos, branca, estudante, natural e procedente de Florianópolis. Deu entrada no HU dia 02/08. Refere que estava chegando em casa, quando foi atacada por uma colméia de abelhas sofrendo várias picadas na face, couro cabeludo e pescoço. • Trazida vinte minutos após o acidente para a Emergência do HU. Estava em Regular estado geral (REG). • Cabeça e pescoço: marcas de picadas em face pescoço associadas a edema peri orbital e labial. Foi realizada a retirada dos ferrões (em torno de 200 a 300 picadas) principalmente em face e pescoço além de hidratação, anti H1, corticóide e analgésicos. Continuando o caso... • Paciente transferida para o HIJG às 11h00 do dia 03/08. • 04/08 - Evoluindo com melhora do edema de face, realizando hiper hidratação com volume urinário de 3.800 ml, usando Bicarbonato para alcalinizar a urina. Continuando o caso... EXAMES 02/08/2004 - 15h33 03/08/2004 - 03h24 5,19 milhões/mm3 4,45 milhões/mm3 Hb - Hemoglobina 13,8 g/dl 12,7 g/dl 11,9 g/dl Ht - Hematócrito 41,40% 35,80% 35,30% 34.170 /mm3 28.900 /mm3 22.300 /mm3 S 74% 90% 87% B 11% 7% 1% L 11% 2% Hm - Hemáceas Leucócitos 251.000 Plaquetas CK CKMB Desidrogenase Lática 04/08/2004 237.000 511 U/l (26 a 140) 5660 U/l (26 a 140) 15.153 U/l 17.000 U/l (24 a 160) 88 U/l (7 a 25) 278 U/l (7 a 25) 1.149 U/l 650 U/l (até 24) 682 U/l (240 a 480) TGO 51 U/l (até 32) TGP 51 U/l (até 31) negativo PU ECG 03/08/2004 normal vestígios de proteínas e Hb; positivo para substâncias redutoras pH de 5,0 positivo para hemoglobina Continuando o caso... EXAMES 02/08/2004 - 15h33 03/08/2004 - 03h24 Sódio 136 mEq/l (140 a 148) Potássio 3,60 mEq/l (3,6 a 5,2) 03/08/2004 04/08/2004 Uréia 34 mg/dl (10 até 43) 18 mg/dl (15 até 40) Creatinina 0,4 mg/dl (0,4 a 0,6) 0,5 mg/dl (0,4 a 1,3) Ácido lático 1,7 mmol/l (0,6 a 2,2) Cálcio 8,6 mg/gl (7,6 a 10,4) Magnésio 2 mg/dl (1,6 a 2,6) Bilirrubinas total 1,30 mg/dl Bilirrubina direta 0,1 mg/dl Bilirrubina indireta 1,2 mg/dl TAP TTPA Troponina 88,1 % (70 a 100) 18,6`(22,6) abaixo de 0,5 Continuando o caso... • A criança evoluiu bem, com regressão do quadro de edema em face. • Dia 06/08 - CK: 4730; Creat: 0,45 • Dia 08/08 - CK: 289 • Alta hospitalar assintomática no dia 09/08. Caso clínico – Abelha 3 • 27/03/06 14h - Dr. Ricardo ligou do Hospital Regional de Joinville pois o paciente J.M.C., sexo masculino, 40 anos, sofreu cerca de 700 picadas de abelha no corpo todo, por volta das 13h, enquanto colhia mel. • Foi logo em seguida ao hospital – retiraram os ferrões e foi medicado com analgésico, anti-histamínico e corticóide. BEG, SV estáveis, dor nos locais das picadas e edema discreto. • Foram repassado sinais e sintomas dos casos graves, orientado hidratação, exames (PU, hemograma, CK, LDH, TGO, TGP, U, Cr, bilirrubinas, gaso), avaliar necessidade de vacinação anti-tetânica, tratamento sintomático. Continuando o caso... 28/03/06 • • • • Paciente recebendo hidratação vigorosa (500ml), tramal, dipirona. Exames: CPK 1129 U31 CR0,9 TGO61 TGP24 PU nornal Hemograma – leucócitos 12.100 - 1% bastões - plaquetas 184000 Ht 43% - Hb13,7 Retirados os ferrões. Importância da hidratação e da monitorização da CPK (rabdomiólise). • Pcte BEG, sem dor, sem mais queixas, Sv estáveis, pico de hipertermia de tarde ( 38). Sem sinais de infecção secundária. Hidratação (4000ml/d). Orientado alcalinização urinaria para prevenir nefropatia (avaliar excreção e funçao renal) 29/03/06 manhã • SV estáveis, hidratacão 4000ml/dia. Diurese < hidratação. PU normal CPK 1220.8 Ur19 Cr0,75 30/03/06 • CPK 721. 28/03/06 20:05h Não foram feitos mais exames... paciente liberado. TRATAMENTO ESPECÍFICO ?? EM BREVE FINAL DE 2008 OU INÍCIO DE 2009 SORO ANTIVENENO DE ABELHA