comprimento cervical

46º CONGRESSO DE
GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA
DO DISTRITO FEDERAL
UNIFESP
ROSIANE MATTAR
SÍNDROME DO PARTO
PREMATURO
UM NOVO CONCEITO
UNIFESP
Departamento de Obstetrícia
Universidade Federal de São Paulo
PREMATURIDADE
Revisão sistemática estimou 12.9 milhões
de nascimentos PT, ou 9,6% de todos os
nascimentos no mundo sejam pré-termo,
dos quais aproximadamente 11.9 milhões
(92.3%) sejam na África, Ásia, América
Latina e Caribe.
UNIFESP
Beck et al,2010
PREMATURIDADE
Parto prétermo é a principal
causa de morbidade e
mortalidade perinatal.
Contribui com aproximadamente 70% da
mortalidade neonatal e 50% dos com
alterações de desenvolvimento neurológico.
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R, 2008
UNIFESP
PREMATURIDADE
Apesar da maioria dos PT sobreviverem, são de
elevado risco de complicações respiratórias ,
gastrointestinais e de distúrbios do desenvolvimento
neurológico.
UNIFESP
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R, 2008
PREMATURIDADE
40–45% são por TPP
25–30% RPMO
30–35% dos PPT são indicados
UNIFESP
IDADE GESTACIONAL
Menos 28 sem: 5%
28 a 31sem: 15%
32 a 33 sem: 20%
34 a 37 sem: 60–70%
UNIFESP
PREMATURIDADE
Prematuridade
7 a 12 % dos partos
Não houve queda nas últimas décadas
Aumento de freqüência
10 a 15 % têm sequelas
Parto < 34 semanas: 1,8%
1/3 iatrogênico
2/3 espontâneo
UNIFESP
TPP - CONCEITO
Contrações regulares
Modificações cervicais
Antes de 37 semanas
UNIFESP
PATOGÊNESE
Não bem definida
Ativação precoce do parto
Papel determinante do feto : cortisol
Teorias do determinismo
Queda da progesterona
Início de liberação de oxitocina
Ativação decidual
UNIFESP
PATOGÊNESE
Eixo feto-adrenal mais sensível
↑ cortisol→atividade 17alfa hidroxilase
↓progesterona (receptores) e ↑estrógeno
↑prostaglandina
Início de liberação de ocitocina
Ativação decidual
UNIFESP
120
0.14
12
Progesterona
100
0.12
10
40
6
4
20
2
0
0
0.08
Estradiol
60
8
Estradiol-17 (ng/ml)
Cortisol (ng/ml)
80
Progesterona (ng/ml)
0.10
0.06
Cortisol
fetal
0.04
0.02
0.00
7
6
5
4
3
2
Dias antes do parto
1
0
UNIFESP
PATOGÊNESE
Não bem definida
Ativação precoce do parto
Papel determinante do feto : cortisol
Teorias do determinismo
Queda da progesterona
Prostaglandina
Início de liberação de ocitocina
Ativação decidual
UNIFESP
SÍNDROME
Conjunto de sintomas ligados a uma
entitade mórbida e que constitue o
quadro geral de uma doença.
UNIFESP
SÍNDROME
Parto pré-termo é considerado uma das
grandes “síndromes obstétricas”
SO: Termo que enfatiza que patologias
obstétricas de aparência semelhante
causadas por múltiplos processos patológicos
têm fase subclínica longa
podem resultar de interação complexa entre
a carga genética e o ambiente.
UNIFESP
Romero, 1994, Di Renzo,2005
SÍNDROME - TPP
Pre-termo e termo: mesmo processo
Mesmo padrão: contração uterina,
cervicodilatação e rotura de membranas
Termo: início por ativação fisiológica
Inicio do TPP: processo de doença que
ativa precocemente o mesmo padrão.
Múltiplas etiologias = Síndrome
UNIFESP
Romero et al, 2013
SÍNDROME TPP
Síndrome que resulta de múltiplas causas
Infecção ou inflamação
Doença vascular – isquemia uteroplacentária
Superdistensão uterina
Anormalidade uterina
Stress
Processos imunológicos
UNIFESP
FATORES DE RISCO
Identificação de mulheres com risco
Intervenção terapêutica
Pesquisa
UNIFESP
FATORES DE RISCO
Epidemiológicos
Baixo nível socioeconômico
Ambientais
Nutrição inadequada
Idade materna (extremos etários)
Estresse físico e psicológico (trabalho,
depressão)
Fumo
Drogas
UNIFESP
FATORES DE RISCO
Obstétricos
RPMO
Parto prematuro anterior
Intervalo interpartal curto
Gemelaridade
Incompetência cervical
Sangramentos de 1º e 2º trimestre
Restrição do crescimento fetal
Polidrâmnio ou oligoidrâmnio
Malformações fetais
UNIFESP
PREMATURIDADE
PRÉVIA
PT anterior
N PT
%
NT
%
Total
1
14
(24,6)
43
(75,4)
57
2
16
(50,0)
16
(50,0)
32
3
10
(55,6)
08
(44,4)
18
TOTAL
40
(37,4)
67
(62,6)
107
UNIFESP
FATORES DE RISCO
Obstétricos
RPMO
Parto prematuro anterior
Intervalo interpartal curto
Gemelaridade (15% dos PT)
Insuficiência istmocervical
Sangramentos de 1º e 2º trimestre
Restrição do crescimento fetal
Polidrâmnio ou oligoidrâmnio
Malformações fetais
UNIFESP
FATORES DE RISCO
Ginecológicos
Alterações anatômicas do colo uterino
Malformações uterinas
Miomatose
Cirurgias cervicais
UNIFESP
FATORES DE RISCO
Clínico-cirúrgicos
Infecções
Doenças maternas
Procedimentos cirúrgicos na gravidez
Genéticos
Materno e/ou fetal
UNIFESP
INFLAMAÇÃO
Infecção intra-uterina
Ativação do sistema imunológico
Identificação dos microorganismos (toll-like
receptors)→ Citocinas inflamatórias: IL-8,
IL-1,TNF→ Liberação de prostaglandinas e
outros mediadores inflamatórios
UNIFESP
TPP
INFECÇÃO
Via ascendente: vagina e cervix
Disseminação hematogênica
Introdução acidental-procedimentos
Disseminação retrógrada pelas trompas
UNIFESP
INFECÇÕES - TPP
Vaginose bacteriana
Tricomoníase
Chlamydia
Sífilis
Gonorreia
Mycoplasma spp
U urealyticum
UNIFESP
INFLAMAÇÃO
Outras infecções: ITU, Pneumonia,...
Doença periodontal?
Doença viral?
UNIFESP
INFLAMAÇÃO
Difícil diagnóstico – cultura?
Técnicas microbiologia molecular
Quanto mais prematuro mais
corioamnionite histológica
Infecção fetal: + freq
Leucomalacia periventricular,PC, Doença
pulmonar
UNIFESP
TESTES PREDITIVOS
monitoração das contrações uterinas
avaliação do comprimento e morfologia
do colo uterino
marcadores bioquímicos específicos
UNIFESP
TESTES PREDITIVOS
CONTRAÇÃO UTERINA
A atividade uterina está presente durante
toda a gravidez
Aumento: quatro ou mais contrações por
hora com IG ≤ 30 sem ou seis ou mais
contrações por hora em IG ˃ 30 sem é
preocupante
Percepção materna x Monitorização
Elevado VPN e grande nº falsos +
UNIFESP
TESTES PREDITIVOS
Modificações cervicais: encurtamento e
abertura
diminuição da quantidade de colágeno
aumento do conteúdo de água
alteração na composição da matriz
extracelular do colo uterino
UNIFESP
US TV
Mensuração do comprimento do colo
uterino
Sinal do afunilamento
Avaliação do EGE
Sludge intra-amniótico
UNIFESP
US x TOQUE x RÉGUA
Toque digital: subjetivo, variação de 52% entre
examinadores
TD não avalia o orifício interno do colo do útero
TD não é específico:15-16% das I Paras e 17 35% das multíparas com 1-2 cm de dilatação no
início do 2ºtrimestre →parto a termo
US TV : em média, medida 11mm maior que TD
US TV é claramente superior ao TD na real
medida do colo e predição do TPP
Régua para medida ambulatorial: Início
Berghella et al(1997); Yamasaki et al(1998)
UNIFESP
US TV
Obtenção de imagem adequada, através de
corte longitudinal, com nítida visualização
dos orifícios interno e externo do colo e toda
extensão do canal cervical
UNIFESP
UNIFESP
COMPRIMENTO CERVICAL
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
12-16
16-20
20-24
24-28
28-32
32-36
>=36
UNIFESP
Freitas Ribeiro et al, 2003
COMPRIMENTO CERVICAL
Andersen et al (1990):
Correlação entre menor comprimento do
colo e prematuridade.
UNIFESP
COMPRIMENTO CERVICAL
Quanto menor o colo,
Maior o risco de prematuridade
UNIFESP
COMPRIMENTO CERVICAL
Controvérsia
sobre
comprimento
do
representativo
de
prematuridade:
Qual o ponto de corte?
o
limite
do
colo
uterino
risco
para
30
25: 6,6%→ 41,5% PT, 25% abaixo de 34 s
20: 3,3%→ 25% PT, 13% abaixo de 34 s
15
UNIFESP
COMPRIMENTO CERVICAL
Após a 14ª sem: variável de acordo com
a idade gestacional.
Primeiros estudos: na época do US
morfológico
Risco PT
I Gesta
10%
IIGesta – 1 T
5%
IIGesta – 1PT
15%
IIIGesta – 2 PT
25%
Parto antes de 34 semanas
2/3 espontâneo
15% PPT prévio
1/3 iatrogênico
85% sem PPT prévio
UNIFESP
COMPRIMENTO CERVICAL
10000 gestações
Prematuridade < 34 sem/1,8% =180
1/3 Iatrogênico=60
2/3 Espontâneos=120
Screening AO
50% Nulípara
n = 60
50% Multipara
n = 60
Screening AO e
Comp. Colo
c
Detecção 60%
=72
PPT anterior
30% = 20
UNIFESP
Nicolaides, 2010
AFUNILAMENTO
Dilatação do OI ≥ 5 mm largura
Preditor
Não auxiliar
Berghella et al, 1997
To et al, 2001
Yamasaki et al, 1997
Oliveira et al, 1999
Grimes-Dennis, Berghella, 2007
UNIFESP
EGE
Zona hiperecogênica ou hipoecogênica em
torno do canal cervical
Correlação entre ausência de EGE e TPP
UNIFESP
Sekiya et al, 1998; Yoshimatsu et al, 2002; Pires, Moron, Mattar, Kulay Jr, 2004
EGE
Asakura et al(2009)- 108 gestantes com 22/33 sem
admitidas com suspeita de TPP.
US TV para avaliar o colo e colheram fFN
Partos ≤34 sem.: 14,8% das gestantes:
Ausência de EGE-68,8%
Colo curto≤20mm-75%
Colo curto+ausência de EGE-62,5%
fFN positiva-62,5%
Os autores concluíram que colo curto com EGE ausente
e fFN são preditores independentes para TPP
UNIFESP
SLUDGE
Presença de imagem densa,que corresponde a partículas
agregadas, próxima ao orifício interno do colo,
visualizado através do US TV
Espinosa et al(2005) demonstraram que o Sludge está
presente em 1% da população de bx risco
Invasão bacteriana da cavidade amniótica
Alterações histológicas compatíveis com corioamnionite
Associação com TPP
Kusanovic et al(2007) observaram prevalência de
Sludge, na população de alto risco, de 23,5% com maior
risco de eventos desfavoráveis: TPP,RPM,CH
UNIFESP
SLUDGE
UNIFESP
SLUDGE
COMPRIMENTO CERVICAL
Colo curto e sludge
RR de 9,9 a 14,8
vezes maior de
parto antes de 28 e
32 semanas
UNIFESP
SLUDGE E COLO CURTO
Bujold et al(2006): estudo retrospectivo
com 89 gestantes de alto risco para TPP
Colo<25mm
N
S
N
S
Sludge Parto<34 sem
N
2/61(3,3%)
N
3/14(21,4%)
S
2/6 (33,3%)
S
6/8 (75%)
Parto 14 D/E
2/61(3,3%)
2/14(14,3%)
1/6 (16,7%)
4/8 (50%)
O estudo conclui que o Sludge é importante
preditor para TPP e sinal iminente de TPP
UNIFESP
MARCADOR BIOQUÍMICO
Interleucinas (IL) 6 e 8
Hormônio liberador de corticotropina
Estriol sérico e salivar
Fibronectina fetal
Proteína-1 fosforilada ligada ao fator de
crescimento insulina-símile (phIGFBP-1).
UNIFESP
MARCADOR BIOQUÍMICO
Fibronectina Fetal: glicoproteina que
marca disrupção coriodecidual
matriz protéica extra-celular das membranas
fetais
interface decíduo-coriônica
UNIFESP
Lockwood et al.
fNF
Ausente no conteúdo cervico-vaginal
entre 24 e 34 sem
Elevado valor preditivo negativo
22
37
UNIFESP
TRATAMENTO PARA EVITAR
A PREMATURIDADE
Repouso
Progesterona
Cerclagem
Pessário de Arabin
Antibióticos
Anti-inflamatórios
Uterolíticos
UNIFESP
REPOUSO
Efetivo e seguro: mãe e feto ????
Pesquisas: ineficácia em prevenir PT e RCIU e
em aumentar IG e peso do RN ao nascimento.
Efeitos colaterais: atrofia muscular, perda de
massa óssea, eventos trombóticos,
complicações gastro-intestinais e distúrbios
psicosociais
Embora amplamente empregado como
primeiro passo no tratamento, não existem
evidências de seu benefício.
Maloni, 2011; Sosa et al, 2004 - Cochrane
UNIFESP
PROGESTERONA
Meta-analise, 5 ensaios clínicos
Colo≤ 25
Progesterona VV
Redução de parto<35,<32,<28 sem
Redução de 42%
NNT:11 a18
Menor morbidade
Sem morbidade materna
Romero, Nicolaides, Fonseca et al, 2011
UNIFESP
PROGESTERONA
Progesterona Vaginal na dose de 90 a
200 mg/d deve ser considerada em
pacientes com colo curto, principalmente
as com comprimento cervical entre 10-20
mm, de 20 a 36 6/7 semanas de gestação.
UNIFESP
Romero, Nicolaides,Fonseca et al, 2011
PROGESTERONA
10000 gestações
Prematuridade < 34 sem/1,8% =180
1/3 Iatrogênico=60
2/3 Espontâneos=120
Screening AO
50% Nulípara
n = 60
50% Multipara
n = 60
Screening AO e
Comp. Colo
Detecção 60%
n =72
PPT anterior
30% = 20
PROGESTERONA
50% de redução de PP
36
UNIFESP
50% de redução de PP
10
CERCLAGEM
Cerclagem significa “sutura em bolsa”.
UNIFESP
CERCLAGEM
Evidências
Cerclagem só deve ser indicada em
pacientes com perda gestacional de 2º
trimestre anteriores.
Paciente
de
alto
risco
de
prematuridade com colo curto
UNIFESP
Berghella, Seibel-Simon, 2007; Fox, Chervenak, 2008
CERCLAGEM - URGÊNCIA
Condições
Feto vivo e normal
Idade gestacional máxima: 25 sem.
Ausência de contrações e sangramento
Membranas íntegras e sem sinais de
corioamnionite
Colo dil.< 4cm e sem esvaecimento pronunciado
UNIFESP
PESSÁRIO DE ARABIN
Usado em colo curto
Coya et al, 2012→↓Prematuridade
6% x 27%
UNIFESP
ANTIBIÓTICOS ?
Sludge e colo ˃25
Cefalexina 500 mg VO 6/6 h
Clindamicina 300 mg VO 12/12h 7dias
Sludge e colo≤25
Cefazolina 1 gr IV 8/8H
10 dias
Clindamicina 600 mg IV 8/8h
Fisiopatologia: Estudos randomizados
Ovalle et al: sem associação com sludge não
observou ↓ prematuridade
UNIFESP
ANTI-INFLAMATÓRIOS
Indometacina
Para diminuir processo inflamatório
Não há estudos
UNIFESP
TPP
TPP instalado
Ter certeza da vitabilidade fetal
Ter certeza das condições de saúde
materna
UNIFESP
UTEROLÍTICOS
Uterolíticos beta-adrenérgicos não devem
ser administrados profilaticamente por
via oral
São mal absorvidos no trato gastrintestinal;
nas doses habitualmente utilizadas, mais
efeito placebo do que terapêutico
UNIFESP
UTEROLÍTICOS
Beta-agonistas: terbutalina, o salbutamol,
a isoxsuprina, o fenoterol e a ritodrina,
A ritodrina e a terbutalina: ˃eficácia em
inibir as contrações e com menos efeitos
colaterais
Terbutalina: diluir 5 ampolas (1 amp=0,5
mg) em SG5% (500 mL), IV, 2,5 μg/min
(10 gotas/min). Aumenta-se 10 gotas/min
a cada 20 minutos até máximo de 80
gotas/min. Manter por 24h
UNIFESP
UTEROLÍTICOS
Inibidores de prostaglandinas: inibem a
prostaglandina sintetase. (Indometacina)
Esquema: dose inicial de 100 mg VR
seguida de 25 mg por VO a cada seis
horas, por 48 horas, para idades
gestacionais inferiores a 33 semanas
Não são empregadas rotineiramente pelos
efeitos colaterais
UNIFESP
UTEROLÍTICOS
Bloqueadores de canais de cálcio:
inibem a entrada do Ca extracelular através
da membrana citoplasmática,
impedem a liberação do Ca intracelular do
retículo sarcoplasmático
aumentam a saída do Ca da célula
miometrial.
Nifedipina: dose inicial de 30 mg por VO
seguida de 20 mg VO a cada oito horas.
UNIFESP
UTEROLÍTICOS
Antagonistas da ocitocina: o atosiban é
um peptídeo sintético que age competindo
com a ocitocina no seu receptor da célula
miometrial e reduz os efeitos fisiológicos
desse hormônio.
UNIFESP
UTEROLÍTICOS
Três etapas:
Dose: 0,9 mL (6,75 mg) IV em 1 min
Manutenção: 2 amp de 5 mL em 90 mL de SG5%, IV,
em 3 horas, na velocidade de 24 mL/h
28 mL restantes da solução anterior em 3h30min, na
velocidade de 8 mL/h, totalizando 6h30min.
se as contrações persistirem, solução IV de 90 mL de
SG5% com duas ampolas de 5 mL de atosiban na
velocidade de 8 mL/h.
Na maioria dos casos, a administração da droga por um
período total de 18 horas é suficiente para bloquear as
contrações. Deve ser lembrado que a duração
tratamento não deve exceder 48 horas.
UNIFESP
TPP
Assistência ao parto
Corticoterapia
Betametasona 12 mg ao dia IM,com intervalo
de 24 horas, num total de duas aplicações.
Profilaxia Streptococus β agalactiae
Penicilina G Cristalina
dose ataque: 5 milhões IV
dose manutenção: 2,5 milhões IV - 4/4horas
O parto deve ocorrer após 4 horas do ataque
A manutenção deve ser mantida até o parto
UNIFESP
TPP
Sulfato de Mg para neuroproteção
4 g a 6 g de sulfato de magnésio em 20 a
30 min
manutenção de infusão de 2 g EV por
hora por 12 a 24 h
UNIFESP
GESTANTE DE RISCO
Pré-natal:
Hábitos de higiene, evitando assim as
vulvovaginites e corioamnionites
Orientações nutricionais diante da
desnutrição calórico-proteica
Suporte psicológico
Pesquisa de infecções: CV e ITU
US para medida do colo com 20-22 sem
Progesterona VV
UNIFESP
GESTANTE BAIXO RISCO
Pré-Natal cuidadoso
US morfológico 2º trim + US TV para
estudo do colo
Uso de progesterona VVem pacientes com
colo curto
UNIFESP
ROSIANE MATTAR
Departamento de Obstetrícia
Universidade Federal de São Paulo
[email protected]
UNIFESP