Abrir - Allianz

Seguro de Saúde
Allianz Saúde
Descrição de Actos Médicos
Ao Prestador de Cuidados de Saúde,
Agradecemos a sua imprescindível colaboração no preenchimento deste impresso, que nos vai facilitar uma correcta comparticipação dos seus honorários ao nosso cliente comum.
Os elementos fornecidos, nomeadamente o código de diagnóstico e o código de actos médicos efectuados, vão-nos permitir a construção de bases
estatísticas, fundamentais para a constante adaptação e melhoria do nosso serviço.
Caso lhe surjam dúvidas no preenchimento, não hesite em contactar-nos pelo telefone 213 108 300.
Allianz Portugal, S.A.
Depois de preenchido, envie este documento pelo fax 210 018 780 (Managed Care) ou pelo fax 210 018 778 (Carteira Reembolso), ou por e-mail através
de [email protected] ou através de [email protected], ou por via postal para:
Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa
Seguradora Allianz Portugal
Member ID (nº constante no cartão)
Nome da Pessoa Segura
Data de nascimento
Prestador de Serviços:
Nome
Morada
Código postal
-
Localidade
NIF
Nº cédula profissional
Especialidade
Local:
Consultório
Hospital - Ambulatório
Causa da doença:
Trabalho
Acidente
Hospital - Internamento
Domicílio
Outra
Consultas, Tratamentos e outros Actos Médicos:
Data
N.º Autorização Cód. Nomenclatura
Descritivo
Valor
Total cobrado
ICD-9
Código
Descritivo
Assinatura e Autorização da Pessoa Segura:
Autorizo o meu Médico a facultar estas e outras informações necessárias à Allianz Portugal e à Gestora de Serviços de Saúde, incluindo nomeadamente informações referentes a toda e qualquer facturação relacionada com os serviços acima descritos.
Todos estes dados serão tratados confidencialmente e não poderão ser alvo de uma utilização fora do âmbito do seguro de saúde.
Pessoa Segura
Data
Prestador
663 - 01/2010
Data
Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social € 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514
Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: [email protected] . Internet: www.allianz.pt