participação de sinistro

PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO
Eu ____________________________________________________________________,
residente em _________________________________________________________________,
na localidade de ____________________________________, código Postal _______-_____,
nascido a ___-___-_______, estado civil _______________, profissão _________________,
titular do documento de identificação ___________________ , NIF ________________,
contato telefónico __________________, email _________________________________, sócio
n.º ____________, coberto pela Companhia de Seguros Allianz Portugal através da apólice n.º
201468098, através da Associação RODACTIVA D.R.C.S.S, com sede em Castro Marim.
Dou conhecimento que:
Na data de ___- ___-_____, pelas ___:____, no local de________________________________,
quando me encontrava a exercer a prática de ciclismo em modo de treino/passeio (riscar o
que não interessa), (descrever os factos da queda):
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Em consequência do acidente, sofri os seguintes ferimentos:
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Fui assistido pelos Bombeiros _______________________________________, no local e
transportado para o ____________________________________________________________
Desloquei-me pelos meus próprios meios para o __________________________________
Junto anexo, à presente Participação:
1. Cópia do meu B.I/C.C.
2. Declaração Bancária com o NIB
Castro Marim, ____ de ________________ de _______
O Sinistrado
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