educationusa academy at the university of colorado boulder waiver

University of Colorado Boulder
International English Center
63 UCB
Boulder, Colorado 80309-0063
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Web:
+001-303-492-5547
+001-303-492-5515
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edusaacademy.colorado.edu
EDUCATIONUSA ACADEMY AT THE UNIVERSITY OF COLORADO BOULDER
WAIVER FORM AND MEDICAL TREATMENT AUTHORIZATION
APPLICANT INFORMATION (as it appears in your passport)
Family/Last Name
Gender:
☐ Male
Date of Birth:
☐ Female
Month / Day / Year
First Name
Middle Name
Country of Birth:
Passport Number:
Country of Citizenship:
WAIVER FORM
I approve of my child’s attendance at the EducationUSA Academy at the University of Colorado Boulder and certify that s/he is in good health and able
to participate in the program activities. I hereby agree to indemnify and keep harmless the United States Department of State, the Bureau of Education
and Cultural Affairs, EducationUSA, EducationUSA Academy, the University of Colorado Boulder, the International English Center, and any and all
agents/departments/employees against any and all liability, claims, judgments or demands for damages arising as a result of injuries sustained by the
applicant during or as a result of any course or activity given the applicant during the EducationUSA Academy at the University of Colorado Boulder.
Although the EducationUSA Academy at the University of Colorado Boulder will take all reasonable steps to minimize risks for participants, I recognize
that certain inherent risks may be involved in some program activities, including (but not restricted to) swimming, hiking, wilderness exploration,
physical games, etc. Activities may result in exposure to plants, animals, insects, allergies, and associated diseases, and include the possibility of slips,
falls, scrapes, etc, which could result in scratches, bruises, sprains, fractures, concussions, or even more life-threatening hazards. I am aware of the
possible risks inherent in these activities, that this list is not complete, and that other unknown or unanticipated risks may result in injury or death. I
agree to assume responsibility for risks herein identified and those not specifically identified. The applicant’s participation in these activities is
completely voluntary. I assume full responsibility for any and all bodily injury, death, and loss of personal property and expenses thereof as a result of
any and all inherent risks and dangers associated with these activities.
I have read, understood, and accepted the terms and conditions of this document and acknowledge this agreement as legally binding upon myself,
heirs, assigns, estate, and all members of my family, including minors.
Parent or Guardian’s Name
Telephone Number
Parent or Guardian’s Signature
Date (Month / Day / Year)
MEDICAL TREATMENT AUTHORIZATION
I, being the legal guardian of the above participant, authorize the EducationUSA Academy at the University of Colorado Boulder and its agents to
request medical treatment as necessary or to transport the minor to a medical facility to insure the well being of the participant. I further authorize
appropriate medical personnel to render such medical treatment as is necessary for the health of the minor. I agree to pay all costs associated with
such medical care and transportation.
Parent or Guardian’s Name
Telephone Number
Parent or Guardian’s Signature
Date (Month / Day / Year)
Universidad de Colorado en Boulder
Centro Internacional de Inglés (IEC)
63 UCB
Boulder, Colorado 80309-0063
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Sitio web:
+001-303-492-5547
+001-303-492-5515
[email protected]
edusaacademy.colorado.edu
EDUCATIONUSA ACADEMY EN LA UNIVERSIDAD DE COLORADO EN BOULDER
FORMULARIO DE RENUNCIA Y AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (como aparece en su pasaporte)
Apellido
Sexo:
☐ Masculino
Fecha de nacimiento:
☐ Femenino
Mes / Día / Año
Nombre
Segundo Nombre
País de nacimiento:
Numero del pasaporte:
País de ciudadanía :
FORMULARIO DE RENUNCIA
Apruebo la asistencia de mi hijo/a en EducationUSA Academy en la Universidad de Colorado en Boulder y certifico que él/ella está en buen estado de
saludo y es capaz de participar en las actividades de este programa. Por el presente estoy de acuerdo en indemnizar y mantener indemne al
Departamento de Estado de los Estados Unidos, el Departamento de Educación y Asuntos Culturales, EducationUSA, EducationUSA Academy, la
Universidad de Colorado en Boulder, el Centro Internacional de Inglés (IEC), y cualquier y todos los agentes/departamentos/empleados contra
cualquier y toda responsabilidad, reclamos, juicios o demandas por daños y perjuicios que surjan como consecuencia de lesiones sufridas por el/la
solicitante durante o como resultado de cualquier curso o actividad dado al solicitante durante EducationUSA Academy en la Universidad de Colorado
en Boulder.
Aunque EducationUSA Academy en la Universidad de Colorado en Boulder tomará todas las medidas razonables para reducir al mínimo los riesgos
para los participantes, reconozco que ciertos riesgos inherentes pueden estar implicados en algunas actividades del programa, incluyendo (pero no
limitados a) la natación, el senderismo, explorar la naturaleza, juegos físicos, etc., lo cual puede resultar en rasguños, contusiones, esguinces,
fracturas, conmociones cerebrales, o incluso más peligros los cuales pueden ser potencialmente mortales. Soy consciente de los posibles riesgos
inherentes a estas actividades, que esta lista no está completa, y que otros riesgos desconocidos o imprevistos pueden causar lesiones o la muerte.
Estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad de los riesgos identificados en el presente documento y los que no están específicamente
identificados. La participación de el/la solicitante en estas actividades es completamente voluntaria. Asumo toda la responsabilidad por cualquier y
todas las lesiones corporales, la muerte y la pérdida de bienes personales y gastos del mismo como consecuencia de cualquiera y todos los riesgos
inherentes y peligros asociados a estas actividades.
He leído, entendido y aceptado los términos y condiciones de este documento y reconozco este acuerdo como jurídicamente vinculante para mí, mis
herederos, beneficiarios, inmuebles y todos los miembros de mi familia, incluidos los menores.
Nombre del padre o tutor/a
Número de teléfono
Firma del padre o tutor/a
Fecha (Mes / Día / Año)
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO
Yo, siendo el tutor legal del participante mencionado anteriormente, autorizo a EducationUSA Academy en la Universidad de Colorado en Boulder y a
sus agentes para solicitar tratamiento médico según sea necesario o para transportar al menor a un centro médico para asegurar el bienestar del
participante. Asimismo, autorizo al personal médico apropiado para prestar el tratamiento médico que sea necesario para la salud del menor. Estoy de
acuerdo en pagar todos los costos asociados con dicha atención médica y transporte.
Nombre del padre o tutor/a
Número de teléfono
Firma del padre o tutor/a
Fecha (Mes / Día / Año)
Universidade do Colorado Boulder
Centro Internacional de Inglês
63 UCB
Boulder, Colorado 80309-0063
Telefone:
Fax:
E-mail:
Site:
+001-303-492-5547
+001-303-492-5515
[email protected]
edusaacademy.colorado.edu
EDUCATIONUSA ACADEMY DA UNIVERSIDADE DO COLORADO BOULDER
TERMO DE RENÚNCIA E AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO
DADOS DO REQUERENTE (conforme aparece em seu passaporte)
Sobrenome
Sexo:
☐ Masculino
Data de Nascimento:
☐ Feminino
Dia / Mês / Ano
Primeiro Nome
Nome do Meio
País de Nascimento:
Número do Passaporte:
Nacionalidade:
TERMO DE RENÚNCIA
Autorizo o ingresso de meu/minha filho(a) no EducationUSA Academy da Universidade do Colorado Boulder e certifico que ele(a) está em boa saúde e
apto(a) a participar das atividades do programa. Por este ato concordo em isentar a responsabilidade do Departamento de Estado dos Estados
Unidos, do Bureau de Assuntos Educacionais e Culturais, do EducationUSA, do EducationUSA Academy, da Universidade do Colorado Boulder, do
Centro Internacional de Inglês, e de quaisquer agentes/departamentos/funcionários, bem como indenizá-los por perdas e danos causados pelo aluno
durante o período de sua participação - ou em decorrência desta - em qualquer curso ou atividade do EducationUSA Academy da Universidade do
Colorado Boulder.
Embora o EducationUSA Academy do Colorado Boulder tome todas as medidas cabíveis para minimizar os riscos para os matriculados, reconheço
que certos riscos inerentes podem estar envolvidos em algumas atividades dos programas, incluindo (entre outras) natação, caminhada, ecoturismo,
exercícios físicos, etc. As atividades podem resultar em exposição a plantas, animais, insetos, alergias e doenças relacionadas, e incluem a
possibilidade de escorregões, quedas, arranhões, etc., que podem provocar coceiras, escoriações, torções, fraturas, estados de choque, ou até
mesmo risco de vida. Estou ciente dos riscos possíveis inerentes a essas atividades, de que essa lista não está completa e de que outros riscos
desconhecidos ou inesperados possam causar ferimentos ou morte. Concordo em assumir a responsabilidade pelos riscos identificados nesta
declaração e por aqueles não identificados especificamente. A participação do aluno nessas atividades é totalmente voluntária. Assumo plena
responsabilidade por todo e qualquer dano corporal, morte e perda de bens pessoais e despesas em decorrência de quaisquer riscos e perigos
relacionados a essas atividades.
Li, entendi e aceito os termos e condições deste documento e reconheço-os como obrigação legal de minha parte, de sucessores, de cessionários,
de todos os membros de minha família, incluindo os menores de idade, sendo, inclusive, estendido aos meus bens e patrimônios.
Nome do Pai/Mãe ou Responsável
Telefone
Assinatura do Pai/Mãe ou Responsável
Data (Dia / Mês / Ano)
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO
Eu, na qualidade de responsável legal do aluno acima mencionado, autorizo o EducationUSA Academy da Universidade do Colorado Boulder e seus
funcionários a solicitar tratamento médico para o aluno, quando necessário, ou transportá-lo a um centro médico para garantir o seu bem-estar.
Autorizo, também, a equipe médica apropriada a fornecer tratamento médico, conforme for necessário para a saúde do menor. Concordo em ressarcir
todas as despesas associadas a tal assistência médica e ao transporte.
Nome do Pai/Mãe ou Responsável
Telefone
Assinatura do Pai/Mãe ou Responsável
Data (Dia / Mês / Ano)