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Dissertação
ESTILOS PARENTAIS, PRÁTICAS ALIMENTARES PARENTAIS
E O ESTADO NUTRICIONAL EM ADOLESCENTES
Ângela Bein Piccoli
1
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
ESTILOS PARENTAIS, PRÁTICAS ALIMENTARES PARENTAIS
E O ESTADO NUTRICIONAL EM ADOLESCENTES
Autora: Ângela Bein Piccoli
Orientadora: Dra. Lúcia Campos Pellanda
Co-orientadores: Dra. Clarisse Pereira Mosmann
Dr. Lucas Neiva-Silva
Dissertação submetida como requisito para
obtenção do grau de mestre ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área
de
Concentração:
Cardiologia,
da
Fundação Universitária de Cardiologia
/Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul.
Porto Alegre
2014
i
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
P591e
Piccoli, Ângela Bein
Estilos parentais, práticas alimentares parentais e o estado
nutricional em adolescentes / Ângela Bein Piccoli ; orientadora Lucia
Campos Pellanda ; co-orientadores Clarisse Pereira Mosmann, Lucas NeivaSilva. – Porto Alegre : 2014.
200 f.; il.
Dissertação (Mestrado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, 2014.
1. Estilos parentais. 2. Adolescentes. 3. Práticas alimentares.
4. Obesidade. I. Pellanda, Lucia Campos. II. Mosmann, Clarisse Pereira.
III. Neiva-Silva, Lucas. IV. Título.
CDU: 159.9:616.1
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes
CRB 10/2173
ii
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós-Graduação da Fundação Universitária de Cardiologia,
professores e funcionários.
À Dra. Lúcia Pellanda, cardiologista pediátrica, orientadora que acreditou no
projeto e que é referência para um modelo de assistência à saúde preventiva,
multidisciplinar e integral além de ser uma referência para quem se aventurar na
pesquisa. Seu coração tem espaços para todos.
À Clarisse Mosmann e Lucas Neiva-Silva, que aceitaram o desafio de me
orientar; os momentos de aprendizado com disposição e amizade são inesquecíveis.
À Unidade de Pesquisa da FUC, em especial à Vânia Naomi Hirakata, pelo
auxílio na análise estatística dos dados.
Às bibliotecárias Marlene Tavares e Marina M. Fagundes pelo carinho na
prontidão de minhas solicitações.
À Elcira Wyrwalska pela revisão do texto e amizade cultivada diariamente.
Aos profissionais que participaram como juízes do processo de validação do
instrumento, por suas valiosas críticas. À nutricionista Vanessa Minossi e psicóloga
Alessandra Endruweit pela disponibilidade e ajuda na coleta dos dados.
Às Escolas que gentilmente abriram suas portas e me receberam. Aos pais dos
adolescentes que confiaram no meu trabalho. Aos adolescentes por sua participação.
Aos meus filhos, por me presentearem com sua compreensão, seguindo seus
caminhos de forma segura, e nunca se queixarem de minhas necessárias ausências.
Aos meus pais, para quem deveria estar mais presente, continuam se revelando
incentivadores de minhas escolhas.
Ao meu marido, por seu amor. Sem ele, não seria possível chegar ao final.
iv
LISTA DE SIGLAS
AFC
Análise Fatorial Confirmatória
AFE
Análise Fatorial Exploratória
CFPQ
Comprehensive Feeding Practice Questionnaire
CFQ
Child Feeding Questionnaire
DCV
Doenças cardiovasculares
ECA
Estatuto da Criança e do Adolescente
HAS
Hipertensão arterial sistêmica
IMC
Índice de Massa Corporal
IOTF
International Obesity Task Force
NCHS
National Center for Health Statistics
OMS
Organização Mundial de Saúde
PFQ
Preschooler Feeding Questionnaire
QAC
Questionário de Alimentação da Criança
SUS
Sistema Único de Saúde
WHO
World Health Organization
v
SUMÁRIO
BASE TEÓRICA ......................................................................................................... 1
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 2
2 SOBREPESO E OBESIDADE .................................................................. 4
2.1 CENÁRIO .................................................................................................. 4
2.1.1 Epidemiologia da obesidade................................................................. 7
2.1.2 Definição e diagnóstico ....................................................................... 10
2.1.3. Causas e fatores associados à obesidade .......................................... 14
2.1.4 Implicações para a saúde ................................................................... 23
2.2 ESTILOS PARENTAIS .......................................................................... 27
2.2.1 Família e estilos parentais .................................................................. 27
2.2.2 Escalas de exigência e responsividade............................................... 38
2.3 ESTILOS PARENTAIS E PRÁTICAS ALIMENTARES PARENTAIS
....................................................................................................................... 40
2.4 VALIDAÇÃO DE UM INSTRUMENTO DE INVESTIGAÇÃO ......... 45
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ............................................................. 50
4 OBJETIVOS ............................................................................................. 52
4.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................ 52
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................. 52
5 CONCLUSÕES ......................................................................................... 54
5.1 CONCLUSÃO GERAL........................................................................... 58
6 CONSIDERAÇÕES ................................................................................. 60
REFERÊNCIAS ........................................................................................... 67
vi
ARTIGO
1
–
PARENTAL
STYLES
AND
WEIGHT
STATUS
OF
ADOLESCENTS IN PORTO ALEGRE – BRAZIL (Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry) ....................................................... 86
INTRODUCTION ....................................................................................... 88
METHOD ..................................................................................................... 89
Study Design ................................................................................................. 89
Sample ........................................................................................................... 89
Definition of the Variables .......................................................................... 89
Statistical Analysis ....................................................................................... 91
RESULTS ..................................................................................................... 92
Sample Characteristics ................................................................................ 92
Parental Styles .............................................................................................. 93
Parental Styles and Adolescents Nutritional Status ................................. 94
DISCUSSION ............................................................................................... 94
REFERENCES .......................................................................................... 101
FIGURE ...................................................................................................... 106
TABLES...................................................................................................... 107
ARTIGO 2 – VALIDITY OF AN INSTRUMENT TO ASSESS THE
PERCEPTION
OF
ADOLESCENTS
ABOUT
PARENTAL
FEEDING
PRACTICES: THE TEENAGER'S PERCEPTION OF PARENTAL FEEDING
PRACTICES SCALE (TEEN-PFP) (Appetite)..................................................... 112
INTRODUCTION ..................................................................................... 114
METHODS ................................................................................................. 118
Participants ................................................................................................ 118
vii
Procedures .................................................................................................. 119
Statistical Analysis ..................................................................................... 123
RESULTS ................................................................................................... 125
Content Validity ......................................................................................... 125
Analysis of Reliability ................................................................................ 126
Construct Validity ..................................................................................... 127
DISCUSSION ............................................................................................. 127
CONCLUSIONS ........................................................................................ 134
REFERENCES .......................................................................................... 135
TABLES...................................................................................................... 141
APPENDIX ................................................................................................. 143
ARTIGO 3 – PARENTING STYLES, PARENTAL FEEDING PRACTICES
AND ADOLESCENTS' WEIGHT STATUS (JAMA Pediatrics) ....................... 149
INTRODUCTION ..................................................................................... 151
METHODS ................................................................................................. 152
Variables ..................................................................................................... 152
Statistical Analysis ..................................................................................... 154
RESULTS ................................................................................................... 155
DISCUSSION ............................................................................................. 157
REFERENCES .......................................................................................... 162
FIGURE ...................................................................................................... 167
TABLES...................................................................................................... 168
viii
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o processo de
validação ................................................................................................................... 175
APÊNDICE B – Carta aos pais............................................................................... 176
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... 177
APÊNDICE D – Formulário de coleta de dados antropométrico dos pais ......... 178
APÊNDICE E - Questionário de dados sócio-demográfico ................................. 179
APENDICE F – Escala de percepção do adolescente sobre práticas alimentares
parentais – Teen-PFP .............................................................................................. 182
APÊNDICE G – Tabelas não demonstradas no artigo: “Validação de um
instrumento para avaliar a percepção de adolescentes sobre práticas alimentares
parentais (Teenager’s perception of parental feeding practices scale) – Teen –
PFP” .......................................................................................................................... 185
APÊNDICE H – Tabelas não demonstradas no artigo “Relações entre estilos
parentais, práticas alimentares e o estado nutricional de adolescentes.” ........... 186
ANEXO A – Escalas de Responsividade e Exigência ........................................... 190
ix
1
BASE TEÓRICA
2
1 INTRODUÇÃO
As modificações no estilo de vida das pessoas decorrentes do desenvolvimento
sócio-político-econômico e do desenvolvimento tecnológico cada vez mais acelerado
repercutem em diversos aspectos incluindo a saúde do indivíduo e as relações
interpessoais. Hábitos alimentares inadequados, a redução da prática de atividade
física e a crescente obesidade na infância e adolescência, que tende a persistir na vida
adulta constatadas na atualidade são de extrema relevância para o surgimento de
doenças cardiovasculares, principalmente se estiverem acompanhadas de hipertensão
arterial e diabetes mellitus tipo 2, entre outras doenças inclusive psicológicas.
É na família que o indivíduo desenvolve suas primeiras relações com o
alimento e adquire hábitos e referências de saúde. O papel dos pais ou responsáveis na
educação de seus filhos tem sido foco de investigação no desenvolvimento da
obesidade. Estudos salientam sobre as mudanças nas relações pais e filhos decorrentes
das mudanças sociais onde se observa um deslocamento nas relações de autoridade
pais/filhos, de um modelo baseado na imposição e no controle a outro fundamentado
na participação e na negociação. Assim, os estilos de educação dos pais e as práticas
educativas parentais têm sido estudados por serem considerados importantes
preditores para o desenvolvimento infantil.
Este estudo busca, através da percepção de adolescentes sobre os estilos de
educação de seus pais e sobre as práticas alimentares utilizadas, buscar respostas para
a compreensão do desenvolvimento da obesidade no âmbito familiar.
Para tanto, primeiramente apresentamos o cenário da obesidade na atualidade,
epidemiologia, diagnóstico, causas e consequências para a saúde. Posteriormente,
3
abordamos sobre os estilos de educação parentais e apresentamos a escala para
identificação dos diferentes estilos parentais.
Buscamos esclarecer as diferenças entre os estilos parentais e práticas
parentais, especificamente voltadas ao domínio da alimentação e apontamos para a
necessidade de se desenvolver um instrumento abrangente que avalie a percepção de
adolescentes sobre estas práticas.
Com isto estabelecemos os objetivos do presente estudo o qual será
apresentado em forma de três artigos. O primeiro artigo relaciona os estilos parentais
com o estado nutricional dos adolescentes; o segundo, trata do processo de validação
do instrumento desenvolvido sobre práticas alimentares e que foi adaptado do CFPQ –
Comprehensive Feeding Practices Questionnaire) sendo denominado Teen-PFP
(Teenager’s Perception of Parental Feeding Practices Scale). E o terceiro artigo trata
da associação entre estilos parentais, práticas alimentares parentais e o estado
nutricional. Todos os artigos estão no formato das revistas porém ainda não foram
submetidos.
Finalizamos esta dissertação com algumas considerações a respeito do estudo.
4
2 SOBREPESO E OBESIDADE
2.1 CENÁRIO
A evolução da tecnologia e o fenômeno reconhecido como globalização
desencadearam mudanças econômicas, sociais, demográficas e sanitárias que afetaram
as relações e o estilo de vida das pessoas. Entre as repercussões, e de acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade tem sido descrita como
importante problema de saúde pública, sendo reconhecida como epidemia do século
XXI1 e como a maior causa prevenível de morbidade e mortalidade.2
Sua prevalência aumentou nas últimas décadas em todo o mundo, inclusive
nos países em desenvolvimento, como o Brasil3-5, onde anteriormente predominavam
os problemas relacionados à desnutrição.6 Enquanto a prevalência de excesso de peso
triplicou no Brasil, a prevalência de déficit ponderal reduziu para quase a metade.7
A obesidade é complexa e determinada por múltiplos fatores associados. Além
de ser uma doença, também é um fator de risco para outras, potencialmente fatais, o
que significa um desafio para profissionais de saúde e pacientes.8,9 Paradoxalmente, as
preocupações com o corpo e a aparência física relacionada ao ser magro estão em
evidência. Há a proliferação de instituições especializadas em combater a obesidade e,
neste cenário, evidenciam-se inúmeras possibilidades em busca do corpo perfeito,
incluindo o uso indiscriminado de laxantes e diuréticos, agentes termogênicos, de
drogas que inibem a absorção dos alimentos e até hormônios tireoidianos.10
O impacto ocasionado por esta doença tem sido significativo em diversos
setores da sociedade e evidências têm apontando diminuição na expectativa de vida de
5
indivíduos que convivem com a obesidade por períodos prolongados. Governos
buscam alternativas para controle da obesidade, através de atendimentos pelos
serviços de saúde, modificações na merenda escolar, programas para o enfrentamento
da obesidade mórbida, obrigatoriedade de rótulos nos produtos alimentícios,
informando seu valor nutricional, entre outros.
O pressuposto de que existem muitos fatores associados à obesidade, quer na
constituição da doença, quer na convivência com a mesma, significa reconhecer que a
obesidade situa-se além do paradigma entre saúde e doença.10,11 A literatura aponta o
papel da família como fundamental no estabelecimento deste fenômeno, pois, para
crescimento e peso adequados das crianças e adolescentes, a cooperação dos pais é
importante; estando conscientes dos riscos que o excesso de peso causa na vida
adulta. O estabelecimento de limites permeia a lista de dificuldades em relação às
causas e relação ao tratamento da obesidade infantil observado através da seleção
descontrolada da alimentação, inadequada e excedente, corroborada por percepções
distorcidas em relação à condição de excesso de peso seja por parte dos pais em
relação ao excesso de peso dos filhos seja dos próprios filhos em relação ao seu corpo
ou mesmo de profissionais da saúde.11
Muitos estudos que investigaram a influência dos pais no estado nutricional
dos filhos relacionaram o excesso de peso com o impacto das práticas alimentares
específicas que são adotadas principalmente durante a infância dos filhos, podendo-se
afirmar ser recente a preocupação em relacionar as práticas educativas adotadas pelos
pais com a maneira como estas estratégias são adotadas, reconhecida como estilos dos
pais.12,13 Há distinção entre práticas e estilos parentais: as práticas são as estratégias
utilizadas pelos pais para educar e o conceito de estilo parental, vai além das práticas
6
parentais propriamente ditas. O estilo é, na verdade, o contexto dentro do qual operam
os esforços dos pais para socializar os seus filhos de acordo com suas crenças e
valores. Em outras palavras, o estilo parental pode ser entendido como o clima
emocional que perpassa as atitudes dos pais, cujo efeito é o de alterar a eficácia de
práticas disciplinares específicas, além de influenciar a abertura ou predisposição dos
filhos para a socialização. Os estilos envolvem crenças, valores e hierarquia das
funções familiares, que são expressos no exercício da disciplina e autoridade
presentes nas interações entre pais e filhos através da comunicação, apoio e controle.14
Os estilos são entendidos como mediadores ou como moderadores das práticas15 e são
classificados em autoritários, autoritativos, indulgentes e negligentes, conforme níveis
de exigência e afeto adotados pelos pais.
As investigações voltadas à criança menor buscam a percepção dos pais em
relação às atitudes, de como eles reconhecem suas práticas e estilos na educação de
seus filhos pequenos; são poucos os estudos com foco na percepção dos filhos e em
especial de filhos adolescentes. Como o adolescente já adquiriu maior autonomia em
relação às opções de consumo e estilo de vida, sua percepção sobre a educação
recebida de seus pais em relação a hábitos alimentares e estilo de vida pode
determinar se o estilo parental se associa ao estado nutricional (Índice de Massa
Corporal - IMC).
A adolescência é um dos períodos mais desafiadores do ciclo de vida humana
e entendido como etapa importante do processo de crescimento e desenvolvimento,
cuja marca é a transformação. O excesso de peso nos adolescentes pode estar
relacionado não somente com práticas alimentares e estilo de vida adotado na família,
7
mas principalmente com a forma como os adolescentes internalizaram estas crenças e
valores expressados nas práticas cotidianas em forma de exigências e de afeto.
Assim, identificar a existência de possíveis associações entre a forma como os
adolescentes percebem a interação dos pais com eles e se esta percepção pode ter
influência no seu estado nutricional é relevante, uma vez que fornecerá indicações de
estratégias de intervenções terapêuticas visando o tratamento e prevenção do excesso
de peso e redução de prováveis ocorrências de morbidade e mortalidade decorrentes.
Dirigir estudos para as relações familiares é buscar no ambiente de maior
vínculo interacional respostas que possam auxiliar na assistência de adolescentes com
excesso de peso.
2.1.1 Epidemiologia da obesidade
A obesidade não é um fenômeno recente. Os achados arqueológicos da Era
Paleolítica – 20.000 até 30.000 anos a.C – de artefatos de pedra representativos de
mulheres corpulentas revelam raízes da história da obesidade. Esculturas préhistóricas gregas, babilônicas e egípcias demonstram a preferência escultural pelas
mulheres obesas. Uma das primeiras representações da forma humana, nomeada
Vênus de Willendorf, é a estátua de uma mulher extremamente obesa, com grandes
mamas e abdomem.16 Diante da arqueologia dessas deusas na história da humanidade,
não se sabe com certeza se são representações realísticas ou se elas refletem um ideal,
simbolizando um sonho de abundância e fertilidade para um período em que a fome
era uma constante e a expectativa de vida era bem baixa, portanto para dar
continuidade às tribos era necessário procriar-se, a fim de manter a espécie.
8
Por outro lado, a busca pelo emagrecimento também tem uma história tão
antiga quanto à do próprio homem. Entre os anos de 400 e 300 a.C., Hipócrates já
aconselhava a prática de exercícios físicos e da dieta para a obtenção de um corpo
saudável, considerando a obesidade uma doença, e seu discípulo, Galeno, como
decorrente da falta de disciplina.16 Hipócrates dizia que os homens obesos morriam
mais cedo que os homens não obesos.17,18 A obesidade era considerada uma patologia
que atingia somente os adultos repercutindo nas condições de saúde das populações.
Segundo a Organização Mundial de Saúde6, a obesidade é definida como
doença na qual a gordura tenha se acumulado numa tal quantidade que prejudique a
saúde. É caracterizada como ―doença psicossomática, de caráter crônico, com
determinantes genéticos, neuroendócrinos, metabólicos, dietéticos, ambientais,
sociais, familiares e psicológicos.19 A obesidade representa uma das patologias mais
difíceis de tratar, sendo apontada como o distúrbio nutricional mais frequente em
crianças e adolescentes nos países desenvolvidos.17,20 A prevalência da obesidade vem
crescendo acentuadamente nas últimas décadas atingindo países desenvolvidos e em
desenvolvimento. A situação nutricional vem se alterando e aspectos singulares da
transição nutricional são identificados em virtude da industrialização e urbanização. O
processo denominado transição nutricional é caracterizado por diminuição da
desnutrição, aumento da prevalência de obesidade e incremento de deficiências
nutricionais específicas.21,22 Este quadro reflete os padrões de alteração do hábito
alimentar e de atividade física reduzida estabelecendo o excesso de peso pelo
desequilíbrio energético devido ao maior consumo alimentar e menor gasto em
atividades.23,24
9
Em 2010, em âmbito mundial, 1 bilhão de adultos estavam com excesso de
peso e, destes, 475 milhões com obesidade. Entre crianças e jovens este valor chega a
250 milhões sendo 50 milhões obesos. Em 30 anos, o excesso de peso entre os
adolescentes no Brasil, aumentou de 3,7% para 21,7% entre meninos e de 7,6% para
19% entre as meninas, equiparando-se aos índices de crescimento da obesidade em
adolescentes americanos.25 O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
publicou, em agosto de 2010, os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF
2008–09), indicando que o peso dos brasileiros vem aumentando nos últimos anos. O
excesso de peso em homens adultos saltou de 18,5% - em 1989 - para 50,1% — ou
seja, metade dos homens adultos já estava acima do peso — e ultrapassou, em 2008–
09, o excesso em mulheres, que foi de 28,7% para 48%. Já o excesso de peso em
crianças e adolescentes, entre 5 e 19 anos, teve um aumento de 16,1% - em 1989 para 23,4% - 2010 - em meninas e em meninos de 9,2% para 27,6% (Figura 1). Em
fevereiro de 2013, os resultados de um levantamento coordenado pelo Instituto do
Coração (Incor), no município de São Paulo, apontou que 66,3% dos entrevistados
estão acima do peso: 28,9% estão obesos — sendo 19% com obesidade grau 1 (forma
mais leve), 7,2% com grau 2, e 2,7% com o grau 3, conhecido como obesidade
mórbida — e 37,4% com sobrepeso. ―Muito Além do Peso‖, um documentário sobre
obesidade infantil lançado no final de 2012, revela que já há no Brasil uma geração de
crianças condenadas a morrer cedo ou ter problemas de saúde em função de maus
hábitos alimentares. O filme afirma que 56% dos bebês brasileiros com menos de um
ano de idade tomam refrigerantes. Um terço das crianças brasileiras está acima do
peso ou obesa: 33% têm obesidade, sendo que quatro de cada cinco delas deverão
manter-se nessa condição até o fim da vida.26
10
Estudo mostra que o excesso de peso em crianças e adolescentes no Brasil
aumentou 240% nas últimas duas décadas decorrente das modificações nos hábitos
alimentares e no estilo de vida.19 Outro afirma que 16% dos brasileiros apresentam
algum grau de obesidade e que um terço da população em geral tem peso acima do
que é considerado saudável, ou de outra forma, somando quatro brasileiros acima do
peso de cada dez.27 Estes dados indicam que em 2025, o Brasil será o 5º país com
problemas de obesidade.28
Figura 1 – Mais brasileiros obesos.
Fonte: Brasil (2013)26
2.1.2 Definição e diagnóstico
Para se identificar a presença de sobrepeso ou obesidade, a utilização do
método de avaliação do IMC tem recebido forte aceitação na comunidade cientifica
comprometida com o estudo deste tema, devido a sua fácil aplicação e relação
estatística com a gordura corporal total em populações jovens.
No entanto, o uso de uma ampla variedade de conceitos para definir obesidade
infantil tem dificultado a comparação entre dados de diferentes países não permitindo
11
assim, coerência no entendimento da exata proporção em que a obesidade se
desenvolve nas populações jovens dos diversos países. Na tentativa de superar esta
barreira, Cole e colaboradores, baseados em valores aceitos internacionalmente para
adultos, elaboraram pontos de corte para identificação de sobrepeso e obesidade em
crianças e adolescentes. Para a construção dessa proposta, foram utilizados dados de
IMC de amostras representativas de crianças e adolescentes de seis diferentes países,
incluindo o Brasil.29 Os valores propostos são recomendados por reconhecidas
instituições que se dedicam ao estudo da obesidade, como é o caso da International
Obesity Task Force (IOTF) e a World Health Organization (WHO) para avaliação do
estado nutricional de crianças e adolescentes30, sendo amplamente utilizado em
estudos epidemiológicos para o diagnóstico de magreza, sobrepeso e obesidade tanto
em adultos como em crianças.31
Os métodos antropométricos são de fácil manuseio, não invasivos, econômicos
e indicados para a prática diária. Para os adolescentes, o uso do IMC tem sido
validado em muitos estudos, apresentando alta especificidade para diagnóstico da
obesidade.32
De acordo com o Antropometric Standardization Reference Manual33, o IMC é
obtido pelo quociente MC/EST², sendo MC, a massa corporal expressa em
quilogramas (kg) e EST, a estatura em metros (m). Nos adultos existem valores fixos
para rotular o estado nutricional do indivíduo (Tabela 1).6
12
Tabela 1 - Classificação do adulto a partir de valores do IMC
Classificação
IMC
Magreza
<18,5kg/m2
Normal (Eutrófico)
18,5 ≥ 24,9 kg/m2
Sobrepeso
25 ≥ 29,9 kg/m2
Obesidade
≥ 30kg/m2
Fonte: WHO (2004)6
Nas crianças e adolescentes, a classificação do IMC segue as curvas de
crescimento, e os valores são expostos em escore-z e em percentil da mediana da
amostra de referência. A classificação de percentil conforme sexo e idade, até 2007,
era normal (eutrófico): entre o percentil 5 e 85; magreza: abaixo do percentil 5;
sobrepeso era aplicado para crianças ou adolescentes cujo IMC estava entre o
percentil 85 e 95 enquanto o termo obesidade era aplicado quando o IMC excedia o
percentil 95 nos gráficos de crescimento do Centro de Controle de Doenças nos
Estados Unidos (CDC) para crianças da mesma idade e sexo.34 No entanto, em 2007 a
OMS atualizou os dados do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977,
com base na população norte-americana de 5 a 19 anos com nova proposta para o
ponto de corte da obesidade e apresentou novas curvas de IMC por idade. De acordo
com esta proposta a tabela do estado nutricional de crianças e adolescentes com
obesidade seriam caracterizadas pelo IMC acima do percentil 97.35 A tabela 2 mostra
esta nova classificação.31,36,37
13
Tabela 2 - Classificação do estado nutricional de crianças e adolescentes (5 a 19
anos), a partir de valores do percentil por idade.
Classificação
IMC
Magreza
Abaixo de 3º
Normal (Eutrófico)
Entre 3º e 85º
Sobrepeso
Entre 85º e 97º
Obesidade
Acima de 97º
Fonte: Dumith e Farias (2010)31; Brasil (2007)36; WHO (2013)37
A terminologia excesso de peso, no Brasil, agrega os conceitos de sobrepeso e
obesidade. A obesidade é reconhecida como o acúmulo excessivo de gordura no
organismo, acima de limites arbitrariamente estabelecidos como normais e que
frequentemente resulta em prejuízo para a saúde atual e futura do indivíduo. Alguns
autores fazem distinção entre a obesidade e o sobrepeso afirmando que a primeira é
definida como um excesso de gordura corporal relacionado à massa magra, e o
segundo como uma proporção relativa de peso maior que a desejável para a altura
causando prejuízo para a saúde.38 Existem classificações quanto a distribuição de
gordura: andróide ou obesidade central (forma de maçã), que é o acúmulo de gordura
na região do tronco; a ginóide ou obesidade periférica (forma de pêra), que o acúmulo
de gordura abaixo da cintura, na região glúteo-femural. A obesidade central ou
abdominal é mais frequente em homens e a obesidade ginóide ou femural em
mulheres.39,40
14
2.1.3. Causas e fatores associados à obesidade
O aumento do peso corporal e o excesso de adiposidade compreendem um
fenômeno complexo com múltiplos fatores em interação.41 Estes são classificados em
genéticos e ambientais onde os primeiros exercem papel fundamental na etiologia da
obesidade, enquanto os últimos seriam os agravantes. Um estudo concluiu que a
prevalência observada nos últimos 20 anos pode ser explicada por fatores ambientais,
já que não foram demonstradas alterações metabólicas significativas que apontassem
para distúrbio biológico.39
A fisiopatologia da obesidade não está esclarecida e os últimos avanços vêm
ocorrendo no campo da biologia molecular.31 Acredita-se que a obesidade é um
acúmulo excessivo de gorduras nos depósitos do tecido adiposo do organismo, quer
seja por um aumento do número de adipócitos ou por um aumento do seu tamanho, o
que corresponde a um excesso de peso corporal. Há três períodos do desenvolvimento
humano em que este aumento se verifica de maneira fisiológica: último trimestre de
vida intra-uterina, primeiro ano de vida e início da adolescência. Estes períodos se
constituem épocas críticas para o estabelecimento da obesidade.2
Estudos realizados em gêmeos mono e dizigóticos têm permitido uma
separação entre os fatores genéticos e os ambientais. A separação entre obesidade
endógena (provocada por síndromes somáticas dismórficas, lesões do sistema nervoso
central, endocrinopatias) da exógena (ingestão excessiva em relação ao consumo
energético do indivíduo) é fundamental, já que as causas endógenas devem ser
tratadas no sentido da correção do distúrbio de base, com a normalização dos índices
ponderais.42 A obesidade endógena tem causas endócrinas e genéticas. A influência
15
genética na obesidade decorre de uma desordem poligênica em que vários genes
atuam simultaneamente promovendo uma disposição individual para o excesso de
adiposidade existindo uma grande variabilidade biológica entre os indivíduos em
relação ao armazenamento do excesso de energia ingerida.41
A regulação da ingestão alimentar é bastante complexa e se deve a uma série
de hormônios, neurotransmissores e neuromoduladores de ação central envolvidos
nesse processo.42 Nos últimos anos, a ciência ―redescobriu‖ o tecido adiposo, como o
mais versátil tecido endócrino já conhecido capaz de secretar várias moléculas com
potenciais funções regulatórias.43 Dentre as diversas substâncias sintetizadas pelo
adipócito, destacam-se a adiponectina, a angiotensina e a leptina. A leptina (do grego
leptos = magro) desempenha importante papel na regulação da ingestão alimentar e no
gasto energético. Os indivíduos obesos apresentam elevados níveis plasmáticos de
leptina em comparação com aqueles encontrados nos magros.44 A hiperleptinemia é
atribuída a alterações no receptor de leptina ou a uma deficiência em seu sistema de
transporte, fenômeno denominado resistência à leptina. Assim, a leptina, inicialmente
tida como a solução para a obesidade, acaba não apresentando os efeitos esperados.
Um hormônio relacionado ao metabolismo é a grelina, produzido nas células
do estômago, e está diretamente envolvida na regulação do balanço energético em
curto prazo. Esse hormônio parece estar envolvido no estímulo para iniciar uma
refeição. Os níveis de grelina são influenciados por mudanças agudas e crônicas no
estado nutricional, encontrando-se elevados em estados de hipoglicemia, durante
jejum prolongado, ou em estado de anorexia nervosa e reduzidos na obesidade, tendo
sua concentração diminuída após a refeição ou administração intravenosa de glicose.44
As causas endócrinas prendem-se essencialmente em situações de hipotireoidismo e
16
hipercortisolismo (síndrome de Cushing). Outras causas têm sido apontadas como
possíveis responsáveis no desenvolvimento da obesidade conforme demonstrado na
Tabela 3.45
Tabela 3 – Causas da Obesidade Infantil e Juvenil
Causas
Patologias
Desordens monogênicas
›› Mutação no receptor Melanocortina-4
›› Deficiência de leptina
›› Mutação em Propiomelanocortina
Genéticas
Síndromes
›› Prader-Willi
›› Bardet-Biedl
›› Cohern
›› Alstrom
›› Frohlich
Lesão cerebral
Neurológicas
Tumor cerebral
Consequências de irradiação craniana
Inflamação hipotalâmica
Hipotireoidismo
Endócrinas
Síndrome de Cushing
Deficiência de hormônio de crescimento
Pseudohipoparatiroidismo
Psicológicas
Depressão
Distúrbios alimentares
Antidepressivos tricíclicos
Contraceptivos orais
Consumo de fármacos
Antipsicóticos
Anticonvulsivos
Glicocorticoides
Fonte: Jouret e Tauber (2001)45
17
Apenas uma pequena porcentagem de obesidade em crianças e adolescentes
esta associada a alterações genéticas ou hormonais. Estima-se que apenas 1 a 5% dos
casos de obesidade sejam motivados por causas endógenas, sendo o restante motivado
por causas exógenas.18,45
Apesar da influência do componente biológico no desenvolvimento da
obesidade, a prevalência observada nos últimos anos é por fatores ambientais32,38,39
como dietas hipercalóricas, atividade física reduzida, tabaco e a ingestão de álcool. É
possível que pressões sociais e culturais e a opinião pública sejam possíveis preditores
deste fenômeno, pois a mesma sociedade que trouxe progresso à vida dos seres
humanos, também trouxe uma reformulação das condições e hábitos no estilo de vida
pessoal, familiar, social, profissional; nas condições de moradia, na alimentação,
industrialização e urbanização. É importante relevar os fatores socioculturais na
compreensão dos estudos da prevalência da obesidade em diferentes culturas.46
Sedentarismo e hábitos alimentares inadequados aliados a determinantes
genéticos endócrinos e metabólicos desempenham papel relevante na patogênese
desta doença47 exigindo uma abordagem de tratamento multidisciplinar.48 O nível de
escolaridade e a renda, por exemplo, têm sido identificados como variáveis que
interferem na forma como a população escolhem seus alimentos, na interpretação das
informações sobre cuidados para a saúde, podendo, portanto, influenciar na magnitude
da prevalência do sobrepeso e da obesidade.49 No Brasil, tem diminuído a associação
positiva entre a obesidade e o nível socioeconômico.50 As escolhas alimentares são
determinadas por influências econômicas, sociais e culturais, familiares, psicológicos
e emocionais, e pelo prazer associado a estes ou aqueles paladares. Na grande parte
dos casos as nossas preferências são adquiridas.51
18
Evidências sugerem que entre os principais fatores ambientais que têm
contribuído para o aumento do sobrepeso entre crianças e adolescentes, está o número
de horas em frente à televisão, o uso de jogos eletrônicos e computadores17,52,53, a
redução dos espaços públicos apropriados para a prática de atividades físicas e
recreativas, o aumento da violência que estimula a manter as crianças em casa para
sua segurança e a utilização de veículos automotivos.54
Considera-se, também, como outra evidência paralela, a suspensão ou a
restrição do aleitamento materno, o uso de alimentos formulados na alimentação
infantil, a substituição dos alimentos domésticos pelos industrializados, além de dietas
hipercalóricas e com alto teor de gorduras, principalmente saturadas. A presença
feminina no mercado de trabalho talvez tenha contribuído para as modificações no
preparo de alimentos no ambiente domiciliar, no perfil de compra dos alimentos e no
consumo de refeições fora do domicílio.24,55
As inúmeras tarefas que as pessoas se comprometem para a busca de
reconhecimento social e garantia do bem estar, em um tempo em que a urgência e a
rapidez estão presentes, não propiciam o momento do café da manhã ou da refeição
mais elaborada sendo esta substituída pelo fast food.56,57 Um estudo realizado em dois
municípios da Região Sul do Brasil, verificou que a omissão do café da manhã e a
baixa frequência do consumo de leite se constituíram em práticas específicas significativamente associadas à obesidade.56 Outro aspecto relevante está na mídia que
estimula o consumo e confunde o comportamento nutricional das pessoas e, em
especial, dos adolescentes, aumentando o consumo de ácidos graxos saturados,
açucares e refrigerantes e a perda ou a diminuição do consumo de carboidratos
complexos, frutas e hortaliças principalmente em regiões metropolitanas.52
19
Questiona-se o quanto a ―cultura‖ e o contexto ―social‖ se revelou de forma a
se impor, afetando a sensibilidade do indivíduo na regulação biológica e instintiva das
suas necessidades nutricionais. Outros autores consideram a obesidade como uma
doença de dependência e descontrole; de ingestão excessiva de alimentos, tendo como
consequência os riscos sociais e psicológicos. O sujeito obeso não o é por opção,
apesar de fazer-se muito presente o fator prazer no ato de comer, mas o resultado
desse estado se reverte em novas formas de sofrimento e ansiedade.10
Cataneo menciona Kahtalian (1992) quando refere que é necessário
compreender a fome em seu aspecto psicossocial, sendo esta, juntamente com a sede,
as duas forças motivadoras conhecidas mais prazerosas.58 O comportamento alimentar
é complexo e transcende a ingestão de alimentos; compreende a fome e o apetite. A
fome obedece a uma necessidade fisiológica e o apetite está ligado ao psíquico, é
regido pelo prazer.59 Logo, os aspectos psicológicos devem ser considerados, pois a
obesidade está relacionada à ansiedade, ao controle, a percepção de si e ao
desenvolvimento emocional de crianças e de adolescentes.
Em termos psicológicos, o ato de comer, para os obesos, é tido como
tranquilizador, como uma forma de localizar a ansiedade e a angústia no corpo, sendo
apresentadas dificuldades de lidar com a frustração e com os limites.58,60 Estudos que
busquem entender as características psicológicas ligadas à obesidade são relevantes.
A literatura aponta o papel da família como o mais importante fator de
correlação com a obesidade, identificando-se no tipo de configuração familiar (filho
único/adotado, famílias monoparentais, famílias numerosas), na dinâmica familiar ou
suas alterações na educação e hábitos de alimentação adotados.57,61-63 O modelo de
20
comportamento familiar que tende à inatividade física e inadequação da dieta familiar
é fator que pode levar à obesidade precoce.64
A família é o grupo social básico do indivíduo, determinante do seu
desenvolvimento, sendo considerada tanto um fator de risco como de proteção aos
seus membros.65 Nos últimos anos tem-se assistido mudanças nas estruturas
familiares, nomeadamente no que se refere aos padrões de educação. A família é
influenciada por diversos fatores (condição econômica, social, política, cultural) que
afetam na educação oferecida aos filhos, observando-se o poder sobre a criança.66 As
alterações sofridas nas relações familiares desde meados do século passado, sejam
pelas diferentes configurações ou pelo impacto nas estruturas de funcionamento entre
os membros, em especial, entre pais e filhos, têm levado a investigações sobre
educação infantil e estilos parentais.67 A tarefa fundamental da família é proporcionar
o desenvolvimento físico e emocional, bem como a independência de seus membros.68
Outro aspecto importante a considerar no contexto das relações familiares e o
excesso de peso são as etapas de desenvolvimento que o indivíduo se encontra. A
infância e a adolescência constituem um período importante onde hábitos e
comportamentos estendem-se à fase adulta. A adolescência se situa entre a infância e
a idade adulta, compreendendo uma série de transformações biológicas, do psiquismo
e de inserção social. Estas transformações são singulares e peculiares de cada época,
de cada cultura e de cada família. A adolescência, neste sentido, teria início na
puberdade, com o surgimento das características sexuais secundárias, e terminaria
com o fim do crescimento. A OMS define adolescente como o indivíduo que se situa
na faixa etária entre 10 e 20 anos incompletos6 e o Estatuto da Criança e do
21
Adolescente (ECA) considera a adolescência, o indivíduo que se encontra entre 12 e
18 anos.69
Trata-se de um tempo do ciclo vital marcado pela intensidade de sentimentos e
questionamentos, o qual se intersecciona com as modificações decorrentes da
puberdade.70 As modificações de ordem psicológica e emocional que ocorrem nesta
fase foram eram compreendidas como ―Síndrome da Adolescência Normal‖, tendo
como características: busca da identidade, variações do humor, a evolução da
sexualidade, a separação dos pais, a tendência grupal, a vivência temporal, o senso de
indestrutibilidade, o desenvolvimento do pensamento abstrato, a atitude de
reivindicação e manifestações contraditórias de conduta.
Em tempos de globalização e de benefícios tecnológicos, mas também da
existência de um cenário frágil devido à instabilidade, à cultura ao imediato e ao
esvaziamento de ideais compartilhados, são oferecidos ao adolescente modelos
imprecisos, que repercutem em seu processo identitário. A ausência de ritos de
passagem, aliada à complexidade psíquica desta etapa, dificultam na delimitação de
―critérios‖ que pontuam a progressão da adolescência para a adultez. Observa-se uma
redução do período historicamente caracterizado como infância e a expansão do
tempo da adolescência.70 Nesse sentido, a sociedade atual tem experienciado a falta de
critérios definidos que caracterizem as idades da vida, o que impede demarcações, em
termos de subjetividade, das etapas do ciclo vital e, nesse contexto, a família se
desorganiza, e a atenção aos cuidados fica comprometida, afetando na adolescência.71
A complexidade própria desta etapa encontra, no contexto contemporâneo, elementos
que demonstram fragilidade entre o que se evidencia como uma crise da adolescência
e o que se manifesta no campo da psicopatologia.
22
Embora na adolescência se desenvolva o pensamento conceitual e abstrato e o
raciocínio hipotético, conceitos como tempo futuro e implicações do hoje no amanhã
são compreendidos pelos adolescentes de forma diferente a do adulto. Atitudes
tomadas hoje, para a prevenção de problemas futuros parecem ter menos importância;
a ideia de que ―é importante comer adequadamente hoje para ter boa saúde amanhã‖
é de difícil compreensão para os adolescentes. Diante disso, podem ocorrer
comportamentos inadequados de alimentação, pois acreditam ser a saúde inerente ao
seu próprio ser.
O crescimento relativamente estável da infância é alterado por um aumento em
sua velocidade na adolescência, que resulta em necessidades nutricionais especiais. É
neste período que ocorrem modificações nos hábitos alimentares em decorrência das
mudanças no estilo de vida, sendo que muitas vezes estas modificações não
contribuem para uma adequada ingestão de nutrientes. O excesso de peso na
adolescência contribui para o surgimento precoce de doenças crônicas e, como
agravante, o risco do adolescente tornar-se um adulto obeso.
É neste contexto que a família passa a ser a referência para o comportamento
alimentar das crianças e dos adolescentes. A seleção de alimentos é parte de um
sistema comportamental complexo entre os hábitos alimentares e têm suas bases na
infância e são transmitidos pela família. As experiências iniciais e a interação
contínua com o alimento determinam as preferências alimentares.35,72 Outras
influências incluem o preço do alimento e seu status, influências sociais, preparação e
estocagem do alimento, disponibilidade de tempo e conveniência, bem como as
preferências e intolerâncias pessoais.
23
Quando a criança nasce em uma família obesa é singular a condição para ela
tornar-se obesa porque além da genética, esta criança cresce em um ambiente
propício73,74, o que aponta a obesidade dos pais como importante fator de risco para a
obesidade dos filhos, principalmente em relação às mães.75 Os pais representam
modelos e promovem comportamentos que resultam num balanço energético positivo.
Estudos realizados em crianças obesas demonstram que em mais de 50% dos
casos, pelo menos um dos progenitores é obeso. O risco de obesidade na criança é
pequeno quando nenhum dos pais é obeso, mas é quatro vezes superior quando um
dos progenitores é obeso, aumentando o risco para oito quando ambos o são.76
2.1.4 Implicações para a saúde
O excesso de peso atinge todas as faixas etárias, especialmente as crianças e
adolescentes e desde 1980 é apontada como problema de saúde pública.6 Quanto
maior o tempo em que o indivíduo se mantém obeso, maior e mais precocemente
serão as chances de ocorrer determinadas complicações. Logo, obesidade na infância
e na adolescência é preditora de obesidade na vida adulta e é fator de risco
independente para aumento da morbidade e mortalidade em todo o ciclo de vida.3,20
As complicações psicossociais e orgânicas do excesso de peso geram perdas
importantes não só na qualidade como na quantidade de vida.77,78 Muitas doenças
manifestadas na fase adulta do indivíduo que estão associadas ao excesso de peso são
diagnosticadas frequentemente entre crianças e adolescentes, incluindo dislipidemia,
doenças cardiovasculares, complicações da doença do sono, acidente vascular
cerebral, certas formas de câncer e diabetes mellitus tipo II, aumento do colesterol,
24
alterações dermatológicas e complicações das funções ortopédicas e respiratórias. A
obesidade associa-se a distúrbios endócrinos, sintomas e patologias psicológicas,
aumento do trabalho mecânico do coração dentre vários outros riscos6,77,79,80 inclusive,
verificando-se alterações metabólicas.81
A patogênese mais encontrada nas doenças cardiovasculares (DCV), por
exemplo, é a aterosclerose que se desenvolve na infância sendo observadas lesões
arteriais nas paredes vasculares de crianças obesas.82 Pesquisas revelam que o excesso
da gordura corporal é importante preditor no desenvolvimento de hipertensão arterial
sistêmica (HAS) na infância e adolescência.83 Crianças que apresentam circunferência
da cintura aumentada têm 2,8 vezes mais chances de ter níveis pressóricos elevados
do que as crianças com a medida da circunferência da cintura adequada.84 Dos fatores
de risco para cardiopatias, pelo menos um é desenvolvido em 60% das crianças
obesas e 20% delas desenvolvem dois fatores.20 A tabela 4 mostra um resumo das
complicações mais frequentes da obesidade.28
Tabela 4 - Resumo das complicações mais frequentes da obesidade
Complicações
Psicossociais
Cardiovasculares
Alterações verificadas mais frequentemente
− Alteração da qualidade de vida
− Discriminação
− Alteração da imagem e auto-estima
− Consequências dos regimes restritivos
− Patologia coronária
− Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
− Acidente Vascular Cerebral (AVC)
− Trombose venosa profunda, embolia pulmonar
− Insuficiência cardíaca
− Insuficiência respiratória
− Disfunção vegetativa
25
Tabela 4 - Resumo das complicações mais frequentes da obesidade (continuação)
Complicações
Alterações verificadas mais frequentemente
− Síndrome da apneia do sono
− Hipoventilação alveolar
Respiratórias
− Hipertensão pulmonar
− Gonartrose, lombalgias
Osteoarticulares
− Litíase biliar
− Esteatose hepática
Digestivas
− Refluxo gastroesofágico
− Homem: próstata, colo-rectal, vias biliares
− Mulher: endométrio, vias biliares, colo uterino,
Neoplasias
ovários
− Insulino-resistência; diabetes tipo 2
Metabólicas
− Dislipidemia
− Hiperuricemia, gota
− Infertilidade − Hipogonadismo (no homem, obesidade
Endócrinas
massiva)
− Alteração da hemostase: fibrinólise
Renais
− Proteinúria
− Glomerulosclerose
− Hipersudação; linfedema; micose das pregas
− Edema dos membros inferiores
Outras
− Hipertensão intra-craniana
− Complicações obstétricas.
− Risco operatório
Fonte: Menegaz-Almeida e Santos (2007)28
Hábitos alimentares indesejáveis como o baixo consumo de frutas, legumes e
verduras, o aumento do consumo de alimentos reconhecidos como fast food e de
refrigerantes, porções super-dimensionados, pular refeições, maior incidência de
26
comer fora de casa resultam em inadequado consumo de energia incluindo, a falta de
nutrientes essenciais, tais como cálcio, ferro, vitamina C, e a ingestão excessiva de
gordura, açúcar e sódio85 afetam na saúde pelo excesso de peso e por déficits no
desenvolvimento em geral.
Além disso, crianças e adolescentes com excesso de peso enfrentam a
estigmatização social que pode levar à uma imagem negativa do corpo, e distúrbios
alimentares e desenvolvimento psicológico anormal.86
Estudo com crianças verificou que 76,8% apresentavam razões emocionais
importantes, associadas ao surgimento e à evolução da obesidade18 e se revelaram
mais regredidas e infantilizadas; tendo dificuldades de lidar com suas experiências, de
adiar satisfações e obter prazer nas relações sociais; de lidar com a sexualidade, além
de uma baixa autoestima e dependência materna. Foram identificadas características
psicológicas em adultos obesos por hiperfagia definidas como passividade e
submissão, preocupação excessiva com comida, ingestão compulsiva de alimentos e
drogas, dependência e infantilização, não aceitação do esquema corporal, temor de
não ser aceito ou amado, dificuldades de adaptação social e para absorver frustração,
bloqueio da agressividade, desamparo, insegurança, intolerância e culpa.17 Por isso, a
adolescência é entendida como período de grande risco ao excesso de peso, sendo
considerada como crítico ao seu desenvolvimento.87
Diversos segmentos da sociedade recebem o impacto por estas doenças; o
custo financeiro que a obesidade e suas consequências representam para o sistema de
saúde e para a sociedade é elevado. Os custos diretos com hospitalizações no Brasil
indicam que os percentuais despendidos são similares aos de países desenvolvidos88
que está estimado entre de 2% a 8% do gasto total com a saúde. No Brasil, em 2003,
27
durante o primeiro levantamento sobre os custos da obesidade, mais de um bilhão são
gastos a cada ano com internações hospitalares, consultas médicas e remédios para o
tratamento do excesso de peso e das doenças associadas. Apenas o Sistema Único de
Saúde (SUS) destina o equivalente a 12% do que o governo brasileiro despende
anualmente com todas as outras doenças.89 Por isto que é tão importante identificar e
entender as causas da obesidade.
2.2 ESTILOS PARENTAIS
2.2.1 Família e estilos parentais
A família como grupo social atende a três funções básicas: biológico e
educativo, o econômico, o cultural e o espiritual e são estas funções que determinam o
funcionamento da família, ou seja, a família ser capaz de atender às necessidades
materiais básicas e espirituais de seus membros, agindo como um sistema de apoio. A
concepção de família hoje, do ponto de vista do desenvolvimento das interações e
relações familiares é sistêmica. A necessidade de se adotar uma perspectiva sistêmica
para compreender a família começou a ser amplamente difundida em meados de 1980
e implica em considerar que o sistema familiar é composto por vários subsistemas
(mãe-criança, pai-criança, irmão-irmão) e integrados também, a um sistema maior que
é a sociedade; que as relações desenvolvidas entre eles são únicas, que são
interdependentes e que as transições no desenvolvimento de qualquer membro da
família constituem desafio para o sistema inteiro.
28
A ligação entre os membros da família é tão estreita que a modificação em um
provoca alterações nos outros e, consequentemente, em toda a família. Por exemplo: a
doença de um familiar altera a vida das outras pessoas da família que têm de mudar a
sua vida para cuidar de um parente doente.
Conceber a família como sistema implica que esta é uma união e a
integralidade, portanto, não pode reduzir-se à soma das características dos seus
membros. A família, assim, não pode ser vista como uma soma de indivíduos, mas
como um conjunto de interações. Esta concepção da família como um sistema
contribui muito em relação à causa de problemas familiares, que têm sido
tradicionalmente visto em uma abordagem linear (causa e efeito), que pode ser
considerada limitada, porque em uma família não existem os algozes ou as vítimas,
culpados e inocentes. Os problemas e os sintomas são devidos precisamente a
deficiências na interação da família, em sistemas familiares disfuncionais. Assim,
funcionamento familiar não pode ser visto como linear, mas circular, isto é, o que faz
pode se tornar efeito ou consequência e vice-versa. A abordagem sistêmica nos
permite substituir a análise de causa e efeito através da análise de padrões de interação
familiar e regras recíprocas, que é o que nos permitirá chegar ao centro de conflito
familiar e, portanto, as causas da disfunção familiar.
Sempre que um sintoma aparece ou uma doença crônica se estabelece, como a
obesidade em uma criança ou adolescente, pode-se entender como um indicador de
disfunção familiar; e o paciente deve ser visto não como um problema, mas como
portador de problemas familiares.
Estudos têm dedicado atenção às formas como os pais se relacionam com seus
filhos principalmente nos aspectos ligados as questões de poder, hierarquia e apoio
29
emocional, demonstrando a significativa influência no desenvolvimento psicossocial
de crianças e adolescentes, tais como ajustamento social, psicopatologias e
desempenho escolar. Tais estudos têm sido desenvolvidos por meio dos estilos
parentais que tiveram o seu início marcado com os estudos de Diana Baumrind.90-94
A educação caracteriza-se por atividade complexa que inclui muitos
comportamentos específicos que operam individualmente e, em conjunto, para
influenciar no comportamento dos filhos, embora estes comportamentos parentais, tais
como surras ou gritos, têm influência. Analisá-los de forma isolada pode resultar em
compreensões enganosas, sendo mais importante para a previsão de bem-estar infantil
reconhecer o padrão geral da parentalidade. A maioria dos pesquisadores que tentam
descrever a relação pais e filhos de forma mais ampla confiam no conceito proposto
por Baumrind de estilo parental. O construto de estilo parental é usado para capturar
variações normais das tentativas dos pais de controlar e socializar seus filhos.95
Dois pontos são fundamentais para compreender este construto. Primeiro, o
estilo parental serve para descrever variações normais de educação parental; a
tipologia dos estilos parentais desenvolvida por Baumrind não deve ser entendida de
modo a incluir parentalidade desviante, como pode ser observado em lares abusivos
ou negligentes. Segundo, a educação parental normal gira em torno de questões de
controle. Embora os pais possam diferir na forma como eles tentam controlar ou
socializar seus filhos e até que ponto eles fazem isso, supõe-se que o papel primordial
de todos os pais é influenciar, ensinar e controlar os filhos.
Sua abordagem baseou-se na tipologia sociológica das lideranças de grupo que
estabelece três tipos principais - democrática, autoritária e laissez-faire – e suas
consequências sobre o desenvolvimento dos grupos. Assim, a descrição das práticas
30
parentais em termos de padrões globais e estáveis de comportamento foi feita
tomando os pais como tipos especiais de liderança.96
Os estilos parentais podem ser entendidos como um conjunto de atitudes dos
pais para com os filhos, que define o clima emocional em que se expressam as várias
práticas parentais e englobam três componentes: a relação emocional entre os pais e a
criança, as práticas e comportamentos parentais e os seus sistemas de crenças. 14
Portanto, os estilos parentais constituem uma forma de perceber como é que os pais
interagem e influenciam no desenvolvimento de seus filhos.
Os estudos pioneiros de Baumrind indicaram inicialmente, três estilos
parentais (permissivo, autoritário e autoritativo) baseados no controle por parte dos
pais. O primeiro – permissivo – corresponderia às relações entre pais e filhos, os quais
aqueles cobram poucas responsabilidades da criança, permitindo que ela se autoregule. Pais permissivos evitam exercer controle sobre os filhos, não representando
um agente ativo na modificação de comportamento dos mesmos94; buscam apresentarse diante dos filhos de maneira receptiva aos seus desejos, como um recurso na
satisfação de suas vontades e não como um modelo.94
O segundo – autoritário – é composto de pais que visam controlar e avaliar o
comportamento dos filhos através de padrões, em geral, absolutos, no sentido de
manter e respeitar as tradições. Há restrições da autonomia da criança e o ponto de
vista dela não é considerado. A relação é unilateral limitando a capacidade dos filhos
de auto-regulação uma vez que não possibilitam que os filhos tenham uma criticidade
sobre as situações e os sentimentos vivenciados e, tampouco, promovam uma reflexão
de possível necessidade de modificação dos comportamentos considerados
socialmente inaceitáveis. Não encorajam o diálogo. Filhos criados em um regime
31
autoritário, geralmente apresentam bom desempenho escolar e baixo índice de
indisciplina, porém podem manifestar baixa auto-estima e auto-eficácia.97
O estilo autoritativo* é encontrado nos que procuram direcionar as atividades
das crianças, avaliando o ponto de vista dela. Há utilização, principalmente, de
reforço positivo e regras claras e consistentes; o controle é firme, mas de forma
racional. Há um encorajamento da autonomia e da liberdade; os pais reconhecem os
interesses dos filhos e suas competências; há um respeito à individualidade dos
membros da família e abertura ao diálogo. O estilo autoritativo se tornou um modelo
de referência para a criação dos filhos, pelos efeitos benéficos constatados em muitos
estudos.98-100 Por ser de difícil tradução para a língua portuguesa, alguns
pesquisadores mantiveram o termo authoritative como autoritativo101 e, outros,
traduziram como democrático102, democrático-recíproco103 ou autorizante.104 Em
nosso estudo manteremos o termo autoritativo.
No século XIX, o campo da socialização era polarizado entre o padrão
hierárquico e o coercitivo, mediado por orientações médicas garantindo as
necessidades de sobrevivência da criança. O valor da obediência era fundamental no
processo de socialização. Ao longo do século XX, as necessidades emocionais foram
sendo foco na educação uma vez que estudos da época entendiam que a restrição e
coerção levava a ansiedade infantil. A proposta de Baumrind considera paralelamente
os aspectos emocionais e comportamentais da conduta parental.98 Acredita-se que esta
revisão conceitual foi motivada pelas mudanças sociais ocorridas na época e que
*
A terminologia autoritativo é um neologismo criado na tentativa de se encontrar uma tradução para o
termo original autorithative. Embora não conste nos dicionários brasileiros, o termo é bastante
utilizado. Na definição do Webster (1997) ―authoritarian‖ aparece como ―autoridade absoluta,
exigente de obediência‖ enquanto que ―authoritative‖ aparece como ―autoridade com valores
intrínsecos que se faz por merecer‖.
32
foram fundamentais nas transformações da família: a globalização permitindo maior
acesso a informações e ao conhecimento incrementando maior capacidade crítica nas
relações interpessoais, as mulheres começaram a se inserir no mercado de trabalho
conciliando as atividades domésticas com as profissionais, a busca pela igualdade
social, separações e divórcios dos pais demandando novas configurações na família e
consequentemente nas interações pais-filhos.
Maccoby e Martin105, a partir da tipologia proposta por Baumrind90 sugeriram
a existência de duas dimensões nas práticas educativas parentais: uma relacionada a
atitudes coercitivas e outra ligada a atitudes afetivas denominadas de exigência
(demandingness) e responsividade (responsiveness), respectivamente. A exigência
inclui todas as atitudes dos pais para controlar o comportamento dos filhos, impondolhes limites e estabelecendo regras e a responsividade refere-se às atitudes
compreensivas e ao afeto transmitido aos filhos em resposta às suas necessidades de
modo consistente e promotor de segurança106 e que visam, através do apoio emocional
e da comunicação estimular o desenvolvimento da autonomia e da auto-afirmação das
crianças e jovens.101
A partir dessas duas dimensões, os estilos parentais se definem em quatro
posições: pais com níveis elevados de responsividade e exigência são os autoritativos;
os que apresentam baixos índices de responsividade e exigência são tidos como
negligentes. Pais muito responsivos, mas pouco exigentes são os indulgentes,
enquanto os muito exigentes e pouco responsivos são tidos como autoritários.105
A principal distinção entre o modelo de Maccoby e Martin para o de Baumrind
é o desmembramento do padrão permissivo em indulgente e negligente. A mudança
está na diferenciação entre pais negligentes daqueles que tinham uma ideologia mais
33
liberal e não restritiva (indulgentes). Os pais caracterizados como indulgentes
apresentam um alto índice de responsividade, mas um baixo nível de exigência. São
tolerantes e compreensivos e os filhos apresentam um elevada auto-estima e
segurança. Porém, em virtude do baixo monitoramento parental, os filhos apresentam
uma frequência elevada de problemas de externalização como hiperatividade,
comportamento agressivo, ingestão de substâncias ilícitas, delinquência.99 O estilo
indulgente é semelhante ao estilo permissivo de Baumrind92,107, caracterizando-se por
altos níveis de afeto e tolerância e poucas ações restritivas e de controle do filho.
Pais negligentes também apresentam baixo nível de controle e exigência para
com os filhos, mas, contrariamente ao indulgente, não dão assistência emocional aos
seus filhos; são pais pouco envolvidos e pouco interessados nas atividades dos filhos e
em seus sentimentos. São tidos como fracos no seu papel socializador; geralmente
estão centrados em si mesmos e são indisponíveis; o que leva aos filhos a terem autoestima baixa, depressão, somatizações e ansiedade.
A tabela 515, com base nas duas dimensões da tipologia dos estilos parentais
descritas por Maccoby e Martin105 facilita a compreensão da classificação dos estilos
parentais:
Tabela 5 - Classificação dos estilos parentais com base nas dimensões exigência e
responsividade
Responsividade
Exigência
Alta
Baixa
Alta
Autoritativo
Autoritário
Baixa
Indulgente
Negligente
Fonte: Sleddens et al. (2011)15
34
Alguns estudos referem que, além das diferenças na capacidade de
responsividade e exigência, os estilos parentais também diferem na medida em que
eles são caracterizados por uma terceira dimensão: controle psicológico. O controle
psicológico refere-se as tentativas de influenciar e controlar o desenvolvimento
psicológico e emocional da criança através do uso de práticas como a indução de
culpa, a retirada de amor, ou vergonha. Uma diferença chave entre uma educação
autoritária e autoritativa é na dimensão do controle psicológico. Ambos estilos
colocam exigências de qualidade e esperam que seus filhos se comportem de forma
adequada e obedeçam às regras dos pais. Os pais autoritários, no entanto, também
esperam que seus filhos aceitem seus julgamentos, valores e objetivos, sem
questionar. Em contrapartida, os pais autoritativos são mais abertos a trocas com seus
filhos e fazem um maior uso de explicações.108
Steinberg e cols. (1991)100 elaboraram escalas que mediam estas duas
dimensões separadamente. A escala de responsividade mede o quanto o adolescente
percebe seus pais como amorosos, responsivos e envolvidos. A escala de exigência
mede o quanto os pais monitoram e supervisionam o adolescente. A combinação das
dimensões permite classificar o estilo parental dos pais. Estas duas escalas foram
traduzidas para o português e validadas no Brasil por Costa, Teixeira e Gomes
(2000)101 e em 2004, Teixeira, Bardagi e Gomes propuseram um refinamento desta
escala.96
Como já referenciado, as relações entre pais e filhos vêm se modificando em
decorrência das transformações pelas quais a família vem passando – caracteriza-se
por um processo dinâmico que é influenciado pelo ambiente. Tais transformações
justificam a necessidade de estudos constantes na busca para compreender sobre o
35
papel dos pais na educação e desenvolvimento de seus filhos, na formação de hábitos
e atitudes e em sua percepção de mundo.
Os pais procuram atender ou adaptarem-se as diversas demandas sociais em
prol do que creem proporcionar uma educação saudável. As relações humanas são
complexas, pois envolvem todos os atores do processo e suas percepções bem como o
contexto e a própria expressão da comunicação. Há dificuldades dos pais e dos filhos
na compreensão do estabelecimento de limites sem comprometimento da
manifestação de afeto. Em consequência, os níveis de tolerância à frustração de
ambos – pais e filhos - são fundamentais à educação. Em um estudo dos estilos
educativos adotados pelos pais comparando as percepções dos pais e seus filhos, foi
possível constatar uma tendência dos pais se perceberem como mais exigentes ou
mais responsivos do que os filhos os percebem.109
Os estilos parentais e seus reflexos no desenvolvimento dos filhos são
importantes preditores para o ajustamento infantil. Uma revisão sistemática constatou
significativa associação entre o consumo de álcool e drogas na adolescência com os
estilos parentais, indicando a necessidade de se investigar no Brasil sobre esta
relação.110 Os estudos no Brasil vêm sendo realizados buscando compreender a
influência dos estilos parentais em diversos aspectos do desenvolvimento e suas
repercussões na adolescência.111-118
Estudo foi conduzido para examinar comportamentos dos pais e o impacto
destes para a obesidade infantil119 e pode-se hipotetizar sobre a existência de
associações entre os diferentes estilos parentais de educação que refletem no estilo de
vida e nos hábitos alimentares. Neste sentido, os questionamentos de que a forma
como os filhos percebem o tipo de interação com seus pais pode ser influenciador no
36
estado nutricional deles ou que o excesso de peso nos adolescentes pode estar
relacionado com a forma como os mesmos lidam com as dimensões entre exigência e
responsividade percebida na assistência recebida de seus pais são relevantes.
Hughes e colegas120, foram pioneiros a tentarem conceituar os estilos parentais
no contexto da alimentação. Eles mantiveram o foco nas dimensões exigência e
responsividade para descrever uma tipologia de alimentação semelhante a dos estilos
parentais gerais. A exigência refere-se a quanto o pai incentiva o comer e a
responsividade refere-se a como os pais encorajam seus filhos para a alimentação, ou
seja, de uma maneira responsiva ou não. Igualmente, são atribuídos os quatro estilos
parentais de alimentação com base nestas duas dimensões. Pais autoritários encorajam
os filhos a comer usando comportamentos altamente diretivos (ex: obrigando,
impondo, usando recompensas e punições). Estes pais são extremamente exigentes em
suas práticas de alimentação, com baixa capacidade de atendimento as necessidades
dos seus filhos. Pais com estilo autoritativo incentivam o comer saudável usando
predominantemente comportamentos não-diretivos e de apoio (ou seja, dialogando,
elogiando, e permitindo escolha adequada de alimentos). Estes pais também são
exigentes e encorajam ativamente seus filhos para comer, mas fazem-no de uma
forma sensível. No tipo indulgente, os pais fazem algumas exigências sobre os seus
filhos para comer, mas as exigências que fazem não são diretas e geralmente apoiam
os filhos em suas escolhas. Pais negligentes também atendem algumas demandas de
seus filhos para comer, mas os poucos pedidos que eles fazem, não são apoiados.
As crianças exercem pouco controle sobre o seu ambiente, assim como quanto
à disponibilidade de alimentos de seus lares. Elas podem sofrer forte influência de
seus pais e familiares no hábito alimentar e na prática de atividade física.39,46,57 A
37
dificuldade em estabelecer o controle de saciedade também é fator de risco para
desenvolver obesidade, tanto na infância como na vida adulta. As atitudes dos pais e
responsáveis, no caso da infância, para obrigar a consumir toda a quantidade de
alimentos que lhe é servida, pode alterar a percepção de saciedade.121
A família retrata o primeiro contexto de socialização e os alimentos são
considerados fundamentais símbolos de união, configurando a cultura alimentar, na
qual a criança é iniciada durante ou após o desmame122 e as normas propostas são
consideradas fortes guias de conduta mesmo na fase adolescente que é característico a
busca de autonomia tanto das regras familiares quanto da sociedade.123 Neste sentido,
é possível que o excesso de peso nos adolescentes possa estar relacionado com a
forma como os mesmos percebem as dimensões entre exigência e responsividade no
cuidado recebido de seus pais. Um estudo aponta a importância da autoridade, do
apoio e carinho parental no controle de ingestão de calorias por parte dos
adolescentes.124
Na busca de estudos associando estilos parentais com estado nutricional há
poucos realizados no Brasil.20 A maioria dos estudos associa o excesso de peso com
as práticas parentais125,126 e, recentemente, estudos internacionais têm associado os
estilos com as práticas.12,15,124,127 Ainda, a maioria dos estudos tem buscado esta
relação a partir da percepção dos pais de crianças; de como eles, os pais, se percebem
na relação com seus filhos. Como seria se a investigação se dirigisse à percepção dos
filhos? O estilo parental internalizado pela criança, agora adolescente, pode ser
determinante em suas ações e sua forma de conduzir-se no mundo principalmente no
seu auto-cuidado e, em especial quando relacionado à sua alimentação.
38
2.2.2 Escalas de exigência e responsividade
As escalas de exigência e responsividade foram elaboradas e utilizadas por
Lamborn e colaboradores (1991)128 em uma pesquisa que investigou a relação entre
estilos parentais e padrões de competência e ajustamento na adolescência. Estas
escalas são instrumentos, originalmente, com oito e dez itens (para exigência e
responsividade, respectivamente), nos quais os adolescentes avaliam atitudes e
práticas de seus pais para consigo relacionadas às referidas dimensões. Os itens
escolhidos para compor as escalas do estudo norte-americano foram selecionados de
diversas pesquisas que investigaram dimensões de práticas parentais.
No instrumento original, os itens apresentam opções de resposta diferenciadas
(escalas dicotômicas ou Likert de 3, 4 e 7 pontos), sendo que para o cômputo total dos
índices de exigência e responsividade os escores dos itens são ajustados a fim de que
todos contribuam com igual peso para o escore total. Cada adolescente avalia pai e
mãe separadamente. Nenhuma das escalas apresenta itens com sentido oposto ao que
pretende ser avaliado.
Para a primeira versão brasileira, validada por Costa, Teixeira e Gomes
(2000)101, das escalas de exigência e responsividade, o instrumento apresentava seis e
dez itens, respectivamente, todos avaliados através de um sistema Likert de 3 pontos,
sendo o escore total obtido somando-se os pontos dos itens de cada escala. Cada item
era respondido levando-se em consideração as atitudes de pais e mães separadamente.
Os escores em exigência variavam de 6 a 18, e os de responsividade de 10 a 30. O
critério utilizado para determinar se um escore era alto ou baixo numa dada dimensão,
neste estudo, foi o da mediana da amostra.
39
Em 2004, Teixeira, Bardagi e Gomes (2004)96 propuseram um refinamento
desta escala, uma vez identificadas algumas limitações do instrumento: o número
reduzido de itens, principalmente na escala de exigência (somente seis) considerando
a necessidade de incluir peculiaridades específicas à nossa cultura, o formato de
resposta aos itens em um sistema Likert de três pontos que possibilitava uma
variabilidade de respostas reduzida. O refinamento do instrumento visava torná-lo
mais abrangente em seu conteúdo e dotá-lo de um sistema de respostas mais simples e
que permitiria uma maior variabilidade nos dados obtidos.96
Assim, partindo de uma versão anterior do instrumento101, alguns itens foram
acrescidos, outros modificados. O instrumento final ficou constituído por vinte e
quatro itens, doze relacionados à exigência e doze à responsividade em um sistema
Likert de cinco pontos. Ele tem sido utilizado em estudos para investigação de
responsividade e exigência parental percebida e mostrou-se indicado para uso em
pesquisas ou avaliações das interações familiares em outros contextos.
Encontrou-se apenas um recente estudo nacional que utilizou este instrumento
para identificar associações com o estado nutricional, porém adaptado para crianças
até 12 anos.129 Nas escalas de exigência e responsividade para identificação dos
estilos parentais, identifica-se a inexistência de questões específicas relacionadas a
hábitos alimentares que sustentem os estilos parentais como possíveis preditores do
estado nutricional de adolescentes e, assim, optou-se por elaborar um instrumento que
contemplasse tais informações.
A literatura sugere que as práticas educativas parentais em relação aos filhos
podem ser reduzidas às dimensões de exigência e responsividade105 e, assim estudos
que consideram estratégias educacionais parentais associados ao estado nutricional e
40
controle dos hábitos alimentares são importantes. Entre os vários instrumentos
identificados nos estudos, encontrou-se o Comprehensive Feeding Practice
Questionnaire (CFPQ), dirigido à pais, que norteou a elaboração do instrumento para
os adolescentes.
2.3 ESTILOS PARENTAIS E PRÁTICAS ALIMENTARES PARENTAIS
Investigações sobre as relações familiares tem sido objeto para a identificação
de padrões normativos de educação assim como na busca da etiologia de aspectos
patológicos. Neste sentido, existe uma preocupação em classificar os padrões de
interação entre pais e filhos. A literatura faz uma distinção entre as atitudes parentais,
as práticas educativas parentais e os estilos parentais. As atitudes parentais são
identificadas nas crenças e valores que servem de base para as ações parentais 130, as
práticas educativas parentais são as estratégias utilizadas em diferentes
contextos131,132 e estilo parental é o conjunto de atitudes, práticas e expressões que
caracterizam a natureza das interações pais e filhos nas diversas situações.92,94,133
Os estilos parentais são tendências relativamente estáveis através das quais as
pessoas reagem frente a uma situação pedagógica com uma determinada conduta (ou
prática) específica dirigida à criança. Assim, entendemos que o estilo implica em mais
do que uma conduta: é o conjunto de determinadas condutas. Desta forma, o estilo e a
prática educativa estão normalmente associados, uma vez que o conjunto das práticas
vai formar o estilo parental.134
Outros autores referem que a distinção entre as práticas parentais e os estilos
parentais se dá no sentido de que as primeiras se referem a situações cotidianas
41
específicas da interação pais-filhos que revelam as estratégias utilizadas pelos pais na
educação de seus filhos.135 Já os estilos parentais envolvem dimensões da cultura
familiar, como a dinâmica da comunicação familiar, do apoio emocional e de controle
presentes nas interações pais e filhos. Envolve crenças, valores e aspectos relativos à
hierarquia das funções e papéis familiares, expressos no exercício da disciplina,
autoridade e tomada de decisões.133
As práticas educativas parentais têm sido investigadas há décadas e são
consideradas como importantes preditores para o desenvolvimento infantil e vêm
servindo de modelo para os pais interagirem com a sua prole. No estudo das práticas
educativas parentais há dois tipos principais: práticas indutivas e as coercitivas. As
práticas indutivas são as que ―induzem‖ ou levam a criança a fazer algo, a modificar o
comportamento através do diálogo, buscando alertar a criança para as consequências
do seu comportamento. Práticas coercitivas são quando a criança faz alguma coisa por
―obrigação‖, por medo de castigos, ameaças, privação de privilégio. O diálogo é
ausente e na maioria das vezes, o receio e o medo imperam e impede que os filhos
compreendam as proibições feitas. Neste sentido, impede o aprendizado e
consequentemente
uma
reformulação
no
comportamento.
As
práticas
são
influenciadas pelas características dos pais (escolaridade, histórico familiar, crenças,
nível socioeconômico, personalidade, entre outras) e pelo contexto. Neste sentido, os
pais podem variar de estratégias podendo usar práticas coercitivas em um momento e,
em outro práticas mais indutivas.136
Os estilos parentais tendem a ser menos variáveis que as práticas educativas e
caracterizam-se pela preponderância de alto ou baixo nível de responsividade e
42
exigência, assim como envolvem as atitudes, as práticas e as expressões que
caracterizam a natureza das interações parentais.14
Darling e Steinberg (1993)14 adotaram o conceito de parentalidade geral
como uma constelação de atitudes e crenças que cria um clima emocional, determina
a expressão comportamental entre pai e filho e postularam que o estilo parental
modifica a associação entre práticas parentais e comportamento adolescente,
representado na Figura 2. Os estilos seriam os mediadores das práticas.137
Fonte: Darling e Steinberg (1993)14; Van Der Horst et al. (2007)137
Figura 2 – Estilo parental como mediador das práticas parentais
Um estudo pioneiro de revisão sobre a influência da educação dos pais sobre a
alimentação das crianças, seus comportamentos, atividades físicas e status de peso
identificou o uso da terminologia parentalidade geral como estilo parental ou
dimensões (de comportamento dos pais) que consideram as características dos pais e
dos filhos. A revisão identificou o uso do conceito parentalidade nos diversos estudos
considerados em dois modos (caminhos) possíveis para repercurtir no comportamento
das crianças e consequentemente no seu estado nutricional. O primeiro, quando o
estilo parental atua como ―moderador‖ quando o estilo parental e as práticas
relacionadas à dieta e (in)atividade física dos filhos estão integrados; no segundo, o
43
estilo parental atua como ―mediador‖ onde o estilo exerce influência sobre as práticas
relacionadas a dieta e (in)atividade física. A figura 3 descreve estas duas possíveis
vias de influência dos pais sobre o peso da criança considerando estilos parentais –
estado nutricional da criança – relacionamento.15
Figura 3 – Modelo conceitual para as relações entre pais e filhos e estado nutricional
dos filhos: caminho 1 = moderação; caminho 2 = mediação
Fonte: Sleddens et al. (2011)15
Considerando que as práticas educativas estão direcionadas a atingir uma
meta, em um contexto específico134 entendemos como fundamental considerarmos em
nosso estudo as práticas adotadas pelos pais em relação aos comportamentos e hábitos
alimentares uma vez que as escalas de exigência e responsividade que avaliam o estilo
parental adotado pelos pais não apresentam questões específicas para este fim. Se o
estilo parental é considerado como um mediador ou moderador das práticas, conhecer
as estratégias que os pais utilizam no cotidiano para controle do peso e associá-las
com os estilos e com o estado nutricional promoverá maior compreensão da influência
da educação dos pais no estado nutricional dos filhos. Além disto, a influência do
ambiente (pressões sociais, cultura, etc) nas práticas educacionais em detrimento das
44
crenças e valores dos pais quanto ao modo de educar seus filhos, pode ser um fator
relevante a ser considerado caso não haja uma associação significativa entre estilos
parentais e obesidade.
Dos diversos instrumentos para avaliar fatores de práticas alimentares, o
CFPQ tem sido utilizado. Este instrumento foi desenvolvido sobre a premissa de que
os hábitos alimentares das crianças, sua nutrição em geral, as preferências por
determinados alimentos e a condição de peso são influenciados em grande parte pelas
atitudes parentais.138 A elaboração do CFPQ teve base em estudos que utilizaram o
Child Feeding Questionnaire (CFQ) e o Preschooler Feeding Questionnaire (PFQ)
que são instrumentos de pesquisa mais amplamente utilizados, que são autoaplicáveis.139,140 No Brasil, o CFQ foi traduzido e está sendo utilizado com a
terminologia Questionário de Alimentação da Criança (QAC).87,141
No entanto, tais instrumentos não conseguiram captar a gama de
comportamentos sobre o desenvolvimento de hábitos e atitudes da criança em relação
à alimentação, o que motivou a elaboração do CFPQ, por seus autores, que é um
instrumento de maior abrangência nas possíveis práticas dos pais em relação aos
hábitos alimentares dos filhos. Durante a validação do instrumento nos EUA, os
autores do CFPQ realizaram três estudos e a versão final constou de quarenta e nove
itens distribuídos em doze fatores, considerados mobilizadores das práticas adotadas
pelos pais: controle pela criança, regulação emocional, incentivo à alimentação
equilibrada e variada, ambiente, modelo dos pais, monitoramento, alimento como
recompensa, restrição alimentar para controle do peso, restrição alimentar visando a
saúde, pressão para comer, envolvimento e ensino.
45
Se estabelecido uma categorização destes doze fatores em coercitivos e
indutivos poderíamos entender as práticas coercitivas como as de monitoramento,
alimento como recompensa, regulação emocional, restrição alimentar para controle do
peso, restrição alimentar visando a saúde, pressão para comer. As indutivas seriam
controle pela criança, incentivo à alimentação equilibrada e variada, ambiente, modelo
dos pais, envolvimento e ensino.
Evidencias sustentam que a função das práticas alimentares dos pais influencia
nos resultados sobre alimentação e peso das crianças46 e o reconhecimento dos fatores
que mobilizam as práticas podem fornecer subsídios para maior compreensão dos
estilos parentais identificados. No entanto, devido aos poucos instrumentos que
investigam práticas alimentares e que sejam dirigidos para a fase adolescente,
considerada crítica para o estabelecimento da obesidade2, entendeu-se como
fundamental criar um instrumento para esta população e que captasse os diversos
comportamentos envolvidos na educação alimentar dos adolescentes. Pela
abrangência de fatores mobilizadores das práticas alimentares, o CFPQ foi o
instrumento identificado e escolhido como referência para ser adaptado ao propósito e
validado.
2.4 VALIDAÇÃO DE UM INSTRUMENTO DE INVESTIGAÇÃO
Os questionários oferecem um meio objetivo de se coletar informações sobre o
conhecimento, as crenças, as atitudes e os comportamentos das pessoas. As
investigações na área da saúde usam questionários como padrão para produzir dados
que podem ser comparados entre diversos estudos como por exemplo, conhecimento
46
dos pacientes sobre uma doença, sobre o tratamento ou qualidade de vida. A validade
desta abordagem depende do tipo e do espectro de possibilidades de respostas
fechadas que representa toda a gama de percepções e sentimentos que as pessoas de
diferentes bases de amostragem pode assegurar. Assim, nas ciências do
comportamento, os estudos se centram em construtos teóricos que não podem ser
observados diretamente. Estes construtos, abstratos, são chamados de variáveis
latentes ou fatores (ex: liderança, motivação, ensino ou controle). O fato de não
poderem ser observados diretamente também não podem ser medidos diretamente.
Então, em pesquisa, estas variáveis latentes são descritas operacionalmente e
traduzidas em comportamentos que as represente.142 No entanto, é importante
ressaltar que o estado de saúde e a qualidade de instrumentos perdem a sua validade
quando utilizados para além do contexto e época no qual foram desenvolvidos.
O estudo proposto busca a mensuração de atitudes que são tomadas pelos pais
na educação alimentar de seus filhos. Neste sentido, a mensuração de atitudes só pode
ser feita por meio de inferências com base nas respostas do indivíduo com relação a
um determinado fenômeno, suas ações e suas afirmações, verbais e não verbais, a
partir de suas crenças e sentimentos, além da disposição para agir em relação ao
contexto ou objeto. Ao conhecer as atitudes é possível comparar indivíduos e grupos,
identificar mudanças que porventura ocorram nestes; verificar possíveis extremos de
atitudes e assim propor novas estratégias que atendam determinada situação.143
Os instrumentos de avaliação de atitudes geralmente são baseados em uma
escala de atitudes. Esta consiste em um número de sentenças, sobre as quais o sujeito
atribui o seu grau de concordância. Escala de atitude é definida como ―um conjunto de
afirmações ou itens que a pessoa responde‖.144 Pelo padrão de suas respostas, podem-
47
se inferir prováveis atitudes ou posicionamentos em relação ao fenômeno que está
sendo avaliado. O objetivo desse método é ordenar os sujeitos em um contínuo que
vai desde o extremamente desfavorável, passa pela ausência de atitude e vai até o
extremamente favorável145 ou, se considerar como opinião ou posição do respondente,
vai do discordo totalmente, passando pelo não discordo e nem concordo e vai até o
concordo plenamente.
A validação de uma escala estabelece até que ponto o instrumento mede aquilo
que pretende medir e dá credibilidade ao instrumento. A validação é o processo de
examinar a precisão de uma determinada predição ou inferência realizada a partir dos
escores de um teste. Validar, mais do que demonstrar o valor de um instrumento de
medida, é todo um processo de investigação que inicia construção e permanece
durante todo o processo de aplicação, correção e interpretação dos resultados. Para
que um teste seja válido, é importante que, antes, seja fidedigno, já que os resultados
obtidos são usados para a formulação de julgamentos e tomada de decisões que
afetam a vida e o futuro do conhecimento e das pessoas.
A fidedignidade de um instrumento de medida é quando o teste apresenta
resultados consistentes daquilo que pretende medir. É expressa por alguma forma de
coeficiente indicando até que ponto as diferenças nos escores são decorrentes de
variações na característica examinada e não de erros casuais. Ela também se refere à
estabilidade dos resultados de um teste, ou seja, ao grau de consistência e precisão dos
escores. A validade de um teste significa identificar se o teste mede o que se propõe a
medir. Assim, um teste para ser válido precisa ser fidedigno, porém nem sempre um
teste que apresenta fidedignidade apresentará validade. Existem três aspectos da
validade que correspondem aos objetivos de um teste: 1) validade de conteúdo, que
48
está presente em uma escala quando essa constitui uma amostra representativa de um
universo de componentes e é aplicável quando se pode delimitar um universo de
comportamentos que pretendem cobrir um conteúdo demarcado; 2) validade de
critério, que se refere ao grau de eficácia que ele apresenta na predição de um
desempenho específico de uma pessoa, podendo ser preditiva (quando os dados são
coletados após a construção da escala) ou concorrente (quando a coleta de dados for
mais ou menos simultânea à elaboração ou adaptações do instrumento) e 3) validade
de construto (análise de reprodutibilidade, consistência interna e análise fatorial).146,147
Existem dois tipos de análises fatoriais: a exploratória (AFE) e a confirmatória (AFC).
A AFE é designada para situações onde a relação entre o observado e a variável
latente são desconhecidas ou incertas. Em contraste, a AFC é utilizada quando já há
um prévio conhecimento da teoria subjacente da variável latente. A AFC, então, é
uma técnica multivariada, sendo um caso especial de uma técnica mais ampla,
denominada modelo de equações estruturais. Nela, busca-se descrever os
relacionamentos existentes entre dois tipos de variável: as latentes, definidas como
―um conceito hipotetizado e não observado, do qual se pode aproximar apenas através
de variáveis observáveis ou mensuráveis‖, e as manifestas, também denominadas
―indicadores‖, que consistem em valores observados e que são usados como medida
de um conceito ou construto.148 A AFC está baseada na premissa de que as variáveis
observadas são indicadores imperfeitos de certos construtos latentes.149 Dessa forma,
se mais de um indicador é utilizado para medir um construto específico, a AFC
permite agrupar tais indicadores em maneiras pré-especificadas, a fim de avaliar em
que extensão determinado conjunto de dados aparentemente confirma a estrutura
prevista. Os relacionamentos entre esses dois tipos de variáveis são especificados por
49
meio de diagramas de caminho, nos quais os construtos latentes são representados por
elipses, e os indicadores, por retângulos. Associados a esses estão setas indicadoras da
presença de erros de mensuração. Isso ocorre porque se deve admitir que os dados
foram coletados e tratados de maneira imperfeita.
50
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
O estado nutricional está diretamente relacionado às condições de saúde do
indivíduo. O excesso de peso, além de se caracterizar como doença, é fator de risco
para outras doenças potencialmente fatais. A busca da compreensão dos fatores
ambientais que são promotores desta condição é relevante. Considerando que é no
primeiro contexto de socialização do indivíduo – a família – que se desenvolvem
hábitos alimentares e de estilo de vida, justifica-se o interesse em melhor conhecer a
interação existente entre pais e filhos para verificar se o estado nutricional de
adolescentes é afetado por esta relação.
Além disto, a maioria dos estudos desta natureza focam as práticas dirigidas a
crianças menores. A escolha pelo adolescente se dá por ser esta fase também crítica ao
desenvolvimento da obesidade e para poder melhor compreender como o adolescente
interpreta o estilo de educação recebido de seus pais, de como internalizou o vínculo
estabelecido e se esta percepção pode estar associada ao estado nutricional do
adolescente.
Adicionalmente, a necessidade de um instrumento sobre práticas alimentares
parentais dirigidas para adolescentes para colaborar na compreensão do objetivo do
estudo foi o estímulo que precisávamos para a elaboração de uma escala.
Assim, esta dissertação é composta por três artigos: o primeiro identifica a
percepção dos estilos parentais pelo adolescente e suas associações com o estado
nutricional dos mesmos. O segundo estudo teve como objetivo a elaboração e
descrição das propriedades psicométricas de um instrumento capaz de indicar a forma
como os filhos adolescentes percebem as praticas educativas relacionadas à educação
51
alimentar adotadas por seus pais. O terceiro estudo associou os estilos parentais
identificados com as práticas parentais alimentares percebidas pelos adolescentes e ao
IMC, utilizando o instrumento descrito no artigo 2.
52
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a associação entre percepção dos adolescentes sobre os diferentes
estilos parentais e as práticas alimentares parentais com o estado nutricional (IMC)
dos adolescentes.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) verificar a prevalência dos estilos parentais percebidos pelos adolescentes;
b) averiguar como se associam as variáveis sóciobiodemográficas do
adolescente (sexo, idade, tipo de escola, instrução dos pais e dos
adolescentes) em relação aos diferentes estilos educativos parentais;
c) descrever e analisar as diferenças entre os estilos parentais adotados pelo
pai e pela mãe, identificados como função paterna e materna
respectivamente;
d) identificar a associação entre percepção dos adolescentes sobre os
diferentes estilos parentais com o estado nutricional (IMC);
e) desenvolver uma escala psicometricamente válida que represente uma
gama mais completa de práticas de educação alimentar adotadas por pais e
reconhecidas por seus filhos adolescentes que podem ser relevantes para o
estado nutricional de adolescentes no Brasil;
53
f) averiguar como se associam os diferentes estilos educativos parentais em
relação as diferentes práticas alimentares;
g) averiguar como se associam as diferentes praticas alimentares parentais
em relação ao excesso de peso.
54
5 CONCLUSÕES
De acordo com os objetivos estabelecidos no presente projeto, conclui-se que:
1.
A percepção da maior parte dos adolescentes, quanto ao relacionamento
estabelecido com os pais e as mães, se revela entre os estilos autoritativo
ou negligente.
2. a) Há diferenças significativas na percepção dos estilos parentais quando
considerado o sexo dos adolescentes. Adolescentes do sexo masculino
percebem suas mães mais negligentes enquanto a percepção das
adolescentes é de que são mais autoritativas. Esta diferença não se
observou em relação aos outros estilos para a mãe nem tampouco em
relação aos estilos paternos.
b) Há diferenças significativas na percepção dos estilos parentais de
acordo com a faixa etária, tanto para o estilo parental materno quanto para
o paterno. Na faixa etária de 12 a 13 anos, os adolescentes percebem seus
pais e mães como autoritativas em relação a faixa etária de 16 a 18 anos,
que percebem seus pais e mães como mais negligentes. Nesta mesma
faixa etária, se observou ainda um percentual significativamente maior de
mães indulgentes.
c) Entre adolescentes que frequentam escolas particulares quando
comparado com os que frequentam escolas públicas há diferenças
significativas na percepção do estilo parental materno e paterno.
Adolescentes de escolas particulares percebem tanto o pai quanto a mãe
com estilos autoritativos, ou seja, exigentes, porém afetivos e
55
participativos do que os adolescentes das escolas públicas que percebem
ambos os pais como mais negligentes.
3. Há diferenças entre os estilos parentais adotados pelo pai e pela mãe na
percepção dos adolescentes, identificados como função paterna e materna
respectivamente. No geral, tanto o pai quanto a mãe são percebidos como
autoritativos ou negligentes. No entanto, esta percepção é afetada de
forma significativa pela idade, sexo e tipo de escola dos adolescentes,
como foi referido no item 2.
Os meninos percebem as mães mais
negligentes e as meninas as percebem como mais autoritativas. Quanto ao
estilo parental paterno não houve diferença significativa entre a percepção
dos adolescentes do sexo masculino e feminino. Tanto os pais quanto as
mães, no geral, são percebidos como mais autoritativas entre os
adolescentes de 12 a 15 anos e mais negligente entre os adolescentes que
tem idade entre 16 e 18 anos. Adolescentes de escolas particulares
percebem as mães e os pais como mais autoritativos e os de escola
pública, as mães e os pais são mais negligentes.
4. A obesidade caracteriza-se, quanto ao aspecto psicológico, por
inadequado controle e limites. Com base na tipologia dos estilos parentais
descritas no presente projeto, o estilo indulgente apresenta níveis de
exigência baixos em relação aos níveis de responsividade; o excesso de
afeto e atenção dos pais e o baixo nível de exigência em relação a hábitos
alimentares e estilo de vida mais ativo demandaria uma maior prevalência
neste estilo. Já o estilo negligente poderá apresentar igualmente uma
prevalência alta uma vez que os pais apresentam em suas práticas níveis
56
baixos de responsividade e exigência resultando na ansiedade dos jovens
pela ausência dos pais em colocar limites, o que pode demandar maus
hábitos alimentares ou uma busca compensatória de atenção e afeto na
ingestão excessiva de alimentos. O estilo autoritário (excesso nos níveis
de exigência) não corresponderia a adequados e efetivos cuidados e
controle da ingestão alimentar e estilo de vida, favorecendo igualmente o
excesso de peso. O estilo autoritativo (ou autorizante) não seria o de
maior prevalência para excesso de peso por ser o estilo onde opera níveis
de responsividade e exigência em equilíbrio, onde a continência, o amor e
o afeto estão presentes tanto quanto a cobrança e a exigência da
responsabilidade e do compromisso o que na obesidade estas
características parecem estar diminuídas. Assim, este possível resultado
corroboraria com a idéia de que jovens tem mais benefícios em relação ao
seu IMC e hábitos alimentares e estilo de vida saudável com o estilo
educativo autorizante e menos benefícios quando os estilos permissivos
ou autoritários são predominantes, Porém, o estudo mostrou que entre os
adolescentes com excesso de peso, o estilo negligente e o autoritativo
apresentaram maior prevalência, indicando que os extremos dos níveis de
exigência e de responsividade (quando ambos são baixos ou quando
ambos são altos) podem ser negativos para o estado nutricional. No
entanto, este resultado não foi significativo para uma conclusão de que
estilos parentais tem um impacto direto sobre o IMC dos adolescentes.
5. A Escala de Percepção do Adolescente sobre as Práticas Alimentares
Parentais – Teen-PFP (Teenager’s Perception of Parental Feeding
57
Practices Scale) foi desenvolvida com base no Comprehensive Feeding
Practices Questionnaire - CFPQ , e adaptada para a população
adolescente entre 12 e 18 anos. A Teen-PFP demonstrou fidedignidade e
validade após redução em seus fatores (de 12 para 10). Demonstrou ser
uma ferramenta adequada para medir a percepção dos adolescentes em
relação as práticas alimentares parentais e pode ser um instrumento para
auxiliar o diagnóstico, e tratamento de adolescentes com excesso de peso,
incluindo a família
6. As práticas alimentares relacionadas ao ―monitoramento‖ da alimentação
dos filhos são mais adotadas entre pais com estilo autoritativo
diferenciando-se significativamente às estratégias realizadas por pais com
os demais estilos. Os pais que permitem que os adolescentes tenham
autonomia sobre sua própria alimentação estão mais presentes nos estilos
permissivos (negligente e indulgente) do que no estilo autoritativo. As
ações de ―restrição de alimentos para controle do peso‖ e ―incentivo ao
consumo de alimentos variados e saudáveis‖ estão mais presentes no
estilo autoritativo do que nos estilos mais permissivos. Pais que
transmitem um ―modelo‖ de hábitos alimentares saudáveis através do
próprio exemplo prevalecem no estilo autoritário e se diferenciam do
estilo negligente. ―Restrição de alimentos visando a saúde‖ estão
presentes nos estilos mais exigentes (autoritativo e autoritário) e difere de
forma significativa das práticas adotadas por pais com estilo negligente.
As ações relacionadas ao ―envolvimento‖ do adolescente na escolha e
preparo dos alimentos estão fortemente relacionadas aos estilos
58
autoritativo e indulgente diferenciando-se significativamente do estilo
negligente. As atitudes dos pais em disponibilizar alimentos saudáveis
(―ambiente‖), ―pressão para comer‖ ou de ―usar o alimento para regular o
estado emocional‖ não apresentaram diferenças significativas entre os
diversos estilos.
7. Constataram-se diferenças significativas na percepção entre adolescentes
com IMC de baixo peso ou normal com os que se apresentam excesso de
peso sobre três fatores mobilizadores das práticas alimentares parentais.
Entre as diversas estratégias adotadas pelos pais, para os adolescentes com
excesso de peso, é significativamente menor o uso da ―pressão para
comer‖, práticas relacionadas ao ―uso do alimento como regulador de
emoções‖ e maior o uso da ―restrição alimentar para controle do peso‖ .
5.1 CONCLUSÃO GERAL
O estudo não encontrou uma relação direta e significativa entre a percepção do
adolescente sobre os estilos parentais e o estado nutricional. As diferenças se revelam
quando são considerados determinadas estratégias de educação alimentar com o estilo
parental negligente ou autoritativo. No estilo negligente e autoritativo, as práticas
relevantes para o excesso de peso são as de ―pressão para comer‖ e ―restrição
alimentar para controle do peso‖. Adolescentes com excesso de peso percebem um
menor uso por parte dos pais de práticas relacionadas à ―pressão para comer‖ e um
maior uso de práticas de ―restrição alimentar para controle do peso‖. No estilo
autoritativo, acrescenta-se, ainda, o maior uso de práticas de ―monitoramento dos
59
pais‖. Os fatores referentes a práticas alimentares que foram associadas positivamente
ao risco de excesso de peso, foram as identificadas como de ―restrição para controle
de peso‖, que aumentam duas vezes o risco de obesidade e, as que foram associadas
negativamente, as práticas de ―pressão para comer‖, quando a cada ponto da escala,
diminui 32% o risco de obesidade.
60
6 CONSIDERAÇÕES
Os resultados deste estudo não identificaram uma relação direta pontuando os
estilos de educação parental como preditores para o estado nutricional de adolescentes
de forma independente mas sim quando associado a algumas práticas de educação
alimentar embora em outros estudos há achados controversos. Isto indica que a
associação entre o estilo parental, práticas parentais e status de peso pode interagir
com as características e percepções do adolescente em formas mais complexas. O
hábito alimentar surge na infância e as atitudes em relação à comida são normalmente
aprendidas nessa fase, pois são passadas por pessoas cuja relação afetiva é única, o
que confere ao comportamento um poder sentimental duradouro. Na adolescência, os
aspectos psicossociais influenciam na consolidação da personalidade; na aceitação do
próprio corpo que está se transformando; na identificação com o grupo e também no
desenvolvimento do pensamento abstrato e, consequentemente, vão repercutir nos
processos de nutrição.
Deve-se levar em consideração a independência crescente dos adolescentes,
nas tarefas diárias e na participação na vida social, que influenciam nos hábitos
alimentares. Os adolescentes são, frequentemente, alvos de propagandas, comem
rápido e fora de casa, omitem refeições ou as substituem por lanches de composição
inadequada, compram e preparam sua própria comida. Neste sentido, nosso estudo
apontou diferenças significativas na forma em que adolescentes de diferentes idades,
sexo e tipo de escola percebem os estilos de seus pais. Uma análise estratificada por
idade, por exemplo, seria interessante, mas, não foi possível neste estudo devido ao
tamanho da amostra que com a estratificação seria muito reduzido.
61
Outro aspecto que não foi possível de ser explorado diz respeito às diferenças
em relação à função materna e paterna na associação dos estilos parentais com as
práticas alimentares em função do alto índice de mães apontadas como responsáveis
sobre a alimentação dos filhos adolescentes impedindo uma comparação.
Os resultados de nosso estudo foram importantes na medida em que apontam
para possíveis caminhos de como entender as influências familiares nos hábitos
alimentares, incluindo aí, não somente as práticas, mas os estilos de educação. O
comportamento relativo à comida é complexo e implica, não somente a uma
identidade pessoal do indivíduo mas a uma identidade social pois, os hábitos
alimentares também são desenvolvido a partir de respostas a pressões sociais e
culturais no qual os indivíduos selecionam, consomem e utilizam porções do conjunto
de alimentos disponíveis.
Há inúmeras razões que envolvem a escolha de alimentos: satisfazer a fome e
nutrir o corpo; iniciar e manter relações pessoais e profissionais; demonstrar a
natureza e extensão das relações sociais; ser foco para atividades comunitárias;
expressar amor e carinho; expressar individualidade; revelar a identidade de um
grupo; demonstrar a pertinências de um grupo; como forma de reduzir o estresse;
mostrar status social; uso como recompensas ou castigos; reforçar a autoestima e
ganhar reconhecimento; exercer poder político e econômico; prevenir, diagnosticar e
tratar enfermidades físicas ou mentais; simbolizar experiências emocionais;
manifestar piedade e devoção; representar segurança; expressar sentimentos morais;
significar riqueza. Das simbologias consideradas acima, apenas uma atende a aspectos
de uso nutricional, ou seja, satisfazer a fome e nutrir o corpo. E, para a escolha dos
alimentos, estão implicados, ao mesmo tempo, mais de um fator até a decisão final.
62
O presente estudo, por ser de tipo transversal, e ter enfocado apenas a
percepção dos filhos em relação aos estilos dos pais de forma individualizada – ou do
pai ou da mãe, não considerou de forma completa todas as possíveis associações
existentes. Assim, aponta para a necessidade de continuar os estudos, com alternativas
de correlacionar com as percepções parentais, do pai e da mãe. Outra possibilidade no
tratamento às famílias, em especial os pais e responsáveis, pela alimentação dos
filhos, é considerar além de seus estilos e práticas também os aspectos sociais como
influenciadores na educação e no estado nutricional dos filhos. Os estilos parentais
tem uma enorme contribuição na compreensão de como as mensagens sobre hábitos e
preferências alimentares e estilo de vida podem ser incorporadas pelo indivíduo, mas
não se define como causa direta da obesidade.
Os estilos parentais mais prevalentes considerados nas percepções dos
adolescentes foram justamente os que indicam os extremos das dimensões de
exigência e responsividade – autoritativo e negligente. Estudos identificam uma
relação positiva entre estas duas dimensões. Além disto, a dimensão de exigência está
sendo entendida como comportamental e psicológica sendo necessário um
desmembramento. Tal fato pode esclarecer a maior prevalência destes dois estilos.
Além disto, a obesidade, no seu caráter de enfermidade (integra grupo de
doenças crônicas não transmissíveis), atende a preocupações específicas dos pais que
parecem ter uma importante contribuição no modo como educam seus filhos. Neste
sentido, é fundamental uma identificação nas crenças de saúde familiar uma vez que
elas posicionam o indivíduo na família com uma determinada função com vistas a
manter a integridade do funcionamento familiar, caracterizando a relação bidirecional e positiva entre pais-filho.
63
Quanto ao processo de construção e validação do instrumento Teen-PFP, este
foi um desafio importante na medida em que são escassos os instrumentos voltados
para o público adolescente. O instrumento teve uma excelente receptividade pelo
adolescente durante sua aplicação e mais do que um instrumento de coleta de dados,
ele representou durante a aplicação um momento de reflexão para o adolescente sobre
suas práticas alimentares e as de sua família.
Ao término deste trabalho, é importante podermos relacionar todas as lições
que apreendemos durante a realização do mesmo. Sobre conhecimento, as
contribuições ocorreram por diversos caminhos que se cruzaram durante o tempo
empreendido onde cada vivência permitiu um novo avanço. O conhecimento
adquirido sobre os temas da pesquisa: obesidade, estilo parental, práticas alimentares
parentais, funcionamento familiar, adolescência, processo de validação de
instrumentos e protocolos de avaliação foram muito importantes. Embora já se tivesse
um conhecimento prévio e mais geral de todos os temas, aprofundar cada assunto em
particular só mostrou a dimensão infinita dos saberes em questão.
Um dos promotores básicos na busca do conhecimento sobre o tema foi o
interesse, não pela obesidade em si, mas pelos aspectos psicológicos implicados que
podem restringir as intenções de um indivíduo para buscar estar com seu organismo
mais saudável. O interesse pelo tema foi primordial para o engajamento no projeto;
para manter uma postura de curiosidade, constante busca de novos artigos e temas
relacionados.
Entre as importantes contribuições que facilitaram as buscas sobre o tema em
questão foram as aulas sobre Revisão Sistemática e Metanálise (como buscar artigos
científicos) bem como o uso com certo domínio da ferramenta Endnote da Thomson
64
Reuters que aperfeiçoou o processo de construção da dissertação e dos artigos. Esta
ferramenta possibilitou realizar a revisão bibliográfica do texto de forma segura e com
constante atualização.
Outros
conhecimentos
científicos
também
foram
fundamentais.
Os
relacionados às disciplinas de epidemiologia, estatística, metodologia cientifica,
escrita científica exigiram uma dedicação maior por não fazer parte do cotidiano
profissional até então estabelecido. Além disto, pertencer ao Programa de Ciências da
Saúde: Cardiologia contribuiu para conviver e trabalhar com profissionais de diversas
áreas:
nutrição,
medicina,
biomedicina,
educadores
físicos,
fisioterapeutas,
odontólogos. Estar em um mesmo espaço de aula, de grupos de discussão foi
enriquecedor. Poder compartilhar nosso conhecimento e aprendizado em um ambiente
de respeito e ética em que todos estão com o mesmo propósito foi uma experiência de
valor inestimável.
A etapa da coleta de dados da pesquisa foi importante. Desde conhecer a
realidade das escolas públicas e privadas, observar o adolescente em seu universo
interagindo com colegas, professores e com a escola foram momentos de confrontar
uma realidade muito dinâmica e tentar introduzir na logística da pesquisa que, até
então estava no papel, delineada e planejada.
Cronogramas tiveram que ser adaptados à realidade das escolas, das turmas e
das disciplinas, ao número de alunos esperados com os que estavam presentes em sala
de aula, às greves escolares. Estes aspectos foram situações desafiadoras e
estimulantes na condução do projeto. Ao mesmo tempo em que se precisou mais
tempo que o planejado, foi oportunizado maior vínculo com estes espaços e pessoas.
O projeto se revelou interessante aos profissionais das escolas que se interessaram em
65
conhecer os detalhes. Por ora se viam não somente como professores, mas se
identificavam como responsáveis de seus próprios filhos. Tais atitudes foram
estimulantes e incentivadoras para o projeto. Os adolescentes, ao final da coleta, nos
procuravam fazendo indagações sobre sua alimentação, seu peso e sobre histórias
pessoais da dinâmica familiar denotando o quanto o tema é mobilizador de ansiedades
e de busca de maior conhecimento.
As orientações recebidas foram as mais significativas de todo o processo.
Foram momentos de muito incentivo à produção e na compreensão dos resultados.
Além disto, a relação de amizade construída foi muito importante.
Almejamos que este trabalho traga contribuições para os profissionais de
saúde que tratam da obesidade e, em especial para aqueles que trabalham com as
famílias a fim de ampliar seus conhecimentos sobre estilos parentais no domínio da
alimentação. Tratar a obesidade significa compreender as razões que subsidiam o
modo de funcionamento da dinâmica familiar, compreender a maleabilidade das
interações inter e extrafamiliares e intervir. Para cada família, a intervenção será de
modo distinto respeitando-se a identidade familiar única.
Que este trabalho aponte para novas perspectivas de pesquisa no tema,
entendendo-se que mais pesquisas devam ser feitas com foco no adolescente, pois esta
é uma fase também crítica do desenvolvimento. Este período pode favorecer para a
consolidação de hábitos alimentares mais permanentes e a manutenção de um estado
nutricional mais saudável. O adolescente, embora mais autônomo, ainda se revela
imaturo emocionalmente, o que é um importante aspecto de investigação a ser
considerado no tratamento da obesidade.
66
Aprofundar conhecimentos sobre as influências dos estilos parentais no
excesso de peso é buscar no ambiente de maior vínculo, indicações de estratégias de
intervenções terapêuticas, ampliando-se o foco de atenção do paciente para a família,
visando à redução de prováveis ocorrências de morbidade e mortalidade decorrentes
do excesso de peso.
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ARTIGO 1
PARENTAL STYLES AND WEIGHT STATUS OF ADOLESCENTS IN
PORTO ALEGRE – BRAZIL
(Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry)
87
PARENTAL STYLES AND WEIGHT STATUS OF ADOLESCENTS IN
PORTO ALEGRE – BRAZIL
Piccoli AB, Mosmann CP, Neiva-Silva L, Pellanda LC
ABSTRACT
Objectives: Research examining the influence of parents on their children‘s
overweight has expanded in recent years, but is usually targeted at parents of young
children. Adolescence is a critical period for development and the emotional stability
of the family can be instrumental to feeding behavior. The aim of this study was
verify the adolescents‘ view about the parental styles of their genitors, and the
possible association of these styles with the adolescents‘ nutritional status. Methods:
Cross-sectional study with adolescents, students who completed the general parenting
style scales (demandingness and responsiveness), answered a social-bio demographic
questionnaire
and
underwent
anthropometric
measurements
according
to
Anthropometric Standardization Reference Manual. Results: Of the 307 adolescents,
29% were overweight or obese. The neglectful and authoritative styles were more
frequent, both in mothers and fathers. There were significant differences in the
perception of parental styles when considering the age, sex and type of school (public
or private), but not for adolescents‘ nutritional status. Conclusion: Relations between
parents and children are complex and further investigations need to be done to
understand family influences for overweight at this stage.
Index terms: parenting styles, adolescence, obesity
88
INTRODUCTION
Obesity, considered an epidemic in the 21st century1 is associated with
negative consequences to health and the decrease in life expectancy.2 In 2010, a
billion adults and 250 million children and adolescents were overweight worldwide.
Childhood obesity is associated with poor feeding habits, sedentary lifestyles and
changes in social and family relationships.3,4 Feeding habits are acquired and the
family is the first social context where foods are historically noticed as symbols of
union and mirror the feeding culture into which the child is being initiated.
In the search for understanding the dynamics of the interaction between
parents and their children, the parental styles have been studied in literature.5-9
Parenting style refers to a global standard characteristics of the interaction of parents
with children in many situations, a group of attitudes that provides an emotional
climate in which practices are express10 Several studies associate parental styles with
children‘s behavior, specially regarding school performance, socialization, abilities
and emotional state, as well as aspects related to health.11,12
The importance of home environment to
children‘s development and
nutritional habits is recognized.13 However, the majority of the studies that analyzed
the parents‘ influence on their children‘s nutritional status, have focused on specific
disciplinary and feeding practices,14,15 but giving few attention in how parents and
children interact and establish the bond that characterizes the establishment of their
nutritional experiences.16 Additionally, the investigations focus on the development of
obesity in small children. Investigating about the relationship between parents and
their children concerning parental styles of education is essential in the planning of
obesity, prevention and therapeutics. Therefore, the present study is to evaluate the
89
relation between the parental styles perceived by the adolescents and their nutritional
status, considering the demandingness and responsiveness levels in terms of the
attention received from their parents.
Based on the parental style typology,7 one of the hypotheses considered is that
the authoritative style must be associated to a healthy nutritional status, within normal
standard and classification , since it is the style where continence, comprehension and
affection are also present in the demandingness and delegation of responsibility and
commitment.
METHOD
Study Design
A cross-sectional study conducted with students enrolled in public and private
schools from Porto Alegre – RS/Brazil.
Sample
307 adolescents between 12 and 18 years old from Elementary and High
Schools. To estimate sample size, a minimum correlation of 0.20 between the scores
of demandingness and responsiveness, and nutritional status was considered with a
significance level of 0.05 and 90% for statistic power (ß=0.10), resulting in 259
participants.17
Definition of the Variables
Parental
styles:
defined
by
two
dimensions:
responsiveness
and
demandingness. Responsiveness is the parents‘ capacity of being affective and
90
continent, as well as attentive to their children‘s needs, in terms of promoting
individuality, auto-regulation and self-affirmation. The demandingness aspect is
linked to control, establishment of limits and rules aimed at the integration and well
being of the family. It implies disciplinary efforts and disposition to face
disobedience. Based on these dimensions, the parental styles have been classified in
four types, as shown in Figure 1, according to the high and low demandingness and
responsiveness levels.18
Nutritional status of the adolescents: the Body Mass Index (BMI) of the
adolescents was calculated by the weight-to-height² ratio, with weight expressed in
kilograms (kg) and height in centimeters (cm), BMI percentiles according to age and
sex of the participants , calculated according to the Anthropometric Standardization
Reference Manual.19 BMI percentiles were considered normal between 3 and 85;
underweight for percentiles under 3; overweight for percentiles between 85 and 97
and obesity percentile over 97 according to the World Health Organization (WHO,
2007) for children and youngsters (from 10 to 19 years old), taking into consideration
the pubertal growth spurt. For this study, these classifications were merged in two
categories: underweight and normal as one category defined ―reference weight‖ and
overweight and obesity as ―excess weight‖.
Data Collection: the study was evaluated and approved by the institutional
Ethics Research Committee (UP 4648/11). The schedule to collect the data was
established by each school according to their curricular agenda. The adolescents were
informed about and invited to join the research. Informed consent was signed by
adolescents and parents or legal guardians. Data was collect by trained psychologists
(scales) and nutritionists (anthropometric measurements). The adolescents answered
91
the Responsiveness and Demandingness Scale, and a questionnaire about their family
and other sociodemographic data.
The Responsiveness and Demandingness Scales have been validated in Brazil,
in 200020 and revised in 2004.21 The scales are composed of 24 questions (12 related
to demandingness and the other12 to responsiveness) that are self-applicable and
evaluated by the Likert scale of 5 points. The classification of the four parental styles
is obtained through these scales.22
A portable digital scale, with a variation of 0.1 kg was used for the
anthropometric measurements. The adolescents were weighed only once and the
percentile was established by the WHO AnthroPlus Software.23 Height was verified
using an attached metal measuring tape, graduated in millimeters, on a vertical surface
and obtained with the adolescents barefoot, in standing position.
Statistical Analysis
The data was analyzed with the aid of software SPSS, version 19. For the
analysis of parental styles, the study had considered the whole sample of adolescents
who fulfilled the scales of Parental Styles in their integrality for at least one of the
genitors, resulting in one sub-sample of 285 adolescents. The parental styles of fathers
and mothers were analyzed separately. 281 adolescents were obtained for the analysis
of maternal parental styles and 265 for the paternal parental styles.
The scores of demandingness and responsiveness were calculated from the
sum of the scores in each scale.
The normality of the demandingness and
responsiveness scores were evaluated by the Shapiro-WILK test, where the variables
were related to the asymmetric scale; and the sample medians were also used. The
92
indexes below the medians were classified as low level and the indexes with scores
equal to or above the medians were classified as high level.
The parental styles were classified according to the relation between the high
and low levels of demandingness and responsiveness: authoritative, negligent,
indulgent and authoritarian.
The χ² test (chi-squared test) was used to verify the associations between the
scores of demandingness and responsiveness, sociodemographic and biodemographic
variables and the nutritional status. In all analyses, an α p value of 0.05 was
considered.
RESULTS
Sample Characteristics
Five hundred students were screened for inclusion. Of those, 332 parents
signed the consent form, of whom 21 did not show up for data collection on the
scheduled date, and 4 were over 18 years old. Thus, the final number studied was 307
adolescents.
The general characteristics of the sample are presented in table 1: 58% female
adolescents, 63.4% of the adolescents live with both parents. The majority of mothers
and fathers had concluded high school (65.1% and 72.4%, respectively).
As for the nutritional status, 29% of the adolescents presented excess weight
(20.2% with overweight and 8.8% with obesity) and the result showed a higher
percentage among boys (29.5%) than girls (28.7%). Excess weight was observed
among female adolescents (57,3%), between 14 and 15 years old (35.9%), those who
93
are in public schools (59.6%) and those who live with both parents (68.5%), however,
there are no significant statistical differences (p>0.05).
Parental Styles
The adolescents answered the scales of parental styles evaluating their mother
and father separately. In the adolescents‘ perception, for both demandingness and
responsiveness, the mothers obtained the average and the median slightly higher than
the fathers‘ (Table 2).
Table 3 shows that the perception of the majority of the adolescents,
concerning the relationship established with fathers and mothers, fits the authoritative
(36.2% and 34.2%) or negligent (33.6% and 31.3%) styles. In the analysis of the
differences among the perceptions of parental styles, of fathers and mothers
separately, considering the variable gender, there was a meaningful difference
between male and female adolescents, in terms of maternal perception (p=0.008).
Male adolescents see their mothers as more negligent when compared to female
adolescents.
Regarding age-groups, there are some significant differences in the perception
of parental styles. Between the ages of 12 and 13, parents are seen as authoritative.
But, between the ages 16 to18, fathers are perceived as negligent, and mothers are
perceived as negligent also as indulgent.
Adolescents in private schools recognize the authoritative style in their
parents‘ behavior, while adolescents in public schools see their parents as more
negligent.
94
Parental Styles and Adolescents Nutritional Status
Table 4 reveals that there was no significant association between the
adolescents‘ nutritional status and maternal (p=0.519) or paternal (p=0.101) parental
styles.
DISCUSSION
The present study aimed to evaluate the association between parental styles
and the nutritional status of adolescents. The prevalence of the overweight and obesity
in adolescents is in accordance with the literature.24 The distribution of parental styles
is similar to the results of other studies, and indicates that the authoritative and
negligent styles are the most perceived by the adolescents for both fathers and
mothers.25-28 This ascertainment indicates that most of the adolescents see their
parents focusing on the extremes of the parental styles‘ classification: they are both
extremely demanding and responsive (authoritative) or less demanding and responsive
(negligent). The prevalence of the authoritative style is a positive factor, since
research conducted in this area has shown that authoritative parents present better
indexes of healthy development for their children.22,29,30 But the highest prevalence of
the negligent style is an alarming factor, since it represents the perception that little
attention given by the parents.
Researchers have understood that the dimensions – demandingness and
responsiveness – are positively correlated, which means, when responsiveness
increases, so does demandingness, and vice-versa. This fact points to the necessity of
improving the theoretical
definition of the
demandingness
dimension.31,32
Demandingness, as a dimension, is a wide concept that implies all types of control
95
from parents towards their children, so it is impossible to comprehend this dimension
based only on behavior. Demandingness, through the expression of negative feelings
of dissatisfaction has been recognized as a demand of psychological character and it is
part of some actions that theoretically involve
the infantilization of children
(depreciation, nonrecognition), ambivalent attitudes, inducement of guilt, withdrawal
of affection, unrealistic expectations, neglect of their children, and also promotion of
personal attacks.31 This new approach to the demandingness dimension may lead to a
better understanding of the reasons that explain why the extremes of the styles of
demandingness and responsiveness are more prevalent.
The study also showed differences in the perception of parental styles
according to the adolescents‘ age-groups. Between 16-18 years old, the prevalence of
the parental style perception as more permissive in relation to the adolescents with 12
and 13 years old, this can be understood through biopsychosocial aspects. It is
expected that children will have more autonomy as they grow up, and authoritative
parents tend to comprehend and accept this condition. This finding points to the
necessity of studies that monitor the growth and pubertal development in children.
The high prevalence of the perception of negligent parents among the 16 to 18
age group can, consequently, be the expression of the conflicts and insecurities of the
adolescents‘ growing process, in which, for some of them, the negligent aspect of
parents can represent the denial of the need of parental support, while to others, who
are more dependent, may feel neglected. The search for autonomy is part of the
adolescent behavior, and this aspect can, in part, justify the perception of the negligent
style where the parents are ―absent‖ in the teenagers‘ daily lives, without having the
same control as when they were younger. On the other hand, the perception of the
96
authoritative style supports parents who are attentive to the adolescents‘ needs and try
to develop a dialogue with them.
The results have not identified a specific parental style, either maternal or
paternal, which was significantly associated with a particular nutritional status that
represents risk to health among adolescents 12 to 18 years old. This information
supports the study conducted in Belgium (2009)33 with adolescents and their parents
showing that general parental style did not have any significant impact on nutritional
habits and feeding habits are conditions to achieve a healthy nutritional status.
Mellor (2012)34, when investigating 104 adolescents, also indicated that
parental style and family functioning were not strong predictors of BMI, but revealed
that for
adolescents, inconsistent discipline and
lack of parental supervision
represented a significant variation on BMI. In these studies, the nutritional practices
are significant for nutritional status and healthy feeding habits.
One recent systematic revision, aimed at parents with children up to eight
years old, has shown a positive relation between indulgent parental style and
overweight.35 In another study revision, the children, when raised in authoritative
homes, ate in a more healthy manner, were more active and had lower BMI levels in
comparison to other children raised in different styles.36 Both studies show positive
association between parental styles and nutritional status different from this study and
others mentioned before. This difference can be attributed to the socioeconomic and
cultural context of samples from the studies as well as the age-group of children in
relation to the adolescents‘, where several aspects of development are involved.
Besides that, it must be considered if there are differences in the parents‘ perception in
relation to the children‘s perception. In the nutritional domain, the parental styles need
97
to be better understood, since there are differences in the way parents position
themselves in relation to their children‘s nutrition, and this position can be modified
as children grow up or if there are signs of health problems involved (such as
obesity).
The study points out that the majority of adolescents with excess weigh
perceive their parents as authoritative, but this does not represent statistical
significance. This information goes against the hypothesis that the authoritative style
was less frequent in the perception of adolescents with excess weight. Kim (2008)37
mentioned that none of the paternal parental styles or dimensions were significantly
related to the adolescents‘ body fat; however, the maternal authoritative style
associated with some practices involving less control may represent protective
measures against obesity.
However, Rhee (2006)38 concluded that among the four parental styles,
authoritarian fathers were associated with the greatest risk of overweight in children,
while children of authoritarian mothers had their overweight risk increased when
compared to those of authoritative mothers. Children of indulgent and negligent
mothers have twice more possibilities of being overweight in comparison to those of
authoritative mothers. These results go against our study; however it was conducted
with parents of younger children. This data may be comprehended as a stimulus for
studies that monitor the development of children into adolescents.
Although not significant, some of the adolescents with excess weight perceive
their parents as having the indulgent style, which means, they are moderately
demanding but with a high level of commitment and affection. Van der Horst (2007)39
98
identified that the consumption of sugar-sweetened beverages occurred more among
the adolescents who saw their parents as moderately strict and highly involved.
The majority of studies, which investigate parental styles related to the
nutritional status of children, were conducted based on the perception and
comprehension of parents. These studies identify a positive relation between the less
demanding styles (negligent and indulgent)35,36 and the authoritarian style36 linked to
overweight children. In this aspect, the fact that our study does not investigate the
parents‘ perception, but only that of adolescent children, and since the result is not
statistically expressive between a certain style and the nutritional status, it is possible
to think that there are differences between children‘s perceptions and those of their
parents. This idea is supported by a study conducted among children 9 to 12 and their
parents, where the parents see themselves as more demanding and responsive than
their children do.27
There are some limitations to this study. The majority of
the studies
mentioned established a comparison of parental styles classified as ―general‖ linking
them to disciplinary practices that did not use the same scale as our study did, which
we see as a hindrance to establish useful comparisons. Another relevant aspect is if
the demandingness and responsiveness scales used to evaluate parental styles are selfapplicable, and we must consider different interpretations that lead the adolescents to
attribute a response or a response value to each question. Costa (2000)20 who
validated these scales calls attention to the importance of verifying the parental style
that was identified using these scales, in the association of indicators of healthy
development in the adolescence, such as self-confidence, psychological well-being,
good academic performance, deviant behavior, etc.
99
Understanding how adolescents interpret the representations they are given by
their parents in the different styles is important and undeniable to the complexity of
expressions for questions that involve relationships of affection.
The practices regarding nutritional education have significant influence on the
nutritional status as many studies have shown, and therefore, the non-significance of
results obtained regarding parental styles indicate that it is not how much, but rather
how the parental styles operate as mediators of these practices. To what extent are the
nutritional practices adopted by parents for their children in sync with their beliefs and
values on how to educate children?
In this regard, it is worth questioning how the environment and the emergent
needs influence parents‘ behavior, and the way they act, regardless of their beliefs and
values? These questions can provide answers to pathologies, such as obesity in the
adolescence. The adolescents‘ perception about the styles of education provided by
their parents also suffers the influence of other factors, such as personal
characteristics, maturity, and the established bond between mother and father and by
the present context in which they live and acquire experiences.
It is in the family that children exercise their capacities and develop the sense
of belonging and stability.40 Education is a complex construct that includes specific
attitudes to influence children‘s behavior, such as screams, punishment, spanking and
rewards; analyzing these individually can result in misunderstandings. Therefore, it is
important to children‘s well-being to recognize the general standard of parenthood. As
the object of investigation and intervention, the family is perceived as a context of risk
and protection for its members and, in this aspect, it is seen as a system that can
stimulate obesity in children.41
100
Attitudes directed towards health and specifically to obtain a normal BMI do
not depend only on the knowledge regarding ways to avoid or prevent overweight, but
also on identifying subjective potentials for this action. The internalization of
experiences is a complex process where parental educational styles have a strong
influence and imply, among several mechanisms, the identification by the children in
terms of expressing themselves through behavior. This fact guided us towards the
study on adolescents so that we can have a better understanding about the
consequences of parental styles on overweight or its prevention.
The study has not found a direct and significant relation between the
nutritional status and specific parental styles. Family interactions are complex and the
difficulty to verify these relations may be in the findings that parents can have
characteristics from several parental styles (parents may be classified as more or less
authoritative or more or less negligent, etc.) operating in various contexts, which
means deepening the comprehension about the dimensions of demandingness and
responsiveness regarding parental styles. Moreover, it is necessary to consider that
children‘s perception is conditional on many variables, including the bond of affection
established with parents.
The result of this study, which points out to the greater prevalence of
authoritative and negligent parental styles in adolescents with excess weight can also
be comprehended through the strength of the social demands (technology, media
advertising for industrialized food, professional success, search for the ideal body,
less time to prepare meals at home, less family gatherings at the table) that get in the
way of family relationships and are strong influences to adopt a lifestyle that may be
affecting the education practices adopted by parents and also the adolescents‘ actions
101
in relation to their feeding and lifestyles, regardless of the perceived parental style. All
that, reveals the complexity of the individual‘s psychic functioning and the intra and
extra family interactions.
Further studies about the adoption of parental feeding practices associated with
parental styles could better clarify this phenomenon and assist the form of
intervention in the prevention and treatment of excess weight.
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106
FIGURE
Figure 1. Classification of Parental Styles according to the dimensions of
demandingness and responsiveness.
107
TABLES
Table 1. Sample Characteristics (N=307)
Nutritional Status of Adolescents
Reference
Variables
N (%)
Weight
n= 218
(<p85)
Excess Weight
n= 89
(≥p85)
p*
Genre
Male
129 (42.0)
91 (41.7)
38 (42.7)
Female
178 (58.0)
127 (58.3)
51 (57.3)
12 -13
77 (25.1)
51 (23.4)
26 (30.3)
14-15
114 (37.1)
82 (37.6)
32 (35.9)
16-18
116 (37.8)
85 (39.0)
31 (34.8)
Public
175 (57.0)
122 (56.0)
53 (59.6)
Private
132 (43.0)
96 (44.0)
36 (40.4)
Elementary school
129 (42.0)
92 (42.2)
37 (41.6)
High school
178 (58.0)
126 (57.8)
52 (58.4)
Live with both parents
194 (63.4)
133 (61.3)
61 (68.5)
Live with remarried parents
75 (24.5)
53 (24.4)
22 (24.7)
37(12.1)
31 (14.3)
6 (6.7)
58 (20.0)
39 (19.0)
19 (22.4)
Completed Elementary School
43(14.8)
32 (15.6)
11 (12.9)
Completed High School
90 (31.0)
61 (29.8)
29 (34.1)
Completed College Education
99 (34.1)
73 (35.6)
26 (30.6)
0.899
Categorized Age
0.552
Schools
0.565
Categorized Education
0.919
Family Configuration (n=306)
Live with only one of the parents
(separated or death)
0.174
Father’s Education Level (n= 290)
No
schooling
and
incomplete
elementary school
0.698
108
Table 1. Sample Characteristics (N=307) (continued).
Nutritional Status of Adolescents
Reference Weight
Excess Weight
n= 218
n= 89
(<p85)
(≥p85)
48(15.9)
29 (13.5)
19 (22.1)
Completed Elementary School
35 (11.6)
27 (12.6)
8 (9.3)
Completed High School
106 (35.2)
77 (35.8)
29 (33.7)
Completed College Education
112 (37.2)
82 (38.1)
Variables
N (%)
p*
Mother’s Education Level (n=301)
No
schooling
and
incomplete
elementary school
* Pearson χ² test.
30
(34.9)
0.300
109
Table 2. Parental Demandingness and Responsiveness
Demandingness
Responsiveness
Father
Mother
Father
Mother
N
275
289
277
293
Average
43.49
47.42
45.04
48.96
Median
45
49
47
52
110
Table 3. Maternal and Paternal Parental Styles x Gender, Age, and Adolescents’ School Type.
Maternal Parental Styles (n = 281)
Paternal Parental Styles (n = 265)
Authoritari
Authoritati
an
ve
n (%)
n (%)
51 (41.5) +
15 (12.2)
35 (28.5)
123 (100)
28 (17.7)
37 (23.4)-
32 (20.3)
61 (38.6)
158 (100)
50 (17,8)
88 (31.3)
47 (16.7)
96 (34.2)
12-13
9 (13.2)
11 (16.2)-
16 (23.5)
14-15
14 (13.2)
35 (33.0)
16-18
27(25.2)+
Total
Indulgent
Negligent
n (%)
n (%)
Male
22 (17.9)
Female
Total
Authoritati
Indulgent
Negligent
Authorita
n (%)
n (%)
rian (%)
17(14.4)
46 (39.0)
16 (13.6)
39 (33.1)
118 (100)
22 (15.0)
43 (29.3)
25 (17.0)
57 (38.8)
147 (100)
281 (100)
39 (14.7)
89 (33.6)
41 (15.5)
96 (36.2)
265 (100)
32 (47.1)+
68 (100)
7 (10.4)
12 (17.9)-
10 (14.9)
38 (56.7) +
67 (100)
18 (17.0)
39 (36.8)
106 (100)
13 (13.0)
33 (33.0)
19 (19.0)
35 (35.0)
100 (100)
42 (39.3) +
13 (12.1)
25 (23.4)-
107(100)
19 (19.4)
44 (44.9) +
12 (12.2)
23 (23.5) -
98 (100)
50 (17.8)
88 (31.3)
47 (16.7)
96 (34.2)
281 (100)
39 (14.7)
89 (33.6)
41 (15.5)
96 (36.2)
265 (100)
Private
25 (20)
28(22.4)-
23 (18.4)
49 (39.2)
125 (100)
17 (14.0)-
32 (26.4)-
15 (12.4)-
57 (47.1)
121 (100)
Public
25 (16)-
60 (38.5)
24 (15.4)-
47 (30.1)-
156 (100)
22 (15.3)
57 (39.6)
26 (18.1)
39 (27.1)-
144 (100)
Total
50 (17.8)
88 (31.3)
47 (16.7)
96 (34.2)
281 (100)
39 (14.7)
89 (33.6)
41 (15.5)
96 (36.2)
265 (100)
Gender
Total
n (%)
p*
0.008
ve
n (%)
Total
n (%)
p*
0.399
Age
0.001
0.003
School
0.039
* Pearson χ² test
n (%); the symbols + and – represent, significantly, a standard waste product adjusted more than +1.96 and less than -1.96
0,007
111
Table 4. Parental Style and Nutritional Status of Adolescents.
Nutritional Status of Adolescents
Parental Styles
N (%)
Reference Weight
Excess Weight
(<p85)
(≥p85)
p*
Maternal (n=281)
Indulgent
50 (17.8)
33 (16.5)
17 (21.3)
Negligent
88 (31.3)
66 (32.8)
22 (27.5)
Authoritarian
47 (16.7)
31 (15.4)
16 (20.0)
Authoritative
96 (34.2)
71 (35.3)
25 (31.2)
Indulgent
39 (14.7)
24 (12.7)
15 (19.7)
Negligent
89 (33.6)
67 (35.4)
22 (29.0)
Authoritarian
41 (15.5)
34 (18.0)
7 (9.2)
Authoritative
96 (36.2)
64 (33.9)
32 (42.1)
0.519
Paternal (n=265)
* Pearson χ² test
0.101
112
ARTIGO 2
VALIDITY OF AN INSTRUMENT TO ASSESS THE PERCEPTION OF
ADOLESCENTS ABOUT PARENTAL FEEDING PRACTICES: THE
TEENAGER'S PERCEPTION OF PARENTAL FEEDING PRACTICES
SCALE (TEEN-PFP)
(Appetite)
113
VALIDITY OF AN INSTRUMENT TO ASSESS THE PERCEPTION OF
ADOLESCENTS ABOUT PARENTAL FEEDING PRACTICES: THE
TEENAGER'S PERCEPTION OF PARENTAL FEEDING PRACTICES
SCALE (TEEN-PFP)
Piccoli AB, Mosmann CP, Neiva-Silva L, Pellanda LC
ABSTRACT
Background: The influence of parental feeding practices on dietary habits and
nutritional status of children and adolescents has become a research focus in recent
years. Most studies have focused their attention on parents' perception about their own
eating practices directed at children, but there are few studies that assess the
perception of their children, especially adolescents. The lack of valid instruments to
quantify parental eating behaviors from the perspective of the children has been a
barrier to this research. Objective: To validate a scale of dietary education practices
adopted by parents as perceived by their teens. Method: The Teenager's Perception of
Parental Feeding Practices Scale - Teen-PFP - was developed based on the
Comprehensive Feeding Practices Questionnaire - CFPQ, and adapted to the
adolescent population between 12 and 18 years. Content validity was done through
the judgment of experts and the application in 23 adolescents. A second application of
the instrument to a sample of 41 students evaluated the reliability of the tool through
test-retest (Intraclass Correlation Coefficient - ICC). A third sample of 307
adolescents assessed the internal consistency (Cronbach's Alpha) and construct
114
validity (Confirmatory Factor Analysis - CFA). Results: Content validity was
considered by experts and adolescents as appropriate. In the analysis of test-retest
reliability (ICC), 10 of the 12 factors were above 0.7. The factors "teaching about
nutrition" and "food as reward" obtained the values 0.60 and 0.68 respectively. The
values of the Cronbach's Alpha were between [0.52 to 0.85], the factors "teaching
about nutrition" and "food as a reward" had the lowest values (0.52). The total
Cronbach's Alpha of the scale was 0.83. The CFA made with 12 factors and 49 items
resulted in discrepant estimates on the factors with signaling of negative variances not
specified by AMOS software. After removing the two factors "food as reward" and
"teaching about nutrition", the structural model was deemed appropriate, according to
the various fit indices used (CMIN / DF, RMSEA NFI, TLI, IFI, CFI; PNFI;). The
scale was made up of 10 factors with 43 questions. Conclusions: The Teen-PFP
demonstrates validity and reliability being a suitable tool to measure the perceptions
of adolescents regarding parental feeding practices and can be a tool to aid diagnosis,
and treatment of adolescent overweight, based on a systemic view including the
family.
Key Words: adolescence, parental feeding practices, scale development.
INTRODUCTION
It is widely recognized that obesity in childhood and adolescence is a major
public health problem worldwide (World Health Organization, 2000), a result of
changes in lifestyle and eating habits. Obesity can develop at any age. However, three
periods of development constitute as critical times for the establishment of obesity:
115
the final trimester of inter-uterine life, the first year of life, and adolescence (Cruz,
2009).
The eating habits develop during infancy, with strong familiar influence
(Rochinha & Sousa, 2012) and a tendency to track throughout adult life. The parents
are primarily in charge of the feeding and development of their children through
incentive attitudes, restriction, permission or passivity in the face of certain foods that
affect regular diet of children and adolescents (Melbye, Øgaard, & Øverby, 2011).
Through references or models that are internalized, children tend to develop behaviors
like those of their family members (Savage, Fisher, & Birch, 2007).
The influence of parental feeding practices on dietary habits and weight status
in children and adolescents has become a focus of research in recent years (Alia,
Wilson, George, Schneider, & Kitzman-Ulrich, 2013; Anderson, 2009; Chen &
Escarce, 2010; Musher-Eizenman, de Lauzon-Guillain, Holub, Leporc, & Charles,
2009; Rhee, 2008; Savage et al., 2007; Sleddens, Gerards, Thijs, Vries, & Kremers,
2011). The search for understanding overweight and obesity in children and
adolescents involves very specific aspects of certain parenting practices as, for
example, what foods are offered or made available to the children, how are they
encouraged by their parents, what portions are offered, what is the family
environment like at mealtimes or who prepares the food. Thus, most studies
investigating the relationship between parental education and nutritional status of
children is directed to the investigation of such behaviors.
There are several protocols for analyzing dietary practices related to eating
styles (Hurley, Cross, & Hughes, 2011). Most of these include actions related to
control, restriction and knowledge about food intake and present a set of factors that
116
are recognized as "dietary style" (Patrick, Nicklas, Hughes, & Morales, 2005). with
categories or subscales referred to as laissez-faire, restrictive, pressure, sensitive ,
monitoring, discipline, control limits and strengthening, among others.
There is a need to increase the knowledge about the influence of parents on the
eating behavior of children (Hart, Bishop, & Truby, 2003) and further research should
focus on the role of parents‘ strategies in shaping the food preferences of children
(Zeinstra, Koelen, Kok, & De Graaf, 2007). However, the lack of valid instruments to
measure eating behaviors of parents and styles has been a barrier, and comparison
between studies has been a challenge (Faith, Storey, Kral, & Pietrobelli, 2008).
One of the instruments used is the Comprehensive Feeding Practices
Questionnaire (CFPQ) which provides a more complete range of feeding practices
than the rest of the tools available and is not restricted only to control or pressure in
food intake. The CFPQ was developed by Musher-Eizenman and Holub (2007) with
questions that addressed parental behavior related to nutrition of children in 12
different aspects (factors): authority of the child, emotional regulation, encouraging
balanced and varied diet, environment, parenting model, parental monitoring, food as
a reward, constraint for weight control, restriction for health, pressure to eat,
involvement and teaching about nutrition. The CFPQ appears to be an appropriate
instrument to measure the various feeding practices of parents, and was designed to
measure parenting practices on feeding young children (2-8 years old). The cognitive
development of the child influences the way parents select strategies to influence the
feeding behavior of their children. Thus, measures of feeding practices developed for
parents of small children are not necessarily valid for parents of teenagers.
117
The items from these instruments generally approach behaviors that are geared
to the universe of the child, for example, tell the child "eat at least a little food on the
plate" or "milk is good for your health because it will make you strong" or even
"encourage the child to eat by making smiley faces on the pancakes." Such attitudes
do not address the adolescent age group.
On the other hand, parent-child relationships are bidirectional and no
instruments exist to assess the perception of children about what their parents do,
since the practices are generally evaluated from the perspective of parents. In
adolescence, it is possible to see how the attitudes of parents impact the children.
There is a gap in the literature regarding instrument intended to measure about
their parent‘s behavior in relation feeding practices. Two studies were found which
validated instruments of parental feeding practices directed at the teenage universe;
one as extension of CFQ for adolescents with an average age of 15 years (Kaur et al.,
2006) and another as an extension of CFPQ to parents of teens between 10 and 12
years (Melbye et al., 2011). In this first study, parental control factor measured by
CFQ decreased with increasing age of the adolescent, which means strategies for
controlling diet seem to be less used by parents of adolescents. The second study
withdrew two factors (food as a reward and as a mood regulation) from the initial
research with parents who considered these items irrelevant factors.
In order to understand adolescent obesity in the context of parenting practices,
the need to have an instrument to understand how the adolescent perceives the
attention received from their parents is critical. Among the instruments identified, the
CFPQ presented the issues that would adapt to a better fit for helping adolescents and
to be answered by the adolescents themselves. According to the author, the scale
118
provides flexibility for use in multiple configurations and can be adapted to suit the
needs of a particular project (Musher-Eizenman & Holub, 2007). The CFPQ has been
widely used, being extended to children aged 10 to 12 years (Melbye et al., 2011),
reduced its factors (Haszard, Williams, Dawson, Skidmore, & Taylor, 2013; Melbye
et al., 2011), and passed validation processes in several countries (Doaei, Kalantari,
Gholamalizadeh, & Rashidkhani, 2013; Haszard, Williams, Dawson, Skidmore, &
Taylor, 2013; Melbye et al., 2011; Musher-Eizenman et al., 2009).
This study has the objective to: a) describe the process of adaptation and
validation of an instrument to assess the perception of teens about parenting practices
in relation to food education, with reference to the CFPQ instrument and b) verify its
psychometric properties and discuss the validity of the instrument, named the
Teenager's Perception of Parental Feeding Practices Scale - Teen - PFP
METHODS
Participants
The adaptation and validation of Teenager's Perception of Parental Feeding
Practices Scale - Teen-PFP was done with three samples of adolescents using the
following steps:
Sample 1: Pilot application during the process of adaptation of the instrument,
Participants, 23 adolescents between 13 and 18 years old, with a mean age of 15.4
(1.74), with 60.9% girls and 60% public school students.
Sample 2: For the reproducibility analysis, participants, 41 adolescents
between 12 and 18 years, with a mean age of 14.1 (0.85), with 63% males and 37%
females, from three public schools of Porto Alegre. 148 adolescents were initially
119
selected, with a mean age of 14.7 (1.02), 52% males and 48% females. They were
chosen randomly from the grades that were made available by the schools to respond
to the instrument; of these, 55 responded to the scale for the second time and 41 were
considered for the completeness of the answers.
Sample 3: For construct validity focused on internal consistency and factor
analysis, the instrument was administered to 307 adolescents between 12 and 18
years, students from four schools, two public and two private, located in different
areas of Porto Alegre - RS / Brazil. Of the 307 adolescents, 58% were female, 74.9%
were between 14 and 18 years, 57% attended public schools, 58% attended high
school, 63.4% were living with both parents, and 79.8% reported the mother as the
main caregiver.
For factor analysis it is suggested to analyze at least five times more
questionnaires than the number of items in the scale (Sander et al., 2004) being
considered, a minimum number of 245 questionnaires for this study, to obtain
appropriate responses.
Procedures
The choice of CFPQ as the basic instrument for the designing of a tool of
parental feeding practices for adolescents came from an analysis of conceptual
equivalence, since the object of investigation was parental feeding practices with a
comprehensive structure of factors. The factors defined in the instrument are focused
on nutritional education of young children. However, reviewing the literature on the
adolescent age group, we found some aspects that initially reinforced the maintenance
of all factors in CFPQ. The adolescent age range is broad assuming that adolescents/
120
minors between 12 to 15 years are still emotionally and economically dependent on
their parents and need them as role models, mentors, and disciplinarians of dietary
habits. Another aspect considered refers to maturity and emotional balance in this
period, this being of great instability when the teen is more susceptible to external
influences.
Thus, other steps were defined in the search for reliability and validity of the
instrument considering its original structure.
The translation of the instrument from English into Portuguese was done by
three professionals with expert knowledge of English and Portuguese and each sent
their translations separately. These contained no divergent translations regarding the
understanding of the terms used in English as well as in the content of the questions
(conceptual equivalence). The structure of the scale was retained as the original and a
header was introduced before questions that differed from the original. The factor
"authority of the child" was replaced by "authority of the adolescent."
As the questions would be answered by teens about the practices carried out
by parents (or caregivers), it was necessary to make adjustments in the text,
previously translated, to meet the objectives. Thus, we used language appropriate to
this age group and all questions were written from the third person, instead of the first
- instead of the pronoun "I" implicit in the questions that were answered by parents
about their own practices, the pronoun was replaced by she/he in reference to parents.
To exemplify how the adaptation was performed, question no. 15 of CFPQ is cited "I
involve my child in planning family meals" and in the final version, adapted for the
perception of adolescents, was “Este cuidador pede minha opinião no planejamento
121
das refeições e cardápios da família” ("This caregiver asks my opinion on planning
meals and menus for the family").
More care was taken regarding instructions for completing the scale in which
the adolescent would respond by thinking about the person who is more occupied with
their food (mother or father) and they had the opportunity to appoint someone other
than the biological parents, as this would include all teenagers who were living with
their stepfathers or stepmothers or with their grandparents who could be the people
who effectively adopted their diet-related practices. So this person was treated as the
‗caregiver‘.
After translation and adaptations of language for the adolescent audience, a
content analysis was performed. This analysis is qualitative, involving different expert
judges, who analyze the representativeness of the items in relation to the content and
relevance of the objectives to be measured (Raymundo, 2009). The instrument was
subjected to the opinions of seven judges considered specialists on the matter. The
judges were professionals in the areas of health and education: two physicians (an
adolescent psychiatrist and another specialist in obesity and eating disorders), three
psychologists (with specializations in the area of family, adolescence, and obesity) a
pedagogue, and a nutritionist. All cooperated in the textual aspect of the instrument as
to the relevance of the questions, so that it suited what was proposed.
With the recommended adjustments, a pilot study was undertaken with 23
adolescents (Sample 1). The objective was to identify the ability to understand the
questions, the appropriateness of the language used in the questions and the relevance
of the questions. The adolescents had the freedom to express themselves during the
fulfilling of the questionnaire in case they did not understand a word or question. At
122
the end, they were asked to report say how the experience in answering the instrument
and if they considered it difficult, tiresome or boring.
The next step was evaluation the reliability. Reliability is defined as the degree
to which the measured result reflects the true outcome, i.e. how a measure is free of
the variance of random errors, by evaluating the reproducibility and consistency of
measurement (Boynton & Greenhalgh, 2004). First, focusing on the reproducibility of
the responses of the instrument over time in the absence of intervention (Sample 2),
we used the method of test / re-test where a group of individuals is assessed at two
different times, to establish the degree to which the instrument can reproduce the
results (Andrade Martins, 2006). It was applied on two occasions, with an interval of
2 to 4 weeks, according to the schedule provided by the three selected schools. On the
test-retest reliability, high consistencies indicate convergence of factors with the total
scores.
The high consistency in the presence of multidimensionality indicates that the
items that compose the different dimensions of a measure are strongly correlated.
Cronbach's Alpha provides an underestimate of the true reliability of the measure, it
assesses the homogeneity of questions (items) aimed at measuring the same construct.
The constructs must be tested empirically to support the theory. If the
observable variables are invalid, the analyses performed can lead to incorrect
inferences and erroneous conclusions and, therefore, the empirical validation of
constructs is important to ensure the quality of the measurement (Forza, 2002). The
construct validity evaluates whether the right concept is being measured, and the lack
of it increases the systematic error (bias). To check the construct validity, the final
step was to apply the instrument to 307 adolescents in public and private schools
123
(Sample 3). The theoretical basis for the factor analysis is that the variables are
correlated because they share one or more components and can be expressed by
underlying factors.
At all stages, the adolescents were informed about the study and invited to
participate being guaranteed the same right to withdraw from the study at any time.
The "Informed Consent Form – ICF" was sent for parents/guardian to adolescent
participation in the research.
Statistical Analysis
Data was tabulated and analyzed using SPSS, version 19. The distribution of
scores on each factor was assessed by calculating the mean of the items composing
each factor. For the validation of the Teen-PFP, was used the test-retest reliability,
using the intraclass correlation coefficient (ICC) and Cronbach's Alpha (α) to measure
the internal consistency of the scale once its items define a multifactor structure
(Gliem & Gliem, 2003).
For construct validity was used confirmatory factor analysis (CFA) through
the AMOS program, version 16.0, a program for structural equation modeling
techniques, to identify whether the items of each factor were appropriate to the factor
to which they belonged and whether each factor was appropriate in relation to other
factors., We considered a critical alpha of 0.05. Since confirmatory factor analysis
models do not have a single statistical test to assess the strength of the model
constructed, several goodness of fit measures that, when used together, provide
empirical support for the construct validity. The three types of measures of general fit,
useful in the CFA, are represented by measures of absolute, incremental and
124
parsimonious fit. Measures of absolute fit determine the degree to which the
constructed measurement model is able to predict with the lowest possible error the
variance-covariance matrix or the correlation matrix used in the sample. Among them,
the χ ² (Chi-Square) test which measures the probability of the theoretical model to fit
the data; the Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), that measures the
discrepancy of the data. The Incremental Fit measures aim to determine if all
indicators are linked to a single latent factor (Costa et al., 2011). Among them is the
Normed Fit Index (NFI), the Comparative Fit Index (CFI) and the Tucker-Lewis
index (TLI) (Garson, 2012). Measures of parsimonious fit relate the fitness of the
model to the number of coefficients required to achieve this level of adjustment. A
model is parsimonious when it contains no unnecessary coefficients, i.e., it is a simple
model, but with great explanatory power. Among these is the Parsimony Normed Fit
Index (PNFI). Thus, several fit indices were used to assess the fitness of the model, as
suggested by the literature: 1) The ratio of chi-square relative to the degrees of
freedom (χ ²/g.l.ou CMIN/DF) having values as indicated, between 1.0 and 3.0 and
less rigorous, accepted upper limit of 5.0; 2) Root Mean Square Error of
Approximation - RMSEA (90% CI) - and is recommended values below 0.08
(AMOS) or below 0.06; 3) The Comparative Fit Index CFI, 4) Normed Fit Index
(NFI), 5) Tucker-Lewis Index (TLI) and 6) Incremental fit Index (IFI) whose general
recommendation points to indexes above 0.90, 7) The Parsimony Normed Fit Index
(PNFI) that for arbitrary convention greater than 0.60 indicates good parsimony,
however, some authors consider the greatest value 0.50 as good (Garson, 2012).
125
RESULTS
Content Validity
The instrument was analyzed by judges and by adolescents and considered, in
general, appropriate.
A judge considered it necessary, for better understanding in adolescents
between 12 and 18, to use examples in question 3 for "fatty foods", adding the words
"hamburger, snacks, mayonnaise" since not all high calorie and unhealthy food is
recognized by adolescents as fatty foods. None of the judges made comments about
any inadequacy of the questions to the proposed age group.
As for teenagers, suggestions were made regarding the understanding of words
like "restricts" which was replaced by "limits" (question 34) or the emphasis on the
instructions - underlining certain words. The opinion of relevance of the questions
varied according to age where older teenagers considered some questions
inappropriate, such as in question 36: "When I behave badly, he / she does not give
me lunch money." However, no questions were scored as irrelevant for most
adolescents. In this sense, as the Likert scale presents possibilities for adequate
responses to the needs of the oldest (such as "never" or "strongly disagree") and in
order to meet the youngest, questions were retained. We opted to keep the original
structure and the number of questions to establish a basis for comparison in the
analysis of psychometric properties. In general, adolescents considered the tool easy
to understand, taking an average time of 15 minutes for completing the scale when
applied individually and 25 minutes when applied in a group
126
Analysis of Reliability
Table 1 presents the analysis of reliability as to the reproducibility and internal
consistency (Cronbach’s Alphas and ICC) of the factors. In the analysis of test and retest, 10 of the 12 factors were above the value of 0.7, allowing estimates of
reproducibility in most factors except "teaching about nutrition" and "food as a
reward" which obtained the values 0.60 and 0.68 respectively.
The values of the alphas obtained were between [0.52 to 0.85] considering the
factors "teaching about nutrition " and "food as a reward," also obtained lower alpha
values (0.52). The total alpha of the scale was 0.83.
Differences were found in the alpha coefficients in case some item was
removed from the scale, with a specific factor. Two showed a difference considered
significant: item 36 ("When I behave badly, he / she does not give me lunch money")
and 42 ("This person says what I have and what I do not have to eat without much
explanation") that would increase the value of alpha to a high level with a difference
of 0.7 and 0.8 respectively.
A detailed analysis of the designed questions identified strong indications that
the variables were not responding to the factor to which they belonged. For factor
analysis, at least three variables per factor are recommended (Melbye et al., 2014)
and, consequently, how these items relate to the factors "food as reward" and
"teaching about nutrition ", both with only three items, questions remained for the step
of construct analysis in order to support subsequent decisions to remove factors.
127
Construct Validity
The statistical procedure best known for verifying the relationship between
manifest behavior and latent variables (factors) is factor analysis. Initially, the
structural model was tested with the 12 factors and 49 items in which its discrepant
estimates were found in the factors and signaling negative variances not specified by
AMOS. After removing the two factors "food as reward" and "teaching about
nutrition", the model presented itself as appropriate, according to the results shown in
Table 2 parallel to the recommended values for these indices (Garson, 2012).
DISCUSSION
Although the attitudes of parents regarding the education of children to adjust
as the growth of the children, due to the different needs and demands is understood
that the way parents express themselves facing situations are independent of the age
of the children and relate to beliefs , the values. These aspects influence the actions of
the parents in relation to food education. In addition, the adolescent age range is wide
and those who are much younger still exhibit more infantile characteristics.
Considering the level of maturity and emotional balance of adolescents, this varies
widely and is related to the type of education and life experiences, expressing the
dynamic and bidirectional nature of the interactions between parents and children. An
instrument that identifies the adolescents' perception regarding nutritional education is
important for understanding the nutritional status of adolescents.
The first definition established, in the development of the scale, was trying to
maintain the structure of the original instrument (CFPQ) with its twelve factors,
128
previously appointed, and 49 pertinent questions. This decision also considered the
importance of keeping the bases for comparing the results of the original instrument
with the findings of this instrument, even if the CFPQ evaluates the perception of
parents about what they themselves do and Teen-PFP evaluates how adolescents
perceive what parents do.
The wording of the questions constituted the initial challenge in building the
instrument to adapt the language used in each question to the age of adolescents.
Added to this, it was necessary to develop each question so that the adolescents
responded thinking of how they perceive the attitudes of parents towards their food
education without mischaracterizing factors to which they belonged. Despite
favorable and positive views of experts and revisions made in preparing the
instrument, a construct is valid if it statistically proves that it has only observable
variables that represent it faithfully (Forza, 2002). As the results were obtained during
the process of reliability and validity analysis, the findings of this study showed
compatible results with those of the original study (Musher-Eizenman & Holub, 2007)
and its related ones (Doaei et al., 2013; Melbye, 2011; Musher-Eizenman et al., 2009).
Regarding stability, only the factors "teaching about nutrition" and "food as
reward" presented rates slightly lower than expected (ICC = 6.0 and 6.8 respectively).
Coefficients above 0.7 are interpreted as significant (Doaei et al., 2013). Other
researchers consider the values observed as = moderate (0.41 to 0.60) and substantial
(0.61 to 0.80) (Mello Alves, Chor, Faerstein, Lopes, & Werneck, 2004).
As for internal consistency, generally speaking, an instrument or test is
classified as having adequate reliability when α is at least 0.70 (Doaei et al., 2013).
However, in some scenarios of research in the social sciences an α of 0.60 is
129
considered acceptable provided that the results obtained with this instrument are
interpreted with caution (Maroco & Garcia-Marques, 2006).
The high consistency in the presence of multidimensionality indicates that the
items that make up the different dimensions of a measure are strongly correlated,
despite the fact that the dimensions themselves establish a relation inferior to that
observed among the items that compose them. Teen-PFP demonstrated acceptable
reliability for good (α> 0.60) in eight of the twelve factors (67%). The factors with a
value of < 0.60 were: ―food as reward‖, ―involvement‖, ―pressure to eat‖, and
―teaching about nutrition‖. These indices, however were compared with other studies
of validation of CFPQ and indicated, in general, a decrease compared to the original
study (Musher-Eizenman & Holub, 2007) (with children 2-8 years) but, in relation to
the studies for parents of children aged 10 to 12 years (Melbye et al., 2011), the alpha
was higher in factors: ―adolescent control‖, ―environment‖, ―parental modeling‖, and
―teaching about nutrition‖, and showed similarities in the factors ―encouraging
balance and variety‖, ―restrictions for weight control‖, and ―monitoring of parents.‖
We observed that a large part of the factors that showed low alphas were those that
comprised only 3 items. Considering this aspect, the alpha values found were deemed
acceptable.
The focus of research in parental feeding practices for adolescents is a
challenge because, at this age, teens have more autonomy and, regarding the parents,
these become more permissive and stimulate the autonomy of children. One concern
of parents when their children are small is that they develop and grow healthy and this
concern is different when the children are older, with increased focus when these
adolescents have a disability or pathology where food becomes part of the treatment
130
(obesity, diabetes) or part of the symptoms of the diseases (obesity, eating disorders).
For this reason, the model CFPQ with its comprehensiveness and specificity in terms
of its factors has been a guiding element in the construction of Teen-PFP. This point,
however, can be improved, in the assessment of parental feeding practices, especially
in the factors "restriction for health", "pressure to eat", "encouraging balance and
variety."
The same measure, when administered to a sample of more or less
homogenous subjects, produces scores with different reliabilities. Thus, all features of
the contexts of data collection that are directly or indirectly related to greater
variability observed in the data (either intra or inter) also affect the value of the
Cronbach’s alpha index (Maroco & Garcia-Marques, 2006). Thus, the values of α
should always be interpreted in light of the characteristics of the measure to which it
associates, and the population where the measure was taken.
To improve internal consistency, we identified that some items (7, 17, 22, 36,
42) could be removed. Question 7 (―When you are agitated, tense or irritated, does the
caregiver offer you something to eat or drink?‖) The factor ―food for emotional
regulation‖ was not removed for two reasons: 1) because the general alpha factor
value was adequate (0.77) and the difference was 0.03; and 2) the question belonged
to a factor with only three items which would require the removal of the factor from
the scale. However, we do not exclude the possibility of further analysis of the issue
and factor for this age group. It is understood that the referenced item refers to three
moods in a single question, which may have caused a conflict of responses by the
adolescent or because of greater mood instability in teens, the respondent may not
have recognized himself/herself in these conditions.
131
Item 17 ("I must eat all the food on my plate") if it was removed, would
increase the value of the alpha factor in 0.04. However, it is an item that deserves
attention, since, besides being linked to the pressure factor for eating (important for
the outcome of the study), it is also common for parents to require their children not to
waste food and, if so, this issue may be competing with another factor related to
guidelines focusing on proper nutrition. This leads to the need of new, exploratory
studies
Factor analysis was a deciding point for the withdrawal of the factors
"teaching about nutrition" and "food as a reward." The statistical procedure best
known for verifying the relationship between manifest behavior and latent variables
(factors) is factor analysis. The theoretical basis for factor analysis is that the variables
are correlated because they share one or more components and can be expressed by
underlying factors. There are two types of analyses: Exploratory Factor Analysis
(EFA) and Confirmatory Factor Analysis (CFA). EFA is designed for situations
where the relationship between the observed and the latent variables are unknown or
uncertain. In contract, CFA is used when there is already previous knowledge of the
underlying theory of the latent variable, and thus the CFA was designed to confirm
the results.
Confirmatory Factor Analysis (CFA) was conducted according to the
suggestions of the scientific literature (Costa et al., 2011; Garson, 2012; Lopes, 2008),
using multiple fit indices to assess model fit. While the two factors - "teaching about
nutrition" and "food as a reward" - were kept in the model, during the analyses, no
suitable indexes were obtained. Moreover, it was not possible to remove only the
132
items that had problem in the calculation of the alpha (items 36 and 42) since they
belonged to factors with only three items.
The withdrawal of these two factors made the model consistent. Even though
the values of the Teen-PFP are slightly below the values indicated, it is considered a
good model. As Garson (2012) warns, being considered a good model for observed
indices, does not guarantee that all the various aspects of construct analysis (strength
of correlation, proof of causality, strength of the results, estimates for small samples,
the number of factors etc.) are the best. Although there are references to the
acceptance of the adjustment model, we observe that these cutoffs are arbitrary. Also
according to Garson (2012), a more evident criterion can be to simply compare the fit
of a model to the fit of prior models of the same phenomenon. For example, a CFI of
0.82 may represent progress in a field where the best previous model had a lower fit.
Another way to characterize a good model is to consider a fit index of each type of
measure of fit, in other words, three values. Other authors define, more specifically,
some of the measures of fit as a benchmark (Garson, 2012).
The withdrawal of these factors involves a more careful analysis. It was
understood that the questions raised and related to the factors "education" and "food
as a reward," in this instrument, did not adequately accounted for the factor to which
they belonged. Question 42 ("This person says what I have and what I do not have to
eat without much explanation"), the factor "teaching about nutrition" was not suitable
as a teaching strategy on nutrition. The same occurred with question 36 ("When I
behave badly, she/he does not give me lunch money"), where the reward was not
talking about favorite foods but the financial rewards diverging from other factor
questions. They can be better prepared since education is an important factor in
133
everyday dietary education and possibly the strategies used for this factor are not
conditional on age, but on the way they manifest with age (Raymundo, 2009). In the
original instrument (CFPQ), answered by the parents, it is possible that the factor
"education" made more sense for respondents. However, when completed by the
adolescents, it is possible that items do not adequately represent the same relationship.
An adolescent said that caring for the food required her own care, because she
became a vegan and did not delegate to parents the preparation of her food. In this
case, factors such as "environment", "encouraging the intake of different foods with
balance" or "involvement" may include such behaviors that are incorporated by
adolescents when in search of their identity.
Thus, the final scale is composed of 43 questions divided into 10 factors.
Adaptations of scale need to be respected so that the phenomenon the scale is
supposed to assess is measured correctly and can be applied in the proposed
framework and for the specific population (adolescents) (Kobarg, Vieira, & Vieira,
2010. It is evident the importance of methodological care for purposes of validation,
standardization and adaptation to contexts where the scales and tests are applied
showing that changes are essential (Solano-Flores, Contreras-Nino & Backhoff,
2006).
One limitation of this study is that its findings are based on a cross-sectional
survey with a relatively small sample, comprised of teenagers from a city in southern
Brazil. Studies that investigate evidence of validity in other Brazilian contexts are
essential so the Teen-PFP can have its validation extended throughout the country.
134
CONCLUSIONS
The psychometric properties of Teenager's Perception of Parental Feeding
Practices Scale - Teen-PFP, adapted from the structural model CFPQ - showed
internal consistency rates slightly lower in relation to the results of the original
instrument, but showed similar results to the version validated for parents of older
kids - 10-12 years. However, the overall internal consistency of the instrument was
satisfactory. Results of confirmatory factor analysis revealed that the Teen-PFP
constitutes a tool with relatively adequate, valid and reliable framework to assess the
adolescents' perception of parental feeding practices. The good response rate (74%)
indicates that the content of Teen-PFP is considered relevant for this population
group.
Special attention should be paid to factors associated with dietary practices
"restriction for health and weight" as possible indicators of associated pathologies.
The factor "pressure to eat" may also be an aspect to be explored, considering the
development and growth disorders, such as eating disorders. The factor "teaching
about nutrition", despite having been removed from the instrument in this study, may
be an aspect to be re-evaluated in future research through a dimension of
"communication between parents and children" instead of teaching strategies. Despite
the qualitative research with the target population (sample 1), it is suggested for future
research to explore different feeding practices through an investigation with parents of
adolescents and young people to expand knowledge about parenting practices to this
age group.
The Teen-PFP indicates a promising tool for future research exploring the
perceptions of adolescents about the educational feeding practices of parents and their
135
effects on health. Increasingly, the adolescent age group is found to be overweight and
suffers other disorders associated with diet, and the Teen-PFP can be a very important
tool to aid the diagnosis and treatment of adolescent overweight and obesity.
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141
TABLES
Table 1. Interclass Correlation Coefficient (ICC) and Internal Consistency of
factors
ICC
Cronbach’s Alpha
N=41
n=307
Adolescent Control (5, 6, 10, 11, 12)
0.91
0.67
Regulation of Emotion (7,8,9)
0.86
0.77
Encouraging balance and variety (13, 24, 26, 38)
0.81
0.66
Environment (14,16,22,37)
0.86
0.64
Involvement (15,20,32)
0.87
0.56
Parental modeling (44, 46, 47, 48)
0.83
0.82
Monitoring (1, 2, 3, 4)
0.79
0.85
Pressure to eat (17,30,39,49)
0.86
0.56
Restrictions for Health (21,28,40,43)
0.81
0.62
Restrictions for Weight Control (18,27,29,33,34,35,41,45)
0.90
0.83
Factors of Feeding Practices (items *)
*The numbering of items of each factor is in accordance with the initial scale, considering
the twelve factors.
142
Table 2. Resulting Indices of Confirmatory Factor Analysis to Perception Scale
for Adolescents about Parental Feeding Practices - Teen-PFPa
Measures of Goodness of Fit
Level of Fit
Value Teen- PFP
recommended
Measures of Absolute Fit
CMIN/DF (χ²/df)
< 3.0
1.981
RMSEA
< 0.06
0.057
> 0.80
0.702
Measures of Incremental Fit
NFI (Δ1)
TLI
> 0.95
0.792
IFI
≥ 0.90
0.826
CFI
> 0.90
0.821
> 0.60
0.605
Measures of Parsimonious Fit
PNFI
a
Results obtained after the removal of factors "food as reward" and ―education";
b
Measures of Goodness of Fit: CMIN/DF =normal chi-scare; NFI = Normed Fit Index or Delta 1; TLI
= Tucker-Lewis Index; IFI=Incremental Fit Index; CFI = Comparative Fit Index; PNFI= Parsimonious
Normed Fit Index; RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation
143
APPENDIX I
Below, the Teenager's Perception of Parental Feeding Practices Scale - TeenPFP, with 10 factors with a brief operating definition and the 43 relevant questions.
The questions are in Portuguese, numbered according to the order of application in the
scale. The questions are subject to a Likert 5-point scale with the response options for
questions 1-13 being "never, almost never, sometimes, often, always" and questions
14-43 use a 5-point scale with different anchors: "I disagree, partly disagree, neither
agree or disagree, partly agree, strongly agree." Items (16 and 32) adopt reverse
counting.
Nomenclature was also maintained in 09 factors and the factor "Child Control"
was replaced by "Adolescent Control." The ten factors include items 3 to 8:
Adolescents Control: Assesses the frequency that parents are more permissive
regarding behavior and food habits of adolescents.
5. Este (a) cuidador (a) permite que você coma o que quiser?
6. Dos alimentos servidos no almoço ou jantar, você pode escolher os
alimentos que quer, deixando de comer o que não gosta, sem que haja interferência do
cuidador (a)?
10. Quando você não gosta do que é servido para comer, é oferecido algo a
mais para você?
11. Este (a) cuidador (a) permite que você coma lanches sempre que tiver
vontade?
12. Esta pessoa permite que você deixe a mesa quando está satisfeito, mesmo
quando as outras pessoas não terminaram de comer?
144
Regulation of Emotion: measures how adolescents perceive their parents using food
to regulate unsatisfactory mood or emotions.
7. Quando você está agitado (a), tenso ou irritado (a), este (a) cuidador (a)
oferece algo para você comer ou beber?
8. Quando você está com tédio, sem saber o que fazer, esta pessoa oferece algo
para comer ou beber mesmo sabendo que você não está com fome?
9. Quando você está triste, este (a) cuidador (a) lhe oferece algo para comer ou
beber mesmo sabendo que você não está com fome?
Encouraging balance and variety: evaluates how adolescents perceive their parents
as the ones who encourage the intake of various foods with nutritional balance.
13. Você é incentivado a comer mais alimentos saudáveis do que os não
saudáveis?
22. Sou incentivado a experimentar novos alimentos.
23. Esta pessoa me diz que comida saudável é saborosa.
33. Sou encorajado a comer alimentos variados.
Environment: measures the availability of healthy foods at home.
14. A maioria dos alimentos que tem em minha casa é saudável.
16. Em minha casa tem muitos alimentos industrializados (batata frita,
salgadinhos, etc...).R
21. Nas refeições em minha casa, há vários alimentos saudáveis disponíveis
para que eu possa comer.
32. Em minha casa tem muitos alimentos doces (sorvetes, bolos, tortas, doces,
sobremesas, guloseimas).R
145
Involvement: evaluates in relation to the encouragement given by parents to their
adolescent children to participate in planning and preparing meals.
15. Este (a) cuidador (a) pede minha opinião no planejamento das refeições e
cardápios da família
19. Esta pessoa me permite ajudar no preparo das refeições da família
28. Esta pessoa me incentiva a participar das compras do supermercado.
Parental Modeling: assesses how adolescents perceive their parents as a model or
reference for them in habits of eating healthy foods.
38. Esta pessoa come alimentos saudáveis para me dar exemplo de hábitos
alimentares saudáveis.
40. Mesmo que não seja a comida preferida do (a) cuidador(a), ela/ele
frequentemente come por achar importante que eu tenha o exemplo dela(e)
41. Ela/ele tenta mostrar entusiasmo em relação a alimentos saudáveis.
42. Ela/ele demonstra para mim o quanto aprecia e gosta de comer alimentos
saudáveis.
Monitoring: assesses the adolescents' perception regarding the frequency with which
parents monitor the consumption of unhealthy foods.
1. Com que frequência este (a) cuidador (a) controla a quantidade de doces (ou
sorvetes, bolos, tortas, chocolates, balas) que você come?
2. Com que frequência ela/ele monitora a quantidade de lanches
industrializados (batatas fritas de pacote, salgadinhos, folhados de queijo, etc...) que
você come?
3. Com que frequência este (a) cuidador (a) controla a quantidade de alimentos
gordurosos (hambúrguer, salgadinhos de padaria, maionese, etc..) que você come?
146
4. Com que frequência ela/ele controla a quantidade de bebidas açucaradas
(refrigerantes, refrescos) que você bebe?
Pressure to eat: measures the perception of adolescents about the pressure that
parents make to increase food intake during meals.
17. Devo comer toda a comida do meu prato.
27. Se eu digo ―Eu não estou com fome‖, ela/ele insiste que eu coma de
qualquer maneira.
34. Se eu como pouco, sou estimulado a comer mais.
43. Quando termino de comer, ela/ele tenta me oferecer mais um pouco.
Restrictions for health: evaluates the perception of teenage children in relation to
parental controls to limit the consumption of less healthy foods or sweets.
20. Eu comeria muito mais das minhas comidas preferidas se não houvesse
controle sobre minha alimentação
25. Eu iria comer muito mais ―porcarias‖ se não houvesse controle sobre a
minha alimentação.
35. Ela/ele me controla para que eu não coma muito das comidas não
saudáveis
37. Esta pessoa controla para que eu não coma muitos doces, lanches ou
salgadinhos
Restrictions for weight control: assesses the adolescents' perception of parental control
over food intake to decrease or maintain their weight.
18. Este (a) cuidador (a) precisa ter certeza de que eu não como comidas
gordurosas.
24. Esta pessoa me encoraja a comer menos para que eu não engorde
147
26. Esta pessoa ajuda a controlar a quantidade de comida que me sirvo em
cada refeição para controle do meu peso.
29. Se eu como mais do que o normal em uma refeição, esta pessoa diminui a
quantidade de comida na próxima refeição.
30. Este (a) cuidador (a) limita os alimentos que possam me engordar
31. Ela/ele acha que não devo comer determinados alimentos para não
engordar.
36. Sou controlado para não comer fora de hora, para que eu não engorde.
39. Este cuidador (a) me obriga a fazer dieta para controlar o meu peso.
The general instructions of the scale, also in Portuguese, are: “Os pais ou
outros familiares têm diversas preocupações com a alimentação dos filhos e podem ter
diferentes atitudes e comportamentos em relação a isto. Por favor, responda as
questões abaixo pensando no comportamento de seus pais ou de outra pessoa que
cuida da maneira como você se alimenta. Não existem respostas certas ou erradas. Por
favor, tente ser o mais sincero possível nas suas respostas.‖
Ao responder, pense em uma pessoa somente, naquela que mais se
responsabiliza por sua alimentação: ou só a sua mãe, ou só o seu pai ou outra pessoa.
A pessoa que você escolher será referida como cuidador(a).
Eu responderei pensando: (
(
) na mãe
) no pai
(
idade:..............
idade:.............
) outra pessoa. Quem?.................... Idade:........
148
For questions 1-13, the instructions are: ―Responda as perguntas abaixo
assinalando com um X com que frequência você percebe que acontecem as seguintes
situações em relação à pessoa que cuida de tua alimentação. Marque apenas uma
resposta em cada item.‖
For statements 14-43, the instructions are: ―Agora, em relação às afirmações
abaixo, marque com um X o grau de concordância (1, 2, 3, 4, 5) sobre o quanto cada
frase descreve o que acontece realmente em sua casa, sendo o nº 1 quando
DISCORDA TOTALMENTE e o nº 5 quando CONCORDA TOTALMENTE.‖
―Marque apenas uma resposta para cada frase‖
In addition, you can request other identification information regarding the
general instructions, such as date of birth, gender, education, date of application of the
scale, as something optional to the investigator, according to your needs.
149
ARTIGO 3
PARENTING STYLES, PARENTAL FEEDING PRACTICES AND
ADOLESCENTS' WEIGHT STATUS
(JAMA Pediatrics)
150
PARENTING STYLES, PARENTAL FEEDING PRACTICES AND
ADOLESCENTS' WEIGHT STATUS
Piccoli AB, Mosmann CP, Neiva-Silva L, Pellanda LC
ABSTRACT
Importance: Obesity in adolescence is a risk to health and is associated with
incorrect eating habits that are developed in the family. Parenting styles are
fundamental for the understanding of the parent-child relationship, but little is known
about them in the field of food. Research addressing nutrition education focusing on
feeding practices and parenting styles are generally performed from the perspective of
parents of younger children. Objective: This study aims investigated the perception
of adolescents about parenting styles and parental feeding practices associated with
body mass index (BMI). Design: A cross-sectional study Setting: In public and
private schools in southern Brazil. Participants: 271 students (12-18 years). They
answered the demandingness and responsiveness scales, the Teenager’s Perception of
Parental Feeding Practices Scale - Teen-PFP, a sociobiodemographic questionnaire,
as well as underwent anthropometric measures. The associations of dietary practices
with parenting styles was analysed for the primary caregiver appointed by the
adolescent-either father or mother. Main outcome measure: weight status. Results:
Twenty-eight percent of adolescents were with excess weight. Most of them perceive
the mother between neglectful and authoritative and their father as authoritative.
There was no significant association of adolescent‘s BMI with parenting styles.
However, dietary practices associated with negligent and authoritative styles
151
presented significant differences: lower "pressure to eat" and greater "food restriction
for weight control" are significantly association with excess weight in both styles and
greater "monitoring" is significant in the authoritative style. Parental feeding practices
of "food restriction for weight control," increase up to twice their frequency in the
perception of adolescent overweight and practices of "pressure to eat" decrease by up
to 32%. Conclusions and relevance: Adolescence is a critical stage for the
development or aggravation of obesity and further research is necessary about
parenting styles on eating habits at this stage to help in the treatment and management
of obesity.
Key Words: parenting styles, parental feeding practices, weight status, obesity,
adolescence
INTRODUCTION
Obesity is associated to incorrect eating habits and a sedentary lifestyle, which
develop in the family environment. Dietary disciplinary adopted by the parents and
the way the children respond to such practices are in the complex core of this
interaction.1,2 Most studies investigating the influence of parental education on the
weight status of children focus on the association of the impact of those specific
practices.3
Research examining the influence of the parents on children being excess
weight including parental styles has expanded in the past few years.4-7 Literature
shows that behaviors occurring within the context of a positive parental style will
have a different impact on the child when compared with the same behavior in the
context a more negative parental style.4 It is possible that, in the food domain, parental
152
styles may assume specific characteristics, which suggests that parents vary their style
from one child to the other due to concerns related to specific health or food issues.8
Styles mediate practices and involve beliefs, values, and family hierarchy through
communication, support, and control. Thus, practices operate in the context of
parental styles.
The teenager's perception and interpretation of the practices adopted by the
parents may provide information on whether the parental style, internalized during
childhood is associated to their weight status (BMI) in the adolescence, since most
studies focus on the perception of parents.
METHODS
Cross-sectional study carried out with students at regular public and private
schools in Porto Alegre, south of Brazil. The participants were 271 adolescents from
12 to 18 years-old. The sample calculation considered a correlation of at least 0.20
between demandingness and responsiveness scores, the factors related to parental
feeding practices, and the weight status for a significance level of 0.05 and statistical
power of 90% (ß=0.10).9
Variables
Parental styles: Identified by dimensions: responsiveness and demandingness.
Responsiveness is the capacity of parents to be affectionate and to meet their children
demands. Demandingness is related to control, to establishing limits and rules aiming
at family wellness. From those dimensions, parental styles are defined in positions
according to high or low levels of demandingness and responsiveness in which high
153
demandingness and responsiveness correspond to the authoritative style and low
demandingness and responsiveness correspond to the negligent style. High
responsiveness and low demandingness characterize the indulgent style and the
opposite reveals the authoritarian style.10,11
Parental Feeding Practices: Consist of the actions of parents in children's
education for the development of feeding habits. They were identified among 10
factors: adolescent's authority, food as emotional regulator, incentive to balanced and
varied eating, environment (healthy foods availability in the house), involvement (in
the planning and preparation), parents as role models for healthy eating habits, parents
monitoring, pressure to eat, food restriction for good health and for weight control.
Weight Status: Indexes established by the World Health Organization (WHO)
– 2007 for youth were used. The Body Mass Index (BMI) is classified as "normal"
when it ranges within the percentage of 3 and 85, "underweight" when it falls below 3
percent, "overweight" when it is between 85 and 97, and "obesity" above the 97
percent. For the analysis, these classifications were reduced to two: underweight and
normal as one category defined ―reference weight‖ and overweight and obesity as
―excess weight‖.
Other socio-bio-demographic variables: sex, age, school type.
Measures: Parental styles were measured by scales: demandingness and
responsiveness. These were validated in Brazil in 200012 and in 2004.13,14 The TeenPFP15 scale was used for the teenager‘s perception of parental feeding practices, that
foresees that the teenager points out a caregiver that is considered the main one in
their nutrition education. A portable digital platform-type scale for weight verification
was used for the anthropometric measures. Body Mass Index – BMI was obtained by
154
the ratio BM/height², and converted to percentage based on participants' age and sex
according to the Anthropometric Standardization Reference Manual.16 Height was
measured by fixing a metallic measurement tape, on a vertical surface and with the
adolescents standing upright and barefoot. BMI was calculated through the WHO
AnthroPlus Software for Personal Computers.17
Procedures: The study was approved by the institutional ethics committee.
The schools were located in different zones of the city, selected for convenience. The
calendar for data collection was defined by the schools. The teenagers were informed
about the research and invited to participate, being warranted to them the right to
withdraw from the study at any given moment, and an envelope containing the
consent forms was delivered to them for parental consent and 307 teenagers were
included. The adolescents answered the Demandingness and Responsiveness Scales,
the Teen-PFP Scale, and a sociobiodemographic questionnaire, with the supervision
of a registered psychologist. Anthropometric measurements were obtained by a
professional nutritionist.
Statistical Analysis
All adolescents who filled out the Demandingness and Responsiveness Scales
completely for at least one of the parents were considered. The medians were
calculated for the analysis of the responsiveness and demandingness dimensions from
the sum of each scale scores. Indexes below the median were categorized as low and
indexes equal or above the median were categorized as high. Parental styles were then
classified according to the relationship between high and low demandingness and
responsiveness levels.
155
The associations between the feeding practices and parental styles were
analyzed regarding the appointed caregiver by the teenager as the main person
responsible for their eating - the father or the mother.
RESULTS
The final sample with 271 adolescents considered as shown in the flowchart in
Figure 1. The table 1 shows the characteristics of the sample and twenty-eight percent
were excess weight. In the analysis of the variables sociobiodemographic associated
to being excess weight, there were no significant differences.
Among the overweight and obesity, the perceptions about the mother are
divided into negligent (26.3%) and authoritative (25.5%) whereas the father is mostly
seen as authoritative (43.8%); however, in both cases, there were no significant
differences.
Among the ten factors feeding practices, only three showed no significant
differences between parenting styles: the use of food as an emotional regulator,
environment conducive to healthy eating and pressure to eat. Of the other feeding
practices, the authoritative style differs from negligent and indulgent styles
significantly where adolescents perceive that their parents give you less autonomy in
the choice of food, more incentive to varied food and nutritional balance, greater
involvement of sons for planning and preparing meals, seek to have healthy habits for
their children to follow their models, greater monitoring and greater restriction of food
aimed at health and weight control. The authoritative style also differs from
authoritarian style featuring more monitoring (Table 2).
156
Considering the sociobiodemographic variables, adolescents from 14 to 18
years old report that they have more autonomy over their nutrition (p=0.001) and less
"parent monitoring" (p=0.001) than 12 to 13 year old and, these report having more
"food restriction for good health" (p=0.014) and more "food restriction for weight
control" (p=0.010).
Regarding adolescent's gender, there is a stronger "involvement" by the female
adolescent in the choice and preparation of food (p=0.001) and more "pressure to eat"
from the parents for the male teenagers.
Significant differences were observed regarding comparing in the perception
of adolescents from public schools and the ones from private schools in relation to
various practices adopted by parents and parents whose educational level was
Elementary School compared with the ones who had a Higher Education degree, the
latter reporting more frequently to ―foster the consumption of a variety of food with a
balanced nutritional value"(p=0.020).
There are significant differences between the perceptions of adolescent with
excess weight with those who are not overweight on parental feeding practices.
Among the strategies adopted by the parents of excess weight teenagers, the use of the
"pressure to eat" is significantly lower (p<0.001) and of practices related to the "use
of food as emotion regulator" (p=0.035) and significantly higher the use of "food
restriction for weight control" (p<0.001).
In table 3, parents perceived as more indulgent or authoritarian styles do not
present statistically significant differences in their practices associated to the
nutritional status of teenagers. The differences are noted when the parents have a
negligent or authoritative parental style. In both styles, practices aimed at overweight
157
and obesity that are different from other practices is low "pressure to eat" and higher
"food restriction for weight control". In authoritative style, than these two practices ,
are still observed, higher parental monitoring .
The Poisson multivariate regression analysis showed that the factors positively
associated to excess weight were the feeding practices identified as "restriction for
weight control", and, negatively, the "pressure to eat" (Table 4).
DISCUSSION
Are few studies that analyze the influence of parents on the nutritional status
of adolescents from the perspective of adolescents themselves. This study sought to
answer these questions.
Authoritative and negligent parental styles were the most prevalent ones
denoting similarity with findings of other studies.18-21 Parental feeding practices
perceived by teenagers presented differences that vary according to sex, age, and
socioeconomic situation of teenagers. Girls still carry the legacy of domestic activities
and are more educated and involved in food preparation and greater "pressure to eat"
in males can be understood to develop a strong and virile body, which strengthen
practices related to pressure to eat. And the youngest need more control in their eating
because they do not have as much autonomy when compared with the older ones.
Practices are conditioned according to the nutritional value and knowledge of
food items and to the economic status of families upon which the availability, amount
and quality of consumed food items depend. It is assumed that adolescents in private
schools live in environments that are more favorable to healthy eating provided that
they have more possibilities for access to varied food items. Among adolescents at
158
public schools, however, the higher use of practices related to "use of food for
emotion regulation", higher permission for the children to have "authority" upon their
own eating choices, and a lower "monitoring" might be due to a socioeconomic
condition in which parents are more involved with work and have less time and
availability for preparation and monitoring the children's eating. Thus, they purchase
industrialized and ready-to-eat foods (snacks, fast-food) or easy preparation foods
(pasta, cold cuts, and ready-to-eat sauces) and they are not always present at the
children's meals. Studies report that teenagers feel dependent on their parents‘
decisions, but perceive contradictory practices because the type of food available at
home, acquired by the family members is mentioned as a barrier for the adoption of
healthy eating habits.22
Only the authoritative and the negligent styles presented significant
differences regarding the strategies used by the parents in the eating education with
negative effects for the nutritional state of teenagers. Negligent and authoritative style
parents of excess weight teenagers tend to use more "food restriction for weight
control" and less "pressure for the children to eat". Parents seen as negligent have
knowledge and use the resources available to educate their children towards a
healthier eating; however, such attitudes are inefficient in how they are made because
there is little involvement and requirement.23 Parents who are seen as authoritative
also have a higher nutrition "monitoring", which is not found among parents with a
negligent style. Other variables, not only to style, can to be related as the development
phase of the teenager (identity crisis, self-esteem, search for autonomy and resistance
to parental control) as well as environmental (appeal from the media regarding eating
habits, technology in daily activities which makes the teenager have less physical
159
activity, family dynamics in which the parents are less present in the daily lives of
their children, etc.) that seem to constitute obstacles for healthier results concerning
their nutritional status. Furthermore, parents can vary their parental style in the eating
education domain due to concerns with specific health or food issues8, and this way it
is possible to think that there are different perceptions of parental styles among
children with excess weight and those who do not have obesity or eating disorders
The higher "monitoring" in eating shown by authoritative parents is confirmed
by a study in which negligent parenting was related to the frequent ingestion of snacks
when compared to the authoritarian and authoritative styles.24 Authoritative mothers
with poor control over their teenage children when associated to body weight,
skinfold thickness, waist size, and body mass index protect them from getting excess
weigth,25 which suggests that parents should refrain from excessive control of their
children‘s eating habits.
Both styles that are more strongly related to predictive practices for
overweight or obesity are the ones characterized on the extreme dimensions of
responsiveness and demandingness - the authoritative and negligent-, which denotes
the complexity of the interaction between parents and children. Some researchers
consider that the dimensions demandingness and responsiveness are positively
correlated, which means that when responsiveness increases there is also an increase
in demandingness and vice-versa26 and point at the need to improve the theoretical
definition of the demandingness dimension.27
Shek (2006)27 suggests splitting the demandingness dimension into two types:
behavioral and psychological. The former is related to what has been defined in this
study and the latter would be through the expression of negative feelings of
160
dissatisfaction. It includes infantilizing the children, guilt induction, having unreal
expectations and promoting personal attacks. This new glimpse may lead to a better
understanding of the reason why only the styles at the end of the demandingness and
responsiveness dimensions are more prevalent.
A review identified a positive relationship between the indulgent parental style
and excess weigtht.2 The difference in the results may lie in the age range. Indulgent
parents providing what their children want. This characteristic seems not to be
associated for teenagers that denoted needs that are different from the ones of
children.
Parenting styles were not associated with nutritional status and some practices
were found to have influence on the development of obesity. However, some of the
practices are factors associated independently with the nutritional status of
adolescents. Practices "restriction aimed at weight control" doubles the frequency for
excess weight and practices "pressure to eat" decrease 32 % in the prevalence in this
cases. This data confirms previous research which found out that the more the parents
present efforts to control their children's eating, the more likely the children will
become obese25 and eat fruit and vegetables less often.28 Literature related to the
eating style has focused predominantly high demandingness eating habits such as
restriction, monitoring, and pressure to eat. Restriction is the only eating practice that
has been consistently associated to the increase in the ingestion of food and excess
weight in children2,29, which was confirmed by the teenager's perceptions.
These data indicate that the parents' efforts in restricting foods aiming at
weight control in excess weight teenagers do not have effects in weight loss, just like
pressure to eat is not efficient for weight gain,30 if that is the goal.
161
However, there is controversy about this issue. A study asserts that control
from fathers and mothers is not associated to the consumption of carbohydrates of
ingested packaged food that is available at home31 and another one says that teenagers
who reported having a high level of maternal control snack less often.32 Another study
says that food restriction is associated to the poor control of hunger and fullness with
consequences for children's weight,33 and that this pattern seems to happen again in
adolescence, as it was seen.
Study with Chinese adolescents and their parents identified that the restriction
of unhealthy food and sedentary behaviors of youth was positive for the weight status
and acquisition of healthy eating habits34. Whereas practices "aimed at health food
restriction" are different from "food restriction for weight control", only the latter
were perceived by adolescents with excess weight as significant, in that it is assumed
that cultural characteristics may determine the perception these practices.
There are some limitations of this study that merit discussion. The measures
used to identify the relations between childhood obesity and family influences and
domestic environment are heterogeneous, which leads to difficulties in comparing the
studies.35 mainly directed towards the perception of teenagers, which restricts
comparisons related to studies. Relationships with studies done with younger children
were adopted as well.
The cross-sectional design does not allow for the analysis of the possible
changes of perception of teenagers concerning the parental behaviors when they are
younger and older.
Parenting styles were not predictors of overweight and obesity and some
practices have proved to be relevant in the development of obesity. These aspects
162
show the need to continue investigating parental styles and feeding practices from the
perspective of children, especially in adolescence.
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167
FIGURE
Figure 1. Flow chart of the research data analysis: parental styles and parental feeding
practices and adolescents' weight status.
168
TABLES
Table 1. Sample Characterization (N=271)
Adolescents' Weight Status:
Variables
N (%)
Reference
Excess
Weight
Weight
(<p85)
(≥p85)
n=195 (72%)
n= 76 (28%)
p*
Sex
Male
115 (42.4)
81 (41.5)
34 (44.7)
Female
156 (57.6)
114 (58.5)
42 (55.3)
12 - 13
69 (25.5)
46 (23.6)
23 (30.3)
14 - 15
102 (37.6)
75 (38.5)
27 (35.5)
16 - 18
100 (36.9)
74 (37.9)
26 (34.2)
Public
147 (54.2)
106 (54.4)
41 (53.9)
Private
124 (45.8)
89 (45.6)
35 (46.1)
176 (65.2)
124 (63.9)
52 (68.4)
61 (22.6)
42 (21.6)
19 (25)
0.632
Age
0.525
Schools
0.951
Family configuration (n=270)
Living with both parents
Living with parents with new
partner
0.202
Living only with one of the
33 (12.2)
28 (14.4)
5 (6.6)
Elementary school (incomplete)
48 (18.8)
31 (16.9)
17 (23.3)
Elementary School Completed
39 (15.2)
29 (15.8)
10 (13.7)
High School Education
79 (30.9)
54 (29.5)
25 (34.2)
parents (separation or death)
Father's education (n=256)
0.416
169
Table 1. Sample Characterization (N=271) (continued)
Adolescents' Weight Status:
Reference
Excess
Weight
Weight
(<p85)
(≥p85)
n=195 (72%)
n= 76 (28%)
90 (35.2)
69 (37.7)
21 (28.8)
Elementary school (incomplete)
38 (14.3)
25 (13)
13 (17.8)
Elementary School (complete)
31 (11.7)
23 (12)
8 (11)
High School Education
94 (35.5)
69 (35.9)
25 (34.2)
College and Higher
102 (38.5)
75 (39.1)
27 (37)
Indulgent
47 (17.5)
31 (16.1)
16 (21.1)
Negligent
82 (30.5)
62 (32.1)
20 (26.3)
Authoritarian
46 (17.1)
30 (15.5)
16 (21.1)
Authoritative
94 (34.9)
70 (35.9)
24 (31.6)
Indulgent
37 (14.6)
23 (12.8)
14 (19.2)
Negligent
81 (32.0)
61 (33.9)
20 (27.4)
Authoritarian
41 (16.2)
34 (18.9)
7 (9.6)
Authoritative
94 (37.2)
62 (34.4)
32 (43.8)
Variables
N (%)
p*
Higher Education
Mother's education (n=265)
0.803
Maternal Parental Style (n=269)
0.442
Father Parental Style (n=253)
*χ² of Pearson
0.105
170
Table 2. Parental Feeding Practices vs. Main Caregiver's Parental Styles
PARENTAL STYLE
Indulgent
Negligent
Authoritarian
Authoritative
Total
n= 49
n= 71
n= 50
n= 101
N= 271
(18.1%)
(26.2%)
(18.5%)
(37.3%)
(100%)
m(sd)
m(sd)
m(sd)
m(sd)
m(sd)
3.74ᶜ
3.55ᵇ
3.24
3.17ᵇᶜ
3.38
(0.76)
(0.80)
(0.88)
(0.81)
(0.84)
1.93
1.83
1.59
1.99
1.86
(0.99)
(0.93)
(0.77)
(1.00)
(0.95)
Incentive to Balance and
4.01ᶜ
3.76ᵇ
4.09
4.42ᵇᶜ
4.11
Variety
(0.81)
(0.89)
(0.74)
(0.59)
(0.79)
3.63
3.54
3.64
3.82
3.68
(0.87)
(0.91)
(0.79)
(0.77)
(0.83)
3.63ᶠ
3.03ᵇᶠ
3.34
3.74ᵇ
3.46
(0.91)
(0.97)
(1.03)
(0.95)
(1.00)
3.16ᶜ
2.86ᵇᵈ
3.56ᵈ
3.86ᵇᶜ
3.41
(1.08)
(1.03)
(1.13)
(1.01)
(1.12)
3.15ᶜ
2.78ᵇ
3.21ª
3.71ªᵇᶜ
3.27
(1.05)
(0.90)
(1.11)
(0.85)
(1.02)
2.69
2.83
3.01
3.05
2.92
(0.88)
(0.96)
(0.81)
(0.95)
(0.92)
2.39
2.59ᵇᵈ
3.08ᵈ
3.12ᵇ
2.90
Health
(0.78)
(0.96)
(0.91)
(1.02)
(0.98)
Restriction for Weight
2.39ᶜ
2.18ᵇ
2.55
2.86ᵇᶜ
2.54
Control
(0.78)
(0.79)
(0.94)
(1.01)
(0.94)
FEEDING PRACTICES
Adolescent's Authority
Emotional Regulation
Environment
Involvement
Model Parents
Monitoring
Pressure for eat
Restriction aiming at
p*
0.001
0.102
0.001
0.166
0.001
0.001
0.001
0.116
0.002
0.001
* Variance analysis (ANOVA) followed by Tukey test HSD for multiple comparisons
When the significant difference (p<0.05) is between two specific parental styles, each pair of styles will have a letter
that identifies it: (a) Authoritative vs. authoritarian; (b) Authoritative vs. negligent; (c) Authoritative vs. indulgent;
(d) Authoritarian vs. negligent; (e) Authoritarian vs. indulgent; (f) Indulgent vs. negligent
171
Table 3. Parental Feeding Practices of Parental Styles & Teenagers' Nutritional Status
PARENTAL STYLES (MAIN CAREGIVER) AND BMI
n=271
FEEDING PRACTICES
Adolescent's Authority
Emotional Regulation
Incentive to Balance and
Variety
Environment
Involvement
Model Parents
Monitoring
Indulgent
Negligent
Authoritarian
Authoritative
n= 49
n=71
n=50
n= 101
n= 31
n = 18
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
3.74
2.04
(0.72)
(1.06)
2.04
1.75
(1.06)
(0.85)
4.11
3.83
(0.78)
(0.84)
3.64
3.61
(0.83)
(0.95)
3.81
3.33
(0.79)
(1.03)
3.29
2.93
(1.10)
(1.04)
3.12
3.20
(1.13)
(0.91)
p
0.999
0.340
0.249
0.905
0.073
0.259
0.789
n=54
n = 17
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
3.53
3.61
(0.79)
(0.84)
1.91
1.54
(1.00)
(0.61)
3.84
3.50
(0.79)
(1.13)
3.51
3.63
(0.76)
(1.29)
3.12
2.74
(0.96)
(0.96)
2.97
2.74
(0.86)
(0.96)
2.75
2.86
(0.89)
(0.97)
p
0.726
0.157
0.164
0.652
0.156
0.124
0.658
n=34
n = 16
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
3.22
3.28
(0.90)
(0.86)
1.61
1.54
(0.82)
(0.67)
4.07
4.14
(0.78)
(0.67)
3.69
3.53
(0.87)
(0.60)
3.38
3.27
(1.00)
(1.14)
3.71
3.27
(1.08)
(1.20)
3.16
3.31
(1.20)
(0.90)
p
0.830
0.751
0.779
0.492
0.725
0.206
0.659
n = 76
n=25
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
3.21
3.04
(0.78)
(0.91)
2.06
1.77
(1.00)
(1.00)
4.37
4.56
(0.62)
(0.43)
3.76
4.02
(0.78)
(0.73)
3.76
3.69
(0.97)
(0.90)
3.76
4.15
(1.06)
(0.77)
3.59
4.06
(0.89)
(0.65)
p
0.373
0.215
0.184
0.156
0.753
0.102
0.018
172
Table 3. Parental Feeding Practices of Parental Styles & Teenagers' Nutritional Status (continued).
PARENTAL STYLES (MAIN CAREGIVER) AND BMI
n=271
FEEDING PRACTICES
Pressure for eat
Restriction aiming at health
Restriction for weight
control
Student t-Test
Indulgent
Negligent
Authoritarian
Authoritative
n= 49
n=71
n=50
n= 101
n= 31
n = 18
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
2.73
2.62
(0.85)
(0.95)
2.68
2.83
(0.81)
(0.92)
2.24
2.65
(0.80)
(0.69)
p
0.682
0.564
0.078
n=54
n = 17
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
3.04
2.19
(0.93)
(0.76)
2.56
2.69
(0.92)
(1.11)
2.01
2.72
(0.61)
(1.05)
p
0.001
0.629
0.001
n=34
n = 16
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
3.09
2.82
(0.74)
(0.92)
3.00
3.25
(0.89)
(0.97)
2.48
2.70
(0.92)
(1.01)
p
0.278
0.392
0.448
n = 76
n=25
<p85
≥p85
m(sd)
m(sd)
3.25
2.41
(0.78)
(1.16)
3.09
3.19
(1.05)
(0.94)
2.64
3.54
(0.98)
(0.78)
p
0.000
0.693
0.000
173
Table 4. Factors associated to Excess Weight (n=268)
Variables
p
PR
CI 95%
Parental Style CP - Negligent
0.50
0.83
0.49-1.42
Parental Style CP - Authoritarian
0.13
1.53
0.88-2.67
Parental Style CP - Indulgent
0.10
1.50
0.93-2.44
1
.
1.25
0.84-1.84
1
.
Parental Style CP - Authoritative
Male
0.27
Female
Adolescent's Authority
0.10
1.27
0.95-1.68
Emotional Regulation
0.28
0.88
0.69-1.11
Incentive to balance and variety
0.86
0.97
0.71-1.33
Environment
0.35
1.15
0.86-1.53
Involvement
0.13
0.85
0.69-1.05
Model Parents
0.05
0.81
0.65-1.00
Monitoring
0.80
0.97
0.77-1.23
<0,001
0.68
0.54-0.86
0.33
0.89
0.71-1.12
<0,001
2.16
1.68-2.77
0.72
0.98
0.85-1.11
Pressure for eat
Restriction aiming at health
Restriction for weight control
Age
Dependent variable: BMI = ≥p85 (excess weigth);
Variables regardless of model: Parental style of Main Caregiver (MC), sex, adolescent's
authority, food as humor regulator, incentive to a balanced and varied eating, teenager's
involvement in the planning and preparation of food, parents as models, parental
monitoring, pressure to eat, food restriction aiming at good health, food restriction aiming
at weight control, age
P = p value of x² test
PR = Prevalence Ratio estimated through multiple Poisson regression;
CI= Confidency Interval of 95%
174
APÊNDICES
175
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o processo de
validação
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da pesquisa: Estilos, Práticas Alimentares Parentais e o Estado Nutricional
em Adolescentes
Estamos realizando uma pesquisa que aborda as relações pais – filhos e como a
educação e hábitos dos pais podem influenciar no peso dos jovens
Para tanto, gostaríamos que o Sr(a) autorizasse seu filho(a) a participar desta pesquisa
onde ele(a) irá responder a um questionário com questões relacionadas a sua percepção das
prática alimentares. Todos os dados serão rigorosamente sigilosos e as informações serão
utilizadas somente para fins de pesquisa. O Sr(a) ou seu filho terão o direito de recusar-se a
participar deste estudo e em qualquer momento o Sr(a) poderá solicitar esclarecimentos.
Se concordares em permitir que seu filho(a) participe, por favor, preencha o termo de
autorização abaixo:
Eu, _______________________________________, idade _________, portador (a)
do RG_____________________________ dou minha autorização, livre e esclarecido, para
que meu filho (a) __________________________________, de _____anos, nascido (a) em
______/_____/______; RG________________________________ participe como voluntário
(a) do projeto de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade da psicóloga Ângela Bein
Piccoli do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Fundação Universitária de
Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em
meu poder e a outra com o pesquisador (a) responsável.
Porto Alegre, ________ de ___________ de 201__.
__________________________________
_________________________
Assinatura do (a) responsável pelo jovem
Telefone:...............................
Assinatura do jovem
Nome:.......................................
____________________________________
Assinatura da pesquisadora
Psic. Ângela Bein Piccoli
Fone: (51)3230.3617
176
APÊNDICE B – Carta aos pais
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA/RS
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
PESQUISA: Estilos, Práticas Alimentares Parentais e o Estado Nutricional em
Adolescentes
Porto Alegre, maio de 2012.
Prezados pais ou cuidadores,
Meu nome é Ângela Bein Piccoli, e sou psicóloga e mestranda do Programa de
Pós-graduação
em
Ciencias
da
Saúde
da
Fundação
Universitária
de
Cardiologia/Instituto de Cardiologia. Estou realizando uma pesquisa que aborda sobre
as percepções do seu filho sobre as práticas e crenças sobre nutrição e alimentação na
família.
Para tanto, a Escola de seu filho (a) está colaborando e permitindo que esta
pesquisa possa ser realizada com os alunos. Assim, gostaria de receber o apoio de
voces em autorizar a participação de seu filho nesta pesquisa. Neste caso, por favor,
leiam e assinem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e preencham os dados
sobre o peso e altura de voces (pai e mãe) que está em um formulário próprio.
Se tiverem alguma dúvida, por favor, entre em contato.
Obrigado,
Ângela Bein Piccoli
Psicóloga – CRP 07/01828
Fone: 8126.0883
177
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da pesquisa: “Estilos e Práticas Parentais e o Estado Nutricional em
Adolescentes de Porto Alegre/RS/Brasil”
Estamos realizando uma pesquisa que aborda as relações pais – filhos e como esta
pode influenciar no peso dos jovens
.
Para tanto, gostaríamos que o Sr(a) autorizasse seu filho(a) a participar desta pesquisa
onde ele(a) irá responder a três questionários com questões relacionadas aos seus dados
pessoais, sobre a percepção do estilo de educação recebida pelos pais, saúde geral e práticas
alimentares. Também gostaríamos que consentisse em que os dados relacionados ao peso e
altura do jovem, do pai e da mãe sejam registros para a presente pesquisa. Todos os dados
serão rigorosamente sigilosos e as informações serão utilizadas somente para fins de pesquisa.
O Sr(a). ou seu filho(a) terão o direito de recusar-se a participar deste estudo e em qualquer
momento o Sr(a) poderá solicitar esclarecimentos.
Se concordares em permitir que seu filho(a) participe, por favor, preencha o termo de
autorização abaixo:
Eu, _______________________________________, idade _________, portador (a)
do RG_____________________________ dou minha autorização, livre e esclarecido, para
que meu filho (a) __________________________________, de _____anos, nascido (a) em
______/_____/______; RG________________________________ participe como voluntário
(a) do projeto de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade da psicóloga Ângela Bein
Piccoli do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Fundação Universitária de
Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em
meu poder e a outra com o pesquisador (a) responsável.
Porto Alegre, ________ de ___________ de 201__.
__________________________________
Assinatura do (a) responsável pelo jovem
Telefone:...............................
____________________________________
Assinatura da pesquisadora
Psic. Ângela Bein Piccoli
Fone: (51)3230.3617
_________________________
Assinatura do jovem
Nome:.......................................
178
APÊNDICE D – Formulário de coleta de dados antropométrico dos pais
ESTILOS E PRÁTICAS PARENTAIS E O ESTADO NUTRICIONAL
EM ADOLESCENTES DE PORTO ALEGRE/RS/BRASIL
Código........................
REGISTRO DE PESO E ALTURA DOS PAIS
Senhores pais, os dados abaixo são para uso exclusivo da pesquisa.
Complete os dados abaixo:
Idade da mãe:............... Peso da mãe: ................. Kg
Idade do pai:................. Peso do pai: ...Kg
Altura da mãe .............cm
Altura do pai .............cm
OBSERVAÇÃO: caso receba dois formulários devido à participação de dois filhos
preencha os dois, pois os códigos são diferentes.
Obrigado, sua participação é muito importante!
179
APÊNDICE E - Questionário de dados sócio-demográfico
Código: ________
Data do preenchimento do questionário: _____/____/ ____
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
PESQUISA: Estilos e Práticas Parentais e o Estado Nutricional em Adolescentes de Porto
Alegre/RS/Brasil
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Os dados informados abaixo serão de uso exclusivo para pesquisa
I. IDENTIFICAÇÃO
1.
Nome: ....................................................... Sexo: (
2.
Data de Nascimento:........./........../...........
3.
Peso............................
4.
Altura.....................
5.
Escolaridade
) 7ª série do ensino fundamental
5.2. (
) 8ª série do ensino fundamental
5.3. (
) 1º ano do ensino médio (9 anos de estudo)
5.4. (
) 2º ano do ensino médio (10 anos de estudo)
5.5. (
) 3º ano do ensino médio (11 anos de estudo)
Trabalha?
(
7.
Faz estágio? (
) Não
) Não
(
) Feminino
Idade:............................... ...
5.1. (
6.
) Masculino
(
) Sim
Atividade:........................................................
(
) Sim
Atividade:........................................................
8. Profissão do pai:...............................................................................................
9. Seu pai, hoje está:
9.1 (
) Empregado
9.2 (
) Desempregado
9.3 (
) Aposentado
9.4 (
) Outro...............................................................................................
180
10. Escolaridade do pai
10.1 (
) sem estudo
10.2 (
) ensino fundamental incompleto
10.3 (
) ensino fundamental completo
10.4 (
) ensino médio incompleto
10.5 (
) ensino médio completo
10.6 (
) ensino superior incompleto
10.7.(
) ensino superior completo
10.8 (
) pós-graduação
11. Profissão da mãe:.............................................................................................
12. Sua mãe, hoje está:
12.1 (
) Empregada
12.2 (
) Desempregada
12.3 (
) Aposentada
12.4 (
) Outro...............................................................................................
13. Escolaridade da mãe
13.1 (
) sem estudo
13.2 (
) ensino fundamental incompleto
13.3 (
) ensino fundamental completo
13.4 (
) ensino médio incompleto
13.5 (
) ensino médio completo
13.6 (
) ensino superior incompleto
13.7.(
) ensino superior completo
13.8 (
) pós-graduação
14. Meus pais são:
14.1.
(
) casados e/ou moram juntos
14.2.
(
) separados e nenhum dos dois têm um novo companheiro(a)
14.3.
(
) separados e ambos tem novos companheiros ( ou casamentos)
14.4.
(
) separados e a mãe continua sozinha e o pai tem outra companheira/esposa
14.5.
(
) separados e o pai continua sozinho e a mãe tem outro companheiro/esposo
14.6.
(
) um de meus pais já faleceu ou ambos já faleceram
181
15. Atualmente, eu moro com (assinale todas as pessoas que vivem na mesma casa que você)
15. 1 (
) meu pai
15.2 (
) minha mãe
15.3 (
) meu padrasto
15.4 (
) minha madrasta
15.5 (
) meu (s) irmão (s)
Quantos?........................................
15.6 (
) filho(s) de meu padrasto ou madrasta
Quantos?........................................
15.7 (
) meu avô
15.8 (
) minha avó
15.9 (
) meu tio ou tia
15.10(
)
Outros
–
Quem?...........................................................................................................
(identifique com o grau de parentesco ou de relacionamento)
16. Pensando em quem cuida de você, diga quem participa mais de sua educação.
16.1.(
) minha mãe e meu pai juntos
16.2 (
) mais minha mãe
16.3 (
) mais meu pai
16.4 (
) meu padrasto ou minha madrasta
16.5 (
) Meu Avô e/ou avó
16.6 (
) Meus tios
16.7 (
) Outros – Quem?...........................................................................................................
(identifique com o grau de parentesco ou de relacionamento)
17. Tem irmãos? (
) Não (
) Sim
Quantos?............................
18. Qual sua posição de nascimento entre os irmãos? (
Outro:..............
) 1º
(
) 2º
(
19. Em minha casa nós vivemos com uma renda familiar aproximada de....
19.1.
(
) Até 1 salário mínimo (R$ 700,00)
19.2.
(
) Entre 1 e 3 salários mínimos (entre R$ 700,00 a R$ 2.100,00)
19.3.
(
) Entre 3 e 6 salários mínimos (entre R$ 2.100,00 a R$ 4.200,00)
19.4.
(
) Acima de 6 salários mínimos (acima de R$ 4.200,00)
) 3º (
)
182
APENDICE F – Escala de percepção do adolescente sobre práticas alimentares
parentais – Teen-PFP
ESCALA DE PERCEPÇÃO DO ADOLESCENTE SOBRE AS PRÁTICAS ALIMENTARES
PARENTAIS – Teen-PFP
Data da aplicação:___/___/___
Nome:.........................................................Sexo: Feminino ( ) Masculino (
Data de Nascimento:___/___/___
)
Nome da Escola:................................................................
Responda as perguntas abaixo assinalando com um X com que frequência
você percebe que acontecem as seguintes situações em relação à pessoa que
cuida de tua alimentação. Marque apenas uma resposta em cada item.
Nunca
Quase
Nunca
Às vezes
Quase
Sempre
Sempre
Os pais ou outros familiares têm diversas preocupações com a alimentação dos filhos e podem ter diferentes
atitudes e comportamentos em relação a isto. Por favor, responda as questões abaixo pensando no
comportamento de seus pais ou de outra pessoa que cuida da maneira como você se alimenta. Não existem
respostas certas ou erradas. Por favor, tente ser o mais sincero possível nas suas respostas.
Ao responder, pense em uma pessoa somente, naquela que mais se responsabiliza por sua alimentação: ou só a
sua mãe, ou só o seu pai ou outra pessoa. A pessoa que você escolher será referida como cuidador(a).
Eu responderei pensando: ( ) na mãe
idade:..............
( ) no pai
idade:.............
( )em outra pessoa Quem? ............................... Idade:............
1. Com que frequência este(a) cuidador(a) controla a quantidade de doces (ou sorvetes,
bolos, tortas, chocolates, balas) que você come?
1
2
3
4
5
2. Com que frequência ela/ele monitora a quantidade de lanches industrializados
(batatas fritas de pacote, salgadinhos, folhados de queijo, etc...) que você come?
1
2
3
4
5
3. Com que frequência este(a) cuidador(a) controla a quantidade de alimentos
gordurosos (hambúrguer, salgadinhos de padaria, maionese, etc..) que você come?
1
2
3
4
5
4. Com que frequência ela/ele controla a quantidade de bebidas açucaradas
(refrigerantes, refrescos) que você bebe?
1
2
3
4
5
5. Este(a) cuidador(a) permite que você coma o que quiser?
1
2
3
4
5
6. Dos alimentos servidos no almoço ou jantar, você pode escolher os alimentos que
quer, deixando de comer o que não gosta, sem que haja interferência do cuidador(a)?
1
2
3
4
5
7. Quando você está agitado(a), tenso ou irritado(a), este(a) cuidador(a) oferece algo
para você comer ou beber?
1
2
3
4
5
8. Quando você está com tédio, sem saber o que fazer, esta pessoa oferece algo para
comer ou beber mesmo sabendo que você não está com fome?
1
2
3
4
5
9. Quando você está triste, este(a) cuidador(a) lhe oferece algo para comer ou beber
mesmo sabendo que você não está com fome?
1
2
3
4
5
10. Quando você não gosta do que é servido para comer, é oferecido algo a mais para
você?
1
2
3
4
5
11. Este (a) cuidador(a) permite que você coma lanches sempre que tiver vontade?
1
2
3
4
5
12. Esta pessoa permite que você deixe a mesa quando está satisfeito, mesmo quando as
outras pessoas não terminaram de comer?
1
2
3
4
5
13. Você é incentivado a comer mais alimentos saudáveis do que os não saudáveis?
1
2
3
4
5
Agora, em relação às afirmações abaixo, marque com um X o grau de
concordância (1, 2, 3, 4, 5) sobre o quanto cada frase descreve o que
acontece realmente em sua casa, sendo o nº 1 quando DISCORDA
TOTALMENTE e o nº 5 quando CONCORDA TOTALMENTE.
Marque apenas uma resposta para cada frase.
Discordo
totalmente
Discordo em
parte
Não Concordo e
nem discordo
Concordo em
parte
Concordo
totalmente
183
14. A maioria dos alimentos que tem em minha casa é saudável.
1
2
3
4
5
15. Este (a) cuidador (a) pede minha opinião no planejamento das refeições e
cardápios da família.
1
2
3
4
5
16. Em minha casa tem muitos alimentos industrializados (batata frita,
salgadinhos, etc...).
1
2
3
4
5
17. Devo comer toda a comida do meu prato.
1
2
3
4
5
18. Este (a) cuidador (a) precisa ter certeza de que eu não como comidas
gordurosas.
1
2
3
4
5
20. Esta pessoa me permite ajudar no preparo das refeições da família.
1
2
3
4
5
21. Eu comeria muito mais das minhas comidas preferidas se não houvesse
controle sobre minha alimentação.
1
2
3
4
5
22. Nas refeições em minha casa, há vários alimentos saudáveis disponíveis
para que eu possa comer.
1
2
3
4
5
24. Sou incentivado a experimentar novos alimentos.
1
2
3
4
5
26. Esta pessoa me diz que comida saudável é saborosa.
1
2
3
4
5
27. Esta pessoa me encoraja a comer menos para que eu não engorde.
1
2
3
4
5
28. Eu iria comer muito mais ―porcarias‖ se não houvesse controle sobre a
minha alimentação.
1
2
3
4
5
29. Esta pessoa ajuda a controlar a quantidade de comida que me sirvo em cada
refeição para controle do meu peso.
1
2
3
4
5
30. Se eu digo ―Eu não estou com fome‖, ela/ele insiste que eu coma de
qualquer maneira.
1
2
3
4
5
32. Esta pessoa me incentiva a participar das compras do supermercado.
1
2
3
4
5
33. Se eu como mais do que o normal em uma refeição, esta pessoa diminui a
quantidade de comida na próxima refeição.
1
2
3
4
5
34. Este(a) cuidador(a) limita os alimentos que possam me engordar.
1
2
3
4
5
35. Ela/ele acha que não devo comer determinados alimentos para não engordar.
1
2
3
4
5
37. Em minha casa tem muitos alimentos doces (sorvetes, bolos, tortas, doces,
sobremesas, guloseimas).
1
2
3
4
5
38. Sou encorajado a comer alimentos variados.
1
2
3
4
5
Continue..., em relação às afirmações abaixo, marque com um X o grau de
concordância (1, 2, 3, 4, 5) sobre o quanto cada frase descreve o que
acontece realmente em sua casa, sendo o nº 1 quando DISCORDA
TOTALMENTE e o nº 5 quando CONCORDA TOTALMENTE.
Marque apenas uma resposta para cada frase.
Discordo
Totalmente
Discordo em
parte
Não Concordo e
nem discordo
Concordo em
parte
Concordo
Totalmente
184
39. Se eu como pouco, sou estimulado a comer mais.
1
2
3
4
5
40. Ela/ele me controla para que eu não coma muito das comidas não saudáveis.
1
2
3
4
5
41. Sou controlado para não comer fora de hora, para que eu não engorde.
1
2
3
4
5
43. Esta pessoa controla para que eu não coma muitos doces, lanches ou
salgadinhos.
1
2
3
4
5
44. Esta pessoa come alimentos saudáveis para me dar exemplo de hábitos
alimentares saudáveis.
1
2
3
4
5
45. Este cuidador (a) me obriga a fazer dieta para controlar o meu peso.
1
2
3
4
5
46. Mesmo que não seja a comida preferida do(a) cuidador(a), ela/ele
frequentemente come por achar importante que eu tenha o exemplo dela(e).
1
2
3
4
5
47. Ela/ele tenta mostrar entusiasmo em relação a alimentos saudáveis.
1
2
3
4
5
48. Ela/ele demonstra para mim o quanto aprecia e gosta de comer alimentos
saudáveis.
1
2
3
4
5
49. Quando termino de comer, ela/ele tenta me oferecer mais um pouco.
1
2
3
4
5
185
APÊNDICE G – Tabelas não demonstradas no artigo: “Validação de um
instrumento para avaliar a percepção de adolescentes sobre práticas alimentares
parentais (Teenager’s perception of parental feeding practices scale) – Teen –
PFP”
Tabela A1. Diferenças de escores médios dos fatores entre teste e re-teste
95% IC da diferença
Fatores
m
Inferior
Superior
t
df
p*
1
Autoridade do Adolescente
0,112
-0,034
0,258
1,545
40
0,130
2
Regulação Emocional
-0,073
-0,340
0,194
-0,552
40
0,584
3
Incentivo ao equilíbrio e a variedade
0,060
-0,152
0,274
0,576
40
0,568
4
Ambiente
0,164
-0,001
0,330
2,003
40
0,052
5
Alimento como recompensa
0,121
-0,191
0,435
0,786
40
0,437
6
Envolvimento
-0,089
-0,297
0,118
-0,870
40
0,390
7
Modelo dos Pais
-0,042
-0,297
0,211
-0,339
40
0,736
8
Monitoramento
0,018
-0,224
0,261
0,152
40
0,880
9
Pressão para comer
0,201
-0,044
0,446
1,658
40
0,105
10
Restrição para a Saúde
0,036
-0,204
0,277
0,307
40
0,761
11
Restrição para Controle do Peso
0,042
-0,135
0,220
0,486
40
0,630
12
Ensino sobre nutrição
-0,008
-0,281
0,265
-0,060
40
0,952
Nota: *Teste t Student. A tabela mostra que não houve diferenças significativas entre a primeira e segunda
aplicação do protocolo Teen-PFP em nenhum dos fatores.
Tabela A2: Matriz de Correlação de Pearson entre os fatores da escala Teen-PFP
AA
Autoridade Adolescente (AA)
Regulação Emocional (RE)
RE
IEV
AMB
ENV
MOD
MNT
PR
RCP
1
0,054
1
Incentivo Equilíb/Varied (IEV)
-0,190**
0,118*
1
Ambiente (AMB)
-0,266**
-0,052
0,524**
Envolvimento (ENV)
-0,007
0,141*
0,307** 0,211**
1
Pais Modelo (MOD)
-0,293**
0,121*
0,576** 0,436**
0,240**
1
Monitoramento (MNT)
-0,396**
-0,012
0,453** 0,464**
0,130*
0,460**
1
Pressão (PR)
-0,122*
0,237** 0,217**
0,054
0,183**
0,070
Restrição para Saúde (RS)
-0,276**
0,095
0,340** 0,227**
0,067
0,371**
0,422** 0,193**
Restrição Controle Peso (RCP)
-0,393**
0,078
0,350** 0,262**
0,157**
0,408**
0,525**
Nota: *p<0,05; **p˂ 0,01
RS
1
0,085
1
0,034
1
0,540**
1
186
APÊNDICE H – Tabelas não demonstradas no artigo “Relações entre estilos
parentais, práticas alimentares e o estado nutricional de adolescentes.”
Tabela A3: Práticas Alimentares Parentais X Configuração Familiar
CONFIGURAÇÃO FAMILIAR
Mora com
ambos os
pais
Mora com
pais com
novas
uniões
Mora
somente
com um dos
pais
Total
N= 268
(100)
P*
Controle pelo adolescente
3,43 (0,83)
3,39 (0,81)
3,21 (0,87)
3,39 (0,83)
0,409
Regulação emocional
1,85 (0,93)
1,92 (1,02)
1,85 (0,94)
1,86 (0,95)
0,856
Alimentação equilibrada e
variada
4,14 (0,83)
4,06 (0,71)
4,04 (0,70)
4,11 (0,79)
0,703
Ambiente
3,65 (0,83)
3,72 (0,77)
3,70 (0,95)
3,67 (0,83)
0,864
Envolvimento
3,44 (0,95)
3,51 (1,11)
3,46 (1,11)
3,46 (1,00)
0,913
Pais como modelo
3,42 (1,14)
3,37 (1,06)
3,39 (1,15)
3,41 (1,12)
0,961
Monitoramento
3,32 (1,00)
3,21 (1,06)
3,11 (1,08)
3,27 (1,02)
0,503
Pressão dos pais
2,87 (0,95)
2,96 (0,85)
3,06 (0,89)
2,91 (0,92)
0,514
Restrição para saúde
2,97 (0,98)
2,77 (0,94)
2,76 (1,05)
2,90 (0,98)
0,303
Restrição para controle de
peso
2,57 (0,94)
2,50 (0,95)
2,43 (0,97)
2,54 (0,94)
0,718
PRÁTICAS
ALIMENTARES
PARENTAIS
Nota: *Teste de Análise de Variância (ANOVA) -
187
Tabela A4. Perceptions of the Parental Feeding Practices X Socio-bio-demographic Variables
AGE¹
SEX ²
TYPE OF SCHOOL ²
PARENTAL
FEEDING
12-13
14-15
16-18
PRACTICES
n =69
n =102
n = 100
m (sd)
m (sd)
m(sd)
Adolescent's Authority
Emotional Regulation
Incentive to balance
and variety
Environment
Involvement
Model Parents
3.06 ªᵇ
3.43ª
3.56ᵇ
(0.87)
(0.74)
(0.86)
1.95
1.81
1.86
(0.91)
(0.92)
(1.01)
4.20
4.14
4.02
(0.82)
(0.79)
(0.76)
3.69
3.73
3.62
(0.90)
(0.81)
(0.82)
3.40
3.46
3.51
(1.04)
(0.93)
(1.05)
3.56
3.36
3.36
(1.16)
(1.11)
(1.11)
3.71 ªᵇ
3.24ª
3.00ᵇ
(0.92)
(0.89)
(1.11)
3.00
2.85
2.93
(0.93)
(0.87)
(0.97)
Restriction aiming at
3.17ᵇ
2.89
2.72ᵇ
health
(0.97)
(0.97)
(0.96)
Monitoring
Pressure for eat
p
0.001
0.637
0.291
0.629
0.799
0.459
0.001
0.571
0.014
Male
Female
(n=115)
(n=156)
m (sd)
m (sd)
3.33
3.42
(0.84)
(0.84)
1.77
1.93
(0.86)
(1.00)
4.07
4.14
(0.77)
(0.80)
3.66
3.69
(0.78)
(0.87)
3.08
3.75
(1.01)
(0.89)
3.51
3.33
(1.03)
(1.19)
3.22
3.31
(0.99)
(1.04)
3.08
2.79
(0.87)
(0.95)
2.81
2.97
(0.93)
(1.01)
p
0.372
0.187
0.470
0.706
0.001
0.195
0.515
0.011
0.202
Private
Public
(n=124)
(n=147)
m (sd)
m (sd)
3.15
3.58
(0.77)
(0.85)
1.72
1.98
(0.84)
(1.02)
4.28
3.97
(0.68)
(0.84)
3.85
3.53
(0.79)
(0.85)
3.46
3.47
(0.95)
(1.05)
3.51
3.33
(1.10)
(1.14)
3.62
2.98
(0.94)
(1.00)
2.89
2.94
(0.86)
(0.97)
2.98
2.83
(0.96)
(0.99)
p
0.001
0.029
0.001
0.002
0.948
0.201
0.001
0.673
0.229
PARENTS' EDUCATIONAL LEVEL ¹
College
Elem.
Elem.
High
Incomp
Compl.
School
n=35
n=34
n=96
m (sd)
m (sd)
m (sd)
3.52
3.62
3.36
3.28
(0.77)
(0.84)
(0.83)
(0.85)
2.10
1.95
1.72
1.89
(1.00)
(1.08)
(0.92)
(0.90)
3.93
3.88ᵈ
4.13
4.28ᵈ
(0.85)
(0.76)
(0.74)
(0.72)
3.58
3.58
3.67
3.77
(0.76)
(0.81)
(0.80)
(0.85)
3.44
3.32
3.41
3.58
(1.03)
(0.96)
(1.11)
(0.90)
3.47
3.30
3.47
3.43
(1.08)
(1.11)
(1.03)
(1.20)
or
Higher
p
n=103
m (sd)
3.14
3.16
3.31
3.37
(0.93)
(0.97)
(1.01)
(1.04)
2.95
2.80
2.90
2.97
(1.00)
(0.88)
(0.91)
(0.93)
3.07
2.74
3.00
2.85
(1.00)
(1.00)
(0.96)
(0.96)
0.158
0.210
0.020
0.509
0.528
0.892
0.585
0.815
0.345
188
Tabela A4. Perceptions of the Parental Feeding Practices X Socio-bio-demographic Variables (continued).
AGE¹
SEX ²
TYPE OF SCHOOL ²
PARENTAL
FEEDING
12-13
14-15
16-18
PRACTICES
n =69
n =102
n = 100
m (sd)
m (sd)
m(sd)
Restriction for weight
2.79ᵇ
2.55
2.35ᵇ
control
(0.96)
(0.93)
(0.91)
p
0.010
Male
Female
(n=115)
(n=156)
m (dp)
m (sd)
2.46
2.59
(0.97)
(0.92)
p
0.243
Private
Public
(n=124)
(n=147)
m (dp)
m (sd)
2.59
2.49
(0.91)
(0.96)
p
0.358
PARENTS' EDUCATIONAL LEVEL ¹
Elem.
Elem.
High
Incomp
Compl.
School
n=35
n=34
n=96
(13.1)
(12.7).
(35.8)
College
or
Higher
n=103
(38.4)
2.70
2.41
2.61
2.47
(0.86)
(0.77)
(0.99)
(0.97)
(1) Variance analysis (ANOVA) followed by Tukey test for multiple comparisons (2) Student t-test;
When there is a significant difference (p<0.05) between two categories, these will have a letter to identify them: (a) 12-13 years old vs. 14-15 years old vs. 16-18 years old; (d)
Education Elementary School Complete vs. Higher education complete
p
0.445
189
Tabela A5. Parental Feeding Practices vs. Teenagers' Weight Status
WEIGHT STATUS
Reference Weight
Excess Weight
<p85
≥p85
N= 195
N=76
m(sd)
m(sd)
Adolescent's Authority
3.38 (0.82)
3.38 (0.90)
0.993
Emotional Regulation
1.94 (0.99)
1.67 (0.82)
0.035
Incentive to balance and variety
4.13 (0.75)
4.05 (0.87)
0.458
Environment
3.66 (0.80)
3.73 (0.92)
0.564
Involvement
3.53 (0.98)
3.30 (1.04)
0.093
Model Parents
3.45 (1.07)
3.30 (1.25)
0.312
Monitoring
3.21 (1.04)
3.43 (0.95)
0.109
Pressure for eat
3.08 (0.84)
2.50 (0.99)
<0.001
Restriction aiming at health
2.86 (0.97)
3.00 (0.99)
0.299
Restriction for weight control
2.37 (0.88)
2.96 (0.95)
<0.001
FEEDING PRACTICES
* Student t-Test
p*
190
ANEXO A – Escalas de Responsividade e Exigência
Abaixo há uma série de frases sobre atitudes de pais e mães para você avaliar. Por diversos motivos nem sempre as
pessoas que fazem o papel de pai e de mãe em nossas vidas são os nossos pais biológicos. Você deve responder os
itens a seguir considerando as pessoas que, na sua vida pessoal, cumprem esses papéis de pai e de mãe. Às vezes
pode ser um padrasto ou madrasta, ou mesmo uma outra pessoa (tio ou tia, avô ou avó...). Antes de começar,
indique quem você vai considerar mãe e pai nas suas avaliações:
Para mãe:
( ) mãe biológica
Para pai:
( ) pai biológico
( ) madrasta
( ) padrasto
( ) outra pessoa (indicar): __________
( ) outra pessoa (indicar): ___________
Para cada um dos itens abaixo marque, à direita, a resposta que melhor se aproxima à sua opinião de acordo com a
chave de respostas abaixo. Você pode usar os números 1, 2, 3, 4 e 5 dependendo da freqüência ou intensidade com
que ocorrem as situações descritas nas frases (quanto maior o número, mais freqüente ou intensa é a situação). Não
esqueça que você pode usar os números intermediários (2, 3 e 4) para expressar níveis intermediários de freqüência
ou intensidade das situações, e não apenas as opções extremas representadas pelos números 1 e 5. Assinale apenas
uma resposta por frase, e não deixe nenhum item sem resposta.
Quase nunca ou bem pouco
1
2
3
4
5
A respeito de teus pais considera as seguintes frases
1. Sabe aonde vou quando saio de casa.
2. Controla as minhas notas no colégio.
3. Exige que eu vá bem na escola.
4. Impõe limites para as minhas saídas de casa.
5. Me cobra quando eu faço algo errado.
6. Tem a última palavra quando discordamos sobre um assunto
importante a meu respeito.
7. Controla os horários de quando eu estou em casa e na rua.
8. Faz valer as suas opiniões sem muita discussão.
9. Exige que eu colabore nas tarefas de casa.
10. Me cobra que eu seja organizado(a) com as minhas coisas.
11. É firme quando me impõe alguma coisa.
12. Me pune de algum modo se desobedeço uma orientação sua.
13. Posso contar com a sua ajuda caso eu tenha algum tipo de
problema.
14. Me incentiva a que eu tenha minhas próprias opiniões sobre as
coisas.
15. Encontra um tempo para estar comigo e fazermos juntos algo
agradável.
16. Me explica os motivos quando me pede para eu fazer alguma
coisa.
17. Me encoraja para que eu melhore se não vou bem na escola.
18. Me incentiva a dar o melhor de mim em qualquer coisa que eu
faça.
19. Se interessa em saber como eu ando me sentindo.
20. Ouve o que eu tenho para dizer mesmo quando não concorda.
21. Demonstra carinho para comigo.
22. Me dá força quando eu enfrento alguma dificuldade ou decepção.
23. Mostra interesse pelas coisas que eu faço.
24. Está atenta(o) às minhas necessidades mesmo que eu não diga
nada.
Geralmente ou bastante
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
MÃE
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
PAI
3 4
3 4
3 4
3 4
3 4
5
5
5
5
5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
1 2 3 4 5
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
1 2 3 4 5
Fonte: Teixeira MAP, Bardagi MP, Gomes WB. Refinamento de um instrumento para avaliar
responsividade e exigência parental percebidas na adolescência. Aval Psicol. 2004;3(1):01-12.