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SERA e HFACS
SERA e HFACS – DOIS SISTEMAS PARA
ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DO ERRO HUMANO
EM ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS
SIMONE FIGUEIRA SOBREDA - ME
PAULO AFONSO DE OLIVEIRA SOVIERO – Dr.
ITA
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 524 de 1041 - - - - - - - - - -
Roteiro
• Objetivo
• Motivação
• Abordagens para estudo do erro humano
• HFACS
• SERA
• Considerações finais
OBJETIVO
APRESENTAR DUAS FERRAMENTAS
PARA ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DO
ERRO HUMANO EM ACIDENTES E
INCIDENTES AERONÁUTICOS
Motivação
Motivação
Principais -Causas
/ Fatores em acidentes do Part 121 no ano de 2006 (NTSB, 2010)
- - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 528 de 1041 - - - - - - - - - -
Motivação
Sistema de Gerenciamento de Segurança
Três de oito blocos de construção básicos
• Investigação de ocorrências
• Compartilhamento das lições aprendidas
• Melhora contínua do nível geral de segurança
ICAO (2009)
Algumas Definições
sobre o Tema
Erro humano
Definição de Trabalho
É um termo genérico que engloba todas aquelas
ocasiões nas quais falhas em uma sequência
planejada de atividades mentais ou físicas não
permitem alcançar o resultado pretendido, e,
quando estas falhas não podem ser atribuídas a
alguma intervenção do acaso.
Reason (1990)
Algumas Definições
sobre o Tema
Erro sistemático
Os erros sistemáticos não acontecem por
acaso, ao invés disso, eles se formam de
maneira previsível e são recorrentes.
Reason (1990) (2008)
Abordagens para Estudo do
Erro Humano na Aviação
(Wiegmann e Shappell)
Abordagens de Estudo
do Erro Humano
•
Cognitiva
•
Comportamental
•
Aeromédica
•
Psicossocial
•
Ergonômica
- Modelo SHEL
•
Organizacional
- Modelo Reason de Causa de Acidentes
Abordagens Organizacionais
O erro humano é decorrente de decisões
falíveis, dentro da organização, partindo
dos gerentes ou supervisores.
Por quê o acidente ocorreu?
Deixa de atribuir “culpa” ao piloto.
Modelo Reason de
Causa de Acidentes
Modelo Reason de Causa de Acidentes
Os
acidentes
são
causados
pela
combinação de falhas ativas e falhas
latentes dentro da organização.
Modelo de um
Sistema Produtivo Ideal
Os elementos básicos de produção. Os componentes necessários e benignos de um sistema produtivo.
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança
de Voode
(SSVReason
2011) – Direitos
Reservados - Página 539 de 1041 - - - - - - - - - Adaptado
(1990)
As Contribuições Humanas para a
Quebra do Sistema Produtivo Ideal
FALTA DE DISPOSITIVOS DE
SEGURANÇA, PESSOAS NÃO
COMPROMETIDAS COM A SEG.
ERRO OU VIOLAÇÃO NA PRESENÇA
DE UMA SITUAÇÃO PERIGOSA E
SEM AS DEFESAS ADEQUADAS
FALTA DE
CONHECIMENTO
DO OPERADOR
FALHA NA TOMADA DE
DECISÃO EM UMA
SITUAÇÃO PERIGOSA
FALHA EM
TREINAMENTO
PONTO DE ORIGEM DAS
FALHAS.
GERAM AS FALHAS
ATRAVÉS DOS NÍVEIS
As várias contribuições
humanas para a quebra de um sistema produtivo. Adaptado de Reason (1990)
HFACS
Sistema de Classificação
e Análise de Fatores Humanos
HFACS
Sistema de Classificação e Análise de Fatores Humanos
Desenvolvido por Wiegmann e Shappell.
Surge como um modelo prático baseado no
modelo de falhas ativas e falhas latentes de
Reason.
Um
modelo
derivado
de
relatórios
de
investigações da Aviação Naval e outras
organizações civis e militares Americanas.
Pode ser usado em outras áreas de acidentes
industriais.
HFACS
Influências Organizacionais
Adaptado de Wiegmann e
Shappell (2003)
Decisões falíveis dos tomadores de decisão.
HFACS
Influências Organizacionais – Gerenciamento de Recursos
Shappell (2003)
Decisões quanto ao gerenciamento de
recursos da organização.
Reduzir recursos para treinamento;
Corte de
custos, etc.
Recursos de pessoas,
financeiros,
de
equipamentos ou instalações.
HFACS
Influências Organizacionais - Clima Organizacional
Shappell (2003)
Na estruturação da organização, políticas mal
Promoção,
definidas Políticas
e culturade
mal
difundida, mal
determinada
ou seguindo
regras diferentes
Contratação,
Demissão;
das oficiais.
Valores, crenças, atitudes.
HFACS
Influências Organizacionais - Processo Organizacional
Shappell (2003)
Em
função
das
normas
e
decisões
das
atividades
Falhas nos programas de gerenciamento de risco e
operacionais
daestabelecidos.
organização.
programas de diárias
segurança
Pressão de tempo;
•Operações,
Procedimentos,
Supervisão
Instruções sobre
procedimentos.
HFACS
Supervisão Insegura
Shappell (2003)
Decisões dos supervisores, que estão no nível de gerenciamento,
que tenham consequências inseguras para as operações,
nos seus diversos departamentos.
HFACS
Supervisão Insegura – Supervisão Inadequada
Shappell (2003)
Não prover treinamento adequado;
Falta de vigilância ou orientação profissional adequada;
Falha em prover procedimentos e/ou
dados técnicos adequados ou publicações atuais;
Período de descanso inadequado;
Falta de responsabilidade;
Percepção de falta de autoridade;
Falhas por
parte
dadetectar
supervisão
em prover o sucesso dos
Falha
em
qualificações;
operadores a ela subordinados.
Falha em monitorar desempenho;
Ausência de doutrina operacional;
Supervisor sobrecarregado ou sem treinamento.
HFACS
Supervisão Insegura – Planejamento Inapropriado de Operações
Shappell (2003)
Composição imprópria de tripulantes;
Planejamento
inadequado
ritmo das operações
Risco
superando os do
benefícios;
e da programação
horáriosadequada
das tripulações.
Falha em prover dos
oportunidade
para
descanso das tripulações; Carga excessiva de
trabalho ou de tarefas.
HFACS
Supervisão Insegura – Falha em Corrigir um Problema Conhecido
Shappell (2003)
Não corrigir comportamento inapropriado
ou não
comportamento
de risco;
Falhas, por parte
da identificar
supervisão,
na correção
de problemas que
são conhecidos,
supervisores,
como
por outros
Nãotanto
corrigirpor
um fator
de perigo para
a segurança;
membros da equipeAtraso
e que
continuam sendo tolerados com o
em iniciar ação corretiva;
passar do tempo.
Não relatar tendências inseguras.
Estas deficiências podem ser de treinamento, equipamento ou
de comportamentos de indivíduos durante o voo.
HFACS
Supervisão Insegura – Violações da Supervisão
Shappell (2003)
Autorização para voo de tripulação que não está qualificada;
Falha em aplicar normas e regulamentos;
Aquelas que sãoViolação
cometidas
deliberadamente pela
de procedimentos;
supervisão, Autorização
violando as
e regulamentos
de normas
riscos desnecessários;
Desrespeito
intencional
pela autoridade por parte dos supervisores;
preconizados
pela organização.
Documentação inadequada ou fraudulenta.
HFACS
Pré-condições para Atos Inseguros
Shappell (2003)
Aquelas situações que criam as possibilidades
para o surgimento dos atos inseguros.
HFACS
Pré-condições para Atos Inseguros – Fatores Ambientais
Shappell (2003)
São os fatores externos ao ser humano.
HFACS
Pré-condições para Atos Inseguros – Fatores Ambientais
Shappell (2003)
Terreno, altitude, clima.
Dentro da cabine:
calor, vibração,
iluminação, toxinas.
“Design” de equipamentos
e dos controles,
“layouts” dos “checklists”,
fatores ligados às tarefas
e automação.
HFACS
Pré-condições para Atos Inseguros – Fatores Pessoais
Shappell (2003)
Maneiras inseguras pelas quais os operadores realizam
as diversas atividades que estão sob suas responsabilidades.
HFACS
Pré-condições para Atos Inseguros – Fatores Pessoais
Shappell (2003)
Falta de coordenação entre
os membros da equipe
ou falhas nas comunicações dentro
e fora da cabine.
Tripulação inapta para o voo,
sem respeitar os períodos de sono,
de ingestão de bebidas alcoólicas,
de alimentação.
HFACS
Pré-condições para Atos Inseguros – Condições dos Operadores
Shappell (2003)
As condições físicas, mentais e fisiológicas
que afetam ou influenciam o
desempenho profissional dos indivíduos.
HFACS
Pré-condições para Atos Inseguros – Condições dos Operadores
Shappell (2003)
Sono, fadiga mental, ou ainda,
excesso de confiança, arrogância
e impulsividade.
Aspectos físicos, como a visão
ou força física,
limitações na rapidez de
processamento da informação
Ilusões visuais, desorientação
espacial, fadiga física e
tripulação sob efeito
de medicamentos.
HFACS
Atos Inseguros
Shappell (2003)
É um erro ou uma violação cometidos na presença de um perigo que,
se não for corretamente controlado, pode levar a algum dano.
HFACS
Atos Inseguros - Erros
Shappell (2003)
De maneira geral, os erros são cometidos por alguma falha nas atividades
físicas e mentais de indivíduos, e estas falhas não permitem que estes
indivíduos atinjam seus objetivos conforme o esperado.
HFACS
Shappell (2003)
A partir de falhas de memória, falhas de atenção e erros de técnica.
HFACS
Falha na supervisão visual; Falha em priorizar a atenção;
Shappell (2003)
Utilização inadvertida dos comandos de voo;
Omissão de um dos passos do procedimento;
Omissão de um item do “checklist”; Técnica ruim;
Controle excessivo da aeronave;
Confiança exagerada na automação; Sobrecarga de tarefas;
Distração; Hábitos negativos.
HFACS
Shappell (2003)
Quando um indivíduo se defronta com diversas opções e faz uma escolha ruim.
Erros de procedimentos (diagnóstico ruim),
os erros devidos às escolhas ruins (inexperiência) e
os erros na resolução de problemas (situações novas).
HFACS
Shappell (2003)
Procedimento ou manobra inapropriada;
Conhecimento inadequado de sistemas ou procedimentos;
Habilidade excedida; Resposta errada em emergência;
Emergência mal diagnosticada; Decisão ruim.
HFACS
Shappell (2003)
São aqueles cometidos pela tripulação
a partir de uma percepção que difere da realidade.
HFACS
Shappell (2003)
Devido à ilusão visual; Devido à desorientação espacial, vertigem;
Devido a mau julgamento da distância,
da altitude, da velocidade, da separação.
HFACS
Atos Inseguros - Violações
Shappell (2003)
São atitudes tomadas por indivíduos que, voluntariamente, desrespeitam
as regras e regulamentos que governam a segurança de aviação.
HFACS
Atos Inseguros – Violações de Rotina
“Briefing” inadequado para o voo;
Shappell (2003)
Falha ao usar o alerta de radar do controle de tráfego aéreo;
Execução de uma aproximação não autorizada;
Violação das regras de treinamento;
Voo VFR (“Visual Flight Rules”) em condições meteorológicas marginais;
Desobediência aos manuais; Violação de ordens, regulamentos, SOPs;
Falha em inspecionar a aeronave após alerta luminoso durante o voo.
HFACS
Atos Inseguros – Violações Excepcionais
Shappell (2003)
decolagem imprópria;
Realização de manobra acrobática não autorizada; Técnica de
Falha em obter informações confiáveis sobre o clima; Exceder os limites da aeronave;
Falha em completar os cálculos de desempenho para o voo;
Aceitar um perigo desnecessário;
Falta de qualificação ou atualização para o voo;
Voo não autorizado em desfiladeiro à baixa altitude.
SERA
Análise de Risco e Erro Sistemático
SERA
Systematic Error and Risk Analysis
Desenvolvido por Hendy (2002)
O SERA surge como uma ferramenta
originalmente concebida para auxiliar os
investigadores em ocorrências aeronáuticas
das Forças Canadenses, fazendo uma
interface e preenchendo o sistema HFACS.
SERA
Degraus de Decisão do SERA
SERA
Degraus de Decisão do SERA (Cont.)
PRIMEIRO PASSO
Acidentes e Incidentes
Desvio da Condição Segura
SERA
PRIMEIRO PASSO
SERA
SERA
Falha na Percepção
SERA
SERA
SERA
Falha na Execução da Ação
SERA
SERA
O Nível das Falhas Ativas
e os três Níveis das Pré-condições
Inseguras
O QUÊ?
Branquinho...
POR QUÊ?
Explicar os 4 níveis...
POR QUÊ?
POR QUÊ?
O QUÊ?
POR QUÊ?
São os fatores que estão direta e imediatamente
conectados ao ato ou condição insegura.
POR QUÊ?
POR QUÊ?
SERA
Pré-condições para atos inseguros
Sete estados que descrevem as condições dos indivíduos,
tanto em seu trabalho individual como em seu trabalho em equipe.
SERA
A pressão do tempo sob a qual o pessoal está submetido.
Os objetivos também definem a natureza da tarefa e estabelecem
o direcionamento da missão e, portanto, o gerenciamento de riscos.
SERA
Condições relativas aos equipamentos, espaço de trabalho e ambiente.
O QUÊ?
POR QUÊ?
Falhas definidas em termos do estabelecimento de objetivos estratégicos,
das comunicações destes objetivos,
e das provisões em corrigir erros a partir dos “feedbacks”.
POR QUÊ?
POR QUÊ?
O QUÊ?
POR QUÊ?
São os fatores remotos que estabelecem
os objetivos das atividades a serem desempenhadas,
controlam os recursos, definem o clima dentro do qual
as atividades são desempenhadas, estabelecem restrições que
delimitam o comportamento através de procedimentos,
normas e regulamentos e proveem a supervisão dos mesmos.
POR QUÊ?
POR QUÊ?
SERA
FISIOLÓGICO
As Falhas Ativas e suas prováveis Pré-condições
CONHECIMENTO
PERCEPÇÃO
ATENÇÃO
SERA – Aplicação
Falhas Ativas Comunicação e Deslize e
Possíveis Pré-condições
Comparação entre as Classificações
HFACS e SERA
HFACS e SERA (Cont.)
HFACS e SERA (Cont.)
HFACS e SERA
O HFACS é um modelo que permite análise e classificação do erro
humano em acidentes e incidentes aeronáuticos.
O SERA é um software que permite análise e classificação de acidentes
e incidentes aeronáuticos e auxilia o investigador nas investigações
no que ser refere aos fatores humanos.
Classificação de Acidentes e Incidentes.
Por quê?
Michael Barr (Agosto/2009)
☻Estatística.
☻ Fazer uma classificação homogênea.
☻ Evitar a recorrência das falhas.
☻ Colocar defesas em todos os quatro níveis.
☻ Aplicação de recursos onde for necessário.
Comparação entre as Taxonomias de
Classificação de Acidentes entre HFACS e SERA (Cont.)
Classificação de Acidentes e Incidentes
Considerações Finais
Considerações Finais
•
O SERA e o HFACS proveem processos estruturados.
•
O SERA tem perguntas simples e respostas diretas.
•
O SERA possui taxonomia própria ou ainda pode ser usado em conjunto
com o HFACS.
•
O SERA gera um relatório que pode ser o ponto de partida para o relatório
final dos investigadores.
•
O SERA possui um número maior de classificações que o HFACS.
•
O uso de ferramentas como o HFACS e o SERA permitem a criação de um
banco de dados com análises e classificações homogêneas.
•
Estas ferramentas podem ser utilizadas por qualquer Agência, Centro,
Operadora ou País para a investigação de ocorrências aeronáuticas.
•
É desnecessário dizer que algumas falhas, tanto humanas quanto
materiais, podem jamais ser comprovadas.
Epígrafe
“Consider the aviation system: humans conceive the blueprint of the system and,
once they are satisfied with what they have conceived, they set forth to design
it. Humans then build the system and when the system is functional, humans
make it work. In order to exhibit the behavior necessary to achieve the system's
objectives, humans train other humans who make the system work day after
day.
Humans make strategic and tactical decisions about system performance, and
when hazards are identified, humans devise and deploy the necessary
countermeasures to protect the system from such hazards. Simply put: humans
design, manufacture, train, operate, manage and defend the system. Therefore,
when the system breaks down, it is of necessity due to human error. From this
perspective and depending upon the level of observation, one hundred per cent
of accidents are arguably caused by human error.”
(Safety Management Manual, Second edition 2009 ICAO - 2009)
SERA
Deslizes, Lapsos e Erros (enganos)
Deslizes – Relativo à uma ação relativamente automatizada
– acionar somente um dos manetes.
Lapsos – Relativos à memória – esquecer um item do
checklist.
Erros ou Enganos – Executar ação em modo inapropriado –
controle do estol em alta velocidade (em modo de controle
manual)
Descrição do acidente
Informações Complementares
Procedimento antigo para pouso com reversor inoperante:
2 manetes na posição IDLE e após o toque o manete operante em REV e o inoperante em IDLE
2 Acidentes anteriores – 1998 e 2004
Alterou o procedimento para o pouso:
2 manetes em IDLE e após o toque 2 manetes em REVERSE
(desvantagem: acrescenta 55 m ao comprimento de aterrissagem)
FABRICANTE
DO A-320
Melhoria pela Rotina H2F3
Não emitiu uma DA
ÓRGÃO
REGULADOR
Não instalou a rotina H2F3
OPERADORA
SERA
Aplicação do Programa
PRIMEIROS PASSOS
PERCEPÇÃO
OBJETIVO
AÇÃO
Os pilotos estavam
executando
os procedimentos
para
pouso
Aparentemente
a tripulação
acreditava
que ambos os
manetes
Os pilotos estavam em procedimento de pouso, em uma
com um dos
manetes
na posição
e outro
posição
estavam
em IDLE.
Após
o pouso,IDLE
e como
o na
avião
não
pista molhada e em período noturno. Esta aeronave se
CLIMB. Após osupõe-se
toque do trem
o manete
desacelerava,
que de
os pouso
pilotosdianteiro,
acreditaram
que do
a
encontrava com um reversor inoperante.
motor número
1 foi
levado para a posição REV.
aeronave
estava
hidroplanando.
Ato inseguro: Pouso fora dos procedimentos para aeronave
com reversor inoperante.
SERA
Resultados obtidos
Análise quanto à percepção:
Falha Ativa:
Comunicação entre o homem e a máquina
SERA
Falha Ativa Comunicação e suas Pré-Condições
ATO OU
CONDIÇÃO
INSEGURA
COMUNICAÇÃO
PRÉ-CONDIÇÕES PARA
ATOS INSEGUROS
Dor de cabeça
do PIC
Percepção da
ANV
hidroplanando
CAPACIDADE
FÍSICA
EQUIPAMENTO
SOCIAL
FISIOLÓGICA
PSICOLÓGICA
Gradiente de
autoridade
Custo com
arremetidas.
Implementação
do H2F3
COMANDO,
CONTROLE E
SUPERVISÃO
Dor de cabeça pode
ter influenciado na
capacidade física
Autoridade não
emitiu DA, porém a
empresa poderia
ter feito restrições
PROVISÃO DE
RECURSOS
Composição das
tripulações
Falta de
comunicação
com o piloto
COMUNICAÇÃO
DA
Falha
MONITORAMENTO
E em comunicar
Composição das
Não houve
processo
INTENÇÃO SUPERVISÃO
procedimentos
em
Política em
tripulações.
Política
para
situação
de
condições
adversas
relação
às
evitando
arremetidas.
perigo devido
à
INFLUÊNCIAS
arremetidas
ausência da rotina Acompanhamento na
ORGANIZACIONAIS
formação dos pilotos
PRÁTICAS E
CLIMA
NORMAS E
VIGILÂNCIA
PROCESSOS
ORGANIZACIONAL
REGULAMENTOS
ORGANIZACIONAIS
SERA
Resultados obtidos
Análise quanto à ação:
Falha Ativa:
Deslize
SERA
Falha Ativa Deslize e suas Pré-Condições
ATO OU
CONDIÇÃO
INSEGURA
DESLIZES, LAPSOS OU
ERROS
PRÉ-CONDIÇÕES PARA
ATOS INSEGUROS
Pressão
psicológica
Dor de
cabeça do
PIC
TREINAMENTO
E SELEÇÃO
COMANDO,
CONTROLE E
SUPERVISÃO
FISIOLÓGICA
PSICOLÓGICA
SOCIAL
Equipe de dois
comandantes
Custo com
arremetidas.
Implementação
do H2F3
Treinamento do SIC
se mostrou
insuficiente
Autoridade não
emitiu DA, porém a
empresa poderia
ter feito restrições
PROVISÃO DE
RECURSOS
EQUIPAMENTO
Falta de feedback
do Safety
ANV não tinha a
rotina H2F3
COMUNICAÇÃO
DA
MONITORAMENTO
E
Falha
em comunicar
Não houve
processo
INTENÇÃO SUPERVISÃO
procedimentos
em
Política em
INFLUÊNCIAS
ORGANIZACIONAIS
para
situação
de às Já havia
condições
adversas
relação
perigo devido
à
ocorrido dois
arremetidas
ausência da rotina
acidentes
anteriores
PRÁTICAS E
CLIMA
NORMAS E
VIGILÂNCIA
PROCESSOS
ORGANIZACIONAL
REGULAMENTOS
ORGANIZACIONAIS
Modelo da Teoria do
Controle Perceptivo
Fatores Humanos
Fatores humanos
Fatores humanos é um campo geral que
analisa a interação entre as pessoas, as
máquinas e o meio ambiente com a
finalidade de melhorar o desempenho e
reduzir erros (FAA, 2008).

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