2 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Transcrição

Volume 16 • nº 2
Abril/Junho 2004
ISSN 0103-507X
EDITORIAL
67
A Indexação é Possível? Porque os Brasileiros não
Publicam?
ARTIGO ORIGINAL
Perfil das Traqueostomias na Unidade
de Terapia Intensiva
Gilberto Friedman
Renata Lenize Pasini, Augusto César Roquejani,
Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira, Silvia Maria Pisa
Soares, Sebastião Araújo.
COMENTÁRIO
68
Intubação Traqueal: Procedimento “Sagrado”
Daniel Garros
ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA DESTAQUE 70
Analgesia, Sedação e Complicações Associadas
à Intubação Traqueal em Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica *
Guilherme Unchalo Eckert, Fernanda Paiva Bonow, Jefferson
Pedro Piva, Pedro Celiny Ramos Garcia, Francisco Bruno.
ARTIGO ORIGINAL
74
Comparação de Dois Métodos de Mensuração
da Pressão Inspiratória Máxima com o Uso de
Uma Válvula Unidirecional
Ludmila Soccio Monteiro, Cristina Aparecida Veloso, Sebastião
Araújo, Luciana Castilho Figueiredo, Renato Giovanni
Giuseppe Terzi.
ARTIGO ORIGINAL
78
Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação
de Métodos de Cálculo de Pressão Positiva no
Final da Expiração (PEEP) Ideal em Pacientes com
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda*
Marisa Mazzonetto, Desanka Dragosavac.
ARTIGO ORIGINAL
Audiometria do Tronco Cerebral (ABR)
e Estadiamento Clínico (Glasgow) no
Diagnóstico de Morte Encefálica em
Candidatos à Doação de Órgãos.
82
Agenor Alves de Souza Júnior, José Antônio Chehuen Neto, Yotaka
Fukuda, Julieta Monteiro de Almeida, Ydérsio Paulo Gonçalves,
Rovilson Lara.
88
ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA
92
Diagnóstico das Meningites através de Fita Reagente
Simone Sudbrack, Francisco Bruno, Paulo Einloft, Pedro Celiny
R. Garcia, Jefferson P. Piva.
CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE – Parte I
Introdução
96
Eliézer Silva, Jairo Bittencourt Othero.
Epidemiologia
97
Eliézer Silva, Cleovaldo Pinheiro,
Vito Michels Júnior.
Critérios para o Diagnóstico de Sepse,
Sepse Grave e Choque Séptico
102
Gustavo Faissol Janot de Matos,
Josué Almeida Victorino.
Critérios para Diagnóstico e Monitorização
da Resposta Inflamatória
105
Arnaldo Prata Barbosa, Cleovaldo Pinheiro,
Otelo Rigato, Susana Lobo, Gilberto Friedman.
Controle do Foco – Diagnóstico
e Tratamento
109
Alexandre Rodrigues Marra, Odin Barbosa da Silva, Sérgio
Barsanti Wey.
Disfunção de Múltiplos Órgãos
114
Volume 16 - Número 2 - Abril/Junho 2004
SUMÁRIO
Fundada em 1980
Diretoria para o Biênio
2004-2005
Presidente
José Maria da Costa Orlando
Vice-Presidente
Waldemar Henrique Fernal
1º Secretário
Marcelo Moock
2º Secretário
Luiz Alexandre A. Borges
1º Tesoureiro
Rosa G. Alheira Rocha
2º Tesoureiro
Afonso José Celente Soares
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Domingos de Moraes,
814 Bloco 2 – Conj. 23
Vila Mariana – CEP 04010100
São Paulo – SP
Tel.: (11) 5575-3832
[email protected]
EDITORIAL
67
A REVISTA BRASILEIRA
DE TERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os
direitos, inclusive os de
tradução, em todos os
países signatários da
Convenção Pan-Americana e da Convenção
Internacional sobre os
Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão
seus direitos autorais
resguardados pela AMIB,
que em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos.
88
A Indexação é Possível? Porque os
Brasileiros não Publicam?
Perfil das Traqueostomias na Unidade de
Terapia Intensiva
Gilberto Friedman
Renata Lenize Pasini, Augusto César Roquejani,
Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira,
COMENTÁRIO
68
Silvia Maria Pisa Soares, Sebastião Araújo.
Daniel Garros
ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA
ARTIGO ORIGINAL
PEDIATRIA DESTAQUE
70
Analgesia, Sedação e Complicações
Associadas à Intubação Traqueal em
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica *
Guilherme Unchalo Eckert, Fernanda Paiva Bonow,
92
Diagnóstico das Meningites através de Fita
Reagente
Simone Sudbrack, Francisco Bruno, Paulo Einloft,
Pedro Celiny R. Garcia, Jefferson P. Piva.
Jefferson Pedro Piva, Pedro Celiny Ramos Garcia,
CONSENSO BRASILEIRO DE
Francisco Bruno.
SEPSE – Parte I
Introdução
ARTIGO ORIGINAL
74
96
Comparação de Dois Métodos de
Mensuração da Pressão Inspiratória Máxima
com o Uso de Uma Válvula Unidirecional
Epidemiologia
Ludmila Soccio Monteiro, Cristina Aparecida
Vito Michels Júnior.
97
Eliézer Silva, Cleovaldo Pinheiro,
Veloso, Sebastião Araújo, Luciana Castilho
Figueiredo, Renato Giovanni Giuseppe Terzi.
Indexada na base de
dados Lilacs
ARTIGO ORIGINAL
ARTIGO ORIGINAL
78
Critérios para o Diagnóstico
de Sepse, Sepse Grave e
Choque Séptico
102
Análise da Oxigenação e Ventilação na
Aplicação de Métodos de Cálculo de
Pressão Positiva no Final da Expiração
(PEEP) Ideal em Pacientes com Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda*
Gustavo Faissol Janot de Matos,
Marisa Mazzonetto, Desanka Dragosavac.
Arnaldo Prata Barbosa, Cleovaldo Pinheiro,
Josué Almeida Victorino.
Critérios para Diagnóstico e Monitorização
da Resposta Inflamatória
105
Otelo Rigato, Susana Lobo, Gilberto Friedman.
ARTIGO ORIGINAL
82
Audiometria do Tronco Cerebral (ABR)
e Estadiamento Clínico (Glasgow) no
Diagnóstico de Morte Encefálica em
Candidatos à Doação de Órgãos.
Controle do Foco – Diagnóstico e
Tratamento
109
Alexandre Rodrigues Marra, Odin Barbosa da
Silva, Sérgio Barsanti Wey.
Agenor Alves de Souza Júnior, José Antônio
Chehuen Neto, Yotaka Fukuda, Julieta Monteiro de
Almeida, Ydérsio Paulo Gonçalves, Rovilson Lara.
114
63
RBTI
REVISTA BRASILEIRA DE
TERAPIA INTENSIVA
CORPO EDITORIAL
Editor Chefe
Gilberto Friedman
Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Conselho Consultivo
Cleovaldo S Pinheiro, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Rachel Moritz, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.
Werther B. de Carvalho, Professor de
Medicina, Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.
Diretor de Publicações AMIB
José O Auler, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, SP, Brasil.
Editores de Sessão
Revisão:
Renato G. Terzi, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de
Estadual de Campinas, SP, Brasil.
Pediatria:
Jefferson Piva, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul e Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Enfermagem:
Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master
do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São
Paulo, SP, Brasil.
Fisioterapia:
Antonio Duarte, Coordenador do
Departamento de Fisioterapia do Hospital
Português, Salvador, Bahia, Brasil.
Conselho Editorial
Alberto Biestro, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade da
República, Montevidéu, Uruguai.
Álvaro Réa Neto, Professor de
Federal do Paraná, PR, Brasil.
Andre Kalil, Assistant Professor of
Medicine, University of Nebraska, EUA
Anibal Basile-Filho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil
Arnaldo Dubin, Professor de Medicina,
La Plata, La Plata, Argentina.
Carlos Carvalho, Professor de Medicina,
São Paulo, SP, Brasil.
Cid Marcus David, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Daniel Garros, Pediatric Intensive Care
Unit, Stollery Children’s Hospital, University of
Alberta, Edmonton, Canada
Dinis R. Miranda, Professor de Medicina,
Escola de Medicina, Universidade de
Gröningen, Holanda.
Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,
Hospital Público do Servidor Estadual, São
Paulo, SP, Brasil.
Eduardo Troster, Professor de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Eliézer Silva, Professor de Medicina,
Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.
Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina,
Departamento de Medicina, Laboratório de
Fisiopatologia Experimental, Universidade do
Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.
Francisco J. Hurtado, Professor
de Medicina, Faculdade de
Medicina, Universidade da
Glenn Poblette Hernandez, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.
Hervaldo Sampaio Carvalho, Professor de
Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.
Humberto Correa, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade da
Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento
de Cardiopneumologia, Instituto do Coração,
Escola de Medicina, Universidade de São
Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.
Márcio Borges Sá, Investigador Associado,
Facultade de Medicina, Universidade
Complutense, Madrid, Espanha.
Maria Cecília Bueno Jayme Gallani,
Professora de Enfermagem, Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Maria de Fátima F. Vattimo, Professora
de Enfermagem, Escola de Enfermagem,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
Natan Weksler, Assistant Professor on
Anesthesiology and Critical Care Medicine,
Faculty of Health Sciences, Ben Gurion
University of the Negev, Beer Sheva, Israel
Patricia M. Veiga de C Mello, Professora de
Estadual do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil.
Pedro C. R. Garcia, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina,
Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Raffo Escalante Kanashiro, Universidad
Nacional Federico Villarreal, Instituto
Especializado de Salud del Niño, Unidad de
Cuidados Intensivos, Lima Peru
Roberto Machado, Associate Investigator,
Laboratory of Chemical Biology, Critical Care
Department, Clinical Center, National Institutes
of Health, Bethesda, EUA
Roque Aras Junior, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal da Bahia, Brasil.
Rui Paulo Jinó Moreno, Professor de
Medicina, Universidade Católica Portuguesa,
Lisboa, Portugal.
Sayonara de Fátima Faria Barbosa,
Professora de Enfermagem, Universidade Federal
de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
Sebastião Araújo, Professor de
Estadual de Campinas, SP, Brasil.
Silvia Regina Rios Vieira,
Professora de Medicina, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Suzana Lobo, Professora de Medicina,
Escola de Medicina, FUNFARME,
São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.
Jornalista Responsável
Marcelo Sassine - Mtb 22.869
Diretora de Arte
Anete Salviano
Projeto Gráfico e Produção Editorial
MWS Design
Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
A correspondência para publicação deve ser endereçada para:
RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
AMIB
Rua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA
O escopo do jornal
RBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o
cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e
promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envolvidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa
em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do
paciente grave.
Informação Geral
RBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao
cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revisores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas.
Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito
autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o
RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.
Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês.
Instruções para os autores de artigos de pesquisa
A submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em
humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pesquisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de
Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída na sessão “Pacientes
e Métodos” do seu artigo.
Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas relacionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada
paciente para publicar também precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório
da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de
“Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente
ou seu parente para publicação do estudo”.
Nomes Genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais
são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na sessão “Pacientes e Métodos”.
Como eu organizo meu artigo de pesquisa?
Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:
Página Título:
O titulo completo do artigo
Os nomes completos de todo os contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para correspondência.
Resumo:
Não ter mais que 250 palavras
Ser estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal.
Mencionar todas as palavras chaves
Refletir acuradamente todas as sessões do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras chaves: ver sessão abaixo
Introdução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisadores sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se
possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa
clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura
para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para
o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso
relatado no artigo.
Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de
participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e comparações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.
Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas
em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise estatística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de
risco, e intervalos de confiança. A sessão de resultados e discussão pode também
ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas.
Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa
e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.
Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a
referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’.
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do
artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
Agradecimentos: ver sessão abaixo
Instruções para os autores de artigo de revisão
O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cuidado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000
palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:
Revisões científicas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínico
Revisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam
situações clínicas
Volume 16 - Número 1 - Janeiro/Março 2004
Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicas
Claramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor,
mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de
material que estão procurando.
Como eu organizo meu artigo de revisão?
Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:
Página Título:
O título completo do artigo
Os nomes completos dos contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou
residente)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspondente.
Resumo:
Não ter maus que 250 palavras
Ser estruturado como o texto principal.
Mencionar todas as palavras chave
Refletir acuradamente todas as sessões do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras Chave: ver sessão abaixo
Abreviações: ver sessão baixa
Referências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência
veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?”
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do
artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
Deve haver, também, a sessão de métodos que relaciona as fontes de evidência usadas. Se você procurou numa bibliografia eletrônica como Medline, por
favor, liste as palavras usadas para realizar a procura.
Instruções para autores de um comentário?
Comentários são curtos (800-1000 palavras, excluindo o resumo), artigos de
opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Muitos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramente revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos
destacados, e sugerir o que deve acontecer em seguida.
Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas nós preferimos que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, sentenças devem
ser curtas e objetivas. Use subtítulos para quebrar o comentário em sessões.
Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialistas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar
toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor,
providencie uma lista alfabética de todas abreviações.
Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos:
Debates clínicos Pro/con
Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto
clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos
pelo editor de sessão.
Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras,
descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con).
Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais
que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o
artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências
no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós preferimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos
10 anos.
Comentários de Pesquisas
Nossos artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentários. Os mesmos visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e
suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira
referência do comentário.
Comentários publicações recentes
Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho editorial nos
últimos seis meses e os relata na forma de um comentário.
Como EU organizo meu comentário?
Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:
Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes e
endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor
correspondente
Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as
palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser
acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras-chave: ver sessão abaixo
Abreviações: ver sessão abaixo
Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento.
Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto.
65
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA
Instruções para os autores de cartas
Nós damos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado no
jornal. Cartas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, nós podemos
convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós
preferimos cartas com menos de 400 palavras e que contenham cinco ou menos
referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a
carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço
completo (incluindo telefone, fax, e email). Todas as cartas são editadas; a versão
editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação.
Palavras chave: ver sessão abaixo
Agradecimentos: ver sessão baixo
Referências
Nós preferimos que a lista de referências não exceda 30. Para formatar a
referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’.
Figuras e Tabelas
Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo
‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
Agradecimentos
Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles gostariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos
acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também ser mencionados.
Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agradecimentos.
Interesses conflitantes
Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de
interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes. Por favor, mencione
qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de entidades comerciais.
Como EU envio meu artigo?
Todos os artigos (incluindo as figuras) podem ser enviados ao escritório
editorial como anexos a emails. Eles devem ser menores que 1000Kb. Nós não
requeremos uma cópia impressa.
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Em todo caso, envie também o texto como um arquivo txt para evitar problemas de processamento do arquivo.
Se existem figuras, estas devem também ser enviadas como anexos a emails,
os quais devem ser enviados ao escritório editorial. Para maiores informações
sobre figuras, por favor, veja a sessão; ‘Figuras e tabelas’.
Se necessário, nós podemos aceitar também disquetes, e CD-ROMs. Por
favor, identifique os disquetes com os nomes dos autores’, o processador de texto
e a versão usada.
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no seu arquivo, explique no seu email ou escreva em papel e envie ao escritório
editorial.
O que acontece uma vez que eu submito o meu artigo?
O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente
existem seis estágios:
O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se no escopo
do jornal
Se o artigo enquadra-se no escopo do jornal, três revisores sugeridos pelo
editor são convidados a revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática,
e estilo do jornal.
O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito, revisto
pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores.
O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados.
Nós temos como objetivo fornecer uma decisão inicial dentro de 4-6. Se o
artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e enviado ao autor
correspondente para verificação. Você será então solicitado a assinar nosso formulário de direitos autorais e separatas e nosso formulário de interesses conflitantes.
Como EU formato as referências?
Use as abreviações de revistas encontradas no Index Medicus/Medline. As
citações no texto devem ser feitas entre parênteses, correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Estas devem ser
listadas ao final na ordem que aparecem no texto. Cada referência deve ter um
número individual de referência (não parte ‘a’ e parte ‘b’, por exemplo). Por favor,
evite um excesso de referências. O conselho editorial pode solicitar a redução do
número de referências antes do aceite.
Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora,
66
nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar:
autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome
dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da
editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação,
páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os
três primeiros seguidos de et al.
Apenas artigos que foram publicados ou que estão em impressão podem ser
citados; material não publicado não deve ser incluído na lista de referências, mas
pode ser incluído no texto. A obtenção de permissão para citar dados na forma de
comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma
confirmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido.
EXEMPLO DE REFERÊNCIAS
Artigo de jornal
Baumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult
respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan
hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4.
Artigo de suplemento
Walker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative
stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl):
S379-S380.
Livro
Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991.
Capítulo de livro
Lachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal
models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Batenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663
Resumo publicado
Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous cannulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6.
Artigo In press
Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur
Respir J, in press.
Figuras, Ilustrações, Fotografias e Tabelas
Figuras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura total. Tabelas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que
duas páginas no jornal impresso, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem
ser mantidos separadas do texto principal do artigo, contendo suas respectivas
legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as
ilustrações que permitirem boa reprodução.
Se as fotografias forem enviadas diretamente ao escritório, essas não devem
ser identificadas diretamente nas mesmas; não escreva no verso das cópias em
papel, mas anexe a identificação com os nomes dos autores e o número da figura.
Os autores são encorajados a submeter figuras em formato eletrônico de alta
qualidade. A resolução mínima para as figuras é 300 dpi. Por favor, lembre que a
reprodução pode reduzir qualidade da figura, assim providencie a mais alta resolução possível, e lembre que a redução do tamanho da figura irá também reduzir
o tamanho do label.
Formatos Eletrônicos: por favor, estes são os formatos de arquivo preferidos:
TIFF (formato preferido para fotos/imagens; mínimo 300 dpi)
Portable Document Format (PDF)
CorelDraw
PowerPoint
Arquivo de Figura podem ser submetidos por email. Alternativamente, os
arquivos podem ser submetidos em disquete ou CD-ROM.
Unitermos
Não mais que cinco palavras chave devem ser listadas em ordem alfabética.
Por favor, garanta que as palavras chave são achadas na lista do Medical Subject
Headings (MeSH) do Index Medicus. Estas palavras podem ser procuradas no
browser da National Library of Medicine’s MeSH.
Abreviações
Acrônimos e outras abreviações devem ser listadas em ordem alfabética. Por
favor, lembre que apesar dos seus leitores serem médicos, eles podem não ser
especialistas no seu campo específico e assim você precisa explicar a terminologia
e os acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, forneça uma lista
alfabética de todas as abreviações usadas.
Políticas de publicação do RBTI
Publicação
Submissão de um artigo ao RBTI implica que todos contribuintes leram e
concordam com seu conteúdo. O artigo não foi ainda publicado em outro jornal e
não deve estar em consideração por nenhum outro jornal.
Direitos autorais
Para artigos de pesquisa (incluindo qualquer material suplementar) e revisão,
o direito autoral é dos autores.
Os direitos de todo material publicado na RBTI pertence ao jornal.
RBTI / EDITORIAL
A Indexação é Possível?
Porque os Brasileiros Não Publicam?
A
Revista Brasileira de Terapia Intensiva é o único
veículo brasileiro de divulgação científica especializado em Medicina Intensiva. Estamos fazendo um
esforço para torná-la uma revista respeitável e atrativa para
que qualquer investigador em cuidados intensivos considere
a nossa RBTI para publicação. A respeitabilidade de uma revista passa, necessariamente, pela indexação. Esta é a maior
armadilha que enfrentamos. O meio acadêmico não publica
em revistas não indexadas. Uma revista não indexada não
recebendo material em quantidade e qualidade não consegue
ser indexada. Como escapar desta armadilha?
Espere aí? Alguém disse que não há material para ser publicado! Existe com sobra e aí que reside a tristeza de quem
trabalha até nos meios acadêmicos. O leitor da RBTI sabe
que a maioria das dissertações ou teses, mestrado ou doutorado, não é publicada? Elas mofam em prateleiras de bibliotecas ou departamentos de pós-graduação!
Volume 16 - Número 1 - Janeiro/Março 2004
Espere aí? Não existe apenas o meio acadêmico produzindo conhecimento! O último Congresso Brasileiro de Medicina
Intensiva teve mais de 900 resumos submetidos e mais de 700
foram selecionados pela sua qualidade para serem apresentados. Para comparação, o Congresso Europeu teve pouco mais
de 1000 resumos submetidos. Entretanto, a Intensive Care Medicine, revista oficial da Sociedade Européia recebe manuscritos com sobra para que se publique um volume por mês.
Assim, caríssimo leitor, médico intensivista, fisioterapeuta, enfermeiro, ou psicólogo publique seu próximo trabalho
na RBTI. Temos um corpo editorial e de revisores disposto
para ajudá-lo. Lembre, que uma vez indexada, a RBTI será
valorizada por quem não a prestigiou até agora. Corra na
frente, inscreva seu nome na RBTI!
Dr. Gilberto Friedman
Editor Chefe
67
RBTI / COMENTÁRIO
Prof. Daniel Garros1
A
intubação endotraqueal para o intensivista é o
equivalente a bater um pênalti para um jogador de
futebol. São ações profissionais quase que sagradas,
que envolvem muita preparação, treinamento, atenção ao
detalhe, e que, ao serem completados com sucesso, deixam
um sabor de dever cumprido e de realização profissional. O
interessante e bem conduzido estudo de Eckert e col., neste
número da revista, procuraram estudar pormenores fundamentais desse procedimento numa Unidade de Tratamento
Intensivo Pediátrica e expõem problemas que merecem maior
atenção.
Antes de mais nada, um lembrete: a via aérea de uma
criança (do recém-nascido ao pré-púbere) é muito diferente
da do adolescente e do adulto. Os colegas intensivistas de
adulto que admitem crianças em suas UTI devem prestar
atenção a detalhes anatômicos importantes que podem significar sucesso ou incapacidade de intubar, e uma via aérea
intacta ou lesada pós-extubação (estenose subglótica) 1. Por
isso a necessidade de cursos de suporte de vida avançado pediátrico para todo médico de emergência ou UTI que lide
com crianças.
Deve-se encarar a intubação traqueal sob dois aspectos
básicos: a preparação para o procedimento e seus aspectos
técnicos (análise da condição fisiopatológica, material apropriado, escolha de drogas, posicionamento do paciente, etc.)
e a capacidade do profissional para “bater o pênalti”, ou seja,
intubar.
Seguindo a lógica, os autores demonstraram que a habilidade do operador melhora com maior tempo de prática. Esse
resultado não é único em sua UTIP, porém dentro do contexto geral, os colegas residentes em Porto Alegre não estão
aquém dos padrões internacionais 2,3. Falck e col. observando 449 tentativas de intubação em recém-nascidos, demonstraram que os R1 (residentes de 1º ano) em um serviço no
Texas (USA) conseguiram intubar em uma ou duas tentativas
em média apenas 50% dos casos, os R2 em 55%, os R3 obtiveram sucesso em 63%. Nesse estudo, a via aérea não foi obtida pelos residentes em 35%, necessitando a intervenção de
uma equipe experiente 3. A seu favor, o estudo de Porto Alegre apenas necessitou a intervenção do intensivista em apenas
um caso e os residentes obtiveram progressivamente melhor
índice de sucesso. Sagarin e col. num estudo multicêntrico
com SRI (seqüência rápida de intubação) em emergência pediátrica demonstraram que os residentes obtiveram sucesso
em 50% na primeira laringoscopia e 69% ao final. Os felllow
de emergências pediátrica e geral, ambos obtiveram 77% de
sucesso inicial e 89% ao final 2. Lane e col. demonstraram
por análise de video-tapes que o recém-nascido necessitando
de reanimação em sala de parto pode ser intubado em menos
de 30 segundos por residentes e fellows treinados 4.
Eckert e col. lamentaram a falta de um programa de ensino prático para os residentes, no sentido de desenvolver a
técnica. Eles não estão sozinhos nessa queixa3,5. A questão
é como e onde treinar? A literatura de Anestesiologia indica
que para um residente obter 90% de sucesso em intubação
ele necessita uma média de 57 tentativas5. Considera-se hoje
eticamente injustificável intubar pacientes recém-falecidos
sem o consentimento prévio da família, prática corrente em
1/3 a 50% das emergências dos EUA e Austrália. Somente
10% pedem consentimento da família6. Outra pesquisa recente demonstrou que somente 29% dos pacientes consultados
consentiriam em serem as “cobaias” de um residente para a
primeira tentativa de intubação eletiva se fossem consultados,
e 60% deles afirmam não ter conhecimento que poderiam ser
intubados por “estreantes” 7. Alguns centros estão estabelecendo programas simulados específicos usando vídeos, manequins interativos e outras técnicas, com aparente sucesso5,8.
Os fellows e residentes do nosso serviço passam um período
obrigatório no bloco cirúrgico aprendendo a intubar antes
de seguir para a UTI e são obrigados a fazer os cursos de
reanimação.
A parte técnica inclui a preparação do equipamento e do
paciente para o procedimento com uso de drogas adequadas.
Cabe aqui congratular os autores por publicarem seus resultados. O que chama mais a atenção nos resultados é a técnica mais utilizada e consequentemente a paucidade do uso de
bloqueador neuromuscular (BNM). Semelhante a um recente
estudo observativo multicêntrico na França onde bloqueadores neuromusculares foram usados em apenas em 4,4% dos
pacientes9, o presente estudo demonstra um baixo uso desse
agente como facilitador do procedimento (30% dos casos).
Essa prática difere grandemente da conduta usual nas UTIP
e emergências2 na América do Norte, onde a técnica mais
comum de intubação é a anestesia com paralisia utilizando
a seqüência rápida de intubação (SRI) ou seja, a intubação
sob anestesia, com sedação e paralisia imediata 1,10. Quais são
as etapas da SRI? Ela inclui: posicionamento do paciente no
leito, pré-oxigenação (na verdade, remoção do nitrogênio),
atropina, sedativo (benzodiazepínico), analgésico (opióide,
comumente o fentanil, ou outros conforme quadro clínico)
e o bloqueador neuromuscular. Induz-se apnéia, e se assiste
o paciente com máscara-bolsa e obtém-se a intubação com
a aplicação de pressão na cricóide (manobra de Sellick). Sagarini e col. descreveram que apenas 6% das intubações em
emergência pediátrica são feitas sem bloqueador neuromuscular 2. Raras são as situações em que se faz “intubação com
o paciente acordado” na UTIP, ou a “intubação com sedação
pesada”, o método mais comum na unidade dos autores.
As vantagens da técnica com controle farmacológico
completo (SRI) são a amnésia, a analgesia, a sedação e a
Pediatric Intensive Care Unit
Stollery Children’s Hospital, University of Alberta
Edmonton, AB Canada
E-mail: [email protected]
1
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RBTI / COMENTÁRIO
paralisia com o conseqüente controle e modulação das respostas fisiológicas à intubação, que de outro modo poderiam
exacerbar o processo patológico subjacente 1. É a técnica
indicada para situações de emergência (exceto parada cardíaca), que na cauística dos autores, alcançou 51%. Outra
vantagem importante é diminuição do risco de aspiração de
conteúdo gástrico. Gnauck e col. comparando retrospectivamente índices de complicações em intubações em emergência
pediátrica demonstraram que sem BNM 53% dos pacientes
tiveram complicações versus 26% com paralisia 11. O estudo
em questão teve uma taxa de “dificuldades na intubação” de
40%, algumas delas potencialmente relacionadas à falta de
BNM: dificuldade de progressão do tubo, obstrução alta, difícil visualização e obviamente “falta de relaxamento muscular adequado” (57%).
Preocupa também no estudo em questão o baixo uso de
atropina (32%) e a conseqüente ocorrência de bradicardia
(7,6% dos casos) e excessiva secreção (seria saliva e/ou secreção traqueal?), a última sendo a queixa mais freqüente neste
estudo. Rotineiramente emprega-se atropina como 1º fármaco em intubação traqueal.
Quanto ao método, vale destacar que a pesquisa de Eckert
e col. pode conter um tipo de viés comum quando se entrevisa
os profissionais depois de um fato (não é observativo) e também pode sofrer do efeito Hawthorne – a prática na unidade
pode ter mudado pelo fato que o estudo estava em andamento. Contudo, a sua validade persiste.
Para que o intensivista se sinta bem e acima de tudo confortável em “cobrar o pênalti” (obter a via aérea por intubação endotraqueal), ele deve primeiramente preparar a si mes-
mo com um treinamento adequado e depois preparar bem o
paciente com medicações que lhe propiciem a maior probabilidade de sucesso. Cabe a cada UTI rever as suas técnicas
de ensino e a sua prática diária, para que as “bolas sempre
acertem o fundo das redes”, ou seja, os pacientes recebam o
melhor!
REFERÊNCIAS
01. Zuckerberg AL, Nichols DG – Airway Management in Pediatric Critical Care.
In: Rogers MC, editor. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3rd Ed, Baltimore: Williams & Wilkins, 1996;51-75.
02. Sagarin M, Chiang V, Sakles J et al - Rapid sequence intubation for pediatric
emergency airway management. Pediatr Emerg Care, 2002;18:417-423.
03. Falck A, Escobedo M, Baillargeon J et al - Proficiency of pediatric residents
in performing neonatal endotracheal intubation. Pediatrics, 2003;112:12421247.
04. Lane B, Finer N, Rich W - Duration of intubation attempts during neonatal
resuscitation. J Pediatr, 2004;145:67-70.
05. Gaiser RR - Teaching Airway Management Skills. In: Ochroch EA, Deutscheman CS - Managing the Airway in the Critically ill Patient. Philadelphia: W.B.
Saunders, 2000;515-525
06. Hudson T - Is it ethical to practice intubations on the deceased? JONAS Health
Law Ethics Regul, 2000;2:22-28.
07. Santen S, Hemphill R, McDonald M et al - Patients’ willingness to allow residents to learn to practice medical procedures. Acad Med, 2004;79:144-147.
08. Ashton R, Kennedy C, Kirkland L - A simulated airway management curriculum. Med Educ, 2004;38:552-552.
09. Simon L, Trifa M, Mokhtari M et al - Premedication for tracheal intubation: a
prospective survey in 75 neonatal and pediatric intensive care units. Crit Care
Med, 2004;32:565-568.
10. Horak J, Weiss S - Emergent Management of the Airway. In: Ochroch EA,
Deutschman CS - Managing the Airway in the Critically ill Patient. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000;411-427.
11. Gnauck K, Lungo JB, Scalzo A et al - Emergency intubation of the pediatric
medical patient use of anesthetic agents in the emergency department. Ann
Emerg Med, 1994;23:1242-1247
69
RBTI / ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA DESTAQUE
Analgesia, Sedação e Complicações Associadas à Intubação
Traqueal em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica*
Analgesia, Sedation and Complications Associated
to Tracheal Intubation in Pediatric Intensive Care Unit
Guilherme Unchalo Eckert1, Fernanda Paiva Bonow2,
Jefferson Pedro Piva3, Pedro Celiny Ramos Garcia4, Francisco Bruno5.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Evaluate the pattern of the drugs administered during the tracheal intubation in the
pediatric ICU; study the associated phenomena and immediate complications related to this procedure.
METHODS: Prospective survey enrolling all pediatric patients submitted to tracheal intubation performed by PICU staff of
HSL-PUCRS, from March 28th to August 20th in 2003. Data were collected using a standardized questionnaire for obtaining
the chart’s information. The physician responsible for the procedure was interviewed in the following 48 hours. Data were
analyzed using t test, Mann-Withney test and the Chi-square test.
RESULTS: We obtained data from 92 intubations of 100 patients elected; 57.6% were male. The medians for age was 4,5
months and weight 6.4 kg. There were 193 intubations intents and 92 were successful. Midazolam was used in 83 patients
(media dose of 0.8 mg/kg) and fentanyl in 74 patients (media dose of 7.5 µg/kg). Muscle relaxing drugs were used in 27
(29.3%) patients. Complications related to the intubation occurred in 21.7% of the procedures while difficulties in 40.2%.
The patients without an adequate status of muscle relaxing (presenting cough, limb movements and/or mandibular rigidity)
showed an increased incidence of difficulties – RR 1.99 {IC 95% 1.09-3.61}.
CONCLUSIONS: There wasn’t any failure in the tracheal intubation. However, we detected a high incidence of complications and/or difficulties associated to this procedure. Appropriate muscular relaxing demonstrated be a factor associated
with successful procedure. Despite of be recommended in the rapid sequence of intubation, the neuromuscular blocking
drugs are used in a low number of procedures in this unit.
Key Words: sedation, analgesia, tracheal intubation, artificial airway, neuromuscular blocking agent.
O
manuseio da via aérea constitui-se prioridade no
atendimento de urgência em todas as faixas etárias.
A intubação traqueal é a modalidade de obtenção
de via aérea artificial mais utilizada para oxigenação e ventilação de pacientes criticamente doentes e deve ser obtida de
forma rápida e segura principalmente naqueles com reserva
cardiocirculatória limitada1,2.
O sucesso deste procedimento está na dependência da
habilidade, treinamento e julgamento clínico adequados por
parte do médico assistente. Para uma formação adequada, é
necessário realizar, ao redor de 60 tentativas de intubação1,2.
No nosso meio, inexiste um programa formal de treinamento
em intubação e na maioria dos cursos de graduação médica
ou residências, de modo que muitos médicos aprendem a intubar na atividade clínica diária.
Existem três formas principais de intubação em unidades
de terapia intensiva (UTI): sem uso de medicações, com uso
de sedativos e analgésicos isoladamente ou com uso de seqüência rápida de intubação (SRI)3,4. Somente em casos de parada
cardiorrespiratória ou para pacientes em coma profundo a
intubação sem medicações pode ser aceita4,5. É possível realizar o procedimento apenas com o uso de sedativos, sem
bloqueadores neuromusculares, mas a dose necessária dessas
medicações costuma ser mais alta para atingir as condições
ideais de intubação. Isso aumenta o tempo para realização do
procedimento, leva à maior incidência de complicações, além
de provocar efeitos adversos1,6.
Atualmente a SRI vem obtendo destaque como uma
forma de diminuir a dor e atenuar as respostas fisiológicas
decorrentes da laringoscopia e introdução do tubo traqueal.
Divide-se em cinco etapas: avaliação, preparação, intubação,
manuseio do paciente intubado e algoritmo de falha na intubação. Tem como objetivos promover analgesia, amnésia,
relaxamento muscular, bloqueio dos reflexos autonômicos
e redução do risco de aspiração pulmonar7-9. Isso é possível
através da utilização de várias medicações (sedativos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares) com ações complementares entre si e em doses mais razoáveis1,6. É indicada em
1. R3 em Pediatria – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital São Lucas. Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (PUCRS)
2. Mestre em Pediatria e Saúde da Criança pela PUCRS. Intensivista Pediatra da UTI Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio
3. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria das Faculdades de Medicina da PUCRS e da UFRGS. Chefe Associado da UTI Pediátrica
do Hospital São Lucas da PUCRS
4. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Chefe Associado da UTI Pediátrica do Hospital São
Lucas da PUCRS
5. Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Pediatra Intensivista da UTI Pediátrica do Hospital
São Lucas da PUCRS
* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS
Recebido em 24 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 20 de junho de 2004.
Endereço para correspondência: Dr. Jefferson Pedro Piva - UTI Pediátrica - Hospital São Lucas da PUCRS - Av. Ipiranga 6690 - 5° andar - 90610000 Porto Alegre, RS - Tel/Fax: (51) 33152400 - E--mail: [email protected]
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pacientes reativos que necessitem de intervenção farmacológica para intubação e não deve ser realizada em pacientes
com choque não tratado, ou quando se espera uma via aérea
de difícil obtenção.
Evidencia-se em torno de 12% a 38% de complicações secundárias à intubação traqueal de emergência em pediatria.
Calcula-se que cerca de 2% a 4% das intubações de emergência resultam em aspiração pulmonar, com morbidade significativa em 40%. Existem relatos de parada cardiorrespiratória secundária à intubação orotraqueal sem relação com
hipoxemia ou reflexo vagal (com uso prévio de atropina),
provavelmente decorrente da redução do retorno venoso com
o aumento da pressão intratorácica após início da ventilação
com pressão positiva, em associação com efeitos adversos de
sedativos e paralisantes musculares. Isso geralmente ocorre
em pacientes com uma função cardíaca precária pré-procedimento, geralmente já com hipotensão arterial 1,10-12.
Frente ao que foi exposto, foi elaborado um estudo transversal na unidade de terapia intensiva do Hospital São Lucas
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
para avaliar o padrão de medicações utilizadas nas intubações traqueais de crianças realizadas em UTI e estudar as
complicações imediatas decorrentes deste procedimento.
era solicitada uma nova permissão verbal, onde os médicos
tinham liberdade de responder ou não à entrevista.
As variáveis quantitativas com distribuição normal foram
expressas através da média e desvio padrão (DP), tendo sido
comparados os grupos através do teste t de Student para duas
amostras independentes. Nos casos de amostras com distribuição anormal foram utilizadas as medianas e intervalos
interquartis 25%-75% e o teste de Mann-Whitney. Quanto às
variáveis qualitativas, usou-se percentagens e o teste do Quiquadrado para eventuais comparações. Em todas as comparações foi considerado um alfa crítico de 0,05.
MÉTODO
Tabela 1 – Descrição das Características Gerais
dos Pacientes Submetidos à Intubação Traqueal
Foi realizado um estudo de observação transversal prospectivo, envolvendo crianças submetidas à intubação traqueal pela equipe da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do
Hospital São Lucas da PUCRS, no período de 28 de março
a 20 de agosto de 2003, cujos médicos concordaram em participar da pesquisa. A obtenção dos dados foi feita através
de um protocolo padronizado para coleta de informações do
prontuário e entrevista realizada pelos investigadores com o
médico responsável pela intubação até 48 horas após o procedimento.
Foram avaliadas as características gerais dos pacientes, a
eletividade do procedimento (foram considerados casos de urgência todos que envolveram alguma das seguintes situações:
bradicardia, parada cardiorrespiratória, cianose, apnéia, ou
extubação traqueal acidental) e o motivo da intubação.
Os principais pontos analisados foram o uso de medicações sedativa e analgésica, grau de sedação, número de
tentativas de intubação traqueal, dificuldades encontradas e
complicações decorrentes do procedimento. O grau de sedação foi estimado através de questionamentos quanto à presença de movimentos de extremidades, rigidez da articulação
têmporo-mandibular ou tosse durante a primeira tentativa
de intubação. Foram considerados como relaxamento muscular inadequado todos aqueles pacientes que apresentassem
tosse, movimentação dos braços e pernas e/ou rigidez da articulação têmporo-mandibular durante o procedimento. Foi
considerada uma tentativa de intubação cada introdução do
laringoscópio na cavidade oral.
O projeto foi analisado e aprovado pelas Comissões de
Ética e Científica do Hospital São Lucas. Um documento de
consentimento livre e esclarecido individual foi fornecido aos
médicos, e foi assinado pela maioria dos médicos assistentes
e residentes antes da coleta de dados. Independentemente de
terem assinado o termo de compromisso, em cada entrevista
RESULTADOS
Dos 100 pacientes elegíveis para o estudo, foram obtidos
os dados de 92 intubações. Não foram incluídos na análise
oito procedimentos, pois não se conseguiu informações completas ou não foi possível entrar em contato com o médico
que realizou a intubação em um prazo de 48 horas. As características gerais dos pacientes estão descritas na tabela 1. A
indicação de intubação mais freqüente foi alteração pleuropulmonar (58,7%). Os dados gerais sobre os procedimentos
estão descritos na tabela 2.
Procedimentos estudados
Sexo masculino (%)
Idade (meses)
Peso (kg)
PRISM
Risco de óbito (%)
Saturação pré-intubação (%)
Saturação pós-intubação (%)
Resultados
92
53 (57,6)
4,5 {2 – 26}*
6,4 {4,1 – 10,2}*
12 { 8 – 16}*
8,2 {3,7 – 17,95}*
85 ± 22,9†
97 ± 5,2†
*Mediana {p25-p75}; † Média ± DP
Tabela 2 – Descrição das Intubações Traqueais Estudadas
Intubação na Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica
Intubação de urgência
Intubação por via orotraqueal
Lâminas retas
Acesso venoso
Sonda nasogástrica
Acessórios
Nenhum
Pinça de Maguil
Coxim
Guia
Tubos sem balonete
Equipamento: sem problemas
Uso de midazolam
(Dose média ± DP (mg/kg)
Uso de fentanil
Dose média ± DP (µg/kg)
Uso de bloqueador neuromuscular
Succinilcolina
Uso de atropina profilática
Complicações
Dificuldades
Relaxamento muscular inadequado
N (%)
91 (98,9)
47 (51)
58 (63)
81 (88)
89 (96,8)
81 (88)
25 (27,1)
21 (22,8)
54 (58,7)
19 (20,6)
76 (82,6)
80 (87)
83 (90,2)
0,8 ± 0,58
74 (80,4)
7,5 ± 4,4
27 (29,3)
18 (66,7 )
30 (32,6)
20 (21,7)
37 (40,2)
53 (57,6)
*18 pacientes receberam succinilcolina e 9 pacientes receberam pancurônio
71
As dificuldades ocorreram em 37 procedimentos (40,2%)
e as mais freqüentes foram sangramento anterior à manipulação (3); excesso de secreção (17); agitação (6); difícil visualização da via aérea (6); cavidade oral pequena (2); dificuldade
de progressão do tubo (9); obstrução alta (6); tubo grande
(1); outras (2). Já as complicações após intubação aconteceram em 21,7%. As mais freqüentes foram bradicardia - 7
(7,6%); hipoxemia persistente – 5 (5,4%); vômitos – 4 (4,3%);
hipotensão arterial – 1 (1,1%); óbito – 1 (1,1 %); disritmia
– 2 (2,2%); intubação esofágica – 2 (2,2 %). Ocorreram 193
tentativas de intubação para 92 sucessos (2:1). Em apenas 29
procedimentos (31,5%) ocorreu intubação traqueal na primeira tentativa. A taxa de sucesso nos procedimentos para
os residentes de segundo ano foi 67,3 % (37/55), terceiro ano
94,9% (37/39) e médicos plantonistas 94% (17/18) (p < 0,001).
Em apenas uma ocasião foi necessário que o procedimento
fosse realizado pelo médico intensivista assistente.
As medicações mais usadas como sedativas e analgésicas
foram, respectivamente, o benzodiazepínico midazolam e o
opióide fentanil. O midazolam foi usado em 83 pacientes com
dose média total de 0,8 mg/kg. Já o fentanil foi administrado em 74 pacientes, com dose média total 7,5 µg/kg. Outros
fármacos utilizados como pré-medicação para a obtenção
de via aérea foram morfina, diazepam e tiopental, mas com
menor freqüência que o midazolam e o fentanil. A relação
do uso das medicações sedativas, analgésicas e bloqueadores
neuromusculares com as dificuldades, complicações e grau de
sedação inadequadas estão apresentadas na tabela 3.
DISCUSSÃO
Apesar de ser um procedimento comum em UTI, observou-se neste estudo que não existe um protocolo de uso das
pré-medicações sedativa e analgésica para intubação traqueal, nem tampouco a adoção das recomendações contidas na
seqüência rápida de intubação 1-5.
Parece haver uma clara preferência por dois fármacos em
especial – midazolam e fentanil. Ambas as medicações foram
usadas em doses elevadas, acima do que é recomendado na
literatura 13,14. Pressupõe-se que isto tenha ocorrido visando
obter, além de hipnose e analgesia, um relaxamento muscular do paciente na intubação traqueal. Esta prática pode não
levar ao relaxamento desejado e expor o paciente aos efeitos
adversos das doses elevadas 4,11.
Quanto ao uso de bloqueadores neuromusculares, os valores encontrados são mais altos que os descritos na literatu-
ra, mas ainda bem abaixo do preconizado pela SRI 1,4,10,14,15,16.
Quando foram comparados com dados da literatura, observou-se uma freqüência de uso de SRI em 61% a 85% das
intubações pediátricas em emergências, UTI e serviços de
atendimento pré-hospitalar, versus apenas aproximadamente 30% neste estudo 9,15,16 . A não utilização de bloqueadores
neuromusculares não se associou à maiores taxas de complicações, dificuldades e obtenção de um relaxamento muscular
adequado, provavelmente pelo número relativamente pequeno dos procedimentos estudados. Contudo, a não obtenção
de relaxamento adequado associou-se à ocorrência de dificuldades na intubação.
Neste estudo, a taxa de sucesso na intubação traqueal em
pediatria cresce com a experiência do profissional (67%, 94%,
94%). Entretanto, deve-se ressaltar que apenas 29 pacientes
(31,5%) foram intubados na primeira tentativa. Portanto, foi
necessário um tempo e número maior de tentativas para a
obtenção de via aérea. Os índices encontrados refletem a falta
de um programa de treinamento formal oferecido aos médicos iniciantes para obtenção de via aérea em crianças. Felizmente, as intubações procedidas pelos residentes de segundo
e terceiro anos não se associaram a um número maior de dificuldades, complicações e relaxamento muscular inadequado.
É importante lembrar as limitações deste delineamento de
pesquisa, que não permite definir causalidade, apenas associação entre variáveis preditivas e dependentes. Outro ponto
importante é que em estudos transversais com coleta de dados feita através de questionários, corre-se o risco de apresentar vieses de lembrança. Para evitar o efeito do esquecimento
de informações relevantes, foi definido como limite máximo
para realização da entrevista um período de 48 horas. Uma
segunda questão é que com a realização do estudo, os médicos entrevistados poderiam rever suas condutas e alterar o
modo costumeiro de trabalhar, modificar inconscientemente
as suas respostas e mudar o resultado da pesquisa.
Com o término deste estudo pode-se concluir que não
existe uma rotina ou padrão único de medicações utilizadas
para sedação e analgesia. Além disso, o uso de bloqueadores
neuromusculares ocorreu em menos de um terço dos procedimentos de intubação traqueal. O grau de relaxamento
muscular durante o procedimento foi considerado inadequado em uma grande parcela de procedimentos (57,6%) e este
relaxamento inadequado associou-se à maior incidência de
dificuldades nas intubações traqueais. A experiência profissional demonstrou ser um fator fundamental associado ao
sucesso neste procedimento. Sugere-se, baseados nesses resul-
Tabela 3 – Fatores Associados às Dificuldades, Complicações e Relaxamento Muscular Inadequado na Intubação Traqueal em UTI Pediátrica
Dose de midazolam < 0,5 mg/kg
Dose de midazolam < 1 mg/kg
Dose de fentanil < 5 µg/kg
Dose de fentanil < 10 µg/kg
Não uso de bloqueadores neuromusculares
Intubação traqueal por R2
Intubação traqueal por R3
Relaxamento muscular inadequado
Dificuldades
RR* {IC 95%}†
Complicações
RR* {IC 95%}†
0,93 {0,56 – 1,56}
0,9 {0,53 – 1,51}
0,58 {0,34 – 1,0}
0,75 {0,44 – 0,1,27}
0,87 {0,51 – 1,46}
0,9 {0,49 – 1,66}
1,06 {0,54 – 2,07}
1,99 {1,09 – 3,61}
1,03 {0,47 – 2,28}
0,86 {0,39 – 1,91}
1,43 {0,57 – 3,49}
0,81 {0,33 – 2,03}
1,25 {0,5 – 3,09}
0,52 {0,24 – 1,11}
0,56 {0,25 – 1,26}
1,47 {0,65 – 3,36}
Relaxamento Muscular
Inadequado
RR* {IC 95%}†
0,83 {0,59 – 1,16}
0,83 {0,59 – 1,16}
0,97 {0,32 – 1,36}
1,12 {0,76 – 1,65}
0,88 {0,61 – 1,26}
1,17 {0,5 – 2,71}
1,07 {0,44 – 2,61}
-
*RR = Risco relativo
† IC 95% = Intervalo de confiança de 95%
72
tados, que se proceda como em outros países, onde os médicos residentes são submetidos a um programa de treinamento
específico ao iniciarem seu programa de residência.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar o padrão de
pré-medicações utilizadas nas intubações traqueais de crianças realizadas em uma UTI pediátrica, tendo como objetivo
estudar os fenômenos associados e as complicações imediatas
decorrentes do procedimento.
MÉTODO: Foi realizado um estudo transversal envolvendo crianças submetidas a intubação traqueal pela equipe da UTI pediátrica do Hospital São Lucas, no período de
28 de março a 20 de agosto de 2003. As informações foram
coletadas através de protocolo para obtenção de dados do
prontuário e entrevista realizada com o médico responsável
pela intubação. A análise estatística foi feita com os testes t
de Student, Mann-Whitney e Qui-quadrado.
RESULTADOS: Obteve-se os dados de 92 intubações dos
100 pacientes elegíveis para o estudo. Prevaleceu o sexo masculino, com 57,6% dos pacientes e as medianas para a idade
e o peso foram 4,5 meses e 6,4 kg, respectivamente. Ocorreram 193 tentativas de intubação traqueal para 92 sucessos.
O midazolam foi usado em 83 pacientes (dose média de 0,8
mg/kg) e fentanil em 74 pacientes (dose média: 7,5 µg/kg). Os
bloqueadores neuromusculares foram utilizados em 29,3%
dos pacientes. As complicações após intubação foram verificadas em 21,7% dos procedimentos e dificuldades em 40,2%.
Pacientes sem relaxamento muscular adequado (presença de
movimento dos braços, tosse e/ou rigidez mandibular) tiveram maior incidência de dificuldades na intubação – RR 1,99
{IC 95% 1,09-3,61}.
CONCLUSÕES: Não houve insucesso nas intubações
traqueais. Por outro lado, ressalta-se a elevada taxa de complicações e/ou dificuldades na obtenção da via aérea. O relaxamento muscular adequado demonstrou ser determinante
para uma intubação traqueal sem dificuldades. O uso de bloqueadores neuromusculares, apesar de recomendado em seqüência rápida de intubação, não é prática corrente em nosso
meio.
Unitermos: sedação, analgesia, intubação traqueal, via
aérea artificial, agentes bloqueadores neuromusculares.
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73
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Comparação de Dois Métodos de Mensuração da Pressão
Inspiratória Máxima com o Uso de Uma Válvula Unidirecional
Comparison of Two Methods of Measurement of Maximal
Inspiratory Pressure with Unidirectional Valve
Ludmila Soccio Monteiro1, Cristina Aparecida Veloso2, Sebastião Araújo3,
Luciana Castilho Figueiredo4, Renato Giovanni Giuseppe Terzi5.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: There was no consensus in the literature about the ideal inspiratory occlusion time
needed to obtain the true PImáx value during weaning from mechanical ventilation. To compare two methods of PImáx determination in mechanically ventilated patients.
METHODS: Thirty pairs of PImáx measures were obtained in 19 hemodynamic stable adult patients, without sedation for at
least 24 hours, and in a weaning process from mechanical ventilation. The airway was occluded with an unidirectional valve
for 20s (PImáxT20), or for a maximum time of one minute, if an inspiratory pressure plateau value had not been reached during
three consecutive inspirations (PImáxTID).
RESULTS: PImáxTID (52.7 ± 27.4 cmH2O) was reached in mean time of 29.8 ± 10.8s and was 25.7 ± 7% greater than PImáxT20
(-41.3 ± 17.7 cmH2O) (p < 0,001). Results are expressed as mean ± SD.
CONCLUSIONS: The traditional and commonly used 20s inspiratory occlusion time seems to be insufficient to get the true
PImáx, needing further investigations.
Key Words: maximum inspiratory pressure; unidirectional valve; mechanical ventilation; weaning.
A
aferição da pressão inspiratória máxima (PImáx) é
um método efetivo para avaliação da força muscular inspiratória1, usada também como método
diagnóstico de fraqueza muscular2 e como índice preditivo de
desmame da ventilação mecânica3.
O método mais comum de mensuração da PImáx consiste
na oclusão do fluxo de ar inspiratório após uma expiração
forçada, ou seja, a partir do volume residual, considerandose, geralmente, o maior valor obtido em três medidas consecutivas1-4. Porém, com este método, há a necessidade da
colaboração do paciente, o que muitas vezes não é possível,
especialmente naqueles ventilados mecanicamente ou com
alteração do nível de consciência.
Outro método descrito na literatura para a mensuração da
PImáx inclui o uso de uma válvula unidirecional, para permitir
seletivamente a exalação, enquanto a inspiração é bloqueada
por um tempo de 20 a 25 segundos5. Isto causa nos pacientes
a iniciativa de sucessivos esforços, com volumes respiratórios
cada vez menores, até atingir o volume residual, um fator conhecido que ajuda a gerar uma pressão mais negativa. Tanto
o uso da válvula unidirecional como o não uso pode causar
extrema ansiedade nos pacientes conscientes, de tal forma
que os passos do procedimento devem ser explicados cuidadosa e detalhadamente no sentido de tranqüilizá-los6.
Outros autores7 relataram a mensuração da PImáx em pacientes cirúrgicos inconscientes, após anestesia, por meio da
oclusão total do fluxo aéreo mantida por 30 segundos, observando que os pacientes retornaram à sala de recuperação
respirando espontaneamente quando a PImáx era superior a
–20 cmH2O.
A padronização da técnica é importante, pois em um
ambiente clínico o conhecimento do valor da PImáx é usado
na tomada de decisão para o desmame ou não da ventilação
mecânica. Se a mesma técnica não for empregada, seu valor
pode ser subestimado e o desmame ficará comprometido 8. A
falta de padronização do método também dificulta a comparação dos resultados entre os estudos publicados na literatura, o que na verdade é mais um obstáculo para a realização
de pesquisa sobre esse tipo de procedimento 9.
Dessa forma, devido às grandes variações nas técnicas e
nos resultados descritos na literatura, assim como naquelas
observadas na prática clínica local e também em relatos de
outros serviços, decidiu-se comparar dois métodos de aferição da PImáx com o uso de uma válvula unidirecional para
oclusão do fluxo aéreo em pacientes em processo de desmame
da ventilação mecânica.
MÉTODO
A realização do presente estudo foi aprovada pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa sob parecer no
303/2003.
1. Fisioterapeuta. Aluna do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória em UTI Adulto do HC-UNICAMP.
2. Fisioterapeuta. Supervisora do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória em UTI do HC–UNICAMP; Docente do Curso de
Graduação de Fisioterapia da UNIARARAS.
3. Professor Doutor do Departamento de Cirurgia da FCM - UNICAMP.
4. Coordenadora do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória em UTI Adulto do HC – UNICAMP; Docente do Curso de Graduação de Fisioterapia da UNIARARAS.
5. Professor Doutor Titular do Departamento de Cirurgia da FCM – UNICAMP.
Apresentado em 24 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 10 de julho de 2004.
Endereço para correspondência: Ludmila Soccio Monteiro - Rua Barão do Rio Branco, 880 - Centro 15170-000 Tanabi, SP - Telefone: (17) 272
1578/ (19) 9743 6066 - E-mail: [email protected]
74
A população estudada foi uma amostra de conveniência
composta por 19 pacientes de ambos os sexos, com idade ≥
18 anos, internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC/UNICAMP), estáveis hemodinamicamente, em
ventilação mecânica por tempo igual ou superior a 48 horas,
sem uso de drogas vasoativas (aceitando-se apenas o uso de
dopamina em dose menor que 3 µg/kg/min), sem uso de sedativos (exceto analgésicos) há mais de 24 horas, e em processo de desmame do ventilador, de acordo com os seguintes
critérios: respiração espontânea, ventilação com pressão de
suporte (VPS) de 10 cmH2O, pressão expiratória final (PEEP)
de 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,4.
Foi aplicado o método de aferição da PImáx conforme
descrito por Marini e col. 5, pela oclusão da via inspiratória
por tempos variáveis. O paciente foi colocado na posição Fowler 45º e o procedimento foi explicado ao mesmo, quando
consciente. Foi utilizado um manovacuômetro MV 300, da
marca Ger-Ar, previamente calibrado, acoplado a uma válvula unidirecional através de peça em T. A higiene brônquica
foi realizada 10 minutos antes da aplicação do protocolo e a
freqüência cardíaca e saturação periférica de oxigênio (SpO2)
foram monitorizadas e anotadas imediatamente antes e após
o procedimento. As medidas foram realizadas por uma única
pessoa e divididas em duas fases: a primeira, com um tempo
de oclusão de 20 segundos (T20), e, a segunda, com um tempo de oclusão chamado “indeterminado”, limitado por três
inspirações consecutivas com um valor de platô de pressão
negativa, sem, no entanto, ultrapassar um minuto de oclusão
(TID). A ordem de execução dos procedimentos foi aleatória
por uma moeda (cara – T20; coroa – TID), com um intervalo de 15 minutos entre eles. Em cada fase foram realizadas
três mensurações, com um intervalo de um minuto entre elas,
considerando-se, para efeitos de cálculos, o valor médio dessas três medidas. Em oito pacientes as mensurações da PImáx
foram realizadas mais que uma vez, em diferentes dias, de
tal forma que ao todo foram obtidas 31 pares de medidas,
dos quais um par foi excluído devido à recusa da paciente em
continuar os testes até o final.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Aplicou-se o teste de comparação de médias (teste t de
Student) para dados pareados quanto o teste para verificar
se a variação percentual de PImáx TID em relação a PImáx T20
foi não nula. A variação percentual foi calculada como: (PITID – PImáx T20)/PImáx T20, e, para testar essa hipótese, foi
máx
empregado um teste não paramétrico (teste do Sinal). Para a
variável FC foram aplicados testes de comparação de médias
para dados pareados e, para a variável SpO2, um teste não
paramétrico (Mann-Whitney).
RESULTADOS
As características demográficas, os diagnósticos principais, o tempo de VM e os tipos de vias aéreas dos pacientes
estão descritos na tabela 1. A idade média dos pacientes foi
de 57,5 ± 14,4 anos, sendo 13 homens e seis mulheres.
Os valores obtidos de PImáx, FC e SpO2 pré e pós-mensuração estão descritos na tabela 2.
O tempo médio para a obtenção da PImáxTID foi de 29,8 ±
10,8 segundos.
A tabela 3 apresenta o resultado do teste de comparação
de médias, onde testou-se a hipótese de igualdade de médias
entre duas variáveis contra a hipótese de que a média da segunda variável é maior do que a da primeira. Destaca-se o
nível de significância do teste (p < 0,001), evidenciando que o
valor de PImáxTID é maior do que PImáxT20. Os dados da tabela
3 estão representados também na figura 1.
Foi detectada uma diferença significativa na variável PI,
sendo que PImáxTID apresentou um valor médio 25,7 ± 7%
máx
superior à PImáx T20 (p < 0,001).
Para as variáveis FC e SpO2 não foram observadas alterações significativas pré e pós-mensuração da PImáx (p > 0,05).
Tabela 1 – Características Demográficas, Diagnósticos Principais, Tempo de Ventilação Mecânica,
Número de Medidas Realizadas e Tipos de Via Aérea dos Pacientes Estudados.
Pte No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Sexo
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
F
F
M
F
M
M
F
M
Idade
(anos)
45
55
20
73
20
47
56
49
76
50
63
50
68
62
62
79
65
64
59
Diagnóstico
Infarto agudo do miocárdio/edema pulmonar
Acidente vascular encefálico/trombose venosa aguda
Politraumatizado
Pós-operatório de cirurgia cardíaca (RVM)
Ferimento por arma de fogo/traumatismo raquimedular
Encefalite
Infarto agudo do miocárdio/edema pulmonar
Epilepsia/pneumonia
Pós-operatório de esvaziamento cervical
Ferimento por arma branca
Miastenia gravis
Politraumatizado
Insuficiência coronariana
Pós-operatório de laparotomia exploradora
Pós-operatório de transplante hepático
Pós-operatório de esofagectomia
Pós-operatório de transplante hepático
Tempo de VM
(dias)
6/7
19/21
6
3
13
3
2
19/5
2/3/10
11
3
3/4/5
2
16
29
9/13
28/30/31
3
18/19
Nº de
Medidas
2
2
1
1
1
1
1
2
3
1
1
3
1
1
1
2
3
1
2
Tipos de
Via Aérea
TOT
TRAQ
TOT
TOT
TRAQ
TOT
TOT
TOT/TRAQ
TOT
TOT
TOT
TOT/TRAQ
TOT
TRAQ
TRAQ
TOT
TRAQ
TOT
TRAQ
RVM: revascularização miocárdica; TOT: tubo orotraqueal; TRAQ: traqueostomia
75
Tabela 2 – Estatísticas Descritivas
das Variáveis da População Estudada.
Variáveis
PImáx T20 (cmH2O)
PImáx Tid (cmH2O)
Média Tid (seg)
FC T20 antes (bpm)
FC T20 após (bpm)
SpO2 T20 antes (%)
SpO2 T20 após (%)
FC Tid antes (bpm)
FC Tid após (bpm)
SpO2 Tid antes (%)
SpO2 Tid após (%)
Média
41,3
52,7
29,8
96,7
97,7
97
96
94,9
96,9
97
96
DP Mediana Mínimo Máximo
17,7
45,3
8
75
27,4
51,3
4
107
10,8
30,8
15
55
15,7
94,5
70
131
17,4
95,5
67
134
0,02
0,97
0,90
1,0
0,02
0,97
0,91
1,0
16,5
94
64
131
18,2
96
62
132
0,02
0,97
0,93
1,0
0,03
0,97
0,89
1,0
DP: desvio padrão; FC: freqüência cardíaca; SpO2: saturação periférica de oxigênio.
Tabela 3 – Testes de Comparação de Médias para as Variáveis
Estudadas (teste t de Student para Amostras Pareadas).
Testes entre Variáveis
PImáx T20 x PImáx Tid
FC T20 antes x FC T20 após
FC Tid antes x FC Tid após
FC T20 antes x FC Tid antes
FC T20 após x FC Tid após
LI para IC 95% Estatística Valor
Diferença
do Teste
de p
das Médias
6,20
3,76
< 0,001
-1,61
0,65
0,260
-0,19
1,55
0,066
-4,18
-1,33
0,902
-4,23
-0,42
0,660
FC: freqüência cardíaca; IC: intervalo de confiança; LI: limite inferior.
Figura 1 - Bloxplot das diferenças entre as médias rejeitando
a hipótese H0, com intervalo de confiança de 95%, ou seja,
os valores médios da PImáxTID (M) foram significativamente
maiores que os valores da PImáxT20 (p < 0,001).
Diferenças entre as médias
DISCUSSÃO
Os métodos de mensuração da PImáx em pacientes avaliados em laboratórios de função pulmonar 1 e em UTI
durante o desmame da VM 4,10 têm se mostrado variados
quanto às técnicas aplicadas para sua determinação, que
não são claramente definidas. Alguns autores recomendam
a exalação máxima antes da oclusão, ou seja, a partir do
volume residual 4,11,12; outros, a partir da capacidade residual funcional 7,13. Outros autores, ainda, recomendam
o uso da válvula unidirecional para pacientes submetidos
à ventilação mecânica 5,9,14. Porém, controvérsias existem
sobre o número de respirações e o tempo de oclusão a ser
observado. As recomendações vão desde uma única respiração 5,15,16 a 20 segundos no tempo mínimo de oclusão 5.
76
No presente estudo, que incluiu uma população bastante heterogênea, a PImáxTID foi obtida num tempo médio
de 29,8 ± 10,8 segundos, com valores 25,7 ± 7% maiores
que a PImáxT20 (Tabelas 2 e 3; p < 0,001), sugerindo que um
tempo variável, e não fixo, provavelmente acima de 20 segundos, em muitos pacientes, seja necessário para se obter
a verdadeira a PImax.
Marini e col. 5 descreveram um método em que a PImáx
foi mensurada com uma válvula unidirecional ocluída por
25 segundos (métodos II), sendo este método comparado
com o método da oclusão total de fluxo de ar no final da
exalação (método I) também pelo mesmo tempo. Os valores da PImáx encontrados com válvula unidirecional quase
invariavelmente excederam àqueles achados sem o uso da
válvula (média de variação = 34%, p < 0,001), presumivelmente porque volumes pulmonares menores melhoraram
a performance dos músculos inspiratórios e aumentaram o
esforço respiratório (drive ventilatório). Os valores de pico
para ambos os métodos foram encontrados no período de
20 a 25 segundos em nove pacientes no método I e em 12
pacientes no método II. Este aumento no esforço respiratório pode ter sido causado pela inspiração bloqueada,
portanto ineficaz para manter uma ventilação alveolar
adequada 15.
Em pessoas normais, o estímulo químico da respiração
aumenta exponencialmente com a duração da apnéia16. No
método sem válvula unidirecional, ao contrário, o esforço
respiratório é mais dependente da colaboração do que da
resposta fisiológica do paciente. Outra razão possível para
o aumento da PImáx com a válvula é que esta provavelmente
permite a exalação de até volumes pulmonares pequenos,
próximos do volume residual, que foi anteriormente descrito como um fator que aumenta o esforço respiratório17.
Marini e col.5 não observaram diferença sistemática
entre os métodos para os pacientes que cooperaram com
a manobra e aqueles incapazes de fazê-lo (p > 0,05), classificando como “alertas” os que responderam apropriadamente aos comandos verbais e os demais, confusos ou comatosos, foram classificados como “não alertas”. Porém,
os autores não mostraram, nesse estudo, uma análise detalhada para tal classificação. Segundo os mesmos pesquisadores, o resultado da PImáx é influenciado pelo método e
duração da oclusão em pacientes graves.
Outro estudo18 comparou o método descrito por Marini e col.5 com o método sem o uso da válvula unidirecional
e oclusão por apenas um segundo, obtendo assim um pico
de pressão negativa após expiração forçada. Os procedimentos foram repetidos pelo mesmo observador após vinte
minutos para avaliação da reprodutibilidade. Os melhores
valores de PImáx foram obtidos utilizando-se a válvula unidirecional, e o coeficiente de variação esforço-esforço foi
similar entre os métodos e também após os 20 minutos. Os
autores concluíram que o método com o uso da válvula
unidirecional é o mais indicado. Esse estudo avaliou pacientes de uma UTI oncológica submetidos à ventilação
mecânica por um período curto (média de 22,3 horas), e
todos foram colaborativos com o procedimento, não sendo
portanto avaliada a interferência do nível de consciência
nos valores obtidos.
O método descrito por Marini e col.5 (MM) foi tamRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
bém comparado, em outro estudo, com o oferecido pelo
software do respirador Puritan Benett 7200 (PB), que bloqueia o fluxo aéreo por três segundos19. Os autores observaram que existiu uma grande consistência interna dentro
de cada série de três mensurações em ambos os métodos:
PB = 0,83; MM = 0,94, e, independente das amostras, o
teste t de Student mostrou diferença significativa na PImáx
quando comparado o método PB (-16 ± 8,9 cmH2O) ao
MM (-42 ± 18,5 cmH2O). Porém, não houve diferença estatisticamente significativa entre os métodos em termos de
sucesso de extubação. Entretanto, cinco pacientes (25%)
foram extubados no mesmo dia devido à obtenção satisfatória da PImáx com o método MM, e esses pacientes não teriam sido extubados se naquele dia somente o método PB
tivesse sido usado. Dessa forma, conclui-se que o método
PB subestima a PImáx verdadeira, sendo o método MM o
melhor indicador de força muscular respiratória19.
Alguns autores6 afirmam que se for utilizado o método
com válvula unidirecional, deve-se assegurar a restauração
do volume pulmonar após o teste, fornecendo vários volumes correntes altos, seja através do mecanismo de suspiro
do ventilador ou de um reanimador manual. Entretanto,
isto não foi necessário nos pacientes aqui estudados, pelo
fato de não terem apresentado alterações significativas da
FC nem da SpO2, exceto em dois episódios isolados, quando um paciente apresentou discreta diminuição na SpO2,
necessitando temporariamente de um pequeno aumento
da FiO2, e outro apresentou taquipnéia, necessitando de
uma ventilação com pressão de suporte maior. Porém, ambos retornaram rapidamente aos parâmetros anteriores,
sem conseqüências clínicas adversas.
No presente estudo foi utilizado um período de descanso de 15 minutos entre os testes, porque a mensuração
da PImáx é uma manobra que necessita força e freqüentemente causa fadiga de alta freqüência, que é geralmente
recuperada dentro de 10 minutos 20. Desse modo, procurou-se abolir ou diminuir o risco de algum paciente entrar
em fadiga muscular respiratória.
Em conclusão, a hipótese de que existe uma diferença
entre as PImáx Tid e PImáx T20 foi confirmada. Embora essa
diferença tenha sido detectada num grupo heterogêneo de
pacientes, verificou-se, numa análise preliminar, que ela é
proveniente provavelmente dos pacientes que apresentam
algum grau de comprometimento do nível de consciência,
o que indica a necessidade de estudos adicionais em subgrupos mais homogêneos de pacientes (p. ex.: pacientes
neurológicos) para um maior esclarecimento da questão.
Agradecimentos
Agradecemos à equipe de fisioterapia da UTI – HC/
UNICAMP pela contribuição na realização do presente
estudo.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Não há consenso
na literatura quanto ao tempo ideal de oclusão da via aérea na inspiração para se obter o verdadeiro valor da PImáx
durante o desmame da ventilação mecânica. O objetivo
deste estudo foi comparar dois métodos de mensuração da
PImáx em pacientes ventilados mecanicamente.
MÉTODO: Trinta pares de medidas da PImáx foram obtidas em 19 pacientes adultos, hemodinamicamente estáveis, sem sedação há pelo menos 24 horas, e em processo de
desmame da ventilação mecânica. A via aérea foi ocluída
com uma válvula unidirecional por 20s (PImáxT20), ou por
um tempo máximo de um minuto, se um platô de pressão inspiratória não foi observado durante três inspirações
consecutivas (PImáxTID).
RESULTADOS: A PImáx TID (-52,7 ± 27,4 cmH2O) foi
obtida num tempo de 29,8 ± 0,8s e seu valor médio foi
25,7 ± 7% maior que a PImáxT20 (-41,3 ± 17,7 cmH2O) (p <
0,001). Valores expressos como média ± DP.
CONCLUSÕES: O método tradicional e comumente
utilizado de 20s de oclusão inspiratória da via aérea parece
ser insuficiente para se mensurar a verdadeira PImáx, mas
necessita de investigações adicionais.
Unitermos: pressão inspiratória máxima; válvula unidirecional; ventilação mecânica; desmame.
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77
Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação de Métodos de
Cálculo de Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) Ideal
em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda*
Analysis of Oxygenation and Ventilation Levels in the Aplication of Methods of Optimal Levels
of Positive End-Expiratory Pressure In Patients with Adult Respiratory Distress Syndrome
Marisa Mazzonetto 1, Desanka Dragosavac 2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The main purpose of this study was to compare two ways to determine the optimal
levels of PEEP (positive end-expiratory pressure) in patients with adult respiratory distress syndrome (ARDS) considering
the controversy regarding the application of PEEP in patients with ARDS. The main questions were: a) if there would be any
change in the oxygen levels during the study; b) if there would be any change in the ventilation levels during the study.
METHODS: Forty protocols were performed in septic patients with ARDS (relationship between PaO2/FiO2 lower than 200
and Murray Scale levels higher than 2.5). All patients were sedated and paralyzed thirty minutes before the procedures.
RESULTS: Each method were performed twenty times and in each patient both methods were applied. In order to prevent
one method from influencing the other ten of the twenty protocols studied were calculated by using method 1 and one
hour later method 2, and the other ten were calculated first with method 2 and one hour later with method 1. Arterial blood
samples have been collected for gas analysis in this study (one at the beginning and the other thirty minutes after the end
of each protocol). Two methods have been used as following: 1) Optimal PEEP by consecutive measurements of lung static
compliance and oxygen arterial blood saturation; 2) Optimal PEEP by V-P (volume-pressure) curve.
CONCLUSIONS: The main finding of this study was that there was no difference between the two methods regarding arterial blood oxygen levels. An increase of PaCO2 was identified in both methods and the limit values usually found in Scientific
Literature were respected.
Key Words: Mechanical ventilation.
O
primeiro trabalho com descrição de Síndrome
da Angústia Respiratória Aguda (SARA) surgiu
na literatura em 1967, quando Ashbaugh e col.
definiram e relataram sua incidência em 272 pacientes que
foram submetidos à ventilação mecânica. Doze desses pacientes evoluíram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose,
diminuição da complacência pulmonar, infiltrado difuso,
hipoxemia refratária à elevação da concentração de O2 inspirado e tinham boa resposta ao uso da Pressão Positiva
no Final da Expiração (PEEP). Destes doze, sete evoluíram
para óbito e a necropsia revelou microatelectasia, congestão vascular, hemorragia, edema pulmonar e formação de
membrana hialina revestindo a superfície alveolar 1. A estas
alterações os autores Petty e col., em 1971, deram o nome
de Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto, com o
intuito de se contrapor a Síndrome da Membrana Hialina
no recém-nascido 2.
Na concepção de Bernard e col. devido ao fato dessa
doença também atingir crianças e adolescentes, ela começou
a ser chamada de Síndrome do Desconforto Respiratório
Agudo 3,4.
Na SARA há diminuição da substância tensoativa alveolar (surfactante) com colapso alveolar na expiração
quando a pressão expiratória final alcança níveis da pressão
atmosférica. Os alvéolos colapsados necessitariam de maior
pressão para reabrirem, o que explica a notável diminuição da complacência pulmonar e não homogeneidade nos
pulmões, regiões não ventiladas em pulmões dependentes e
áreas relativamente bem ventiladas em regiões não-dependentes5,6.
Por ser a SARA uma doença com características diversificadas, isto é, algumas regiões com presença de edema intersticial e outras com microatelectasias, além das demais
alterações, é considerada uma doença de difícil controle,
onde se encontra muita dificuldade em ventilar mecanicamente os pacientes7.
A PEEP é um recurso encontrado na maioria dos ventiladores artificiais, considerada uma das melhores modalidades de tratamento de lesões pulmonares agudas 8, que
consegue proporcionar maior recrutamento alveolar e reabertura de vias aéreas previamente colapsadas, melhorando
a troca gasosa quando aplicada de maneira adequada. A
dificuldade da utilização da PEEP é encontrar o valor ideal
para a condição pulmonar atual de cada paciente portador
de SARA sem causar uma hiperdistensão alveolar, interferindo ou prejudicando as suas condições hemodinâmicas9.
1. Graduada em Fisioterapia; Mestre em Cirurgia - Área de Pesquisa Experimental da UNICAMP.
2. Professora Doutora da Disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da FCM – UNICAMP).
* Recebido da Disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
de Campinas, SP.
• Dissertação desenvolvida para obtenção do título de mestre pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP/ Campinas - SP.
Recebido em 13 de junho de 2004 - Aceito para publicação em 30 de junho de 2004
Endereço para correspondência: Dra. Marisa Mazzonetto - Rua Francisco Ruiz, 236 - Bairro Jardim Cambará - 13690-00 Descalvado, SP - E-mail:
[email protected] - Fone: (19) 35931567; Fax: (19) 35832040.
78
Suter, em 1975, trabalhava com níveis de PEEP que proporcionavam o maior valor de complacência pulmonar, obtendo melhor combinação entre débito cardíaco e conteúdo
arterial de oxigênio. Porém, observou-se neste estudo, que a
escolha da PEEP pela melhor complacência variava muito,
de acordo com o volume corrente empregado10,11.
A escolha da PEEP ideal em pacientes com Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda vem sendo auxiliada por uma
análise detalhada da curva pressão-volume (curva P-V) do
sistema respiratório. É vantajosa por ser uma técnica nãoinvasiva e não lesiva ao paciente, podendo ser feita à beira
do leito com o paciente sedado e sem bloqueio residual12.
Apesar da PEEP ser considerada atualmente, a alternativa mais efetiva na correção da hipoxemia caracterizada na
SARA, ainda existem dificuldades na sua aplicação. Foram
criados, baseados nessa dificuldade, vários métodos para se
chegar ao valor de PEEP ideal. Alguns foram descartados
com o passar dos anos pela inviabilidade do método ou por
alterações hemodinâmicas encontradas nos pacientes submetidos à esses métodos, e outros ainda encontram-se em fase
experimental13,14. Sendo assim, ainda existem dúvidas sobre o
tratamento adequado para a SARA. O objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações da oxigenação (PaO2) com a aplicação dos métodos e as alterações da ventilação (PaCO2).
MÉTODO
No período de agosto de 1999 a março de 2001 foram selecionados 13 pacientes, internados na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital de Clínicas da UNICAMP, com relação PaO2/FiO2 menor que 200, Escala de Murray maior que
2,5. Foram excluídos deste estudo pacientes menores de 18
anos de idade, gestantes, pacientes com instabilidade hemodinâmica por baixo débito cardíaco com Escala de Murray
menor que 2,5.
Este estudo foi realizado com a aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP, parecer n° 034/99.
Foram realizados 40 cálculos, sendo 20 em cada método.
Cada paciente serviu como seu próprio controle e poderiam
ser submetidos mais de uma vez ao mesmo protocolo, com
intervalos de tempo de pelo menos 24 horas. Para evitar que
houvesse interferência de um método sobre o outro, um grupo foi submetido primeiramente ao cálculo através da curva
P-V, seguido pelo cálculo de complacência, e, no outro grupo, fez-se o contrário.
Os pacientes foram sedados e relaxados 30 minutos antes do início do procedimento com 2 µg/kg de citrato de fentanil, acrescidos de 0,1 mg/kg de midazolam e 0,1 mg/kg de
pancurônio. Em pacientes que apresentaram instabilidade
hemodinâmica ou respiratória como aumento da freqüência cardíaca acima de 20% do valor basal, diminuição da
pressão arterial maior que 20% da basal e diminuição da
saturação sanguínea arterial de oxigênio abaixo de 70%,
o procedimento foi interrompido. Utilizou-se o respirador
Bird-8400 (Bird Corporation) em todos os pacientes.
Os pacientes foram inicialmente submetidos a um recrutamento prévio com CPAP de 30 cmH2O durante 30 segundos. Houve um período de “homogeneização” pré-aplicação
dos métodos, caracterizado por: modo volume controlado,
volume corrente de 10 ml/kg de peso corpóreo, freqüência
respiratória de 10 irpm, pausa inspiratória de 0,4 segundos,
sensibilidade desativada, ZEEP e FiO2 de 1,0.
As gasometrias foram feitas no início de cada método
e 30 minutos após o seu término, pelo aparelho Radiometer ABL-700 Séries® e, para a monitorização da saturação
de oxigênio, foi utilizado o oxímetro de pulso DX 2404, da
Dixtal.
1. Cálculo de PEEP ideal através de medidas de complacência estática e saturação sangüínea de oxigênio
O volume corrente foi fixado em 5 ml/kg. O valor da
PEEP foi acrescido gradualmente, de 2 em 2 cmH2O (iniciando em ZEEP), após um intervalo de 10 ciclos respiratórios, com pausa inspiratória de 0,4 segundos entre cada
mudança, sendo que a cada alteração foram monitorizados
o valor da complacência estática e da saturação sangüínea
arterial de O2. Quando houve diminuição maior que 2 ml
cmH2O na complacência estática, foi mantido o valor da
PEEP que gerou maior nível de complacência e de SpO2 .
2. Cálculo de PEEP ideal através de curva pressão-volume
(curva P-V)
O cálculo consistiu em aplicar volumes correntes aleatórios, registrando as pressões de platô adquiridas em cada
nível de volume. Esses dados foram registrados na curva PV e analisados. O valor da PEEP foi aplicado dois pontos
acima do primeiro ponto de inflexão observado na curva.
Os pacientes foram submetidos a 16 valores de volumes correntes que variaram de 100 a 700 ml (Tabela 1).
Análise estatística de resultados: “teste t de Student
para Dados Pareados” 15.
RESULTADOS
Foram realizados 20 protocolos, anotando-se os valores
de PaO2 e PaCO2 obtidos.
1. Valores de pressão parcial de oxigênio no sangue arterial com os dois métodos de cálculo de PEEP ideal:
• Não houve diferenças estatisticamente significativas
entre os valores de PaO2 encontrados nos pacientes antes do
início do protocolo (média 91,57 ± 6,25 mmHg) e os valores
encontrados após os cálculos de PEEP ideal através da análise da curva P-V (média 102,95 ± 11,38 mmHg; p ≥ 0,05);
• Os valores de PaO2 encontrados após os cálculos de
medidas seriadas de complacência estática e saturação sangüínea de O2 (média 107,86 ± 14,88 mmHg) não diferiram
estatisticamente dos valores de PaO2 vistos inicialmente nos
pacientes (média 89,83 ± 7,15 mmHg; p ≥ 0,05);
• Não houve diferenças estatisticamente significativas
entre os valores de PaO2 encontrados após os cálculos através da análise da curva P-V (média 113,53 ± 12,37 mmHg)
e os valores encontrados após os cálculos de medidas seriadas de complacência estática e saturação sangüínea de O2
(média 112,30 ± 15,34 mmHg; p ≥ 0,05).
2. Valores de pressão parcial de gás carbônico (CO2) no sangue arterial com os dois métodos de cálculo de PEEP ideal:
• Houve aumento estatisticamente significativo nos valo-
79
res de PaCO2 quando comparou-se os valores encontrados
inicialmente nos pacientes (média 41,57 ± 2,13 mmHg) com
os encontrados após os cálculos de PEEP Ideal através da
análise da curva P-V (média 50,84 ± 4,11 mmHg; p ≤ 0,05);
• Houve aumento estatisticamente significativo nos valores de PaCO2 quando comparou-se os valores encontrados inicialmente (média 41,18 ± 1,84 mmHg) nos pacientes,
com os encontrados após os cálculos de medidas seriadas de
complacência estática e saturação sangüínea de O2 (média
56,11 ± 4,37 mmHg; p ≤ 0,01);
• Não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores de PaCO2 obtidos nos cálculos através da análise da curva P-V (média 51,33 ± 4,67 mmHg) e nos cálculos
de medidas seriadas de complacência estática e saturação
sangüínea de O2 (média 55,57 ± 4,69 mmHg; p ≥ 0,05 ).
ventilação mecânica, com aplicação de baixos volumes correntes (5 a 8 ml/kg de peso corpóreo), tolerando-se níveis de
PaCO2 de até 80 mmHg 17. No presente estudo, os níveis de
PaCO2 respeitaram os limites descritos pela literatura.
Os pacientes submetidos ao cálculo de PEEP ideal,
através da análise da curva P-V, também apresentaram um
aumento nos valores de PaCO2. Porém, analisando o método aplicado, não existe uma explicação científica para esse
aumento. Foi utilizado, durante o cálculo, VC de 10 ml/kg.
Esse valor de VC não deveria proporcionar um aumento da
PaCO2, já que se trata de um nível consideravelmente elevado, e os volumes correntes aleatórios aplicados foram mantidos somente por um ciclo respiratório (respiração-teste),
não havendo tempo suficiente para interferir nos valores de
PaCO2.
DISCUSSÃO
CONCLUSÕES
Oxigenação obtida com a aplicação dos métodos
Neste estudo, não foi observado um aumento estatisticamente significativo da PaO2 após a aplicação do método de cálculo de PEEP ideal através de medidas seriadas
de complacência estática e saturação sangüínea arterial de
oxigênio, contradizendo o que foi observado no estudo de
Suter e col.10.
No referido estudo, foi observado um aumento da PaO2
nos pacientes com PEEP ideal, comparados com os valores
de PaO2 em ZEEP e em níveis de PEEP 6 cmH2O abaixo do
valor de PEEP ideal10 .
Nos pacientes que foram submetidos à aplicação do
método de cálculo de PEEP ideal, através da análise da
curva P-V, também não foi observado aumento estatisticamente significativo nos valores de PaO2 , como se esperava,
porque foi pressuposto que ao utilizar-se a PEEP em um
valor acima do primeiro ponto de inflexão (ponto de inflexão inferior), obter-se-ia um número maior de unidades
alveolares recrutadas, proporcionando melhora na oxigenação sangüínea.
Um outro estudo realizado por Ranieri e col.16 apresentou um método semelhante ao do presente estudo. Nesse
trabalho, foi utilizado um VC fixado em 0,7 l, com aplicação
de PEEP de 0 a 15 cmH2O (0, 5, 10 e 15 cmH2O), em oito
pacientes com SARA. A complacência estática dos pacientes estudados não apresentou diferenças estatisticamente
significativas com a aplicação dos diferentes níveis de PEEP
(0,036 ± 0,005; 0,035 ± 0,002; 0,034 ± 0,005; 0,033 ± 0,005
L/cmH2O, para, 0; 5; 10 e 15 cmH2O, Cst e PEEP, respectivamente). Foi observado também, que o aumento da PEEP
resultou em um aumento da PaO2 (58,3 ± 4,5; 66,5 ± 6,0;
94,8 ± 9,4; 108 ± 9,9 mmHg, para, 0; 5; 10 e 15 cmH2O,
PaO2 e PEEP, respectivamente), em todos os pacientes.
Resposta em nível de oxigenação - não houve prevalência
de um método sobre o outro, no que diz respeito à melhora
da oxigenação sangüínea dos pacientes submetidos aos dois
métodos de cálculo de PEEP ideal.
Resposta em nível de ventilação - um aumento de PaCO2
ocorreu após a aplicação dos dois métodos, comparados
com os valores inicialmente encontrados nos pacientes,
mantendo, porém, os níveis ainda aceitos pela literatura.
Houve respostas semelhantes entre os dois métodos.
Ventilação obtida com a aplicação dos métodos
Foi observado, neste estudo, nos pacientes submetidos
ao método de cálculo de PEEP ideal através de medidas seriadas de complacência estática e saturação sangüínea arterial de oxigênio, um aumento da PaCO2. No estudo de Suter
e col. 10 esse índice (PaCO2) não foi citado nem avaliado, tornando-se impossível a comparação dos resultados. Porém,
atualmente, é permitido, nos pacientes com SARA, o uso de
80
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo foi comparar dois cálculos de Pressão Expiratória Positiva Final
(PEEP) ideal em pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) considerando a existência de controvérsias nas formas de aplicação da PEEP em pacientes
com SARA. As perguntas foram: a) se haveria alteração de
oxigenação no decorrer das medidas; b) se haveria alteração
de ventilação no decorrer das medidas.
MÉTODO: Foram realizados 40 cálculos em pacientes
sépticos com SARA (relação PaO2/FiO2 menor que 200 e
Escala de Murray maior que 2,5). Os pacientes foram sedados e relaxados 30 minutos antes do procedimento.
RESULTADOS: Vinte cálculos foram realizados em
cada método e cada paciente serviu como seu próprio controle. Desses cálculos, dez foram submetidos ao cálculo 1
inicialmente, e, após uma hora do término do mesmo, foram
submetidos ao cálculo 2, invertendo-se os procedimentos
nos dez restantes para anular uma possível influência de um
cálculo sobre o resultado do outro. As gasometrias arteriais
foram feitas no início e após 30 minutos do término de cada
cálculo. Os métodos utilizados foram: 1) cálculo de PEEP
ideal com medidas seriadas de complacência estática pulmonar e saturação sangüínea de oxigênio (SatO2); 2) cálculo
de PEEP ideal com curva pressão-volume (P-V).
CONCLUSÕES: A análise dos dados mostrou que não
houve diferença entre os dois métodos quanto à oxigenação.
Houve aumento da PaCO2 após a realização dos dois cálculos, porém sem diferenças entre os métodos e dentro dos
limites aceitos pela literatura.
Unitermos: Ventilação artificial.
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81
Audiometria do Tronco Encefálico (ABR) e
Estadiamento Clínico (Glasgow) no Diagnóstico de
Morte Encefálica em Candidatos à Doação de Órgãos.
Auditory Brainstem Response (ABR) and Glasgow Score Scale in the
Diagnostic of Brain Death in Candidates to the Organ Donations.
Agenor Alves de Souza Júnior 1, José Antônio Chehuen Neto 2, Yotaka Fukuda 3,
Julieta Monteiro de Almeida 4, Ydérsio Paulo Gonçalves 5, Rovilson Lara 6.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Auditory Brainstem Response (ABR) is the most sensible and specific test to detect
disorders that affect the brainstem. We associated this method to the evaluation of brain death with the purpose of organ
transplant in intern comatose patients at the U. T. I. between June 1999 and December 2001.
METHODS: From 504 patients, we prospectively studied 70 one, they were between 10 and 83 years old, 42 males (60%)
and 38 females (40%), that were analyzed by ABR and Clinical Monitoring of the coma (Glasgow). We made brain arteriography and apnea test (absence of respiratory movements) in 10 patients at the hemodynamic center demonstrating absence
of flux in all of them. These patients were moved to the sector of organ collect.
RESULTS: The coma ethiology was: AVC 33 patients (47.14%); TCE: 20 (28.57%); Infection: 6 (8.57%); cardiorespiratory
arrest: 11 (15.72%). In relation to ABR, we found: B4 (isoeletric): 41 patients (58.57%); B3 (absence of syncrony of neural
element): 17 patients (24.28%); B2 (degeneration of the morphology of the trace): 01 (1.42%). All of them with Glasgow
≤ 5; B1 (preservation of the morphology and the syncrony): 11 patients (15.71%), all with Glasgow > 5. We made more
of one ABR in 16 patients (22.85%) demonstrating the worsening of the trace according to the deepness of the coma. All
patients with B4, B3 and the one with B2 have died (the last one died of another complication). Among the patients with B1,
4 have died of others complications (63 deaths = 90%) and 7 patients (63.63% of those of B1) had hospital discharge.
CONCLUSIONS: That patients with Glasgow < 5 associated to ABR B3/B4 are an efficient indicator to aid medical groups
to decide the prediction of deaths. This fact is extremely important to avoid the waist of time in the processing of organ
donation
Key Words: Auditory Brainstem Response (ABR); Glasgow scale; brain death; coma; organ transplantation.
A
caracterização de morte encefálica foi definida pelo
Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº 1.480/97, publicada no Diário Oficial da
União em 21/08/1997. Esta Resolução considera que a parada total e irreversível das funções encefálicas eqüivalem à
morte, e que sua determinação seja feita através da realização
de exames clínicos e complementares. Estabelece também que
a morte encefálica deve ser em conseqüência de um processo irreversível e de causa conhecida, tendo como parâmetros
clínicos um estado de coma aperceptivo, com ausência de
atividade motora supra-espinhal e apnéia; e que os exames
complementares devem demonstrar de forma inequívoca um
ou mais dos seguintes parâmetros: a) ausência de atividade
elétrica encefálica; b) ausência de atividade metabólica encefálica; c) ausência de perfusão sangüínea encefálica. Tais parâmetros compõem o Termo de Declaração de Morte Encefálica, que é arquivado no prontuário do paciente (Anexo 1).
Os critérios clínicos, laboratoriais e eletrofisiológicos empregados na avaliação do coma e da determinação da morte
encefálica são: escala de coma de Glasgow, avaliação da ativi-
dade elétrica e metabólica encefálica, perfusão sangüínea encefálica, teste de apnéia, prova calórica do labirinto, pressão
intracraniana e audiometria do tronco encefálico (Anexo 1).
Estes são os parâmetros utilizados no Hospital Beneficente Arnaldo Gavazza Filho, em Ponte Nova (MG), Centro de
Captação de Órgãos junto à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos de Minas Gerais, localizada em
Belo Horizonte.
A audiometria do tronco encefálico (ABR) avalia a atividade das vias auditivas no tronco encefálico. É um método objetivo, seguro, não-invasivo e de rápida realização na aferição
do perfil eletrofisiológico do tronco encefálico. Pode ser usado
em pacientes comatosos para localização de áreas de disfunção
sináptica, não evidenciada na evolução clínica. É independente
do nível de consciência, de analgésicos e de sedativos1-2.
MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo em pacientes comatosos internados na Unidade de Terapia Intensiva do
1. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa casa de Misericórdia de Juiz de Fora. Médico da Fundação Hospital Arnaldo
Gavazza Filho
2. Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Mestre e Doutor pela UNIFESP.
3. Professor Adjunto da Otorrinolaringologia da UNIFESP
4. Fonoaudióloga da Fundação Hospital Arnaldo Gavazza Filho .
5. Neurocirurgião da Fundação Hospital Arnaldo Gavazza Filho .
6. Pneumologista. Chefe da UTI da Fundação Hospital Arnaldo Gavazza Filho
* Recebido do Hospital Arnaldo Gavazza Filho, Ponte Nova, MG
Apresentado em 15 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 30 de junho de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Agenor Alves de Souza Júnior. - Rua Espírito Santo, 1115, Sala 1612. - 36016-200 Juiz de Fora, MG - Telefone
(0xx 32) 3215-0254 / 3215-0090 - E-mail: [email protected]
82
Hospital Beneficente Arnaldo Gavazza Filho, no período
de junho de 1999 a dezembro de 2001. Selecionou-se 70
pacientes dos 504 internados neste período, com idades
entre 10 e 83 anos, sendo 42 de sexo masculino (60%) e 38
do sexo feminino (40%). A etiologia do coma foi: acidente
vascular encefálico: 33 pacientes (47,14%); traumatismo
cranioencefálico (TCE): 20 (28,57%); processo infeccioso:
6 (8,57%); parada cardiorrespiratória: 11 (15,72%), avaliados com a finalidade de doação de órgãos, segundo os parâmetros de morte encefálica estabelecidos pelo Conselho
Federal de Medicina, como parte do Protocolo utilizado
no hospital (Anexo 1).
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: a)
exame otoscópico normal; b) ausência de alterações auditivas
segundo informações obtidas através dos familiares; c) ausência de fratura em osso temporal.
Os pacientes foram submetidos à audiometria do tronco
encefálico e à avaliação clínica segundo a escala de coma de
Glasgow, no próprio leito, por um profissional especializado. Dos 70 pacientes, 10 foram selecionados para doação de
órgãos, pois preenchiam as normas preestabelecidas para doação, com autorização dos familiares. Estes 10 pacientes, de
forma específica, também foram submetidos ao teste da apnéia (realizado na UTI) e à arteriografia encefálica (realizada
na Unidade de Hemodinâmica) para definir com segurança
na caracterização de morte encefálica. A idade no grupo de
doadores foi de 10 a 38 anos; 7 eram do sexo masculino e 3
do feminino. A etiologia do coma foi de traumatismo cranioencefálico em 8 pacientes e de acidente vascular encefálico
em 2 pacientes.
MÉTODO PARA A REALIZAÇÃO DA ABR
Seguiu-se as normas de Sinatra e col. 3 .Inicialmente foram selecionados 10 pacientes considerados normais (através
de exames auditivos tradicionais previamente realizados), que
foram submetidos a ABR em ambiente adequado, repetindo
o exame nas dependências da UTI, verificando-se eventuais
alterações na latência, amplitude e morfologia das ondas I,
II, III, IV e V. Este procedimento visou dar total confiabilidade aos resultados obtidos. Utilizou-se o Sistema Amplaid
Mk 12 de 4 canais.
Técnica Utilizada:
• Colocação de 3 eletrodos, com impedância de 5000
Ohms ou menos;
• Paciente no próprio leito da UTI;
• Selecionar um estímulo rápido – Click polaridade positiva, alternada quando houver muitos artefatos nas ondas;
• Posicionar instrumentos com 10 a 20 pulsos/seg;
• Filtros para rejeição de freqüência abaixo de 150 Hz e
acima de 3000 Hz;
• Selecionar o tempo de duração em 10 a 20 m seg;
• Usar mascaramento;
• Repetir o exame pelo menos uma vez para verificar se a
latência é idêntica ao teste anterior;
• Registrar os tempos de latência e amplitudes com o cursor e armazenar os dados;
• Pesquisa da condutibilidade nervosa - 11 PPS;
• Derivação IPSI – contralateral.
Os parâmetros da ABR utilizados foram os adotados por
Uziel (1979) 13 e Souza e col. (1998)1.
B1 - traçados nos quais se identificam as ondas I, III e
V com preservação de sua morfologia e sincronia, podendo
haver eventuais atrasos de latência em seus valores absolutos
ou aumento dos intervalos I – III, I – V, III – V.
B2 – degeneração da morfologia do traçado com dificuldade na identificação das ondas I – III – V, que se apresentam
inconstantes e, ao contrário do grupo anterior, não se observam sobreposição dos traçados obtidos nas duas memórias.
B3 – ausência completa de sincronia do elemento neural
restando, porém, atividade elétrica representada por consideráveis deflexões aleatórias da linha de base. Inclui-se também
neste grupo aqueles traçados em que se observa somente a
presença da onda I.
B4 – isoelétrico absoluto (silêncio elétrico).
MÉTODO PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE DA APNÉIA
No paciente em coma, o nível sensorial de estímulo para
desencadear a respiração é alto, necessitando-se da pCO2 de
até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de
vários minutos entre a desconexão do ventilador e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a região pontobulbar ainda esteja íntegra. Utilizou-se o seguinte protocolo:
1. Ventilar o paciente com O2 a 100% por 10 minutos;
2. Desconectar o ventilador;
3. Instalar cateter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto;
4. Observar se sugerem movimentos respiratórios por 10
minutos ou até quando a pCO2 atingir 55 mmHg.
MÉTODO PARA A REALIZAÇÃO
DA ARTERIOGRAFIA ENCEFÁLICA
O equipamento utilizado foi o LC Vascular Advantx (General Eletric), com contraste Hexabrix (50 ml).
Técnica:
Puncionava-se a artéria femoral direita com cateter 16G
e introduzia-se o guia 0,035. Através do cateter Head Hunter
ou Simmons, chegava-se até a aorta ascendente onde se cateterizava seletivamente a artéria carótida e vertebral esquerda.
Realizava-se a arteriografia encefálica nas projeções Towne
oblíqua e lateral, por subtração digital. Retirava-se o cateter
e realizava-se o curativo compressivo.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Utilizou-se o software Primer of Biostatistics v.3.02®. Foram realizadas as comparações entre as proporções de óbito
entre grupos e um p < 0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS
A etiologia do coma na população estudada está descrita
na tabela 1.
A proporção de óbitos naqueles com B1 foi de 36%, sendo de 15% a 64% seu intervalo de confiança (IC), para um
índice de confiança de 95%. Naqueles com B2, B3 e B4, 100%
83
Tabela 1 – Etiologia do Coma nos 70 Pacientes em
Coma e Submetidos à Audiometria do Tronco Encefálico
Acidente vascular encefálico
Trauma cranioencefálico
Processo infeccioso
Parada cardiorrespiratória
33 (47,14%)
20 (28,57%)
6 (8,57%)
11 (15,72%)
dos pacientes foram a óbito, e apresentaram um IC de, respectivamente, 10% a 100%, 82% a 100% e 91% a 100%.
Tanto os traçados isoelétricos quanto a ausência de sincronia corresponderam a óbitos em todos os casos, demonstrando
grave comprometimento do tronco encefálico (Tabela 2).
Tabela 2 - Resultados Obtidos através da Audiometria do Tronco
Encefálico, segundo o Perfil Eletrofisiológico de cada Paciente,
Relacionados à Evolução Final do Caso.
B4 (=isoelétrico)
B3 (=ausência sincronia)
Número de
Casos/%
Evolução
41 (58,57)
17 (24,28)
Óbito
Óbito
B2 (= alteração
morfológica
1 (1,42)
B1 (= normal)
11 (15,71
Óbito (intercorrência)
4 Óbitos por
intercorrência e 7
sobreviveram com
alta hospitalar
Verificou-se que dos 70 pacientes, o índice de coma de
Glasgow ≤ 5 foi encontrado em 59 pacientes (84,27%), sendo
B4 em 41 (58,57 %); B3 em 17 (24,28%); B2 em 1 (1,42%) e B1
em 0 paciente (0%), conforme tabela 3.
Tabela 3 - Índice de Coma de Glasgow e ABR nos 70 Pacientes.
Glasgow ≤ 5
B4 = 41 (58,57%)
B3 = 17 (24,28%)
B2 = 1 (1,42%)
B1 = 0 (0%)
B4 = 0 (0%)
B3 = 0 (0%)
B2 = 0 (0%)
B1 = 11 (15,71%)
Glasgow > 5
Para comparar as proporções de óbitos entre a escala
de coma de Glasgow e o índice de ABR, dividiu-se os
pacientes em 4 grupos distintos. Aqueles de maior gravidade: grupo I (pacientes com Glasgow ≤ 5) e grupo II
(aqueles com B3 ou B4). E os de menor gravidade: grupo
III (pacientes com Glasgow > 5) e grupo IV (pacientes
com B1 ou B2). As 2 classificações (Glasgow e ABR)
foram semelhantes tanto na comparação dos grupos de
maior gravidade (p = 1,0) ou de menor gravidade (p =
0,867) (Tabela 4).
Tabela 4 – Comparação de Proporções
Grupo I *
Grupo II *
Grupo III **
Grupo IV **
1,0
1,0
0,36
0,41
Óbitos/ Pacientes Glasgow ≤ 5
Óbitos/ Pacientes B3 ou B4
Óbitos/ Pacientes Glasgow > 5
Óbitos/ Pacientes B1 ou B2
* p= 1, Grupo I vs. Grupo II; ** p= 0,867 Grupo III vs. Grupo IV
84
DISCUSSÃO
Nos últimos anos, mesmo com as campanhas informativas sobre a necessidade da doação de órgãos, com o êxito
dos resultados obtidos nos transplantes cirúrgicos e com o
lançamento de novos medicamentos, houve incremento das
cirurgias de transplante sem no entanto eliminar a fila de
pacientes aguardando uma oportunidade.
Entre as medidas que poderiam diminuir o sofrimento
dos pacientes que aguardam o transplante, entende-se que
há necessidade de se estruturar novos centros de capacitação de órgãos.
O Hospital Arnaldo Gavazza Filho dista 187 km de
Belo Horizonte, entidade receptora de órgãos, portanto, é
necessário agilizar o processo de captação dos órgãos dos
possíveis doadores, enviando o sangue do paciente doador
à Central de Belo Horizonte para ser analisado, com o objetivo de localizar um receptor compatível o mais rápido possível. Isto só é viável com o sincronismo entre o trabalho dos
médicos da equipe de resgate de órgãos de Ponte Nova e da
Coordenadoria Central de Captação de órgãos.
A associação de um prognóstico grave com os traçados
B3 e B4 reforçam a idéia de que estes fatores surgem como
eficazes fatores preditivos de morte encefálica. Estes fatores
podem eventualmente ser utilizados como fator prognóstico de morte encefálica, se associado ao índice de coma de
Glasgow, principalmente quando inferior a 5.
Os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico
(ABR) tem-se mostrado instrumento útil na detecção de
diferentes tipos de doenças que acometem o sistema nervoso central. Nos últimos anos, um trabalho multidisciplinar
com intensivistas, neurologistas e neurocirurgiões, adquiriu-se experiência na monitorização de pacientes em coma,
utilizando-se do ABR como método de avaliação da função
do tronco encefálico.
Foram monitorizados 70 pacientes em diferentes graus
de coma e de várias etiologias (AVE hemorrágico e isquêmico, TCE e outras). Os traçados do ABR foram classificados
em quatro tipos principais (B1, B2, B3 e B4), baseados na
sincronia de suas ondas, que retratavam diferentes níveis de
comprometimento da integridade neurofisiológica do tronco encefálico. Todos os pacientes que obtiveram alta da UTI
apresentavam ABR tipo 1 ou 2 acompanhados de escores
que variavam de 3 a 11 na escala de coma de Glasgow. Os
traçados do tipo B3 e B4 estiveram associados a escores 3 e
sempre apresentaram evoluções fatais. A obtenção de determinados tipos de traçados (B3 e B4) estavam intimamente
relacionados com a irreversibilidade do quadro neurológico, sendo que a associação do ABR tipo 4 (B4 - isoelétrico)
com o escore 3 da escala de coma de Glasgow se revelou
eficiente instrumento de auxílio na decisão de predição de
óbito. Desde que o colapso funcional do tronco encefálico se tornou critério de morte encefálica e indicador para
transplantes de órgãos, a ABR tem sido cada vez mais utilizada na monitorização dos estados de coma e no diagnóstico precoce e inequívoco da morte encefálica, condição sine
qua non para o desenvolvimento dos programas de transplantes de órgãos. Os autores propõem um novo método de
estadiamento do coma que consiste na associação dos tipos
de ABR e do escore da escala de Glasgow 1.
Este teste possui valor diagnóstico e prognóstico válido
na detecção de anormalidades e evolução do coma de pacientes de lesão encefálica em um estágio clínico reversível.
Ao contrário, a maioria dos sinais clínicos, do potencial auditivo evocado do tronco encefálico são independentes dos
níveis de consciência e analgésicos sedativos. A deteriorização progressiva do potencial evocado auditivo do tronco encefálico indica danos irreversíveis e está associado com resultado desfavorável, enquanto o potencial evocado comum
pode resultar de uma disfunção neuronal reversível2.
Dos pacientes com traçado B1, considerado normal, encontrado em 11 casos (15,71%), 4 morreram por intercorrências clínicas e 7 sobreviveram, recebendo alta hospitalar.
Assim, entende-se que é possível realçar a utilização da ABR
como fator de prognóstico nos casos de coma, visto que não
ocorreram óbitos em decorrência de acometimento encefálico enquanto o paciente apresentava traçado normal.
Todos os B3 e B4 faleceram em decorrência da doença
de base e o paciente B2 faleceu por intercorrência clínica.
Assim, tem-se reforçada uma relação direta entre a gravidade da doença, o índice de coma de Glasgow ≤ 5 e a ABR
apresentando traçados com ausência completa de sincronismo (B3) ou isoelétrico (B4).
Resultados semelhantes foram referidos na literatura,
onde a ABR foi útil para a avaliação objetiva de estádios
clínicos de comprometimento do tronco encefálico em pacientes com lesão encefálica3,5.
Pacientes com traçados B3 e B4 tinham seus familiares contatados imediatamente para uma primeira abordagem quanto à possibilidade de doação de órgãos. Também eram enviados amostra de sangue para análise dos
pacientes com familiares inicialmente mais receptíveis à
idéia.
Todos os pacientes que apresentaram Glasgow > 5, observado em 11 casos (15,73%), apresentaram ABR com traçado B1, sendo que 4 morreram por intercorrência clínica
(36,36%) e 7 pacientes (63,64%) tiveram alta hospitalar. Não
observou-se casos que contemplassem traçados B3 ou B4
com Índice de Glasgow > 5, ou seja, ratifica-se a observação
já referida de que traçados de ABR B3 e B4 são encontrados
em pacientes com comprometimento encefálico grave e com
Glasgow ≤ 5, demonstrando a relação direta desses índices
com a gravidade do coma. Este resultado, se associado aos
de mortalidade observada em todos os pacientes com B3 e
B4, demonstra novamente que a ABR é um exame de alto
parâmetro prognóstico.
Realizou-se arteriografia encefálica nos 10 pacientes doadores de órgãos desta casuística, todos com ausência de
fluxo vascular encefálico e Glasgow ≤ 5, sendo B4 em 9 pacientes (90%) e B3 em 1 paciente (10%). Considerada um
método “padrão-ouro” no diagnóstico da morte encefálica,
comprova de forma inequívoca a ausência de perfusão sangüínea encefálica1. É obrigatório como exame complementar em pacientes com mais de dois anos de idade. Outros
exemplos seriam: monitorização da pressão intracraniana,
SPECT, tomografia computadorizada cerebral com xenônio, Doppler transcraniano e extração cerebral de oxigênio
PET.
Em 16 pacientes (22,85%) realizou-se mais de uma
ABR, devido à piora clínica, onde se comprovou em todos
a deterioração do traçado, ocorrendo conjuntamente com
o aprofundamento do coma. À medida que ocorre comprometimento do tronco encefálico, há aumento da latência e
diminuição da amplitude, assincronia das ondas e traçado
isoelétrico de morte encefálica. Todos os pacientes deste
grupo morreram.
A monitorização seriada da ABR tem sido usada para
uma avaliação progressiva de síndromes clínicas que evoluem para a morte encefálica. O principal objetivo de se
usar a ABR é detectar a deteriorização secundária do paciente comatoso que sofreu lesão intracraniana5-9.
A seguir exemplificamos um caso do grupo de pacientes
que realizaram ABR seriado.
Figura 1
Figura 2
Cabe aqui ressaltar que este paciente no dia anterior aos
traçados, foi submetido a eletroencefalograma onde se observou traçado isoelétrico, mesmo apresentando alguma atividade elétrica encefálica à ABR.
Alguns autores pesquisaram a importância da onda I para
85
avaliar a evolução da ABR como suporte na morte encefálica
em paciente comatoso. Consideraram importante quando a
onda I estava presente de forma isolada 2-5. Outros autores
estabeleceram correlações anátomo- funcionais estudando as
alterações das respostas evocadas do tronco encefálico nos
pacientes que apresentavam lesões do sistema nervoso central
de níveis conhecidos10-12.
Em certos casos de traumatismo craniano, com lesão
encefálica difusa, há uma evolução rostro-caudal que resulta em uma desestruturação progressiva do sistema nervoso
central3-5.
O ponto crucial do transplante de órgãos é obter o diagnóstico de morte encefálica de forma mais eficiente, precoce
e sensível, para não haver perda tempo entre o momento da
doação, a remoção e o uso do órgão doado. Os resultados são
melhores se o diagnóstico de morte encefálica e a utilização
do órgão ocorrerem em tempo hábil.
CONCLUSÕES
A ABR é um indicador prognóstico e confiável do comprometimento funcional do tronco encefálico, de fácil realização à beira do leito e não-invasivo. A ABR quando associada
à escala de coma de Glasgow (≤ 5), ao teste de apnéia e à
arteriografia encefálica, torna o diagnóstico de morte encefálica inequívoco, confirmando o quadro irreversível do coma.
ABR com traçados B3 e B4 associados ao índice de coma de
Glasgow menor que 5 são fidedignas de morte encefálica.
ANEXO 1 –
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA
(Res. CFM n0 1.480 de 08/08/97)
NOME: ........................................................................................
PAI: .............................................................................................
MÃE: ...........................................................................................
IDADE: ..................ANOS ...............MESES ..................DIAS ........................
SEXO:
M
F
RAÇA: A
B
N
A. CAUSA DO COMA:
A.1 – Causa do Coma:
A. 2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame
a) Hipotermia
( ) SIM (
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central
( ) SIM (
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.
DATA DE NASCIMENTO .......... / .............. /............
Registro Hospitalar .....................................................
) NÃO
) NÃO
B. EXAME NEUROLÓGICO – Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo:
IDADE
INTERVALO
7 dias a 2 meses incompletos
48 horas
2 meses a 1 ano incompleto
24 horas
1 ano a 2 anos incompletos
12 horas
Acima de 2 anos
06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).
Elementos do exame neurológico
Resultados
1º exame
2º exame
Coma aperceptivo
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Pupilas fixas e arreativas
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexo córneo-palpebral
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexos oculo-cefálicos
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de respostas às provas calóricas
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexo de tosse
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Apnéia
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS – (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes que não poderão ser integrantes da
equipe de remoção e transplante).
1 – PRIMEIRO EXAME
DATA: ........... / ................./ ...............
HORA: ..........: .............
NOME DO MÉDICO: .....................................................................
CRM: .................................... FONE: ..............................................
END: ..............................................................................................
ASSINATURA: ................................................................................
2 – SEGUNDO EXAME
DATA: ........... / ................./ ...............
HORA: ..........: .............
NOME DO MÉDICO: .....................................................................
CRM: .................................... FONE: ..............................................
END: ..............................................................................................
ASSINATURA: ................................................................................
D. EXAME COMPLEMENTAR – Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável.
1. Angiografia encefálica
2. Cintilografia
Radioisotópica
3. Doppler
Transcraniano
4. Monitorização da
pressão intracraniana
5. Tomografia computadorizada
com xenônio
6. Tomografia por emissão
de fóton único
7. EEG
8. Tomografia por
emissão de positróns
9. Extração Cerebral de
oxigênio
10. Outros (ABR)
86
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJECTIVOS: A audiometria do
tronco encefálico (ABR) é o mais sensível e específico teste
para detectar desordens que afetam o tronco encefálico. Associou-se este método na avaliação de morte encefálica, com
a finalidade de transplante de órgãos, em pacientes comatosos internados na UTI, no período de Junho de 1999 a Dezembro de 2001. O objetivo deste trabalho foi correlacionar a
audiometria do tronco encefálico (ABR) com índices clínicos
(Escala de Glasgow) na avaliação do coma e da morte encefálica.
MÉTODO: De um total de 504 pacientes, estudou-se
prospectivamente 70 pacientes, com idades entre 10 e 83 anos,
sendo 42 do sexo masculino (60%) e 38 do sexo feminino
(40%), avaliados através do ABR e estadiamento clínico do
coma (Glasgow). Em 10 pacientes realizou-se arteriografia
encefálica no Centro de Hemodinâmica, demonstrando ausência de fluxo em todos, bem como o teste da apnéia (ausência de movimentos respiratórios), sendo estes encaminhados
ao setor de captação de órgãos.
RESULTADOS: A etiologia do coma foi acidente vascular encefálico (AVE) 33 pacientes (47,14%); trauma cranioencefálico: 20 (28,57%); infecção: 6 (8,57%); parada cardiorrespiratória: 11 (15,72%). Em relação à ABR, encontrou-se B4
(isoelétrico): 41 pacientes (58,57%); B3 (ausência de sincronia
do elemento neural): 17 pacientes (24,28%); B2 (degeneração
da morfologia do traçado): 1 (1,42%). Todos com índice de
coma de Glasgow ≤ 5; B1 (preservação da morfologia e sincronia): 11 pacientes (15,71%), todos com Glasgow > 5. Em
16 pacientes (22,85%) realizou-se mais de um exame ABR,
demonstrando piora do traçado em concordância com o
aprofundamento do coma. Todos os pacientes com B4, B3 e
o paciente com B2 faleceram (este último por intercorrência).
Dos B1, 4 (36,36%) faleceram por intercorrência (totalizando
63 óbitos = 90%), sendo que 7 pacientes (63,63% dos B1),
tiveram alta hospitalar.
CONCLUSÕES: Os pacientes com Glasgow < 5 associado com ABR - B3/B4 - é um indicador eficiente para auxiliar
a equipe médica na decisão da predição de óbitos. Tal fato é
fundamental para agilizar o processo de doação de órgãos.
Unitermos: Audiometria do Tronco Encefálico; Escala de
Glasgow; morte encefálica; coma; transplante de órgão.
REFERÊNCIAS
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eletrofisiológico (ABR) do coma e suas implicaçöes no diagnóstico da morte
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13.Uziel A - Résultats Pathologiques. In: Les Potentiels Evoques du Nerf Auditif et
du Tronc Cerebral. 1ª Ed, Paris,1979; 95-111.
87
Perfil das Traqueostomias na Unidade de Terapia Intensiva
The Tracheostomy Profile in the Intensive Care Unit
Renata Lenize Pasini 1, Augusto César Roquejani 2,
Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira 3, Silvia Maria Pisa Soares 3, Sebastião Araújo 4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The tracheostomy is indicated for patients that need ventilation support for long time,
however there is doubt about the most adequate moment for its indication. The aim of the paper is to describe the profile of
patients submitted to tracheostomy during the internation in the Intensive Care Unit.
METHODS: This research is a retrospective survey, with 36 patients submitted to tracheostomy, during their stay in the
Intensive Care Unit. The time of mechanical ventilation for performing the procedure is classified as: primary (until 7 days),
secondary (7 to 14 days) and terciary (above 14 days).
RESULTS: The primary tracheostomy (four pacients) was related to the smaller time of mechanical ventilation and internation in ICU. The secondary tracheostomy (twenty five pacients) presented the largest time of mechanical ventilation,
however the internation in ICU and hospital time were reduced. The terciary tracheostomy (seven pacients) didn’t present
benefits due to the high incidence of death compromising the mechanical ventilation and internation time evaluation.
CONCLUSIONS: Even though the sample group has been a small one, the primary and secondary tracheostomy suggest
smaller mortality for reducing the mechanical ventilation and internation times. Thus, the tracheostomy can be considered
a potential reducer of hospital costs.
Key Words: tracheostomy, mechanical ventilation, prolonged intubation.
O
termo traqueostomia refere-se a uma cirurgia
que consiste na abertura da parede anterior da
traquéia. Essa técnica é realizada no centro cirúrgico, e assim denominada traqueostomia cirúrgica, ou à
beira do leito utilizando-se de um dilatador especial – traqueostomia por dilatação percutânea.
As primeiras descrições sobre a realização da traqueostomia, anteriores a era cristã, foram feitas por Aeselepiulus em 124 A.C. Já em 1546, um médico italiano, Antônio
Musa Brasavola, operou com sucesso um paciente portador de abscesso de laringe1.
As primeiras indicações médicas do procedimento foram atribuídas a Lorenz Heister, em 1743, descrevendo
a retirada de um pedaço de cogumelo da traquéia de um
paciente. A partir daí, a técnica ficou conhecida com a finalidade de remoção de corpos estranhos que levassem à
obstrução traqueal. Porém, com o avanço tecnológico as
indicações tradicionais foram alteradas.
No século XIX, há relatos que os doutores Bretteneau e Trousseau utilizaram a traqueostomia em quadros de
insuficiência respiratória causados pela difteria, que nesta
época acometia a Europa. Nas décadas de 1940 e 1950,
vários médicos utilizaram a traqueostomia em pacientes
portadores de poliomielite para facilitar a aspiração de
secreções de vias aéreas inferiores, reduzindo a sua mortalidade1.
A partir das décadas seguintes outras indicações de traqueostomia foram incorporadas, à prática médica, como o
uso de suporte ventilatório prolongado em pacientes co-
matosos vítimas de trauma craniano ou intoxicação barbitúrica.
Alguns estudos têm demonstrado que a traqueostomia
indicada precocemente obtêm-se resultados satisfatórios,
pois auxilia no desmame da ventilação mecânica e diminui a incidência de infecções pulmonares pela facilidade
da aspiração das vias aéreas 2. Outra vantagem da traqueostomia é o conforto do paciente, proporcionando maior
mobilidade no leito e oportunidade para deambulação,
além de facilitar a comunicação e a alimentação 3.
As complicações relacionadas à esse procedimento, tais
como: infecções, hemorragia do estoma, uso da pressão
excessiva do balonete, presença de enfisema subcutâneo
4
, fístula traqueoesofágica, fasceíte necrotizante e úlcera
traqueal 5, podem estar presentes. Porém, a traqueostomia
apresenta uma série de vantagens em relação à intubação
oro ou nasotraqueal prolongada, como conforto, maior
possibilidade de comunicação, diminuição da resistência
respiratória, melhor manuseio da via aérea e a facilidade
de aspiração de secreção pulmonar.
O objetivo principal do presente estudo foi avaliar, retrospectivamente, as traqueostomias realizadas na UTI do
Hospital de Clínicas da UNICAMP, para identificar o perfil dos pacientes traqueostomizados e a possível interferência do procedimento na sua evolução.
MÉTODO
Tratou-se de um estudo retrospectivo, baseado no le-
01. Ft, Especialista em Terapia Intensiva Adulto, Plantonista do Hospital de Clínicas da UNICAMP.
02. Ft. Especialista em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP..
03. MS, Ft., em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva Hospital de Clínicas da UNICAMP..
04. Professor Doutor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, Coordenador Médico da UTI
– Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP.
* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, SP
Apresentado em 22 de junho de 2004 - Aceito para publicação em 20 de julho de 2004
Endereço para correspondência: Renata Lenize Pasini - Rua Barretos, 97, Jardim Ciranda - 14700-575 Bebedouro, SP - Telefone: (017) 3342-2775
/ (019) 9614-8910 - E-mail: [email protected]
88
vantamento dos prontuários de 36 pacientes traqueostomizados durante o período de internação na UTI do
Hospital de Clínicas da UNICAMP, no período de abril
a dezembro de 2003. O presente protocolo de pesquisa foi
aprovado pelo Comitê de Ética Institucional sob o parecer
nº 321/03.
Foram excluídos desta pesquisa pacientes submetidos à
traqueostomia antes ou no dia da internação na UTI, pacientes submetidos ao procedimento em caráter de emergência, aqueles com idade menor que 18 anos e pacientes
que não necessitaram de ventilação mecânica por ocasião
da traqueostomia.
Os dados coletados consistiram de idade, sexo, especialidade médica, hipótese diagnóstica, tempo de internação na UTI (dias), tempo de internação hospitalar (dias),
classificação de traqueostomia, tempo de ventilação mecânica após a traqueostomia (horas) e indicação da traqueostomia.
Para a classificação das traqueostomias foi utilizado o
critério de número de dias de intubação traqueal, sendo
denominada de primária a traqueostomia realizada com
até 6 dias de permanência com o tubo endotraqueal, secundária o procedimento realizado no intervalo de 7 a 14
dias e terciária a realizada com mais de 14 dias.
A análise estatística foi feita com o auxílio do software
SAS (versão 8). Utilizou-se nesta análise os seguintes testes: Escore Médio (QS), Exato de Fisher e do Qui-quadrado e modelo de regressão linear múltipla.
RESULTADOS
A idade média dos 36 pacientes analisados foi de 52,11
± 19,82 anos. Destes, 10 eram do sexo feminino (27,7%)
e 26 do masculino (72,2%). Todas as traqueostomias foram realizadas no centro cirúrgico. Do total de pacientes
analisados, 19 tiveram alta hospitalar e 17 evoluíram para
óbito.
As indicações das traqueostomias foram o índice de
coma de Glasgow menor que 8 (18), ventilação mecânica
prolongada (12) e dificuldades clínicas de extubação (6)
(Tabela 1).
Tabela 1 – Indicação da Traqueostomia
Índice de coma de Glasgow menor que 8
Ventilação mecânica prolongada
Dificuldade de extubação traqueal
Número de
Pacientes
18
12
6
%
52,9
35,3
16,6
As traqueostomias foram predominantes nos pacientes
neurológicos (14), seguido dos cardiológicos (8), gastrocirúrgicos (6), clínicos (3), vasculares (2), vítimas de trauma
(2) e de cirurgia torácica (1). Não foram observadas diferenças significativas quanto à classificação das traqueostomias e especialidades médicas, prevalecendo as traqueostomias secundárias (p > 0,05) (Tabela 2).
Os diagnósticos principais foram sepse (13), trauma cranioencefálico (8), insuficiência cardíaca (8), neoplasia (3),
acidente vascular encefálico (3) e meningite (1). Quando
comparou-se o diagnóstico principal com a classificação da
Tabela 2 – Classificação das Traqueostomias
Versus Especialidades Médicas.
Especialidade
Médica
Neurologia
Cardiologia
Gastrocirurgia
Clínica
Cirurgia
vascular
Traumatismos
Cirurgia
torácica
Total
Classificação das Traqueostomias
Nº de
Pacientes
Primária
2
1
0
0
Secundária
11
5
4
3
Terciária
1
2
2
0
14
8
6
3
1
1
0
2
0
1
1
2
0
0
1
1
4
25
7
36
*Teste Exato de Fisher p = 0,3915 (o asterisco não se relaciona a nenhum dado
específico na tabela, somente foi utilizado para chamar atenção quanto ao teste
utilizado para relacionar traqueostomia e especialidade médica).
traqueostomia, também se observou diferença significativa
entre eles (Tabela 3).
Tabela 3 – Classificação da Traqueostomia
Versus Diagnóstico Principal
Diagnóstico
Sepse
Traumatismo
cranioencefálico
Insuficiência cardíaca
Neoplasia
Acidente vascular
encefálico isquêmico
Meningite
Total
Nº de
Pacientes
Primária
1
Secundária
8
Terciária
4
13
0
7
1
8
1
0
6
2
1
1
8
3
2
1
0
3
0
4
1
25
0
7
1
36
*Teste Exato de Fisher p= 0,4198 (o asterisco não se relaciona a nenhum dado
utilizado para relacionar traqueostomia e diagnóstico).
Quanto à taxa de sobrevida dos pacientes submetidos
a traqueostomia primária (4), 2 tiveram alta e 2 evoluíram
para óbito. Dos pacientes com traqueostomia secundária
(25), 14 tiveram alta e 11 foram à óbito. Dentre os pacientes
que realizaram traqueostomia terciária (7), 4 tiveram alta e
3 foram à óbito (Tabela 4). Ao se comparar a classificação
das traqueostomias com a taxa de sobrevida dos pacientes,
não verificou-se diferença estatisticamente significativa entre
o período em que a traqueostomia foi realizada e a sobrevida
dos pacientes.
Quanto ao tempo de ventilação mecânica após a traqueostomia, o grupo da traqueostomia primária apresentou em
média 96 horas, a traqueostomia secundária 335 horas e a
terciária 276 horas (Tabela 6).
Sobrevida
Alta
Óbito
Total
Tabela 4 – Classificação da Traqueostomia
Versus Sobrevida dos Pacientes
Total de Pacientes
Primária Secundária
Terciária
2
14
3
19
2
11
4
17
4
25
7
36
*Teste Exato de Fisher p= 0,8730 (o asterisco não se relaciona a nenhum dado
utilizado para relacionar traqueostomia e sobrevida).
89
Tabela 5 – Tempo de Internação na UTI e Hospitalar
Primária (n = 4)
Secundária (n = 25)
Terciária (n = 7)
Tempo de Internação
UTI *
Hospital *
12,5 ± 5,02
72 ± 33,94
25,29 ± 12,73
46,2 ± 27,79
27,28 ± 7,55
59 ± 35,48
* Valores expressos em Média ± DP
n = número de pacientes
Tabela 6 – Tempo de Ventilação Mecânica
após Traqueostomias (Média ± DP)
Tempo (horas)
Primária (n = 4)
96 ± 50,91
Secundária (n = 25)
335 ± 373,10
Terciária (n = 7)
276 ± 233,13
n = número de pacientes
O tempo médio de internação dos pacientes submetidos
à traqueostomia primária foi de 12,5 dias na UTI e 72 dias
no hospital, da secundária de 25,29 dias na UTI e 46,2 de internação hospitalar e a terciária foi de 27,28 dias na UTI e 59
dias hospitalar. Através do modelo de regressão linear múltipla, obteve-se evidências de que a traqueostomia secundária
reduziu o tempo de internação hospitalar de maneira significativa quando comparado com a primária e a terciária (p =
0,0006 ), sem diferença significativa entre os dois últimos.
DISCUSSÃO
A traqueostomia é freqüentemente realizada em pacientes internados na UTI a que estejam em ventilação mecânica
por tempo prolongado5, podendo estar associado ao rebaixamento do nível de consciência6. São consideradas vantagens da traqueostomia o conforto do paciente, a facilidade
de comunicação e mobilização no leito, a diminuição da
resistência das vias aéreas, a facilidade de aspiração de secreções pulmonares e manuseio da via aérea. Isto favorece a
prática do desmame, menor incidência de complicações da
ventilação mecânica5, menor permanência e custo hospitalares7. Em nosso estudo, a indicação da traqueostomia foi a
necessidade de ventilação mecânica por tempo prolongado,
o rebaixamento do nível de consciência (Glasgow menor que
8) e dificuldades clínicas de extubação como a hipersecreção
e tosse ineficaz.
Em nosso estudo, todas as traqueostomias foram realizadas no centro cirúrgico, consideradas como abertas. O estudo
de Khalili e col. 8 comparou as complicações da traqueostomia aberta (252 pacientes) com a traqueostomia percutânea
(94 pacientes) realizadas na UTI. As complicações observadas foram sangramentos, hipotensão arterial, hipóxia, infecção, perda da via aérea e conversão da técnica percutânea em
aberta. Todos os pacientes sobreviveram ao procedimento.
Os autores concluíram que as complicações de ambas as técnicas são comparáveis e a escolha do procedimento depende
do treinamento e experiência do cirurgião, condição do paciente, anatomia do pescoço e estabilidade para transporte
até o centro cirúrgico 9.
Um fato curioso é a maior incidência de traqueostomia
no sexo masculino em relação ao feminino. As razões para
este fato não são claras, porém isto ocorreu em demais estu-
90
dos7,10, apesar de não significativo. É importante ressaltar que
os pacientes vítimas de traumatismo craniano representam
número relativo nesta amostra, visto que esta doença é prevalecente no sexo masculino, podendo-se justificar a maior
incidência da traqueostomia neste sexo.
Sabe-se que o tempo de permanência em suporte ventilatório pode influenciar na evolução de cada paciente e portanto, o período em que a traqueostomia é realizada pode
auxiliar na boa evolução e prognóstico desses pacientes.
Ainda não existe um consenso quanto ao melhor momento
para indicar a traqueostomia5, assim como para caracterizar
a terminologia precoce e tardia7. Isto pode ocasionar uma
interpretação errada dos dados, pois o que é considerado
precoce em alguns estudos, pode ser tardia para outros. A
traqueostomia precoce vem sendo referida como sendo até
três15, quatro2, sete ou dez 7 dias de ventilação mecânica. E, a
tardia , após sete15, dez ou 1310 dias de ventilação mecânica.
Lesnik e col.11, observando 101 pacientes traqueostomizados concluíram que a traqueostomia precoce facilita o
desmame da ventilação mecânica, diminui a incidência de
pneumonias nosocomiais e o tempo de suporte ventilatório5. Em nosso estudo, observou-se uma tendência da equipe
em indicar a traqueostomia no intervalo de 7 a 14 dias da
ventilação mecânica, período caracterizado como traqueostomia secundária. Nesses pacientes, nota-se que o tempo de
ventilação mecânica é inferior aos pacientes que receberam
a traqueostomia terciária, ou a partir de 14 dias de intubação traqueal. Somente quatro pacientes tiveram a indicação
precoce, ou seja, num tempo menor que 7 dias de intubação
traqueal e esses mesmos pacientes permaneceram um menor
tempo em ventilação mecânica e mostraram menor tempo de
internação na UTI. Observou-se que os pacientes submetidos
à traqueostomia terciária mostraram uma tendência a maior
empo de ventilação mecânica e de internação hospitalar.
Brook e col.12, em estudo de 90 pacientes observaram que a
traqueostomia precoce está associada com menor permanência e baixo custo hospitalar quando comparada à traqueostomia tardia em pacientes de UTI.
Neste levantamento, observou-se um maior número de
traqueostomias em pacientes neurológicos, sendo que destes,
oito foram vítimas de traumatismo cranioencefálico. Gurkin
e col.7 realizaram um estudo retrospectivo em 246 pacientes
com traumatismo cranioenfecálico, sendo que 35 foram submetidos à traqueostomia. Os fatores preditivos relacionados
à indicação de traqueostomia foram Glasgow menor que 8,
maior gravidade e mais do que sete dias de ventilação mecânica7.
São descritas como complicações da traqueostomia a infecção e sangramento do estoma, necessidade de altas pressões do balonete para oclusão da via aérea, enfisema subcutâneo e pneumomediastino. No estudo de Stauffer e col.14,
as complicações da traqueostomia foram interpretadas como
graves; entretanto, os pacientes com tempo prolongado de
intubação traqueal, seguidos de traqueostomia, mostraram
mais problemas na laringe e maior incidência de estenose traqueal do que os pacientes com menor tempo de intubação
seguidos de traqueostomia12. Os pacientes sobreviventes em
nossa população foram, em número discretamente maior,
que os que evoluíram para o óbito, especialmente quando o
procedimento foi realizado até 14 dia de intubação. A partir
deste período a taxa de sobrevivência é baixa, provavelmente
pelo aumento do risco de infecções desse pacientes, como relatado Gurkin e col. 7.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos neste estudo, pôdese traçar o perfil dos pacientes que necessitaram da traqueostomia, sendo a maior parte do sexo masculino, pertencentes
à especialidade de neurologia e com pontuação na ECG < 8.
Dentre os diagnósticos clínicos, predominou a sepse.
Apesar da pequena amostra, os grupos das traqueostomias primárias e secundárias sugerem menor comorbidade
pela redução nos tempos de ventilação mecânica e internação, podendo a traqueostomia ser considerada potencializadora na redução de custos hospitalares.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A traqueostomia é
indicada em pacientes com suporte ventilatório prolongado,
porém há duvidas quanto ao tempo ideal para sua indicação.
O objetivo do estudo é traçar o perfil dos pacientes submetidos a traqueostomia durante a internação na unidade de
terapia intensiva.
MÉTODO: Trata-se de um estudo retrospectivo a partir
do levantamento dos prontuários de 36 pacientes traqueostomizados durante sua permanência na unidade de terapia
intensiva. O tempo de ventilação mecânica para realização
do procedimento foi classificado em: primário (até sete dias),
secundário (de sete a 14 dias) e terciário (acima de 14 dias).
RESULTADOS: A traqueostomia primaria (quatro pacientes) foi relacionada ao menor tempo de ventilação mecânica e de internação na UTI. A secundária (vinte e cinco
pacientes) apresentou maior tempo de ventilação mecânica,
porém tiveram reduzidos os tempos de internação na UTI e
hospitalar. Já a terciária (sete pacientes) não revelou benefícios dada a alta incidência de óbito, comprometendo a avaliação dos tempos de ventilação mecânica e de internação.
CONCLUSÕES: Apesar da pequena amostra, os grupos
das traqueostomias primárias e secundárias sugerem menor
comorbidade pela redução no tempo de ventilação mecânica
e internação, podendo a traqueostomia ser considerada potencializadora na redução de custos hospitalares.
Unitermos: traqueostomia, ventilação mecânica, intubação traqueal prolongada.
REFERÊNCIAS
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UTI: estudo prospectivo de 70 casos. Rev Col Bras Cirurg, 1999;26:103-107.
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blunt, multiple organ trauma. Am Surg, 1992;58:346-349.
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patients who require prolonged mechanical ventilation. Am J Crit Care,
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15. Kluger Y, Paul DB, Lucke J, et al - Early tracheostomy in trauma patients. Eur
J Emerg Med, 1996; 3(2):95-101.
91
RBTI / ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA
Diagnóstico das Meningites através de Fita Reagente
Diagnosis of Meningitis with Reagent Strips
Simone Sudbrack 1, Francisco Bruno 2, Paulo Einloft 3, Pedro Celiny R. Garcia 3, Jefferson P. Piva 3
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Reagent strips is an simple and rapid test capable be become an auxiliary in diagnosis
of meningitis. Evaluate the efficacy of the reactant strip test (Multistix®) for analyzing cerebrospinal fluid (CSF) in children
and establishing the diagnosis of meningitis.
METHODS: A non interventional and prospective study was conducted at São Lucas Hospital (Brazil) between April and
September 2000, enrolling children between zero and 18 years old submitted to a lumbar puncture. White blood cells, protein and glucose measured on Multistix strip test were compared to the biochemistry analysis obtained at the central laboratory. The numeric variables with normal distribution were expressed as means an standard deviation, while the categorical
variables were expressed as percentages or in a descriptive way. We calculate the sensibility, specificity, predictive positive
value and negative predictive value.
RESULTS: Among the 136 CSF samples tested, the laboratory analysis defined 84 CSF as normal and 52 as abnormal. The
strip test defined 111 CSF (81.6%) as normal and 25 (18.4%) as abnormal. Adopting a cut point of 10 white cells in the CSF,
the strip test demonstrated a sensibility of 48%, specificity of 100%, the predictive positive value of 100% and a negative
predictive value of 76%. Adopting a cut point of 100 white cells in the CSF, there were 28 samples defined as abnormal and
108 as under the limit. The strip test defined 21 samples (75%) as abnormal and 108 of them as normal. When using this cut
point, the strip test demonstrated a sensibility of 75%, specificity of 96%, the predictive positive value of 84% and a negative
predictive value of 81%. The CSF protein evaluations using the strip test demonstrated a sensibility of 80%, specificity of
81%, the predictive positive value of 80% and a negative predictive value of 81%. On the other hand for evaluating glucose
in the CSF the strip test Multistix demonstrated a sensibility of 100%, specificity of 16%, predictive positive value of 71%
and a negative predictive value of 100%.
CONCLUSIONS: Comparing to the laboratory analysis the strip test demonstrated a weak efficacy for detecting abnormalities in the CSF analysis including meningitis.
Key Words: Meningitis, CSF infection, children, Intensive Care, pediatric.
A
meningite bacteriana é responsável por uma mortalidade em crianças, em torno de 5% a 15%, enquanto que 20% a 30% desenvolvem seqüelas neurológicas a longo prazo 1-9. O exame do líquido cefalorraquidiano é
o teste de laboratório mais importante para o diagnóstico de
meningite, ele permite determinar a intensidade do processo
inflamatório, o agente etiológico e os anticorpos específicos
1-7,10,11
. Exames rápidos como o bacterioscópico do líquor
apresenta uma sensibilidade de 60% a 90% e especificidade
de 100% 12, enquanto que o teste de aglutinação do látex (resultado em 30 minutos) tem uma sensibilidade entre 80% e
100% 13-16. Deve-se ressaltar que tais métodos necessitam de
técnicos habilitados e laboratórios qualificados, geralmente
disponíveis apenas nos grandes centros. Em pequenos hospitais, o líquor acaba sendo encaminhado para outros centros,
situação que retarda o diagnóstico da meningite.
Na busca de um método mais rápido para a análise do líquor, alguns autores propõem o uso de fitas reagentes utilizadas para avaliar o sedimento urinário 17,18. Não há trabalhos
disponíveis na literatura que comprovem de forma definitiva
a eficácia destes métodos no diagnóstico de meningite bacteriana 17-21. Moosa e col. analisaram 234 amostras de líquor
em crianças, com o uso de fita reagente de urina (Combur
9®), chegando a sensibilidade de 97%, especificidade de 100%
no diagnóstico de meningite18. Molyneux e col. analisaram
257 amostras de líquor em crianças, comparando com a fita
Multistix, quando o líquor era turvo, a especificificidade e a
sensibilidade eram de 100%.
O emprego de fita reagente é um teste simples e rápido
que detecta proteína, glicose e células no líquor podendo se
tornar um recurso auxiliar para o diagnóstico de meningite
bacteriana, principalmente em casos com dificuldade para
obtenção de volume suficiente de líquor capaz de permitir
a realização da citobioquímica de rotina, ou em locais onde
não há condições da análise laboratorial imediata.
No presente estudo, procurou-se avaliar a eficácia (acurácia) da fita regente Multistix® na análise do líquido cefalorraquidiano em crianças para estabelecer o diagnóstico de
meningite bacteriana.
MÉTODO
Foi realizado um estudo observacional, transversal e prospectivo no Hospital São Lucas da PUCRS (HSL-PUCRS),
no período de abril de 2000 a setembro de 2001, previamente
aprovado pelas Comissões Científica e de Ética da PUCRS.
A população em estudo foi constituída de crianças com
idades entre 0 e 18 anos, submetidas à punção lombar, no
1. Mestre em Medicina/Pediatria e Saúde da Criança da Faculdade de Medicina da PUCRS. Médica Pediatra do Serviço de Emergência do Hospital São Lucas PUCRS.
2. Pediatra Intensivista da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do RS (PUCRS). Professor assistente do
Departamento de Pediatria da PUCRS
3. Chefe Associado da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do RS (PUCRS). Professor adjunto do Departamento de Pediatria da PUCRS
Apresentado em 06 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 15 de julho de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Francisco Bruno - UTI Pediátrica Hospital São Lucas da PUCRS - Av. Ipiranga 6690, 5º andar - Jardim
Botânico - CEP 90610-000 Porto Alegre, RS - Fone: (51) 33363324 – Fax: (51) 33152400 - E-mail: [email protected]
92
período de 2ª a 6ª feira no horário das 8 às 18 horas, para
que somente a pesquisadora principal realizasse a coleta e
a leitura da fita de forma independente (sem conhecimento
do resultado do exame laboratorial). A indicação da punção
lombar era feita pelo plantonista da emergência, sem que
nenhum dos pesquisadores interferisse nesta indicação. O
exame era encaminhado para análise bioquímica, citológica, bacterioscópica e cultural. Concomitantemente, 3 gotas
do material eram examinados pela fita Multistix®, uma gota
para reação aos leucócitos, uma gota para proteína e uma
gota para a glicose. O resultado era anotado e imediatamente
lacrado, para ser comparado posteriormente com os resultados obtidos no exame laboratorial. Para fins de diagnóstico
de meningite, adotou-se como exame laboratorial alterado
quando o número de leucócitos era > 10, proteínas > 45 mg/dl
e glicose < 50 mg/dl.
O Multistix® é uma fita reagente normalmente utilizada
para avaliação da urina em seres humanos. Ela é usada para
detectar leucócitos, assim como nitritos, urobilinogênio, proteínas, pH, hemáceas, cetona, bilirrubina e glicose. É subdividida em dez porções com diferentes cores onde a urina entra
em contato com um reagente específico, modificando ou não
a cor da fita. As fitas estão prontas para utilização uma vez
removidas do frasco. Podem ser lidas visualmente, sem necessidade de equipamento adicional.
Existe uma escala de valores e cores próprias da fita que
devem corresponder aos valores laboratoriais. No reagente para glicose coloca-se uma gota de líquor sobre a fita e
observa-se a cor produzida. Ela se subdivide em negativo
para glicose, 100, 250, 500, 1000 e ≥ 2000 (mg/dl), todos representados por cores diferentes. Recomenda-se que a fita
seja lida aos 30 segundos para evitar a glicólise. No presente
estudo, definiu-se o resultado positivo quando o teste fosse
“reator forte” (> 100 mg/dl) e o resultado negativo para “reator fraco”.
No que confere às proteínas, recomenda-se que a leitura
seja feita aos 50 segundos. Ela subdivide-se em negativo para
proteínas, traços de proteínas, 30 (g/l) ou 1 cruz (+), 100 (g/l)
ou 2 cruzes (++), 300 (g/l) ou 3 cruzes (+++) e ≥ 2000 (g/l)
ou 4 cruzes (++++). Estes valores também são representados
por cores diferentes. Foi considerado negativo para proteínas
quando a fita reagente produziu uma cor correspondente ao
negativo para proteínas, traços de proteínas e 30 (g/l). Quando a fita demonstrou uma cor correspondente à 100, 300 e
2000 (g/l) o teste foi considerado positivo para proteínas. O
teste positivo para proteínas foi denominado de teste “reator
forte” e o teste negativo de “reator fraco”.
Aos dois minutos, recomenda-se que seja realizada a leitura das células, que variam conforme a apresentação na fita
reagente em negativo para células, traços de células, baixo número de células ou 1 cruz (+), moderado número de células
ou 2 cruzes (++) e alto número de células ou 3 cruzes (+++).
Neste estudo foi considerado positivo para células quando a
fita reagente produziu uma cor correspondente à 2 (++) ou
3 (+++) e negativo para células quando a fita produziu uma
cor correspondente à negativo para células, traços ou 1 (+). O
teste positivo foi denominado “reator forte” e o teste negativo
“reator fraco”.
Os dados da pesquisa foram armazenados em um banco
de dados do programa Excel, 7.0, Windows 98. As variáveis
numéricas com distribuição normal foram expressas através
de médias e desvio-padrão e as variáveis categóricas foram
expressas em percentagem ou sob forma descritiva. Com o
objetivo de avaliar a acurácia da fita reagente e a sua capacidade de predizer o diagnóstico de meningite, foram calculados a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
valor preditivo negativo.
RESULTADOS
Foram coletados 146 amostras de líquor, sendo 10 perdas
por falha na leitura ou contaminação.
Ao analisar-se a celularidade das 136 amostras através da
análise laboratorial, encontrou-se 84 exames normais e 52 alterados (acima de 10 células ou, compatíveis com meningite).
Apenas 11 (21%) exames tiveram diagnóstico de meningite
bacteriana de certeza, ou seja, com cultura positiva, sendo 6
por S.pneumoniae, 3 H. influenze e 2 N. meningitidis. Quando
avaliada a fita Multistix® , 111 (81,6%) amostras foram normais e 25 (18,4%) alteradas (Tabela 1).
Quando se utilizou um ponto de corte de 10 células para
o diagnóstico de meningite, observou-se que a fita Multistix®
apresentou uma sensibilidade de 48%, especificidade de 100%,
valores preditivos positivo de 100% e negativo de 76%.
Ao se considerar um ponto de corte de 100 células para
definir meningite, observou-se que 28 amostras apresentaram
um número superior a 100 células na análise laboratorial
(exame alterado) e 108 apresentaram um número igual ou
inferior a 100 células (exame normal). Quando comparada
a fita Multistix®, 21 (75%) amostras estavam alteradas e 108
normais. (Tabela 2)
Ao se adotar um ponto de corte de 100 células para o
diagnóstico de meningite, observou-se que a fita Multistix®
apresentou uma sensibilidade de 75%, a especificidade de
96%, e valores preditivos positivo de 84% e negativo de 94%.
Ao avaliar as proteínas, encontrou-se, segundo a medida
laboratorial, 66 amostras alteradas (> 45 g/l) e 70 normais (≤
45 g/l). Por outro lado, na fita-teste foram definidas 67 amostras como alteradas e 69 como normais (Tabela 3). A sensibilidade em relação às proteínas foi de 80%, especificidade 81%,
valores preditivos positivo 80% e negativo de 81%.
Ao analisar a glicose, encontrou-se na análise laboratorial
44 amostras alteradas (≤ 50 mg/dl) e 92 normais (> 50 mg/dl),
ao passo que na fita foram encontrados 7 exames alterados
e 129 normais (Tabela 4). A sensibilidade encontrada foi de
100%, a especificidade 16%, e valores preditivos positivo 71%
e negativo de 100%.
Tabela 1 – Comparação entre a Celularidade do LCR
Observada no Exame Laboratorial e através da Fita Reagente
(considerando meningite como mais que 10 células)
Resultado Laboratorial
> 10
≤10
Fita: Reator forte
25
0
Fita: Reator fraco
27
84
Tabela 2 - Comparação entre a Celularidade do LCR
Observada no Exame Laboratorial e através da fita Reagente
(considerando meningite como mais que 100 células)
> 100
≤ 100
Fita: Reator forte
21
4
Fita: Reator fraco
7
104
93
Tabela 3 - Comparação entre a Proteína do LCR
> 45 g/l
≤ 45 g/l
Fita: Reator forte
54
13
Fita: Reator fraco
12
57
Tabela 4 - Comparação entre a Glicose do LCR
> 50 mg/dl
≤ 50 mg/dl
Fita: Reator forte
92
37
Fita: Reator fraco
0
7
DISCUSSÃO
Foi observado neste estudo uma baixa correlação entre
o resultado da fita reagente Multistix® e a avaliação citobioquímica do líquor. Em 27 casos (51%), a fita não foi capaz
de detectar alteração da celularidade. Esta baixa sensibilidade para detectar pleiocitose liquórica poderia rejeitar ou
mesmo retardar o uso de droga antibacteriana, contrariando
inclusive a impressão clínica. No entanto, a acurácia da fita
para diagnosticar meningite aumenta para aproximadamente 75% quando eleva-se o ponto de corte (igual ou acima de
100 leucócitos no líquor). A análise das proteínas e da glicose
também não se mostraram fidedignas na comparação com a
bioquímica do líquor.
Adotou-se nesse estudo o diagnóstico de meningite bacteriana baseado nas características citobioquímicas do líquor,
por retratar de forma mais fidedigna a nossa realidade, onde
na maioria das vezes encontrou-se uma pequena positividade culturais do líquor. Também, não se realizou uma análise
estratificada de cada germe, pois ficaria inviável do ponto de
vista estatístico, pelo pequeno número de germes encontrado
(6 meningites por pneumococo, 3 por hemófilos e 2 por meningococos).
Testes rápidos, que permitem decidir ainda na beira do
leito, o início ou não da antibioticoterapia, devem ser estimulados. Este foi o objetivo desta investigação ao estudar o
emprego de método extremamente simples de se testar a sua
capacidade preditiva. Embora a pesquisa de antígeno seja
amplamente divulgada devido a sua alta sensibilidade e de
execução rápida, depende de técnica confiável e de recursos
não disponíveis em muitos locais 22. O emprego de fitas reagentes como procedimento de rotina poderia constituir um
método auxiliar útil para a detecção precoce de alterações liquóricas, especialmente em casos de dificuldade de obtenção
de volume de líquor suficiente ou na decisão rápida de uma
conduta, como por exemplo, o isolamento de um paciente ou
o início da antibioticoterapia.
Utilizando o ponto de corte de 10 células, avaliou-se a
acurácia da fita reagente em detectar anormalidades no líquor, verificando-se sensibilidade de apenas 48% em detectar
alteração liquórica. A baixa sensibilidade da fita em detectar pleocitose liquórica a partir de 10 células ocorreu, provavelmente, devido à menor quantidade de soluto que entrou
em contato com um reagente específico da fita modificando
a tonalidade de cores dos reagentes 23,24. É sabido que a fita
Multistix® apresenta a capacidade de detectar cerca de 5 a
15 células em amostras de urina, segundo o seu fabricante,
e este número pode variar dependendo da variabilidade dos
94
componentes da amostra em estudo 23,25,26. Por isso que uma
amostra de líquor mais diluída, com um pequeno número de
células, como são as 10 células analisadas na pesquisa não
apresentou uma boa reação na fita reagente. Tentando observar-se a predição do método agora, utilizando-se 100 células como indicador de meningite, a sensibilidade aumentou
apenas para 75% e o valor preditivo positivo ficou em 84%.
Frente à estes resultados, concluiu-se que a fita tem pouca
utilidade, se for utilizada com o intuito de detectar mínimas
alterações na celularidade liquórica, não sendo útil como teste de triagem nesta situação.
Alguns estudos que procuraram encontrar a sensibilidade
de fitas reagentes em detectar células na urina, encontraram
bons resultados, com sensibilidades próximas à 100%; entretanto tais resultados não foram unânimes 23,25. Os resultados
de alta sensibilidade em relação aos leucócitos estão sempre
relacionados com amostras que apresentam número superior a 100.000 colônias de bactérias por campo 24. Quando
o número é inferior a 100.000 colônias ou a amostra é proveniente de pacientes assintomáticos com baixo número de
células, a sensibilidade da fita reduz, não servindo como teste
de screening na detecção de infecção. Molyneux e col. em 257
amostras analisadas através da fita Multistix®, observaram
que quando o líquor era claro e incolor, a sensibilidade e a
especificidade para o diagnóstico de meningite bacteriana era
de 33% e 83%, respectivamente 19. Esta seria uma explicação
para a baixa positividade na detecção de poucas células no
líquor de crianças observada neste estudo.
A fita Multistix® foi desenvolvida com a capacidade de
detectar, segundo seu fabricante, cerca de 75 a 125 mg/dl de
glicose na urina. Valores abaixo de 100 mg/dl não são detectáveis e, é por isso que as quantidades de glicose encontradas
em amostras de líquor de pacientes com alterações inflamatórias, ou até mesmo de pacientes considerados normais não
foram detectados pelo teste em estudo, não apresentando a
acurácia desejada.
Romanelli e col. 27, em estudo mais recente, avaliaram 154
pacientes com suspeita de meningite, utilizando a fita de urina Combur 10®. Encontraram 43 exames com meningite bacteriana, 19 provavelmente de etiologia viral e 83 exames normais. Das 43 amostras bacterianas, a fita detectou 39, com
uma sensibilidade de 90,7% e especificidade de 98,1%, valores
preditivos positivo de 95% e negativo de 96%. Quando avaliaram apenas meningites de origem, provavelmente viral, das
19 amostras alteradas pelo laboratório, apenas 2 mostraram
alterações compatíveis pela fita.
É importante ressaltar que deve-se ter cautela na interpretação dos resultados, pois o tempo de avaliação e alguns
fragmentos ou fármacos podem alterar os resultados do teste.
Qualquer substância que produza cor, pode mascarar a reação e a interpretação da prova. Algumas cores mudam para
tons mais intensos durante um curto período de tempo, para
em seguida perder a intensidade; portanto as mudanças de
cor que ocorrem depois de dois minutos, não têm valor diagnóstico. Os reagentes encontrados na fita são éster derivado
de aminoácido pirrólico (0,4%), sal de diazônio (0,2%), tampão (40,9%), excipientes inertes (58,5%). As altas concentrações de glicose podem alterar o resultado do teste uma vez
que diminuem a reatividade. Níveis altos de fármacos podem
provocar reações falso-negativas 28.
CONCLUSÃO
Neste estudo pode-se comprovar que a fita-teste para
diagnosticar e detectar possíveis casos de meningite mostra-se útil apenas quando existem alterações significativas
detectadas na inspeção simples (líquor turvo, purulento) ou
no exame laboratorial (presença de muitos leucócitos). Entretanto, naqueles onde há duvida inicial sobre o diagnóstico e tipo de meningite, a fita-teste não aumenta ou contribui
com maior poder discriminatório ou diagnóstico. Portanto,
até o momento, a fita teste apresenta-se como um exame de
pouca utilidade na detecção precoce da meningite bacteriana, não substituindo a impressão clínica inicial do médico
emergencista.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A fita reagente é um
teste simples e rápido que pode se tornar um recurso auxiliar
no diagnóstico de meningite. O objetivo do trabalho foi avaliar a eficácia da fita reagente Multistix® na análise do líquido
cefalorraquidiano em crianças para estabelecer o diagnóstico
de meningite bacteriana.
MÉTODO: Conduzir um estudo observacional e prospectivo, realizado no Hospital São Lucas da PUCRS no período de abril de 2000 a setembro de 2001, envolvendo crianças
com idades entre 0 e 18 anos, submetidas à punção lombar. A
contagem dos leucócitos, proteína e glicose do líquor através
da fita Multistix®, era comparada com a análise bioquímica,
citológica, bacterioscópica e cultural. As variáveis numéricas
com distribuição normal foram expressas através de médias e
desvio-padrão e as variáveis categóricas foram expressas em
percentagem ou sob forma descritiva. Foram calculados a
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor
preditivo negativo.
RESULTADOS: Das 136 amostras de líquor, definiu-se
através da análise laboratorial 84 exames normais e 52 alterados. Quando avaliados pela fita Multistix®, 111 (81,6%)
amostras foram definidas como normais e 25 (18,4%) alteradas. A presença de mais que 10 células mostrou uma sensibilidade de 48%, especificidade de 100%, valor preditivo
positivo de 100% e valor preditivo negativo de 76%. Quando
considerado um ponto de corte de 100 células para definir
meningite, observou-se, na análise laboratorial, 28 amostras
alteradas e 108 com um número igual ou inferior a 100 células. Na análise da fita Multistix®, 21 (75%) destas amostras
foram definidas como alteradas e 108 consideradas normais.
A sensibilidade foi de 75%, especificidade de 96%, valor preditivo positivo de 84% e valor preditivo negativo de 94%. A
avaliação das proteínas no líquor através da fita, apresentou
uma sensibilidade de 80%, especificidade 81%, valor preditivo positivo 80% e valor preditivo negativo de 81%. Enquanto
que a medida através da fita apresentou uma sensibilidade de
100%, especificidade 16%, valor preditivo positivo 71% e o
valor preditivo negativo 100%.
CONCLUSÕES: O uso da fita reagente Multistix® comparativamente à análise laboratorial do líquor mostrou uma
fraca correlação com a presença de meningite.
Unitermos: Meningite, infecção SNC, crianças, Terapia
Intensiva, pediatria.
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28. Rodak B - Diagnostic Hematology. Philadelphia: Saunders Company, 1995.
95
RBTI / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE I
Introdução
N
os últimos anos tem crescido nossa atenção para o
tema sepse. Dados epidemiológicos pouco animadores confrontam as boas expectativas lançadas no
plano terapêutico. No Brasil, assim como em outros países,
diversos fóruns foram criados para se discutir o tema. Os
números justificam o destaque dado à esta questão. Nos Estados Unidos, cerca de 750.000 novos casos de sepse grave
são diagnosticados a cada ano. Estima-se que 200.000 mortes aconteçam neste intervalo de tempo como conseqüência
do evento séptico. Considerando apenas pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI), cerca de 20% a
25% deles apresentarão, em algum momento, o diagnóstico
de sepse grave ou choque séptico, com taxa de mortalidade
intra-hospitalar variando entre 30% e 60%.
Associada ao fato de que o reconhecimento dessa condição não é tão simples quanto de outras doenças, e de que o
tratamento oferecido não está padronizado na maioria dos
hospitais brasileiros, o Núcleo de Ensino e Pesquisa, do Centro de Terapia Intensiva, do Hospital Israelita Albert Einstein
e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira decidiram,
em 2002, realizar o I Consenso Brasileiro de Sepse.
Este consenso reuniu diversos especialistas no assunto
e formulou vários documentos abrangendo questões como
epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento do
paciente séptico. O objetivo maior deste consenso foi o de padronizar estratégias de diagnóstico, tratamento e prevenção
da sepse baseando-se nas evidências disponíveis na literatura
médica entre os anos de 1970 e 2002. Além disso, esse consenso deve servir como documento acreditado pela comunidade
científica brasileira, no sentido de nortear a prática clínica, a
viabilização de estudos clínicos com homogeneidade de intervenções e até mesmo embasar tecnicamente ações governamentais neste campo.
O processo para se estabelecer uma prática consensual
sobre um determinado tema engloba uma seqüência operacional que pode ser assim exposta:
1) Criação de um grupo de autoridades na área;
2) Subdivisão deste grupo em sub-áreas específicas de conhecimento;
96
3) Elaboração de um conteúdo programático (currículo)
que responda às necessidades expostas nos objetivos;
4) Elaboração de sub-documentos para cada sub-tema
que integra o currículo, com normas de formatação estabelecidas e baseadas em evidências;
5) Exposição do conteúdo em uma homepage, durante várias semanas, para acolhimento de sugestões e críticas com
respostas publicadas na Web;
6) Elaboração de um documento que contemple todos os
sub-documentos;
7) Apresentação deste documento em uma plenária aberta à comunidade científica;
8) Compilação de um documento final após discussão
com a plenária.
Este volume da RBTI trará a compilação de seis documentos, incluindo a epidemiologia, a fisiopatologia da disfunção de múltiplos órgãos, critérios diagnósticos de sepse,
sepse grave e choque séptico, critérios diagnósticos da resposta inflamatória sistêmica, estratégias de monitorização
da resposta inflamatória e controle do foco infeccioso. No
volume seguinte, serão publicados todos os documentos relacionados com a terapêutica da sepse. Para fins de editoração,
alguns documentos foram condensados em um só texto. Todo
o conteúdo deste volume, e do seguinte, foram extraídos e
sintetizados a partir dos originais, que estão disponíveis em
dois endereços eletrônicos para consulta permanente: www.
einstein.br/sepse e www.amib.com.br.
Trata-se de um documento de extrema importância para
toda a equipe multiprofissional que atende o paciente séptico.
Esperamos que os conceitos e recomendações aqui expostos
possam auxiliar a nós médicos na suspeição, diagnóstico,
controle e tratamento das variadas dimensões dessa enfermidade, bem como, e de sobremaneira, trazer benefícios reais a
esses pacientes, reduzindo tanto a morbidade da doença sepse quanto a mortalidade relacionada à mesma.
Eliézer Silva
Jairo Bittencourt Othero
Presidente do I Consenso Brasileiro de Sepse
RBTI
Epidemiologia
Epidemiology
Eliézer Silva 1, Cleovaldo Pinheiro 2, Vito Michels Júnior 3.
SUMMARY
This document reports the results of the main epidemiological studies related to sepsis performed in intensive care units.
However, these studies are heterogeneous regarding definitions, inclusion criteria, follow-up period, and outcome evaluation.
The reader should be aware about those points in order to better understand what the data do mean. This document first
discusses these points before presenting the data from the epidemiological studies. In general, from one-quarter to one-third
of patients in the intensive care units develop sepsis on admission or in the following days. The mortality rate related to
severe sepsis is around 30%.
Key Words: sepsis, septic shock, epidemiology, mortality
D
urante os últimos anos, sepse vem se tornando o principal tema discutido em distintos fóruns e revistas médicas. No entanto, o real impacto dessa doença na sociedade é parcamente discutido. Uma das principais fontes de dados
para solidificar essa questão, e mesmo propiciar às autoridades
de saúde e aos profissionais uma melhor contextualização, são os
estudos epidemiológicos. No entanto, estudos epidemiológicos
em sepse prescindem de alguns requisitos básicos para torná-los
comparáveis e mais aplicáveis nos campos do planejamento assistencial e da pesquisa clínica. Entre esses requisitos, destacam-se:
a) homogeneização dos conceitos e definições de sepse; b) estudos
com bases populacionais e; c) avaliações repetidas do paciente
durante toda a hospitalização. A melhor compreensão destes requisitos auxilia na avaliação dos estudos existentes, bem como na
elaboração de estudos futuros.
Este documento proverá: a) subsídios conceituais pertinentes
a estudos epidemiológicos, auxiliando na avaliação crítica desses
estudos e; b) dados epidemiológicos de sepse nos Estados Unidos,
na Europa e na América latina, incluindo resultados preliminares
de unidades de terapia intensiva no Brasil.
REQUISITOS BÁSICOS PARA
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Definições
Desde a última reunião de consenso das sociedades americanas do Tórax e de Terapia Intensiva 1, ocorrida em 1991, o tema
“definição” vem sendo objeto de calorosas discussões. Embora
não seja objetivo deste documento, o entendimento desse tema
é fundamental para, posteriormente, analisar os estudos epidemiológicos. Diferente de outras doenças, a sepse pode representar distintas situações clínicas dentro de um espectro evolutivo da
mesma condição fisiopatológica. A referida reunião de consenso
estabeleceu que sepse é a resposta inflamatória sistêmica secundária a um processo infeccioso. A presença de disfunção orgânica
secundária à sepse define sepse grave e, por fim, instabilidade cardiovascular persistente após reposição volêmica adequada, necessitando de vasopressores, define choque séptico. No entanto, ter-se
como síndrome séptica e septicemia continuam sendo utilizados
em algumas publicações, o que pode confundir o leitor quando
da análise de dados epidemiológicos. Dois problemas maiores se
originam dessa falta de homogeneização conceitual. Primeiro,
diferentes taxas de ocorrência e de mortalidade aparecem em estudos clínicos. Parte desta disparidade pode ser atribuída à heterogeneidade das definições utilizadas. Segundo, o mesmo paciente
pode, ao longo de sua internação, evoluir para diferentes estágios
da mesma doença como sepse ou choque séptico. Assim, faz-se
necessária adequada utilização dos termos que definem sepse,
bem como avaliação do paciente durante toda a internação (um
paciente pode não estar com sepse à sua admissão e desenvolver a
síndrome durante a sua internação).
Estudos com Bases Populacionais
A maioria dos estudos epidemiológicos em sepse utiliza dados de incidência, densidade de incidência ou taxa de ocorrência
em diferentes ambientes, como enfermarias e unidades de terapia
intensiva. No entanto, esses estudos apontam basicamente para a
taxa de ocorrência da sepse nessas áreas. A real incidência da doença em determinado país deveria ser calculada a partir de dados
populacionais. Dever-se-ia também conhecer qual a população
da região estudada e quantos desses desenvolvem sepse por ano.
Assim, estaríamos alcançando o número desejado da incidência
da sepse naquela área geográfica.
Avaliações Repetidas ao Longo da Internação
Uma vez que o mesmo paciente pode ser classificado dentro
dos vários estágios da sepse (sepse, sepse grave e choque séptico), é
fundamental verificar-se no método do estudo se os autores utilizaram o mesmo paciente nos diversos estágios, contribuindo dessa
forma, para cada uma das taxas de ocorrências de cada estágio.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS NORTE-AMERICANOS
Segundo o Centers for Disease Control (CDC), em 1990 havia
450.000 casos de sepse por ano nos Estados Unidos com mais de
100.000 mortes 2. No entanto, esse relatório utilizou a definição
1. Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein
2. Chefe do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
3. Pesquisador Afiliado da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein
Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação: 02 de julho de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Eliézer Silva - Unidade de Terapia Intensiva - Hospital Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 5º
Andar - Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP - Fone: (11) 3747-1520 - E-mail: [email protected]
97
RBTI
de septicemia, que não necessariamente significa sepse grave. Em
1991, a já referida reunião de consenso 1 propôs novas definições,
e o termo septicemia foi abandonado. Embora essas definições tenham sido largamente utilizadas em estudos clínicos e mesmo na
prática clínica, apenas dois estudos epidemiológicos nos Estados
Unidos as utilizaram.
O primeiro deles, conduzido por Rangel-Frausto e col. 3,
demonstrou a taxa de ocorrência de SIRS, sepse, sepse grave e
choque séptico em uma única instituição. Durante nove meses,
3.708 pacientes admitidos em 3 enfermarias e 3 unidades de terapia intensiva foram seguidos prospectivamente. Desses, 68% apresentaram, em algum momento, dois ou mais critérios de SIRS.
Desses 68%, 17% desenvolveram sepse, 13% sepse grave e apenas
3% apresentaram todos os critérios de choque séptico. A taxa
de mortalidade global de todos os pacientes foi de 9% enquanto
que, para os pacientes com sepse grave, foi de 20%. Obviamente, a
maior parte dos pacientes com sepse grave e choque séptico se encontrava nas unidades de terapia intensiva. As grandes limitações
desse estudo foram: a) ter sido realizado em um único centro, b) a
amostra de paciente era oriunda de enfermarias e UTI.
O segundo estudo, conduzido por Sands e col.4, incluiu 8 centros acadêmicos nos Estados Unidos. Os autores utilizaram uma
definição modificada de síndrome séptica, idealizada por Bone e
col.5, que incluía três critérios de SIRS. Foram incluídos, prospectivamente, pacientes internados em UTI e todos os pacientes de
enfermaria e de pronto-socorro que tiveram hemocultura positiva, perfazendo 12.759 pacientes. A taxa de ocorrência encontrada
da síndrome séptica foi de 2 ± 0,16 casos por 100 admissões ou 2,8
± 0,17 por 1000 pacientes/dias. Como os autores não utilizaram
todos os critérios da reunião de consenso, as taxas de ocorrência
de sepse, sepse grave e choque séptico não foram apresentadas.
Considerando que os critérios de síndrome séptica são semelhantes àqueles de sepse grave, poderíamos utilizar a taxa de mortalidade encontrada para síndrome séptica de 34% (28º dia) como
sendo para sepse grave. Novamente, diferentes unidades hospitalares foram utilizadas (enfermaria, UTI, etc.).
Um estudo que merece destaque por seu desenho inédito é o de
Quartin e col. 6. Esse estudo avaliou a influência da sepse na sobrevida a longo prazo, diferente da maioria dos estudos que procura
identificar a taxa de mortalidade no primeiro mês de acompanhamento ou intra-hospitalar. Os autores utilizaram os pacientes do
VACSSS (Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative
Study Group) 7, que foram randomizados para altas doses de corticóide ou placebo. A população estudada envolveu 1.505 pacientes
sépticos e foi acompanhada até 8 anos após a internação, ou até o
óbito. Desses, 675 (45%) apresentaram quadro compatível com sepse grave, e 224 (15%) apresentaram critérios de choque séptico. Somente 44% dos pacientes com choque séptico sobreviveram após 1
ano de acompanhamento. Quando toda a população de pacientes
sépticos foi avaliada ao final de dois anos, apenas 30% dos pacientes sobreviveram. Após 5 anos, somente os sobreviventes de sepse
não complicada apresentavam risco elevado de morte comparados
com a população-controle. É digno de nota que todos os pacientes
com choque séptico já haviam falecido antes de 5 anos de acompanhamento. Após 8 anos, 1.229 dos 1.505 pacientes sépticos tinham
falecido. Por fim, os autores foram capazes de mostrar que sepse,
per se, é causa de morte a longo prazo, ao colocar, lado a lado, os
pacientes sépticos portadores de comorbidades com os pacientescontrole portadores das mesmas comorbidades.
Dados mais recentes sobre incidência de sepse nos Estados
98
Unidos são oriundos de um novo relatório do CDC 8 e de dois
grandes estudos epidemiológicos conduzidos por Angus e col.9 e
Martin e col.10. O relatório do CDC referente ao ano de 2000,
mesmo utilizando o termo septicemia, referiu “sepse” como a 10ª
causa de morte, sendo responsável por 1,3% das mortes naquele
ano. No estudo de Angus, estimaram em 750.000 novos casos, a
cada ano, com taxa de mortalidade entre 35% e 50%, o que representaria 200 a 300.000 mortes por sepse grave e choque séptico.
Vale lembrar que durante as últimas décadas a taxa de mortalidade associada ao choque séptico, ajustada pelo escore APACHE
II, não tem alterado de forma significativa, apesar de crescente
aparato tecnológico das unidades de terapia intensiva 11. O estudo
de Angus 9 foi baseado em análise retrospectiva de 6.621.559 admissões hospitalares em 7 estados americanos (aproximadamente 25% da população). Os autores utilizaram a classificação do
CID-9 para identificar pacientes com sepse e disfunção orgânica,
verificando, a posteriori, se os mesmos pacientes preenchiam os
critérios da reunião de consenso das sociedades americanas do
tórax e de terapia intensiva. Nessa amostra populacional, os autores identificaram 192.980 casos de sepse grave durante o ano
de 1995. Após ajustes para idade e sexo, poder-se-ia afirmar que
incidência anual de sepse grave naquele país é de 3 casos por 1000
habitantes ou 2,6 casos por 100 altas hospitalares. A taxa de mortalidade global foi de 28,6% e apresentava relação quase linear
com a idade (10% em crianças e 38,4% nos adultos ≥ 85 anos).
Os autores destacaram ainda os custos relacionados ao paciente
com sepse grave. Cerca de 22.000 dólares eram gastos por paciente, sendo que os não sobreviventes despendiam maiores recursos,
em torno de 26.000 dólares. Pacientes internados em terapia intensiva alcançavam cifras superiores, cerca de 30.000 dólares. Por
fim, houve uma alarmante projeção. Assumindo um crescimento anual de casos por ano de 1,5%, chegaríamos, naquele país,
a 934.000 novos casos em 2010 e de 1.110.000 casos no ano de
2020. O segundo estudo epidemiológico 10 avaliou todas as altas
hospitalares de centenas de hospitais americanos e pode inferir
a incidência populacional de sepse naquele país. Os dados mais
relevantes deste estudo incluíam: a) incidência de sepse na ordem
de 1,3% de todas as hospitalizações; b) aumento anual da taxa de
incidência de 8,9%; c) inversão do predomínio de infecções por
Gram-negativos para Gram-positivos ao longo dos anos estudados; d) diminuição da mortalidade (diferente de outros estudos
que avaliaram somente choque séptico) de 27,8% (entre 1979 e
1898) para 17,9% (entre 1990 e 2000); e, e) aumento na incidência
de disfunção orgânica ao longo dos anos.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EUROPEUS
Existem vários estudos epidemiológicos de sepse no continente europeu utilizando critérios semelhantes àqueles utilizados pelos norte-americanos. Dois desses estudos foram conduzidos por
Brun-Buisson e col. 12,13. O primeiro 12 examinou prospectivamente
a relação entre bacteremia e sepse grave em 85.750 admissões entre
enfermarias e unidades de terapia intensiva, em 24 hospitais franceses. Além dos dados epidemiológicos tradicionais, esse estudo
relatou os fatores de risco relacionados à bacteremia e sepse. Os
autores avaliaram todos os casos de bacteremia clinicamente significativa, isto é, associada à SIRS. Após a identificação, os pacientes
eram classificados de acordo com reunião de consenso 1. Houve
também busca ativa de pacientes com sepse grave, em virtude de
um segundo estudo realizado em paralelo. As taxas de incidência
RBTI
de bacteremia, sepse grave e de sepse grave com hemocultura positiva foram, respectivamente, 9,8, 6 e 2,6 por 1000 admissões. Estas taxas de incidência foram significativamente maiores nas UTI
quando comparadas àquelas das enfermarias. Os fatores de risco
independentes identificados para o desenvolvimento de sepse grave,
durante episódio de bacteremia, foram idade e fonte séptica intraabdominal, pulmonar, meníngea ou múltipla. No entanto, nenhum
microrganismo em especial mostrou qualquer relação com o desenvolvimento de sepse. A probabilidade de morte até o 28° dia após
bacteremia foi de 25% e após bacteremia associada à sepse grave foi
de 54%. Sepse urinária esteve associada com melhor prognóstico. A
grande limitação desse estudo foi o método de seleção, que partiu
basicamente do diagnóstico da bacteremia. É sabido que muitos
pacientes desenvolvem sepse sem hemocultura positiva. O estudo a
seguir contempla essa questão.
O mesmo grupo de investigadores, em outro estudo 13, relatou
a incidência, os fatores de risco e a evolução da sepse grave e do
choque séptico em adultos. Os autores analisaram prospectivamente todos os pacientes admitidos em 170 UTI francesas, durante 8
semanas. Foram registradas 11.828 admissões com taxa de mortalidade de 17%. Os pacientes que apresentavam infecção com dois ou
mais dos seguintes critérios: a) taquicardia, b) taquipnéia, c) ventilação mecânica, d) febre ou hipotermia e, e) hipotensão arterial
associada à disfunção orgânica foram incluídos no estudo. Choque
séptico foi definido como hipotensão arterial persistente por, no
mínimo, 1 hora, apesar da reposição volêmica. Todos os pacientes
com sepse grave foram prospectivamente classificados em: a) sepse
documentada (com comprovação microbiológica), b) sepse grave
sem comprovação microbiológica e c) sepse grave sem infecção
(SIRS grave). Durante o período de busca ativa (8 semanas), 1.064
episódios de sepse grave clinicamente suspeita foram identificados
em 1.052 pacientes (9% das admissões). Somente 75% dos pacientes com sepse grave clinicamente suspeitada tiveram infecção documentada. Bacteremia ocorreu em 53% dos pacientes com sepse
grave documentada. A taxa média de ataque de sepse grave suspeitada clinicamente foi de 9 por 100 admissões em UTI, e sepse grave
foi documentada em 6,3 por 100 admissões. Sepse grave adquirida
na comunidade somou 48%, e adquirida no hospital, 52%. A taxa
de mortalidade global dos pacientes com sepse grave documentada
ou com choque séptico foi de 56%. Os autores relataram ainda que
os fatores de risco para o desenvolvimento de sepse grave foram
idade avançada, admissões clínicas ou cirúrgicas de urgência, imunossupressão ou insuficiência hepática crônica. Resultados microbiológicos e terapia antimicrobiana tiveram pouca influência sobre
o prognóstico. Este último dado é bastante controverso, uma vez
que vários estudos mostram que a adequação da antibioticoterapia
é fator fundamental para a boa evolução dos pacientes. Somente
múltiplas fontes de infecção estiveram associadas ao fraco prognóstico, enquanto, novamente, sepse urinária esteve associada ao
melhor resultado. A análise dos fatores prognósticos demonstrou
claramente que morte precoce está principalmente associada à
gravidade da resposta aguda do hospedeiro, enquanto que morte
secundária está essencialmente (mas não exclusivamente) associada às características da(s) doença(s) de base do paciente. Contudo,
escores que mensuram gravidade e disfunções orgânicas influenciaram tanto morte precoce como secundária.
Rello e col.14 publicaram em 1993 dados oriundos de 111 episódios consecutivos de bacteremia, em uma única unidade de terapia intensiva clínico-cirúrgica da Espanha, durante um período
de três anos. O objetivo principal era o de analisar a epidemiologia
e os fatores que influenciam a mortalidade das bacteremias adquiridas na UTI. A taxa de ataque foi de 1,9 por 100 paciente-dia. A
mortalidade geral foi de 31,5%, e a taxa de mortalidade diretamente atribuída à infecção foi de 65,7%. A presença de choque
foi a variável que mais alterou a evolução. Além dessa variável,
apenas a origem intra-abdominal da infecção se relacionou com
prognóstico. As bactérias isoladas com maior freqüência foram
o Staphylococcus coagulase-negativo, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. Os cateteres intravasculares
foram a fonte de infecção mais freqüente. Em síntese, as bacteremias adquiridas na UTI não têm diferença significativa das bacteremias nosocomiais, porém, há maior incidência e mortalidade.
Estudo realizado no Reino Unido15 teve a intenção de estudar a epidemiologia da sepse em pacientes com doenças clínicas
que tiveram hemoculturas coletadas e de determinar o valor da
SIRS na predição da bacteremia. Foram analisados 270 episódios
clínicos em que foram coletadas hemoculturas no período de setembro a dezembro de 1993. Os critérios utilizados foram os do
consenso da ACCP/SCCM1 para a definição de SIRS, sepse grave
e choque séptico que ocorreram em 55%, 5% e 3% dos episódios,
respectivamente. A mortalidade da sepse grave foi de 38% versus
56% do choque séptico.
Três outros estudos merecem citação por suas características
metodológicas e pelo alcance de seus resultados. O primeiro estudo epidemiológico prospectivo a utilizar os critérios do consenso
da ACCP/SCCM 1 para a definição de sepse foi The Italian SEPSIS Study, que envolveu 99 unidades de terapia intensiva18, no período de um ano, entre 1993 e 1994. A análise preliminar de 1.101
pacientes mostrou que, à admissão, SIRS foi responsável por 52%
dos diagnósticos; com sepse, sepse grave e choque séptico responsáveis por 4,5%, 2,1%, e 3%, respectivamente. Nesse estudo, se o
paciente evoluísse com piora, era computado mais de um diagnóstico. A taxa de mortalidade geral foi de 28,1% e foi claramente
associada a condições presentes na admissão. A sepse teve 36% de
mortalidade, sepse grave, 52% e choque séptico, 81,8%.
Vincent e col. 19 publicaram em 1995 o conhecido estudo
EPIC. Envolvendo 17 países da Europa Ocidental, os autores
convidaram 1.417 unidades de terapia intensiva a participarem de
um estudo de prevalência de corte (apenas 1 dia foi monitorado).
Unidades coronarianas e pediátricas não foram convidadas. O
estudo foi desenhado para se obter dados referentes à infecção
(não necessariamente sepse), conforme critérios do CDC. Cada
infecção foi classificada como: a) adquirida na comunidade; b)
adquirida no hospital, e, c) adquirida na UTI. Os pacientes não
foram classificados de acordo com a reunião de consenso1. Pouco
mais de 10.000 pacientes foram analisados. Desses, 4.501 (44%)
tiveram um ou mais episódios de infecção. Infecção adquirida na
comunidade acometeu 1.376 pacientes, enquanto infecção adquirida no hospital acometeu 975 pacientes e adquirida na UTI
acometeu 2.064 pacientes. A taxa de mortalidade variou entre as
UTI e esteve relacionada à taxa de prevalência de infecção. Dados
oriundos de culturas microbiológicas atestaram que, entre os pacientes com infecção adquirida na UTI, os microorganismos mais
freqüentemente isolados foram Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulasenegativa e fungos. Os fatores de risco para óbito, após análise de
regressão, foram: idade > 60 anos, disfunção orgânica à admissão,
escore APACHE II elevado, tempo de UTI elevado, pneumonia,
infecção da corrente sangüínea e câncer.
Recentemente, Alberti e col.20 publicaram um elegante e com-
99
RBTI
pleto estudo epidemiológico englobando 28 unidades de terapia
intensiva da Europa. Os autores avaliaram, em um ano de acompanhamento, 14.364 pacientes admitidos nessas UTI. As definições utilizadas nesse estudo estavam de acordo com a reunião
de consenso1. Os pacientes foram avaliados diariamente durante todo o período de internação. Do número total de pacientes
avaliados, 6.011 permaneceram menos de 24 horas na UTI e não
foram avaliados plenamente ao longo do estudo. O principal resultado desse estudo foi que a incidência de infecção foi de 21,1%,
e, nos pacientes que permaneceram na UTI por mais de 24 horas,
a incidência foi de 18,9%, incluindo 45% dos pacientes infectados
já na admissão na UTI. Novecentos e quarenta e quatro pacientes
preencheram os critérios de sepse grave (6,6% do total de pacientes), enquanto que 1.180 pacientes preencheram os critérios de
choque séptico (8,2% do total de pacientes). A taxa de mortalidade hospitalar variou de 16,9% nos pacientes não-infectados a
53,6% naqueles com infecção adquirida no hospital. A taxa de
mortalidade hospitalar dos pacientes com sepse ficou entre 44,8%
e 67,9% (IC 95%) e dos pacientes com choque séptico entre 47,2%
e 63,8% (IC 95%).
e reproduziu, em parte, o método do estudo EPIC19. Ele envolveu 254 UTI mexicanas para viabilizar um estudo de prevalência
de um dia. Um total de 895 pacientes foi incluído no estudo, dos
quais 521 (58,2%) estavam infectados. O estudo não classificou
os pacientes de acordo com a reunião de consenso1, portanto a
taxa de prevalência de sepse grave e choque séptico não foram
relatadas. A taxa de mortalidade para os pacientes com infecção
adquirida na UTI foi de 25,5% com tempo de acompanhamento
máximo de 6 semanas. A mortalidade global da população estudada ficou em 22,5%.
O estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study)22
vem sendo desenvolvido no Brasil desde maio de 2002. Inicialmente, 5 diferentes unidades de terapia intensiva de duas regiões
(sul e sudeste) do Brasil foram incluídas, e os dados preliminares
aqui apresentados referir-se-ão a pacientes dessas UTI. Outras
unidades de terapia intensiva estão coletando dados. Trata-se de
um estudo prospectivo, de corte, que avalia todos os pacientes
admitidos nessas unidades, independentemente de sua doença.
Diariamente e durante todo o período de internação na UTI, os
investigadores catalogam dados clínicos e laboratoriais no sentido
de verificar a presença de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico.
Dois grupos acabam sendo prospectivamente formados: a) pacientes que permanecem menos de 24 horas na UTI, e, b) aqueles que
permanecem mais de 24 horas. Os dados preliminares encontrados
nestas 5 unidades de terapia intensiva estão sintetizados nas tabelas
1 e 2. Nos pacientes com mais de 24 horas, a incidência de sepse
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS LATINO-AMERICANOS
Existem poucos estudos latino-americanos publicados que
aparecem na base de dados MedLine, mas dois merecem destaque. O primeiro foi publicado em 2000 por Leon-Rosales e col.21
Tabela 1 – Características Demográficas dos Pacientes Incluídos no Estudo
Admissões na UTI (n)
Pacientes perdidos (n)
Pacientes excluídos (n)
Pacientes incluídos (n)
Idade média (anos)
Masculino/feminino (%)
Tempo de permanência na UTI (dias)
Taxa de mortalidade global (%)
Centro 1
837
135
100
602
69 ± 17
61 / 39
3,9 ± 5,9
11,4
Centro 2
194
12
02
180
55 ±18
58 / 42
7,5 ±11,6
36,7
Centro 3
228
02
07
219
49 ±21
59 / 41
5,1 ± 6,1
28,8
Centro 4
124
13
10
101
56 ±19
62 / 38
4,9 ± 6,2
27,7
Centro 5
305
15
13
277
67 ±14
51 / 49
5,0 ± 6,7
26,0
Total
1688
177
132
1379
62 ± 19
59 / 41
4,8 ± 7,2
21,6
Tabela 2 – Características Clínicas e Infecciosas dos Pacientes com > 24-horas de Permanência na UTI
Pacientes incluídos (n)
Idade média (anos)
Masculino / feminino (%)
Escore APACHE II
Escore SOFA no Dia 1
Tempo de permanência na UTI (dias)
Principais diagnósticos à admissão na UTI
Infecção respiratória, n (%)
Sind. coronariana aguda, n (%)
Pós-operat. cirurgia GI, n (%)
Sepse, n (%)
Cirurgia GI para neoplasia, n (%)
Cirurgia cardiovascular, n (%)
Local da infecção
Pulmão, n (%)
Trato urinário, n (%)
Abdômen/ferida cirúrgica, n (%)
Corrente sangüínea, n (%)
Outras/desconhecida
Pacientes incluídos, n
Categorias diagnósticas (Consenso)
SIRS
Sepse
Sepse grave
Choque séptico
Taxa de mortalidade global (%)
100
Centro 1
359
69 ± 17
61/39
20,0 ± 8,9
3,7 ± 3,3
5,6 ± 6,6
Centro 2
146
55 ± 18
58/42
20,4 ± 10,8
5,5 ± 3,7
9,5 ± 12,5
Centro 3
125
49 ± 21
59/41
22,3 ± 7,3
5,7 ± 3,3
8,2 ± 6,6
Centro 4
76
56 ± 19
62/38
21,3 ± 9,6
4,3 ± 3,3
6,2 ± 6,6
Centro 5
178
67 ± 14
51/49
24,2 ± 6,2
6,1 ± 3,4
7,3 ± 7,5
TOTAL
884
62 ± 19
59/41
21,4 ± 8,8
4,8 ± 3,5
7,0 ± 8,2
43 (11,9)
52 (14,5)
09 (02,5)
34 (09,5)
22 (06,1)
38 (10,6)
16 (10,9)
24 (16,4)
11 (07,5)
02 (01,4)
04 (02,7)
01 (0,06)
10 (08,0)
04 (03,2)
05 (04,0)
17 (13,6)
04 (03,2)
04 (03,2)
12 (15,8)
25 (32,9)
07 (09,2)
03 (03,9)
07 (09,2)
-
42 (23,6)
02 (01,1)
50 (28,1)
13 (07,3)
25 (14,0)
18 (10,1)
123 (13,9)
107 (12,0)
082 (09,3)
069 (07,8)
062 (07,0)
061 (06,9)
86 (72,3)
09 (07,6)
04 (03,3)
05 (04,2)
15 (12,6)
359
30 (43,5)
04 (05,7)
05 (07,3)
01 (01,5)
29 (42,2)
146
52 (67,5)
05 (06,5)
01 (01,3)
19 (24,7)
125
24 (68,5)
05 (14,3)
03 (08,6)
03 (08,6)
76
75 (70,1)
05 (04,7)
06 (05,6)
21 (19,6)
21 (19,6)
178
267 (65,6)
023 (05,6)
020 (0,49)
010 (02,5)
087 (21,4)
884 (100)
291
121
057
042
12,9
130
072
038
034
30,1
122
079
046
039
24,8
74
34
19
16
23,7
168
109
081
072
31,3
785 (88,8)
415 (46,9)
241 (27,3)
203 (23,0)
22,0
RBTI
Tabela 3 – Resumo dos Estudos Epidemiológicos que Mencionam a Taxa de Ocorrência de Sepse Grave e Respectiva Taxa de Mortalidade
Ref.
Local
N
Multicêntrico
Seguimento
Critérios de Inclusão
Incidência
de Sepse
Grave
Taxa de
Mortalidade
Sepse Grave
05
UTI/
enfermaria
3708
Não
28 dias
Consenso ACCP/SCCM
11,5%
20%
12.759
Sim
28 dias/ 5 m
Síndrome séptica (Bone)
2%
34%
6.621.559
85.750
11.828
270
1101
14.364
1.379
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
28 dias
28 dias
28 dias
28 dias
Internação hospitalar
Internação hospitalar
28 dias
CID-9 + Consenso
Bacteremia+SIRS
SIRS+disfunção orgânica
Consenso ACCP/SCCM
Consenso ACCP/SCCM
Consenso ACCP/SCCM
Consenso ACCP/SCCM
2,6%
0,26%
6,3%
5%
2,1%
6,6%
27%
28,6%
54%
56%
38%
52%
44,8-67,9%#
46,9%
06
02
12
13
17
18
20
22
UTI/
enfermaria/PS
Hospital
UTI/enfermaria
UTI
UTI/enfermaria
UTI
UTI
UTI
#Intervalo de confiança 95%
grave e de choque séptico foi de 27% e 23%, respectivamente. As definições da Conferência de Consenso1 foram facilmente aplicáveis e
apresentaram nítida relação com a taxa de mortalidade. A taxa de
mortalidade encontrada para sepse, sepse grave e choque séptico
foram 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamente. Expansão desses dados a outras regiões do Brasil é fundamental para se estimar, com
mais propriedade a real incidência de sepse e sua mortalidade atribuída em nossas unidades de terapia intensiva.
Síntese
a) O conhecimento das principais características metodológicas concernentes a estudos metodológicos é fundamental para
melhor analisá-los. Dentre essas características a serem observadas, destacam-se: definição utilizada para diagnosticar sepse, tempo de seguimento adequado, avaliação diária do paciente ao longo da internação e verificação de um denominador populacional,
permitindo assim utilizar o termo “incidência”;
b) Dos estudos que mencionam a taxa de incidência, ou taxa
de ocorrência (ataque) de sepse grave, varia entre 0,26% (incluindo pacientes de enfermaria) e 27% (apenas pacientes de terapia
intensiva). A tabela 3 demonstra resumidamente os estudos que
relataram as taxas de ocorrência e de mortalidade de sepse grave;
c) A mortalidade atribuída à sepse grave é alta, principalmente
se considerar um período maior de acompanhamento, podendo
variar de 20% a 60% (Tabela 3); considerando os dados de Quartin e col. ao final de 5 anos de seguimento, todos os pacientes com
choque séptico haviam falecido.
RESUMO
Este documento descreve os resultados dos principais estudos
epidemiológicos relacionados a sepse realizados em unidades de
tratamento intensivo. Contudo, estes estudos são heterogêneos
em relação às definições, aos critérios de inclusão, ao período de
seguimento e à avaliação de desfecho. O leitor precisa estar atento
sobre estes pontos para melhor entender o que os dados significam. Este documento discute primeiramente estes pontos antes
de apresentar os dados dos estudos epidemiológicos. Em geral, de
um quarto a um terço dos pacientes de unidades de terapia intensiva desenvolvem sepse na admissão ou nos dias subsequentes. A
taxa de mortalidade relacionada a sepse está em torno de 30%.
Unitermos: chave: sepse, choque séptico, epidemiologia, mortalidade.
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101
RBTI
Critérios para o Diagnóstico de Sepse,
Sepse Grave e Choque Séptico
Diagnosis Criteria for Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock
Gustavo Faissol Janot de Matos 1, Josué Almeida Victorino 2.
SUMMARY
This document reports the criteria for sepsis, severe sepsis and septic shock proposed by the Brazilian Sepsis Consensus
Committee. The authors make a comprehensive revision about the subject highlighting the ACCP/SCCM Consensus Conference (1991) definitions and the recent (2001) SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.
Finally, the authors recommend that although there are some limitation in applying the SIRS, sepsis, severe sepsis and septic
shock criteria formerly proposed, those criteria have been validated in several clinical and epidemiological studies and they
should keep in use.
Key Words: sepsis, severe sepsis, septic shock, definitions.
O
termo sepse significa decomposição da matéria orgânica por um agente agressor (bactérias, fungos,
parasitas, vírus). Os termos infecção e sepse são
geralmente utilizados de forma independente; entretanto, a
terminologia acaba simplificando uma relação complexa. O
termo infecção está relacionado à presença de agente agressor em uma localização (tecido, cavidade ou fluido corporal)
normalmente estéril, e o termo sepse está relacionado à conseqüente manifestação do hospedeiro; isto é, a reação inflamatória desencadeada frente à uma infecção grave.
Sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos são
as maiores causas de morte nas Unidades de Terapia Intensiva, apesar dos recentes avanços tecnológicos 1-6. É a décima
causa mais freqüente de morte nos Estados Unidos 7 e no
Brasil apesar de não ter-se dados oficiais sobre a prevalência,
estima-se um papel mais importante ainda para a etiologia
de morte em geral. Um estudo recente realizado nos Estados
Unidos revelou que sepse grave é a responsável por mais de
215.000 mortes anuais, a partir de uma população total de
750.000 pacientes com taxa média de mortalidade de aproximadamente 29% 8. Com o envelhecimento da população,
a disseminação de procedimentos invasivos, o uso de drogas
imunossupressoras para o tratamento de neoplasias, doenças
auto-imunes e transplantes, a incidência de sepse vem aumentando expressivamente nas últimas décadas, e a tendência é
que aumente cada vez mais nos próximos anos.
Dessa forma, como se trata de uma doença de alta prevalência mundial e com elevada taxa de morbimortalidade surgiu a necessidade da padronização de critérios diagnósticos,
com o objetivo de realizar o diagnóstico precoce, de forma a
influenciar na melhora da sobrevida dos pacientes.
DEFINIÇÕES DA CONFERÊNCIA DE CONSENSO 1991:
Em 1991 foi realizada a Conferência de Consenso de Sepse 12, cujo objetivo era determinar a padronização de novas
definições e termos sobre sepse, para aumentar a precisão e a
rapidez do diagnóstico.
Foram definidos os seguintes termos:
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (do inglês
“systemic inflammatory response syndrome” SIRS). Resposta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite,
grande queimado, infecção sistêmica), com a presença de
pelo menos dois dos critérios abaixo:
1. Febre-temperatura corporal > 38 ºC ou hipotermia
temperatura corporal < 36 ºC;
2. Taquicardia – freqüência cardíaca > 90 bpm;
3. Taquipnéia – freqüência respiratória > 20 irpm ou
PaCO2 < 32 mmHg;
4. Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12.000 cels/
mm3 ou < 4.000 cels/mm3, ou a presença de > 10% de formas
jovens (bastões).
• Sepse – quando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é decorrente de um processo infeccioso comprovado.
• Sepse grave – quando a sepse está associada à manifestações de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por acidose láctica, oligúria ou alteração do nível
de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica
menor do que 90 mmHg. Porém, sem a necessidade de agentes vasopressores.
• Choque séptico – quando a hipotensão ou hipoperfusão
induzida pela sepse é refratária à reanimação volêmica adequada, e com subseqüente necessidade de administração de
agentes vasopressores.
• Falência de múltiplos órgãos – alteração na função orgânica de forma que a homeostasia não possa ser mantida
sem intervenção terapêutica. Não deve ser considerado como
fenômeno tudo ou nada, isto é, a falência orgânica é um processo continuo e dinâmico, que pode variar desde disfunção
leve até falência total do órgão. Geralmente são utilizados
parâmetros de seis órgãos-chave: pulmonar, cardiovascular,
renal, hepático, neurológico e coagulação13-15.
1. Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein
2. Médico do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital Mãe de Deus
Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação: 02 de julho de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Gustavo Faissol Janot de Matos - Hospital Israelita Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 5º andar
- Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP - Telefone: 011 37471520 - E-mail: [email protected]
102
RBTI
Apesar da realização da Conferência de Consenso, existem muitas controvérsias quanto ao modo ideal de diagnóstico precoce do quadro inflamatório ou infeccioso, persistindo
a dificuldade na categorização e padronização diagnósticas
12,16
. Os critérios elaborados são muito sensíveis, de forma que
muitos pacientes com doenças que não apresentam nenhum
componente inflamatório ou infeccioso sejam incluídos no
diagnóstico de SIRS 17,18. Todavia, Frausto e col.19, realizaram
estudo prospectivo com o objetivo de analisar as definições
propostas para o diagnóstico de SIRS e sepse. Foram estudados 2527 pacientes que preencheram critérios SIRS por
um período de 28 dias. A taxa de mortalidade aumentava à
medida que os pacientes apresentavam número maior de critérios para SIRS. A taxa de mortalidade para pacientes sem
nenhum critério de SIRS foi de 3%, enquanto que pacientes
que apresentavam 2 ou mais critérios, a taxa de mortalidade aumentava progressivamente de acordo com o número de
critérios. A taxa de mortalidade para pacientes que apresentavam 2 critérios era de 7%, 10% com 3 critérios, 17% com 4
critérios, 16% para pacientes com critérios diagnósticos de
sepse, 20% com sepse grave e 46% com choque séptico.
Tais resultados indicam que apesar de muito sensíveis, os
critérios são consistentes com a hipótese de que a progressão
clínica de SIRS a choque séptico define a história natural da
resposta inflamatória secundária à infecção, e confere uma
maior taxa de mortalidade para pacientes com má perfusão
tecidual e falência orgânica conseqüente.
Apesar da intenção de introduzir critérios sensíveis e definidos, mais de dois terços da população dos pacientes em
Unidades de Terapia Intensiva e boa parte dos pacientes internados nas enfermarias também apresentam 19,20 critérios
diagnósticos de SIRS sem, no entanto, apresentarem quadro
inflamatório ou infeccioso. Por exemplo, um paciente com
quadro viral (gripe) que apresenta taquicardia e febre, não
preenche, necessariamente, critérios para SIRS ou sepse, da
mesma forma um paciente em Unidade de Terapia Intensiva
com quadro de edema pulmonar agudo (taquipnéia e taquicardia), ou em pós-operatório recente de cirurgia de grande porte (febre, taquicardia e taquipnéia) ou vítima de um
trauma automobilístico (taquipnéia e taquicardia), os apresentem. Assim, pode-se concluir que os critérios de resposta
inflamatória sistêmica e sepse são extremamente sensíveis e
não selecionam adequadamente os pacientes de risco para
falência de múltiplos órgãos, que necessitam de uma abordagem diagnóstica e terapêutica imediata e muitas vezes precocemente invasiva.
Além disso, pacientes imunossuprimidos ou idosos podem apresentar infecções graves, sem apresentarem os sinais
de SIRS/sepse. Da mesma forma que pacientes em vigência
de antibioticoterapia não apresentam critérios diagnósticos
de SIRS e sepse, além do diagnóstico de infecção por meio de
culturas ser menos acurado, pela própria presença do antimicrobiano inibindo o crescimento do agente agressor. Ainda, a
magnitude da alteração dos sinais não se correlaciona com a
gravidade do quadro séptico.
SISTEMA P.I.R.O.
A conferência de Consenso de 1991 não contemplou
na elaboração dos critérios alguns itens muito importantes
como: a duração do processo infeccioso vigente, o local da
infecção, o agente agressor e o processo fisiopatológico subjacente. Tais dados são importantes para a homogeneização
e estratificação dos pacientes de acordo com a doença de base
e com a magnitude da resposta inflamatória desencadeada.
Além disso, tais dados possibilitariam a formulação de novas
definições para identificar pacientes que possivelmente responderiam a uma determinada estratégia terapêutica direcionada, com o conhecimento dos mecanismos inflamatórios e
bioquímicos envolvidos21.
Em 2001 foi realizada a Conferência de Washington22
com o objetivo de padronizar novos critérios para detecção
precoce de resposta inflamatória e falência orgânica. Apesar
da argumentação embasada na fisiopatologia e das evidências primárias sugerindo o papel de indicadores bioquímicos
no diagnóstico, ainda não havia evidência efetiva de que estes
poderiam modificar a definição de sepse e seus critérios diagnósticos. Entretanto, novas tendências promissoras foram
propostas com o sistema P.I.R.O. (do inglês P – “predisposition” predisposição; I – “infection” infecção; R – “inflamatory response” resposta inflamatória; O – “organ disfunction”
disfunção orgânica), para estadiamento da sepse. Seu racional consiste em categorizar os pacientes quanto aos fatores
predisponentes, resposta ao insulto agressor e grau de disfunção orgânica conseqüente, tornando a estratificação mais
direcionada para a resposta inflamatória desencadeada pelo
hospedeiro e disfunções orgânicas secundárias. Tal sistema é
capaz de discriminar a morbidade proveniente da infecção,
daquela originada pela resposta gerada pelo próprio hospedeiro ao agente agressor.
CONCLUSÃO
Apesar de toda a polêmica, os conceitos de sepse, sepse
grave e choque séptico permanecem úteis na prática clínica.
Atualmente, não há evidências consistentes disponíveis para
que para que se altere esta forma de classificação. Acredita-se
que as definições da Conferência de Consenso de 1991 são as
mais adequadas, e desta forma devem ser seguidas na prática
diária em Unidades de Terapia Intensiva.
RECOMENDAÇÕES:
• Como se trata de uma doença de alta prevalência mundial e com elevada taxa de morbimortalidade faz-se necessário a padronização de critérios diagnósticos com o objetivo
de realizar o diagnóstico precoce, de forma a influenciar na
melhora da sobrevida dos pacientes.
• Os critérios de resposta inflamatória sistêmica e sepse
são extremamente sensíveis e não selecionam adequadamente
os pacientes de risco para falência de múltiplos órgãos, que
necessitam de uma abordagem diagnóstica e terapêutica imediata e muitas vezes precocemente invasiva.
• A despeito disto, os critérios diagnósticos de acordo com
a Conferência de Consenso são consistentes com a hipótese
de que a progressão clínica de SIRS a choque séptico define a
história natural da resposta inflamatória secundária à infecção, e confere uma maior taxa de mortalidade para pacientes
com má perfusão tecidual e falência orgânica conseqüente,
podendo assim ser aplicados na prática clínica.
103
RBTI
RESUMO
Este documento relata os critérios para sepse, sepse grave
e choque séptico propostos pelo comitê designado para este
fim do Consenso Brasileiro de Sepse. Os autores fazem uma
extensa revisão do tema, destacando, principalmente, as definições propostas pela Conferência de Consenso da ACCP/
SCCM (1991) e as recentes definições propostas pela Society
of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care
Medicine, American College of Chest Physicians, American
Thoracic Society e Surgical Infection Society. Por fim, os autores recomendam que apesar de existir algumas limitações
nos critérios de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico inicialmente propostos, aqueles critério têm sido validados em
vários estudos clínicos e epidemiológicos e, por isso, devem
ser mantidos.
Unitermos: sepse, sepse grave, choque séptico, definições.
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RBTI
Critérios para Diagnóstico e
Monitorização da Resposta Inflamatória
Criteria for Inflammatory Response Diagnosis and Monitoring
Arnaldo Prata Barbosa 1, Cleovaldo Pinheiro 2, Otelo Rigato 3, Susana Lobo 4 Gilberto Friedman 2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Infection and sepsis are characterized by clinical and laboratory signs (body temperature, leukocytosis and tachycardia). However, those signs can result from non-infectious causes and neither are specific or
sensitive. There are others clinical and laboratory markers of inflammation for infection suspicion. We reviewed studies that
have validated SIRS criteria in the context of a septic patient. Also, we verified variables used to monitor the inflammatory
response.
METHODS: A systematic review of the literature was done using the database MedLine, from 1970 to 2003. For diagnostic
criteria, the term systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was used as the main descriptor combined with diagnosis, definition, criteria, classification, epidemiology or clinical history. For inflammatory response monitoring, the main descriptor was sepsis, septic shock, SIRS, combining with diagnosis, markers, reactive protein C, antithrombin III, pro-calcitonin
and cytokines. During the Brazilian Sepsis Consensus assembly (February 2003), suggested modifications were reviewed
for a final text.
RESULTS: SIRS criteria remained useful. Sepsis, severe sepsis, septic shock and MOFS are different moments in evolution and
progressive in SIRS severity. Besides conventional parameters, it is possible to characterize SIRS through certain biological
markers. Among the several markers, literature highlights reactive protein C (PCR) and procalcitonin (PTC), both acute phase
proteins, in helping to differentiate between SIRS and sepsis.
CONCLUSIONS: The presence of sepsis and the case severity frequently can not be established only by an usual clinical
evaluation. Among all available laboratory parameters, a blood value of PCR or PCT is the best marker, if followed by an
adequate clinical evaluation. These markers have a good cost/benefit relationship and evaluate the presence of sepsis and
the treatment course for the control of the infectious site.
Key Words:
I
nfecção e sepse são acompanhadas por sinais clínicos e laboratoriais, tais como mudanças na temperatura corporal, leucocitose e taquicardia. Contudo,
estes sinais e sintomas de inflamação sistêmica podem resultar de causas não infecciosas e são tampouco específicas ou
sensíveis. Assim, o intensivista precisa estar atento a vários
indicadores clínicos e laboratoriais da inflamação na forte
suspeita de infecção.
Em 1991, a Conferência de Consenso sobre Sepse, designou o termo Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(SRIS) para qualquer reação inflamatória secundária a agressões, infecciosas ou não. O ponto de corte estabelecido para
caracterização do envolvimento sistêmico foram alterações
(pelo menos duas) de temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e leucograma 1.
SRIS de causa infecciosa (sepse) compreende sinais clínicos e laboratoriais de inflamação sistêmica pouco específicos e sensíveis que também pode se manifestar de causa não
infecciosa. Portanto, é difícil a distinção entre os pacientes
sépticos daqueles com sinais clínicos e laboratoriais de SRIS
na ausência de infecção, e interpretar a evolução da resposta
frente ao tratamento com antibióticos. Além disso, os testes
bacteriológicos podem ser positivos por contaminação ou co-
lonização e quando negativos não excluem infecção.
Esta revisão visa resgatar os estudos que validaram os critérios de SIRS no contexto do paciente séptico, bem como
verificar as variáveis utilizadas para monitorização da resposta inflamatória.
MÉTODO
Para avaliar estudos sobre critérios diagnósticos de SRIS
e de monitorização da resposta inflamatória, foi realizada
revisão sistemática da literatura utilizando a base de dados
MedLine, no período de 1970 a 2003.
Para os critérios diagnósticos, o termo em inglês systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) foi utilizado como
descritor principal cruzando-o com os descritores diagnosis,
definition, criteria, classification, epidemiology or clinical history. Para monitorização da resposta inflamatória os descritores principais em inglês foram sepsis, septic shock, SIRS,
cruzando-o com os descritores diagnosis, markers, reactive
protein C, antithrombin III, pro-calcitonin, cytokines.
As referências recuperadas através da base de dados foram acrescidas de outras recuperadas a partir de outras fontes de dados. Estas referências, quando aplicável, foram clas-
1. Professor Adjunto, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ; Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB/SBP - Coordenador Médico da UTI-Pediátrica do Hospital Copa DÓr, Rio de Janeiro, RJ.
2. Professor Adjunto de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
3. Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês, Infectologista da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de São Paulo e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo.
4. Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.
Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003
Aceito para publicação: 02 de julho de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Gilberto Friedman - Rua Fernandes Viera 181/601 - 90035-091, Porto Alegre, RS - Tel: 051-33116649 - Fax:
051-33307807 - E-mail: [email protected]
105
RBTI
sificadas de acordo com nível de evidência, segundo critérios
de Sackett 2.
Os relatores apresentaram sua proposta de texto durante
a assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de
2003, em São Paulo. As modificações sugeridas foram revisadas e um texto final foi redigido.
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA SRIS
De acordo com a Conferência de Consenso do ACCPSCCM, SRIS consiste na resposta inflamatória sistêmica a
uma variedade de insultos clínicos graves, infecciosos ou não,
manifestada por duas ou mais das seguintes condições:
 Temperatura > 38° C ou < 36° C;
 Freqüência cardíaca > 90 batimentos/min;
 Freqüência respiratória > 20 movimentos/min ou
PaCO2 < 32 mmHg (< 4,3 kPa);
 Leucócitos > 12.000 células/mm3, ou < 4.000 células/
mm3 ou > 10% de formas jovens.
SRIS associada à infecção documentada ou na presença
de disfunção orgânica (sinais de hipoperfusão ou hipotensão
arterial) caracteriza sepse e sepse grave, respectivamente. Choque séptico consiste em sepse grave com hipotensão arterial, a
despeito de reposição volêmica adequada, associada à hipoperfusão. Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO)
compreende disfunção orgânica na qual a homeostasia não
se mantém sem intervenção.
Sepse, sepse grave, choque séptico e SDMO são momentos evolutivamente distintos e progressivamente graves da
SRIS (de natureza infecciosa). Entretanto, existem pacientes
em que não se consegue caracterizar infecção, mas que preenchem critérios de SRIS, constituindo, a SRIS de origem
não-infecciosa.
O diagnóstico de SRIS representa maior risco de morbimortalidade, independentemente do fator desencadeante. Diversos trabalhos demonstraram que ela é maior quanto maior
o número de critérios e persistência do quadro, destacando-se
que a presença de choque se correlaciona significativamente
com a mortalidade .
Relação entre neutrófilos imaturos e total de neutrófilos;
Coagulação intravascular disseminada.
INDICADORES BIOLÓGICOS
Além dos parâmetros clínicos, hemodinâmicos e laboratoriais convencionais, diversos estudos têm demonstrado ser
possível caracterizar a SRIS (infecciosa ou não) através da
presença ou ausência de determinados indicadores biológicos
associados ao processo inflamatório e infeccioso.
Recentemente diversos estudos têm avaliado o uso da proteína C reativa (PCR) e da procalcitonina (PTC), ambas proteínas de fase aguda, na diferenciação entre SRIS de origem
não-infecciosa e infecciosa (sepse), observando que tanto a
PCR (> 10 mg/dl) quanto a PCT (> 2 ng/ml), são indicadores
específicos de infecção bacteriana 5-9, encontrando-se em níveis progressivamente maiores nos pacientes com sepse, sepse
grave e choque séptico.
Além das citocinas e proteínas de fase aguda, diversos
outros indicadores biológicos têm sido utilizados para se estudar a SRIS. A tabela 1 apresenta os indicadores biológicos
mais conhecidos atualmente, com suas características pró e
antiinflamatórias. Seu emprego no diagnóstico da SRIS; entretanto, tem pouca utilidade prática, encontrando-se atualmente restrito aos trabalhos de pesquisa.
Tabela 1 - Indicadores Biológicos Pró e Antiinflamatórios
Pró-Inflamatórios
Tromboxano
Moléculas de adesão
IL-1beta
solúveis
Neuropeptídeos
IL-2
vasoativos
IL-6
Fosfolipase A2
IL-8
Tirosina cinase
IL-15
PAI-1
Elastase de
Radicais livres
neutrófilos
IFN-gama
Prostaciclinas
CD-14
Prostaglandinas
PAF
TNF-alfa
Antiinflamatórios
IL-1ra
IL-4
IL-10
IL-13
Receptor da IL-1 tipo II
TGF-beta
Receptores solúveis do TNF
CD-14 recombinante solúvel
Proteína de ligação ao LPS
Cortisol
OUTROS PARÂMETROS CLÍNICO-LABORATORIAIS
MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Os critérios diagnósticos de SRIS em estudos epidemiológicos, não devem ser considerados a única base de diagnóstico clínico. Há outros sinais e sintomas que levantam a
possibilidade diagnóstica3-5:
• Sinais clínicos:
Vasodilatação periférica;
Choque inexplicável;
Alterações do nível de consciência.
• Parâmetros hemodinâmicos ou laboratoriais:
Aumento do débito cardíaco;
Redução da resistência vascular sistêmica;
Aumento do consumo de oxigênio;
Acidose láctica;
Hipoalbuminemia;
Deficiência funcional de ferro;
Alterações nas provas de função hepática e renal;
Trombocitopenia;
Fragmentação de granulócitos;
Temperatura Corporal
A presença de febre é um sintoma comum de pacientes
com infecção. Alterações na temperatura corporal ocorrem
rapidamente e são sinais de inflamação e infecção facilmente mensuráveis. Entre os pacientes que apresentam síndrome
da resposta inflamatória sistêmica com febre, a infecção é a
causa em mais de 80% dos casos. O aumento na temperatura corporal é, geralmente, o primeiro sinal de inflamação
sistêmica e costuma coincidir com a liberação de produtos
microbiológicos ou bactéria viável na circulação 10. Durante
o curso da sepse, a hipotermia pode ocorrer em percentagem
pequena de pacientes e é sinal de mau prognóstico. Apesar de
pacientes graves apresentarem febre sem infecção, a temperatura é um parâmetro facilmente mensurável, pois a maioria
dos pacientes com infecção apresentam alterações na temperatura corporal. Contudo, em alguns estudos a presença de
febre mostra-se como um indicativo sensível de infecção, mas
em outros a febre se apresenta como uma variável específica
106
RBTI
e pouco sensível. Por outro lado, não há relação entre febre
e a gravidade da doença. Apesar destas limitações, a temperatura corporal continua sendo um importante critério no
diagnóstico de sepse.
Leucócitos e Contagem Diferencial
A elevação da contagem de leucócitos é, freqüentemente,
interpretada como evidência de infecção. Contudo, a leucocitose não é um indicador específico ou sensível de infecção.
O número de leucócitos pode aumentar após hemorragia gastrintestinal, transfusão sangüínea, cirurgia ou uso de corticosteróides11. Da mesma forma, o valor do desvio à esquerda,
refletindo a formação de formas jovens pela medula óssea, é
de valor limitado. Além disso, algumas doenças infecciosas
cursam sem leucocitose tal como tuberculose, febre tifóide,
caxumba e outras. Portanto, o valor diagnóstico da leucocitose para infecção e sepse é limitado. Contudo, assim como
alterações na temperatura corporal, estes parâmetros são facilmente mensuráveis e continuam fundamentais na monitorização da sepse.
Parâmetros da Coagulação
A sepse é a causa inflamatória mais comum de distúrbios
da coagulação. A diminuição dos inibidores do sistema da
coagulação ocorrem precocemente durante a sepse e parâmetros da coagulação podem ser usados como indicadores
de diagnóstico. Os níveis de anti-trombina III (AT III) e
D-dímeros refletem o desenvolvimento de um estado de
hipercoagubilidade, as vezes mais precoce que o surgimento
de parâmetros clínicos usuais de sepse12,13. A diminuição precoce dos níveis plasmáticos de ATIII, especialmente se for rápida, indica um prognóstico desfavorável e seus níveis iniciais
possuem valor prognóstico para predizer a morte.
A contagem de plaquetas está diminuída na maioria
dos pacientes com sepse. A trombocitopenia importante
(<100.000 plaq/mm3) costuma atingir até 40% dos pacientes
com sepse.
Os níveis de proteína C declinam rapidamente algumas
horas antes do desenvolvimento de sinais clínicos de sepse ou
do recrudescimento de um quadro já instalado. Um estudo
mostrou que a proteína C é inversamente correlacionada com
a morbidade (choque, coagulação intravascular disseminada,
disfunção orgânica e gravidade da doença) e com a mortalidade nos quadros sépticos 14 .
Pró-Calcitonina (PCT)
Diversos estudos sugerem que PCT seja um bom indicador da presença de sepse. Os pacientes com níveis de PCT
≤ 0,5 ng/ml, provavelmente, não estão com sepse grave. Aumentos dos níveis de PCT costumam indicar a presença de
infecção. O ponto de corte pode diferir dependendo do cenário. Na UTI, apenas níveis > 1 ng/ml tendem a identificar um
processo séptico 15 .
A PCT é induzida primariamente por infecções generalizadas. Parece ajudar a diferenciar SIRS de causas infecciosas e não-infecciosas podendo contribuir não apenas para o
diagnóstico precoce, mas também para o acompanhamento
da efetividade das medidas terapêuticas. Contudo, a dosagem
de PCT é ainda mais onerosa que a de proteína-C-reativa e os
estudos ainda não permitem concluir se o conhecimento do
nível de PCT pode ajudar o clínico a influenciar o desfecho
do paciente séptico.
Proteína C Reativa (PCR)
A proteína C reativa é uma proteína de fase aguda sintetizada pelo fígado e liberada após o início de um processo
inflamatório ou lesão tecidual. Alguns estudos sugerem que a
PCR é um indicador de infecção ou sepse.
O que determina o valor da PCR é a taxa de síntese que
depende da intensidade do processo inflamatório. Contudo,
o valor discriminatório de uma medida pode variar para diferentes tipos de infecções.
Entretanto, os níveis de PCR podem permanecer elevados por mais tempo que outros indicadores de inflamação em
um processo de resolução do quadro séptico e pode elevar-se
mesmo em infecções menores, limitando seu uso como um
teste discriminatório e também para avaliar a gravidade da
sepse 16 .
Interleucinas
Entre as citocinas, a interleucina-6 (IL-6) e a IL-8 são as
mais relacionadas com a gravidade da resposta à infecção ou
inflamação. Outras citocinas, como o fator de necrose tumoral (FNT), IL-1 ou IL-10 correlacionam-se fracamente com
o curso clínico de pacientes sépticos e muitas vezes não são
detectados em pacientes com sepse 17 .
As concentrações plasmáticas de IL-6 e IL-8 correlacionam com o prognóstico de pacientes graves. Elevadas concentrações de pico de IL-6 são encontradas em não-sobreviventes de sepse. Contudo, estas citocinas estão elevadas em uma
série de condições inflamatórias não-infecciosas.
Vários estudos foram conduzidos para, particularmente,
relacionar a IL-6 com o prognóstico de pacientes sépticos.
Contudo, o que os autores demonstraram foi que a acurácia
diagnóstica da IL-6 para sepse seria limitada, pois eleva-se de
forma inespecífica em estados inflamatórios sem infecção 18.
Outros Mediadores com Limitações Clínicas
• Endotoxina;
• Receptores para TNF;
• Fosfolipase A2 (FLA2);
• Elastase neutrofílica;
• HLA-DR;
• Reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction-PCR);
• Outras citocinas.
CONCLUSÃO
O diagnóstico de infecção é importante para decidir o tratamento a seguir e evitar a disfunção orgânica. É importante
definir a presença de infecção, pois pacientes com sintomas
sistêmicos de inflamação apresentam prognóstico ainda pior
se a origem do processo é infecciosa. Contudo, em pacientes
mais graves, a constatação da presença de sepse e a gravidade
do caso freqüentemente não pode ser estabelecida apenas por
uma avaliação clínica usual.
De todos os parâmetros laboratoriais disponíveis, a dosagem sérica de PCR ou PCT é o melhor indicador, se acompanhada de adequada avaliação clínica. Estes indicadores
107
RBTI
reúnem boa relação custo/benefício e avaliam a presença de
sepse e o curso do tratamento para o controle do foco infeccioso. No entanto, a dosagem da PCT é mais dispendiosa
que a de PCR e não há estudos que justifiquem o uso de um
indicador em detrimento do outro.
RECOMENDAÇÕES
 Os critérios para o diagnóstico da SRIS propostos pela
Conferência de Consenso do ACCP-SCCM de 1991 devem
continuar a ser utilizados, pois apesar das críticas contrárias,
continuam até o momento o mais simples e aplicável conjunto de medidas para diagnóstico da SRIS, à beira do leito, de
que se dispõe;
 A avaliação diagnóstica da inflamação sistêmica deve
ser feita, inicialmente, através de adequada avaliação clínica,
com atenção aos sinais clínicos, como temperatura corporal,
e resultados laboratoriais, como a contagem de leucócitos;
 A determinação dos níveis séricos da proteína C reativa (PCR) e da procalcitonina (PCT) pode ajudar a distinguir
entre SRIS de natureza não-infecciosa e infecciosa (sepse),
encontrando-se nestes casos valores de PCR > 10 mg/dl e de
PCT > 2 ng/ml. Estes dois indicadores são equivalentes quanto à tomada de decisão diagnóstica. A dosagem de citocinas,
incluindo a IL-6, nada acrescenta a estes dois indicadores;
 A determinação dos níveis séricos das principais citocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias, assim como
de outros indicadores biológicos pode ajudar a caracterizar a presença da SRIS, mas sua dosagem não é um
método prático a ser utilizado no dia-a-dia, além de não
contribuir significativamente para distinguir a SRIS nãoinfecciosa da sepse;
 Outros indicadores de inflamação, incluindo fatores da
coagulação, como AT III e proteína C, identificam, com razoável acurácia, o prognóstico de pacientes sépticos, embora
não mais sensível ou específico que a PCR ou PCT.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Infecção e sepse são
acompanhadas por sinais clínicos e laboratoriais(temperatu
ra corporal, leucocitose, taquicardia). Contudo, estes sinais
e sintomas podem resultar de causas não infecciosas e são
tampouco específicas ou sensíveis. Existem outros indicadores clínicos e laboratoriais da inflamação na forte suspeita de
infecção. Esta revisão visa resgatar os estudos que validaram
os critérios de SIRS no contexto do paciente séptico, bem
como verificar as variáveis utilizadas para monitorização da
resposta inflamatória.
MÉTODO: Realizou-se uma revisão sistemática da literatura utilizando a base de dados MedLine, no período de
1970 a 2003. Para os critérios diagnósticos, o termo em inglês
systemic inflammatory response syndrome (SIRS) foi utilizado como descritor principal cruzando-o com os descritores
diagnosis, definition, criteria, classification, epidemiology or
clinical history. Para monitorização da resposta inflamatória os descritores principais foram sepsis, septic shock, SIRS,
cruzando-o com os descritores diagnosis, markers, reactive
protein C, antithrombin III, pro-calcitonin, cytokines. Durante
a assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse (fevereiro de
108
2003), as modificações sugeridas foram revisadas para uma
redação final.
RESULTADOS: Os critérios de SRIS continuam sendo
úteis. Sepse, sepse grave, choque séptico e SDMO são momentos evolutivamente distintos e progressivamente graves
da SRIS. Além dos parâmetros convencionais, é possível caracterizar a SRIS através de determinados indicadores biológicos. Entre os diversos indicadores, a literatura destaca a
proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina (PTC), ambas
proteínas de fase aguda, no auxílio da diferenciação entre
SRIS e sepse.
CONCLUSÕES: A constatação da presença de sepse e a
gravidade do caso, freqüentemente não pode ser estabelecida
apenas por uma avaliação clínica usual. De todos os parâmetros laboratoriais disponíveis, a dosagem sérica de PCR
ou PCT é o melhor indicador, se acompanhada de adequada avaliação clínica. Estes indicadores reúnem boa relação
custo/benefício e avaliam a presença de sepse e o curso do
tratamento para o controle do foco infeccioso
Unitermos:
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RBTI
Controle do Foco – Diagnóstico e Tratamento
Source Control – Diagnosis and Treatment
Alexandre Rodrigues Marra1, Odin Barbosa da Silva2, Sérgio Barsanti Wey3.
SUMMARY
In an emergency room or in an intensive care unit, the physician often is confronted with a patient with the initial diagnosis
of sepsis. Because the mortality of known cases of infection, mainly bacteremia is high, especially with Gram-negative and
staphylococcal infections, a rapid yet meticulous approach is need. The purpose of this review is to clarify to the physician
how important is to identify de site of infection and to clarify some evidences that some times are not made for us in terms
of diagnosis and therapeutic methods.
Key Words: sepsis, infection, source control, treatment, surgery, antibiotics.
A
localização do foco da infecção em um paciente
séptico é de fundamental importância. Em levantamento epidemiológico de sepse nos Estados Unidos
da América (EUA), Angus e col. 1 mostraram que a mortalidade pode variar entre 15,4% e 41,2% dependendo do local
inicial da infecção.
A conduta terapêutica, incluindo a antimicrobiana vai
diferir, substancialmente, de acordo com o local da infecção
primária e a não descoberta deste local possibilitará maior
probabilidade de erro terapêutico. Vários trabalhos mostraram que a escolha inicial inadequada do esquema antimicrobiano pode levar ao aumento significativo da taxa de mortalidade em pacientes sépticos 2.
MÉTODO
Para elaboração deste estudo, foi realizado um levantamento na base de dados MedLine entre 1966 e 2002, recuperando os textos integrais de todas as metanálises (ainda que
sujeita a críticas), revisões e reuniões de consenso envolvendo
pacientes sépticos. Considerando o que existe de evidência
na literatura médica, serão discutidos, individualmente, os
quadros infecciosos mais comuns de sepse grave e os procedimentos que têm sido validados em trabalhos científicos
representativos.
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
As infecções do trato respiratório são causas comuns de
sepse em todo o mundo1,3,4. Confirmar a presença de infecção,
identificar corretamente o agente infeccioso e tomar medidas
locais de controle, são passos importantes no tratamento da
sepse por infecção respiratória.
Apesar da importância da pneumonia comunitária na
sepse, ela tem sido bem estudada em vários consensos prévios5, e será discutida o que dispoe-se de evidência na Pneu-
monia Associada ao Ventilador (PAV).
O diagnóstico da PAV não é uma tarefa simples num paciente grave, em ventilação mecânica. Os achados mais comumente associados às pneumonias, como febre, leucocitose,
escarro purulento e redução de transparência pulmonar em
radiografias, podem estar presentes por outros motivos nestes
pacientes.
A febre pode acontecer por situações diferentes em pacientes graves. Por outro lado, pacientes gravemente enfermos podem apresentar processo infeccioso sem apresentar
febre, esta propriamente é mau definida no paciente internado em terapia intensiva. Considera-se febre valores acima de
38,3 ºC.
A radiografia de tórax, ântero-posterior, com aparelho
portátil, deve ser realizada em todo paciente com suspeita de
pneumonia. Apesar da presença de condensações pulmonares não ser específica, auxilia muito na conduta.
O estabelecimento da etiologia das infecções do trato respiratório, em pacientes de terapia intensiva, é bastante difícil.
A detecção isolada de alguma bactéria em amostras do trato
respiratório (secreção traqueal ou lavado bronquioloalveolar)
não é suficiente. Além desse dado deve-se levar em conta os
critérios clínicos e anormalidades radiológicas do paciente.
Deve-se obter amostras de secreção traqueal ou lavado
bronquioloalveolar para exame direto (Gram) e cultura.
Encaminhá-las para o laboratório de microbiologia com intervalo de até duas horas da realização da coleta (Evidência
A-II) 6.
Os derrames pleurais devem ser puncionados e examinados em pacientes sépticos com suspeita de pneumonia. O material deve ser examinado pela coloração de Gram, contagem
leucocitária, glicose, pH, DHL e dosagem de proteínas. Devese obter o líquido pleural e enviá-lo para cultura, sempre que
possível para pacientes que apresentem infiltrado pulmonar
adjacente ou alguma outra razão para suspeita de infecção
(Evidência A-II) 7.
1. Médico do Centro de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein; Doutor em Medicina – Universidade Federal de São Paulo
2. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. - Coordenador da UTI-Adulto e do Comitê de Ensino e
Pesquisa do Hospital Santa Joana, Recife, PE - Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital da Restauração, Recife, PE.
3. Médico Infectologista do Hospital Albert Einstein; Professor Livre-Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de São Paulo
Endereço para correspondência: Unidade de Terapia Intensiva - Hospital Albert Einstein - Av. Albert Einstein, 627 5º andar - Morumbi - 05651901 São Paulo, SP
109
RBTI
A hemocultura deve ser colhida em todo paciente suspeito de pneumonia grave, apesar de apenas 20% a 25% das vezes obter-se resultado positivo. Devem ser colhidos dois pares
(um para aeróbio e outro para anaeróbio), em locais diferentes, com intervalo de 10 a 90 minutos.
A aspiração de secreções respiratórias deve ser com procedimento asséptico e, sempre que possível, também asséptica
deve ser a intubação traqueal. O tempo de permanência em
ventilação mecânica aumenta o risco de infecção; o paciente,
logo que possível, deve ser extubado8. Circuitos de ventiladores não devem ser trocados em menos de 48 horas e ainda
não há definição do tempo máximo de permanência9. O uso
de tubo traqueal especial, permitindo aspiração subglótica
intermitente mostrou redução da incidência de PAV em pacientes ventilados mecanicamente10.
O uso de protetores gástricos permite o crescimento bacteriano e pode aumentar a incidência de PAV. Apesar do sucralfato não inibir a acidez gástrica e, em conseqüência, permitir menor crescimento bacteriano no estômago em relação
aos antiácidos, trabalho recente não mostrou diferença no
risco de PAV, tempo de permanência na UTI e mortalidade
em relação à ranitidina11.
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA
As hemoculturas devem ser colhidas em todo paciente
com suspeita de infecção da corrente sangüínea. Sinais como
febre, hipotermia, calafrios, leucocitose com ou sem desvio à
esquerda, neutropenia e choque são os mais citados na literatura como indicativos de bacteremia e sugerem a necessidade
de coleta de hemoculturas.
Hemocultura positiva está diretamente relacionada ao
prognóstico do paciente, uma vez que a mortalidade associada às infecções da corrente sangüínea apresenta taxas
que variam de 20% a 40%. A rápida instituição de terapia
antimicrobiana empírica adequada está diretamente relacionada à diminuição de mortalidade 2. Outras medidas de
destaque são:
• Obter culturas de sangue, em todo novo episódio de
febre, mesmo quando o quadro clínico não sugerir quadro
infeccioso;
• Obter hemoculturas adicionais quando existir alta suspeita de bacteremia ou fungemia (Evidência B-II) 6;
• Coletar duas amostras de sangue, com volume de pelo
menos 10 a 15 ml de sangue periférico, de locais de venopunção diferentes, após a correta desinfecção da pele com iodo
povidine, para pacientes sem cateter vascular (Evidência AII) 6;
• Caso não seja possível obter amostras de sangue periférico de dois locais diferentes, existe a recomendação para
uma das amostras ser de sangue periférico, e a outra amostra
colhida através do sangue aspirado do cateter central (Evidência A-II) 6.
A sonda deve ser colocada de forma asséptica, ser do menor diâmetro que permita uma boa drenagem e ser fixada na
pele para evitar tração uretral. Irrigação da sonda, apenas
quando houver obstrução 12. Não há indicação para sua troca regular. Não há necessidade de monitorização microbiológica de rotina. Cultura da ponta da sonda vesical não deve
ser realizada.
Deve-se coletar a urina dos pacientes com sonda vesical,
da sua porção final e não da bolsa coletora para a realização
de urocultura (Evidência B-II) 6.
Deve-se transportar esse material para o laboratório o
mais rápido possível a fim de se evitar multiplicação bacteriana (Evidência B-II) 6.
O material deverá estar sob refrigeração, caso exista a
possibilidade de ocorrer demora no transporte por tempo superior a uma hora (Evidência B-II) 6.
INFECÇÃO ABDOMINAL E DE FERIDA CIRÚRGICA
O controle cirúrgico de um foco infeccioso na sepse é parte importante no tratamento. Como regra geral, um paciente
com coleção intra-abdominal ou área necrosada, necessita de
intervenção cirúrgica como parte da terapêutica.
Quando existe um foco circunscrito de infecção, com
indicação cirúrgica, não se deve postergar indefinidamente
o ato, aguardando condições ideais. Existem pacientes sem
condições de sobreviver a uma cirurgia, mas há aqueles sem
condições de sobreviver sem cirurgia.
As hemoculturas devem ser colhidas em casos suspeitos
de sepse abdominal. Também devem ser colhidas culturas de
feridas suspeitas de infecção.
O diagnóstico de imagem mais importante para infecções
intra-abdominais é a ultra-sonografia, devido, principalmente ao baixo custo e à facilidade de realização à beira do leito;
como limitação principal do método temos o fato do resultado estar na dependência da experiência do operador. Em
alguns casos, como no exame do retroperitônio, é necessária
a tomografia computadorizada; esta é mais sensível, principalmente se for realizada com a administração de contraste.
Toda coleção anormal intra-abdominal deve ser puncionada e drenada, e o material coletado deve ir para exame
microbiológico. A drenagem percutânea, guiada por método de imagem tem se mostrado tão eficiente como a laparotomia e deve ser o procedimento de escolha, porém em casos
de diagnóstico difícil ou de re-intervenções, a laparotomia
sobrepõe7,13.
Deve-se examinar se existe eritema, secreção purulenta
e edema no local cirúrgico de pacientes em pós-operatório.
Reavaliar se não existe a necessidade de abordagem cirúrgica. Sempre enviar o material obtido de secreções no intraoperatório para realização de coloração de Gram e cultura
(Evidência B-II) 6.
INFECÇÃO GENITOURINÁRIA
INFECÇÃO RELACIONADA A
CATETERES VENOSOS CENTRAIS
A presença de bactéria na urina pode ocorrer em pacientes de terapia intensiva uma vez que utilizam, freqüentemente, sonda vesical de demora indicada para melhor avaliação
do débito urinário.
A utilização de acesso venoso central é fundamental para
o tratamento de pacientes graves internados em unidades de
terapia intensiva. Pacientes de UTI podem apresentar febre
relacionada à presença do cateter central. Pode existir in-
110
RBTI
fecção no local da punção ou infecção sistêmica a partir de
contaminação da parte intravascular do cateter. Nessas situações, há a necessidade da retirada do cateter e do envio de
sua extremidade distal (5 cm), em tubo seco, para cultura. As
técnicas mais adequadas são: a semi-quantitativa (técnica de
Maki) e a quantitativa (técnica de sonicação).
A retirada do cateter é a regra na suspeita ou confirmação
de bacteremia relacionada ao cateter, sendo necessário um
novo cateter central. Este deve ser colocado, preferencialmente, em outro local de punção. A retirada sistemática do cateter em pacientes com febre apenas não é indicada (Evidência
D-III) 14.
Os cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e
outros, não devem ser retirados apenas por febre recente de
causa desconhecida, nem trocados rotineiramente, exceto o
cateter de Swan-Ganz que deve ser retirado ou trocado antes
do 5º dia de uso.
A colocação de um cateter venoso tem que ser feita usando-se técnica asséptica, com todo o material necessário para
evitar acesso bacteriano à corrente sangüínea. Acesso por via
subclávia tem menor probabilidade de infecção que por via jugular ou femoral, principalmente quando não-tunelizado 14.
A coleta de hemocultura também está indicada em caso
de suspeita de infecção relacionada ao cateter. Deve-se coletar duas amostras de sangue periférico por venopunção para
realização de culturas e não utilizar o cateter suspeito para
obtenção das amostras, em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. Na possibilidade de realização de culturas pela técnicas quantitativas, pode-se coletar amostra de
sangue pelo cateter suspeito e outra amostra por venopunção
(Evidência B-II) 6.
tica ou outra infecção metastática (Evidência B-III) 14.
Os pacientes que necessitam cateteres de triplo-lúmem
podem se beneficiar do uso de cateteres impregnados com
antibióticos 14,15.
ENDOCARDITE
A endocardite bacteriana é um quadro grave e de rápida
disseminação devido ao deslocamento de êmbolos sépticos
para a corrente sangüínea. Seu diagnóstico é confirmado pela
presença de hemocultura positiva e a demonstração clara de
um processo vegetante no endocárdio, geralmente sobre um
folheto valvar, por meio de um ecocardiograma transtorácico
e, quando da não visualização da vegetação por esse meio,
realizar ecocardiograma transesofágico16.
Em algumas situações faz-se necessário a realização de
procedimento cirúrgico para controle do foco infeccioso.
Os pacientes com insuficiência cardíaca aguda ou choque
cardiogênico também são candidatos à cirurgia. Lesões das
válvulas mitral e aórtica mais comumente necessitam de correção cirúrgica. Infecção perivalvular e ausência de melhora
com o uso esquema antibiótico referendado pelas culturas
também são indicações de cirurgia. O tamanho da vegetação,
per se, não justifica intervenção cirúrgica. Lesões maiores embolizam com mais freqüência e embolização recorrente, após
instituição de tratamento antimicrobiano efetivo, é uma indicação de retirada da válvula17.
As infecções fúngicas devem ser tratadas cirurgicamente e
as por Gram-positivos, tendo como exemplo o S. aureus, têm
maior probabilidade de levar à troca valvular.
INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
OUTRAS RECOMENDAÇÕES DE DESTAQUE
Enviar para cultura tanto o introdutor quanto a ponta
do cateter de Swan-Ganz, em caso de suspeita de infecção
relacionada a cateter. (Evidência C-II) 6.
Não se recomenda a realização de culturas de rotina dos
líquidos infundidos pelo cateter, a não ser que exista forte
evidência epidemiológica. (Evidência B-III) 6.
Não realizar rotineiramente a troca de cateter através de
fio-guia. Deve ser trocado apenas quando houver obstrução
no cateter sem sinais de infecção ou existir suspeita de infecção e não existem sinais clínicos confirmatórios de possível
infecção pericateter (hiperemia, edema ou presença de secreções). Entretanto, se a cultura do cateter retirado resultar positiva, o mesmo deve ser repassado em outro local (Evidência
B-III) 6 .
Não há recomendação para remoção de cateter inserido
sob condições de emergência, a não ser que haja quebra das
técnicas de anti-sepsia.
Para pacientes com hemoculturas negativas e culturas de
ponta de cateter positivas, deve-se considerar o tratamento
ou a coleta subseqüente de culturas de pacientes imunodeprimidos ou portadores de valvas prostéticas.
Após a remoção do cateter colonizado, associado com
infecção de corrente sangüínea, e persistindo a bacteremia
ou a fungemia ou a não melhora clínica entre 48 e 72 horas,
mesmo com o tratamento empírico adequado, deve ser feita
investigação para endocardite bacteriana, tromboflebite sépVolume 16 - Número 2 - Abril/Junho 2004
O encéfalo pode ser o local primário do processo infeccioso desencadeador de sepse. O controle de infecção meníngea
faz-se apenas com antibióticos; no entanto, grandes abscessos
encefálicos, principalmente se únicos, exigem drenagem cirúrgica. O mesmo se recomenda para empiemas intracranianos.
Deve-se submeter à punção liquórica, após realização de
tomografia, pacientes que inexplicavelmente apresentam alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre. O
material deve ser enviado para bacterioscopia e cultura para
bactérias, fungos e microbactérias, caso haja suspeita clínica
(Evidência B-III) 6.
OUTRAS INFECÇÕES
Os focos infecciosos tradicionalmente descritos como responsáveis por sepse de causa desconhecida são a colecistite
acalculosa e a sinusite.
A colecistite acalculosa deve ser suspeitada no paciente
grave que não se alimenta, apresentando queixas álgicas no
quadrante superior direito do abdômen e alterações de função hepática. Deve ser investigada, principalmente, com ultra-sonografia e pode necessitar de controle cirúrgico.
A sinusite acontece mais freqüentemente em pacientes
com sondas nasais (traqueais ou gástricas). Deve-se realizar a
aspiração do material para realização de coloração de Gram,
culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias, e também para
fungos, se houver suspeita clínica e tomográfica de sinusopa-
111
RBTI
tia, em pacientes sépticos e que estejam apresentando febre e
suspeita-se que seja o foco infeccioso (Evidência B-II) 6.
CONTROLE DAS INFECÇÕES - VIGILÂNCIA
A vigilância das infecções hospitalares faz parte dos principais componentes do controle dessa importante complicação do paciente hospitalizado, principalmente em unidades
de terapia intensiva. Programas de vigilância e de controle
de infecção hospitalar levam à grande redução das taxas de
infecção dos tratos urinário e respiratório, do local cirúrgico
e da corrente sangüínea.
Os quatro principais componentes para o sucesso da prevenção das infecções hospitalares são: 1) um epidemiologista
para 1.000 leitos ocupados; 2) uma enfermeira treinada e especializada no controle de infecção hospitalar para cada 250
leitos; 3) um sistema de vigilância planejado e 4) uma divulgação das taxas de infecção aos funcionários do hospital 18.
Estudo demonstrando a eficácia da vigilância de infecção
hospitalar, realizado por Haley e col. 1985, apresentou diminuição nas taxas de infecção hospitalar em torno de 32%
para hospitais que implantaram um sistema de vigilância de
infecção hospitalar com os itens descritos. Por outro lado, os
hospitais sem nenhum programa de vigilância ou com programas pouco eficazes, tiveram um aumento nas taxas de
infecção hospitalar de 18%, durante o período estudado de
5 anos 19.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Define-se vigilância epidemiológica como a coleta de dados diária, com tabulações, análises e divulgação desses dados para os profissionais de saúde de determinada unidade,
como por exemplo, as unidades de terapia intensiva ou para
os funcionários de todo o hospital.
Alguns aspectos devem ser levantados, pois a vigilância
do hospital, com coleta detalhada baseada em dados clínicos
e microbiológicos de todos os pacientes internados, demanda
muito tempo da equipe do serviço de controle de infecção
hospitalar (SCIH).
VIGILÂNCIA DO PROCESSO
As medidas de controle são recomendações que devem ser
incorporadas e estimuladas no dia-a-dia, por todos os profissionais de saúde no intuito que sejam os auxiliadores na
prevenção das infecções. É importante ressaltar que as medidas de controle de infecção hospitalar só serão eficazes se
os profissionais da saúde adotarem medidas preconizadas e
também incorporarem mudanças de comportamento nas atividades rotineiras.
RECOMENDAÇÕES
Infecção respiratória
• Deve-se obter uma amostra de secreção traqueal ou lavado bronquioloalveolar para exame direto (Gram) e cultura. Encaminhá-la para o laboratório de microbiologia com
intervalo de até duas horas da realização da coleta (Evidência
A-II) 6.
112
• Deve-se obter o líquido pleural e enviá-lo para cultura,
sempre que possível para os pacientes que apresentem infiltrado pulmonar adjacente ou alguma outra razão para suspeita de infecção (Evidência A-II) 7.
Infecção da Corrente Sangüínea
• Obter hemoculturas adicionais quando existir alta suspeita de bacteremia ou fungemia (Evidência B-II) 6.
• Coletar duas amostras de sangue, com volume de pelo
menos 10 a 15 ml de sangue periférico de locais de venopunção
diferentes, após a correta desinfecção da pele com iodo povidine, para pacientes sem cateter vascular (Evidência A-II) 6.
• Caso não seja possível obter amostras de sangue periférico de dois locais diferentes, existe a recomendação para
uma das amostras ser de sangue periférico, e a outra amostra
colhida através do sangue aspirado do cateter central (Evidência A-II) 6.
Infecção Genitourinária
• Deve-se coletar a urina dos pacientes com sonda vesical,
da sua porção final e não da bolsa coletora para a realização
de urocultura (Evidência B-II) 6.
• Deve-se transportar esse material para o laboratório o
mais rápido possível a fim de se evitar multiplicação bacteriana (Evidência B-II) 6.
• O material deverá estar sob refrigeração, caso exista a
possibilidade de ocorrer demora no transporte por tempo superior a uma hora (Evidência B-II) (6.
Infecção Abdominal e de Ferida Cirúrgica
• Enviar sempre o material obtido de secreções no intraoperatório para realização de coloração de Gram e cultura
(Evidência B-II).
Infecções Relacionadas a Cateteres Venosos Centrais
• A retirada sistemática do cateter em pacientes com febre
apenas, não é indicada (Evidência D-III)14.
• Na possibilidade de realização de culturas pela técnicas
quantitativas, pode-se coletar amostra de sangue pelo cateter
suspeito e outra amostra por venopunção (Evidência B-II) 6.
• Enviar para cultura tanto o introdutor quanto a ponta
do cateter de Swan-Ganz em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. (Evidência C-II)6.
• Não se recomenda a realização de culturas de rotina dos
líquidos infundidos pelo cateter, a não ser que exista forte
evidência epidemiológica. (Evidência B-III)6.
• Não realizar rotineiramente a troca de cateter através
de fio-guia. Deve ser trocado apenas quando houver obstrução sem sinais de infecção ou existir suspeita de infecção e
não existem sinais clínicos que confirmem possível infecção
pericateter (hiperemia, edema ou presença de secreções).
Entretanto, se a cultura do cateter retirado resultar positiva, o mesmo deve ser repassado em outro local (Evidência
B-III)6.
• Após a remoção do cateter colonizado, associado com
infecção de corrente sangüínea, e persistindo a bacteremia
ou a fungemia ou a não melhora clínica entre 48 e 72 horas,
mesmo com o tratamento empírico adequado, deve ser feita
investigação para endocardite bacteriana, tromboflebite séptica ou outra infecção metastática (Evidência B-III)14.
RBTI
Infecção do Sistema Nervoso Central
• Deve-se submeter à punção liquórica, após realização
de tomografia, pacientes que inexplicavelmente apresentam
alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre. O
material deve ser enviado para bacterioscopia e cultura para
bactérias, fungos e microbactérias, caso haja suspeita clínica
(Evidência B-III)6.
Outras infecções
• Deve-se realizar a aspiração do material para realização de coloração de Gram, culturas para bactérias aeróbias
e anaeróbias, e também para fungos, se houver suspeita clínica e tomográfica de sinusopatia, em pacientes sépticos e que
estejam apresentando febre e acredita-se que esse seja o foco
infeccioso (Evidência B-II)6.
RESUMO
Freqüentemente, o médico se depara com pacientes com
o diagnóstico de sepse, quer na sala de emergência ou em unidades de terapia intensiva. Em decorrência da alta mortalidade dos casos de infecção, principalmente por bacteremia,
com atenção especial para os Gram-negativos e Staphylococcus aureus, a realização de uma investigação clínica, se faz
necessária. O objetivo desta revisão é mostrar para o médico
o quanto é importante identificar o local da infecção destes
pacientes e mostrar algumas evidências em métodos diagnósticos e terapêuticos em doenças infecciosas, que muitas vezes
não são realizadas por nós.
Unitermos: sepse, infecção, controle de foco, tratamento,
cirurgia, antibióticos.
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113
RBTI
Multiple Organ Dysfunction
Eliézer Silva 1, Jairo Bittencourt Otero 2.
SUMMARY
This document summarizes the main evidences available in the literature on the mechanism of multiple organ dysfunction
in sepsis. Besides, this document describes the clinical descriptors of organ dysfunction commonly used in the intensive care
units and in clinical trials
Key Words: sepsis, multiple organ dysfunction, pathophysiology.
F
oi realizado uma revisão sistemática da literatura,
tomando-se primariamente como base de dados a
MedLine, no período de junho de 1992 a setembro
de 2002, e utilizando-se como descritor principal o termo disfunção de múltiplos órgãos (multiple organ dysfunction) e sepse (sepsis). Secundariamente, foram recuperadas referências
bibliográficas a partir de outras fontes e bases de dados. Sempre que pertinente, todas as referências foram classificadas
de acordo com o nível de evidência, seguindo-se os critérios
descritos por Sackett.
A causa mais comum de morte em pacientes com sepse é a disfunção de múltiplos órgãos (DMO), caracterizada
pela deterioração aguda da função de dois ou mais órgãos.
Os órgãos habitualmente envolvidos são pulmões, rins, coração (incluindo o sistema vascular) e fígado. Coagulopatia,
a depender da definição, parece ser o denominador comum
de todo o processo microvascular que embasa fisiopatologicamente a DMO. Outro órgão comumente envolvido é o sistema nervoso central, designado como encefalopatia séptica.
No entanto, sua real prevalência é desconhecida, uma vez que
pacientes sépticos se encontram, muitas vezes, sedados.
MECANISMOS PROPOSTOS
PARA DISFUNÇÃO CELULAR
I – Formação de Energia
O metabolismo celular inadequado, em decorrência de
defeitos na produção de energia, parece ser uma das principais causas de disfunção orgânica em pacientes sépticos 1. Do
ponto de vista fisiológico, a adenosina trifosfato (ATP) é a
fonte energética para a manutenção do metabolismo celular.
A energia liberada a partir da reação de hidrólise da ATP é
utilizada como fonte energética para vários processos metabólicos, incluindo transporte ativo, em nível de membrana celular, e síntese/degradação protéica. Na maioria das células,
a produção de ATP ocorre, primariamente, na mitocôndria,
através do processo denominado fosforilação oxidativa.
O perfeito funcionamento destes aparatos celulares depende da disponibilidade de oxigênio. Sendo assim, o meta-
bolismo energético pode ser interrompido ou pela menor disponibilidade de oxigênio às células ou por alteração intrínseca
do funcionamento da mitocôndria (disfunção mitocondrial).
II – Diminuição da Disponibilidade de Oxigênio Tecidual
Os seres humanos são organismos aeróbios estritos. Assim, não sobrevivem, exceto por curto período de tempo, à
falta de oxigênio. Muito se tem discutido a respeito do papel
da diminuição da disponibilidade de oxigênio às células, sem
choque documentado, na fisiopatologia da sepse 1-3. Sabe-se,
no entanto, que em algumas fases evolutivas do choque séptico é inequívoca a participação da hipóxia tecidual. Abaixo
estão os quatro dos principais mecanismos envolvidos na menor disponibilidade de oxigênio em nível tecidual:
a) Hipotensão Arterial e Diminuição do Débito Cardíaco
– A hipotensão arterial é o resultado da combinação de vasodilatação periférica e da síndrome de extravasamento vascular
(leak capillary syndrome)4. Vale ressaltar que, além da hipovolemia, absoluta ou relativa, que contribui para a diminuição
do débito cardíaco, existe uma alteração da função do músculo cardíaco, per se, conhecida como depressão miocárdica5. Estas alterações hemodinâmicas combinadas induzem a
importante diminuição do transporte e da oferta de oxigênio
aos tecidos, caracterizando o que se conhece por hipóxia estagnante. A descrição clássica de elevado débito cardíaco nos
quadros sépticos só ocorre após reposição volêmica, gerando,
nestas circunstâncias, um estado de hiperfluxo.
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na intensa vasodilatação periférica são: a) ativação da óxido nítrico sintetase induzida, b) diminuição da atividade da vasopressina e c)
ativação dos canais de K+ ATP-sensíveis na membrana celular do músculo liso vascular. A combinação destes processos
promove intensa vasoplegia, responsável pela diminuição do
poder vasoconstritor das catecolaminas.
O extravasamento capilar se dá pela ação de substâncias
proteolíticas agindo sobre as pontes celulares que unem as células endoteliais. A intensidade das alterações fisiopatológicas depende da lesão endotelial e do grau de permeabilidade
capilar. Essas alterações agravam a hipovolemia observada
1. Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein
2. Professor de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, ex-Presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Endereço para correspondência: Dr. Eliézer Silva - Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 5º
Andar - Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP - Fone: (11) 3747-1520 - E-mail: [email protected]
114
RBTI
em pacientes sépticos.
Depressão miocárdica caracteriza-se como perda parcial
da função sistólica e com conseqüente diminuição da fração
de ejeção do ventrículo esquerdo, a depressão miocárdica é
o resultado de dois mecanismos fisiopatológicos básicos: a)
presença de substâncias depressoras na corrente sangüínea,
como TNF e IL-1β e óxido nítrico, o qual, em parte, é secundário à expressão das próprias citocinas; b) miosite com
perda de massa miocárdica.
b) Redistribuição do Fluxo Sangüíneo Tecidual – a distribuição do fluxo sangüíneo é orientado pela demanda metabólica tecidual. À medida que o oxigênio se libera da hemoglobina, uma substância vasodilatadora (nitrosotiol de baixo
peso molecular ou mesmo a ATP extracelular) é liberada da
hemácia, a qual age diretamente nas arteríolas modulando a
oferta de oxigênio tecidual6.
Na sepse, há importantes alterações no tônus vascular e
na densidade de capilares abertos proporcional à demanda
metabólica. Do ponto de vista de orientação do fluxo, existe
uma perda importante da modulação do tônus vascular, restringindo a capacidade das arteríolas em direcionar o fluxo,
principalmente por perda da capacidade de vasoconstrição
(já descritos os mecanismos que induzem vasodilatação).
Este fenômeno explica, em parte, a observação concomitante
de áreas de hipo e hiperperfusão tecidual.
c) Shunt Periférico – este fenômeno ocorre quando quantidades expressivas de oxigênio que deveriam ser incorporadas
à cadeia respiratória não atingem ou não são utilizadas pela
mitocôndria. Atualmente, várias técnicas estão disponíveis
para se avaliar a microcirculação e a real utilização celular do
oxigênio, estas técnicas têm evidenciado distintos gradientes
de PO2 entre a microvasculatura e sangue venoso durante a
hemorragia e a endotoxemia, sendo que o maior gradiente
é observado na sepse. A principal hipótese gerada a partir
destes dados é que o gradiente se forma pelo surgimento ou
agravamento do shunt tecidual ou microcirculatório presente
na sepse.
d) Trombose difusa na Microcirculação – a ativação endotelial secundária à exposição destas células na endotoxina
e citocinas inflamatórias, acarreta expressão do fator tecidual
na membrana tanto de monócitos circulantes quanto em células endoteliais. A ligação deste fator tecidual ao fator VIIa,
desencadeia a cascata de coagulação responsável, na sepse,
pela formação de trombos na microcirculação e, por conseqüência, diminuição do aporte de oxigênio tecidual e sua disponibilidade em nível tecidual.
III – Disfunção Mitocondrial
Mesmo que a disponibilidade de oxigênio não estivesse
comprometida, existem várias evidências na literatura que
apontam para disfunção mitocondrial como um dos principais mecanismos fisiopatológicos da disfunção celular e, conseqüentemente, da disfunção orgânica 7.
Uma fonte potencial de disfunção mitocondrial pode ser
a abertura de um poro inespecífico na membrana mitocondrial. Este poro de transição da permeabilidade mitocondrial
(MPTP, do inglês mitochondrial permeability transition pore)
está, habitualmente, fechado. Contudo, sob certas condições,
como períodos de isquemia-reperfusão ou exposição celular
a toxinas, os MPTP abrem, levando à dissipação do gradienVolume 16 - Número 2 - Abril/Junho 2004
te protônico mitocondrial (“despolarização mitocondrial”) e,
desta forma, impedindo a síntese de ATP.
Outro mecanismo fisiopatológico proposto é a lesão celular pós-isquemia, que pode levar à disfunção mitocondrial
mesmo após a oxigenação tecidual ter sido restabelecida. Este
fenômeno, presente desde a instalação do quadro séptico, se
repete a cada instabilidade hemodinâmica e seu posterior tratamento. Por exemplo, a respiração celular de túbulos renais
submetidos à hipóxia tecidual está inibida durante a reoxigenação, basicamente pela disfunção do complexo enzimático
mitocondrial. Depleção de ATP dentro da mitocôndria pode
contribuir para o dano irreversível da organela durante episódios de isquemia tecidual e hipóxia celular.
IV – Resposta Inflamatória
Após interação da bactéria (ou outro microrganismo)
com a célula do hospedeiro, se inicia uma série de eventos
destinados a debelar o processo infeccioso. Ao se considerar
uma infecção por Gram-negativos, a resposta inflamatória se
inicia após a interação do LPS (endotoxina) com a proteína
ligadora do LPS (LBP, do inglês LPS binding protein). Este
complexo, posteriormente, se liga ao receptor de membrana
CD14 que, juntamente com as proteínas Toll-like, iniciarão
a sinalização intra-celular que culmina, através da mediação
do NFkβ, com ativação de genes relacionados à produção de
citocinas8. Estas moléculas serão as responsáveis por muitos
dos sinais e sintomas vistos no paciente séptico, bem como
participarão, direta ou indiretamente, na gênese ou na perpetuação das disfunções orgânicas.
Em paralelo e, em parte, também conseqüência da presença de citocinas e outras moléculas inflamatórias na corrente
sangüínea, se inicia a migração neutrofílica (MN). Tomando
como exemplo a lesão pulmonar, a MN é induzida por quimiocinas, a partir da vasculatura dos pulmões para dentro dos
alvéolos, envolvendo a ultrapassagem dos neutrófilos através
do endotélio, da matriz intersticial e das junções celulares que
unem o epitélio alveolar. Assim, os neutrófilos podem danificar
o mecanismo de depuração alveolar e, desta forma, preencher
os alvéolos com fluidos em condições caracterizadas como inflamação pulmonar ou lesão pulmonar aguda.
Outro processo fisiopatológico partícipe da resposta inflamatório e bastante explorado é a apoptose ou “morte celular
programada”. Na sepse, a apoptose dos neutrófilos, por exemplo, pode ser desencadeada através de receptores celulares de
superfície e pela liberação do citocromo e pela mitocôndria.
Esses processos são estreitamente regulados por inibidores de
apoptose e caspases. Caspases, por sua vez, possuem ação pró
e anti-apoptótica e, portanto, intervenções terapêuticas sobre
elas alterariam a resposta inflamatória, o que, do ponto vista
de investigação clínica, é bastante atraente.
Vários estudos têm demonstrado como a resposta inflamatória sistêmica leva à disfunção endotelial, incluindo as
alterações na adesividade celular, na coagulação e na regulação do tônus vasomotor. Alguns estudos in vivo, têm sugerido que a densidade de capilares perfundidos está alterada
na sepse, de tal sorte que algumas unidades microvasculares
estão hiperperfundidas, possivelmente levando a shunt, enquanto que outras unidades estão hipoperfundidas (ou mesmo sem fluxo) devido à presença de agregados de hemácias
e/ou leucócitos.
115
RBTI
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS
Alterações fisiopatológicas e clínicas das principais disfunções orgânicas observadas nos pacientes sépticos:
Sistema Nervoso Central
A resposta inflamatória sistêmica secundária ao quadro
infeccioso parece ser a explicação mais aceita atualmente para
os estados de encefalopatia séptica. Clinicamente esta situação pode ser definida pela presença de diminuição do nível
de consciência com sinais neurológicos focais, mioclonias ou,
até mesmo, convulsões. Outros autores apenas consideram
alteração do estado mental caracterizada por anormalidades
cognitivas ou comportamentais. Assim, a própria incidência
da encefalopatia séptica depende precipuamente da definição
utilizada. De forma simplista, todo o paciente séptico que
apresente anormalidades súbitas da cognição, passando por
estados de agitação ou até coma, sem outra causa aparente,
deve ser considerado portador de encefalopatia séptica. No
entanto, permanece sem respostas claras se estas alterações
no estado mental ou a perda da ligação neuroendócrina entre os órgãos é um processo adaptativo ou patológico. Como
será demonstrado a posteriori, o índice de coma de Glasgow
é utilizado para avaliar a condição neurológica desses pacientes. No entanto, a utilização freqüente de sedação prejudica
esta avaliação.
Lesão Pulmonar Aguda com Disfunção Respiratória
A principal característica da lesão pulmonar aguda é o
infiltrado neutrofílico e o aumento da permeabilidade alvéolo-capilar. Estes dois fenômenos, secundários à liberação
de mediadores inflamatórios, são responsáveis pelo preenchimento alveolar e, por conseguinte, do shunt pulmonar, o que,
em última análise, leva a grave hipoxemia.
Todo este processo inflamatório induz a alterações alveolares graves, com infiltrado exsudativo, colapso alveolar e
diminuição importante da complacência pulmonar. Radiologicamente os pacientes com lesão pulmonar aguda apresentam um infiltrado interstício-alveolar difuso. A tomografia
de tórax revela áreas de preenchimento e de colapso alveolar
preponderantemente nos segmentos posteriores dos lobos
pulmonares (efeito gravitacional).
Clinicamente estes pacientes desenvolvem grave hipoxemia, diminuição da relação PaO2/FiO2 e da complacência
pulmonar estática. Freqüentemente estes pacientes são submetidos à ventilação mecânica invasiva, necessitando elevados níveis de PEEP para manter os alvéolos abertos após
manobras de recrutamento alveolar 9.
Insuficiência Renal Aguda e Disfunção Gastrintestinal
Insuficiência renal aguda (IRA) é um evento clínico bastante comum afetando 2% a 5% dos pacientes hospitalizados
e até 10% a 30% daqueles internados em unidades de terapia
intensiva. Isquemia renal é um dos mais importantes antecedentes identificados em pacientes com IRA, chegando a 50%
dos casos. Até recentemente, a necrose foi imputada como
a principal causa de morte celular envolvida na IRA. Este
conceito teve origem no fato de se atribuir como sinônimas
IRA e necrose tubular aguda (NTA). Quando há necrose celular, as células perdem a integridade de suas membranas e
116
o conteúdo intracelular extravasa. O extravasamento deste
material sobre os tecidos adjacentes pode desencadear resposta inflamatória induzida por isquemia-reperfusão, a qual
é considerado ser a principal causa de dano tecidual e, por
conseguinte, da disfunção orgânica.
As alterações na função de barreira do intestino na doença grave estão provavelmente associadas a múltiplos fatores,
incluindo indução da isoforma induzível da óxido nítrico sintetase e superprodução de óxido nítrico, alterações do citoesqueleto e distúrbios na respiração celular e, possivelmente,
aumento da apoptose epitelial. Íleo, traduzindo a dificuldade
de se manter peristalse propulsiva de forma coordenada, é
um fenômeno invariavelmente associado a grandes cirurgias
abdominais, ao choque ou à sepse.
Disfunção Cardiovascular
Uma das características que mais está ligada à doença
séptica é a hipotensão arterial e a depressão miocárdica, apesar dos elevados valores de débito cardíaco observados no
período pós-reposição volêmica.
Como já destacado, os principais fatores que contribuem
para as alterações observadas na vasomoção desses pacientes
são: a) liberação exacerbada de óxido nítrico, b) deficiência
de vasopressina e c) abertura dos canais de potássio.
Depressão miocárdica, freqüentemente mascarada pela
diminuição da pós-carga e dos elevados valores de DC (pósreanimação), pode ser mais bem entendida como resultante
de disfunção celular, secundária a vários mediadores, associada à lesão muscular de natureza inflamatória.
Do ponto de vista clínico, a disfunção cardiovascular na
sepse e no choque séptico é caracterizada por hipotensão arterial, baixas pressões de enchimento (pressão venosa central
e pressão da artéria pulmonar ocluída), baixa resistência vascular sistêmica e aumento da pressão de artéria pulmonar. O
débito cardíaco encontra-se elevado após adequada reposição volêmica. O dado que conceitua ou determina a presença
de choque séptico é a refratariedade da hipotensão arterial
frente à reposição volêmica. Portanto, para manutenção da
pressão arterial se faz necessário o uso de drogas vasopressoras. A maioria dos descritores de disfunção orgânica utiliza a
combinação de pressão arterial, freqüência cardíaca e uso de
drogas vasoativas para caracterizar a gravidade da disfunção
cardiovascular.
Coagulopatia e Trombofilia Adquirida
Recentemente os conhecimentos sobre o sistema de coagulação sofreram mudanças, evoluindo do clássico modelo de cascata para um sistema onde a participação celular é
fundamental, podendo ser dividido em três etapas: iniciação,
amplificação e modulação.
A iniciação é realizada próxima ao endotélio, pelo fator
tecidual (TF), de origem endotelial, complexado ao fator
VII ativado (VIIa). Este processo é limitado ao endotélio,
formando pequenas quantidades de trombina (a partir da
pró-trombina), insuficientes para levar à coagulação efetiva,
porém ativam plaquetas e o complexo protrombinase (fatores
Xa e Va).
Protegidos da ação de inibidores da coagulação pela localização na superfície plaquetária, os fatores de coagulação
amplificam a formação de trombina em larga escala, levando
RBTI
à formação de fibrina que, por sua vez, exerce feedback positivo em sua via.
A modulação do sistema é feita por três inibidores. A iniciação é limitada ao endotélio pelo inibidor da via do fator
tecidual (TFPI), que inibe o complexo TF:VIIa:Xa. A amplificação é inibida em dois pontos. A formação de trombina é
diminuída pela proteína C ativada (aPC) que impede a ação
dos fatores Va e VIIIa. Importante ressaltarmos que a proteína C precisa ser ativada pela trombomodulina, uma proteína de membrana endotelial que, por sua vez, é ativada pela
trombina. Desta maneira a trombina exerce feedback negativo em sua via.
A sepse é uma causa conhecida de coagulação intravascular disseminada (CIVD), a ativação da coagulação pode
ser demonstrada na sepse pelos níveis elevados de TF, permitindo a inicialização da coagulação. O sistema de amplificação também está ativado, demonstrado pelos níveis elevados
de fragmentos de pró-trombina e do complexo trombinaATIII, assim como baixos níveis de ATIII, que está sendo
consumida. A diminuição de expressão de trombomodulina
endotelial diminui a formação de aPC, retirando o feedback
negativo de trombina e impedindo a atuação de aPC em nível intracelular, como já descrito. A formação excessiva de
fibrina não consegue ser contida pelo sistema de fibrinólise,
podendo ser causa de lesão orgânica devido à obstrução de
microcirculação.
Embora os critérios de CIVD sejam controversos, recentemente foi elaborado pela Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International
Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a seguinte
definição consensual: “CIVD é uma síndrome adquirida
caracterizada pela ativação intravascular da coagulação secundária a diferentes causas. Pode-se originar e causar grave
dano a microvasculatura, a qual pode ser suficientemente grave a ponto de desencadear disfunção de múltiplos órgãos.
Disfunção Hepática
Assim como outras disfunções orgânicas desencadeadas
pelo processo séptico, a disfunção hepática pode ser secundária à interferência direta sobre o funcionamento celular ou
hipoperfusão tecidual. Em paralelo, a disfunção hepática e a
conseqüente diminuição na depuração de várias substâncias
podem acentuar a resposta inflamatória ao retardar a depuração de endotoxina e/ou de citocinas.
O efeito clínico mais conhecido da disfunção hepática é a
hiperbilirrubinemia às custas do aumento da bilirrubina dire-
ta. O segundo achado da disfunção hepática, freqüentemente
utilizado como indicador da função hepática, é o alargamento
do tempo de atividade da protrombina (TP) – também considerado como indicador de CIVD ou disfunção hematológica.
Outra característica da disfunção hepática é sua contribuição à hiperlactatemia. Como se sabe, hiperlactatemia na
sepse é multifatorial. Os principais fatores que contribuem
para hiperlactatemia são diminuição acentuada da perfusão
tecidual, inibição da piruvato desidrogenase e diminuição da
depuração do lactato pelas células hepáticas. Embora a disfunção hepática isoladamente não seja responsável pela hiperlactatemia na sepse, pode contribuir para sua manutenção
ou pelo atraso de sua normalização.
DESCRITORES CLÍNICOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA
A introdução do termo, Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO) reflete um consenso emergente que,
disfunção orgânica compreende um espectro variável, desde
disfunções menores até falência irreversível da função orgânica. Além do que, a identificação desta síndrome carreia
importante aspecto prognóstico. SDMO é a principal causa
de morte pacientes internados em unidades de terapia intensiva. A estimativa de sua prevalência varia dependendo da
população estudada e dos critérios utilizados para definir a
síndrome. Nos Estados Unidos, a prevalência da SDMO é
de 15% levando-se em conta todas as admissões na UTI, e
é responsável por até 80% das mortes dentro da UTI, e resulta num custo de mais de 100.000 dólares por paciente ou
500.000 dólares por sobrevivente.
Uma das grandes discussões a cerca do tema gira em torno
da definição ou dos melhores descritores de cada disfunção
orgânica. Não é objetivo deste capítulo avaliar, separadamente, cada descritor. Nós apresentaremos dois sistemas atuais,
recentemente validados, como exemplos destes sistemas.
O primeiro, descrito por Le Gall e col. 10, que envolve a
análise de seis sistemas/órgãos – sistemas nervoso central,
respiratório, cardiovascular, renal, hematológico e hepático
(Tabela 1). Este sistema permite montar um escore de gravidade, especialmente utilizado no dia de admissão.
O segundo, descrito por Vincent e col. 11, utiliza um sistema simplificado, sem conotação prognóstica, mas que possibilita a monitoração dos sistemas orgânicos diariamente,
durante a evolução da doença crítica. Uma característica
peculiar deste sistema é que considera a utilização de drogas vasoativas na normalização das variáveis cardiovascula-
Tabela 1 – Pontos de Corte para os Intervalos de Níveis de Gravidade para cada uma das Variáveis 18
Variáveis
Escala de coma de Glasgow
PaO2/FiO2 sob VM ou CPAP, mmHg (kPa)
Freqüência cardíaca, bat/min
Pressão arterial sistólica, mmHg
Uréia, mmol/l (g/L)
Creatinina, µmol/l (mg/dl)
Diurese, l/dia
Leucócitos, x 109/L
Bilirrubinas, µmol/L (mg/dl)
Plaquetas, x 109/L
Tempo de protrombina, %
0
14-15
Sem VM
30-139
90-239
< 6 (< 0,36)
< 106 (< 1,2)
0,75-9,99
2,5-49,9
< 34,2 (< 0,6)
≥ 50
≥ 25%
1
9-13
≥ 250 (≥ 33,2)
140-159
240-269 ou 70-89
6-9,9 (0,36-0,59)
160-141 (1,2-1,6)
05,-0,74 ou ≥ 10
1,0-2,4 ou ≥ 50
34,2-68,3 (0,6-4,0)
< 50
< 25%
Nível de Gravidade
2
6-8
150-249 (19,9-33,1)
≥ 160
≥ 270 ou 40-69
10-19,9 (0,60-1,19)
> 141 (> 1,6)
< 0,5
< 1,0
≥ 68,4 (> 4,0)
-
3
4-5
50-149 (6,6-19,8)
< 30
< 40
≥ 20 (≥ 1,2)
-
4
3
< 50 (< 6,6)
-
117
RBTI
Tabela 2 – Escore SOFA
Respiração
PaO2/FiO2, mmHg
1
2
3
4
< 400
< 300
< 200
< 100
Com suporte respiratório
Coagulação
Plaquetas x 103/mm3
< 150
< 100
< 50
< 20
1,2 – 1,9
(20 – 32)
2,0 – 5,9
(33 – 101)
6,0 – 11,9
(102 – 204)
> 12,0
(< 204)
PAM < 70 mmHg
Dopamina ≥ 5
ou dobutamina
(qualquer dose)*
Dopamina > 5
ou adrenalina ≥ 0,1
ou nora ≥ 0,1
Dopamina > 15
ou adrenalina > 0,1
ou nora > 0,1
13 – 14
10 – 12
6–9
<6
1,2 – 1,9
(110 – 170)
2,0 – 3,4
(171 – 299)
3,5 – 4,9 (300 – 440)
ou < 500 ml/dia
> 5,0 (> 440)
ou < 200 ml/dia
Fígado
Bilirrubina mg/dl (µmol/L)
Cardiovascular
Hipotensão arterial
Sistema nervoso central
Escala de coma de Glasgow
Renal
Creatinina, mg/dl (µmol/L) ou diurese
*Agentes adrenérgicos administrados por, no mínimo, 1 hora (em µg/kg/min)
res, traduzindo melhor a situação do paciente (Tabela 2). Os
autores destacam que os valores atribuídos a cada disfunção
não devem ser somados.
Independente do sistema utilizado, a avaliação diária e
cuidadosa das disfunções orgânicas, procurando adequadamente identificá-las e corretamente corrigir as anormalidades
homeostáticas, pode alterar, sobremaneira, a morbimortalidade destes pacientes.
RECOMENDAÇÕES
• Os mecanismos propostos para disfunção celular são:
diminuição da disponibilidade de oxigênio tecidual e resposta
inflamatória exacerbada. A disfunção mitocondrial pode ser
secundária tanto a fenômenos relacionados a deprivação de
oxigênio quanto ao processo inflamatório não controlado.
• Metabolismo celular inadequado, em decorrência de defeitos na produção de energia, parece ser uma das principais
causas de disfunção orgânica em pacientes sépticos.
• O perfeito funcionamento dos aparatos celulares depende da disponibilidade de oxigênio. Sendo assim, o metabolismo energético pode ser interrompido ou pela menor disponibilidade de oxigênio às células ou por alteração intrínseca do
funcionamento da mitocôndria (disfunção mitocondrial).
• Os quatros dos principais mecanismos envolvidos na
menor disponibilidade de oxigênio em nível tecidual são: hipotensão arterial e diminuição do débito cardíaco, redistribuição do fluxo sangüíneo tecidual, shunt periférico e trombose difusa da microcirculação.
• A hipotensão arterial é o resultado da combinação de
vasodilatação periférica e da síndrome de extravasamento vascular. Vale ressaltar que além da hipovolemia, absoluta ou
relativa, que contribui para diminuição do débito cardíaco,
existe uma alteração da função do músculo cardíaco, conhecida como depressão miocárdica.
• A resposta inflamatória sistêmica leva à disfunção endotelial, incluindo as alterações na adesividade celular, na
coagulação e na regulação do tônus vasomotor, podendo de-
118
sencadear disfunções orgânicas.
• A avaliação diária e cuidadosa das disfunções orgânicas,
procurando adequadamente identificá-las e corretamente
corrigir as anormalidades homeostáticas, pode alterar a morbimortalidade destes pacientes.
RESUMO
Este documento sintetiza as principais evidências científicas disponíveis na literatura médica sobre os mecanismos
relacionados à disfunção de múltiplos órgãos na sepse, bem
como descreve os principais indicadores clínicos da DMO habitualmente utilizados em unidades de terapia intensiva e em
estudos clínicos.
Unitermos: sepse; disfunção de múltiplos órgãos; fisiopatologia.
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treatment strategies. Chest, 1998;114:854-860.
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10. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S et al - The Logistic Organ Dysfunction system.
A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU Scoring
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11. Vincent JL, Moreno R, Takala J et al - The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the
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2 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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