21 • Neutropenia Cíclica: Como tratar?
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21 • Neutropenia Cíclica: Como tratar?
NEUTROPENIA CÍCLICA: COMO TRATAR? Sandra Regina Loggetto Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia Hemo 2006 – Recife - PE Definição Neutropenia cíclica: doença rara 0,5-1 caso/milhão pessoas Herança autossômica dominante com expressão variável Falência de medula óssea: não produz neutrófilos adequadamente neutropenia que se recupera a cada 14-35 dias sendo >90% 21 dias Alter, BP – Pediatr Clin N Am, 2002, 49:973-988 Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Dale DC. Semin Hematol 39:89-94, 2002. Severe Chronic Neutropenia International Registry (SCNIR) 1994 853 pacientes América do Norte, Europa, Austrália Neutropenia crônica grave Neutropenia congênita Neutropenia cíclica Neutropenia idiopática Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Características dos pacientes do SCNIR Congênita n=348 % Cíclica n=145 % Idiopática n=238 % Total n=731 % Idade (anos) Média intervalo 12,9 0,9-61,4 23,6 2,4-77 29,9 1,4-88,7 20,5 0,9-88,7 < 18 anos > 18 anos 76,7 23,3 49,7 50,3 37,8 62,2 58,7 41,3 Sexo M F 52,8 47,1 45,5 54,5 30,7 69,3 44,2 55,8 Raça Branca Negra Asiáticos Hispânicos Desconhecidas 83 5,5 3,4 4,6 3,4 88,3 2,8 0 3,4 5,5 95 0,4 0,4 1,3 2,9 88 3,3 1,8 3,3 3,7 Etiologia e patogênese Todos os casos de neutropenia cíclica clássica tem mutação do gene que codifica a enzima neutrófilo elastase (ELA2) Enzima dos grânulos dos neutrófilos Interrupção periódica da produção de neutrófilos na MO, com diminuição da sobrevida dos progenitores mielóides Mecanismo central: apoptose Cromossomo 19.p13.3 Aprikyan AA, J Pediatr Hematol Oncol 24:784-786, 2002 Horwitz M - Curr Opin Hematol 10:49-54, 2003 Dale DC - Semin Hematol 39:89-94, 2002 Quadro clínico Apesar de benigna, podem morrer por infecções Depende da gravidade da neutropenia Lesões boca associadas a gengivite crônica Febre recorrente Faringite a cada 21 dias Estomatite (ou ciclo do paciente) Infecções bacterianas Lange RD. - Am J Pediatr Hematol Oncol 3:363-367,1981 Exames laboratoriais HMG neutropenia < 200 monocitose e eosinofilia compensatórias Hb e plaquetas normais pode ADC associada a infecções recorrentes e inflamação HMG 3x/semana por 6-8 semanas Ciclo típico = 21 dias – duração neutropenia 3-5 dias Infecções: nos períodos de neutropenia Freedman in Hoffman 2004 Sievers EL - Blood Rev 10:95-100,1996. Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Exames laboratoriais Mielograma Normocelular Durante período de neutropenia: hipoplásica com parada de maturação em mielócitos ausência de neutrófilos precursores jovens sinais de apoptose eosinofilia e monocitose Lange RD - Am J Pediatr Hematol Oncol 3:363-367, 1981 Aprikyan AA - Blood 97:147-153, 2001 SCNIR: tratamento entre 1994-1999 Tratamento Antes 1994 Nada G-CSF Corticóide GM-CSF Imunoglobulina Outros Desconhecido Atual G-CSF Outros Dose G-CSF Média Mínima Máxima Tempo uso G-CSF Média Mínima Máxima Congênita (n=348) % Cíclica (n= 145) % Idiopática (n=238) % Total (n=731) % 60,6 12,1 5,5 4,6 6 60 11 8,3 5,9 2,8 53,8 15,5 18,1 5,9 5,9 58,3 13 10,1 4,7 0,4 14,7 18,6 9,7 13,8 95,5 98,8 100 97,6 mcg/Kg/dia 10,16 0,25 190 2,72 0,17 10,14 1,85 0,01 16,67 5,90 0,01 190 Anos 5,44 0,14 11,46 5,37 0,18 12,02 4,23 0 10,6 5,06 0 12,02 Tratamento Citocinas: G-CSF Desde 1988 Mais de 90% neutropenias crônicas respondem Aumentam neutrófilos > 1500/mm3 GM-CSF não se mostrou tão eficaz quanto GCSF Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Zeidler C, Br J Haematol 109:490-495, 2000 Tratamento Citocinas: G-CSF Cíclica e idiopática respondem em 1-2 semanas Neutropenia cíclica: o G-CSF não elimina o ciclo, mas reduz a duração e gravidade dos períodos de neutropenia Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Zeidler C, Br J Haematol 109:490-495, 2000 Tratamento Citocinas: G-CSF Dose: 2-3 mcg/kg/dia SC ajustar para manter neutrófilos > 500 Manter acima 1000, valor em que não tem infecções bacterianas graves. Reduzir dose se neutrófilos > 5000, até achar a dose ideal para ficar com mais de 1000. Tratamento Citocinas: G-CSF SCNIR G-CSF durante o primeiro ano de tratamento neutrófilos 0,56 x 109/L +/- 0,057 para 5,48 x 109/L +/- 0,55 Mantém resposta durável por anos com a mesma dose Eleva a Hb 4% com plaquetopenia (alguns SMD/LMA) Média anual de aumento de GB em 10 anos Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Média anual de aumento de neutrófilos em 10 anos Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Média anual de aumento de Hb em 10 anos Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Média anual de diminuição de plaquetas em 10 anos Dale DC Am J Hematol 72:82-93, 2003 Controles Controle quem usa G-CSF HMG e EF a cada 3 meses Pode mielograma anual para morfologia e citogenética Eventos adversos G-CSF SMD/LMA Esplenomegalia Hepatomegalia Vasculite Glomerulonefrite Dor óssea leve Cefaléia NÃO ALTERA: crescimento, desenvolvimento, gestação Predisposição a leucemia/SMD Síndrome de Kostmann (neutropenia congênita grave) uso de G-CSF desenvolvem SMD/LMA maioria tem pontos de mutação adquirida no receptor de G-CSF, mas também –7 e mutação oncogene RAS Dong F, N Engl J Med 333:487-493, 1995 Bernard T, Br J Haematol 101:141-149, 1998 Tidow N, Blood 88:2369-2375, 1997 Tschan CA, Blood 97:1882-1884, 2001 Predisposição a leucemia/SMD Neutropenia congênita grave em uso G-CSF: 13% leucemia 7% SMD Neutropenia congênita grave sem uso G-CSF: só 4 casos Risco x benefício uso G-CSF: antes sobrevida média 3 anos, óbitos por infecção Freedman, MH – Blood, 2000,96:429-436 Dong, F – NEJM, 1995,333:487-493 Kalra, R – Blood, 1995,86:4579-4586 Predisposição a leucemia/SMD SCNIR Em 10 anos: risco cumulativo na neutropenia congênita de desenvolver SMD/LMA com uso de G-CSF = 21% Neutropenia cíclica ou neutropenia idiopática: nenhum caso de SMD/LMA Rosemberg, PS – Blood, 2006,107:4608-4635 Esplenomegalia SCNIR esplenomegalia 2-3,5 cm Pré-G-CSF Pós-G-CSF Neutropenia congênita 18,2% 38,2% Neutropenia cíclica 12,7% < NC Neutropenia idiopática 11,8% < NC Esplenectomia n = 14 Neutropenia congênita 8 casos Neutropenia cíclica 1 caso Neutropenia idiopática 5 casos Indicações esplenectomia Esplenomegalia (4-23 cm), PTI, neutropenia, desconhecida Hepatomegalia SCNIR Pré G-CSG Pós G-CSF Neutropenia congênita 20,7% 34,9% (1o ano) 22,2-28,6% (em 10 anos) Neutropenia cíclica 9,9% 9,4% Neutropenia idiopática 5% 11,7% 2 cm Osteoporese / osteopenia SCNIR 47,9% casos Maioria neutropenia congênita Sem relação com G-CSF Vasculite SCNIR Neutropenia congênita: 3,3% Neutropenia cíclica: 3,1% Neutropenia idiopática: 5,9% Glomerulonefrite SCNIR 25 casos 50% casos: ITU doenças autoimune (LES, PHS) diabetis pós TMO Crescimento e desenvolvimento SCNIR Baixa estatura encontrada 10-38% dos casos de neutropenia cíclica Mantém com o tratamento com G-CSF Sugere ser secundária a gravidade das infecções Gravidez e fertilidade SCNIR Uso prolongado de G-CSF não afeta a gestação e fertilidade 20 casos de gravidez com G-CSF = complicações semelhantes a sem G-CSF crianças fisicamente normais 105 casos de gravidez sem G-CSF Gravidez e fertilidade SCNIR Mães com neutropenia Filhos com neutropenia Neutropenia congênita 5 4 Neutropenia cíclica 33 7 Neutropenia idiopática 52 3 Tratamento Respondedor parcial: neutrófilos 500-1000 com doses altas infecções ainda presentes Não respondedor: neutrófilos não sobem com dose G-CSF em torno de 120 mcg/kg/dia Não responde a nada - TMO Transplante de medula óssea Defeito na regulação da stem cell Em modelos animais é curada com TMO Lange RD - Am J Pediatr Hematol Oncol 3:363-367,1981 Defeito genético da neutropenia cíclica pode ser transferido de um doador humano afetado para o recipiente durante TMO Krance RA - Blood 60:1263-1266, 1982 Transplante de medula óssea SCNIR • 29 transplantes • 18 por malignização - só 3 sucessos • 11 por não resposta ou resposta parcial ao GCSF: 9 curas, HLA relacionado Zeidler C - Blood 95:1195-1198, 2000 Manuseio da Neutropenia Causa da neutropenia Complicações infecciosas Neutropenia grave {<500} e pouca reserva medular estão relacionadas a infecções bacterianas agudas graves Manuseio da Neutropenia Neutropenia sem neutrófilos para a resposta inflamatória não localizam a infecção geralmente são do TGI e pele rapidamente evoluem para sepsis Dale DC - Br J Haematol 98:497-501, 1997 Chanock SJ - Infect Dis Clin North Am 10:327-343, 1996 Manuseio da Neutropenia < 500 neutrófilos com monocitopenia e febre • AB EV de largo espectro rapidamente • Cobertura para microorganismos comuns em situações de neutropenia (S aureus, P aeruginosa, E coli e Klebsiella spp) • Se clinicamente bem: ceftriaxone 50-75 mg/kg/dia ambulatorial, coletas de culturas e retornos diários para reavaliação. Qualquer sugestão de toxicidade, internar. Manuseio da Neutropenia O AB deve ser dados vários dias após o término da febre Febre e neutropenia persistentes: cobertura para fungos Transfusão de granulócitos em sepsis comprovada por gram negativo sem resposta AB após 24-48 horas, com uso de G-CSF para o doador. Antibiótico profilático não é recomendado. Dale DC - Br J Haematol 98:497-501, 1997 Chanock SJ - Infect Dis Clin North Am 10:327-343, 1996. Lesões de boca Infecção grave em dentes, gengiva e mucosas: G-CSF tratamento dentário regular higiene oral regular para diminuir a gengivite Welte K - Semin Hematol 34:267-278, 1997 Sievers EL - Blood Rev 10:95-100,1996 Hammond WP - N Engl J Méd 320:1306-1311, 1989 Mortalidade SCNIR N Congênita (n=57) • Leucemia: 36,8% • Infecção: 35% • Pós TMO: 12,3% • SMD: 7% • Cardíacos: 3,5% • Falência múltiplos órgãos: 1,7% • Hemorragia SNC: 1,7% N cíclica (n=1) • Infecção 100% N idiopática (n=13) • Infecção: 38,5% • Respiratórias: 13,3% • Pós TMO: 13,3% • Ca colon: 6,7% • Cardíaca: 6,7% • Desconhecida: 13,3% Conclusões Pela raridade da patologia, O SCNIR vai permitir melhor conhecimento do manuseio destes pacientes com neutropenia cíclica G-CSF tem se mostrado eficaz na neutropenia cíclica, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes Mais conhecimentos sobre a fisiopatologia poderá nos levar a novos tratamentos
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