2013 – Abril / Maio / Junho

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2013 – Abril / Maio / Junho
anacosta
revista médica
Abril | Maio | Junho
Revista Trimestral do Hospital Ana Costa - 2013
18.2
Revista Médica
ISSN 1677-194X
ANA COSTA
Órgão Científico Oficial do Hospital Ana Costa
Conselho Editorial Revista Médica
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Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, Santos - SP - Brasil
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Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa
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Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 24 - 57, abr / mai / jun 2013
Revista Médica Ana Costa / Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A.
v. 18, n. 1 (jan / fev / mar 2013). Santos: Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A., 2013.
23 p. :il.
Periodicidade trimestral
ISSN 1677 194X
1.Ciências Médicas. 2. Medicina
CDD 610
CDU 616
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 24 - 57, abr / mai / jun 2013
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e instituição onde foi apresentada;
EXEMPLOS
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Livros
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originais os resumos devem ser estruturados
destacando: objetivos, métodos básicos adotados
(informando local, população e amostragem da
pesquisa), resultados e conclusões mais relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Para as demais categorias,
o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com
as mesmas informações.
Capítulo de Livros
Discussão: deve explorar adequada e objetivamente
os resultados, discutidos à luz de outras observações já
registradas na literatura.
A primeira página deverá conter:
b) nome completo de todos os autores;
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,
Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer.
New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113.
Dissertações e Teses
Silva LCB. Aspectos da fotoestimulação intermitente
em pacientes com epilepsia: Teófilo Otoni [dissertação]. Campinas: Pontifícia Universidade Católica de
Campinas; 2000.
Attenhofer Jost CH, Connolly HM, O'Leary PW, Warnes
CA, Tajik AJ, Seward JB. Left heart lesions in patients
with Ebstein anomaly. Mayo Clin Proc. 2005; 80(3):3618.
Trabalhos de Congressos, Simpósios, Encontros,
Seminários e outros
APRESENTAÇÃO DO MANUSCRITO
a) título do artigo (em português e em inglês);
Adolfi M. A terapia familiar. Lisboa: Editorial Veja; 1982.
Artigos de periódicos
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os descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da
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primeiros autores seguido de et al. As abreviaturas dos
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ESTRUTURA DO TEXTO
Introdução: deve conter revisão da literatura
atualizada e pertinente ao tema, adequada à
apresentação do problema e que destaque sua
relevância. Não deve ser extensa, a não ser em
manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.
Metodologia: deve conter descrição clara e sucinta,
acompanhada da correspondente citação bibliográfica,
dos seguintes itens:
·
procedimentos adotados;
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Gern Cell Tumour
Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Material eletrônico
Periódicos eletrônicos, artigos
Sabbatini RME. A história da terapia por choque em
psiquiatria. Cérebro & Mente [periódico online] dez.
1997/fev. 1998 [Acesso em 12 ago. 2000]; (4).
Disponível em:
·
universo e amostra;
http://www.epub.org.br/cm/n04/historia/shock.htm
·
instrumentos de medida e, se aplicável, método de
validação,
Monografia em um meio eletrônico
·
tratamento estatístico.
São Paulo (Estado). Secretaria do Meio Ambiente.
Entendendo o meio ambiente [monografia online]. São
Paulo; 1999. [Acesso em: 8 mar. 1999]; v.1. Disponível
em: http://www.bdt.org.br/sma/entendendo/atual.htm
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considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
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dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram
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Referências: devem ser numeradas consecutivamente
na ordem em que foram mencionadas a primeira vez no
texto, baseadas no estilo Vancouver. A ordem de
citação no texto obedecerá esta numeração. Nas
referências com 2 até o limite de 6 autores, citam-se
todos os autores; acima de 6 autores, citam-se os 6
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 24 - 57, abr / mai / jun 2013
Índice / Contents
Artigo Original
Uso de medicina alternativa em pacientes oncológicos de cabeça e pescoço...........................................................24
Use of alternative medicine in patients with head and neck cancer
Julia de Oliveira Cordeiro. Talyta de Sousa Rodriguez Doratiotto, Bruna Gonçalves, Raquel Rodrigues Kierdeika,
André Vicente Guimarães e Rogério Aparecido Dedivitis
O perfil dos casos de neutropenia em serviço de Oncologia........................................................................................27
The profile of the cases of neutropenia in an Oncology department
Gabriela De Luca Oliveira, Ana Paula Carvalho Odoni e Sueli Monterroso da Cruz
Relato de Caso
Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular)........................................................................................................30
Wilson's disease (hepatolenticular degeneration)
Nayara Zortéa Lima e Cristiane Serra
O desafio diagnóstico do sarampo nos dias atuais........................................................................................................32
The diagnostic challenge of the measles in the current days
José Breno de Sousa Neto e Gelvana Flávio Barreto Reis
Reestenose coronária intra-stent farmacológico............................................................................................................34
Drug-eluting stent restenosis
Amanda Evelyn Andrade Rocha e Rider Nogueira de Brito Filho
Atresia de Vias Biliares......................................................................................................................................................37
Biliary atresia
Ana Nadyr de Almeida David Gibelli e Ana Cristina Martinez Carvalho
Associação entre melanoma e síndrome de Kipplel-Trenaunay....................................................................................40
Association between melanoma and Klippel-Trenaunay syndrome
Ana Paula de Carvalho Odoni Rocha e Sueli Monterroso da Cruz
Fibrose cística.....................................................................................................................................................................42
Cystic fibrosis
Cynthia Aparecida da Silva Rocha e Waldimir Carollo
Estenose de artéria renal...................................................................................................................................................45
Renal artery stenosis
Nastri Castro, Rodolfo Leite Arantes e Leonardo Martins Barroso
Tumor carcinóide................................................................................................................................................................48
Carcinoid tumor
Rebeca Mariá Lopes Grezos e Sueli M. da Cruz
Artigo de Revisão
Como objetos utilizados por profissionais da saúde podem ser veículos de disseminação
de microrganismos multi-resistentes...............................................................................................................................51
How objects used by health sector professionals might serve as vehicles of dissemination of multiresistant microorganisms
Cynthia Aparecida da Silva Rocha e Waldimir Carollo
Psoríase – atualizações terapêuticas...............................................................................................................................54
Psoriasis – therapeutic update
Taísa Ferreira Braga e Valéria Fagacho Galvão
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 24 - 57, abr / mai / jun 2013
Artigo Original
Uso de medicina alternativa em pacientes
oncológicos de cabeça e pescoço
Use of alternative medicine in patients with head and neck cancer
Julia de Oliveira Cordeiro1
Talyta de Sousa Rodriguez Doratiotto1
1
Bruna Gonçalves
1
Raquel Rodrigues Kierdeika
2
André Vicente Guimarães
Rogério Aparecido Dedivitis3.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: o uso de medicina complementar ou alternativa
(MAC) é crescente entre os pacientes com câncer. Objetivo:
avaliar o uso de medicina alternativa em pacientes oncológicos
de cabeça e pescoço e as razões para tal uso. Métodos: estudo
retrospectivo, feito por meio de questionário. Foram incluídos
158 pacientes portadores de câncer de cabeça ou pescoço,
sendo 96 homens (60,7%). Resultados: de 158 pacientes, 136
fazem ou fizeram uso de medicina alternativa (86,1%). Desses
136 pacientes, 83,8% alegam o uso como tratamento antineoplásico; 75% para melhorar os sintomas da doença; e 54,4%
para melhorar o efeito colateral dos tratamentos convencionais. Foram utilizados: terapia espiritual (83,8%); ervas medicinais (25%); chá (19,1%); soja (8,8%); entre outros. Conclusão:
86,1% dos pacientes fizeram uso de medicina alternativa, com
destaque para terapia espiritual.
Introduction: The use of complementary or alternative medicine
has been increasing among patients with cancer. Objective: To
evaluate the use of alternative medicine in patients with head
and neck cancer and that led them to resort to this. Methods:
Retrospective study performed through a questionnaire,
including 158 patients with head and neck cancer, being 48 men
(60.7%). Results: Out of 158 patients, 136 used alternative
medicine (86.1%). Of these 136 patients, 83.8% referred to use
them as antineoplastic treatment, 75% to improve the
symptoms of the disease, and 54.4% to improve the side effect
of conventional treatment. The following approaches were
employed: spiritual therapy (83.8%); herbs (25%); tea (19.1%);
soybeans (8.8%); among others. Conclusion: A rate of 86.1% of
patients used alternative medicine, with emphasis on spiritual
therapy.
Descritores: Câncer da Cabeça e Pescoço; Câncer; Medicina
Complementar; Medicina Alternativa.
Key words: Head and Neck Neoplasms. Cancer.
Complementary Medicine. Alternative Medicine.
Introdução
O uso de medicina alternativa ou complementar (MAC) é crescente
entre os pacientes com câncer1. MAC e os cuidados paliativos são
dois grandes movimentos sociais que se têm fortalecido e
capturaram a atenção do público e da profissão médica na década
passada2. Como a associação entre seu uso e a qualidade de vida
em pacientes com câncer não foi muito bem estudada3 há a
necessidade de investigação baseada em evidências dos vários
tipos de MAC e terapias atualmente oferecidas aos pacientes4.
Estudos revelam que as principais fontes de informação sobre
MAC foram os amigos (65%), família (48%) e meios de comunicação (21%)4. Quarenta e seis por cento dos pacientes acreditam que
a medicina convencional é melhor que a alternativa; 32% acham
que ambos os tratamentos são igualmente eficazes; 5% acreditam
que a MAC é a melhor opção; e 1% diz que ambos são igualmente
ineficazes3. Cerca de 43% dos canadenses acredita que MAC são
melhores do que os medicamentos convencionais e apenas cerca
de 14% acreditam que podem ser prejudiciais5.
Pacientes com câncer que usam tal abordagem são, geralmente,
mais jovens, do sexo feminino e mais graduados do que os que não
usam6. Tem havido um crescimento exponencial no interesse e no
uso das MAC, principalmente em países ocidentais desenvolvidos.
A literatura indica também que, em países em desenvolvimento e
pobres, as medicinas não convencionais são elemento significativo
no tratamento7.
Os profissionais de saúde deveriam explorar seu uso em seus
pacientes com câncer, educá-los sobre terapias potencialmente
benéficas à luz das evidências disponíveis de eficácia limitada e
trabalhar para um modelo integrado de cuidados de saúde à
disposição8. Já os pacientes utilizaram MAC para uma variedade de
razões em conjunto, com a melhora dos efeitos do câncer e seu
tratamento sendo o mais comum9.
O objetivo deste estudo é avaliar o uso de medicina alternativa em
pacientes oncológicos de cabeça e pescoço e as razões para tal
uso.
Métodos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da instituição onde foi realizado sob o número 007-2011. Foram
entrevistados 138 pacientes, dos quais 31 eram mulheres e 48
homens. Foram incluídos todos pacientes com câncer de cabeça e
pescoço avaliados consecutivamente no ambulatório da instituição
e foram excluídos os menores de 18 anos.
As entrevistas foram por meio de questionário, contendo com os
1) Acadêmica de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP.
2) Doutor em Medicina pelo Curso de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP. Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana
Costa, Santos/SP e da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP.
3) Professor Livre Docente. Supervisor do Grupo de Laringe e Hipofaringe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo USP. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos/SP e Professor Titular da Disciplina de Iniciação Científica da Universidade Metropolitana de
Santos UNIMES, Santos/SP.
Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos.
Correspondência: Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 – 11050-220 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 01/09/2012; aceito para publicação em: 23/2012; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
24
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dados de identificação do paciente (gênero, idade, escolaridade),
dados sobre o tumor (estadiamento clínico), perguntas sobre o uso
da MAC (se era feito o uso ou não e quais os tipos utilizados) e o
motivo de terem feito tal uso (se era como tratamento antineoplásico, para melhorar os sintomas da doença ou para melhorar os
efeitos colaterais dos tratamentos).
Resultados
Dos 138 pacientes entrevistados, 68 fizeram uso de MAC (86,1%)
e 11 não o fizeram (13,9%). Das 31 mulheres 90,3% faziam uso e
9,7% não. Dentre os 48 homens, 83,3% já utilizaram e 16,7% não.
Quanto às razões para tal uso, 83,8% utilizaram como tratamento
antineoplásico, 75% para melhorar os sintomas da doença e
54,4% para melhorar os efeitos colaterais dos tratamentos.
Os tipos mais utilizados foram terapia espiritual com 83,8%,
seguido das ervas medicinais com 25% - Tabela 1.
Tabela 1 – Ocorrência de uso de medicação alternativa e complementar em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço (n = 138).
Tipo de terapia
Ocorrência (%)
Terapia espiritual
83,8
Ervas medicinais
25
chá
19,1
Soja e alho
8,8
Polivitamínicos, pomadas e complexo B
7,3
Massagem, gengibre e vinagre
5,9
Ômega 3, compressa e limão
4,4
Graviola, gingko biloba e terapia de grupo
2,9
Vitamina E, gel de girassol, própolis, psicólogo, dança, cápsula de
1,5
guaraná, meditação, Aloe vera, echinácea e reiki
Discussão
Esse estudo aborda o uso de MAC especificamente para portadores de câncer de cabeça e pescoço, que leva à debilitação na vida
cotidiana, mutilação pelo tratamento cirúrgico e alteração da
imagem corporal, além dos efeitos da radioterapia.
A MAC é popular entre os pacientes com câncer, com uma média
de 35,9% dos pacientes utilizando alguma forma de MAC, variando
de 14,8% na Grécia até 73,1% que fazem uso na Itália8. Nossos
resultados apresentam 86,1% dos pacientes utilizando algum tipo
de MA, uma taxa mais alta até que o apresentado pela Itália.
Em outra série, 34,3% das mulheres utilizaram MAC e apenas
16,2% dos homens4, contrapondo-se aos nossos 90,3% das
mulheres que fizeram uso e 83,3% dos homens.
Quanto à percepção dos pacientes sobre a doença, os usuários de
MAC percebem maior risco de óbito ou retorno da doença. Assim, o
uso dessa modalidade relaciona-se ao grau de ansiedade e
depressão7.
Pacientes portadores de câncer que utilizam MAC demonstram
significativa melhora de sua condição psicológica quando
comparado a não usuários10, podendo ter importância, especialmente, no contexto dos cuidados paliativos e de suporte. Uma
variedade de razões para seu uso foi relatada, sendo os efeitos
colaterais a razão mais comum. Um significativo menor número de
pacientes referiu benefícios em relação a tais sintomas11. Tal
recurso pode ainda ser usado para a motivação dos pacientes,
com a finalidade de aumentar sua esperança e otimismo em face
de uma doença devastadora9.
Estudo realizado na Escócia revelou que o método mais utilizado é
o óleo de fígado de bacalhau, com 43,5%, seguido do óleo de
prímula com 23,2%, da massagem com 21,7% e do alho com
20,3%12. Outro trabalho, da Inglaterra, mostra que as ervas
medicinais foram as mais usadas, com 47,1%9. Em nosso meio, os
pacientes fizeram mais uso de terapia espiritual com 83,8%,
seguido das ervas medicinais com 25%, dos chás (19,1%) e
soja/alho (8,8%). Também na Inglaterra é relatado o uso de
terapias espirituais, a oração como uma terapia, massagem, uso
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 24 - 26, abr / mai / jun 2013
de cartilagem de tubarão, chá verde, grupos de apoio e dietas não
tradicionais8.
A exemplo de nossa série, estudo realizado em Houston, Texas,
mostrou que a principal opção de MAC são as abordagens
espirituais. Em seguida, vêm vitaminas e ervas.
Em estudo canadense, um total de 58,4% de pacientes relatou ter
feito o uso de MAC como tratamento anti-câncer ou para fornecer
alívio sintomático para o câncer ou seu tratamento14. Nossos relatos
mostraram que 83,8% dos pacientes utilizaram-na como tratamento antineoplásico, 75% para alívio dos sintomas da doença e 54,4%
para melhorar os efeitos colaterais dos tratamentos convencionais.
Como certas MAC podem interagir com medicações convencionais, é importante que os profissionais da saúde conheçam o uso de
tais terapias. Um estudo mostrou que somente 50% dos pacientes
haviam informado o médico generalista sobre o uso de MAC.
Frequentemente os pacientes consideram que MAC são remédios
separados e distintos e não reconhecem seus potenciais efeitos
colaterais. Muitos produtos são considerados “naturais” e, portanto,
potencialmente seguros e menos tóxicos do que a medicação
convencional. Médicos habitualmente perguntam sobre o uso de
medicações prescritas sob uso pelos pacientes, mas é extremamente incomum indagarem sobre o emprego de MAC. Por sua vez,
raramente os pacientes citam tal uso de forma livre e espontânea e
alguns ainda se sentem embaraçados em fazê-lo12. De modo geral,
os pacientes percebem seu uso de maneira positiva, como sendo
úteis e não tóxicas, acreditando propiciar mudança no estilo e
qualidade de vida e favorecendo a evolução da doença15. Apesar de
a maioria dos participantes de um estudo (96%)13 negar efeitos
adversos, o risco potencial da interação droga-erva-vitamina existe
e indica a necessidade de maior comunicação por parte do médico
e maior confiança nas informações prestadas pelo paciente. Ervas
e vitaminas podem mascarar ou distorcer os efeitos do tratamento
convencional.
Conclusão
A maioria dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço faz uso
de algum tipo de MAC (86,1%), sendo a terapia espiritual a mais
utilizada com um percentual bem acima das outras – 83,8% dos que
fazem uso. Tanto as mulheres quanto os homens fazem muito uso
de MA, sendo as mulheres as que mais utilizam (90,3% VS. 83,3%).
O principal motivo que leva os pacientes oncológicos de cabeça e
pescoço a utilizarem a MAC é como tratamento antineoplásico
(83,8%).
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26
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 24 - 26, abr / mai / jun 2013
Artigo original
O perfil dos casos de neutropenia
em serviço de Oncologia
The profile of the cases of neutropenia in an Oncology department
Gabriela De Luca Oliveira1
Ana Paula Carvalho Odoni2
3
Sueli Monterroso da Cruz
RESUMO
Introdução: a neutropenia febril é uma complicação frequente e
grave após administração de medicamentos quimioterápicos
em pacientes oncológicos. Assim conhecer melhor as
características desses pacientes torna-se importante.
Objetivo: Traçar o perfil dos pacientes assistidos pelo Serviço
de Oncologia do Hospital Ana Costa que desenvolveram
neutropenia após administração de quimioterapia. Métodos:
trata-se de estudo descritivo retrospectivo com coleta de dados
a partir de consulta em prontuário de pacientes oncológicos
que fizeram quimioterapia e desenvolveram neutropenia
sendo assistidos no Hospital Ana Costa de Santos no período
correspondente ao ano de 2011. Resultados: Foram registrados 47 episódios de neutropenia, dos quais 34% evoluíram
com febre. A idade foi em média de 59,14 anos, sendo 68% do
sexo feminino. As hemoculturas vieram positivas em 18,25%
dos casos, com predomínio de Gram negativos. A internação
durou em média 6,9 dias. 25% dos pacientes evoluíram para
óbito, desses 75% eram maiores de 60 anos e 50% apresentaram hemoculturas positivas.
ABSTRACT
Introduction: Neutropenia and febrile neutropenia are common
consequences of some cytotoxic chemotherapy regimens.
Therefore, understanding the characteristics of these patients
become important. Objective: To describe the profile of patients
evaluated at the Oncology Clinic of Hospital Ana Costa who
developed neutropenia after chemotherapy. Methods: This was
a retrospective review of medical records of patients with
cancer and Chemotherapy-induced neutropenia. They were
followed at Ana Costa hospital during the year 2011. Results:
There were 47 episodes of neutropenia, of which 34% developed fever. The age averaged was 59.14 years. 68% of patients
were female. Blood cultures came positive in 18.25% of cases,
with a predominance of Gram negative. The hospitalization
lasted on average 6.9 days. 25% of patients died, of whom 75%
were older than 60 years and 50% had positive blood cultures.
Keywords: Neutropenia. Fever. Chemotherapy.
Descritores: Neutropenia. Febre. Quimioterapia.
Introdução
A neutropenia febril é uma complicação frequente nos pacientes
em tratamento quimioterápico¹. É caracterizada pela contagem de
neutrófilos abaixo de 500/mm3 ou entre 500-1000/mm3 com
tendência a queda, associada a temperatura axilar maior que
37,8oC².
Devido ao alto risco de evolução para um quadro séptico e a
possibilidade de óbito, a neutropenia febril é considerada uma
emergência clínica. Portanto, é necessário o seu pronto reconhecimento e a introdução rápida de medicação adequada, incluindo
antibioticoterapia de amplo espectro³. Dessa forma, é importante
conhecer os aspectos que envolvem a ocorrência desse evento
para poder melhor amparar os pacientes acometidos.
Esse trabalho tem por objetivo traçar o perfil dos casos de neutropenia pós-quimioterapia nos pacientes oncológicos, avaliar
aqueles que evoluíram com febre e mostrar a experiência do
Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos, no manejo
desses casos.
Métodos
Trata se de um estudo descritivo retrospectivo com coleta de dados
a partir de consulta em prontuário de pacientes oncológicos que
fizeram quimioterapia e desenvolveram neutropenia sendo
assistidos pelo Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa,
Santos, no período correspondente ao ano de 2011.
Inicialmente, com ajuda dos resultados de exames armazenados
pelo laboratório de patologia clínica, separamos os pacientes com
neutropenia <1000/mm3. Em seguida, coletamos os dados de
interesse pesquisando os prontuários dos casos previamente
separados. Por fim, traçamos o perfil desses pacientes comparando – os com a literatura médica.
Foram analisados um total de 47 pacientes quanto ao valor da
neutropenia, sexo e idade, o tipo de tumor, a quimioterapia e a data
em que foi realizada, as hemoculturas, a temperatura axilar e o
desfecho do caso.
Resultados
Foram analisados 47 pacientes que apresentaram neutropenia
durante o ano de 2011, dos quais 34% tiveram concomitantemente
temperatura axilar maior ou igual a 37,8ºC. A idade variou de 28 a 80
anos, com a média de 59,14 anos. 68% dos casos eram compostos
por mulheres e 32% por homens – Tabela 1.
1. Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos /SP
2. Estagiária de Oncologia Clínica do Hospital Ana Costa, Santos /SP
3. Chefe do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Ana Costa, Santos /SP
Instituição: Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Ana Costa, Santos /SP
Correspondência: Gabriela De Luca Oliveira, Av. Dr. Epitácio Pessoa, 131 110 -45-301 Santos/SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 01/11/2012; aceito para publicação em: 28 /2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 27 - 29, abr / mai / jun 2013
27
Tabela 1- Dados demográficos dos pacientes neutropênicos.
Dados
Neutropenia < 1000/mm³
Idade
59,14 (28-80)
50% apresentaram hemoculturas positivas. As neoplasias
presentes nesses pacientes eram de mama, de orofaringe e de
ovário – Tabela 4.
Tabela 4 - Características relacionadas à mortalidade nos pacientes
com neutropenia febril.
Sexo masculino 68%
Característica
Total (%) Mortalidade (%)
Sexo feminino
<60 anos
38,30
25
>61anos
61,70
75
Hemoculturas +
18,75
50
Neoplasia mama
32
50
Neoplasia orofaringe
2,1
25
Neoplasia de ovário
4,25
25
Neoplasia de cólon
14,9
0
Neoplasia de pulmão
14,9
0
Neutropenia
Neoplasia de esôfago
4,25
0
Neoplasia de útero
2,1
0
Neoplasia de testículo
6,4
0
Neoplasia de bexiga
4,25
0
32%
As hemoculturas vieram negativas em 81,25% dos casos de
neutropenia febril. Foram encontrados patógenos Gram positivos
em 6,25% e Gram negativos em 12,5% dos pacientes. Foi somado
o total de 18,25% de hemoculturas positivas, desses 67% tinham
neutropenia menor que 100 células/mm³ e 33% menor que
500/mm³ – Tabela 2.
Tabela 2- Hemocultura relacionada à intensidade de neutropenia
nos pacientes com neutropenia febril.
Hemocultura Neutropenia
500-
Neutropenia
500-
1000/mm³
100/mm³
<100/mm³
Negativa
38,5%
38,5%
23%
Positiva
0%
67%
33%
A duração da internação foi em média 6,9 dias para os pacientes
com neutropenia febril. Na maior parte dos casos a neutropenia
ocorreu em 8,4 dias após o tratamento quimioterápico. A intensidade da neutropenia foi comparada ao tipo de quimioterapia –
Tabela 3.
Neoplasia de partes moles 2,1
0
Neoplasia de Vias biliares 2,1
0
Neoplasia de pâncreas
4,25
0
Neoplasia gástrica
6,4
0
Tabela 4 - Quimioterapia relacionada à intensidade da neutropenia
Quimioterapia Neutropenia
500-
Neutropenia
500-
Neutropenia
1000/mm³
100/mm³
<100/mm³
Taxol
100%
0%
0%
Adriamicina
33%
0%
67%
Taxotere
67%
33%
0%
Xeloda
100%
0%
0%
Taxol
50%
50%
0%
57%
14%
29%
Folfori
67%
33%
0%
Etoposídeo
57%
28%
15%
0%
0%
100%
Folfox
75%
25%
0%
Gemzar
100%
0%
0%
Carbaplatina
100%
0%
0%
Cisplatina
Ciclofosfamida
Carbaplatina
Gencitabina
Cisplatina
Cisplatina
Ciclofosfamida
Doxorrubicina
Oncorin
Todos os pacientes que eram apenas neutropênicos apresentaram
melhora clínica, enquanto 25% dos que além de neutropenia
também tiveram febre evoluíram para óbito. Dos pacientes que
tiveram como desfecho o óbito, 75% eram maiores de 60 anos e
28
Discussão
O número de pacientes oncológicos aumentou de maneira
considerável em todo o mundo4. Sendo a neutropenia uma
complicação frequente do tratamento quimioterápico desses
casos5. De maneira geral, esses pacientes constituem uma
população heterogênea6. Nesse estudo, a idade variou de 28 a 80
anos, porém houve predominância do sexo feminino.
O total de hemoculturas positivas foi de 18,25% de acordo com o
esperado para pacientes neutropênicos que é de 11% a 38%7.
Contudo, houve o predomínio de gram negativos diferente da
tendência norte americana que é o aumento de infecções por gram
positivos7. Foi observado que a maior parte das hemoculturas
positivas foi proveniente de pacientes com neutropenia entre 500100/mm³.
De maneira geral, os pacientes portadores de neutropenia febril
ficam de 6 a 8 dias internados8. O período de hospitalização no Ana
Costa foi de 6,9 dias em média.
No dia 8,4 após o tratamento quimioterápico ocorreu a maior parte
das neutropenias febris. A incidência de neutropenia febril depende,
entre outros fatores, da intensidade da quimioterapia8. Os esquemas que geraram neutropenias mais importantes foram a associação de Adriamicina, Cisplatina, Ciclofosfamida e de
Doxorrubicina,Ciclofosfamida e Oncorin.
A mortalidade de 25% dos pacientes que apresentaram neutropenia febril está acima da média que é 10% dos casos9. O desfecho
de óbito esteve mais associado a pacientes mais velhos, pois 75%
eram maiores que 60 anos e às hemoculturas positivas9.
Geralmente os tumores de mama apresentam menores taxas de
mortalidade e nos de pulmão observam-se a maiores taxas de
mortalidade9. Porém nesse estudo os casos de óbito foram
constatados em pacientes portadores de câncer de mama, de
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 27 - 29, abr / mai / jun 2013
orofaringe e de ovário.
O Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, reconhecendo a
importância do tratamento precoce dos casos de neutropenia
febril, deixou a disposição dos médicos responsáveis pela
internação desses pacientes um protocolo para utilização precoce
de antiboticoterapia de amplo espectro e a solicitação de exames
para melhor avalição do quadro. Assim a população será melhor
assistida.
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29
Relato de caso
Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular)
Wilson's disease (hepatolenticular degeneration)
Nayara Zortéa Lima1
Cristiane Serra2
RESUMO
Introdução: doença de Wilson (degeneração hepatolenticular)
é uma desordem de caráter autossômico recessivo, caracterizado por acúmulo de cobre no organismo, especialmente no
fígado, cérebro, rins e córneas, podendo ter diversas manifestações clínicas. O excesso de cobre no cérebro leva à lesão
tecidual e, por fim, quando não se institui um tratamento
efetivo, conduz à morte. Relato de caso: segue um relato de
caso, assistido no Hospital Ana Costa, de paciente jovem que
estava recebendo tratamento apenas dos sintomas psiquiátricos até desenvolver distonia extrema por impregnação de
cobre em núcleos da base cerebral bilateral.
ABSTRACT
Introduction: Wilson´s disease (hepatolenticular degeneration)
is an autosomal recessive disorder, characterized by accumulation of copper in the body, especially in the liver, kidney and
brain as corneas, which can have various clinical manifestations. The excess copper in the brain leads to tissue injury and
finally, when not establishing an effective treatment, leads to
death. Case report: It is reported a case, of young patient who
was receiving only treatment of psychiatric symptoms until
developing extreme dystonia by copper compounds in brain
bilateral basal ganglia assisted in the Hospital Ana Costa.
Key words: Hepatolenticular Degeneration. Copper.
Descritores: Cobre. Doença Hepatolenticular.
Introdução
A doença de Wilson (DW), degeneração hepatolenticular, é
distúrbio do metabolismo do cobre em nível hepático, hereditário,
de caráter autossômico recessivo, não ligado ao sexo, ocorrendo
igualmente em homens e mulheres, sendo necessários dois genes
defeituosos que foram mapeados no cromossomo 13 e nomeados
ATP7B. Estes, provavelmente, codificam uma ATPase transportadora de cobre. Pessoas com apenas um gene defeituoso são
carreadoras, mas não portadoras da doença e não necessitam de
tratamento. A prevalência é de aproximadamente 1/30.000
pessoas1.
O acúmulo de cobre faz-se inicialmente no fígado e, posteriormente, em diversos órgãos e tecidos, particularmente no cérebro,
córnea e rins. As manifestações clínicas incluem doença hepática
não específica, anormalidades neurológicas, anormalidades
psiquiátricas, anemia hemolíticas, síndrome tubular renal de
Fanconi e anormalidades esqueléticas2.
A tríade que caracteriza a doença é composta pela presença de
anéis de Kayser-Fleischer (acúmulo de cobre na córnea), baixos
níveis de ceruloplasmina (proteína carreadora de cobre no
sangue) e aumento nos níveis urinários de cobre2.
A idade influência na apresentação clínica: os extremos de idade
apresentam com mais frequência sinas neurológicos ou psiquiátricos e abaixo de 30 anos tendem a doença hepática. A sintomatolo-
gia inicial é bastante variável. Os primeiros sintomas podem ser
psíquicos, neurológicos ou digestivos3.
As características neurológicas incluem disartria, distonia, rigidez,
tremor ou movimentos coreiformes, marcha anormal e escrita
manual descoordenada. Sendo exclusivamente motor e dominado
pela rigidez plástica e por hipercinesias4. As características
psiquiátricas incluem alteração de personalidade (irritabilidade,
raiva, baixo auto-controle), depressão e ansiedade. As características hepáticas incluem icterícia, hepatomegalia, edema e ascite. A
hepatopatia pode ocorrer de maneira aguda, crônica ou fulminante.
A anemia hemolítica é resultado do efeito tóxico direto do cobre na
membrana nas hemácias. A disfunção renal é de natureza tubular
com perdas anormais de aminoácidos, eletrólitos, cálcio, fósforo e
glicose. As anormalidades esqueléticas, como a osteoporose e as
alterações osteoarticulares, também são dados que podem auxiliar
na caracterização da doença2.
O diagnoìstico de doença de Wilson é baseado na presença de
pelo menos dois dos seguintes criteìrios: (1) histoìria familiar
positiva; (2) presença de anel de KF; (3) ceruloplasmina reduzida
(<20mg/dL); (4) cobre livre maior de 25µg/dL [calculado a partir da
foìrmula: (cobre livre = cobre seìrico em mcg/dL) – (3 x
ceruloplasmina em mg/dL)]; (5) cobre urinaìrio de 24 horas acima de
100µg/24h5.
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médica Neurologista do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Neurologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Nayara Zortéa Lima, Av. Senador Pinheiro Machado, 709 ap. 604, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 30/11/2012; aceito para publicação em: 28 /2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
30
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 30 - 31, abr / mai / jun 2013
Tabela 1 – Testes diagnósticos¹
Ceruloplasmina sérica ocorrem em 95%
<20 mg/dl (N: 21 a 53 mg/dl)
dos pacientes
Cobre hepático (biópsia)
>250 mcg/g de peso seco (N: até
50mcg/g)
Cobre sérico
Valores abaixo do normal:
Homem: 70 a 140 mg/dl
Mulheres: 85 a 155 mg/dl
Cobre urinário
>100 mcg/24h (N: 15 a 20mcg/24h)
Anéis de Kayser-Fleischer (córnea)
Exame oftalmológico (lâmpada de fenda)
ocorrem em 90% dos indivíduos já com
manifestações neurológicas
Tomografia cerebral de ressonância
Atrofia principalmente dos gânglios da
magnética
base, putâmen e também do córtex,
cerebelo e substância cinzenta
A imagem visualizada no mesencéfalo com aspecto semelhante à
face do urso panda. Esta imagem resulta da intensidade normal do
sinal no núcleo vermelho e pares reticulada da substância negra,
hiperintensidade do tegmento e hipointensidade dos colículos
superiores. Considerada uma característica da doença de Wilson,
passou a ser chamada sinal da “face do panda gigante” presença
do sinal da “face do panda no mesencéfalo e na ponte”. Na ponte,
foi rotulado de sinal da “face do panda em miniatura”, sendo a
imagem formada pela hipointensidade do fascículo longitudinal
medial e trato tegmental central (olhos do panda) em contraste à
hiperintensidade do aqueduto abrindo-se no IV ventrículo (nariz e
boca), limitada na porção inferior pelo véu medular superior6.
Relato de caso
Paciente masculino, 25 anos, era portador de hepatopatia crônica
com varizes esofagianas sem causa definida. Há 6 meses, iniciou
quadro depressivo progressivo em tratamento com depakene e
alprazolam, porém, sem melhora. Evoluiu com quadro de catatonia, disfagia, tetraespasticidade, não comunicativo, mantendo
postura em opistótono e emagrecido, foi internado para investigação diagnóstica. Foram realizados exames laboratoriais de rotina,
radiografia de tórax e eletroencefalograma sem alterações
significativas. A avaliação neurológica sugeriu a possibilidade de
degeneração hepatolenticular devido à associação do quadro que
com a presença do quadro psiquiátrico, distonia e antecedentes de
hepatopatia. A tomografia computadorizada de crânio favoreceu tal
diagnóstico pela presença de hipodensidades inespecíficas no
corpo estriado bilateral, na ponte e mesencéfalo, com lesão do
globo pallidum, putâmem e atrofia cortical difusa. Realizou RNM de
encéfalo, que confirmou as lesões características de doença de
depósito. Prosseguindo investigação diagnóstica, foi avaliado pela
equipe de Oftalmologia, com exame em lâmpada de fenda que
evidenciou a presença de anéis de Kayser-Fleischer. Com isso,
foram realizados exames mais específicos, como: dosagem sérica
de ceruloplasmina, dosagem de cobre urinário que alterados
definiram o diagnóstico de DW e então se iniciou o tratamento com
penicilamina até a dose de 1,5g/dia, baclofeno, aumentado
progressivamente até a dose de 120mg/d, prolopa 400/100mg/dia,
depakene1g/dia, diazepam10mg/dia, associado a medidas
higienodietéticas(fisioterapia e dieta pobre em cobre). Evoluiu com
melhora do quadro geral, com regressão lenta, mas progressiva
dos sintomas neurológicos, digestivos e psiquiátricos.
prevenir sua reacumulação. A terapia deverá ser mantida por toda a
vida. A partir do momento em que se define o diagnóstico, deve-se
iniciar dieta pobre em cobre: evitar fígado, chocolate, frutos do mar,
feijão, amendoim, castanha de caju e nozes1.
Inicia-se o tratamento com o uso de penicilamina, um quelante de
cobre e, concomitantemente, o uso de piridoxina (vitamina B6).
Certos indivíduos são intolerantes à penicilamina, apresentando
efeitos colaterais significativos como nefrotoxicidade, anormalidades hematológicas e uma erupção distinta, elastose perfurante
serpiginosa (que envolve pescoço e axila). Além disso, em alguns
pacientes com a DW portadores de desordens neurológicas, o
tratamento com penicilamina agrava paradoxalmente o quadro
clínico2,3. Nas formas caracterizadas pelo alto grau de rigidez, a
associação de Levodopa pode ser benéfica. Outros fármacos
também usados são trentina (dicloridrato de trietilenotetramina) e
acetato de zinco, também quelantes de cobre, alternativa segura
para aqueles que desenvolvem efeitos colaterais com a penicilamina. O transplante hepático deve ser reservado para pacientes com
doença hepática terminal ou fulminante7.
A DW é uma doença rara e grave, de evolução fatal, sendo seu
diagnóstico um desafio, pois pode se apresentar desde a forma
oligoassintomática, com exames pouco alterados ou até mesmo
com muitas alterações. Deve ser suspeitada em qualquer indivíduo,
em qualquer idade, que apresente anormalidades hepáticas ou
neurológicas. O diagnóstico depende da observação de dados
clínicos e laboratoriais, que evidenciam o metabolismo anormal de
cobre, mas nenhum parâmetro é confiável isoladamente. O
diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem sérica de ceruloplasmina (<20 mg/dL), cobre em urina de 24 horas(>100 mg/dL) e
cobre livre (> 25µg/dL). O erro mais frequente é pensar que todos os
parâmetros devem estar alterados8. Para o diagnóstico, quanto
mais precoce a suspeita e o tratamento, menos sequelas, e assim
menor mortalidade e letalidade.
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Discussão
A doença de Wilson é uma condição tratável. Com terapia própria, o
progresso da doença pode ser paralisado e a recuperação do
paciente pode ser total. Aqueles que não são prontamente tratados
podem sofrer consequências irreversíveis. O tratamento é
direcionado para remover o excesso de cobre acumulado e
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 30 - 31, abr / mai / jun 2013
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Relato de caso
O desafio diagnóstico do sarampo nos dias atuais
The diagnostic challenge of the measles in the current days
José Breno de Sousa Neto1
2
Gelvana Flávio Barreto Reis
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: o sarampo é uma doença infecciosa aguda, de
natureza viral, grave, transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na infância e de grande importância na saúde
pública. Relato de caso: relatamos o caso clínico de um garoto
de 15 anos com sintomas gripais, exantema e sinal de Koplik
com diagnóstico de sarampo confirmado por sorologia.
Introduction: Measles is an acute infectious disease, viral in
nature, serious, highly contagious and transmissible, very
common in childhood and of great importance in public health.
Case report: We report a case of 15-year boy with flu symptoms,
exanthema and signal of Koplik with measles diagnosis
confirmed for serology.
Descritores: Exantema. Sarampo. Vacina. Tríplice Viral.
Key words: Exanthema. Measles. Vaccine, MMR.
Introdução
O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral,
grave, transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na
infância. O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus,
família Paramyxoviridae e sua viremia, causada pela infecção,
provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas, inclusive pelas perdas
consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro
espoliante característico da infecção (exantema mobiliforme típico
generalizado acompanhado de febre e síndrome catarral). Dividese em três fases: prodrômica ou catarral (aparecimento do Sinal de
Koplik), exantemática e covalescença ou descamação furfurácea.
Além disso, as complicações infecciosas contribuem para a
gravidade do sarampo, particularmente em crianças desnutridas e
menores de um ano de idade1,2. A vacina utilizada no Brasil para
prevenção da doença é a tríplice viral (sarampo, caxumba e
rubéola) com doses aos 12 meses e quatro anos de idade,
diferentemente do Estado de São Paulo que é dada aos 9 e 15
meses1.
Relato de caso
Paciente sexo masculino, 15 anos deu entrada no pronto-socorro
do Hospital Ana Costa com queixa de tosse seca, febre (38°C),
astenia e mal estar havia quatro dias. Evoluiu com aparecimento
de exantema em face com posterior acometimento de tronco e
membros. Passou cerca de duas vezes em serviços de emergência, sendo medicado com dipirona, anti-alérgicos e liberado em
seguida. Negava contato recente com pessoas doentes e refere ter
ido ao Aeroporto Internacional de Guarulhos havia cerca de 12
dias. Como antecedentes pessoais, referia ter tomado apenas a
primeira dose da vacina tríplice viral (SCR) aos três meses de idade
quando apresentou crise convulsiva (sic). Ao exame físico,
encontrava-se em regular estado geral, desidratado 1+/4+, febril
(38°C), lúcido, eupneico, SAO2 92% (ar ambiente), FC: 102bpm,
com exantema máculo-papular em face, pescoço e tronco,
oroscopia com pontilhados brancos em pilares e perimolares. Foi
internado para investigação diagnóstica, notificação do caso a
vigilância epidemiológica e solicitado sorologias para dengue,
rubéola, mononucleose e sarampo. O hemograma de entrada
mostrava Hb 15,6; leucograma 4100 (0/1/82/1/0/15/1); plaquetas
199.000, PCR 62 e restante dos exames normais (uréia, creatinina
e eletrólitos). Evoluiu bem, apresentando regressão do exantema e
da febre. As sorologias solicitadas foram negativas, exceto a do
Sarampo (IgM +), confirmadas em dois laboratórios distintos.
Discussão
O sarampo é de ampla distribuição mundial, sendo sua incidência,
evolução clínica e letalidade influenciadas pelo nível socioeconômico, além do estado nutricional e imunitário do doente e as condições
de aglomeração existentes nas habitações coletivas3. O vírus tem
alta infectividade e morbidade, qualidades estas demostradas em
diversas epidemias espalhadas pelo mundo4. A maior prevalência é
na infância, entretanto, todas as idades são susceptíveis, exceto se
proteção por anticorpos (doença, vacina ou proteção por anticorpos
maternos até 6° mês de vida)2.
As epidemias ocorrem a cada 4 anos, quando crescem as crianças
susceptíveis em comunidades não vacinadas ou emigrações para
grandes centros populacionais1,5.
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médica infectologista do Hospital Ana Costa, Santos. Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo/SP. Professora Assistente
do Curso de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos – UNIMES, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Infectologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil,
Correspondência: José Breno de Sousa Neto, Av. Pedro Américo, 60. Santos, SP – Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 30/11/2012; aceito para publicação em: 03/03/2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
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Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 32 - 33, abr / mai / jun 2013
No Brasil, a primeira campanha de vacinação de âmbito nacional
foi em 1992 e atualmente tem cobertura vacinal de 95% na
população infantil. A erradiacação só é possível quando a cobertura for entre 95% a 100%após a interrupção da transmissão do vírus
do sarampo no ano 2000, já foram detectados outros eventos
relacionados a casos importados de sarampo, o que significa que a
vigilância epidemiológica tem mantido uma elevada sensibilidade
para detecção de casos importados5.
No período de 2001 a 2006 ocorreram 67 casos, em três estados:
São Paulo, Santa Catarina e Bahia. Em 2010, o Brasil enfrentou
três surtos de sarampo nos estados do Pará, Rio Grande do Sul e
Paraíba. No surto do município de Porto Alegre, os casos relataram
viagem a Buenos Aires -Argentina em julho 2010, país este que no
mês de agosto, segundo o Ministério da Saúde da Argentina,
confirmou três casos de sarampo. Houve suposta relação desses
casos confirmados com viagem à África do Sul, onde há circulação
do vírus do sarampo e ocorrência de surtos; todos os casos foram
confirmados por sorologia. Já no estado da Paraíba, onde 57 foram
confirmados genótipo B3, cujo sequenciamento genético é similar
ao circulante na África do Sul. Foi identificado ainda, o genótipo D4,
que estava em circulação no mesmo período na Inglaterra, França,
Holanda e Itália e não havia circulado anteriormente no país e não
foi identificado o caso primário. Durante a investigação, constatouse que um jovem não fora vacinado por seguir recomendações de
médico homeopata6.
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 32 - 33 abr / mai / jun 2013
Considerações finais
É necessário fortalecer a integração setor público/privado para a
uniformidade da notificação e de sua importância para deflagração
das medidas de controle, efetivar capacitação/reciclagem dos
profissionais de saúde frente aos casos de doenças exantemáticas
febris e por fim, alertar os viajantes e aos participantes de eventos
de massa sobre a necessidade de assegurarem suas vacinas
atualizadas, antes de viajar ou do início do evento, preferencialmente 15 dias antes. Medidas essas, importantes, para erradicação
e evitar a importação do vírus do sarampo.
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Ministério da Saúde; 2010. 7ª ed. pp.120-4.
33
Relato de caso
Reestenose coronária intra-stent farmacológico
Drug-eluting stent restenosis
Amanda Evelyn Andrade Rocha¹
Rider Nogueira de Brito Filho²
RESUMO
Introdução: Os stents coronários reduziram drasticamente os
índices de reestenose quando comparados à angioplastia com
balão isoladamente e hoje se tornaram a terapia-padrão para
tratamento da doença aterosclerótica coronariana obstrutiva.
Atualmente, as taxas de reestenose intra-stent (RIS) e
revascularização da lesão-alvo são muito menores com o uso
de stents farmacológicos em comparação aos metálicos.
Apesar disso, a reestenose intra-stent sintomática continua a
ser um problema importante, dado o grande número de
pacientes que recebem stents farmacológicos. Relato de caso:
Com o objetivo avaliar a abordagem da reestenose intra-stent
farmacológico, apresentamos o caso de uma paciente de 63
anos, portadora de diabete mellitus, hipertensão arterial e
coronariopatia com implantação de stent farmacológico,
evoluindo com quadro de precordialgia e lesão multiarterial
com reestenose intra-stent. Neste caso, optou-se pela
realização de revascularização cirúrgica por se tratar de uma
lesão multiarterial em paciente de alto risco.
ABSTRACT
Introduction: Intracoronary stents reduce the rate of angiographic and clinical restenosis compared to percutaneous transluminal coronary angioplasty and now has become the standard
therapy for treatment of obstructive coronary atherosclerosis.
Currently, the rates of in-stent restenosis (ISR) and target lesion
revascularization are much smaller with the use of drug-eluting
stents compared with bare-metal stents. Nevertheless,
symptomatic in-stent restenosis continues to be an important
problem given the large numbers of patients receiving drugeluting. Case report: In order to evaluate the management of instent restenosis drug, we present the case of a 63-year patient
with diabetes mellitus, hypertension and coronary artery
disease with drug-eluting stent, evolving to chest pain and
multivessel injury with in-stent restenosis. In this case, it was
opted for surgical revascularization for treating multivessel
injury in high-risk patients.
Key words: Drug-Eluting Stents. In-Stent Restenosis.
Descritores: Stent Farmacológico. Reestenose Intra-Stent.
Introdução
A reestenose intra-stent (RIS), é resultante da excessiva resposta
reparadora neointimal desencadeada após o implante da prótese e
é uma das principais limitações do processo de intervenção
coronáriana percutânea. A restenose corresponde a uma redução
do diâmetro do lúmen do stent, ocorrendo principalmente entre três
a 12 meses após sua implantação1.
A introdução do stent farmacológico provou ser um passo importante na redução das taxas de reestenose e revascularização da
lesão-alvo após intervenção coronária percutânea. Sua rápida
implementação na prática padrão e a expansão das indicações
para pacientes de alto risco e lesões complexas, desencadeou o
aumento da reestenose intra-stent farmacológico, que ocorre em
3% a 20% dos casos. Sua apresentação clínica é geralmente
caracterizada pelo quadro de angina recorrente, mas pode
apresentar-se como infarto agudo do miocárdio em cerca de 10%
dos casos. Entre os principais fatores desencadeantes destaca-se
a resistência ao componente farmacológico, hipersensibilidade,
subexpansão ou fratura do stent e barotrauma fora do segmento
com stent1.
Padrões de RIS têm sido descritos como lesões focais ou difusas.
No entanto, a fim de continuar a classificar os tipos de reestenose,
uma classificação angiográfica foi desenvolvida: Padrão I: lesão
focal (≤ 10 mm); Padrão II: lesão >10 mm dentro do stent; Padrão
III: inclui lesão ?
>10 mm estendendo para fora do stent; e Padrão IV:
totalmente ocluído2.
A taxa de reestenose de stents e a necessidade de revascularização da lesão-alvo aumentam à medida que mais fatores de risco
estão presentes. Os principais fatores de risco envolvidos incluem a
presença de diabetes mellitus, stents múltiplos e diâmetro luminal
mínimo após implante de stent < 3 mm3.
Relato de caso
Paciente de 63 anos, caucasiana, do sexo feminino, portadora de
hipertensão arterial, diabete mellitus, obesidade, coronariopatia, foi
submetida a colocação de stent farmacológico em artéria circunflexa há um ano e três meses devido a quadro de infarto agudo do
miocárdio. Procurou atendimento médico em nosso serviço devido
episódios recorrentes de dor precordial de forte intensidade, com
irradiação para membro superior direito, há 36 horas, desencadeada ao repouso, sem sudorese ou náuseas associadas. Encontravase assintomática. Ao exame, apresentava-se em bom estado geral,
1) Médica Residente de Clinica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico Chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Amanda Evelyn Andrade Rocha, Av. Presidente Wilson, 72 ap.42 -11065-200, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 30/11/2012; aceito para publicação em: 17/01/2013; publicado online em:30/05 /2013..
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
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Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 34 - 36, abr / mai / jun 2013
corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, eupneica,
contactante, com PA: 170 x 90 mmHg, FC: 88 bpm, Sat O2: 98%
em ar ambiente. Durante sua internação em enfermaria, evoluiu
sem novas queixas de dor, porém, apresentou resultado de
exames laboratoriais com aumento de enzimas cardíacas, sendo
consequentemente transferida para UTI cardiológica (1º amostra=
Troponina: 0,71 e CKMB: 50/ 2º amostra= Troponina: 1,2 e CKMB:
56). Foi submetida à cineangiocoronariografia cardíaca, a qual
evidenciou coronária direita com múltiplas lesões 90% em terço
proximal e médio e oclusão total no seu terço distal, descendente
anterior com múltiplas lesões 80% no seu terço proximal e médio,
circunflexa exibindo reestenose focal severa de 90% do stent e
placa de 50% no seu terço médio – Figura 1. Evoluiu estável em
Killip I. Discutido caso com equipe da cirurgia cardíaca, esta optou
por intervenção cirúrgica após uma semana sem uso de clopidogrel. Foi realizado posteriormente ecocardiograma evidenciando
pequena acinesia da porção apical e parede inferior médio-basal e
Doppler de carótidas e vertebrais sem alterações. Após uma
semana, paciente realiza cirurgia de revascularização miocárdica,
com implantação de ponte safena em ramo marginal da artéria
circunflexa e mamária esquerda em artéria descendente anterior,
sem intercorrências. Paciente realizou pós-operatório em UTI e
evoluiu sem novos quadros de dor, recebendo alta hospitalar,
mantendo acompanhamento ambulatorial.
Figura 1 – Cineangiocoronariografia cardíaca. a- artéria circunflexa; bartéria descendente anterior; c- artéria coronária direita.
Discussão
As taxas de reestenose intra-stent e revascularização da lesão
alvo são muito mais baixas na era atual de stents farmacológicos.
No entanto, a restenose intra-stent sintomática continua a ser um
problema importante, dado o grande número de pacientes que
receberam stents farmacológicos1.
A ultra-sonografia intravascular deve ser utilizada para avaliar a
adequada colocação de stent, evitando assim a reestenose3. Em
pacientes sintomáticos com reestenose de stent metálico intracoronário, é recomendada implantação subseqüente de um stent
farmacológico no local, pois este possui maior eficácia e menor
risco de reestenose4.
Em pacientes sintomáticos com reestenose intracoronária intrastent farmacológico, não há dados suficientes para sugerir
qualquer tratamento específico, embora ultrassonografia intravascular deva ser realizada quando possível para permitir a otimização da expansão do stent. Nova implantação de stent farmacológico é realizada em muitos centros1.
A preferência do paciente desempenha um papel importante na
tomada de decisão no momento da estenose intra-stent sintomática. Os benefícios e riscos relativos da intervenção percutânea e
tratamentos cirúrgicos precisam ser discutidos. Em particular, a
necessidade de uma terapia antiplaquetária dupla de longo prazo
com uso de aspirina associada a inibidores do receptor P2Y12 das
plaquetas (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), concomitante a
implantação do stent farmacológico deve ser compreendida pelo
paciente, pois, se prematuramente interrompida, pode desencadear trombose do stent e muitas vezes ocasionar um infarto agudo do
miocárdio5. A trombose do stent pode ocorrer de forma aguda (em
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 34 - 36, abr / mai / jun 2013
24 horas), subaguda (em 30 dias), ou tardia (em um ano ou mais).
No primeiro ano de implantação, ocorre com freqüência similar em
pacientes com stents metálicos ou farmacológicos, desde que
estejam tratados com terapia antiplaquetária dupla em duração
recomendada, sendo esta maior em stents farmacológicos devido à
cobertura neointimal tardia6. Um número considerável de pacientes
portadores de stents em uso de clopidogrel apresenta alta reatividade plaquetária, caracterizando uma resposta deficiente a esse
fármaco. Esses pacientes apresentam risco mais elevado não
apenas de trombose de stents, mas também de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio e reestenose intra-stent. Dobrar a
dose de manutenção do clopidogrel não se mostrou eficaz7.
Atualmente, a utilização de drogas mais potentes, como prasugrel e
ticagrelor tornou-se uma estratégia muito utilizada, principalmente
no contexto de síndrome coronariana aguda, embora não existam
trabalhos confirmando seu benefícios em pacientes estáveis8.
Com a crescente utilização de stents para correção de estenoses
coronarianas, é natural que cirurgias de revascularização miocárdica estejam também sendo indicadas para pacientes já portadores
dessas próteses endovasculares. O papel da cirurgia de revascularização miocárdica para o tratamento da estenose intra-stent é
incerto. Deve ser considerada em pacientes que não são considerados candidatos à intervenção percutânea ou que cumpram os
critérios estabelecidos para seu uso em pacientes com angina
estável. Para pacientes com doença multiarterial ou com lesão em
artéria descendente anterior proximal ≥ 70% é recomendada
realização de revascularização cirúrgica9. A taxa de desobstrução à
longo prazo é significativamente mais elevado com um enxerto
arterial (artéria torácica interna ou radial) em comparação com um
enxerto de veia safena10.
No caso relatado foi optado pela realização de revascularização
cirúrgica por se tratar de uma lesão multiarterial com acometimento
de 80% da artéria descendente anterior em terço proximal e médio
e reestenose de stent farmacológico em artéria circunflexa.
O tratamento adequado da reestenose intra-stent deve incluir
também a redução dos fatores de risco. Devem ser atingidos os
objetivos do tratamento para hipertenção arterial, dislipidemia,
cessar tabagismo, controlar glicemia em pacientes portadores de
diabetes e acompanhamento em programa de reabilitação
cardíaca11,12.
Referências
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Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 34 - 36, abr / mai / jun 2013
Relato de caso
Atresia de Vias Biliares
Biliary atresia
Ana Nadyr de Almeida David Gibelli1
Ana Cristina Martinez Carvalho2
RESUMO
Introdução: Atresia de vias biliares é uma condição que
acomete recém-nascidos e lactentes numa incidência de
1:15000 nascidos vivos. Relato de caso: O paciente relatado
foi diagnosticado com atresia de vias biliares após 60 dias de
vida e submetido ao tratamento padrão ouro, a cirurgia de
Kasai (portoenterostomia). Apesar de seu diagnóstico tardio
evolui com bom prognóstico, sendo, até o momento, excluída a
necessidade de transplante hepático. Considerações: O
presente relato de caso é uma demonstração de que apesar de
não ser uma doença tão frequente, há necessidade de
conhecê-la para afastá-la ou diagnosticá-la, frente a um caso
de icterícia neonatal persistente, uma vez que o diagnóstico
precoce está intimamente ligado ao bom prognóstico do
doente.
Descritores: Atresia de Vias Biliares. Cirurgia de Kasai.
Malformações Congênitas. Icterícia Tardia.
Introdução
Atresia de vias biliares é uma doença que cursa com colestase. A
colestase é uma manifestação comum de doença hepática em
pacientes pediátricos, sendo observada em aproximadamente
dois terços das crianças com hepatopatia1. De forma geral, dividese em dois grupos: doenças que acometem lactentes e RNs como
a atresia de vias biliares e hepatite neonatal; e o grupo que
acomete crianças maiores, que são as hepatites virais e doenças
auto-imunes1. Uma vez estabelecido o diagnóstico de colestase,
deve-se definir o local do obstáculo (intra ou extra-hepáticas) que
vai determinar o tratamento. Esse diagnóstico deve ser feito
preferencialmente com até 60 dias de vida (idade que mostrou
melhor resposta após intervenção cirúrgica). A sobrevida varia de
46 a 73% dos pacientes operados precocemente e em torno de um
terço dos pacientes operados após 60 dias de vida2,3.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 59 dias de vida, nascido de parto
cesárea, a termo e adequado para idade gestacional, sem
intercorrencias durante parto ou pré-natal, recebeu alta da
maternidade junto com sua mãe. Iniciou quadro de icterícia na
primeira semana de vida e procurou ambulatório de aleitamento
materno. Foi orientada a dar banho de sol em seu filho e retorno
para reavaliação em 15 dias. Persistiu com icterícia e evoluiu com
perda de peso e acolia fecal. Procurou atendimento na policlínica,
ABSTRACT
Introduction: Biliary atresia is a condition that affects newly born
and infants in an incidence of 1:15,000 live births. Case report:
The related patient was diagnosed with biliary atresia after 60
days of birth and submitted to the golden standard treatment,
the Kasai surgery (portoenterostomy). Despite the late
diagnosis, the patient has been evolving with a good prognosis,
thus, until current time, it is excluded the need of the hepatic
transplant. Remarks: The case report hereby is a demonstration that although the disease is not much frequent, there is a
need of knowing the disease in order to refute or diagnose it,
considering the persistent neonatal jaundice case, once the
early diagnosis is deeply connected to the good prognosis of the
patient.
Key words: Biliary Atresia. Kasai Surgery. Congenital
Malformations. Late Jaundice.
onde foi orientada a colher exames: Hemoglobina: 11,2/
Hematócrito: 35,5/ Leucócitos: 14.500 (Bastões: 0%,
Segmentados: 36%), Plaquetas: 826.000; Urina I: normal;
Bilirrubina total: 6,1; bilirrubina direta: 4,4; bilirrubina indireta: 1,7.
Com o resultado, a mãe foi orientada a procurar um gastropediatra
que encaminhou o paciente diretamente ao Hospital Ana Costa
para internação. Foi internado com icterícia 3+/4+ zona IV e fígado
palpável a 2 centímetros do rebordo costal direito. Novos exames
mostraram: Hemoglobina: 9,9/ Hematócrito: 31/ Leucócitos: 14.200
(0-0-43-2-0-49-6), Plaquetas: 780.000; PCR: 0,8; TGO: 128/ TGP:
65/ FA: 638/ GGT: 636/ TAP: 100%/ INR: 1,0/ TTPA:37; Bilirrubina
total: 6,5/ Bilirrubina Direta:5,1/ Bilirrubina indireta: 1,4; Eletroforese
Hb: Albumina: 63,7 / Alfa 1: 4,7/ Alfa 2: 14,4/ Beta 1: 6,6/ Beta 2:3,7/
Gama: 6,9/ Relação alfa/gama: 1,75. Além dos exames laboratoriais, foi realizada ultra-sonografia abdominal, que revelou atresia/hipoplasia de vias biliares. Foi encaminhado ao hospital
municipal infantil Menino Jesus, em São Paulo, onde foi feita
biópsia hepática, que revelou colestase com padrão obstrutivo de
vias biliares consistente com o diagnóstico de atresia de vias
biliares. Foi submetidoa à cirurgia de Kasai e recebeu alta hospitalar com uso de prednisolona, ursacol e bactrim. Evoluiu com
melhora da icterícia e coloração inalterada das fezes. Faz seguimento mensal, com enzimas hepáticas discretamente alteradas
atualmente, mas evolui sem necessidade de transplante hepático
até o momento.
1) Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
2) Pediatra no Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Ana Nadyr Gibelli, Rua Joaquim Nabuco, 1028 – 04621-003, São Paulo/SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 10/11/2012; aceito para publicação em: 15/02/2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 37 - 39, abr / mai / jun 2013
37
Discussão
A atresia de vias biliares é a doença biliar mais comum em cirurgia
pediátrica (89% dos casos de doença biliar cirúrgica em crianças).
Sua incidência na população ocidental calcula-se em torno de
1:15.000 nascidos vivos . É a causa mais frequente de transplante
hepático na criança e representa 60% dos casos operados, em
todos os centros que se dedicam ao transplante infantil4.
Caracteriza-se por uma obstrução progressiva das vias biliares
extra-hepáticas devido a um processo inflamatório recorrente até o
completo desaparecimento da luz das vias biliares, formando um
cordão fibroso. Sua causa é desconhecida, embora haja referência
à etiologia infecciosa5, imunológica6, genética7,8, e vasculares9,10.
Dessa forma, a drenagem de bile para o intestino fica comprometida, dando inicio ao quadro de colestase, uma obstrução biliar
crônica. No inicio do quadro, quase não há comprometimento do
estado geral da criança, diferentemente daquelas acometidas por
hepatite neonatal, por infecção congênita e distúrbios metabólicos.
As taxas de bilirrubina não são excessivamente elevadas e é típico
um aumento de fosfatase alcalina (FA) e outros marcadores de
lesões biliares obstrutivas. Posteriormente, ocorre o aparecimento
de acolia fecal e colúria devido o acúmulo de bilirrubina direta nas
vias biliares e, com o passar do tempo, muito mais importante, o
comprometimento do fígado, que se torna cirrótico, entrando em
falência e abrindo quadro de insuficiência hepática.
Os sinais clínicos e laboratoriais (elevação de FA e GGT) não
conferem certeza diagnóstica. A ultra-sonografia, importante
exame de triagem para detectar outras doenças biliares possíveis,
não ajuda definitivamente no diagnóstico quanto à presença ou
ausência de atresia de vias biliares e em muitos casos é responsável pelo atraso no diagnóstico. A cintilografia de vias biliares tem se
mostrado eficaz para o diagnóstico indireto da doença, pela
ausência do traçador no trato digestivo após 24h da injeção da
substância.
Durante muito tempo, a atresia de vias biliares não tinha tratamento. Em 1959, foi descrita, no Japão, uma cirurgia que foi uma
revolução no tratamento dessa condição que, até então, era
inexoravelmente fatal. Trata-se da portoenterostomia ou cirugia de
Kasai. Nesse procedimento, a drenagem biliar é estabelecida por
meio da anastomose de um conduto intestinal à superfície do hilo
hepático, tipo Y-de-Roux, com alça em torno de 40cm11. Embora a
drenagem da bile após a cirurgia seja eficaz, em 80% dos casos as
crianças futuramente irão necessitar de transplante de fígado em
período de tempo variável de caso a caso. Alguns autores sugerem
que o prognóstico tardio para os portadores de atresia de vias
biliares tratados por portoenterostomia, determinado pela
capacidade de obter drenagem biliar efetiva e estável, pode ser
previsto já a partir do seguimento inicial (seis meses) por exames
simples. A persistência de níveis baixos de bilirrubina total
(<2,5mg/dL), ausência de colangites e índices pouco elevados de
transaminase podem definir um paciente como provável evolução
satisfatória em longo prazo12,13. Atualmente, o tratamento sequencial de cirurgia de Kasai seguido de transplante hepático, se
necessário, é a melhor opção terapêutica.
Após a cirurgia, o uso de prednisolona como colerético foi efetivo
no período imediato de pós-operatório em média a partir do quinto
dia após o ato cirúrgico14.
A complicação precoce mais frequente é a colangite bacteriana
ascendente. Seu tratamento é fundamental para a manutenção do
fluxo biliar e do prognóstico do paciente, pois, quanto maior o
numero de episódios de colangite, maior a chance de ocorrerem
esclerose e perda dos ductos intra-hepáticos remanescentes, com
consequente progressão para cirrose hepática15. Do ponto de vista
clínico, a colangite caracteriza-se pela presença de febre,
irritabilidade, diminuição do apetite, vômitos aumento da icterícia,
colúria e acolia fecal. Entretanto, o paciente pode referir apenas
início súbito de icterícia ou acolia fecal, sem outros sinais ou
sintomas. Obviamente, outras fontes potenciais de infecção
devem ser investigadas16. A confirmação diagnóstica pode ser
38
realizada por meio de hemocultura e da histologia hepática, mas
não se devem aguardar esses resultados para iniciar o tratamento17, que consiste em antibioticoterapia de largo espectro, efetiva
contra bactérias gram-negativas e organismos entéricos.
Recomenda-se a terapia empírica com ceftriaxona16. A profilaxia é
realizada com sulfametoxazol e trimetoprima ou neomicina, sem
diferença entre os fármacos18.
A hipertensão portal constitui a segunda complicação mais
frequente da atresia. A sua presença depende do grau de fibrose
hepática no momento da portoenterostomia e da resposta a esta
cirurgia19. No curso evolutivo, o paciente pode desenvolver
circulação colateral, esplenomegalia, hiperesplenismo, ascite,
peritonite bacteriana espontânea, hemorragia digestiva alta por
rotura de varizes esofágicas e/ou gástricas, encefalopatia hepática,
síndrome hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar e insuficiência
hepática20.
Após a realização da cirurgia de Kasai, as medidas terapêuticas
têm como objetivo minimizar as complicações, promovendo o bom
estado nutricional, estimulando a colerese, prevenindo infecções e
inflamações persistentes.
Dentre essas medidas podemos citar a terapia nutricional, o uso de
acido ursodesoxicólico, antibióticos e esteroides. Quanto à terapia
nutricional, o primeiro passo é proceder à avaliação nutricional. É
importante salientar que, nos pacientes com doenças hepáticas
crônicas, o peso não é o melhor parâmetro, pois as visceromegalias
e a ascite podem mascarar a desnutrição. É importante, nas
crianças com colestase principalmente, prevenir as deficiências de
macronutrientes e micronutrientes e das vitaminas lipossolúveis. O
aleitamento pode e deve ser mantido após a portoenterostomia.
Para os lactentes não amamentados, bem como para aqueles que
não estão ganhando peso adequadamente, a terapia nutricional
inclui o uso de fórmulas infantis com triglicérides de cadeia média.
Em vários casos, é necessário instituir a alimentação por sonda
nasogástrica e a suplementação com vitaminas lipossolúveis6.
O acido ursodesoxicólico é rotineiramente utilizado com o objetivo
de promover a colerese, constituindo, dessa forma, uma tentativa
de prevenir a fibrose e a progressão da hepatopatia. O ursacol
aumenta a expressão de vários transportadores que atuam na
excreção dos ácidos biliares, dos fosfolípides e dos ânions
conjugados orgânicos22,23.
Quanto aos esteroides, foi levantada uma hipótese de que os
mecanismos imunes participam tanto na patogênese da doença
como na progressão desta após a cirurgia, o que incentivou seu uso
na tentativa de prevenir a colangite inflamatória24.
O prognóstico do paciente depende do tratamento instituído e da
evolução pós-operatória. Se a portoenterostomia não for realizada,
ocorre implacavelmente a progressão da fibrose, com insuficiência
hepática e óbito, com 1 ano de idade em 50-80% das crianças, e até
os 3 anos em 90-100% dos pacientes25,26. Entretanto, os pacientes
submetidos à cirurgia podem ter três evoluções:
1 - resposta satisfatória, na qual o paciente tem boa evolução
clínica, embora possa apresentar discretas alterações das enzimas
hepáticas;
2 - resposta parcial, na qual o paciente apresenta drenagem biliar
satisfatória, mas evolui com fibrose hepática progressiva;
3 - falha terapêutica, situação em que a criança apresenta evolução
igual ou mesmo pior à dos pacientes não tratados.
Tendo em base os dados da literatura, pode-se observar um
pequeno atraso diagnóstico, considerando-se que, ao ter persistência da icterícia após 15 dias de vida, o paciente deveria ter sido
imediatamente encaminhado a uma unidade de referência para
confirmar ou afastar a hipótese de atresia de vias biliares. O
tratamento utilizado foi a cirurgia de Kasai, tratamento padrão-ouro
e considerado o único efetivo até hoje. O seguimento foi coerente
com a literatura, tendo em vista o uso de esteroides, no caso a
prednisolona, para evitar colangite inflamatória, o uso de ursacol
(acido ursodesóxicólico) para melhor drenagem da bile e o uso de
bactrim na profilaxia da colangite bacteriana. Até o momento, a
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 37 - 39, abr / mai / jun 2013
evolução do paciente parece muito satisfatória, tanto clinica como
laboratorialmente, levando a pensar que sua provável evolução
será favorável, apenas com alterações das enzimas hepáticas.
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39
Relato de Caso
Associação entre melanoma
e síndrome de Kipplel-Trenaunay
Association between melanoma and Klippel-Trenaunay syndrome
Ana Paula de Carvalho Odoni Rocha1
Sueli Monterroso da Cruz2
RESUMO
Quando ocorre perda de regulação na angiogênese, podem
ocorrer diversas doenças, como isquemias, doenças inflamatórias, neurodegeneração, maformações vasculares e câncer.
Tanto nos casos de melanoma como nas mal formações
vasculares, na qual se enquadra a síndrome de KipplelTrenaunay, observa-se a hiperexpressão de fator vascular
endotelial. O melanoma maligno é o câncer de pele mais letal,
altamente angiogênico, altamente metastático e refratário a
todos os tratamentos. O aumento dos níveis séricos do fator de
crescimento vascular endotelial se correlaciona fortemente
com pior prognóstico do melanoma. Buscamos, por meio do
relato de caso de uma paciente, de 58 anos, portadora de
Síndrome de Kipplel-Trenaunay com diagnóstico de melanoma inicial, tratado com ressecção cirúrgica, até momento sem
evidencia de recidiva, avaliar a incidência e prognóstico do
paciente diagnosticado com melanoma e portador dessa
síndrome.
ABSTRACT
The loss of regulation in angiogenesis may predispose many
diseases, such as ischemia, inflammatory diseases, neurodegeneration, vascular disorders and cancer. In the cases of
melanoma and in vascular malformations, in which is inserted
the Kipplel-Trenaunay syndrome, overexpression of vascular
endothelial factor occurs. Malignant melanoma skin cancer is
the most lethal, highly angiogenic, highly metastatic and
refractory to all treatments. Increased serum levels of vascular
endothelial growth factor correlates strongly with poor prognosis of melanoma. We look assess the incidence and prognosis
of patients diagnosed with this syndrome and melanoma
through the case report of a 58-year patient with KipplelTrenaunay syndrome with initial diagnosis of melanoma,
treated with surgical resection, without evidence of recurrence.
Key words: Melanoma. Kipplel-Trenaunay Syndrome.
Angiogenesis.
Descritores: Melanoma. Síndrome de Kipplel-Trenaunay.
Angiogênese.
Introdução
A Síndrome de Kipplel-Trenaunay apresenta-se com tríade de
manifestações que incluem manchas vinho do porto, hipertrofia
óssea e dos tecidos moles, veias varicosas com ou sem malformações venosas. Afeta geralmente uma das extremidades e proporciona crescimento acentuado dessa região. A presença de pelo
menos duas dessas características permite seu diagnóstico1-2.
Foi descrita inicialmente em 1900, por dois médicos franceses,
Maurice Klippel e Paulo Trenaunay, que relataram dois pacientes
com lesões hemangiomatosas da pele associado com tecido
macio assimétrico e hipertrofia óssea, e cunhou o termo "nevo
variqueux osteohypertrophique", sendo mais trade chamada de
Sindrome de Kipplel-Trenaunay3.
Para permitir crescimento de todo e qualquer tecido celular, como
desenvolvimento embrionário, ciclo menstrual e cicatrização, as
células devem recrutar novos vasos sanguíneos, primeiro por
vasculogênese. Vasos embrionários formam-se a partir de
precursores endoteliais, em seguida, ocorre a angiogênese, que é
o surgimento das colunas de tecidos intersticiais na luz de vãos
sanguíneos preexistentes4. Quando a formação de vasos sanguíneos sofre perda de regulacão, numerosas doenças podem ser
originadas, como: malformações vasculares, isquemias neurodegeneração e doenças neoplásicas5.
A desregulação angiogênica ocorre em mais de 90% dos tumores
sólido. O melanoma maligno é o câncer de pele mais letal, altamente angiogênico, altamente metastático e refratário a todos os
tratamentos6.
O aumento dos níveis séricos de fator de crescimento vascular
endotelial correlaciona-se fortemente com a progressão do
melanoma e com pior prognóstico. Células de melanoma secretam
várias citocinas, incluindo fator de crescimento pró-angiogênico
VEGF-A, de fibroblastos, fator de crescimento de plaquetas,
interleucina-8, e fator de crescimento de transformação que
modulam a angiogênese, alterando os níveis de expressão a partir
do tumor permitindo o crescimento vertical e, em seguida, metastático invasivo.
1) Estagiária de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Chefe do Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 11075-905 Santos/SP, Brasil. E-mail:
Recebido em: 30/11/2012; aceito para publicação em: 05/02/2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
40
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 40 - 41 abr / mai / jun 2013
Relato de caso
Paciente de 58 anos, feminina, natural e procedente de Santos,
veio com diagnósticos de Síndrome de Kipplel-Trenaunay desde a
infância, com hipertrofia óssea, alterações vinho de porto e veias
varicosas em membro inferior direito. Em agosto em 2008, notou
aparecimento de nevo enegrecido em membro comprometido pela
síndrome. Foi realizada a ressecção cirúrgica em setembro de
2008 de lesão compatível com melanoma com tamanho de 2,00
mm, Breslow 3,00 mm, sem ulceração, margens livres e ausência
de linfonodo comprometido. Tomografia de tórax e abdome e
desidrogenase lática estavam sem alterações. Foi iniciado
seguimento sem evidência de recidiva até momento.
Discussão
Pouca literatura descreve associação de melanona e Síndrome de
Kipplel-Trenaunay, o que em parte se deva a raridade desta
sindrome que acomete 1/27500 recém-nascidos3.
Conforme o caso descrtito, a maioria dos casos de síndrome de
Kipplel-Trenaunay são esporádicos. No entanto, a literatura relata,
em alguns casos, alterações cromossômicas, como translocações
t (5; 11) (q13.3; p15.1) , t (8; 14) (q22.3; q13) e um cromossomo
supranumerário anel adicional 18. A constatação de três defeitos
citogenéticas diferentes associados com Síndrome de Kipplel
Trenaunay pode sugerir que a síndrome é geneticamente heterogénea e vários genes diferentes podem ser envolvidos em
diferentes casos5.
A pele humana apresenta grande expressão de agentes sensíveis
a hipóxia, tais como nitroimidazole, no compartimento basal da
epiderme. Nos pacientes com síndrome de Kipplel-Trenaunay,
essa epiderme já é hipóxica pela alteração vascular pré-existente,
o que pode proporcionar um ambiente permissivo para melanócitos displásicos evoluírem para melanoma, conforme o caso
descrito, em que o desenvolvimento de melanoma ocorreu no
membro afetado pela síndrome5-6.
O estímulo angiogênico presente na síndrome de KipplelTrenaunay também pode favorecer aparecimento de melanoma
bem como outros tumores, em outras partes do corpo que não o
membro acometido pela síndrome, como relatado em paciente que
desenvolveu melanoma em região de coroide1-7. Há poucas
evidências na literatura, não sendo possível avaliar a associação
das duas condições.
Entretanto, uma vez que está definida a hiperexpressão angiogênica nessas duas afecções, é prudente que os pacientes com
síndrome de Kipplel-Trenaunay sejam acompanhados frequentemente, quanto a presença de alterações de pele para intervenção
diagnóstica e tratamento precocemente.
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 40 - 41, abr / mai / jun 2013
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41
Relato de Caso
Fibrose cística
Cystic fibrosis
Cynthia Aparecida da Silva Rocha1
Waldimir Carollo2
RESUMO
A fibrose cística é uma doença genética autossômica recessiva, multissistêmica, de expressão clínica variada, sendo a
perda de função pulmonar e a insuficiência pancreática
exócrina as mais comuns.
Apresenta-se um caso clínico de um paciente masculino, 26
anos, com diagnóstico de fibrose cística, queixando-se de
quadro febril e escarro fétido amarelado em moderada
quantidade. Indicada internação hospitalar com hipótese
diagnóstica de bronquiectasias infectadas, para administração
de antibioticoterapia endovenosa. Solicitada análise de
escarro que demonstrou Staphylococcus aureus e Proteus sp,
sendo tratado com ceftriaxone e clindamicina, conforme
antibiograma.
ABSTRACT
Cystic fibrosis is a genetic disease, autossomic recessive,
multisystemic, characterized by a clinical expression quite
varied (the progressive loss of lung function and the exocrine
pancreatic insuficiency are the most common).
Report a clinical case about a masculine patient, 26 years old,
previously diagnosed with cystic fibrosis disease, complaining
about fever and a moderate amount of fetid yellowish sputum.
Indicated hospitalization based on diagnosis hypothesis of
infected bronchiectasis, for administration of intravenous
antibiotics. Requested sputum analysis that showed
Staphylococcus aureus and Proteus sp, treated with ceftriaxone and clindamycin, according the antibiogram.
Key words: cystic fibrosis; diagnosis; treatment.
Descritores: fibrose cística; diagnóstico; tratamento.
Introdução
A fibrose cística é uma doença genética autossômica recessiva,
multissistêmica, de expressão clínica variada, sendo a perda de
função pulmonar e a insuficiência pancreática exócrina as mais
comuns1. O diagnóstico baseia-se em achados fenotípicos,
história familiar e testes de screening para fibrose cística no
período neonatal positivos1,2. O tratamento deve ser holístico e
multidisciplinar, objetivando melhor performance de órgãos e
sistemas. A partir do relato de um caso clínico de paciente portador
de fibrose cística, internado na enfermaria de Pneumologia de
Hospital Ana Costa, abordaremos os principais aspectos fisiopatológicos, diagnóstico e tratamento de tal entidade clínica.
Relato de Caso
Paciente masculino, 26 anos, solteiro, natural e procedente de
Santos, em acompanhamento em ambulatório de Pneumologia
por diagnóstico de fibrose cística, realizado aos nove meses de
idade (prova do suor: 200 e 160mmol de cloro/ml de suor - normal:
até 40mmol de cloro/ml de suor - em primeira e segunda amostras
respectivamente). Fazia uso domiciliar de tobramicina inalatória,
lipase oral e insulina NPH subcutânea.
Queixava-se de quadro febril e escarro fétido amarelado em
moderada quantidade. Indicada internação hospitalar com
hipótese diagnóstica de bronquiectasias infectadas, para administração de antibioticoterapia endovenosa. Solicitada análise de
escarro que demonstrou Staphylococcus aureus e Proteus sp,
sendo tratado com ceftriaxone e clindamicina, conforme antibiograma.
Trazia consigo alguns exames complementares prévios, tais
como: 1) Espirometria: pré-broncodilatador com VEF1= 1,55L
(39,38%), CVF = 2,77L (60,56%) e VEF1/CVF= 64,39%; pósbroncodilatador com VEF1= 3,14L (37,45%), CVF = 3,71L (66,47%)
e VEF1/CVF= 55,79%, concluindo-se tratar-se de distúrbio
ventilatório obstrutivo grave com CVF reduzida; 2)
Ecocardiograma: sem alterações; 3) USG abdome total: sem
alterações.
Durante a internação, foi solicitada TC tórax que demonstrou
espessamento peribrônquico com bronquiectasias centrais, áreas
de perfusão em mosaico em lobos superiores pulmonares e
opacidades nodulares ramificadas em lobo inferior direito e língula.
Após 10 dias em regime hospitalar, paciente apresentou melhora
clínico-laboratorial, sendo concedida alta hospitalar e sequência de
tratamento em ambulatório de especialidade.
1) Médica Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico Pneumologista, chefe da Enfermaria de Pneumologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Pneumologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 11075-905 Santos/SP, Brasil.
E-mail:[email protected]
Recebido em: 30/11/2012; aceito para publicação em: 31/01/2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
42
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 42 - 44 abr / mai / jun 2013
Discussão
Trata-se de uma doença genética autossômica recessiva, causada
por uma mutação no gene que codifica o regulador de condutância
transmembrana (CFTR), responsável pela regulação do transporte de cloretos por entre a membrana plasmática de células
exócrinas, localizado no braço longo do cromossomo 7 2,3,4.
Em 2010, de acordo com a Cystic Fibrosis Foundation Patient
Annual Data Report, nos Estados Unidos, estimava-se haver
30000 pacientes portadores de fibrose cística (FC), sendo a idade
média predita de sobrevida de 38,3 anos, ocorrendo predominantemente em brancos, afetando igualmente homens e mulheres5.
A expressão clínica da doença é variada, caracterizada principalmente por perda progressiva da função pulmonar, insuficiência
pancreática exócrina, infertilidade masculina e altas concentrações de cloreto no suor 2.
O diagnóstico é feito pela presença de pelo menos 01 achado
fenotípico (tabela 1), história familiar de fibrose cística, ou um
screening positivo pra a doença no período neonatal, e uma
documentação da disfunção do CFTR1,2,3.
Tabela 1: Achados fenotípicos consistentes com fibrose cística
·
Doença sinopulmonar crônica:
- colonização/infecção crônica por patógenos típicos da FC (S. aureus, H.influenzae, P. aeruginosa e B.
cepacia);
- tosse e expectoração crônicas;
- anormalidades persistentes em RX tórax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados e hipeinsuflação);
- obstrução de vias aéreas com respiração difícil e ruidosa;
- pólipos nasais, com RX ou TC anormais de seios paranasais.
·
Anormalidades gastrointestinais e nutricionais:
- intestinal: íleo meconial, síndrome da obstrução intestinal distal e prolapso retal;
- pancreático: insuficiência pancreática e pancreatite de repetição;
- hepática: doença hepática crônica com evidência clínica ou histológica de cirrose biliar focal ou
cirrose multilobar;
- nutricional: retardo no desenvolvimento com hipoproteinemia e edema, complicações secundárias à
deficiência de vitaminas lipossolúveis.
·
Síndrome perdedora de sal:
- depleção aguda de sal e alcalose metabólica crônica.
·
Infertilidade masculina:
- por anormalidades urogenitais, resultando em azoospermia obstrutiva.
O teste de screening para FC é o teste do suor. Constitui-se de uma
mensuração quantitativa de cloreto em 75mg de suor, após
estímulo com pilocarpina, em duas ocasiões diferentes.
Concentrações ≥ 60 mmol/l são consideradas diagnósticas e,
entre 40-60mmol/l, boderline2,3,4.
A disfunção do gene CFTR é demonstrada pela sua genotipagem:
a presença de duas mutações num contexto clínico pertinente e
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 42 - 44 abr / mai / jun 2013
com história familiar compatível, tem sensibilidade diagnóstica de
95% 2,3, porém, a presença de apenas uma ou nenhuma mutação
não tem significado diagnóstico2.
O tratamento da FC deve ser holístico, atenuando sintomas e
corrigindo disfunções orgânicas, com o apoio de uma equipe
multidisciplinar. O suporte clínico fornecido ao sistema respiratório
é baseado em alguns pilares:
1) Antibióticoterapia
a.Nas exacerbações, deve ser guiada pela cultura de escarro e
antibiograma; de forma empírica, tendo em vista os principais
patógenos causadores da infecção, inicia-se fluroquinolonas
(exacerbações leve/moderada) ou associação de dois antibióticoa
anti-pseudomonas (por exemplo ß-lactâmicos e aminoglicosídeos)
nas exacerbações moderada/grave1,2;
b.Mediante infecções por S.aureus, com cultura de escarro
positiva, além da terapêutica durante a exacerbação no momento
do diagnóstico, inicia-se tratamento a longo prazo com flucloxacilina1,2;
c.Devido às bronquiectasias pulmonares, a infecção por P.
aeruginosa torna-se comum e sua erradicação precoce é feita com
ciprofloxacino oral e colistina inalatória por 3-6 semanas1,2;
d.Já a infecção crônica pela P. aeruginosa é tratada com antibióticoterapia inalatória: tobramicina 60-80mg 2-3vezes/dia, sob nebulização, por 28 dias, com espaço de 28 dias entre os ciclos, ou colistina
500 000 -1 000 000UI 2vezes/dia sob nebulização6,7; o uso crônico
de antibiótico oral é inconclusiva e, portanto, não recomendada1,2.
2)Fisioterapia respiratória: tapotagem e drenagem postural
facilitam a remoção de secreção usando a gravidade1,2.
3)Mucolíticos: ajudam na diminuição de recorrências de exacerbações e na melhora da função pulmonar; utiliza-se DNAase 2,5mg
1vez/dia, sob nebulização, ou inalação com solução salina
hipertônica a 3-7%1,2.
4)Broncodilatadores: para a hiperreatividade brônquica, os ßbloqueadores de curta duração estão indicados1, 2.
5)Agentes antinflamatórios: corticoide oral na dose de 1-2mg/kg em
dias alternados parecem retardar a doença pulmonar; altas doses
de ibuprofeno (20-30mg/kg/dia) parecem diminuir a taxa de declínio
do VEF11,2.
6)Oxigenioterapia suplementar: indicado se PaO2 ≤ 55
mmHg ou
<59mmHg com edema de membros inferiores, policitemia ou
evidência eletrocardiográfica de sobrecarga de câmaras direitas; a
fim de prevenir hipertensão pulmonar, no exercício se SatO2 < 90%
e no sono se SatO2 < 90% em mais de 10% do tempo total de
sono1,2.
Em relação aos cuidados com as manifestações extra-pulmonares,
destacam-se:
1)Insuficiência pancreática exócrina: 500U lipase/kg/refeição e
250U/kg/lanche; suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E
e K) 1,2.
2)A prevalência de diabetes mellitus e intolerância à glicose
aumentam com o avançar da idade; monitorização com TTGO
permite intervenção insulínica precoce1,2.
3)A prevalência de osteoporose em adultos com FC varia de 3877%, portanto, vigilância intensa, exercício físico e suplementação
com cálcio, vitaminas D e K são essenciais1,2.
4)95% dos pacientes do sexo masculino portadores de FC são
inférteis por azoospermia obstrutiva, sendo a fertilização possível
por concepção assistida2.
O transplante pulmonar é feito a partir de doador cadáver, preferencialmente bilateral, a fim de evitar infecção no enxerto. Os critérios
para indicação de transplante são VEF1 < 30% do predito, hipoxemia severa, hipercapnia, dano funcional progressivo com frequentes hospitalizações para tratamento de exacerbações recorrentes,
complicações como hemoptise e resistência bacteriana à antibióticos1,2,3.
Considerações finais
Conhecer a fisiopatologia, reconhecer parâmetros para diagnóstico
e instituir terapêutica adequada são fundamentais para controle de
tal patologia e melhora da qualidade de vida do paciente.
43
Referências
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fibrosis adult care: consensus conference report. Chest 2004; 125; 1S39S.
2.Dalcin PTR, Silva FAA. Cystic fibrosis in adulta: diagnostic and
therapeutic aspects. J Bras Pneumol. 2008; 34(2): 107-117.
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an overview for the internist. Cleveland Clinic Journal of Meficine 2006;
79(12): 1065-1074.
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Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p.728-733.
5.Cystic Fibrosis Foundation Patient Annual Data Report [Acesso em 20
de agosto de 2012]. Disponível em:
http://www.cff.org/UploadedFiles/LivingWithCF/CareCenterNetwork/Patie
ntRegistry/2010-Patient-Registry-Report.pdf
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cystic fibrosis patients with chronic Pseudomonas aeruginosas lung
infection. J Antimicrob Chemother 1987; 19:831-838.
7.Littlewood JM, Miller MG, Ghoneim AT, et al. Nebulised colomycin for
early pseudomonas colonization in cystic fibrosis (letter). Lancet 1985:
1:865.
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Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 42 - 44 abr / mai / jun 2013
Relato de Caso
Estenose de artéria renal
Renal artery stenosis
1
Nastri Castro
2
Rodolfo Leite Arantes
3
Leonardo Martins Barroso
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: a estenose arterial renal corresponde de 1 a 5%
das causas de hipertensão arterial, sendo grande parte delas
causadas por aterosclerose. As manifestações clínicas podem
ser relacionadas tanto à hipertensão arterial como à nefropatia
isquêmica. Existe forte associação da doença aterosclerótica
renal com outros vasos arteriais, sugerindo a necessidade da
ampliação da investigação. Pacientes portadores de múltiplos
fatores de risco para a aterosclerose, como a diabetes mellitus,
hipertensão arterial, hipercolesterolemia e tabagismo são
aqueles onde a investigação de doença multiarterial deve ser
estimulada. Relato de caso: Apresentamos o caso clínico de
um paciente portador de doença renovascular, que evoluiu
com quadros repetidos de edema agudo de pulmão. O
diagnóstico necessitou da suspeita clínica por meio da doença
aterosclerótica sistêmica. A arteriografia renal foi o procedimento padrão-ouro para diagnóstico e tratamento, permitindo
que o paciente obtivesse melhora da qualidade de vida.
Introduction: The renal artery stenosis corresponds to 1 to 5% of
the causes of hypertension, and most of them caused by
atherosclerosis. Clinical manifestations may be related to both
hypertension and ischemic nephropathy. There is a strong
association with other atherosclerotic renal arterial vessels,
suggesting the need to expand the research. Patients with
multiple risk factors for atherosclerosis, such as diabetes
mellitus, hypertension, hypercholesterolemia, and smoking are
those where the investigation of multivessel disease should be
encouraged. Case report: We present the of a patient with
renovascular disease, which progressed with repeated frames
of acute pulmonary edema. It required the diagnostic suspicion
by systemic atherosclerotic disease, and renal arteriography is
the gold standard procedure for diagnosis and treatment,
allowing the patient to obtain improved quality of life.
Key words: High Blood Pressure. Renal Artery Stenosis.
Renovascular Hypertension. Atherosclerosis. Coronary Artery
Disease.
Descritores: Hipertensão Arterial. Estenose de Artéria Renal.
Hipertensão Renovascular. Aterosclerose. Doença Arterial
Coronária.
Introdução
A doença renovascular é caracterizada por estenose uni ou
bilateral da artéria renal ou de seus ramos principais, desencadeada e mantida por isquemia do tecido renal e de estenose superior a
70% da artéria renal. Considera-se clinicamente importante
quando determina estenose hemodinamicamente significativa em
uma ou ambas as artérias renais, capaz de comprometer a
pressão de perfusão e o fluxo sanguíneo renal, determinando HAS
e, eventualmente, insuficiência renal1.
A causa mais frequente da doença renovascular é a aterosclerose
(65%), observada caracteristicamente em pacientes mais idosos,
com fatores de risco para doença cardiovascular, acometendo
geralmente, a região proximal da artéria renal1. A aterosclerose é
uma doença inflamatória crônica sistêmica de origem multifatorial
que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo
principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande1,2.
Sendo assim, há o envolvimento dos diferentes territórios vasculares, como artérias coronárias, renais e periféricas.
Relato de caso
Paciente de 73 anos, caucasiano, masculino, hipertenso, coronariopata, revascularizado há 20 anos, submetido a implante de stent
em membro inferior direito há 1 ano veio encaminhado por quadro
de dor precordial, de moderada intensidade, sem irradiação, com
duração de duas horas, associado a dispnéia súbita, estertoração
pulmonar e elevação da pressão arterial, na ocasião 160x100
mmHg. Encontrava-se assintomático, em bom estado geral,
corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico,
contactuante. A pressão arterial era de 150 x 100 mmHg, frequência
cardíaca de 80bpm, com saturação de O2: 98%. Apresentou duas
vezes quadro semelhante ao de entrada. O exames complementares anteriores mostraram doença em artérias carótidas e vertebrais
estabilizada e de membros inferiores. A cineangiocoronariografia
realizada anteriormente evidenciava doença multiarterial e oclusão
de artéria descendente anterior e circunflexa; artéria coronária
direita fina com lesão proximal de 70% sem condições de enxertos.
A hipótese diagnóstica inicial levava a crer que os sintomas estava
relacionados com a doença aterosclerótica coronariana, tendo em
vista as internações serem acompanhadas de dispnéia e dor
1. Médica Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2. Médico Cardiologista do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3. Médico Cardiologista e Hemodinamicista do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 11075-905 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 30/11/2012; aceito para publicação em:07/02/2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 45 - 47 abr / mai / jun 2013
45
precordial típica. Após otimização terapêutica, recebeu alta em
boas condições, sendo sugerido a estratificação não invasiva para
doença coronariana por meio da cintilografia de perfusão do
miocárdio, que não revelou isquemia residual. Duas semanas
depois, reinternou com quadro semelhante. Foi estabilizado
clinicamente, mas um dado que chamou a atenção foi a discreta
elevação da creatinina, apesar de bem hidratado e não ser
portador de diabetes. A ultra-sonografia mostrou assimetria renal
com alterações na relação córtico- medular. Optou-se por um novo
estudo hemodinâmico mas ampliando-se para artérias renais. O
resultado das artérias coronárias foi semelhante ao anterior, mas
evidenciou-se lesão em artéria renal esquerda de 95% - Figura 1.
Após o implante de stent na artéria renal esquerda, o paciente teve
melhora da função renal e está sob acompanhamento ambulatorial, oligossintomático – Figura 2.
Figura 1 – Arteriografia renal pré-colocação de stent.
Figura 2 – arteriografia renal pós-colocação de stent.
Discussão
A doença aterosclerótica da artéria renal é uma condição prevalente, especialmente em pacientes com doença coronária associada.
Geralmente é difusa e acomete artérias coronárias, renais e
periféricas. Estudos mostram que isso ocorre, principalmente, pela
46
presença de muitas características clínicas semelhantes entre a
doença arterial coronária e doença renal aterosclerótica: idade
avançada, hipertensão arterial, insuficiência renal, doença
carotídea e doença arterial periférica. A população de pacientes
referida para cinecoronariografia frequentemente exibe muitas
dessas características clínicas, sugerindo forte associação entre
doença coronariana e renal aterosclerótica. Quanto maior o número
de coronárias envolvidas, maior a probabilidade de estenose
significativa da artéria renal. Assim, a EAR é fator independente de
mortalidade cardiovascular, com 20% dos pacientes portadores
evoluindo a óbito em quatro anos1.
O maior risco associado a EAR não parece ser devido exclusivamente à presença de hipertensão arterial, mas também a outros
fatores relacionados à aterosclerose renal. Mortalidade por infarto
do miocárdio, necessidade de angioplastia coronária e cirurgia de
revascularização miocárdica são estatisticamente muito maiores
quando existe estenose em artérias renais. Assim, torna-se
importante a avaliação da presença de DAC em pacientes com
EAR aterosclerótica e vice-versa1.
O diagnóstico da doença arterial renal deve ser ativamente
pesquisado principalmente em pacientes hipertensos com
disfunção renal. Deve-se, entretanto, ressaltar que, aparentemente, são os pacientes com função renal ainda preservada aqueles
que mais beneficiam-se com a revascularização3.
Estudos recentes4 mostraram resultados com angioplastia nos
pacientes portadores de estenose de artéria renal por aterosclerose
não são tão satisfatórios quanto os demonstrados em displasia
fibromuscular. As principais séries publicadas mostraram um índice
de cura de pelo menos 50% e melhora em cerca de 35% nos
pacientes com fibrodisplasia, enquanto para os casos de lesões
ateroscleróticas a cura da hipertensão não é descrita em mais de
30% e a melhora variou de 19% a 62%, conforme a série.
Recentemente, os resultados do estudo DRASTIC suscitaram
grande discussão sobre os benefícios da angioplastia no controle
da pressão arterial de pacientes com estenose de artéria renal
aterosclerótica. Neste, que é o maior estudo comparativo, até o
momento, entre angioplastia e tratamento medicamentoso em
pacientes com estenose renal aterosclerótica, demonstrou-se que
a angioplastia não foi mais eficaz que o tratamento medicamentoso
anti-hipertensivo isolado após um ano de tratamento. No entanto,
os resultados deste estudo não devem desencorajar o procedimento, pois um grupo considerável de pacientes considerados previamente para tratamento clínico necessitaram intervenção por
angioplastia no decorrer do estudo devido à refratariedade ao
tratamento clínico, e apresentaram melhor controle após o
procedimento, embora não tivessem atingido níveis considerados
normais. Além disso, em apenas um paciente houve implante de
endoprótese vascular (stent), que tem sido considerada uma
técnica promissora em pacientes com lesões ostiais ateroscleróticas de artéria renal. Em uma metanálise de 14 estudos que
avaliaram os resultados do implante de stent em estenose de
artéria renal, Leertouwer TC et al observaram que o implante de
stent teve uma alta taxa de sucesso técnico (98%) e 11% de
complicações mais graves. Além disso, a freqüência de cura ou
melhora de hipertensão foi de 69%, enquanto a função renal
melhorou em 30% e estabilizou em 38% dos pacientes, com uma
taxa de reestenose de 17%. Mais recentemente, Watson et al.
demonstraram que o implante de stents em pacientes com
insuficiência renal crônica e hipertensão renovascular aterosclerótica bilateral, melhora ou estabiliza a função renal e preserva o
tamanho renal3,5.
Assim, o tratamento por implante de stent de lesões estenóticas de
artéria renal por aterosclerose deve ser considerada em vários
grupos de pacientes: aqueles com elevadas concentrações de
creatinina plasmática e estenose de artéria renal bilateral, portadores de estenose grave de artéria renal em rim único, e em pacientes
portadores de estenose de artéria renal com hipertensão arterial
refratária ao tratamento clínico ou com edema agudo de pulmões
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 45 - 47 abr / mai / jun 2013
recorrente5.
Em pacientes portadores de doença aterosclerótica, o acometimento vascular nem sempre é restrito, sugerindo a ampliação da
investigação.
Referências
1. Macedo TA, Bortolotto LA. Associação de estenose de artéria renal e
doença coronária em pacientes com hipertensão e aterosclerose. Rev
Bras Hipertens. 2009;16(3):190-1.
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Afiune Neto A, Souza AD, Lottenberg AMP, Chacra AP, Faludi AA, LouresVale AA, Carvalho AC, Duncan B, Gelonese B, Polanczyk C, Rodrigues
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Pichetti G, Xavier HT, Chaves H, Borges JL, Diament J, Guimarães JI,
Nicolau JC, Santos JE, Lima JJG, Vieira JL, Novazzi JP, Faria Neto JR,
Torres KP, Pinto LA, Bricarello L, Bodanese LC, Introcaso L, Malachias
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Santos Filho RD, Costa RP, Barreto S, Kaiser S, Ihara S, Carvalho T,
Martinez TLR, Relvas WGM, Salgado W. IV Diretriz Brasileira sobre
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2012.
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revascularização cirúrgica em hipertensão renovascular. Experiência no
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das principais causas de hipertensão secundária. Rev Bras Hipertens.
2011;18(2):46-66.
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 45 - 47 abr / mai / jun 2013
47
Relato de Caso
Tumor carcinóide
Carcinoid tumor
Rebeca Mariá Lopes Grezos¹, Sueli M. da Cruz²
RESUMO
Introdução: os tumores carcinóides são neoplasias de baixa
prevalência, com lenta multiplicação e com pequena capacidade de metastização. Porém, são considerados neoplasias
malignas e que portanto devem ser tratados cirurgicamente
sempre que possível. Acometem principalmente o trato
gastrointestinal e em menor número, o trato respiratório.
Clinicamente, manifestam-se pela síndrome carcinóide, que
inclui flushing, diarréia e hipertensão arterial. Relato de caso:
paciente com quadro inicial de síndrome carcinóide, com
algum retardo diagnóstico, foi submetida a tratamento clínico
medicamentoso, associado à ressecção local, evoluindo
oligossintomática, permacendo sob acompanhamento
ambulatorial.
ABSTRACT
Introduction: Carcinoid tumors are tumors of low prevalence,
with slow proliferation and metastasis of small capacity.
However, they are considered malignant and therefore should
be treated surgically whenever possible. They mainly affect the
gastrointestinal tract and outnumbered, the respiratory tract.
They manifested clinically by carcinoid syndrome, including
flushing, diarrhea and hypertension. Case report: a patient with
initial carcinoid syndrome, with some delayed diagnosis,
underwent clinical treatment associated with local resection,
evolving oligosymptomatic, as an outpatient.
Key words: Carcinoid Tumors. Carcinoid Syndrome.
OctreoScan.
Descritores: Tumores Carcinóides. Síndrome Carcinóide.
Octreoscan.
Introdução
Os tumores carcinoides são tumores raros. Sua incidência oscila
em 0,7 casos por 100.0001,2. Trata-se de neoplasia derivada do
tecido celular neuro-endócrino, de comportamento variado de
acordo com sua localização. Acomete principalmente o trato
digestório (73%)2,3,5, com predomínio do intestino delgado,
apêndice cecal e reto, e o trato respiratório (aproximadamente
25%), em pacientes predominantemente na quinta década de vida
ao diagnóstico1,4. Comumente, podem metastizar para o fígado1,2.
Inicialmente descritos em 1888, por Lubarsch, que encontrou
tumores no íleo distal durante uma autópsia, que considerou esses
tumores similares, porém, morfologicamente distintos e menos
agressivos que os adenocarcinomas, daí o termo carcinóide3.
Relato de caso
Paciente feminina, de 31 anos, parda, com quadro de hipertensão
arterial e diarréia há aproximadamente 6 meses procurou prontoatendimento diversas vezes, sendo medicada com medicações
sintomáticas com melhora transitória. Não apresentava antecedentes. Ao exame, apresentava-se PA 160 x 100mmHg, se outras
alterações. Foi solicitada colonoscopia, que mostrou lesão
submucosa em reto, de superfície lisa e aproximadamente 1cm.
Realizou eco-endoscopia, com evidência de lesão restrita à
submucosa, optando-se por polipectomia. O anatomopatológico
revelou tumor carcinóide de mucosa retal, medindo 0,8cm, com
pedículo comprometido. Foi iniciado anti-hipertensivo regular
(losartan 25mg/dia), com controle dos níveis pressóricos. Os
exames de estadiamento revelaram: endoscopia digestiva alta com
gastrite crônica com hiperplasia linfóide reacional, pesquisa H pylori
negativa; tomografia de tórax sem alterações, tomografia de
abdome e pelve com esteatose hepática e microlitíase calicial
bilateral; cromogranina 2,0, 5-hidroxiidolacético 3,4 e CEA 0,8. A
imunoistoquímica do tumor carcinóide retal mostrou cromogranina
negativa, enolase positiva, EMA positiva, SYNAP 998 positiva, KI67
positivo em 3% núcleos. Realizou colonoscopia de controle
(18/01/12), com retite crônica inespecífica discreta. Evolui estável,
sintomática para síndrome carcinóide, tendo sido solicitado
Octreoscan para avaliação de outros focos, que resultou negativa.
Discussão
Fatores genéticos certamente estão envolvidos na gênese do
tumor. Acredita-se que a deleção do gene supressor PLCb3
provoque descontrole de crescimento de células neuro-endócrinas,
com perda do controle do processo de apoptose e desenvolvimento de neoplasias2.
Os tumores carcinóides têm sido classificados de acordo com sua
formação embriológica, se originários do intestino anterior (foregut), médio (midgut) ou posterior (hindgut). Os tumores de origem
embrionária no intestino anterior acometem, na fase adulta, o trato
respiratório e o timo3,4. Os originários no intestino médio são os de
maior frequência, manifestando-se em jejuno, íleo e cólon direito e
sendo os maiores produtores de serotonina2. Já os tumores
originários do intestino posterior embrionário acometem o cólon
esquerdo e o reto na fase adulta, raramente originando a síndrome
1) Estagiária de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Chefe do Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 10/12/2012; aceito para publicação em: 28/01/2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
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Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 48 - 50 abr / mai / jun 2013
carcinóide, por produzirem pouca serotonina.
Ainda podem ser classificados de acordo com a diferenciação,
visando predizer o prognóstico desses pacientes, com análise do
Ki67, marcador de proliferação celular e índice mitótico: tumor
endócrino bem diferenciado (índice de proliferação < 2%),
carcinome endócrino bem diferenciado (índice de proliferação 2 a
15%), carcinoma endócrino pobremente diferenciado (índice de
proliferação 15%), tumores endócrinos mistos e lesões tumorlike4.
A variabilidade na produção de hormônios de acordo com sua
origem embrionária é fator presente nesse grupo de tumores.
Podem produzir neuropeptídeos e aminas como a serotonina,
ACTH, calicreína, histamina, catecolaminas, prostaglandinas,
gastrina e insulina, gerando diversas reações orgânicas e
originando diferentes quadros clínicos1,2. A síndrome carcinóide é
de rara ocorrência, incidindo em 3% a 5% dos pacientes, geralmente já possuidores de neoplasias em estágio avançado de
desenvolvimento e de disseminação e caracteriza-se pela
secreção exagerada de serotonina produzida pelo tumor e se
manifesta principalmente por flushing, diarréia, hipertensão
arterial. Manifestações como alterações cardíacas, atingindo as
câmaras direitas do coração podem estar presentes em até 50%
dos pacientes. Outros sintomas incluem o bronco-espasmo.
O quadro clínico é inespecífico e variado, de acordo com o perfil de
produção endócrina e com a localização do tumor, o que dificulta
um diagnóstico baseado no quadro clínico. Na maioria das vezes,
o diagnóstico se faz por análise histológica de
lesões de natureza a esclarecer, como achado histopatológico ou
de exames complementares1,3,4. Assim, neoplasias acidentalmente
encontradas e ressecadas apresentam surpreendentemente o
diagnóstico ao exame anatomopatológico.
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da dosagem
urinária do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), que consiste em
produto da degradação da serotonina, assim como com a dosagem sérica de cromogranina A ( proteína presente nos grânulos da
células neuroendócrinas) , que se encontram acima dos níveis da
normalidade4. Exames de imagem podem ser usados para auxiliar
no diagnóstico, localização e estadiamento de tumores carcinóides, tais como: radiografia de abdômen e exames contrastados14,
ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada, ultrasonografia endoscópica e endorretal e ressonância nuclear
magnética, com valores diferentes de acurácia, sempre inferiores
a 50%1,4. Exames mais específicos são baseados em cintilografia
(octreoscan)2,3, com utilização de isótopos ligados a derivados da
somatostatina, alcançando acurácia superior a 80%. Nos exames
anatomopatológicos inconclusivos, o emprego de marcadores
imunoistoquímicos, tais como a cromogranina-A e a sinaptofisina,
possibilitam a definição do quadro.
Apesar de apresentarem baixa taxa de crescimento e de metastatização, trata-se de entidade maligna e que deve ser submetida a
tratamento cirúrgico sempre que possível. No caso de doença
avançada, ou seja, com metástase à distância, são utilizados
derivados da somatostatina, com paliação dos sintomas, possibilidade de redução das lesões e maior taxa de sobrevida. O diagnóstico precoce é fator prognóstico, principalmente nos tumores
localizados no apêndice e reto.
As lesões do reto podem provocar sintomas em até 50% dos
casos, principalmente sangramento, constipação, dor e prurido
anal. Após confirmação do diagnóstico de lesão carcinóide, a ultrasonografia endorretal possibilita a avaliação do grau de infiltração
local4,5. A definição do tratamento a ser estabelecido depende da
verificação do grau de disseminação local e à distância, sendo
utilizados exames como a tomografia de pelve e de abdômen, a
cintilografia. É fundamental a verificação da profundidade de
invasão na parede do reto. Notadamente, a lesão retal é interpretada inicialmente como pólipo de natureza benigna, submetido à
excisão endoscópica, sendo efetuado o diagnóstico de tumor
neuroendócrino somente ao exame anatomopatológico posterior-
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 48 - 50 abr / mai / jun 2013
mente efetuado. O tratamento consiste na ressecção sempre que
possível, inclusive das lesões hepáticas, se houver. A complementação com métodos adjuvantes pode ser necessária. Deve-se
preconizar a excisão cirúrgica radical, por ressecção anterior ou por
amputação abdominoperineal do reto, em todos os casos de
tumores carcinóides retais em que haja invasão da muscular
própria, dimensões maiores que 1 cm de diâmetro, elevada
atividade mitótica ou ulceração de mucosa3,4. Em pacientes com
metástases hepáticas somente, comprovadamente por exames de
imagem e de cintilografia é possível a realização de ressecções
hepáticas com intenção curativa, elevando a sobrevida desses
pacientes em cinco anos de 29% para 73%. Ressecções paliativas
de metástases hepáticas, com o intuito de amenizar os sintomas da
síndrome carcinóide por redução da massa tumoral, somente estão
indicadas se mais de 90% do tecido neoplásico puder ser excisado2.
Além do tratamento de ressecção do tumor e das metástases
sempre que possível, outros métodos terapêuticos adjuvantes têm
sido empregados e testados, tais como: radioterapia, quimioterapia
(5-fluorouracil, dacarbazina, epirrubicina, adriamicina e outros
compostos) e uso de interferon-a, proporcionando melhora na
sintomatologia, porém, sem impacto comprovado na redução
desses tumores. Além disso, derivados da somatostatina também
podem ser utilizados no controle da sintomatologia de síndrome
carcinóide. Acredita-se que em altas doses, induz apoptose e até
regressão tumoral. Atualmente o octreotide tem sido utilizado nas
doses de 0,05 a 0,5 mg SC três vezes ao dia e o lanreotide, 1 mg ou
5 mg SC três vezes ao dia. São inconvenientes a freqüência das
administrações injetáveis, as reações observadas nos locais de
aplicação e o custo do tratamento para os pacientes3,4,6. De recente
lançamento, encontra-se o octreotide injetável em preparado de
depósito para liberação prolongada (LAR), com uma aplicação
mensal IM de 20 mg, com melhor adesão do paciente ao tratamento, porém com elevado custo de manutenção6. No tratamento de
metástases hepáticas irressecáveis, têm sido empregadas
desarterialização (cirúrgica ou por embolização por arteriografia) e
a quimioembolização3,5.
Os tumores carcinóides são considerados tumores indolentes,
contudo, deve-se ter postura ativa na terapêutica, preferindo a
ressecção cirúrgica das lesões e das metástases sempre que
possível, associado a tratamento sintomático com melhora da
qualidade de vida2,3.
A sobrevida com doença disseminada ao diagnóstico e sem
tratamento era de 18% em cinco anos. O uso dos análogos da
somatostatina modificou esse índices para até 67%em cinco anos,
com sobrevivência média total de 12 anos após o diagnóstico de
doença metastática3,6. Portanto, apesar de doença avançada, o
tratamento deve ser instituído, preferencialmente com derivados e
análogos da somatostatina.
Com relação a fatores prognósticos, a origem no intestino médio
embrionário induz menores índices de sobrevida que os originários
no intestino posterior.
Em relação ao tamanho do tumor, lesões maiores que 2 cm
apresentam potencial de metastatização maior. O carcinóide
periampular apresenta comportamento clínico mais agressivo, com
metástase linfonodal periduodenal em lesões < 1,0 cm,
não relacionado ao tamanho do tumor e à atividade mitótica,
devendo, consequentemente, ser considerado a parte1,3,5.
Elementos patológicos preditivos da disseminação da doença
identificaram três aspectos do tumor primário como fatores
independentes: presença de mitose, invasão da camada muscular
própria e tamanho > 2,0cm2,5.
Embora ainda não comprovado, há suspeita de que tumores com
alto KI 67 possam responder melhor à quimioterapia6 Sabe-se
que, por meio dele, pode-se prever o comportamento biológico e a
sobrevida desses pacientes.
49
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50
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 48 - 50 abr / mai / jun 2013
Artigo de Revisão
Como objetos utilizados por profissionais da saúde
podem ser veículos de disseminação
de microrganismos multi-resistentes
How objects used by health sector professionals might serve as
vehicles of dissemination of multiresistant microorganisms
1
Cynthia Aparecida da Silva Rocha
Waldimir Carollo2
RESUMO
Ultimamente, a mídia tem destacado o uso do jaleco branco
pelos profissionais da saúde fora do ambiente de trabalho,
causando constrangimento e polêmica. Diante disso, este
trabalho tem como objetivo analisar a literatura ligada à
disseminação de bactérias multi-resistentes (MR) por meio de
acessórios utilizados por esses profissionais durante a jornada
de trabalho. Este artigo tem o objetivo de auxiliar os profissionais e acadêmicos da área da saúde a conscientizarem-se
sobre o uso correto desses objetos de maneira a reduzir a
disseminação de bactérias. Foi realizado levantamento
bibliográfico nas bases de dados MEDLINE, LILACS e
SCIELO, entre 1991 e 2009. Os resultados apontam que MR
podem ser encontrados em jalecos, estetoscópios, crachás,
gravatas, telefones celulares, unhas postiças. Dessa forma, é
importante ampliar as discussões sobre este tipo de risco de
transmissibilidade, já que mudanças comportamentais não
ocorrem de forma imediata, mas sim após muitos debates e
discussões.
ABSTRACT
The media has recently shed light on the use of white coats by
health sector professionals out of their working environment
which has caused embarassment and controversy. In view of
that, this paper aims to analyze the literature related to the
dissemination of multiresistant bacteria (MR) by accessories
used by these professionals during their working hours. This
article aims to make health sector professionals and students
aware of the correct use of these objects in order to reduce
bacterial dissemination. Literature review has been carried out
through searches in MEDLINE, LILACS and SCIELO databases, between 1991 and 2009. Results point to the fact that MR
may be found in white coats, stethoscopes, identity badges,
ties, cellular telephones, nail extensions. Therefore, it is
important to widen the discussions on this type of transmissibility risk since behavioral changes do not occur immediately, but
only after plenty of debates and discussions.
Key words: Infection. Biosafety. Vehicle. Prevention.
Descritores: Infecção. Biossegurança. Prevenção.
Introdução
O jaleco tem como primeiro propósito ser um importante equipamento de proteção individual (EPI) para profissionais da saúde.
Originalmente, passou a ser utilizado como símbolo de esperança
e vida, em contraste com o preto da morte. No entanto, nos últimos
anos tem sido associado ao risco de disseminação de microrganismos nosocomiais à comunidade externa, já que muitos profissionais utilizam-no fora do local de trabalho1.
Desde 2005, o Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) publicou a
Norma Regulamentadora 32 (NR 32) e, conforme estabelecido em
seu artigo 32.2.4.6.2, “os trabalhadores não devem deixar os locais
de trabalho com os equipamentos de proteção individual e as
vestimentas utilizadas em suas atividades laborais”. Apesar de já
existir há quase 5 anos, passou a ser fiscalizada em dezembro de
20102.
Essa preocupação do MET fundamenta-se no fato de que
bactérias, vírus e fungos podem permanecer viáveis em roupas,
materiais e equipamentos utilizados na assistência a pacientes.
Objetivo principal
O objetivo deste trabalho é destacar o papel do avental branco e de
outros objetos usados por profissionais na atenção a saúde na
propagação de MR.
Objetivos secundários
- Proporcionar maior discussão e reflexão sobre o tema em
particular no que tange a NR32.
- Contribuir, de certa forma, para que o profissional de saúde tenha
maior cuidado com higiene e limpeza de seus acessórios utilizados
no cotidiano tendo em vista, sobretudo a segurança do paciente.
Metodologia
A possibilidade de o jaleco tornar-se um transmissor de bactérias
MR nas dependências hospitalares levou à reflexão da comunidade
da saúde. Para explorar mais esse assunto, foi realizada busca de
material científico nas bases de dados MEDLINE, LILACS e
SCIELO, utilizando como limitação temporal o período de 1991 a
2009. Foram utilizados os descritores: Infecção, Biossegurança,
1) Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina, Londrina/PR.
2) Acadêmica do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina, Londrina/PR.
3) Doutora em Educação pela UNESP-Marília. Enfermeira. Coordenadora de Enfermagem da CCIH/ Hospital Universitário da UEL.
Instituição: Universidade Estadual de Londrina, Londrina/PR.
Correspondência: Av. Robert Koch, 60 – 86038-440 Londrina/PR, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 30/10/2011; aceito para publicação em: 25/09/2012; publicado online em:30/05 /2013.
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 51 - 53 abr / mai / jun 2013
51
Veículo, Vestimenta, Prevenção e Controle, conforme apresentação do vocabulário contido nos Descritores em Ciências da Saúde,
da Bireme, em português e inglês. Foram selecionados 23 artigos
que continham os descritores pré-determinados e, para refinar a
seleção, separaram-se os que abordavam aspectos ligados a
jalecos e/ou objetos pessoais usados por profissionais da saúde
na assistência a pacientes, descritos como possíveis veículos de
infecção ou transmissão de MR, além da limitação temporal do
período. Foram considerados os termos “jaleco”, “avental”,
“casaco” e “bata” e foram incluídos os artigos que identificaram
objetos pessoais dos profissionais da saúde relacionados com o
crescimento de micro-organismos patogênicos MR: crachás,
celulares, gravatas, estetoscópios e unhas postiças.
Após leitura sistemática, os textos foram agrupados e analisados a
fim de definir as categorias necessárias para atender aos objetivos
propostos, identificando dados da literatura que auxiliem na
compreensão da NR32 do MTE.
Discussão
Provavelmente, muitos ainda não se conscientizaram da importância do avental branco e acreditam que, por ser uma vestimenta
que, aparentemente, não tem um contato direto contínuo com o
paciente, pode ser considerado limpo por seus usuários.
Entretanto, pesquisas comprovam que diversos equipamentos
têm sido vetores de infecção hospitalar, pois é preciso um curto
período de contato entre a pele de um paciente e a superfície de
um estetoscópio, por exemplo, para ocorrer a transferência de
bactérias3 e que os profissionais da saúde estão negligenciando os
processos básicos, porém essenciais, de limpeza e desinfecção
em suas práticas diárias4-6.
O jaleco é historicamente um símbolo da profissão médica. Por
estar sendo foco da mídia, a questão de seu uso fora das dependências do serviço de saúde vem causando polêmica e a realização de pesquisas diversas, que apontam a contaminação
microbiana desSa vestimenta até mesmo em serviços rurais de
Odontologia7.
Pilonetto et al.8 identificaram o crescimento de bactérias patogênicas na parte abdominal da roupa utilizada por profissionais da
saúde (Klebsiella spp., Stenotrophomonas spp., Serratia spp. e
Staphylococcus aureus) e nos punhos de aventais de mangas
longas (Acinetobacter spp., S. aureus e Stenotrophomonas spp.).
Stenotrophomonas são bactérias intrinsicamente resistentes aos
antimicrobianos, devendo ser classificadas como MR. A região
torácica também apresentou contaminação por MRSA6 assim
como os bolsos e punhos9.
Bactérias com perfil de resistência aos antimicrobianos também
foram encontradas por Treakle et al.10 em uma pesquisa com 149
participantes, que identificaram que, das amostras coletadas de
aventais brancos, 34 (23%) estavam contaminadas por
Staphylococcus aureus, dos quais 6 (18%) eram MRSA.
Nesi et al.11, em um estudo com amostras de diferentes áreas dos
jalecos de 30 estudantes de odontologia da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, destacam a importância de discutir-se o
papel dessa ferramenta de trabalho, principalmente como fonte de
infecções cruzadas. Diferentemente dos estetoscópios, que
podem ser utilizados de forma segura desde que os profissionais
lavem as mãos imediatamente após a assistência ao paciente e
façam a desinfecção do mesmo com álcool a 70%12, essas
medidas não podem ser seguidas em relação ao jaleco, que
permanece em uso por várias horas e, em muitos casos, por vários
dias, mostrando, inclusive, sujidades visíveis7.
Wilson et al.13 analisaram a contaminação dos uniformes dos
profissionais da saúde e revelaram que, apesar de os mesmos
tornarem-se progressivamente contaminados durante o uso, 30%
dos microrganismos eram provenientes do próprio usuário. Esses
autores alertam para a falta de fortes evidências que sustentem a
hipótese de que um uniforme contaminado pode ter ligação direta
com a transmissão de infecção hospitalar.
52
Considerando também demais acessórios de uso dos profissionais
de saúde, Kurtz et al.14 investigaram a contaminação de estetoscópios, instrumento que tem contato direto com o paciente e, apesar
da acessibilidade à prática de sua desinfecção entre cada uso,
identificaram MRSA nos mesmos.
Outras pesquisas comprovam a contaminação de crachás15
principalmente os usados com cordão, ou seja, tecido que não é
lavado e mantém o microrganismo vivo, da mesma forma que
gravatas16, estetoscópios17,18 e telefones celulares19,20.
Kotsanas et al.15 identificaram Staphylococcus aureus meticilinaresistente (MRSA) em crachás e em cordões usados no pescoço
para pendurar canetas, crachás e esparadrapos. Assim, esses
discretos dispositivos, que entram em contato com outros objetos
freqüentemente tocados pelas mãos de profissionais e nunca são
lavados, devem ser considerados possíveis fontes de microrganismos patogênicos.
Lintott & Parry21 e Ditchburn22 revelaram que as gravatas também
podem apresentar contaminação por MRSA devido sua localização
no peito do profissional, que permite seu contato direto com o
paciente durante determinados procedimentos e, também, por não
serem lavadas na maioria das vezes.
Nos últimos anos, o telefone celular passou a ser um importante
acessório na vida pessoal e profissional, mas para trabalhadores da
saúde ele representa um fômite, principalmente de bactérias Gram
positivas, como MRSA23,24.
Carvalho et al.1 apontam a relevância do assunto, sugerem a
realização de campanhas educativas com a finalidade de conscientizar os profissionais e indicam também a vigilância rígida das
instituições de saúde para evitar práticas incorretas no uso do
jaleco. Entretanto, campanhas educativas nem sempre obtém
resultados positivos em curto espaço de tempo.
Considerações finais
Na prática, a utilização correta do jaleco depende de mudanças
comportamentais e as mesmas levam tempo para ocorrer,
principalmente porque para muitos pacientes o jaleco branco é um
dos itens que confere credibilidade ao médico e transmite segurança24, sendo utilizado por muitos anos como tradição, forma de
identificação do profissional e meio de transporte de objetos
utilizados continuamente nas atividades de trabalho, como
canetas, termômetro, carimbo etc.
Mais que proibir o uso do jaleco fora das dependências físicas do
serviço de saúde, tanto as CCIH quanto os serviços de medicina
ocupacional, de educação continuada e órgãos fiscalizadores
devem orientar e supervisionar a adoção de medidas que minimize
o risco de disseminação de microrganismos dentro e fora destas
instituições, a começar pela prática de lavar as mãos, dificultada
tanto pelo comprimento das mangas dos jalecos, pelo uso de anéis,
alianças, pulseiras e relógios quanto pela falta de lavatório, de
sabão e de papel toalha de qualidade. Ressalta-se também a falta
de rigor nas práticas de limpeza e desinfecção do ambiente,
negligenciadas por muitos serviços de saúde e que contribuem
para a disseminação de MR.
É importante alertar que, além de proibir crachás pendurados por
cordões, deve-se orientar sobre seu uso em local que não toque o
paciente ou superfícies hospitalares e sua desinfecção; que as
unhas compridas impedem a higienização adequada das mãos e
podem rasgar as luvas; que celulares nunca devem ser atendidos
durante o uso de luvas e que precisam de limpeza e desinfecção
freqüentes, da mesma forma que estetoscópios, otoscópios,
pranchetas, termômetros e outros dispositivos.
Para reduzir o risco de contaminação dos profissionais da saúde e a
disseminação de MRs na comunidade, muito precisa ser implantado, a começar pelo número inadequado de recursos humanos para
garantir uma assistência médica segura, na qual pacientes são
colocados a uma distância mínima de um metro entre cada um, em
camas com colchões que puderam ser limpos e desinfetados
adequadamente e, posteriormente, atendidos por profissionais
conscientizados sobre o uso correto das vestimentas e dispositivos
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 51 - 53 abr / mai / jun 2013
utilizados na assistência.
Assim, muito precisa ser analisado e melhorado, mas as medidas
estipuladas pela NR32 necessitam de aplicação imediata,
principalmente porque determinados órgãos estaduais, como no
Paraná, estabeleceram leis que estipulam o pagamento de multa a
quem a descumprir, como a nº 16.491/PR de 2010. Assim, os
profissionais da saúde precisam ser informados sobre as novas
determinações para a área da saúde, estabelecidas no intuito de
promover a saúde da população.
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53
Artigo de revisão
Psoríase – atualizações terapêuticas
Psoriasis – therapeutic update
1
Taísa Ferreira Braga
2
Valéria Fagacho Galvão
RESUMO
A psoríase é uma doença inflamatória crônica recorrente que
afeta a pele, couro cabeludo e as articulações. Em gravidade,
ela varia de leve a grave. Pacientes que portam a doença
classificada em moderada a grave possuem uma deterioração
significativa na qualidade de vida. Os objetivos do tratamento
são obter o controle inicial e rápido da doença, redução da
percentagem de área de superfície corporal envolvida, diminuir
lesões em placa, atingir e manter a remissão em longo prazo,
minimizar os efeitos adversos e melhorar a qualidade de vida
do paciente. A terapia varia de acordo com a gravidade da
doença e a disseminação. O tratamento tópico da forma leve
inclui o uso de corticosteróides tópicos, calcipotrieno, tazaroteno, alcatrões tópicos, antralina e queratolíticos. Tratamento da
psoríase moderada a grave inclui terapias sistêmicas, como o
metotrexato, acitretina, ciclosporina e agentes biológicos.
Cada paciente necessita de um plano individualizado de
tratamento.
ABSTRACT
Psoriasis is a chronically recurring inflammatory disease that
affects the skin, scalp and joints. It ranges in severity from mild
to severe and patients with moderate to severe disease
experience significant deterioration in quality of life. The goals
of its treatment are to gain initial and rapid control of the disease
process, decrease the percentage of body surface area
involved, decrease plaque lesions, achieve and maintain longterm remission, minimize adverse events and improve patient
quality of life. Therapy varies depending on disease severity
and spread. Topical treatment for mild psoriasis includes the
use of topical corticosteroids, calcipotriene, tazarotene, topical
tars, anthralin and keratolytics. Treatment of moderate to
severe psoriasis includes systemic therapies, such as methotrexate, acitretin, cyclosporine, and biologic agents. Each
patient requires an individualized plan.
Key words: Psoriasis. Management. Biologic Therapy.
Treatment.
Descritores: Psoríase. Tratamento. Tratamento Biológico.
Introdução
A psoríase é uma das doenças inflamatórias da pele mais frequentes do mundo1. É uma doença crônica, sistêmica e inflamatória
que afeta a pele, semi-mucosas e, em alguns casos, as articulações. Apresenta origem imunológica e predisposição genética,
porém, a influência de múltiplos fatores ambientais pode levar ao
desenvolvimento ou à piora da doença2,3. Caracteriza-se por
lesões eritêmato-descamativas com padrões e distribuição
corpórea variáveis, podendo ser classificada fenotipicamente em
formas vulgar, gutata, eritrodérmica e pustulosa4. A forma mais
frequente é a psoríase em placas ou vulgar. O número, dimensão e
extensão das lesões são variáveis entre os pacientes e conforme a
evolução da doença. A lesão clássica é caracterizada por placas
eritematosas, de número e tamanho variável, bem delimitadas,
recobertas com escamas micáceas em áreas de traumas constantes na pele, como cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro
cabeludo e região sacra. Embora possam afetar qualquer área do
corpo, cobrindo, nos casos mais graves, extensas áreas do tronco
e membros5-8.
Há uma série de comorbidades associadas à psoríase, entre elas
alcoolismo, depressão, obesidade, diabetes mellitos, hipertensão
arterial, síndrome plurimetabólica, colite e artrite reumatóide9,10.
A psoríase tem importante impacto no prejuízo à qualidade de vida
dos pacientes. Há evidência de que o prejuízo físico e mental
desses pacientes é comparável ou maior do que o experimentado
por pacientes portadores de outras doenças crônicas como câncer,
artrite, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabete melito e
depressão11.
Em relação à epidemiologia, as taxas de prevalência da psoríase
em todo o mundo variam de 0,6 % a 4,8%. Não existem ainda dados
quanto à epidemiologia da doença no Brasil12,13. Um estudo de base
populacional nos Estados Unidos estimou que a prevalência de
psoríase seria de 2,5% em caucasianos e 1,3% em afroamericanos14. Afeta igualmente homens e mulheres e é vista em
todas as raças.
Aspectos ambientais, geográficos e étnicos podem interferir na sua
incidência. Embora possa começar em qualquer idade, parece
haver dois picos de início: um entre 20 e 30 e outra entre 50 e 60
anos15, associados a diferentes antígenos de histocompatibilidade.
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
2) Médico Assistente do Serviço de Dermatologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Instituição: Serviço de Dermatologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Paraguaçu, n53/44 – 11050-020 Santos/ SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 01/11/2012; aceito para publicação em: 17/02/2013; publicado online em:30/05 /2013.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
54
Revista Médica Ana Costa, v. 18, n. 2, p. 54 - 57 abr / mai / jun 2013
A psoríase vulgar pode ser classificada em dois tipos. A psoríase
tipo I ou de início precoce inicia-se antes de 40 anos e apresenta
tendência à disseminação, maior número de recorrências, maior
frequência de história familiar de psoríase e de associação com
HLA-Cw6 (human leucocyte antigen-Cw6) e DR7 (outro antígeno
considerado fator de risco e geralmente associado a Cw6), quando
comparada à psoríase tipo II ou de início tardio, que pode surgir
durante ou após a quinta década de vida11,16. Estudos epidemiológicos mostram que a psoríase está associada com um maior risco de
comorbidades e de mortalidade17,18.
Diversos instrumentos de medidas são utilizados para determinar
a gravidade da psoríase e auxiliar na avaliação da evolução do
paciente e a sua resposta às intervenções terapêuticas. Os
instrumentos geralmente utilizados são PASI (Psoriasis Area and
severe Index), BSA (Body Surface Area) e PGA (Psoriasis Global
Assessment). Para avaliar a qualidade de vida são utilizados
principalmente o DLQI (Dermatology Life Quality Index) e o EQ-5D.
A gravidade da psoríase pode ser avaliada por um dos três
métodos citados acima, onde a psoríase grave é aquela que
apresenta: PASI>10 ou BSA>10 ou DLQI>10 (regra dos 10)6.
Discussão
Embora a fisiopatologia da psoríase ainda não esteja totalmente
esclarecida e permaneçam dúvidas quanto à natureza dos
antígenos que levam à ativação do linfócito T e quanto ao papel dos
mecanismos reguladores dos surtos e da resolução da inflamação,
são inegáveis os avanços terapêuticos das últimas décadas. Além
do surgimento de novos medicamentos, a melhor utilização de
tratamentos clássicos e a valorização do impacto da terapêutica na
qualidade de vida dos pacientes têm contribuído para a diminuição
dos índices de morbidade da doença.
O Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) para Psoríase do
Ministério da Saúde está em elaboração. Na ausência de protocolo
do Ministério da Saúde, estão descritas as recomendações de
2009 do Consenso Brasileiro de Psoríase19, que recomenda que os
casos leves possam ser tratados apenas com terapia tópica. Na
psoríase moderada a grave, o paciente deve iniciar o tratamento
pela fototerapia e, em caso de falha, passar para medicamentos
sistêmicos (metotrexato, acitretina, ciclosporina) antes de iniciar a
terapia com medicamentos biológicos20.
Por décadas, os corticosteróides tópicos, particularmente os
esteróides de alta potência, foram o esteio no tratamento tópico da
psoríase. Sua eficácia pode ser atribuída aos múltiplos mecanismos de ação, incluindo efeito antiinflamatório, imunossupressivo e
antiproliferativo.
Para a escolha da potência do corticóide apropriado e seu veículo,
a severidade da doença, o local a ser tratado e a preferência do
paciente, devem ser considerados. Os esteróides são também
excelentes constituintes para serem associados a outros agentes
antipsoriáticos efetivos, tais como ácido salicílico e liquor carbonis
detergens (LCD)21.
Coaltar foi usado desde os tempos antigos para o tratamento de
várias doenças de pele, e sua utilidade para o tratamento da
psoríase é datada aproximadamente de 100 anos. Contudo, seu
mecanismo de ação não é bem conhecido. Ele é conhecido por
suprimir a síntese de DNA pela redução no índice de classificação
mitótica dos queratinócitos. Existem muitas formulações com
coaltar, no entanto, estes produtos carecem da aceitação do
paciente, devido à inelegância cosmética (sujando as roupas e seu
forte odor característico) e também aos efeitos adversos (dermatite
de contato, foliculite etc.)22.
O retinóide tópico aprovado para a psoríase é o tazaroteno e está
disponível em formulações de gel e creme a 0,05% e 0,1%.
Existem duas preparações tópicas dos inibidores da calcineurina:
pomada de tacrolimo (0,03% e 0,1%) e creme de pimecrolimo
(1%). Estudos iniciais indicaram eficácia no tratamento em
pacientes com psoríase quando usados sob oclusão. Isso
conduziu à convicção de que a penetração dos inibidores da
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calcineurina tópicos no foco das placas psoriáticas foi limitada.
Conseqüentemente, tacrolimo e pimecrolimo foram usados em
áreas da pele onde grande parte da penetração tópica está
aumentada22.
Os análogos da vitamina D3 são conhecidos por apresentarem um
papel importante no tratamento da placas na psoríase crônica por
meio da estimulação da diferenciação celular, inibição da proliferação e imunomodulação. Os análogos da vitamina D3, calcipotriol e
calcitriol, inibem a proliferação de corneócitos e estimulam a
proliferação de corneócitos in vitro23.
A combinação calcipotriol associado a betametasona diproprionato
gel reduz significativamente as placas de psoríase em uma
semana24. Ambos os medicamentos têm um efeito maior nos
marcadores de proliferação epidérmica e queratinização. O
calcipotriol une-se aos receptores da vitamina D nos queratinócitos
do tecido. A ativação do complexo ligando-receptor produz uma
inibição da proliferação celular e a indução da diferenciação celular
na pele lesionada. Essas ações revertem as alterações anormais
que se apresentam na psoríase. O calcipotriol tem um efeito dosedependente sobre o eritema, engrossamento e formação de
cicatrizes25. A betametasona apresenta efeito antinflamatório,
antipruriginoso e vasoconstritor. Em nível celular, as lipocortinas
induzidas pela betametasona antagonizam a fosfolipase A2,
diminuindo a formação subsequente de mediadores inflamatórios
endógenos, incluindo prostaglandinas, quininas, histaminas,
enzimas liposomais e sistema de complemento26.
Os medicamentos biológicos são inibidores do fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α), fator relacionado à manutenção do processo
inflamatório psoriásico, exceto o ustequinumabe que é antiinterleucina (IL)-12/23. São indicados no tratamento de pacientes
adultos com psoríase crônica moderada a grave, sem resposta ou
intolerantes ao tratamento com fototerapia, metotrexato, acitretina
e ciclosporina27. O Princípio ativo e nome comercial são:
Etanercepte - Enbrel®, Adalimumabe - Humira®, Infliximabe Remicade®, Ustequinumabe - Stelara®.
Os estudos a seguir avaliam o tratamento da psoríase moderada a
grave com biológicos:
Schmitt et al. (2008)28: realizaram metanálise que avaliou a eficácia
do Etanercepte e outros tratamentos sistêmicos no manejo da
psoríase moderada a grave, através do PASI. Foram incluídos
ensaios clínicos randomizados, controlados por placebo, com
tamanho amostral maior que 50 pacientes. Dos 24 estudos
selecionados, 14 avaliaram a eficácia do tratamento da psoríase
moderada a grave com imunobiológicos, destes, três avaliaram o
Infliximabe, cinco o Etanercepte, cinco o Efalizumabe e um o
Adalimumabe. As proporções de pacientes com prévio tratamento
sistêmico e/ou fototerapia foram semelhantes nos estudos. O
infliximabe foi o tratamento mais eficaz e foi significativamente
superior a todas as outras intervenções analisadas, seguido do
Adalimumabe. Etanercepte 50mg duas vezes/semana foi superior
ao Etanercepte 25mg duas vezes/semana e efalizumabe.
No processo, foram apresentado somente os estudos e resultados
para o Etanercepte, mas, de acordo com o estudo na íntegra, o
Infliximabe é a opção de tratamento mais eficaz para psoríase
moderada a grave, seguido por Adalimumabe. Para Etanercepte e
Efalizumabe, as taxas de resposta PASI-75 tende a aumentar até a
semana 24. Dados suficientes sobre o efeito do tratamento na
qualidade de vida foram identificados apenas para Infliximabe e
Etanercepte.
Daudén et al. (2009)29 realizaram um estudo clínico
randomizado, aberto, para avaliar PRO em pacientes tratados com
Etanercepte em terapia contínua ou pausada. O PRO incluiu: DLQI,
EQ-5D, Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) e subescalas do SF-36 Vitality. Os pacientes incluídos nesse estudo foram
previamente submetidos à terapia com ciclosporina, metotrexato,
PUVA ou fumaratos, porém, falharam a uma dessas terapias ou
apresentaram contra-indicação ou intolerância. Dos 720 pacientes
incluídos, 352 receberam a terapia contínua (dose de 25mg duas
55
vezes/semana) por 54 semanas, enquanto 359 receberam a
terapia pausada (dose de 50mg duas vezes/semana por no
máximo 12 semanas e reintrodução de 25mg duas
vezes/semana). Tanto a terapia contínua quanto a pausada
apresentaram melhora no resultado de PRO.
REVEAL - Menter et al. (2008)30: é um ensaio clínico, com duração
de 52 semanas, controlado por placebo, com o objetivo de avaliar a
eficácia e segurança do adalimumabe. O estudo foi conduzido em
67 centros nos EUA e 14 no Canadá. No total, 1212 pacientes
foram incluídos no estudo e dividido em três períodos de tratamento: período A – pacientes recebram adalimumabe 40mg ou placebo
em semanas alternadas, com duração de 16 semanas; período B –
pacientes que atingiram uma melhora igual ou superior a 75% do
PASI na semana 16 continuaram o estudo por mais 17 semanas,
nessa fase, todos recebendo adalimumabe; e período C – na
semana 33 os pacientes que receberam adalimumabe no período
A e mantiveram a resposta ≥ PASI 75 no período B, foram
randomizados para receber placebo ou adalimumabe 40mg até a
semana 52. A resposta PASI dos pacientes tratados com adalimumabe foi estatisticamente melhor do que a obtida com placebo em
todas as etapas.
CHAMPION - Saurat et al. (2008)20: é um ensaio clínico que
compara a eficácia, segurança e tolerabilidade do adalimumabe
versus o metotrexato. Um total de 271 pacientes foram randomizados e incluídos em três braços: adalimumabe 40mg, Metotrexato
25mg ou 7,5 mg e placebo. A resposta PASI 75 dos pacientes ao
adalimumabe foi de 23,1 % em quatro semanas versus 3,8 % para
o placebo e 2,7 % para o MTX. O tempo de segmento do estudo foi
muito pouco, apenas 16 semanas.
Ambos os estudos, REVEAL e CHAMPION também avaliaram o
efeito do adalimumabe na qualidade de vida dos pacientes com
psoríase e mostraram que durante 16 semanas houve uma
melhora no estado geral de saúde dos pacientes, com redução na
pontuação DLQI.
Bansback et al. (2009)31: realizaram uma revisão sistemática da
eficácia dos tratamentos sistêmicos para psoríase. Foram
incluídos apenas ensaios clínicos de pacientes com psoríase
moderada a grave, em um total de 22 estudos. Os ensaios tinham
desfechos primários em oito a 16 semanas, os tratamentos
sistêmicos incluídos foram adalimumabe, alefacepte, efalizumabe,
etanercepte e infliximabe e os agentes sistêmicos não biológicos
foram os retinóides, metotrexato e ciclosporina, além da fototerapia e terapias combinadas. A medida de desfecho avaliada foi o
PASI. De acordo com a meta-análise, o infliximabe apresentou
maior chance de alcançar todas as categorias de resposta PASI.
Um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo
conhecido como EXPRESS I32, de 2005, avaliou eficácia do
infliximabe a curto e longo prazo, randomizando 378 pacientes
com psoríase moderada a grave (PASI >12, BSA >10) em dois
grupos, nos quais um recebia dose 5 mg/kg de infliximabe nas
semanas 0,2, 6 e depois a cada 8 semanas até a semana 46; e o
outro que recebia placebo nas mesmas doses até a semana 24,
quando então esses pacientes foram incluídos no grupo com
tratamento efetivo. Na semana 10, 80% dos pacientes recebendo
infliximabe alcançaram escore PASI 75, contra 3% do grupo
recebendo placebo. Essas percentagens mantiveram-se quase
inalteradas até a semana 24. Entretanto, a percentagem de
pacientes que alcançaram PASI 75 na semana 50 caiu para 61%
no grupo tratado com infliximabe, demonstrando uma queda
discreta, porém real, na eficácia da medicação após 24 semanas.
PHOENIX 133 e PHOENIX 234 avaliaram a eficácia e a segurança
do ustequinumabe, em um período de 76 semanas de acompanhamento. O objetivo principal desses estudos foi avaliar a porcentagem de pacientes que obtiveram resposta PASI 75 na 12ª semana.
PHOENIX 1 também avaliou a porcentagem de pacientes que
obtiveram uma pontuação na Avaliação Médica Global (Physician's Global Assessment – PGA) de “ausente” (0) ou “mínimo”(1) na
12ª semana, manutenção de uma resposta PASI 75 com ustequi-
56
numabe com o passar do tempo e o impacto do ustequinumabe nas
avaliações de qualidade de vida, incluindo o DLQI. PHOENIX 1 e 2
mostraram que o ustequinumabe proporciona uma melhora rápida
e clinicamente significativa após apenas 2 doses. Na 12ª semana,
66,7% dos pacientes que receberam 45mg e 75,7% dos que
receberam 90mg de ustequinumabe tiveram PASI 75 em comparação com 3,7% dos pacientes que receberam placebo (p < 0,001). O
nível máximo de resposta foi observado com 6 meses e mantido até
76 semanas. Os sintomas gradualmente recorreram após suspensão da terapia, o que demonstra que o bloqueio de IL-12 e IL-23 é
temporário. Em pacientes que pararam o ustequinumabe, a
resposta foi restaurada na 12ª semana de reinício do tratamento.
Os respondedores parciais (pacientes que obtiveram PASI ≥ 50 e
≤ 75)
representavam um grupo com características distintas como
elevada massa corporal, uma longa história de psoríase, história de
artrite psoriásica e grande resistência a agentes biológicos. Os
resultados foram efetivos por pelo menos um ano, quando administrado a cada 12 semanas e os eventos adversos foram mínimos,
sugerindo que o tratamento foi seguro. No geral, os efeitos
colaterais não exigiram ajuste do tratamento, não se relacionaram à
dose e não foram considerados graves. Ressalta-se, porém, que
são necessários estudos mais detalhados, de longo prazo para
permitir melhor análise dos perfis de segurança das medicações
analisadas em longo prazo.
Os curtos prazos estudados com os medicamentos sob avaliação
consistem fortes limites à sua difusão para a assistência, dado à
necessidade premente de gerar conhecimentos sobre os desfechos e aspectos de segurança, sobretudo com a observação de seu
desempenho na população brasileira, em mais longo prazo.
Embora o primeiro estudo randomizado sobre o uso de biológicos
para o tratamento da psoríase tenha sido publicado há dez anos, os
estudos publicados até o momento não apresentam comparadores
adequados e o tempo de seguimento é reduzido, incompatível com
o caráter crônico da doença.
Considerações finais
Os pacientes com psoríase moderada a severa, muitas vezes,
dependem de uma terapia combinada sistêmica por períodos de
tempo maiores.
O uso de retinóides e fototerapia é o único regime de combinação
bem documentado para esta doença. Casos severos, contudo,
devem justificar o uso da terapia combinada em curto prazo, com
um agente biológico e fototerapia ou um citostático (metotrexato,
azatioprina, por exemplo) a fim de alcançar a remissão, seguida
pela terapia de manutenção com a monoterapia biológica35.
Os estudos avaliaram a psoríase moderada a grave, no entanto,
não há definição clara do que seria psoríase grave, situação em que
o benefício do uso de biológicos, que tem perfil de segurança ainda
incerto, talvez pudesse justificar o risco.
Nos pacientes com psoríase grave, a duração do efeito dos
medicamentos é relativamente pequena e, até o momento, não há
evidência que demonstre a resposta sustentada dos biológicos
nestes pacientes.
Permanece a incerteza quanto à melhor terapêutica de longo prazo
tendo em vista cronicidade da doença. Não se sabe se o medicamento pode ser descontinuado ou reduzido, quando ocorrem as
remissões, sendo importante que sejam realizados estudos de
longo prazo de eficácia e segurança.
O perfil de segurança de um medicamento depende das características do produto e também da doença de base que está sendo
tratada. Assim, no caso da psoríase moderada a grave estes
medicamentos biológicos, que sabidamente tem efeito imunodepressor, tem apresentado mesmo em estudos de curta duração
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