14h30 - leonardo falkenberg

Fundamentos Técnicos para a
Construção de Estomas
Intestinais, Complicações e
Reconstrução
Leonardo Torre Falkenberg
Estomas Intestinais - Introdução
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Isolamento / depressão
Distúrbios sexuais
Problemas locais de pele
Complicações cirúrgicas dos estomas:
importante morbidade e limitação !
Estomas Intestinais Classificação
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Segmento intestinal
- cólon
- intestino delgado
Técnica cirúrgica
- terminal
- em alça
MOBILIDADE !
Estomas Intestinais Classificação
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Temporários ou Permanentes
< progressiva: avanços tecnológicos e
pesquisa:
- bolsas intestinais
- amputação interesfincteriana
- grampeadores cirúrgicos
- radioterapia e quimioterapia
- cir. de urgência – novos conceitos
J Support Oncol 2005
Rullier; Dis C Rectum 1999
Chan; J Trauma 2001
Estomas Intestinais - Indicações
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Anormalidades congênitas
Câncer colorretal
Tumores obstrutivos
Situações de trauma / sépsis
Fístulas complexas
Incontinência anal severa
Polipose familiar e DII ( Crohn e RCUI )
Anastomoses de risco ( proteção )
Doughty D; J Support Oncol 2005
Risco para Anastomoses /
Reconstrução de Estomas
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Cirurgia de urgência
Fumantes
Doença coronariana
Corticóides
Obesidade
Doença inflamatória intestinal
Risco para Anastomoses /
Reconstrução de Estomas
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Radioterapia e quimioterapia préoperatórias
Anastomoses difíceis
Cirurgias prolongadas
Alcoolismo
Vasilevsky; Gastrointestinal cancers 2004
Bax; Am J Surg 2007
Exemplo de derivação temporária ( se necessário )
Derivação definitiva
Colostomias
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Em alça
Parede Abdominal
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> cólon transverso proximal
Pequena incisão HD
Geralmente temporárias
Muller-Stich; Dig Surg 2006
Colostomias
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Terminais ( Hartmann’s procedure )
Parede abdominal
Coto retal fechado dentro do abdome
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> patologias do cólon esquerdo e reto
Podem ser de grande dificuldade técnica
para reconstrução do trânsito intestinal
Colostomias

Fístulas Mucosas
Conteúdo fecal
Parede Abdominal
Fístula mucosa
Segmento proximal
Fístula Mucosa
Colostomias Perineais
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Descrição antiga
Resultados desestimuladores
Desconhecimento geral
Nos últimos anos há um interesse
especial pela técnica
H Barretos - Melani; 2009
Amputação Retal
Aspecto Final Imediato
Aspecto Tardio
Ileostomias - Particularidades
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Baum 1879
Muito usadas no tratamento cirúrgico do
CA colorretal, DII e polipose
adenomatosa familiar
Em alça são mais difíceis de manejar
Pós-operatório crítico entre 3 e 8 dia !
Ileostomias - Marco Histórico
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Ileostomia Brooke - 1950
redução complicações:
desidratação
serosite purulenta
edema
obstrução funcional / estenose
diarréia profusa
(Brooke B N; Lancet 1952)
Ileostomias - Particularidades
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> complicações quando realizado
Pouch ileoanal ( > débito e > conteúdo
enzimático )
Ileostomia continente Kock 1970
- raras indicações:
pouch continente
alto índice de complicações
Fazio; I B Diseases 2004
Pouch Ileal
Visão Endoscópica da Bolsa Ileoanal
Ileostomia Continente
Fazio V; 2004
J Wound Ostomy Continence Nurs 2001
Tendências Atuais para Derivação
Temporária

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
Colostomias > sépsis , > hérnias , >
prolapsos
Ileostomias < odor > obstrução após
fechamento > alterações
hidroeletrolíticas
Tendência a favor das ileostomias em
alça ! ( nível de evidência 2 )
Guenaga; Cochrane 2007-2009
Reto inferior
Polipose Adenomatosa Familiar
Complicações Cirúrgicas dos
Estomas
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Complicações gerais dos estomas
variam de 0,8% à 60%
muitas variáveis envolvidas
relação direta com doença de base
11,6% dos pacientes são reoperados
Bergan A;World J Surg 1995
Carlsson; Colorectal Dis 2010
Complicações Cirúrgicas dos
Estomas
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tardias ou precoces / muito precoces
influenciadas pelo tipo de cirurgia:
urgência ou eletiva
> complicações em obesos e
portadores de Crohn
Leenen;D C Rectum1999
Complicações Cirúrgicas dos
Estomas
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Ileostomias em alça
< odor
< complicações sépticas
< isquemias
> desidratação
> dermatite
> obstrução
Wexner; D C Rectum 1993
Carlsson E / Britton D C; 2010
Obstrução
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aderências
hérnias internas
Crohn recorrente
dor e distensão abdominal
náuseas
vômitos
Obstrução
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definir etiologia precocemente
(irrigação!)
ocorre > em DII ( 9,1% X 2,3 %)
> em ileostomias terminais
2/3 são por aderências
Tratamento : lise de aderências ( VDL )
(Mayo Clinic; Ann Surg 1999)
Isquemia
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
geralmente nas primeiras 24 horas
aspecto violáceo ou enegrecido
> estomas terminais ( vascularização )
> cirurgias oncológicas
> em cirurgias de urgência
Artéria Marginal
Segmento para
confecção
do Estoma
Tumor
Isquemia
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

analisar extensão:
sub-aponeurótica ?
restrito à mucosa ?
exame endoscópico !
teste de fluorescência
Pele
Tecido Celular Subcutâneo
Aponeurose
Isquemia

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
Tratamento conservador : limitação até
aponeurose
complicações tardias estenose e
retração
Tratamento cirúrgico : abaixo da
aponeurose
Isquemia Restrita ao Segmento
Distal de Colostomia
Mucosa Viável
Segmento distal isquêmico
Nível de Ressecção
Isquemia
Deiscência Mucocutânea

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etiologia infecciosa ou por tensão
ESTENOSE
Parcial ou Total
Tratamento conservador: curativos
intensificados
Tratamento cirúrgico: em vigência de
sépsis ou retração sub-aponeurótica
Deiscência Mucocutânea com estabilidade do Estoma
Estenose
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2 – 15 %
> colostomia terminal
geralmente tardias
Isquemia ou infecção
dificuldade de irrigação
quadros de suboclusão intestinal
aponeurótica ou epidérmica ?
Cataldo D E; Clin Colon Rectal Surg 2008
Estenose
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

Tratamento conservador: Moderadas
dilatações ( Hegar ), alteração dieta
Tratamento cirúrgico: Severas c/
sintomas
ressecção parcial mucocutânea
fasciotomia (abertura da aponeurose)
reposicionamento do estoma
Estenose
Retração – 0,5 cm abaixo da pele
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
Tensão , isquemia ou infecção
precoce ou tardia
Vazamento, dermatite e desconforto
fixas: principalmente relacionadas à
tensão e ganho de peso
retração no PO precoce é
potencialmente grave !
Britton D C; Colorectal Dis 2010
Retração
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
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
Riscos:
obesidade
mesentério curto
proeminência < 10 mm
ganho de peso
Blackman A; Colorectal Dis 2007
Retração




Tratamento conservador : placas
convexas
Tratamento cirúrgico:
abordagem local c/ nova fixação
laparotomia ( VDL)
Retração Precoce

Colostomia terminal
Prolapso



>colostomias em alça
(transversostomias)
em ileostomias : protrusão > 3-4 cm é
desnecessária e > 5 cm indesejável
fixar alça e mesentério não diminui a
complicação !
Phillips R R ; Br J Surg 1994
Prolapso
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


7 – 26%
Redundância
Grandes aberturas na parede
abdominal
Aumento da pressão intra-abdominal
Sangramento ou isquemia
Britton; D C Colorectal Dis 2010
Prolapso




Tratamento :
ressecção e reposicionamento
Acesso local ou laparotomia
próteses sintéticas p/ corrigir grandes
defeitos aponeuróticos
Ileostomia
Segmento
Isquêmico
Transversostomia Prolapsada
Linha de Ressecção
Prolapso de Colostomia:
Abordagem Periestomal e
Maturação
Hérnia Paraestomal




Incidência até 28%
melhor avaliadas por TC
recorrência alta ( > 33% )
decorrentes de infecções , técnica
inadequada e incorreta localização do
estoma no abdome
Hérnia Paraestomal



Predisposição:
pressão
intraabdominal
considerar tratamento conservador c/
cintos específicos em pacientes de alto
risco cirúrgico
Tratamento Cirúrgico : fechamento
aponeurótico local , reposicionamento
ou próteses
(Williams;Br J Surg 1999)
Grande Hérnia Paraestomal
Utilização de Próteses


Tela profilática diminui incidência de
hérnias paraostomais ( 12,5 x 53 % )
Nível 2 de evidência
Dawson R; Colorectal Dis 2012
Wu C H; Wond J Surg 2010
J Am Coll Surg 2010
Utilização de Próteses
Fístulas
> em ileostomias por DII
Tratamento:
ressecção e reposicionamento
Alternativa:

cola de fibrina,fenol 5%
terapia biológica !
Fístulas
Orifício Fistuloso
DOENÇA DE CROHN COM MÚTIPLAS
CIRURGIAS E FÍSTULAS
Varizes
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
> colangite esclerosante por RCUI
sangramento recorrente 43% à 100%
Varizes
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
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
Tratamento:
compressão direta / epinefrina
ligadura cirúrgica
desconexão mucocutânea
escleroterapia ( etanol e fenol )
shunts
(Strong AS; S C Surg 1994 )
Abscessos
Atenção !
Recidivas nos Estomas
Adenocarcinoma
Recidivas nos Estomas
Adenocarcinoma
Recidivas nos Estomas
VISÃO ENDOSCÓPICA DE
DII RECORRENTE
Recidivas nos Estomas
Reposicionamento
Reposicionamento
Pioderma Gangrenoso
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
Em doença inflamatória intestinal
Prevenção : segmento livre de doença
Cecostomias


em casos de obesidade extrema
métodos percutâneos guiados por TC
(Zollinger:Gastroint Radiol 1987)





infecção local 32%
oclusão 7%
extravasamento peri-cateter 25%
função inadequada em até 60%
sempre a última opção !
Fechamento dos Estomas
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




Complicações gerais 7% à 17%
> em pacientes com Crohn
avaliar sempre os segmentos distais
Principais complicações :
obstrução intestinal
infecção FO
sépsis abdominal
(Cohen; An J Surg 1994)
Análise dos Segmentos
Intestinais Distais antes do
Fechamento do Estoma
Estoma
Estenose ?
Stapler não aumenta risco de obstrução
Intestinal ( nível evidência 1)
Ann Surg 2012
Aspectos Nutricionais


25-50% dos pacientes cirúrgicos
apresentam algum grau de desnutrição
é fundamental o trabalho
MULTIDISCIPLINAR na avaliação e
abordagem dos pacientes cirúrgicos
Cirurgia dos Estomas X
Medicina Baseada em Evidências


literatura : baixos níveis de evidência
recomendações baseadas geralmente
em experiência clínica
Profilaxia das Complicações
Profilaxia das Complicações




Preservar máximo de íleo possível
Remoção mínima de TCSC – Suporte !
Respeitar planos anatômicos
Suturar alça intestinal na aponeurose
não previne complicações !
Carlsen;World J Surg 1995
Profilaxia das Complicações
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



técnica cirúrgica adequada
mobilização intestinal adequada
revisão da vascularização intestinal
transposição parietal e sutura
mucocutânea sem tensão
perfil nutricional adequado (se possível)
Ostomies and Stomal Therapy / American Society of Colon
e Rectal Surgeons 2011
Lesões em cólon descendente , sigmóide e reto
Técnica para confecção do Estoma
Parede abdominal
Profilaxia das Complicações /
Marcação Pré-Operatória
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
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Contornos abdominais
Saliências ósseas
Incisões prévias
Limitações físicas
Vestuário
Complicações Cirúrgicas Gerais
>
qualificação < morbidade e
mortalidade
Wibe A; Br J Surg 2005
Read T E; D C Rectum 2002
Staib L;World J Surg 2002
Profilaxia das Complicações
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Fator preditivo mais importante de
complicação é o cirurgião!

Presença constante de profissional
especializado – estomaterapeuta !
J Wound Ostomy Continence Nurs 2006
Profilaxia das Complicações
Seleção do sítio anatômico
Suporte emocional
Educação do paciente
Equipe profissional Qualificada !
Redução significativa de complicações e
impacto direto nos resultados !
Baykara Z G; Ostomy Wound Manage 2014
Britton D C; Colorectal 2010
McKenna L; J Wound Ostomy Continence Nurs 2015
Diverticulite
Exposição Vascular
Ligadura AMI
Liberação Intestinal Adequada
Colonoscopia
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

Objetivos diagnósticos e terapêuticos
Tratamento das lesões colorretais com
máxima eficácia com minimização dos riscos
Salientar sempre riscos inerentes
Toque Retal e sua Importância
Tumor