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Tese
ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES NA
REDUÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE: Análise
transversal em uma Coorte Clínica, Ensaio Clínico Randomizado e Revisão
Sistemática com Metanálise
Claudia Ciceri Cesa
!
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia
ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES NA REDUÇÃO DE FATORES DE RISCO
PARA ATEROSCLEROSE: Análise transversal em uma Coorte
Clínica, Ensaio Clínico Randomizado e Revisão Sistemática
com Metanálise
Autora: Claudia Ciceri Cesa
Orientadora: Profª. Drª. Lucia Campos Pellanda
Tese submetida como requisito para
obtenção
do
grau
de
doutor
ao
Programa de Pós-Graduação da Saúde,
Área de Concentração: Cardiologia, da
Fundação Universitária de Cardiologia /
Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul.
Porto Alegre
2013
C421a
Cesa, Claudia Ciceri.
Atividade física e exercício em crianças e adolescentes na
redução de fatores de risco para aterosclerose: análise transversal
em uma coorte clínica, ensaio clínico randomizado e revisão
sistemática com metanálise / Claudia Ciceri Cesa; orientação [por]
Lucia Campos Pellanda – Porto Alegre, 2013.
154f ; tab.
Tese (Doutorado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, 2013.
1.Exercício.2.Atividade física.3.Aterosclerose.4.Criança.
5.Adolescente.I. Lucia Campos Pellanda.II. Título.
CDU: 616.13-004.6:796-053.2/-053.6
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva
CRB 10/1850
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Ata de Defesa
A QUEM INTERESSAR POSSA
Declaramos, para os devidos fins, que CLAUDIA CICERI CESA recebeu
Capes para realizar Doutorado Sandwich no exterior, conforme os dados abaixo:
bolsa da
PERÍODO DA BOLSA: 02/2012 a 01/2013.
ÁREA: CARDIOLOGIA
INSTITUIÇÃO: DUKE UNIVERSITY
PAÍS: ESTADOS UNIDOS
Brasília, 26 de Setembro de 2013.
GERALDO NUNES SOBRINHO
Coordenador-Geral de Bolsas no Exterior
_____________________________________________________________________________________________
CAPES / DRI / CGBE / DAE - Divisão de Acompanhamento de Egressos do Exterior - 3º andar E-mail: [email protected] - Fone: 61-2022.6930 - Fax: 61-2022.6926
DOCUMENTO DE ENVIO DIGITAL
Dados dos Orientadores de Doutorado Sandwich:
Orientadora no Brasil: Dra. Lucia Campos Pellanda
Co-orientador no exterior: Dr. Ricardo Pietrobon
Período de estágio: 02/2012 a 01/2013
Área: Cardiologia
Instituição: Duke University
País: Estados Unidos
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu marido,
Marcos Viedo Facin, pois sem o seu
constante apoio e incentivo não teria
conseguido caminhar toda essa jornada.
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AGRADECIMENTOS
Ao começar o doutorado não pude imaginar como seria essa longa jornada.
As vitórias e conquistas deste período só foram possíveis pois tive ao meu lado
pessoas muito especiais.
Inicio agradecendo a minha família que sempre esteve ao meu lado dando
suporte, apoio e incentivo. Obrigada pai, mãe e mana! Gostaria de agradecer
também aos meus tios, primos, cunhado e a todos que pertencem a grande família
Ciceri Cesa.
Com carinho especial, gostaria de agradecer a Ana Elizabeth Viedo Facin,
que considero uma segunda mãe, e a toda família Viedo Facin que me acolheu
como parte integrante da mesma.
Aos amigos, que sempre estiveram ao meu lado, com os quais compartilhei
momentos de alegria e de cumplicidade, agradeço do fundo do meu coração. Tenho
a felicidade de ter muitos bons e leais amigos. Não sei o que seriam dos meus dias
durante o período de doutorado sanduíche sem o Skype com a Karina Zorzato. Ou
ainda, a felicidade de abrir a caixa de correio e encontrar uma cartinha manuscrita
enviada pela Beatriz Steinstrasser. Neste período, novas amizades floresceram e
gostaria de agradecer à Lyssandra Tascone, ao Gary Lehew, à Jing Wang, à
Sankaranarayani Rajangam. Como são muitos amigos e muitas histórias, não terei
como citar a todos e especificamente cada momento, mas todos vocês moram no
meu coração.
Quando comecei no Grupo de Cardiologia Pediátrica Preventiva (PREVINA)
conheci duas pessoas que se tornaram muito mais que colegas. Sandra Mari
Barbiero e Rosemary de Oliveira Petkowicz, muito obrigada por toda a amizade e
parceria. Aprendo muito com vocês todos os dias e espero que eu consiga retribuir à
altura a amizade de vocês.
A dedicação, os ensinamentos e o carinho que a Lucia Campos Pellanda
sempre dedicou a mim são imensuráveis. Lucia, não tenho palavras suficientes para
expressar todo o meu agradecimento e reverência por tudo o que fizeste e investiste
em mim. Além da relação de trabalho excelente que temos, gostaria de agradecer a
amizade que aos poucos foi se formando ao longo desses anos.
O Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de
Cardiologia (IC-FUC), por meio das pessoas que ali trabalham ou trabalharam,
permitiu que muitos vínculos de trabalho e de amizade se formassem. Sendo assim,
!
gostaria de agradecer a todos integrantes do PREVINA e especialmente à Evelyn
Vigueras, Fátima Cecchetto e Caroline Sica. Não esquecendo a dedicação e o
empenho com que os alunos Mateus Augusto dos Reis e Natássia Bigolin Machado
me auxiliaram na coleta de dados e na redação de artigos.
Além do PREVINA, o IC-FUC fomentou e propiciou a formação do Programa
de Pós-Graduação em Educação Física (PPG Educação Física – nível: latu senso).
Dessa forma, gostaria de agradecer aos professores colaboradores do PPG
Educação Física, destacando Daniel Umpierre e Paula A. B. Ribeiro. Sem a
colaboração e parceria de vocês, este curso não teria o reconhecimento obtido.
Os aprendizados e as vivências que o Projeto Research Coaching Duke
University e da Sociedade Brasileira de Cardiologia foram de grande importância na
minha formação acadêmica. Gostaria de agradecer especialmente ao Dr. Renato A.
K. Kallil, a Karlyse Claudino Belli e ao João R. N. Vissoci, bem como aos outros
desenvolvedores do projeto, pela experiência.
Gostaria de agradecer à Fernanda Poester, Madalena Espindola, Kelly
Barbosa e ao Rafael Pereira, da Secretaria do PPG IC FUC, por toda atenção e
cuidados durante o período do doutorado. Da mesma forma, agradeço à Rita
Timmers e todos da Unidade de Pesquisa por ela representados, bem como aos
funcionários da Secretaria Geral.
O fomento e o financiamento de projetos de pesquisas e de bolsas de
estudos são fundamentais para o avanço da ciência. Dessa forma, tenho muito a
agradecer a CAPES, a FAPERGS, ao CNPq, ao FAPICC e a todas agências de
fomento à pesquisa por todo o incentivo e suporte financeiro. Caso não tivesse
recebido bolsas de estudos e financiamento para os projetos, provavelmente não
poderia ter cursado os níveis mais avançados da formação acadêmica e, portanto,
não estaria defendendo o doutorado neste momento.
!
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 9
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................... 11
2.1 Aterosclerose e Processo Inflamatório nas Primeiras Décadas de Vida .......... 11
2.1.1 Fatores de Risco Modificáveis ................................................................... 12
2.2 Fatores de Risco para Aterosclerose na Infância e Adolescência .................... 13
2.2.1 Obesidade .................................................................................................. 13
2.2.2 Dislipidemia ................................................................................................ 14
2.2.3 Hipertensão Arterial Sistêmica ................................................................... 15
2.2.4 Resistência Insulínica e Síndrome Metabólica .......................................... 16
2.2.5 Fenômeno de trilha (tracking) dos fatores de risco .................................... 17
2.3 Sedentarismo, Atividade Física e Exercício ...................................................... 18
2.3.1 Sedentarismo: onde estão as principais causas ........................................ 18
2.4 Prevenção e Tratamento dos Fatores de Risco Cardiovasculares Através da
Atividade Física e do Exercício em Crianças e Adolescentes. .................................. 20
2.4.1 A Atividade Física e o Exercício ................................................................. 20
2.4.2 Revisões Sistemáticas e Diretrizes: Orientações sobre Atividade Física e
Prescrição de Exercícios para Redução dos Fatores de Risco ............................. 21
2.5 Justificativa e Apresentação do Problema ........................................................ 23
3 CONTEXTUALIZAÇÃO DOS CENÁRIOS DE PESQUISA ..................... 25
4 OBJETIVOS ............................................................................................. 27
4.1 Objetivo Geral do Artigo I .................................................................................. 27
4.1.1 Objetivos Específicos do Artigo I ............................................................... 27
4.2 Objetivo Geral do Artigo II ................................................................................. 28
4.2.1 Objetivos Específicos do Artigo II .............................................................. 28
4.3 Objetivo Geral do Artigo III ................................................................................ 29
5 MÉTODOS................................................................................................ 30
5.1 Métodos do Artigo I ........................................................................................... 30
5.1.1 Título do Artigo I ......................................................................................... 30
5.1.2 Ética ........................................................................................................... 30
5.1.3 Tipo de Estudo e Delineamento ................................................................. 30
5.1.4 População da Pesquisa ............................................................................. 30
5.1.5 Coleta de Dados ........................................................................................ 31
5.1.6 Análise Estatística ...................................................................................... 33
5.1.7 Logística do Estudo .................................................................................... 35
5.2 Métodos do Artigo II .......................................................................................... 36
5.2.1 Título do Artigo II ........................................................................................ 36
5.2.2 Ética ........................................................................................................... 36
5.2.4 População da Pesquisa ............................................................................. 36
5.2.5 Randomização e Alocação dos Pacientes ................................................. 37
5.2.6 Intervenção ................................................................................................ 38
5.2.7 COLETA DE DADOS ................................................................................. 39
5.2.8 Análise Estatística ...................................................................................... 41
5.2.9 LOGÍSTICA DO ESTUDO .......................................................................... 42
5.3 Métodos do Artigo III ......................................................................................... 44
5.3.1 Título do Artigo III ....................................................................................... 44
5.3.2 Ética ........................................................................................................... 44
5.3.4 Estratégia de Busca ................................................................................... 44
5.3.5 Seleção dos Estudos e Extração dos Dados ............................................. 45
!
5.3.6
5.3.7
Desfechos de Interesse ............................................................................. 45
Análise Estatística ...................................................................................... 45
6 ARTIGO ORIGINAL I ............................................................................... 47
6.1 Cardiovascular Risk Factors in a Pediatric Preventive Cardiology Outpatient
Clinic: Baseline Results of a Clinical Cohort Study .................................................... 47
6.2 Title page .......................................................................................................... 47
6.3 Abstract ............................................................................................................. 49
7 ARTIGO ORIGINAL II .............................................................................. 71
7.1 Physical exercise as a primordial intervention to reduce cardiovascular risk
factors in youths: effectiveness randomized clinical trial ........................................... 71
7.2 Title page .......................................................................................................... 71
7.3 Abstract ............................................................................................................. 73
8 ARTIGO ORIGINAL III ............................................................................. 91
8.1 Physical Activity and Cardiovascular Risk Factors in Children: Meta-Analysis of
Randomized Clinical Trials......................................................................................... 91
8.2 Title page .......................................................................................................... 91
8.3 Abstract ............................................................................................................. 93
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................... 127
9.1
9.2
9.3
Artigo I ............................................................................................................. 127
Artigo II ............................................................................................................ 128
Artigo III ........................................................................................................... 128
10 CONCLUSÃO GERAL DO TRABALHO ............................................... 130
ANEXOS ...................................................................................................... 131
ANEXO A ................................................................................................................. 131
ANEXO B ................................................................................................................. 132
ANEXO C ................................................................................................................. 134
ANEXO D ................................................................................................................. 138
ANEXO E ................................................................................................................. 141
Referências ................................................................................................. 152
!
9
1 INTRODUÇÃO
!
A doença aterosclerótica tem início ainda na infância e suas consequências
geralmente são perceptíveis na vida adulta.1 Como exemplo, podemos citar o infarto
agudo do miocárdio (IAM), o acidente vascular cerebral (AVC) e o óbito como
desfechos no longo prazo. Atualmente, entende-se que a aterosclerose é um
processo inflamatório, degenerativo e de progressão complexa.1, 2 A manifestação
desta doença depende, além de fatores genéticos, do estilo de vida e de outros
fatores ambientais.1 Excesso de peso, dislipidemia, sedentarismo e alimentação
inadequada são considerados hoje os principais fatores modificáveis na prevenção
da aterosclerose. Esses são fatores que estão associados no desenvolvimento de
hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência insulínica, diabetes mellitus (DM),
obesidade abdominal, degeneração precoce das articulações pelo excesso de peso,
apnéia do sono e outras complicações advindas da progressão dos fatores de
risco.3-8
Níveis elevados de pressão arterial, resistência insulínica e obesidade têm
sido descritos cada vez mais precocemente em crianças e adolescentes.3,
8-10
A
presença precoce de precursores de doença aterosclerótica e de síndrome
metabólica no curso da vida traz a preocupação com as futuras projeções com
gastos em cuidados de saúde e trajetórias socioeconômicas das doenças.3, 11-13
Existem diferentes formas de abordagem da doença aterosclerótica. Entre
as intervenções com maior potencial de impacto simultâneo sobre diferentes fatores
de risco está o estabelecimento de hábitos saudáveis com a implementação da
atividade física.11, 14 O exercício e a atividade física são intervenções de baixo risco à
saúde e podem atuar tanto na prevenção quanto no tratamento da aterosclerose.
!
10
Desta forma, propostas de pesquisa que verifiquem, por meio de diferentes
metodologias, as possibilidades de aplicação da atividade física e do exercício nos
contextos clínicos e populacionais para prevenção e tratamento da doença
aterosclerótica são de grande valia para auxiliar o entendimento científico e prático
de intervenções de modificação do estilo de vida.
Esta tese foi organizada para refletir não somente um projeto de doutorado,
mas também para apresentar em parte a trajetória do pensamento crítico e da
pesquisa desenvolvidos pelo Grupo de Cardiologia Pediátrica Preventiva –
PREVINA. A seguir será apresentada a fundamentação teórica desta tese e, na
sequência, três projetos de pesquisa, com seus respectivos artigos. O primeiro artigo
mostra o perfil de jovens atendidos no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica
Preventiva (ACPP) do Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de
Cardiologia a partir de uma coorte clínica (IC / FUC). O segundo artigo relata um
ensaio clínico randomizado de viabilidade e efetividade de uma intervenção de
exercício em crianças com fatores de risco para doença aterosclerótica em
atendimento clínico ambulatorial. O último artigo apresenta uma revisão sistemática
sobre os efeitos da atividade física e do exercício sobre o índice de massa corporal
(IMC), perfil lipídico e pressão arterial em escolares de 6 a 12 anos. Dessa forma,
acreditamos que essas investigações possam, em parte, auxiliar na elucidação do
papel da atividade física e do exercício na redução dos fatores de risco para
aterosclerose em crianças e adolescentes.
!
11
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Aterosclerose e Processo Inflamatório nas Primeiras Décadas
de Vida
A doença aterosclerótica tem início ainda na infância e suas consequências
geralmente são perceptíveis na vida adulta. Atualmente, entende-se que a
aterosclerose é um processo inflamatório, degenerativo e de progressão complexa.15
Há relatos de início da doença aterosclerótica na primeira fase da infância e até
mesmo no período intrauterino.1, 2, 16, 17 A manifestação desta doença depende, além
de fatores genéticos, do estilo de vida e de outros fatores ambientais. A progressão
da doença aterosclerótica ao longo dos anos não se dá basicamente por apenas um
fator, mas sim pelo conjunto deles.1 Desde a formação da estria gordurosa,
passando pelo acúmulo da camada de gordura e formação da placa fibrosa, até a
ruptura que deflagra eventos aterotrombóticos. O estilo de vida pode influenciar a
gravidade e a progressão das lesões.
Há na literatura um crescente aumento de publicações que evidenciam o
processo inflamatório como primordial para o surgimento da aterosclerose. Apesar
do desenvolvimento da doença aterosclerótica não ter sido completamente
elucidado, sabe-se que um desarranjo no equilíbrio endotelial precede o surgimento
da aterosclerose subclínica. Atividades mais acentuadas de citocinas, monócitos
pró-inflamatórios e a agregação de macrófagos parecem indicar o começo da
atividade inflamatória, com subsequente formação da placa aterosclerótica. Esse
desarranjo na luz do vaso propicia o acúmulo lipídico a partir do colesterol e das
lipoproteínas circulantes dando origem a células espumosas e, consequentemente,
a estria gordurosa.2, 15, 18
!
12
Entre o início do desenvolvimento da aterosclerose até o aparecimento de
eventos cardiovasculares, o endotélio passa por diferentes processos que
influenciam diretamente na rigidez do vaso. Os níveis séricos de lipídios, de
lipoproteínas e a pressão arterial possuem um papel importante e significativo no
modelamento do vaso ao longo dos anos.2, 15, 18 Fatores como o excesso de peso,
dislipidemia
e
hipertensão
podem
influenciar
de
maneira
negativa
no
estabelecimento e na progressão da doença aterosclerótica.1 Dessa forma, a
crescente prevalência destes fatores de risco em jovens evidencia a necessidade de
intervenções
precoces
para
a
prevenção
de
complicações
advindas
da
aterosclerose.2
A proteína C reativa ultra sensível (PCR-us) aparece neste cenário como um
coadjuvante na identificação da aterosclerose subclínica. Apesar deste exame
laboratorial ter pontos de corte bem estabelecidos para a investigação da
aterosclerose em adultos, em crianças ainda não há consenso sobre valores de
referência e nem da necessidade de solicitação para esse tipo de investigação
clínica.19 O que se sabe até o momento, é que o estilo de vida, a prática de atividade
física e hábitos saudáveis de alimentação estão associados a valores menores de
pressão arterial, de PCR-us, de lipídios e lipoproteínas.15, 18, 20, 21
2.1.1 Fatores de Risco Modificáveis
Excesso de peso, sedentarismo e alimentação inadequada são alguns dos
principais fatores modificáveis para prevenção da aterosclerose. Esses fatores são
associados ao desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência
insulínica, diabetes mellitus (DM), obesidade abdominal e apnéia do sono, tanto em
adultos quanto em crianças.3-8,
21-24
Atualmente, altas prevalências de fatores de
risco em crianças e adolescentes são verificadas em larga escala.5-8, 21-24 A presença
destes precursores de doença aterosclerótica e síndrome metabólica, na infância e
!
13
adolescência, trazem a preocupação com projeções dos gastos em cuidados de
saúde, trajetórias socioeconômicas das doenças e de morbimortalidade.3, 7, 12 Como
a própria denominação indica, esses fatores de risco podem ser modificados a partir
de intervenções no estilo de vida e adoção de hábitos saudáveis.
2.2 Fatores
de
Risco
para
Aterosclerose
na
Infância
e
Adolescência
!
2.2.1 Obesidade
!
A obesidade infantil é uma condição clínica que acomete 42 milhões de
crianças no mundo, sendo que 35 milhões dessas estão em países em
desenvolvimento.25 Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 20082009) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o sobrepeso está
presente em 34,8% das crianças (5-9 anos de idade) e 20,5% dos adolescentes (1019 anos de idade), enquanto a obesidade atinge 16,6% e 4,9%, respectivamente.
Esses números da estatística brasileira estão muito próximos dos dados
americanos, onde 18% das crianças com idades entre 6 e 11 anos estão com
obesidade.26, 27
De forma geral, entende-se que a obesidade é o resultado de uma equação
que envolve o gasto calórico e a ingestão alimentar. Além desses dois fatores,
atualmente se discute o envolvimento genético e fatores ambientais que poderiam
predispor ao excesso de peso.28
A obesidade é um fator independente para o surgimento de níveis elevados
de pressão arterial, dislipidemias e diabetes, e é o fator de risco mais persistente
quando colocado sob a perspectiva do fenômeno de trilha (fenômeno de tracking).
3,
!
6-8, 29
14
Dados do Bogalusa Heart Study mostram que 84% dos participantes que
tinham sobrepeso na juventude se tornaram adultos obesos.30 O sobrepeso também
apresenta
influência
sobre
os
fatores
de
risco
que
mediam
a
doença
aterosclerótica.31 Além disso, o aumento do IMC está associado com níveis
plasmáticos de PCR-us e do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), sendo
estes marcadores de inflamação e de progressão da atividade aterosclerótica.32
2.2.2 Dislipidemia
Níveis elevados de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL-C),
triglicerídeos ou baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) são
indicadores de uma alteração no metabolismo das lipoproteínas. As dislipidemias em
crianças podem ser de fundo genético, onde a hipercolesterolemia familiar é um
traço, de causa secundária a outras doenças, ou ainda por inadequações
alimentares e falta de atividade física.33,
34
Intervenções que preconizam a
modificação dos hábitos alimentares e a implementação de atividade física
geralmente atuam favoravelmente para a redução dos níveis lipídicos circulantes.33,
34
Os pontos de corte para detecção de hipercolesterolemia são diferentes em
crianças e adolescentes do que os valores apresentados para adultos. No Brasil há,
desde 2005, a I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância a Adolescência34
que
estabelece
valores
plasmáticos
aumentados
de
colesterol
total
(CT,
≥170mg/dL), LDL-C (≥130mg/dL) e triglicerídoes (TG, ≥130mg/dL), e valores baixos
para HDL-C (<45mg/dL). A última publicação da diretriz americana de redução de
risco cardiovascular em crianças e adolescentes (Expert Panel on Integrated
Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and
Adolescents: Summary Report)33 preconiza alguns pontos de corte diferentes da
!
15
diretriz brasileira (CT ≥200mg/dL, TG para crianças até 9 anos ≥100mg/dL e HDL
<40mg/dL), entretanto ambas orientações são favoráveis a modificações nos hábitos
alimentares e de atividade física antes da implementação de uma abordagem
medicamentosa. Esse tipo de abordagem clínica é ressaltada principalmente quando
a hipercolesterolemia está associada a outros fatores de risco, como excesso de
peso em crianças. Neste caso, a orientação inicial é que durante 3-6 meses seja
feita redução calórica, redução do tempo de tela (tempo dispendido com televisão,
computador e videogames) e aumento da atividade física.33,
34
A modificação do
estilo de vida, com redução do IMC e da circunferência da cintura, pode melhorar
tanto o perfil lipídico quando metabólico e inflamatório de adolescentes obesos.35
A manutenção de níveis séricos adequados de colesterol pode auxiliar na
prevenção da aterosclerose, uma vez que valores elevados podem favorecer o
aparecimento e o crescimento da placa aterosclerótica. Em jovens obesos, a relação
TG/HDL-C foi um marcador para a maior rigidez arterial.36 Os triglicerídeos também
parecem ter relação com a rigidez da parede arterial e, de forma complementar,
níveis elevados de colesterol total e triglicerídeos ao 9 anos de idade estão
associados a maior espessura íntima-média na vida adulta.1, 37 A associação entre
os níveis elevados de lipídeos com a rigidez arterial e a espessura íntima-média
demonstram a importância de intervenções precoces que reduzam estes fatores de
risco para aterosclerose em jovens.
2.2.3 Hipertensão Arterial Sistêmica
Desde 2004, os profissionais da saúde contam com o documento “The
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
in Children and Adolescents”.38 Neste documento está descrito a maneira adequada
de aferir e avaliar os níveis pressóricos em crianças. São considerados níveis
!
16
elevados de pressão arterial os valores acima do percentil 90. O manejo clínico da
hipertensão em crianças deve primeiro descartar o aparecimento da hipertensão
como causa secundária a outra doença. Após esse passo é sugerido que a
intervenção deve conter modificações do estilo de vida. A correta abordagem da
hipertensão pode reduzir o risco cardiovascular no futuro. A persistência da pressão
arterial elevada da infância até a vida adulta está associada ao aumento de
aterosclerose.39
No Reino Unido, a pressão arterial sistólica elevou, em média 13, mmHg de
1980 até 2008.40 Este aumento não foi totalmente vinculado ao aumento de excesso
de peso. Nos Estados Unidos, no estudo the Bogalusa Heart Study, mesmo havendo
um aumento de até 17% na obesidade, os níveis pressóricos não se alterarem entre
os períodos de 1974 a 1993.41 Já entre os períodos de 1999-2000 e 2007-2008,
dados do National Health and Nutrional Examination Surveys (NHANES)21 apontam
decréscimo nos níveis pressóricos em jovens deste país. Semelhante aos dados
americanos, o estudo The Cardiovascular Risk in Young Finns Study encontrou
decréscimo de até 7 mmHg na pressão arterial sistólica entre os anos 1980 e 2001 e
aumento do IMC.42 Atualmente se discute a validade de rastreamentos para pressão
arterial elevada em crianças e adolescentes. Se por um lado há grande variabilidade
da medida da pressão arterial, por outro a identificação precoce de níveis elevados
poderá auxiliar no tratamento.43 Apesar dos dados de estabilização e até decréscimo
da pressão arterial em alguns países, a hipertensão em jovens continua sendo um
dos fatores de risco importantes para a aterosclerose.
2.2.4 Resistência Insulínica e Síndrome Metabólica
A obesidade em adolescentes está associada a alterações no modelo de
avaliação homeostase da resistência à insulina (homeostasis model assessment of
!
17
insulin resistance; HOMA-IR), na resistência à insulina, no estresse oxidativo e na
inflamação.44-47 O espessamento e a rigidez do vaso também se encontram
associados a resistência insulínica, a circunferência abdominal e aos níveis
glicêmicos.37, 44, 48
A resistência à insulina, a circunferência da cintura e a síndrome metabólica
parecem estar intimamente associadas na infância e adolescência. Apesar do
diagnóstico para síndrome metabólica ser bem estabelecido em adultos, ainda não
há consenso sobre os pontos de corte para a agregação dos fatores de risco e
diagnóstico para síndrome metabólica em crianças.33,
34
De qualquer forma,
atualmente o tratamento tanto para a resistência à insulina quando para a síndrome
metabólica envolvem a modificação do estilo de vida.
2.2.5 Fenômeno de trilha (tracking) dos fatores de risco
!
A persistência de um ou mais fatores de risco para aterosclerose da infância
até a vida adulta é chamado de fenômeno de trilha ou tracking. Essa persistência é
notada em vários fatores, como por exemplo nos níveis elevados de pressão arterial,
no excesso de peso e nos hábitos alimentares.33, 34, 49 Um estudo, que reuniu os
quatro maiores estudos longitudinais, apresentou que existe uma forte associação
entre os fatores de risco na infância e a espessura íntima-média da carótida.1 A
partir desde estudo, verificou-se que fatores de risco presentes aos 9 anos de idade
são preditores da manifestação subclínica da aterosclerose na vida adulta.1, 50
O debate sobre a implementação e manutenção de hábitos saudáveis ainda
na infância é um tema amplamente discutido, pois a permanência de hábitos
adquiridos no início da vida é notadamente seguida ao longo dela.49 Intervenções de
modificação do estilo de vida geralmente abordam o aumento das atividades de
lazer que envolvam atividade física e o incremento do consumo de frutas e verduras.
Estas medidas são de baixo custo e de baixo risco para a população em geral,
!
18
podendo ser divulgadas e implementadas em larga escala. De forma complementar,
o estilo de vida da família influencia diretamente nos hábitos da criança. Famílias
com excesso alimentar e sedentárias são um modelo negativo na formação dos
hábitos de vida de um jovem. A promoção de um estilo de vida saudável deve atingir
não apenas à criança, mas também a família, para que as chances de adoção em
longo prazo aumentem. Dessa forma, existirá a possibilidade de redução dos fatores
de risco na infância e a perpetuação desses hábitos até a vida adulta.
2.3 Sedentarismo, Atividade Física e Exercício
Estima-se que jovens americanos gastam pelo menos 50% do seu tempo
com atividades sedentárias.51 No Brasil, as prevalências de sedentarismo variam de
acordo com o método de avaliação empregado, mas dados de uma coorte brasileira
apontam que 49,0% dos meninos e 67,0% das meninas são sedentários.52 Esses
dados são semelhantes com os achados de uma metanálise de estudos de
prevalência de inatividade física entre adolescentes brasileiros.53 De acordo com as
diretrizes nacionais e internacionais de pediatria, hábitos sedentários, como assistir
televisão, por exemplo, deveriam ser restringidos a, no máximo, 2 horas por dia.33, 34
Com o passar dos anos, a tendência é que o tempo despendido com
atividades sedentárias aumente e a manutenção de hábitos saudáveis, como a
prática de atividades físicas, tende a diminuir entre a juventude e a vida adulta.54, 55
Dados publicados por Gordon-Larsen e colaboradores,54 apontam que apenas um
terço (⅓) dos adolescentes que alcançavam as recomendações de atividade física
continuaram a atingi-las quando adultos.
2.3.1 Sedentarismo: onde estão as principais causas
!
19
O sedentarismo, tanto em adultos quanto em crianças, é configurado de
diferentes maneiras e varia de acordo com o ambiente ao qual a pessoa é exposta.
Entretanto, atualmente é possível identificar que o tempo despendido com itens
eletrônicos está superando as outras formas de lazer relacionadas a atividades
sedentárias.
Nos Estados Unidos, estima-se que 46% das crianças entre 6 e 11 anos
excedam as recomendações de 2 horas/dia de exposição à televisão e ao
computador.56 No Brasil, uma coorte com 4.218 adolescentes, identificou que o
tempo de tela aumenta em 60 minutos/dia entre os 11 e os 15 anos, e que há
associação positiva entre o tempo de tela e o estado nutricional.57 De forma
adicional, um estudo apresentou que, dentre aqueles adolescentes que atingiam o
número de horas de tela recomendado por semana (14h), 37% continuavam a
manter esse número de horas durante a vida adulta e apenas 17% atingiam a meta
quando adultos.54
Os eletrônicos tradicionalmente conhecidos são a televisão, o videogame e o
computador. Entre os “novos” eletrônicos estão os leitores de livros eletrônicos (eredears), videogames portáteis, videogames com consoles que tem sensores que
captam os movimentos corporais, tablets com acesso à internet e com a
possibilidade de jogos eletrônicos em celulares do tipo smartphones e touch screen
com funções semelhantes as dos tablets. A inserção no mercado de todos esses
aparelhos, juntamente com o facilitado acesso à internet (mesmo nas classes sociais
menos favorecidas), difundiu de forma rápida o hábito e a cultura de “estar
conectado” entre os jovens. A exceção dos videogames com consoles que captam
movimentos corporais e que, com jogos específicos, incentivam a prática de
atividade física, os outros equipamentos acabam por requerer o uso de forma
sedentária. Alguns estudos publicados apresentam que o livre acesso à televisão
pode estar associado com baixo rendimento escolar, problemas de atenção e de
desenvolvimento cognitivo.58,
59
Entretanto, outras publicações apontam que a
!
20
inserção adequada de eletrônicos interativos podem auxiliar na aprendizagem e no
desenvolvimento de raciocínio lógico.60
Ignorar o uso destas tecnologias ou recomendar a sua exclusão da rotina são
questões ineficazes, pois cada vez mais elas estão presentes no dia-a-dia da
sociedade. Segundo as diretrizes, a recomendação diária é até 2 horas/dia de
exposição à televisão e outros eletrônicos semelhantes no tempo de lazer dos
jovens.33, 34 Além disso, deve-se enfatizar que crianças com idade inferior a 1 ano
não sejam colocadas para assistir televisão por seus responsáveis e que, de 1 a 4
anos, não tenham aparelhos de televisão no quarto.33
2.4 Prevenção
e
Tratamento
dos
Fatores
de
Risco
Cardiovasculares Através da Atividade Física e do Exercício
em Crianças e Adolescentes.
2.4.1 A Atividade Física e o Exercício
Os termos atividade física e exercício são muito utilizados na área da saúde
como sinônimos. Entretanto, esses dois termos indicam diferentes conceitos e que
precisam ser esclarecidos antes de continuarmos. Em 1985, Carl J. Caspersen e
colaboradores publicaram o artigo “Physical Activity, Exercise, and Physical Fitness:
Definitions and Distinctions for Health-Related Research”61 que define a atividade
física como “qualquer movimento corporal produzido a partir da musculatura
esquelética e que resulta em gasto energético” e o exercício como “um subconjunto
da atividade física que é planejada, estruturada e repetitiva que tem por objetivo final
ou intermediário a melhora ou manutenção do condicionamento físico”. Esses
conceitos são utilizados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)62 e
!
21
pela American College of Sports Medicine (ACSM)63 nos Estados Unidos e por
outros órgão vinculados à saúde em diferentes países.
O condicionamento cardiovascular, a atividade física e o exercício estão
associados à elasticidade e a espessura íntima-média aórtica, com valores mais
baixos de pressão arterial, de perfil lipídico e de perfil metabólico, promovendo assim
a saúde cardiovascular em jovens.64, 65 A orientação e a adesão à prática esportiva
são tanto uma forma de prevenção quanto de tratamento dos fatores de risco.7, 66-68
A implementação de tratamentos que incluam atividade física e exercício
apresentam resultados positivos nos níveis pressóricos (redução de 2 mmHg),
diminuição
da
resistência
insulínica,
aumento
do
condicionamento
cardiorrespiratório, dos níveis glicêmicos, do perfil lipídico, e na redução do número
de preditores para síndrome metabólica.5,
68-72
Além destes resultados, a prática
regular de atividade física parece estar ligada a melhora dos sintomas depressivos,
da satisfação corporal, e pode interagir nas atitudes alimentares dos jovens.73-75
Portanto, o incentivo e a prática regular de atividade física e exercício para o
condicionamento cardiorrespiratório e, como consequência, a redução dos fatores
de risco, é tão importante na população pediátrica.
No entanto, ainda não há
padronização quanto ao modelo de intervenção ou ainda evidências sobre o
momento ideal de iniciar intervenções preventivas ou terapêuticas. No texto que
segue abaixo estão dispostas as orientações sobre atividade física e prescrição de
exercícios para redução dos fatores de risco conforme as diretrizes nacional e
internacional, além dos resultados das metanálises com intervenções para um estilo
de vida mais ativo em crianças e adolescentes.
2.4.2 Revisões Sistemáticas e Diretrizes: Orientações sobre Atividade
Física e Prescrição de Exercícios para Redução dos Fatores de
Risco
!
!
22
2.4.2.1 Revisões Sistemáticas
Recentes revisões sistemáticas de ensaios clínicos apresentam intervenções
multifatoriais (educação, nutrição, atividade física, intervenção com pais, etc). A
maioria destas publicações tenta verificar a eficácia das intervenções no IMC (ou
IMC z-score) de crianças e adolescentes. Dependendo do tipo de intervenção
proposto, os resultados com base na redução da massa corporal varia. Intervenções
com base na modificação do estilo de vida, que incorporam orientações nutricionais
ou materiais educativos sobre atividade física reduziram tanto o IMC quanto o IMC zescore em jovens com menos de 18 anos.76 Outra metanálise77 avaliou os
resultados de intervenções de atividade física e nutrição. Intervenções exclusivas de
nutrição e exclusivas de atividade física não resultaram em reduções no IMC,
enquanto que para intervenções combinadas houve a redução do IMC. Entretanto,
em uma terceira publicação, intervenções de atividade física de forma isolada ou em
combinação com intervenções de nutrição auxiliaram na redução do IMC em
crianças com excesso de peso.78 No que se refere a outros fatores de risco, o
exercício aeróbico em indivíduos de 5 a 19 anos não modificou os valores de
colesterol total, LDL-C, HDL-C e triglicerídeos.79
2.4.2.2 Diretrizes
!
As diretrizes brasileira e americana não apresentam um modelo padronizado
de intervenção a ser seguindo. Além disso, não há diferenciação entre
recomendações para atendimento clínico ou de abordagem populacional. Apesar
desta falta de padronização quanto ao modelo de intervenção, as diretrizes são
muito claras e simples ao que se refere aos objetivos a serem alcançados. A
recomendação para crianças (>5 anos) e jovens é de 60 minutos/dia de atividades
moderadas a intensa. Caso este volume não possa ser alcançado, a orientação de
atividade física é de 30 minutos na maior parte dos dias. Para crianças de 0 a 12
!
23
meses, a orientação é que os pais tenham um modelo de vida ativo e que de 1 a 4
anos de idade sejam encorajadas brincadeiras ativas.33, 34
O Centers for Diesase Control and Prevention (CDC) apresenta em seu site
na internet uma proposta do quanto de atividade física é necessária para que se
tenha uma vida saudável. Recomenda-se que atividades que desenvolvam a força
muscular e a massa óssea devem ser incluídas pelo menos 3 vezes por semana
como parte das atividades desenvolvidas dentro dos 60 minutos/dia.80 Além destas
orientações, o consenso geral é que quanto mais fisicamente ativa for a criança,
melhor o desenvolvimento motor e a saúde cardiovascular.
Existem ainda intervenções que não são baseadas exclusivamente na
modificação de hábitos de vida. São intervenções para casos graves e que não
obtiveram sucesso em tentativas anteriores de redução dos fatores de risco. Entre
as abordagens mais utilizadas estão o uso de medicações e intervenções cirúrgicas
para redução do estômago. Essas intervenções são importantes e necessárias para
uma pequena parcela da população pediátrica que sofre com fatores de risco.
Geralmente, os pacientes indicados para este tipo de tratamento já estão sofrendo
graves consequências e que os colocam em risco e, por isso, a necessidade de
intervenções tão agressivas. Mesmo reconhecendo a importância destes outros
recursos, os mesmos fogem ao escopo deste trabalho, já que o objetivo do presente
estudo é identificar estratégias baseadas em modificações do estilo de vida com
ênfase em intervenções de atividade física e exercício.
2.5 Justificativa e Apresentação do Problema
!
Se os fatores de risco para aterosclerose não forem adequadamente
tratados, existe a possibilidade da geração atual de crianças apresentar menor
expectativa de vida que seus pais.7, 81 Medidas preventivas para evitar a instalação
!
24
deste fator de risco desde a infância até a idade adulta se fazem urgentemente
necessárias,
incluindo
rastreamento
precoce
e
intervenções
ambientais
e
individuais. Entretanto, ainda não foi publicado um estudo que estabeleça o limiar
para o início uma intervenção preventiva. Enquanto a prevenção primária para
doenças cardiovasculares representa um desafio a ser enfrentado,15 a adoção de
um estilo de vida saudável poderia reduzir muito o número de fatores de risco em
crianças. Estratégias de prevenção e tratamento dos fatores de risco em crianças
não diferem muito no que se refere a base de intervenção, pois sempre contém a
atividade física e os hábitos alimentares como prerrogativas. Sendo assim, Gerald S.
Berenson apresentou no artigo “Health Consequences of Obesity” dois modelos de
prevenção: 1. Estratégias Populacionais e 2. Modelos de Alto Risco.81
No modelo populacional, crianças em idade escolar devem receber
orientações globais sobre saúde na própria escola. O modelo de alto risco é
preconizado para jovens que já possuem fatores de risco e devem ser tratados com
um grupo multidisciplinar juntamente com a família para redução destes fatores de
risco. Apesar destas propostas serem factíveis dentro do sistema de educação e de
saúde da maioria dos países, a implementação dessas estratégias de intervenção
não é disseminada. Mesmo sendo a prevenção de doenças cardiovasculares um
assunto recorrente entre profissionais da saúde e cardiologistas, a maioria dos
trabalhos tem adultos como população alvo. O estudo das estratégias de
intervenção em crianças ainda carece de propostas para levantar evidências e
consolidar as informações obtidas até o momento. Dessa forma, os trabalhos que
serão apresentados nessa tese almejam verificar intervenções de atividade física e
exercício que abordam tanto estratégias populacionais quanto o modelo de alto
risco.
!
25
3 CONTEXTUALIZAÇÃO DOS CENÁRIOS DE PESQUISA
!
O Grupo de Cardiologia Pediátrica Preventiva (PREVINA) do Instituto de
Cardiologia começou suas atividades em 2001 com o objetivo de atender crianças
com fatores de risco para doenças cardiovasculares no Ambulatório de Cardiologia
Pediátrica Preventiva (ACPP) do Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária da
Cardiologia aliado à investigação científica dos fatores de risco e de estratégias
preventivas.
Com base nas necessidades verificadas empiricamente no ACPP, onde são
atendidas crianças e adolescentes de 2 a 18 anos com fatores de risco para
aterosclerose, foi criado, em 2012, um banco de dados para alimentação sistemática
dos dados dos pacientes atendidos. Esse banco ainda está em construção, mas a
partir dele é que se apresenta o primeiro artigo desta tese. A descrição do perfil dos
pacientes e dos fatores de risco para aterosclerose baseada nesta coorte clínica
está no artigo número I, intitulado “Cardiovascular Risk Factors in a Pediatric
Preventive Cardiology Outpatient Clinic: Baseline Results of a Clinical Cohort Study”.
Percebemos também a importância de embasar nossa prática clínica a partir
de diretrizes e ensaios clínicos randomizados. Identificamos a falta de estudos de
eficácia e de efetividade para intervenções de atividade física e exercício no
contexto clínico ambulatorial. Sendo assim, elaboramos um ensaio clínico
randomizado para avaliar a prática do aconselhamento ambulatorial de atividade
física e exercício. Como produto final deste projeto, o artigo II, intitulado “Physical
exercise to reduce cardiovascular risk factors in youths: effectiveness randomized
clinical trial”, traz os resultados desta investigação científica.
Em 2009, o Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT) e o Ministério da
Saúde (MS), por intermédio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), publicou o “Edital MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT Nº
!
26
067/2009”. Concorrendo a chamada pública, o PREVINA foi selecionado para
conduzir uma revisão sistemática com metanálise com o objetivo de evidenciar a
eficácia de intervenções de atividade física e exercício para redução e prevenção da
obesidade infantil. O artigo III, intitulado “Physical Activity and Cardiovascular Risk
Factors in Children: Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials”, apresenta os
resultados dessa revisão sistemática e dispõe as evidências para a população em
geral. Sendo assim, acreditamos que com esses três projetos estejamos
contribuindo para a formação da melhor evidência possível da abordagem dos
fatores de risco para aterosclerose em crianças e adolescentes.
!
27
4 OBJETIVOS
!
4.1 Objetivo Geral do Artigo I
!
Identificar os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes
atendidos no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia.
!
4.1.1 Objetivos Específicos do Artigo I
!
Descrever através de medidas de tendência central e prevalências:
•
História familiar positiva para doenças cardiovasculares e
metabólicas;
!
•
Estado nutricional;
•
Síndrome metabólica;
•
Circunferência abdominal;
•
Níveis de pressão arterial;
•
Perfil lipídico e glicêmico.
Avaliar a associação dos fatores de risco com a presença de excesso de
peso.
!
Correlacionar os fatores de risco entre si para verificar possíveis
associações.
!
Descrever a aglomeração de fatores de risco individuais e familiar.
!
28
4.2 Objetivo Geral do Artigo II
Avaliar, por meio de um ensaio clínico randomizado, a implementação e a
efetividade de uma intervenção composta por atividade física e prescrição de
exercício domiciliar em um contexto de atendimento clínico para crianças e
adolescentes entre 6 a 17 anos.
4.2.1 Objetivos Específicos do Artigo II
!
Descrever o efeito da prescrição de atividade física e exercício após 14
semanas de intervenção sobre os fatores de risco:
•
Percentil de IMC;
•
Níveis de pressão arterial sistólica e diastólica;
•
Níveis séricos de colesterol total;
•
Níveis séricos de LDL-C;
•
Níveis séricos de HDL-C;
•
Níveis séricos de triglicerídeos;
•
Níveis séricos de proteína C reativa ultra sensível.
!
29
4.3 Objetivo Geral do Artigo III
"
Descrever, por meio de revisão sistemática com metanálise, os efeitos de
intervenções de atividade física e exercício, com duração mínima de 6 meses, sobre
o IMC, a pressão arterial, o colesterol total e os triglicerídeos em crianças de 6 a 12
anos de idade.
!
!
30
5 MÉTODOS
5.1 Métodos do Artigo I
5.1.1 Título do Artigo I
“Cardiovascular Risk Factors in a Pediatric Preventive Cardiology Outpatient
Clinic: Baseline Results of a Clinical Cohort Study”
5.1.2 Ética
O projeto intitulado “Fatores de Risco para Doença Cardíaca Isquêmica na
Infância e Adolescência: Estratégia Ambulatorial de Prevenção Primordial e
Detecção Precoce” foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do IC – FUC e
está registrado sob o número 2981-01 nesta instituição.
5.1.3 Tipo de Estudo e Delineamento
Tipo de Estudo: Estudo observacional
Delineamento: Coorte clínica
Análise dos dados: Análise transversal com os dados coletados na primeira
consulta.
5.1.4 População da Pesquisa
!
31
A população consiste de crianças e adolescentes atendidos no Ambulatório
de Cardiologia Pediátrica Preventiva do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul / Fundação Universitária de Cardiologia. A inclusão ou exclusão dos pacientes
para esta pesquisa tiveram como base os critérios descritos abaixo.
Critérios de inclusão:
•
Idade entre 0 e 18 anos;
•
“Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” assinado pelos pais
e/ou responsáveis para uso dos dados clínicos dos pacientes para
pesquisa clínica e concordância do jovem em participar da pesquisa;
Critérios de exclusão:
•
Diagnóstico e/ou a suspeita de cardiopatia congênita
•
Diagnóstico e/ou a suspeita de outras doenças congênitas;
5.1.5 Coleta de Dados
As variáveis idade, gênero, história familiar positiva, tempo de exposição
diária a eletrônicos com tela (televisão, computador e videogame), dados
antropométricos (peso, altura e circunferência da cintura), níveis pressóricos
e
resultados dos exames de sangue (colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicerídeos e
glicemia em jejum) foram coletados do prontuário do paciente. Um banco de dados
foi criado no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS - IMB),
versão 20.0 para Macintosh, e alimentado com os dados coletados do prontuário.
Algumas variáveis foram calculadas e recodificadas de acordo com os
critérios colocados abaixo:
!
32
•
Idade: calculada a partir da data de visita e subtraída a data de
nascimento.
•
Tempo de exposição à tela: soma do tempo diário despedido com
televisão, computador e videogames. Esta variável foi categorizada
em tempo de exposição inferior a 2 horas/dia ou superior a 2
horas/dia, de acordo com a orientação das diretrizes brasileira e
americana. 33, 34
•
IMC em z escore: IMC em z escore foi calculado com o auxílio dos
programas Anthro (até 5 anos de idade) e Anthro plus (de 5 a 19
anos), com base nas variáveis de peso, altura, gênero e idade. A
partir do resultado em escore z, os indivíduos foram classificados de
acordo com o estado nutricional.82-88
•
Circunferência da cintura: a medida de circunferência da cintura foi
classificada em abaixo do percentil 90 ou acima do percentil 90, para
gênero e idade, conforme as tabelas do “National Health and Nutrition
Examination Survey 2003-2006” (NHANES 2003-2006).89
•
Pressão arterial: a pressão arterial classificada de acordo com a
orientação das diretrizes brasileira e americana e classificada em
normotensão, pré-hipertensão, hipertensão estágio I e hipertensão
estágio II.33, 34
•
Colesterol total, LDL-C, HDL-C e Triglicerídeos: colesterol total, LDLC e triglicerídeos foram classificados de acordo com a orientação da
diretriz americana33 em aceitável, limítrofe ou elevado. O HDL-C foi
classificado em baixo, aceitável ou limítrofe.*
•
Glicemia: de acordo com a mesma diretriz apresentada no item
anterior, a glicemia foi classificada em aceitável ou elevada.*
!
33
•
Síndrome Metabólica: apesar de ainda não existir consenso sobre os
pontos de corte que devem ser adotados para o diagnóstico de
síndrome metabólica em jovens, seguimos a proposta da diretriz
americana33 que preconiza a presença de três ou mais fatores sendo
estes: circunferência da cintura maior que o percentil 90, triglicerídeos
elevados, pressão arterial elevada, glicemia em jejum elevada e/ou
baixos níveis séricos de HDL-C. *
* Apesar do Brasil possuir uma diretriz própria (I guidelines of prevention of
atherosclerosis in childhood and adolescence”34), optamos por adotar os
pontos de corte propostos pela diretriz americana pois os valores apontados
para as variáveis colesterol total, HDL-C, LDL-C, triglicerídeos e glicemia são
semelhantes entre as duas diretrizes. Além disso, a diretriz americana é a
publicação mais recente. Esperamos que a adoção dela possa favorecer, no
futuro, a comparação com outras coortes clínicas que utilizarem os mesmos
pontos de corte.
5.1.6 Análise Estatística
As variáveis contínuas foram descritas através de média e desvio padrão e
as prevalências, em percentual. As diferenças entre os grupos (gênero: masculino e
feminino; e estado nutricional: eutrofia, sobrepeso e obesidade) foram avaliadas
através do Teste do Qui-quadrado para variáveis categóricas. Para análises de
associação com tabelas do tipo 2x2, foi considerado o valor de correção de Yeates;
para associações com tabelas superiores a 2x2, foi considerado o valor do Quiquadrado de Pearson; e para dados ordinais, foi considerado o valor de associação
linear. Para comparar as médias entre os grupos de eutrofia, sobrepeso e
!
34
obesidade, foi utilizada ANOVA de um fator (ou de uma via). Para avaliar a presença
de correlação entre as variáveis contínuas, realizamos correlação bivariada
considerando o coeficiente de Pearson para constatar relação entre as variáveis. As
análises foram realizadas com o auxílio do programa estatístico Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS - IMB), versão 20.0 para Macintosh. O valor de P
<0.05, bicaudal, foi considerado para assumir diferença significativa em todos os
testes.
!
35
5.1.7 Logística do Estudo
Abaixo segue um fluxograma que representa do atendimento do ACPP com
a logística adotada no estudo.
AMBULATÓRIO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA PREVENTIVA (ACPP)
1º Atendimento no ACPP
Avaliação clínica
Avaliação antropométrica
Exames laboratoriais
Avaliação com equipe multiprofissional:
• Medicina
• Nutrição
• Educação Física
• Psicologia
Definição da estratégia de atendimento.
!
!
!
!
ANÁLISE DOS DADOS DA
COORTE CLÍNICA
303 pacientes identificados com
dados de 1º consulta no ACPP
!
!
!
!
!
!
2º Atendimento no ACPP
Reavaliação clínica e antropométrica
Reconsulta com a equipe
multiprofissional
Avaliação dos resultados a partir das
combinações da consulta anterior
Demais atendimentos
Permanência por 24 meses em
tratamento
Avaliação constante sobre a adesão ou
não do paciente ao tratamento proposto.
Se necessário, manutenção de consultas
a cada 6 meses ou 12 meses (conforme
caso)
Dados Excluídos:
! 81 pacientes com diagnóstico de
cardiopatia congênita
! 2 pacientes identificados com
outras doenças congênitas
! 4 pacientes com dados de
identificação incompletos
Dados Incluídos de
216 pacientes
!
36
5.2 Métodos do Artigo II
5.2.1 Título do Artigo II
“Physical exercise
to
reduce
cardiovascular risk
factors
in
youths:
effectiveness randomized clinical trial”
5.2.2 Ética
O projeto intitulado “Estratégia de Prevenção Primordial da Doença Cardíaca
Isquêmica na Infância e Adolescência: o papel da atividade física” foi aprovado no
Comitê de Ética em Pesquisa do IC – FUC e está registrado sob o número 2994-01
nesta instituição.
Tipo de Estudo: Estudo experimental
Delineamento: Ensaio clínico randomizado, com o avaliador do desfecho
cegado para a alocação, paralelo e com grupo controle.
Duração da intervenção: 14 semanas
Registro: ClinicalTrial.gov Identifier NCT01580319
5.2.4 População da Pesquisa
A população desta pesquisa são crianças e adolescentes, com idades entre
6 a 17 anos, com fatores de risco para aterosclerose e que não estivessem
!
37
participando de outra pesquisa ou recebendo medicações que pudessem alterar
qualquer uma das variáveis de interesse.
Os critérios de inclusão foram:
•
Idade entre 6 e 18 anos;
•
“Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” assinado pelos pais
e/ou responsáveis para uso dos dados clínicos dos pacientes para
pesquisa clínica e concordância do jovem em participar da pesquisa;
•
Presença de, pelo menos, um fator de risco para doença
aterosclerótica sendo: sobrepeso ou obesidade, pressão arterial
elevada, colesterol elevado e/ou estilo de vida sedentário.
Critérios de exclusão:
•
Diagnóstico de qualquer condição de saúde que limitasse a prática de
atividades físicas;
•
Utilização de medicação de uso contínuo ou que influísse nas
variáveis de interesse;
•
Estar matriculado ou participando de qualquer atividade física regular.
O cálculo amostral foi baseado em dados pesquisados no ACPP, onde os
pacientes aderentes às orientações sobre nutrição, exercício e atividade física
tiveram mudanças positivas de colesterol total de 215.40±41.83mg/dL para
190.60±34.57 mg/dL no período de três meses. Estipulando α de 0.05 e poder de
.80, cada grupo deveria conter 45 pacientes, totalizando 90 pacientes.
5.2.5 Randomização e Alocação dos Pacientes
!
38
Uma lista de randomização para alocar os participantes para a intervenção
ou para o controle foi criada em um site online (www.randomization.com), por um
pesquisador externo ao protocolo desenvolvido. A alocação para os grupos foi
distribuída em envelopes pardos e lacrados. Os pacientes e os pesquisadores
envolvidos na pesquisa apenas eram informados da alocação de cada paciente após
a inclusão do paciente do estudo. Os avaliadores dos desfechos estavam cegados
para qual grupo (intervenção ou controle) os pacientes foram selecionados.
5.2.6 Intervenção
5.2.6.1 Grupo intervenção
A intervenção de atividade física e exercício consistiu em três planos de
exercícios para serem realizados. Cada plano cobriria 1 mês de atividades e deveria
ser realizado 3 vezes por semana por 50 minutos cada sessão (150 minutos por
semana) com intensidade de moderada a vigorosa por semana. O grupo intervenção
recebeu um brinquedo (primeiro bola e sucata reciclável, segundo corda e sucata
reciclável, terceiro bola de meia e sucata reciclável) a cada reconsulta, uma por mês,
e um programa de exercícios específico para o conjunto de objetos. Esse grupo
também recebeu orientações sobre a educação física escolar, horas de televisão,
videogame, computador e sono e sobre as atividades de lazer (atividade física) para
os finais de semana.
A programação dos exercícios foi constituída de atividade de aquecimento,
com duração de 7 minutos; atividade de exercícios educacionais (motricidade ampla
e fina), com 15 minutos; atividade recreacional de condicionamento, com 20
minutos; volta à calma, com 5 minutos; e 3 minutos para arrumar o material. A
escala de Borg modificada (0 a 10) foi apresentada de forma que o aquecimento
!
39
deveria atingir pelo menos de 2 a 3 pontos na escala de Borg, exercícios
educacionais pelo menos 3 pontos, atividade recreacional de condicionamento de 5
a 10 pontos e volta a calma até 5 pontos.
5.2.6.2 Grupo controle
O grupo controle recebeu orientações para atividades globais e não
específicas como o deslocamento até a escola, educação física escolar, horas de
televisão e horas de sono.
5.2.7 COLETA DE DADOS
As variáveis coletadas do início ao final foram: idade, gênero, IMC dos pais,
peso, altura, IMC em escore z, circunferência da cintura, frequência cardíaca em
repouso, pressão arterial, perfil lipídico, glicêmico e inflamatório (colesterol total,
LDL-C, HDL-C, triglicerídeos, glicemia em jejum, PRC-us), tempo de exposição e
tempo de exposição diária a eletrônicos com tela (televisão, computador e
videogame), tempo de sono, International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) e
composição corporal através da avaliação das dobras cutâneas abdominal, triciptal e
subescapular.
Um banco de dados foi criado no programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS - IMB), versão 20.0 para Macintosh, e alimentado com os dados
coletados do prontuário.
Algumas variáveis foram calculadas e recodificadas de acordo com os
critérios colocados abaixo:
!
40
•
Idade:
calculada a partir da data de visita e subtraída a data de
nascimento.
•
Tempo de exposição à tela: soma do tempo diário dispendido com
televisão, computador e videogames. Esta variável foi categorizada
em tempo de exposição inferior a 2 horas/dia ou superior a 2
horas/dia de acordo com a orientação das diretrizes brasileira e
americana.33, 34
•
IMC em z escore: IMC em z escore foi calculado com o auxílio do
programa Anthro plus (de 5 a 19 anos) com base nas variáveis de
peso, altura, gênero e idade. A partir do resultado em escore z, os
indivíduos foram classificados de acordo com o estado nutricional.
82,
84, 85, 88
•
Pressão arterial: a pressão arterial classificada de acordo com a
orientação das diretrizes brasileira e americana e classificada em
normotensão, pré-hipertensão, hipertensão estágio I e hipertensão
estágio II.33, 34
•
Colesterol total, LDL-C, HDL-C e Triglicerídeos: colesterol total, LDLC e triglicerídeos foram classificado de acordo com a orientação da
diretriz americana33 em aceitável, limítrofe ou elevado. O HDL-C foi
classificado em baixo, aceitável ou limítrofe.*
•
Glicemia: de acordo com a mesma diretriz apresentada no item
anterior, a glicemia foi classificada em aceitável ou elevada.*
•
Síndrome Metabólica: apesar de ainda não existir consenso sobre os
pontos de corte que devem ser adotados para o diagnóstico de
síndrome metabólica em jovens, seguimos a proposta da diretriz
americana33 que preconiza a presença de três ou mais fatores sendo
estes: circunferência da cintura maior que o percentil 90, triglicerídeos
!
41
elevados, pressão arterial elevada, glicemia em jejum elevada e/ou
baixos níveis séricos de HDL-C. *
* Apesar do Brasil possuir uma diretriz própria (I guidelines of prevention of
atherosclerosis in childhood and adolescence”34) optamos por adotar os
pontos de corte propostos pela diretriz americana pois os valores apontados
para as variáveis colesterol total, HDL-C, LDL-C, triglicerídeos e glicemia são
semelhantes entre as duas diretrizes. Além disso, a diretriz americana é a
publicação mais recente. Esperamos que a adoção dela possa favorecer, no
futuro, a comparação outras publicações que utilizarem os mesmos pontos
de corte.
As variáveis contínuas foram descritas através de média e desvio padrão e
as prevalências em percentual. As diferenças entre os grupos intervenção e controle
foram avaliadas através de teste T para amostras independentes. Para avaliar as
diferenças dentro do grupo entre os tempos inicial e final (Tempo 0 – “T0” e Tempo
14 semanas “T14”) foi utilizado teste T para amostras pareadas. Testes não
paramétricos foram utilizados para confirmar os resultados encontrados nos testes T
para amostras independentes e pareadas. Valores de Correção de Yeates, Teste
Exato de Fisher ou associação linear foram considerados para determinar
associação ou não entre para tabelas de contingência. Análise univariada, através
do modelo linear generalizado, foi empregado para verificar se havia diferença nos
valores finais após ajuste dos dados iniciais. Todas as análises foram realizadas
com o auxílio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS - IMB), versão 20.0 para Macintosh e valor de P < 0.05, bicaudal, foi
!
42
considerado para assumir diferença significativa em todos os testes.
5.2.9 LOGÍSTICA DO ESTUDO
Abaixo segue a logística, o planejamento e a condução incialmente
planejados para durar 27 semanas de acompanhamento.
Logística, o planejamento e a condução do estudo
1º consulta (1º semana): Explanação sobre a pesquisa, consentimento livre
e esclarecido, avaliação física, antropométrica, requisição de exames
sanguíneos e questionário sobre nível de atividade física (IPAQ).
2º consulta (2º semana): Avaliação dos resultados da avaliação física,
antropométrica e exames sanguíneos. Inclusão do paciente no projeto e
abertura do envelope indicando alocação para o grupo controle ou
intervenção. Após a abertura do envelope, foram indicadas as atividades
propostas e marcado um horário semanal para contato telefônico com o
paciente e um responsável.
3º, 4º e 5º consultas (3º, 4º e 5º semanas - via telefone): Contato telefônico
dividido em duas fases: a primeira etapa com a criança e a segunda com um
responsável.
6º consulta (6º semana): Após 4 semanas da 2ª consulta. Troca de
exercício e de material para o grupo intervenção e para o grupo controle
reforço sobre o tempo com mídia eletrônica.
!
43
7º, 8º e 9º consultas (7º, 8º e 9º
semanas - via telefone): Contato
telefônico dividido em duas fases: a primeira etapa com a criança e a
segunda com um responsável.
10º consulta (10º semana): Após 8 semanas da 2ª consulta. Troca de
exercício e de material para o grupo intervenção e para o grupo controle
reforço sobre o tempo com mídia eletrônica.
11º, 12º e 13º consultas (11º, 12º e 13º semanas - via telefone): Contato
14º consulta (14º semana): Após 12 semanas da 2ª consulta. Aplicação do
IPAQ, exames físico e laboratorial. Interrupção da programa de exercícios
15º, 16º e 17º consultas (15º, 16º e 17º semanas - via telefone): Contato
18º consulta (18º semana): observação sobre o hábito de praticar atividade
física.
física.
física e repetição dos exames físico, laboratorial, espirometria e IPAQ.
!
44
5.3 Métodos do Artigo III
5.3.1 Título do Artigo III
Título: “Physical Activity and Cardiovascular Risk Factors in Children: MetaAnalysis of Randomized Clinical Trials”
5.3.2 Ética
O projeto intitulado “Intervenções Educativas, de Atividade Física e
Nutricionais para Redução da Obesidade Infantil: Revisão Sistemática e Metanálise”
foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do IC – FUC e está registrado sob o
número 4444-10 nesta instituição.
Tipo de Estudo: Revisão Sistemática
Delineamento: Revisão Sistemática com Metanálise de Ensaios Clínicos
Randomizados
5.3.4 Estratégia de Busca
Foram utilizadas as bases de busca: MEDLINE (via PubMed), Biblioteca
Cochrane CENTRAL e Embase. Foi conduzida de forma adicional busca manual,
!
45
lista de referências de estudos publicados e não publicados e contato com os
autores. Os termos utilizados na busca foram “obesity”, “overweight”, “child nutrition
disorders”, “child”, “school”, “student”, “exercise”, “exercise therapy”, “exercise
movement techniques”, “motor activity”, “sports”, “physical education and training”,
“physical fitness”.
5.3.5 Seleção dos Estudos e Extração dos Dados
Foram selecionados estudos com o delineamento de ensaio clínico
randomizado, com intervenção exclusiva de atividade física e/ou exercício, de
volume semanal igual ou superior a 150 minutos e com pelo menos 6 meses de
duração. A seleção e extração dos dados foram realizadas por dois pesquisadores
de forma independente e discordâncias foram resolvidas por consenso ou por um
terceiro pesquisador.
5.3.6 Desfechos de Interesse
As variáveis de desfecho extraídas dos estudos foram o IMC (kg/m2), a
pressão arterial sistólica e diastólica, colesterol total e triglicerídeos.
A metanálise foi realizada usando os modelos de efeito fixo e randômico.
Heterogeneidade estatística do efeito do tratamento entre os estudos foi avaliada
através do teste “Cochran’s Q test” e através do teste de inconsistência
“inconsistency I2 test”. Nesses testes, valores acima de 25% e 50% foram
!
considerados
46
como
indicativo
de
heterogeneidade
moderada
e
alta,
respectivamente.90 Todas as análises foram conduzidas utilizando o software
Review Manager 5.0 (Cochrane Collaboration).
!
47
6 ARTIGO ORIGINAL I
6.1 Cardiovascular Risk Factors in a Pediatric Preventive
Cardiology Outpatient Clinic: Baseline Results of a Clinical
Cohort Study
6.2 Title page
Journal: BMC Pediatrics
Title: Cardiovascular Risk Factors in a Pediatric Preventive Cardiology Outpatient
Clinic: Baseline Results of a Clinical Cohort Study
Author names and affiliations:
Claudia Ciceri Cesa,a e-mail: [email protected]; Sandra Mari Barbiero,a email: [email protected]; Rosemary de Oliveira Petkowicz,a e-mail:
[email protected]; Natássia Bigolin Machado,a,b e-mail:
[email protected]; Mateus Augusto dos Reis,a,b e-mail:
[email protected]; Lucia Campos Pellanda,a,b e-mail:
[email protected].
a
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de
Cardiologia. Address: Avenida Princesa Isabel, 370 / 3º andar. Porto Alegre, Rio
Grande do Sul, Brazil - Zip Code: 90620-000.
b
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Address: Avenida
Osvaldo Aranha, 245. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil - Zip Code: 90050170.
Corresponding author:
Lucia Campos Pellanda
Cardiologia
Address: Avenida Princesa Isabel, 370 / 3º andar, Porto Alegre, Rio Grande do Sul,
Brazil - Zip Code: 90620-000
Telephone: 55 51 32192802 or 55 51 32232746
e-mail address: [email protected]
Conflict of interest statement: The authors declared no conflict of interest.
Financial disclosure: We certify that none of the authors have affiliations with or
involvement in any organization or entity with a direct financial interest in the subject
matter or materials discussed in the manuscript (e.g., employment, consultancies,
stock ownership, honoraria, expert testimony).
Sources of support: This study received financial support from the Rio Grande do
Sul Research Foundation (Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande
!
do Sul - FAPERGS) and Institute of Cardiology Research Foundation (Fundo de
Apoio do Instituto de Cardiologia/FUC à Ciência e Cultura - FAPICC).!
48
!
49
6.3 Abstract
Background: Despite the recognized importance of primordial and primary
prevention on atherosclerosis risk factors, very few clinical findings from a pediatric
population with cardiovascular risk factors treated in a preventive outpatient clinic are
available.
Objective: To describe the cardiovascular risk factors of patients in a pediatric
preventive cardiology outpatient clinic.
Methods: Baseline cross-sectional analysis nested within a clinical cohort with 216
children and adolescents from a pediatric preventive cardiology outpatient. The main
outcome measures were health indicators and prevalence rates of positive family
history, blood pressure, blood work (lipid panel and fasting glucose test), body mass
index z-score (z-BMI), waist circumference (WC), and screen time.
Results: Most children were overweight or obese (76.4%), but all other risk factors
were also highly prevalent (positive familiar history, 93.3%; WC > 90th, 52.8%;
obesity, 73.4%; hypertension, 31.5%; total cholesterol, 53%; low high-density
lipoprotein, 30.4%; triglycerides, 64%; and metabolic syndrome, 40.9%). A cluster of
at least three risk factors was prevalent in 90.3% of the sample, and the prevalence
of metabolic syndrome was 40.9%.
Conclusions: High prevalence rates of overweight, obesity, cluster of risk factors,
and metabolic syndrome were found in a preventive pediatric cardiology outpatient
clinic. These data are important for the effective planning of primary prevention
interventions to address atherosclerosis risk factors in a correct manner.
!
50
Background
Childhood obesity is an epidemic condition that affects developed and
developing countries. In 2010, over 42 million children (0-5 years) were overweight or
obese worldwide.[1] Obesity is associated with other cardiovascular risk factors,[2]
and the presence of these factors in childhood is a predictor for atherosclerosis in
adulthood.[3] Although there is consensus about the importance of primordial and
primary prevention to address atherosclerosis risk factors in childhood,[4] very few
clinical findings of pediatric preventive outpatient clinics targeting pediatric
populations with cardiovascular risk factors have been published.[5-7]
Many clinical trials have been conducted to confirm whether behavioral
interventions such as physical activity and nutrition education could reduce
overweight and obesity in children and adolescents. Despite these studies, no
standardized approach for use in clinical practice with a description of number of
visits or details of specific group interventions has been established.[8] Additionally,
although high blood pressure and high cholesterol levels are important risk factors,[4]
most of the published papers about outpatient interventions only address obesity. [57, 9-12] The lack of information about preventive care in children with cardiovascular
risk factors other than obesity can give the wrong impression that obesity is the only
important issue to be addressed. Information about other risk factors is very
important for the effective planning of preventive interventions. Thus, the objective of
the present study was to describe the cardiovascular risk factor profile of patients
from a pediatric preventive cardiology outpatient clinic.
Methods
Study Population
A prospective cohort study has been conducted at a pediatric preventive
cardiology outpatient clinic of a tertiary referral hospital for cardiology and congenital
!
51
heart diseases since 2001. This outpatient clinic provides health care to children and
adolescents referred from primary care units of the Brazilian public health system
(S.U.S. – Sistema Único de Saúde). The patients treated at this pediatric preventive
outpatient clinic should have at least one of the following conditions: overweight,
obesity, high blood pressure, high levels of lipid and/or lipoproteins, and high levels
of glucose. All patients are invited to participate in the study during their first medical
visit. Written informed consent from parents and informed assent were obtained at
the first visit. Children and adolescents aged 0 to 18 years between 2001 and 2012
were enrolled in the study. The institutional review board approved the study protocol
(approval 2981/01).
The following data were collected at the first visit: demographic data (age and
gender), physical examination (general health condition, heart auscultation), blood
pressure (systolic blood pressure – SBP, diastolic blood pressure – DBP), blood tests
(complete blood work, total cholesterol – TC, low-density lipoprotein cholesterol –
LDL-C, high-density lipoprotein cholesterol – HDL-C, triglycerides – TG, and fasting
glucose test), anthropometric measurements (weight, height, waist circumference),
and screen time (television, videogame, personal computer). In the present article,
we analyzed patients whose complete data were included into our dataset and who
did not have a diagnosis of congenital disease.
Measurements and Classifications
Weight and height were measured according to the standards of the World
Health Organization (WHO). Weight was measured using a digital scale (precision .1
kilogram), and height was measured using a stadiometer (precision .5 cm). Body
mass index z-score (z-BMI) was calculated using Anthro (0-5 years) and Anthro plus
(5-19 years) (both provided by the WHO and based on the WHO Reference 2007
growth charts).[13-16] The z-score cutoffs for z-BMI from 0 to 5 years are: > +3
standard-deviation (SD): obese, > +2 SD: overweight, > +1 SD: possible risk of
!
52
overweight, < -2 SD: wasted, < -3 SD: severely wasted; and from 5 to 19 years: > +2
SD: obesity, > + 1 SD: overweight, < -2 SD: thinness, and < -3 SD: severe
thinness.[17-19]
Waist circumference (WC) was measured using a tape measure at the
uppermost lateral border of the hip crest (ilium). WC was classified according to the
National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006 (NHANES 2003-2006)
tables in < 90th or ≥ 90th percentile by gender and age.[20]
Blood pressure was measured according to pediatric guidelines[4, 21] and
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents.[22] Blood pressure classification was
established using EPI-INFO 3.5.4 to get the height percentiles according to the 200
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) growth charts.[23, 24] Next, we
used the tables of blood pressure percentiles from The Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents.[22] Blood pressure levels were defined as: normotensive (SBP and
DBP < 90th percentile), prehypertension (pre-HTN) (SBP and/or DBP ≥ 90th
percentile < 95th percentile or ≥ 120/80 mmHg), stage 1 hypertension (stage 1 HTN)
(SBP and/or DBP ≥ 95th percentile < 99th percentile + 5 mmHg), stage 2
hypertension (stage 2 HTN) (SBP and/or DBP percentiles ≥ 99th percentile + 5
mmHg).[4, 21, 22]
TC was defined as acceptable (< 170 mg/dL), borderline-high (170-199
mg/dL) or high (≥ 200 mg/dL). LDL-C was defined as acceptable (< 110 mg/dL),
borderline-high (110-129 mg/dL) or high (≥ 130 mg/dL), and HDL-C as low (< 40
mg/dL), acceptable (≥ 45 mg/dL) or borderline-high (40-45 mg/dL). TG from 0 to 9
years were defined as acceptable (< 75 mg/dL), borderline-high (75-99 mg/dL) or
high (≥ 100 mg/dL), and from 10 to 19 years were defined as acceptable (< 90
mg/dL), borderline-high (90-129 mg/dL) or high (≥ 130 mg/dL). Fasten glucose was
defined as acceptable (< 100 mg/dL) or high (≥ 100 mg/dL). All cutoff points above
!
53
were proposed in the Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular
Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report of the
American Academy of Pediatrics (AAP),[4] which are very similar to the cutoff points
of the Brazilian guideline.[21]
Screen time was evaluated by direct questions during the first visit and
recorded in the patients’ medical records. We considered 120 minutes/day of screen
time to categorized data in low levels of screen time (≤120 minutes/day) or high
levels of exposure (>120 minutes/day) according to the Expert Panel on Integrated
Adolescents: Summary Report of the AAP[4] and the I Guidelines of Prevention of
Atherosclerosis in Childhood and Adolescence.[21]
Family history of cardiovascular and metabolic diseases was collected by
asking about the presence of risk factors in family members (parents, grandparents,
aunts/uncles, siblings, males ≤ 55 years and females ≤ 65 years). Heart attack,
stroke, sudden cardiac death, dyslipidemia, hypertension, and diabetes mellitus were
included in the screening questionnaire.[4]
Risk factor clustering was determined by the sum of factors: positive familiar
history, overweight or obese classification, high blood pressure, high TC, high LDL-C,
low HDL-C, high TG, and high fasten glucose.
Standardized diagnostic criteria of metabolic syndrome in children and
adolescents have not been established so far. Because we used the cutoff points
provided in the Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and
Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report of the AAP4 for all
other measures, we decided to follow the criteria provided in this guideline despite
the lack of consensus on how to define metabolic syndrome. Children with three or
more risk factors were considered to have metabolic syndrome (WC ≥ 90th, elevated
TG, elevated blood pressure, elevated fasten glucose, and low levels of HDL).
!
54
Statistical Methods
We performed a descriptive analysis including demographic data, physical
examination, blood pressure data, blood test, anthropometric measurements, and
screen time data. Categorical data were expressed as total number and prevalence
rate, while continuous values were expressed as central tendency (mean±standard
deviation). Comparisons were made using chi-square tests for categorical variables
and the independent T-test or One-Way ANOVA for continuous and normal
distribution data. Independent T-tests and chi-square tests were used to verify
differences between boys and girls in baseline variables.
The chi-square test was used to verify associations across z-BMI
classifications and the variables blood pressure (normal and borderline + stage 1
HTN + stage 2 HTN), total cholesterol (acceptable and borderline-high + high), LDLC (acceptable and borderline-high + high), HDL (low + borderline-high and
acceptable [≥ 45 mg/dL], borderline-high) triglycerides (acceptable and borderlinehigh + high), and fasten glucose (acceptable and high). The values of the variables
were grouped as acceptable or high. Associations were assessed using Pearson's
chi-square with continuity correction or Fisher's exact test for 2x2 tables, and the
results of linear-by-linear association were used to assess ordinal data. One-way
ANOVA was used to assess mean differences across z-BMI classifications (normal
weight, overweight, and obesity). Bivariate correlation was performed (person
coefficient, means and standard deviations, two-tailed) between continuous risk
factor variables. For all analyses, we used the SPSS for Macintosh (version 20.0). Pvalue of .05, two-tailed, was considered to have statistical significance between
variables.
Results
The pediatric preventive cardiology outpatient clinic received 304 patients for
their first appointment between 2001 and 2012. Of these, 216 met the inclusion
!
55
criteria. Their mean age was 9.8±3.4 years (boys: 9.8±3.1 and girls: 9.9±3.8; P =
.717), and 57.4% were boys. Positive history family was present in 93.3%. Boys and
girls were similar considering most risk factors, but boys showed higher z-BMI than
girls did. Baseline sample description is shown in table 1. Screen time ranged from
30 minutes to 840 minutes (14 hours) per day and 59.1% spend more than 2 hours
per day watching television, using video game devices, and/or computers.
Presence of WC ≥ 90th and metabolic syndrome was greater in obese than in
overweight or normal weight children (Table 2). Independent T-test in obese or
overweight patients showed greater mean values of WC (P <.001), SBP (P = .006),
TC (P = .035), HDL-C (P <.001), and TG (P <.001) when compared to normal weight
patients. When comparing three groups (normal weight, overweigh, obese) with
ANOVA, DBP and fasting glucose became significant (Table 3).
Table 4 provides information about the correlation between risk factor
variables. TC and HDL-C were inversely correlated with z-BMI, and HDL-C with WC
and TG. WC showed the highest number of significant correlations with other
variables. The analyses excluding children with TC ≥ 250 mg/dL, HDL-C ≥ 50 mg/dL,
LDL ≥ 200 mg/dL, TG ≥ 400 mg/dL (both combined and isolated) showed similar
inverse correlations, although not statistically significant. Figure 1 provides
information about risk factor clustering and prevalence of metabolic syndrome.
Discussion
Our results show a high prevalence of multiple risk factors in children and
adolescents referred to a pediatric preventive cardiology outpatient clinic. Prevalence
of positive family history for cardiovascular and metabolic diseases is over 90%, and
the prevalence rates of most risk factors are higher than 50%. Overweight and
obesity were the highest prevalent risk factors and more than 90% of the children
had at least three risk factors. The data provided in the present study can help
identify the risk factor clusters in children with cardiovascular risk factors.
!
56
Additionally, if many pediatric preventive outpatient clinics could describe their
patients' characteristics, a better picture of the target population would be provided to
address primordial or primary interventions to reduce risk factors.
Most children were overweight or obese in the present study. BMI z-score
was quite similar in our study (2.6±1.8) and in another outpatient clinic (2.49±0.4) at
baseline.[25] Although obesity is the most common recognizable risk factor in
children, in our clinical cohort all other risk factors were highly frequent. Thus,
pediatric outpatient clinics should address all these risk factors because they may
predict atherosclerosis in adulthood.[3]
Patient care in these circumstances varies according to the health
professionals and the infrastructure of the outpatient clinic. Even there are guidelines
providing information on how to manage each risk factor, the lack of information
about standardized clinical approaches may lead to many different types of
approaches with different clinical results.[4, 8, 21, 25]
WC was an important indicator of the other abnormalities, being correlated
with z-BMI, SBP, DBP, TG, fasting glucose, and inversely correlated with HDL-C.
Sijitsma et al.[26] and Blüher et al.[19] found similar associations in children and
adolescents. All variables related to cardiovascular and metabolic health are present
in this analysis. WC was the only variable correlated with fasting glucose. A possible
explanation for this correlation is that insulin resistance may be better associated with
WC than weight or z-BMI in this population. Thus, WC may be an important indicator
for intervention effectiveness and follow-up. However, this parameter has been less
frequently used as a standard indicator in the pediatric populations, and its cutoff
values are still controversial. Therefore, further studies are needed to establish ideal
values in different contexts.
Elevated levels of lipids, lipoproteins, and BMI z-score are a major concern
since they provide information about the main causes of atherosclerosis. BMI zscore, SBP, age, and male gender were associated with arterial intima-media
!
57
thickness when ultrasound examination was performed to detect subclinical
atherosclerotic process in youths.[5] Not only BMI, but also lipid panel test, fasting
plasma glucose, and blood pressure measurements should be reviewed when a
primary prevention treatment is planned.
High levels of positive family history and risk factors in this population may
show that both environmental and genetic factors might be working together in these
families.[27-31] Currently, it is possible to hypothesize that lifestyle changes are the
most effective intervention, both for the individual and the family. Besides their target
effect of establishing healthy behaviors, these modifications may have an impact on
gene expression.[32] This highlights the complex interactions between genetic and
environmental factors.
One of the lifestyle modifications with greater potential to address multiple
problems is the implementation of physical activity interventions. In our sample, for
example, sedentary behaviors were an important issue. Screen time was elevated,
with one of the patients reporting as much as 14 hours of screen time a day. This
necessarily requires intervention involving the whole family.
Mean values of TC and LDL-C were inversely correlated with BMI in the
present study. We may assume that children with familiar dyslipidemias (and higher
levels of lipids) were the ones with lower BMIs. Since we did not collect lipid data
from parents in the first clinic visit, we could not test this hypothesis in the present
analysis.
Although the prevalence of high fasting glucose was low, metabolic syndrome
and risk factor clustering were highly prevalent. Data from four prospective cohort
studies (the Cardiovascular Risk in Young Finns Study, the Childhood Determinants
of Adult Health Study, the Bogalusa Heart Study, and the Muscatine Study) provide
information about the number of risk factors. A combination of high levels of TC, TG,
blood pressure, and BMI may predict subclinical atherosclerosis in adult life.[3]
Despite the importance of the knowledge of risk factor clusters in the same child, the
!
58
treatment should be aimed at reducing either a single risk factor or a combination of
risk factors. Metabolic syndrome treatment follows the same fundamentals. Targeting
lifestyle interventions, such as improving cardiovascular fitness, as previously
mentioned, or changing diet habits, can reduce all risk factors separately or in
combination.[4, 21]
An analysis of success rates under real-life conditions in 129 pediatric
treatment centers revealed that losses to follow-up are present in 76% of cases in 6
months, 83% in 12 months, and 92% in 24 months after the first visit. After 2 years,
overweight reductions were achieved in 76% of the children who adhered to
treatment during this period of time.[25] These data clearly show the difficulty of
keeping health lifestyle changes in the pediatric population. However, if children
younger than 12 years start behavioral modification in a preventive outpatient clinic
setting, they have an odds ratio of 4.1 for success in reducing BMI in a 2-year followup. A study conducted by Kubicky et al.[12] shows a profile population very similar to
our study in terms of number of patients, fasting plasma glucose levels, HDL-C, and
LDL-C. Additionally, results of BMI z-score, HDL-C, and TG mean differences by
normal and abnormal levels of TC presents the same significant association. At the
last visit, those children reduced their BMI z-score (P = .03), LDL-C (P = .02), 2-hour
glucose (P = .004), and peak insulin (P = .043), and mean differences were found
from the initial vs. last visit in the same risk factors between children who attended
more the two visits.
Study Limitations
Cross-sectional analysis cannot provide causal inferences; however,
prevalence, associations and correlations can give reasonable information about the
health status of a sample. Thus, we believe that our sample was representative of
the patients referred by the general practitioner to a specialized care center. We tried
to follow all guidelines related to the measurement and record of variables; however,
!
59
we cannot exclude the existence of confounding factors. As a major strength of the
study, we provided prevalence percentages and risk factor associations from a
clinical cohort of a pediatric preventive cardiology outpatient clinic. Studies
investigating and addressing cardiovascular risk factors other than obesity are rare
and include a variety of interventions.
Conclusion
High prevalence rates of positive family history, overweight, obesity, high
levels of TC and TG were found in a pediatric preventive cardiology outpatient clinic.
WC was correlated with z-BMI, SBP, DBP, TG, fasting glucose, and inversely
correlated with HDL-C. Understanding the prevalence rates of risk factors other than
obesity in children is important for correctly addressing primary prevention of
atherosclerosis.
!
60
List of abbreviations:
RCT – randomized clinical trial
BMI – body mass index
SBP – systolic blood pressure
DBP – diastolic blood pressure
TC – total cholesterol
TG – triglycerides
HDL – high-density lipoprotein
LDL – low-density lipoprotein
Competing interests:
The authors declare that they have no competing interests.
Conflict of interest statement:
The authors declared no conflict of interest.
Authors´contributions
CCC, SMB, ROP: Substantial contributions to conception and design, collection of
data, acquisition of data, analysis, interpretation of data and drafting the article. NBM,
MAR: Participation in collection of data, acquisition of data, analysis of data and
drafting the article. CCC, LCP: Substantial contributions to conception and design,
acquisition of funding, collection of data, acquisition of data, analysis, interpretation of
data, drafting the article, revising and drafting the article critically for
important intellectual content; and final approval of the version to be published.
Acknowledgments
!
61
This study received financial support from Rio Grande do Sul Research Foundation
(Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul - FAPERGS) and
Institute of Cardiology Research Foundation (Fundo de Apoio do Instituto de
Cardiologia/FUC à Ciência e Cultura - FAPICC). Sandra Mari Barbiero received
doctoral research scholarships from National Council for Scientific and Technological
Development, Ministry of Science and Technology (Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq). Claudia Ciceri Cesa received
doctoral research scholarships from CAPES Foundation, Ministry of Education of
Brazil (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES)
and a grant by Brazilian Cardiology Society (Sociedade Brasileira de Cardiologia).
List of tables
Table 1. Baseline characteristics
Table 2. Association between body mass index and other risk factors
Table 3. Risk factors’ mean differences between body mass index classification.
Table 4. Pearson’s correlation coefficients between risk factors and z-BMI and WC
Figure Lengends
Figure 1. Prevalence of risk factor clusters
!
62
Table 1. Baseline characteristics
Characteristic
Body mass index
z-BMI*
Thinness
Normal weight
Overweight
Obese
0-5 years
Wasted
Normal weight
Possible risk
of overweight
Overweight
Obese
5-19 years
Severe thinness
Thinness
Normal weight
Overweight
Obese
WC*
Percentile < 90th
Percentile ≥ 90th
SBP*
DBP*
Normotensive
Prehypertension
Stage 1
Hypertension
Stage 2
Hypertension
TC*
Overall
(n = 216)
n (%)
Boys
(n = 124)
n (%)
Girls
(n = 92)
n (%)
2.6±1.8 SD
2 (1.0)
26 (12.6)
27 (13.0)
152 (73.4)
2.9±2.0 SD
16 (13.4)
9 (7.6)
94 (79.0)
2.3±1.5 SD
2 (2.3)
10 (11.4)
18 (20.5)
58 (65.9)
.013b
.015c
6 (24.0)
4 (28.6)
2 (18.2)
.307c
1 (4.0)
1 (7.1)
-
2 (8.0)
16 (64.0)
9 (64.3)
2 (18.2)
7 (63.6)
2 (1.1)
19 (10.4)
25 (13.7)
136 (74.7)
11 (10.5)
9 (8.6)
85 (81.0)
2 (2.6)
8 (10.4)
16 (20.8)
51 (66.2)
.032c
84.5±17.1 cm
91 (44.4)
114 (55.6)
85.4±18.0 cm
48 (40.7)
70 (59.3)
83.4±15.7 cm
43 (49.4)
44 (50.6)
.397b
.213
112.8±14.9 mmHg
71.9±11.5 mmHg
103 (50.7)
36 (17.7)
114.0±15.3 mmHg
73.1±11.0 mmHg
60 (51.7)
16 (13.8)
111.0±14.2 mmHg
70.3±12.2 mmHg
43 (49.4)
20 (23.0)
.153b
.094b
.038
36 (17.7)
18 (15.5)
18 (20.7)
28 (13.8)
22 (19.0)
6 (6.9)
177.2±34.2 mg/dL
50 (48.1)
29 (27.9)
25 (24.0)
179.6±37.3 mg/dL
31 (43.7)
16 (22.5)
24 (33.8)
.663b
.353
107.0±30.1 mg/dL
96 (58.2)
36 (21.8)
33 (20.0)
106.1±29.8 mg/dL
59 (59.0)
23 (23.0)
18 (18.0)
108.2±30.7 mg/dL
37 (56.9)
13 (20.0)
15 (23.1)
.658b
.705
46.6±11.7 mg/dL
52 (30.4)
34 (19.9)
85 (49.7)
47.1±12.2 mg/dL
30 (29.4)
20 (19.6)
52 (51.0)
46.0±11.0 mg/dL
22 (31.9)
14 (20.3)
33 (47.8)
.554b
.916
178.2±35.4 mg/dL
Acceptable
81 (46.3)
Borderline-high
45 (25.7)
High
49 (28.0)
LDL-C*
Acceptable
Borderline-high
High
HDL-C*
Low
Borderline-high
Acceptable
P
Valuea
!
63
Table 1. Baseline characteristics “(continued)”
Overall
(n = 216)
n (%)
Boys
(n = 124)
n (%)
Girls
(n = 92)
n (%)
131.9±34.6 mg/dL
71 (41.5)
46 (26.9)
54 (31.6)
130.6±32.9 mg/dL
44 (43.1)
30 (29.4)
28 (27.5)
133.7±37.2 mg/dL
27 (39.1)
16 (23.2)
26 (37.7)
125.1±79.3 mg/dL
62 (35.8)
37 (21.4)
74 (42.8)
124.2±80.5 mg/dL
37 (35.9)
20 (19.4)
46 (44.7)
126.5±78.8 mg/dL
25 (35.7)
17 (24.3)
28 (40.0)
.852b
.714
Fasting glucose*
87.0±8.8 mg/dL
87.6±7.6 mg/dL
86.0±10.3 mg/dL
Acceptable
152 (93.8)
91 (94.8)
61 (92.4)
10 (6.2)
5 (5.2)
5 (7.7)
High
Abbreviations: y, years; min, minutes; SD, standard deviation; z-BMI, z-score body
mass index; WC, waist circumference; cm, centimeters; SBP, systolic blood
pressure; DBP, diastolic blood pressure; mmHg, millimeters of mercury; TC, total
cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density
lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides.
* Continuous data, described in mean and standard deviation.
a
Determined using Pearson’s chi-square test for categorized variables.
b
Determined using independent T-test for continuous data.
c
Determined using Fisher’s exact test.
SI conversion factors: To convert total cholesterol, LDL-C, HDL-C, and non-HDL-C to
mmol/L, multiply values by 0.0259. To convert triglycerides to mmol/L, multiply values
by 0.0113. To convert fasting glucose to mmol/L, multiply values by 0.0555.
.259b
.538
Characteristic
Non-HDL-C*
Acceptable
Borderline-high
High
TG*
Acceptable
Borderline-high
High
P
Valuea
.573b
.347
!
64
Table 2. Association between body mass index and other risk factors
Thinness + Normal weight Overweight
Obese
P
n (%)
n (%)
n (%)
Valuea
Male
Female
16 (57.1)
12 (42.9)
9 (33.3)
18 (66.7)
94 (61.8)
58 (38.2)
.022
Positive
Negative
25 (89.3)
3 (10.7)
26 (100.0)
0 (0.0)
137 (93.8)
9 (6.2)
.250
< 120 min/day
≥ 120 min/day
9 (40.9)
13 (59.1)
11 (52.4)
10 (47.6)
53 (46.1)
62 (53.9)
.820b
Percentile < 90th
25 (92.6)
25 (92.6)
40 (27.0)
Percentile ≥ 90th
2 (7.4)
2 (7.4)
108 (73.0)
Blood Pressure
Normal levels
17 (63.0)
19 (70.4)
66 (44.6)
High levels
10 (37.0)
8 (29.6)
82 (55.4)
TC
Acceptable
7 (31.8)
10 (43.5)
60 (48.0)
Borderline-high + High
15 (68.2)
13 (56.5)
65 (52.0)
LDL-C
Acceptable
10 (45.5)
15 (68.2)
67 (57.8)
12 (54.5)
7 (31.8)
49 (42.2)
HDL-C
Low
6 (27.3)
8 (34.8)
70 (57.9)
Borderline-high +
16 (72.7)
15 (65.2)
51 (42.1)
Acceptable
Non-HDL-C
Acceptable
8 (36.4)
10 (43.5)
49 (40.5)
14 (63.6)
13 (56.6)
72 (59.5)
TG
Acceptable
13 (59.1)
9 (39.1)
38 (30.9)
9 (40.9)
14 (60.9)
85 (69.1)
Fasting glucose
Acceptable
16 (88.9)
22 (95.7)
111 (94.9)
High
2 (11.1)
1 (4.3)
6 (5.1)
Metabolic syndrome
No
16 (94.1)
20 (87.0)
52 (48.1)
Yes
1 (5.9)
3 (13.0)
56 (51.9)
Abbreviations: min/day, minutes per day; WC, waist circumference; TC, total
cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density
lipoprotein cholesterol; non-HDL-C, non-high-density lipoprotein cholesterol; TG,
triglycerides.
a
Determined using Pearson’s chi-square test.
b
Determined using linear-by-linear association.
c
Determined using Fisher’s exact test.
<.001c
Gender
Family History
Screen Time
WC
.017b
.167b
.513b
.002b
.817b
.012b
.409c
<.001c
!
65
Table 3. Risk factors’ mean differences between body mass index classification.
Thinness+
Normal weight
Overweight
Obese
P Valuea
(mean±SD)
(mean±SD)
(mean±SD)
Age (y)
9.1±3.6
10.4±2.6
9.9±3.2
.310
Screen Time (min/day)
268.6±146.8
218.5±94.9
264.5±169.5
.456
WC (cm)
62.2±8.7
74.8±11.7
90.4±14.9
<.001
z-BMI (SD)
-0.3±1.0
1.6±0.3
3.4±1.4
<.001
Weight (kg)
30.3±10.6
46.5±12.8
61.3±21.9
<.001
Height (m)
1.3±0.1
1.4±0.1
1.4±0.1
.015
SBP (mmHg)
105.5±12.5
109.9±13.0
114.7±15.2
.007
DBP (mmHg)
69.1±8.9
66.9±11.4
73.3±11.7
.013
TC (mg/dL)
193.6±37.1
176.7±27.7
176.7±35.5
.108
LDL-C (mg/dL)
116.7±29.7
102.8±24.0
106.8±30.9
.263
HDL-C (mg/dL)
58.5±16.7
49.3±11.7
44.0±8.9
<.001
Non-HDL-C (mg/dL)
135.1±29.9
127.3±29.3
133.2±36.3
.713
TG (mg/dL)
92.1±42.6
122.7±81.4
133.1±83.8
.085
Fasting glucose (mg/dL)
83.5±9.9
83.6±10.1
88.1±8.1
.019
Abbreviations: y, years; min/day, minutes per day; WC, waist circumference; cm,
centimeters; z-BMI, body mass index z-score; SD, standard deviation; kg, kilograms;
m, meters; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; mmHg,
millimeters of mercury; TC, total cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein
cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; non-HDL-C, non-highdensity lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides; mg/dL, milligrams per deciliter.
a
Determined using One-Way ANOVA
SI conversion factors: To convert total cholesterol, LDL-C, HDL-C, and non-HDL-C to
mmol/L, multiply values by 0.0259. To convert triglycerides to mmol/L, multiply values
by 0.0113. To convert fasting glucose to mmol/L, multiply values by 0.0555.
!
66
Table 4. Pearson’s correlation coefficients between risk factors and z-BMI and WC
z-BMI
WC
z-BMI
1
.434**
**
WC
.434
1
**
SBP
.189
.411**
DBP
.110
.297**
TC
-.165*
-.057
LDL-C
-.102
-.118
HDL-C
-.302**
-.273**
Non-HDL
-.042
.032
TG
.114
.261**
Fasting Glucose
.082
.155
Screen Time
.004
.162*
Abbreviations: z-BMI, body mass index z-score; WC, waist circumference; SBP,
systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; TC, total cholesterol; LDL-C,
low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; nonHDL-C,
non-high-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides; mg/dL,
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
!
67
40.9%
22.1%
14.3%
16.9%
16.2%
12.3%
8.4%
7.1%
2.6%
1
2
3
4
5
6
Number of risk factors
7
8
Metabolic
Syndrome
!
68
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!
71
7 ARTIGO ORIGINAL II
7.1 Physical exercise as a primordial intervention to reduce
cardiovascular risk factors in youths: effectiveness
randomized clinical trial
7.2 Title page
Journal: Academic Pediatrics
Title: Physical exercise to reduce cardiovascular risk factors in youths: effectiveness
randomized clinical trial
Running title: exercise to reduce cardiovascular risk factors
Claudia Ciceri Cesa,a exercise and sport scientist, Phd, e-mail:
[email protected];
Sandra Mari Barbiero,a nutritionist, PhD, e-mail: [email protected];
Rosemary de Oliveira Petkowicz,a MD, MSc e-mail: [email protected];
Lucia Campos Pellanda,a,b MD, PhD, e-mail: [email protected].
a
Cardiologia. Address: Avenida Princesa Isabel, 370 / 3º andar. Porto Alegre, Rio
Grande do Sul, Brazil - Zip Code: 90620-000.
b
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Address: Avenida
Osvaldo Aranha, 245. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil - Zip Code: 90050170.
Cardiologia
Telephone: 55 51 32192802 or 55 51 32232746
Financial disclosure:
We certify that none of the authors have affiliations with or involvement in any
organization or entity with a direct financial interest in the subject matter or materials
discussed in the manuscript (e.g., employment, consultancies, stock ownership,
honoraria, expert testimony).
Sources of support:
This study received financial support from the Rio Grande do Sul Research
Foundation (Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul -
!
FAPERGS) and Institute of Cardiology Research Foundation (Fundo de Apoio do
Instituto de Cardiologia/FUC à Ciência e Cultura - FAPICC).
Keywords: exercise; children; risk factors; atherosclerosis
Word counts:
abstract: 250 words
main text: 3.192 words
!
!
72
!
73
7.3 Abstract
!
!
Objective: The aim of the current study was to test the effectiveness of a physical
activity and exercise-based program in a clinical context to reduce cardiovascular risk
factors in children and adolescents.
Methods: A randomized clinical trial was conducted in a pediatric preventive
outpatient clinic. Intervention lasted 14 weeks of exercise for the intervention group
or general health advice for the control group. The primary and secondary outcomes
were reduction of cardiovascular risk factors and the feasibility and the effectiveness
of clinical advice plan to practice physical exercises at home.
Results: A total of 134 children were screened; 26 met eligibility criteria. Of these, 10
were allocated in the exercise intervention group and nine were included in the
control group until the end of the intervention. Those patients who discontinued the
intervention had the lowest scores of z-BMI (P = .033) and subscapular skinfold (P =
.048). After 14 weeks of intervention, no statistical differences were found between
the groups. HDL-C was higher in the exercise group, with a mild tendency to be
significant (P = .066). Patients who adhere to treatment had diastolic blood pressure
decreases from baseline to the end of the follow-up period in the control group (P =
.013). Regardless of this result, the other comparisons within the group were not
statistically different between T0 and T14.
Conclusion: A low-cost physical activity advice intervention presented many barriers
for implementation in routine clinical care, limiting its feasibility and evaluation of
effectiveness to reduce cardiovascular risk factors.
!
!
!
!
74
Introduction
The prevalence of cardiovascular risk factors in childhood is increasing all
over the world. Overweight and obesity prevalence rates among children increased
from 26.9 million (4.2%) in 1990 to 42.8 million (6.7%) in 2010 worldwide.1 Trends in
blood pressure (BP) showed increase of 0.8 mmHg from 2005 to 2010 in Chinese
children.2 Systolic levels are 13 mmHg higher in UK children over time,3 and less
than 70% of US youths exhibited ideal total cholesterol.4
It has been shown that a combination of risk factors including high levels of
body mass index (BMI), lipids, and BP at 9 years of age predicts atherosclerosis in
adulthood.5 Primordial and primary preventive interventions to reduce cardiovascular
risk factors in youths are an important target in the health system to try to avoid
cardiovascular outcomes in the future. Several randomized clinical trials (RCTs) were
designed to reduce body weight in childhood. However, RCTs under real-life
conditions, with intervention target to reduce childhood cardiovascular risk factors in
routine pediatric outpatient care are rare.6, 7
Physical activity target for youths is 60 minutes per day of moderate-tovigorous physical activity.8 Even with guidance to be physically active, no guideline
provides information on how to manage or implement physical activity and exercise
advice in the clinical practice. The intensity of the interventions and the health
professionals involved in the clinical approach vary widely from one treatment center
to another.6
Systematic reviews have revealed that a combination of physical activity and
diet interventions provided significant reductions in BMI.9-11 Nevertheless, these
results provided information about the general school-age populations and not an
intervention targeted to patients in clinical care. An observational study, based on a
2-year follow-up of pediatric obesity care centers using lifestyle intervention
approach, found that 22% of youths reduced their body mass status after 6 months,
!
75
15% after 12 months, and only 7% after 24 months when performing intention-totreat analysis.6 Conversely, when the authors analyzed only the children who
completed 24 months of intervention, they found reductions of 83, 82, and 76%,
respectively. Thus, compliance with the recommendations is paramount to achieve
the desired effect, but it is the most challenging aspect of physical activity or other
lifestyle modification intervention. Lifestyle interventions including exercise and diet
are effective to improve cardio-metabolic risk factors in obese children;10 however,
the feasibility of physical exercise advice in clinical care remains unclear.
The aim of the present study was to test the effectiveness of a physical
activity and exercise-based program in the routine practice of a clinical context to
improve cardiovascular risk factors: BMI, BP, lipids and lipoproteins (total cholesterol
[TC], low-density lipoprotein cholesterol [LDL-c], high-density lipoprotein cholesterol
[HDL-c], triglycerides [TG]), glucose, and high-sensitivity C-reactive protein [hs-CRP])
in children and adolescents.
Methods
Participants
Children and adolescents were recruited to participate by means of
advertisements on the television, newspapers, and the radio from September 2009 to
April 2011. Inclusion criteria were children and adolescents aged 6 to 17 years, with
at least two of the following health conditions: overweigh or obesity, high BP, high TC,
or sedentary lifestyle (no regular physical activity). Exclusion criteria were medical
conditions that would limit physical exercise and regular use of medications (for any
medical condition). Written informed consent was obtained from parents and
informed assent from children. The study was conducted at the Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto
Alegre, Brazil (population: 1.409.351, area: 496.862 km2).12 The Institutional Review
!
76
Board approved the study protocol under the number 2994-01. ClinicalTrial.gov
Identifier: NCT01580319.
Procedure
A single-blinded (outcome assessor), prospective, parallel, randomized
controlled clinical trial was conducted in a pediatric preventive outpatient clinic of a
tertiary referral hospital for heart diseases. A sample size of 90 patients (45 each
group) was calculated based on reductions observed in TC in patients from
PREVINA (pediatric preventive cardiology outpatient clinic in the same hospital) from
215.4±41.83 mg/dL to 190.60±34.57 mg/dL after 3 months of physical activity advice
(pilot trial, no randomization at this level). We ran a comparison of means for two
independent samples, with α of .05 and a desired power of .80, using the online tool
made available by the University of British Columbia, Department of Statistics at
http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/n2.html.
Patients were randomly assigned to the exercise intervention group or to the
control group. A randomization list was generated by an external researcher on the
website Randomization.com,13 a web-based random number generator. The list
included nine random blocks of 10 patients each to ensure equal distribution across
the arms. Allocations were concealed in opaque and sealed envelopes until baseline
tests were completed. The first visit included explanation about the research protocol,
written informed consent, physical examination, collection of anthropometric data,
and blood test order. Second visit consisted of delivering blood test results and
providing participants with information about allocation to exercise intervention or
control group). All children complied with the visit schedule (exercise group and
control group) once a month. The first visit was related to enrolment-related aspects.
The second visit was time “zero week” [T0] with allocation to exercise intervention
group [first exercise plan to do at home] or control group [advice to reduce screen
time to 2 hours/day and continue their usual activities]. The third visit was time “6
!
77
week” [T6] with the second exercise plan for the exercise intervention group or
reinforcement about screen time and usual activities for the control group. The fourth
visit was time “10 week” [T10] with the third exercise plan for the exercise
intervention group or reinforcement about screen time and usual activities for the
control group. The fifth visit was time “14 week” [T14] with anthropometric
measurements and blood test. After 3 months of intervention, children were followed
up to check physical activity levels at the sixth visit or “27 week” (6 months after T0).
Between each visit to the clinic, we called the participants once a week to check if
they were implementing the intervention plan (exercise group) or if they changed
their lifestyle (control group). If the participants discontinued the treatment for any
reason, the team of researchers tried to help the family to find a solution for them to
adhere to the intervention plan.
The patients and the researchers were aware of the intervention allocation
because exercise interventions are hard to blind or develop placebo (even low
intensity or low volume of exercises can cause health related improvements). In
order to improve the methodological strength of the study, randomization allocations
were concealed until baseline tests were completed and the outcome assessor was
blind to the intervention assignment.
Exercise Intervention Group
A general plan of physical activities and exercises was developed for each
month of intervention (three plans) with physical activities, exercises and games to
pay at home, three times a week per 50 minutes each section (150 minutes per
week).
The Borg’s scale of perceived exertion CR-10 (10 point scale: 0 – nothing at
all; 0.5 – extremely weak 1 – very weak; 2 – weak; 3 – moderate; 5 – strong; 7 – very
strong; 10 – extremely strong; maximal)14 was used to assess correct exercise
intensity. Physical activities were planned to develop gross and fine motor skills, with
!
78
enjoyment and fun basis to promote cardiovascular fitness and skills enhancement.
Each exercise plan was divided in 7 minutes to warm-up (Borg's scale from 2 to 3),
15 minutes to motor-skilled exercises (Borg's scale at 3), 20 minutes to fitness
(Borg's scale from 5 to 9), 5 minutes to calm down (Borg's scale from 1 to 2), and 3
minutes to organize material. Families were encouraged to promote a physically
active lifestyle (e.g., go walking to school) and go to parks to play with the children on
weekends.
Measurements and Classifications
In the first visit [T0], children and parents were asked about demographic data
(age and gender), had their anthropometric data measured (parents: weight and
height; children: weight, height, abdominal circumference, waist circumference, skin
folds [tricipital, subscapular, and abdominal]), and underwent physical examination
(general health condition, heart auscultation), BP (systolic blood pressure – SBP,
diastolic blood pressure –DBP), blood tests (complete blood work, TC, LDL-C, HDLC, TG, fasting glucose test, and hs-CRP), and screen time (television, videogame,
personal computer) was also collected.
Weight and height were measured according to the World Health
Organization's (WHO) guidance. Weight was measured using a digital scale
(precision .1 kilogram), and height was measured using a stadiometer (precision .5
cm) (barefoot and light clothes). Overweight and obesity were considered if BMI zscore (z-BMI) is > + 1 standard deviation (SD) and > +2 SD, respectively, by
Anthroplus software (provided by WHO and based on the WHO Reference 2007
growth charts).15-18 Waist circumference was measured using a tape measure at the
uppermost lateral border of the hip crest (ilium). Waist circumference (WC) was
classified according to the National Health and Nutrition Examination Survey 20032006 (NHANES 2003-2006) tables as < 90th or ≥ 90th percentile by gender and
age.19
!
79
The measurements of BP were according to The Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents in accordance with pediatric guidelines.8, 20, 21 BP levels labels were
normotensive (SBP and DBP < 90th percentile), prehypertension (pre-HTN) (SBP
and/or DBP ≥ 90th percentile < 95th percentile or ≥ 120/80 mmHg), stage 1
hypertension (stage 1 HTN) (SBP and/or DBP ≥ 95th percentile < 99th percentile + 5
mmHg, or stage 2 hypertension (stage 2 HTN) (SBP and/or DPB percentiles ≥ 99th
percentile + 5 mmHg).8, 20, 21
Blood test results were classified according to pediatric guidelines.8, 21 Lipid
panel included: TC (acceptable [< 170 mg/dL], borderline-high [170-199 mg/dL], high
[≥ 200 mg/dL]); LDL-C (acceptable [< 110 mg/dL], borderline-high [110-129 mg/dL],
high [≥ 130 mg/dL]); HDL-C (low [< 40 mg/dL], acceptable [≥ 45 mg/dL], borderlinehigh [40-45 mg/dL]); and TG (0-9 years: acceptable [< 75 mg/dL], borderline-high
[75-99 mg/dL], high [≥ 100 mg/dL], 10-19 years: acceptable [< 90 mg/dL], borderlinehigh [90-129 mg/dL], high [≥ 130 mg/dL]). Fasten glucose was defined as acceptable
(< 100 mg/dL) and high (≥ 100 mg/dL).
Screen time was categorized in low levels of screen time (< 120 minutes/day)
or high levels (≥ 120 minutes/day) according to the Expert Panel on Integrated
Adolescents: Summary Report of the AAP8 and the I Guidelines of Prevention of
Atherosclerosis in Childhood and Adolescence.21 The International Physical Activity
Questionnaire (IPAQ) was used at the first visit [T0] to assess the physical activity
level.22
For the intervention group (exercise group), compliance was determined if
patients followed the intervention protocol at least three times a week and attended
the monthly visits. For the control group, adherence was determined if participants
came to the monthly visit.
!
80
Outcomes
The primary outcome was the intention-to-treat analysis of cardiovascular risk
factor reductions based on improvements of BMI, BP, lipids and lipoproteins (TC,
LDL-c, HDL-c, TG), glucose, and hs-CRP.
The secondary outcome was the feasibility and the effectiveness (for
adherent patients) of a clinical advice plan using low cost and recycled materials to
do exercise at home.
Statistical Methods
We performed a descriptive analysis to describe the population with central
tendency and dispersion for continuous variables and proportions for categorical
variables (total number and prevalence). To compare the means between the
exercise intervention group and the control group at T0 and T14, we used
independent-samples T-test. Mean differences within the groups from T0 to T14 were
calculated using paired-samples T-test. Nonparametric tests were used to confirm Ttest results in asymmetric distributions (nonparametric test independent samples for
differences between the groups [T0 and T14] and related samples for differences
within the groups [from T0 to T14]). Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test
were used to determine associations for categorical variables. Linear-by-linear
association was used for ordinal variables. Fisher’s exact test was used to determine
associations if cell contained less than five counts. General linear model analyses
were run to verify if endpoint variables were statistically significant after baseline
adjustments. Statistical analyses were performed using SPSS for Macintosh, version
20.0. Statistical associations were considered P < .05.
Results
!
81
Figure 1 provides information about the participants’ flow. Although the
calculated sample size was 90 patients, we were not able to enroll more than 26
patients. We advertised the study on television, newspapers, and the radio from
September 2009 to April 2011 every fortnight (except for holidays). In average, every
time we advertised the study, 3.5 families (parent and children) showed up. A total of
134 children were screened and 26 met the eligibility criteria. Of those, 10 of the
participants allocated to the exercise intervention group and nine included in the
control group remained until the end of the study. We analyzed differences and
predictors for those who dropped out or remained in the trial. The patients who
discontinued the treatment had the lowest scores of z-BMI (z-BMI lost to follow-up:
2.03±.99 vs. z-BMI kept in the trial: 3.05±1.03; P = .033) and subscapular skinfold
(subscapular skinfold lost to follow-up: 20.4±14.0mm vs. subscapular skinfold kept in
the trial: 31.8±11.5mm; P = .048). Figure 1 provides all causes of dropout, but the
main reasons for discontinuation were family issues (divorce, pregnancy, and family
health-related problems).
The baseline characteristics were similar between the exercise intervention
group and the control group (Table 1). After 14 weeks of intervention, no statistical
differences were found between the exercise and the control group (Table 2). HDL-C
was higher in the exercise group than in the control group, with a mild tendency to be
significant (exercise group: 46.6±8.9 vs. control group: 39.6±4.9; P = .066). Mean
comparisons including patients who adhere to treatment within the group revealed
that DBP decreased from baseline to the end of the follow-up period in the control
group (T0: 77.2±10.3 vs. T14: 67.0±7.4; P = .013). Regardless of this result, the
other comparisons were not statically different between T0 and T4.
The analyses using a general linear model with overall sample showed no
statistical differences between or within T0 and T14. When we included only the
patients who adhered to treatment in the analyses, the results remained nonsignificant.
!
82
Discussion
The present study did not achieve sufficient power to reach a conclusion
about the benefits of providing advice on physical exercise (to be performed at home,
under real life conditions) in an outpatient clinic setting. However, our results provide
information about the feasibility of this intervention and the factors affecting
compliance. Based on the main results, our study showed that planning and
implementing this kind of intervention in routine clinical care is a difficult task. The
reasons for the difficulties enrolling participants deserve to be discussed and may
provide useful insights for future studies.
Family involvement is very important to ensure adherence to treatment
because family issues were mentioned by the participants as the main reason for
non-participation. It is important to address this issue because family issues
represent real life conditions and will likely influence any physical activity intervention
planned in similar contexts.
Of the 13 patients allocated to the exercise group, 10 completed the trial, and
only six of these complied with all recommendations. This fact provides useful
insights about the feasibility of home-based programs without supervision. Studies in
schools or with a more structured approach have shown better results. However,
these studies were targeted at two different extremes of the obesity spectrum:
healthy children in schools or obese children are highly structured settings. Our
target population consisted of obese children in a clinical setting within the public
health system with limited resources. Thus, we tried to design a very simple and low
cost intervention to be performed at home.
Loss to follow-up was also a major concern in other studies with lifestyle
interventions. Lisón et al.7 performed a RCT with exercise intervention and
Mediterranean diet for children and 1-hour of educational session for parents.
Patients who did not complete the treatment were a problem, and the authors
!
83
addressed this issue by allocating an unequal number of participants to each group
(45 and 41 to intervention groups and 24 to control group). Adolescents who failed to
complete the intervention program were 18% in two randomized clinical trials of
weight lost programs.23 Loss to follow-up was also a major outcome in a large twoyear follow-up study including 129 pediatric obesity care centers care.6
High rates of dropout seem more challenging in children than in adults.
Reasonable explanations are “the patient” consists of the parents and the child
itself.24 Differences and predictors of dropout in the present study were based on the
lowest levels of z-BMI and subscapular skin fold. However, predictors described in
other studies were related to parental BMI, distance from home to treatment site, and
depressive symptoms.23, 25 Other barriers to achieve physical activity in children at a
hospital setting mentioned in another study were financial issues/limitations, the fact
that this type of intervention was not a priority, and lack of physical space.26
Although many systematic reviews provide information about diet and
exercise intervention to reduce BMI,9-11 just a few studies have been conducted
under real clinical practice conditions. Weight loss in pediatric outpatients is a difficult
outcome to achieve; however, small weight reductions can produce health-related
improvements in other cardiovascular risk factors.27 Implementing joint parent-child
interventions may be a better method to achieve risk factor reductions in the clinical
context.28 To improve compliance, some authors suggest providing motivation at the
beginning of the intervention, using telephone calls or short message service (SMS),
age matched groups, and avoiding intensive or everyday interventions because
these goals may be too challenging or unrealistic for this population.28-32 However,
most of the studies conducted so far were non-randomized or selected specific
populations (such as highly motivated volunteers), which limits the use of these
findings in routine clinical care.
Additionally to the already mentioned limitation of our small sample size, other
limitations should be mentioned. It is not possible to blind some types of
!
84
interventions, including physical activity and exercise interventions, and placebo is
very difficult to apply in this situation. Improvements in physical activity daily routines
can make a difference in biological and anthropometric markers because they
change the daily energy intake. In addition, it is impossible to blind a person about
how much exercise or physical activity he/she is doing. Similarly, the research team
cannot be blinded about what they are advising. Thus, our study was non-blinded for
the children and the professionals implementing the intervention. To improve the
strength of our study, the outcome assessor was blind to allocation group and we
performed intention-to-treat analyses. The RCT methodology was strictly followed.
We also tried to measure and to minimize all possible bias and predictors in order to
perform statistical analyzes properly. It is important to publish the results of small
clinical trials so they can be included in future metanalysis.
Conclusion
A low-cost physical activity counseling intervention presented many barriers
for implementation in routine clinical care, limiting its feasibility and evaluation of
effectiveness to reduce cardiovascular risk factors. New studies incorporating
motivational techniques to improve family participation and other resources, such as
SMS and electronic media, may bring new insights into this issue. However, it is
important to keep in mind that the interventions must be simple and inexpensive if
they are to be implemented in contexts such as the one described in the present
study.
!
85
Table 1. Baseline group characteristics (T0)
T0
Exercise group
(n = 13)
12.3±2.5
Characteristic
Age at 1st visit (y)
Control group
(n = 13)
12.7±3.1
P
Valuea
.735
1.00b
Gender
Male
Female
3
10
4
9
29.1±8.4
28.3±5.3
29.6±6.7
29.1±3.8
.873
.903
74.0±19.1
153.9±11.4
69.8±20.4
152.6±9.9
.597
.772
2.8±0.8
2.6±1.3
.669
WC (cm)
98.1±14.8
93.4±14.3
.288
Heart Rate
Blood Pressure
80.6±12.2
79.9±11.7
.895
108.0±11.6
67.3±10.5
9 (69.2)
4 (30.8)
117.0±13.1
75.0±11.5
8 (61.5)
5 (38.5)
.079
.089
1.00b
TC (mg/dL)
LDL-C (mg/dL)
HDL-C (mg/dL)
TG (mg/dL)
hs-CRP (mg/dL)
155.7±20.3
95.3±19.1
42.6±7.8
89.5±28.7
90.3±5.7
0.42±0.40
146.7±21.2
87.6±20.2
37.5±8.4
105.5±52.2
89.0±6.1
0.29±0.21
.280
.342
.126
.379
.581
.317
Screen time (min/day)
369.0±177.7
513.7±185.3
.115
Sleep time (min/day)
557.0±96.7
475.0±128.5
.132
7 (53.8)
6 (46.1)
8 (61.5)
5 (38.4)
1.00b
444.0±435.6
424.6±396.6
.921
BMI father
BMI mother
Weight
Height
z-BMI (SD)
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
Normal levels
High levels
IPAQ
Active
Sedentary
Active leisure time (min/day)
Skin folds
Abdominal (mm)
41.8±15.5
38.1±15.6
.562
Triceps (mm)
33.0±12.6
29.5±12.3
.483
Subscapular (mm)
31.1±14.4
26.0±11.5
.359
Abbreviations: y, years; BMI, body mass index; z-BMI, body mass index z-score; SD,
standard deviation; WC, waist circumference; cm, centimeters; SBP, systolic blood
cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein; HDL-C, high-density lipoprotein; TG,
triglycerides; mg/dL, milligram per deciliter; mmol/L, millimole per liter; hs-CRP, high-
!
86
sensitivity C-reactive protein; min/day, minutes per day; IPAQ, International Physical
Activity Questionnaire; mm, millimeters.
a
Determined by use of the independent-samples T-test to continuous data.
!
87
Table 2. Mean differences (mean ± standard deviation) between groups at the end of
intervention (T14)
T14
Exercise group
Control group
P
Characteristic
(n = 10)
(n = 9)
Valuea
Weight
81.5±13.7
76.1±14.0
.476
Height
158.5±9.0
157.3±6.5
.775
z-BMI (SD)
2.8±0.57
2.5±0.60
.352
WC (cm)
90.5±8.3
89.1±7.3
.740
Heart Rate
87.1±14.0
79.7±10.6
.267
Blood pressure
SBP (mmHg)
114.6±8.6
112.5±13.7
.745
DBP (mmHg)
72.3±8.9
67.0±7.4
.223
TC (mg/dL)
153.7±20.8
157.3±18.0
.699
LDL-C (mg/dL)
87.4±15.0
99.1±22.5
.244
HDL-C (mg/dL)
46.6±8.9
39.6±4.9
.066
TG (mg/dL)
99.8±47.7
91.0±20.5
.635
88.5±4.3
89.0±7.2
.858
hs-CRP (mg/dL)
0.42±0.36
0.47±0.28
.741
Screen time (min/day)
Sleep time (min/day)
IPAQ*
347.5±240.4
562.5±89.8
361.4±151.0
547.1±86.9
.901
.760
Active
5 (83.3)
4 (57.1)
.559b
Sedentary
1 (16.7)
3 (42.9)
Active leisure time min/day
424.1±265.3
519.8±540.1
.702
Skin folds
Abdominal
50.3±14.3
48.8±7.0
.798
Triceps
37.6±9.0
34.2±7.1
.426
Subscapular
39.0±14.3
35.4±10.5
.588
Legend: y, years; BMI, body mass index; z-BMI, body mass index z-score; SD,
standard deviation; WC, waist circumference; cm, centimeters; SBP, systolic blood
cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein; HDL-C, high-density lipoprotein; TG,
triglycerides; mg/dL, milligram per deciliter; mmol/L, millimole per liter; hs-CRP, highsensitivity C-reactive protein; min/day, minutes per day; IPAQ, International Physical
Activity Questionnaire; mm, millimeters.
a
Determined using independent-samples T-test for continuous data.
b
Determined using Pearson’s chi-square test for categorized variables.!
!
"
!
88
Figure 1. Participants flow diagram
Enrollment
Assessed for eligibility (n= 134)
)
Excluded (n= 108)
♦!!!Not meeting inclusion criteria
(n= 87)
♦!!!Declined to participate (n= 13)
♦!!!Other reasons (n= 8)
Randomized (n= 26)
Allocation)
Allocated to exercise intervention group
(n= 13)
Allocated to control group
(n= 13)
!
Follow,Up)
Lost"to"follow!up"(give"reasons)"(n="0)"
Discontinued"intervention"(give"
reasons)"(n="3)"
"
• n"="1:"Parents"divorce"(child"went"
to"father´s"care"and"who"reported"
not"having"free!time"from"work"to"
came"with"child"to"hospital)"
• n"="1:"Mother"got"a"high"risk"
pregnancy"and"should"rest."After"
delivered"the"child´s"sibling,"she"
got"pregnant"for"the"second"time.""
• n"="1:"Parents"and"family"move"to"
other"city."
Lost"to"follow!up"(give"reasons)"(n="0)"
Discontinued"intervention"(n="4)"
"
• n"="1:"Family"health!related"
problems"that"makes"impossible"
visit"hospital"unit"once"a"month;"
• n"="1:"Single"mother"got"twins"
pregnancy"and"decided"
discontinued"the"program."
• n"="2:"Discontinued"intervention"by"
other"reasons"(give"up)."
Analysis)
Analysed"(n"="10)"
Analysed"(n"="9)"
!
89
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91
8 ARTIGO ORIGINAL III
8.1 Physical Activity and Cardiovascular Risk Factors in Children:
Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials
8.2 Title page
Journal: International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity
Title: Physical Activity and Cardiovascular Risk Factors in Children: Meta-Analysis of
Randomized Clinical Trials
Running title: Physical activity interventions in childhood
Claudia Ciceri Cesaa,b, Physical Educator Teacher, MSc. e-mail:
[email protected]
Graciele Sbruzzia,c , Physiotherapist, PhD. e-mail: grazi_sbruzzi@hotmail,com
Rodrigo Antonini Ribeirod, MD, PhD. e-mail: [email protected]
Sandra Mari Barbieroa, Nutritionist, MSc. e-mail: [email protected]
Rosemary de Oliveira Petkowicza, MD, MSc. e-mail:
[email protected]
Bruna Eibela, Physiotherapist, MSc. e-mail: [email protected]
Natássia Bigolin Machadoa,e, Medical Student. e-mail:
[email protected]
Renata das Virgens Marquesa,e, Medical Student. e-mail:
[email protected]
Gabriela Tortatoa,e, Medical Student. e-mail: [email protected]
Tiago Jerônimo dos Santosa, MD. e-mail: [email protected]
Carina Leiriaa, Nutritionist, MSc. e-mail: [email protected]
Beatriz D'Agord Schaana,f, MD, PhD. e-mail: [email protected]
Lucia Campos Pellandaa,e, MD, PhD. e-mail: [email protected]
a
Cardiologia. Address: Avenida Princesa Isabel, 370 / 3º andar. Porto Alegre,
Rio Grande do Sul, Brazil - Zip Code: 90620-000.
b
Duke University. Address: 2400 Pratt Street, room 2505. Durham, North
Carolina, United States of America – Zip Code: 27703.
c
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, School of Physical Education.
Address: Rua Felizardo Furtado, 750. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil
- Zip Code: 90670-090.
d
Hospital Moinhos de Vento, Institute of Education and Research. Address:
Rua Ramiro Barcelos, 910. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil - Zip
Code: 90035-001.
e
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Address:
Avenida Osvaldo Aranha, 245. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil - Zip
Code: 90050-170.
f
Endocrine Division, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Medical School,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Address: Rua Ramiro Barcelos,
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2350, prédio 12, 4º andar. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil - Zip Code:
90035-003.
Cardiologia
Telephone: 55 51 32192802 or 55 51 32232746
Conflict of interest statement: The authors declared no conflict of interest.
Financial disclosure: We certify that none of the authors have affiliations with or
involvement in any organization or entity with a direct financial interest in the subject
matter or materials discussed in the manuscript (e.g., employment, consultancies,
stock ownership, honoraria, expert testimony).
Sources of support: This study received financial support from the Brazilian Ministry
of Science and Technology, Ministry of Health and the Brazilian Research Council
(Ministério da Ciência e Tecnologia, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico - MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT
- nº 067/2009), Rio Grande do Sul Research Foundation (Fundação de Apoio à
Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul - FAPERGS) and Institute of Cardiology
Research Foundation (Fundo de Apoio do Instituto de Cardiologia/FUC à Ciência e
Cultura - FAPICC).
"
!
93
8.3 Abstract
"
Background: While obesity, high blood pressure and high cholesterol are risk
factors for cardiovascular diseases, effectiveness of physical activity interventions to
prevent or treat these risk factors in childhood remains unclear.
Objective: Through a systematic review and meta-analysis of randomized clinical
trials (RCTs), the objective of this review is to assess the effects of physical activity
interventions in preventing obesity and other cardiovascular risk factors in childhood.
Methods: A search of online databases (PubMed, EMBASE and Cochrane
CENTRAL) and published studies was conducted from inception until June 2013,
with no language restrictions. RCTs enrolling children 6-12 years old conducted
physical activity interventions longer than 6 months, assessing their effect on body
mass index (BMI), systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), total
cholesterol (TC) and triglycerides (TG). Data analysis was performed using a
random-effects model.
Results: Of 23 091 articles retrieved, 11 RCTs (10 748 subjects) were included.
Physical activity interventions were not associated with reductions of BMI when
compared to no intervention or less intensive interventions [-0.02kg/m2 (95%CI -0.16,
0.13) I2 0%]. However, there was an association between the interventions and
reduction of SBP [-1.25 mmHg (95%CI -2.47, -0.02) I2 0%], DBP [-1.34mmHg (95%CI
-2.57, -0.11) I2 43%] and TG [-0.09mmol/L (95%CI -0.14, -0.04) I2 0%], and increase
of TC [0.14mmol/L (95%CI 0.01, 0.27) I2 0%].
Conclusion: As physical activity intervention programs lasting longer than 6 months
are associated with reductions in blood pressure levels and triglycerides, they should
be considered to be included in prevention programs for cardiovascular diseases in
schoolchildren.
Keywords: Motor Activity, Exercise, Child, Obesity, Blood Pressure, Lipids
!
94
Background
The worldwide prevalence of childhood obesity increased from 4.2% in 1990 to 6.7%
in 2010.[1] If the trend continues, this may represent more than 60 million children in
2020 who struggle with weight issues.[1] In children, obesity is the most important
risk factor in developing other cardiovascular risk factors, such as high blood
pressure and dyslipidemia.[2] Many countries and organizations have issued physical
activity recommendations to prevent or treat pediatric obesity and other
cardiovascular risk factors for school-aged children and youth.[3-6] These
recommendations are based on the concept that regular physical activity, along with
other behavior modifications such as a healthy diet, would be beneficial in preventing
obesity, hypertension, diabetes, dyslipidemia and, as a consequence, cardiovascular
disease in adult life.
The last Cochrane Collaboration Systematic Review´s update showed strong
evidence that interventions for children from 6-12 years-old can help prevent
childhood obesity.[7]
A few RCTs and systematic reviews were published, but none comprehensively
studied the effects of long term physical activities interventions on risk factors for
cardiovascular diseases other than obesity, such as lipid profile and blood
pressure.[8-15] Additionally, these reviews included a large age range. Since primary
prevention strategies such as physical activity interventions must be tailored
according to developmental stages, and expected weight gain is different according
to age, this approach of including a large age range may dilute differences on
response to such interventions.[9, 10, 16] It is possible that in children 6-12 yearsold, as compared to teenagers, early exposure to intervention may be more effective
in the long term maintenance of healthy habits.[17] Likewise, more prolonged (6
months or more) interventions may be more effective than short interventions
regarding permanent lifestyle modifications.[3-6]
!
95
Thus, the aim of this systematic review with meta-analysis of randomized clinical
trials (RCTs) was to compare the effect of interventions vs. no intervention or less
intensive interventions of exercise training and physical activity advice with duration 6
months or longer. Outcomes were body mass index (BMI), systolic (SBP) and
diastolic blood pressure (DBP), total cholesterol (TC) and triglycerides (TG), and
studies focused children from 6 to 12 years-old.
Methods
This systematic review was performed in accordance with the Cochrane
Collaboration and is presented as suggested by the Preferred Reporting Items for
Systematic Review and Meta-analyses: the PRISMA Statement.[18]
Eligibility criteria
Studies included RCTs performed in schoolchildren 6 to 12-years old, irrespective of
weight (normal body weight, overweight and obese). The intervention was
considered any physical activity program lasting longer than 6 months, with at least
150 minutes per week as compared to a less intensive program or no intervention.
This amount of 150 minutes per week (30 minutes per day) is considered the
minimum target to be physically active.[19, 20] The primary outcome is BMI, and the
secondary outcomes are SBP and DBP, TC and TG. A RCT was included if it met
the inclusion criteria and had at least one of the primary or secondary outcomes.
Trials that did not provide information regarding the magnitude of the effect of the
intervention, either in the experimental or in control groups, were excluded. If a trial
had multiple publications (or substudies), only the most recent publication was
included, while the other publications were used for supplemental information.
!
96
Information sources
The review protocol was registered in the institutional research board. The search
comprised three online databases - MEDLINE (accessed by PubMed), Cochrane
Central Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL) and EMBASE. The
search lasted from inception to June 2013 and was comprised of the following terms:
“obesity”, “overweight”, “child nutrition disorders”, “child”, “school”, “student”,
“exercise”, “exercise therapy”, “exercise movement techniques”, “motor activity”,
“sports”, “physical education and training”, “physical fitness”, in addition to a high
sensitivity strategy for the search of randomized clinical trials.[21] Non-English
papers were included. To identify primary studies, the authors searched and checked
for reference lists of previously published systematic reviews and meta-analyses.
The detailed strategies for PUBMED are in Appendix I. The strategies for other
databases are available upon request.
Study selection and data extraction
Two investigators (C.C.C. and S.M.B.), in duplicate, independently evaluated titles
and abstracts of all articles identified by the search strategy. All abstracts that did not
provide sufficient information regarding the inclusion and exclusion criteria were
selected for full-text evaluation. In the second phase, the same reviewers
independently evaluated these full-text articles and made their selection in
accordance with the eligibility criteria. Disagreements between reviewers were solved
by consensus, and, if disagreement persisted, by a third reviewer (L.C.P or B.D.S).
To avoid possible double counting of patients included in more than one report of the
same authors/working groups, the patient recruitment periods and areas were
evaluated, and authors were contacted for clarification.
!
97
The same two reviewers (C.C.C. and S.M.B) independently conducted data
extraction with regard to the methodological characteristics of the studies,
interventions and outcomes using standardized forms; disagreements were solved by
consensus or by a third reviewer (L.C.P or B.D.S). Interventions were detailed
regarding to length, intensity, type of activity and frequency. The outcomes extracted
were: BMI (kg/m2 - weight in kilograms divided by the square of the height in meters),
SBP and DBP (mmHg), TC and TG (mg/dL).
Assessment of risk of bias
Study quality assessment included adequate sequence generation, allocation
concealment, blinding of investigator, participants, assessors and outcomes
assessors, intention-to-treat analysis and description of losses and exclusions.
Studies had to have a clear description of an adequate sequence generation to be
considered as fulfilling these criteria. The description of how the allocation list was
concealed could include terms like “central”, “web-based” or “telephone
randomization”, or a clear statement that the allocation list was concealed. Intentionto-treat analysis was considered as confirmation on study assessment that the
number of participants randomized and the number analyzed were identical, except
for patients lost to follow-up or who withdrew consent for study participation. Two
reviewers independently performed quality assessment, and for each criterion
studies were classified as adequate, not adequate or unclear/not reported.
Data analysis
Pooled-effect estimates were obtained using the final values.[22] For continuous
outcomes, if unit of measurement was consistent across trials, results were
presented as weighted means difference with 95% confidence intervals (CIs).
!
98
Calculations were performed using a random effects method and the statistical
method used was inverse variance. A p value ≤ 0.05 was considered statistically
significant. Statistical heterogeneity of the treatment effects among studies was
assessed using the Cochran’s Q test and the inconsistency I2 test, in which values
above 25% and 50% were considered indicative of moderate and high heterogeneity,
respectively.[23] All analyses were conducted using Review Manager version 5.1
(Cochrane Collaboration). In addition, sensitivity analysis of RCTs was performed to
evaluate differences in the intervention approach (Intervention Group: physical
education classes + physical exercise program, Control Group: Current curriculum
physical education classes, and other type of intervention approaches, less intensive
than main intervention). Heterogeneity between studies was also explored according
to intensity and duration of the intervention and follow-up. Funnel plots were
constructed to assess the risk of publication bias and are available in Appendix II.
Results
Description of studies
From 23 091 potentially relevant citations retrieved from electronic databases and
searches of reference lists, 11 RCTs met the inclusion criteria. Figure 1 shows the
flow diagram of studies in this review. The studies included comprised a total of 10
748 subjects. Table 1 summarizes the characteristics of these studies.
Risk of bias
Of the included studies, 50% presented adequate sequence generation, 20%
reported adequate allocation concealment, and none reported blinding of the
investigators. Of the outcomes assessors, 10% had reported blinding, 100%
!
99
described losses to follow-up and exclusions and 60% performed intention-to-treat
analyses (Table 2).
Effects of interventions
Body mass index
Nine studies[12, 24-31] (n = 10 355) evaluated BMI. Physical activity interventions
were not associated with reductions on BMI when compared to less intensive
physical activity interventions or no intervention (Figure 2). To investigate possible
differences between studies, a sensitivity analysis related to period of intervention
and intervention type was performed. Only one study[25] conducted an intervention
longer than 12 months. In the 8 studies[12, 24, 26-31] with interventions between 6
and 12 months, physical activity was not associated with BMI reductions [-0.01 kg/m2
(95% CI -0.16, 0.15), I2 0%]. In the 6 studies[12, 24, 25, 27, 29, 30] (n = 5 612) that
employed physical exercise or increased frequency/intensity of regular curriculum
physical education classes, the pooled effect was 0.08 kg/m2 (95% CI -0.14, 0.30), I2
0%. The other studies described isolated and highly heterogeneous interventions,
such as only football training or regular physical education classes [-0.11 kg/m2 (95%
CI -0.32, 0.09), I2 0%].
Blood pressure
Three studies [12, 30, 32] (n = 1 037) evaluated SBP and DBP (Figure 3). Physical
activity interventions were associated with reductions on SBP and DBP when
compared to less intensive physical activity interventions or no intervention [SBP: 1.25 mmHg (95%CI -2.47, -0.02), I2 0%; DBP: -1.34 mmHg (95%CI -2.57, -0.11), I2
41%] (Figure 3).
!
100
Lipid profile
Total cholesterol and triglycerides
Two studies[30, 33] (n = 464) evaluated TC. Physical activity interventions were
associated with TC increase when compared to less intensive or no intervention
[0.14 mmol/L (95%CI 0.01, 0.27), I2 0%] (Figure 4). Triglycerides were evaluated in
two[12, 33] studies (n = 663). Physical activity interventions were associated with
reductions on TG when compared to less intensive physical activity interventions or
no intervention [-0.09 mmol/L (95% CI -0.14, -0.04), I2 0%] (Figure 4).
Discussion
This systematic review with meta-analysis showed that physical activity and exercise
training interventions performed for at least 6 months are not associated with
reductions on BMI in children, but are associated with reductions on blood pressure
and triglycerides when compared to less intensive or no intervention. To the best of
our knowledge, this is the first systematic review with meta-analysis that combines
different cardiovascular risk factors in children as outcomes, evaluating physical
activity interventions to improve cardiovascular health in 6- to 12-year-old schoolchildren.
In the present review, RCTs that included BMI as an outcome showed non-significant
results, since all confidence intervals failed to show any beneficial effect. These
results may be due to the small difference between intervention and control groups,
since control groups in all trials received regular physical education classes, and
interventions consisted of added sessions of exercise that did not differ much in
quality or quantity from the regular physical education classes. Moreover,
!
101
mechanisms by how dietary changes and physical training promote metabolic
improvements are common in some respects, but different in others.[34] Because of
this, it is expected that these interventions applied together would result in greater
metabolic effects, as previously shown for glucose control amelioration in diabetic
patients.[35] This highlights the need for a combined recommendation of these
lifestyle interventions. It is also important to consider that BMI may not be the best
parameter to measure the effect of these interventions in children. Increases in BMI
are normally expected with time in this age group, increasing the difficulty of
comparisons over time. Additionally, BMI may not reflect the complex effect of
interventions on body composition and increase in lean mass. Studies of exercise
training and physical activity in children should focus on other outcomes, such as
lifestyle modifications and improvement of blood pressure and lipid profile, to portray
more comprehensively the complex effects of the intervention. The lack of effect of
physical activity on BMI was similarly observed in other meta-analysis in different
contexts.[36, 37] However, the last Cochrane Collaboration Systematic Review´s
update, that included other types of studies besides RCTs and non structured
physical activity showed that these interventions in children for 6- to 12-years-old can
reduce BMI.[7]
Interestingly, blood pressure levels were reduced by exercise training and physical
activity in children and adolescents, consistent with observational studies that
showed that blood pressure levels were inversely associated with the amount of
physical activity in this age group.[38, 39] As blood pressure reduction associated
with exercise seems to be related with increased cardiorespiratory fitness, and low
cardiorespiratory fitness is a strong and independent predictor of cardiovascular and
all-cause mortality in adults, it is tempting to speculate this would also be true in
children.[40] Also in accordance with data obtained in adults, as several trials have
reported a very important role of blood pressure lowering on cardiovascular events
!
102
reduction,[41] this could also be expected in children and adolescents. Considering
that each two mmHg of diastolic blood pressure reduction in adults can lower the
likelihood of having any cardiovascular outcome in 12%, we could hypothesize that
reductions around 1 mmHg in healthy children would provide a potential impact in
adult blood pressure and future cardiovascular events.[41]
In the present study, physical activity promoted a reduction of TG, but an increase in
TC. Another systematic review with meta-analysis focusing in aerobic exercise and
lipid profile in youth showed similar results.[42] Cholesterol curves for normal children
show that TC peaks at the age of 9-10 years, being approximately 15mg/dL higher
than in younger children and adolescents. On the other hand, TG does not show the
same peak in preadolescents.[43] The association of exercise training and physical
activity with lower TG levels may be a result of more ample lifestyle modifications
caused by exercise, with accompanying healthier eating habits.[44] Studies included
in this meta-analysis did not employ any specific dietary intervention to reduce TC.
Additionally, there was no data on high-density lipoprotein (HDL) and low-density
lipoprotein (LDL) levels, making the interpretation of the increase in TC difficult. This
may be a possible explanation for the “worst” lipid profile concerning TC associated
with a better profile of TG in the present analyses. Considering this, and that exercise
training in early life can influence lipid levels in mid-adulthood,[45] exercise training
and physical activity in children and adolescents can also be considered beneficial
for lipid levels. Since TG is an independent cardiovascular risk factor for ischemic
heart diseases in adults, the improvement observed could have a positive impact on
cardiovascular health prevention.[46]
Although recent guidelines[6] suggest pharmacologic treatment for children with no
familiar disorders who fail to reduce their lipid levels with lifestyle interventions, this
should be considered with caution, because the long-term risk-benefit of this kind of
!
103
treatment remains unclear [39, 47] Additionally, diet and/or physical activity
recommendations usually are associated with lower harm when compared with the
pharmacologic approach and can determine a healthier behavior for the entire life.
A limitation of this systematic review and meta-analysis is that most of the studies
retrieved were of low methodological quality. Studies inadequately reported the
allocation concealment and blinding of outcome assessors. Non-pharmacological
studies that involve physical activity interventions have several limitations compared
to drug RCTs. These limitations can involve learning curves, standardization of
interventions, lack of blinding, and cointervention. The lack of blinding could be
considered a major limitation of RCTs included in this systematic review, but, as
discussed above, this is an inherent limitation of non-pharmacological studies.
Moreover, it must also be mentioned that interventions were very heterogeneous. It is
of paramount importance to standardize interventions regarding type, intensity,
frequency and duration for future research. Sensitivity analyses were limited because
of the low number of studies for each outcome. These biases may have influenced
results in favor of interventions, but since these interventions are of low risk and cost,
the results may be worth considering despite the low level of evidence.
On the other hand, this systematic review and meta-analysis has methodological
strengths worth citing. First, we selected key words and conducted the strategy
search to get most sensitive citations selection. Second, only studies that met stricter
criteria, such as RCT design, time of intervention longer than 6 months and BMI,
blood pressure, and lipid profile outcomes were included. Third, the overall
references screening and the inclusion/exclusion paper criteria were carried on with
no language restrictions. Lastly, low heterogeneity was identified in the performed
meta-analysis, except for diastolic blood pressure, that showed moderate
heterogeneity.
!
104
Conclusion
Exercise training and physical activity intervention programs longer than 6 months
are associated with a better cardiovascular risk factor profile in children, notably
blood pressure and triglycerides reduction as compared to less intensive
interventions. Physical activity interventions for 6- to 12-years-old school-children
may have a crucial role to prevent adult cardiovascular diseases, since lifelong habits
begin in childhood, but are tracked through adulthood. New approaches, including
trials with greater exercise intensity, standardized interventions, and varied
comprehensive strategies are needed to extend these results to other cardiovascular
risk factors, such as obesity and hypercholesterolemia.
!
105
List of abbreviations:
RCT – randomized clinical trial
BMI – body mass index
SBP – systolic blood pressure
DBP – diastolic blood pressure
TC – total cholesterol
TG – triglycerides
HDL – high-density lipoprotein
LDL – low-density lipoprotein
CIs – confidence intervals
Competing interests:
The authors declare that they have no competing interests.
Authors´contributions
CCC, GS, SMB, ROP: Substantial contributions to conception and design, collection
of data, acquisition of data, analysis, interpretation of data and drafting the article.
RAR: Substantial contributions to acquisition of data, analysis and interpretation of
data. BE: Substantial contributions to collection of data, acquisition of data, analysis
and interpretation of data.
NBM, RVM, GT, TJS, CL: Participation in conception and design, collection of data,
acquisition of data and analysis of data. BDS, LCP: Substantial contributions to
conception and design, acquisition of funding, collection of data, acquisition of data,
analysis, interpretation of data, drafting the article, revising and drafting the article
!
106
critically for important intellectual content; and final approval of the version to be
published.
Acknowledgments
This study received financial support from the Brazilian Ministry of Science and
Technology, Ministry of Health and the Brazilian Research Council (Ministério da
Ciência e Tecnologia, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico - MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT - nº 067/2009),
Rio Grande do Sul Research Foundation (Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado
do Rio Grande do Sul - FAPERGS) and Institute of Cardiology Research Foundation
(Fundo de Apoio do Instituto de Cardiologia/FUC à Ciência e Cultura - FAPICC).
Sandra Mari Barbiero and Graciele Sbruzzi received doctoral research scholarships
from National Council for Scientific and Technological Development, Ministry of
Science and Technology (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico - CNPq). Claudia Ciceri Cesa received doctoral research scholarships
from CAPES Foundation, Ministry of Education of Brazil (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES) and a grant by Brazilian
Cardiology Society (Sociedade Brasileira de Cardiologia).
!
107
List of titles for all figures:
Figure 1
Flow diagram of included studies
Legend: no legend
Figure 2
Absolute changes in body mass index (BMI, kg/m2) for physical activity intervention
vs. controls.
Legend: CI: confidence interval; SD: standard deviation. Weights are from randomeffects analysis.
Figure 3
Absolute changes in systolic and diastolic blood pressure (mmHg) for physical
activity intervention vs. controls.
Figure 4
Absolute changes in total cholesterol and triglycerides (mmol/L) for physical activity
intervention vs. controls.
!
108
Table 1 Characteristics of included studies
Study, year
Randomized
Participants
patients (n)
Vandongem
et al., 1995
intervention/
control
158 / 145
Intervention group
Control group
Duration of intervention
Evaluated
outcomes
School children
Six times per week (30
minutes each) classroom
sessions replacing the
usual curriculum.
Regular
curriculum
9 months
Regular physical education
classes plus 110 minutes
after school physical
activity program
After-school team sports
program
Physical education classes
(60 minutes per week) plus
PAAC. PAAC: 90 minutes
per week of moderate to
vigorous physically active
academic lessons (3.0 to
6.0 METS, 10 min each)
delivered intermittently
throughout the school day.
Physical education classes
per school day (45 minutes
each)
Regular
physical
education
classes
Traditional
health education
Regular
physical
education
classes
1 school year
Body mass
index, systolic
blood pressure,
diastolic blood
pressure, total
cholesterol,
triglycerides
Body mass
index
Two physical
education
classes per
week (45
1 school year
Barbeau et
al., 2007;
118 / 83
School children
(black girls)
Weintraub et
al., 2008
Donnelly et
al., 2009
9 /12
School children
814 / 713
School children
and parents
105 / 56
School children
Walther et al.,
2009
6 months
3 year
Body mass
index
Body mass
index
Total
cholesterol,
triglycerides
!
109
Faude et al.,
2010
11 / 11
Overweight
children
Three times per week (1
hour each) football training
Kriemler et
al., 2010
297 / 205
School children
Five physical education
lessons per week
Li et al., 2010
2329 / 2371
School children
Two daily 10-min physical
activity sessions conducted
in the break between
classes. Physical education
classes and after-school
activities are not replaced.
Jansen et al.,
2011
1240 / 1382
School children
Thivel et al.,
2011
229 / 228
Obese school
children
Whalter et al.,
2011
141 / 91
School children
Three physical education
classes per week plus
additional sport and play
activities outside school
hours (voluntary).
Two physical education
classes per week plus 2
times additional exercise
classes (2 times, 60
minutes each= 120 minutes
per week)
Five times week, one hour
of regulated sport exercise,
including 15 minutes of
endurance training.
minutes each)
Established
standard sports
program
Three physical
education
lessons per
week
6 months
Body mass
index
12 months
Body mass
index, systolic
blood pressure,
diastolic blood
pressure, total
cholesterol
Body mass
index
No intervention.
(Regular
physical
education
classes and
after-school
activities)
Two education
classes
1 school year
8 months
Body mass
index
Two physical
education
classes per
week
6 months
Body mass
index
Two times
week, one hour
of current sport
activity
2 school years
Systolic blood
pressure,
Diastolic blood
pressure
!
110
Table 2 Risk of bias of included studies
Study, year
Vandongem
et al., 1995
Barbeau et
al., 2007;
Weintraub et
al., 2008
Donnelly et
al., 2009
Walther et
al., 2009
Faude et al.,
2010
Kriemler et
al., 2010
Li et al.,
2010
Jansen et al.,
2011
Thivel et al.,
2011
Whalter et
al., 2011
Adequate
Sequence
Generation
Allocation
Concealment
Blinding of
Investigator
Blinding of
Participant
Blinding of
Assessors
Blinding of
Outcome
Assessors
Intention-totreat
Analysis
Description
of Losses
and
Exclusions
Not reported
Not reported
Not reported
Not reported
Yes
Unclear
No
Yes
Not reported
Unclear
Not reported
Not reported
Not reported
Not reported
Yes
Yes
Yes
Unclear
No
No
No
Not reported
Yes
Yes
Not reported
Unclear
No
No
Yes
Not reported
Not reported
Yes
Not reported
Unclear
No
No
Yes
Not reported
Yes
Yes
Yes
Not reported
Not reported
Not reported
Not reported
Not reported
No
Yes
Yes
Adequate
No
No
Yes
Not reported
Yes
Yes
Yes
Not reported
Not reported
Not reported
Not reported
Not reported
No
Yes
Yes
Not reported
No
No
No
No
Yes
Yes
Not reported
Not reported
Not reported
Yes
Not reported
Not reported
Yes
No
Not reported
Adequate
No
No
No
Not reported
No
Yes
!
111
Figure 1.
23 084 Potentially
relevant publications
identified from all
databases
7 Potentially relevant
publications identified
from hand search
7 147 Duplicated
publications
15 944 Publications
identified to review title
and/or abstract
15 471 Publications
excluded based on title
and/or abstract
473 Publications
retrieved for full-text
review
462 Publications
excluded based on
eligibility criteria
!
11 Studies included
!
112
Figure 2
Absolute changes in body mass index (BMI, kg/m2) for physical activity intervention
vs. controls.
!
113
Figure 3
Absolute changes in systolic and diastolic blood pressure (mmHg) for physical
activity intervention vs. controls.
!
114
Figure 4
Absolute changes in total cholesterol and triglycerides (mmol/L) for physical activity
intervention vs. controls.
!
115
Appendix I
PubMed Search Strategy
#1 Search obesity OR overweight
#2 Search Child Nutrition Disorders OR child$ OR school OR student$
#3 Search (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR
randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR double-blind
method[mh] OR single-blind method[mh] OR clinical trial[pt] OR clinical trials[mh] OR
("clinical trial"[tw]) OR ((singl*[tw] OR doubl*[tw] OR trebl*[tw] OR tripl*[tw]) AND
(mask*[tw] OR blind*[tw])) OR ("latin square"[tw]) OR placebos[mh] OR placebo*[tw]
OR random*[tw] OR research design[mh:noexp] OR comparative studies[mh] OR
evaluation studies[mh] OR follow-up studies[mh] OR prospective studies[mh] OR
cross-over studies[mh] OR control*[tw] OR prospectiv*[tw] OR volunteer*[tw]) NOT
(animal[mh] NOT human[mh])
#4 Search drug therapy OR surgery OR review OR letter OR editorial
#5 Search exercise OR exercise therapy OR Exercise Movement Techniques OR
motor activit$ OR sports OR Physical Education and Training OR physical fitness
#6 Search (#5 AND #1 AND #2 AND #3) NOT #4
!
116
Appendix II
Figure AII.1
Funnel plot: Published papers describing body mass index as an outcome
Legend: x axis: mean difference; y axis: standard error of mean difference
Figure AII.2
Funnel plot: Published papers describing systolic blood pressure and diastolic blood
pressure as an outcome
Figure AII.3
Funnel plot: Published papers describing total cholesterol and triglycerides as an
outcome
!
Funnel plot AII.1
117
!
Funnel&plot&AII.2&
118
!
Funnel plot AII.3
119
!
120
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Psaty BM, Rivara FP: Universal Screening and Drug Treatment of
Dyslipidemia in Children and Adolescents. JAMA 2011.
!
127
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
!
9.1 Artigo I
!
!
A partir os resultados apresentados no artigo “Cardiovascular Risk Factors´ in
a Preventive Cardiology Pediatric Outpatient Clinic: Baseline Results from a Clinical
Cohort Study” podemos concluir que a população atendida em um ambulatório
especializado de prevenção possuía elevadas taxas de prevalência de fatores de
risco. Apesar desses resultados serem esperados devido a natureza do serviço, a
agregação dos fatores de risco e a prevalência de história familiar positiva chamam
a atenção nesses resultados.
Avaliar e descrever os fatores de risco desta população de uma forma global
e sumarizada permitiu à equipe de atendimento clínico identificar que a medida da
circunferência da cintura, até então pouco valorizada na rotina clínica, fosse alvo de
novas propostas de estudo. No momento, o grupo PREVINA está buscando qual
poderá ser a melhor referência de valores de circunferência da cintura para
implementar na rotina do ambulatório, bem como outras possibilidades de
intervenção no estilo de vida para a redução dos fatores de risco em conjunto.
De forma adicional, a sumarização dos dados de glicemia em jejum também
permitiu que observássemos que apesar dos valores estarem dentro da normalidade,
os níveis estavam, na maioria dos casos, mais elevados do que o esperado para um
jejum de 12h (esse exame é solicitado em conjunto com o perfil lipídico). Sendo
assim, estamos estudando a possibilidade de solicitar exames de sangue adicionais
(teste de tolerência, HOMA-IR, HbA1c), como forma de detecção precoce de
resistência a insulina.
Portanto, é possível concluir que apesar de ser um estudo que reflete o perfil
apenas de um serviço, esses resultados são importantes para que se possa planejar
!
e
128
implementar
estratégias
de
intervenção
e
rastreamento
adequadas
às
necessidades desta população.
!
9.2 Artigo II
O ensaio clinico apresentado no artigo “Physical exercise to reduce
cardiovascular risk factors in youths: effectiveness randomized clinical trial” aponta
sobre as dificuldades e barreiras de uma intervenção de aconselhamento e
orientação clínica sobre atividade física e exercício. Apesar dos resultados não
serem promissores quanto a redução de fatores de risco, a viabilidade da proposta
foi testada sob condições reais de atendimento.
Com base nesses resultados, acreditamos que novos estudos possam ser
planejados neste contexto para verificar se outras formas de abordagem
possibilitariam a melhor adesão a modificação dos hábitos de vida.
!
!
9.3 Artigo III
!
!
O artigo “Physical Activity and Cardiovascular Risk Factors in Children: MetaAnalysis of Randomized Clinical Trials” apresenta resultados de intervenções de
atividade física e exercício sobre fatores de risco cardiovascular em crianças.
Intervenções de pelo menos 150 minutos por semana, com duração superior a 6
meses, melhoraram os níveis de pressão arterial e triglicerídeos em crianças. Sendo
assim, a atividade física e o exercício auxiliaram na redução de fatores de risco em
crianças em uma abordagem populacional (uma vez que a maioria dos estudos
selecionou crianças em escolas).
Dessa forma, intervenções de cunho populacional, de longo prazo e dirigidas a
crianças de 6 a 12 anos, podem auxiliar na redução e na prevenção de fatores de
!
129
risco. A implementação desse tipo de intervenção pode variar, mas o uso do
ambiente escolar parece ser um dos locais mais adequados para essa prática, uma
vez que já congrega a população alvo e o espaço físico preciso para o
desenvolvimento desse tipo de abordagem.
!
!
130
10 CONCLUSÃO GERAL DO TRABALHO
A tese “Atividade física e exercício em crianças e adolescentes na redução de
fatores de risco para aterosclerose: Análise transversal em uma Coorte Clínica,
Ensaio Clínico Randomizado e Revisão Sistemática com Metanálise” reúne três
diferentes propostas que se desenvolveram desde o surgimento do grupo PREVINA.
A caracterização dos pacientes atendidos no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica
Preventiva permitiu a identificação de duas variáveis que poderão auxiliar na
abordagem e tratamento destas crianças. O ensaio clínico randomizado propiciou o
conhecimento e a reflexão da abordagem de atividade física e exercício em âmbito
clínico. E por fim, a revisão sistemática evidenciou que abordagens populacionais de
longo prazo para crianças de 6 a 12 anos podem ser utilizados como estratégias de
prevenção. Sendo assim, esta tese compila resultados de diferentes abordagens
metodológicas que tinham por objetivo evidenciar o estado e as propostas para
redução de fatores de risco em crianças e adolescentes.
Como conclusão geral do trabalho, podemos apontar que, apesar do que já
foi estudado e publicado sobre redução de fatores de risco em crianças e
adolescentes, ainda são necessários estudos que avaliem principalmente os efeitos
e a exequibilidade de intervenções de atividade física para esta população.
!
131
ANEXOS
ANEXO A
Consentimento Informado utilizado no
Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva (artigo I)
Consentimento Informado
No ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva estamos sempre
procurando estudar as melhores formas de atendimento para as crianças e
adolescentes que necessitam orientações de prevenção. Muitas vezes as
orientações sobre o acompanhamento do ambulatório podem ajudar na prevenção e
tratamento de outros jovens. Por isso, convidamos seu filho a participar deste
acompanhamento denominado Estratégias Ambulatoriais de Prevenção Primordial e
Detecção precoce de Fatores de risco para Doença Cardíaca Isquêmica na Infância
e Adolescência. Neste acompanhamento são realizadas as consultas para
educação, conscientização e orientações para mudanças da alimentação aliada a
hábitos saudáveis em relação à prática de atividades físicas. Faz parte deste
acompanhamento o exame físico médico, as medidas de pressão arterial, peso e
altura, também serão realizadas controle da glicose e gorduras sanguíneas. A
duração do acompanhamento é de 2 anos.
Esclarecemos que os dados serão mantidos em sigilo e só serão utilizados
para contribuições científicas. A recusa em participar não implicará em nenhum
prejuízo do atendimento, salientamos que vocês poderão retirar esta permissão para
uso dos dados a qualquer momento.
Caso concorde com a participação de seu filho, solicitamos que assine o
termo de compromisso abaixo. Se houver qualquer dúvida, a equipe está à
disposição para esclarecê-la, através do telefone 32303600 ramal 3820. (Dra Lucia
Pellanda, Dra Rosemary Petkowicz, Prof. Cláudia Cesa ou Nut. Sandra Barbieiro).
Obrigada
Eu,
(grau
de
parentesco)__________________e
nome
da
criança)
__________________________________________ concordo que meus dados seja
utilizados com fins científicos dentro do que foi explicado acima.
Porto Alegre,______ de ______________________________ de 20__.
_______________________________________________________
Assinatura
!
132
ANEXO B
!
Consentimento Informado utilizado para o ensaio clinico randomizado
(artigo II)
INSTITUTO'DE'CARDIOLOGIA'DO'RIO'GRANDE'DO'SUL'
FUNDAÇÃO'UNIVERSITÁRIA'DE'CARDIOLOGIA'
'
TERMO'DE'CONSENTIMENTO'LIVRE'E'ESCLARECIDO!
!
Prezados!pais!ou!responsáveis:!
!
Com! o! intuito! de! melhorar! nossa! qualidade! e! capacidade! de! atendimento! prestado,!
através!das!orientações!que!abordam!a!atividade!física,!estamos!realizando!uma!pesquisa!sobre!
exercício! físico! e! sedentarismo! nos! pacientes! em! acompanhamento! no! Ambulatório! de!
Cardiologia! Pediátrica! Preventiva! do! Instituto! de! Cardiologia/Fundação! Universitária! de!
Cardiologia! (ICIFUC).! Nosso! objetivo! é! propor! uma! prescrição! e! acompanhamento! de! exercício!
físico! domiciliar! orientado.! A! pesquisa! terá! duração! média! de! 27! semanas! e! ao! longo! desse!
período! será! necessário! realizar! 3! coletas! sangue! através! de! punção! venosa! periférica! para! os!
exames!laboratoriais!(hemograma,!triglicerídeos,!colesterol,!HDL,!LDL,!glicemia!jejum!e!proteína!
c! reativa),! doze! contatos! telefônicos! dos! pesquisadores! com! os! pacientes! e! avaliações! de! peso,!
altura,!medidas!de!circunferências!do!quadril!e!cintura,!e!dobras!de!gordura.!!
Os! benefícios! esperados! são! melhora! da! qualidade! de! vida! e! prevenção! de! doenças!
ateroscleróticas.! Os! riscos! de! possíveis! problemas! estimados! são! desconforto! e! cansaço! físico!
durante!e!após!os!exercícios!físicos;!na!coleta!de!sangue!através!da!punção!venosa!periférica!dor!
ou!hematomas!locais!como!comumente!ocorre!quando!é!necessário!fazer!um!exame!de!sangue.!O!
local! puncionado! será! comprimido! por! algodão! e! coberto! por! esparadrapo! e! gases,! portanto,! é!
necessário! informar! se! a! criança! ou! adolescente! é! alérgico! a! estes! materiais! para! equipe! de!
pesquisadores.! As! amostras! de! sangue! colhidas! não! deixarão! as! dependências! deste! hospital,!
sendo! para! uso! único! e! exclusivo! do! mesmo.! Esclarecemos! que! os! dados! fornecidos! serão!
mantidos!em!absoluto!sigilo!e!serão!utilizados!somente!para!fins!do!estudo.!Se!houver!qualquer!
dúvida,!a!equipe!estará!à!disposição!para!esclarecimentos,!através!do!telefone!32303600!ramal!
3949! (Dra.! Lucia! Pellanda,! Educadora! Física! Claudia! Cesa! ou! acadêmicos! do! Ambulatório! de!
Cardiologia!Pediátrica!Preventiva!do!ICIFUC).!!
!
Caso! exista! a! recusa! inicial! ou! retirada! do! seu! consentimento,! em! qualquer! fase! da!
pesquisa,! o! atendimento! continuará! a! ocorrer! normalmente! pelo! Ambulatório! de! Cardiologia!
Pediátrica!Preventiva!do!ICIFUC!sem!restrições.!
!
!
!
133
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO (VIA DO
PACIENTE)
Eu, __________________________________, (grau de parentesco) ________________ de
(nome do participante)_______________________________________________, n.º de prontuário
__________________, abaixo assinado, concordo meu (filho, neto,...) __________________ participe
do estudo: Estratégia Ambulatorial de Prevenção Primordial da Doença Cardíaca Isquêmica na Infância
e Adolescência - O papel da atividade física, como sujeito. Fomos devidamente informados e
esclarecidos pelo pesquisador ___________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos
nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Existe
a garantia que posso retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer
penalidade ou interrupção do acompanhamento no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva
do IC-FUC.
Porto Alegre, ____ de __________________200_.
!
________________________________________!
Assinatura!do!responsável!
!
______________________________________!
Assinatura!do!participante!
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO (VIA DO
PESQUISADOR)
Eu, __________________________________, (grau de parentesco) ________________ de
(nome do participante)_______________________________________________, n.º de prontuário
__________________, abaixo assinado, concordo meu (filho, neto,...) __________________ participe
do estudo: Estratégia Ambulatorial de Prevenção Primordial da Doença Cardíaca Isquêmica na Infância
e Adolescência - O papel da atividade física, como sujeito. Fomos devidamente informados e
esclarecidos pelo pesquisador ___________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos
nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Existe
a garantia que posso retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer
penalidade ou interrupção do acompanhamento no Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva
do IC-FUC.
Porto Alegre, ____ de __________________200_.
!
________________________________________!
Assinatura!do!responsável!
!
______________________________________!
Assinatura!do!participante!
!
134
ANEXO C
Questionários desenvolvidos e utilizados durante do ensaio clínico
randomizado
INSTITUTO'DE'CARDIOLOGIA'DO'RIO'GRANDE'DO'SUL'
FUNDAÇÃO'UNIVERSITÁRIA'DE'CARDIOLOGIA'
SERVIÇO'DE'CARDIOLOGIA'PEDIÁTRICA'
AMBULATÓRIO'DE'CARDIOLOGIA'PEDIÁTRICA'PREVENTIVA'
'
Estudo:'
ESTRATÉGIA'AMBULATORIAL'DE'PREVENÇÃO'PRIMORDIAL'DA'DOENÇA'CARDÍACA'
ISQUÊMICA'NA'INFÂNCIA'E'ADOLESCÊNCIA'–'
O'PAPEL'DA'ATIVIDADE'FÍSICA'
'
QUESTIONÁRIO'PARA'CONSULTAS'PRESENCIAIS'
'
Número do prontuário:_____________
Data: ____/____/______
Número do questionário:____________
Identificação do Paciente
Nome completo: _________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____
Idade na consulta:_________
Sexo:_____________________________________
Cor:______________________________________
Escolaridade:_______________________________
Rua: ___________________________________nº________Complemento:_____
Bairro:______________________ Cidade: _________________ Estado:_____
Telefones de contato (residencial, comercial, celular, vizinho):
1)
____________________Tipo:___________ Falar com:______________
2)
____________________Tipo:___________ Falar com:______________
3)
____________________Tipo:___________ Falar com:______________
Telefone para contato sistemático:_______________
Dia da semana e hora combinados: ______ e ______.
Dados e História Familiar
Profissão pai: _____________________mãe: __________________________
Escolaridade pai:____________________mãe: _________________________
Idade pai: _____________ mãe: _________________
Peso pai: ______________ mãe: _________________
Altura pai: _______________ mãe: _________________
Irmãos: número ______
Peso/altura: ________________________________________________
Doenças: __________________________________________________
SIM
Obesidade
Dislipidemia
Diabete mellitus
HAS
CI, AVC, morte súbita
Outro
NÃO
QUAL FAMILIAR
IDADE
!
135
Pré-natal:
Peso máximo da mãe durante a gestação: ______________
Diabetes gestacional: ( ) sim ( ) não
Hipertensão: ( ) sim ( ) não Valor: _________________
Hiperlipidemia: ( ) sim ( ) não Valor: ________________
Ao Nascimento:
Idade gestacional: ( ) a termo ( ) prematuro ______meses
Peso:______Comprimento:_____Perímetro cefálico:______
Peso da mãe ao nascimento:_____
Tabagismo: ( )sim ( )não Há quanto tempo?_____
Quantos cigarros por dia? _______
Fumo passivo (outras pessoas que moram na mesma casa): ( ) sim ( ) não
Fatores de exclusão:
( )Tetralogia de Fallot
( ) Estenose pulmonar
( ) Estenose aórtica
( ) CIA
( ) CIV
( ) outro____________.
Anamnese:
Dor no peito: ( ) sim ( ) não
Desmaios: ( ) sim ( ) não
Fadiga aos esforços: ( ) sim ( ) não
Sopro inocente: ( ) sim ( ) não
Palpitações: ( ) sim ( ) não
Outras doenças: ______________________________________________
Medicamentos em uso: _________________________________________
Consulta número
Data
FC rep
PA sentado
PA deitado
Manguito utilizado
CT
HDL
LDL
TG
Glicemia
PCR
Peso
Altura
IMC
Percentil Cole
Percentil CDC
1
6
1
6
10
14
19
Circunferências
10
14
19
braço D/E
Tórax
Cintura
c. umbilical
Quadril
coxa D/E
Panturrilha D/E
Dobras cutâneas
!
136
1
6
10
14
19
TR
SE
AB
Panturrilha
IPAC (International Physical Activity Questionnaire)
Sedentário
insuficientemente
ativo tipo A
insuficientemente
ativo tipo B
Ativo
muito ativo
1
6
1
6
Adesão
10
14
19
Atividades diárias
10
14
19
Total
Parcial
Dificuldades
Acorda
Deslocamento
p/escola
Recreio (brincar)
Horário almoço
Dorme a tarde
Tempo de sono
Temas de casa
Ativ. Domésticas
Atividades
que
normalmente faz
Lanche manhã
Lanche tarde
Horário janta
TV h/dia
VG h/dia
PC h/dia
Deitar/dormir
Quais os programas de televisão que você assiste?
!
137
RECONSULTAS VIA TELEFONE
Nome do paciente:_____________________________________
Nome do pesquisador:__________________________________
Número de tentativas:___________________________________
Dia e hora:____________________________________________
Número da reconsulta: 3, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 17.
a.
Com paciente
i. O que você acha dos exercícios?
ii. Gosta ou não gosta do que está fazendo? ( ) sim ( ) não
iii. É fácil ou difícil fazer? ( ) fácil ( ) difícil ( ) mais ou menos
iv. Você faz corretamente o programa? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes.
v. Quantas vezes por semana você faz os exercícios?
vi. Quando você faz o aquecimento o seu grau de esforço de 0 a 10 é qual?
vii. Quando você faz a atividade principal o seu grau de esforço de 0 a 10 é
qual?
viii. Quando você faz a atividade recreacional o seu grau de esforço de 0 a
10 é qual?
ix. Quando você faz a volta à calma o seu grau de esforço de 0 a 10 é qual?
x. Você arruma o material? ( ) sim ( ) não
xi. Quais os programas de televisão que você assiste?
xii. Quanto tempo você usa o computador?
xiii. Quanto tempo você usa o videogame?
b.
Com responsável
i. A criança / adolescente faz as atividades com prazer?
ii. Você consideraria a criança/adolescente: ( ) motivado ( ) desmotivado
( ) indiferente
iii. A criança/adolescente cumpre a programação corretamente?
iv. A criança/adolescente precisa de auxílio em alguma parte do programa?
Qual parte?
v. O responsável que acompanha a criança nos exercício como se sente ao
ajudar a criança?
( )feliz ( )bem ( )animado ( )gosto de ajudar ( )motivado
( )infeliz ( )cansado ( )desanimado ( )não gosto de ajudar
( )desmotivado
!
138
ANEXO D
!
International Physical Activity Questionnaire
!
139
!
140
!
141
ANEXO E
'
Programa de Atividades do Grupo Intervenção
De segunda-feira a sexta-feira:
1.
Trajeto entre escola e casa deve ser feito a pé (total 30min). Se o
acesso não puder ser feito dessa forma executar uma caminhada de 15 minutos
logo após a volta para casa.
2.
3x por semana por 50 minutos (dias previamente combinados). Cada
atividade mensal será acompanhada de um programa explicativo contendo
ilustrações e orientações sobre cada atividade.
a. 1º mês:
Material: Bola/sucata (5 garrafas PET)
Atividade de aquecimento - 7 minutos:
Picar a bola durante um minuto com a mão direita, depois mais um
minuto com a mão esquerda, alternar as mãos durante mais dois
minutos. Treinar embaixadinhas durante 3 minutos.
Exercícios educativos - 15 minutos:
Por chutar a bola contra uma parede ou muro por 5 minutos;
Lançar a bola alternando a mão esquerda e mão direita por 5 minutos;
!
142
Com quatro garrafas PET fazer uma linha reta, sendo cada garrafa
PET colocada a mais ou menos um metro de distância uma da outra.
Na ida, deve-se conduzir a bola com os pés em zigue-zague pelas
garrafas. Na volta, o mesmo exercício, mas quicando a bola. A cada 2
voltas completas deve-se diminuir o espaço entre as garrafas PET.
Duração 5 minutos.
Atividade recreacional - 20 minutos:
Futebol pé/ Gol mão: Marcar com as duas garrafas PET, distantes 50
centímetros uma da outra, o local do gol. Colocar as outras garrafas
para serem os “adversários” a frente do gol. É necessário driblar todos
os adversários, conduzindo a bola com os pés, e ao chegar para
marcar gol deve-se pegar a bola nas mãos e colocá-la dentro do gol.
Duração aproximada 7 minutos.
Bola na garrafa: Uma garrafa PET deve ser cortada ao meio, a parte
de baixo da garrafa deve ser colocada no chão com a “boca” para
cima a 3 metros de distância da parte de cima da garrafa. Colocar a
tampinha da garrafa a dois passos grandes da parte de baixo da
garrafa. A bola ficará colocada no bocal da parte de cima da garrafa,
duas garrafas PET devem ficar a direita da bola e outras duas a
esquerda com distância de um passo grande entre elas. Quicando a
bola deve-se circundar duas vezes a fila de garrafas correndo, sendo
uma volta correndo de frente e outra de costas. Somente depois disso
e respeitando a distância que a tampinha da garrafa marca, pode-se
!
143
arremessar a bola para o alto e direcionando-a para tocar em
qualquer parte da meia garrafa. Duração aproximada 7 minutos.
Caranguejo: Marcar duas goleiras com garrafas PET. Posição do
jogador caranguejo: sentado no chão erguer o quadril do chão se
apoiando apenas com os pés e com as mãos. Deve-se marcar,
alternadamente, gols em cada goleira. A cada gol ficar de pé, pular e
comemorar o gol. Duração aproximada 7 minutos.
Volta à calma - 5minutos:
Deitado de barriga para cima (decúbito dorsal), se espreguiçar
livremente por 1minuto.
Deitado de barriga para cima (decúbito dorsal), fazer como se fosse
conseguir pegar alguma coisa no teto com as duas mãos. (± 20
segundos)
Deitado de barriga para cima (decúbito dorsal), estender os braços ao
lado da cabeça e fazer como se fosse conseguir pegar alguma coisa.
(± 20 segundos)
Deitado de barriga para cima (decúbito dorsal), inspirar e expirar pelo
nariz prestando atenção e “sentindo” para onde o ar vai. Repetir 3
vezes.
!
144
nariz tentando não mexer o tórax, mas mexendo a barriga. Repetir 5
vezes.
Sentado, com as pernas estendidas e juntas, tentar alcançar os pés.
(± 20 segundos)
Sentado em com as pernas cruzadas a frente (posição de índio).
Tentar entrelaçar os dedos atrás das costas e depois elevar os braços
com as mãos unidas. (± 20 segundos)
Arrumar o material - 3 minutos:
Arrumar e guardar o material e o local utilizado.
b. 2º mês:
Material: Corda/sucata (10 rolinhos centrais de papel higiênico)
Com a mão direita segurar uma das pontas da corda e a outra
extremidade deve tocar o chão. Girar a corda até que ela forme um
desenho que se equilibre no próprio eixo. Repetir o exercício com a
mão esquerda.
!
145
Estender a corda no chão, formando uma linha reta. Coloque todos os
rolinhos de papel de um lado. Conduzir, com os pés, um rolinho por
vez para o outro lado da corda.
Exercícios educativos - 15 minutos:
Jogar um rolinho de papel para cima e tentar pegá-lo sem deixar cair
no chão. O exercício deverá se feito um minuto com a mão direita e
um minuto com a esquerda.
Jogar um rolinho de papel para cima, deixar cair no chão e se abaixar
para pega-lo. O exercício deverá se feito um minuto com a mão direita
e um minuto com a esquerda.
Jogar um rolinho de papel para cima e rebater com ambas as mãos,
tentando não deixar cair no chão. Duração 1 minuto.
Segurar com cada mão um das pontas da corda e posicionar o meio
dela atrás dos pés. Flexionar os cotovelos e deixar as mãos na altura
dos ombros. Impulsionar a corda para frente deixando-a parar na
parte da frente dos pés e dar um passo ultrapassando a corda.
(Repetir 3 vezes.) Aumentar a velocidade até que forme um
movimento contínuo. (± 5 minutos).
Estender a corda no chão, formando uma linha reta. Colocar cinco
rolinhos em cada ponta seguindo a linha reta feita pela corda.
Posicionar-se em uma das extremidades dos rolinhos. Na parte com
os rolinhos deve-se pular para frente com os pés juntos, e na parte da
!
146
corda deve-se saltitar (esquipe) tocando o pé direito na parte à direita
da corda e tocando o pé esquerdo na parte à esquerda da corda. (± 2
minutos)
Com a corda e os rolinhos na mesma formação do exercício anterior.
Posicionar-se em uma das extremidades dos rolinhos. Na parte com
os rolinhos deve-se pular para os lados com os pés juntos, e na parte
da corda deve-se correr de costas. (± 2 minutos)
Pular corda alternando a passada unilateral e bilateral. (± 1minuto).
Caça ao tesouro: No chão desenhar um círculo com a corda
(representará o baú) e espalhar os rolinhos (tesouro) bem longe um
dos outros. Com os olhos vendados (ou fechado apenas) achar e
colocar um tesouro por vez no baú. Duração aproximada 7 minutos.
Atenção para o lugar onde for fazer essa brincadeira para não existir
móveis ou objetos que possam machucar a criança.
Pular corda de frente, de costas, de lado, alternando a velocidade do
movimento, das passadas. Criar várias formas de pular e músicas
para pular. (Exemplo de música: Fui na feira comprar fruta, só tinha:
pêra, uva, manga, mamão.... / fui no mercado.... / Quantos anos você
tem: 1,2,3,4.... ) Fazer a atividade durante 2 minutos.
Pular corda contando quantas “puladas” certas você consegue.
Duração aproximada 5 minutos.
!
147
Volta à calma - 5 minutos:
segundos)
(± 20 segundos)
vezes.
vezes.
(± 20 segundos)
!
148
c. 3º mês:
Material: 6 garrafas PET / 1 bola de meia / sucata (3 potes plásticos
ou caixas de papelão de diferentes tamanhos)
Boliche: Colocar as garrafas PET em triângulo, distante 2 metros das
garrafas, com a bola de meia jogá-la próximo ao chão com o intuito de
derrubar as garrafas. Alternar as mãos para o lançamento. Duração 5
minutos.
Com a bolinha de meia jogar para o alto, se acocar e tocar o chão e
tentar pegar a bolinha sem deixá-la cair no chão. Duração 2 minutos.
Atividade principal - 15 minutos:
Duas garrafas cortadas ao meio e colocadas lado a lado no chão.
Distante 1 metro das garrafas deve-se mirar e tentar acertar a bola de
meia dentro das garrafas. Alternar mão de lançamento. Após tentar
atirar a bola de meia com os pés. Duração 5 minutos.
!
149
Colocar 1 caixa média, 1 garrafa PET e 1 caixa pequena em linha de
distantes 30 cm uma da outra. Impulsionar-se e saltar a primeira caixa
com os pés unidos, a garrafa PET deve ser transposta apenas
saltando sobre um pé, e a última caixa pular de costas para ela, ao
final dar duas voltinhas. Duração 5 minutos.
Colocar uma garrafa PET distante 2 metros da sua tampinha. A
tampinha marcará o local de saída e chegada. A criança deverá: 1)
correr até a garrafa PET dar uma volta completa em volta da garrafa e
voltar saltitando até a linha de chegada, 2) correr de costas e voltar
correndo de frente, 3) em deslocamento lateral ir e voltar, 4) ir e voltar
caminhando e equilibrando a bolinha na testa. Duração 5 minutos.
Labirinto: 3 garrafas PET cortadas ao meio. A parte de baixo da
garrafa PET terá a finalidade de depósito da bola e o bocal da garrafa
PET será o “meio de transporte” da mesma. A criança colocará a bola
no bocal, contornar todas as garrafas e somente então largar a bola
no depósito. Duração 7 minutos.
Chute Gol: Colocar as garrafas em ziguezague e 3 caixas ao redor
destas garrafas PET. A criança deverá conduzir a bola com os pés
por entre as garrafas e chutar seqüencialmente nas três caixas.
Duração 10 minutos.
!
150
Brincadeira da Foca: Colocar as três caixas espalhadas pelo chão. A
bola deve ser equilibrada com diferentes partes do corpo e após
depositá-la, cada vez em uma caixa. Duração 3 minutos.
Volta à calma - 5 minutos:
segundos)
(± 20 segundos)
vezes.
vezes.
(± 20 segundos)
!
151
3.
Orientações sobre a duração do sono noturno de 8 a 10 horas e
tempo despendido máximo de 2h/dia com televisão, computados e videogame.
Final de semana
1.
Atividades de lazer com a família/amigos
a. 1º final de semana:
i. Atividade: 2h ou mais em uma praça ou parque.
b. 2º final de semana:
i. Atividade: em casa montar brinquedos de recicláveis.
c. 3º final de semana:
i. Atividade: caminhar pelo seu bairro ou conhecer um
lugar caminhando e a final fazer um desenho sobre o
passeio.
d. 4º final de semana Aprender uma atividade física nova:
Exemplos: Aprender a fazer estrelinha, pular corda, pular sapata, empinar pipa, fazer
parada de mão, pular corda, andar de bicicleta/patins/patinete, andar sobre lata,
equilibrar saquinho de areia/livro.
!
152
Referências
!
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