tabela de cobertura

Transcrição

tabela de cobertura

TABELA DE COBERTURA
CorreiosSaúde e Postal Saúde
Procedimentos que
possuem DUT Diretriz
de Utilização da
Agência Nacional de
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
com DUC Diretrizes de
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
autorização/Código
NÃO
-
NÃO É NECESSÁRIO
DOCUMENTAÇÃO
10101039 Consulta em pronto socorro
NÃO
-
NÃO É NECESSÁRIO
DOCUMENTAÇÃO
10102019 Visita Hospitalar (Paciente Internado)
NÃO
0
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento ao recém-nascido em
10103023 sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco)
NÃO
0
RECEITUARIO
10103031 sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento médico do intensivista
10104020 em UTI geral ou pediátrica (plantão de
12 horas - por paciente)
NÃO
0
RECEITUARIO
Transporte extra-hospitalar terrestre
de pacientes graves, 1ª hora - a partir
10105034
do deslocamento do médico - acompanhamento médico
SIM
1
RECEITUARIO + RELATÓRIO COM
JUSTIFICATIVA
Transporte extra-hospitalar terrestre
de pacientes graves, por hora adicio10105042
nal - até o retorno do médico à base
- acompanhamento médico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes
10105077
graves, com ventilação assistida, da
UTI para o centro de diagnósitco
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
10101012
10103015
10104011
Descrição da cobertura
CorreiosSaúde e Viver Saúde
Consulta em consultório (no horário
normal ou preestabelecido)
berçário
Atendimento do intensivista diarista
(por dia e por paciente)
Documentação
necessária para
autorização/Descrição
www.postalsaude.com.br
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
10106014 Aconselhamento genético
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
10106030
Atendimento ao familiar do adolescente
NÃO
0
RECEITUARIO
10106049
Atendimento pediátrico a gestantes
(3º trimestre)
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
-
NÃO É NECESSÁRIO
DOCUMENTAÇÃO
SIM
-
NÃO É NECESSÁRIO
DOCUMENTAÇÃO
SIM
-
NÃO É NECESSÁRIO
DOCUMENTAÇÃO
Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento
10106073 diagnóstico ou decisão de conduta em
caso de difícil solução - por profissional
SIM
Junta Médica - pagamento de hono10106090 rários médicos referente a 3ª opinião,
conforme resolução Consu nº 8
10106103 Perícia médica
SIM
10106146
Atendimento ambulatorial em puericultura
NÃO
0
RECEITUARIO
20101015
Acompanhamento clínico ambulatorial
pós-transplante renal - por avaliação
NÃO
0
RECEITUARIO
20101023
Análise da proporcionalidade cineantropométrica
NÃO
0
RECEITUARIO
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)
NÃO
0
RECEITUARIO
20101082
Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)
NÃO
0
RECEITUARIO
20101090
Avaliação da composição corporal por
antropometria (inclui consulta)
NÃO
0
RECEITUARIO
20101104
Avaliação da composição corporal por
bioimpedanciometria
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Rejeição de enxerto renal - tratamen20101171 to ambulatorial - avaliação clínica
diária
NÃO
0
RECEITUARIO
Avaliação clínica e eletrônica de
20101201 paciente portador de marca-passo ou
sincronizador ou desfibrilador
NÃO
0
RECEITUARIO
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por
20101210
avaliação do 11º ao 30º dia até 3
avaliações
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais
- analógico
NÃO
0
RECEITUARIO
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
20101228
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea
20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA
20102011
20102038
Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas)
20102070 Tilt teste
20102097
Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais
canais
Adaptação e treinamento de recursos
20103018 ópticos para visão subnormal (por
sessão) - binocular
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Amputação bilateral (preparação do
20103026
coto)
Amputação bilateral (treinamento
20103034
protético)
Amputação unilateral (preparação do
20103042
coto)
Amputação unilateral (treinamento
20103050
protético)
Assistência fisiátrica respiratória em
20103069 pré e pós-operatório de condições
cirúrgicas
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
JUSTIFICATIVA + PLANO DE
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
20103077 Ataxias
NÃO
4
TRATAMENTO
Atendimento fisiátrico no pré e pós20103093 -operatório de pacientes para prevenção de sequelas
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20103107
Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
TRATAMENTO
SIM
4
TRATAMENTO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20103166 Confecção de prótese imediata
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20103174 Confecção de prótese provisória
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
20103131 Biofeedback com EMG
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com to20103140
xina botulínica por segmento corporal
20103158
Confecção de órteses em material
termo-sensível (por unidade)
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral
20103190 Disfunção vésico-uretral
20103204 Distrofia simpático-reflexa
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Distúrbios circulatórios artério-veno20103212
sos e linfáticos
Doenças pulmonares atendidas em
20103220
ambulatório
20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão)
Exercícios para reabilitação do asmá20103247
tico (ERAC) - por sessão coletiva
Exercícios para reabilitação do asmá20103255
tico (ERAI) - por sessão individual
20103263 Hemiparesia
20103271 Hemiplegia
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20103298 Hipo ou agenesia de membros
NÃO
4
TRATAMENTO
Infiltração de ponto gatilho (por
20103301 músculo) ou agulhamento seco (por
músculo)
NÃO
2
RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
Lesão nervosa periférica afetando
20103310 mais de um nervo com alterações
sensitivas e/ou motoras
Lesão nervosa periférica afetando um
20103328 nervo com alterações sensitivas e/ou
motoras
20103344 Miopatias
Paciente com D.P.O.C. em atendimen20103360 to ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória
Paciente em pós-operatório de cirur20103379 gia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Pacientes com doença isquêmica do
20103387 coração, atendido em ambulatório de
8 a 24 semanas
20103395 coração, atendido em ambulatório, até
8 semanas de programa
Pacientes com doenças neuro-mús20103409 culo-esqueléticas com envolvimento
tegumentar
Pacientes sem doença coronariana
clinicamente manifesta, mas consi20103417 derada de alto risco, atendido em
ambulatório, duas a três vezes por
semana
20103425 Paralisia cerebral
Paralisia cerebral com distúrbio de
20103433
comunicação
20103441 Paraparesia/tetraparesia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
20103450 Paraplegia e tetraplegia
20103468 Parkinson
Patologia neurológica com dependên20103476
cia de atividades da vida diária
Patologia osteomioarticular em um
20103484
membro
Patologia osteomioarticular em dois
20103492
ou mais membros
Patologia osteomioarticular em um
20103506
segmento da coluna
Patologia osteomioarticular em dife20103514
rentes segmentos da coluna
Patologias osteomioarticulares com
20103522 dependência de atividades da vida
diária
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Recuperação funcional pós-operató20103530 ria ou por imobilização da patologia
vertebral
20103565 Processos inflamatórios pélvicos
Queimados - seguimento ambulato20103611 rial para prevenção de sequelas (por
segmento)
Reabilitação de paciente com endo20103620
prótese
20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão)
20103646 Reabilitação perineal com biofeedback
Recuperação funcional de distúrbios
20103654
crânio-faciais
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Recuperação funcional pós-operatória
ou pós-imobilização gessada de pato20103662 logia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um
membro
Recuperação funcional pós-operatória
ou pós-imobilização gessada de pato20103670 logia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando
mais de um membro
Retardo do desenvolvimento psicomo20103689
tor
Sequelas de traumatismos torácicos e
20103697
abdominais
Sequelas em politraumatizados (em
20103700
diferentes segmentos)
20103719 Sinusites
Reabilitação cardíaca supervisionada.
20103727 Programa de 12 semanas. Duas a três
sessões por semana (por sessão)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
20103743 Exercícios de pleóptica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20104014 Actinoterapia (por sessão)
SIM
4
TRATAMENTO
Aplicação de hipossensibilizante - em
20104022 consultório (AHC) exclusive o alérgeno
- planejamento técnico para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
20104057 Cauterização química vesical
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20104065 Cerumen - remoção (bilateral)
NÃO
0
RECEITUARIO
20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20104081
Curativos em geral com anestesia,
exceto queimados
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20104090
Curativo de extremidades de origem
vascular
NÃO
0
RECEITUARIO
20104103
Curativos em geral sem anestesia,
exceto queimados
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
2
20104049
Cateterismo vesical em retenção
urinária
20104111 Dilatação uretral (sessão)
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
20104120
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Fototerapia com UVA (PUVA) (por
sessão)
Imunoterapia específica - 30 dias 20104138
planejamento técnico
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
5
RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU
FOTO
4
TRATAMENTO
SIM
Imunoterapia inespecífica - 30 dias 20104146
planejamento técnico
SIM
4
TRATAMENTO
20104154 Instilação vesical ou uretral
SIM
2
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
4
TRATAMENTO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sessão de eletroconvulsoterapia (em
20104170 sala com oxímetro de pulso, monitor
de ECG, EEG), sob anestesia
Sessão de oxigenoterapia hiperbárica
20104189
(por sessão de 2 horas)
SIM
SIM
20104197 Sessão de psicoterapia de casal
20104200
Sessão de psicoterapia de grupo (por
paciente)
20104219 Sessão de psicoterapia individual
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
20104227 Sessão de psicoterapia infantil
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20104235 Terapia inalatória - por nebulização
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
20104243
Terapia oncológica com altas doses planejamento e 1º dia de tratamento
SIM
6
RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA
20104251
Terapia oncológica com altas doses por dia subsequente de tratamento
SIM
6
Terapia oncológica com aplicação de
20104260 medicamentos por via intracavitária
ou intratecal - por procedimento
SIM
6
Terapia oncológica com aplicação
intra-arterial ou intravenosa de me20104278 dicamentos em infusão de duração
mínima de 6 horas - planejamento e
1º dia de tratamento
SIM
6
intra-arterial ou intravenosa de medi20104286 camentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente
de tratamento
SIM
6
20104294
Terapia oncológica - planejamento e
1º dia de tratamento
SIM
6
20104308
Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento
SIM
6
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
20104316 Curativo de ouvido (cada)
NÃO
0
RECEITUARIO
20104324 Curativo oftalmológico
NÃO
0
RECEITUARIO
20104332 Bota de Unna - confecção
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
20104340 Cateterismo de canais ejaculadores
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
20104359 Massagem prostática
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
20104367 Pneumoperitônio (por sessão)
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20104375 Pneumotórax artificial
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
2
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
27
+ PLANO DE TRATAMENTO
20104383
Pulsoterapia intravenosa (por sessão)
- ambulatorial
Terapia imunobiológica intravenosa
20104391
(por sessão) - ambulatorial
Terapia imunobiológica subcutânea
20104421
(por sessão) ambulatorial
Terapia antineoplásica oral para trata20104430
mento do câncer
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
20105029 Perícia psiquiátrica administrativa
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
SIM
-
NÃO É NECESSÁRIO
DOCUMENTAÇÃO
Documentação
necessária para
Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia,
20105037
ileostomia e urostomia, sonda vesical
de demora e coletor de urina
SIM
4
TRATAMENTO
Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação
20201010
do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)
NÃO
0
RECEITUARIO
20201028 Acompanhamento peroperatório
SIM
0
RECEITUARIO
Assistência cardiológica peroperatória
20201036 em cirurgia geral e em parto (primeira
hora)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Assistência cardiológica peroperatória
20201044 em cirurgia geral e em parto (horas
suplementares) - máximo de 4 horas
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Cardioversão elétrica eletiva (ava20201052 liação clínica, eletrocardiográfica,
indispensável à desfibrilação)
SIM
3
RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA +
ECG
Rejeição de enxerto renal - tratamen20201060 to internado - avaliação clínica diária
- por visita
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
-
NÃO É NECESSÁRIO
DOCUMENTAÇÃO
7
JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE
EXAMES DE IMAGEM
Transplante duplo rim-pâncreas 20201079 acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias)
Tratamento conservador de trauma20201087 tismo cranioencefálico, hipertensão
intracraniana e hemorragia (por dia)
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Assistência cardiológica no pós-ope20201095 ratório de cirurgia cardíaca (após a
alta da UTI)
NÃO
0
RECEITUARIO
20201109 Avaliação clínica diária enteral
NÃO
0
RECEITUARIO
20201117 Avaliação clínica diária parenteral
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
20201125
Avaliação clínica diária parenteral e
enteral
NÃO
0
RECEITUARIO
20201133
Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
20202016 Cardiotocografia anteparto
20202024
Cardiotocografia intraparto (por hora)
até 6 horas externa
NÃO
0
RECEITUARIO
20202032
Monitorização hemodinâmica invasiva
(por 12 horas)
NÃO
0
RECEITUARIO
20202040
Monitorização neurofisiológica intra-operatória
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20202059
Potencial evocado intra-operatório monitorização cirúrgica (PE/IO)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20202067
Monitorização da pressão intracraniana (por dia)
SIM
0
RECEITUARIO
4
TRATAMENTO
20203012 paciente internado com ventilação
mecânica
NÃO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Eletroestimulação do assoalho pélvico
20203020 e/ou outra técnica de exercícios perineais
20203047
doente clínico internado
20203063 coração, hospitalizado, até 8 semanas
de programa
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
4
TRATAMENTO
4
TRATAMENTO
4
Pacientes em pós-operatório de
20203071 cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8
semanas de programa
NÃO
4
TRATAMENTO
20204027 Cardioversão elétrica de emergência
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
20204035
Cardioversão química de arritmia
paroxísta em emergência
20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico
intra-arterial de medicamentos, em
20204086 regime de aplicação peroperatória,
por meio de cronoinfusor ou perfusor
extra-corpórea
SIM
7
EXAMES DE IMAGEM
Pulsoterapia intravenosa (por sessão)
- hospitalar
NÃO
0
RECEITUARIO
20204159
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Terapia imunobiológica intravenosa
20204167
(por sessão) - hospitalar
Terapia imunobiológica subcutânea
20204175
(por sessão) - hospitalar
Necessita de
autorização
prévia ***
4
4
TRATAMENTO
SIM
9
JUSTIFICATIVA CONTENDO TOPOGRAFIA DAS LESÕES E PLANO DE
TRATAMENTO
SIM
30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão)
Documentação
necessária para
TRATAMENTO
SIM
SIM
Documentação
necessária para
30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
5
FOTO
10
JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS
LESÕES + PLANO DE TRATAMENTO
30101042
Alopecia parcial - rotação múltipla de
retalhos
30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção
Autonomização de retalho - por está30101069
gio
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Biópsia de pele, tumores superficiais,
30101077 tecido celular subcutâneo, linfonodo
superficial, etc
NÃO
0
RECEITUARIO
30101085 Biópsia de unha
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
30101093
Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)
NÃO
0
RECEITUARIO
30101107
Cauterização química (por grupo de
até 5 lesões)
NÃO
0
RECEITUARIO
14
LESÕES
14
LESÕES
30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região)
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs
SIM
SIM
Correção cirúrgica de linfedema (por
30101140
estágio)
SIM
4
TRATAMENTO
Correção cirúrgica de sequelas de
30101158 alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região)
SIM
5
FOTO
Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes
SIM
13
JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME
30101166
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimen30101174 tos com o emprego de expansores em
retalhos musculares ou miocutâneos
(por estágio)
SIM
5
FOTO
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimen30101182 tos, com o emprego de expansores
de tecido, em retalhos cutâneos (por
estágio)
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
14
LESÕES
14
LESÕES
15
JUSTIFICATIVA PARA USO DE
ANESTESIA
16
RECEITUARIO + RELATÓRIO
ANÁTOMO-PATOLÓGICO + PERÍCIA
PRESENCIAL
Código de
cobertura
Correção de lipodistrofia braquial,
30101190 crural ou trocanteriana de membros
superiores e inferiores
30101204
Criocirurgia (nitrogênio líquido) de
neoplasias cutâneas
Curativo de queimaduras - por unida30101212
de topográfica (UT) ambulatorial
Curativo de queimaduras - por unida30101220
de topográfica (UT) hospitalar
Curativo especial sob anestesia - por
30101239
unidade topográfica (UT)
Curetagem e eletrocoagulação de CA
30101247
de pele (por lesão)
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30101255
Curetagem simples de lesões de pele
(por grupo de até 5 lesões)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas
30101271
Dermolipectomia para correção de
abdome em avental
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
Desbridamento cirúrgico - por unida30101280
de topográfica (UT)
SIM
18
JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO
CIRÚRGICA
Eletrocoagulação de lesões de pele
30101298 e mucosas - com ou sem curetagem
(por grupo de até 5 lesões)
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
30101301 Enxerto cartilaginoso
30101310 Enxerto composto
30101328 Enxerto de mucosa
Enxerto de pele (homoenxerto inclu30101336
sive)
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Enxerto de pele múltiplo - por unidade
30101344
topográfica (UT)
SIM
18
CIRÚRGICA
30101352 Epilação por eletrólise (por sessão)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
SIM
18
CIRÚRGICA
SIM
SIM
5
FOTO
30101360
Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico
Escarectomia descompressiva (pele e
30101387 estruturas profundas) - por unidade
topográfica (UT)
30101395 Esfoliação química média (por sessão)
30101409
Esfoliação química profunda (por
sessão)
SIM
SIM
5
FOTO
30101417
Esfoliação química superficial (por
sessão)
SIM
SIM
5
FOTO
18
CIRÚRGICA
30101425 Exérese de higroma cístico
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Exérese de higroma cístico no RN e
30101433
lactente
SIM
18
CIRÚRGICA
30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia
SIM
5
FOTO
Exérese e sutura de lesões (circula30101450 res ou não) com rotação de retalhos
cutâneos
SIM
5
FOTO
30101468
Exérese de lesão / tumor de pele e
mucosas
SIM
5
FOTO
30101476
Exérese de tumor e rotação de retalho
músculo-cutâneo
SIM
5
FOTO
NÃO
0
RECEITUARIO
30101484 Exérese de unha
30101492
Exérese e sutura simples de pequenas
lesões (por grupo de até 5 lesões)
NÃO
0
RECEITUARIO
30101506
Exérese tangencial (shaving) - (por
grupo de até 5 lesões)
NÃO
0
RECEITUARIO
30101514 Expansão tissular (por sessão)
SIM
5
FOTO
Extensos ferimentos, cicatrizes ou
30101522 tumores - excisão e retalhos cutâneos
da região
SIM
5
FOTO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
tumores - exérese e emprego de reta30101530
lhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)
SIM
5
FOTO
30101549 tumores - exérese e retalhos cutâneos
à distância
SIM
5
FOTO
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tu30101557 mores - exérese e rotação de retalho
fasciocutâneo ou axial
SIM
5
FOTO
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tu30101565 mores - exérese e rotação de retalhos
miocutâneos
SIM
5
FOTO
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tu30101573 mores - exérese e rotação de retalhos
musculares
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
30101581
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou
tumores - exérese e enxerto cutâneo
30101590 Face - biópsia
30101603
Ferimentos infectados e mordidas de
animais (desbridamento)
SIM
0
RECEITUARIO
30101611
Incisão e drenagem de tenossinovites
purulentas
SIM
0
RECEITUARIO
30101620
Incisão e drenagem de abscesso,
hematoma ou panarício
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
30101638 Incisão e drenagem de flegmão
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
14
LESÕES
SIM
5
FOTO
30101662 Matricectomia por dobra ungueal
NÃO
0
RECEITUARIO
30101670 Plástica em Z ou W
SIM
5
FOTO
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
SIM
14
LESÕES
NÃO
0
RECEITUARIO
Infiltração intralesional, cicatricial /
30101646
hemangiomas - por sessão
30101654 Lasercirurgia (por sessão)
Reconstrução com retalhos de gálea
30101689
aponeurótica
Retalho composto (incluindo cartila30101697
gem ou osso)
30101700 Retalho local ou regional
30101719 Retalho muscular ou miocutâneo
30101735
Retirada de corpo estranho subcutâneo
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Retração cicatricial de axila - trata30101743
mento cirúrgico
Retração cicatricial de zona de flexão
30101751 e extensão de membros superiores e
inferiores - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial do cotovelo - tra30101760
tamento cirúrgico
Retração de aponevrose palmar (Du30101778
puytren) - tratamento cirúrgico
Sutura de extensos ferimentos com ou
30101786
sem desbridamento
Sutura de pequenos ferimentos com
30101794
ou sem desbridamento
30101808 Transecção de retalho
30101816 Transferência intermediária de retalho
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Tratamento cirúrgico de bridas cons30101824
trictivas
SIM
Tratamento cirúrgico de grandes
30101832
hemangiomas
SIM
Tratamento da miiase furunculóide
30101840
(por lesão)
Tratamento de anomalias pilosas a
30101859
laser/photoderm - por sessão
Tratamento de escaras ou ulcerações
30101867
com enxerto de pele
30101875
com retalhos cutâneos locais
30101883 com retalhos miocutâneos ou musculares
30101891 Tratamento de fístula cutânea
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
20
JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM
11
JUSTIFICATIVA CONTENDO O NÚMERO DE LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Tratamento de lesões cutâneas e
30101905 vasculares a laser/photoderm - por
sessão
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
30101913 TU partes moles - exérese
SIM
18
CIRÚRGICA
Exérese e sutura de hemangioma,
30101921 linfangioma ou nevus (por grupo de
até 5 lesões)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
30101948 Cantoplastia ungueal
NÃO
0
RECEITUARIO
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
14
LESÕES
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
30101930
Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico
30101964 Retalho expandido
30201012 Biópsia de lábio
30201020 Excisão com plástica de vermelhão
30201039
Excisão com reconstrução à custa de
retalhos
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
30201047 Excisão com reconstrução total
SIM
5
FOTO
30201055 Excisão em cunha
SIM
0
RECEITUARIO
30201063 Frenotomia labial
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
5
FOTO
30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial
SIM
5
FOTO
30201098 Reconstrução total do lábio
SIM
5
FOTO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
Código de
cobertura
30201071
Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio
30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia
30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia
30201128 Reconstrução parcial do lábio
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole
30202027 Biópsia de boca
Excisão de lesão maligna com recons30202035
trução à custa de retalhos locais
Excisão de tumor de boca com mandi30202043
bulectomia
Exérese de tumor e enxerto cutâneo
30202051
ou mucoso
Fístula orofacial - tratamento cirúr30202060
gico
Glossectomia subtotal ou total, com
30202078
ou sem mandibulectomia
30202086 Palato-queiloplastia unilateral
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
18
CIRÚRGICA
NÃO
0
RECEITUARIO
21
JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO
21
21
18
CIRÚRGICA
21
14
LESÕES
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
SIM
27
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
30202132 Palatoplastia total
SIM
30202140 Plástica do ducto parotídeo
SIM
SIM
Documentação
necessária para
14
SIM
30202124 Palatoplastia parcial
Documentação
necessária para
LESÕES
SIM
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso
30203015 Frenotomia lingual
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo
Laserterapia para o tratamento da
30202159
mucosite oral / orofaringe, por sessão
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Tumor de língua - tratamento cirúr30203023
gico
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
21
30203031 Biópsia de língua
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
30204011 Biópsia de glândula salivar
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
30204020 Excisão de glândula submandibular
30204038 Exérese de rânula ou mucocele
Parotidectomia parcial com conserva30204046
ção do nervo facial
Parotidectomia total ampliada com ou
30204054
sem reconstrução com retalhos locais
Parotidectomia total com conservação
30204062
do nervo facial
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Parotidectomia total com reconstru30204070
ção do nervo facial
Parotidectomia total com sacrificio do
30204089
nervo facial, sem reconstrução
Plastia de ducto salivar ou exérese de
30204097
cálculo ou de rânula salivar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
Ressecção de tumor de glândula
30204100
sublingual
SIM
18
CIRÚRGICA
30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
20
30205026
Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica
30205034 Adeno-amigdalectomia
30205042 Adenoidectomia
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30205050 Amigdalectomia das palatinas
30205069 Amigdalectomia lingual
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
SIM
18
CIRÚRGICA
SIM
30205077
Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
SIM
0
RECEITUARIO
30205085
Cauterização (qualquer técnica) por
sessão
NÃO
0
RECEITUARIO
30205093
Corpo estranho de faringe - retirada
em consultório
NÃO
0
RECEITUARIO
30205107
Corpo estranho de faringe - retirada
sob anestesia geral
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
21
21
30205115 Criptólise amigdaliana
30205140 Faringolaringectomia
30205158 Faringolaringoesofagectomia total
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
30205166 Ressecção de nasoangiofibroma
SIM
Ressecção de tumor de faringe (via
30205174
bucal ou nasal)
SIM
Ressecção de tumor de faringe com
30205182 acesso por faringotomia ou por retalho jugal
SIM
Ressecção de tumor de faringe com
30205190
mandibulectomia
SIM
Ressecção de tumor de faringe por
30205204
mandibulotomia
SIM
Ressecção de tumor de nasofaringe
30205212
via endoscópica
30205220 Tonsilectomia a laser
30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
21
21
21
21
21
18
CIRÚRGICA
21
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Uvulopalatofaringoplastia (qualquer
30205247
técnica)
Uvulopalatofaringoplastia por radio30205263
frequência
SIM
SIM
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia
Ressecção de nasoangiofibroma por
30205280
videoendoscopia
30206014 Alargamento de traqueostomia
30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica
Aritenoidectomia ou aritenopexia via
30206030
externa
Confecção de fístula tráqueo-esofági30206049 ca para prótese fonatória com miotomia faríngea
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30206065 Exérese de tumor por via endoscópica
Injeção intralaríngea de toxina botu30206103
línica
30206120 Laringectomia parcial
30206138 Laringectomia total
Laringofissura (inclusive com cordec30206170
tomia)
30206200 Laringotraqueoplastia
Microcirurgia com laser para remoção
30206219
de lesões malignas
Microcirurgia com uso de laser para
30206227
ressecção de lesões benignas
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
21
4
21
21
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
21
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Microcirurgia para decorticação ou
30206235
tratamento de edema de Reinke
Microcirurgia para remoção de cisto
30206243
ou lesão intracordal
Microcirurgia para ressecção de papi30206251
loma
Microcirurgia para ressecção de póli30206260
po, nódulo ou granuloma
Microcirurgia para tratamento de
30206278 paralisia de prega vocal (inclui injeção
de materiais)
Reconstrução para fonação após
30206294
laringectomia
Tiroplastia tipo 1 com rotação de
30206308
aritenóide
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3
Tratamento cirúrgico da estenose
30206359
laringo-traqueal
Tratamento cirúrgico de trauma larín30206367
geo (agudo)
Redução de fratura do malar (sem
30207010
fixação)
Redução de fratura do malar (com
30207029
fixação)
Redução de fratura de seio frontal
30207037
(acesso frontal)
Redução de fratura de seio frontal
30207045
(acesso coronal)
Fratura do arco zigomático - redução
30207061
instrumental sem fixação
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
19
JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME
20
20
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Fratura do arco zigomático - redução
30207070
cirúrgica com fixação
Fratura simples de mandíbula com
30207088 contenção e bloqueio intermaxilar
eventual
Fratura simples de mandíbula - re30207096 dução cirúrgica com fixação óssea e
bloqueio intermaxilar eventual
30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal
Fratura cominutiva de mandíbula 30207118 redução cirúrgica com fixação óssea e
Fraturas complexas de mandíbula 30207126 redução cirúrgica com fixação óssea e
eventual bloqueio intermaxilar
Fraturas alveolares - fixação com
30207134
aparelho e contenção
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II redução e aplicação de levantamento
30207142
zigomático-maxilar com bloqueio
intermaxilar eventual
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
20
19
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Fratura de maxila, tipo Lefort III redução e aplicação de levantamento
30207150
crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
19
19
19
19
19
SIM
19
SIM
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica
30207177 com síntese óssea, levantamento e
SIM
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica
com síntese óssea, levantamento crâ30207185
nio-maxilar e bloqueio intermaxilar
eventual
SIM
Fraturas múltiplas de terço médio
da face:fixação cirúrgica com síntese
30207193
óssea, levantamento crânio maxilar e
bloqueio intermaxilar
SIM
Fraturas complexas do terço médio
da face, fixação cirúrgica com síntese,
30207207
levantamento crânio-maxilar, enxerto
ósseo, halo craniano eventual
Documentação
necessária para
SIM
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica
30207169 com síntese óssea, levantamento e
Documentação
necessária para
30207215
Retirada dos meios de fixação (na
face)
NÃO
0
RECEITUARIO
30207223
Tratamento conservador de fratura de
ossos
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
30207231 Redução de luxação do ATM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Artroplastia para luxação recidivante
30208017
da articulação têmporo-mandibular
Osteoplastia para prognatismo, mi30208025
crognatismo ou laterognatismo
30208033 Osteotomias alvéolo palatinas
Osteotomias segmentares da maxila
30208041
ou malar
30208050 Osteotomia tipo Lefort I
30208068 Osteotomia tipo Lefort II
Osteotomia tipo Lefort III - extracra30208076
niana
Osteotomia crânio-maxilares comple30208084
xas
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
19
19
19
19
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Redução simples da luxação da ar30208092 ticulação têmporo-mandibular com
fixação intermaxilar
Reconstrução parcial da mandíbula
30208106
com enxerto ósseo
Reconstrução total de mandíbula com
30208114
prótese e ou enxerto ósseo
Tratamento cirúrgico de anquilose da
30208122
articulação têmporo-mandibular
Translocação etmóido orbital para
tratamento do hipertelorismo mio30208130
cutâneo associado a expansor de
tecido - por lado
30209013 Osteoplastias etmóido orbitais
30209021 Osteoplastias de mandíbula
30209030 Osteoplastias do arco zigomático
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
20
20
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30209048 Osteoplastias da órbita
Correção cirúrgica de depressão
30209056
(afundamento) da região frontal
30210011
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
SIM
19
SIM
5
FOTO
SIM
Correção de tumores, cicatrizes ou
30210020 ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio
SIM
4
Paralisia facial - reanimação com o
30210038 músculo temporal (região oral), sem
neurotização
SIM
5
FOTO
30210046 músculo temporal (região orbital),
sem neurotização
SIM
5
FOTO
30210054 músculo temporal (região oral) com
neurotização
SIM
5
FOTO
30210062 músculo temporal (região orbital e
oral) com neurotização
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
30210070
Reconstrução com retalhos axiais
supra-orbitais e supratrocleares
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Reconstrução com retalho axial da
artéria temporal superficial
SIM
5
FOTO
30210097
Reconstrução com retalhos em VY de
pedículo subarterial
SIM
5
FOTO
30210100
Reconstrução com rotação do músculo temporal
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
SIM
SIM
5
FOTO
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
21
21
21
Código de
cobertura
30210089
30210119 Exérese de tumor maligno de pele
30210127
Exérese de tumor benigno, cisto ou
fístula
30211018 Biópsia de mandíbula
Ressecção de tumor de mandíbula
30211034
com desarticulação de ATM
Hemimandibulectomia ou ressecção
30211042
segmentar ou seccional da mandíbula
30211050 Mandibulectomia total
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Mandibulectomia com ou sem esva30211069
ziamento orbitário e rinotomia lateral
30212014 Cervicotomia exploradora
Drenagem de abscesso cervical pro30212022
fundo
Esvaziamento cervical radical (especi30212030
ficar o lado)
Esvaziamento cervical radical amplia30212049
do
Esvaziamento cervical seletivo (espe30212057
cificar o lado)
30212065 Exérese de cisto branquial
30212073 Exérese de cisto tireoglosso
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
21
22
EXAMES COMPLEMENTARES QUE
JUSTIFIQUEM A CIRURGIA
18
CIRÚRGICA
21
21
21
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Exérese de tumor benigno, cisto ou
30212081
fístula cervical
30212090 Linfadenectomia profunda
30212103 Linfadenectomia superficial
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
21
21
30212111 Neuroblastoma cervical - exérese
SIM
21
30212120 Punção-biópsia de pescoço
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
SIM
22
SIM
5
FOTO
30212138 Reconstrução de esôfago cervical
Ressecção de tumor de corpo carotí30212146
deo
30212154
Retração cicatricial cervical - por
estágio
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Retração cicatricial cervical com em30212162 prego de expansores de tecido - por
estágio
Torcicolo congênito - tratamento
30212170
cirúrgico
30212189
Tratamento cirúrgico da lipomatose
cervical
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
17
JUSTIFICATIVA + PERÍCIA PRESENCIAL
SIM
17
SIM
5
FOTO
SIM
Tratamento cirúrgico de fístula com
30212197
retalho cutâneo
SIM
22
30213010 Biópsia de tireóide
SIM
0
RECEITUARIO
22
22
22
Bócio mergulhante: extirpação por
30213029
acesso cérvico-torácico
30213037 Istmectomia ou nodulectomia
30213045 Tireoidectomia parcial
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
30213053 Tireoidectomia total
SIM
22
30214017 Biópsia de paratireóide
SIM
0
RECEITUARIO
22
18
CIRÚRGICA
22
22
19
20
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia
Reimplante de paratireóide previa30214033
mente preservada
Tratamento cirúrgico do hiperparati30214041
reoidismo primário
Tratamento cirúrgico do hiperparati30214050
reoidismo secundário
30215013 Cranioplastia
30215021 Craniotomia descompressiva
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30215030 Craniotomia para tumores ósseos
30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial
30215056 Retirada de cranioplastia
Tratamento cirúrgico da craniossinos30215072
tose
Tratamento cirúrgico da fratura do
30215080
crânio - afundamento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
18
CIRÚRGICA
20
19
Tratamento cirúrgico da osteomielite
30215099
de crânio
SIM
20
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem
NÃO
0
RECEITUARIO
30301025 Biópsia de pálpebra
NÃO
0
RECEITUARIO
30301033 Blefarorrafia
SIM
5
FOTO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
30301041 Calázio - exérese
NÃO
0
RECEITUARIO
30301050 Cantoplastia lateral
SIM
5
FOTO
30301068 Cantoplastia medial
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
NÃO
0
RECEITUARIO
Epilação de cílios (diatermo-coagulação)
NÃO
5
FOTO
30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica
SIM
5
FOTO
30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica
SIM
5
FOTO
Código de
cobertura
30301076 Coloboma - com plástica
30301084
Correção cirúrgica de ectrópio ou
entrópio
30301106
Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral
30301114
Epicanto - correção cirúrgica - unilateral
30301122 Epilação
30301130
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Pálpebra - reconstrução parcial (com
ou sem ressecção de tumor)
SIM
5
FOTO
30301173
Pálpebra - reconstrução total (com ou
sem ressecção de tumor) - por estágio
SIM
5
FOTO
30301181
Ptose palpebral - correção cirúrgica unilateral
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
Código de
cobertura
30301165
30301190 Ressecção de tumores palpebrais
30301203
Retração palpebral - correção cirúrgica
SIM
5
FOTO
30301211
Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica
SIM
5
FOTO
30301220 Supercílio - reconstrução total
SIM
5
FOTO
30301238 Sutura de pálpebra
NÃO
0
RECEITUARIO
30301246 Tarsorrafia
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
30301254
Telecanto - correção cirúrgica - unilateral
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
30301262 Triquíase com ou sem enxerto
30301270
Xantelasma palpebral - exérese unilateral
30302013 Correção da enoftalmia
Descompressão de órbita ou nervo
30302021
ótico
30302030 Exenteração com osteotomia
30302048 Exenteração de órbita
Exérese de tumor com abordagem
30302056 craniofacial oncológica (tempo facial)
pálpebra, cavidade orbitária e olhos
30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica
SIM
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
22
22
22
22
21
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Fratura de órbita - redução cirúrgica e
30302072
enxerto ósseo
30302080 Implante secundário de órbita
30302099 Microcirurgia para tumores orbitários
30302102 Reconstituição de paredes orbitárias
Reconstrução parcial da cavidade
30302110
orbital - por estágio
Reconstrução total da cavidade orbital
30302129
- por estágio
30302137 Tumor de órbita - exérese
30303010 Autotransplante conjuntival
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
19
20
20
20
20
20
22
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
22
30303044 Infiltração subconjuntival
SIM
0
RECEITUARIO
30303052 Plástica de conjuntiva
SIM
5
FOTO
30303060 Pterígio - exérese
NÃO
5
FOTO
30303079 Reconstituição de fundo de saco
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30303087 Sutura de conjuntiva
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
26
RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A
REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE
30303109 Tumor de conjuntiva - exérese
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30304016 Cauterização de córnea
SIM
0
RECEITUARIO
22
Código de
cobertura
30303028 Biópsia de conjuntiva
30303036 Enxerto de membrana amniótica
30303095 Transplante de limbo
30304024 Ceratectomia superficial - monocular
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
30304032 Corpo estranho da córnea - retirada
PTK ceratectomia fototerapêutica 30304040
monocular
Sutura de córnea (com ou sem hérnia
de íris)
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia
30304083 Implante de anel intra-estromal
Fotoablação de superfície convencio30304091
nal - PRK
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
25
JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES
22
SIM
30304059 Recobrimento conjuntival
30304067
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Delaminação corneana com fotoabla30304105
ção estromal - LASIK
SIM
22
30305012 Paracentese da câmara anterior
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30305020 Reconstrução da câmara anterior
30305039 Remoção de hifema
30305047
Retirada de corpo estranho da câmara
anterior
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica
Facectomia com lente intra-ocular
30306027
com facoemulsificação
Facectomia com lente intra-ocular
30306035
sem facoemulsificação
30306043 Facectomia sem implante
30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
22
22
22
25
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Implante secundário / explante / fixa30306060
ção escleral ou iriana
Remoção de pigmentos da lente intra30306078
-ocular com yag-laser
30307015 Biópsia de tumor via pars plana
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
30307023 Biópsia de vítreo via pars plana
SIM
22
30307031 Endolaser/Endodiatermia
SIM
2
30307040 Implante de silicone intravítreo
SIM
2
30307058 Infusão de perfluocarbono
SIM
2
22
22
Membranectomia EPI ou sub-retinia30307066
na
Retirada de corpo estranho do corpo
30307074
vítreo
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Retirada de óleo de silicone via pars
30307082
plana
Tratamento ocular quimioterápico
com anti-angiogênico. Programa de
30307147
24 meses. Uma sessão por mês (por
sessão)
30308011 Biópsia de esclera
22
22
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
22
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
30307120 Vitrectomia vias pars plana
SIM
SIM
Documentação
necessária para
22
SIM
30307112 Vitrectomia anterior
Documentação
necessária para
SIM
Vitrectomia a céu aberto - ceratopró30307104
tese
Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
30307090 Troca fluido gasosa
30307139
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica)
30309018
Enucleação ou evisceração com ou
sem implante
30309026 Injeção retrobulbar
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
2
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
30308038 Sutura de esclera
30308046 Exérese de tumor de esclera
Necessita de
autorização
prévia ***
Reconstituição de globo ocular com
30309034
lesão de estruturas intra-oculares
SIM
22
30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
22
30310024 Cicloterapia - qualquer técnica
Cirurgias fistulizantes antiglaucoma30310032
tosas
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Cirurgias fistulizantes com implantes
30310040
valvulares
Drenagem de descolamento de corói30310059
de
30310067 Fototrabeculoplastia (laser)
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia
30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica)
30310091 Iridociclectomia
30310105 Sinequiotomia (cirúrgica)
30310113 Sinequiotomia (laser)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
23
JUSTIFICATIVA DO USO DE IMPLANTE
22
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30311012 Biópsia de músculos
30311020 Cirurgia com sutura ajustável
Estrabismo ciclo vertical/transposição
30311039
- monocular - tratamento cirúrgico
Estrabismo horizontal - monocular 30311047
tratamento ciúrgico
30311055
Injeção de toxina botulínica - monocular
30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral
30312027 Biópsia de retina
Exérese de tumor de coróide e/ou
30312035
corpo ciliar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
18
CIRÚRGICA
22
SIM
22
SIM
5
RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL
OU FOTO
25
25
18
CIRÚRGICA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Fotocoagulação (laser) - por sessão 30312043
monocular
30312051 Infusão de gás expansor
SIM
SIM
30312060 Pancrioterapia periférica
SIM
SIM
30312078 Remoção de implante episcleral
SIM
30312086 Retinopexia com introflexão escleral
SIM
30312094 Retinopexia pneumática
SIM
30312108 Retinopexia profilática (criopexia)
30312116 Retinotomia relaxante
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
22
25
18
CIRÚRGICA
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Panfotocoagulação na retinopatia da
30312124
prematuridade - binocular
Implante intravítreo de polímero far30312132
macológico de liberação controlada
30312159 Termoterapia transpupilar
30313015 Cirurgia da glândula lacrimal
30313023 Dacriocistectomia - unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
SIM
SIM
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
20
22
22
Dacriocistorrinostomia com ou sem
30313031
intubação - unilateral
SIM
22
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais
SIM
0
RECEITUARIO
22
Reconstituição de vias lacrimais com
30313058
silicone ou outro material
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30313066
Sondagem das vias lacrimais - com ou
sem lavagem
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
30313074 Reconstituição de pontos lacrimais
SIM
22
30401011 Biópsia de pavilhão auricular
SIM
0
RECEITUARIO
21
21
30401020 craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial)
Exérese de tumor com fechamento
30401038
primário
SIM
SIM
Outros defeitos congênitos que não a
30401046
microtia
SIM
17
30401054 Reconstrução de orelha - retoques
SIM
5
FOTO
30401062
Reconstrução de unidade anatômica
do pavilhão auricular - por estágio
SIM
5
FOTO
30401070
Reconstrução total de orelha - único
estágio
SIM
5
FOTO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Ressecção de tumor de pavilhão
30401089 auricular, incluindo parte do osso
temporal
30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
18
CIRÚRGICA
Tratamento cirúrgico de sinus pré-au30401100
ricular
SIM
22
30402018 Aspiração auricular
NÃO
0
RECEITUARIO
30402026 Biópsia (orelha externa)
SIM
0
RECEITUARIO
Cisto pré-auricular (coloboma auris) 30402034
exérese-unilateral
SIM
18
CIRÚRGICA
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia em consultório
SIM
0
RECEITUARIO
15
JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA
22
30402042
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia 30402050
em hospital sob anestesia geral
Estenose de conduto auditivo externo
30402069
- correção
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
18
CIRÚRGICA
SIM
0
RECEITUARIO
30403014 Cauterização de membrana timpânica
NÃO
0
RECEITUARIO
30403030 Estapedectomia ou estapedotomia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
18
CIRÚRGICA
22
22
Código de
cobertura
30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido)
Pericondrite de pavilhão - tratamento
30402085
cirúrgico com desbridamento
30402093
Tumor benigno de conduto auditivo
externo - exérese
Exploração e descompressão parcial
30403049
do nervo facial intratemporal
Fístula perilinfática - fechamento
30403057
cirúrgico
30403065 Glomus jugular - ressecção
30403073 Glomus timpânicus - ressecção
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Mastoidectomia simples ou radical
30403081
modificada
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
Ouvido congênito - tratamento cirúr30403090
gico
SIM
22
Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório
NÃO
0
RECEITUARIO
22
22
22
22
22
30403103
30403111 Tímpano-mastoidectomia
Timpanoplastia com reconstrução da
30403120
cadeia ossicular
Timpanoplastia tipo I - miringoplastia
30403138
- unilateral
Timpanotomia exploradora - unilate30403146
ral
Timpanotomia para tubo de ventilação
30403154
- unilateral
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Paracentese do tímpano, unilateral,
30403162
em hospital - anestesia geral
SIM
Enxerto parcial intratemporal do
30404029 nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado
SIM
Enxerto parcial intratemporal do
30404037 nervo facial - do gânglio geniculado ao
meato acústico interno
SIM
Enxerto total do nervo facial intratem30404045
poral
SIM
Exploração e descompressão total do
30404053 nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média)
Labirintectomia (membranosa ou
30404088
óssea) - sem audição
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
Doença de Meniere - tratamento
30404010 cirúrgico - descompressão do saco
endolinfático ou “shunt”
30404061 Implante coclear (exceto a prótese)
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
15
22
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Neurectomia vestibular para fossa
30404096
média ou posterior
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
22
20
22
SIM
19
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
Documentação
necessária para
22
SIM
Tumor do nervo acústico - ressecção
30404134
via translabiríntica ou fossa média
Documentação
necessária para
SIM
30404126 Ressecção do osso temporal
30501016
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Neurectomia vestibular translabirínti30404100
ca - sem audição
Cirurgia para prótese auditiva per30404177 cutânea ancorada no osso unilateral
(primeira implantação ou substituição)
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Abscesso ou hematoma de septo na30501024
sal - drenagem sob anestesia geral
NÃO
15
30501040 Alongamento de columela
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30501059 Biópsia de nariz
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Corneto inferior - cauterização linear
30501067
- unilateral
SIM
22
30501075
Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral)
SIM
0
RECEITUARIO
30501083
Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
15
Epistaxe - cauterização (qualquer
técnica)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Epistaxe - cauterização da artéria
30501121 esfenopalatina com microscopia unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Epistaxe - cauterização das artérias
30501130 etmoidais com microscopia - unilateral
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Epistaxe - ligadura das artérias etmoi30501148 dais - acesso transorbitário - unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
30501164 Epistaxe - tamponamento anterior
NÃO
0
RECEITUARIO
Corpos estranhos - retirada sob anes30501091
tesia geral / hospital (nariz)
30501113
30501156
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Epistaxe - tamponamento antero-pos30501172
terior sob anestesia geral
30501180 craniofacial oncológica (tempo facial)
pirâmide nasal
Exérese de tumor nasal por via endos30501199
copica
Fechamento de fístula liquórica trans30501202
nasal
Fístula liquórica - tratamento cirúrgi30501210
co endoscópico intranasal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
15
21
22
22
22
Fraturas dos ossos nasais - redução
30501229
cirúrgica e gesso
SIM
20
Fraturas dos ossos nasais - redução
incruenta e gesso
NÃO
0
RECEITUARIO
22
30501237
Imperfuração coanal - correção cirúr30501245
gica intranasal
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Imperfuração coanal - correção cirúr30501253
gica transpalatina
30501261 Ozena - tratamento cirúrgico
30501270
Perfuração do septo nasal - correção
cirúrgica
30501288 Polipectomia - unilateral (nariz)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
SIM
22
SIM
5
FOTO
SIM
22
SIM
30501296
Reconstrução de unidade anatômica
do nariz - por estágio
SIM
5
FOTO
30501300
Reconstrução total de nariz - por
estágio
SIM
5
FOTO
21
22
Ressecção de tumores malignos
30501318
transnasais
30501326 Rinectomia parcial
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
30501334 Rinectomia total
SIM
22
30501342 Rinoplastia reparadora
SIM
5
FOTO
30501350 Rinosseptoplastia funcional
SIM
5
FOTO
30501369
Septoplastia (qualquer técnica sem
vídeo)
SIM
5
FOTO
30501377
Sinéquia nasal - ressecção unilateral qualquer técnica
SIM
0
RECEITUARIO
Tratamento cirúrgico da atresia nari30501385
nária
SIM
22
Tratamento cirúrgico de deformidade
nasal congênita
SIM
5
FOTO
SIM
22
SIM
5
FOTO
30501393
30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima
30501415
Tratamento cirúrgico reparador do
nariz em sela
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
5
FOTO
22
22
22
SIM
22
Corpos estranhos - retirada sob
30501474 anestesia geral / hospital (nariz) - por
videoendoscopia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Epistaxe - cauterização da artéria es30501482 fenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30501490
Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30501504
Ozena - tratamento cirúrgico por
videoendoscopia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
30501423
Tratamento de deformidade traumática nasal
Tumor intranasal - exérese por rinoto30501431
mia lateral
SIM
Tumor intranasal - exérese por via
30501440
transnasal
SIM
Turbinectomia ou turbinoplastia 30501458
unilateral
30501466 Turbinoplastia por radiofrequência
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30501512
Perfuração do septo nasal - correção
cirúrgica por videoendoscopia
Rinosseptoplastia funcional por video30501520
endoscopia
30501539 Septoplastia por videoendoscopia
Fratura de osso próprio de nariz - tra30501547
tamento conservador
Angiofibroma - ressecção transmaxi30502012
lar e/ou transpalatina
30502020 Antrostomia maxilar intranasal
Artéria maxilar interna - ligadura
30502039
transmaxilar
Cisto naso-alveolar e globular - exé30502047
rese
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
7
EXAMES DE IMAGEM
7
EXAMES DE IMAGEM
20
20
20
22
18
CIRÚRGICA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Descompressão transetmoidal do
30502063
canal óptico
30502071 Etmoidectomia externa
30502080 Etmoidectomia intranasal
30502098 craniofacial oncológica seios...(tempo
facial)
Exérese de tumor de seios paranasais
30502101
por via endoscopica
Fístula oro-antral - tratamento cirúr30502110
gico
Fístula oronasal - tratamento cirúr30502128
gico
Maxilectomia incluindo exenteração
30502136
de órbita
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
20
20
20
20
22
22
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30502144 Maxilectomia parcial
30502152 Maxilectomia total
Pólipo antro-coanal de Killiam - exé30502160
rese
30502179
Punção maxilar transmeática ou via
fossa canina
30502187 Ressecção de tumor benigno
30502195
Biópsia de seios paranasais - qualquer via
30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal
Sinusectomia frontal com retalho
30502217
osteoplástico ou via coronal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
20
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Sinusectomia fronto-etmoidal por via
30502225
externa
SIM
Sinusectomia maxilar - via oral (Cal30502233
dwell-Luc)
SIM
Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de
30502241
Lima)
SIM
30502250 Sinusotomia esfenoidal
SIM
30502268 Sinusotomia frontal intranasal
SIM
30502276 Sinusotomia frontal via externa
Antrostomia maxilar, etmoidectomia
30502284 etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)
Antrostomia maxilar intranasal por
30502292
videoendoscopia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Etmoidectomia intranasal por video30502314
endoscopia
Sinusotomia frontal intranasal por
30502357
videoendoscopia
30601010
Correção de deformidades da parede
torácica
30601029 Costectomia
30601037 Esternectomia subtotal
30601045 Esternectomia total
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
SIM
20
SIM
5
FOTO
20
22
22
SIM
Sinusectomia maxilar - via endonasal
30502322
por videoendoscopia
Sinusotomia esfenoidal por videoen30502349
doscopia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30601053 Fechamento de pleurostomia
Mobilização de retalhos musculares
30601070
ou do omento
30601088 Plumbagem extrafascial
Reconstrução da parede torácica (com
30601096
ou sem prótese)
Reconstrução da parede torácica com
30601100
retalhos cutâneos
Reconstrução da parede torácica com
30601118
retalhos musculares ou miocutâneos
Reconstrução da região esternal com
30601126
retalhos musculares bilaterais
Ressecção de tumor do diafragma e
30601134
reconstrução (qualquer técnica)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
20
19
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Retirada de corpo estranho da parede
30601142
torácica
30601150 Toracectomia
30601169 Toracoplastia (qualquer técnica)
30601177 Toracotomia com biópsia
Toracotomia exploradora (excluídos os
30601185
procedimentos intratorácicos)
Toracotomia para procedimentos orto30601193
pédicos sobre a coluna vertebral
Tração esquelética do gradil costo-es30601207
ternal (traumatismo)
Tratamento cirúrgico de fraturas do
30601215
gradil costal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
18
CIRÚRGICA
20
20
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Biópsia cirúrgica de costela ou esterno
SIM
0
RECEITUARIO
Fratura luxação de esterno ou costela
- redução incruenta
NÃO
0
RECEITUARIO
20
Código de
cobertura
30601223
30601231
Fratura luxação de esterno ou costela
30601240
- tratamento cirúrgico
SIM
Documentação
necessária para
Osteomielite de costela ou esterno 30601258
tratamento cirúrgico
SIM
20
30601266 Punção biópsia de costela ou esterno
SIM
0
RECEITUARIO
30601290 Ressutura de parede torácica
SIM
0
RECEITUARIO
30601304
Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30601312
Osteomielite de costela ou esterno tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30602017 Biópsia incisional de mama
SIM
20
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama
NÃO
0
RECEITUARIO
Correção cirúrgica da assimetria
mamária
SIM
5
FOTO
30602033
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30602041
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Correção de inversão papilar - unilateral
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
5
FOTO
30602050 Drenagem de abscesso de mama
SIM
22
30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
22
SIM
5
FOTO
22
Exérese de lesão da mama por marca30602076
ção estereotáxica ou roll
30602084
Exérese de mama supra-numerária unilateral
30602092 Exérese de nódulo
SIM
30602106 Fistulectomia de mama
SIM
22
30602114 Ginecomastia - unilateral
SIM
5
FOTO
SIM
5
FOTO
30602122
Correção da hipertrofia mamária unilateral
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30602130 Linfadenectomia axilar
Mastectomia radical ou radical modifi30602149
cada - qualquer técnica
30602157 Mastectomia simples
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
21
SIM
22
SIM
SIM
30602165
Mastectomia subcutânea e inclusão
da prótese
SIM
5
FOTO
30602173
Mastoplastia em mama oposta após
reconstrução da contralateral
SIM
5
FOTO
22
22
22
Punção ou biópsia percutânea de
30602181 agulha fina - por nódulo (máximo de 3
nódulos por mama)
Quadrantectomia e linfadenectomia
30602190
axilar
Quadrantectomia - ressecção seg30602203
mentar
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
30602211
Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral
SIM
5
FOTO
30602238
Reconstrução mamária com retalho
muscular ou miocutâneo - unilateral
SIM
5
FOTO
30602246
Reconstrução mamária com retalhos
cutâneos regionais
SIM
5
FOTO
30602254
Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia
SIM
5
FOTO
30602262
Reconstrução da mama com prótese
e/ou expansor
SIM
5
FOTO
30602289
Ressecção do linfonodo sentinela /
torácica lateral
SIM
2
30602297
Ressecção do linfonodo sentinela /
torácica medial
SIM
2
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
Ressecção dos ductos principais da
30602300
mama - unilateral
30602319
Retirada da válvula após colocação de
expansor permanente
30602327 Substituição de prótese
30602335
Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Linfadenectomia por incisão extra30602343
-axilar
SIM
21
30602351 Mamoplastia
SIM
5
FOTO
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
Abdominal ou hipogástrico - trans30701015
plantes cutâneos
30701023 Antebraço - transplantes cutâneos
30701031 Axilar - transplantes cutâneos
Couro cabeludo - transplantes cutâ30701040
neos
30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos
Digitais (da face volar e látero-cubital
30701066 dos dedos médio e anular da mão) transplantes cutâneos
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Digital do hallux - transplantes cutâ30701074
neos
30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos
30701090 Escapular - transplantes cutâneos
30701104 Femoral - transplantes cutâneos
Fossa poplítea - transplantes cutâne30701112
os
30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos
30701139 Intercostal - transplantes cutâneos
Interdigital da 1ª comissura dos dedos
30701147
do pé - transplantes cutâneos
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30701155 Outros transplantes cutâneos
30701163 Paraescapular
30701171 Retroauricular
30701180 Temporal
Transplante cutâneo com microanas30701198
tomose
Transplante cutâneo sem microanas30701201
tomose, ilha neurovascular
Transplante miocutâneo com microa30701210
nastomose
Grande dorsal (latissimus dorsi) 30702011 transplantes músculo-cutâneos com
microanastomoses vasculares
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30702020 Grande glúteo (gluteus maximus)
Outros transplantes músculo-cutâ30702038
neos
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis)
Reto interno (gracilis) - transplantes
30702054 músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares
Serrato maior (serratus) - transplan30702062 tes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares
Tensor da fascia lata (tensor fascia
30702070 lata) - transplantes músculo-cutâneos
com microanastomoses vasculares
30702089 Trapézio (trapezius)
30703018 Bíceps femoral (biceps femoris)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Extensor comum dos dedos (extensor
30703026
digitorum longus)
Extensor próprio do dedo gordo (ex30703034
tensor hallucis longus)
Flexor curto plantar (flexor digitorum
30703042
brevis)
Grande dorsal (latissimus dorsi) 30703050 transplantes musculares com microanastomoses vasculares
30703069 Grande peitoral (pectoralis major)
Músculo pédio (extensor digitorum
30703077
brevis)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia
lata, flexor digitorum brevis, quando
transplantados com sua inervação
30703085 e praticada a microneurorrafia com
finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão
acréscimo do porte
30703093 Outros transplantes musculares
Primeiro radial externo (extensor
30703107
carpi radialis longus)
30703115 Reto anterior (rectus femoris)
Reto interno (gracilis) - transplantes
30703123 musculares com microanastomoses
vasculares
30703131 Sartório (sartorius)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Semimembranoso (semimembrano30703140
sus)
30703158 Semitendinoso (semitendinosus)
Serrato maior (serratus) - transplan30703166 tes musculares com microanastomoses vasculares
30703174 Supinador longo (brachioradialis)
Tensor da fascia lata (tensor fascia
30703182 lata) - transplantes musculares com
microanastomoses vasculares
30704014 Costela
30704022 Ilíaco
30704030 Osteocutâneo de ilíaco
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
14
LESÕES
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30704049 Osteocutâneos de costela
30704057 Osteomusculocutâneo de costela
Outros transplantes ósseos e osteo30704065
musculocutâneos
30704073 Perônio ou fíbula
Transplante ósseo vascularizado (mi30704081
croanastomose)
Autotransplante de dois retalhos
musculares combinados, isolados e
30705010
associados entre si, ligados por um
único pedículo
Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e asso30705029
ciados entre si, ligados por um único
pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um
cutâneo combinado a um muscular,
30705037
isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Autotransplante de dois retalhos, um
cutâneo combinado a retalho osteo30705045 muscular, isolados e associados entre
sí, ligados por um único pedículo
vascular
30705053 Autotransplante de epiplon
Autotransplante de outros retalhos,
isolados entre si, e associados
30705061
mediante um único pedículo vascular
comuns aos retalhos
Autotransplante de três retalhos,
um cutâneo separado, combinado
30705070 a outros dois retalhos musculares
isolados e associados, ligados por um
único pedículo vascular
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
Reimplante de segmentos distais do
30705100 membro superior, com ressecção
segmentar
SIM
22
Reimplante do membro inferior do
30706017 nível médio proximal da perna até a
coxa
SIM
2
30706025
Reimplante do membro inferior do pé
até o terço médio da perna
SIM
2
30706033
Reimplante do membro superior, do
nível médio do antebraço até o ombro
SIM
2
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Transplante articular de metatarso30707013
falângica para a mão
Transplante de 2º pododáctilo para
30707021
mão
Transplante de dedos do pé para a
30707030
mão
Transplante do 2º pododáctilo para o
30707048
polegar
30707056 Transplante do hallux para polegar
Transplante de dois pododáctilos para
30707064
a mão
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
30709016 Instalação de halo craniano
SIM
22
30709024 Tração cutânea
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30709032 Tração transesquelética (por membro)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
20
30710014
Retirada de fios ou pinos metálicos
transósseos
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30710022
Retirada de fios, pinos, parafusos ou
hastes metálicas intra-ósseas
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
22
NÃO
0
RECEITUARIO
30711029 Imobilização de membro inferior
NÃO
0
RECEITUARIO
30711037 Imobilização de membro superior
NÃO
0
RECEITUARIO
30712017 Áxilo-palmar ou pendente
NÃO
0
RECEITUARIO
30710030 Retirada de placas
30710049
Retirada de próteses de substituição
de pequenas articulações
30710057 Retirada de fixadores externos
Retirada de prótese de substituição
30710065
(grandes e médias articulações)
30711010
Imobilizações não-gessadas (qualquer
segmento)
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
30712025 Bota com ou sem salto
NÃO
0
RECEITUARIO
30712033 Colar
NÃO
0
RECEITUARIO
30712041 Colete
NÃO
0
RECEITUARIO
30712050 Cruro-podálico
NÃO
0
RECEITUARIO
30712068 Dupla abdução ou Ducroquet
NÃO
0
RECEITUARIO
30712076 Halo-gesso
NÃO
0
RECEITUARIO
30712084 Inguino-maleolar
NÃO
0
RECEITUARIO
30712092 Luva
NÃO
0
RECEITUARIO
30712106 Minerva ou Risser para escoliose
NÃO
0
RECEITUARIO
30712114 Pelvipodálico
NÃO
0
RECEITUARIO
30712122 Spica-gessada
NÃO
0
RECEITUARIO
30712130 Tipo Velpeau
NÃO
0
RECEITUARIO
30712149 Tóraco-braquial
NÃO
0
RECEITUARIO
20
Código de
cobertura
30713021 Biópsia óssea
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Biópsias percutânea sinovial ou de
30713030
tecidos moles
30713048 Enxertos em outras pseudartroses
Manipulação articular sob anestesia
30713064
geral
30713072 Retirada de enxerto ósseo
Punção articular diagnóstica ou tera30713137 pêutica (infiltração) - orientada ou não
por método de imagem
Punção extra-articular diagnóstica ou
terapêutica (infiltração/agulhamento
30713145
seco) - orientada ou não por método
de imagem
Artroscopia para diagnóstico com ou
30713153
sem biópsia sinovial
Corpo estranho intra-articular - trata30714010
mento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
15
22
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Corpo estranho intra-ósseo - trata30714028
mento cirúrgico
Corpo estranho intramuscular - trata30714036
mento cirúrgico
Artrodese da coluna com instrumen30715016
tação por segmento
Artrodese de coluna via anterior ou
30715024
póstero lateral - tratamento cirúrgico
30715032 Biópsia da coluna
30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha
30715067 Cordotomia - mielotomia
30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
19
19
19
19
22
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
22
19
SIM
19
Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
20
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
30715083 Derivação lombar externa
Descompressão medular e/ou cauda
30715091
equina
Dorso curvo / escoliose / giba costal 30715105
Espondilolistese - tratamento cirúr30715113
gico
30715121
Fratura do cóccix - tratamento cirúr30715148
gico
30715156
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Fraturas ou fratura-luxação de coluna
30715164
Hemivértebra - ressecção via anterior
30715172
ou posterior - tratamento cirúrgico
Hérnia de disco tóraco-lombar - trata30715180
mento cirúrgico
30715199 Laminectomia ou laminotomia
Microcirurgia para tumores extra-in30715202
tradurais
Osteomielite de coluna - tratamento
30715210
cirúrgico
Osteotomia de coluna vertebral - tra30715229
tamento cirúrgico
Outras afecções da coluna - tratamen30715237
to incruento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
22
22
22
22
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Pseudartrose de coluna - tratamento
30715245
cirúrgico
SIM
22
30715253 Punção liquórica
SIM
0
RECEITUARIO
20
20
23
Retirada de corpo estranho - trata30715261
mento cirúrgico
Retirada de material de síntese - tra30715270
tamento cirúrgico
30715288 Substituição de corpo vertebral
SIM
SIM
SIM
30715296 Tração cervical transesquelética
SIM
20
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil
SIM
5
FOTO
20
Tratamento cirúrgico da lesão trau30715318
mática raquimedular
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tratamento cirúrgico das malforma30715326
ções craniovertebrais
Tratamento cirúrgico do disrafismo
30715334
espinhal
30715342
Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)
Tratamento microcirúrgico das lesões
intramedulares (tumor, malformações
30715350
arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)
Tratamento microcirúrgico do canal
30715369
vertebral estreito por segmento
Tumor ósseo vertebral - ressecção
30715385 com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
SIM
22
SIM
0
RECEITUARIO
22
20
22
SIM
SIM
SIM
SIM
Hérnia de disco cervical - tratamento
30715393
cirúrgico
SIM
20
Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30715407
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30715423 Radiculotomia
Artrodese ao nível do ombro - trata30717019
mento cirúrgico
Artroplastia escápulo umeral com
30717027
implante - tratamento cirúrgico
Artrotomia glenoumeral - tratamento
30717035
cirúrgico
30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular
Deformidade (doença) Sprengel - tra30717051
tamento cirúrgico
Desarticulação ao nível do ombro 30717060
Escápula em ressalto - tratamento
30717078
cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
20
20
22
22
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30717086
Fratura de cintura escapular - tratamento conservador
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões
30717094 - redução incruenta - em articulação
escápulo-umeral e cintura escapular
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em
30717108
articulação escápulo-umeral e cintura
escapular
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em
30717116
articulação escápulo-umeral e cintura
escapular
Osteomielite ao nível da cintura es30717124
capular - tratamento cirúrgico
Pseudartroses e/ou osteotomias da
30717132 cintura escapular - tratamento cirúrgico
Ressecção parcial ou total de clavícula
30717140
30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
20
20
20
20
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Transferências musculares ao nível do
30717167
ombro - tratamento cirúrgico
SIM
22
Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
20
30717175
Amputação ao nível do braço - trata30718015
mento cirúrgico
30718023 Biópsia cirúrgica do úmero
SIM
SIM
Fixador externo dinâmico com ou sem
30718031
alongamento - tratamento cirúrgico
SIM
19
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30718040
Fratura (incluindo descolamento epifi30718058
sário) - tratamento cirúrgico
30718066
Fratura de úmero - tratamento conservador
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Fraturas e pseudartroses - fixador
30718074
externo - tratamento cirúrgico
Osteomielite de úmero - tratamento
30718082
cirúrgico
Pseudartroses, osteotomias, alonga30718090 mentos/encurtamentos - tratamento
cirúrgico
30718104
Osteomielite de úmero - tratamento
incruento
30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico
Artroplastia com implante - tratamen30719020
to cirúrgico
Artroplastias sem implante - trata30719038
mento cirúrgico
Artrotomia de cotovelo - tratamento
30719046
cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
19
19
22
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo
Desarticulação ao nível do cotovelo 30719062
30719070
Fratura de cotovelo - tratamento conservador
Fraturas / pseudartroses / artroses /
30719089 com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
30719097
Fraturas e ou luxações - redução
incruenta
Fraturas e ou luxações - tratamento
30719100
cirúrgico
30719119
Lesões ligamentares - redução incruenta
Tendinites, sinovites e artrites - trata30719127
mento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
20
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
20
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
22
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Artrodiastase - tratamento cirúrgico
30719135
com fixador externo
Abaixamento miotendinoso no ante30720010
braço
Alongamento dos ossos do antebraço
30720028 com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
Amputação ao nível do antebraço 30720036
30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço
Contratura isquêmica de Volkmann 30720052
Correção de deformidade adquirida de
30720060
antebraço com fixador externo
Encurtamento segmentar dos ossos
30720079 do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
22
19
22
22
22
20
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30720087
Fratura do antebraço - tratamento
conservador
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Fratura e/ou luxações (incluindo des30720095 colamento epifisário cotovelo-punho)
SIM
20
Fratura e/ou luxações (incluindo
30720109 descolamento epifisário) - redução
incruenta
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
20
22
22
22
Fratura viciosamente consolidada de
30720117
antebraço - tratamento cirúrgico
Osteomielite dos ossos do antebraço 30720125
Pseudartroses e ou osteotomias - tra30720133
tamento cirúrgico
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da
30720141 extremidade distal ulna - tratamento
cirúrgico
Ressecção do processo estilóide do
30720150
rádio - tratamento cirúrgico
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Sinostose rádio-ulnar - tratamento
30720168
cirúrgico
Tratamento cirúrgico de fraturas com
30720176
fixador externo - antebraço
Agenesia de rádio (centralização da
30721016
ulna no carpo)
Alongamento do rádio/ulna - trata30721024
mento cirúrgico
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo
30721040 Artrodese - fixador externo
30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho
Artroplastia do punho (com implante)
30721067
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
20
22
22
19
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Artroplastia para ossos do carpo (com
30721075
implante) - tratamento cirúrgico
Artrotomia - tratamento cirúrgico 30721083
punho
30721091 Biópsia cirúrgica de punho
Coto de amputação punho e antebraço
30721105
- revisão
Desarticulação do punho - tratamento
30721113
cirúrgico
30721121 Encurtamento rádio/ulnar
30721130
Fratura de punho - tratamento conservador
Fratura de osso do carpo - redução
30721148
cirúrgica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
20
20
22
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30721156 Fratura do carpo - redução incruenta
30721164 Fraturas - fixador externo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
19
30721172
Fraturas do carpo - tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30721180
Fraturas e/ou luxações do punho redução incruenta
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Fraturas e/ou luxações do punho 30721199
SIM
20
30721202 Luxação do carpo - redução incruenta
NÃO
0
RECEITUARIO
20
22
22
30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico
Ressecção de osso do carpo - trata30721229
mento cirúrgico
30721237 Reparação ligamentar do carpo
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Sinovectomia de punho - tratamento
30721245
cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
30721253 Transposição do rádio para ulna
SIM
22
Abscesso de mão e dedos - tenossi30722012 novites / espaços palmares / dorsais e
comissurais - tratamento cirúrgico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
20
22
22
22
30722039
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico
Alongamento/transporte ósseo com
30722047
fixador externo
30722055 Alongamentos tendinosos de mão
Amputação ao nível dos metacarpia30722063
nos - tratamento cirúrgico
Amputação de dedo (cada) - tratamen30722071
to cirúrgico
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30722080 Amputação transmetacarpiana
Amputação transmetacarpiana com
30722098
transposição de dedo
Aponevrose palmar (ressecção) - tra30722101
tamento cirúrgico
Artrodese interfalangeana / metacar30722110
pofalangeana - tratamento cirúrgico
Artroplastia com implante na mão (MF
30722128
e IF) múltipla
Artroplastia com implante na mão (MF
30722136
ou IF)
Artroplastia interfalangeana / meta30722144 carpofalangeana - tratamento cirúrgico
Artrotomia ao nível da mão - trata30722152
mento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
23
23
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão
Bridas congênitas - tratamento cirúr30722179
gico
30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF
30722217 Capsulectomias única MF e IF
Centralização da ulna (tratamento da
30722225
mão torta radial)
Contratura isquêmica de mão - trata30722233
mento cirúrgico
30722241 Coto de amputação digital - revisão
Dedo colo de cisne - tratamento cirúr30722250
gico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
22
22
22
22
22
22
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Dedo em botoeira - tratamento cirúr30722268
gico
Dedo em gatilho, capsulotomia / fas30722276
ciotomia - tratamento cirúrgico
Dedo em martelo - tratamento cirúr30722284
gico
30722292
Dedo em martelo - tratamento conservador
Enxerto ósseo (perda de substância) 30722306
Exploração cirúrgica de tendão de
30722314
mão
30722322 Falangização
30722330 Fixador externo em cirurgia da mão
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
SIM
20
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
22
22
22
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
30722349
Fratura de falanges - tratamento
conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30722357
Fratura de Bennett - redução incruenta
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
20
Fratura de Bennett - tratamento cirúr30722365
gico
30722373
Fratura de osso da mão - tratamento
conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30722381
Fratura de metacarpiano - tratamento
conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
19
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
19
NÃO
0
RECEITUARIO
20
30722390 Fratura/artrodese com fixador externo
30722403
Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta
Fraturas de falanges ou metacar30722411 pianos - tratamento cirúrgico com
fixação
30722420
Fraturas e/ou luxações de falanges
(interfalangeanas) - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações de falanges
30722438 (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
30722446
Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta
NÃO
0
RECEITUARIO
30722454
Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico
SIM
5
FOTO
22
22
SIM
19
NÃO
0
RECEITUARIO
20
20
19
Lesões ligamentares agudas da mão 30722462
reparação cirúrgica
Lesões ligamentares crônicas da mão
30722470
- reparação cirúrgica
30722489 Ligamentoplastia com âncora
30722497
Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta
Luxação metacarpofalangeana - trata30722500
mento cirúrgico
Osteomielite ao nível da mão - trata30722519
mento cirúrgico
Osteossíntese de fratura de falange e
30722527
metacarpeana com fixação externa
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Osteossíntese de fratura de falange e
30722535 metacarpeana com uso de miniparafuso
Perda de substância da mão (repara30722543
ção) - tratamento cirúrgico
30722551 Plástica ungueal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
22
22
30722560 Policização ou transferência digital
SIM
22
30722578
Polidactilia articulada - tratamento
cirúrgico
SIM
5
FOTO
30722586
Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico
SIM
5
FOTO
19
20
Prótese (implante) para ossos do
30722594
carpo
Pseudartrose com perda de substân30722608
cias de metacarpiano e falanges
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Pseudartrose do escafóide - trata30722616
mento cirúrgico
Pseudartrose dos ossos da mão - tra30722624
tamento cirúrgico
Reconstrução da falange com retalho
30722632
homodigital
30722640 Reconstrução de leito ungueal
30722659
Reconstrução do polegar com retalho
ilhado osteocutâneo antebraquial
30722667 Reimplante de dois dedos da mão
Reimplante do membro superior nível
30722675 transmetacarpiano até o terço distal
do antebraço
30722683 Reimplante do polegar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
SIM
22
SIM
5
FOTO
22
22
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Reparações cutâneas com retalho
30722691
ilhado antebraquial invertido
Ressecção 1ª fileira dos ossos do
30722705
carpo
30722713 Ressecção de cisto sinovial
Retração cicatricial de mais de um
30722721 dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial de um dedo sem
30722730 comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial dos dedos com
30722748
lesão tendínea - tratamento cirúrgico
Revascularização do polegar ou
30722756
outro dedo
30722764
Roturas do aparelho extensor de dedo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
20
22
22
22
SIM
22
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Roturas tendino-ligamentares da mão
30722772
(mais que 1) - tratamento cirúrgico
30722780 Sequestrectomias
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
14
LESÕES
SIM
22
SIM
30722799
Sindactilia de 2 dígitos - tratamento
cirúrgico
SIM
5
FOTO
30722802
Sindactilia múltipla - tratamento
cirúrgico
SIM
5
FOTO
22
22
30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação)
30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas)
SIM
SIM
Transposição de dedo - tratamento
30722845
cirúrgico
SIM
22
Tratamento cirúrgico da polidactilia
múltipla e/ou complexa
SIM
5
FOTO
30722853
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tratamento cirúrgico da sindactilia
30722861 múltipla com emprego de expansor por estágio
Tratamento da doença de Kiembuck
30722870
com transplante vascularizado
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
5
FOTO
22
SIM
Tratamento da pseudoartrose do es30722888 cafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso
SIM
19
Roturas do aparelho extensor de dedo
- tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30722900
Rotura do aparelho extensor do dedo 30722918
30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica
Desarticulação interílio abdominal 30723027
30723035
Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Fratura/luxação com fixador externo 30723043
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico
30723051 (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico
30723060
Osteomielite ao nível da pelve - trata30723078
mento cirúrgico
Osteotomias / artrodeses - tratamento
30723086
cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
20
20
20
SIM
20
SIM
SIM
SIM
SIM
30723094
Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30723108
Fratura e/ou luxação de anel pélvico tratamento conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30723116
Fratura ou disjunção ao nível da pelve
- tratamento conservador com gesso
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30723124
Fratura ou disjunção ao nível da pelve
- tratamento conservador sem gesso
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
30724015
- articulação coxo-femoral
Artrodese / fratura de acetábulo (liga30724023
mentotaxia) com fixador externo
Artrodese coxo-femoral em geral 30724031
30724040 Artrodiastase de quadril
Artroplastia (qualquer técnica ou ver30724058
são de quadril) - tratamento cirúrgico
Artroplastia de quadril infectada (reti30724066 rada dos componentes) - tratamento
cirúrgico
Artroplastia de ressecção do quadril
30724074
(Girdlestone) - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
18
CIRÚRGICA
19
19
19
19
20
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Artroplastia parcial do quadril (tipo
30724082 Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico
Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica)
30724090
sem retirada de componente - tratamento cirúrgico
Artrotomia coxo-femoral - tratamento
30724104
cirúrgico
30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral
Desarticulação coxo-femoral - trata30724120
mento cirúrgico
Epifisiodese com abaixamento do
30724139 grande trocanter - tratamento cirúrgico
Epifisiolistese proximal de fêmur (fi30724147
xação “in situ”) - tratamento cirúrgico
Fratura de acetábulo (com uma ou
30724155 mais abordagens) - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
20
20
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
19
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30724163
Fratura de acetábulo - redução incruenta
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão
30724171
coxo-femoral - redução incruenta
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão
30724180
coxo-femoral - tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução
30724198 cirúrgica e osteotomia) - tratamento
cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redu30724201 ção cirúrgica simples) - tratamento
cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução
30724210 incruenta com ou sem tenotomia de
adutores)
30724228 Osteotomia - fixador externo
Osteotomias ao nível do colo ou
30724236 região trocanteriana (Sugioka, Martin,
Bombelli etc) - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
20
20
20
20
20
19
19
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Osteotomias supra-acetabulares
30724244 (Chiari, Pemberton, “dial”, etc) - tratamento cirúrgico
Punção-biópsia coxo-femoral-artro30724252
centese
Reconstrução de quadril com fixador
30724260
externo
Revisão de artroplastias de quadril
30724279 com retirada de componentes e implante de prótese
Tratamento de necrose avascular
por foragem de estaqueamento as30724287
sociada à necrose microcirúrgica da
cabeça femoral - tratamento cirúrgico
Alongamento / transporte ósseo /
30725011 pseudoartrose com fixador externo coxa/fêmur
Alongamento de fêmur - tratamento
30725020
cirúrgico
Amputação ao nível da coxa - trata30725038
mento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
19
19
22
19
19
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur
30725054
fêmur com fixador externo
30725062
Descolamento epifisário (traumático
ou não) - redução incruenta
Descolamento epifisário (traumático
30725070
ou não) - tratamento cirúrgico
Encurtamento de fêmur - tratamento
30725089
cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
SIM
19
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
20
SIM
SIM
SIM
Epifisiodese (por segmento) - trata30725097
mento cirúrgico
SIM
22
Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
30725100
30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Fraturas de fêmur - tratamento cirúr30725127
gico
Fraturas, pseudartroses, correção
de deformidades e alongamentos
30725135
com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
Osteomielite de fêmur - tratamento
30725143
cirúrgico
Pseudartroses e/ou osteotomias 30725151
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
22
22
Tratamento cirúrgico de fraturas com
30725160
fixador externo - coxa/fêmur
SIM
19
Fêmur - descolamento epifisário de
30725178 extremidades superior - tratamento
conservador com gesso
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Fêmur - descolamento epifisário de
30725186 extremidades superior - tratamento
conservador sem gesso
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Fratura de extremidade superior do
30725194 fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30725208
Necrose asséptica da cabeça femoral
- tratamento conservador
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
30726018
- joelho
Artrodese de joelho - tratamento
30726026
cirúrgico
Artroplastia total de joelho com im30726034
plantes - tratamento cirúrgico
Artrotomia - tratamento cirúrgico 30726042
joelho
30726050 Biópsia cirúrgica de joelho
Desarticulação de joelho - tratamento
30726069
cirúrgico
Epifisites e tendinites - tratamento
30726077
cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
19
23
22
22
18
CIRÚRGICA
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30726085
Fratura de joelho - tratamento conservador
Fratura e/ou luxação de patela (inclu30726093
sive osteocondral) - redução incruenta
Fratura e/ou luxação de patela - trata30726107
mento cirúrgico
30726115
Fraturas e/ou luxações ao nível do
joelho - redução incruenta
30726123
joelho - tratamento cirúrgico
Lesão aguda de ligamento colateral,
30726131 associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico
Lesões agudas e/ou luxações de
30726140 meniscos (1 ou ambos) - tratamento
cirúrgico
Lesões complexas de joelho (fratura
30726158 com lesão ligamentar e meniscal) tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
SIM
20
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
19
22
19
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Lesões intrínsecas de joelho (lesões
condrais, osteocondrite dissecante,
30726166
plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico
30726174
Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento
Lesões ligamentares agudas - trata30726182
mento cirúrgico
Lesões ligamentares periféricas crô30726190
nicas - tratamento cirúrgico
Liberação lateral e facectomias - tra30726204
tamento cirúrgico
30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico
Osteotomias ao nível do joelho - trata30726220
mento cirúrgico
Realinhamentos do aparelho extensor
30726239
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
22
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
22
22
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Reconstruções ligamentares do pivot
30726247
central - tratamento cirúrgico
SIM
Revisões de artroplastia total - trata30726255
mento cirúrgico
SIM
Revisões de realinhamentos do apare30726263
lho extensor - tratamento cirúrgico
SIM
Revisões de reconstruções intra-arti30726271
culares - tratamento cirúrgico
SIM
Toalete cirúrgica - correção de joelho
30726280
flexo - tratamento cirúrgico
Transplantes homólogos ao nível do
30726298
joelho - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de luxações /
30726301 artrodese / contraturas com fixador
externo
30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
20
22
22
22
22
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Alongamento / transporte ósseo /
30727014 pseudoartrose com fixador externo perna
Alongamento com fixador dinâmico 30727022
Alongamento dos ossos da perna 30727030
Amputação de perna - tratamento
30727049
cirúrgico
30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula
30727065
tíbia com fixador externo
Correção de deformidades congênitas
30727073
na perna com fixador externo
Encurtamento dos ossos da perna 30727081
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
19
19
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Epifisiodese de tíbia/fíbula - trata30727090
mento cirúrgico
30727103
Fratura de osso da perna - tratamento
conservador
Fraturas de fíbula (inclui o descola30727111 mento epifisário) - tratamento cirúrgico
30727120
Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
20
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Fraturas de tíbia associada ou não a
30727138 fíbula (inclui descolamento epifisário)
SIM
20
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui
30727146 descolamento epifisário) - redução
incruenta
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
18
CIRÚRGICA
Osteomielite dos ossos da perna 30727154
Osteotomias e/ou pseudartroses 30727162
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Transposição de fíbula/tíbia - trata30727170
mento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de fraturas de
30727189
tíbia com fixador externo
30727197
Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador
Amputação ao nível do tornozelo 30728010
Artrite ou osteoartrite - tratamento
30728029
cirúrgico
Artrodese (com ou sem alongamento
30728037
simultâneo) com fixador externo
Artrodese ao nível do tornozelo - tra30728045
tamento cirúrgico
Artroplastia de tornozelo (com im30728053
plante) - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
20
19
20
19
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Artrorrise do tornozelo - tratamento
30728061
cirúrgico
Artrotomia de tornozelo - tratamento
30728070
cirúrgico
30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo
30728096
Fratura de tornozelo - tratamento
conservador
Fraturas / pseudartroses / artroses ao
30728100 nível do tornozelo com fixador externo
dinâmico - tratamento cirúrgico
30728118
tornozelo - redução incruenta
30728126
tornozelo - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares agudas ao nível
30728134
do tornozelo - tratamento incruento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
19
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
20
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Lesões ligamentares agudas ao nível
30728142
do tornozelo - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares crônicas ao nível
30728150
do tornozelo - tratamento cirúrgico
Osteocondrite de tornozelo - trata30728169
mento cirúrgico
Pseudartroses ou osteotomias ao ní30728177
vel do tornozelo - tratamento cirúrgico
Amputação ao nível do pé - tratamen30729017
to cirúrgico
Amputação/desarticulação de podo30729025 dáctilos (por segmento) - tratamento
cirúrgico
Artrite ou osteoartrite dos ossos do
30729033 pé (inclui osteomielite) - tratamento
cirúrgico
Artrodese de tarso e/ou médio pé 30729041
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Artrodese metatarso - falângica ou
30729050
interfalângica - tratamento cirúrgico
30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
Correção de deformidades do pé com
30729084 fixador externo dinâmico - tratamento
cirúrgico
Correção de pé torto congênito com
30729092
fixador externo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
18
CIRÚRGICA
19
19
Deformidade dos dedos - tratamento
30729106
cirúrgico
SIM
20
30729114 Exérese ungueal
NÃO
0
RECEITUARIO
Fasciotomia ou ressecção de fascia
30729122
plantar - tratamento cirúrgico
SIM
18
CIRÚRGICA
30729130
Fratura de osso do pé - tratamento
conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30729149
Fratura e/ou luxações do pé (exceto
antepé) - redução incruenta
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Fratura e/ou luxações do pé (exceto
30729157
antepé) - tratamento cirúrgico
SIM
20
Fraturas e/ou luxações do antepé redução incruenta
NÃO
0
RECEITUARIO
20
20
20
20
19
22
30729165
Fraturas e/ou luxações do antepé 30729173
Hallux valgus (um pé) - tratamento
30729181
cirúrgico
Osteotomia ou pseudartrose do tarso
30729190
e médio pé - tratamento cirúrgico
Osteotomia ou pseudartrose dos
30729203 metatarsos/falanges - tratamento
cirúrgico
Osteotomias / fraturas com fixador
30729211
externo
Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tra30729220
tamento cirúrgico
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Pé torto congênito (um pé) - trata30729238
mento cirúrgico
Ressecção de osso do pé - tratamento
30729246
cirúrgico
30729254 Retração cicatricial dos dedos
30729262
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento
Rotura do tendão de Aquiles - trata30729270
mento cirúrgico
30729289
complexa e /ou múltipla
30729297
simples
30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
20
SIM
22
NÃO
0
RECEITUARIO
22
20
20
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tratamento cirúrgico de linfedema ao
30729319
nível do pé
Tratamento cirúrgico de polidactilia
30729327
múltipla e/ou complexa
Tratamento cirúrgico de polidactilia
30729335
simples
Tratamento cirúrgico do mal perfu30729343
rante plantar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
20
20
18
CIRÚRGICA
30730015 Alongamento
SIM
22
30730023 Biópsia de músculo
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
22
Desbridamento cirúrgico de feridas ou
30730031
extremidades
30730040 Desinserção ou miotomia
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30730058 Dissecção muscular
30730066 Drenagem cirúrgica do psoas
30730074 Fasciotomia
30730082 Fasciotomia - por compartimento
30730090 Fasciotomias (descompressivas)
30730104 Fasciotomias acima do punho
30730112 Miorrafias
30730155 Transposição muscular
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Lesão ligamentar aguda - tratamento
conservador
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
Código de
cobertura
30730163
30730171
Abertura de bainha tendinosa - trata30731011
mento cirúrgico
Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas
30731020
e sinóvias
30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico
30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico
Encurtamento de tendão - tratamento
30731054
cirúrgico
30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo
30731089 Tenodese
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso
Tenólise/tendonese - tratamento
30731100
cirúrgico
Tenoplastia / enxerto de tendão - tra30731119
tamento cirúrgico
Tenoplastia de tendão em outras
30731127
regiões
30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões
Tenorrafia no túnel osteofibroso 30731143
mais de 2 dígitos
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2
30731151
dígitos
30731160 Tenorrafia única em outras regiões
30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
Tenossinovites estenosantes - trata30731186
mento cirúrgico
SIM
18
CIRÚRGICA
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
22
22
30731208 Tenotomia
Transposição de mais de 1 tendão 30731216
30731224 Transposição única de tendão
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tumores de tendão ou sinovial - trata30731232
mento cirúrgico
Alongamento de tendões - tratamento
30731240
cruento
30731259
Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador
Curetagem ou ressecção em bloco de
30732018 tumor com reconstrução e enxerto
vascularizado
30732026 Enxerto ósseo
Ressecção da lesão com cimentação e
30732034
osteosíntese
30732042 Revisão de endoprótese
Tumor ósseo (ressecção com substi30732085
tuição)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
20
19
19
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese)
30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento)
30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto)
30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar)
30732131 Tumor ósseo (ressecção simples)
Sinovectomia total - procedimento
30733014
videoartroscópico de joelho
Sinovectomia parcial ou subtotal 30733022 procedimento videoartroscópico de
joelho
Condroplastia (com remoção de
30733030 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Osteocondroplastia - estabilização,
30733049 ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho
Meniscectomia - um menisco - proce30733057
dimento videoartroscópico de joelho
Reparo ou sutura de um menisco 30733065 procedimento videoartroscópico de
joelho
Reconstrução, retencionamento ou
reforço do ligamento cruzado anterior
30733073
ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho
Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um
30733081
compartimento # - procedimento
videoartroscópico de joelho
Tratamento cirúrgico da artrofibrose
30733090 # - procedimento videoartroscópico
de joelho
Instabilidade femoro-patelar, release
lateral da patela, retencionamento,
30733103 reforço ou reconstrução do ligamento
patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
18
CIRÚRGICA
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30734010
videoartroscópico de tornozelo
tornozelo
30734037 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo
ressecção e ou plastia (enxertia) # 30734045
procedimento videoartroscópico de
tornozelo
30734053 reforço de ligamento - procedimento
videoartroscópico de tornozelo
Fraturas - redução e estabilização de
30734061 cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo
30735017
videoartroscópico de ombro
ombro
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
19
19
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Acromioplastia - procedimento video30735033
artroscópico de ombro
Lesão labral - procedimento videoar30735041
troscópico de ombro
Luxação gleno-umeral - procedimento
30735050
videoartroscópico de ombro
Ruptura do manguito rotador - proce30735068
dimento videoartroscópico de ombro
Instabilidade multidirecional - proce30735076
dimento videoartroscópico de ombro
Ressecção lateral da clavícula - pro30735084 cedimento videoartroscópico de
ombro
Tenotomia da porção longa do bíceps
30735092 - procedimento videoartroscópico de
ombro
30736013
videoartroscópico de cotovelo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
19
19
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
cotovelo
30736030 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo
ressecção e/ou plastia (enxertia) # 30736048
cotovelo
30736056 reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo
Fraturas: redução e estabilização para
30736064 cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo
30737010 videoartroscópico de punho e túnel do
carpo
punho e túnel do carpo
30737036 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
19
19
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
ressecção e/ou plastia (enxertia) 30737044
reforço de ligamento ou reparo de
30737052 cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel
do carpo
Fraturas - redução e estabilização
de cada superfície - procedimento
30737060
videoartroscópico de punho e túnel do
carpo
Túnel do carpo - descompressão 30737079 procedimento videoartroscópico de
30738016
videoartroscópico de coxofemoral
Sinovectomia parcial e/ou remoção de
30738024 corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condro30738032
plastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
19
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tratamento do impacto femoro-aceta30738040 bular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral
Condroplastia com sutura labral 30738059 procedimento videoartroscópico de
coxofemoral
Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por
30801010
via endoscópica (tubo de silicone ou
metálico)
Colocação de prótese traqueal ou
30801028
traqueobrônquica (qualquer via)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
22
22
Fechamento de fístula tráqueo-cutâ30801036
nea
SIM
22
30801044 Punção traqueal
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
21
30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica)
30801060 Ressecção de tumor traqueal
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30801079 Traqueoplastia (qualquer via)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
30801087 Traqueorrafia (qualquer via)
SIM
18
CIRÚRGICA
30801095 Traqueostomia
SIM
0
RECEITUARIO
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
Traqueostomia com colocação de
30801109 órtese traqueal ou traqueobrônquica
por via cervical
30801117 Traqueostomia mediastinal
30801133 Plastia de traqueostoma
Traqueotomia ou fechamento cirúrgi30801141
co
30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Ressecção de tumor traqueal por
30801168
videotoracoscopia
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia
30801184
Traqueostomia com retirada de corpo
estranho
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia
Colocação de molde brônquico por
30802032
toracotomia
Broncoplastia e/ou arterioplastia por
30802040
videotoracoscopia
Broncotomia e/ou broncorrafia por
30802059
videotoracoscopia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
21
SIM
18
CIRÚRGICA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30803012 Bulectomia unilateral
Cirurgia redutora do volume pulmonar
30803020
unilateral (qualquer técnica)
Cisto pulmonar congênito - tratamen30803039
to cirúrgico
Correção de fístula bronco-pleural
30803047
(qualquer técnica)
Drenagem tubular aberta de cavidade
30803055
pulmonar
30803063 Embolectomia pulmonar
Lobectomia por malformação pulmo30803071
nar
30803080 Lobectomia pulmonar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
22
20
22
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Metastasectomia pulmonar unilateral
30803098
(qualquer técnica)
30803101 Pneumonectomia
30803110 Pneumonectomia de totalização
30803128 Pneumorrafia
Pneumostomia (cavernostomia) com
30803136 costectomia e estoma cutâneo-cavitário
Posicionamento de agulhas radiativas
30803144
por toracotomia (braquiterapia)
30803152 Segmentectomia (qualquer técnica)
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
21
20
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Bulectomia unilateral por videotora30803179
coscopia
Cirurgia redutora do volume pulmonar
30803187
unilateral por videotoracoscopia
Correção de fístula bronco-pleural por
30803195
videotoracoscopia
Drenagem tubular aberta de cavidade
30803209
pulmonar por videotoracoscopia
Lobectomia pulmonar por videotora30803217
coscopia
Metastasectomia pulmonar unilateral
30803225
por videotoracoscopia
Segmentectomia por videotoracosco30803233
pia
30803241
Biópsia transcutânea de pulmão por
agulha
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
22
20
20
22
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Biópsia percutânea de pleura por
30804019
agulha
30804027 Descorticação pulmonar
30804035 Pleurectomia
30804043 Pleurodese (qualquer técnica)
30804051 Pleuroscopia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
22
30804060 Pleurostomia (aberta)
SIM
22
30804086 Punção pleural
SIM
0
RECEITUARIO
22
Repleção de cavidade pleural com
30804094 solução de antibiótico para tratamento
de empiema
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Ressecção de tumor da pleura locali30804108
zado
30804116
Retirada de dreno tubular torácico
(colocado em outro serviço)
30804124 Tenda pleural
Toracostomia com drenagem pleural
30804132
fechada
Tratamento operatório da hemorragia
30804140
intrapleural
Descorticação pulmonar por videoto30804159
racoscopia
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia
30804175 Pleurodese por video
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
20
SIM
0
RECEITUARIO
22
20
22
22
22
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30804183 Pleuroscopia por vídeo
Ressecção de tumor da pleura locali30804191
zado por vídeo
30804205 Tenda pleural por vídeo
Tratamento operatório da hemorragia
30804213
intrapleural por vídeo
30805015 Ressecção de bócio intratorácico
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos
30805023
ou do confluente venoso
Biópsia de tumor do mediastino (qual30805031
quer via)
Cisto ou duplicação brônquica ou esô30805040
fagica - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
20
22
22
21
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Ligadura de artérias brônquicas por
30805074 toracotomia para controle de hemoptise
Ligadura de ducto-torácico (qualquer
30805082
via)
30805090 Linfadenectomia mediastinal
30805104 Mediastinoscopia, via cervical
Mediastinotomia (via paraesternal,
30805112
transesternal, cervical)
Mediastinotomia extrapleural por via
30805120
posterior
Pericardiotomia com abertura pleuro30805139
-pericárdica (qualquer técnica)
30805147 Ressecção de tumor de mediastino
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
25
25
25
25
21
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
30805155 Timectomia (qualquer via)
SIM
Tratamento da mediastinite (qualquer
30805163
via)
SIM
Vagotomia troncular terapêutica por
30805171
toracotomia
SIM
Biópsia de tumor do mediastino por
30805180
vídeo
SIM
Cisto ou duplicação brônquica ou eso30805198
fágica – tratamento cirúrgico por vídeo
Ligadura de artérias brônquicas para
30805201
controle de hemoptise por vídeo
30805210 Ligadura de ducto-torácico por vídeo
Linfadenectomia mediastinal por
30805228
vídeo
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Mediastinoscopia, via cervical por
30805236
vídeo
SIM
Mediastinotomia extrapleural por via
30805244
posterior por vídeo
SIM
Pericardiotomia com abertura pleuro30805252
-pericárdica por vídeo
SIM
Ressecção de tumor de mediastino
30805260
por vídeo
SIM
30805279 Timectomia por vídeo
30805287 Tratamento da mediastinite por vídeo
Retirada de corpo estranho do me30805295
diastino
Abscesso subfrênico - tratamento
30806011
cirúrgico
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
21
18
CIRÚRGICA
25
25
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Eventração diafragmática - tratamen30806020
to cirúrgico
SIM
Hérnia diafragmática - tratamento
30806038
cirúrgico (qualquer técnica)
Hérnia diafragmática – tratamento
30806054
cirúrgico por vídeo
Ampliação (anel valvar, grandes vasos,
30901014
átrio, ventrículo)
Canal arterial persistente - correção
30901022
cirúrgica
Coarctação da aorta - correção cirúr30901030
gica
Confecção de bandagem da artéria
30901049
pulmonar
Correção cirúrgica da comunicação
30901057
interatrial
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Correção cirúrgica da comunicação
30901065
interventricular
Correção de cardiopatia congênita +
30901073
cirurgia valvar
Correção de cardiopatia congênita +
30901081
revascularização do miocárdio
Redirecionamento do fluxo sanguíneo
30901090 (com anastomose direta, retalho, tubo)
- em defeitos cardíacos congenitos
Ressecção (infundíbulo, septo, mem30901103 branas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos
Transposições (vasos, câmaras) - em
30901111
defeitos cardíacos congenitos
30902010 Ampliação do anel valvar
30902029 Cirurgia multivalvar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
19
19
19
19
19
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30902037 Comissurotomia valvar
30902045 Plastia valvar
30902053 Troca valvar
30903017 Aneurismectomia de VE
30903025 Revascularização do miocárdio
Revascularização do miocárdio +
30903033
cirurgia valvar
Ventriculectomia parcial - em corona30903041
riopatias
30904013
Cárdio-estimulação transesofágica
(CETE), terapêutica ou diagnóstica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
20
19
19
SIM
22
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Implante de desfibrilador interno,
30904021
placas e eletrodos
Implante de estimulador cardíaco
30904064
artificial multissítio
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
SIM
SIM
Instalação de marca-passo epimiocár30904080
dio temporário
Retirada do sistema (não aplicável na
troca do gerador)
30904129 Troca de gerador
Documentação
necessária para
24
24
JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO
MARCAPASSO + ECG/EEF
24
24
SIM
24
SIM
1
JUSTIFICATIVA
25
24
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
SIM
Recolocação de eletrodo / gerador
30904102
com ou sem troca de unidades
Implante de marca-passo monoca30904137 meral (gerador + eletrodo atrial ou
ventricular)
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Implante de marca-passo temporário
30904099
à beira do leito
30904110
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
24
24
24
SIM
19
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
19
Instalação do circuíto de circulação
extracorpórea convencional
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Instalação do circuíto de circulação
30905044 extracorpórea em crianças de baixo
peso (10 kg)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Implante de marca-passo bicameral
30904145 (gerador + eletrodo atrial e ventricular)
SIM
Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador
30904153
implantável com auxílio de dilatador
mecânico, laser ou radiofrequência
Implante de cardiodesfibrilador mul30904161
tissítio - TRC-D (gerador e eletrodos)
Implante de gerador de eventos (Loo30904170
per implantável)
30905010 Colocação de balão intra-aórtico
30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC
30905036
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30905052 Derivação cavo-atrial
30905060
Perfusionista - em procedimentos
cardíacos
Aneurisma de aorta abdominal infra30906016
-renal
Aneurisma de aorta abdominal supra30906024
-renal
30906032 Aneurisma de aorta-torácica
30906040 Aneurisma de artérias viscerais
30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
Aneurisma de carótida, subclávia,
30906067
ilíaca
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
19
19
19
20
20
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30906075 Aneurismas - outros
Aneurismas torácicos ou tóraco-abdo30906083
minais
Angioplastia transluminal transopera30906113
tória - por artéria
Artéria hipogástrica - unilateral 30906121
qualquer técnica
Artéria mesentérica inferior - qual30906130
quer técnica
Artéria mesentérica superior - qual30906148
quer técnica
Artéria renal bilateral revasculariza30906156
ção
Cateterismo da artéria radial - para
30906164
PAM
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
19
19
20
20
20
20
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30906172 Correção das dissecções da aorta
30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca
Endarterectomia carotídea - cada
30906199
segmento arterial tratado
30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral
30906210 Ligadura de carótida ou ramos
30906229 Ponte aorto-bifemoral
30906237 Ponte aorto-biilíaca
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
22
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral
30906261 Ponte axilo-bifemoral
30906270 Ponte axilo-femoral
30906288 Ponte distal
30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal
30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
30906326 Ponte subclávio bifemoral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30906334 Ponte subclávio femoral
Pontes aorto-cervicais ou endarterec30906342
tomias dos troncos supra-aórticos
30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo
Preparo de veia autóloga para remen30906377
dos vasculares
Arterioplastia da femoral profunda
30906385
(profundoplastia)
30906393 Reoperação de aorta abdominal
Retirada de enxerto infectado em
30906407
posição não aórtica
Revascularização aorto-femoral 30906415
unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
18
CIRÚRGICA
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Revascularização arterial de membro
30906423
superior
Tratamento cirúrgico da isquemia
30906431
cerebral
Tratamento cirúrgico de síndrome
30906440
vértebro basilar
Tratamento cirúrgico de tumor caro30906458
tídeo
30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica
Cirurgia de restauração venosa com
30907012
pontes em cavidades
Cirurgia de restauração venosa com
30907020
pontes nos membros
Cura cirúrgica da impotência coeundi
30907039
venosa
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
20
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Cura cirúrgica de hipertensão portal 30907047
qualquer tipo
Fulguração de telangiectasias (por
30907071
grupo)
30907080 Implante de filtro de veia cava
30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior
Tratamento cirúrgico de varizes com
30907101 lipodermatoesclerose ou úlcera (um
membro)
30907110 Trombectomia venosa
Valvuloplastia ou interposição de seg30907128
mento valvulado venoso
Varizes - tratamento cirúrgico de dois
30907136
membros
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Varizes - tratamento cirúrgico de um
30907144
membro
Varizes - ressecção de colaterais
30907152 com anestesia local em consultório /
ambulatório
Fístula aorto-cava, reno-cava ou
30908019
ílio-ilíaca
30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto
Fístula arteriovenosa cervical ou cefá30908035
lica extracraniana
Fístula arteriovenosa congênita - rein30908043
tervenção
Fístula arteriovenosa congênita - cor30908051
reção cirúrgica radical
Fístula arteriovenosa congênita para
30908060
redução de fluxo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
7
EXAMES DE IMAGEM
20
20
20
18
CIRÚRGICA
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30908078 Fístula arteriovenosa direta
Fístula arteriovenosa dos grandes
30908086
vasos intratorácicos
30908094 Fístula arteriovenosa dos membros
Tromboembolectomia de fístula arte30908108
riovenosa
30909023 Hemodiálise contínua (12h)
30909031 Hemodiálise crônica (por sessão)
Hemodepuração de casos agudos
(sessão hemodiálise, hemofiltração,
30909139 hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou
fração
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
18
CIRÚRGICA
25
25
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Hemodepuração de casos agudos
(sessão hemodiálise, hemofiltração,
30909147
hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas
Aneurisma roto ou trombosado de
30910013 aorta abdominal abaixo da artéria
renal
Aneurismas rotos ou trombosados 30910021
outros
Aneurismas rotos ou trombosados
30910030 de aorta abdominal acima da artéria
renal
Aneurismas rotos ou trombosados de
30910048
artérias viscerais
30910056
axilar, femoral, poplítea
30910064
carótida, subclávia, ilíaca
Aneurismas rotos ou trombosados
30910072
torácicos ou tóraco-abdominais
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Embolectomia ou tromboembolecto30910080
mia arterial
Exploração vascular em traumas de
30910099
outros segmentos
Exploração vascular em traumas torá30910102
cicos e abdominais
Lesões vasculares cervicais e cérvico30910110
-torácicas
Lesões vasculares de membro inferior
30910129
ou superior - unilateral
30910137 Lesões vasculares intra-abdominais
Lesões vasculares traumáticas intra30910145
torácicas
30911028
Avaliação fisiológica da gravidade de
obstruções (cateter ou guia)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30911036 Biópsia endomiocárdica
Cateterismo cardíaco D e/ou E com
ou sem cinecoronariografia / cinean30911044 giografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de
sobrecarga hemodinânica
Cateterismo cardíaco D e/ou E com
30911052 estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio
Cateterismo cardíaco direito com es30911060
tudo angiográfico da artéria pulmonar
Cateterismo cardíaco E e/ou D com
30911079 cineangiocoronariografia e ventriculografia
Cateterismo cardíaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia, ventriculo30911087 grafia e estudo angiográfico da aorta
e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou
membros
Cateterismo E e estudo cineangiográ30911095
fico da aorta e/ou seus ramos
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
25
25
25
25
25
25
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Cateterização cardíaca E por via tran30911109
septal
Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional
30911117
- do sistema de condução com ou sem
ação farmacológica
Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente
30911125 complexas (menos: CIA, CIV, PCA,
Co, AO, estenose aórtica e pulmonar
isoladas)
Estudo hemodinâmico de cardiopatias
30911133 congênitas e/ou valvopatias com ou
sem cinecoronariografia ou oximetria
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
Estudo ultrassonográfico intravascu30911141
lar
SIM
25
Mapeamento de feixes anômalos e
30911150 focos ectópicos por eletrofisiologia
intracavitária, com provas
SIM
3
ECG
30911176
Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional
SIM
3
ECG
30912016
Ablação de circuito arritmogênico por
cateter de radiofrequência
SIM
3
ECG
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Angioplastia transluminal da aorta
30912024 ou ramos ou da artéria pulmonar e
ramos (por vaso)
Angioplastia transluminal percutânea
30912032 de múltiplos vasos, com implante de
stent
30912040
por balão (1 vaso)
30912059 Atriosseptostomia por balão
30912067 Atriosseptostomia por lâmina
30912075 Emboloterapia
30912083
Colocação de cateter intracavitário
para monitorização hemodinâmica
Implante de prótese intravascular na
30912091 aorta/pulmonar ou ramos com ou sem
angioplastia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
19
19
19
19
19
SIM
25
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
13
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Implante de stent coronário com ou
30912105 sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)
Infusão seletiva intravascular de enzi30912113
mas trombolíticas
Oclusão percutânea de “shunts” intra30912121
cardíacos
Oclusão percutânea de fístula e/ou
30912130
conexões sistêmico pulmonares
30912148 Oclusão percutânea do canal arterial
Punção saco pericárdico com introdu30912156 ção de cateter multipolar no espaço
pericárdico
Punção transeptal com introdução
30912164 de cateter multipolar nas camaras
esquerdas e/ou veias pulmonares
Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de
30912180
stent com ou sem suporte circulatório
(balão intra-órtico)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
13
8
RECEITUARIO/MEDICAMENTO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E VIA
DE ADMINISTRAÇÃO
19
19
19
19
19
19
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Recanalização mecânica do IAM (an30912199
gioplastia primária com balão)
30912210
Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares
Tratamento percutâneo do aneurisma/
30912237
dissecção da aorta
Valvoplastia percutânea por via arte30912245
rial ou venosa
Valvoplastia percutânea por via tran30912253
septal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
19
SIM
0
RECEITUARIO
19
19
19
SIM
SIM
SIM
30912261 de bifurcação e de tronco com implante de stent
SIM
19
Procedimento terapêutico nas cardio30912288 patias congênitas, exceto atriosseptostomia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Implante de cateter venoso central
por punção, para NPP, QT, Hemode30913012
puração ou para infusão de soros/
drogas
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Instalação de cateter para monitori30913020 zação hemodinâmica à beira do leito
(Swan-Ganz)
SIM
0
RECEITUARIO
Instalação de circuito para assistên30913047 cia mecânica circulatória prolongada
(toracotomia)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
Manutenção de circuito para assistên30913055 cia mecânica circulatória prolongada
- período de 6 horas
SIM
25
Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
Implante cirúrgico de cateter de longa
30913101 permanência para NPP, QT ou para
Hemodepuração
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Retirada cirúrgica de cateter de longa
30913128 permanência para NPP, QT ou para
Hemodepuração
SIM
1
JUSTIFICATIVA
30913144
Confecção de fístula AV para hemodiálise
SIM
2
30913152
Retirada/desativação de fístula AV
para hemodiálise
SIM
1
JUSTIFICATIVA
18
CIRÚRGICA
30913071
30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente
30913098
Dissecção de veia com colocação
cateter venoso
30914019 Anastomose linfovenosa
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Doenca de Hodgkin - estadiamento
30914027
cirúrgico
30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca
30914051 Linfadenectomia cervical
30914060 Linfadenectomia pélvica
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal
30914086 Linfangioplastia
30914094 Linfedema - ressecção total
30914108 Linfedema genital - ressecção
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
21
21
21
21
21
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
30914116 Marsupialização de linfocele
SIM
22
30914124 Punção biópsia ganglionar
SIM
0
RECEITUARIO
22
21
21
22
25
25
30914132 Linfedema - ressecção parcial
30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica
Linfadenectomia retroperitoneal lapa30914159
roscópica
Marsupialização laparoscópica de
30914167
linfocele
30915015 Correção cirúrgica das arritmias
30915023 Drenagem do pericárdio
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
30915031 Pericardiocentese
SIM
30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia
SIM
30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo
SIM
Pericardiotomia / Pericardiectomia
30915066
por vídeo
SIM
Hipotermia profunda com ou sem
30916011
parada circulatória total
SIM
30917018 Biópsia do miocárdio
30917026 Cardiomioplastia
Cardiotomia (ferimento, corpo estra30917034
nho, exploração)
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
25
25
25
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
30917042 Retirada de tumores intracardíacos
Atresia de esôfago com fístula traque31001017
al - tratamento cirúrgico
Atresia de esôfago sem fístula (dupla
31001025
estomia) - tratamento cirúrgico
31001033 Autotransplante com microcirurgia
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia
31001068 Esofagoplastia (coloplastia)
31001076 Esofagoplastia (gastroplastia)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
21
22
22
22
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Estenose de esôfago - tratamento
31001084
cirúrgico via torácica
Faringo-laringo-esofagectomia total
31001092
com ou sem toracotomia
Fístula tráqueo esofágica - tratamento
31001106
cirúrgico via cervical
Fístula tráqueo esofágica - tratamento
31001114
cirúrgico via torácica
Reintervenção sobre a transição esô31001149
fago gástrica
Ressecção do esôfago cervical e/ou
31001157 torácico e transplante com microcirurgia
Substituição esofágica - cólon ou tubo
31001165
gástrico
Tratamento cirúrgico das varizes
31001173
esofágicas
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
21
22
22
20
22
22
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tratamento cirúrgico conservador do
31001181
megaesofago
31001190 Tunelização esofágica
31001203 Esofagorrafia cervical
31001211 Esofagorrafia torácica
31001220 Esofagostomia
Tratamento cirúrgico do divertículo
31001238
esofágico
31001246
faringoesofágico
Esofagectomia subtotal com linfade31001254
nectomia com ou sem toracotomia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
18
CIRÚRGICA
20
20
18
CIRÚRGICA
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Refluxo gastroesofágico - tratamento
31001262
cirúrgico (Hérnia de hiato)
SIM
Reconstrução do esôfago cervical e
31001270 torácico com transplante segmentar
de intestino
SIM
Reconstrução do esôfago cervical ou
31001289
torácico, com transplante de intestino
SIM
Dissecção do esôfago torácico (qual31001297
quer técnica)
Esofagectomia distal com ou sem
31001300
toracotomia por videolaparoscopia
SIM
SIM
Reintervenção sobre a transição esô31001319
fago gástrica por videolaparoscopia
Tratamento cirúrgico das varizes eso31001327
fágicas por videolaparoscopia
Tratamento cirúrgico conservador do
31001335
megaesofago por videolaparoscopia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
22
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Esofagorrafia torácica por videotora31001343
coscopia
SIM
Refluxo gastroesofágico - tratamento
31001360 cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia
Conversão de anastomose gastrojeju31002021
nal (qualquer técnica)
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
SIM
22
SIM
5
FOTO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
SIM
31001351
esofágico por videotoracoscopia
31002013 Colocação de banda gástrica
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia
SIM
18
CIRÚRGICA
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento
SIM
2
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Gastrectomia parcial com linfadenec31002064
tomia
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia
Gastrectomia polar superior com re31002099
construção jejunal com toracotomia
Gastrectomia polar superior com re31002102
construção jejunal sem toracotomia
Gastrectomia total com linfadenecto31002110
mia
31002129 Gastrectomia total via abdominal
31002137 Gastroenteroanastomose
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
21
21
21
21
21
21
21
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
31002145 Gastrorrafia
22
22
22
SIM
20
SIM
5
FOTO
20
SIM
31002196 Piloroplastia
Tratamento cirúrgico das varizes
31002242
gástricas
22
SIM
Membrana antral - tratamento cirúr31002188
gico
SIM
Documentação
necessária para
18
SIM
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade
Documentação
necessária para
CIRÚRGICA
SIM
Gastrotomia para retirada de CE ou
31002161
lesão isolada
Gastroplastia para obesidade mórbida
- qualquer técnica
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
31002153 Gastrotomia com sutura de varizes
31002218
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Vagotomia com operação de drena31002250
gem
SIM
Vagotomia gástrica proximal ou
31002269 superseletiva com duodenoplastia
(operação de drenagem)
SIM
Vagotomia superseletiva ou vagotomia
31002277
gástrica proximal
Colocação de banda gástrica por vide31002285
olaparoscopia
Conversão de anastomose gastrojeju31002293
nal por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial com linfadenec31002307
tomia por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial com vagotomia
31002315
por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial sem vagotomia
31002323
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Gastrectomia total com linfadenecto31002331
mia por videolaparoscopia
SIM
Gastrectomia total via abdominal por
31002340
videolaparoscopia
SIM
Gastroenteroanastomose por video31002358
laparoscopia
SIM
Gastrotomia para retirada de CE ou
31002366
lesão isolada por videolaparoscopia
SIM
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia
Gastroplastia para obesidade mórbida
31002390
Vagotomia gástrica proximal ou
superseletiva com duodenoplastia
31002404
(operação de drenagem) por videolaparoscopia
Vagotomia superseletiva ou vagotomia
31002412 gástrica proximal por videolaparoscopia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Amputação abdômino-perineal do reto
31003010
(completa)
31003028 Amputação do reto por procidência
Anomalia anorretal - correção via
31003036
sagital posterior
Anomalia anorretal - tratamento
31003044
cirúrgico via abdômino-perineal
Anomalia anorretal - tratamento
31003052
cirúrgico via perineal
31003060 Anorretomiomectomia
31003079 Apendicectomia
31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Atresia de cólon - tratamento cirúr31003095
gico
Atresia de duodeno - tratamento
31003109
cirúrgico
Atresia jejunal distal ou ileal - trata31003117
mento cirúrgico
Atresia jejunal proximal - tratamento
31003125
cirúrgico
Cirurgia de abaixamento (qualquer
31003133
técnica)
31003141 Cirurgia de acesso posterior
Cisto mesentérico - tratamento cirúr31003150
gico
31003168 Colectomia parcial com colostomia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31003176 Colectomia parcial sem colostomia
Colectomia total com íleo-reto-anas31003184
tomose
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
31003192 Colectomia total com ileostomia
SIM
22
31003206 Colocação de sonda enteral
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
20
31003214 Colostomia ou enterostomia
31003230 Colotomia e colorrafia
31003249 Distorção de volvo por laparotomia
31003257 Distorção de volvo por via endoscópica
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31003265 Divertículo de Meckel - exérese
Duplicação do tubo digestivo - trata31003273
mento cirúrgico
31003281 Enterectomia segmentar
Entero-anastomose (qualquer seg31003290
mento)
Enterocolite necrotizante - tratamento
31003303
cirúrgico
31003311 Enteropexia (qualquer segmento)
Enterotomia e/ou enterorrafia de
31003320 qualquer segmento (por sutura ou
ressecção)
31003338 Esporão retal - ressecção
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Esvaziamento pélvico anterior ou pos31003346
terior - procedimento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
21
Esvaziamento pélvico total - procedi31003354
mento cirurgico
SIM
21
31003362 Fecaloma - remoção manual
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
18
CIRÚRGICA
22
20
20
31003370
Fechamento de colostomia ou enterostomia
31003389 Fixação do reto por via abdominal
31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico
31003427 Invaginação intestinal - ressecção
Invaginação intestinal sem ressecção
31003435
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Má-rotação intestinal - tratamento
31003451
cirúrgico
Megacólon congênito - tratamento
31003460
cirúrgico
Membrana duodenal - tratamento
31003478
cirúrgico
Pâncreas anular - tratamento cirúr31003486
gico
31003494
Perfuração duodenal ou delgado tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
22
SIM
22
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
SIM
31003508 Piloromiotomia
SIM
22
31003516 Procidência do reto - redução manual
NÃO
0
RECEITUARIO
20
31003524 Proctocolectomia total
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Proctocolectomia total com reservató31003532
rio ileal
31003540 Ressecção total de intestino delgado
31003559 Retossigmoidectomia abdominal
Tumor anorretal - ressecção anorre31003567
tal, tratamento cirúrgico
Amputação abdômino-perineal do reto
31003575
(completa) por videolaparoscopia
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia
Cirurgia de abaixamento por video31003591
laparoscopia
Cisto mesentérico - tratamento cirúr31003605
gico por videolaparoscopia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
22
22
22
22
20
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Colectomia parcial com colostomia
31003613
Colectomia parcial sem colostomia
31003621
Colectomia total com íleo-reto-anas31003630
tomose por videolaparoscopia
Colectomia total com ileostomia por
31003648
videolaparoscopia
Distorção de volvo por videolaparos31003656
copia
Divertículo de Meckel - exérese por
31003664
videolaparoscopia
Enterectomia segmentar por video31003672
laparoscopia
Entero-anastomose (qualque seg31003680
mento) por videolaparoscopia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Enteropexia (qualquer segmento) por
31003699
videolaparoscopia
Esvaziamento pélvico anterior ou pos31003702
terior por videolaparoscopia
Esvaziamento pélvico total por video31003710
laparoscopia
Fixação do reto por via abdominal por
31003729
videolaparoscopia
Proctocolectomia total com reservató31003770
rio ileal por videolaparoscopia
Proctocolectomia total por videolapa31003788
roscopia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
22
22
Retossigmoidectomia abdominal por
31003796
videolaparoscopia
SIM
22
31004016 Abscesso anorretal - drenagem
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
31004032 Cerclagem anal
SIM
18
CIRÚRGICA
31004040 Corpo estranho do reto - retirada
NÃO
0
RECEITUARIO
31004059 Criptectomia (única ou múltipla)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
22
31004067
Dilatação digital ou instrumental do
ânus e/ou do reto
Esfincteroplastia anal (qualquer téc31004075
nica)
SIM
Estenose anal - tratamento cirúrgico
31004083
(qualquer técnica)
SIM
22
31004091 Excisão de plicoma
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
Fissurectomia com ou sem esfincte31004105
rotomia
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Fístula reto-vaginal e fístula anal em
31004113 ferradura - tratamento cirúrgico via
perineal
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos
31004130 Fistulectomia anal em ferradura
31004148 Fistulectomia anal em um tempo
Fistulectomia anorretal com abaixa31004156
mento mucoso
31004164 Fistulectomia perineal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
22
SIM
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
31004180
Hemorróidas - ligadura elástica (por
sessão)
SIM
0
RECEITUARIO
31004199
Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão)
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Hemorroidectomia aberta ou fechada,
31004202 com ou sem esfincterotomia, sem
grampeador
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
Laceração anorretal - tratamento
31004210
cirúrgico por via perineal
SIM
18
CIRÚRGICA
31004229 Lesão anal - eletrocauterização
SIM
0
RECEITUARIO
31004237 Papilectomia (única ou múltipla)
SIM
0
RECEITUARIO
31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal
SIM
18
CIRÚRGICA
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão)
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
Prolapso retal - tratamento cirúrgico
31004261
perineal
Reconstituição de esfincter anal por
31004270
plástica muscular (qualquer técnica)
31004288 Reconstrução total anoperineal
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tratamento cirúrgico de retocele (col31004300
poperineoplastia posterior)
31004318 Trombose hemorroidária - exérese
31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico
31004334 Esfincterotomia - ânus
Abscesso hepático - drenagem cirúr31005012
gica (até 3 fragmentos)
Alcoolização percutânea dirigida de
31005020
tumor hepático
Anastomose biliodigestiva intra-he31005039
pática
Atresia de vias biliares - tratamento
31005047
cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
20
20
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Biópsia hepática por laparotomia (até
31005063
3 fragmentos)
Biópsia hepática transparietal (até 3
31005071
fragmentos)
Laparotomia para implantação cirúr31005080 gica de cateter arterial visceral para
quimioterapia
Cisto de colédoco - tratamento cirúr31005098
gico
31005101 Colecistectomia com colangiografia
Colecistectomia com fístula biliodi31005110
gestiva
31005128 Colecistectomia sem colangiografia
31005136 Colecistojejunostomia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
22
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31005144 Colecistostomia
Colédoco ou hepático-jejunostomia
31005152
(qualquer técnica)
31005160 Colédoco ou hepaticoplastia
31005179 Colédoco-duodenostomia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
Coledocotomia ou coledocostomia
31005187
sem colecistectomia
SIM
20
31005195 Coledocoscopia intra-operatória
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
22
31005209 Derivação porto sistêmica
Desconexão ázigos - portal com es31005217
plenectomia
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Desconexão ázigos - portal sem es31005225
plenectomia
31005233 Desvascularização hepática
31005241 Drenagem biliar trans-hepática
31005250 Enucleação de metástases hepáticas
Enucleação de metástases, por me31005268
tástase
31005276 Hepatorrafia
Hepatorrafia complexa com lesão de
31005284
estruturas vasculares biliares
31005292 Lobectomia hepática direita
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
21
21
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
31005306 Lobectomia hepática esquerda
SIM
Punção hepática para drenagem de
31005322
abscessos
Ressecção de cisto hepático com
31005357
hepatectomia
Ressecção de cisto hepático sem
31005365
hepatectomia
Ressecção de tumor de vesícula ou da
31005373
via biliar com hepatectomia
Ressecção de tumor de vesícula ou da
31005381
via biliar sem hepatectomia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
31005314 Papilotomia transduodenal
Radioablação / termoablação de tu31005330
mores hepáticos
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
25
25
20
20
20
21
21
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31005390 Segmentectomia hepática
31005403 Sequestrectomia hepática
Tratamento cirúrgico de estenose
31005420
cicatricial das vias biliares
31005438 Trissegmentectomias
31005446
com colecistectomia
Abscesso hepático - drenagem cirúr31005454
gica por videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia
31005470
Colecistectomia com fístula biliodi31005489
gestiva por videolaparoscopia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Colecistectomia sem colangiografia
31005497
Colecistojejunostomia por videolapa31005500
roscopia
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia
Colédoco ou hepático-jejunostomia
31005527
Colédoco-duodenostomia por video31005535
laparoscopia
31005543 com colecistectomia por videolaparoscopia
31005551 sem colecistectomia por videolaparoscopia
Desconexão ázigos - portal com es31005560
plenectomia por videolaparoscopia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Enucleação de metástase hepáticas
31005586
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
Punção hepática para drenagem de
31005632
abcessos por videolaparoscopia
SIM
20
Radioablação / termoablação de
31005640 tumores hepáticos por videolaparoscopia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
20
25
20
20
Ressecção de cisto hepático com he31005659
patectomia por videolaparoscopia
Ressecção de cisto hepático sem he31005667
patectomia por videolaparoscopia
Biópsia hepática por videolaparosco31005675
pia
Biópsia hepática por laparotomia (aci31005683
ma de 3 fragmentos)
Biópsia hepática transparietal (acima
31005691
de 3 fragmentos)
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia
Biópsia de pâncreas por punção diri31006027
gida
31006035 Enucleação de tumores pancreáticos
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico
31006043
(pancreatotomia parcial ou total)
Pancreatectomia corpo caudal com
31006051
preservação do baço
Pancreatectomia parcial ou seques31006060
trectomia
Pancreato-duodenectomia com linfa31006078
denectomia
31006086 Pancreato-enterostomia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
21
18
CIRÚRGICA
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
31006094 Pancreatorrafia
SIM
Pseudocisto pâncreas - drenagem
31006108
externa (qualquer técnica)
SIM
31006116
interna (qualquer técnica)
Cisto pancreático - cistojejunoanasto31006124
mose - tratamento cirúrgico
Cisto pancreático - gastroanastomose
31006132
Enucleação de tumores pancreáticos
31006167
31006175
externa por videolaparoscopia
31006183
interna por videolaparoscopia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
25
25
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31007015 Biópsia esplênica
31007023 Esplenectomia parcial
31007031 Esplenectomia total
31007040 Esplenorrafia
Esplenectomia parcial por videolapa31007058
roscopia
Esplenectomia total por videolaparos31007066
copia
Diálise peritoneal intermitente - agu31008011
do ou crônico (por sessão)
Diálise peritoneal ambulatorial contí31008020
nua (CAPD) 9 dias - treinamento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
25
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Diálise peritoneal ambulatorial contí31008038
nua (CAPD) por mês/paciente
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
31008054 Epiploplastia
SIM
18
CIRÚRGICA
31008062 Implante de cateter peritoneal
SIM
1
JUSTIFICATIVA
31008070 Instalação de cateter Tenckhoff
SIM
1
JUSTIFICATIVA
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
20
31009018
Abscesso perineal - drenagem cirúrgica
31009026 Biópsia de parede abdominal
Cisto sacro-coccígeo - tratamento
31009042
cirúrgico
Diástase dos retos-abdominais - tra31009050
tamento cirúrgico
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Hérnia inguinal encarcerada em RN
31009069
ou lactente - tratamento cirúrgico
Herniorrafia com ressecção intestinal
31009077
- estrangulada
31009085 Herniorrafia crural - unilateral
31009093 Herniorrafia epigástrica
31009107 Herniorrafia incisional
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral
Herniorrafia inguinal no RN ou lac31009123
tente
31009131 Herniorrafia lombar
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31009140 Herniorrafia recidivante
Herniorrafia sem ressecção intestinal
31009158
encarcerada
31009166 Herniorrafia umbilical
Laparotomia exploradora, ou para
biópsia, ou para drenagem de abs31009174
cesso, ou para liberação de bridas em
vigência de oclusão
31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo
31009220 ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
22
22
Onfalocele/gastrosquise - segundo
31009239
tempo - tratamento cirúrgico
SIM
22
31009247 Paracentese abdominal
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Reconstrução da parede abdominal
com retalho muscular ou miocutâneo
SIM
5
FOTO
Reparação de outras hérnias (inclui
herniorrafia muscular)
SIM
5
FOTO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
Código de
cobertura
31009255
31009263
31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco
Ressecção de cisto ou fístula ou restos
31009280
do ducto onfalomesentérico
Ressutura da parede abdominal (por
31009298
deiscência total ou evisceração)
31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese
Herniorrafia com ressecção intestinal
31009310 - estrangulada - por videolaparoscopia
Herniorrafia crural - unilateral por
31009328
videolaparoscopia
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Herniorrafia inguinal - unilateral por
31009336
videolaparoscopia
Herniorrafia recidivante por video31009344
laparoscopia
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso,
31009352
ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia
Herniorrafia inguinal em criança 31009360
unilateral
Abscesso renal ou peri-renal - drena31101011
gem cirúrgica
Abscesso renal ou peri-renal - drena31101020
gem percutânea
31101038 Adrenalectomia unilateral
Angioplastia renal unilateral a céu
31101046
aberto
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Angioplastia renal unilateral translu31101054
minal
31101062 Autotransplante renal unilateral
31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral
Cisto renal - escleroterapia percutâ31101089
nea - por cisto
31101097 Endopielotomia percutânea unilateral
Estenose de junção pieloureteral 31101100
Fístula pielo-cutânea - tratamento
31101119
cirúrgico
31101127 Lombotomia exploradora
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
18
CIRÚRGICA
20
20
20
20
20
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Marsupialização de cistos renais
31101135
unilateral
Nefrectomia parcial com ureterecto31101151
mia
31101160 Nefrectomia parcial unilateral
Nefrectomia parcial unilateral extra31101178
corpórea
31101186 Nefrectomia radical unilateral
31101194 Nefrectomia total unilateral
Nefro ou pieloenterocistostomia uni31101208
lateral
31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
20
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª
31101240
sessão
Nefrolitotripsia extracorpórea - reapli31101259
cações (até 3 meses)
Nefrolitotripsia percutânea unilateral
31101275
(MEC., E.H., ou US)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
31101283 Nefropexia unilateral
SIM
22
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral
SIM
0
RECEITUARIO
22
31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31101313 Nefrostomia percutânea unilateral
Nefroureterectomia com ressecção
31101321
vesical unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia
31101330
anatrófica unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia sim31101348
ples unilateral
31101356 Pielolitotomia unilateral
31101364 Pieloplastia
31101372 Pielostomia unilateral
31101380 Pielotomia exploradora unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
20
20
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31101399
Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico)
31101402 Punção biópsia renal percutânea
Revascularização renal - qualquer
31101410
técnica
31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura)
31101437 Transuretero anastomose
Tratamento cirúrgico da fístula pielo31101445
-intestinal
31101453 Tumor renal - enucleação unilateral
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
22
20
22
22
20
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tumores retro-peritoneais malignos
31101470
unilaterais - exérese
Adrenalectomia laparoscópica unila31101488
teral
31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral
31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral
31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral
Nefroureterectomia com ressecção
31101542
vesical laparoscópica unilateral
Nefrectomia radical laparoscópica
31101550
unilateral
Nefrectomia parcial laparoscópica
31101569
unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
SIM
20
31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Biópsia endoscópica de ureter unilateral
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Nefrolitotripsia percutânea unilateral
31101577
a laser
SIM
Nefrectomia total unilateral por video31101585
laparoscopia
Cisto de supra-renal - tratamento
31101593
cirúrgico
31102026
31102034 Cateterismo ureteral unilateral
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
31102042
Colocação cirúrgica de duplo J unilateral
SIM
13
31102050
Colocação cistoscópica de duplo J
unilateral
SIM
13
31102069
Colocação nefroscópica de duplo J
unilateral
SIM
13
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31102077
Colocação ureteroscópica de duplo J
unilateral
31102085 Dilatação endoscópica unilateral
Duplicação pieloureteral - tratamento
31102093
cirúrgico
Fístula uretero-cutânea unilateral
31102107
(tratamento cirúrgico)
Fístula uretero-intestinal unilateral
31102115
(tratamento cirúrgico)
Fístula uretero-vaginal unilateral (tra31102123
tamento cirúrgico)
31102131 Meatotomia endoscópica unilateral
Reimplante ureterointestinal uni ou
31102174
bilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
13
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
22
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Reimplante ureteral por via extra ou
31102182
intravesical unilateral
Reimplante uretero-vesical unilateral
31102204
- via combinada
Retirada endoscópica de cálculo de
31102220
ureter unilateral
31102239 Transureterostomia
31102247 Ureterectomia unilateral
Ureterocele unilateral - ressecção a
31102255
céu aberto
Ureteroceles - tratamento endoscó31102263
pico
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
22
22
22
25
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral
31102298 Ureterólise unilateral
31102301 Ureterolitotomia unilateral
Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª
31102310
sessão
Ureterolitotripsia extracorpórea - rea31102328
plicações (até 3 meses)
31102344 Ureteroplastia unilateral
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral
Ureterorrenolitotripsia flexível a laser
31102360
unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
20
22
20
20
22
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Ureterorrenolitotripsia rígida unilate31102379
ral
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral
31102425 Ureterostomia cutânea unilateral
Ureterotomia interna percutânea
31102433
unilateral
Ureterotomia interna ureteroscópica
31102441
flexível unilateral
Ureterotomia interna ureteroscópica
31102450
rígida unilateral
31102468 Ureteroureterocistoneostomia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
22
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
31102476 Ureteroureterostomia unilateral
SIM
Ureteroureterostomia laparoscópica
31102514
unilateral
SIM
Correção laparoscópica de refluxo
31102530
vesico-ureteral unilateral
SIM
Reimplante uretero-vesical laparoscó31102549
pico unilateral
SIM
Reimplante ureterointestinal laparos31102557
cópico unilateral
SIM
Ureterorrenolitotripsia rígida unilate31102565
ral a laser
Ureteroenterostomia cutânea - unila31102573
teral
31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
22
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31103014 Ampliação vesical
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico
SIM
20
Biópsia endoscópica de bexiga (inclui
cistoscopia)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
21
21
21
31103030
31103049 Biópsia vesical a céu aberto
31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica
31103065 Cistectomia parcial
Cistectomia radical (inclui próstata ou
31103073
útero)
31103081 Cistectomia total
NÃO
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31103090 Cistolitotomia
Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª
31103103
sessão
Cistolitotripsia extracorpórea - reapli31103111
cações (até 3 meses)
Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H.,
31103138
E.C.)
Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H.,
31103146
E.C.)
31103154 Cistoplastia redutora
31103162 Cistorrafia (trauma)
31103170 Cistostomia cirúrgica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Cistostomia com procedimento endos31103189
cópico
31103197 Cistostomia por punção com trocater
Colo de divertículo - ressecção endos31103200
cópica
31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
20
31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica
NÃO
20
Corpo estranho - extração endoscópica
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
22
31103235
31103243 Diverticulectomia vesical
31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical)
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Extrofia em cloaca - tratamento cirúr31103260
gico
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-cutânea - tratamento
31103286
cirúrgico
Fístula vésico-entérica - tratamento
31103294
cirúrgico
Fístula vésico-retal - tratamento
31103308
cirúrgico
Fístula vésico-uterina - tratamento
31103316
cirúrgico
Fístula vésico-vaginal - tratamento
31103324
cirúrgico
Incontinência urinária - “sling” vaginal
31103332
ou abdominal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Incontinência urinária - suspensão
31103340
endoscópica de colo
Incontinência urinária - tratamento
31103359
cirúrgico supra-púbico
Incontinência urinária - tratamento
31103367
endoscópico (injeção)
Incontinência urinária com colpoplas31103375 tia anterior - tratamento cirúrgico
(com ou sem uso de prótese)
31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
25
20
20
Pólipos vesicais - ressecção endoscó31103391
pica
SIM
20
31103405 Punção e aspiração vesical
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31103430
Retenção por coágulo - aspiração
vesical
31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser
Tumor vesical - ressecção endoscó31103456
pica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
21
21
SIM
SIM
Documentação
necessária para
31103464 Vesicostomia cutânea
SIM
20
31103472 Retirada endoscópica de duplo J
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
31103480 Neobexiga cutânea continente
31103499 Neobexiga retal continente
31103502 Neobexiga uretral continente
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
31103529 Cistectomia parcial laparoscópica
SIM
Cistectomia radical laparoscópica
31103537
(inclui próstata ou útero)
SIM
31103561 Cistolitotripsia a laser
SIM
31103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica
SIM
31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto
Tratamento da hiperatividade vesical:
31103596 injeção intravesical de toxina botulínica
Abscesso periuretral - tratamento
31104010
cirúrgico
31104029 Biópsia endoscópica de uretra
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
20
20
4
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Corpo estranho ou cálculo - extração
31104037
cirúrgica
NÃO
20
Corpo estranho ou cálculo - extração
endoscópica
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
25
22
22
22
22
31104045
Divertículo uretral - tratamento cirúr31104053
gico
31104061 Eletrocoagulação endoscópica
31104070 Esfincterotomia - uretra
Fístula uretro-cutânea - correção
31104088
cirúrgica
Fístula uretro-retal - correção cirúr31104096
gica
Fístula uretro-vaginal - correção
31104100
cirúrgica
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Incontinência urinária masculina 31104118 tratamento cirúrgico (exclui implante
de esfincter artificial)
Injeções periuretrais (incluindo ure31104126
trocistocopia) por tratamento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
25
31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo)
SIM
22
31104142 Meatotomia uretral
SIM
0
RECEITUARIO
22
22
22
21
Neouretra proximal (cistouretroplas31104150
tia)
31104169 Ressecção de carúncula
31104177 Ressecção de válvula uretral posterior
31104185 Tumor uretral - excisão
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
31104193 Uretroplastia anterior
Uretrotomia interna com prótese
endouretral
31104240 Uretrectomia total
31104258 Ressecção de corda da uretra
Uretrotomia externa para retirada de
31104266
cálculo ou corpo estranho
22
22
SIM
22
SIM
13
22
22
22
SIM
31104223 Uretrotomia interna
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
22
SIM
31104215 Uretrostomia
Documentação
necessária para
SIM
31104207 Uretroplastia posterior
31104231
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Incontinência urinária masculina 31104274
“sling”
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Incontinência urinária masculina 31104282
esfincter artificial
SIM
Retirada e/ou substituição de implan31104290 te no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
31201024 Abscesso de próstata - drenagem
SIM
22
31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
SIM
18
CIRÚRGICA
SIM
13
31201040
Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos
Hemorragia da loja prostática - evacu31201067
ação e irrigação
SIM
Hemorragia da loja prostática - revi31201075
são endoscópica
31201083
Hipertrofia prostática - hipertermia ou
termoterapia
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31201091
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Hipertrofia prostática - implante de
prótese
Hipertrofia prostática - tratamento por
31201105
dilatação
Documentação
necessária para
SIM
13
22
22
22
22
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
31201121 Prostatectomia a céu aberto
SIM
31201130 Ressecção endoscópica da próstata
SIM
Prostatavesiculectomia radical lapa31201148
roscópica
31202012 Biópsia escrotal
Documentação
necessária para
SIM
31201113 Prostatavesiculectomia radical
Hipertrofia prostática - tratamento por
31201164
diatemia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
31202020 Drenagem de abscesso - escroto
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
Elefantíase peno-escrotal - tratamen31202039
to cirúrgico
SIM
18
CIRÚRGICA
31202047 Exérese de cisto escrotal
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
10
LESÕES + PLANO DE TRATAMENTO
22
31202055 Plástica escrotal
Reconstrução da bolsa escrotal com
31202063 retalho inguinal pediculado - por
estágio
31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal
SIM
SIM
SIM
SIM
31203019 Autotransplante de um testículo
SIM
18
CIRÚRGICA
31203027 Biópsia unilateral de testículo
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Hidrocele unilateral - correção cirúr31203043
gica
Implante de prótese testicular unila31203051
teral
31203060 Orquidopexia unilateral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
31203078 Orquiectomia unilateral
SIM
22
31203086 Punção da vaginal
SIM
0
RECEITUARIO
31203094 Reparação plástica (trauma)
SIM
22
31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica
NÃO
0
RECEITUARIO
21
31203116 Tumor de testículo - ressecção
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Varicocele unilateral - correção cirúr31203124
gica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral
SIM
22
31204015 Biópsia de epidídimo
NÃO
0
RECEITUARIO
31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo
NÃO
0
RECEITUARIO
22
22
22
22
31204031 Epididimectomia unilateral
31204040 Epididimovasoplastia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral mi31204058
crocirúrgica
31204066 Exérese de cisto unilateral
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
31205011 Espermatocelectomia unilateral
31205089 Vasostomia
31206018 Amputação parcial
22
18
CIRÚRGICA
SIM
22
SIM
28
RECEITUARIO + PROTOCOLO DE
ESTERELIZAÇÃO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
SIM
Vaso-vasostomia microcirúrgica
31205054 unilateral (recanalização dos ductos
deferentes)
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina
22
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
22
SIM
31205038 Recanalização dos ductus deferentes
Documentação
necessária para
SIM
Exploração cirúrgica do deferente
31205020
unilateral
31205046 Vasectomia unilateral
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
31206026 Amputação total
SIM
18
CIRÚRGICA
31206034 Biópsia peniana
NÃO
0
RECEITUARIO
Doença de Peyronie - tratamento
31206042
cirúrgico
SIM
18
CIRÚRGICA
31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas
NÃO
0
RECEITUARIO
22
22
22
18
CIRÚRGICA
31206069 Emasculação
31206077 Epispadia - reconstrução por etapa
Epispadia com incontinência - trata31206085
mento cirúrgico
Fratura de pênis - tratamento cirúr31206093
gico
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Hipospadia - por estágio - tratamento
31206107
cirúrgico
Implante de prótese semi-rígida (ex31206140
clui próteses infláveis)
31206158 Neofaloplastia - por estágio
Neofaloplastia com retalho inguinal
31206166 pediculado com reconstrução uretral por estágio
31206174
Parafimose - redução manual ou
cirúrgica
22
22
22
22
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
Documentação
necessária para
22
SIM
Hipospadia proximal - tratamento em
31206123
1 tempo - tratamento cirúrgico
Documentação
necessária para
SIM
Hipospadia distal - tratamento em 1
31206115
tempo - tratamento cirúrgico
31206131 Implante de prótese inflável
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Pênis curvo congênito - tratamento
31206182
cirúrgico
31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância
31206204 Plástica de corpo cavernoso
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
31206212 Plástica do freio bálano-prepucial
SIM
18
CIRÚRGICA
31206220 Postectomia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
18
CIRÚRGICA
22
18
CIRÚRGICA
31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico
Reconstrução de pênis com enxerto 31206247
plástica total
31206255 Reimplante do pênis
NÃO
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
31206263 Revascularização peniana
SIM
22
31301010 Bartolinectomia unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
31301029 Biópsia de vulva
NÃO
0
RECEITUARIO
Cauterização química, ou eletrocaute31301037 rização, ou criocauterização de lesões
da vulva (por grupo de até 5 lesões)
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
31301045 Clitorectomia (parcial ou total)
31301053 Clitoroplastia
SIM
SIM
Excisão radical local da vulva (não
31301061
inclui a linfadenectomia)
SIM
21
31301070 Exérese de glândula de Skene
NÃO
2
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
31301088
Exérese de lesão da vulva e/ou do
períneo (por grupo de até 5 lesões)
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Hipertrofia dos pequenos lábios - cor31301096
reção cirúrgica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
18
CIRÚRGICA
31301100
Incisão e drenagem da glândula de
Bartholin ou Skene
NÃO
0
RECEITUARIO
31301118
Marsupialização da glândula de Bartholin
SIM
2
21
Vulvectomia ampliada (não inclui a
31301126
linfadenectomia)
SIM
31301134 Vulvectomia simples
SIM
21
31302017 Biópsia de vagina
NÃO
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
31302025 Colpectomia
31302033 Colpocleise (Lefort)
31302041 Colpoplastia anterior
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Colpoplastia posterior com perineor31302050
rafia
Colporrafia ou colpoperineoplastia
31302068 incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
31302076 Colpotomia ou culdocentese
SIM
22
31302084 Exérese de cisto vaginal
NÃO
2
18
CIRÚRGICA
Extração de corpo estranho com anes31302092
tesia geral ou bloqueio
SIM
Fístula ginecológica - tratamento
31302106
cirúrgico
SIM
18
CIRÚRGICA
31302114 Himenotomia
NÃO
0
RECEITUARIO
Neovagina (cólon, delgado, tubo de
31302122
pele)
SIM
18
CIRÚRGICA
da vagina (por grupo de até 5 lesões)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
31303021 Biópsia do colo uterino
SIM
0
RECEITUARIO
31303030 Biópsia do endométrio
SIM
0
RECEITUARIO
Curetagem ginecológica semiótica e/
31303056 ou terapêutica com ou sem dilatação
de colo uterino
SIM
1
JUSTIFICATIVA
31303064 Dilatação do colo uterino
SIM
0
RECEITUARIO
18
CIRÚRGICA
22
22
22
Código de
cobertura
31303013
Aspiração manual intra-uterina
(AMIU)
31303072 Excisão de pólipo cervical
Histerectomia subtotal com ou sem
31303080 anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via
31303102 Histerectomia total - qualquer via
Histerectomia total ampliada - qual31303110 quer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica)
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Histerectomia total com anexectomia
31303129
uni ou bilateral - qualquer via
Metroplastia (Strassmann ou outra
31303137
técnica)
31303145 Miomectomia uterina
Traquelectomia - amputação, coni31303153 zação - (com ou sem cirurgia de alta
frequência / CAF)
Traquelectomia radical (não inclui a
31303161
linfadenectomia)
Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/
31303170 ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
20
22
22
22
Histeroscopia com ressectoscópio
para miomectomia, polipectomia, me31303188
troplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias
SIM
22
de colo uterino (por sessão)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Histerectomia subtotal laparoscópi31303200 ca com ou sem anexectomia, uni ou
bilateral - via alta
31303218 Histerectomia total laparoscópica
Histerectomia total laparoscópica
31303226
ampliada
Histerectomia total laparoscópica com
31303234
anexectomia uni ou bilateral
31303250 Miomectomia uterina laparoscópica
31303269
Implante de dispositivo intra-uterino
(DIU) não hormonal
31303285 Histerectomia puerperal
31303293
Implante de dispositivo intra-uterino
(DIU) hormonal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
31303307 Retirada de DIU por histeroscopia
SIM
22
31303315 Curetagem uterina pós-parto
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
22
31303323 Histerectomia pós-parto
31304010 Esterilização tubária
SIM
31304028 Neossalpingostomia distal
SIM
Recanalização tubária (qualquer
31304036 técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa)
SIM
22
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral
SIM
28
ESTERELIZAÇÃO
SIM
28
ESTERELIZAÇÃO
31304052 Laqueadura tubária laparoscópica
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Salpingectomia uni ou bilateral lapa31304087
roscópica
Ooforectomia uni ou bilateral ou oofo31305016
roplastia uni ou bilateral
31305024 Translocação de ovários
Ooforectomia laparoscópica uni ou
31305032 bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
31306012 Correção de defeito lateral
31306020 Correção de enterocele
Correção de rotura perineal de III
grau (com lesão do esfincter) e re31306039
constituição por plástica - qualquer
técnica
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou
31306047
episiotomia e/ou episiorrafia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Reconstrução perineal com retalhos
31306055
miocutâneos
Ressecção de tumor do septo reto-va31306063
ginal
31306071 Seio urogenital - plástica
31307019 Câncer de ovário (Debulking)
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação
31307027
sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica
Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz,
31307035
etc.)
Endometriose peritonial - tratamento
31307043
cirúrgico
Epiploplastia ou aplicação de mem31307051
branas antiaderentes
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
21
18
CIRÚRGICA
21
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Laparoscopia ginecológica com ou
31307060
sem biópsia (inclui a cromotubagem)
Liberação de aderências pélvicas com
31307078 ou sem ressecção de cistos peritoniais
ou salpingólise
31307086 Ligadura de veia ovariana
31307094 Ligamentopexia pélvica
Neurectomia pré-sacral ou do nervo
31307108
gênito-femoral
31307116 Omentectomia
Ressecção de tumor de parede abdo31307124
minal pélvica
Ressecção ou ligadura de varizes
31307132
pélvicas
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
22
22
22
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31307140 Secção de ligamentos útero-sacros
Endometriose peritoneal - tratamento
31307183
cirúrgico via laparoscópica
Liberação laparoscópica de aderên31307205 cias pélvicas com ou sem ressecção
de cistos peritoneais ou salpingólise
31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica
31307248 Omentectomia laparoscópica
Ressecção ou ligadura laparoscópica
31307264
de varizes pélvicas
Secção laparoscópica de ligamentos
31307272
útero-sacros
Endometriose - tratamento cirúrgico
31307280
via laparoscópica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
22
22
22
22
22
22
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31309011 Amniorredução ou amnioinfusão
31309020
Aspiração manual intra-uterina
(AMIU) pós-abortamento
Assistência ao trabalho de parto, por
hora (até o limite de 6 horas). Não
deverá ser considerado se o parto
31309038 ocorrer na primeira hora após o início
da assistência. Após a primeira hora,
além da assistência, remunera-se o
parto (via baixa ou cesariana).
Cerclagem do colo uterino (qualquer
31309046
técnica)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
2
25
SIM
Documentação
necessária para
31309054 Cesariana
SIM
18
CIRÚRGICA
31309062 Curetagem pós-abortamento
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
18
CIRÚRGICA
25
31309089 Gravidez ectópica - cirurgia
Maturação cervical para indução de
31309097
abortamento ou de trabalho de parto
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
31309100
Inversão uterina aguda - redução
manual
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
31309119
Inversão uterina - tratamento cirúrgico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
2
Parto múltiplo (cada um subsequente
ao inicial)
NÃO
2
Revisão obstétrica de parto ocorrido
fora do hospital (inclui exame, dequi31309151
tação e sutura de lacerações até de 2º
grau)
NÃO
2
31309178 Versão cefálica externa
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
20
NÃO
0
RECEITUARIO
20
31309127 Parto (via vaginal)
31309135
31309186
Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica
31309208 Cesariana com histerectomia
31309232
Intervenção do obstetra na cirurgia
fetal a céu aberto
31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Cirurgia intracraniana por via endos31401031
cópica
SIM
31401058 Derivação ventricular externa
SIM
Drenagem estereotáxica - cistos,
31401066
hematomas ou abscessos
SIM
31401074 Hipofisectomia por qualquer método
SIM
31401082 Implante de cateter intracraniano
Implante de eletrodos cerebral ou
31401104
medular
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Craniotomia para remoção de corpo
31401040
estranho
Implante de eletrodo cerebral profun31401090
do
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Implante estereotáxico de cateter para
31401112
braquiterapia
Implante intratecal de bombas para
31401120
infusão de fármacos
Localização estereotáxica de corpo
31401139
estranho intracraniano com remoção
Localização estereotáxica de lesões
31401147
intracranianas com remoção
Microcirurgia para tumores intracra31401155
nianos
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana
31401198
Punção subdural ou ventricular transfontanela
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
31401201 Ressecção de mucocele frontal
31401228
Revisão de sistema de neuroestimulação
SIM
Sistema de derivação ventricular in31401236
terna com válvulas ou revisões
Tratamento cirúrgico da fístula liquó31401260
rica
Tratamento cirúrgico da meningoen31401279
cefalocele
Tratamento cirúrgico de tumores
31401287
cerebrais sem microscopia
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
SIM
31401244 Terceiro ventriculostomia
31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Tratamento cirúrgico do abscesso
31401295
encefálico
Tratamento cirúrgico do hematoma
31401309
intracraniano
Tratamento pré-natal das hidrocefa31401333
lias e cistos cerebrais
Acesso endoscópico ao tratamento
31401341
cirúrgico dos tumores da região selar
Implantação de halo para radiocirur31401350
gia
Craniectomia para tumores cerebe31401368
lares
Craniotomia exploradora com ou sem
31401376
biópsia
Traumatismo cranioencefálico - trata31401384
mento cirúrgico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
SIM
18
CIRÚRGICA
Tampão sanguíneo peridural para tra31402038 tamento de cefaléia após punção (não
indicada na profilaxia da cefaléia)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
31403018 Biópsia de nervo
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
8
RECEITUARIO/MEDICAMENTO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E VIA
DE ADMINISTRAÇÃO
18
CIRÚRGICA
Código de
cobertura
Trepanação para propedêutica neuro31401392
cirúrgica
SIM
Tumores extracranianos - tratamento
31401406
cirúrgico
Cordotomia-mielotomias por radiofre31402011
quência
Lesão de substância gelatinosa medu31402020
lar (DREZ) por radiofrequência
Bloqueio de nervo periférico - nervos
31403026
periféricos
Denervação percutânea de faceta
31403034
articular - por segmento
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31403042 Enxerto de nervo
Enxerto de nervo interfascicular, pedi31403050
culado (1º estágio)
Enxerto de nervo interfascicular, pedi31403069
culado (2º estágio)
Enxerto interfascicular de nervo vas31403077
cularizado
31403085 Enxerto interfascicular
Enxerto para reparo de 2 ou mais
31403093
nervos
Excisão de tumores de nervos perifé31403107
ricos com enxerto interfascicular
Excisão de tumores dos nervos peri31403115
féricos
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exploração cirúrgica de nervo (neuró31403123
lise externa)
Implante de gerador para neuroestimulação
Lesão de nervos associada à lesão
31403158
óssea - tratamento cirúrgico
Lesão estereotáxica de estruturas
31403166 profundas para tratamento da dor ou
movimento anormal
Microcirurgia do plexo braquial com
31403174 a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões
Microcirurgia do plexo braquial com
31403182
exploração e neurólise
Microneurólise intraneural ou intra31403204
fascicular de um nervo
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
18
CIRÚRGICA
SIM
18
CIRÚRGICA
SIM
13
20
22
22
22
22
SIM
31403131 Extirpação de neuroma
31403140
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Microneurólise intraneural ou intra31403212
fascicular de dois ou mais nervos
31403220 Microneurólise múltiplas
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
22
31403239 Microneurólise única
SIM
22
31403255 Microneurorrafia de dedos da mão
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
20
SIM
22
SIM
1
JUSTIFICATIVA
31403263
Microneurorrafia múltipla (plexo
nervoso)
31403271 Microneurorrafia única
Neurólise das síndromes compressi31403280
vas
31403298 Neurotripsia (cada extremidade)
31403301
Reposição de fármaco(s) em bombas
implantadas
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
31403310 Ressecção de neuroma
31403328
Revisão de sistema implantados para
infusão de fármacos
Rizotomia percutânea por segmento 31403336
qualquer método
31403344 Simpatectomia
31403352 Transposição de nervo
Tratamento microcirúrgico das neuro31403360 patias compressivas (tumoral, inflamatório, etc)
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia
31403387 Neurotomia
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
18
CIRÚRGICA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
20
18
CIRÚRGICA
22
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Descompressão vascular de nervos
31404014
cranianos
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
22
31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio
SIM
22
Tratamento de nevralgia do trigêmio
por técnica cirúrgica percutânea 31404030 qualquer método (quando orientado
por imagem, cobrar código correspondente)
NÃO
0
RECEITUARIO
25
25
Bloqueio do sistema nervoso autôno31405010
mo
Tratamento cirúrgico de lesão do
31405029 sistema nervoso autônomo - qualquer
método
SIM
SIM
Tratamento cirúrgico da síndrome do
31405037
desfiladeiro cérvico torácico
SIM
20
31501010 Transplante de córnea
SIM
26
31501028 Retirada para transplante - córnea
SIM
26
TABELA DE COBERTURA
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
31502016 Transplante cardíaco (doador)
SIM
SIM
26
31502024 Transplante cardíaco (receptor)
SIM
SIM
26
31503012 Transplante cardiopulmonar (doador)
SIM
SIM
26
SIM
SIM
26
SIM
SIM
26
SIM
SIM
26
31505015 Transplante hepático (receptor)
SIM
SIM
26
31505023 Transplante hepático (doador)
SIM
SIM
26
SIM
26
SIM
26
Código de
cobertura
31503020
Transplante cardiopulmonar (receptor)
31504019 Transplante pulmonar (doador)
31504027
Transplante pulmonar unilateral
(receptor)
31506011 Transplante renal (receptor)
31506038
Nefrectomia em doador vivo - para
transplante
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31506046
Nefrectomia laparoscópica em doador
vivo - para transplante
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
26
31507018 Transplante pancreático (receptor)
SIM
SIM
26
31507026 Transplante pancreático (doador)
SIM
SIM
26
31601014 Acupuntura por sessão
NÃO
4
Analgesia por dia subsequente. Acom31602029 panhamento de analgesia por cateter
peridural
NÃO
0
RECEITUARIO
Anestesia geral ou condutiva para rea31602037
lização de bloqueio neurolítico
SIM
15
Bloqueio anestésico de nervos cranianos
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
31602045
31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco
31602061
Bloqueio anestésico de simpático
lombar
31602070 Bloqueio anestésico simpático
31602088
Bloqueio de articulação têmporo-mandibular
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31602096
Bloqueio de gânglio estrelado com
anestésico local
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
Bloqueio de gânglio estrelado com
31602100
neurolítico
SIM
25
Bloqueio de nervo periférico - blo31602118 queios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares
SIM
0
RECEITUARIO
25
25
25
SIM
25
SIM
0
RECEITUARIO
25
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso
Bloqueio neurolítico de nervos crania31602134
nos ou cérvico-torácico
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco,
31602142
simpático lombar ou torácico
Bloqueio neurolítico peridural ou
31602150
subaracnóideo
31602169
Bloqueio peridural ou subaracnóideo
com corticóide
31602177 Bloqueio simpático por via venosa
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
31602185 Estimulação elétrica transcutânea
Instalação de bomba de infusão para
31602207 analgesia em dor aguda ou crônica,
por qualquer via
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
SIM
25
SIM
31602223
Passagem de catéter peridural ou
subaracnóideo com bloqueio de prova
SIM
1
JUSTIFICATIVA
31602231
Anestesia para endoscopia diagnóstica
SIM
0
RECEITUARIO
31602240
Anestesia para endoscopia intervencionista
SIM
0
RECEITUARIO
31602258
Anestesia para exames radiológicos
de angiorradiologia
SIM
0
RECEITUARIO
31602266
Anestesia para exames de ultrassonografia
SIM
0
RECEITUARIO
31602274
Anestesia para exames de tomografia
computadorizada SIM
0
RECEITUARIO
31602282
Anestesia para exames de ressonância magnética SIM
0
RECEITUARIO
31602290
Anestesia para procedimentos de
radioterapia
SIM
0
RECEITUARIO
Anestesia para exames específicos,
31602304 teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos
SIM
0
RECEITUARIO
Anestesia para procedimentos clínicos
ambulatoriais e hospitalares
SIM
0
RECEITUARIO
31602312
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Teste ergométrico convencional - 3 ou
40101045 mais derivações simultâneas (inclui
ECG basal convencional)
NÃO
0
RECEITUARIO
40101053 Variabilidade da frequência cardíaca
NÃO
0
RECEITUARIO
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espi40101061 rometria forçada, consumo de O2,
produção de CO2 e derivados, ECG,
oximetria)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
25
Código de
cobertura
31602320
Anestesia para procedimentos de
medicina nuclear
Bloqueio anestésico de plexos nervo31602339 sos (lombossacro, braquial, cervical)
para tratamento de dor
40101010
ECG convencional de até 12 derivações
40101029 ECG de alta resolução
40101037
40102025
Teste ergométrico computadorizado
(inclui ECG basal convencional)
Manometria computadorizada anorretal
Manometria computadorizada anorre40102033
tal para biofeedback - 1ª sessão
SIM
NÃO
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Manometria computadorizada anorre40102041
tal para biofeedback - demais sessões
Manometria esofágica computadoriza40102050
da com teste provocativo
Manometria esofágica computadoriza40102068
da sem teste provocativo
Manometria esofágica para localiza40102076
ção dos esfíncteres pré-pH-metria
pH-metria esofágica computadorizada
40102084
com um canal
40102092
com dois canais
40102106
com três canais
pH-metria gástrica de 24 horas com
40102122
quatro canais
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
7
EXAMES DE IMAGEM
7
EXAMES DE IMAGEM
7
EXAMES DE IMAGEM
7
EXAMES DE IMAGEM
7
EXAMES DE IMAGEM
7
EXAMES DE IMAGEM
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
pH-metria esofágica de 24 horas com
40102130
quatro canais
NÃO
25
40103013 Análise computadorizada da voz
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103056
Potencial evocado estacionário (Steady State)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103064
Audiometria de tronco cerebral (PEA)
BERA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103072
Audiometria tonal limiar com testes
de discriminação
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Audiometria tonal limiar infantil con40103080 dicionada (qualquer técnica) - Peep-show
40103099
Audiometria vocal - pesquisa de limiar
de discriminação
NÃO
0
RECEITUARIO
40103102
Audiometria vocal - pesquisa de limiar
de inteligibilidade
NÃO
0
RECEITUARIO
40103110
Audiometria vocal com mensagem
competitiva (SSI, SSW)
NÃO
0
RECEITUARIO
40103137
Campimetria computadorizada - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
40103161 Decay do reflexo estapédico
NÃO
0
RECEITUARIO
40103170 EEG de rotina
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Eletrencefalograma especial: terapia
40103200 intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)
NÃO
0
RECEITUARIO
Eletrencefalograma em vigília, e sono
espontâneo ou induzido
NÃO
0
RECEITUARIO
40103242 Eletro-oculografia - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
40103250 Eletro-retinografia - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
40103269 Eletrococleografia (Ecochg)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103285 Eletroglotografia
NÃO
0
RECEITUARIO
Eletroneuromiografia (velocidade de
40103307 condução) testes de estímulos para
paralisia facial
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103315 Eletroneuromiografia de MMII
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
EEG intra-operatório para monitori40103188 zação cirúrgica (EEG/IO) - por hora de
monitorização
40103196
40103234
40103277
EEGQ quantitativo (mapeamento
cerebral)
Eletrocorticografia intra-operatória
(ECOG) - por hora de monitorização
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103340
Eletroneuromiografia de segmento
complementar
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103358
Eletroneuromiografia de segmento
especial
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
EMG com registro de movimento in40103374 voluntário (teste dinâmico de escrita;
estudo funcional de tremores)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103382
EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103390
EMG quantitativa ou EMG de fibra
única
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103404 Espectrografia vocal
NÃO
0
RECEITUARIO
40103412 Gustometria
NÃO
0
RECEITUARIO
40103439 Impedanciometria
NÃO
0
RECEITUARIO
40103447 Método de Proetz (por sessão)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Otoemissões acústicas produto de
distorção
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103463 Otoemissões evocadas transientes
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40103455
Documentação
necessária para
40103480
Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103498
Potencial evocado auditivo de tronco
cerebral (PEA-TC)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio
40103510
Poligrafia de recém-nascido (maior ou
igual 2 horas) (PG/RN)
NÃO
0
RECEITUARIO
40103528
Polissonografia de noite inteira (PSG)
(inclui polissonogramas)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103536
Polissonograma com EEG de noite
inteira
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103544
Polissonograma com teste de CPAP
nasal
NÃO
2
NÃO
0
RECEITUARIO
Potencial evocado auditivo de média
latência (PEA-ML) bilateral
NÃO
0
RECEITUARIO
Potencial somato-sensitivo para
40103587 localização funcional da área central
(monitorização por hora) até 3 horas
NÃO
2
40103560 Potencial evocado - P300
40103579
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40103595
Potencial evocado gênito-cortical
(PEGC)
NÃO
2
40103609
Potencial evocado motor - PEM (bilateral)
NÃO
2
40103617
Potencial evocado somato-sensitivo membros inferiores (PESS)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103625
Potencial evocado somato-sensitivo membros superiores (PESS)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103633 Potencial evocado visual (PEV)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103641 Provas de função tubária
NÃO
0
RECEITUARIO
40103650 Registro do nistagmo pendular
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103668 Rinomanometria computadorizada
NÃO
0
RECEITUARIO
40103714
Teste de estimulação repetitiva (um ou
mais músculos)
NÃO
0
RECEITUARIO
40103722
Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia
NÃO
0
RECEITUARIO
40103730
Teste de latências múltiplas de sono
(TLMS) diurno pós PSG
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103749
Vectoeletronistagmografia - computadorizada
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40103757
Vídeo-eletrencefalografia contínua
não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)
40103781
Audiometria ocupacional ou de seleção
40103803 Avaliação da função auditiva central
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
SIM
SIM
40103811 Eletrodiagnóstico
SIM
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético
40103862
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Eletroencefalograma com eletrodos
especiais
40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103889
Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos)
SIM
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40103897
Processamento auditivo central (a
partir dos 7 anos e adulto)
SIM
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
Avaliação muscular por dinamometria
40104010 computadorizada (isocinética) - por
articulação
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Curva I/T - medida de latência de nervo periférico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Sistema tridimensional de avaliação
do movimento que inclui vídeo acopla40104125
do à plataforma da força e eletromiografia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Determinação das pressões respiratórias máximas
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40104028 Cronaximetria
40104036
40105016
Documentação
necessária para
Determinação dos volumes pulmona40105024
res por diluição de gases
NÃO
25
40105032
Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40105040
Medida da difusão do monóxido de
carbono
NÃO
0
RECEITUARIO
40105059 Medida de pico de fluxo expiratório
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
25
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Medida seriada por 3 semanas do pico
40105067
de fluxo expiratório
40105075
Prova de função pulmonar completa
(ou espirometria)
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40105083
Resistência das vias aéreas por oscilometria
NÃO
0
RECEITUARIO
40105091
Resistência das vias aéreas por pletismografia
NÃO
0
RECEITUARIO
40105148 Espirometria
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40201015 Amnioscopia
NÃO
0
RECEITUARIO
40201023 Anuscopia (interna e externa)
NÃO
0
RECEITUARIO
40201031
Broncoscopia com biópsia transbrônquica
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40201058
Broncoscopia com ou sem aspirado ou
lavado brônquico bilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
25
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia
Colangiopancreatografia retrógrada
40201074
endoscópica
NÃO
Colonoscopia (inclui a retossigmoi40201082
doscopia)
NÃO
25
40201090 Colonoscopia com magnificação
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40201104 Ecoendoscopia alta
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
40201112 Ecoendoscopia baixa
SIM
25
40201120 Endoscopia digestiva alta
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40201139
Endoscopia digestiva alta com magnificação
40201147 Enteroscopia
SIM
25
40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
25
25
40201163 Laparoscopia
40201171 Retossigmoidoscopia flexível
SIM
NÃO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40201180 Retossigmoidoscopia rígida
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
25
40201198
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível
NÃO
0
RECEITUARIO
40201201
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida
NÃO
0
RECEITUARIO
40201210
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com
ótica flexível
NÃO
0
RECEITUARIO
40201228
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com
ótica rígida
NÃO
0
RECEITUARIO
25
25
25
25
Vídeo-laringo-estroboscopia com
40201236
endoscópio flexível
Vídeo-laringo-estroboscopia com
40201244
endoscópio rígido
Vídeo-faringo-laringoscopia com en40201252
doscópio flexível
Vídeo-faringo-laringoscopia com en40201260
doscópio rígido
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
SIM
25
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
25
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40201350 Colonoscopia com cromoscopia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40201368 Broncoscopia com cromoscopia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
25
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40201279 Ureteroscopia flexível unilateral
SIM
40201287 Ureteroscopia rígida unilateral
40201309
Avaliação endoscópica da deglutição
(FEES)
Medida de pressão de varizes de esô40201317
fago endoscópica
40201333
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
Aritenoidectomia microcirúrgica en40202011
doscópica
40202038
Endoscopia digestiva alta com biópsia
e/ou citologia
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
40202046 Biópsias por laparoscopia
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
20
SIM
20
NÃO
Broncoscopia com biópsia transbrôn40202054 quica com acompanhamento radioscópico
NÃO
40202062 Cecostomia
Cistoenterostomia com colocação de
40202070
prótese ou dreno
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
40202089
Colagem de fístula por via endoscópica
SIM
0
RECEITUARIO
40202097
Colocação de cânula sob orientação
endoscópica
SIM
0
RECEITUARIO
40202100
Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
20
SIM
13
Colocação de prótese coledociana por
40202119
via endoscópica
40202127
Colocação de prótese traqueal ou
brônquica
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40202135
Colonoscopia com magnificação e
tatuagem
Descompressão colônica por colonos40202143
copia
Desobstrução brônquica com laser ou
40202151
eletrocautério
Desobstrução brônquica por bronco40202160
aspiração
Dilatação de estenose laringo-tra40202178
queo-brônquica
Dilatação instrumental do esôfago,
40202186
estômago ou duodeno
Dilatação instrumental e injeção de
40202194 substância medicamentosa por endoscopia
40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
20
20
20
20
25
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia
Ecoendoscopia com punção por agu40202240
lha
Esclerose de varizes de esôfago, estô40202259
mago ou duodeno
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
20
25
40202267 Estenostomia endoscópica
SIM
20
40202283 Gastrostomia endoscópica
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40202305 Hemostasia térmica por endoscopia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40202313 Hemostasias de cólon
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40202291
Hemostasia mecânica do esôfago,
estômago ou duodeno
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Injeção de substância medicamentosa
40202330
por endoscopia
40202348 Introdução de prótese no esôfago
40202356 Jejunostomia endoscópica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
20
20
Laringoscopia com microscopia para
40202364
exérese de pólipo/nódulo/papiloma
SIM
22
Laringoscopia com retirada de cor40202372 po estranho de laringe/faringe (tubo
flexível)
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
22
Laringoscopia/traqueoscopia com
40202399
exérese de pólipo/nódulo/papiloma
40202410
Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40202429
Laringoscopia/traqueoscopia para
diagnóstico e biópsia (tubo rígido)
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40202437 diagnóstico e biópsia com aparelho
flexível
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40202445
intubação oro ou nasotraqueal
Ligadura elástica do esôfago, estôma40202453
go ou duodeno
40202470 Mucosectomia
40202488
Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia
Papilotomia biópsia e/ou citologia
40202496
biliar e pancreática
Papilotomia e dilatação biliar ou pan40202500
creática
Papilotomia endoscópica (para re40202518 tirada de cálculos coledocianos ou
drenagem biliar)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
25
SIM
25
NÃO
0
RECEITUARIO
20
20
20
NÃO
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Papilotomia, dilatação e colocação de
40202526
prótese ou dreno biliar ou pancreático
SIM
19
40202534 Passagem de sonda naso-enteral
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
SIM
20
Tamponamento de varizes do esôfago
e estômago
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Endoscopia digestiva alta com biópsia
40202615 e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Polipectomia de cólon (independente
40202542
do número de pólipos)
Polipectomia do esôfago, estômago ou
40202550 duodeno (independente do número de
pólipos)
40202569 Retirada de corpo estranho do cólon
Retirada de corpo estranho do esôfa40202577
go, estômago ou duodeno
Retirada de corpo estranho no brôn40202585
quio ou brônquico
Retirada de tumor ou papiloma por
40202593
broncoscopia
40202607
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40202623 Traqueostomia por punção percutânea
NÃO
0
RECEITUARIO
40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
25
25
25
Código de
cobertura
40202640 Uretrotomia endoscópica
Colonoscopia com biópsia e/ou cito40202666
logia
Colonoscopia com dilatação segmen40202674
tar
NÃO
NÃO
NÃO
Documentação
necessária para
Retossigmoidoscopia flexível com
40202682
polipectomia
NÃO
25
Retossigmoidoscopia flexível com
biópsia e/ou citologia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
25
40202690
40202704 Colonoscopia com estenostomia
NÃO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
40202712 Colonoscopia com mucosectomia
40202720
Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia
Retossigmoidoscopia rígida com poli40202739
pectomia
40202747
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia
Colonoscopia com tratamento de
40202755
fístula
SIM
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
25
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
25
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
25
NÃO
Laringoscopia/traqueoscopia com
40202763
laser para exérese de papiloma/tumor
SIM
22
40301010
3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro
NÃO
0
RECEITUARIO
40301028
5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301036
Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301044
Acetilcolinesterase, em eritrócitos pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301087
Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem
nos eritrócitos
NÃO
0
RECEITUARIO
40301109
Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301117
Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40301125
Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301133
Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301168
Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301184
Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40301060
Documentação
necessária para
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo)
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo)
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40301249
Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou
dosagem no soro
NÃO
0
RECEITUARIO
40301257
Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301265
Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301273
Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no
soro
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Amitriptilina, nortriptilina (cada) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem
40301290
Aminoácidos, fracionamento e quantificação
40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem
40301311
40301338 Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem
SIM
40301346
Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem
no soro, cada
NÃO
0
RECEITUARIO
40301354
Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40301362
Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301370
Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301389
Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301397
Bilirrubinas (direta, indireta e total) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301427
Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301435
Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem
40301478
Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301486
Ciclosporina, methotrexate - cada pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301494 Clearance de ácido úrico
NÃO
0
RECEITUARIO
40301508 Clearance de creatinina
NÃO
0
RECEITUARIO
40301516 Clearance de fosfato
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40301524 Clearance de uréia
40301540
Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem
Documentação
necessária para
40301583
Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301591
Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301605
Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301648
Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301656
Creatino fosfoquinase - fração MB massa - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301664
Creatino fosfoquinase - fração MB atividade - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301672
Cromatografia de aminoácidos (perfil
qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40301680
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral
ou endovenosa
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40301699
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301702
Desidrogenase glutâmica - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301729
Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301737
Desidrogenase láctica - isoenzimas
fracionadas - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301745
Benzodiazepínicos e similares (cada) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301753
Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301761 Eletroferese de proteínas
NÃO
0
RECEITUARIO
40301770 Eletroforese de glicoproteínas
NÃO
0
RECEITUARIO
40301788 Eletroforese de lipoproteínas
NÃO
0
RECEITUARIO
40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301800
Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40301869
Fosfatase ácida fração prostática pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301877
Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301885
Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Fosfatase alcalina com fracionamento
40301893 de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301907
Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa
- pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301915
Fosfatase alcalina termo-estável pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40301958
Frutosaminas (proteínas glicosiladas)
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
40301982
Galactose 1-fosfatouridil transferase,
pesquisa e/ou dosagem
SIM
40301990
40302016
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Gama-glutamil transferase - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl +
Ca + glicose + lactato (quando efetu40302024
ado no gasômetro) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Glicemia após sobrecarga com
40302032 dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302059
Glicose-6-fosfato deidrogenase
(G6FD) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302067
Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302075
Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302083
Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302091
Hexosaminidase A - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302105
Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302113
Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Imipramina - desipramina - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302130
Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302148
Isomerase fosfohexose - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302164 Lactose, teste de tolerância
NÃO
0
RECEITUARIO
40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302270
Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302288
Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302296
Piruvato quinase - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40302121
40302210
Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/
ou dosagem
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Procainamida - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40302300
Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem
40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem
40302326
40302342
Documentação
necessária para
40302377
Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302385
Proteínas totais albumina e globulina
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40302415 Sacarose, teste de tolerância
NÃO
0
RECEITUARIO
40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem
40302407
40302431
Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem
Succinil acetona - pesquisa e/ou
dosagem
40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Transaminase oxalacética (amino
40302504 transferase aspartato) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Transaminase pirúvica (amino trans40302512 ferase de alanina) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302547
Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302555
Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302563
Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem
40302482
40302598
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)
Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem
40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem
SIM
40302628 Xilose, teste de absorção à
40302636
Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem
40302644 Maltose, teste de tolerância
40302652
Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou
dosagem
40302660
Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem
SIM
40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40302695
Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302709
Teste oral de tolerância à glicose - 2
dosagens
NÃO
0
RECEITUARIO
40302717
Eletroforese de proteínas de alta
resolução
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40302725 Imunofixação - cada fração
40302733
Hemoglobina glicada (Fração A1c) pesquisa e/ou dosagem
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios
totais, colesterol, triglicerídios e ele40302750
troforese lipoproteínas) - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40302776
Peptídeo natriurético BNP/PROBNP pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40302830
Vitamina “D” 25 HIDROXI, pesquisa e/
ou dosagem (Vitamina D3)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro
NÃO
0
RECEITUARIO
40302890 Ácidos graxos cadeia longa
NÃO
0
RECEITUARIO
40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa
NÃO
0
RECEITUARIO
40302946 Bilirrubina transcutânea [labo]
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus
NÃO
0
RECEITUARIO
Coprológico funcional (caracteres, pH,
40303039 digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação)
NÃO
0
RECEITUARIO
40302849 Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem
40303012
Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa
e/ou dosagem
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes
40303055 Gordura fecal, dosagem
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Documentação
necessária para
40303063
Hematoxilina férrica, pesquisa de
protozoários nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
40303071
Identificação de helmintos, exame de
fragmentos - nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
40303110 Parasitológico - nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
Parasitológico, colheita múltipla com
40303128 fornecimento do líquido conservante
nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
40303080 Larvas (fezes), pesquisa
40303098
Leucócitos e hemácias, pesquisa nas
fezes
40303144
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal
NÃO
0
RECEITUARIO
40303152
Substâncias redutoras nas fezes pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40303160
Tripsina, prova de (digestão da gelatina)
NÃO
0
RECEITUARIO
40303179
Esteatócrito, triagem para gordura
fecal
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40303268 Oograma nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem
40303195 Gordura fecal, pesquisa de
40303250
Sangue oculto nas fezes, pesquisa
imunológica
SIM
Documentação
necessária para
40304027
Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304035
Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo
NÃO
0
RECEITUARIO
40304043
Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Anticorpos irregulares, pesquisa
40304051 (meio salino a temperatura ambiente
e 37º e teste indireto de coombs)
NÃO
0
RECEITUARIO
40304060 Antitrombina III, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
CD... (antígeno de dif. Celular, cada
40304086 determinação) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Citoquímica para classificar leucemia:
40304094 esterase, fosfatase leucocitária, PAS,
peroxidase ou SB, etc - cada
NÃO
0
RECEITUARIO
40304078
Ativador tissular de plasminogênio
(TPA) - pesquisa e/ou dosagem
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40304108 Coombs direto
NÃO
0
RECEITUARIO
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase,
40304116 gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase,
glicose 6 - fosfato desidrogenase,
glutation peroxidase, glutation
NÃO
0
RECEITUARIO
40304132 Falcização, teste de
NÃO
0
RECEITUARIO
40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens
NÃO
0
RECEITUARIO
40304159 Fator II, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304167 Fator IX, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304175 Fator V, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304183 Fator VIII, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40304213 Fator X, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40304191
Fator VIII, dosagem do antígeno (Von
Willebrand)
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40304221 Fator XI, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304230 Fator XII, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304248 Fator XIII, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40304256
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti
Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E)
NÃO
0
RECEITUARIO
40304264
Fibrinogênio, teste funcional, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40304272 Filária, pesquisa
40304280
Grupo ABO, classificação reversa determinação
NÃO
0
RECEITUARIO
40304299
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho
(inclui Du) - determinação
NÃO
0
RECEITUARIO
40304302 Ham, teste de (hemólise ácida)
NÃO
0
RECEITUARIO
40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40304337 Hematócrito, determinação do
NÃO
0
RECEITUARIO
40304345 Hemoglobina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40304329 Hemácias fetais, pesquisa
40304353
Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa
e/ou dosagem
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Hemograma com contagem de
40304361 plaquetas ou frações (eritrograma,
leucograma, plaquetas)
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40304370
Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304388
Hemossiderina (siderócitos), sangue
ou urina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304400
Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304418 Leucócitos, contagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304434 Meta-hemoglobina, determinação da
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40304469 Plasminogênio, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304477 Plasmódio, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304515 Proteína S, teste funcional
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40304450
Plaquetas, teste de agregação (por
agente agregante), cada
40304485
Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico
40304493
Produtos de degradação da fibrina,
qualitativo - pesquisa e/ou dosagem
40304523
SIM
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40304531 Prova do laço
NÃO
0
RECEITUARIO
40304540 Resistência globular, curva de
NÃO
0
RECEITUARIO
40304558 Reticulócitos, contagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304566 Retração do coágulo - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40304582 Tempo de coagulação - determinação
NÃO
0
RECEITUARIO
40304590 Tempo de protrombina - determinação
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40304574
40304612
Ristocetina, co-fator, teste funcional,
dosagem
Tempo de sangramento de IVY - deteminação
40304620 Tempo de trombina - determinação
40304639
Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação
40304647 Tripanossoma, pesquisa
Documentação
necessária para
40304655
Tromboelastograma - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304671
Anticorpo antimieloperoxidase, MPO pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40304701
Imunofenotipagem para doença residual mínima (*)
NÃO
0
RECEITUARIO
40304710
Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*)
NÃO
0
RECEITUARIO
Imunofenotipagem para leucemias
40304728 agudas ou sindrome mielodisplásica
(*)
NÃO
0
RECEITUARIO
Imunofenotipagem para linfoma não
40304736 hodgkin / sindrome linfoproliferativa
crônica (*)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40304744
Imunofenotipagem para perfil imune
(*)
SIM
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor
40304760
Inibidor dos fatores da hemostasia,
triagem
SIM
40304787 Proteína S livre, dosagem
40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem
SIM
40304809
Consumo de protrombina - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304817
Enzimas eritrocitárias, rastreio para
deficiência
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40304825 Esplenograma (citologia)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB.,
hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos
40304850
de H, T. falcização hemácias, resist.
osmótica, termo estabilidade)
NÃO
0
RECEITUARIO
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da
NÃO
0
RECEITUARIO
40304884 Coombs indireto
NÃO
0
RECEITUARIO
40304892 Mielograma
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
Coagulograma (TS, TC, prova do laço,
retração do coágulo, contagem de pla40304922 quetas, tempo de protombina, tempo
de tromboplastina, parcial ativado) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem
40304914
SIM
Tempo de sangramento (Duke) - determinação
40304949
Linfonodo, exame de esfregaço de
aspirado
40304973
Alfa talassemia anal molecular sangue
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305066
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305074
17-cetosteróides relação alfa/beta pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40305082
17-cetosteróides totais (17-CTS) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305090
17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305112
Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem
na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40305120
Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40305015
Documentação
necessária para
40305228
Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305236
Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40305279
Dosagem de receptor de progesterona
ou de estrogênio
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40305287
Enzima conversora da angiotensina
(ECA) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40305295
Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305341
Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
Hormônio antidiurético (vasopressina)
NÃO
0
RECEITUARIO
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores
40305406 de crescimento “insulin-like”) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305368 Glucagon, dosagem
40305384
40305449
N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305465
Paratormônio - PTH ou fração (cada) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH
40305546 sem fornecimento de medicamento
(cada)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40305554
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem
fornecimento de medicamento (cada)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40305562
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR
sem fornecimento do material (cada)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40305570
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH
sem fornecimento do material (cada)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40305589
Prova para diabete insípido (restrição
hídrica NaCL 3% vasopressina)
NÃO
0
RECEITUARIO
40305597
Estrogênios totais (fenolesteróides) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305627
Provas de função tireoideana (T3, T4,
índices e TSH)
NÃO
0
RECEITUARIO
40305740
11-desoxicorticosterona - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Hormônio gonodotrofico corionico
40305759 qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa
Hormônio gonodotrofico corionico
40305767 quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem
SIM
40305775
Macroprolactina - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40305783
17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306011
Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306020
Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306046
Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40306135
Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306143
Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306151
Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306160
Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306194
Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306208
Anticorpos anti-ilhota de langherans pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306259
Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM,
IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306267
Anticorpos naturais - isoaglutininas,
pesquisas
NÃO
0
RECEITUARIO
40306275
Anticorpos naturais - isoaglutininas,
titulagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40306283
Anticortex supra-renal - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306291
Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306305
Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306313
Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306330
Antimembrana basal - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306348
Antimicrossomal - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306356
Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306364
Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306372
Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306380
Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306399
Antimúsculo liso - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306402
Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306410
Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306453 Aspergilus, reação sorológica
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40306437
Antiperoxidase tireoideana - pesquisa
e/ou dosagem
Avidez de IgG para toxoplasmose, ci40306461 tomegalia, rubéloa, EB e outros, cada
SIM
Documentação
necessária para
40306470
Beta-2-microglobulina - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306488
Biotinidase atividade da, qualitativo pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40306496 Blastomicose, reação sorológica
40306500
Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306518
Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem
40306542
C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem
40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem
40306593
Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306607
Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40306631
Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306640
Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306658
Cisticercose, AC - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306666
Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306674
Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306682
Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306690
Complemento C2 - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306704
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306712
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306739
Complemento CH-100 - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306747
Complemento CH-50 - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306755
Crio-aglutinina, globulina, dosagem,
cada
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
Cross match (prova cruzada de his40306771 tocompatibilidade para transplante
renal)
NÃO
0
RECEITUARIO
Cultura ou estimulação dos linfócitos
40306780 “in vitro” por concanavalina, PHA ou
pokweed
NÃO
0
RECEITUARIO
Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40306763
40306798
Crio-aglutinina, globulina, pesquisa,
cada
40306801 Echovírus (painel) sorologia para
40306810
Equinococose (Hidatidose), reação
sorológica
40306828
Equinococose, IDR - pesquisa e/ou
dosagem
40306836 Esporotricose, reação sorológica
Documentação
necessária para
40306852
Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306860
Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306879
Filaria sorologia - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306887 Genotipagem do sistema HLA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40306895 Giardia, reação sorológica
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306917
Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306925
Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306933
Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306941
Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core
40306950 IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-co40306968 re IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40306909
Documentação
necessária para
40306976
Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306984
Hepatite B - HBeAG (antígeno “E”) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40306992
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de
superfície) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307018
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno
austrália) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307026
Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307034
Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40307042
Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40307050
Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307069
Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307077
Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307085
Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307093
Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307107
Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307115
Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina,
40307123 caxumba, estreptoquinase-dornase,
PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s),
cada
NÃO
0
RECEITUARIO
40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307158 Histoplasmose, reação sorológica
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40307166
HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou
dosagem
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40307182
40307212
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta),
pesquisa de anticorpos
HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem
40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem
SIM
40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem
Documentação
necessária para
40307255
IgE, grupo específico, cada - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307263
IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40307298
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem
40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem
40307310
Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40307336
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307344
Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307352
Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307360
Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307387
Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307395
Leishmaniose - IgG e IgM (cada) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307409
Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307417
Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
Linfócitos T “helper” contagem de
40307433 (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de
fluxo
NÃO
0
RECEITUARIO
Linfócitos T supressores contagem
40307441 de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de
fluxo
NÃO
0
RECEITUARIO
40307450 Listeriose, reação sorológica
NÃO
0
RECEITUARIO
40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40307484
Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307492
Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40307506 Mantoux, IDeR
40307514
MCA (antígeno cárcino-mamário) pesquisa e/ou dosagem
40307522
Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307530
Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307565
Mononucleose - Epstein BARR - IgG pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307573
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307581
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307603
Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)
NÃO
0
RECEITUARIO
40307611
Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307638 PPD (tuberculina), IDeR
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40307662
Proteína eosinofílica catiônica (ECP) pesquisa e/ou dosagem
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Reação sorológica para coxsackie,
neutralização IgG
NÃO
0
RECEITUARIO
40307697
Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307700
Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307719
Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307727
Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40307760 Sífilis - VDRL
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40307689
Documentação
necessária para
40307778
Teste de inibição da migração dos
linfócitos (para cada antígeno)
40307794
Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307808
Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40307816 Toxoplasmina, IDeR
40307824
Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou
dosagem
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307840
Urease, teste rápido para helicobacter
pylori
NÃO
0
RECEITUARIO
40307859
Vírus sincicial respiratório - Elisa IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307867
Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40307875
Western Blot (anticorpos anti-HIV) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Alérgenos - perfil antigênico (pai40307905 nel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Antifígado (glomérulo, tub. Renal
40307948 corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40307964 Chagas, hemoaglutinação
NÃO
0
RECEITUARIO
40307972 Chagas (Machado Guerreiro)
NÃO
0
RECEITUARIO
Complemento C3, C4 - turbid. ou
40307999 nefolométrico C3A - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40307832
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou
40307883 HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem
40307891 Widal, reação de
40308014
Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40308022 DNCB - teste de contato
40308030
Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa
40308065 Gonococo - hemaglutinação (HA)
40308081
Hidatidose (equinococose) IDi dupla pesquisa e/ou dosagem
40308090 NBT estimulado
Documentação
necessária para
40308120
Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308138
Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308154
Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem
40308170
Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem
40308197
Vírus sincicial respiratório - pesquisa
direta
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40308200
Weil Felix (Ricketsiose), reação de
aglutinação
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40308235 HER-2 - dosagem do receptor
40308286
Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou
dosagem
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40308308
Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308316
Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40308324
Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40308332
Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40308340
Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada
NÃO
0
RECEITUARIO
40308359
Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308367
Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308383
Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40308391
Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308405
Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308413
Paracoccidioidomicose, anticorpos
totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40308421 Ameba, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40308529 Anticorpos antipneumococos
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
Adenosina de aminase (ADA) - pesqui40309010 sa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Bioquímica ICR (proteínas + pandy +
40309029 glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Células, contagem total e específica
40309037 - pesquisa e/ou dosagem em líquidos
orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Células, pesquisa de células neoplá40309045 sicas (citologia oncótica) - pesquisa e/
ou dosagem em líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Criptococose, cândida, aspérgilus
40309053 (látex) - pesquisa e/ou dosagem em
líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Eletroforese de proteínas no líquor,
40309061 com concentração - pesquisa e/ou
dosagem em líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N.
Meningitidis A, B e C W135 (cada) 40309070
pesquisa e/ou dosagem em líquidos
orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA
40308804
Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG
40308901
Acetilcolina, anticorpos bloqueador
receptor
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Haemophilus influenzae - pesquisa
40309088 de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou
dosagem em líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Índice de imunoprodução (eletrof. e
40309096 IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor
+ índice de cor + contagem global e
específica de leucócitos e hemácias +
40309100 citologia oncótica + proteína + glicose
+ cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
LCR hospitalar neurologia (aspectos
cor + índices de cor + contagem global
e específica de leucócitos e hemácias
40309118 + proteína + glicose + cloro + reações
para neurocisticercose (2) + reações
para neurolues (2) + bacterioscopia +
cultura + látex para bacté
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
LCR pronto socorro (aspectos cor +
índice de cor + contagem global e
específica de leucócitos e hemácias
40309126
+ proteína + glicose + cloro + lactato +
bacterioscopia + cultura + látex para
bactérias)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Pesquisa de bandas oligoclonais por
40309134 isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Proteína mielina básica, anticorpo anti
40309142 - pesquisa e/ou dosagem em líquidos
orgânicos
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Punção cisternal subocciptal com
40309150 manometria para coleta de líquido
cefalorraqueano
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40309169
Punção lombar com manometria para
coleta de líquido cefalorraqueano
NÃO
0
RECEITUARIO
40309266
Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano
NÃO
0
RECEITUARIO
Anticorpo antiespermatozóide - pes40309304 quisa e/ou dosagem em líquidos
orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Espermograma (caracteres físicos,
40309312 pH, fludificação, motilidade, vitalidade,
contagem e morfologia)
NÃO
0
RECEITUARIO
Espermograma e teste de penetração “in vitro”, velocidade penetração
40309320
vertical, colocação vital, teste de
revitalização
NÃO
0
RECEITUARIO
40309401 Clements, teste
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingo40309428 mielina) - pesquisa e/ou dosagem em
líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Maturidade pulmonar fetal - - pesqui40309436 sa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Rotina do líquido amniótico-amnio40309444 grama (citológico espectrofotometria,
creatinina e teste de clements)
NÃO
0
RECEITUARIO
40309410
Espectrofotometria de líquido amniótico
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40309517 Ragócitos, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
Rotina líquido sinovial - caracteres fí40309525 sicos, citologia, proteínas, ácido úrico,
látex p/ F.R., BACT.
NÃO
0
RECEITUARIO
40310019 A fresco, exame
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pes40310051 quisa direta e após homogeneização)
- pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40309509
Cristais com luz polarizada - pesquisa
e/ou dosagem em líquidos orgânicos
40310035
40310060
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert
etc), por lâmina
40310078 Chlamydia, cultura
Documentação
necessária para
40310086
Cólera - identificação (sorotipagem
incluída)
NÃO
0
RECEITUARIO
40310094
Corpúsculos de Donovani, pesquisa
direta de
NÃO
0
RECEITUARIO
40310108
Criptococo (tinta da China), pesquisa
de
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40310116 Criptosporidium, pesquisa
40310124
Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos)
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas
NÃO
0
RECEITUARIO
40310140 Cultura para fungos
NÃO
0
RECEITUARIO
40310159 Cultura para mycobacterium
NÃO
0
RECEITUARIO
Cultura quantitativa de secreções
40310167 pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.
NÃO
0
RECEITUARIO
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e
esc. Coli enteropatogênicas, enteroin40310175
vasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica
NÃO
0
RECEITUARIO
Cultura, fezes: salmonella, shigella
40310183 e escherichia coli enteropatogênicas
(sorologia incluída)
NÃO
0
RECEITUARIO
40310191 Cultura, herpesvírus ou outro
NÃO
0
RECEITUARIO
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40310213
Cultura, urina com contagem de
colônias
40310221 Estreptococos - A, teste rápido
40310230
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)
40310248 Hemocultura (por amostra)
40310256
Hemocultura automatizada (por
amostra)
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40310264
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra)
NÃO
0
RECEITUARIO
40310272
Hemophilus (bordetella) pertussis pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40310280 Hansen, pesquisa de (por material)
NÃO
0
RECEITUARIO
40310299
Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40310302
Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes
NÃO
0
RECEITUARIO
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de
40310329
40310400
Pneumocysti carinii, pesquisa por
coloração especial
Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA
Antibiograma (teste de sensibilidade
40310418 e antibióticos e quimioterápicos), por
bactéria - não automatizado
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40310426 Antibiograma automatizado
NÃO
0
RECEITUARIO
40310434 Leishmania, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos
NÃO
0
RECEITUARIO
40310540 Protozoários, cultura para
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40310469 Cultura para listeria
SIM
Documentação
necessária para
40310558
Streptococcus B hemol cultura qualquer material
NÃO
0
RECEITUARIO
40310566
Teste de sensibilidade mycobacterium
cepas de bactérias
NÃO
0
RECEITUARIO
40310574 Trichomonas, cultura para
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40310582 Yersinia enterocolitica
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40310590
Antígenos bacterianos / vários materiais
40310604 Antifungigrama
40310612
Chlamydia trachomatis, exame direto
para vários materiais
NÃO
0
RECEITUARIO
40310620
Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais
NÃO
0
RECEITUARIO
40310647 Cultura quantitativa queimados (pele)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40310671 Cultura em leite materno
NÃO
0
RECEITUARIO
40310728 Fungos morfologia/bioquímica
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40310736
Identificação de bactérias por método
sorológico/bioquímico
NÃO
0
RECEITUARIO
40311015
Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem
na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311023
Ácido homogentísico - pesquisa e/ou
dosagem na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311031
Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311040 Cálculos urinários - análise
NÃO
0
RECEITUARIO
Catecolaminas fracionadas - dopami40311058 na, epinefrina, norepinefrina (cada) pesquisa e/ou dosagem na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311066 Cistinúria, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311090 Cromatografia de açúcares - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40311074
40311104
Coproporfirina III - pesquisa e/ou
dosagem na urina
Dismorfismo eritrocitário, pesquisa
(contraste de fase) - na urina
Erros inatos do metabolismo baterias
40311112 de testes químicos de triagem em
urina (mínimo de 6 testes)
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40311120 Frutosúria, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40311139 Galactosúria, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40311147 Lipóides, pesquisa - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311155 Melanina, pesquisa - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40311171 Microalbuminúria
NÃO
0
RECEITUARIO
Pesquisa ou dosagem de um componente urinário
NÃO
0
RECEITUARIO
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
Proteínas de Bence Jones, pesquisa na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
Rotina de urina (caracteres físicos,
40311210 elementos anormais e sedimentoscopia)
NÃO
0
RECEITUARIO
40311228 Uroporfirinas, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
Cistina - pesquisa e/ou dosagem na
urina
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40311180
40311201
40311244
40311252 Porfobilinogênio - na urina
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Código de
cobertura
40311260
Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40311287
Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40311317 Fenilcetonúria, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40311325 Histidina, pesquisa - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311295 Contagem sedimentar de Addis
40311309
Eletroforese de proteínas urinárias,
com concentração
40311350
Osmolalidade, determinação - na
urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40311368
Prova de concentração (Fishberg ou
Volhard) - na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40311384 Sobrecarga de água, prova - na urina
SIM
40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina
40311414 Ferro urinário (urina 24h)
40311430
SIM
Hemoglobina livre na urina (amostra
isolada)
40311449 MDMA (Êxtase), triagem (urina)
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40311465
Substâncias redutoras, pesquisa
(urina)
NÃO
0
RECEITUARIO
40311473
Teste de concentração urinária após
DDAVP
NÃO
0
RECEITUARIO
40311503
Pesquisa de sulfatídeos e material
metacromático na urina
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40312020 Cromatina sexual, pesquisa
40312046
Iontoforese para a coleta de suor, com
dosagem de cloro
NÃO
0
RECEITUARIO
40312054
Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e
mastócitos
NÃO
0
RECEITUARIO
Perfil metabólico para litíase renal:
40312062 sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU,
P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico
NÃO
0
RECEITUARIO
Gastroacidograma - secreção basal
para 60’ e 4 amostras após o estímulo
40312070
(fornecimento de material inclusive
tubagem), teste
NÃO
0
RECEITUARIO
Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
NÃO
0
RECEITUARIO
Rotina da biles A, B, C e do suco duo40312100 denal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem)
NÃO
0
RECEITUARIO
Perfil reumatológico (ácido úrico,
40312127 eletroforese de proteínas, FAN, VHS,
prova do látex P/F. R, W. Rose)
NÃO
0
RECEITUARIO
40312097
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Prova atividade de febre reumática
40312143 (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína “C” reativa)
NÃO
0
RECEITUARIO
Provas de função hepática (bilirru40312151 binas, eletroforese de proteínas, FA,
TGO, TGP e Gama-PGT)
NÃO
0
RECEITUARIO
Teste do pezinho básico (TSH neonatal
40312160 + fenilalanina + eletroforese de Hb
para triagem de hemopatias)
NÃO
0
RECEITUARIO
Teste do pezinho ampliado (TSH
neonatal + 17 OH progesterona +
40312178 fenilalanina + Tripsina imuno-reativa
+ eletroforese de Hb para triagem de
hemopatias)
NÃO
0
RECEITUARIO
40312194 Coleta de escarro induzida
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40312208 Cristalografia análise de cálculo
SIM
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40312216 Esclerose múltipla, painel
SIM
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40312224 Espectrometria de massa em tandem
NÃO
0
RECEITUARIO
40312232 Identificação de verme
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40312240
Isolamento de microorganismos
especiais
40312259 Lavado gástrico, colheita por
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
40312267 Líquido pleural citológico
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40312275 Pepsinogenio 2
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40312291 Proteína 14-3-3
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
Ácido delta aminolevulínico (para
40313018 chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Ácido delta aminolevulínico desidrata40313026 se (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313034
Ácido fenilglioxílico (para estireno) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313042
Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313050
Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313069
Ácido metilhipúrico (para xilenos) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313077
Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Carboxihemoglobina (para monóxido
40313093 de carbono diclorometano) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Colinesterase (para carbamatos
40313115 organofosforados) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40313123
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40313158
Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313166
Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn,
40313190 Co, outro (s) absorção atômica (cada) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313182
40313212
P-aminofenol (para anilina) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313247
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313263
Sulfatos orgânicos ou inorgânicos,
pesquisa (cada)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Triclorocompostos totais (para tetra40313280 cloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem
40313301
Ácido metil malônico - pesquisa e/ou
dosagem
40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40313336 Salicilatos, pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40313344
Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou
dosagem
40314022
Citomegalovírus - qualitativo, por PCR
- pesquisa
40314030
Citomegalovírus - quantitativo, por
PCR - pesquisa
SIM
40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa
40314057 Fator V de Leiden por PCR - pesquisa
SIM
Documentação
necessária para
40314065
Fibrose cística, pesquisa de uma
mutação
40314081
Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa
40314090
Hepatite C (qualitativo) por PCR pesquisa
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40314103
Hepatite C (quantitativo) por PCR pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa
40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
HPV (vírus do papiloma humano) +
40314154 subtipagem quando necessário PCR pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40314197 Proteína S total + livre, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40314235 X frágil por PCR - pesquisa
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa
40314146 HIV, genotipagem - pesquisa
40314243
Chlamydia por biologia molecular pesquisa
40314251 Citogenética de medula óssea
40314260
Amplificação de material por biologia
molecular (outros agentes)
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Resistência a agentes antivirais por
40314294 biologia molecular (cada droga) pesquisa
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Quantificação de outros agentes por
PCR
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40314359 Epstein BARR vírus por PCR
NÃO
0
RECEITUARIO
40314413 Hepatite C quantitativo por TMA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40314286
Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR
40314308
40314430 HLA B27, fenotipagem
40314448
SIM
HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa
40314502 HIV amplificação do DNA (PCR)
Documentação
necessária para
40314537
Chlamydia - PCR, amplificação de
DNA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40314545
Mycobactéria amplificação de DNA
(PCR)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40314561 Vírus Zika Pcr
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40316017
17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem
3 alfa androstonediol glucoronídeo
40316025 (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40316033
Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316041
Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem
40316068
Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316076
Androstenediona - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316084
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)
NÃO
0
RECEITUARIO
40316092
Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316106
Anticorpos antitireóide (tireoglobulina)
NÃO
0
RECEITUARIO
40316114
Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316122
Antígeno carcinoembriogênico (CEA) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316130
Antígeno específico prostático livre
(PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316149
Antígeno específico prostático total
(PSA) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316173
Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316181
Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem
Documentação
necessária para
40316203
Crescimento, hormônio do (HGH) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316211
Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316220
Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Drogas (imunossupressora, anticon40316238 vulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40316289
Folículo estimulante, hormônio (FSH)
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Globulina de ligação de hormônios
40316300 sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40316319
Globulina transportadora da tiroxina
(TBG) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316327
Gonadotrófico coriônico, hormônio
(HCG) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316335
Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316343
Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316351
Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA
40316378 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Progesterona - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316408
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40316440
Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316459
Sulfato de dehidroepiandrosterona
(S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316505
Testosterona livre - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316513
Testosterona total - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316521
Tireoestimulante, hormônio (TSH) pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316530
Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem
40316556
Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316564
Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina
NÃO
0
RECEITUARIO
40316831 Glicose após estímulo/glucagon
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40316572
Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem
40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h)
40316602
AMP cíclico nefrogênico na urina
(amostra isolada)
Documentação
necessária para
40316866
Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex
NÃO
0
RECEITUARIO
40316874
HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH
NÃO
0
RECEITUARIO
40316955 Insulina livre
NÃO
0
RECEITUARIO
40316963 Insulina total e livre
NÃO
0
RECEITUARIO
40317080
Prova de sobrecarga de glicose para
insulina
NÃO
0
RECEITUARIO
40317129
Teste com ACTH para dosagem de
DHEA
NÃO
0
RECEITUARIO
40317137
Teste com cálcio para dosar calcitonina
NÃO
0
RECEITUARIO
40317145
Teste com cortrosina para 17 alfa
hidroxiprogesterona
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40317153
Teste com estímulo para renina após
captopril
NÃO
0
RECEITUARIO
40317161
Teste de estímulo com cortrosina
para11 desoxicortisol
NÃO
0
RECEITUARIO
40317170
Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH
NÃO
0
RECEITUARIO
40317188
Teste de estímulo do GH pela insulina
(4 dosagens de GH)
NÃO
0
RECEITUARIO
40317196
Teste de estímulo do GH pelo exercício
(cada dosagem de GH)
NÃO
0
RECEITUARIO
40317200
Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH)
NÃO
0
RECEITUARIO
Teste de supressão do GH pela sobre40317226 carga de glicose (cada dosagem de
GH)
NÃO
0
RECEITUARIO
40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica
NÃO
0
RECEITUARIO
40317269
Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens)
NÃO
0
RECEITUARIO
40317277
NÃO
0
RECEITUARIO
40317285
NÃO
0
RECEITUARIO
40317293
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens)
40317390
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40317404 Metanefrinas urinária após clonidina
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40317412
Paratomônio, proteína relacionada,
dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40317420
Proteína ligadora do hormônio de
crescimento (HGH), dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40317439 Restrição hídrica, teste
NÃO
0
RECEITUARIO
Prova funcional de estímulo da prolac40317471 tina após TRH sem fornecimento do
medicamento (por dosagem)
NÃO
0
RECEITUARIO
40319032 Cadeia Kappa leve livre
NÃO
0
RECEITUARIO
40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre
NÃO
0
RECEITUARIO
40319091 Fator X ativado
NÃO
0
RECEITUARIO
40319113 Hemácias, contagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das
NÃO
0
RECEITUARIO
40319130 Hemoglobina fetal, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40319148 Hemólise
NÃO
0
RECEITUARIO
40319172 Microesferócitos, pesquisa de
NÃO
0
RECEITUARIO
40319199 Neutrófilos, pesquisa de
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
40319229 Pesquisa hemoglobina H
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40319253
Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora)
NÃO
0
RECEITUARIO
40319261
Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas)
NÃO
0
RECEITUARIO
40319270 Tempo de Lise de Euglobulina
NÃO
0
RECEITUARIO
40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos
NÃO
0
RECEITUARIO
40319296
Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH
NÃO
0
RECEITUARIO
40319318
Análise de multímeros para pacientes
com doença de Von Willebrand
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40319334 CD 52 marcador isolado
NÃO
0
RECEITUARIO
40319369 CD3, imunofenotipagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40319377 CD34, imunofenotipagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40319393 Adesividade plaquetária
NÃO
0
RECEITUARIO
40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA)
NÃO
0
RECEITUARIO
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40319431 Cross match plaquetário
NÃO
0
RECEITUARIO
40319440 Fator II, dosagem do inibidor
NÃO
0
RECEITUARIO
40319458 Fator VII, dosagem do inibidor
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40319415
Teste de viabilidade celular, citometria
de fluxo, outros materiais
Documentação
necessária para
40319466
Fibrinogênio quantitativo, nefelometria
NÃO
0
RECEITUARIO
40319474
Hemoglobinopatias, neonatal, sangue
periférico
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático
NÃO
0
RECEITUARIO
40321142 Efexor, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40321207 Homocistina, pesquisa de
NÃO
0
RECEITUARIO
40321223 Imipenem, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321231 Índice de saturação de ferro
NÃO
0
RECEITUARIO
40321029 Deficiência da MCAD
40321070 Dosagem de cortisona
40321193 Haloperidol, dosagem
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40321312 Itraconazol
NÃO
0
RECEITUARIO
40321347 Levetiracetam, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos
NÃO
0
RECEITUARIO
40321410 Neurontin
NÃO
0
RECEITUARIO
40321460 Paroxetina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321479 Penicilina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas
NÃO
0
RECEITUARIO
40321517 Prozac, dosagem (sangue)
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40321290 Isoenzimas de CPK
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Documentação
necessária para
40321525 Reserpina, dosagem
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40321541 Respiridona, dosagem
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40321568 Sirolimus, dosagem
40321592 Tioridazina, dosagem
40321614 Topiramato, dosagem (sangue)
SIM
TABELA DE COBERTURA
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40321681 Vigabatrina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321690 Cefalexina dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321703 Ceftriaxona dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321711 Clindamicina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321720 Clobazam dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321738 Clonazepan, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321754 Clozapina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40321770 Disopiramida, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321789 Dissulfiram, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321797 Doxepina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321800 Flunitrazepam, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321819 Fluoxetina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40321657 Trifluoperazina, dosagem soro
40321762
Colinesterase com inibição de Dibucaina
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40321827 Galactocerebrosidase, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321916 Lorazepam, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321967 Manganes sérico, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321975 Maprotilina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40321983 Midazolam, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322025 Pirimetamina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322041 Sulfadiazina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322050 Sulfametoxazol, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322068 Sulfapiridina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322076 Sulfisoxazol, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322084 Swelling test
NÃO
0
RECEITUARIO
40322114 Vancomicina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322157 Ácido fitânico
NÃO
0
RECEITUARIO
40322165 Ácido hialuronico
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322220 Pentaclorofenol, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322246 Receptor solúvel de transferrina
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40322270
Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue
NÃO
0
RECEITUARIO
40322289
Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma
NÃO
0
RECEITUARIO
40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens)
NÃO
0
RECEITUARIO
40322319 Everolimus, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro
NÃO
0
RECEITUARIO
40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor
NÃO
0
RECEITUARIO
40322378 Albumina, líquor
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40322386
Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica
40322394 Alfa L-iduronase, plasma
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada
NÃO
0
RECEITUARIO
40322432 Cobre eritrocitário, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322467 Índice de ácido úrico/creatinina
NÃO
0
RECEITUARIO
40322475 Índice de cálcio/creatinina
NÃO
0
RECEITUARIO
40322483 Índice de proteína/creatinina
NÃO
0
RECEITUARIO
40322491 Tripsina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322505 Zinco eritrocitário, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40322564 Amiloidose - TTR
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40323030
Acetilcolina, anticorpos ligador receptor
NÃO
0
RECEITUARIO
40323048
Acetilcolina, anticorpos modulador
receptor
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40323404 Hepatite E - IgM/IgG
NÃO
0
RECEITUARIO
40323471 HLA locus C
NÃO
0
RECEITUARIO
40323153 C4d fragmento
40323234 Coxsackie A,
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40323480 Imunofenotipagem T e B
NÃO
0
RECEITUARIO
40323510 Lyme para Western Blot
NÃO
0
RECEITUARIO
40323552 Neuropatia motora, painel
NÃO
0
RECEITUARIO
40323595 Pesquisa de adenovirus
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40323889 ZAP-70
NÃO
0
RECEITUARIO
40323897 Anticorpos antidifteria
NÃO
0
RECEITUARIO
40323900 Anticorpos antitétano
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40323757 Rubéola, IHA para
SIM
Documentação
necessária para
40323919
Teste rápido para detecção de HIV em
gestante
NÃO
0
RECEITUARIO
40323978
Cadeias leves livres Kappa/Lambda
em urina, dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido)
NÃO
0
RECEITUARIO
40324176 Chikungunya, anticorpos
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM
40324060
Epstein BARR vírus antígeno precoce,
anticorpos
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40324362 Hepatite E - anticorpos IgG
NÃO
0
RECEITUARIO
40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40324192
Antígeno NS1 do vírus da dengue,
pesquisa
Documentação
necessária para
40324389
HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40324559
Dengue, anticorpos IgG, soro (teste
rápido)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40324567
Dengue, anticorpos IgM, soro (teste
rápido)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40324591 Vírus Zika - IgG
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40324605 Vírus Zika - IgM SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40401014
Transfusão (ato médico ambulatorial
ou hospitalar)
NÃO
0
RECEITUARIO
40401022
Transfusão (ato médico de acompanhamento)
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Material descartável (kit) e soluções
para utilização de processadora au40402010
tomática de sangue / auto transfusão
intra-operatória
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Material descartável (kit) e soluções
40402029 para utilização de processadora automática de sangue/aférese
NÃO
0
RECEITUARIO
40402037 Sangria terapêutica
NÃO
0
RECEITUARIO
40402045 Unidade de concentrado de hemácias
NÃO
0
RECEITUARIO
40402053
Unidade de concentrado de hemácias
lavadas
NÃO
0
RECEITUARIO
40402061
Unidade de concentrado de plaquetas
por aférese
NÃO
0
RECEITUARIO
40402070
randômicas
NÃO
0
RECEITUARIO
40402088
Unidade de crioprecipitado de fator
anti-hemofílico
NÃO
0
RECEITUARIO
40402096 Unidade de plasma
NÃO
0
RECEITUARIO
40402100 Unidade de sangue total
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40402118
Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade
NÃO
0
RECEITUARIO
40402126
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades
NÃO
0
RECEITUARIO
40402134
Irradiação de componentes hemoterápicos
NÃO
0
RECEITUARIO
Deleucotização de unidade de con40402142 centrado de plaquetas - entre 7 e 12
unidades
NÃO
0
RECEITUARIO
Unidade de concentrado de granulócitos
NÃO
0
RECEITUARIO
40402150
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40402169
(dupla centrifugação)
Acompanhamento hospitalar/dia do
transplante de medula óssea por
40403017
médico hematologista e/ou hemoterapeuta
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40403025
Anticorpos eritrocitários naturais e
imunes - titulagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403033
Aplicação de medula óssea ou células
tronco
SIM
0
RECEITUARIO
Coleta de células tronco de sangue de
40403041 cordão umbilical para transplante de
medula óssea
SIM
0
RECEITUARIO
Coleta de células tronco por processa40403050 dora automática para transplante de
medula óssea
SIM
0
RECEITUARIO
40403068
Coleta de biópsia de medula óssea por
agulha
SIM
0
RECEITUARIO
40403076
Coleta de medula óssea para transplante
SIM
0
RECEITUARIO
40403084
Determinação de células CD34, CD45
positivas - Citômetro de Fluxo
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40403092
Determinação de conteúdo de DNA Citômetro de Fluxo
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40403106
Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico
SIM
0
RECEITUARIO
40403114
Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40403122 Exsanguíneo transfusão
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40403130
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo
SIM
0
RECEITUARIO
40403149
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste
SIM
0
RECEITUARIO
40403157
Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C,
E, C E C) gel teste
SIM
0
RECEITUARIO
40403165
E, C, E)
SIM
0
RECEITUARIO
40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste
- pesquisa
NÃO
0
RECEITUARIO
Identificação de anticorpos séricos
40403190 irregulares antieritrocitários - método
de eluição
NÃO
0
RECEITUARIO
Identificação de anticorpos séricos
40403203 irregulares antieritrocitários - painel
de hemácias enzimático
NÃO
0
RECEITUARIO
Identificação de anticorpos séricos ir40403211 regulares antieritrocitários com painel
de hemácias
NÃO
0
RECEITUARIO
de hemácias tratadas por enzimas
NÃO
0
RECEITUARIO
de hemácias - gel liss
NÃO
0
RECEITUARIO
40403181
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Imunofenotipagem de subpopulações
linfocitárias - Citômetro de Fluxo
NÃO
0
RECEITUARIO
40403254
Imunofenotipagem para classificação
de leucemias - Citômetro de Fluxo
NÃO
0
RECEITUARIO
40403262
NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40403270
NAT/HCV por unidade de sangue total
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40403289
NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40403297
NAT/HIV por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40403300
Operação de processadora automática
de sangue em aférese
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Operação de processadora automática
40403319 de sangue em autotransfusão intra-operatória
NÃO
0
RECEITUARIO
Pesquisa de anticorpos séricos antie40403327 ritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel
teste
NÃO
0
RECEITUARIO
40403335
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B
NÃO
0
RECEITUARIO
40403343
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40403246
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40403351
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos irre40403360 gulares antieritrocitários - método de
eluição
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40403378
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio
NÃO
0
RECEITUARIO
40403386
Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste
NÃO
0
RECEITUARIO
40403394
Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste
NÃO
0
RECEITUARIO
40403408
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa
NÃO
0
RECEITUARIO
40403416
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste
NÃO
0
RECEITUARIO
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determina40403424 ção conjunta) por componente hemoterápico
NÃO
0
RECEITUARIO
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determina40403432 ção conjunta) por unidade de sangue
total
NÃO
0
RECEITUARIO
40403440
S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403459
S. Chagas EIE por unidade de sangue
total - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
S. Hepatite B anti-HBC por compo40403467 nente hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem
40403475
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de
sangue total - pesquisa e/ou dosagem
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
S. Hepatite C anti-HCV por compo40403483 nente hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
40403491
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de
NÃO
0
RECEITUARIO
40403505
S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403513
S. HIV EIE por unidade de sangue total
NÃO
0
RECEITUARIO
40403521
S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403530
S. Malária IFI por unidade de sangue
NÃO
0
RECEITUARIO
40403548
S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403556
S. Sífilis EIE por unidade de sangue
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
S. Sífilis FTA - ABS por componente
40403564 hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
40403572
S. Sífilis FTA - ABS por unidade de
NÃO
0
RECEITUARIO
40403580
S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403599
S. Sífilis HA por unidade de sangue
NÃO
0
RECEITUARIO
40403602
S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403610
S. Sífilis VDRL por unidade de sangue
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403637
S. Chagas HA por unidade de sangue
NÃO
0
RECEITUARIO
40403645
S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403653
S. Chagas IFI por unidade de sangue
NÃO
0
RECEITUARIO
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por
40403661 componente hemoterápico - pesquisa
e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por
40403670 unidade de sangue total - pesquisa e/
ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403688 Teste de Coombs direto
NÃO
0
RECEITUARIO
40403696 Teste de Coombs direto - gel teste
NÃO
0
RECEITUARIO
Teste de Coombs direto - mono espe40403700 cífico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH)
- gel teste
NÃO
0
RECEITUARIO
Teste de Coombs indireto - mono
40403718 específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. AGH) - gel teste
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40403629
Documentação
necessária para
40403726
TMO - congelamento de medula óssea
ou células tronco periféricas
SIM
0
RECEITUARIO
40403734
TMO - cultura de linfócitos doador e
receptor
SIM
0
RECEITUARIO
40403742
TMO - descongelamento de medula
óssea ou células tronco
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
TMO - determinação de HLA trans40403750 plantes de medula óssea - loci DR e
DQ (alta resolução)
SIM
0
RECEITUARIO
TMO - determinação de HLA para
40403769 transplantes de medula óssea - loci
AeB
SIM
0
RECEITUARIO
TMO - determinação de HLA para
40403777 transplantes de medula óssea - loci
DR e DQ (baixa resolução)
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40403785
TMO - determinação de unidades
formadoras de colônias
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40403793
TMO - determinação de viabilidade de
medula óssea
SIM
0
RECEITUARIO
TMO - manutenção de congelamento
40403807 de medula óssea ou células tronco
(até 2 anos)
SIM
0
RECEITUARIO
TMO - preparo de medula óssea ou
40403815 células tronco periféricas para congelamento
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
TMO - tratamento “in vitro” de medula
40403831 óssea ou células tronco por anticorpos
monoclonais (purging)(4)
SIM
0
RECEITUARIO
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT
40403840 por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT
40403858 por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
0
RECEITUARIO
40403823
TMO - preparo e filtração de medula
óssea ou células tronco na coleta
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40403866 Transfusão fetal intra-uterina
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40403890
NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40403904
NAT/HBV - por unidade de sangue
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40403912
Estimulação e mobilização de células
CD34 positivas
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
Determinação do fator RH (D), incluin40403920 do prova para D-fraco no sangue do
receptor
40403939
Doação autóloga com recuperação
intra-operatória
SIM
0
RECEITUARIO
40403947
Doação autóloga peri-operatória por
hemodiluição normovolêmica
SIM
0
RECEITUARIO
40403955 Doação autóloga pré-operatória
SIM
0
RECEITUARIO
Exames imunohematológicos em
recém-nascidos: tipificação ABO e RH,
40403963
pesquisa de D fraco RH(D) e prova da
antiglobulina direta
NÃO
0
RECEITUARIO
Imuno-hematológicos: tipificação
ABO, incluindo tipagem reversa e
determinação do fator RH (D), incluin40403971
do prova para D-fraco e pesquisa e
identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Investigação da presença de anti-A ou
anti-B, em soro ou plasma de neo40403980
nato, com métodos que incluam uma
fase antiglobulínica
NÃO
0
RECEITUARIO
Tipificação ABO, incluindo tipagem
40403998 reversa no sangue do receptor (sem
tipagem reversa até 4 meses de idade)
NÃO
0
RECEITUARIO
TMO - prova cruzada para histocom40404013 patibilidade de transplante de medula
óssea
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40404021
Aférese para paciente ABO incompatível
NÃO
0
RECEITUARIO
40404030
Antigenemia para diagnóstico de CMV
pós transplante
SIM
0
RECEITUARIO
40404048
Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante
SIM
0
RECEITUARIO
40404056
Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante
SIM
0
RECEITUARIO
40404064
Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Coleta de linfócitos de sangue perifé40404072 rico por aférese para tratamento de
recidivas pós TCTH alogênico
40404080
Controle microbiológico da medula
óssea no TCTH alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40404099
Controle microbiológico das células
tronco periféricas no TCTH alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Depleção de plasma em TCTH alo40404102 gênicos com incompatibilidade ABO
menor
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40404110
PCR em tempo real para diagnóstico
de adenovírus
40404129
de EBV - pós transplante
SIM
0
RECEITUARIO
40404137
de Herpes virus 6 - pos transplante
SIM
0
RECEITUARIO
40404145
de Herpes virus 8 - pos transplante
SIM
0
RECEITUARIO
40404153
PCR em tempo real para os vírus para
influenza e influenza
SIM
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40404161
PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial
SIM
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Quantificação de CD14 da coleta de
40404170 células tronco periféricas para TCTH
alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40404200 linfócitos para tratamento de recidivas
pós TCTH alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Quantificação de leucócitos totais da
40404234 coleta de células tronco periféricas
para TCTH alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Quantificação de leucócitos totais da
Medula Óssea no TCTH alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sedimentação de hemácias em TCTH
40404250 alogênicos com incompatibilidade
ABO maior
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para
40404269
tratamento das recidivas pós TCTH
alogênico
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Viabilidade celular da medula óssea
40404277 por citometria de fluxo após o descongelamento
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Viabilidade celular das células tronco
40404285 periféricas por citometria de fluxo
após o descongelamento
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40404242
Documentação
necessária para
40404404
E, C, E) e Kell
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40404536
Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40501019
Cariótipo com bandas de pele, tumor
e demais tecidos
SIM
0
RECEITUARIO
40501027
Cariótipo com pesquisa de troca de
cromátides irmãs
SIM
0
RECEITUARIO
40501035
Cariótipo com técnicas de alta resolução
SIM
0
RECEITUARIO
40501043
Cariótipo de medula (técnicas com
bandas)
SIM
0
RECEITUARIO
40501051
Cariótipo de sangue (técnicas com
bandas)
SIM
0
RECEITUARIO
40501060
Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal
SIM
0
RECEITUARIO
40501078
Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais
SIM
0
RECEITUARIO
40501086
Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio
frágil X
SIM
0
RECEITUARIO
40501094
Cariótipo em vilosidades coriônicas
(cultivo de trofoblastos)
SIM
0
RECEITUARIO
40501108
Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40501116 Cromatina X ou Y
40501124
Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo
SIM
0
RECEITUARIO
40501132
Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
40501159
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda
SIM
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
Líquido amniótico, vilosidades coriôni40501183 cas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Estudo de alterações cromossômicas
40501205 em leucemias por FISH (Fluorescence
In Situ Hybridization)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a
SIM
0
RECEITUARIO
Cariótipo de sangue (técnicas com
40501221 bandas) - Análise de 50 células para
detecção de mosaicismo
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40501230 Cultura de fibroblastos (pele)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40501167 Fish pré-natal, por sonda
40501175
40501191
Líquido amniótico, cariótipo com
bandas
Documentação
necessária para
40501248
HER2 FISH para amplificação gênica
em tumor de mama
NÃO
0
RECEITUARIO
40501256
HER2 CISH para amplificação gênica
em tumor de mama
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Translocação PML/RARA t(15;17)
FISH em medula óssea
NÃO
0
RECEITUARIO
40501272
Translocação PML/RARA t(15;17)
FISH em sangue periférico
NÃO
0
RECEITUARIO
40501280
Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica
NÃO
0
RECEITUARIO
Marcadores bioquímicos extras, além
de BHCG, AFP e PAPP-A, para avalia40502015
ção do risco fetal, por marcador, por
amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Baterias de testes químicos de tria40502040 gem em urina para erros inatos do
metabolismo (mínimo de seis testes)
SIM
0
RECEITUARIO
Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo
SIM
0
RECEITUARIO
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina,
40502066 ácidos graxos de cadeia muito longa,
para o diagnóstico de erros inatos do
metabolismo (perfil em uma amostra)
SIM
0
RECEITUARIO
Dosagem quantitativa de aminoácidos
para o diagnóstico de erros inatos do
40502074
metabolismo (perfil de aminoácidos
numa amostra)
SIM
0
RECEITUARIO
Dosagem quantitativa de metabólitos
na urina e/ou sangue para o diagnós40502082
tico de erros inatos do metabolismo
(cada)
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40501264
40502058
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Eletroforese ou cromatografia (papel
ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou
40502090 oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros
compostos para detecção de erros
inatos do metabolismo (cada)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Ensaios enzimáticos em células
cultivadas para diagnóstico de EIM,
40502104 incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
SIM
0
RECEITUARIO
Ensaios enzimáticos em leucócitos,
eritrócitos ou tecidos para diagnóstico
40502112 de EIM, incluindo preparo do material,
dosagem de proteína e enzima de
referência (cada)
SIM
0
RECEITUARIO
Ensaios enzimáticos no plasma para
40502120 diagnóstico de EIM, incluindo enzima
de referência (cada)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou
40502139 líquido aminiótico com elaboração de
laudo contendo cálculo de risco para
anomalias fetais
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido
40502147 aminiótico com elaboração de laudo
contendo cálculo de risco para anomalias fetais
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol)
ou outros 3 em soro ou líquido amini40502155 ótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias
fetais
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Testes químicos de triagem em urina
40502163 para erros inatos do metabolismo
(cada)
SIM
0
RECEITUARIO
Dosagem quantitativa de carnitina e
40502171 perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Dosagem quantitativa de ácidos
40502180 graxos de cadeia muito longa para o
diagnóstico de EIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
por cromatografia / espectrometria de
40502198
massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o
diagnóstico de EIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
por espectrometria de massa ou es40502201 pectrometria de massa em TANDEM
(MS OU MS/MS) para o diagnóstico de
EIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40502228
Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros ina40502236
tos do metabolismo (perfil de ácidos
orgânicos numa amostra)
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Análise de DNA com enzimas de
40503011 restrição por enzima utilizada, por
amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Análise de DNA fetal por enzima de
restrição, por enzima utilizada, por
amostra (adicional nos exames em
40503020
que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e
depende da enzima para estabelecer o
diagnóstico)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40502244
Defeitos congênitos da glicolização Focalização isoelétrica da transferrina
Documentação
necessária para
40503038
Análise de DNA fetal por sonda ou
PCR por locus, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40503046
Análise de DNA pela técnica multiplex
por locus extra, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40503054
Análise de DNA pela técnica multiplex
por locus, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40503062
Análise de DNA por sonda, ou PCR por
locus, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40503089 Extração de DNA (osso), por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Extração de DNA (sangue, urina, líqui40503097 do aminiótico, vilo trofoblástico etc.),
por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Identificação de mutação por sequen40503100 ciamento do DNA, por 100 pares de
base sequenciadas, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Processamento de qualquer tipo de
40503119 amostra biológica para estabilização
do ácido nucléico, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Extração, purificação e quantificação
40503127 de ácido nucléico de qualquer tipo de
amostra biológica, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Amplificação do material genético (por
PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT40503143
-PCR ou outras técnicas), por primer
utilizado, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Análise de DNA por MLPA, por sonda
de DNA utilizada, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Análise de DNA pela técnica de Sou40503160 thern Blot, por sonda utilizada, por
amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40503151
40503178
Produção de DOT/SLOT-BLOT, por
BLOT, por amostra
Separação do material genético por
eletroforese capilar ou em gel (agaro40503186
se, acrilamida), por gel utilizado, por
amostra
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Rastreamento de exon mutado (por
gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita sim40503194 ples ou RNAse ou Clivagem Química
ou outras técnicas) para identificação
de fragmento mutado, por fragmento
analisado, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40503208
Coloração de gel e Fotodocumentação
da análise molecular, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40503216
Interpretação e elaboração do laudo
da análise genética, por amostra
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causado40503232
ras de síndrome de genes contíguos,
por FISH, qPCR ou outra técnica, por
locus, por amostra
SIM
0
RECEITUARIO
Rastreamento pré-natal ou pós-natal
de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicros40503240
cópicas por CGH-array ou SNP-array
ou outras técnicas, por clone ou oligo
utilizado, por amostra
SIM
0
RECEITUARIO
Validação pré-natal ou pós-natal de
alteração cromossômica submicros40503259 cópica detectada no rastreamento
genômico, por FISH ou qPCR ou outra
técnica, por locus, por amostra
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40503267
Translocação AML1-ETO t(8,21) por
PCR
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40503275
Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina
40503283 CCR-5, pesquisa de mutação por PCR
40503313
Cromossomo Y, microdeleções por
PCR
40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40503356
Disautonomia familiar, análise por
DNA
SIM
0
RECEITUARIO
40503364
Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular
SIM
0
RECEITUARIO
40503372
JAK2 (gene), detecção das mutações
por PCR
SIM
0
RECEITUARIO
40503380
CCND1 e IGH (genes), hibridização in
situ por fluore
SIM
0
RECEITUARIO
40503399 Hemofilia A, análise do DNA
SIM
0
RECEITUARIO
40503402 Hemofilia B, análise do DNA
SIM
0
RECEITUARIO
40503410 Hipolactasia, análise molecular
SIM
0
RECEITUARIO
40503429
Hormônio de crescimento, estudo do
gene receptor
SIM
0
RECEITUARIO
40503437
Hormônio de crescimento, estudo
molecular do gene
SIM
0
RECEITUARIO
40503445
Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1,
sangue total
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40503453 Hemocromatose, análise por PCR
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
40503461
Prader-Willi/Angelman, síndrome,
diagnóstico
SIM
0
RECEITUARIO
40503470
PROP1, estudo molecular do gene,
sangue total
SIM
0
RECEITUARIO
40503488
PTPN11, estudo molecular do gene,
sangue total
SIM
0
RECEITUARIO
40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea)
SIM
0
RECEITUARIO
40503500 Rearranjo 8q24 fish (sangue)
SIM
0
RECEITUARIO
40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish
SIM
0
RECEITUARIO
40503526 Rearranjo gênico células B por PCR
SIM
0
RECEITUARIO
40503534 Rearranjo gênico células T por PCR
SIM
0
RECEITUARIO
40503542
Rearranjo gênico quantitativo BCR/
ABL por PCR
SIM
0
RECEITUARIO
40503577
SHOX, estudo molecular do gene,
sangue total
SIM
0
RECEITUARIO
40503585 Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3)
SIM
0
RECEITUARIO
40503593 C kit análise mutacional
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40503607
CYP21, estudo molecular do gene,
sangue
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40503615
Detecção de Del/Dupl no gene MLH1
MSH2
SIM
0
RECEITUARIO
40503623
Detecção de mutações no gene MLH1
MSH2
SIM
0
RECEITUARIO
40503631 Detecção de mutações no gene MSH6
SIM
0
RECEITUARIO
40503640
FLT3 pesquisa de mutações por PCR
(cada)
SIM
0
RECEITUARIO
40503658
Atrofia muscular e bulbar (Kennedy),
por PCR
SIM
0
RECEITUARIO
40503674
Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação
SIM
0
RECEITUARIO
40503682
FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada)
SIM
0
RECEITUARIO
40503690
Distrofia muscular (Duchenne), por
PCR
SIM
0
RECEITUARIO
40503712
Pesquisa dea mutação 35delg da
conexina
SIM
0
RECEITUARIO
40503739
Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana,
DRPLA, sangue total
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40503747 Detecção de Niemann Pick tipo Cc
40503763 EGFR, pesquisa de mutação
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
40503771 K-RAS, pesquisa de mutação
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
40503780 BRAF, pesquisa de mutação
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
NRAS PCR ou sequenciamento de
40503798 Sanger para mutações nos éxons 2, 3
e 4 do gene, no tumor
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
Sequenciamento de Nova Geração
(NGS) - genes isolados, painéis e
40503801 grandes regiões genômicas (inclui
Captura, Amplificação e Sequenciamento)
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
2
NÃO
0
RECEITUARIO
40503828
Rearranjo PML/RARA t(15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real)
NÃO
0
RECEITUARIO
40503836
Mutação familial específica - PCR do
loccus identificado
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
40601072 estruturas superficiais sem deslocamento do patologista
NÃO
0
RECEITUARIO
40601080 estruturas profundas sem deslocamento do patologista
NÃO
0
RECEITUARIO
Mutação familial específica - Sequen40503844 ciamento de Sanger do loccus identificado
40601013
Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico perope40601021 ratório - peça adicional ou margem
cirúrgica
40601030
Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista
40601064 Microscopia eletrônica
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40601099 estruturas superficiais com deslocamento do patologista
NÃO
0
RECEITUARIO
40601102 estruturas profundas com deslocamento do patologista
NÃO
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico em biópsia
simples “imprint” e “cell block”
NÃO
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico citopatoló40601129 gico oncótico de líquidos e raspados
cutâneos
NÃO
0
RECEITUARIO
40601137
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica
NÃO
0
RECEITUARIO
40601145
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada
NÃO
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico em painel
40601170 de imunoistoquímica (duas a cinco
reações)
SIM
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico em reação
imunoistoquímica isolada
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40601110
Procedimento diagnóstico em revisão
40601153 de lâminas ou cortes histológicos
seriados
40601161
40601188
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de
40601196
mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40601200
Procedimento diagnóstico em peça
anatômica ou cirúrgica simples
NÃO
0
RECEITUARIO
40601218
Procedimento diagnóstico em peça
cirúrgica ou anatômica complexa
NÃO
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico em grupos
de linfonodos, estruturas vizinhas e
40601226 margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) máximo de três margens
NÃO
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico em am40601234 putação de membros - sem causa
oncológica
NÃO
0
RECEITUARIO
40601242
Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica
NÃO
0
RECEITUARIO
40601250
Procedimento diagnóstico em lâminas
de PAAF até 5
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40601269 Coloração especial por coloração
40601277
Procedimento diagnóstico em imunofluorescência
SIM
0
RECEITUARIO
40601285
Procedimento diagnóstico em painel
de hibridização “in situ”
SIM
0
RECEITUARIO
40601293
Procedimento diagnóstico por captura
híbrida
SIM
0
RECEITUARIO
Procedimento diagnóstico em citome40601307 tria de fluxo (por monoclonal pesquisado)
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40601323
Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
40601340 Citológico em líquido ascítico
SIM
0
RECEITUARIO
40601358 Citológico em líquido pericárdio
SIM
0
RECEITUARIO
40601366 Citológico em líquido sinovial
SIM
0
RECEITUARIO
40601374 Citológico em outros materiais
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
40601390 Imprint de gânglio
SIM
0
RECEITUARIO
40601404 Imprint de medula óssea
SIM
0
RECEITUARIO
40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas)
SIM
0
RECEITUARIO
40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas)
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
25
Código de
cobertura
40601331
40601382
40601439
Citológico anatomia patológica, qualquer material
DNA citometria fluxo parafina - outros
materiais
Instabilidade de microssatélites (MSI),
detecção por PCR, bloco de parafina
SIM
40701018 Angiografia radioisotópica
Cintilografia do miocárdio com duplo
40701034
isótopo (perfusão + viabilidade)
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Cintilografia do miocárdio com FDG40701042
18 F, em câmara híbrida
Cintilografia sincronizada das câma40701077
ras cardíacas - esforço
Cintilografia sincronizada das câma40701085
ras cardíacas - repouso
40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades
Quantificação de “shunt” da direita
40701107
para a esquerda
40701115 Quantificação de “shunt” periférico
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Cintilografia do miocárdio necrose
40701050
(infarto agudo)
Cintilografia do miocárdio perfusão 40701069
repouso
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
25
25
25
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
40701123 Venografia radioisotópica
estresse farmacológico
estresse físico
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
SIM
25
SIM
SIM
SIM
SIM
40701158
Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina
SIM
0
RECEITUARIO
40702014
Cintilografia das glândulas salivares
com ou sem estímulo
SIM
1
JUSTIFICATIVA
25
25
25
40702022 Cintilografia do fígado e do baço
40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares
Cintilografia para detecção de hemor40702049
ragia digestória ativa
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Cintilografia para detecção de hemor40702057
ragia digestória não ativa
Cintilografia para determinação do
40702065
tempo de esvaziamento gástrico
Cintilografia para estudo de trânsito
40702073
esofágico (líquidos)
Cintilografia para estudo de trânsito
40702081
esofágico (semi-sólidos)
Cintilografia para pesquisa de divertí40702090
culo de Meckel
Cintilografia para pesquisa de refluxo
40702103
gastro-esofágico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
25
25
Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo
40702111
e quantitativo)
SIM
25
Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177
SIM
0
RECEITUARIO
40702146
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Cintilografia da tireóide e/ou captação
40703010
(iodo - 123)
40703029
(iodo - 131)
40703037
(tecnécio - 99m TC)
40703045 Cintilografia das paratireóides
Cintilografia de corpo inteiro para
40703053
pesquisa de metástases (PCI)
Teste de estímulo com TSH recombi40703061
nante
40703070 Teste de supressão da tireóide com T3
40703088 Teste do perclorato
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
25
25
25
25
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123
SIM
0
RECEITUARIO
Cintilografia de corpo inteiro com MIBI
marcada com tecnécio - 99m
SIM
0
RECEITUARIO
25
25
25
25
25
25
Código de
cobertura
40703096
40703100
40704017 Cintilografia renal dinâmica
Cintilografia renal dinâmica com
40704025
diurético
Cintilografia renal estática (quantitati40704033
va ou qualitativa)
40704041 Cintilografia testicular (escrotal)
40704050 Cistocintilografia direta
40704068 Cistocintilografia indireta
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40704076 Determinação da filtração glomerular
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
Determinação do fluxo plasmático
40704084
renal
NÃO
25
40704092 Renograma
SIM
0
RECEITUARIO
25
25
25
25
25
Cintilografia do sistema retículo-en40705013
dotelial (medula óssea)
Demonstração do sequestro de hemá40705021
cias pelo baço
Determinação da sobrevida de hemá40705030
cias
40705048 Determinação do volume eritrocitário
40705056 Determinação do volume plasmático
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Teste de absorção de vitamina B12
40705064
com cobalto - 57 (teste de Schilling)
40706010 Cintilografia óssea (corpo total)
40706028 Fluxo sanguíneo ósseo
40707016 Cintilografia cerebral
40707032 Cintilografia de perfusão cerebral
40707040 Cisternocintilografia
Cisternocintilografia para pesquisa de
40707059
fístula liquórica
40707067 Fluxo sanguíneo cerebral
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
25
25
25
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40707075 Mielocintilografia
40707083 Ventrículo-cintilografia
Cintilografia com análogo de somatos40708012
tatina
40708020 Cintilografia com gálio-67
40708039 Cintilografia com leucócitos marcados
Cintilografia com MIBG (metaiodoben40708047
zilguanidina)
40708063 Cintilografia de mama (bilateral)
Demarcação radioisotópica de lesões
40708071
tumorais
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
25
25
25
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Detecção intraoperatória radioguiada
40708080
de lesões tumorais
SIM
40708101 Linfocintilografia
SIM
Quantificação da captação pulmonar
40708110
com gálio-67
Cintilografia para detecção de aspira40709019
ção pulmonar
40709027 Cintilografia pulmonar (inalação)
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão)
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Detecção intraoperatória radioguiada
40708098
de linfonodo sentinela
40708128 PET dedicado oncológico
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
25
25
25
25
25
25
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40710017
Sessão médica para planejamento
técnico de radioisotopoterapia
Tratamento com metaiodobenzilgua40710025
nidina (MIBG)
40710033 Tratamento da policitemia vera
40710041 Tratamento de câncer da tireóide
Tratamento de hipertireoidismo-bócio
40710050
nodular tóxico (Graves)
Tratamento de hipertireoidismo-bócio
40710068
nodular tóxico (Plummer)
Tratamento de metástases ósseas
40710076
(estrôncio-90)
Tratamento de metástases ósseas
40710084
(samário-153)
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
25
25
25
25
25
25
25
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40801012 RX - Crânio - 2 incidências
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40801055 RX - Órbitas - bilateral
NÃO
0
RECEITUARIO
40801063 RX - Seios da face
NÃO
0
RECEITUARIO
40801071 RX - Sela túrcica
NÃO
0
RECEITUARIO
40801080 RX - Maxilar inferior
NÃO
0
RECEITUARIO
40801098 RX - Ossos da face
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40710092
Tratamento de tumores neuroendócrinos
40710106 Controle após terapia com lutécio
40711021
40801047
Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
RX - Orelha, mastóides ou rochedos bilateral
Documentação
necessária para
40801101
RX - Arcos zigomáticos ou malar ou
apófises estilóides
NÃO
0
RECEITUARIO
40801110
RX - Articulação temporomandibular
- bilateral
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40801160 RX - Arcada dentária (por arcada)
NÃO
0
RECEITUARIO
40801179 RX - Radiografia peri-apical
NÃO
0
RECEITUARIO
40801187 RX - Radiografia oclusal
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40801128 RX - Adenóides ou cavum
40801136
RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)
Documentação
necessária para
40801195
RX - Planigrafia linear de crânio ou
sela túrcica ou face ou mastóide
NÃO
0
RECEITUARIO
40801209
RX - Incidência adicional de crânio ou
face
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências
NÃO
0
RECEITUARIO
40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências
NÃO
0
RECEITUARIO
40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências
NÃO
0
RECEITUARIO
40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências
NÃO
0
RECEITUARIO
40802051
RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências
NÃO
0
RECEITUARIO
40802060
RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40802078 RX - Sacro-coccix
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
RX - Coluna dorso-lombar para escoliose
NÃO
0
RECEITUARIO
40802094
RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia)
NÃO
0
RECEITUARIO
40802108
RX - Planigrafia de coluna vertebral
(dois planos)
NÃO
0
RECEITUARIO
40802116 RX - Incidência adicional de coluna
NÃO
0
RECEITUARIO
40803015 RX - Esterno
NÃO
0
RECEITUARIO
40803023 RX - Articulação esternoclavicular
NÃO
0
RECEITUARIO
40803031 RX - Costelas - por hemitórax
NÃO
0
RECEITUARIO
40803040 RX - Clavícula
NÃO
0
RECEITUARIO
40803058 RX - Omoplata ou escápula
NÃO
0
RECEITUARIO
40803066 RX - Articulação acromioclavicular
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40803082 RX - Braço
NÃO
0
RECEITUARIO
40803090 RX - Cotovelo
NÃO
0
RECEITUARIO
40803104 RX - Antebraço
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40802086
40803074
RX - Articulação escapuloumeral
(ombro)
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40803112 RX - Punho
NÃO
0
RECEITUARIO
40803120 RX - Mão ou quirodáctilo
NÃO
0
RECEITUARIO
40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40803155 RX - Escafóide
NÃO
0
RECEITUARIO
40804011 RX - Bacia
NÃO
0
RECEITUARIO
40804020 RX - Articulações sacroilíacas
NÃO
0
RECEITUARIO
40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril)
NÃO
0
RECEITUARIO
40804046 RX - Coxa
NÃO
0
RECEITUARIO
40804054 RX - Joelho
NÃO
0
RECEITUARIO
40804062 RX - Patela
NÃO
0
RECEITUARIO
40804070 RX - Perna
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40803147
40804089
RX - Incidência adicional de membro
superior
RX - Articulação tibiotársica (tornozelo)
40804097 RX - Pé ou pododáctilo
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40804100 RX - Calcâneo
NÃO
0
RECEITUARIO
40804119 RX - Escanometria
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40804127
RX - Panorâmica dos membros inferiores
NÃO
0
RECEITUARIO
40804135
RX - Incidência adicional de membro
inferior
NÃO
0
RECEITUARIO
40805018 RX - Tórax - 1 incidência
NÃO
0
RECEITUARIO
40805026 RX - Tórax - 2 incidências
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40805050 RX - Coração e vasos da base
NÃO
0
RECEITUARIO
40805069
RX - Planigrafia de tórax, mediastino
ou laringe
NÃO
0
RECEITUARIO
40805077
RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles)
NÃO
0
RECEITUARIO
40805085 RX - Abreugrafia 100 mm
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
40805093 RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40806014 RX - Deglutograma
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40806022 RX - Videodeglutograma
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40806030 RX - Esôfago
NÃO
0
RECEITUARIO
40806049 RX - Estômago e duodeno
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40806057
RX - Esôfago - hiato - estômago e
duodeno
40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado
Documentação
necessária para
40806073
RX - Estudo do delgado com duplo
contraste
NÃO
0
RECEITUARIO
40806081
RX - Clister ou enema opaco (duplo
contraste)
NÃO
0
RECEITUARIO
40806090 RX - Defecograma
NÃO
0
RECEITUARIO
40806103 RX - Colangiografia intra-operatória
NÃO
0
RECEITUARIO
RX - Colangiografia pós-operatória
(pelo dreno)
NÃO
0
RECEITUARIO
40806120 RX - Colangiografia pré-operatória
NÃO
0
RECEITUARIO
40806189 RX - Trânsito colônico
NÃO
0
RECEITUARIO
40806200 RX - Videodefecograma
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40806111
40807010
RX - Urografia venosa com bexiga pré
e pós-miccional
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
40807029 RX - Pielografia ascendente
NÃO
0
RECEITUARIO
40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
RX - Uretrocistografia de criança (até
12 anos)
NÃO
0
RECEITUARIO
40807070 RX - Tomografia renal sem contraste
NÃO
0
RECEITUARIO
40807088 RX - Pênis
NÃO
0
RECEITUARIO
40807096 RX - Uretrocistografia retrógada
NÃO
0
RECEITUARIO
40808017 RX - Abdome simples
NÃO
0
RECEITUARIO
40808025 RX - Abdome agudo
NÃO
0
RECEITUARIO
40808033 Mamografia convencional bilateral
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40807045
RX - Urografia venosa com nefrotomografia
40807053 RX - Uretrocistografia de adulto
40807061
40808041 Mamografia digital bilateral
SIM
Documentação
necessária para
40808050
RX - Ampliação ou magnificação de
lesão mamária
NÃO
0
RECEITUARIO
40808114
RX - Esqueleto (incidências básicas
de: crânio, coluna, bacia e membros)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Densitometria óssea - rotina: coluna e
fêmur (ou dois segmentos)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Densitometria óssea - corpo inteiro
40808149 (avaliação de massa óssea ou de composição corporal)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
40808165 Planigrafia de osso
NÃO
0
RECEITUARIO
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama,
40808190
por estereotaxia (não inclui exame de
imagem)
SIM
0
RECEITUARIO
Marcação pré-cirúrgica por nódulo 40808203 máximo de 3 nódulos por mama, por
US (não inclui exame de imagem)
SIM
0
RECEITUARIO
Marcação pré-cirúrgica por nódulo 40808211 máximo de 3 nódulos por mama, por
RM (não inclui exame de imagem)
SIM
0
RECEITUARIO
Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por
40808220
estereotaxia (não inclui o exame de
base)
SIM
0
RECEITUARIO
Punção ou biópsia mamária percutâ40808238 nea por agulha fina orientada por US
(não inclui o exame de base)
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40808122 Densitometria óssea (um segmento)
40808130
40808157
RX - Avaliação de fraturas vertebrais
por DXA
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Punção ou biópsia mamária percutâ40808246 nea por agulha fina orientada por TC
(não inclui o exame de base)
SIM
0
RECEITUARIO
Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy)
40808254
orientada por estereotaxia (não inclui
o exame de imagem)
SIM
0
RECEITUARIO
40808262
orientada por US (não inclui o exame
de imagem)
SIM
0
RECEITUARIO
40808270
orientada por RM (não inclui o exame
de imagem)
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
40808289
Mamotomia por estereotaxia (não
inclui o exame de imagem)
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
40808297
Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem)
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40809021 Sialografia (por glândula)
NÃO
0
RECEITUARIO
40809030 Histerossalpingografia
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40809013 Ductografia (por mama)
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40809056 Fistulografia
40809064 Colangiografia transcutânea
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
7
EXAMES DE IMAGEM
SIM
Documentação
necessária para
40809072 Colangiopancreatografia retrógrada
SIM
25
40809080 Dacriocistografia
NÃO
0
RECEITUARIO
Drenagem percutânea orientada por
40809102
RX (acrescentar o exame de base)
SIM
7
EXAMES DE IMAGEM
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou
40809153 estrutura orientada por RX (não inclui
o exame de base)
NÃO
0
RECEITUARIO
40809161 estrutura orientada por US (não inclui
o exame de base)
NÃO
0
RECEITUARIO
40809170 estrutura orientada por TC (não inclui
o exame de base)
NÃO
0
RECEITUARIO
40809188 estrutura orientada por RM (não inclui
o exame de base)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Avaliação hemodinâmica por catete40810046 rismo (aferimento de pressão ou fluxo
arterial ou venoso)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
40811018 Radioscopia diagnóstica
NÃO
0
RECEITUARIO
Radioscopia para acompanhamento
40811026 de procedimento cirúrgico (por hora
ou fração)
SIM
0
RECEITUARIO
25
25
25
25
Código de
cobertura
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
40810020
Teste de oclusão de artéria carótida
ou vertebral
Aortografia abdominal por punção
40812014
translombar
40812022 Angiografia por punção
Angiografia por cateterismo não sele40812030
tivo de grande vaso
Angiografia por cateterismo seletivo
40812049
de ramo primário - por vaso
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Angiografia por cateterismo super40812057 seletivo de ramo secundário ou distal
- por vaso
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
25
40812065
Angiografia transoperatória de posicionamento
SIM
0
RECEITUARIO
40812073
Angiografia pós-operatória de controle
NÃO
0
RECEITUARIO
25
25
25
25
25
Flebografia por punção venosa unila40812081
teral
Flebografia retrógrada por cateteris40812090
mo - unilateral
40812103 Portografia trans-hepática
40812111 Esplenoportografia percutânea
40812120 Linfangioadenografia unilateral
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40812138 Cavernosografia
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica)
SIM
25
Ablação percutânea de tumor hepático
40813029 (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem
SIM
0
RECEITUARIO
40813053 Alcoolização percutânea de angioma
SIM
0
RECEITUARIO
20
20
20
20
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano
40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico
Angioplastia de aorta para tratamento
40813088
de coarctação
Angioplastia de artéria visceral - por
40813100
vaso
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Angioplastia arterial ou venosa de
40813118 anastomose vascular de fígado transplantado
Angioplastia renal para tratamento
40813126 de hipertensão renovascular ou outra
condição
Angioplastia arterial ou venosa de
40813134 anastomose vascular de rim transplantado
Angioplastia de ramos hipogástricos
40813142
para tratamento de impotência
40813150 Angioplastia de tronco venoso
Angioplastia venosa para tratamento
40813169
de síndrome de BUDD-CHIARI
40813177 Angioplastia transluminal percutânea
40813185
para tratamento de obstrução arterial
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Colocação de stent em ramo intracra40813193
niano
Colocação de stent em tronco supra40813207
-aórtico
40813215 Colocação de stent aórtico
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
Colocação de stent para tratamento
40813223
de síndrome de VCI
SIM
20
Colocação de cateter venoso central
ou portocath
SIM
0
RECEITUARIO
25
20
20
40813231
Colocação de filtro de VCI para pre40813240
venção de TEP
Colocação de stent em artéria visceral
40813258
- por vaso
Colocação de stent para tratamento
40813266
de obstrução arterial ou venosa
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Colocação de stent revestido (stent40813274 -graft) para tratamento de aneurisma
periférico
Colocação de stent revestido (sten40813282 t-graft) para tratamento de fístula
arteriovenosa
Colocação de stent em estenose vas40813290
cular de enxerto transplantado
Colocação de stent em traquéia ou
40813304
brônquio
Colocação de stent esofagiano, duode40813312
nal ou colônico
40813320 Colocação de stent biliar
40813339 Colocação de stent renal
Colocação percutânea de cateter
40813347
pielovesical
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
25
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Colocação percutânea de stent vas40813355
cular
40813363
Coluna vertebral: infiltração foraminal
ou facetária ou articular
Dilatação percutânea de estenose
40813371
biliar cicatricial
Dilatação percutânea de estenose de
40813380
conduto urinário
Dilatação percutânea de estenose de
40813398
ducto pancreático
Aterectomia percutânea orientada por
40813401
RX
Drenagem percutânea de coleção
40813410
pleural
40813428
Drenagem percutânea de pneumotórax
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
20
SIM
0
RECEITUARIO
20
20
20
20
SIM
20
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Drenagem de abscesso pulmonar ou
40813436
mediastinal
Drenagem mediastinal orientada por
40813444
RX ou TC
40813452
infectada abdominal
Drenagem percutânea de abscesso
40813460
hepático ou pancreático
Drenagem percutânea de cisto hepáti40813479
co ou pancreático
40813487 Drenagem percutânea de via biliar
40813495 Drenagem percutânea de cisto renal
40813509
renal
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40813517
infectada profunda
40813525
retroperitoneal ou pélvico
Drenagem percutânea não especifi40813533
cada
Embolização de aneurisma cerebral
40813541
por oclusão sacular - por vaso
Embolização de aneurisma cerebral
40813550
por oclusão vascular - por vaso
Embolização de malformação arterio40813568
venosa cerebral ou medular - por vaso
Embolização de fístula arteriovenosa
40813576 em cabeça, pescoço ou coluna - por
vaso
40813584
Embolização para tratamento de
epistaxe
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
20
20
SIM
20
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Embolização de aneurisma ou pseu40813592
doaneurisma visceral
40813606
Embolização brônquica para tratamento de hemoptise
Embolização pulmonar para trata40813614 mento de fístula arteriovenosa ou
outra situação
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
20
SIM
0
RECEITUARIO
20
SIM
Embolização de varizes esofagianas
40813622
ou gástricas
SIM
20
40813630 Embolização de hemorragia digestiva
SIM
0
RECEITUARIO
20
SIM
20
SIM
0
RECEITUARIO
20
40813649 Embolização de ramo portal
Embolização esplênica para trata40813657 mento de hiperesplenismo ou outra
situação
40813665
Embolização arterial para tratamento
de priapismo
Embolização para tratamento de
40813673
impotência
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Embolização de ramos hipogástricos
40813681 para tratamento de sangramento
ginecológico
SIM
Embolização de artéria renal para
40813703
nefrectomia
SIM
Embolização de fístula arteriovenosa
40813711
não especificada acima - por vaso
SIM
Embolização de malformação vascu40813720
lar - por vaso
SIM
Embolização de pseudoaneurisma 40813738
por vaso
Embolização de veia espermática para
40813754
tratamento de varicocele
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
Embolização seletiva de fístula ou
40813690 aneurisma renal para tratamento de
hematúria
Embolização de artéria uterina para
40813746 tratamento de mioma ou outras situações
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
25
20
20
20
20
20
20
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Embolização de tumor de cabeça e
40813789
pescoço
Embolização de tumor do aparelho
40813797
digestivo
Embolização de tumor ósseo ou de
40813800
partes moles
Embolização de tumor não especifi40813819
cado
Traqueotomia percutânea orientada
40813827
por RX ou TC
Gastrostomia percutânea orientada
40813835
por RX ou TC
Colecistostomia percutânea orientada
40813843
por RX, US ou TC
Esclerose percutânea de cisto pancre40813851
ático
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
20
18
CIRÚRGICA
18
CIRÚRGICA
25
20
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40813860
Celostomia percutânea orientada por
RX ou TC
Nefrostomia percutânea orientada por
40813878
RX, US, TC ou RM
Pielografia percutânea orientada por
40813886
RX, US, TC ou RM
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
20
25
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Exérese percutânea de tumor benigno
40813894
orientada por RX, US, TC ou RM
SIM
20
Quimioterapia por cateter de tumor de
cabeça e pescoço
SIM
6
40813908
Quimioembolização para tratamento
40813916
de tumor hepático
SIM
20
Quimioterapia por cateter intra-arterial
SIM
6
20
40813924
TIPS - anastomose porto-cava per40813932 cutânea para tratamento de hipertensão portal
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Implante de endoprótese em aneu40813940 risma de aorta abdominal ou torácica
com stent revestido (stent-graft)
Implante de endoprótese em dissec40813959 ção de aorta abdominal ou torácica
com stent revestido (stent-graft)
40813975
Tratamento do vasoespasmo pós-trauma
Trombectomia mecânica para trata40813983
mento de TEP
40813991 Trombectomia mecânica venosa
Trombectomia medicamentosa para
40814017
tratamento de TEP
Trombólise medicamentosa arterial
40814025
ou venosa - por vaso
Trombólise medicamentosa arterial
40814033 ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
SIM
20
SIM
1
JUSTIFICATIVA
20
20
20
20
20
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Trombólise medicamentosa em tron40814041
cos supra-aórticos e intracranianos
Repermeabilização tubária para trata40814050
mento de infertilidade
Retirada percutânea de cálculos bilia40814068
res orientada por RX, US ou TC
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
20
20
20
Retirada percutânea de cálculos re40814076
nais orientada por RX, US ou TC
SIM
20
Retirada percutânea de corpo estranho intravascular
SIM
0
RECEITUARIO
20
20
20
40814084
Osteoplastia ou discectomia percutâ40814092
nea (vertebroplastia e outras)
40814106 Discografia
Litotripsia mecânica de cálculos re40814114
nais orientada por RX ou US
SIM
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40814122
Trituração de calcificação tendínea
orientada por RX ou US
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
Documentação
necessária para
40814130 Sinusografia (abscessografia)
NÃO
20
40814149 Paracentese orientada por RX ou US
SIM
0
RECEITUARIO
20
Manipulação de drenos pós-drenagem
40814157
(orientada por RX, TC, US ou RM)
SIM
Esclerose percutânea de nódulos be40814165
nignos dirigida por RX, US, TC ou RM
SIM
20
40901017 US - Globo ocular - bilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901033 US - Glândulas salivares (todas)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901041 US - Torácico extracardíaco
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901025
40901050
US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral
Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Ecodopplercardiograma com con40901068 traste para perfusão miocárdica - em
repouso
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901076
Ecodopplercardiograma com estresse
farmacológico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901084
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901092
Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901114 US - Mamas
NÃO
0
RECEITUARIO
US - Abdome total (abdome superior,
40901122 rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e
adrenais)
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
SIM
Documentação
necessária para
40901130
US - Abdome superior (fígado, vias
biliares, vesícula, pâncreas e baço)
NÃO
0
RECEITUARIO
40901149
US - Retroperitônio (grandes vasos ou
adrenais)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901173
US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)
NÃO
0
RECEITUARIO
40901181
US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
US - Dermatológico - pele e subcutâneo
NÃO
0
RECEITUARIO
40901203
US - Órgãos superficiais (tireóide ou
escroto ou pênis ou crânio)
NÃO
0
RECEITUARIO
40901211
US - Estruturas superficiais (cervical
ou axilas ou músculo ou tendão)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901220 US - Articular (por articulação)
NÃO
0
RECEITUARIO
40901238 US - Obstétrica
NÃO
0
RECEITUARIO
40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40901190
40901254
US - Obstétrica com translucência
nucal
40901262 US - Obstétrica morfológica
Documentação
necessária para
40901270
US - Obstétrica gestação múltipla:
cada feto
NÃO
0
RECEITUARIO
40901289
US - Obstétrica gestação múltipla com
Doppler colorido: cada feto
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901297
US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)
NÃO
0
RECEITUARIO
40901300
US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
US - Transvaginal para controle de
ovulação (3 ou mais exames)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
US - Próstata transretal (não inclui
abdome inferior masculino)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901351 Doppler colorido transfontanela
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Doppler colorido de vasos cervicais
40901360 arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Doppler colorido de vasos cervicais
40901378 venosos bilateral (subclávias e jugulares)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
40901319
40901335
Documentação
necessária para
40901386
Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901394
Doppler colorido de aorta e artérias
renais
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Doppler colorido de artérias viscerais
40901416 (mesentéricas superior e inferior e
tronco celíaco)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901424 Doppler colorido de hemangioma
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Doppler colorido de veia cava superior
ou inferior
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901440
Doppler colorido peniano com fármaco-indução
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901459
Doppler colorido arterial de membro
superior - unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901467
Doppler colorido venoso de membro
superior - unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901475
Doppler colorido arterial de membro
inferior - unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901483
Doppler colorido venoso de membro
inferior - unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
40901432
Documentação
necessária para
40901513
Doppler colorido de artérias penianas
(sem fármaco indução)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40901521
Ultrassonografia biomicroscópica monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
40901530
Ultrassonografia diagnóstica - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
40901548
Doppler convencional órgão/estrutura
isolada
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
40901556
Ecocardiografia fetal gestação múltipla
NÃO
0
RECEITUARIO
40901572
Ultrassom com doppler abdôme total
e pelve feminino
NÃO
0
RECEITUARIO
40901602 Doppler transcraniano
NÃO
0
RECEITUARIO
40901610 US - Crânio para criança
NÃO
0
RECEITUARIO
40901629
US - Ecodopplercardiograma com
análise do sincronismo cardíaco
NÃO
0
RECEITUARIO
40901637
US - Ecocardiograma com Doppler
convencional - artérias
NÃO
0
RECEITUARIO
40901645
convencional - carótidas
NÃO
0
RECEITUARIO
40901653
tecidual para ressincronização
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
40901661 US - Ecodoppler de carótidas
40901696
US - Ecodopplercardiograma com
estresse físico
NÃO
0
RECEITUARIO
40901700
Ecodopplercardiograma sob estresse
físico ou farmacológico com contraste
NÃO
0
RECEITUARIO
40901718
Ecodopplercardiograma para ajuste
de marca-passo
NÃO
0
RECEITUARIO
40901734 US - Peça cirúgica
NÃO
0
RECEITUARIO
40901742 US - Transretal Radial
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
40901750 US - Próstata (via abdominal)
40901769
US - Aparelho urinário (rins, ureteres
e bexiga)
40902013 US - Obstétrica: com amniocentese
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40902021
US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40902030
US - Próstata transretal com biópsia até 8 fragmentos
NÃO
0
RECEITUARIO
40902048
US - Próstata transretal com biópsia mais de 8 fragmentos
NÃO
0
RECEITUARIO
40902056 US - Intra-operatório
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40902064 Doppler colorido intra-operatório
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Ecodopplercardiograma transoperató40902072 rio (transesofágico ou epicárdico) (1ª
hora)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Ecodopplercardiograma transopera40902080 tório (transesofágico ou epicárdico) por hora suplementar
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
US (acrescentar o exame de base)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
40902110
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
20
Monitorização por Doppler transcraniano
NÃO
0
RECEITUARIO
41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41001028 TC - Mastóides ou orelhas
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41001036 TC - Face ou seios da face
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Redução de invaginação intestinal por
40902129 enema, orientada por US (acrescentar
o exame de base)
40902137
41001044
TC - Articulações temporomandibulares
41001052 TC - Dental (dentascan)
41001060
TC - Pescoço (partes moles, laringe,
tireóide, faringe e glândulas salivares)
41001079 TC - Tórax
41001087
TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano
41001095
TC - Abdome total (abdome superior,
pelve e retroperitônio)
SIM
Necessita de
autorização
prévia ***
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
41001109 TC - Abdome superior
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41001117 TC - Pelve ou bacia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41001133 TC - Coluna - segmento adicional
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TC - Articulação (esternoclavicular
ou ombro ou cotovelo ou punho ou
41001141
sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho
ou tornozelo) - unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TC - Segmento apendicular (braço ou
41001150 antebraço ou mão ou coxa ou perna ou
pé) - unilateral
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
20
SIM
20
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
41001125
TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos)
41001176 Angiotomografia de aorta torácica
SIM
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
41001192 TC - Escanometria digital
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
TC - Reconstrução tridimensional de
41001206 qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
Endoscopia virtual de qualquer órgão
41001214 ou estrutura por TC - acrescentar ao
exame de base
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
41001273 TC - Mandíbula
SIM
0
RECEITUARIO
41001281 TC - Maxilar
SIM
0
RECEITUARIO
41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica
SIM
0
RECEITUARIO
41001370 Angiotomografia arterial de crânio
SIM
0
RECEITUARIO
41001389 Angiotomografia venosa de crânio
SIM
0
RECEITUARIO
41001397 Angiotomografia arterial de pescoço
SIM
0
RECEITUARIO
41001400 Angiotomografia venosa de pescoço
SIM
0
RECEITUARIO
41001419 Angiotomografia arterial de tórax
SIM
0
RECEITUARIO
41001427 Angiotomografia venosa de tórax
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
41001222 TC para PET dedicado oncológico
41001230 TC - Angiotomografia coronariana
41001435
Angiotomografia arterial de abdome
superior
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
41001451 Angiotomografia arterial de pelve
SIM
0
RECEITUARIO
41001460 Angiotomografia venosa de pelve
SIM
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
41001443
Angiotomografia venosa de abdome
superior
Documentação
necessária para
41001478
Angiotomografia arterial de membro
inferior
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
41001486
Angiotomografia venosa de membro
inferior
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
41001516 Angiotomografia arterial pulmonar
SIM
0
RECEITUARIO
41001524 Angiotomografia venosa pulmonar
SIM
0
RECEITUARIO
41001532 TC para planejamento oncológico
NÃO
0
RECEITUARIO
Tomomielografia (até 3 segmentos) 41002016 acrescentar a TC da coluna e incluir a
punção
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41002032
TC (acrescentar o exame de base)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41002040
TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base)
SIM
0
RECEITUARIO
41002059 Artro-TC
SIM
0
RECEITUARIO
41101014 RM - Crânio (encéfalo)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
41101022 RM - Sela túrcica (hipófise)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101030 RM - Base do crânio
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
41101057 Perfusão cerebral por RM
SIM
0
RECEITUARIO
41101065 Espectroscopia por RM
SIM
0
RECEITUARIO
41101073 RM - Órbita bilateral
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101081 RM - Ossos temporais bilateral
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101090 RM - Face (inclui seios da face)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
RM - Articulação temporomandibular
(bilateral)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
RM - Pescoço (nasofaringe, orofarin41101111 ge, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
41101049
41101103
41101120
Estudo funcional (mapeamento cortical por RM)
RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
41101138
RM - Coração - morfológico e funcional
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101146
RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse
SIM
1
JUSTIFICATIVA
RM - Coração - morfológico e funcio41101154 nal + perfusão + viabilidade miocárdica
SIM
1
JUSTIFICATIVA
RM - Abdome superior (fígado,
41101170 pâncreas, baço, rins, supra-renais,
retroperitônio)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
RM - Pelve (não inclui articulações
coxofemorais)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101197 RM - Fetal
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101200 RM - Pênis
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101219 RM - Bolsa escrotal
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
0
RECEITUARIO
41101189
41101227
RM - Coluna cervical ou dorsal ou
lombar
41101235
RM - Fluxo liquórico (como complementar)
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101260 RM - Mão (não inclui punho)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101286 RM - Coxa (unilateral)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101294 RM - Perna (unilateral)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101316 RM - Articular (por articulação)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101332 Angio-RM de aorta torácica
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101340 Angio-RM de aorta abdominal
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
RM - Plexo braquial (desfiladeiro
41101243 torácico) ou lombossacral (não inclui
coluna cervical ou lombar)
41101251
RM - Membro superior unilateral (não
inclui mão e articulações)
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou
41101359 mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia
por RM)
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41101375
Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
41101383
RM - Reconstrução tridimensional acrescentar ao exame de base
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
41101472 RM - Planejamento
SIM
0
RECEITUARIO
41101480 RM - Mama (bilateral)
SIM
0
RECEITUARIO
41101499 Angio-RM arterial pulmonar
SIM
0
RECEITUARIO
41101502 Angio-RM venosa pulmonar
SIM
0
RECEITUARIO
41101510 Angio-RM arterial de abdome superior
SIM
0
RECEITUARIO
41101529 Angio-RM venosa de abdome superior
SIM
0
RECEITUARIO
41101537 Angio-RM arterial de crânio
SIM
0
RECEITUARIO
41101545 Angio-RM venosa de crânio
SIM
0
RECEITUARIO
41101596 Angio-RM arterial de pelve
SIM
0
RECEITUARIO
41101600 Angio-RM venosa de pelve
SIM
0
RECEITUARIO
41101618 Angio-RM arterial de pescoço
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
41101626 Angio-RM venosa de pescoço
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
41101634 RM - Endorretal
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
41101642 RM - Endovaginal
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
27
27
27
41101669 RM para planejamento oncológico
41102010
Artro-RM (incluir a punção articular) por articulação
Betaterapia (placa de estrôncio) - por
41203011
campo
Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão
41203020 única e/ou um isocentro - por tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas
41203038 lesões e/ou dois a quatro isocentros por tratamento
SIM
SIM
SIM
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três
41203046 lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento
SIM
27
Radioterapia com Modulação da
41203054 Intensidade do Feixe (IMRT) - por
tratamento
SIM
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Radioterapia Conformada Tridimen41203062 sional (RCT-3D) com Acelerador
Linear - por tratamento
Radioterapia Convencional de Mega41203070 voltagem com Acelerador Linear com
Fótons e Elétrons - por campo
Radioterapia Convencional de Mega41203089 voltagem com Acelerador Linear só
com Fótons - por campo
Radioterapia Convencional de Mega41203097 voltagem com Unidade de Telecobalto
- por campo
Radioterapia de Corpo Inteiro - por
41203100
tratamento
Radioterapia de Meio Corpo (HBI) 41203119
por dia de tratamento
Radioterapia de Pele Total (TSI) - por
41203127
tratamento
Radioterapia Estereotática - 1º dia de
41203135
tratamento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
27
27
27
27
27
27
27
27
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Radioterapia Estereotática - por dia
41203143
subsequente
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
27
SIM
27
SIM
Radioterapia Externa de Ortovoltagem
41203151
(Roentgenterapia) - por campo
Radioterapia Intra-operatória (IORT) por tratamento
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
Radioterapia Rotatória com acelera41203178 dor linear com fótons e elétrons - por
volume tratado e por dia
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
Radioterapia Rotatória com acelera41203186 dor linear só com fótons - por volume
tratado e por dia
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
Radioterapia Rotatória com unidade
41203194 de cobalto - por volume tratado e por
dia
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
27
27
41203160
41203208 Sangues e derivados (por unidade)
Colimação individual - 1 por incidência
41204018
planejada
Filme de verificação (cheque-filme) - 1
41204026 por incidência planejada/semana filme a parte
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Planejamento de tratamento compu41204034
tadorizado - 1 por volume tratado
Planejamento de tratamento com41204042 putadorizado tridimensional - 1 por
volume tratado
Planejamento de tratamento simples
41204050 (não computadorizado) - 1 por volume
tratado
Simulação de tratamento complexa
41204069 (com tomografia e com contraste) - 1
por volume tratado
Simulação de tratamento intermedi41204077 ária (com tomografia) - 1 por volume
tratado
Simulação de tratamento simples
41204085 (sem tomografia computadorizada) - 1
por volume tratado
Sistemas de imobilização - cabeça
41204093 (máscaras) ou membros - 1 por tratamento
Sistemas de imobilização - tórax, ab41204107
dome ou pélvis - 1 por tratamento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
27
27
27
27
27
27
27
27
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Braquiterapia endoluminal de alta
41205014
taxa de dose (BATD) - por inserção
Braquiterapia endoluminal de baixa
41205022
taxa de dose (BBTD) - por inserção
Braquiterapia intersticial de alta taxa
41205030
de dose (BATD) - por inserção
Braquiterapia intersticial de baixa
41205049 taxa de dose (BBTD) - com Césio - por
inserção
Braquiterapia intersticial de baixa
41205057 taxa de dose (BBTD) permanente de
próstata - por tratamento
Braquiterapia intersticial de baixa taxa
41205065 de dose (BBTD) com ouro, irídio ou
iodo - por tratamento
Braquiterapia intracavitária de alta
41205073
taxa de dose (BATD) - por inserção
Braquiterapia intracavitária de baixa
41205081 taxa de dose (BBTD) com Césio - por
inserção
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
27
27
27
27
27
27
27
27
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Braquiterapia oftálmica de baixa taxa
41205090
de dose (BBTD) - por inserção
Braquiterapia por moldagem ou con41205103 tato de baixa taxa de dose (BBTD) com
Césio - por inserção
Braquiterapia por moldagem ou con41205111 tato de baixa taxa de dose (BBTD) com
ouro, irídio ou iodo - por tratamento
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
SIM
SIM
SIM
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
27
27
27
Braquiterapia por moldagem ou con41205120 tato, de alta taxa de dose (BATD) - por
inserção
SIM
27
Filme de verificação (cheque-filme) de
41206010 braquiterapia - 2 por inserção - filme
à parte
SIM
0
RECEITUARIO
Colocação ou retirada da placa oftál41206029 mica - 1 colocação e 1 retirada por
tratamento
SIM
0
RECEITUARIO
41206037
Colocação ou retirada dos cateteres 1 colocação e 1 retirada por inserção
SIM
0
RECEITUARIO
41206045
Planejamento computadorizado de
braquiterapia - 1 por inserção
SIM
0
RECEITUARIO
Planejamento computadorizado tri41206053 dimensional de braquiterapia - 1 por
inserção
SIM
0
RECEITUARIO
Planejamento não-computadorizado
de braquiterapia - 1 por inserção
SIM
0
RECEITUARIO
41206061
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
41206070
Simulação de braquiterapia - 1 por
inserção
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
41301021
Angiografia com indocianina verde monocular
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41301030
Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301048
Bioimpedanciometria (ambulatorial)
exame
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal
NÃO
0
RECEITUARIO
41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
NÃO
0
RECEITUARIO
41301110 Cordocentese
SIM
0
RECEITUARIO
41301129 Curva tensional diária - binocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301137 Dermatoscopia (por lesão)
NÃO
0
RECEITUARIO
41301056 Biópsia do vilo corial
41301064
Calorimetria indireta (ambulatorial)
exame
41301072 Campimetria manual - monocular
41301080
Ceratoscopia computadorizada - monocular
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
41301145 Ereção fármaco-induzida
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41301153 Estéreo-foto de papila - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301161 Estesiometria (por membro)
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
41301170
Avaliação de vias lacrimais (Teste de
Schirmer) - monocular
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41301188
Exame a fresco do conteúdo vaginal e
cervical
NÃO
0
RECEITUARIO
41301200
Exame de motilidade ocular (teste
ortóptico) - binocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301218
Exame micológico - cultura e identificação de colônia
NÃO
0
RECEITUARIO
41301226 Exame micológico direto (por local)
NÃO
0
RECEITUARIO
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)
NÃO
0
RECEITUARIO
41301242 Gonioscopia - binocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301250
Mapeamento de retina (oftalmoscopia
indireta) - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301269
Microscopia especular de córnea monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301277 Oftalmodinamometria - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
41301315 Retinografia (só honorário) monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301323 Tonometria - binocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301331 Tricograma
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
41301307
Potencial de acuidade visual - monocular
Documentação
necessária para
41301340 Urodinâmica completa
NÃO
25
41301358 Urofluxometria
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41301366 Visão subnormal - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo)
NÃO
0
RECEITUARIO
41301382 Capilaroscopia periungueal
NÃO
0
RECEITUARIO
Coleta de raspado dérmico em lesões
41301390 e sítios específicos para baciloscopia
(por sítio)
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
41301404
Avaliação da função muscular por
movimento manual (por membro)
41301412 Calorimetria direta
41301420 Biomicroscopia de fundo
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
41301536 Colposcopia anal
NÃO
0
RECEITUARIO
41301544 Colposcopia por vídeo
NÃO
0
RECEITUARIO
41301552 Vulvoscopia por vídeo
NÃO
0
RECEITUARIO
Avaliação da função muscular (por
41401018 movimento) com equipamento informatizado (isocinético)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Avaliação da função muscular (por
movimento) com equipamento me41401026
cânico (dinamometria/módulos de
cargas)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401042 Prova de auto-rotação cefálica
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
41301439
Fundoscopia sob medríases - binocular
41301447 Glare (BAT) - binocular
41301455 Olfatometria
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil
41301471
Teste do reflexo vermelho em recém
nato (teste do olhinho)
41301498 Exame neuro oftalmlógico
41301528
Cauterização de alta frequência em
sistema genital e reprodutor feminino
SIM
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
41401050 Prova de Lombard
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
Documentação
necessária para
41401069
Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno)
NÃO
0
RECEITUARIO
41401077
Provas imuno-alérgicas para fungos
(por antígeno)
NÃO
0
RECEITUARIO
41401085
Teste da histamina (duas áreas testadas)
NÃO
0
RECEITUARIO
41401093
Teste de adaptação patológica (tone
decay test)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
41401107 Teste de broncoprovocação
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos
41401123
Teste de desempenho anaeróbico em
laboratório (T. de Wingate)
41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET)
41401140 Teste de exercício dos 4 segundos
41401158
Teste de exercício em ergômetro com
determinação do lactato sanguíneo
41401166
realização de gasometria arterial
NÃO
0
RECEITUARIO
41401174
monitorização da frequência cardíaca
NÃO
0
RECEITUARIO
41401182
monitorização do eletrocardiograma
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
medida de gases expirados (teste
41401190
cardiopulmonar de exercício) com
qualquer ergômetro
NÃO
0
RECEITUARIO
41401204 medida de gases expirados e eletrocardiograma
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
41401212
Teste de glicerol (com audiometria
tonal limiar pré e pós)
NÃO
0
RECEITUARIO
41401220
Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós)
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401247 Teste de Huhner
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401255 Teste de Mitsuda
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401263 Teste de prótese auditiva
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
41401271
Teste de sensibilidade de contraste ou
de cores - monocular
41401280 Teste de SISI
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Teste para broncoespasmo de exercício
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401301
Teste provocativo para glaucoma binocular
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401360
Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira
NÃO
0
RECEITUARIO
41401379
Testes cutâneo-alérgicos para alimentos
NÃO
0
RECEITUARIO
41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos
NÃO
0
RECEITUARIO
Testes cutâneo-alérgicos para insetos
hematófagos
NÃO
0
RECEITUARIO
41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
41401298
41401395
Testes de aptidão em laboratório
41401417 (agilidade, equilíbrio, tempo de reação
e coordenação)
41401425 Testes de contato - até 30 substâncias
SIM
Documentação
necessária para
41401433
Testes de contato - por substância,
acima de 30
NÃO
0
RECEITUARIO
41401441
Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias
NÃO
0
RECEITUARIO
41401450
Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30
NÃO
0
RECEITUARIO
41401468
Testes do desenvolvimento (escala de
Denver e outras)
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401484
Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401492
Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41401514 Oximetria não invasiva
NÃO
0
RECEITUARIO
41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex
NÃO
0
RECEITUARIO
41401530
Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de
Animais
NÃO
0
RECEITUARIO
41401549
Teste de monitorização contínua da
glicose (TMCG)
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
41401476
SIM
41401557 Repertorização
41401573 Estudo cito-alergológico (ECA)
SIM
41401581 Teste de Heald
Documentação
necessária para
41401590 Teste de imagens
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
41401603 Teste de Teller - binocular
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
41401611 Teste de Wepmann
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
TABELA DE COBERTURA
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
41401620 Teste sensibilidade ao sal
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
41401638 Teste suplementar de sensibilidade
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
41501012 Biometria ultrassônica - monocular
NÃO
0
RECEITUARIO
41501020 Cavernosometria
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
41401646
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Testes cutâneos de contato (patch
tests)
41401654 Teste de fluxo salivar
41401662
Teste de estimulação muscúlo-esquelética “in vitro” (mínimo seis)
SIM
Documentação
necessária para
41501047
Dopplermetria dos cordões espermáticos
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41501063
Investigação ultrassônica com registro
gráfico (qualquer área)
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41501071
Investigação ultrassônica com teste
de stress e com registro gráfico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
41501080
de stress e sem registro gráfico
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
41501098 de stress em esteira e com registro
gráfico
41501101
Investigação ultrassônica sem registro
gráfico (qualquer área)
41501110
Medida de índice de artelhos com
registro gráfico
SIM
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular
Termometria cutânea (por lateralida41501136 de: pescoço, membros, bolsa escrotal,
por território peniano)
SIM
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
1
JUSTIFICATIVA
41501144
Tomografia de coerência óptica - monocular
41501179
Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
41501187
Medida de pressão segmentar (nos
quatro segmentos)
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
41501195
Pletismografia (qualquer tipo) por
lateralidade ou território
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
SIM
1
JUSTIFICATIVA
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
41501209 Medida de pressão hepática
41501217 Injeção intracavernosa
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
41501225 Oximetria arterial, perfil
NÃO
0
RECEITUARIO
41501233 Oximetria venosa, perfil
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Documentação
necessária para
41501241 Perfil de pressão uretral
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
41501250 Pressão intra abdominal urológica
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
41501268 Pressão arterial peniana
NÃO
1
JUSTIFICATIVA
50000012 Sessão de psicomotricidade individual
NÃO
0
PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
50000055
Consulta individual ambulatorial, em
terapia ocupacional
50000071
Consulta individual hospitalar, em
terapia ocupacional
50000080
Sessão individual ambulatorial, em
terapia ocupacional
50000101
Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão de terapia ocupacional para
50000136 treinamento órteses, próteses e adaptações
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com
50000160
disfunção decorrente de alterações do
sistema músculo-esquelético
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêu50000195 tica ambulatorial ao paciente com
disfunção decorrente de queimaduras
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com
50000209 disfunção decorrente de alterações
do sistema linfático e/ou vascular
periférico
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêu50000217 tica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações
50000233
inflamatórias e ou degenerativas do
aparelho genito-urinário e reprodutor
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia
SIM
Documentação
necessária para
50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com dis50000250
função decorrente de lesão do sistema
nervoso central e/ou periférico
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
TABELA DE COBERTURA
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com
50000268
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
50000276
disfunção decorrente de alterações no
sistema respiratório
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
50000284
sistema cardiovascular
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sessão para assistência fisiotera50000292 pêutica domiciliar ao paciente com
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
periférico
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sessão para assistência fisioterapêu50000314 tica domiciliar no pré e pós cirúrgico e
em recuperação de tecidos
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sessão para assistência fisioterapêu50000322 tica domiciliar por alterações endocrino-metabólicas
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações infla50000330
matórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor
SIM
SIM
1
JUSTIFICATIVA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Documentação
necessária para
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com
50000365
NÃO
0
RECEITUARIO
50000381
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisiotera50000390 pêutica hospitalar ao paciente com
NÃO
0
RECEITUARIO
periférico
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêu50000411 tica hospitalar no pré e pós cirúrgico e
em recuperação de tecidos
NÃO
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêu50000420 tica hospitalar por alterações endocrino-metabólicas
NÃO
0
RECEITUARIO
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
50000446 RPG
SIM
TABELA DE COBERTURA
Código de
cobertura
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
SIM
0
RECEITUARIO
Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações
50000454
inflamatórias e ou degenerativas do
aparelho genito-urinário e reprodutor
50000462 Consulta em psicologia
50000470
Sessão de psicoterapia individual por
psicólogo
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
50000527 Consulta hospitalar de enfermagem
50000560
Consulta ambulatorial por nutricionista
SIM
NÃO
0
RECEITUARIO
50000586
Consulta individual ambulatorial de
fonoaudiologia
SIM
SIM
0
RECEITUARIO
50000608
Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia
NÃO
0
RECEITUARIO
50000616
Sessão individual ambulatorial de
fonoaudiologia
SIM
0
RECEITUARIO
50000632
Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia
NÃO
0
RECEITUARIO
50000659
Orientação fonoaudiológica aos pais/
escolar/cuidador
SIM
0
RECEITUARIO
50000675
Avaliação do processamento auditivo
central por fonoaudiólogo
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
50000691 Consulta hospitalar por nutricionista
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente independente ou
50000713 com dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente dependente com
50000721
disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com
50000730
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com
50000748
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com
50000756
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com
50000764
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico am50000772 bulatorial individual por alterações
endocrino-metabólicas
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Atendimento fisioterapêutico am50000780 bulatorial em grupo por alterações
endocrino-metabólicas
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente independente ou com
50000799 dependência parcial, com disfunção
decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente dependente com dis50000802
função decorrente de lesão do sistema
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
50000810 decorrente de alterações no sistema
respiratório com assistência ventilatória.
NÃO
0
RECEITUARIO
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decor50000829
rente de alterações no sistema respiratório sem assistência ventilatória
NÃO
0
RECEITUARIO
SIM
4
50000900 EMG não invasivo
NÃO
0
RECEITUARIO
Ventilometria (incluindo Capacidade
Vital, Capacidade Inspiratoria, volume
50000926
minuto, volume corrente e todos índices derivados destas avaliações)
NÃO
0
RECEITUARIO
Código de
cobertura
Fisioterapia aquática individual (Hi50000837
droterapia)
SIM
TABELA DE COBERTURA
Procedimentos que
de Utilização da
Saúde - ANS *
Exclusividade
CorreiosSaúde **
Utilização do
CorreiosSaúde
Necessita de
autorização
prévia ***
Documentação
necessária para
Documentação
necessária para
Análise Eletroterapêutica não invasiva,
identificação de ponto motor, cronaxi50000934
metria, reobase, acomodação e curva
I/T - por segmento ou membro
NÃO
0
RECEITUARIO
respiratório sem Assistência Ventilatória Mecânica.
NÃO
0
RECEITUARIO
respiratório com Assistência Ventilatória Mecânica.
NÃO
0
PEDIDO MÉDICO

tabela de cobertura

Transcrição

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