voz.

A laringe e
voz…
Você já se imaginou sem voz?
Importância da voz
 Expressão artística
 Atores
 Cantores
Importância da voz
 Instrumento de trabalho (70% trabalhadores)
 Vendedores
 Recepcionistas
 Radialistas
 Professores
 Operadores de
telemarketing
 Médicos
…
Como a voz é produzida
Ar dos pulmões
2. Vibração das pregas
vocais
3. Som “moldado”
1.




garganta
boca
língua
lábios
3
2
1
Como a voz é produzida
 Vibração das pregas vocais
Você sabia?
– Durante a vibração,
uma prega vocal
encosta na outra
cerca de 100~300
vezes por segundo
Como a voz é produzida
 Vibração das pregas vocais
Respiração
Fala
Como a voz é produzida
Voz grave
 Voz
 pode ser regulada



graves / agudos
alto / baixo
tipo de voz
 permite produção de
uma série de sons
diferentes
Voz aguda
Mas…
Elas também têm seus
limites…
 Falar demasiadamente
 Gritar
 Tossir ou pigarrear
excessivamente
 Falar em ambientes ruidosos
 Falar muito quando gripado
…
Voz
 Uso abusivo
 Agressão
 cigarro
 álcool
 gripe
 …
lesão / doença
Quando as pregas vocais estão
doentes
 Rouquidão
 Cansaço ao falar
 Falhas ou perda de voz
 Pigarro
 Dor ou ardência na garganta
 Dificuldade para engolir
…
?
Quando as pregas vocais
estão doentes
 Laringite
Quando as pregas vocais
estão doentes
 hematoma
Quando as pregas vocais
estão doentes
 Nódulos (“calos”)
Quando as pregas vocais
estão doentes
 Pólipos
Quando as pregas vocais
estão doentes
 CÂNCER de laringe
Quando as pregas vocais
estão doentes
 CÂNCER de laringe
 Brasil: 2o país no mundo em incidência
 Relacionado a tabagismo e etilismo
 Rouquidão pode ser o 1o sintoma
 Grandes possibilidades de CURA, desde que
diagnosticado no início do quadro
Quando devo consultar o
otorrinolaringologista?
 Rouquidão persistente por mais de 2 semanas
 Perda súbita da voz, sem um quadro gripal associado
 Se você fuma, estes conselhos são ainda mais
importantes…
Importância da voz
do trabalhador
 Custos sociais
 Nos EUA: diariamente, 28 milhões de trabalhadores
tem problemas vocais. Custo anual com tratamento e
ausência no trabalho = 2,5 bilhões de dólares.
 No Brasil: apenas entre os professores, estima-se que
2% estejam afastados por rouquidão. Perda anual =
R$100 milhões.
Cuidados com a voz
Mitos e crendices:
 Tomar conhaque para “aquecer” a voz…
 Dar um grito antes de falar em público libera as
tensões…
 Pigarrear ajuda pois limpa as pregas vocais…
 Cochichar é bom pois poupa a voz…
 Chupar pastilhas é bom para a voz…
pastilhas, principalmente se conferem um efeito anestésico, podem ser
prejudiciais pois podem mascarar os sintomas de uma inflamação, por exemplo.
Se o paciente fala nessas condições, pode haver prejuízo para a voz
Cuidados com a voz
O que você não deve fazer:
 Não gritar
 Não cochichar
 Não pigarrear ou tossir à toa
 Não forçar a voz,
principalmente quando
gripado
Cuidados com a voz
O que você não deve fazer:
 Não fumar
 Não consumir álcool em
excesso
Cuidados com a voz
O que você não deve fazer:
 Não praticar exercícios físicos falando: Durante o esforço físico,
ocorre aumento no grau de fechamento glótico, podendo gerar sobrecarga
durante a fonação
 Não falar em demasia
 em ambiente de fumantes : A fumaça do cigarro é um irritante às
mucosas do trato vocal e pode levar ao comprometimento do batimento ciliar
do trato respiratório e ressecamento da prega vocal
 em ambientes barulhentos ou abertos
 em período pré-menstrual
 após ingerir grandes quantidades de aspirinas, calmantes
ou diuréticos
No período pré-menstrual há retenção de fluídos pelo corpo e também nas pregas vocais. O
“edema” resultante pode prejudicar o desempenho vocal em profissionais como cantores, p.e. A
voz tende a ficar mais grave. Nesse período, existe um risco aumentado, de hematoma intrapregal, sobretudo se o abuso vocal é feito por mulheres que fazem uso de AAS.
Cuidados com a voz
O que evitar:
 Evitar alimentos derivados do leite e achocolatados
antes do uso intenso da voz
 Evitar alimentos que causem azia e má-digestão
 Evitar ambientes com muita poeira, mofo e cheiros
fortes
Leite e derivados engrossam a saliva.
Curiosidade: Gengibre: apesar de efeito “cicatrizante” pode irritar as mucosas
da laringe, desencadeando tosse intensa
Maçã e salsão: propriedades adstringentes (“afinam” a saliva): recomendados
para cantores no período entre apresentações
Cuidados com a voz
O que é bom:
 Articular bem as palavras
 Falar pausadamente
 Descansar a voz (fazer momentos de repouso vocal)
Cuidados com a voz
O que é bom:
 Ingerir muito líquido em temperatura
ambiente (1 a 2 litros/dia)
Pregas vocais hidratadas tem melhor flexibilidade, favorecendo a vibração. Pregas
ressecadas tem maior probabilidade de desenvolver alterações orgânicas secundárias,
pelo “atrito” de uma prega contra a outra. O respirador bucal tem o fator
ressecamento agravado e deve ingerir líquidos em quantidades maiores que o
respirador nasal. Um bom indicativo do nível de hidratação é a cor da urina, que deve
ser clara
 Cuidar da saúde geral:
 sono
 alimentação
 atividades anti-stress
Fernando Pochini
 Cartilagens músculos ,
membranas e mucosas.
 Supra-glote:
 Ventrículos laríngeos
 Ádito laríngeo
 Infra-glote:
 Primeiro anel traqueal
 Abaixo da glote
 Tireoide
 Cricóide
 Epiglote
 Aritenóides
 Corniculadas
 Cuneiformes
 Acesssórias:
 Tritícias e sesamoide
 Tireóide
 Proeminência laríngea




90 homem e 120 graus
mulher
Incisura tireóidea
superior e inferior
Laminas laterais
Linhas oblíquas
Cornos superiores e
inferiores
 Cartilagem cricóide
 Ovóide homens,
circular na mulher
 Superfícies articulares
tireoideas
 Conexão cartilagens
aritenóides na região
postero-inferior
 Lamina cartilaginosa




Forma pirâmide
Processo vocal(ant med)
Processo muscular(post-lat)
Base côncava(deslizamento
ant-post e rotação médiolateral)
 Aritenoides ant e inf, pregas
vocais na linha mediana, em
adução
 Aritenóides post e super,
pregas em abdução
 Cartilagem epiglote
 Forma de folha(mais
fechada na infância e
mais aberta na
puberdade)
 Pecíolo da
epiglote(tireóide)
 Pregas ariepiglóticas
 Cartilagens acessórias
 Corniculadas em forma de
cornos, no ápice,
prolongam as aritenóides
p/ cima e para trás
 Cuneiformes, forma de
haste, mergulhadas nas
pregas ariepiglóticas
constrição supraglotica
ant.post.
 Músculos laringeos
 Intrínsecos
 TA tireoaritenóideo:
ângulo cartilagem
tireoide ao processo
vocal
 Aduz, abaixa, encurta e
espessa a prega vocal
 Feixes
tireovocal(medial) e
tireomuscular(lateral)
 Músculo cricoaritenóideo posterior - CAP
 Único abdutor PV
 Da lamina da cartilagem cricóide ao processo muscular das
aritenóides
 Abduz, alonga, afina a PV
 Músculo cricoaritenóideo lateral – CAL
 Um dos principais adutores das pregas vocais
 Aduz, abaixa, alonga PV, deixando sua borda livre afinada
 Da margem superior da cricóide ao processo muscular
 Fecha a glote anterior, necessitando da ação do aritenóideo para
porção posterior
 Músculo aritenóideo
 Feixe transverso, corre horizontal e outro mais
superficial, o oblíquo.
 O transverso aproxima as bases das aritenóides
 O oblíquo da base do processo muscular ao ápice da
outra cartilagem: aproxima as pontas das cartilagens.
 Os feixes aduzem as cartilagens aritenóides para fechar
a glote posterior.
 Músculo cricotireóideo
 Adutor secundário na porção
paramediana
 Maior m. intrínseco da
laringe
 Origem no arco da cricóide
ant., inserção na borda
inferior da cartilagem
tireóide
 Abaixa, estira, alonga e afila
PV, sendo o m. do controle da
frequencia da vóz
 Músculo ariepiglótico –
AE
 Situa-se nas pregas
ariepiglóticas
 Abaixa a epiglote,
aproxima as aritenóides
com fechamento do
ádito da laringe
 Músculo
tireoepiglótico – TE
 Da cartilagem tireóide á
epiglote
 Retorna a epiglote a
posição original.
Posição da laringe relacionada aos
arcos vertebrais. A posição dos arcos
vertebrais pode ser estimada na
palpação do exame físico e na
avaliação dos exames de imagem,
possibilitando termos idéia
aproximada de onde estará a prega
vocal ou outra estrutura no adulto ou
criança.
FUNÇÕES LARINGE
 FONAÇÃO
 RESPIRAÇÃO
 PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS INFERIORES
 FECHAMENTO GLÓTICO COM FIXAÇÃO
TORÁCICA E MANOBRA DE VALSALVA, ESFORÇOS
FÍSICOS
MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO
 LARINGOSCOPIA INDIRETA
Antes do surgimento das fibras ópticas no uso diário do otorrinolaringologista,
podia-se estudar a laringe com a ajuda de um espelho de Garcia. Alguns
pacientes tem reflexo nauseoso exacerbado e outros pacientes tem a
conformação da laringe de forma que a epiglote encobre grandemente as
pregas vocais, dificultando a visualização completa de toda prega quando
utilizado este método.
 LARINGOSCOPIA DIRETA
A utilização das fibras ópticas revolucionou
o dia a dia do otorrinolaringologista,
permitindo diagnósticos precoces e
precisos.
 MICROLARINGOSCOPIA DIRETA
A utilização de instrumentos (laringoscópio de suspensão) permitiu um
grande aumento na laringe e utilização das mãos nos procedimentos.
PATOLOGIAS
 ANOMALIAS CONGENITAS
 MENBRANAS E ATRESIAS
Agora que sabemos do que é composta,
como funcionam as pregas vocais, como
podemos examinar a laringe, passaremos
a ver as principais doenças que
acometem as pregas vocais. As
membranas e atresias, de acordo com o
grau de obstrução podem ser
incompatíveis com a vida.
Quadro clínico (QC):
As atresias levam a tentativas de
respiração fortes e inúteis, cianose e
incapacidade de chorar imediatamente
após o nascimento, o que leva
rapidamente ao óbito.
Diagnóstico:
Laringoscopia direta.
Tratamento:
Secção endoscópica da membrana ou
traqueotomia no período pós parto
imediato.
 LARINGOCELE
Laringoceles internas
ocorrem no interior da
laringe na prega
vestibular. As externas
ocorrem são originadas
no ventrículo e se
prolongam através da
membrana tireóidea,
formando massa palpável
no pescoço.
QC:
Dispnéia disfonia
acompanhada de
acompanhada de
sensação de corpo
estranho na garganta.
Diagnóstico:
Laringoscopia direta(LD), palpação e tomografia.
Tto: se não houver dispnéia o tto é expectante, mas
mais tarde o saco pode ser exposto e removido por
uma incisão externa. Laringoceles pequenas
internas podem ser removidas endoscópicamente.
 Outras anomalias congênitas:


Laringomalácia.
QC:







Patogênese:
metabolismo anormal do cálcio, causando fraqueza incomum do esqueleto laríngeo supraglótico,
particularmente da epiglote.
Diagnóstico:
LD e broncoscopia. A epiglote geralmente tem forma de ômega e mole e dobra-se sobre a entrada laríngea na
inspiração. A forma e função das pregas vocais são normais.
Tto:
tranquilizar os pais, a catilagem fica mais rígida no curso de semanas ou meses, de modo que os sintomas
desaparecem lentamente. As refeições devem ser fracionadas com pausa após duas ou três deglutições. Se necessário
deverá ser utilizado alimentação por sonda. É rara a necessidade de traqueotomia e a dispnéia temporária grave pode
ser tta com intubação.






Estridor respiratório começa imediatamente ou nas primeiras semanas após o parto, em casos severos
acompanhado por cianose. Os sintomas pioram após a alimentação.
distúrbios neurogênicos.
QC:
Se unilaterais, há guinchos e choro fraco. Lesões bilaterais causam estridor inspiratório.
DIAGNÓSTICO:
LD, com uma ou ambas pregas vocais na posição paramediana.
tto>: lesões bilaterais requerem intubação e mais tarde traqueotomia para obstrução persistente.
 ESTENOSES SUBGLÓTICAS E
LESÕES PÓS-TRAUMA
QC:
Está presente o estridor inspiratório e
inspiratório, mas geralmente não há
alteração na voz, que só ocorrera se a
cicatriz acomete também a glote.
A patogênese geralmente é uma anomalia
da cartilagem cricóide.
Tto: pode ser necessaria traqueotomia na
obstrução respiratoria grave. A criança é
então observada até que seja possível a
laringotraqueoplastia.
 PARALISIA DE NERVO
 Laríngeo recorrente
 Laríngeo superior
Laríngeo recorente:
Toda musculatura laringe interna fica
paralisada do lado afetado. Como o m.
cricoaritenóideo externo é inervado pelo
laríngeo superior, a corda vocal paralisada
fica sob tensão e na posição
paramediana.
QC: unilateral: disfonia na fase aguda
com melhora gradual na voz. Não há
obstrução respiratória importante. O
paciente já não consegue cantar.
Diagnoóstico:
LD com paralisia unilateral.
Tto: fonoterapia para estimular a
compensação da outra prega vocal
normal que ainda está em funcionamento,
levando a um fechamento compensatório.
Paralisia bilateral:dispneia, estridor
inspiratorio, disfonia e tosse.pregas
vocais na posição paramediana na LD.
Tto as vezes é necessaria a
traqueotomia imediata.
Paralisia do laringeo superior:
QC: aspiração de alimento e bebida,
perda da forca da voz e incapacidade de
cantar partes agudas das músicas. A
respiração quase não é afetada.
Na LD , se a paralisia é unilateral a prega
se encurta e fica numa posição mais
inferior que a prega normal.
 INFLAMAÇÃO:
 LARINGITE AGUDA
 LARINGITE SUBGLÓTICA AGUDA
 EPIGLOTITE AGUDA
 LARINGITE AGUDA
 QD

Disfonia, afonia, dor laringe e crises de tosse
 Patogênese:

Infecção viral ou bacteriana
 Diagnostico:

Laringoscopia com pregas vocais vermelhas e edemaciadas
 Tto:


Como infecções virais muitas vezes são seguidas por bacterianas, estão
indicados antibióticos. Também se utilizam corticoides. Repouso vocal,
fumo é proibido, eliminar substâncias químicas possivelmente
envolvidas.
OBS: se os sintomas não melhorarem em 2 semanas, estará indicada a
LD telescópica ou microlaringoscopia para excluir outras doenças.
Ulceração, proliferação e exudato não são tipicos de laringite inespecífica
não complicada e devem ser excluídas doenças específicas, lesões prémalígnas e tumores.
 LARINGITE SUBGLÓTICA AGUDA
 QC:
 Há resfriado comum prévio seguido de tosse laríngea seca que
piora rapidamente, disfonia, estridor inspiratório, expiratório ou
misto, levando a obstrução respiratória grave, por edema
inflamatório da mucosa do cone elástico no espaço subglótico.
 PATOGÊNESE:

Infecção viral seguida de bacteriana.
 TTO:

sedação da cca, esteroides, AB para previnir outra infecção,
se houver dispnéia crescente internar e entra
 EPIGLOTITE AGUDA
 QC:

Dor intensa a deglutição , com recusa alimentar podendo levar a
desidratação. Estridor inspiratório geralmente força o paciente a sentar-se ereto
no leito. Fala pastosa e temperatura elevada. Principalmente crianças ate 10
anos de idade.
 Patogenese:
 Principal causador é o Haemophilus influenzae.
 Diagnóstico:
 Laringoscopia ou oroscopia mostram uma borda da epiglote hiperemiada
edemaciada e espessada.
 Tto:
 Internação antibioticoterapia endovenosa, corticoterapia endovenosa e se
dispnéia entubação.
 LARINGITE CRONICA
 LARINGITE CRONICA
 Inespecífica
 Específica
 LARINGITE CRONICA INESPECÍFICA
 deve ser diferenciada da específica crônica como a tuberculosa, amiloidoide,etc. a
laringite crônica inespecífica deve ser avaliada e tta pelo otorrinolaringologista.
 QC

os sintomas da laringite persistem por semanas ou meses. Disfonia, voz mais
grave e as vezes tosse seca. Sensação de globo na laringe e necessidade de limpar a
garganta, mas com pouca ou nenhuma dor.
 Patog.:

toxinas exógenas como fumaça de cigarro, poluição e alt. Climáticas. Obstrução
nasal também é um fator.
 Diagn:
 Laringoscopia com pregas vocais espessas e hiperemiadas com bordas irregulares.
Realizar micro laringoscopia com biópsia para excluir doença maligna.
 Tto:
 Retirar agentes agressores, , correção de desvio septo ou causador da obstrução nasal,
repouso vocal, antibióticos com corticóides em curto prazo, mucolíticos e inalações com
sf 0,9%. Os casos refratários podem requerer decorticação das pregas vocais. Realizar LD
regularmente, com biópsia nos casos duvidosos para diágnóstico da doença malígna.
 LARINGITE CRONICA ESPECÍFICA
 Tuberculose
 Sífilis
 Pênfigo vulgar
 Artrite reumatóide
 Amiloidose
 TUMORES BENIGNOS
 PÓLIPOS
 EDEMA DE REINKE
 PAPILOMAS
 NÓDULOS
 CISTO
 Pólipos
QC
disfonia, afonia e crises
de tosse
Patogenese:
Tu benigno mais fq, ageta ppm
homens 30-50 anos. muitas vezes
ocorrem por agentes agressores e
abuso vocal.
Diagnóstico:
LD.
Tto:
exame histopatologico
pos ressecção para ver o
diagnóstico.
 EDEMA DE REINDE
QD:
disfonia, voz grave(grossa).
Pode ocorrer estridor, particularmente no
esforço físico, se o edema for intenso.
Patogênese:
O edema quase sempre é
bilateral e de base ampla. Desenvolve-se
no espaço de Reinke. Geralmente afeta
locutores de alta demanda e fumantes.
Diagnóstico:
Edema bilateral de base ampla
em pregas vocais.
Tto :
remoção cirúrgica do edema
e/ou mucosa.
 PAPILOMATOSE
 QC:

Dependendo do local e extensão,
inclui disfonia, muitas vezes grave e
obstrução respiratória.
 Patogênese:

etiologia viral. Os papilomas
presentes nos adultos desde criança
são considerados pré-cancerosos.
 Diagnóstico:

LD e exame histológico.
 Tto:

Ressecção cirúrgica com o laser, e
mais recentemente, utiliza-se
substâncias que inibem a mitose de
células, pintadas sobre as lesões.
 CISTOS
QC:
disfonia, dor garganta (raro),
voz fraca.
Patogênese:
são derivados de glândulas
mucosas.
Dianóstico:
LD com lesão unilateral, ou
que produziu uma reação inflamatória
na prega vocal contralateral e assim
pode imitar nódulos vocais. Os nódulos
vocais quando tratados com
fonoterapia regridem, mas os cistos
não melhoram com o tto vocal
(fonoterapia).
 NÓDULOS
 QD:

QC:

semelhante ao do cisto de prega
vocal.
 Patogênese:

Trauma vocal e irritantes.
 Diagn.:

LD, com lesões cisticas
pequenas situadas entre o terço
anterior e dois terços posteriores
de ambas as pregas vocais.
 Tto:

fonoterapia e retirar agentes
agressores.