hipersensibilidade alimentar em cães

PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Departamento de Medicina Veterinária
Curso de Medicina Veterinária em Betim
Ana Carolina Gatti Vianna
Gisele da Silva Alves
Renata Araújo Silva Carvalho
Renata de Fátima Belo
HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR EM CÃES
(Revisão de literatura)
Betim
2013
Ana Carolina Gatti Vianna
Gisele da Silva Alves
Renata Araújo Silva Carvalho
Renata de Fátima Belo
HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR EM CÃES
(Revisão de literatura)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária em Betim da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
como requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel em Medicina Veterinária.
Orientador: João Carlos Toledo Júnior
Betim
2013
Ana Carolina Gatti Vianna
Gisele da Silva Alves
Renata Araújo Silva Carvalho
Renata de Fátima Belo
HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR EM CÃES
(Revisão de literatura)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária em Betim da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
como requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel em Medicina Veterinária.
____________________________________________
João Carlos Toledo Júnior (orientador) – PUC Minas
____________________________________________
ThalitaTelles – UFMG
____________________________________________
Ericka HomannDelayte – UFMG
Betim, 18 de junho de 2013
AGRADECIMENTOS
Por toda ajuda e apoio somos gratas:
A Deus, pois sem a força dele não teríamos conseguido chegar até aqui.
Aos nossos pais, motivo da nossa existência, educação e persistência.
Aos nossos irmãos, por acreditarem sempre no nosso potencial.
Ao João, nosso orientador, por ter nos dado a direção de todo o trabalho, sem ele este trabalho
não seria o mesmo.
A Thalita, por toda ajuda durante a realização deste trabalho.
A todas as pessoas que contribuíram para a construção deste trabalho através dos incentivos.
E, por fim, aos animais, pois sem eles nada disso seria possível.
RESUMO
A hipersensibilidade alimentar canina é um distúrbio com manifestações cutâneas, não
sazonal,associado à ingestão de ingredientes antigênicos encontrados na dieta, na maioria das
vezes uma proteína de alto peso molecular. Tem patogênese pouco clara, mas sabe-se que
ocorre devido às reações de hipersensibilidade do tipo I. A existência de predisposição racial é
controversa, não existindo predisposição sexual e acomete cães com idade variando de seis
meses a 11 anos de idade. Os sinais clínicos são muitas vezes variáveis e inespecíficos, sendo
muito parecidos com os da dermatite atópica, o que dificulta muito o diagnóstico. Os cães
apresentam prurido intenso, localizado ou generalizado, com pouca resposta à terapia com
glicocorticóides. O diagnóstico da doença é muito difícil, uma vez que não existem exames
complementares específicos para a sua confirmação. Diante disso, este é realizado através do
teste de dieta de eliminação, que é considerado como teste “padrão-ouro”. O principal desafio
no tratamento da hipersensibilidade alimentar é educar e orientar o proprietário, uma vez que
o animal alérgico deve se alimentar somente com ração hipoalergênica ou dieta caseira
receitada pelo veterinário. O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão de
literatura sobre essa doença.
Palavras chave – Hipersensibilidade alimentar, imunoglobulina E, dieta, alérgeno.
ABSTRACT
The canine food hypersensitivity is a non-seasonal skin disorder associated with the intake of
antigenic ingredients found in the diet, in most cases a protein of heavy molecular weight. Its
pathogenesis is not clear, but it is knowm it occurs due the hypersensitivity reactions to the
type 1. The existence of breed predisposition is a bit controversial, there is no sexual
predisposition and it affects dogs with ages varying from six months to 11 years old. The
clinical signs are often variable and non-specific, being very similar to the atopic dermatitis,
which makes the diagnosis more difficult. Dogs present intense itching that can be local or
generalized; this itching presents little response to the therapy with glucocorticoids. The
diagnosis of the disease is very hard since there aren´t any specific complementary
examinations to confirm the diagnosis, based on that, the diagnosis is achieved through the
elimination diet test, that is considered as the “gold standard” one. The main challenge thing
in the food hypersensitivity treatment is to instruct the owner, because the allergic animal
must be fed with hypoallergenic feed or homemade diet prescribed by the veterinarian. The
goal of the current paper is to review the literature about this disease.
Key words – Food hypersensitivity, immunoglobulin E, diet, allergen
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Degranulaçãomastocitária ................................................................................ 16
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Rações comerciais para HpAC existentes no Brasil ........................................ 22
TABELA 2 – Principais antibióticos sistêmicos utilizados no tratamento de piodermites
secundárias .............................................................................................................................. 26
TABELA 3 – Principais anti-histamínicos, dose, frequência e eficácia relativa, indicado no
controle do prurido .................................................................................................................. 26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Elisa
Ensaio Imunoabsorvente Ligado à Enzima
HpAC
Hipersensibilidade alimentar canina
IgA
Imunoglobulina A
IgE
Imunoglobulina E
IgG
Imunoglobulina G
IL-4
Interleucina 4
IL-13
Interleucina 13
MHCII
Moléculas do complexo de histocompatibilidade principal II
PAF
Fator Ativador das Plaquetas
TDE
Teste de Dieta de Eliminação
TGSA
Teste Gastroscópico de Sensibilidade por Alimento
TLAI
Tecido Linfóide Associado ao Intestino
TRAA
Teste Radioalergoabsorvente
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 11
2 METODOLOGIA ......................................................................................................... 12
2.1 APesquisa .................................................................................................................. 12
2.2 População e Amostra ................................................................................................ 12
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 12
3.1 Sistema imunológico .................................................................................................. 14
3.2 Fatores predisponentes ............................................................................................. 17
3.3 Sintomasclínicos ........................................................................................................ 18
3.4 Diagnóstico diferencial .............................................................................................. 19
3.5 Diagnóstico ................................................................................................................. 19
3.5.1 Teste de eliminação da dieta................................................................................... 20
3.5.2 Dietas hidrolisadas .................................................................................................. 22
3.5.3 Teste gastroscópico de sensibilidade por alimento ................................................. 23
3.5.4 Teste intradérmico ................................................................................................... 24
3.5.5 Avaliação sorológica ............................................................................................... 24
3.6 Tratamento................................................................................................................. 25
3.7 Prognóstico ................................................................................................................. 26
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 27
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 28
11
1.
INTRODUÇÃO
A hipersensibilidade alimentar canina (HpAC) dentre as reações de hipersensibilidade
alérgica cutânea mais comuns, é a que aparece em terceiro lugar em casuística, logo após a
dermatite alérgica à picada de pulga e à dermatite atópica. É um distúrbio cutâneo não
sazonal, pruriginoso, associado à ingestão de ingredientes antigênicos encontrados na dieta,
na maioria das vezes uma proteína. Estima-se que 1% de todas as dermatopatias caninas esteja
representado pelas reações de hipersensibilidade alimentar e que 10% das dermatites alérgicas
tenham esta mesma etiologia (SCOTT, 1996; FERNANDES, 2005; SALZO, 2009).
Para que a hipersensibilidade a um alimento ocorra, proteínas ou outros antígenos
devem ser absorvidos pelo trato gastrointestinal, interagir com o sistema imunológico e
produzir uma resposta. O intestino é a principal via de entrada de antígenos no corpo e os
linfócitos presentes na mucosa, submucosa, placas de Peyer ou linfonodos mesentéricos são
responsáveis pela resposta imune adequada contra esses antígenos (CORRAINI, 2012).
Os alérgenos alimentares mais comumente relacionados com as manifestações de
HpAC são os trofoalérgenos, que em geral são proteínas de peso molecular variado, não
desnaturadas pelo calor, ácido ou proteases. Os trofoalérgenos mais comuns são as proteínas
encontradas na carne bovina, na carne de frango, no leite, ovos, milho, trigo e soja
(FERNANDES, 2005).
A patogênese exata da HpAC permanece pouco clara, sendo um tipo de reação adversa
de natureza imunológica, acreditando-se haver envolvimento de reações de hipersensibilidade
imediata (tipo I) e suspeitando haver envolvimento também das hipersensibilidade do tipo
tardio (tipo III e IV) (ALLENSPACH, 2006; KENNIS, 2006; DURANTI, 2011).
Os sintomas da HpAC são muitas vezes variáveis e inespecíficos, podendo determinar
alterações em diversos sistemas orgânicos. Embora a exposição aos alérgenos alimentares
ocorra primeiro no aparelho digestivo, poucos cães apresentam sinais gastrointestinais. A
maioria dos cães apresenta somente sintomas cutâneos que muito afligem seus proprietários.
Estes sintomas dificultam o diagnóstico pelo quadro dermatológico não ser muito especifico,
sendo muitas vezes confundido com o de outras dermatopatias alérgicas, parasitárias ou
mesmo bacterianas (SALZO, 2009; VEENHOF, 2011).
Como os exames complementares não auxiliam muito no diagnóstico, este baseia-se,
principalmente, na anamnese e avaliação das lesões cutâneas encontradas no exame físico dos
animais acometidos, o teste de dieta de eliminação (TDE) é considerado como sendo o
12
“padrão-ouro” para o diagnóstico da doença, porém existem dificuldades em convencer os
proprietários a realizar o teste completamente (SALZO, 2009; ZIMMER, 2011).
O presente trabalho de revisão bibliográfica foi baseado em textos técnicos científicos
encontrados na literatura mundial, publicados até o ano de 2012, principalmente a partir do
ano de 2001.
2.0 METODOLOGIA
2.1 A Pesquisa
A pesquisa, objeto deste estudo, caracteriza-se como uma Revisão de Literatura.
Pesquisar, ler e analisar compreendendo os textos publicados sobre hipersensibilidade
alimentar canina e, com isto fazer uma revisão de literatura sobre o assunto, comparando as
informações e os dados publicados pelos diversos autores, buscando saber em quais aspectos
os diversos autores apresentam opiniões idênticas ou opostas.
2.2 População e amostra
A população envolvida neste estudo compreende autores que publicaram sobre o tema
proposto: Hipersensibilidade alimentar canina, em artigos técnicos científicos a nível
mundial no intervalo de 1996 a 2012, mas principalmente a partir do ano de 2001.
3.0 REVISÃO DE LITERATURA
Casos de HpAC tem sido relatados desde 1920, apresentando a ocorrência de quadros
de alterações gastrointestinais e cutâneas em resposta a alérgenos alimentares. Tentativas de
correlacionar uma manifestação clínica a testes cutâneos intradérmicos a alérgenos
alimentares em cães foram descritas em detalhes no início de 1930. No entanto, a incidência e
a patogênese da hipersensibilidade alimentar em animais de companhia continuam a ser
assunto de muito debate e especulação (JACKSON, 2001; DAY, 2005).
Embora a exposição aos alérgenos alimentares ocorra primeiro no aparelho digestivo,
a minoria dos cães com hipersensibilidade alimentar tem sintomas gastrointestinais, sendo os
cutâneos os principais desenvolvidos (VEENHOF, 2011).
13
As reações alérgicas são respostas não habituais do sistema imunológico como
reatividade alterada a um antígeno. A HpAC é definida como resposta imune adversa,
provocada pela exposição a um ingrediente particular presente na dieta, apresentando-se como
distúrbio cutâneo não-sazonal pruriginoso. A patogênese exata da HpAC, ainda não está bem
estabelecida, mas há envolvimento das reações de hipersensibilidade do tipo I e as habituais
fontes de proteínas e de carboidratos encontradas na alimentação são os principais agentes
alergênicos (SCOTT, 1996; ALLENSPACH, 2006; SALZO, 2009; GASCHEN, 2011).
O antígeno é definido como uma substância capaz de estimular a produção de
anticorpos. O alérgeno é um antígeno capaz de desencadear e ligar a imunoglobulina E (IgE),
induzindo a degranulação dos mastócitos após a ligação da IgE na superfície da célula.
Idealmente, a hidrólise protéica impede a degranulação dos mastócitos que iria ocorrer em
resposta à proteína intacta e permite que o paciente que possua hipersensibilidade não
desenvolva os sintomas clínicos após ingerir a proteína hidrolisada. (CAVE, 2006).
A maioria dos alérgenos são glicoproteínas hidrossolúveis, relativamente estáveis ao
calor, ácido e proteases. A antigenicidade de uma proteína é determinada pela sua estrutura
primária, isto é, sua sequência de aminoácidos, sua estrutura secundária, dobragem da cadeia
de aminoácidos em hélices ou folhas, e sua estrutura terciária, mais de uma dobragem das
hélices e folhas. A diminuição da antigenicidade pode ser alcançada interrompendo a estrutura
tridimensional da proteína (estruturas secundárias e terciárias), alterando a estrutura das
cadeias laterais de aminoácidos ou clivando as ligações peptídicas, todo esse processo é
conhecido como hidrólise (FERNADES, 2005; CAVE, 2006; PLANT, 2011).
Segundo a maioria dos autores pesquisados, as proteínas encontradas na carne bovina
são consideradas como sendo o alérgeno alimentar mais comum em causar HpAC. Existem
outras proteínas que também podem ocasionar HpAC, estas podem ser encontradas em
produtos lácteos, trigo, ovos, frango, cordeiro, milho e soja (ISHIDA, 2004; SILVA, 2009;
GASCHEN, 2011; PLANT, 2011).
A cocção dos alimentos pode aumentar ou diminuir a alergenicidade de suas proteínas.
Algumas proteínas são termoestáveis não mudando a sua capacidade antigênica, enquanto que
outras são termolábeis, o que poderia contribuir para mudanças de sua capacidade antigênica,
sendo a maioria dessas proteínas de origem animal. As proteínas termolábeis têm sua
alergenicidade diminuída através da cocção, enquanto que nas termoestáveis isso não
acontece. As proteínas de origem vegetal são facilmente inativadas pelo cozimento, pelo
congelamento de duas semanas ou pela ação de enzimas digestivas (FERNANDES, 2005;
DURANTI, 2011).
14
Segundo Fernandes (2005) e Plant (2011), parece haver predisposição racial, sendo as
raças mais acometidas os Golden Retrievers, Labradores, Cockers Spaniel, Sharpeis,
Schnauzers Miniatura, Collies, Pastores Alemães, Poodles, Wests White Terrier, Boxers,
Teckels, Dálmatas, Lhasas Apso e Soft Coated Wheater Terrier. Conforme afirmação de
Veenhof (2011) não há nenhuma predisposição racial ou sexual conhecida.
A hipersensibilidade alimentar não está geralmente associada à mudança recente na
dieta, e na maioria dos casos, os pacientes que apresentam a patologia já comem a dieta
causadora há mais de 2 anos, é necessário explicar para os proprietários o motivo pelo qual
isso ocorre. A idade de início é variável, e os sintomas clínicos geralmente são observados em
cães com mais de 6 meses e menos de 11 anos de idade (DAY, 2005; KENNIS, 2006).
3.1 Sistema imunológico
A hipersensibilidade é caracterizada por sinais clínicos reproduzíveis iniciados pela
exposição a um antígeno numa dose tolerada por indivíduos normais. Todos os animais são
expostos aos antígenos ambientais no alimento ou no ar inalado, sendo que, a maioria destes
responde aos antígenos com a produção de anticorpos imunoglobulina G (IgG) ou
imunoglobulina A (IgA), e não há consequência clinica óbvia. Alguns animais, no entanto,
podem responder aos antígenos através de uma resposta Th2 exagerada e produzindo
quantidades excessivas de anticorpos IgE. Estes animais desenvolvem reações de
hipersensibilidade tipo I (TIZARD, 2009).
Mesmo com várias barreiras existentes, os antígenos da dieta podem entrar na mucosa
intestinal pelas células M situadas nas placas de Peyer. Macrófagos nessa placa fagocitam,
processam e apresentam peptídeos unidos a molécula de histocompatibilidade com a síntese
de IgA. As células T e B migram das placas de Peyer para os linfonodos mesentéricos, desses
trafegam para o ducto torácico, chegando a circulação sanguínea. Da circulação os linfócitos
ativados retornam à mucosa digestiva e passam a residir na lamina própria onde irão secretar
mais IgA. O que pode aumentar a mobilização sérica de IgE é uma diminuição significativa
de IgA no intestino, que funcionaria como primeira barreira imunológica no local,
aumentando desta forma a absorção do antígeno (FERNANDES, 2005; CORRAINI, 2012;
KENNIS, 2006).
A hipersensibilidade imediata tipo I, que envolve IgE, é a reação alérgica mais comum
possuindo o mecanismo mais bem conhecido. A combinação do alérgeno com a IgE
15
específica fixada a mastócitos teciduais ou a basófilos circulantes provoca a liberação de
mediadores químicos, incluindo histamina, serotonina, cininas e outras (FERNANDES, 2005;
DURANTI, 2011).
As células apresentadoras de antígenos (células dendríticas, macrófagos e linfócitos B)
usam receptores denominados moléculas do complexo de histocompatibilidade principal II
(MHCII) para ligar e apresentar os antígenos (TIZARD, 2009; CORRAINI, 2012).
Na hipersensibilidade imediata, as células Th2 ativadas secretam, principalmente
interleucina-4 (IL-4) e interleucina 13 (IL-13), expressam o ligante CD40 que agem sobre as
células B, tornando-as plasmócitos secretores de IgE e produzindo células B de memória.
Quando ocorrer uma nova exposição ao antígeno, IgE especifica será secretada pelos
plasmócitos e se ligarão aos mastócitos (KENNIS, 2006; TIZARD, 2009; CORRAINI, 2012).
A IL-4 também é produzida em quantidades significativas por mastócitos estimulados
que podem alterar o equilíbrio de células auxiliares e aumentar ainda mais a produção de
células Th2 e a liberação de IL-4. Os animais alérgicos superexpressam IL-4 levando à
atividade excessiva de células Th2 e à produção elevada de IL-4, o que aumenta a produção
de plasmócitos secretores de IgE (TIZARD, 2009).
Os mastócitos desempenham um papel fundamental na imunidade inata, já que
quando encontram microrganismos invasores, liberam moléculas que causam alterações no
fluxo sanguíneo vistas na inflamação aguda. Essas moléculas inflamatórias são normalmente
confinadas aos grânulos mastocitários, mas são liberadas quando essas células degranulam.
Muitos mecanismos diferentes estimulam a degranulação mastocitária. Dentre eles, o mais
bem caracterizado envolve IgE que se liga aos mastócitos por receptores de alta afinidade,
tornando essa ligação quase irreversível. Isso assegura que os mastócitos fiquem
constantemente recobertos por IgE (figura 1) (TIZARD, 2009).
A reação imediata inicia-se pela ligação cruzada de duas moléculas de IgE , seguida
pela ativação e degranulação dos mastócitos. Mediadores pré-formados como histamina,
enzimas e fatores quimiotáticos são liberados, e outros mediadores (prostaglandinas e
leucotrienos) são formados. Esses mediadores são responsáveis pelos sintomas das reações
alérgicas (figura1) (KENNIS, 2006; CORRAINI, 2012).
16
Fig. 1 – Processo de degranulação mastocitária
Fonte: CAVE, 2006.
A histamina é uma amina vasoativa de vida curta que produz aumento do fluxo
sanguíneo local e permeabilidade vascular, e as enzimas quinase, triptase e esterases de
serina. Essas podem ativar as metaloproteinases de matriz, causando destruição tecidual.
Durante a ativação, os mastócitos liberam quimiocinas, que são mediadores lipídicos como o
fator ativador das plaquetas (PAF), além de outras citocinas. Esses mediadores contribuem
para respostas inflamatórias crônicas e agudas. Os mediadores lipídicos atuam causando
contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular e secreção de muco, induz
também a ativação e o influxo de leucócitos que contribuem para a resposta tardia. Essas
células representam importantes papeis na imunoregulação, remodelamento dos tecidos e
defesa do hospedeiro e na fisiopatologia. Este tipo de hipersensibilidade, ocorre em questão
de minutos ou horas depois da ingestão do antígeno que passa pela barreira de proteção do
intestino e alcança os basófilos sensibilizando as células ligadas à IgE na pele, por isto a pele
é uma das áreas mais afetadas do organismo (FERNANDES, 2005; CORRAINI, 2012).
A hipersensibilidade alimentar retardada também conhecida como hipersensibilidade
tipo III e IV, tem sua fisiopatologia pouco conhecida, mas sabe-se que ela ocorre dentro de
horas a dias após a ingestão do alérgeno (FERNANDES, 2005).
Reações de hipersensibilidade do tipo III ou mediadas por imunocomplexos,
caracterizam-se pela deposição de complexos circulantes de antígeno-anticorpo nas paredes
17
dos vasos sanguíneos. Esses imunocomplexos, geralmente contendo IgG ou IgM, fixam
complemento atraindo neutrófilos que ao se infiltrarem liberam enzimas proteolíticas e
hidrolíticas, provocando lesão tecidual. Reações de hipersensibilidade e liberação de
histaminas podem ser importantes no inicio da deposição de imunocomplexos (NASCENTE,
2006).
Reações mediadas por células, tardias ou tipo IV, não envolvem anticorpos e sim
células, principalmente as células T. Ao invés de ocorrerem dentro de poucos minutos ou
horas após o individuo sensibilizado ser novamente exposto ao antígeno, essas reações tardias
não são aparentes por um dia ou mais. Um importante fator no atraso é o tempo requerido
para as células T e macrófagos participantes migrarem e acumularem-se junto aos antígenos
estranhos. As células já sensibilizadas, em contato com o antígeno, ativam células T, que
liberam citocinas, fator importante neste tipo de reação, contribuindo para a reação
inflamatória atraindo e ativando macrófagos (NASCENTE, 2006).
3.2 Fatores Predisponentes
A qualidade do alimento e os fatores individuais do animal podem predispor a
problemas alérgicos. Todos os fatores que contribuem para tolerância imunitária podem
favorecer o desenvolvimento de hipersensibilidade alimentar. Podem ser eles: má digestão,
problemas de permeabilidade intestinal, imunizações e atopia (DURANTI, 2011).
Falhas nos mecanismos de defesa da mucosa intestinal podem predispor ao
desenvolvimento de HpAC. Principalmente, proteínas de baixa digestibilidade, em que a
digestão incompleta destas proteínas, aumenta a permeabilidade da mucosa do intestino
diminuindo o transito intestinal e aumentando o contato com o alérgeno. Por isso, a primeira
medida a ser tomada quando se tem um paciente com suspeita de HpAC é retirar o alimento
suspeito (FERNANDES, 2005).
O trato gastrointestinal evoluiu para permitir que o corpo pudesse lidar com grande
número de alérgenos potenciais sem desenvolver hipersensibilidade clínica. Portanto, existem
mecanismos para limitar o desenvolvimento de HpAC. A conversão de proteínas em
aminoácidos na digestão, as torna pequenos peptídeos fracamente imunogênicos. As que
permanecem grandes o suficiente para manter epítopos alergênicos encontram uma camada de
muco com IgA e carboidratos fragmentados, podendo limitar a interação do alérgeno com as
microvilosidades. Esta camada pode ser modificada por doenças inflamatórias e infecciosas
18
do trato gastrointestinal, predispondo nestes casos ao desenvolvimento de HpAC (PLANT,
2011).
Alérgenos potenciais devem, então, passar pela barreira epitelial, após serem ingeridos
onde se deparam com o tecido linfóide associado ao intestino (TLAI), que deve montar uma
resposta imune contra os alérgenos e produzir tolerância por via oral a numerosos alérgenos
alimentares através de uma resposta imunossupressora. Se os mecanismos que produzem
tolerância oral, mediada por linfócitos T reguladores, não funcionam adequadamente, a
sensibilização pode ocorrer. Em animais jovens, infecções ou parasitas intestinais podem
causar dano à mucosa intestinal, resultando em absorção anormal de alérgenos e
subseqüentemente sensibilização (PLANT, 2011).
3.3 Sinais clínicos
Acredita-se que uma pequena quantidade de proteína alimentar seja necessária para
induzir sintomas clínicos de HpAC, porém a maioria dos cães com sintomas de
hipersensibilidade alimentar ficaram expostos ao alimento por pelo menos dois anos antes da
apresentação dos mesmos (FERNANDES, 2005).
Segundo Jackson (2007) em Silva (2009), os sintomas clínicos da HpAC tornam-se
evidentes nos cães, antes dos 3 anos de idade, contudo, as primeiras manifestações podem
surgir desde os seis meses até os doze anos de idade.
O principal sintoma clínico nas hipersensibilidades alimentares é o prurido que
normalmente atinge orelhas, membros, região inguinal e axilar, face e pescoço. Também pode
apresentar, em decorrência do prurido crônico, seborréia seca ou oleosa, alopecia,
liquenificação, eritema e hiperpigmentação, com as lesões podendo ser localizadas ou
generalizadas (FERNANDES, 2005; KENNIS, 2006; PLANT, 2011).
Outras reações de hipersensibilidade, tais como dermatite alérgica a picada de pulga e
dermatite atópica podem ser problemas concomitantes. Otite eczematosa pruriginosa e
bilateral frequentemente com infecção secundária bacteriana ou por Malassezia spp., junto
com dermatite seborreica secundária ou piodermite superficial ou profunda são comumente
vistas como complicações da HpAC (JACKSON, 2001; PLANT, 2011; CORRAINI, 2012).
Os cães com HpAC cutânea podem ter concomitantemente sinais gastrointestinais,
incluindo vômitos, diarréia, flatulência e aumento da freqüência de defecação (DAY, 2005;
PLANT, 2011).
19
3.4 Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial das dermatopatias de etiologia alérgica dos carnívoros
domésticos constitui constante desafio ao clínico veterinário (SALZO, 2009).
A HpAC é clinicamente muito semelhante à outras dermatopatias pruriginosas,
portanto, seu diagnóstico deve ser diferenciado de vários quadros, entre eles, a dermatite
alérgica à picada de pulga, reações adversas a drogas (diferencial para qualquer dermatose),
hipersensibilidade
parasitária
intestinal,
pediculose,
dermatite
alérgica
de
contato
(principalmente se os sintomas clínicos estiverem na região ventral), escabiose (quando está
significativamente papular), dermatofitose, disqueratinização, piodermite e malasseziose e,
intolerância alimentar (FERNANDES, 2005; GASCHEN, 2011).
3.5 Diagnóstico
O diagnóstico de HpAC deve ser baseado na anamnese completa e detalhada do
paciente, exame clínico e identificação da dieta alergênica através de TDE. Como métodos
auxiliares no diagnóstico pode-se contar com o teste intradérmico, provas sorológicas e testes
de gastroscopia (FERNANDES, 2005).
Chegar no diagnóstico definitivo de HpAC é difícil pela falta de testes adequados, pois
não existem achados laboratoriais consistentes para pequenos animais com hipersensibilidade
alimentar. Pode ou não encontrar eosinofilia periférica. Os achados histopatológicos
geralmente se caracterizam por dermatite perivascular, com predomínio de neutrófilos ou
células mononucleares e alterações supurativas secundárias variáveis (CORRAINI, 2012).
O diagnóstico de HpAC é baseado em melhora ou resolução dos sintomas clínicos
após a introdução de uma nova dieta, seguido de retorno desses sinais quando se retoma a
dieta original, com melhora posterior na reintrodução da dieta de teste. Para o sucesso deste
processo é necessário e fundamental o total compromisso e cooperação do proprietário
(ALLENSPACH, 2006; BOND, 2008).
20
3.5.1 Teste de dieta de eliminação
O teste consiste em fornecer ao animal alimentos com os quais o mesmo não teve
contato até então, principalmente com relação à proteína deste novo alimento (FERNANDES,
2005).
As dietas de prescrição veterinária geralmente contêm uma única fonte de proteína e
uma única fonte de carboidrato. A proteína é geralmente aquela que a maioria dos animais
não recebe regularmente em sua alimentação, portanto, não se espera que provoque uma
resposta alergênica. O médico veterinário deve estar ciente, no entanto, que muitas destas
"novas" fontes de proteína podem estar disponíveis em alimentos industrializados. O
conhecimento detalhado sobre a composição da dieta é, portanto, fundamental antes da
seleção da dieta para um determinado cão (JACKSON, 2001).
Quando se realiza TDE, um dos principais fatores que interfere nos resultados é a falta
de comprometimento do proprietário, que muitas das vezes não cumpre a dieta por falta de
expectativa ou pelo fato do teste ser de longa duração, requerendo investimentos e cooperação
de todas as pessoas envolvidas com o animal, devendo haver total controle sobre o que o
animal ingere. Portanto é necessário que se avalie a situação familiar antes de instituir a dieta
de eliminação, pois, famílias em que há vários animais de estimação, crianças, idosos ou
múltiplos tratadores, é quase impossível alcançar o objetivo desejado, pois é difícil manter o
controle sobre o que os proprietários oferecem para os seus animais comerem (JACKSON,
2001; GASCHEN, 2011).
As proteínas comercialmente utilizadas disponíveis nas novas dietas, variam em
diferentes partes do mundo, de acordo com a disponibilidade e as convenções sociais. Elas
podem incluir carne de veado, cordeiro, coelho, pato, peixes diversos, alce, cabra, avestruz,
javali, ema, entre outros. Cuidados devem ser tomados para selecionar dietas derivadas a
partir de uma única fonte de proteína, quando a informação completa dos ingredientes são
exibidas, dependendo dos requisitos de rotulagem de diferentes países. Em alguns casos, as
fontes de proteína não listadas no rótulo podem ser detectadas com técnicas de laboratório
(PLANT, 2011).
É aconselhável selecionar proteínas de animais filogeneticamente distantes daqueles
das dietas anteriores. Alérgenos de carne de boi teoricamente, podem reagir de forma cruzada
com os de outros ruminantes. Assim, cordeiro e carne de veado podem não ser a melhor
proteína, porque a maioria dos animais foram previamente expostos a carne de boi. Há
evidências de alergénos comuns em carnes de aves, e a utilização de dietas de pato em
21
pacientes previamente exposto a galinha pode não ser aconselhável. A reatividade cruzada
entre proteínas não está muito bem esclarecida em cães, mas acredita-se que elas existam.
Carboidratos são menos frequentemente descritos como causas de HpAC, mas a dieta de teste
inclui uma nova fonte de carboidrato (GASCHEN, 2006; PLANT, 2011).
Para a formulação da dieta para o TDE utiliza-se uma fonte de carboidrato que pode
ser arroz integral ou batata, uma fonte de proteína que pode ser de carnes de coelho, lebre,
ovino ou peixe. A mudança da dieta regular para a nova dieta deve ser feita no período de 3 a
5 dias, de modo a evitar desconforto gastrointestinal. Faz-se uso desta formulação por seis a
oito semanas, sendo que no geral com 15 dias já deve ser possível observar algum resultado
com relação à diminuição do aparecimento de lesões de pele e prurido, utiliza-se para a
produção da dieta hipoalergênica o mínimo de aditivos possíveis, como óleo e sal. Durante
esta fase não se deve fornecer ao animal nenhum outro tipo de alimento, como petiscos,
bolachas, doces e etc. (JACKSON, 2001; FERNANDES, 2005; SALZO, 2009).
Segundo Jackson (2001), os sinais de melhora clínica aparecem dentro de 2 a 48 horas
após a mudança da dieta, alguns desses sinais iniciais podem ser sutis. No entanto, isto pode
representar a porcentagem de cães que têm reações mediadas por IgE por conseguinte, o
controle do animal durante 2 semanas de desafio é recomendado, porque algumas reações
podem ser mediadas por células ou associadas com reações de fase tardia.
Se o animal não responder a restrição dietética, o regime deve ser reavaliado com os
proprietários para se ter certeza de que o animal não está sendo alimentado com outros
produtos como doces, petiscos e suplementos minerais, ou mesmo creme dental com sabor.
Esta é uma causa comum de falha, pois os proprietários não conseguem entender que estes
produtos podem conter alérgenos potenciais (JACKSON, 2001).
Observa-se que ao administrar formulações comerciais no TDE alguns animais não
apresentam melhora, entretanto, quando feito o uso de formulações caseiras, a melhora
ocorre, provavelmente, devido à presença de alguns ingredientes alergênicos que não entram
nas dietas caseiras, como por exemplo, os aditivos alimentares (FERNANDES, 2005).
Se o proprietário estiver disposto a preparar uma dieta bem equilibrada, com uma
única fonte de proteína para várias semanas, dietas caseiras servem como alternativa. Estas
oferecem a vantagem de não ter aditivos, caso os proprietários optem por utilizar esta dieta, a
mesma deverá ser formulada por nutricionista veterinário e deve ser cuidadosamente seguida,
porém estas são difíceis de equilibrar nutricionalmente, representando um esforço extra para o
proprietário (JACKSON, 2001; PLANT, 2011).
22
Caso esta dieta seja utilizada somente como dieta de teste e não de manutenção, não
deve-se tentar equilibrá-la com vários micronutrientes. Se o paciente for ser alimentado com a
dieta caseira de longo prazo, é necessário buscar o nutricionista veterinário para alcançar o
equilíbrio adequado dos nutrientes (LEWIS, 2012).
3.5.2 Dietas hidrolisadas
O uso de dietas hidrolisadas também serve como método diagnóstico para cães com
hipersensibilidade alimentar. As propriedades alergênicas dos alimentos podem ser reduzidas
através de processos enzimáticos, resultando na destruição dos alergénos. O uso de uma dieta
hidrolisada tem clara vantagem sobre o produto industrializado (BOND, 2008).
As dietas hidrolisadas são conhecidas comercialmente como rações hipoalergênicas.
São obtidas através da modificação da proteína, na qual há alterações das características
físicas das moléculas que a tornará incapaz de promover uma resposta imune. Isto é obtido
através da proteólise enzimática, processo que reduz o peso molecular da proteína para menos
de 18000 dáltons, o que representa o limite inferior para muitos antígenos alimentares
(NASCENTE, 2006).
A hidrólise de proteínas é conseguida por utilização de enzimas proteolíticas de grau
alimentar. O hidrolisado resultante varia de acordo com a composição do composto original,
com a especificidade das enzimas proteolíticas escolhidas, com o método pelo qual a hidrólise
é realizada e com qualquer outro processamento do produto resultante (CAVE, 2006).
Quando a história dietética adequada não estiver disponível, como pode ser o caso de
um cão adotado adulto, a dieta de proteína hidrolisada pode ser a melhor escolha (PLANT,
2011).
A seleção inicial da dieta comercial rica em proteínas hidrolisadas para um paciente
particular provavelmente deve basear-se na fonte de proteínas. Nenhuma das dietas
comerciais atualmente disponíveis são suficientemente hidrolisadas para garantir a completa
ausência de todos os alérgenos. Portanto, é prudente escolher a dieta que não inclua uma fonte
de proteína que o paciente já tenha ingerido ou suspeito de ser sensibilizado. Consideração
secundária deve ser dada às fontes de hidratos de carbono e lipídios como fontes de alérgenos
de proteínas potenciais e não comprovada como fontes de antígenos de hidratos de carbono ou
lipídeos (CAVE, 2006).
23
3.5.3 Teste gastroscópico de sensibilidade por alimento
O único procedimento atualmente disponível para avaliação direta e imediata de
reações mediadas por IgE na mucosa gastrointestinal dos cães é o teste gastroscópico de
sensibilidade por alimento (TGSA) (ALLENSPACH, 2006).
O TGSA consiste em injetar algumas gotas de extrato alimentar na mucosa gástrica e
observar a formação de inflamação, edema e produção de muco na região. Este teste pode
também produzir reações sistêmicas, dependendo da sensibilidade do animal. Os tecidos
devem ser biopsados, podendo-se ainda determinar o grau de degranulação de mastócitos
(FERNANDES, 2005).
As respostas positivas a este teste podem ser úteis na elaboração de dietas controle,
mas as respostas negativas não podem ser interpretadas com exatidão. As desvantagens desta
prova são o elevado custo, o fato de ser muito invasivo, necessitando de anestesia, além de
desconhecer-se a precisão diagnóstica (FERNANDES, 2005).
A utilização deste teste para diagnosticar cães com alergia alimentar mediada por IgE
tem sido descrito em cães saudáveis e em cães suspeitos. O teste é tecnicamente difícil de
realizar, e a resposta da mucosa é inconsistente e difícil de interpretar, porque a manifestação
alérgica pode acontecer fora do local de aplicação. O TGSA tem sido relatado como de baixa
sensibilidade e especificidade variável em relação ao TDE (JACKSON, 2001;
ALLENSPACH, 2006).
3.5.4 Teste intradérmico
Segundo Fernandes (2005), o teste alérgico intradérmico com extratos alimentares é
incerto como diagnóstico nos cães. É realizado da seguinte maneira: os extratos alimentares
suspeitos são inoculados na pele do animal e após 15 minutos é realizada a leitura, medindose as pápulas formadas. Jackson (2001) e Gaschen (2011), concordam que o teste não é de
confiança e não tem nenhum valor devido à sua baixa sensibilidade e especificidade.
Os testes intradérmicos tem baixa correlação com o TDE devido à presença de
mecanismos não mediados por IgE, tais como a hipersensibilidade do tipo IV na patogênese
de hipersensibilidade alimentar em cães (JACKSON, 2001).
24
3.5.5 Avaliação sorológica
Como provas sorológicas existem os testes radioalergoabsorvente (TRAA) e ensaio
imunoabsorvente ligado à enzima (Elisa). Com o advento de provas sorológicas para a
detecção de IgE alimento específica iniciou-se uma verdadeira revolução nos procedimentos
diagnósticos. A resposta alérgica do tipo imediato a alimentos está comumente associada a
um nível aumentado de IgE no sangue e à presença de anticorpos IgE específicos para
proteínas alimentares, conforme demonstrado por testes cutâneos ou por teste TRAA do
sangue (FERNANDES, 2005).
A principal falha dos testes TRAA e ELISA estão nos métodos, pois são incapazes de
identificar aquelas reações que são retardadas em algumas horas e/ou que não parecem estar
associadas a anticorpos IgE (FERNANDES, 2005).
Segundo NASCENTE (2006), o teste Elisa possui 100% de sensibilidade e 0% de
especificidade. O teste TRAA apresenta resultado negativo sempre verdadeiro, porém o
resultado positivo nem sempre o será. Porém, segundo SALZO (2009), o teste TRAA tem alta
sensibilidade e baixa especificidade, detectando muitos animais falsos positivos quando
comparados com a dieta de eliminação, enquanto que o ELISA tem sensibilidade menor que a
do TRAA e uma especificidade maior. Não sendo por isso considerados como eficientes no
diagnóstico.
Segundo GASCHEN (2006), dosagem sérica de IgE especifico não apresenta nenhum
valor diagnóstico devido à sua baixa sensibilidade e especificidade.
3.6 Tratamento
O principal desafio na abordagem terapêutica das reações de hipersensibilidade
cutânea é selecionar a combinação dietética mais eficaz, de forma a manter sob controle todos
os sinais clínicos específicos da HpAC, contribuindo para a melhora da qualidade de vida dos
animais. O tratamento mais efetivo para a HpAC consiste em evitar os alimentos agressores
identificados no TDE (SILVA, 2009; DURANTI, 2011).
A controvérsia persiste entre as escolhas de uma dieta caseira ou uma dieta
hipoalergênica comercial. A dieta comercial pode oferecer a vantagem de maior conforto para
o proprietário porque não precisa ser preparada. Dietas caseiras podem ser desequilibradas e
25
inadequadas para a raça, porte dos cães de crescimento rápido se não forem cuidadosamente
formulada, por isso é importante adicionar suplementos minerais, vitaminas e ácidos graxos
essenciais para garantir que a alimentação será adequada. Além disso, carne moída de um
determinado animal, pode ser contaminada com carne moída de determinado animal de outra
espécie, caso a máquina de moagem não seja completamente limpa entre os usos. No entanto,
alguns proprietários desejam cozinhar em casa para seu animal de estimação, e receitas para
formulações balanceadas estão disponíveis (GASCHEN, 2006; DURANTI, 2011).
As dietas hidrolisadas contêm pequenos peptídeos que são menos susceptíveis de ser
alérgenos quando comparados com as proteínas em seu tamanho normal. As dietas comerciais
hipoalergênicas contem proteínas hidrolisadas (GASCHEN, 2006).
Muitos medicamentos orais aromatizados e petiscos contem proteínas animais ocultas,
com isso os cães com hipersensibilidade alimentar voltam a apresentar sinais clínicos,
portanto o uso destes produtos devem ser evitados nesses animais (GASCHEN, 2006).
Piodermites secundárias, otite externa e dermatites por Malassezia devem ser tratadas
com terapias apropriadas (Tabela 2). Caso o quadro seja extremamente agressivo, deve-se
optar pelo uso de corticóides, por via oral, na menor dose e, exclusivamente nos primeiros 7
dias de eliminação da dieta, esse tem eficácia variada no controle do prurido e sua utilização
deve ser evitada ao máximo, pois podem causar efeitos sistêmicos. Medicamentos antihistamínicos sistêmicos podem ser úteis, durante as primeiras 2 a 3 semanas de eliminação da
dieta, para controlar o prurido e evitar automutilação (Tabela 3) (GASCHEN, 2006; FARIAS,
2007; DURANTI, 2011).
Tabela 2: Principais antibióticos sistêmicos utilizados no tratamento de piodermites secundárias.
Fármaco
Dose
Cefalexina
30mg/kg/12h
Cefpodoxima
5 a 10mg/kg/24h
Enrofloxacina
5 mg/kg/12h
Marbofloxacina
2,5mg/kg/24h
Amoxicilina com clavulanato de potássio
22mg/kg/12h
Clindamicina
10mg/kg/12h
Azitromicina
5 a 15mg/kg/12h
Fonte: FARIAS, 2007.
26
Tabela 3 – Principais anti-histamínicos, dose, freqüência e eficácia relativa, indicados no controle do prurido
Fármaco
Terfenadina
Hidroxizine
Clemastina
Clorfeniramina
Difenidramina
Cetirazina
Loratadina
Prometazina
Dose
30-60mg/cão/12h/VO
3mg/kg/8h/VO
0,05-0,1mg/kg/12h/VO
0,2-0,5mg/kg/8 ou 12h/VO
2,2mg/kg/8h/VO
10mg/cão/(<10kg) 24h/VO
10mg/cão/(>10kg) 12h/VO
5-15mg/kg/24h/VO
12,5-25mg/kg/6h/VO
Eficácia
38-60%
30%
30%
10%
11%
0%
0%
Fonte: FARIAS, 2007
3.7 Prognóstico
O prognóstico de HpAC é normalmente favorável, se o diagnóstico for feito
corretamente. No entanto, é difícil para muitos proprietários manter uma dieta rigorosa sem
oferecer nenhum outro tipo de ingrediente e fazer com que as outras pessoas com quem o cão
convive também sigam a restrição (GASCHEN, 2006).
Alguns cães podem desenvolver hipersensibilidade a nova dieta após alguns meses ou
anos e se faz necessária a escolha de outra dieta, por isso, é importante que os animais
diagnosticados com hipersensibilidade alimentar sejam examinados periodicamente para
assegurar que continuam assintomáticos (DURANTI, 2011).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da revisão de literatura apresentada neste trabalho podemos concluir que a
HpAC é uma doença freqüente nas clínicas veterinárias, sendo porém, difícil o seu
diagnóstico, principalmente por ter sinais e sintomas clínicos comuns a outras afecções
cutâneas em cães. Consideramos, portanto, que o médico veterinário deva sempre considerar a
hipersensibilidade alimentar entre os diagnósticos prováveis em animais que apresentam
dermatite pruriginosa não sazonal.
27
Com a realização de uma ananmese detalhada, considerando toda a história clínica e
dietética ao longo da vida do animal e realizando todos os testes possíveis de forma a
descartar as outras doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial, pode chegar-se ao
diagnóstico presuntivo de HpAC e este pode ser confirmado por meio do TDE.
A condução correta do TDE, o sucesso terapêutico, a remissão dos sintomas clínicos e
a manutenção do animal sem os sintomas durante a vida, depende principalmente, do
compromisso e dedicação do proprietário. Este comprometimento, é essencial para o sucesso
do controle da doença, pois o proprietário tem que se manter determinado com relação ao
tratamento dietético durante toda a vida do animal, orientando as outras pessoas que
convivam com o animal para que não ofereçam nenhum tipo de petisco ou outro tipo de
alimento.
O prognóstico é bom, mas é necessário o controle da dieta por toda a vida do animal
alérgico, para que se evite o retorno dos sinais clínicos. Este controle sendo feito de maneira
correta permite manter o paciente sem crises alérgicas e por longo período. É importante que
fique claro para o proprietário que a doença não tem cura, havendo somente controle.
Ainda faltam estudos ampliando o conhecimento sobre a patogênese e manifestação da
HpAC, de forma a buscar provas diagnósticas mais precisas e confiáveis que permitam a
adoção de medidas mais eficientes no controle do quadro e de suas manifestações. .
28
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