13h45 Fabricio Leite de Carvalho

Alternativas Terapêuticas para Bexiga
Hiperativa Idiopática
Fabrício Leite de Carvalho
Doutor em Urologia USP
Prof. Adjunto Faculdade de Ciências Médicas de MG
Hospital Universitário Ciências Médicas
Belo Horizonte MG
Princípios para Tratamento da BHI
• Bexiga Hiperativa Idiopática não é uma doença. É um complexo
de sintomas que podem comprometer a QoL mas geralmente
não afetam a sobrevida
• Os sintomas são RARAMENTE curados, mas podem ser
atenuados, melhorando sobretudo o fator QoL
Gormlet EA. J Urol . May 2015; 193: 1572-1580
Tratamento
• Primeira linha de tratamento
• Terapia Comportamental e
• Fisioterapia do Assoalho Pélvico
• Segunda linha de tratamento
• Terapia farmacológica
• Terceira linha de tratamento
• Eletro estimulação do Nervo Tibial Posterior (PTNS)
• Toxina botulínica
• Neuromodulação Sacral
Gormlet EA. J Urol . May 2015; 193: 1572-1580
Terapia Comportamental
1. Controle na ingestão de Fluidos1
em 25% do vol ingerido =>
sintomas de BH
2. Treinamento Vesical com Micção Postergada2
1.
Micções de Horário GRADATIVAMENTE o intervalo entre as micções
=> a longo prazo=> capac de autonomia vesical
DIARIO MICCIONAL é essencial para registro.
• Pelo menos 8 a 12 semanas
1- Hashim H and Abrams P. Brit J Urol. 2008; 102: 62
2- Fantl JA et al. JAMA 1991; 265: 609
Outras medidas comportamentais
• PERDA DE PESO (Grau B)
• Redução de 8% do peso1:
47 e 42% dos ep de urgência e urge-incontinência vs
28 e 26% do grupo controle
• REDUÇÃO DA INGESTÃO DE CAFEÍNA2 (Grau B)
• Controle do TABAGISMO3 (Grau C)
1- Subak LL et al. NEJM 2009; 360:481
2- Bryant CM et al. Br J Nurs 2002; 11:560
3- Tahtinen RM et al. Obstet Gynecol 2000: 643
Fisioterapia da Musculatura do Assoalho
Pélvico (com1 ou sem biofeedback2)
Estimulação do reflexo de contração da musculatura
pélvica para supressão da urgência miccional e aumento
da pressão de oclusão uretral
1- Kafri R et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:407
2- Burgio KL. JAMA 2002. 288 (18): 2293-9
Bases para o Tratamento Farmacológico
Antimuscarínicos
ß3 Agonistas
Antimuscarínicos
Cloridrato de Oxibutinina IR (5mg 8/8) ER (10 mg 1x/dia) e TD: Retemic®
Tartarato de Tolterodina (4 mg 1x/dia): Detrusitol®
Succinato de Solifenacina (5 ou 10 mg 1x/dia): Vesicare®
Bromidrato de Darifenacina (7,5 ou 15 mg 1x/dia): Enablex®
Cloreto de Trospium 20 mg 12/12 hs
Propiverina (15 mg 1,2,3,4x/dia)
Fesoterodina (4 ou 8 mg 1x/dia)
Eficácia
Chapple CR. Eur Urol. 2008. 54:543
Pico de Eficácia após 12 sem. até 1 ano
Contra-Indicações
• Absoluta:
• pacientes com GLAUCOMA de ângulo fechado1
• Relativa:
• pacientes com histórico de retenção urinária e em pacientes
com resíduo pós miccional elevado2
1- Gormley EA et al. J Urol 2012; 188, 2455-2463
2- McVary KT et al. Management of Benign
Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010
• Uso com cautela:
• Pacientes que usam outras medicações com ação anticolinérgica:
• Antidepressivos Tricíclicos
• Inibidores da Acetilcolinesterase
• Medicamentos para Parkinson, Dças Extrapiramidais e Alzheimer
• Alguns anti-heméticos
• Pacientes IDOSOS:
• Baixa função cognitiva. CI: pacientes com Demência
• Polifarmacia=> interação medicamentosa
• ↓ da massa hepática => retardo na eliminação dos anti musc.
Gormley EA et al. J Urol 2012; 188, 2455-2463
EFEITOS COLATERAIS
SNC
M1
Sedação, perda cognitiva
Olhos
M3
Dilatação pupilar,
embaçamento da visão
Glandulas
Salivares
M2
M3
Inibição da Salivação
Coração
M2
Taquicardia e aumento da
velocidade de condução AV
Trato
Digestivo
M2
M3
Redução da motilidade
gastrointestinal, inibição da
secreção gastrica
Trato
Urinário
M3, Relaxamento do musculo
M2 detrusor
Efeitos Colaterais
Chapple CR. Eur Urol. 2008. 54:543
Efeitos Colaterais
• Boca seca
Solifenacina 5-10 mg 1x/dia ........ 10-20%
Tolterodina 4 mg 1x/dia .............. 33%
Oxibutinina 5 mg 3x/dia .............. 54%
Diferindo na incidência de acordo com a AFINIDADE
de cada droga pelos receptores muscarínicos nas glândulas salivares
Gormley EA et al. J Urol 2012
Efeitos Colaterais
Déficit cognitivo:
Darifenacina 1-2 e Solifenacina 3 : menor
AFINIDADE para receptores M1 apesar de
atravessarem a BHE
Trospium 4 : não ultrapassa a BHE
1234-
Lipton RB et al. J Urol 2005; 173:493
Kay G et al. Eur Urol 2006; 50:317
Wagg A et al. Eur Urol 2013; 64(1):74
Zinner N et al. J Urol 2004; 171: 2311
Aderência parece ser menor com medicamentos
administrados mais de
1x ao dia1
1-D´Souza AO et al. J Manag Care Pharm 2008; 14:291
O que fazer ?
Falha com antimuscarínico inicial ou
Efeitos Colaterais intoleráveis
• EC indesejáveis: Redução da dose
• Se a droga for ineficaz ou se EC permacerem mesmo com redução da
dose:
Trocar por outro anticolinérgico ou por agonista β3 antes de se passar
para a terceira linha de tratamento (Clinical Principle)
Gormlet EA. J Urol 193, May 2015
Beta agonistas
• Mirabegron
Mecanismo de ação:
• Ativação do receptores ß3 no músculo detrusor:
RELAXAMENTO e aumento da capacidade vesical
• Baixa afinidade intrínseca para os receptores ß1 e ß2
Obs>: Ativação não altera a amplitude das contrações
detrusoras efetivas à despeito do controle da bexiga
hiperativa
Takeda M et al (2010) J Pharmacol Sci 112: 121-127
Mirabegron vs Placebo
Chapple C et al. Eur Urol 2015
Mirabegron vs Tolterodina
Chapple C et al. Eur Urol 2013
Efeitos Colaterais
Placebo
Mirabegrona 50
mg
Tolterodina LA
4mg
Hipertensão
7,7%
5,9%
8,1%
Boca seca
2,6
2,8
10,1
Cefaleia
2,8
3,7
3,6
Nasofaringite
1,6
2,2
1,4
Gripe
1,6
2,2
1,4
ITU
1,4
1,4
2,0
Constipação
1,4
1,6
2,0
Khullar V et al. Eur Urol 2013; 63(2):283-95
• Terapia Farmacológica Combinada?
•
Combinação de antimuscarínicos 1-3
•
•
•
•
•
Pouca evidência na literatura: estudos não controlados
67% resposta superior à Monoterapia
EC comparáveis à Monoterapia
Taxa de abandono: 22%
Existem poucos estudos de combinação de
antimuscarínicos e β3 agonista 4-5
1-Eur Urol 2008, 53 (5): 1021-8
2- J Urol 2009 Oct 182 (4 Suppl): 2033-8
3- Can Urol Assoc J 2013; jan 7 (1-2) 189-92
4- Eur Urol 2015 , 67: 577-588
5- Eur Urol 2016,
Redução do n de episódios de urgência em 24 hs
Drake M et al. Euro Urol 2016 (70): 136-145
Redução do n de micções em 24 hs
Drake M et al. Euro Urol 2016 (70): 136-145
Efeitos Colaterais
Drake M et al. Euro Urol 2016 (70): 136-145
Futuro ?
• Antagonistas P2X3 e P2X2/3
• Modulação do sistema purinérgico
• Modulação da aferência vesical
• Estudo experimentais
• Agonistas CB1 / CB2
• Modulação dos sistema canabinóide
• Modulação da aferência vesical/ inflamação
• Alguns estudos clínicos
Anderson KE. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016
OBRIGADO