CIRURGIA CARDÍACA

FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO
CIRURGIA CARDÍACA
P f C
Prof.
Carlos
l Cezar
C
I.
I S.
S Ovalle
O ll
 Pré operatório
 Recuperação pós anestésica
 UTI
 Unidades de internação
FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO
Avaliação Pré operatória
• Índice diafragmático:
diafragmático: determinado pelas mudanças nas dimensões
ântero--posteriores da caixa torácica e do abdome.
ântero
Fatores de risco para complicações pulmonares
Fatores fixos
• Idade superior a 60 anos
• C
Cirurgias
u g as to
torácicas
ác cas e abdo
abdominais
as
• Cirurgias de emergência
Fatores alteráveis
ID= ΔAB/(
AB/(Δ
ΔAB+ ΔRC)
• Obesidade
onde:
• Controle dos sintomas respiratórios prévios
ΔAB=
AB dif
diferença abdominal
bd i l obtida
btid d
durante
t a iinspiração
i ã e a expiração
i ã
• Tabagismo
T b i
Outros
ΔRC= diferença da caixa torácica obtida durante a inspiração e a
•
expiração
• Hipotensão
Força muscular respiratória:
respiratória: Pimax e Pemax
• Sepse
• Transfusões
1
Indicações para o teste de função pulmonar
FISIOTERAPIA
• Idade superior a 60 anos
RISCO CIRÚRGICO
• Obesidade mórbida ((IMC>45KG/cm2)
Anestesia
Incisões
ANESTESIA
• História de tabagismo importante
• Sintomas de doença respiratória
CRF (16%)
Fluxo mucociliar
• Achados anormais no exame físico pulmonar
• Achados anormais no Rx de tórax
CV
• Indicação de cirurgia torácica
CPT
• Indicação de cirurgia abdominal alta
CRF
Fisioterapia no período Pré-operatório
FISIOTERAPIA
RISCO CIRÚRGICO
INCISÕES
Anestesia
Incisões
Capacidade vital
• Orientar a interrupção do cigarro
• Explicações
E li õ gerais
i sobre
b o ato
t cirúrgico,
i ú i como tipo
ti de
d incisão,
i iã
intubação orotraqueal e sedação
*7-14dias
para
normalização
• Manutenção da expansão pulmonar – padrões ventilatórios e
exercícios calistênicos
• Treino e conscientização da importância da tosse no pós operatório
• Deambulação precoce
2
Complicações pulmonares no Pós-operatório
Complicações pulmonares no Prós-operatório
• Dor
Dor:: acarreta limitação de movimentos, levando a uma restrição da
• Atelectasia
Atelectasia:: principal causa de complicação, uso adequado do peep e
tosse efetiva, da respiração profunda e das mudanças de posição.
• Edema pulmonar:
pulmonar: pouco freqüente no pós op → hipoxemia
• Confusão mental:
mental: complicação neurológica mais freqüente,
relacionada a hipoperfusão cerebral, limita a coloboração do
paciente
i t e retarda
t d a extubação.
t b ã
• Distensão abdominal:baixa
abdominal:baixa incidência, limita a incursão
VMNI no pós extubação.
• Paralisia do nervo frênico:
frênico: traumática, tratamento: traqueostomia
precoce, marcapasso diafragmático, plicatura diafragmática, VMNI
e estimulação proprioceptiva manual do hemidiafragma.
• Pneumonia
P
i
• SARA
diafragmática, providências: elevar o decúbito, VMNI.
Cirurgia cardíaca
• Revascularização do miocárdio:
miocárdio: cardiopatia isquêmica
• Troca valvar:
valvar: aórtica e mitral,
mitral troca por prótee biológica ou
metálica.
• Aneurisma de aorta:
aorta: tratamento cirúrgico das doenças da aorta
3
Cirurgia cardíaca
Rotina na UTI
• Preparação do box da UTI
g
• Admissão dos p
pacientes cirúrgicos
• Adaptação do paciente ao ventilador
• Avaliação e exame físico
• Monitorização
• Fisioterapia respiratória
• Desmame da ventilação mecânica
• Extubação
CLASSIFICAÇÃO DA UTI
PORTARIA No. 3432 12 DE AGOSTO DE 1998.
O PAPEL DO
FISIOTERAPEUTA NA UTI
ESTABELECE CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Ç
PARA AS
UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO
• UTI tipo I
• UTI tipo II : fisioterapeuta para cada dez leitos
ou fração no turno da manhã e da tarde
• UTI tipo III:
III: fisioterapeuta exclusivo da UTI
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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
• UTI geral (cardíaca, neuro, pneumo, trauma)
• Unidade
U id d pós
ó – operatória
tó i
• Unidade coronariana
• Unidade de transplantes
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Concentram 3 componentes:
• Pacientes graves
• Equipamentos de alta tecnologia
• Pediátrica
• Equipe multidisciplinar com conhecimento e
• Neonatal
experiência
MONITORIZAÇÃO
ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI
• Eletrocardiográfica
• Preparação do box para admissão do paciente
• Pressão arterial sistêmica (PAM)
• Admissão
Ad i ã d
do paciente
i
com e sem prótese
ó
• Oximetria de pulso
ventilatória
• Capnografia
• Avaliação fisioterapêutica
• Pressão venosa central
•Oxigênioterapia
• Cateter de artéria pulmonar (Swan–
(Swan–Ganz)
•Ventilação mecânica invasiva e não invasiva
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ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI
• Desmame da ventilação mecânica
• Intubação e extubação
• Higiene brônquica
ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI
•Fisioterapia motora
• Recrutamento alveolar
•Transportes de pacientes (inter e intra hospitalar)
• Reexpansão pulmonar
• Treinamento muscular
• Parada cardiorespiratória
PREPARAÇÃO DO BOX
• Buscar e instalar o respirador no box
• Conectar o respirador as fontes de O2 e ar
comprimido
• Verificar quanto ao funcionamento da máquina
• Ajustar os parâmetros de admissão
• Verificar aspirador
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ADMISSÃO DO PACIENTE
• Conhecimento prévio do quadro clinico do
paciente
• fisioterapeuta presente no momento da admissão
• Adaptar ao respirador
• Verificar a simetria da ventilação (ausculta)
• Verificar a posição do tubo e a pressão do cuff
• Adaptar o paciente as demais monitorizações
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
• Identificação do paciente
OXIGÊNIOTERAPIA
• Avaliar a oxigenação do paciente
• Diagnósticos
• Adaptar melhor dispositivo (mascara,
(mascara cateter)
• Histórico do paciente
• Otimizar a administração de oxigênio
• Exame físico
• Exames complementares (gasometria, RX, CT)
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
• Adaptar o paciente na melhor modalidade
• Alterar os parâmetros quando necessário
• Verificar a possibilidade de início do desmane
• Reabastecer o copo nebulizador
• Avaliar os critérios de desmame
• Assegurar a temperatura do ar inspirado
• Conduzir o desmame
• Desprezar a água acumulada no circuito
INTUBAÇÃO E EXTUBAÇÃO
• Verificar se o respirador está em condições de uso
• Preparar material de aspiração
•Auxiliar o médico na intubação
• Realizar a extubação após finalizado o desmame
HIGIENE BRÔNQUICA
• Realizar manobras de higiene
vibrocompressão, drenagem postural
• Aspiração traqueobrônquica
• Oscilação oral de alta freqüência (flutter, acapela)
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REEXPANSÃO PULMONAR
• Manobra de pressão negativa
• Recrutamento alveolar
TREINAMENTO MUSCULAR
• Avaliar a força da musculatura respiratória
manovacuômetro (Pimax e Pemax)
• Uso do peep ideal
• Prescrever o exercício adequado (treinamento de
• Posicionamento no leito
resistência e força)
FISIOTERAPIA MOTORA
• Mobilizações passivas, ativas e ativo assistida
manovacuômetro
• Mudanças de decúbito
• Retirar paciente do leito
ventilômetro
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TRANSPORTE DE PACIENTES
TRANSPORTE DE PACIENTES
• Transporte inter – hospitalar
• Transporte intra – hospitalar
• Transporte aeromédico
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA
FISIOTERAPIA - Transplantes
• Identificação dos ritmos de parada (FV, TV/SP,
TRANSPLANTES
AESP e assistolia)
• Acionar a equipe multidisciplinar
• Atendimento inicial em SBV
• Atendimento da urgência junto a equipe
HEPÁTICO
CARDÍACO
PÂNCREAS
TMO
Disfunção VD
Denervação
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TRANSPLANTE CARDÍACO
História
TRANSPLANTE
CARDÍACO
• Lower & Shumway (1960): estabelecem a técnica de
transplante utilizada até hoje.
hoje
• Barnard (1967): Africa do Sul. Primeiro transplante
cardíaco entre humanos.
• 1968: 101 transplantes em 58 centros em todo o mundo.
• Anos 70: resultados insatisfatórios (infecção e rejeição) –
TÉCNICA PRATICAMENTE ABANDONADA
Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudo
aconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc
1999; 14: 177 – 184.
TRANSPLANTE CARDÍACO
TRANSPLANTE CARDÍACO
História
• Stanford Universityy (1980):uso
(
)
da ciclosporina
p
como
imunosupressor.
• Início da era atual do transplante cardíaco.
História
• 1968: Primeiro transplante cardíaco realizado na América
Latina– Dr. Zerbini, USP (17o Transplante no mundo)
• 1985: Retoma-se os programas de transplante no Brasil, em
diversos centros.
Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudo
aconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc
1999; 14: 177 – 184.
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TRANSPLANTE CARDÍACO
TRANSPLANTE CARDÍACO
Contra-- Indicação
Contra
Indicação
cirúrgica
• Idade
• Infecção ativa
• Diagnósticos comuns que
exigem transplante:
• Hipertensão artéria pulmonar / Resistência pulmonar elevada
• Disfunção renal-hepática
- Cardiopatia dilatada idiopática
• Embolia pulmonar recente
• DM
- Cardiopatia isquêmica
• Neoplasia
- Cardiopatia congênita
• Perfil psicológico inadequado
- Cardiopatia valvular
• Condição sócio-economica desfavorável
BAUMGARTNER WA, et al. The John Hopkins
Manual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby;
1994. 457p.
TRANSPLANTE CARDÍACO
TRANSPLANTE CARDÍACO
Seleção de doadores
Técnica cirúrgica:
Transplante ortotópico
• Tipo
Ti sanguíneo
í
ABO compatível
tí l
•Peso
1960-Lower e Shumway
-Esternotomia
•Ausência de infecção ativa, antecedentes
cardiovasculares, neoplasias, HIV
-Ressecção do coração de receptor sob CEC
ç dos átrios,, Ao e artéria pulmonar
p
-Preservação
•Períodos prolongados de choque, parada cardíaca e
uso de drogas vasoativas em doses elevadas
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TRANSPLANTE CARDÍACO
Técnica cirúrgica:
Transplante heterotópico
1974 – Barnard
-colocação do coração em HTD baixo
- Coração do doador anastomosado em paralelo com o do
receptor
BAUMGARTNER WA, et al. The John Hopkins
Manual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby;
1994. 457p.
TRANSPLANTE CARDÍACO
Alterações cardiovasculares
DENERVAÇÃO
ELETROFISIOLOGIA
Privação dos mecanismos que influenciam o
DC e da capacidade de taquicardia reflexa
perante hipovolemia
A FC depende de mecanismos humorais
(nível de catecolaminas)
FISIOTERAPIA - Unidades
volumes e
capacidades
p
pulmonares
-Má preservação miocárdica
-Alta resistência pulmonar
-Desproporção entre o tamanho do coração do
doador e a superfície corpórea do receptor
fluxo
expiratório
colapso alveolar - V/Q
complacência
ATELECTASIA
trabalho resp.
I fi iê i cardíaca
Insuficiência
dí
e baixo
b i débito
débit cardíaco
dí
DESEMPENHO
HEMODINÂMICO
Dor
HIPOXEMIA
VC
FR
tosse
ineficaz
INFECÇÃO
RESPIRATÓRIA
instabilidade de VA -
acúmulo de
surfactante secreção
TVP - TEP
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FISIOTERAPIA - Unidades
volumes e
capacidades
p
pulmonares
Reexpansão
p
Pulmonar
FISIOTERAPIA - Unidades
Reexpansão
p
Pulmonar
Exercícios respiratórios
Exercícios respiratórios
Inspirômetros de incentivo
Inspirômetros de incentivo
Exercícios com Pressão
Positiva
Exercícios com Pressão
Positiva
CPT
INSP
EXP
complacência
trabalho resp.
VC
FR
FISIOTERAPIA - Unidades
FISIOTERAPIA - Unidades
Reexpansão
p
Pulmonar
Reexpansão
p
Pulmonar
Exercícios respiratórios
Exercícios respiratórios
Inspirômetros de incentivo
Inspirômetros de
CPT
CPT
incentivo
Exercícios com Pressão
Positiva
Exercícios com Pressão
Positiva
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FISIOTERAPIA - Unidades
Higiêne
g
Brônquica
q
 Manobras manuais
FISIOTERAPIA - Unidades
fluxo
expiratório
tosse
ineficaz
 Drenagem postural
 Aparelhos
Higiêne
g
Brônquica
q
 Manobras manuais
 Drenagem postural
acúmulo de
secreção
 Aparelhos
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