Lichen ruber exanthematicus

Psoriasis
Lichen ruber
Pityriasis rubra pilaris
A.Ladwig
Effloreszenzen
• Papula, Tuber, (Knötchen, Knoten)
kleine solide Erhabenheit der Haut
Verdickung aller Schichten der Haut
Entzündliche, neoplastische Infiltrate; Einlagerung von Substanzen
(Lichen ruber)
• Plaque= plattenartige Erhabenheit, zBsp. psoriatrische Plaque
Psoriasis
Synonym: Schuppenflechte
Definition:
Die Psoriasis ist eine
chronisch entzündliche
gutartige
erbliche Dispositionskrankheit der Haut
(auch der Schleimhäute, Gelenke und Nägel)
Morphe:
scharf begrenzte, streckseitenbetonte, entzündliche, polycyclische Plaques mit
silberglänzender Schuppung
Formen:
• Psoriasis vulgaris
• Psoriasis arthropathica
• Psoriasis pustulosa
• Nagelpsoriasis
• Psoriasis inversa
• Erythrodermische Plaques
Primäreffloreszenz:
Erythematöse Papel
Typische, scharf begrenzte Herde der Psoriasis vulgaris von Münzenund Tropfengröße (Psoriasis vulgaris und Psoriasis guttata) mit starker,
parakeratotischer Schuppung, die nicht fest haftet
Epidemiologie:
Prävalenz:
2%
25% < 25 LJ
90% < 50 LJ
5% jenseits des 50.LJ
Männer > Frauen
Erbmodus polygen , HLA assoziiert
75% Risiko bei Erkrankung beider Elternteile
Typ early onset (Typ I): schwerer Verlauf, früher Krankheitsbeginn, schlechteres
Ansprechen auf die Therapie als bei Typ late onset (Typ II)
Quality of Live Erhebung: Vergleichbar mit der „Bürde“ bei Herzpatienten
Genetische Determination
Epidermale
Hyperregeneration
Immungenetische
Anomalien (?)
Latente Psoriasis
Provokation
Manifestation
Auslösung pathologischer
regenerativer Mechanismen in
der Epidermis
(Auto)immunologische
Reaktionen (?)
Entzündung
Selbstunterhaltung
Ätiopathogenese
Weitestgehend unklar. Genetische Disposition ist dominierender Faktor, die
Manifestation erfolgt oft erst durch Mitwirkung von Provokationsfaktoren:
•
exogene Faktoren
– physikalische Reize (Kratzen, Scheuern, UV-Bestrahlung)
– chemische Irritation (Lösungsmittel, Handwaschpaste)
– lokale mikrobielle Entzündungen (Candidose, Tinea, Kontaktallergien)
•
endogene Faktoren
–
–
–
–
•
Infekte (Streptokokken-Angina)
Gravidität
Streß
Medikamente (Chloroquin, Beta-B locker, Lithium, Gold)
Köbner Phänomen:
isomorpher Reizeffekt löst nach wenigen Tagen psoriatrische Plaques aus
Prädilektionsstellen der Psoriasis vulgaris (li.
und der Psoriasis inversa (re.)
Pathogenese
Kutane Dysregulation
TH1-Lymphozyten dominierte Entzündungsreaktion, die von
Epidermishyperproliferation und Differenzierungsstörung begleitet ist
-
Hyperplasie der Epidermis
Fehlen des Stratum granulosum
Parakeratose (Kernreste im Stratum corneum
Lympholeukozytäre Entzündung der papillären Dermis
Epidermisproliferationsrate 50fach gesteigert, Differenzierungsdefizit
Turn over 5 Tage bei Psoriasis - in gesunder Haut ca. 30 Tage
Klinische Stigmata
1. Kerzenwachsphänomen
2. Letztes Hätchen
3. Blutiger Tau, Auspitzphänomen
Psoriasis inversa im Analtrichter mit scharf begrenzter Rötung, wenig
Schuppung und charakteristischer Rhagade in der Mittelfalte
Nagelveränderungen
•
Tüpfel oder Grübchen
sind Folge punktförmiger Onychisationsstörungen durch Parakeratose. Nicht
pathognomonisch!
•
"Ölfleck"
Psoriasispapel im Nagelbett (pathognomonisch!)
führt zu temporärer partieller Onycholyse
•
Krümelnagel
entsteht bei Psoriasis im Bereich der Matrix und des Nagelbettes mit
konsekutiver Zerstörung der Nagelplatte
Sonderformen
•
Psoriasis pustulosa
Entsteht durch massive Einwanderung von neutrophüen Granulozyten in die
Epidermis und wird makroskopisch durch Pustulation erkennbar.
– Typ Königsbeck-Barber
schubweises Aufschießen von sterilen Pusteln auf Erythemen an
Handtellern und Fußsohlen
– Akrodermatitis continua suppurativa Hallopeau
entsteht meist posttraumatisch an einem Finger- oder Zehenendglied, gilt
heute als Sonderform der Psoriasis pustulosa
– Typ von Zumbusch
schweres Krankheitsbild, exanthematische Pustelbildung mit Fieber und
erheblich gestörtem Allgemeinbefinden
•
Psoriasis athropathica
8 - 9 % der Psoriasis-Patienten sind betroffen, Männer häufiger als Frauen.
Akute schmerzhafte Arthritis mit periartikulärer Weichteilschwellung als
– peripherer Typ: transversaler Befall der distalen Interphalangealgelenke
mehrerer Finger o. Strahlbefall (mehrere Gelenke eines Fingers)
– axialer Typ: Befall einzelner Wirbelsäulengelenke und/oder der
Ileosakralgelenke
Psoriasisarthropathie
Gelenkbefall vom peripheren Typ (ähnlich
wie die primär chronische Polyarthritis)
Gelenkbefall vom zentralen Typ (ähnlich
wie beim Morbus Bechterew)
Psoriasis pustulosa
Typ Zumbusch
Generalisierte Form mit schweren lebensberohlichen Systemzeichen
Typ Barber; Akrodermatitis suppurativa Hallopeau
Lokalisierte Form
Sterile Pustel (Munroscher Mikroabszess)
aufgrund Neutrophilen Chemotaxis
CAVE keine Superinfektion!!!
Die klassischen Stigmata finden sich hier nicht
Lokalbehandlung
•
keratolytisch:
– Salicylsäure (5 -10 % in Vaselin)
•
antiproliferativ:
– Dithranol (hemmt DNS-Synthese und Neutrophilen-Chemotaxis),
Basistherapeutikum bei Psoriasis. Für die ambulante Therapie ist die
sogenannte Minuten-Therapie mit relativ hoher Dithranolkonzentration (l 3 %) bei kurzer Eiriwirkungszeit (5 - 20 Min.) besonders geeignet
– Pix lithanthracis
– PUVA: lokale Applikation von 0,15 % 8-Methoxypsoralen-Lösung und
nachfolgende UVA-Bestrahlung führt zur Zellmembranschädigung durch
Radikalbildung und hemmt Neutrophilen-Chemotaxis
– SUP: selektive Phototherapie (290 - 320 nm) hemmt Epidermopoese
– Kortikoide: wegen des Risikos von Nebenwirkungen möglichst nur
kurzzeitig bei Einzelherden, auch auf dem behaarten Kopf
– Calcipotriol (Vitamin D 3-Analogon): induziert normale Differenzierung der
Keratinozyten, moduliert die gestörte Immunregulation
– Klima-Therapie: Sonnenbestrahlung und Salzwasserbäder
Systemische Therapie
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Systemische Therapie
PUVA: orale 8-Methoxypsoralen-Einnahme (individuelle Dosierung!), 2 Std.
später Ganzkörper-UV-A-Bestrahlung
Methotrexat (MTX): 3x12 stdl. 2,5-5 mg/Weh.: hemmt als Folsäureantagonist
die DNS-Synthese
Retinoide (Acitretin, 0,7 mg/kg KG/die) hemmen mitotische Aktivität der
Basalzellen und Chemotaxis der Neutrophilen
Cyclosporin A: beeinflußt T-Zellfunktion, hemmt Expression von
Adhäsionsmolekülen
Fumarsäureester
Biologics
Es gibt vor allem folgende 5 Wirkprinzipien
1.
2.
3.
4.
5.
Reduktion der (pathogenen) T-Zellen durch Elimination aktivierter T-Zellen
Hemmung der T-Zell-Aktivierung
Immunmodulation (Deviation der TH1- Antwort hin zu einer TH2-Antwort)
durch Normalisierung der Immundeviation
Hemmung der Aktivität proinflammatorischer Zytokine
Blockade der Lymphozyten-Extravasation
Lichen ruber planus
Snynonym: Knötchenflechte
Definition:
Chronisch, selbstlinitierende, entzündliche Erkrankungen der Haut und
der hautnahen Schleimhäute, nicht ansteckend und nicht erblich und großer
morphologischer Vielfalt. Die Ursache ist Unbekannt.
Klinik:
•Die Einzelmorphe ist eine entzündliche und scharf begrenzte Papel.
•Diese stehen oft herdförmig in Gruppen (=lichenoid) und können konfluieren.
•Nach Aufhellung sind diese Grenzlinien als Wickham-Streifung sichtbar.
•Pigmentierung ohne vorangehenden Lichen ruber entspricht einer
„AshyDermatose“ Syn: Erythema dyschronicum perstans.
•Es besteht starker Juckreiz
Lichen ruber planus mit in Gruppen stehenden, scharf begrenzten, flachen
Papeln, die eine Wickham-Streifung erkennen lassen (typische
Prädilektionsstelle: Handgelenkbeugeseite).
Pathogenese
Lichenoide Reaktion der Haut als zelluläre Immunreaktion gegen (durch)
exogene Agenzien modifizierte Antigene an Keratozyten
Fokaler Ausall von Basalzellen durch Apoptose
Führt zu Repopulation aus Nachbarschaft, Hyperproliferation der Epidermis
Ursache:
Viren vor allem Hepatitis C assoziiert, Medikamente, Kontaktallergene,
endogene Allergene (Neoplasie)
Sensibilisierung ähnlich wie bei Kontaktekzem
Formen:
Lichen ruber planus, Lichen ruber verrucosus
Lichen ruber exanthematicus
Lichen ruber chronisch lokalisiert
Lichen ruber follikularis mit zikatrizierender Alopezie (Graham Little-Syndrom)
Erosiver Lichen ruber der Schleimhaut DD: Pemphigus vulgaris
Histologie, 07/ 2004
Hyperkeratose
Vakuolisiertes Str. basale
Apoptotische Jeratinozyten / cytoid bodies
Dichtes bandartiges Lymphozytäres Infiltrat
Rängt die Epidermis plateauartig nach oben
Dermale Melanophagen / Pigmentinkontinenz
Labor:
-unauffällig
-! Assoziation mit Hepatitis C
DD:
-Infektionskrankheiten (z.B. Lues II)
-Arzneimittelexantheme
-Pityriasis rubra pilaris
-Keratosis pilaris
exanthematisch
-Chron. GvHD
-chron. – lichenifizierende Ekzemplaques
-Prurigo simplex chronica
-Leukoplakien
-Narbe
-Luetische Papeln
Mundschleimhaut
lokalisiert
Prädilektionsstellen bei Lichen ruber planus
Zusätzlich können betroffen sein:
•Glans penis
•Vulva
•Vagina
in Ausnahmefällen
•Ösophagus
•Rektum
Schleimhauläsion in 50% der Fälle, Nagelbeteiligung eher selten
Lichen ruber mucosae oris
Leukoplakia nicotinica
- streifige Zeichnung (Wickham-Streifen)
Schwerpunkt im hinteren Wangendrittel
und an der Gingiva
- Oberfläche glatt, wenig verletzlich,
geringe subjektive Symptome
- lange Persistenz
- flächig-gefelderte Zeichnung im
vorderen Wangenbereich und an der
Unterlippe
- Oberfläche rau, verletzlich
- oft Rückbildung schon 2 – 3 Wochen
nach Ausschaltung der Noxe
(Rauchen!)
Lichen ruber mukosae mit typischer netzförmiger Zeichnung der mittleren und
hinteren Wangenschleimhaut
Diagnose
Lichen ruber exanthematicus
Lichen ruber exanthematicus
Variante des Lichen ruber planus mit und ohne Schleimhaut- und
Nagelbeteiligung
Unklare Ätiologie
Assoziation mit: - Stoffwechselerkrankungen
- Lebererkrankungen (Hepatitis C)
- Immunopathien
- Medikamenten
Eine der häufigsten Hauterkrankungen, Männer > Frauen
Therapie - Optionen
Antihistaminika, mit milder neuroleptischer Wirkung
topisch Steroidcremes, ggf. unter Okklusion
Teer
Unterspritzen mit Steroidkristallsuspension
UVB- Therapie, lokale PUVA- Therapie, Balneo- PUVA
Acitretin (Neotigason)
Chloroquin
Azathioprin (Imurek)
Ciclosporin A (Sandimmun)
DADPS (Dapson)
Verlauf/ Prognose
- i.d.R. Spontanheilung
- hypertrophe Hautveränderungen
- persistierende postinflammatorische Hyperpigmentierungen
Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung
Bild 06.07.04
Bild 20.07.04
Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung
Bild 06.07.04
Bild 20.07.04
Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung
Bild 06.07.04
Bild 20.07.04
Pityriasis rubra pilaris:
sporadisches Auftreten, chronische von den Haarfollikeln ausgehende Dermatose
Symptomatik:
•schubartiges Auftreten kleiner, orangeroter, follikulärer Papeln,
•durch Ausdehnung auf interfollikuläre Haut und Konfluenz mögliche Erythrodermie
•Inseln gesunder ausgespaarter Haut nappes claires
•Verdickung der Handinnenfläche und Fußsohlen
•Kein Schleimhautbefall, keine Haarwachstumsstörung, keine Systembeteiligung
•Nagelveränderungen wie bei Psoriasis möglich
Differentialdiagnose: seborrhoisches Ekzem, Lichen ruber, Psoriasis vulgaris,
Histologie:
Parakeratose nur im Follikelostium
Therapie:
Retinoide, alternativ: Kortikoide, Biologics
Keine Lichttherapie!!!
Prurigo simplex subacuta
Synonyme: Strophulus adultorum, Urticaria papulosa chronica
Definition: Schubweise, über Wochen bis Monate
verlaufende Dermatose mit exanthemischen Befall von stark
juckenden Seropapeln ohne einheitliche Ursache
Ätiologie und Pathogenes: Vielseitig und unklar.
Klinik: Exanthematische, mückenstichartige Seropapeln mit
Übergang in akanthotische Papeln bei schubweisem Verlauf
über Wochen und Monate. Starker Juckreiz ohne
Allgemeinsymptome.
Diagnostik: Symptomatische Prurigo bei Diabetes,
Lebererkrankungen und malignen Tumoren. Auch während
der Schwangerschaft und bei Fokalinfektionen möglich