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Informationen zum Finanzunterstützungsprogramm von Renown Wir verstehen, dass Sie manchmal nicht in der Lage sind, Ihre Krankenhausrechnungen vollständig zu bezahlen. Aus diesem Grund hat Renown Health das Finanzunterstützungsprogramm eingerichtet, um bedürftigen Patienten Preisnachlässe bereitzustellen. Renown verfügt über Finanzunterstützungsexperten, die Ihnen mit Ihren finanziellen Verantwortungen für Ihre Gesundheitsversorgung helfen können. Sie müssen ein Patient des Renown Regional Medical Center, des Renown South Meadows Medical Center oder von Renown Skilled Nursing sein. Bei Fragen wenden Sie sich bitte telefonisch an +1‐775‐982‐4110 oder +1‐855‐951‐6871. Hilfe bekommen Nicht versicherte Patienten ohne andere Zahlungsquelle werden an einen Finanzunterstützungsexperten verwiesen. Auf Grundlage des Finanzstatus zum Zeitpunkt der Dienstleistung hilft Ihnen der Finanzunterstützungsexperte bei der Anspruchsberechtigung für: Medicaid, County Assistance und den Health Insurance Exchange für Versicherungsprogramme. Wenn der Patient für diese Programme abgelehnt wird, hilft der Finanzunterstützungsexperte bei der Anspruchsberechtigung für das Finanzunterstützungsprogramm. Patienten können jederzeit Hilfe anfordern. Sie können bis zu ein Jahr nach der Dienstleistung und/oder bis zu 60 Tage nach der Ablehnung von einem Regierungsprogramm Anspruch auf das Finanzunterstützungsprogramm haben. Folgende Dokumente müssen Sie bereitstellen •
Ausgefüllter Antrag (siehe andere Seite dieses Dokuments) •
Nachweis über die Beantragung von staatlichen oder anderen Sozialhilfeprogrammen •
Nachweis über finanzielle Notlage, einschließlich: •
Eingereichte Steuererklärung vom Vorjahr (1040‐Formulare und zugehörige Anlagen) •
Gehaltsbescheinigungen und/oder andere Einkommensquellen der letzten 4 Monate (Sozialversicherung, Arbeitslosenhilfe, Unterhaltszahlungen, Alimente etc.) •
•
•
Kontoauszüge der letzten 4 Monate (einschließlich aller verbundenen Konten; alle Seiten) Belege über Hypotheken‐/Mietzahlungen der letzten 4 Monate Kontoauszüge anderer Bestandskonten der letzten 4 Monate (z. B. Pensionsfonds (401k, 403b, 503b IRA etc.), Versicherungen, Investitionen, Ausschüttung von Lebensversicherungen, rechtliche Vergleichsfonds etc.) •
Es wird eine Kreditauskunft erstellt, um alle auf dem Antrag auf finanzielle Unterstützung angegebenen Informationen zu überprüfen. Anspruchskriterien Das Finanzunterstützungsprogramm kann nicht für kosmetische, bariatrische Verfahren, künstliche Befruchtungen, zusätzlich zu Paketpreisnachlässen, Nachlässen für die Zahlung am selben Tag oder andere nicht‐medizinisch notwendigen Verfahren eingesetzt werden. Alle Untersuchungen des Anspruchs beruhen auf dem Finanzstatus des Patienten zum Zeitpunkt der Dienstleistung Nicht versicherte Patienten Patienten mit einem staatlichen Armutsniveau von unter 400 Prozent der staatlichen Armutsleitlinien (Leitlinien zur Armut in den USA) werden für das Finanzunterstützungsprogramm in Betracht gezogen. Patienten mit einem staatlichen Armutsniveau von über 400 Prozent, jedoch unter 1000 Prozent der staatlichen Armutsleitlinien und einer Krankenhausrechnung in Höhe ihres jährlichen Haushaltseinkommens oder darüber werden vom Finanzunterstützungsausschuss auf Einzelfallbasis geprüft. Versicherte Patienten Versicherte Patienten müssen die Unterstützung durch Regierungsprogramme beantragen. Vor Betrachtung des Anspruchs auf finanzielle Unterstützung muss eine Aufstellung der Zahlungen, Ablehnungen (Ablehnungen aufgrund mangelnder Kooperation seitens des Patienten werden nicht berücksichtigt) oder Leistungen einer Direktversicherung vorgelegt werden. Versicherte Patienten bis zu 100 Prozent der staatlichen Armutsleitlinien werden unabhängig vom Kontostand vom Finanzunterstützungsprogramm berücksichtigt. Versicherte Patienten zwischen 101 und 400 Prozent der staatlichen Armutsleitlinien. Zuzahlungen Alle Patienten müssen einen finanziellen Beitrag zu Ihrer Rechnung leisten. Der von Patienten zuzuzahlende Betrag beruht auf ihrem jeweiligen staatlichen Armutsniveau und der Matrix der staatlichen Armutsleitlinien. Durch Patienten zuzuzahlende Beträge sind zum Zeitpunkt der Einreichung des Antrags für Finanzunterstützung vollständig zu zahlen. Wenn die Finanzunterstützung gewährt wird, können Zahlungen bis maximal 90 Tage nach Einreichung verzögert werden. Ein Exemplar der Finanzunterstützungsrichtlinie von Renown erhalten Sie von einem Finanzunterstützungsexperten unter +1‐775‐982‐4110 oder +1‐855‐951‐6871. Sie können auch einen Finanzunterstützungsexperten unter folgender Anschrift aufsuchen: 1155 Mill Street, 1st Floor, Sierra Tower. Seite 1 von 10
RENOWN HEALTH
NETZWERKRICHTLINIE
Titel:
Finanzunterstützungsprogramm
Aktuelle Fassung
Datum des
Inkrafttretens:
Nächste
Überprüfung:
07.12.15
31.12.16
Überprüfungsverlauf:
Kategorie:
Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
RHN.ADM.126
Mary Fernandez, Director of Eligibility and Self
Pay
Eigentümer: Renown Health VP, Revenue Cycle
(Ertragskreislauf)
Nummer:
Verfasser:
13.06.05, 01.03.06, 30.06.06,
15.07.06,
01.08.06, 01.11.06, 01.09.08,
12.09.11, 11.06.13
Umfang:
Alle von Renown Regional, Renown South Meadows, Renown Skilled Nursing und Renown
Rehabilitation Hospital abgerechneten Dienstleistungen
Zweck: Es wird eine finanzielle Unterstützung für diejenigen bereitgestellt, die nicht in der Lage sind,
für ihre medizinische Versorgung aufzukommen, und es werden denjenigen Preisnachlässe von
Entgeltabrechnungen gewährt, die einen Teil ihrer Kosten für ihre medizinische Versorgung selbst
tragen können.
Richtlinie: Renown Health („Renown“) hat sich verpflichtet, Notfalldienste sowie die medizinisch
notwendige, qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für alle Patienten unabhängig von Alter,
Geschlecht, sexueller Orientierung, Rasse, Religion, Behinderung, Veteranenstatus, nationaler
Herkunft und/oder Zahlungsfähigkeit bereitzustellen.
Begriffsbestimmungen:
1) Finanzunterstützungsprogramm (Financial Assistance Program, kurz FAP)
2) Föderale Leitlinien zu Armut (Federal Poverty Guidelines, kurz FPG)
3) Föderales Armutsniveau (Federal Poverty Level, kurz FPL)
4) Bürge – Einzelperson, die finanziell für das Konto eines Patienten verantwortlich ist
5) Krankenhausspezifische allgemeine Rechnungsbeträge (Hospital-Specific Amounts Generally
Billed, kurz AGB):
Für jedes Krankenhaus ergibt sich ein Prozentsatz, der durch Teilen der Summe aller
Forderungen für medizinisch notwendige Dienstleistungen, die von einem solchen Krankenhaus
bereitgestellt werden und die während des betreffenden Zeitraums von Medicare-fee-for-service
und allen Privatversicherungen als Hauptzahler zusammen mit Teilen dieser Forderungen, die von
Begünstigten von Medicare oder versicherten Einzelpersonen in Form von Zuzahlungen,
Mitversicherungen oder Selbstbehalten entrichtet werden, durch normale und übliche Gebühren
für notwendige medizinische Dienstleistungen errechnet wird. (Gesamterstattung ÷
Gesamtgebühren = Krankenhausspezifischer AGB-Prozentsatz) Siehe Treasury Regulation 1501r5(b)(1)9B
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Finanzunterstützungsprogramm
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Eigentümer: Renown Health VP, Revenue Cycle
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Nummer:
Verfasser:
13.06.05, 01.03.06, 30.06.06,
15.07.06,
01.08.06, 01.11.06, 01.09.08,
12.09.11, 11.06.13
6) Medizinisch Bedürftige:
Dies sind Personen, die keine Krankenversicherung und keinen Anspruch auf eine andere
Gesundheitsvorsorge wie Medicaid, Medicare oder eine private Krankenversicherung haben.
7) Medizinisch notwendig:
Bezeichnet die Dienstleistungen, die für die Ermittlung oder Behandlung von Krankheiten oder
Verletzungen erforderlich sind, die entweder als medizinisch notwendig diagnostiziert wurden,
oder für die ein vernünftiger Grund zur Annahme einer medizinischen Notwendigkeit unter
Berücksichtigung der bestmöglichen Versorgung besteht. Um medizinisch notwendig zu sein, darf
bzw. muss eine medizinische Leistung:
a) zur Behandlung einer Krankheit oder Verletzung erforderlich sein;
b) mit der Diagnose und Behandlung des Zustands des Patienten vereinbar sein;
c) mit den Standards guter medizinischer Praxis übereinstimmen;
d) nicht nur der Bequemlichkeit des Patienten oder des behandelnden Arztes dienen, und
e) die bestmögliche Versorgung für den Patienten gemäß des medizinischen Zustands des
Patienten und gewährleisten und nicht nur der finanziellen oder familiären Situation des
Bürgen Rechnung tragen.
8) Bruttoaufwendungen – Aufwendungen, für die kein Preisnachlass gewährt wurde.
9) Maßnahmen, die im Falle einer Nichtzahlung von einzelnen Selbstzahler-Rechnungen ergriffen
werden, werden in der Richtlinie zur Abrechnung und Einziehung von Selbstzahlungen (Billing and
Collection Self Pay Policy) (Renown.REV.111) dargelegt.
Verfahren:
1) Anmeldung für das Programm
a) Bürgen wird ein Antrag für das FAP zum Zeitpunkt der Registrierung vorgelegt.
b) Bürgen können einen Antrag für das FAP
c) oder eine Zusammenfassung in verständlicher Sprache bei jeder zugelassenen Einrichtung,
bei unserer Abteilung für finanzielle Unterstützung für Bürgen oder in unserem
Abrechnungsbüro erhalten.
d) Bürgen können eine Zusammenfassung in verständlicher Sprache oder einen FAP-Antrag
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Verfasser:
13.06.05, 01.03.06, 30.06.06,
15.07.06,
01.08.06, 01.11.06, 01.09.08,
12.09.11, 11.06.13
abrufen unter
https://www.renown.org/interact/paying-for-your-care/financial-assistance-program/.
2) Verweisung
a) Nicht versicherte Bürgen werden so frühzeitig wie möglich ermittelt, wenn keine andere
Zahlungsquelle verfügbar ist und an das FAP verwiesen.
b) Verweisungen können jederzeit vorgenommen werden, wenn ein Bürge eine finanzielle Notlage
erklärt und Unterstützung in Anspruch nehmen möchte (bis zu einem Jahr nach Erbringung der
Leistung bzw. bis zu 240 Tage nachdem Inkassotätigkeiten aufgenommen wurden, je nachdem,
welcher Zeitpunkt später eintritt).
c) Wann immer dies möglich ist, sollten Verweisungen auf das FAP vor Aufnahmen einer geplanten
Behandlung erfolgen.
3) Antrag
a) Verwiesene Bürgen erhalten ein Schreiben des FAP und einen FAP-Antrag. (Anhang B und C)
b) Auf einem einzigen FAP-Antrag können mehrere Konten zur Prüfung eingereicht werden.
c) Zu den Vermögenswerten, die von der finanziellen Berücksichtigung ausgenommen sind, gehören
die Wohnimmobilie, wo ein Bürge und/oder seine Familie lebt; Fahrzeuge, die für den Transport
aller arbeitenden Familienmitglieder zur und von der Arbeit benötigt werden; Bankkonten, deren
Guthaben weniger als zwei Monatseinkommen beträgt sowie Pensionskonten, deren Guthaben
weniger als 50.000 $ beträgt.
d) Die in dem Schreiben für das FAP an den Bürgen und im Zusammenhang mit dem Antrag
geforderte Finanzdokumentation muss eingereicht werden, damit ein Antrag als vollständig
angesehen wird.
e) Wenn ein Bürge Hilfe beim Ausfüllen des FAP-Antrags benötigt, kann er Kontakt zu einem
Finanzierungsunterstützungsexperten aufnehmen unter +1-775-982-4110 oder gebührenfrei
unter +1-855-951-6871.
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Verfasser:
13.06.05, 01.03.06, 30.06.06,
15.07.06,
01.08.06, 01.11.06, 01.09.08,
12.09.11, 11.06.13
f) Anträge, die nicht innerhalb von 30 Tagen nach Ausgabe vollständig sind, werden abgelehnt.
4) Zuzahlungen
a) Alle Bürgen müssen einen finanziellen Beitrag zu Ihrer Rechnung leisten. Bürgen sind
verpflichtet, eine Zuzahlung auf der Grundlage ihres bestimmten föderalen Armutsniveaus
(FPL) zu leisten.
i) Zuzahlungstabelle
FPL %
<100 %
150 %
200 %
250 %
300 %
350 %
400 %
Zuzahlung
25,00 $
75,00 $
150,00 $
200,00 $
250,00 $
300,00 $
350,00 $
b) Die Zuzahlungen des Bürgen sind zum Zeitpunkt der Einreichung des FAP-Antrags auf der
Grundlage der angegebenen Einkünfte zu zahlen.
i) Wenn die Finanzunterstützung vom Supervisor des FAP gewährt wird, können Zahlungen bis
maximal 90 Tage nach Einreichung verzögert werden.
5) Anspruchskriterien
a) Das FAP kann nicht für kosmetische oder bariatrische Verfahren, künstliche Befruchtungen,
zusätzlich zu Paketpreisnachlässen, Nachlässen für die Zahlung am selben Tag oder andere nichtmedizinisch notwendige Verfahren eingesetzt werden.
b) Alle Untersuchungen des Anspruchs beruhen auf dem Finanzstatus des Bürgen zum Zeitpunkt der
Antragstellung.
c) Bürgen müssen die folgenden Kriterien erfüllen:
i) Nicht versicherte Bürgen müssen staatliche Beihilfe/Versicherung beantragen.
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13.06.05, 01.03.06, 30.06.06,
15.07.06,
01.08.06, 01.11.06, 01.09.08,
12.09.11, 11.06.13
ii) Versicherte Patienten müssen die Unterstützung durch staatliche Programme beantragen.
iii) Antragstellern wird ein föderales Armutsniveau (FPL) anhand der Matrix der föderalen Leitlinien
zu Armut (FPG) zugewiesen, die in Anhang A dokumentiert sind.
iv) Bürgen deren Haushalt ein FPL ≤ 400 % aufweist, kommen für das FAP in Frage.
(1) Nachlässe werden auf der Grundlage des FPL und der Vermögenswerte gewährt.
Guarantors approved for the FAP will not be charged more than the Hospital-Specific AGB.
v) Bürgen, die einen Anspruch auf Unterstützungsprogramme (d. h. auf Essensmarken,
Sozialhilfe usw.) haben, oder die als medizinisch bedürftig erachtet werden, müssen
möglicherweise keinen FAP-Antrag ausfüllen, um im Rahmen des Programms berücksichtigt
zu werden. In solchen Fällen werden staatliche und lokale Datenquellen herangezogen, die die
Bedürftigkeit nachweisen, oder es können Tools zur Bonitätsbewertung als Quellen verwendet
werden, um einen Bürgen für das FAP zuzulassen. Diese Quellen werden auf gar keinen Fall
dazu verwendet, um einen Antragsteller zu disqualifizieren.
vi) Bürgen, deren Obdachlosigkeit festgestellt wird oder die über keinerlei Dokumentation
verfügen, um ihre Bedürftigkeit nachzuweisen, sowie verstorbene Bürgen ohne Nachlass, die
entweder alleinstehend, geschieden oder verwitwet sind bzw. waren, können von Fall zu Fall
ohne Antrag für das FAP in Frage kommen. In solchen Fällen werden staatliche und lokale
Datenquellen herangezogen, die die Bedürftigkeit nachweisen, oder es können Tools zur
Bonitätsbewertung als Quellen verwendet werden, um einen Bürgen für das FAP zuzulassen.
Diese Quellen werden auf gar keinen Fall dazu verwendet, um einen Antragsteller zu
disqualifizieren.
vii) Bevor ein Anspruch auf das FAP endgültig festgelegt wird, muss eine Aufstellung von
Zahlungen, Ablehnungen oder Leistungen durch irgendeine Quelle vorgelegt werden.
6) Feststellung
a) Es wird ein Zulassungs- oder Ablehnungsbescheid an den Patienten versandt. Für einen
verbleibenden Restbetrag des Bürgen werden Zahlungsoptionen angeboten.
7) Abrechnung
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13.06.05, 01.03.06, 30.06.06,
15.07.06,
01.08.06, 01.11.06, 01.09.08,
12.09.11, 11.06.13
a) Bürgen werden verbleibende Restbeträge auf der Grundlage der Leitlinien zur Abrechnung und
Einziehung von Selbstzahlungen von Renown berechnet.
i) Eine Kopie dieser Leitlinien kann beim Finanzierungsunterstützungsexperten unter den
Rufnummern +1-775-982-4110 oder gebührenfrei unter +1-855-951-6871 angefordert werden.
8) Ausschlüsse:
a) FAP gilt nicht für Engelte, die von einem Zahler nicht als medizinisch notwendig für einen
versicherten Patienten erachtet werden.
b) Bürgen mit einem FPL von 400-1000 % werden von Fall zu Fall für Zahlungsvereinbarungen
bewertet.
Referenzen:
Treasury Regulation 1-501r5(b)(1)9B
Jährliche Aktualisierung der HHS-Armutsleitlinien: FR Doc. 2016-01450
Federal Poverty Level (Föderales Armutsniveau) –
https://www.healthcare.gov/glossary/federal-poverty-level-FPL/
ABRECHNUNGSCODE 4150-05-P
Nevada Medicaid-Handbuch – Medizinische Notwendigkeit (Medical Necessity) Abschnitt 103.1
http://dhcfp.nv.gov/uploadedFiles/dhcfpnvgov/content/Resources/AdminSupport/Manuals/Medicaid
ServicesManual_1608pgs06-22-15.pdf
Anhang A – Matrix zu den föderalen Armutsleitlinien (Federal Poverty Guideline Matrix)
Anhang B – Finanzierungsunterstützungsprogramm Antragsschreiben (Financial Assistance Program
Application Letter)
Mitarbeiter:
Bethany Sexton – Renown Health VP Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
Melinda Montoya – Renown Health VP Chief Compliance Officer
Cora Case – Renown Health VP und Operations CFO
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Mary Fernandez, Director of Eligibility and Self
Pay
Eigentümer: Renown Health VP, Revenue Cycle
(Ertragskreislauf)
Nummer:
Verfasser:
13.06.05, 01.03.06, 30.06.06,
15.07.06,
01.08.06, 01.11.06, 01.09.08,
12.09.11, 11.06.13
Janette Townsend – Renown Health VP und Corporate CFO
Mary Fernandez – Director Self Pay Call Center und Financial Assistance
Alice Ross – Compliance Coordinator
Kristie Camargo – Manager Self Pay Call Center
ANHANG A – Matrix zu den föderalen Armutsleitlinien (Federal Poverty Guideline Matrix)
Personen Armuts- Leitlinie
in der
Familie/
Haushalt
1$
11,880
2$
16,020
3$
20,160
4$
24,300
5$
28,440
6$
32,580
7$
36,730
8$
40,890
Für jede weitere Person
$4.160 hinzu addieren
Personen Armuts-Leitlinie
in der
Familie/
Haushalt
1$
990
2$
1,335
3$
1,680
4$
2,025
5$
2,370
6$
2,715
7$
3,061
8$
3,408
Für jede weitere Person $346
hinzu addieren.
138%
$
$
$
$
$
$
$
$
16,394
22,108
27,821
33,534
39,247
44,960
50,687
56,428
139%
$
$
$
$
$
$
$
$
138%
$
$
$
$
$
$
$
$
1,354
1,832
2,310
2,789
3,267
3,746
4,224
4,702
16,513
22,268
28,022
33,777
39,532
45,286
51,055
56,837
$
$
$
$
$
$
$
$
139%
$
$
$
$
$
$
$
$
1,363
1,845
2,327
2,809
3,291
3,773
4,255
4,736
Jährliches Einkommen
175%
200%
250%
150%
17,820
24,030
30,240
36,450
42,660
48,870
55,095
61,335
$
$
$
$
$
$
$
$
1,471
1,991
2,511
3,031
3,551
4,071
4,591
5,111
$
$
$
$
$
$
$
$
23,760
32,040
40,320
48,600
56,880
65,160
73,460
81,780
$
$
$
$
$
$
$
$
29,700
40,050
50,400
60,750
71,100
81,450
91,825
102,225
$
$
$
$
$
$
$
$
Monatliches Einkommen
175%
200%
250%
150%
$
$
$
$
$
$
$
$
20,790
28,035
35,280
42,525
49,770
57,015
64,278
71,558
300%
$
$
$
$
$
$
$
$
1,716
2,323
2,930
3,536
4,143
4,750
5,356
5,963
$
$
$
$
$
$
$
$
1,962
2,655
3,348
4,042
4,735
5,428
6,122
6,815
$
$
$
$
$
$
$
$
2,452
3,319
4,185
5,052
5,919
6,785
7,652
8,519
35,640
48,060
60,480
72,900
85,320
97,740
110,190
122,670
350%
$
$
$
$
$
$
$
$
300%
$
$
$
$
$
$
$
$
2,943
3,983
5,023
6,063
7,103
8,143
9,183
10,223
41,580
56,070
70,560
85,050
99,540
114,030
128,555
143,115
400%
$
$
$
$
$
$
$
$
350%
$
$
$
$
$
$
$
$
3,433
4,646
5,860
7,073
8,286
9,500
10,713
11,926
47,520
64,080
80,640
97,200
113,760
130,320
146,920
163,560
Alaska
$
$
$
$
$
$
$
$
400%
$
$
$
$
$
$
$
$
3,923
5,310
6,697
8,083
9,470
10,857
12,243
13,630
14,720
19,920
25,120
30,320
35,520
40,720
45,920
51,120
Hawaii
$
$
$
$
$
$
$
$
Alaska
$
$
$
$
$
$
$
$
1,227
1,660
2,093
2,527
2,960
3,393
3,827
4,260
13,550
18,330
23,110
27,890
32,670
37,450
42,230
47,010
Hawaii
$
$
$
$
$
$
$
$
1,129
1,528
1,926
2,324
2,723
3,121
3,519
3,918
Anhang B – Finanzierungsunterstützungsprogramm Antragsschreiben (Financial
Assistance Program Application Letter)
Renown Health
1155 Mill St. K-14
Reno, NV 89502, USA
Tel. +1-775-982-4110
Fax +1-775-982-5246
www.renown.org
Konto des Bürgen: ____________________
Datum: _____________________________
Sehr geehrter Bürge,
im Anhang finden Sie einen Antrag für das von Renown Health angebotene
Finanzunterstützungsprogramm. Dieses Programm richtet sich an Personen, die das Gefühl haben, dass sie
bei der Erfüllung ihrer finanziellen Pflichten für medizinische Dienstleistungen Hilfe benötigen könnten.
Anforderungen:
Der Zweck des Finanzunterstützungsprogramms ist die Bereitstellung von Unterstützung an Bürgen, die
keinen Anspruch auf Unterstützung des Staates, des Bundesstaates oder des Bezirks haben und nicht über
angemessene Mittel verfügen, um ihre Forderungen zu begleichen. Wenn Sie noch keinen direkten Antrag
bei diesen Behörden gestellt haben, können Sie unter +1-775-982-4110 einen
Finanzunterstützungsexperten für Bürgen kontaktieren, der Ihnen bei der Beantragung hilft.

Alle Punkte auf dem Antrag müssen vollständig ausgefüllt werden.

Zum Zeitpunkt der Einreichung Ihres Antrags ist eine Zuzahlung in Höhe von _________$, die im
Rahmen einer Voruntersuchung bestimmt wird, fällig. Die Zahlung wird, unabhängig von der
Genehmigung eines Antrags, mit ausstehenden Differenzen verrechnet

Nachweis über Einkommen und Ausgaben (Kopien beifügen):
o Eingereichte Steuererklärung vom Vorjahr (1040-Formulare und zugehörige Anlagen)
o
o
o
o
Gehaltsbescheinigungen und/oder andere Einkommensquellen der letzten
4 Monate
(Sozialversicherung, Arbeitslosenhilfe, Unterhaltszahlungen, Alimente etc.)
Kontoauszüge der letzten 4 Monate (einschließlich aller verbundenen Konten; alle Seiten)
Belege über Hypotheken-/Mietzahlungen der letzten 4 Monate
Kontoauszüge anderer Bestandskonten der letzten 4 Monate (z. B. Pensionsfonds (401k,
403b, 503b, IRA etc.), Versicherungen, Investitionen, Ausschüttung von
Lebensversicherungen, rechtliche Vergleichsfonds etc.)

Sie müssen einen Nachweis über die Beantragung und Ablehnung der Unterstützung durch die
Sozialdienst- und Sozialhilfeprogramme Ihres Bezirks vorlegen

Es wird eine TransUnion-Kreditauskunft erstellt, um alle auf dem Antrag auf finanzielle
Unterstützung angegebenen Informationen zu überprüfen
.
Nach Einreichen aller unterstützenden Dokumentation werden Sie schriftlich oder telefonisch über die
abschließende Bestimmung Ihres Anspruchs informiert. Bitte informieren Sie uns, wenn sich Ihre Adresse
oder Telefonnummer ändert.
Wenn Sie Fragen zum Finanzunterstützungsprogramm haben, kontaktieren Sie bitte einen
Finanzunterstützungsexperten von Renown Health unter +1-775-982-4110.
Renown Regional Medical Center
1155 Mill Street L-14
Attn: Medical Financial Hardship
Reno NV 89502, USA
Anhang B – Finanzierungsunterstützungsprogramm Antragsschreiben (Financial Assistance
Program Application Letter)
PATIENTENINFORMATIONEN
WICHTIG: Bitte lesen und füllen Sie das gesamte Formular aus, bevor Sie unterschreiben. Die
von Ihnen angegebenen Informationen müssen korrekt sein, damit sie ordnungsgemäß
bearbeitet werden können.
Pt. Kontonummer:
Geburtsdatum:
Antragsdatum:
NAME DES PATIENTEN
DATUM DER AUFNAHME
NAME DER VERANTWORTLICHEN PARTEI (Bürge)
SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER
PRIVATE TELEFONNUMMER
ANSCHRIFT
BEZIEHUNG ZUM PATIENTEN
WIE VIELE PERSONEN WOHNEN IM
HAUSHALT
ARBEITGEBER
ANSCHRIFT DES ARBEITGEBERS
TELEFONNUMMER DES ARBEITGEBERS
WIE LANGE IN DIESER BESCHÄFTIGUNG
BERUF
NAME DES EHEPARTNERS
SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER
ARBEITGEBER DES EHEPARTNERS
ANSCHRIFT DES ARBEITGEBERS
BERUF
WIE LANGE IN DIESER BESCHÄFTIGUNG
TELEFONNUMMER DES ARBEITGEBERS
NAME DES ENGSTEN ANGEHÖRIGEN
BEZIEHUNG
ANSCHRIFT
TELEFONNUMMER
INFORMATIONEN DES BÜRGEN:
1. GRUNDBESITZ:
ANSCHRIFT:
2. BARGUTHABEN:
3. BANK-/KREDITGENOSSENSCHAFTS-/TRUSTREFERENZEN UND -KONTEN:
NAME
ANSCHRIFT
ART & KONTONUMMER
KONTOSTAND
4. VERSICHERUNGEN:
NAME
ART & VERSICHERUNGSNUMMER
WERT
5. AKTIEN/ANLEIHEN:
BESCHREIBUNG
WERT
6. UNTERNEHMENSEIGENTUM:
NAME & ANSCHRIFT
ART DER BETEILIGUNG
WERT
7. FAHRZEUGE:
BESCHREIBUNG
WERT
8. TREUHÄNDERVERTRÄGE, SCHULDSCHEINE:
9. SONSTIGES:
10. HABEN SIE ANSPRUCH AUF SOZIALHILFELEISTUNGEN DES BEZIRKS ODER DES BUNDESSTAATES? WENN JA, BESCHREIBEN SIE BITTE IHRE ANSPRUCHSGRUNDLAGE
□ JA
□ Nein
ICH BESTÄTIGE, DASS OBENSTEHENDE INFORMATIONEN WAHR UND KORREKT SIND. ICH GESTATTE
RENOWN HEALTH, INFORMATIONEN EINZUHOLEN, DIE FÜR DIE ÜBERPRÜFUNG MEINER
FINANZSITUATION ERFORDERLICH SIND.
UNTERSCHRIFT DER VERANTWORTLICHEN PARTEI
Datum
Krankenhausspezifische allgemeine Rechnungsbeträge (Hospital-Specific Amounts
Generally Billed, kurz AGB):
Für jedes Krankenhaus ergibt sich ein Prozentsatz, der durch Teilen der Summe
aller Forderungen für medizinisch notwendige Dienstleistungen, die von einem
solchen Krankenhaus bereitgestellt werden und die während des betreffenden
Zeitraums von Medicare-fee-for-service und allen Privatversicherungen als
Hauptzahler zusammen mit Teilen dieser Forderungen, die von Begünstigten von
Medicare oder versicherten Einzelpersonen in Form von Zuzahlungen,
Mitversicherungen oder Selbstbehalten entrichtet werden, durch normale und
übliche Gebühren für notwendige medizinische Dienstleistungen errechnet wird.
(Gesamterstattung ÷ Gesamtgebühren = Krankenhausspezifischer AGBProzentsatz) Siehe Treasury Regulation
1-501r5(b)(1)9B
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Aktuelle Fassung Datum des
Inkrafttretens:
Nächste Überprüfung:
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Titel:
Kategorie:
Nummer:
Leitlinien für Patienten zu Abrechnung und
Einziehung
Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
Datum der Überprüfung:
Überprüfungsverlauf:
15.12.2015
RENOWN.REV.111
Verfasser:
Mary Fernandez, Director Self Pay Services
Eigentümer:
Renown Health Vice President – Revenue Cycle
Umfang: Renown Health und seine verbundenen Unternehmen (Health-Netzwerk).
Zweck: Erstellung eines Standards für die Abrechnung und Einziehung von Selbstzahlerkonten
Richtlinie: Zur Umsetzung der zu ergreifenden Maßnahmen des Renown Health-Netzwerks im
Falle einer Nichtzahlung von Dienstleistungen für Patienten, die in der Verantwortung einzelner
Patienten liegt und nicht durch eine Versicherung oder eine Zahlungsquelle von Dritten abgedeckt
wird.
Zur Sicherstellung, dass angemessene Anstrengungen unternommen werden, um festzustellen, ob
eine Einzelperson, die ganz oder teilweise für ein Patientenkonto verantwortlich ist, Anspruch auf
Unterstützung
über
ein
Regierungsprogramm
oder
im
Rahmen
des
Finanzierungsunterstützungsprogramms (Financial Assistance Programm, kurz FAP) vor Beginn von
außerordentlichen Maßnahmen zur Einziehung von diesem Konto hat.
Diese Richtlinie deckt Abrechnungen und Einziehungen von Selbstzahlerkonten sowohl von nicht
versicherten als auch von versicherten Patienten ab. Diese Richtlinie deckt keine Maßnahmen zur
Durchsetzung eines gesetzlichen Zurückbehaltungsrechts ab, das hinsichtlich der Rückführung der
Erlöse von Dritten besteht, auf die der Patient möglicherweise einen Anspruch hat.
Begriffsbestimmungen:
1.
Antragszeitraum bezeichnet einen Zeitraum, in dem Renown einen Antrag auf finanzielle
Unterstützung im Rahmen des FAP annehmen und bearbeiten muss. Der Antragszeitraum
beginnt ab dem Datum, an dem die Versorgung bereitgestellt wird und endet am 245. Tag
nachdem Renown den ersten Rechnungsbeleg vorgelegt hat.
2.
Abrechnungsfrist bezeichnet das Datum ab dem Renown eine außerordentliche Maßnahme zur
Einziehung gegenüber dem Bürgen veranlassen kann. Die Abrechnungsfrist muss dem Bürgen
in einer schriftlichen Mitteilung dargelegt werden, die dem Bürgen mindestens 30 Tage vor
Ablauf einer solchen Frist zugestellt werden muss, jedoch nicht vor dem letzten Tag des
Antragszeitraums.
3.
Fertigstellungstermin bezeichnet das Datum, nach dem Renown eine ECA gegen eine
Einzelperson einleiten oder wiederaufnehmen kann, die einen unvollständigen Antrag auf
finanzielle Unterstützung eingereicht hat, wenn die Einzelperson die fehlenden Informationen
und/oder die fehlende Dokumentation, die für die Fertigstellung des Antrags erforderlich ist,
nicht vorgelegt hat. Der Fertigstellungstermin muss in einer schriftlichen Mitteilung dargelegt
werden und darf frühestens 30 Tage, nachdem die Einzelperson die Mitteilung von Renown
erhalten hat, oder am letzten Tag des Antragszeitraums angesetzt werden.
4.
Maßnahme zur außergewöhnlichen Einziehung (Extraordinary Collection Action, kurz ECA)
bezeichnet eine Maßnahme gegenüber einer Einzelperson in Bezug auf den Erhalt einer
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Titel:
Kategorie:
Nummer:
Leitlinien für Patienten zu Abrechnung und
Einziehung
Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
Datum der Überprüfung:
Überprüfungsverlauf:
15.12.2015
RENOWN.REV.111
Verfasser:
Mary Fernandez, Director Self Pay Services
Eigentümer:
Renown Health Vice President – Revenue Cycle
Zahlung von einem Selbstzahlerkonto, das die Einleitung eines gerichtlichen oder rechtlichen
Verfahrens erforderlich macht, oder den Verkauf des Selbstzahlerkontos an eine andere Partei
beinhaltet, oder eine negative Meldung über den Bürgen bei Kreditauskunfteien oder
Kreditbüros nach sich zieht. Zu weiteren Beispielen für ECA gehören: das Eigentum einer
Einzelperson mit einem Zurückbehaltungsrecht zu belegen, ein Zivilverfahren gegen eine
Einzelperson einzuleiten oder den Lohn einer Einzelperson zu pfänden. ECA umfassen keine
Maßnahmen, die Zurückhaltungsrechte auf Haftpflichtansprüche vollenden, oder ein
Selbstzahlerkonto zu einer anderen Partei transferieren zum Zwecke der Einziehung ohne den
Einsatz von ECA, oder die Erhebung von Ansprüchen in einem Konkursverfahren. Weitere
Informationen zu dieser Definition sind in den IRS-Richtlinien 1.501(r) – 6 Abrechnung und
Einziehung zu finden.
5.
Angemessene Anstrengungen bedeuten, dass Renown die Einzelperson über das FAP
informiert, bevor ECA in die Wege geleitet werden; ferner wird für einen Zeitraum von
mindestens 120 Tagen ab dem Datum der ersten Abrechnung nach der Behandlung davon
abgesehen, eine ECA zu ergreifen. Weitere Informationen zu dieser Definition sind in den IRSRichtlinien 1.501(r) – 6 Abrechnung und Einziehung zu finden.
6.
FAP-anspruchsberechtigte Einzelperson bezeichnet einen Bürgen, der einen Anspruch auf
finanzielle Unterstützung gemäß dem FAP hat, unabhängig davon, ob die Einzelperson eine
Unterstützung beantragt hat.
7.
Finanzierungsunterstützungsprogramm (Financial Assistance Program, kurz FAP) bezeichnet
das Finanzierungsunterstützungsprogramm von Renown für nicht versicherte Patienten und
unterversicherte Patienten, das Kriterien für die Anspruchsberechtigung, die Grundlage für die
Berechnung der finanziellen Unterstützung, die Methode der Beantragung und die
Genehmigung umfasst.
8.
Bürge(n) bezeichnet/bezeichnen den Patienten oder eine oder mehrere Einzelperson(en), die
für ein Selbstzahlerkonto verantwortlich ist/sind. Es kann mehr als einen Bürgen geben.
9.
Selbstzahlerkonto bezeichnet einen Teil eines Patientenkontos, der in der individuellen
Verantwortung des Patienten oder anderen Bürgen liegt. Diesem Netto-Betrag wurden
Zahlungen von einer verfügbaren Krankenversicherung oder sonstigen Drittzahlern
(einschließlich Zuzahlungen, Selbstbeteiligungen und Selbstbehalten) sowie Preisnachlässe,
die durch das FAP angeboten werden, bereits abgezogen.
10. Der Fair Debt Collection Practices Act (FDCPA) beinhaltet staatliche Vorschriften, die eine
Anleitung für Inkassotätigkeiten darstellen http://www.ftc.gov/os/statutes/fdcpa/fdcpact.htm.
11. Krankenhausspezifische allgemeine Rechnungsbeträge (Hospital-Specific Amounts Generally
Billed, kurz AGB): Für jedes Krankenhaus ergibt sich ein Prozentsatz, der durch Teilen der
Summe aller Forderungen für medizinisch notwendige Dienstleistungen, die von einem solchen
Krankenhaus bereitgestellt werden und die während des betreffenden Zeitraums von Medicarefee-for-service und allen Privatversicherungen als Hauptzahler zusammen mit Teilen dieser
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Leitlinien für Patienten zu Abrechnung und
Einziehung
Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
Datum der Überprüfung:
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15.12.2015
RENOWN.REV.111
Verfasser:
Mary Fernandez, Director Self Pay Services
Eigentümer:
Renown Health Vice President – Revenue Cycle
Forderungen, die von Begünstigten von Medicare oder versicherten Einzelpersonen in Form
von Zuzahlungen, Mitversicherungen oder Selbstbehalten entrichtet werden, durch normale
und übliche Gebühren für notwendige medizinische Dienstleistungen errechnet wird.
(Gesamterstattung ÷ Gesamtgebühren = Krankenhausspezifischer AGB-Prozentsatz) Siehe
Treasury Regulation 1-501r5(b)(1)9B
12. Selbstzahlernachweise bezeichnen Nachlässe, die nicht versicherten Patienten ohne
Paketpreisnachlässe oder Nachlässe für die Zahlung am selben Tag eingeräumt werden.
13. Zahlungsvereinbarungen bezeichnen die Option, einen Restbetrag im Laufe der Zeit zu
bezahlen. Dies gilt für nicht versicherte und versicherte Patientensalden von Selbstzahlern.
Verfahren:
1. Gemäß den Bestimmungen dieser Richtlinie ist Renown berechtigt, den Rechtsweg zu
beschreiten, einschließlich Maßnahmen zur außergewöhnlichen Einziehung zu ergreifen, um
Zahlungen für geleistete medizinische Maßnahmen zu erhalten.
2. Renown wird keine ECA einleiten, weder direkt noch über ein Inkassobüro oder andere Dritte,
an die Renown die Patientenforderung verwiesen hat, bevor nicht angemessene
Anstrengungen unternommen worden sind, um festzustellen, ob ein oder mehrere Bürgen
einen Anspruch auf das FAP haben, wie in der FAP-Richtlinie dargelegt (RHN.ADM.126).
3. Abrechnungszyklus: Es werden mindestens vier Zahlungsaufforderungen hinsichtlich des
Selbstzahlerkontos an die letzte, bekannte Anschrift des Bürgen per Post oder E-Mail
gesendet. Es müssen mindestens 120 Tage zwischen der ersten und den erforderlichen vier
Post- oder E-Mail-Sendungen liegen.
a) Der Bürge ist verpflichtet, eine korrekte Postanschrift zum Zeitpunkt der Behandlung oder
bei einem Umzug vorzulegen. Wenn ein Konto keine gültige Anschrift aufweist, gilt die
sogenannte „angemessene Anstrengung“ als erfolgt.
b) Eine detaillierte Aufschlüsselung der Krankenhausdienstleistungen wird 7 Tage nach
Erbringung per Post gesendet. Patienten können auf Anfrage eine kostenlose detaillierte
Aufstellung erhalten.
c) Mit dem vierten Kontoauszug des Patientenkontos erhält der Patient eine letzte Mitteilung,
die den Bürgen darüber informiert, dass eine Meldung an ein Inkassobüro erfolgen oder
rechtliche Schritte eingeleitet werden könnten. Es werden weitere Einzugsmaßnahmen
eingeleitet, wenn der Bürge keine entsprechenden Zahlungsvereinbarungen trifft oder die
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Leitlinien für Patienten zu Abrechnung und
Einziehung
Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
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15.12.2015
RENOWN.REV.111
Verfasser:
Mary Fernandez, Director Self Pay Services
Eigentümer:
Renown Health Vice President – Revenue Cycle
Teilnahme am FAP beantragt.
4. Zahlungsvereinbarungen: Das Ziel von Renown Health besteht darin, mit Patienten
zusammenzuarbeiten und angemessene Zahlungsvereinbarungen zu treffen, die zinslos sind
und einen Zeitrahmen von zwei Jahren oder weniger umfassen. Jegliche
Zahlungsvereinbarungen, die einen Zeitraum von 2 Jahren überschreiten, müssen vom Vice
President of Revenue Cycle oder seinem Bevollmächtigten genehmigt werden.
5. Nachlässe für Selbstzahler gelten für alle nicht versicherten Patienten, die selbst zahlen.
Diese erhalten einen Nachlass in Höhe von 30 % auf Bruttozahlungen. Salden, die höher sind
als 5.000 $, berechtigen möglicherweise zum Erhalt weiterer Nachlässe auf der Grundlage
der Zahlungsfähigkeit des Bürgen.
6. ECA können wie folgt eingeleitet werden, wenn Zahlungen von einem Konto nicht innerhalb
des Abrechnungszyklus getätigt wurden:
a) Wenn der Bürge keinen Antrag für das FAP stellt.
b) Wenn der Bürge einen FAP-Antrag stellt und die Patienten-Finanzierungsunterstützung
feststellt, dass dieser keinen Anspruch auf Unterstützung gemäß des FAP hat.
c) Wenn der Bürge einen unvollständigen Antrag für finanzielle Unterstützung einreicht und
sich bei der Bereitstellung von Informationen bis zur FAP-Frist nicht kooperativ zeigt.
d) Patienten, die in der Lage, aber nicht willens sind, für eine medizinische Leistung zu
bezahlen, werden als Forderungsausfall betrachtet und an ein externes Inkassobüro
verwiesen.
7. Inkassobüros: Inkassobüros von Renown Health werden Mitteilungen an Patienten senden,
in denen sie darüber informiert werden, dass eine Meldung an ein Inkassobüro erfolgen oder
rechtliche Schritte eingeleitet werden können.
a) Alle Inkassobüros werden die gesetzlichen Auflagen des Fair Debt Collection Practices
Act (FDCPA) einhalten, siehe http://www.ftc.gov/os/statutes/fdcpa/fdcpact.htm
b) Renown ist berechtigt, rechtliche Maßnahmen gegen unkooperative Patienten einzuleiten,
um die Zahlung für erbrachte medizinische Leistungen zu erhalten, wenn durch eine
Prüfung des Vermögens des Patienten nachgewiesen werden kann, dass dieser
zahlungsfähig, jedoch nicht zahlungswillig ist. Konten, die rechtlichen Maßnahmen
unterzogen werden, werden vom Self Pay Call Center Manager oder höher geprüft und
genehmigt.
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Nummer:
Leitlinien für Patienten zu Abrechnung und
Einziehung
Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
Datum der Überprüfung:
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RENOWN.REV.111
Verfasser:
Mary Fernandez, Director Self Pay Services
Eigentümer:
Renown Health Vice President – Revenue Cycle
c) Sobald eine Genehmigung vorliegt, senden die Inkassobüros von Renown Health ein
Einschreiben an einen Patienten und informieren diesen 15 Tage vor der Einleitung über
die Absicht, rechtliche Maßnahmen zu ergreifen, sofern wir nicht zuvor dokumentiert
haben, dass wir nicht über eine gültige Anschrift des Patienten verfügen.
d) Renown Health wird niemals den Verkauf des ersten Wohnsitzes des Patienten
vornehmen oder in die Wege leiten. Renown kann die Wohnimmobilie eines Bürgen mit
einem Zurückbehaltungsrecht belegen, so dass die Schulden beim Verkauf der
Wohnimmobilie des Bürgen gezahlt werden.
8. Jegliche Überzahlungen, die von Konten empfangen wurden, die eine Zulassung zum FAP
erhalten haben, werden erstattet oder mit einer anderen offenen Forderung verrechnet.
9. Jeder Self Pay Call Center Customer Service Representative ist verpflichtet, die Leitlinien des
Fair Debt Collection Practices Act, insbesondere Abschnitt 804 bis 807, zu lesen und zu
kennen. http.///www.ftc.gov/os/statutes/fdcpa/fdcpact.htm
Referenzen:
The Fair Debt Collection Practices Act (FDCPA) http://www.ftc.gov/os/statutes/fdcpa/fdcpact.htm
Renown Health Financial Assistance Program Policy (Richtlinie für das
Finanzierungsunterstützungsprogramm (RHN.ADM.126)
https://www.renown.org/interact/paying-for-your-care/financial-assistance-program/
Mitarbeiter:
Mary Fernandez – Director Self Pay Call Center und Financial Assistance
Bethany Sexton – Renown Health VP Revenue Cycle (Ertragskreislauf)
Melinda Montoya – Renown Health VP Compliance und Privacy Officer
Genehmigungen:
Siehe Genehmigungsmatrix