parche hemático

Ieda Paula Kaiut
Utilização
do
amniopatch
para
o
tratamento de rupturas iatrogênicas de
membranas
São Paulo, 2012
Utilização
do
amniopatch
para
o
tratamento de rupturas iatrogênicas de
membranas
Aluna: Ieda Paula Kaiut
Orientador: Dr. Roberto Cardoso
Coordenador: Dr. Eduardo Valente Isfer
Trabalho apresentando como conclusão de
curso de pós-graduação em Medicina Fetal.
São Paulo, 2012
Dedico esta monografia de conclusão
da pós-graduação aos meus familiares,
amigos e mestres que de muitas formas
me incentivaram para que fosse possível
a concretização deste trabalho.
RESUMO
A membrana fetal é formada pelas camadas amniótica e córiodecidual. A sua
manutenção durante a gestação é importante para manter o líquido amniótico, a
homeostase e a defesa contra infecções ascendentes.
A ruptura prematura pode ser espontânea ou iatrogênica e é definida como a
ruptura da membrana que ocorre antes do início do trabalho de parto,
independentemente da idade gestacional.
Com o avanço dos estudos ultrassonográficos e dos programas de
rastreamento de anomalias fetais, ocorreu um aumento dos procedimentos invasivos
e conseqüentemente, o de rupturas iatrogênicas principalmente em idades
gestacionais mais precoces. A técnica do amniopatch tem revelado-se uma opção de
tratamento efetiva para o selamento das membranas, com resultados positivos em
até dois terços dos pacientes e é uma esperança para a redução da morbidade e
mortalidade materno-fetais devido a amniorrexe prematura.
ABSTRACT
The fetal membrane comprises two layers: amniotic and córiodecidual. Its
maintenance during pregnancy is important to keep the amniotic fluid, the
homeostasis and defense against ascending infections.
The premature rupture may be spontaneous or iatrogenic and it is defined as
the rupture of the membrane which occurs before the labor beggins, regardless of
gestational age.
The advances in ultrasonografies studies and ultrasound screening of fetal
abnormalities, causes an increase of invasive procedures and therefore, the
iatrogenic breaks mainly in earlier gestational ages.
The amniopatch technique has revealed itselves an effective treatment option
for the sealing of the membranes, with positive results in up to two thirds of patients
and is a hope for the reduction of morbidity and mortality due to maternal-fetal
premature rupture of membranes.
SUMÁRIO
1. Introdução
p.1
2. Incidência
p.2
3. Etiopatogenia
p.4
4. Quadro clinico
p.7
5. Diagnóstico
p.8
6. Diagnóstico diferencial
p.9
7. Conduta
p.10
7.1 Corticóide
p.12
7.2. Antibióticos
p.13
8. Capacidade de regeneração das membranas fetais
p.16
9. Terapias experimentais
p.18
10. Amniopatch
p.20
10.1 Protocolo
p.26
11. Conclusão
p.29
12. Referências bibliográficas
p.30
1. INTRODUÇÃO
A ruptura prematura das membranas (RPM), também conhecida como
amniorrexe, é definida como a ruptura amniocorial que ocorre antes do início do
trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. (Freitas, 2006)
(Jazayeri, 2011).
Ela pode ser espontânea ou iatrogênica, ou seja, secundária a um
procedimento invasivo, como biópsia de vilo corial, amniocentese ou fetoscopia.
Os números de procedimentos invasivos com a finalidade diagnóstica e
terapêutica têm aumentado, não apenas pela idade materna avançada, mas devido
a programas de rastreamento de cromossomopatias. (Lewi, 2004) Em conseqüência,
aumentou o número de pacientes com ruptura iatrogênica ocorrendo, em geral,
numa fase muito precoce da gestação e elevando os riscos maternos e fetais.
(Quintero, 1999)
2. INCIDÊNCIA
Esta complicação ocorre entre 1 a 4 % de todas as gestações. Quanto mais
precoce a ruptura, piores os resultados perinatais. Muitas crianças que sobrevivem
apresentam lesões permanentes devido à prematuridade. (Devlieger, 2006)
A ruptura espontânea ocorre em cerca de 3% de todas as gestações, sendo
responsável por 30% dos partos prematuros e elevando a mortalidade perinatal,
devido principalmente a prematuridade, síndrome do distress respiratório, sepse,
hipoplasia pulmonar e prolapso de cordão. (Medina, 2006) Quando ocorre no
segundo trimestre chega a ter uma mortalidade perinatal de 60%, dos quais um terço
corresponde a óbito fetal intra-uterino. (Ferianec, 2011)
A ruptura iatrogênica (RPMI) ocorre em 1 a 2% após amniocentese, 3 a 5 %
após fetoscopia diagnóstica e de 5 a 8 % após fetoscopia cirúrgica. Para
procedimentos fetoscópicos mais complexos como ligação de cordão umbilical e
oclusão traqueal o risco é cerca de 30 e 50%, respectivamente. (Lewi, 2004)
Após
os
procedimentos
invasivos,
a
membrana
tende
a
selar
espontaneamente. Quando isso não ocorre, as conseqüências são mais graves
devido à precocidade da lesão. A mortalidade perinatal com a conduta expectante
chega a 60%, 1/3 desses fetos vão à óbito intra-útero, a hipoplasia pulmonar ocorre
em 50% dos casos com diagnóstico antes da 19ª semana e as seqüelas pós-natal
dos fetos que sobrevivem incluem paralisia cerebral, doenças pulmonares crônicas
e cegueiras. (Quintero, 2003)
Na ruptura iatrogênica o pertuito está localizado na parede anterior e na
espontânea o local da lesão é na porção caudal do saco gestacional, próximo ao
orifício cervical interno. (Biagio, 2004)
3. ETIOPATOGENIA
A membrana fetal é formada por duas camadas: amniótica e córiodecidual. A
segunda é celular e mais espessa que a amniótica. A camada amniótica é mais
resistente, avascular, composta por várias subcamadas e corresponde a 20% da
espessura da membrana. A subcamada mais próxima do feto é composta por células
epiteliais com colágeno tipo III e IV e glicoproteínas formando a membrana basal
posterior, a qual é mais compacta e constituída por células mesenquimais,
fibroblastos, colágeno tipo I e III, resultando numa estrutura fibrosa do âmnio que
mantém a integridade estrutural da membrana. A camada subseqüente é esponjosa,
composta por proteinoglicanos, glicoproteínas e uma malha de colágeno tipo III que
separa o âmnio do córion. A camada coriônica contém tecido conectivo,
citotrofoblasto e é firmemente aderida a decídua materna, formando a camada
córiodecidual. (Joyce, 2009)
A permanência da membrana fetal intacta durante a gestação é importante
para manter o espaço fetal preenchido pelo líquido amniótico facilitando a mobilidade
fetal, protegendo-o de traumas externos, mantendo a homeostase e a defesa contra
infecções ascendentes. (Devlieger, 2006)
É importante salientar que a ruptura da membrana durante a evolução natural
do trabalho de parto faz parte de um evento fisiológico, com mecanismos ainda
desconhecidos. (Joyce, 2009) El Khwad et.al., em 2005, demonstraram que ocorrem
alterações bioquímicas e histológicas numa zona de fraqueza localizada próximo ao
orifício cervical durante o trabalho de parto a termo, levando ao aumento da
atividade das metaloproteinases, apoptose celular e fatores mecânicos que
deformam e degradam o colágeno e cursam com a ruptura programada para a
evolução do parto.
A ruptura prematura espontânea está associada a vários fatores, incluindo
infecção local, operações genitais prévias, incompetência istmo cervical, gestação
gemelar, oligodrâmnio, hemorragias anteparto, adolescência, apresentação pélvica e
tabagismo. (Akierman,1988) (Poma, 1996) (Cunningham, 2001) (Jazayeri, 2011)
A infecção local é a hipótese mais associada à amniorrexe, porém a literatura
atual deixa a entender que a infecção não seja a causa da ruptura e sim uma
resposta inflamatória subseqüente, relacionada á cicatrização da ferida. Estudos
têm
relatado
aumento
dos
níveis
de
genes,
proteínas
e
ativação
das
metaloproteinases nas membranas fetais após a RPM, ficando a dúvida se o
aumento desses genes está relacionado à resposta cicatricial ou se pode ser a
causa da ruptura. Alguns pesquisadores sugerem até que a evidência de infecção
dentro de 12 horas após a ruptura da membrana, está relacionada à infecção prévia,
enquanto que as detectadas após 72 horas associam-se a infecções secundárias à
amniorrexe. (Poma,1996)
Devlieger, 2006 refere que as infecções crônicas aumentam a produção de
hormônios e citoquinas no útero, membranas e placenta, o qual resulta em
contrações prematuras, enfraquecimento da membrana e RPM. As propriedades
biológicas da interleucina-1 (IL1) incluem indução da atividade da colagenase e a
indução
da
biossíntese
das
prostaglandinas,
produção
de
colagenase
e
estromelisina em células coriônicas, o que resulta no adelgaçamento das
membranas e as interleucinas induzem a produção e secreção de prostaglandinas,
mediando o trabalho de parto pré-termo. (Freitas, 2006)
Fato esclarecido é que a perda generalizada de colágeno na membrana fetal
associa-se a um curto período entre a ruptura da membrana e o parto. Além do fator
infeccioso, outras hipóteses sugeridas são a deficiência de vitamina C, a qual
desempenha um papel na RPM porque o acido ascórbico tem função na biossíntese
de colágeno e de resposta imunológica à infecção e o estress materno alterando o
sistema autócrino e parácrino que controlam o trabalho de parto. (Devlieger, 2006)
O fator causal na ruptura iatrogênica é a introdução de agulha, na
amniocentese e biópsia de vilo corial ou de cateteres na fetoscopia.
4. QUADRO CLÍNICO
Baseia-se na história clínica e na visualização de líquido amniótico (LA)
saindo pelo orifício cervical externo. Em alguns casos a perda de líquido é rápida,
podendo-se observar a diminuição do abdome materno, facilitando a palpação das
partes fetais. Nos casos de corioamnionite, pode-se identificar febre, taquicardia,
excitabilidade uterina aumentada e até secreção purulenta saindo pelo orifício
cervical interno. (Freitas, 2006) (Jazayeri, 2011)
5. DIAGNÓSTICO
Na maioria dos casos de ruptura de membranas ovulares, o diagnóstico é
sugerido pela anamnese e confirmado pelo exame especular. Quando a perda de
líquido ocorre após um procedimento invasivo, a história clínica auxilia no
diagnóstico.
Em alguns casos, entretanto, há necessidade de exames complementares,
com avaliação do pH vaginal, teste da cristalização, citologia, presença de gordura
ou pêlos fetais, presença do fosfatil-glicerol, alfafetoproteína e prolactina. A
amnioinfusão via abdominal de soro fisiológico na cavidade ovular e, posteriormente,
o escoamento do mesmo pela vagina, confirma que a membrana corioamniótica está
rota. (Isfer, 1996) (Gaucherand, 1994).
A avaliação especular deve ser realizada com espéculo esterilizado e a
visualização direta da saída do líquido amniótico pelo orifício cervical externo.
(Medina, 2006)
A ultrassonografia não é um método específico para o diagnóstico de RPM,
porém pode quantificar a redução volumétrica do líquido, avaliar as membranas para
descartar áreas de descolamentos e observar a vitalidade fetal. (Isfer, 2006)
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A RPM tem como principal diagnóstico diferencial o oligodrâmnio por
insuficiência placentária ou malformações fetais.
7. CONDUTA
A conduta inicial é a internação hospitalar e a determinação de fatores que
conduzirão cada caso, como a idade gestacional, infecção intra-uterina, vitalidade
fetal e trabalho de parto ativo.
Na evidência de taquicardia materna e fetal, hipertermia, hipertonia uterina e
odor fétido do líquido amniótico, o diagnóstico de corioamnionite deve ser
considerado. Parâmetros laboratoriais como hemogramas com contagem de
leucócitos e hemossedimentação são afetados pela gestação e o trabalho de parto.
O desvio à esquerda no leucograma e a presença de granulações tóxicas nos
neutrófilos são indicadores sugestivos, mas em geral, não estão presentes nos
estágios iniciais de infecção. (Viçosa et.al, 1986)
Segundo Popowski e colaboradores, 2011, que realizaram um estudo
prospectivo, com 399 pacientes com RPM, o aumento dos níveis da proteína C
reativa é o marcador com maior acurácia de infecção neonatal, com sensibilidade
maior que 90%.
A ultrassonografia deve ser realizada para confirmar a idade gestacional,
apresentação, avaliação do peso, da anatomia e da vitalidade fetal e a mensuração
do índice de líquido amniótico. Perante uma conduta expectante deve ser utilizada
periódicamente para a avaliação do bem estar fetal. (Jazayeri, 2011)
As condições maternas são os principais parâmetros para a indicação do
momento do parto. Se não houver evidências de infecções ou instabilidade materna
devido às complicações pela amniorrexe, como sangramento, a conduta expectatnte
pode ser considerada. (Jazayeri, 2011)
Com idade gestacional maior que 34 semanas a maioria dos fetos tem
maturidade pulmonar e a infecção assume o principal papel na mortalidade materna
e fetal. A gestação não deve ser postergada. (Freitas, 2006)
Com idade gestacional entre 24 e 34 semanas se a paciente não está em
trabalho de parto, não tem evidências clínicas de infecção e não apresenta
alterações compatíveis com sofrimento fetal, deve-se optar por uma conduta
conservadora, pois a síndrome da angústia respiratória é a principal contribuinte
para a morbidade e mortalidade perinatal. (Freitas, 2006) (Akierman, 1988)
Cuidado maior deve ser tomado com gestação menor que 32 semanas devido
à maior morbimortalidade. Sempre que possível procurar levar a gestação até pelo
menos 34 semanas. (Medina, 2006)
Com idade gestacional menor que 24 semanas na ausência de infecção e
trabalho de parto ativo e com boa vitalidade fetal, a conduta é expectante, com
controle ambulatorial semanal e suporte psicológico. (Jazayeri, 2011)
Segundo Hadi, 1994, a sobrevida dos fetos que nascem com menos de 26 é
de 6,7%. Com o manejo conservador, a sobrevida neonatal fica entre 22 e 63% e a
incidência de corioamnionite, entre 25 a 46%. O desenvolvimento neonatal é normal
em 40 a 70% depois de um ano de seguimento. A RPM com menos de 26 semanas
eleva o risco de hipoplasia pulmonar e deformidades ósseas correlacionadas com a
idade em que ocorreu a ruptura e com a presença de oligodrâmnio em ecografias
seriadas. (Isfer, 2006)
7.1 CORTICÓIDE
Não está claro se os corticoesteróides elevam o risco de infecções maternofetais. No entanto, o risco de morte por prematuridade é muito maior que o risco de
infecção. Em 1995 um consenso sobre o uso de corticoesteróides antenatais para a
maturação pulmonar em fetos prematuros (NHI Consensus Conference, 1995)
concluiu que a terapêutica antenatal com corticoesteróides para a maturação
pulmonar, reduz a mortalidade, a síndrome da angústia respiratória e a hemorragia
intraventricular em fetos prematuros. (Freitas, 2006)(Jazayeri, 2011)
O uso do corticóide é recomendado para gestações entre 24 e 34 semanas
com risco de parto prematuro dentro de sete dias. A dose recomendada é de duas
doses de 12 mg de betametasona por via intramuscular, com intervalo de 24 horas,
ou quatro doses de 6 mg de dexametasona por via intramuscular, com intervalo de
12 horas. (Jazayeri, 2011) As repetições de doses semanais não melhoram os
resultados perinatais. (Medina, 2006)
Song et. al. realizaram um estudo retrospectivo com 59 gestantes e refere que
não foram observados benefícios no uso do corticóide entre 24 a 28 semanas, mas
que melhora a morbidade e mortalidade quando utilizado acima de 28 semanas.
7.2 ANTIBIÓTICO
Segundo o Centro Latinoamericano de Perinatologia y desarrollo humano,
2001, não há evidências para recomendar o uso rotineiro de profilaxia com
antibióticos na RPM, com o objetivo de diminuir o risco da infecção materna e
neonatal.
Porém, em uma meta análise de 12 estudos comparando placebo com
antibióticoterapia, observaram que o antibiótico prolonga a gestação, reduz a
endometrite pós-parto, a corioamnionite, a sepse, a pneumonia neonatal e a
hemorragia intracraniana. (Medina, 2006) (Song, 2005)
Baseado em evidências atuais, o NICHD-MFMU (National Institute of Child
Health and Human Development) propôs o uso de antibióticos por sete dias para
pacientes com RPM com indicação de conduta expectante. Se o paciente já está em
uso de terapia prévia, por exemplo, tratando uma infecção urinária com
cefalosporina, o tratamento duplo deve ser evitado. (Medina, 2006) (Jazayeri, 2011)
O NICHD recomenda o uso endovenoso, por 48 horas, de ampicilina 2
gramas de 6/6 horas e eritromicina 250 mg de 6/6 horas, seguido de 250 mg de
amoxicilina de 8/8 horas, via oral e 333mg de eritromicina de 8/8h, via oral até
completar 7 dias de tratamento. (Medina, 2006) (Jazayeri, 2011)
O risco de sepse materno-fetal aumenta com o período de latência e a
infecção pelo estreptococco do grupo B e o oligodrâmnio. A quimioprofilaxia tem
reduzido a corioamnionite e a sepse neonatal. (Akierman, 1988) Guidelines do CDC
(Center for Disease Control and Prevention) recomendam que mulheres com RPM
que não estão em trabalho de parto devem receber profilaxia por 48 horas para o
estreptoccoco do grupo B.
Medina, 2006 compilou as principais recomendações na conduta de pacientes
com rotura prematura das membranas. (tabela 1)
Classificaçã
o de
RECOMENDAÇÃO CLÍNICA
evidência
Antibióticos podem ser administrados para pacientes com RPM porque
prolongam o período de latência e melhoram os resultados.
A
Corticóides devem ser usados entre 24 e 34 semanas de gestação em
pacientes com RPM porque diminuem o risco de hemorragia
intraventricular, síndrome do distress respiratório e enterocolite
necrotizante.
A
Os médicos devem evitar o toque vagina, pois diminui o período de
latência. É preferido o exame especular.
A
Longos períodos de tocólise não são indicados para pacientes com
RPM. Entretanto, um curto período pode auxiliar para a administração
de corticóide, antibiótico e se necessário o transporte materno para
centro de referência.
C
Múltiplas doses de corticóide ou uso após 34 semanas não é
recomendado.
Medina, Am Fam Physician, 2006
(tabela 1)
Classificação de evidência: (www.aafp.org/afpsort.xml)
B
A – consistente, boa qualidade de pacientes, evidencias orientadas.
B – inconsistente ou limitada qualidade de pacientes, evidencias orientadas.
C – consenso, evidências orientadas pela doença, prática usual ou relato de casos.
8. CAPACIDADE DE REGENERAÇÃO DAS MEMBRANAS FETAIS
A evidência clínica sobre o potencial de cura das membranas fetais é
amplamente relacionado com ruptura após a amniocentes, na maioria dos casos a
amniorrexe é auto-limitada em até 2 semanas. Isto sugere que as membranas fetais
têm a capacidade para selar um defeito criado ou até os que ocorrem
espontaneamente. (Deprest, 2011)
Gratacos, 2006 refere que as membranas poderiam cicatrizar pela retração,
deslizamento e contração. Ou em vez de uma cura envolvendo mecanismo de
membranas ocorre cicatrização na camadas do miométrio e decidual do útero.
A reparação da membrana após a ruptura iatrogênica é possível graças à
capacidade regenerativa das células amnióticas, porém são menos eficientes que
num endotélio mais vascularizado onde a ativação das plaquetas sobre o dano
tecidual forma uma rede de depósito de fibrina que guia os amniócitos e fibroblastos
para fechar a lesão. Uma pobre vascularização da membrana pode deixar o
procedimento inefetivo, especialmente nos casos que após a punção o âmnio
destaca-se do córion, resultando na redução das plaquetas e dos fatores de
coagulação da corrente sanguínea. Em casos de descolamento do córion e do
âmnio são extremamente raros os casos de reparação espontânea e resultam em
geral em infecções ascendentes. (Biagio, 2004)
Em estudos in vitro, Quintero, 1996, realizou microcortes em uma camada
celular de uma linhagem células derivada do âmnio e observou que houve reparo do
defeito em um período de 24 horas. Devlieger, 2002, utilizando uma linhagem celular
semelhante observou que esta cicatrização foi estimulada pelo aumento dos níveis
de fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento insulino-like -1 no meio de
cultura. A capacidade de regeneração dos amniócitos foi inversamente proporcional
à idade gestacional. Quanto menor a idade gestacional maior o poder de
regeneração.
O primeiro modelo animal que foi utilizado para estudar a resposta de cura de
feridas na membrana fetal foram os ratos. As membranas fetais foram perfuradas
com uma agulha muito fina e examinadas macro e microsocopicamente. Houve uma
redução significativa no tamanho da lesão ao longo tempo, principalmente por causa
da contração da ferida. Em um modelo de coelho a RPM iatrogênica foi restaurada
em 40% do coelhos após 1 semana. Observaram-se
aumento nos níveis de
metaloproteinases 2 e 9 e inibidores de tecidos das metaloproteinases no líquido
amniótico 1 semana após a ruptura, o que sugere um mecanismo fetal ativo de
remodelação membrana que envolve a colagenase. (Devlieger, 2007)
9. TERAPIAS EXPERIMENTAIS
A primeira proposta de um método para reparar a membrana data de 1869
com Baumgarten e foi baseada na instilação transcervical de fibrina.
Selantes teciduais têm sido usados desde o início de 1900 para uma
variedade
de
propósitos,
mas
tornaram-se
particularmente
importante
na
manutenção da hemostase cirúrgica e para estimular a cicatrização tecidual. Em
1979, Genz et al relatou 2 casos de selamento com fibrina em mulheres com RPM.
Testes, in vitro, mostraram que a cola de fibrina pode aumentar a resistência a
tração, o que pode melhorar a integridade funcional e estrutural em roturas
iatrogênicas. (Devlieger, 2007)
Um tratamento paliativo proposto para a manutenção do líquido amniótico e
prevenir a hipoplasia pulmonar é a infusão de solução salina (amnioinfusão) repetida
em intervalos regulares, mas é um procedimento com alto risco para infecção
(Biagio, 2004) e outro é a administração de vasopressina para aumentar a diurese
fetal. (Lewi, 2003)
O uso do laser (Nd: YAG), in vitro, obteve sucesso e a soldadura ocorreu com
1 a 7 W de energia, porém a padronização da soldagem a laser é difícil porque a
eficácia depende da temperatura em que o tecido é atingido e isto é imprevisível
devido a variações dos tecidos locais que incluem condutividade térmica e absorção.
Em um estudo com coelhos submetidos à laparoscopia, foi usado Biosis (pequena
submucosa intestinal; Cook Ob/Gyn, Spencer, IN) soldado à laser (Nd:YAG) na
borda do âmnio e foi observado o crescimento do enxerto. (Devlieger, 2007)
Outros tratamentos estudados in vitro foram a sutura com prolene 6.0 que não
foi eficaz e hidrogel (Synthaseal - (Promethean Surgical Devices, Mendon, MA) que
trata-se de um componente sintético que infiltra o tecido e forma um hidrogel
biocompatível. Este mostrou compressão e contração do tecido e um esmagamento
das células da camada coriônica. (Devlieger, 2007)
Em estudos com animais, um da Nova Zelândia com coelhos submetidos à
laparoscopia foi usado Biosis (pequena submucosa intestinal; Cook Ob/Gyn,
Spencer, IN) soldado à laser (Nd:YAG) na borda do âmnio e foi observado o
crescimento do enxerto. Outro estudo, também com coelhos foi realizado pós
fetoscopia utilizando 0,3 ml de Matrix (Matrigel; BD Labware, Bedford, MA) ou um
tampão de colágeno (Colgen; International Phar, Paris, France). O uso do tampão de
colágeno e a sutura miometrial resultaram em uma restauração da membrana a
termo em 82% dos casos, comparado com 40% sem o selamento.
Villoria, 2010, descreve um caso de RPM espontânea em uma paciente com
24 semanas tratada com infusão de 10 a 15 ml de sangue autólogo no canal cervical
pela via transvaginal, formando um tampão hemático. A gestação evolui até 35
semanas com recuperação do líquido amniótico.
Diversas pesquisas com os mais variados materiais têm sido realizadas na
tentativa de corrigir a ruptura iatrogênica. O amniopatch é uma técnica simples eque
tem demonstrado resultados positivos em cerca de 2/3 dos pacientes. (Deprest,
2011)
10. AMNIOPATCH
Em 1996, Quintero propôs a infusão intra-amniótica de um concentrado de
plaquetas na tentativa de selar a solução de continuidade do saco gestacional,
produzida durante uma fetoscopia para amarrar o cordão umbilical de um feto
acárdico. Essa idéia partiu do blood-patch, descrito por Gormaley em 1960 para o
tratamento de cefaléia pós-raquianestesia. (QUINTERO 2003)
A técnica baseia-se na capacidade das plaquetas de se depositarem no local
da injúria e formar um coágulo com o crioprecipitado. (QUINTERO 2003) A infusão
de concentrado de plaquetas e crioprecipitados contendo fibrinogênio, fibronectina,
fatores de crescimento PDGF, TGF-β, fator de Von Willebrand, fator VIII e fator XIII
em altas concentrações restauram o local da punção mais efetivamente. (Biagio,
2004)
O mecanismo de ação consiste na aderência plaquetária na lesão amniótica,
ativando os fatores de coagulação e agregando-se para formar um tampão que é
estabilizado pelo crioprecipitado. Após a trombina é ativada e converte fibrinogênio
em fibrina, formando um coágulo branco. As plaquetas ativam fatores de
crescimento e quimiotáticos que estimulam a cicatrização da lesão. O tampão de
plaquetas persiste por um tempo médio e 7 semanas na lesão e promove um
selamento efetivo da membrana. Observou-se que plaquetas sozinhas não são
eficientes. (Deprest, 2011)
Biagio, 2004, acompanhou 5 pacientes com amniorrexe entre 17 e 23
semanas, sendo três casos com ruptura após amniocentese e dois espontâneas.
Resultados após 7dias do amniopatch foram fechamento da ruptura e restauração
do volume normal do líquido amniótico em 2 casos, um terminando em parto normal
com 41 semanas (ruptura iatrogênica) e outro com cesareana com 27 semanas. Nos
outros 3 casos o fechamento do saco gestacional foi incompleto, um nasceu com 32
semanas ( ruptura iatrogênica) de parto cesareana, outro foi necessário a aplicação
de mais um amniopatch e a gravidez foi concluída com 26 semanas com parto
cesareana e a última pediu alta hospitalar e teve um aborto em outro hospital três
semanas depois. O seguimento neonatal foi favorável em três casos (41, 32 e 27
semanas) e desfavorável em 1 caso que evoluiu com hemorragia cerebral. (Biagio,
2004)
Ferianec, 2011 apresentou o caso de uma paciente com ruptura espontânea
na 19ª semana e ultrassonografia com anidramnia. O amniopatch foi aplicado com
21 semanas e 1 dia e após 3 dias o volume do líquido amniótico estava normal. 22
dias após o procedimento a paciente voltou a ter perda líquida, com oligodramnia. A
gestação terminou com 33 semanas por cesareana e a criança teve um
desenvolvimento dentro da normalidade.
Cobo, et. al., 2007, realizou amniopatch em 5 gestantes entre 12 e 18
semanas que tiveram ruptura de membrana após a biópsia de vilo corial, com severa
perda de líquido, resultando na restauração do líquido amniótico em todos os casos,
porém em 4 dos 5 casos houve óbito fetal intra-uterino.
Quintero, 2003, apresentou uma série de 28 pacientes tratadas com
amniopatch, com uma média de idade de 19,3 semanas. A média da idade
gestacional do parto nas que não tiveram óbito intra-útero foi de 33,4 semanas. A
amniocentese terapêutica ou genética foi responsável pela PROM em 10 das 28
pacientes (35,7%). Um dos casos foi causado por biópsia de vilo corial (BVC) e os
demais por fetoscopia operatória. A oclusão das membranas ocorreu em 19 das 28
pacientes tratadas (67,9%). Dentre as tratadas, 11 tiveram grande descolamento de
membrana sem exteriorização de líquido. O descolamento das membranas se deu
pelo escapamento do líquido pelo orifício da membrana, causando a dissecção da
cavidade coriônica. Neste grupo somente o córion impedia a saída do líquido pela
vagina. Das 11 tratadas, o amniopatch obteve sucesso em 07 (63,6%).
Grande perda de líquido decorrente de BVC, amniocentese ou fetoscopia ocorreu
em 17 pacientes. A oclusão da cavidade ocorreu em 12 (70,6%) e a morte intrauterina ou a perda da gestação ocorreu em 04 das 17 tratadas. A primeira delas
ocorreu provavelmente pela grande infusão de plaquetas. As demais ocorreram por
incompetência cervical associada à Síndrome da Transfusão Feto-Fetal, obstrução
vesical e amniotite grave (com histerectomia). A taxa de sucesso nas pacientes com
grande perda de líquido foi de 10 em 17 (58,8%).
Mandelbrot, 2008 relata o caso de uma paciente de 39 anos, com RPM após
amniocentese genética, com agulha de 20 gauge e idade gestacional de 15
semanas e 2 dias. Ao ultrassom evidenciou-se oligodrâmnio e separação âmniocoriônica. Não havia sinais de contração ou infecção. Após 2 dias a paciente estava
em anidramnia e em 2 semanas não houve melhora. O cariótipo foi normal e após
aconselhamento a paciente optou pelo aminopatch com plaquetas autólogas. A
amniocentese foi realizada com 18 semanas com infusão de 10 ml de soro
fisiológico, 30 ml de concentrado de palquetas e 20 ml de crioprecipitado. Parte do
injetado foi para o espaço extra-amniótico. O coração fetal permaneceu normal.
Espiramicina e progesterona foram usadas por 1 semana. Quatro dias depois o
volume do líquido estava normal e a separação âmnio-coriônica havia desaparecido.
A gestação evolui até 38 semanas com parto normal e peso de 3500g. A placenta e
as membranas estavam macroscopicamente normais. (Mandelbrot, 2008)
Desde 1996, quando Quintero descreveu o procedimento, outros 35 casos
foram publicados com RPMI, 21 de gestações únicas, 9 seguimento de
amniocentese, 5 de biópsia de vilo corial e 7 de fetoscopia. O resultado foi favorável
em quase metade dos casos.
Nos defeitos espontâneos a efetividade do tratamento com amniopatch foi
menor, porque a lesão é maior, mais próxima ao orifício cervical interno e a infecção
é mais comum. (Mandelbrot, 2008)
Deprest et.al., 2011, compilou os trabalhos utilizando a infusão de plaquetas e
crioprecipitados. O amniopatch foi realizado em 17 casos de ruptura iatrogênica de
membrana após fetoscopia, com 11 fetos vivos ao nascimento (65%), em 19 casos
após amniocentese ou a biópsia de vilo corial, com 13 fetos vivos (66%). Em ambas
as séries ocorreram 6 óbitos fetais intra-uterinos (17%) e 3 gestações terminaram
em aborto. (tabelas 2 e 3)
A tabela 4 mostra a utilização do amniop em doze pacientes com
descolamento entre as membranas âmnio-coriais. Dez casos ocorreram após
fetoscopia para tratamento a laser, com sucesso em 80% dos casos.
Tabela 2 - AMNIOPATCH APÓS FETOSCOPIA
N
AUTOR/ DATA
1
Quintero et. al. (1996)
2
3
4
5
6
Quintero et. al. (1999) /
Quintero (2001) (2003)
IG
RESULTADO DA
GESTAÇÃO
PARTO
INDICAÇÃO
ligação de cordão
– TRAP
20
Vivo e bem
37
ligação de cordão
– anencefalia
biópsia de pele
16
18
33
19
cistoscopia fetal
cistoscopia fetal
17
18
Vivo e bem
OFIU
anidramnia e
término da
gestação
OFIU
término da
gestação
aborto
22
Vivo e bem
33
aborto
dupla sobrevida/
vivos e bem
dupla sobrevida/
vivos e bem
dupla sobrevida/
vivos e bem
21
Vivo e bem
um feto vivo e
bem
um feto vivo e
bem
dupla sobrevida/
vivos e bem
um feto vivo e
bem
31
cistoscopia fetal
20
transfusão feto7
fetal – laser
17
transfusão feto8
fetal – laser
21
transfusão feto9
fetal – laser
18
transfusão feto10
fetal – laser
18
transfusão feto11
fetal – laser
21
transfusão feto12
fetal – laser
N.A.
oclusão cordão –
13
Lewi et.al.(2004)
TRAP
18
transfusão feto14
fetal – laser
23
transfusão feto15
Pathak et.al. (2010)
fetal – laser
18
transfusão feto16
fetal – laser
23
transfusão feto17
fetal – laser
23/25
Deprest et. al., Prenatal Diagn, 2011
20
19
21
31
36
34
30
38
37
30
Tabela 3 - AMNIOPATCH APÓS AMNIOCENTESE, BIÓPISIA DE VILO CORIAL OU
OUTRO PROCEDIMENTO COM AGULHA.
N
AUTOR/ DATA
1
Sener et.al. (1997)
INDICAÇÃO
amniocentese
genética
Quintero et. al. (1999),
Quintero (2001, 2003)
amniocentese
genética
2
3
4
amniocentese
genética
amniocentese
genética
biópsia de vilo corial
(caso22)
5
6
7
8
9
Young et. al. (2000)b
10
Contino (2004)a
11
12
13
14
Sipurzynski-Budrass
(2006)
teratoma (caso 20)
amniocentese
genética
amniocentese
genética
amniocentese
genética
amniocentese
genética
amniocentese
genética
biópsia de vilo corial
IG
RESULTADO DA
GESTAÇÃO
PARTO
16
vivo e bem
37
16
16/17
16
vivo e bem
OFIU
vivo e bem
37
19
35
19
vivo e bem
41
20
aborto
21
13
38
27
vivo e bem
vivo e necrose
retal
20
vivo e bem
32
19
vivo e bem
32
17
vivo e bem
vivo e
hemorragia
cerebral
41
36
19
30
21
biópsia de vilo corial
12
16
biópsia de vilo corial
13
17
biópsia de vilo corial
16
biópsia de vilo corial
Mandelbrot et. al.
amniocentese
19
(2009)
genética
Deprest et. al., Prenatal Diagn, 2011
16
vivo e bem
RPM tardia
término da
gestação
OFIU - em 1
semana
OFIU - em 5
semana
OFIU - em 1
semana
18
vivo e bem
15
Cobo et. al. (2007)
18
16
18
28
26
30
a – incluído 2 casos de RPM espontânea. b – usado uma mistura de plaquetas,
colágeno microfibrilar e cola de fibrina.
Tabela 4 – AMNIOPATCH EM DESCOLAMENTO DE MEMBRANAS
n
AUTOR
INDICAÇÃO
IG
1 Quintero Transfusão feto-fetal - 21
(2003)
laser
RESULTADO
PARTO
Dupla sobrevida / vivos e
bem
33
2
Transfusão feto-fetal - 22
amniodrenagem
Duplo óbito neonatal
29
3
Transfusão feto-fetal - 18
laser
Dupla sobrevida / vivos e
bem
34
4
Transfusão feto-fetal - 17 1 óbito fetal intra-uterino e
amniodrenagem
1 vivo e bem
24
5
Transfusão feto-fetal - 26
laser
Dupla sobrevida / vivos e
bem
33
6
Transfusão feto-fetal - 16
laser
Término da gestação
20
7
Transfusão feto-fetal - 20
laser
Dupla sobrevida / vivos e
bem
34
8
Transfusão feto-fetal - 22
laser
Única sobrevida / sepse
neonatal
30
9
Transfusão feto-fetal - 22
laser
Única sobrevida / vivo e
bem
34
10
Transfusão feto-fetal - 19
laser
Dupla sobrevida / vivos e
bem
31
Única sobrevida / vivo e
bem
29
Abortamento
21
11
12
Banda amniótica
23
Amniocentese genética 20
Deprest et. al., Prenatal Daign, 2011
10.1. PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO AMNIOPATCH
O Centro de Terapia Fetal do Memorial Hospital Jackson Health System
desenvolveu um protocolo baseado nos trabalhos de Quintero, et. al. (1996, 1999,
1998) e de Mendoza et. al. (1999).
Critérios de inclusão:
Os pacientes que podem ser incluído para o tratamento:
- idade gestacional maior que 16 semanas.
-
rupturas
iatrogênicas
ou
descolamento
âmnio-corial
que
não
selaram
espontaneamente.
Critério de exclusão:
- sinais de trabalho de parto ativo ou contrações uterinas.
- pacientes que forma submetidas ao toque ou a ultrassonografia endovaginal.
- sinais de infecções como febre, amolecimento uterino, cheiro forte no líquido
amniótico ou taquicardia fetal.
- cariótipo alterado.
- sinais de malformações fetais ao ultrassom.
- circlagem uterina.
- biópsia de vilo corial prévia nesta gestação.
- malformações ou fibroses uterinas.
- líquido amniótico escuro, com sinais de sangramentos prévios.
Procedimento:
A paciente deve ser internada e o amniopatch é realizado na sala de parto. Após
assepsia e antissepsia, uma agulha é inserida no abdome materno, guiado pelo
ultrassom, até chegar à cavidade amniótica. Depois, uma pequena quantidade
líquido é colhida e enviada para o laboratório para checar a possibilidade de
infecção. Então é injetado o concentrado de plaquetas e o crioprecipitado.
Possíveis complicações do método:
- A agulha pode puncionar intestino, bexiga ou vasos da pelve materna ou causar
alguma injuria fetal. Esse risco diminui com a orientação pelo ultrassonografia.
- Existe um risco potencial de infecção. Isto é prevenido usando uma técnica estéril
na amniocentese. Porém, a infecção pode estar relacionada à infecção ascendente
pela própria ruptura da bolsa.
- Ocasionalmente, as paciente podem desencadear trabalho de parto após o
procedimento.
- Existe um pequeno risco de adquirir infecção pela transfusão das plaquetas e do
crioprecipitado, porém com transfusão autóloga e os cuidados de triagem do banco
de sangue, a chance de infeccção é minimalizada.
- Já ocorreram óbitos fetais devido a uma injeção de uma grande quantidade de
plaquetas, que alteram a pressão arterial e a freqüência cardíaca fetal.
Biagio, 2004, acompanhou cinco casos de amniorrexe prematura entre 17 e
23 semanas com pacientes enquadravam-se no protocolo acima descrito e
descreveu sua conduta. Optaram pela transfusão autóloga, sendo colhido 350 a 400
ml de sangue, separados em 4 bolsas de acordo com protocolos autotransfusionais,
sendo reinfundido os eritrócitos autólogos.
A amniocentese foi realizada com uma agulha de 22 gauge, sendo infundido,
por um cateter de 3 vias, 30 ml de plaquetas, 20 ml de crioprecipitado e 20 ml de
soro fisiológico, numa temperatura de 37°C. Primeiro injetou-se 5 ml de solução
salina para criar uma bolsa na qual foram infundidas as plaquetas e depois o
crioprecipitado. Lembrando que não é preciso injetar no local da ruptura.
O seguimento foi com repouso no leito, antibióticoterapia contínua, se
necessário, miorrelaxantes e tocolíticos. A primeira semana foi monitorada com
ultrassom para avaliação do bem estar fetal, descarga e cultura vaginal devido a
possibilidade de infecção.
A técnica é simples e não requer conhecimento do local exato do defeito.
Entretanto a dose de plaqueta e crioprecipitado precisam ser estabelecidos.
(Quintero, 1999) Severa bradicardia e hipotensão têm sido observadas após a
transfusão de plaquetas, isto sugere uma mudança hemodinâmica resultante da
ativação plaquetária e que pode levar ao óbito fetal. (Devlieger, 2007)
11. CONCLUSÃO
A rotura prematura das membranas é uma condição que cursa com altos
índices de morbidade e mortalidade maternos e infantis.
Existem poucos casos descritos na literatura, porém algumas considerações
podem ser feitas a respeito do uso do amniopatch nas rupturas prematuras
iatrogênicas. A técnica é simples, não requer conhecimento do local exato do defeito
tem demonstrado ser efetiva para o selamento da membrana, facilitando o processo
fisiológico e prolongando significativamente a gravidez. A ruptura espontânea, por
outro lado é quase sempre o resultado final de um processo infeccioso e a
abordagem com amniopatch pode falhar.
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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