Heft 09 - Herbst 1996

HEFT 9, Herbst 1996
NACHRICHTEN
Das Operationsmikroskop
in der Parodontalchirurgie
Ästhetische und funktionelle
Rehabilitation nach Einzelzahnverlust und bei Zahnaplasie
Adhäsivtechnik im Seitenzahnbereich
Das Präparationstrauma
Qualitätsmanagement
ISO 9000
Kursberichte
Gerald M. ßowers, Baltimore
Bill Becker, Tucson
AAP1996 New Orleans
Palacci, Wiesbaden
T. L. Hansson, Frankfurt
Tips
Editorial
Wir die NEUE GRUPPE, sind eine wissenschaftliche Vereinigung von
Zahnärzten. Die Gründer unserer Vereinigung haben dieses Etikett sicherlich wohl bedacht und uns damit einen verbindlichen Auftrag erteilt. Dal5
wir uns als eine Vereinigung praktizierender Zahnärzte keine groß angelegten experimentellen Forschungsobjekte vornehmen können, wie Wissenschaftler in Forschungseinrichtungen, stand sicherlich außer Frage. Es
ist aber unsere Aufgabe, einerseits unsere eigenen Behandlungsmethoden und Erfahrungen auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse immer
wieder kritisch zu prüfen, bevor wir sie weiter vermitteln - andererseits
sind wir im Interesse unserer Patienten verpflichtet, neue Erkenntnisse und
Behandlungsmethoden möglichst rasch in unser Behandlungskonzept zu
integrieren. Der zweite Aspekt unserer Aufgabe wird jedoch aus wissenschaftlicher Sicht besonders problematisch, wenn wir uns nur auf Werbeprospekte, auf "Zeitungen" mit weitgehend unreflektierten Fachartikeln
und auf die Empfehlungen der Referenten verlassen, denen wir in den
immer zahlreicheren Fortbildungskursen der Industrie begegnen. Es ist
eine fatale Entwicklung, daß den Zahnärzten zunehmend in immer kürzerer Zeit neue Behandlungsmethoden und Werkstoffe angeboten werden, für die noch keine wissenschaftlich ausreichend fundierten experimentellen und klinischen Untersuchungen vorgelegt werden können. Derartige Untersuchungen sind meistens sehr zeitraubend und die Ergebnisse
werden durch die derzeit stürmische Entwicklung neuer Produkte und
Methoden immer öfters überholt. So ist es unsere Pflicht, die umfangreiche seriöse Fachliteratur, auch die Grundlagenforschung, zu studieren.
Der Einzelne ist damit überfordert, als Vereinigung gleichgesinnter Kolleginnen und Kollegen sollten wir jedoch in der Lage sein, diese Aufgabe gemeinsam zu bewältigen. Und hier sind vor allem auch die jungen
Mitglieder und Kandidaten der NEUE GRUPPE aufgefordert. Unsere Tagungen, vor allem aber auch unsere Kurse und Seminare bieten die Gelegenheit, nicht nur Ideen und Erfahrungen untereinander auszutauschen, sondern
auch die von den einzelnen Teilnehmern gesammelten wissenschaftlichen
Informationen den anderen zu vermitteln. Vor allem die "NEUE GRUPPE Nachrichten"sind für uns ein Forum, das für Berichte über Kurse kompetenter Referenten und für wissenschaftliche Übersichtsartikel mehr genutzt werden sollte. Auf diese Weise kann die NEUE GRUPPE auch in Zukunft der anspruchsvollen Bezeichnung "wissenschaftliche Vereinigung" gerecht werden.
Mit herzlichen kollegialen Grüßen
ALEX MOTSCH
Glückwünsche
Ihren 75. Geburtstag feierten Günter Klimberg am 6.6.1996 und Günter Sfaehle am
24.5.1996. Die Neue Gruppe gratuliert herzlich und wünscht beste Gesundheit.
Kurt Kreusser wurde am 6.8.1996 70 Jahre alt. Die besten Wünsche zu diesem
Festtag.
65 Jahre alt wurden Alex Motsch am 25.7.1996 und Ralf Mutschelknauß am
25.5.1996. Wir gratulieren von ganzem Herzen.
Wolfram Hahn und Jürgen Schmitter gratulieren wir zu Ihrem 60. Geburtstag am
30.10.1996 und 21.H.1996.
Zum 50. Geburtstag wünschen wir Ulrich Klimberg und Ludwig Koller am 8.11.1996
und 25.5.1996 alles Gute.
Allen Ji ihilaren herzliche Glückwünidie.
'.£_£ GRUPPE
Das Operationsmikroskop •
Die Einführung des Operationsmikroskopes (OPM) in die Parodontalchirein Muß in der anspruchsurgie und orale Implantologie wird die bis heute geltenden Konzepte und
vollen Parodontalchirurgie
Techniken verändern, wie dies in der allgemeinen Chirurgie in den letzund oralen Implantologie ?
ten Jahrzehnten schon der Fall war. Die ersten Berichte über den Einsatz
von Vergrösserungsvorrichtungen datieren aus dem Jahr l 876. 10 Jahre
von
später wurden zusammengesetzte Lupensysteme für zoologische PräpaM.
B. Hürzeler
rationen und später in der Chirurgie des Auges verwendet (1). 1912 entwickelte die Firma Zeiss, Jena, Lupenbrillen mit einer zweifachen VerFreiburg
grösserung, die vor allem in der Ophthalmologie weite Verbreitung gefunden haben und deren Nachfolgemodelle bis heute benutzt werden.
Es ist jedoch unzweifelhaft der Verdienst von Hals-Nasen-Ohren-Arzten,
dem OPM als technisches Hilfsmittel in der Chirurgie zu Popularität verholfen zu haben. So setzte Professor Carl Nylen 1922 zur Behandlung
der Otosklerose ein binokulares Mikroskop mit lOfacher Vergrößerung
ein (2). Aber erst die Entwicklung eines tragefähigen technischen Konzepts von der Firma Carl Zeiss 1952, also 30 Jahre später, hat die Grundlage für eine weltweite und alle operativen Fachgebiete umfassende Weiterentwicklung mikrochirurgischer Operationstechniken geschaffen. 1960
wurden erstmals Berichte über die Mikrochirurgie kleiner Blutgefässe veröffentlicht. Fast gleichzeitig fand das OPM auch in der Mikrochirurgie
von peripheren Nerven seine Indikation.
Die klinische Anwendung der Mikrochirurgie in den einzelnen Fachgebieten war von technischen Entwicklungen begleitet. Als eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg in der Mikrogefäßchirurgie wurden feinere Nahtmaterialien hergestellt. Zusätzlich mußten neue, grazilere Instrumente entwickelt werden, die den Anforderungen in den einzelnen Fachgebieten gerecht werden.
Der Grundgedanke des mikrochirurgischen Eingriffes ist definitionsgemäß
zunächst der Vorteil, mehr bzw. vergrößert intraoperativ Strukturen sichtbar machen zu können (3). Weitere Vorteile, Möglichkeiten und Verbesserungen, wie die direkte Ausleuchtung des Operationsfeldes, die Handhabung verfeinerten Instrumentariums und die Verwendung feineren Nahtmaterials sind dann erst das Ergebnis der besseren Erkennbarkeit der
Strukturen. Sie haben die Entwicklung der Mikrochirurgie mitgeprägt und
sind entscheidender Teil dessen, was heute unter mikrochirurgischer Technik verstanden wird. Klinisch führte die Anwendung von Vergrößerungshilfen und angepaßter Instrumente dazu, chirurgisch präziser arbeiten zu
können und damit eine geringere Traumatisierung delikater Strukturen zu
erreichen. Weiter wird eine bessere Adaptation der Wundränder und
eine Minimierung der Ausdehnung des Operationsfeldes möglich. Diese
Faktoren wiederum haben einen positiven Einfluß auf den postoperativen
Heilungsverlauf. Aus Wundheilungsstudien des Parodontes (4, 5, 6) ist
bekannt, daß die optimale Adaptation der Wundränder in einer Heilung
"per primam" endet und die Wunde zu 100% regeneriert. Eine Heilung
"per secundam" tritt dann auf, wenn die Wundränder leicht auseinanderklaffen und Granulationsgewebe notwendig ist, um den Hohlraum
zwischen den zwei Wundrändern aufzufüllen. Das Endresultat ist dann
keine Regeneration, sondern vielmehr eine Reparation. Eine perfekte
Adaptation der Wundränder muß also das Ziel jedes chirurgischen Eingriffes sein.
Die mikrochirurgische Operationstechnik basiert auf operativen Standardtechniken, stellt also kein eigenes operatives Fachgebiet dar. Es handelt sich vielmehr um eine spezielle aperationstechniscfie Entwicklung,
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die in jedem operativen Fachgebiet anwendbar ist. Die Mikrogefaßchirurgie ist ein sehr gutes Beispiel für diese Tatsache. So unterscheidet sich
die mikroskopische Technik der Gefäßanastomose, wie sie zunächst von
Jacobson Anfang der 60er Jahre beschrieben wurde, nicht grundsätzlich
von der makroskopischen Gefäßanastomosentechnik in ihrer Originalform, die von Carrel und Guthrie bereits im Jahre 1906 angegeben wurde.
Die Operationstechniken in der Parodontalchirurgie und der oralen Implantatologie müssen überdacht und den neuen technischen Möglichkeiten
angepaßt werden, wenn die erwähnten Vorteile auch in diesem Bereich
ausgeschöpft werden sollen. Die Eingriffe müssen kleiner, präziser und
weniger traumatisch werden und trotzdem die gleich guten oder bessere Ergebnisse erzielen. Das OPM wird auf jeden Fall eine präzisere Adaptation der Wundränder erlauben wie es Shanelec und Tibbetts (1996)
(7) demonstriert haben. Vorallem plastisch chirurgische Eingriffe, wie die
Abdeckung von Rezessionen, Kieferkammaufbauten und auch das Weichgewebsmanagement um Implantate werden vereinfacht. Das OPM wird
aber auch bei einfachen parodontalchirurgischen Operationen (wie z.B.
die geführte Gewebsregeneration, apikaler Verschiebelappen) von Nutzen sein. Ähnlich wie in der restaurativen Zahnmedizin, wo immer mehr
von minimal invasiven Füilungstechniken gesprochen wird, wird in Zukunft
in der Parodontalchirurgie immer mehr der Begriff der minimal invasiven
Operationstechnik fallen.
(l! Wsbsr, U. (1993] Geschichte der
Mikrochirurgie. In: Weber, U,, Greulich,
Viele Parodontologen arbeiten schon mit Vergrößerungshilfen und haben
den Nutzen dieser Hilfsmittel erkannt. Der Einsatz des OPM zwingt den
Parodontalchirurgen jedoch, seine Arbeitsweise zu verändern. Unter dem
OPM wird eine absolut kontrollierte Instrumentenführung unter Sicht möglich, d.h. der Toieranzbereich der motorischen Fähigkeiten des Behandlers muß verbessert werden. Dies gelingt nur, wenn der Operateur die
Möglichkeit hat, seine Ellenbogen, Unterarme und Handgelenke abzustützen. Dadurch kann nach Shanelec und Tibbetts (1996) (7) die Arbeitstoleranz bei einer 10- bis 20fachen Vergrößerung gegenüber der herkömmlichen Arbeitsweise um das lOOfache verbessert werden. Es wird
meist bei Vergrößerungen zwischen 10- und 24fach gearbeitet. Nähte
werden meist bei 10- facher Vergrößerung gelegt, um ein weiteres Feld
überblicken zu können. Eine hohe Vergrößerung von 24- bis 40fach wird
zur Inspektion und zur Kontrolle der Naht eingesetzt. Die Instrumente werden dreipunktförmig gefaßt und der Handgriff ruht auf dem Interdigitalraum zwischen Daumen und Zeigefinger. Die meisten mikrochirurgischen
Funktionen und Manöver, auch das Nähen und Knoten, werden durch
leichte Pronation und Supination von Fingern und Unterarmen durchgeführt. Geschnitten wird durch eine leichte Scherbewegung zwischen Daumen und Zeigefinger. Wenn das Instrument gewechselt wird, empfiehlt
es sich, weiter durch das Mikroskop zu schauen, während die Assistenz
das Instrument in der Hand des Operateurs legt (8).
nn. & Sparmann, M,, Hrsg. Orthopädische
Mikrochirurgie, !,. 2, Stuttgart. New York:
Georg Thisme Verlag.
(2i Daniel, R.K. (19791 Microsurgery:
Through the iooking glass. N Engi j Med
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(3|Jacobsen, J.A. & Suarez, El (i960)
Microsurgery in anastomosis of small ves5e!s. Surg Forum l l: 243"245.
Wie kann der Parodontologe diese mikrochirurgischen Techniken lernen?
Mikrochirurgische Ausbildung gehört heutzutage zum Lehrprogramm
jedes Chirurgen. Neurochirurgen werden ausschließlich in der Mikrochirurgie unterrichtet. Auch für Parodontologen müssen spezielle Einführungskurse in die Mikrochirurgie geschaffen werden, denn der Einsatz
dieser Technik im Mund beinhaltet einige differenzierte Betrachtungsweisen. Dabei sollten neben den allgemein mikrochirurgischen Techniken die Anwendung der minimal invasiven Techniken im parodontologischen Bereich dargestellt und geübt werden. Ein Zwei-Tageskurs wird es
, die ersten Schritte unter dem OPM zu machen. Die Übung der
'. = _ = GRUPPE
neuen Techniken an Modellen ist die absolute Voraussetzung dafür, diese
Techniken anschließend auch im Mund anwenden zu können. Nur wenn
die Führung der Instrumente und die Nahttechniken vom Ablauf her
beherrscht werden, können die Probleme, die bei der Anwendung eines
Operationsmikroskopes in der Parodontalchirurgie auftreten, bewältigt
werden.
(4) Krawczyk, W.S. (1978] Wound healing in the oral cavily, In: Shaw, J.H., Sweeney, E.A., Cappuccino, C.C. et al. eds.
Texfbook of oral biology, pp. 937-954.
Philadelphia: WB Saunders.
(5) Melcher, A.H. (1969) Healing of wounds
Während in Amerika diese Kurse schon seit mehreren Jahren angeboten
werden, sind in Europa gerade die ersten Anstrengungen gemacht worden, mikrochirurgische Kurse durchzuführen. Dabei wird versucht, von
der Erfahrung der Amerikaner zu profitieren und deren "know-how" auf
diesem Gebiet zu nutzen. Das Ziel muß sein, möglichst viele Parodontologen zu motivieren. Gleichzeitig müssen aber auch Vereinfachungen
und Verbesserungen entwickelt werden, um möglichst vielen Zahnärzten
diesen Schritt leichter zu machen. Dazu gehört auch die Entwicklung entsprechend kleinerer, grazilerer Instrumente und feinerer Nahtmaterialien,
die auf die Erfordernisse der Mikrochirurgie in der Mundhöhle abgestimmt sind. Verbesserungen dieser Art sind in naher Zukunft auch in
Deutschland auf dem Markt.
in the periodontium. In: Melcher, A.H., Bowen,
W.H., eds. Biology of the periodontium, pp.
499-529, London: Academic press.
(6) Harrison, J.W., Gutmonn, A.L. (eds.)
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(7) Shanelec, D.A. & Tibbets, L.S. (1996)
A perspective on the future of periodonta!
microsurgery. Periodont 2000, 11: 56-64.
Bis die minimal invasive Parodontalchirurgie ihren festen Platz in der
Zahnheilkunde erobert hat, werden weitere Fortschritte im technischen
wie auch im instrumenteilen Bereich folgen. Es bleibt zu hoffen, daß durch
die großen Vorteile dieser Therapieform sich das OPM schneller in der
Zahnheilkunde etablieren kann, als es in der Medizin der Fall war.
(8) Uchtmann, D.M. (1983) Mikrochirur-
Einleitung
Ästhetische und funktioneile Rehabilitation
in der oralen Chirurgie
und Implantologie
nach Einzelzahnverlust
und bei Zahnaplasie
Der vorzeitige Zahnverlust durch ein isoliertes Frontzahntrauma der oberen Schneidezähne ist im Kindes- und Jugendalter das häufigste Verletzungsmuster (1). In den meisten Fällen einer partiellen oder totalen Luxation oberer Schneidezähne lassen sich durch rechtzeitige Repositionsund Replantationsverfahren und endodontische Behandlung günstige Langzeitergebnisse erzielen (2-4). Treten nach Traumatisierung des Desmodonts und der Pulpa Resorptionserscheinungen auf, ist die Prognose der
behandelten Zähne als eingeschränkt zu beurteilen (5,6). Während die
traumatisch bedingte Entzündungsresorption durch endodontische Maßnahmen therapierbar ist, erscheint die Ersatzresorption therapeutisch nicht
beeinflußbar, so daß die Langzeitüberlebensrate luxierter Frontzähne hierdurch deutlich reduziert sein kann (7,8).
Vorzeitiger Zahnverlust, Nichtanlage oder persistierende Retention von
Zähnen kann ohne adäquate Behandlung durch Kippung und Elongation der übrigen Zähne zu schwerwiegenden Funktionsstörungen und
zusätzlich zu einer ästhetischen Beeinträchtigung im sichtbaren Bereich
der Mundhöhle und des Gesichtes führen.
Zur Prävention und Therapie stehen heute eine Vielzahl kieferorthopädischer, konservierender, prothetischer und chirurgischer Behandlungsverfahren zur Verfügung, deren Indikation im Einzelfall unter Berücksichtigung der Risiken, Komplikationen und der Langzeitprognose gegeneinander abgewogen werden müssen. Das Ziel liegt hierbei in der Erhaltung und Wiederherstellung eines funktionstüchtigen eugnathen Gebisses in gesicherter Okkiusion und störungsfreier Artikulation sowie in der
ästhetischen Wiederherstellung der intraoralen Hart- und Weichgewebe.
r
=., ~ unurr
gie. In: Wind, S. & Rieh, R. übersetzt von
Eible-Eibesfeld, B.: Grundlagen der Operationstechniken, S. 125-141, München:
Urbon & Schwarzenberg Verlag.
von
Stefan Schultze-Mosgau l)
Friedrich Wilhelm Neukam 1}
Henning Schliephake 2)
1) Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-,
Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr.Dr. F.W.
Neukam), Friedrich Alexander Universität
Eriangen-Nürnberg
2) Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichts-chirurgie (Direktor : Prof. Dr. Dr. J.E. Hausamen), Medizinische Hochschule Hannover
literafur
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Dtsch
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Der alleinige orthodontische Lückenschluß stellt eine eng begrenzte Therapiemöglichkeit dar, die günstige Behandlungsoptionen bei einem vertikalen Wachstum mit dentoalveolärem Engstand und dysgnathen Okklusionsverhältnissen im frühen Wechselgebiß bietet (9).
Unter den prothetischen Verfahren stellt die Adhäsivbrücke eine der am
häufigsten verwendeten Versorgungen von Frontzahnlücken dar. Sie wird
insbesondere bei Jugendlichen als Ersatz oder bei Erwachsenen als Langzeitprovisorium eingesetzt (10). Eine Querschnittsuntersuchung ergab
nach zweijähriger Liegedauer Lockerungsraten von 32 % für Adhäsivbrücken und 56 % für Langzeitprovisorien (11). Über bessere Erfolge
berichtet Besimo (12). Ais Kontraindikationen werden von ihm eine ungünstige Pfeilerstellung, Schaltlücken mit zu großer Spannweite, ein geringes Schmelzangebot, ungünstige intermaxilläre Relationen und reduzierte
parodontale Verhältnisse an den Pfeilerzähnen gesehen. Im kariesfreien
Erwachsenengebiß stehen bei limitierten Lücken Einzelzahnimplantate
als Alternative zur Verfügung (1 3-1 6).
Eine weitere Versorgungsmöglichkeit, über die bisher in der Literatur nur
vereinzelt berichtet wurde, stellt die autogene Zahntransplantation dar
(17-20). Diese kann bei kritischer Indikationsstellung eine sinnvolle Alternative zur Einzelzahnimplantation bedeuten.
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und Ergebnisse der autogenen Zahnfransplantotion. Dtsch Zahnärztl Z 1987:42:! 94
8. Neukam FW: Die Zahnkeimtranspiantaiion, Zohnärztl Mirt 1988: 78: 1026
9. Wirt E: Der Frontzahnverlust im jugendlichen Gebiß - Therapeutische Möglichkeiten aus der Sicht des Kieferorthopäden.
Dtsch Zahnörti Z 1984, 39: 82
10. Hickel R, Spitzer Wj, Kraft j, Hertrich
K, Müi3ig D: Das Frontzahntrauma bei Kindern jugendlichen. Teil 1: Diagnostik und
Soforttherapie. ZWR 1986: 95: 878
Unter den implantologischen Therapieverfahren zum Einzelzahnersatz
stehen die Sofortimplantation, die verzögerte Sofortimpiantation und die
Spätimplantation zur Verfügung. Voraussetzung zur Sofortimplantation
sind entzündungsfreie Weichgewebeverhältnisse und ein ausreichendes
Restknochenangebot in vertikaler und vestibulooraler Richtung. Nach
atraumatischer Entfernung des nicht erhaltungswürdigen Zahnes wird in
der gleichen Sitzung ein enossales Implantat inseriert. Durch die Wahl
des entsprechenden Durchmessers eines schrauben- oder stufenförmigen
Implantates läßt sich eine Primärstabilität erreichen. Zur prothetisch günstigen Positionierung ist in Fällen eines stark protrudierten Alveolarfortsatzes eine von der Achse der Alveole abweichende axiale Bohrrichtung
zu wählen. Die Breite der begrenzenden marginalen Knochenlamelle sollte mindestens 1mm betragen. Zur geschlossenen, belastungsfreien Einheilung ist der plastische Verschluß der Alveole erforderlich. Eine Kontraindikation zur Sofortimpiantation stellen chronische periapikale und
marginaie Entzündungen sowie der Verlust der vestibulären Alveolarwand
dar.
Der Verlust von fixierter, keratinisierter Gingiva durch den plastischen Verschluß läßt sich bei der verzögerten Sofortimpiantation vermeiden. Nach
einer Zeitspanne von 3-4 Wochen nach Zahnentfernung hat sich über
der Extraktionswunde eine neue fixierte und keratinisierte Gingiva gebildet.
Probleme bei der Spätimplantation sind der Verlust von Hartgewebe durch
eine Inaktivitätsatrophie des Alveolarfortsatzes und der Verlust von Weichgewebe. Hier ist zunächst zu überprüfen welche Voraussetzungen geschaffen werden müssen, um ein Implantat in einer prothetisch günstigen Position zu inserieren. Unter den verschiedenen augmentativen Verfahren zum
Wiederaufbau des Hartgewebelagers werden neben allogenen Knochenersatzmaterialien autogene Knochenverpflanzungen eingesetzt.
Begrenzte Mengen autogenen Knochens zum Aufbau kleiner, lokalisierte Defekte lassen sich aus der Kinnregion, dem retromolaren oder tubären
Bereich gewinnen.
In verschiedenen Untersuchungen in der Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Ges/chfscrnrurgie (Direktor: Prof. Dr, Dr. J.-E. Hausamen) an
'. = -•£ GRUPPE
T
der Medizinischen Hochschule Hannover wurden die Langzeitprognosen
von Sofort- und Spätimplantationen nach traumatischem Zahnverlust und
bei Zahnaplasie überprüft. Die Verweildaueranalyse von 89 Sofortimplantationen nach Trauma bei 47 Patienten (männlich n = 28; weiblich
n = 19), die 41 Implantate im Oberkiefer und 48 Implantate im Unterkiefer erhielten, zeigte eine Verbleibrate 82 % nach einem Jahr, 78 %
nach 2 Jahren und 74 % nach 4 Jahren. Während 9 Implantate im Oberkiefer verloren gingen, betrug die Verlustrate im Unterkiefer nur n = 1.
Die Analyse von 53 Spätimplantationen nach Trauma bei 26 Patienten
(männlich n = 1 1; weiblich n = 15) umfaßte 31 Implantationen im ortsständigen Oberkieferknochen und 6 Implantationen nach vorausgegangener Osteopiastik im Oberkiefer sowie 14 Implantationen im ortsständigen Unterkieferknochen und 2 sekundäre Implantationen nach
Osteopiastik im Unterkiefer. Die Überlebensrate betrug 91 % nach 1 Jahr,
87 % nach 2 Jahren und 83 % nach 4 Jahren. 12 Implantatverluste traten im Oberkiefer, ein Implantatverlust im Unterkiefer auf. In einer dritten Studie zur Erfoigsprognose von Implantationen bei Zahnaplasie wurden 34 Implantate bei 14 Patienten (männlich n = 7; weiblich n = 7) untersucht. In der Mehrzahl wurden Prämolaren ersetzt (n = 25). Die Erfolgrate betrug nach einem Jahr 89% und nach 2 Jahren 83 %.
11. Kerschbaum T, Pfeiffer P: Erste Erfahrungen mit Klebebrücken und -schienungen. Eine retrospektive Querschnittsuntersuchung. 3. Mitteilung: Primärer Mißerfolg
und Wiederbefestigung. Dtsch Zahnarzt!
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12. Besimo C: Adhäsivbrückentechnik. Indikationen und Kontraindikationen in der
Adhäsivbrückentechnik - eine Sfondortbestimmung. Schweiz Monatsschr Zahnmed
1990; 100: 325
13. Bergendal T, Eckerdal O, Halbsten
AI, Koch G, Kuro! J, Kvint S: Osseointegroted impiants in the oral rehabilitation
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14. Ledermann PD, Schroeder A, Sutter f:
Der Einzelzahnersatz mit Hilfe des Hohl-
Autogene Zahntransplantation
zylinderimplantates Typ F [Spätimplantatj.
Schweiz Mschr Zahnheilk 1982; 92: 1087
Ein alternatives Therapiekonzept bei vorzeitigem Zahnverlust und bei
Zahnaplasie stellt die autogene Zahntransplantation dar. Der Erfolg einer
autogenen Zahntranspiantation ist abhängig von einer strengen Indikationsstellung. Die Auswahl des Zahntransplantates richtet sich nach dem
Entwicklungszustand und der Lage des Transplantates. Maßgeblich ist
die ausgebildete Wurzellänge, sowie der Lumendurchmesser des Foramen apikale. Entsprechend der Einteilung der Wachstumsstadien nach
MOOREES haben nach eigenen Untersuchungen das Stadium 4 (Wurzellänge 1/2) und das Stadium 5 (Wurzellänge 3/4) die besten Erfolgsprognosen. In diesen Stadien zeigt das Foramen ein genügend großes
Lumen und ein ausreichendes Wachstumspotential, um eine Revaskularisierung des Zahnes im Transplantatbett zu gewährleisten.
Das Transplantatbett muß ein ausreichendes Platzangebot in mesiodistaler und vestibulooraler Richtung aurweisen. Weiterhin sollte im Unterkieferseitenzahnbereich der Abstand zum Canalis mandibularis so groß
sein, daß durch Ausschachtung eine genügende Tiefe des Transplantatbettes erreicht werden kann ohne eine Traumatisierung des N. alveolaris inferior zu provozieren.
In zwei Untersuchungen zur Erfolgsprognose von autogenen Zahntransplantaten nach Zahnverlust und bei Zahnaplasie wurde die Funktionstüchtigkeit verpflanzter Zähne nach einer durchschnittlichen Liegedauer von 3,8 Jahren bei 66 autogenen Zahntransplantaten nach vorzeitigem Zahnverlust und nach einer Liegedauer von 1,5 Jahren bei 15
Zahnverpflanzungen zur Therapie einer Zahnaplasie überprüft. Erfolgskriterien zur Beurteilung der Funktionstüchtigkeitwaren: Klinische Lockerung <= 1; Periotestwert < 20; Sulcusfluid-Fließrate < 40; parodontale
Sondierungstiefe <= 3 mm; Ein röntgenologisch sichtbarer Parodontalspalt oder die Ausbildung einer röntgenologisch sichtbaren Lamina dura
interna; Ausbleiben von Resorptionen. Unter diese Erfolgskriterien wurden nach einer Verweildauer von 3,8 Jahren 73 % ( 48 von 66) der autogenen Zahntransplantate nach vorzeitigem Zahnverlust und 80 % (12
von 15 ) der autogenen Zahntransplantate bei Zahnaplasie als erfolgreich beurteilt.
r
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Schlußfolgerung
Die Ergebnisse beider chirurgischen Therapiekonzepte zeigen, daß die
Erfolgsprognose der autogenen Zahntransplantation vergleichbar ist mit
denen der Einzelzahnimplantation. Die Tauglichkeit autogener Zahntransplantate bei vorzeitigem Zahnverlust konnten Kugelberg und Mitarbeiter anhand eines Kollektives von 40 Patienten, bei denen insgesamt
45 Zähne zum Frontzahnersatz verpflanzt wurden, belegen (20). 22 von
23 verpflanzten Zähnen mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und l 8 von 22 Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum wurden von ihnen als erfolgreich beurteilt. Nach Andreasen und Mitarbeitern liegt die Langzeitüberlebensrate transplantierter Prämolaren bei 95
bis 98 % (17-19). Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Angaben
zur Erfolgsrate von 82 % bis 98 % nach Einzelzahnimplantation (22-25).
Probleme bei der Einzelzahnimplantation treten insbesondere dann auf,
wenn nur ein ungenügendes Knochenangebot vorliegt. Fehlt eine intakte knöcherne Alveolenbegrenzung, muß mit einer erhöhten Verlustrate
und Rezessionen gerechnet werden (26). Ferner wird auf die Bedeutung
der Breite der fixierten Gingiva beim Einzelzahnersatz hingewiesen (26).
Bei Implantaten, die vestibulär nicht von einer Zone fixierter Schleimhaut
umgeben waren, wurde ein erhöhter Anteil periimplantärer Weichteilprobleme festgestellt (27).
Ein weiteres Problem bei der Verwendung von konisch-selbstschneidenden Schraubenimplantaten als Sofort- oder Spätimplantat zum Einzelzahnersatz im anterioren Oberkiefer wird in einer röntgenologischen
Transluzenz im Bereich des konischen Implantathalses gesehen (28).
Im Vergleich zu prothetischen Lösungskonzepten kann bei der Zahnverpflanzung und der Sofortimpiantation der Alveolarfortsatz weitestgehend
erhalten werden (26). Gerade im Lückengebiß können deshalb beide
Verfahren Vorteile gegenüber Brückentechniken bieten, und im Falle eines
Mißerfolges besteht keine Einschränkung für eine prothetische Versorgung.
Notwendig für beide Verfahren, Implantation und Zahntransplantation,
ist ein ausreichendes Knochenangebot (29). Beim Zahnverlust und zeitlich verzögerter Versorgung durch ein Spätimpiantat kann durch die Inaktivitätsatrophie des Alveoiarfortsatzes eine Implantation erschwert sein.
Dies kann zu einer tieferen Positionierung des Implantates im Verhältnis
zu den Nachbarzähnen führen und eine ungünstige Ausgangssituation
für eine befriedigende ästhetische Versorgung zur Folge haben (30). Alternativ stehen Augmentationsmaßnahmen zur Verfügung (31). Unter Umständen machen ein reduziertes Knochenangebot eine prothetisch günstige
Positionierung des Implantates unmöglich. Als vorteilhaft bei der Prämoiarentransplantation gegenüber der Einzelzahnimplantation ist die orthodontische Einordnung des verpflanzten Zahnes und der gleichzeitige Wiederaufbau des Alveoiarfortsatzes beim Durchbruch des transplantierten
Zahnes zu beurteilen. Während bei der Einzelzahnimplantation die Vertikalentwicklung des Aiveolarfortsatzes zum Stillstand kommt, kann sich
der Alveolarfortsatz bei der autogenen Zahntransplantation und der orthodontischen Behandlung physiologisch weiter entwickeln. Ebenso kann
auch nach Zahnkeimtransplantation mit einem weiteren Wachstum des
Aiveolarfortsatzes gerechnet werden (8). Im Vergleich zur Implantation
kann somit der Zeitpunkt der Zahntransplantation früher gewählt werden,
ohne die Vertikalentwicklung des Aiveolarfortsatzes im jugendlichen
Wachstumsalter zu beeinträchtigen.
Hinsichtlich einer orthodontischen Einordnung wiesen Lagerström und Kristerson allerdings nach, daß die orthodontische Behandlung transplanZähne zu einem geringfügig kürzeren Wurzelwachstum führt (32).
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Voraussetzungen für eine erfolgreiche Zahntransplantation in den Frontzahnbereich stellen u.a. die Wahl des Transplantationszeitpunktes und
eine geeignete Technik dar. Hierbei hat sich eine zu 3/4 ausgebildete
Wurzellänge für die Prämolarentranspiantation als günstig erwiesen (21).
Zu diesem Zeitpunkt besteht ein noch offenes Foramen apicale, und es
kann zu einer Revaskularisation des transplantierten Zahnes kommen.
Hinsichtlich der angewandten operativen Technik hat sich in früheren
Untersuchungen ein einzeitiges Vorgehen von Extraktion und Zahntransplantation bewährt (33,34). Bedeutungsvoll hierbei ist ein atraumatisches
Vorgehen bei der Gewinnung und bei der Verpflanzung des Transplantates, um eine Schädigung des Desmodontes zu vermeiden (5,6).
Voraussetzung für eine Prämolarentranspiantation ist ein Platzmangel bei
relativem Mißverhältnis zwischen der Größe der Kieferbasis und Zahnbreiten (34).
Während der alleinige orthodontische Lückenschluß bei Platzmangel im
Kiefer des Zahnverlustes sinnvoll sein kann, sollte bei Patienten mit eugnathen Okkiusionsverhältnissen ohne Platzmangel die Lücke kieferorthopädisch für eine spätere Versorgung durch Zahnverpflanzung oder
Einzelzahnimplantation offen gehalten werden (35-37).
Zur ästhetischen Rehabilitation eines erfolgreich in den Frontzahnbereich
transplantierten Prämolaren eignet sich die Veneertechnik. Hinsichtlich
der Langzeiterfolgsraten berichtet Calamia nach 10 Jahren in 5000 Fällen über eine Mißerfolgsrate von 2% (38). In anderen Untersuchungen
werden Erfolgsraten von 84 % bis 89 % beschrieben (39,40). Als Ursache für einen Mißerfolg wird eine Randspaltbildung und ungenügende
Retention angegeben. Kamposiora zeigte in einer Finite-Elemente-Analyse, daß im Bereich von Auskehlungen bis zu achtmal größere Belastungsmomente als im Durchschnitt auftreten und sieht dies in Verbindung
mit dem verwendeten Zement als Ursache für Probleme bei der Langzeitüberlebensrate von Veneers (41). Unter Würdigung der Literaturangaben zur Erfolgsprognose der Prämolarentranspiantation und der Veneertechnik, sowie unter Berücksichtigung der dargestellten Ergebnisse stellt
die autogene Zahntransplantation zum Frontzahnersatz nach traumatischem Zahnverlust im jugendlichen Oberkiefer eine sinnvolle Alternative
zum Einzelzahnersatz durch Implantate oder zu prothetischen Lösungskonzepten dar. im Gegensatz zur Implantation im Wachstumsalter ist bei
der Zahntransplantation mit einer vollständigen Entwicklung des Alveolarfortsatzes zu rechnen. Von Bedeutung für den Erfolg ist ein interdisziplinäres Vorgehen, in dem die Prämolarentranspiantation zeitlich sinnvoll
integriert ist. Im Hinblick auf die Kostengünstigkeit kann die Prämolarentranspiantation mit ästhetischer Restauration mittels Keramikveneers gegenüber der Einzelzahnimplantation als die günstigere Lösungsmöglichkeit
angesehen werden.
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33. Schutee-Mosgau S, Neukam FW, Euizer C: Klinische und röntgenoiogische Ergebnisse nach autogenen Zahntransplantationen. Dtsch Zahnarzt! l 1993; 48: 699
34. Schultz&Mosgau S, Neukam FW, Berten
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35. Cudovic 8: Schließung der Frontzahnlücke mit festsitzenden Geräten. Fortschr Kieferorthop 1984; 45: 149
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37. Fieischer-Peters, A: Kieferorthopädische Aspekte bei Frontzahnlücken. Dtsch
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etched porceioin veneer restorations. J Indtana Dent Assoc 1993: 72: 10
39. Dünne SM, Millar Bj: A longifudinal
study of the clinicai performance of porceiain veneers. Sr Dem j 1993; 175: 317
40. Weiter M, Boning K, Reppei PD: Clinical performance of machined ntanium
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41. Kamposiora P, Papavasilious G, Bayne
SC, Feiton DA: Finite element analysis estimafes of cement microfracture under compiete veneer crowns. j Prosfhet Dent 1994;
71: 435
Probleme und
Lösungsansätze der
Adhäsivtechnik im
Seitenzahnbereich
von
J.-F. Roulet
U. Blunck
Einleitung
In dem Moment, in welchem man sich entscheidet, Seitenzähne mit zahnfarbenen Restaurationen zu versorgen, wird, ausser es handelt sich um
VMK-Kronen, ein Kompositmaterial oder ein dem Komposit verwandtes
Material zur Anwendung kommen. In allen diesen Fällen muß mit der
Adhäsivtechnik gearbeitet werden.
Adhäsivtechnik
Berlin
In der Zahnmedizin bedeutet Adhäsivtechnik das Erreichen einer mikromechanischen Verzahnung zwischen der Zahnhartsubstanz (Schmelz,
Dentin) und der Kunstharzmatrix des Kompositmaterials. Im Schmelz wird
dieses erreicht, indem die Schmelzoberfläche mit ca. 40%iger Phosphorsäure angeätzt wird, wodurch eine gewaltige Oberflächenvergrößerung, retentive Strukturen und eine Erhöhung der Oberflächenenergie entstehen. In die so vorbereitete Oberfläche kann dann ein Versieglervorstrich eindringen und zur Verankerung der Füllung an den
Schmelz herangezogen werden.
Ein "Kleben" mit hydrophoben Kompositmaterialien auf das hydrophile
Dentin erweist sich als komplizierter. Hier wird vom Grundsatz her ein
mehrstufiges Verfahren zur Anwendung kommen müssen, wobei aber von
den Hersteilern immer öfter mehrere Schritte zusammengefaßt werden
(Blunck 1996a).
• Ätzen (Entkalkungj von Dentin mit Phosphorsäure (entweder geringere Konzentration oder verkürzte Atzzeit, 15 s) oder organischen
Säuren (z. B. Maleinsäure) oder EDTA, mit dem Ziel, das Kollagennetzwerk freizulegen.
•
Penetrieren (Priming) des Kollagennetzwerkes mit hydrophilen Monomeren. Hier besteht die Gefahr, daß durch Austrocknung des Dentins die Kollagenschicht kollabiert und schwer oder nicht penetrierbar wird. Das Kollagen muß feucht gehalten oder rehydriert
werden (wet bonding, rewetting).
• Verbinden (Bonding) des penetrierten Primers mit einem Versieglervorstrich (Adhäsiv).
•
Die auf diese Weise entstandene Hybridschicht (Kollagen und Kunstharze) muß nun zur Stabilisierung polymerisiert werden, damit sie
der folgenden Polymerisationsschrumpfung durch das Kompositmaterial standhält.
In allen Fällen muß aber das Arbeitsfeld wirkungsvoll vom Zutritt von Speichel, Blut und Sulkusfluid ferngehalten werden, was in der Regel die Applikation von Kofferdam voraussetzt. In manchen Fällen (z. B. KI-V-Füllungen) muß aus anatomischen und technischen Gründen darauf verzichtet
werden. In diesen Fällen können andere wirkungsvolle Maßnahmen zur
Trockenlegung erfolgen, die allerdings in der Regel zeitaufwendiger sind
als das Legen von Kofferdam.
Komponiere
Bei den Komponieren handelt es sich vereinfacht im wesentlichen um lichthärtende Komposits mit folgenden Modifikationen;
•
•
Als Füllstoff wird ein ionendurchlässiges Ca-Al-Silikatglas (wie beim
Glasionomerzement) verwendet.
Die Kunststoff-Matrix wird dahingehend modifiziert,daß an das
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'. = *z GRUPPE
Diakrylat Polykarboxylsäure kopolymerisiert wird.
Dadurch wird das Material wie ein Komposit über das Photoinitiatorsystem gemäß der freien Radikal-Polymerisation gehärtet. Erst später findet
irn Material, nach Wasseraufnahme aus dem Speichel, die ionische Reaktion zwischen dem Glas des Füllstoffes und der Polykarbonsäure (SäureBase-Reaktion) statt. Somit ist ein Komponier eine Zwitterkonstruktion zwischen Glasionomerzement und lichthärtendem Komposit, wobei man sich
wesentlich näher am Komposit als am Glasionomerzement befindet.
Dadurch verliert man einen wesentlichen klinischen Vorteil des Glasionomerzementes: die Haftung am Dentin über die COOH-Gruppen. Daher
muß Kompomer zwingend mit einem Dentinadhäsivsystem appliziert werden. Somit ergeben sich kaum Vorteile in der Anwendung von Kompomer im Vergleich zu Komposits, da im klinischen Vorgehen dieselben
Arbeitsschritte zu leisten sind, aber dessen mechanische Eigenschaften
schlechter eingestuft werden als jene der Komposits.
Wenn in der Applikation von Dyract auf die Schmelzätzung verzichtet
wird, ergeben sich eine Arbeitsvereinfachung und ein Zeitgewinn. Dafür
erhäit man eine geringere Haftung am Schmelz. In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, daß mit dieser Vereinfachung Milchmolaren
erfolgreich versorgt werden können. Daher ist dieses eine sinnvolle Indikation für Komponiere (Peters and Roeters l994, Peters, Roeters and Frankenmolen 1996).
Fissurenversiegelung
Der geringste Eingriff mit Adhäsivtechnik im Seitenzahnbereich ist die Fissurenversiegelung. Hier wird die Okklusalfläche gereinigt, geätzt und
gespült und dann mittels eines Versieglers verschlossen. Es handelt sich
hier wissenschaftlich belegt um eine sehr effektive Maßnahme der Kariesprävention, die allerdings nur Sinn im Rahmen eines gesamten Prophylaxekonzeptes macht.
Erweiterte Fissurenversiegelung (Preventive Resin Restoration)
Sind Anteile einer Fissur bereits von Karies befallen, so werden diese
eröffnet und exkaviert. Die Versorgung der Dentinwunde erfolgt durch
Dentinversiegelung. Anschließend wird das Fissurensystem versiegelt und
der Defekt mit einem Feinsthybridkomposit aufgefüllt. Diese Versorgung
zeigt auch gute Langzeitresultate und ist im Sinne der Erhaltung von gesunder Zahnhartsubstanz einer Amalgamfüllung vorzuziehen.
Klasse-l-Kompositfüllung
Eigene Arbeiten (Bergmann l 990) haben gezeigt, daß es in vitro und in
vivo möglich ist, randspaltfreie Kompositfüllungen zu legen, sofern der
Schmelz leicht angeschrägt wird und eine diagonale Schichttechnik zur
Anwendung kommt. Da inzwischen das Verschleißverhalten der Feinsthybridkompositmaterialen klinisch akzeptabel ist, spricht nichts dagegen,
Klasse-l-Kavitäten mit Komposit zu füllen.
Klasse-II-Kompositfüllungen
Sobald Füllungen in den Approximalraum extendiert werden, wird die
Versorgung mit Komposit deutlich schwieriger. In-vitro-Untersuchungen
von Lutz, Krejci und Oldenburg (1986) haben gezeigt, daß man mit der
Umhärfungstechnik (Schichttechnik) weitergehend randdichte Füllungen
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Literatur
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Die okklusale Komposirfüllung.
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Berischinger C., Paul S,, Lüthy H., Schärer
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agents. J Dent Res 75: 257, Abstr. No.
erzielen kann. Eigene Untersuchungen konnten dieses für große Restaurationen nicht bestätigen, während Unterschungen von Lösche (1996)
gezeigt haben, daß in kleinen Kavitäten tatsächlich weitestgehend randspaltfreie Kompositfüllungen erreicht werden. Dieser Zustand blieb auch
nach 2 Jahren in vivo bestehen.
Mehrere Arbeiten deuten darauf hin, daß direkt gelegte Kl-ll-Kompositfüllungen mit zervikaler Dentinbegrenzung, trotz des Einsatzes von Dentinadhäsiven, nicht in allen Fällen zu dichten Füllungsrändern führen (Kunzelmann, Krause und Hickel 1993).
Aus diesem Grunde sollte man damit zur Zeit noch sehr zurückhaltend
sein.
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Zahnfarbene Inlays
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Dsntinhaftmittel und Komponiere.
Quintessenz 47: 19-35, 1996a
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Kunzelmann K.M., Krause f, Nickel R.:
Deminhaftung von Kompositfüllungen und
Keramikinlays in Klasse-ll-Kavitäten.
Dtsch Zahnärztl Z 43: 724-727, l 993
Lösche G.M.:
Kiasse-ll-Kompositfüilungen mit und ohne
konfektionierte Glaskeramik-lnserts.
Dfsch Zahnärztl Z 51: 389-394, 1996
Lutz F., Krejci i., Oldenburg T.R.:
Elimination of polymerization Stresses at
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restaurations: A new restorative technique.Quintessence Int 17: 777-784, 1986
Peters M.C.R.B., Roeters F.J.:
Clinical performance of a new compomer
restorative in pediatric dentistry.
j Dent Res 73: 1620, Absfr. No. 34, 1994
Zur Versorgung größerer schmeizbegrenzter Kavitäten bieten sich zahnfarbene Inlays an. Hierzu eignen sich sowohl Keramik- als auch Kompositinlays. Bei letzteren existiert das Problem des Komposit-Komposit-Verbundes. Zudem gibt es kaum Langzeitresultate. Keramikinlays sind klinisch gut dokumentiert. Außerdem ist der Komposit-Keramik-Verbund als
mikromechanische Verzahnung gut erforscht. Da dieser für den Erfolg
einer Adhäsivinlay-Versorgung essentiell ist, wird empfohlen, die Atzung
der Keramik und die anschließende Silanisierung erst unmittelbar vor dem
Einsetzen des Inlays in der Praxis vorzunehmen (Roulet und Herder 1989,
Roulet and Degrange 1996).
Sind zervikal dentinbegrenzte Kavitäten zu versorgen, so liegt es nahe,
konsequent Dentinhaftmittel einzusetzen. Allerdings gibt es hier ein Problem. Zur Erzielung eines zuverlässigen Verbundes von Komposit mit Dentin ist es notwendig, die Hybridschicht zu stabilisieren, indem der Versieglervorstrich (Adhäsiv) polymerisiert wird. Wird so vorgegangen, läuft
man Gefahr, daß sich paßgenaue Inlays, infolge Lakunenbildung des
Adhäsivs, nicht mehr ganz in die Kavität einführen lassen und somit zu
hoch sind. Als Kompromiß sollte in diesen Fällen auf die Aushärtung des
Adhäsivs vor dem Einsetzen verzichtet werden. Unpublizierte Daten aus
der Genfer Schule weisen aber darauf hin, daß dann kein dichter Verschluß der Dentinstufe erreicht wird. Somit muß man über ein alternatives Vorgehen nachdenken: Das Dentin wird nach der Präparation versiegelt. Vor der Abdrucknahme müssen dann allerdings die Schmelzränder nachfiniert werden. Da ein kompositimprägniertes Dentin jetzt vorliegt, muß die Kavität vor der Herstellung des Provisoriums isoliert werden, da sich sonst das Provisorium (Komposit) mit dem Dentin verbindet.
Vor dem definitiven Einsetzen muß dann das imprägnierte Dentin sehr
sorgfältig mit Bimsstein gereinigt werden, und es muß eine erneute Applikation des Dentinhaftmittels erfolgen, ohne daß es vor dem Einsetzen
polymerisiert wird. In einer Studie von Bertschinger et al. (l 996) konnte
gezeigt werden, daß mit diesem Verfahren sogar höhere Haftkräfte gefunden werden als bei der Kontrolle, in welcher keine Kontamination mit
provisorischen Zementen und keine Zweitapplikation vom Dentinhaftmittelsystem erfolgt war.
Peters T.C.R.B., Roefers J.J.M., Frankenmolen F.W.A.: Clinical evaluation of Dyract
Machbarkeit im deutschen
Krankenversicherungssystem
in prirnary molars: 1-year resuits.
A m j Dent 9: 83-87, 1996
Rouietj.-F., Degrange M.:
Inlay restorations.
CDA Journal 24/9:
48-62. 1996
Die Versorgung mit adhäsiven Techniken im Seitenzahnbereich ist zeitaufwendig, schwierig und kompliziert. Es kann sich somit nicht um eine
ausreichende und wirtschaftliche Versorgung handeln. Daher läßt sie sich
nicht zu den Bedingungen des deutschen Krankenversicherungssystems
erbringen. Dieses wurde auch erkannt, indem außer bei absoluter Kon-
r
'. = „= GRUPPE
traIndikation für Amalgam (erwiesene Allergie oder Niereninsuffizienz)
zahnfarbene Adhäsiv-Versorgungen direkt mit dem Patienten abgerechnet werden dürfen. Hier sollten keine Kompromisse, sowohl in fachlicher
(keine Abkürzungen und Vereinfachungen) als auch in finanzieller (keine
Kostendeckung) Hinsicht, eingegangen werden.
RouletJ.-F., HerderS.:
Seitenzahnversorgung mit adhäsiv befestigten Keramikinlays.
Quintessenz, Berlin 1989
Dentin und Pulpa bilden eine biologische Einheit und das Trauma einer
Präparation führt deshalb zwangsläufig zu einer Reaktion des Puipagewebes, denn artifiziell freigelegtes Dentin ist aufgrund der angeschnittenen Dentinkanälchen und verletzten Odontoblastenfortsätze als Wunde
anzusehen.
Das Präparationstrauma
Es gibt eine Vielzahl von Untersuchungen über die mögliche pulpaschädigende Wirkung durch Präparation von Füllungskavitäten und Kronenstümpfen: in vitro-Untersuchungen an Dentinpräparaten und extrahierten
Zähnen sowie in vivo-Untersuchungen. Die meisten Publikationen stammen
aus den fünfziger und sechziger Jahren, nachdem 1957 die Turbine in
die Zahnheilkunde eingeführt wurde und die Entwicklung hoch- und höchsttouriger Präparationswerkzeuge eine stürmische Entwicklung erfuhr. Heute
gibt es Turbinen mit besserer Druchzugskraft sowie hochübersetzte Winkelstücke, so daß die Ergebnisse älterer Untersuchungen nicht mehr so
relevant sind.
von
Alex Motsch
Das traumatische Potential der modernen Präparationstechniken ist ohne
Zweifel größer als zu der Zeit der alten Bohrantriebe, der Stahlfräser und
Schleifsteinchen:
zum einen, weil die Präparationstechniken effizienter sind, die Präparationen in kürzester Zeit durchgeführt werden können und somit Präparationsfehler sich stärker auswirken; zum anderen weil diese modernen
Präparationstechniken umfangreichere und kompliziertere Präparationen
erlauben.
So hat auch die Zahl der nach Überkronung absterbenden Pulpen zugenommen. Bei Zähnen mit gegossenen Restaurationen wurde nach 5 - 1 0
Jahren in 10 - 15% der Fälle Pulpanekrosen mit periapikalen Veränderungen festgestellt. In einer Veröffentlichung wird behauptet, man könne
grundsätzlich davon ausgehen, daß überkronte bzw. mit Teilkronen restaurierte Zähne nach Jahren zu etwa 10% avitale Pulpen aufweisen. Ob
dies auch für die Inlaytherapie zutrifft, ist noch nicht untersucht worden.
Ob und wie sehr eine Pulpa durch eine Präparation geschädigt werden
kann, hängt von zahlreichen Faktoren ab:
1. Präparafionstechnische Faktoren
- Art des Antriebs: normal-, hoch- oder höchsttourig
- Art, Form, Qualität und Abnutzungsgrad der rotierenden Präparationswerkzeuge: Werkzeugstahl- oder Hartmetallfräser, Diamantschleifer,
Drillbohrer etc.
- Vorschubkraft bzw. Andruck
- Art und Quantität der Kühlung: Luft- oder Spraykühlung
- Präparationsform: Kavitäten- oder Kronenstumpfpräparation
- Präparationsmethode: anhaltende oder intermittierende Arbeitsweise
- Gesamtdauer der Präparation
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Auswirkungen der
Kavitätenpräparation
auf die Pulpa
Göttingen
2. Schweregrad der Dentinwunde- Dentinschicht über der Pulpa (Dentinwunde)
- Zustand des Dentins: normales, atubuläres oder sekundäres Dentin
3. Qualität der Pulpa
- biologisches Alter der Pulpa
- Vorschädigung der Pulpa: traumatische Schädigung, materialbedingte physikalische oder toxische Vorschädigung, bakterielle Vorschädigung
Es ist kaum möglich, in einer experimentellen Untersuchung alle diese
Faktoren zu berücksichtigen, und dementsprechend unterscheiden sich
die Untersuchungen der Literatur hinsichtlich des Versuchsaufbaus erheblich. Die Ergebnisse aus tierexperimentellen Untersuchungen dürfen nicht
ohne weiteres auf den menschlichen Zahn übertragen werden. Das gleiche gilt vor allem für Untersuchungen in vitro. In früheren histologischen
Untersuchungen wurden auch Artefakte falsch interpretiert. Es ist deshalb
nicht möglich, die verschiedenen Untersuchungen miteinander zu vergleichen und nicht verwunderlich, daß unterschiedliche Ergebnisse zu
verzeichnen sind. Bei vielen Untersuchungen wurde auch die Möglichkeit einer zusätzlichen Schädigung der Pulpa durch Verschlußmaterialien bzw. bei nicht abgedeckter Dentinfläche durch Mundflüssigkeit (Mikroorganismen) nicht berücksichtigt (Langeland, 1957).
Allgemein wird die durch die Präparationen am Dentin entstehende Reibungshitze als wichtigste Ursache pathologischer Veränderungen in der
Pulpa angesehen. So stellen sich die Fragen: welche Hitzegrade können
einerseits an der Dentinschnittfläche und dementsprechend andererseits
im peripheren Pulpagewebe auftreten, und welche Hitzegrade werden
von der Pulpa toleriert, bzw. ab welcher Temperatur wird die Pulpa irreparabel geschädigt?
Aus der allgemeinen Pathologie wissen wir, daß eine Hitzeapplikation
von über 50=C in ungeschütztem Gewebe eine Proteindenaturierung und
eine Koagulationsnekrose verursacht. Die Frage, welche Temperaturerhöhung die Pulpa noch toleriert, wird unterschiedlich beantwortet: Schon
bei Temperaturen über 39°C sollen erste histologische Veränderungen
auftreten. Bei Temperaturen über 40°C wurden in der Pulpa Gefäßdilatationen, Senkung der Biutströmungsgeschwindigkeit, Aggregationen und
Thrombosen festgestellt. Wird die periphere Pulpa auf über 45°C erwärmt,
so entstehen durch Eiweißfällung und Nekrosen irreversible Zell- und
Gewebsschäden. Die Angaben über die beim Bohren und Schleifen an
der Dentinschnittfläche entstehenden Temperaturen schwanken von 135°C
bis nur 3°C. In mikroskopisch kleinen Bereichen wurden jedoch auch Temperaturen von 700 - 900°C gemessen. Derart hohe Temperaturspitzen
sollen vor allem in scharf präparierten Kavitätenwinkeln zustande kommen. Neben der Art und Größe des rotierenden Werkzeugs und neben
der Drehzahl, dem Anpreßdruck und der Qualität der Kühlung, hängt
die Hitzeentwicklung vor allem ab vom Abnutzungsgrad des Werkzeugs.
Welche Temperaturänderungen aufgrund der Reibungshitze an den Dentinschnittflächen im peripheren Pulpagewebe, bzw. am Pulpadach auftreten, konnte bislang nur an extrahierten Zähnen gemessen werden.
Selbst bei schweren Dentinverbrennungen wurde ein intrapulpaler Temperaturanstieg von nur 1-4°C gemessen. Die äußerst geringe Wärmeleitfähigkeit des Dentins von 0,6 W/mk erklärt die erstnimlich geringen
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Temperaturänderungen in der Pulpa. Erst bei starker Vorschubkraft und
ohne Wasserkühlung entstehen in der Pulpa Temperaturen u, U. über
100°C. Bei guter Wasserspraykühlung wurde am Pulpadach sogar ein
Temperaturabfall von -6DC gemessen. Wird die Messung nicht bei Zimmertemperatur, sondern bei einer Erwärmung des Zahnes auf 34°C durchgeführt, so sinkt bei Wasser- und Luftkühlung die Temperatur am Pulpadach
sogar auf 29°C ab. Auch eine intermittierende Arbeitsweise führt eher
zu einer Temperaturabsenkung. Eine starke Absaugung bewirkt unter
Umständen eine zu starke Kühlung, so daß in der Pulpa ein Temperatursturz um 6°C ausgelöst wird.
Mir ist nur eine Arbeit bekannt, die sich mit Temperaturänderungen am
Pulpadach bei der Präparation von Inlays und Teilkronen befaßt (Eifinger
u. Schulz, 1979): Die Präparation mit Diamantschleifern in der Turbine
führte zu Beginn der Präparationen zu einer Abkühlung um 2°C (vermutlich durch Verdunstungskälte des Sprays), bei fortschreitend tieferer
Präparation zu einem Anstieg um 6,5°C (vermutlich wegen Abprallen
des Kühlwassersstrahls) und nach Absetzen des Schleifers nochmals zu
einem Anstieg um 0,5°C (vermutlich wegen Fortfall der Kühlung und fehlendem Abtransport nassen Materials). Beim Versenken des Schleifers im
approximalen Kasten, also bei der Präparation hauptsächlich mit der
Stirnseite des Schleifers, kam es jedoch zu einem Temperaturanstieg von
13,9°C (Kühlwasser gelangt nicht an den Ort der Präparation). Beim
Bohren eines Stiftkanals ohne Wasserkühlung kam es zu einem Temperaturanstieg um l 3°C und nach Absetzen des Bohrers nochmals zusätzlich zu einem Anstieg um 3,3°C. Die Autoren empfehlen deshalb, Drillbohrer unbedingt mit Wasserkühlung einzusetzen.
Von einigen Autoren wird auch behauptet, eine Erhöhung der Vorschubkraft würde in der Pulpa eine Temperaturzunahme bewirken und zu einer
Pulpaschädigung führen. Dies konnte von anderer Seite nicht bestätigt
werden, da auch bei größerer Vorschubkraft der Temperaturanstieg in
der Pulpa nur geringfügig ist. Bei guter Kühlung soll bei einer Präparation mit der Turbine und dem Mikromotor auch bei größerer Voschubkraft
und höherer Schnittgeschwindigkeit kein unphysiologischer Temperaturanstieg in der Pulpa auftreten.
Die Dauer der Präparation spielt kaum eine Rolle, wenn die Kühlung gut
und die Vorschubkraft nicht zu stark ist. In einem in-vivo-Experiment wurden sogar 150°C über 30 Sek. lang auf einen nur 0,5 mm dicken Kavitätenboden appliziert und es gab nur einen reversiblen Pulpaschaden.
Die nach Kavitäten- und Kronenpräparationen festgestellten pathologischen Veränderungen in der Pulpa sind also offensichtlich nicht direkt auf
thermische Reize zurückzuführen.
Das Fehlen einer kritischen Temperaturerhöhung in der Pulpa ist jedoch
kein Kriterium für die Unschädlichkeit einer Präparation. Da nach Kavitäten- und Kronenstumpfpräparationen erhebliche, ja sogar irreversible Pulpaschäden auftreten können, müssen andere Ursachen in Frage kommen.
Es wird vermutet, bei hoch- und höchsttouriger Präparation würden Ultraschallwellen auftreten und die Pulpa schädigen. Dies wurde jedoch von
anderen Autoren widerlegt. Es sollen höchstens Oberschwingungen mit
Ultraschallfrequenzen auftreten. Pulpaschäden gegenüber dem präparierten Dentinbereich wurden als sog. "rebound response" auf Ultraschall-
W
•,?_£ GRUPPE.
wellen zurückgeführt. Diese Erscheinungen wurden jedoch als histologische Artefakte erkannt. Auch stärkere Vibrationen der rotierenden Präparationswerkzeuge sollen keine Rolle spielen.
Als weitere Ursache präparationsbedingter Pulpaschädigungen werden
toxische Verbrennungsprodukte, die über die Dentinkanälchen von der
stark erhitzten Schnittfläche in die Pulpa gelangen, diskutiert. In diesem
Zusammenhang können auch Eiweißzerfallsprodukte der zerstörten Odontoblastenfortsätze die Pulpa toxisch schädigen. Von anderer Seite wird
vermutet, daß im Bereich der angeschnittenen Dentinkanälchen eine
Störung der Isoionie und der Isotonie eine Rolle spielt. Aus dieser Sicht
würden hohe Temperaturen an der Dentinschnittfläche die Pulpa zwar
nicht direkt, jedoch indirekt über die angeschnittenen Dentinkanälchen
schädigen können.
Mit Sicherheit führt eine stärkere Austrocknung des Dentins zu einer Pulpaschädigung. Einige Autoren vertreten sogar die Meinung, die Austrocknung sei hauptverantwortlich für die beobachteten z. T. schweren
Pulpaschäden. Durch Austrocknung der präparierten Dentinoberfläche
wird peripher die Flüssigkeit in den Dentinkanälchen verdampft, durch
kapillare Kräfte wird die Flüssigkeit aus der Pulpa nachgesaugt und die
darunterliegenden Odontoblasten werden derart traumatisch geschädigt,
daß die Zellkerne in die Dentinkanälchen aspiriert werden können. Damit
können auch die schwerwiegenderen Pulpaschäden nach trockener Präparation, reiner Luftkühlung oder mangelhafter Wasserspraykühlung erklärt
werden. Eine starke Austrocknung des Dentins durch die modernen Suktoren, vor allem unter Lokalanästhesie, kann ebenfalls nicht ausgeschlossen
werden. Eine zu starke Absaugung kann auch zu Deflektion des Wassersprays führen und einen warnenden Brandgeruch unterdrücken.
Die Ergebnisse histologischer Untersuchungen sind aufgrund der o. g.
zahlreichen Faktoren und unterschiedlicher experimenteller Bedingungen
nicht einheitlich. Ohne Zweifel ist K. Langeland (1957, 1959, 1960,
1961) der kompetenteste Autor, der über langjährige experimentelle und
histologische Erfahrungen verfügt. Als zweiter wichtiger Autor sei hier W.
T. Klötzer (1980, 1984) genannt, der längere Zeit bei Langeland in den
USA auf diesem Gebiet arbeitete. Diese Autoren stellten bei ihren histologischen Untersuchungen nach rigoroser Präparation, bzw. fehlender
Spraykühlung in der Pulpa folgende Reaktionen fest:
1. Kurzzeitreaktionen bzw. Sofortreaktionen
Nach l Stunde: Verfärbung des Kavitätenbodens durch Dentinverbrennungen, Zerstörung von Odontoblasten und Verlagerung von Odontoblastenkernen in die Dentinkanälchen, Hämorrhagie mit Verlagerung von
Erythozyten in die Dentinkanälchen und Hyperämie. Nach 3 Stunden:
Zusätzlich Auftreten von Leukozyten inner- und außerhalb der Gefäße im
Bereich des Odontoblastensaumes. Nach 5 - 7 Tagen: zusätzlich Hohlräume in der Pulpa als Zeichen einer Verflüssigung von Gewebe und
Übergang zu Abszeßbildungen.
2. Langzeitreaktionen
Die in die Dentinkanälchen verlagerten Odontoblastenkerne und Erythrozyten sind verschwunden; entzündliche Reaktion, gekennzeichnet durch
Leukozyten, Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen; unregelmäßig
geformtes Rei^denfin; eine reduzierte zellarme Odontoblastenschicht weist
r
:,=-•; GRUPPE
auf eine relative Ausheilung hin.
Bei starkem Präparationstrauma: keinerlei Reizdentinbildung, nekrobiotisch veränderte Pulpa, "dead tracts" im Dentin; über eine chronische Entzündung kann die Pulpa absterben.
Erklärung der einzelnen Erscheinungen in der Pulpa
Eine Verlagerung von Odontoblastenkernen in die Dentinkanälchen wurde
erstmalig 1941 von Orban beschrieben. Er führte dieses Phänomen auf
eine extreme mechanische Beanspruchung des Zahnes durch die Extraktionszange zurück. So könnte in manchen Untersuchungen die Verlagerung von Odontoblastenkernen in die Dentinkanälchen wie auch Hämorrhagien nicht durch die Präparation, sondern durch ein Extraktionstrauma entstanden sein. Eine Verlagerung von Odontoblastenkernen kann
aber auch stattfinden, wenn der Versuchszahn erst nach der Extraktion
beschliffen wird. Als Hauptursache wird das Austrocknen des Dentins an
der Oberfläche angesehen.
Die meisten Autoren stellten fest, daß diese Odontoblastenkernverlagerungen im Prädentin und im ersten mineralsisierten Dentinbereich direkt
unterhalb der Dentinschnittflächen stattfinden. Es sollen aber auch auf der
Gegenseite der präparierten Kavität Odontoblastenkerne im Dentin gefunden worden sein, wobei diese Zellkernverlagerung erst später durch erhöhten Gewebsdruck im Zusammenhang mit einer Hyperämie zustande
gekommen sein soll. Langeland (1957) stellte jedoch fest, eine Odontoblastenkernverlagerung in die Dentinkanälchen würde innerhalb von
2 sec. stattfinden, deshalb können die Kerne nicht durch einen erhöhten
Gewebsdruck in Folge einer Pulpaentzündung in die Dentinkanälchen
"gepreßt" worden sein. Brännström (1960) behauptet, die Kernaspiration würde rein hydromechanisch durch starken Wasserverlust und über
erhebliche Kapillarkräfte im Bereich der angeschnittenen Dentinkanälchen Zustandekommen. Legt man diesen hydromechanischen Pumpeffekt
zugrunde, so sollte man eher von einer "Odontoblastenkernaspiration"
sprechen. Aufgrund seiner zahlreichen experimentellen Untersuchungen
kommt Langeland zu der Erkenntnis, daß die Pulpa keine Schäden aufweist, wenn keine Odontoblastenkerne in die Dentinkanälchen verlagert
sind, bzw. eine Entzündung nur auftreten kann, wenn diese Kernverlagerung initial stattgefunden hat.
Eine Hämorrhagie unterhalb des präparierten Dentins ist nach Meinung
vieler Autoren ein Kriterium für eine Sofortreaktion der Pulpa nach Kavitätenpräparation. Die Verlagerung von Erythrozyten in die Dentinkanälchen soll zum Teil sogar häufiger vorkommen, als die Verlagerung von
Odontoblastenkernen.
Langeland (1 961) teilt die klinische Relevanz einer Pulpaschädigung
durch Präparation folgendermaßen ein:
1. Harmlos, wenn nur wenige Odontoblastenkerne in die Dentinkanälchen verlagert sind
2. Reversibler Pulpaschaden, wenn zahlreiche Odontoblastenkerne verlagert sind
3. Klinisch schwerwiegend, wenn zahlreiche Odontoblasten und Erythrozyten in die Dentinkanälchen verlagert sind
4. Schwererer Pulpaschaden, wenn zusätzlich eine Entzündung auftritt.
Im allgemeinen sind jedoch alle diese Pulpaschäden reversibel, d.h. die
Pulpa kann "klinisch" ausheilen, efn© restifuHo ad infegrum yibf es Jedoch
nicht mehr. Mit einer Reizdentinbildung, die sich als Irregulärdentin manifestiert, ist vor Ablauf von 4-6 Wochen nicht zu rechnen, wobei allerdings
die Rolle des jeweiligen Füllungsmaterials, bzw. der jeweiligen Behandlung der Dentinwunde vor der Extraktion des Zahnes nicht geklärt ist.
Sämtliche Autoren sind sich einig, daß Pulpaschäden weitgehend vermieden werden können, wenn eine optimale Kühlung mit Wasserspray
eingesetzt wird. Die Wasserspraykühlung wird schon ab 300 U/min.
(Langeland, 1961) gefordert. Bei trockener Präparation wird generell
zuviel Hitze erzeugt. Bohrer, Fräser und Schleifer verschmieren sehr rasch,
wodurch die Hitzeentwicklung noch gesteigert wird. Bei einer optimalen
Wasserspraykühlung ist es tatsächlich möglich, Kavitäten und Kronenstümpfe zu präparieren, ohne die Pulpa zu schädigen (Langeland, 1957,
1967). Die Wasserspraymenge sollte allerdings ca. 50 ml/min, betragen, denn unter 30 ml/min, ist die Gefahr einer Hitzeentwicklung größer.
Untersuchungen in zahnärztlichen Praxen zeigten jedoch, daß die Spraywassermenge meistens unter 50 ml/min, liegt, zum Teil sogar unter 30
ml/min. Die günstigste Temperatur für den Wassersray liegt bei 27°C,
sie soll aber auch nicht über 30°C liegen. Schnellaufwinkelstücke mit nur
einer Spraydüse können heute nicht mehr akzeptiert werden. Beim Eindüsenspraysystem können am Dentin trotz einer Kühlwassermenge von
50.ml/min. Temperaturen von über 100°C auftreten. Heute verfügen wir
über Dreidüsenspraysysteme für Turbinen und Schnellaufwinkelstücke,
außerdem wurden die Spraysysteme so modifiziert, daß das rotierende
Werkzeug besser benetzt wird. Bei einer effizienten Spraykühlung steigt
auch bei größerer Vorschubkraft die Temperatur nur leicht an. Besonders
wichtig ist die exakte Ausrichtung der Spraystrahlen, was sogar wichtiger sein soll, als die Wasserspraymenge (Langeland, 1961). Hierzu wurde
festgestellt, daß bei Turbinen die Ausrichtung der Spraywasserstrahlen
weit häufiger fehlerhaft ist, als bei Schnellaufwinkelstücken. Bei der Präparation von Kavitäten kann der Wasserspray am Kavitätenrand abprallen,
so daß vor Ort das rotierende Präparationswerkzeug weitgehend ungekühlt
arbeitet. Wird das Absaugrohr zu dicht an den Turbinen- bzw. Winkelstückkopf geführt, können die Spraystrahlen direkt zur Saugöffnung abgelenkt werden. Es wird deshalb empfohlen, die Öffnung des Saugers
grundsätzlich im Sprayschatten zu führen. Bei umfangreichen Präparationen sollte die Helferin zusätzlich mit dem Sprayhandstück von der
Gegenseite kühlen. Zu lange oder zu kurze Diamantschleifer werden nicht
oder nur teilweise vom Kühlstrahl getroffen, so daß die Puipa traumatisiert werden kann. Auch große Schleifkörper behindern die Kühlung der
Präparationsfläche.
In v/eichen Fällen kann trotz optimaler Wasserkühlung die
Pulpa geschädigt werden ?
Viele Autoren sind der Meinung, daß die verbleibende Dentinschicht über
der Pulpa eine große Rolle spielt und bei tiefen Kavitäten Veränderungen
in der Pulpa gravierender sind. Langeland (1961) stellte jedoch bei tiefen Kavitäten nur sehr geringfügige Pulpareaktionen fest und Klötzer
(l 984) ist der Meinung, daß bei einer restlichen Dentinschicht von 2 mm
und mehr auch bei einer traumatischen Kronenpräparation kaum Pulpareaktionen auftreten würden. Interessant ist in diesem Zusammenhang die
Beobachtung von Massler (1959), der feststellte, daß im Bereich scharfer Kavitätenwinkel die Pulpa stärkere Schädigungen aufweisen kann als
gegenüber der Mitte des Kavitätenbodens. Er vermutet, dies könne auch
nach der Anwendung von Handinstrumenten zur Präparation scharfer
Winkof der Fall sein. Bislang wurden hierzu jedoch noch keine speziel-
len Untersuchungen durchgeführt.
Umstritten ist auch die Frage, ob bei Präparationen im höchsttourigen
Bereich schwerere Pulpaschäden auftreten können. Dies soll nur bei sehr
hohen Drehzahlen der Fall sein. Vor allem die Präparation mit der Turbine gilt zum Teil als problematisch, was von anderer Seite wiederum
bestritten wird. Bei sachgemäßer Anwendung konnten nach Präparation
mit der Turbine gegenüber langsam laufenden Instrumenten weder klinisch noch tierexperimentell stärkere Pulpareaktionen nachgewiesen werden. Es gibt somit keine gesichert experimentelle Basis, um im Hinblick
auf das Pulpatrauma nur den Mikromotor und nicht auch die Turbine anzuwenden. Dennoch lehnen wir die Präparation mit der Turbine ab: Aufgrund der höchsttourigen Drehzahl, die bei der Turbine während der
Präparation zwischenzeitlich nicht schnell genug reduziert werden kann,
besteht die Gefahr, daß unkontrolliert stellenweise zuviel Hartsubstanz
abgetragen wird. Vor allem in der Gußfüllungstechnik, bei der sehr präzise intrakoronale Präparationen erforderlich sind, ist eine kontrollierte
und genaue Führung des Präparationswerkzeugs sowie die Möglichkeit
einer schnellen Änderung der Drehzahl und des Andrucks außerordentlieh wichtig.
Faßt man die Ergebnisse der zahlreichen Untersuchungen zusammen, so
sind gravierende Pulpaschäden durch eine Kavitäten- oder Kronenstumpfpräparation nicht zu erwarten. Von den eingangs genannten Faktoren ist ein Faktor alleine für den Schweregrad einer Pulpaschädigung
nicht verantwortlich zu machen. Höchstwahrscheinlich ist neben der Austrocknung des Dentins eine große Reibungshitze an der Dentinschnittfläche, wenn auch nicht direkt, so doch indirekt als eine der gravierendsten Ursachen einzustufen. Damit kann der gemeinsame Nenner aller
Autoren am plausibelsten erklärt werden: Bei optimaler Wasserspraykühlung verursacht die Präparation keine Traumatisierung der Pulpa, die
für eine irreversible Gewebsschädigung verantwortlich gemacht werden
kann. Eine "restitutio ad integrum" ist allerdings micht mehr möglich, im
allgemeinen bleibt die Pulpa jedoch vital und wir können von einer "klinischen Ausheilung" sprechen. Die Reaktionen einer Pulpa auf Reize jeglicher Art sind nicht nur individuell verschieden, sondern auch bei den
verschiedenen Zähnen in ein und demselben Gebiß. Die Art der Präparation ist entscheidend: Kronen- oder Kavitätenpräparationen. Bei einer
Kavitätenpräparation können die Reaktionen schwerwiegender sein. Es
wurde aber auch festgestellt, daß selbst bei bewußt traumatischer Präparation (trocken) die Pulpa sich wieder relativ gut erholen kann. Allerdings
können nach traumatischer Präparation auch Narbenbildungen und lokalisiert fibröse Veränderungen sowie dystrophische Verkalkungen auftreten.
Eine schwerere, wenn auch zunächst reversible Veränderung des Pulpagewebes nach Präparation bedeutet für die Pulpa jedoch eine Vorschädigung, so daß nachfolgende massive Irritationen eher zum Pulpatod
führen können. Selbst bei schonendster Präparation sind gewisse Reaktionen, wie Zerstörung von Odontoblasten und Verlagerung von Odontoblastenkernen in die Dentinkanälchen sowie eine leichte Hyperämie,
unter Umständen sogar eine Hämorrhagie mit Verlagerung von Erythrozyten in die Dentinkanälchen offensichtlich kaum zu vermeiden.
Um schwerere Puipaschäden zu vermeiden, müssen folgende Maßnahmen beachtet werden:
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. '.£;,£ GRUPPE .
- Intermittierendes Schleifen und Fräsen mit möglichst geringer Anpreßkraft unter Beachtung der empfohlenen Drehzahlbereiche.
- Reichlich eingestellter Wasserspray (Wasser-Luft-Gemisch): Bei Drehzahlen ab 6.000 U/min, ist eine Mindestwassermenge von 50 ml/min,
mit einer Temperatur von 27°C erforderlich.
- Der Wasserspray darf durch die Absaugung nicht abgelenkt werden.
- Äußerst vorsichtige Präparation in tiefen Kavitätenbereichen, denn die
Abschattung eines oder mehrerer Spraystrahlen durch eine Kavitätenwand bewirkt vor Ort eine quasi trockene Präparation.
- Lange Instrumente, z.B. FG über die Standardlänge von 19 mm hinaus,
werden an der Spitze nicht ausreichend gekühlt. In diesem Falle müssen die Drehzahl und die Anpreßkraft noch stärker reduziert werden.
- Keine abgenutzten, stumpfen Werkeuge verwenden.
Literatur kann beim Verfasser angefordert werden.
Qualitätsmanagement
und Zertifizierung in der
zahnärztlichen Praxis
von
Walter Schneider
Böblingen
Total Qualify Management (TQM)
Waren früher die Begriffe „Made in Germany" und „Qualität" gleichbedeutend, mußten viele industrielle Anbieter teilweise schmerzlich erkennen, daß es vorzugsweise japanische Mitbewerber waren, die qualitativ bessere Produkte zu geringeren Kosten anboten. Die Methoden und
die Strategien, mit denen es gelingen konnte, Kosten, Zeit und Qualität
zu entkoppeln, werden üblicherweise unter den Begriffen „Lean-Management" und „Total Quality Management" zusammengefasst. Essentielle
Bestandteile der TQM-Philosophie für Zahnärzte sind die Prinzipien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung und Prozeßorientierung.
Toto! Qualily Management (TOM), Quaiirätsmancgementsysteme und deren Zertifizierung nach ISO 9000 sind in allen
Bereichen der Wirtschaft hochaktuell.
Zunehmend werden sie auch auf den Medizinbereich ausgedehnt. Bei den Augenärzten schon seit drei jähren eingeführt, haben
Patientenorientierung bedeutet, daß die Bedürfnisse und Erwartungen
unserer Patienten in den Mittelpunkt gestellt werden. Qualität wird somit
primär durch die Zufriedenheit unserer Patienten und erst in zweiter Linie
durch technische Eigenschaften unseres zahnärztlichen Handelns geprägt.
Aber - dies immer in Einklang mit dem Wertesystem der Praxis, der Praxisphilosophie, die für das TQM von zentraler Bedeutung ist.
die ersten elf zahnärztlichen Praxen, allesamt Mitglieder der PZVD, nach ISO 9002
zertifiziert. Mehrere Mitglieder der Neuen
Gruppe sind derzeit in der Vorbereitungsphose der Zertifizierung.
Mitarbeiterorientierung bedeutet, daß die Potentiale jedes einzelnen Mitarbeiters voll ausgeschöpft werden, ja, unserere Mitarbeiter werden zu
eigenständigem unternehmerischen Handeln qualifiziert und autorisiert
und tragen in viel höherem Maße Verantwortung für die Qualität ihrer
Arbeit.
Prozeßorientierung bedeutet, daß das Qualitätsmanagement sich auf diesen Prozeß (Arbeitsvorbereitung) von zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen konzentriert, und darauf achtet, Fehler bereits im Vorfeld auszuschalten, anstatt die Qualität später durch teure Nachbesserungen
sicherzustellen.
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'.£_ = GRUPPE
ISO 9000
l 987 wurde die internationale Normreihe ISO 9000 ff. herausgegeben,
der sich mittlerweile 72 Länder angeschlossen haben. Die Normenreihe
beschreibt die Elemente eines Qualitätsmanagementsystems und ermöglicht
einer Praxis die Erlangung eines Zertifikates, mit dem die normgerechte Funktionsweise des Systems bestätigt wird. Die Praxis kann dieses Zertifikat
dadurch erlangen, indem sie eine akkreditierte, unabhängige Zertifizierungsgesellschaft beauftragt, das Qualitätsmanagementsystem durch ein
Auditzu beurteilen. Das Zertifikat wird für einen bestimmten Zeitraum erteilt.
Die ISO Normreihe schreibt zwingend ein Handbuch vor, indem diese Abläufe, Voraussetzungen niedergelegt sind. Jedermann, auch die Patienten
haben ein Recht darauf, Einsicht zu nehmen, um sich über die Einhaltung
der Norm zu informieren.
Noch hat die Qualitätsdiskussion die Praxen nicht erreicht. Zwar war auch
der Begriff „Qualität zahnärztlicher Leistungen" schon lange thematisiert,
doch außer theoretischen Ansätzen gab es keine praktische Umsetzung.
Einig waren sich alle zahnärztlichen Gruppierungen, daß es keinen "Kil-Roy
is watching you" -Effekt geben dürfte, indem ein Qualitätsbeauftragter irgendeiner Stelle die Produktqualität am Behandlungsstuhl überprüft. Das fällt eindeutig in den Bereich der Praxisphilosophie!
Es ist die Chance für die zahnärztliche Praxis: Die prozeß-, mitarbeiter-, und
vor allem kundenorientierten Konzepte des Total Quality Management bieten sich in idealer Weise an, um sich im Dienstleistungsbereich die kundenund qualitätsrelevanten Geschäftsvorfälle bewußt zu machen und auch zu
optimieren.
Qualität ist Methode
Der Rahmen für den Qualitätsansatz zahnärztlicher Praxen setzt sich zusammen aus:
den personellen Voraussetzungen: Qualifikation und Schulung führen zu
einer höhren Qualitätsverantwortung. Der Motivationsgrad der Mitarbeiter
steigt und führt zu einer höheren Identifikation mit der Praxis. Das Resultat
ist: Größeres Engagement, bessere Kommunikation untereinander, gutes
Betriebsklima, höhere Leistungsbereitschaft.
den organisatorischen Voraussetzungen: Klare, schriftlich fixierte Definition
der Vorgehensweise, der Abläufe, der Durchführung und der Überprüfung
der Aufgaben. Werden die Verantwortlichkeiten und die Kompetenzen festgelegt, gibt es auch keine Probleme mehr bei Ausfall durch Krankheit etc.
den technischen Voraussetzungen: Die Methodik, die Technik und die Werkzeuge, die zum Erfolg und damit zur Produktqualität führen, sind eindeutig
festgelegt. Ob es sich um adäquate Behandlungsmittel oder um die organisatorische Ausstattung der Praxis mit EDV handelt- eine Festlegung, die letztendlich zur Kosteneinsparung und damit zu einer besseren betriebswirtschaftlichen Rechnung führen, sind der Lohn!
Die ISO 9000 Zertifizierung gibt den Praxen zum ersten Male die Möglichkeit, eigendefiniert den Weg zu einer ordentlichen Produktqualität aufzuzeigen, indem es die Prozeßqualität beschreibt.
Ein Weg der sich lohnt!
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=-;GUPP
Gerald M. Bowers Study
Club
Baltimore 29.4. - 3.5.96
von
Eckbert Schulz
Hannover
Wie schon von Hans Henning Ohlrogge in den letzten NEUE GRUPPE
Nachrichten angekündigt, wurde wieder ein Blick über den Zaun gewagtdiesmal nach Baltimore. Hans Hennings Gespür für Neues und Innovatives ließ ihn nicht im Stich und so organisierte er einen Fortbildungskurs
von hervorragender Qualität bei dem Baltimore Bowers Study Club. Wir,
d.h. 12 Freunde der NEUE GRUPPE, konnten einen Kurs ganz besonderer Art erleben.
Zum einen war da die ungemein freundliche, ja fast familiäre Atmosphäre, beginnend mit einem „Welcome-Barbeque".
Dort wurden bereits Bekanntschaften geschlossen und vertieft, speziell
die Damen konnten davon profitieren, wurde doch fast täglich ein Dqmenprogramm von den amerikanischen Kollegenfrauen organisiert. Überhaupt war das private Engagement der Amerikaner unglaublich hoch,
wo es doch nach deren Aussagen in ihren eigenen Kreisen nicht unumstritten war, speziell Deutsche einzuladen.
Die Betreuung ihrer Gäste ließen sich die amerikanischen Kollegen auch
abends nicht nehmen, ob beim Italiener, der ein Österreicher war oder
im Künstlerlokal am Hafen, bis zum letzten Abend suchten sie Kontakt mit
uns zu halten, waren interessiert an fachlichen wie an privaten Dingen.
Die freundliche, aufgeschlossene Umgangsweise war überwältigend. Baltimore liegt eben doch südlicher als Swamscott.
Zum anderen waren die wissenschaftlichen Vorträge, speziell der von
Bowers, didaktisch hervorragend aufgebaut und wissenschaftlich gut
durchdacht und belegt, ein Highlight des gesamten Programmes. Das
wichtigste für Bowers sind voraussagbare Ergebnisse, die er mit bone
graft und Folien (Gore-Tex) erreicht, wenn klinisch sauber und exakt gearbeitet wird (lockere Membran ist tote Membran).
Wichtig für ihn sind die Anwendung von Citronensäure, um den smear
Layer zu entfernen. Das Procedere wurde im einzelnen Step by Step vorgestellt, eine Demonstration fachlicher Kompetenz. Ein anderer Vortragender, Paul Rosen,
überraschte uns mit einem neuen Verfahren der
Allograft-Stabilisation. Mit Calcium-Suifar, das
nachgewiesenermaßen Zellen zu Osteoblasten
differenzieren soll, wird der freeze-dried bone
vermischt und auch anstelle von Folie damit
abgedeckt. Seine gezeigten klinischen Ergebnisse waren beeindruckend.
John Bruno brillierte mit einem Vortrag über Bindegewebstransplantate, zwar etwas schnell und
Italoenglisch, aber nicht minder interessant.
Wichtig für ihn sind die Entnahme des Transplantates immer mit Periost, dieses wird dann
in den Spiit-flap der Empfängerseite geschoben, das nicht mit Verticalschnitten und Periostschlitzung geschwächt wird.
Eine weitere besondere Note erhielt der Aufenthalt durch die Life- Operationen in den Praxen von Barbara Lesko, Feldman und Sachs. Es wurden Weichgewebsmanagement, Defektdeckung mit DFDB- Knochen und
Folie oder die Anwendung des neuen Calciumsulfates gezeigt, ebenso
wie die Insertion von Implantaten mit Augmentation, eine Sinus- Elevation herkömmlicher Art und als Neu-Creafion ein Sinus-Lift durch das Bohrloch des Implantatbettes. Man kam aus dem Staunen nicht mehr heraus.
Erfrischend und zugleich beruhigend war zu sehen, daß die Operateure sich nicht immer in ein Schema stecken ließen, über einige Vor- und
Nachteile konstruktiv diskutierten und im Prinzip alltägliche Praxisprobleme haben, wie wir auch. Diese Mischung von hochrangigem Handwerk, durch das wir uns auch bestätigt fühlten und dieser familiären Atmosphäre war für uns ein denkwürdiges Erlebnis, es sollte wiederholt werden.
Unser Dank gilt außer den vorgenannten Kollegen auch den amerikanischen Organisateuren Sindler und Zeren ebenso wie unserem Chefplaner Hans-Henning Ohlrogge.
Für die Mitglieder der NEUE GRUPPE ist es eine normale Übung, in die
Staaten zu fliegen, um Neues oder vielleicht nur Anderes zu sehen oder
kennenzulernen: diese Mal war es die Praxis der beiden Brüder Bill und
Burton Becker in Arizona.
Die Zusammensetzung der Reisegruppe war nicht nur sehr „professoral"
mit Lavin Flores de Jacoby, Ralf Mutschelknauß und Peter Fuchs, sondern
brachte auch geballte parodontologische Kraft mit (Heinz Erpstein mußte
leider absagen). Alle sehr amerika-erfahren, wenn auch Axel Bauer hier
nicht zu schlagen war, der in Begleitung von Ralf Mutschelknauß und Pit
Beyer per Motor-Home (mittleres fahrbares Einfamilienhaus) von L.A. anreiste und die Harley quasi per Handgepäck sprich Anhänger mitführte.
Uli Englert, Jörg Mutschelknauss, Jürgen Bretthauer „and myself" waren
auch mit von der Partie, ohne die kleine Gruppe der begleitenden Damen
dabei zu vergessen.
Ä
Tucson ist eine Stadt in der Wüste - eigentlich ohne große Attraktionen-,
sieht man von Desert und Flugzeugmuseum einmal ab. Aber es hat dennoch etwas aus 9 Grad Celsius in ein Wüstenklima mit 35 Grad und 360
Tage Sonne mit strahlend blauem Himmel zu fliegen. Ansonsten überall
Wildwest-Szenerie mit Siedler- und Cowboy-Romantik in der Umgebung,
die in „Tombstone" so richtig rüberkommt, wenn Wyatt Earp täglich mehrmals vor den leuchtenden Augen der Touristen erschossen wird, um anschließend im Western-Saloon das dünne amerikanische Bier („close to
Water") zu genießen.
Wer richtig Cowboy spielen will, muß allerdings wie Bill Becker einmal
im Jahr auf eine Ranch gehen, um die Kindheitsträume vom „horse-riding"
richtig wach werden zu lassen.
So hatten wir wenig Ablenkung von den Implants und Periodontology a
la Bill und Burton Becker- ein US-Chirurgen-Team, das große Erfahrung
vorweisen konnte.
Überraschend für uns: Kaum Membrantechniken und Augmentationen, keine
gefriergetrockneten Knochen („l went in and l went out") und keine Sinusbodenelevationen. Die Boston-Fahrer waren da anderes gewöhnt.
Neu für uns: Die Branemarks wurden nicht submerged eingebracht, sondern
offene Einheilung mittels direkter Anbringung der Heilungskappen. Interessant
zusehen, wie gut es funktionierte.
Gewohnt für uns: Flap-Design mit Apikalem Verschiebelappen und palatinalen
. Y5- 5 GRUPPE.
Bill Becker und Burton
Becker Tucson/Arizona
29.9. - 6.10.96
von
Norbert Grosse
Frankfurt
Split-Flap mit viel Knochenmodellation. Für einige von uns sicherlich zu viel!
Alles demonstriert und gesehen in wirklich sehr freundlicher Atmosphäre
in lockerer amerikanischer Manier an i.v.-sedierten Patienten- was vielleicht ein Glück war, wenn 10 Germans sich die Hälse in den typisch
kleinen amerikanischen Behandlungszimmern verrenken, um den besten
Blick oder das letzte Detail mitzunehmen.
(Bei Wirbelsäulenproblemen gab es da ja die begnadeten Hände von
Dorothee Bretthauer, die so ganz nebenbei so manches chronische Wehwehchen heilen konnte).
So verging die Woche schnell und wir kamen nicht nur fachlich sondern
auch menschlich voll auf unsere Kosten - Dank der rührenden Gastfreundschaft unserer Gastgeber. Alles wurde noch einmal so richtig fokussiert am letzten Abend, als Bill und Burton Becker die letzte geballte WildWest-Ladung abschössen. So ging es zum Fotografen, der jeden von uns
in eine Western- und Cowboy-Verpackung einhüllte, wie sie lustiger und
typischer nicht sein konnte, es gab sehr viel zu lachen, die Wandlung
der Professoren zu Westernhelden zu verfolgen oder anzusehen, wie die
Spielernatur unserer Düsseldorfer Privatzahnärzte einmal richtig in Wildwestszene gesetzt wurde- alles garniert von unserem „Cowgirl" Lavin.
•^
Wie sagte Bill Becker: „Tief im Herzen möchte jeder gern Cowboy sein!"
We've got the feeling - Thank you Bill und Burton Becker!!
~
American Academy of
Perlodontology
9.10-12.10.96
New Orleans
von
Jörg Mutschelknauss
Die Jahrestagung der „American Academy of Periodontology", kurz AAP,
fand dieses Jahr vom 9.-12. Oktober in New Orleans statt. Nach Abschluß
des in jeder Beziehung gelungenen Praxiskursus von Bill Becker in Tucson/Arizona reisten 6 von 10 NEUE GRUPPE - Mitgliedern weiter nach
New Orleans.
Durch die Anreise weiterer 6 Mitglieder direkt aus Deutschland erhöhte sich
das Kontingent wieder. In Einvernehmen mit unserem Vorstand organisierte
Hans-Henning Ohlrogge ein gemeinsames Mittagessen mif unseren amerilca-
Stuttgart
\ c _ i GRUPPE
nischen Freunden und ehemaligen Referenten im Hilton Riverside.
In ungezwungener und fröhlicher Atmosphäre gelang es den Teilnehmern repräsentativ für die gesamte NEUE GRUPPE aufzutreten.
Wie gewohnt begann der Kongreß mit dem Opening Breakfast und der
gleichzeitigen Verleihung der Akademie-Preise. Dabei erhielt unser
langjähriger Lehrer und Freund Gerald Kramer den „Gold Medal Award",
die höchste Auszeichnung, die die Akademie zu vergeben hat.
Was das Programm angeht, so findet jeweils vormittags und nachmittags
die sog. General Session mit den Leitthemen im großen Vortragssaal statt,
während in kleinen Hörsälen parallel dazu Spezialthemen behandelt werden. Letztere werden in der Regel von 2-3 Referenten vor einer begrenzten Teilnehmerzahl bestritten. Die Kurse sind Intensivseminare und extra
zu bezahlen (ca. USD 65.- pro Kurs).
Hauptthema der Tagung war einmal mehr die gesteuerte Gewebsregeneration und die verwendeten regenerativen Materialien. Die Diskussion
resorbierbare oder nicht resorbierbare Membranen erreichte einen neuen
Höhepunkt. Richtungsweisend zeichnet sich ab, daß resorbierbare Membranen mehr bei der gesteuerten Gewebsregeneration (GTR), nicht resorbierbare bei der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) Anwendung
finden.
Dabei fiel die von der Firma Calzitek auf den Markt gebrachte resorbierbare Collagen-Membran BIO MEND auf. Sie wird in 3 Blattgrößen
angeboten und kann individuell zugeschnitten werden. Dadurch können
die Kosten auf weniger als die Hälfte der herkömmlichen Membranen
gesenkt werden.
Die Verarbeitung dieser Membranen sollte „naß und blutig" sein, damit
sie besser adaptiert werden können. Von manchen Autoren werden sie
vor der Adaption in Tetracylin-Lösung gelegt, um das Infektionsrisiko zu
mindern.
Calciumsulfat als Knochenersatzmaterial wird von Sottosanti angewandt.
Er zeigte eindrucksvolle Bilder, besonders bei Knochendefekten in Reihe,
wo Membranen nicht möglich sind, bei Sofortimplantaten zur Auffüllung
von Defekten und bei Kammaugmentationen. Eine Langzeitstudie muß
aber noch abgewartet werden.
Meltzer will die Nomenklatur anders verstanden wissen, nämlich statt GTR
GPR (Guided Periodontal Regeneration). Er verwendet BIOGLASS als Knochenersatzmaterial in Verbindung mit einer resorbierbaren Membran.
Die Diskussion darüber wie und wo regenerierter Knochen mit oder ohne
Knochenersatzmaterial biologisch einzuordnen ist wird wohl noch etwas
dauern und noch manche wissenschaftliche Untersuchung nach sich ziehen.
Abschließend muß festgestellt werden, daß die Tagung der AAP einmal mehr
das weltweit führende Forum der Parodontologie darstellt und immer einen
Besuch wert ist - auch im jähre 1997 in San Diego/Kalifornien.
Alex Wlotsch
- 65 Jahre
von
Wolfgang Krüger
Göftinger,
Lieber Alex,
die NEUE GRUPPE gratuliert Dir als ihrem amtierenden Präsidenten ganz besonders herzlich zu Deinem runden Geburtstag am 25. Juli 1996 l
Unsere besten Wünsche und unseren besonderen Dank für Dein Engagement im Vorstand der Neuen Gruppe möchten wir mit einem Rückblick
auf einige wichtige "Stationen" in Deinem Leben verbinden:
Nach Schulzeit und Abitur im Heimatort Emmendingen Studium der Zahnmedizin seit 1951 und der Medizin seit 1953 an der Albert-Ludwigs-Universität in Freiburg; nach dem zahnärztlichen Staatsexamen im Mai 1955
Praxisvertretung und im Herbst desselben Jahres Verwaltung einer wissenschaftlichen Assistentensteile an der ZMK-Klinik in Freiburg; Promotion
1957 und ein Jahr darauf Ernennung zum wissenschaftlichen Assistenten
in der Konservierenden Abteilung und 1960 zum I. Assistenten mit dem
Lehrauftrag für den Phantomkurs der Zahnerhaltungskunde und Leitung
der klinischen Seminare; 1964 Akademischer Rat und 1966 Habilitation;
1970 Ernennung zum Wissenschaftlichen Rat und kurz darauf Annahme
des Rufs auf die Professur und Leitung der Abteilung Zahnerhaltungskunde der ZMK-Klinik der Georg-August-Universität Göttingen.
In Freiburg, in Göttingen und bei vielen Fortbildungsveranstaltungen haben
Dich viele von uns als "den anerkannten Profi" erlebt, der mit ansteckender Begeisterung seine funktionellen und restaurativen Konzepte vermittelte, die den Ruf der "Göttinger Schule" begründeten. Weitere bedeutende Meilensteine waren die Ernennung zum Lehrer der Akademie Praxis und Wissenschaft in 1977 und Dein Engagement als Vorsitzender der
Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik von 1978 bis 1985, die Verleihung der Hermann-Euler-Medaille 1984 und 1989 des Gysi Award
der International Academy of Gnathology. Dein Einfühlungsvermögen,
Dein abgewogener Rat, Deine jahrzehntelange Erfahrung sind in vielen
Gremien innerhalb und außerhalb der Heimatuniversität gefragt und
geschätzt, ob im Zentrum, Fachbereichsrat, im Vorstand der Neuen Gruppe, in der Beiratstätigkeit für die Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift oder
als Mitglied des Direktoriums der Akademie Praxis und Wissenschaft der
DGZMK.
Sehr früh hast Du als junger Abteilungsleiter die Bedeutung der Prophylaxe, Kinderzahnheilkunde und Parodontologie erkannt und versucht,
diese in ein modernes Unterrichtskonzept zu integrieren.
Schon Ende der 70er Jahre sind in der Göttinger Fakultät die Weichen
gestellt worden, eine selbständige Abteilung Parodontologie zu gründen,
die dann nach zahlreichen Schwierigkeiten 1986 ausgeschrieben wurde.
Neben den vielen Doktoranden führtest Du vier Deiner Oberärzte zur
Habilitation: Vitus Stachniss, Georg Meyer, Klaus Pieper und Wolfgang
Krüger, alle vier inzwischen längst in "Amt und Würden".
Seit vielen Jahren gehörst Du zu den gefragtesten Referenten bei Tagungen und Fortbildungsveranstaltungen, so auch in Niedersachsen sowohl
im Zahnärztlichen Fortbildungszentrum in Hannover als auch bei den
Winterfortbildungskongressen in Hahnenklee und Braunlage.
An diesem besonderen Geburtstag freuen wir uns in großer Dankbarkeit ganz besonders darüber, daß Du mit Deiner engagierten, humorvollen Art nach wie vor als Lehrer und Arzt zu begeistern verstehst und
mit Deinem Wissen und Interesse für Musik, Theater, Uhren, Masken und
als Pianist an Deinem Flügel in Euerem schönen Haus über den Dächern
von Göttingen in besonderer Art und Weise in ganzheitlicher Hinsicht
Vorbild für uns bist.
Sehr verehrter Herr Präsident, hochgeehrter Herr Professor, lieber Alex,
Deine Bewunderer und Freunde aus der NEUE GRUPPE danken Dir sehr
herzlich für "alles" und hoffen für Dich und Deine verehrte, liebe Frau
Dagi, daß Euere Erwartungen und Wünsche an die kommende Zeit erfüllt
werden!
Mit herzlichsten Grüßen
- im Namen der NEUE GRUPPE Wolfgang Krüger, Görfingen
In diesem Jahr am 25. Mai feierte unser lieber Freund Ralf Mutschelknauß
seinen 65. Geburtstag.
1931 in einer Zahnarzt-und Kunstmalerfamilie in Pforzheim geboren, studierte er Zahnmedizin und Medizin in Frankfurt, Lausanne und München.
1963 ging er nach Münster zu Prof. Wannenmacher, wohin ihm sein Förderer und Freund Prof. Rheinwald den Weg geebnet hatte.
Ralf Mutschelknauß
- 65 Jahre
von
Pit ßeyer
Düsseldorf
Dort wurde zu dieser Zeit die erste eigenständige parodontologische
Abteilung aufgebaut.
Ralf Mutschelknauß übernahm bereits 1967 die Leitung dieser Abteilung.
Immer hat er sein berufliches Leben unter das Motto "Parodontologie"
gestellt, ohne den Blick für das Ganze zu verlieren.
Nach Habilitation und Berufung zum Professor hat er sich Anfang der
siebziger Jahre aber doch entschlossen, die Hochschule zu verlassen, da
sein konsequentes Eintreten für Parodontologie als eigenständiges Fach
von bestimmten Kreisen der Hochschullehrer nicht mitgetragen wurde.
Ralf Mutschelknauß ging zurück in sein geliebtes Schwabenland zu Maultaschen und Wein und eröffnete eine außerordentlich erfolgreiche parodontologisch geprägte Praxis in Stuttgart.
1970 übernahm er nach dem plötzlichen Tod von Prof. Fröhlich spontan
die Leitung der Arpa, die unter seiner Führung zur DGP wurde.
Nach seiner Aufnahme in die NEUE GRUPPE setzte er sich mit Umsicht,
Sachkenntnis und Durchsetzungsvermögen für unsere Gemeinschaft ein.
Seine Präsidentschaftsjahre 1984/1985 haben die NEUE GRUPPE entscheidend geprägt.
Die Kontakte zu Ron Nevins haben wir mit Begeisterung aufgegriffen und
er hat sie zu einem ständigen Fortbildungsangebot ausgebaut.
Die Swampscott-ldee hat viele Nachahmer gefunden - geboren hat sie
Ralf Mutschelknauß!
Ich bewundere die Energie und Kraft des Jubilars, ob es nun um Gebirgswanderungen, Skifahren, Schiffsfahrten, Golfen oder um gesellige Zusammenkünfte geht.
Neben all seinen Verpflichtungen für Praxis und Familie hat er gerade in
diesen Tagen ein umfangreiches Video-Kompendium der Parodontologie
vollendet.
Viele Tage, manchmal aurh Nächte hat ©r dafür gearbeitet, er beschreibt
r
nicht nur, sondern zeigt, daß er es mit seinen eigenen Händen tun kann.
Ralf Mutschelknauß ist ein zuverlässiger, treuer Freund, manchmal nicht
bequem, aber immer ehrlich und mit bewundernswertem Weitblick!
Lieber Ralf, wir wünschen Dir noch viele gute Jahre in denen Du alles das
verwirklichen kannst, was Du Dir vorstellst.
All Deine zahlreichen Freunde gratulieren Dir von Herzen!
Jacob Glas
Lieber Jacob,
- 65 Jahre
von
Walter Georg Sebald
München
auch deine Freunde aus der NEUE GRUPPE möchten Dir zu Deinem 65.
Geburtstag gratulieren. Sie haben deshalb mich beauftragt, Dir ein paar
Zeilen zu widmen.
Zum erstenmal - 1972-, ich kann mich noch genau erinnern, haben wir
uns näher kennengelernt als wir vier, Jörg, Ralf, Du und ich beim Festabend
an einem Tisch saßen und uns die Aufnahme in die NEUE GRUPPE mit
einer Urkunde bestätigt wurde. Unser damaliger Präsident - Cochanskihatte sich eine Überraschung ausgedacht; wir vier sollten spontan eine
kleine Rede halten.
In dieser Situation - mit ihrem unerwünscht hohem Adrenalinausstoß wurde mir zum erstenmal bewußt, daß Du Holländer bist. Bisher dachte
ich, daß Du deutscher Nationalität bist, denn Du sprichst unsere schwere deutsche Sprache absolut fehlerfrei.
Wortschatz und Grammatik sind ja noch - mit viel Fleiß - erlernbar, aber
Syntax und Betonung setzen neben dem großen Fleiß auch eine Begabung für Melodik der Sprache voraus.
Dieses feine Ohr hast Du auch an Deine Tochter Miranda weitervererbt,
die neben ihrer zahnärztlichen Tätigkeit- als Flötistin in 2 Orchestern
spielt. Und weil wir schon über Miranda sprechen, sie hatte auch eine
glückliches Händchen als sie Peter Wetselaar zu ihrem kongenialen Ehemann und Partner in der Praxis machte.
Beide setzen Deine Ideen von einer freien und qualitätsorientierten Praxis - ohne Krankenkassenbevormundung - fort. Die meisten unserer Kollegen und Freunde - in der NEUE GRUPPE - ahnen nicht, unter welchen
Umständen und Bevormundungen Ihr tätig sein müßt und wie schwierig
es ist, in Holland eine reine Privatpraxis zu führen. Dies gelingt nur nach
dem Motto: „Klein aber fein und frei".
Ich habe Dich vor einigen Jahren in Eurer Wohnung und Praxis besucht.
Dabei hatte ich das Glück und den Vorzug, Deine liebenswerte und tapfere Frau Goby kennenzulernen. Ich ahnte damals noch nicht, daß sie
bereits an schwerer Krankheit litt, die ihr Leben bedrohte. Als wir uns, mit
der Zeit näherkamen, wußte ich auch näheres über ihr Leiden. 17 Jahre
kämpfte sie tapfer gegen ihre Krankheit.
Bei unserer letzten Jahrestagung kam sie - die Großmutter - noch einmal
mit, um den Säugling zu behüten; während wir die Aufnahme von Miranda und Peter in unsere Gruppe feierten.
Wir Eingeweihten wußten, daß sie diesem Abend entgegenfieberte, um
ihn noch zu erleben. Ich weiß, daß niemand stolzer und glücklicher über
die Aufnahme „Deiner Kinder" in die NEUE GRUPPE war, als Goby.
Wenige Wochen später mußte sie ihren Kampf verloren geben.
,£- = GRUPPE
Wie steht es eigentlich mit der von Dir gegründeten neuen zahnärztlichen
Gesellschaft, die sich für eine freie Medizin und Zahnheilkunde, in Holland,
einsetzt?
Nichts, so denke ich, zeigt deutlicher Deinen Charakter und Deine moralische Grundhaltung. Jetzt wo die Sorgen um die Familie nicht mehr Deinen Lebenslauf bestimmen, jetzt wo Titel und Posten für Dich keine Bedeutung mehr haben, jetzt trittst Du in die Öffentlichkeit und versuchst die
Situation der Zahnärzte zu verbessern und ihre Knechtung zu beenden.
Wir, die Freunde und Mitglieder der NEUE GRUPPE, sagen Dir „ad multos annos". Wir freuen uns auf das Wiedersehn mit Dir in Hannover.
Dein Walter
Das verregnete Wochenende am 5. und 6. Juli bot sich geradezu an für
eine Fortbildung und der Name "Palacci" ließ auf eine hochkarätige Veranstaltung hoffen, die auch tatsächlich die Erwartungen nicht enttäuschte.
Patrick Palacci in
Wiesbaden
von
Ulrich Gaa
Der in Marseille in eigener Praxis tätige P. Palacci beschäftigt sich seit
1985 mit Branemark-lmplataten. In zahlreichen Falldarstellungen im Dia
und in drei Life-Operationen demonstrierte er uns detailliert sein BehandSchorndorf
lungskonzept bei Implantatpatienten. Ziel seiner Therapie ist nicht nur
eine Implantation, die unter funktionellen oder ästhetischen Gesichtspunkten korrekt durchgeführt ist sondern eine "restitutio ad integrum".
Dafür ist die präoperative Diagnostik besonders wichtig. Sie sollte sich
nicht nur auf die Analyse des Knochens und der Röntgenbilder beschränken, sondern vor allem auch die Lippenlinie und -mobil ität, die Form, Art
und Dicke der Gingiva und auch die Beweggründe und Zielvorstellungen
der Patienten berücksichtigen. Ein Erfolg kann nur bei richtiger Implantatposition und -angulation, bei gutem Weichgewebsmanagemenf und
sorgfältig ausgeführter Prothetik erzielt werden. Eine Abweichung um l
mm bei der Implantatposition oder 10 Grad Winkelabweichung können
über Erfolg oder Mißerfolg einer Behandlung entscheiden. Als Operationshilfen dienen ihm "Milestones" und "Flags". Die von ihm entwickelten Hilfsteile legen den dreidimensional richtigen Implantationsort und
den besten Implantatwinkel fest, wobei der "Milestone" bei der Implantation eine Vorstellung der späteren Kronenformen geben soll und die
"Flags" den Abstand der Fixturen definieren. Der ausreichende Abstand
ist besonders für seine spezielle Papillentechnik in der "stage-two"-Operation wichtig, da die Ausbildung von Papillen gewisser Platzvoraussetzungen bedarf. Gleichzeitig erzielt er durch die Bukkaiverschiebung von
Bindegewebe einen Kammaufbau, der ebenfalls dem ästhetischen Resultat zugutekommt.
Patrick Paiacci überzeugte uns durch sehr beeindruckende Behandlungsresultate, eine sehr saubere Operationstechnik, die er Schritt für
Schritt demonstrierte und nicht zuletzt durch viel französischen Charme.
Die Wiesbadener Praxis "am Kureck" mit Dieter Balten, Dirk Müller und
Marco Georgi, unterstützt von Frau Scheuer, organisierte in den perfekt
ausgestatteten Räumen des Labor "Kessler" eine in jeder Hinsicht sehr
gelungene Veranstaltung auf fachlich hohem Niveau in angenehm familiärer Atmosphäre.
. = - 5 GRUPPE.
Prof. Dr. Tore L. Hansson
in Frankfurt
von
Ulrich Caa
Schorndorf
Mit seiner großen klinischen Erfahrung von weit über 20.000 untersuchten
CMD-Patienten gilt Professor Hansson zurecht als die Kapazität auf dem
Gebiet der Funktionsdiagnostk. In einem von Professor Lauer, Doktor Ottl
und Mitarbeitern mitorganisierten Tageskurs am 14. September in Frankfurt zeigte Professor Hansson sein Konzept des Team Approach. Er betonte die Wichtigkeit einer sorgfältigen Anamnese, der klinischen Beobachtung von Parafunktionen und Asymmetrien und die hohe Aussagekraft
des Panoramaröntgenbildes (Asymmetrieindex) für die Diagnosefindung.
Von großem Vorteil für eine standardisierte klinische Funktionsanalyse
und für die Befunddokumentation ist hierbei auch ein Computerprogramm
von "PAIN in TAG", das nicht nur die Befunde systematisch abspeichert,
sondern auch Hilfe bei der Diagnosefindung und Gesamttherapiepianung
anbietet.
Oberstes Ziel und einzig relevantes Erfolgskriterium einer Therapie ist das
Erreichen von völliger Schmerzfreiheit. Zu erzielen ist dies meist nur durch
ein Zusammenwirken verschiedener Spezialisten in einem Team.
Unterschieden werden müssen neurologische Schmerzursachen (die nicht
zahnärztlich zu therapieren sind) von dysfunktionsbedingten Beschwerden. Letztgenannte können sowohl myogenen als auch arthrogenen
Ursprungs sein. Auch mit Hilfe des "PAIN in TAC'-Programmes kann und
muß in jeder Kontrollsitzung die Schmerzursache und Diagnose erneut
festgelegt werden, da auch myogen dominierende in arthrogene Schmerzen wechseln können. Eine Behandlung geht bei Professor Hansson über
drei bis fünf Sitzungen in einem Zeitraum von circa sechs Monaten. Dabei
setzt er innerhalb der Gesamttherapie mittlerweile nur noch heißpolymerisierte Stabilisierungsschienen ein (in den vergangenen acht Jahren
therapierte er keinen "Gelenkfall" mehr mit einer Repositionierungsschiene).
Ergänzt wurde die theoretische Vorstellung seines praxisnahen und vielfach bewährten Konzepts durch die Lifeuntersuchung von zwei Patienten.
Die klinische Relevanz des dargestellten Konzepts kam auch in einer angeregten Diskussion mit Professor Hansson zu vielen Einzelpunkten zum Ausdruck.
TIPS
Leichtes Lesen mit dem Data-Pen
von
H.-H. Ohlrogge
Jeder von uns kennt das Problem, Adressen, Literaturstellen etc. mühevoll
in den Rechner eintippen zu müssen. Eine erhebliche Erleichterung hierzu stellt nach meiner Erfahrung der "PRIMAX DATA-PEN" dar. Es handelt
sich um einen Scanner in handlicher Form eines dicken Stiftes, der mit
hoher Zuverlässigkeit Zeile für Zeile Informationen aus Zeitschriften, von
Visitenkarten u.s.w. in jedes Textprogramm einliest. Die Daten stehen
augenblicklich zur Weiterbearbeitung zur Verfügung. Der DataPen wird
mittels eines Zwischensteckers an die parallele Schnittstelle des Rechners
angeschlossen. Die Stromversorgung erfolgt bei stationären Rechnern
über ein Zwischenkabel aus der Tastaturversorgung, bei Notebooks durch
Batterien in einer kleinen Box auf dem parallelen Zwischenstecker. Die
Software ist narrensicher zu installieren, sie läßt die Auswahl verschiedener Sprachen zu, so daß auch Fremdtexte erkannt werden. Der Preis
des DataPen liegt bei ca. DM 250,00 (z. B. MISCO Germany Inc. Zweigniederlassung D-63294 Dreieich). Bei Bestellung bitte einen Hinweis auf
die Zugehörigkeit zur NEUE GRUPPE beifügen.
Aachen
f
.~~~ GRUPPE
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Preiswertes Telefonieren in und aus den USA
Auf dem Flug nach Baltimore hatte Pit Beyer zufällig einen Hinweis auf
eine amerikanische Telefonkarte gefunden, die erheblich preiswerter
erschien, als die Karten die wir bisher kannten. Inzwischen haben einige von uns außerordentlich gute Erfahrungen mit der ECONO-LINK-Karte
gemacht. Je nach Anzahl der gebuchten Gebühreneinheiten kostet eine
Minute Anruf USA-Deutschland zwischen -.57 und -.63 US$ gegenüber
1 .80 $ (AT&T) bzw. 2.00 $ regulär. Die Preise für das Telefonieren innerhalb der Staaten liegen bei -. 17 bis -.21 US$ je Minute.
Die Karte wird über den Anruf einer gebührenfreien US-Nummer unter
Angabe der persönlichen Daten un der Kreditkarte aktiviert. Es sind Karten von 100, 250 und 500 min Gesprächszeit wählbar. Bei Benutzung
der Karte wählt man zunächst eine 800er Nummer, gibt dann seinen persönlichen Pin-Code ein und wählt anschließend die gewünschte Nummer.
Bevor die Verbindung aufgebaut wird, sagt die Firma den Restwert der
Karte an. Ist die Karte abgelaufen, so läßt sich durch Druck auf ** des
Telefons eine Erweiterung vornehmen. Voice Mail, Conference Call und
einiges mehr runden den Wert der Karte ab. Die Firma ECONO-LINK
hat Pit Beyer und mir einige Karten zur Weitergabe an Freunde überlassen. Wir können Euch nähere Informationen oder Karten geben.
Copyright 1996 NEUE GRUPPE Nachrichten. Herausgeber:
NEUE GRUPPE, wissenschaftliche Vereinigung von Zahnärzten.
Redaktionelle Leitung: Dr. Jürgen Bretthauer, Dr. Klaus Haberkorn. Die NEUE GRUPPE Nachrichten umfaßt 2 Ausgaben pro
Jahr. Die Zeitung und alle in ihr enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt.
Sofz und Druck: Präsentation^?;;
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