Uterus septus – neue Erkenntnisse zu einer bekannten
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Uterus septus – neue Erkenntnisse zu einer bekannten
DIAGNOSTIK + THERAPIE DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER INFERTILITÄT Uterus septus – neue Erkenntnisse zu einer bekannten Fehlbildung F. Nawroth1, C. Nawroth2, D. Foth3, T. Römer4 Zum Uterus septus/subseptus – einer lange bekannten uterinen Fehlbildung – existieren zahlreiche Untersuchungen, die bereits viele Fragen beantwortet haben. Aber über verschiedene Zusammenhänge konnten wir auch weiterhin nur spekulieren. Im Folgenden werden einige neue Studien dargestellt und in das vorhandene Wissen über die Erkrankung und deren Therapiekonzept eingeordnet sowie Überlegungen zum individuellen Management der Erkrankung angestellt. Das uterine Septum stellt ein relevantes Abortrisiko dar (1, 20), wobei der Quotient aus der Länge des Septums und der Länge des Restcavums ein unabhängiger Risikofaktor ist (20). In einer Untersuchung an 92 Patientinnen sank die Abortrate von 68,5% präoperativ auf 14,3% nach hysteroskopischer Septumdissektion (8). In einer Metaanalyse von 709 Patientinnen fiel sie von 88,9% auf 8,2% (19). Pathophysiologische Erklärungen für das erhöhte Abortrisiko Als Erklärung für den Zusammenhang zwischen Septum und Abortrate wurde neben der mechanischen Beeinflussung der Schwangerschaft auch eine mögliche Minderperfusion des Septums diskutiert, die zu suboptimalen Nidationsbedingungen am Septum führen könnte. Beweise für diese Theorie standen lange aus. Kürzlich verglich eine Studie drei ver- 112 FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr. 2 Das uterine Septum als Sterilitätsursache schiedene VEGF(Vascular Epithelial Growth Factor)-Rezeptoren im Endometrium des Septums und der lateralen Uteruswand von zwölf Frauen mit wiederholten Aborten sowie im Endometrium von zwölf unauffälligen Uteri. Dabei zeigten sich im Endometrium des Septums signifikant weniger VEGF-Rezeptoren als im lateralen Endometrium und den Kontrollen. Das laterale Endometrium im septierten Uterus sowie das Endometrium der Kontrollen unterschieden sich nicht (17). In einer weiteren aktuellen Studie wurden durch dreidimensionale Dopplersonographie sowie histologische Untersuchung der Septen von 65 Patientinnen unterschiedliche Vaskularisationstypen beschrieben (3). Die beiden genannten Arbeiten lieferten erstmals konkrete Hinweise für eine gestörte Angiogenese, die bisher nur vermutet wurde, und eine daraus re- Ob das Septum per se eine Sterilitätsursache darstellt, war lange Inhalt der Kontroverse vor allem bei primärer Sterilität. Wir präferierten 2001 aufgrund der niedrigen Komplikationsrate der hysteroskopischen Septumdissektion und der resultierenden Senkung des Abortrisikos auch im primär sterilen Kollektiv – trotz fraglicher Kausalität als Sterilitätsursache – die „großzügige“ Operationsindikation (9). Mittlerweile gibt es weitere Daten, die diese Empfehlung rechtfertigen. Zwei prospektive Untersuchungen zeigten, dass Frauen mit einem Uterusseptum und idiopathischer Sterilität von der Septumdissektion profitieren (7, 15) (s. Tab. 1). Uterusseptum und Endometriose Seit langem wird postuliert, dass lediglich obstruktive Uterusfehlbildungen häufiger mit einer Endome- Schwangerschaftsraten nach Septumdissektion bei idiopathischer Sterilität 1 Amedes Gruppe, Standort Hamburg, Fertility Center Hamburg 2 Diakonie-Klinikum Hamburg, Krankenhaus Elim, Frauenklinik 3 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe 4 Evangelisches Krankenhaus Weyertal Köln sultierende mögliche negative Beeinflussung der Nidationsbedingungen am Septum. Schwangerschaftsrate nach 12 Monaten Lebendgeburtenrate Septumdissektion (n=44) Kontrollen (n=132) p 38,6% (17/44) 20,4% (27/132) <0,05 34,1% 18,9% <0,05 Tab. 1: Frauen mit einem Uterusseptum und idiopathischer Sterilität profitieren von einer Septumdissektion (7). In einer eigenen Studie fanden wir beim Uterus septus (als nicht-obstruktive Fehlbildung) signifikant häufiger eine Endometriose als bei Kontrollen ohne Septum (12). Die Koinzidenz von Uterus septus und Endometriose liegt bei etwa 50% (19). Da sich die Dysmenorrhoerate in beiden Kollektiven nicht unterschied, sollte nach unserer Meinung grundsätzlich sowohl bei einer obstruktiven als auch nicht-obstruktiven Uterusfehlbildung – vor allem bei gleichzeitiger Sterilität – die (möglicherweise häufiger) auftretende Endometriose in Erwägung gezogen und die Laparoskopie diskutiert werden. „Kritische“ Septum- bzw. Restseptumlänge? Obwohl der oben bereits genannte Quotient aus der Länge des Septums und der Länge des Restcavums als unabhängiger Risikofaktor für das Abortrisiko beschrieben wurde (20), scheint nach anderen Untersuchungen eher das alleinige Vorhanden- sein eines Septums per se als dessen Länge bedeutsam zu sein. Beim Vergleich von 1,3–1,5 cm gegenüber >1,5 cm langen Septen zeigte sich ein in gleicher Weise erhöhtes Abortrisiko, das in beiden Gruppen nach der Dissektion auf das von Kontrollen ohne Uterusfehlbildung sank (1). Bei einer IVF nach hysteroskopischer Korrektur eines Uterus subseptus waren die Abortraten im operierten Kollektiv denen in einer Kontrollgruppe ohne uterine Anomalie vergleichbar (14). Kontrovers diskutiert wurde auch die Frage, ab welcher Länge ein nach Dissektion verbliebenes Restseptum negativen Einfluss haben könnte. Viele Jahre gab es nur eine Studie, die sich mit der postoperativen Restseptumlänge und deren Einfluss auf die Reproduktion beschäftigte (4). Diese schlussfolgerte, dass eine Restlänge <1 cm keine Bedeutung hat. In Analogie wurde bei der nicht operierten Patientin mit dieser Septumlänge argumentiert. Zehn Jahre später zeigte eine ungarische Arbeitsgruppe, dass diese Aussage wahrscheinlich nicht aufrecht erhalten werden kann (6). Verglichen die Autoren Patientinnen mit einem Restseptum (mediane Länge 0,76±0,3 cm) und Re-Dissektion mit nicht erneut operierten Frauen (medianes Restseptum 1,75±0,9 cm), lag die Schwangerschafts- und Geburtenrate im re-dissezierten Kollektiv signifikant höher und war den Frauen ohne Restseptum nach der ersten hysteroskopischen Dissektion vergleichbar. Ob es nach einer Septumdissektion einer definierten „Heilungsphase“ vor einer erneuten spontanen Schwangerschaft oder aktiven Kinderwunschbehandlung bedarf, wird kritisch diskutiert. In einem Vergleich von Kollektiven, bei denen postoperativ in unterschiedlichen zeitlichen Intervallen eine ICSI erfolgte, war kein Einfluss auf die Therapieergebnisse nachweisbar (2) (s. Tab. 2). Länge der Heilungsphase nach Septumdissektion Unabhängig davon ist zu überlegen, ob man gerade vor einer erneuten aufwändigen Kinderwunschtherapie das Cavum uteri 1–2 Zyklen nach der Septumdissektion durch eine Kontrollhysteroskopie (z.B. Mini-Hysteroskopie ohne Narkose) nachuntersucht (11). Motivation ist der Ausschluss eines Restseptums sowie postoperativer Adhäsionen, wobei fraglich ist, ob letztere z.B. durch eine passagere IUD-Einlage oder Hormonersatztherapie nach der Dissektion seltener auftreten (10). Insbesondere bei tiefreichenden oder sehr breitbasigen Septen bzw. bei gleich- DIAGNOSTIK + THERAPIE triose einhergehen, wofür die vermehrte retrograde Menstruation verantwortlich sein könnte. Andererseits wurden aber auch nicht-obstruktive Fehlbildungen mit schweren Endometriosen und obstruktive Anomalien ohne Endometriose publiziert (13). Einfluss des Intervalls zwischen hysteroskopischer Septumdissektion und ICSI auf das Therapieergebnis Patientinnen (n) Alter (Jahre) transferierte Embryonen (n) SS-Rate (%) klinische SS-Rate (%) Implantationsrate (%) ≤9 Wochen 10–16 Wochen ≥17 Wochen p 133 32,1±0,4 3±0,1 52,6 45,8 21,1 93 31,9±0,5 3,1±0,1 52,6 43,1 17,6 56 33,4± 0,7 2,7±0,2 46,4 41,1 22,1 n.s n.s n.s n.s n.s n.s n.s. = nicht signifikant Tab. 2: Wie lang die „Heilungsphase“ vor einer Schwangerschaft oder Kinderwunschbehandlung sein sollte, lässt sich bislang nicht eindeutig sagen (2). FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr. 2 113 DIAGNOSTIK + THERAPIE zeitigem Vorliegen von intrauterinen Adhäsionen (bedingt durch die wiederholten Abortkürettagen) sollte eine IUD-Einlage und Estrogenisierung für drei Monate mit anschließender Second-Look-Hysteroskopie erwogen werden (19). Septum und Verlauf der Schwangerschaft im 2./3. Trimenon Interessant sind auch die aktuellen Untersuchungen zum möglichen Einfluss eines Uterusseptums auf den Schwangerschaftsverlauf im 2./3. Trimenon. Tomazevic et al. (21) beschrieben die in Tabelle 3 dargestellten Ergebnisse zum Einfluss sowohl „kleiner“ (1,3–1,5 cm) als auch „großer“ (>1,5 cm) Septen. Uterus septus completus cum Vagina septa Einer gesonderten Betrachtung bedarf der Uterus septus completus mit Zervix- und Vaginalseptum, nicht zuletzt auch wegen der Besonderheiten seiner operativen Korrektur (18). Eine retrospektive Studie (Vergleich mit/ohne Metroplastik) schlussfolgerte, dass der komplett septierte Uterus nicht häufiger mit einer primären Sterilität assoziiert ist und den Schwangerschaftsverlauf nicht beeinträchtigt (5). Der Autor empfahl daher keine Operation bei asymptomatischen Patientinnen bzw. vor einer ersten Schwangerschaft. Bei Penetrationsproblemen wäre allerdings zu überlegen, ob man das Vaginalseptum reseziert oder disseziert. Letztendlich sollte diese Überlegung aber auch grundsätzlich angestellt werden, um bei bestehendem Kinderwunsch den Spermien den Zugang zu beiden Zervizes zu ermöglichen. Andere Autoren hingegen empfahlen bei habituellen Aborten, aber auch bei einer primären oder sekundären Sterilität die Resektion des uterinen Septums unter simultaner laparoskopischer Kontrolle (bei Er- 114 FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr. 2 Größe der Septen und Schwangerschaftsverlauf Größe der Septen vor Resektion nach Resektion p Frühgeburt <37. SS-Woche 1,3–1,5 cm >1,5 cm 33,9% 36,5% 7,2% 8,0% <0,001 <0,001 Frühgeburt <32. SS-Woche 1,3–1,5 cm >1,5 cm 12,5% 15,0% 3,1% 2,9% <0,001 <0,001 Gewicht <1.500 g 1,3–1,5 cm >1,5 cm 10,7% 11,2% 3,1% 2,2% <0,001 <0,001 Totgeburt/Tod unmittelbar postpartal 1,3–1,5 cm >1,5 cm 8,0% 15,0% 0,7% 1,9% <0,001 <0,001 Tab. 3: Einfluss kleiner (1,3–1,5 cm) und großer (>1,5 cm) Septen auf den Schwangerschaftsverlauf (21). haltung des zervikalen Anteiles) (22). Ein Argument waren die in ihrer Studie fehlenden intra- und postoperativen Komplikationen des Eingriffes. Durch das erhaltene zervikale Septum versprach man sich die Vermeidung des Risikos einer Zervixinsuffizienz in folgenden Schwangerschaften (18). Im Gegensatz dazu zeigte eine randomisierte und kontrollierte Untersuchung (Dissektion unter Erhaltung des zervikalen Septums versus Dissektion des kavitären/zervikalen/vaginalen Septums), dass in der Gruppe mit komplett operiertem Septum die operative Komplikationsrate erstaunlicherweise sogar niedriger war, während sich der Schwangerschaftsverlauf in beiden Gruppen nicht unterschied (16). Zusammenfassung n Neben der bekannten mechanischen Komponente ist eine verringerte Angiogenese und dadurch reduzierte Perfusion des septalen Endometriums pathophysiologisch verantwortlich für die negative Beeinflussung des Schwangerschaftsverlaufes, möglicherweise auch bereits der Konzeption. n Bei einer idiopathischen Sterilität und nachgewiesenem Uterussep- tum kann die Septumdissektion die Konzeptionschance verbessern. n Möglichweise ist auch das Uterusseptum als nicht-obstruktive Fehlbildung häufiger mit einer Endometriose assoziiert. Daher sollte gerade bei Kinderwunsch (auch ohne Dysmenorrhoe) „großzügig“ eine Laparoskopie diskutiert und indiziert werden. n Bei der Abwägung der Indikation zur Septumdissektion sollte das Hauptaugenmerk nach unserer Ansicht eher auf dem alleinigen Vorhandensein des Septums/Restseptums als auf dessen Länge liegen. n Ob nach einer Septumdissektion vor einer erneuten Kinderwunschbehandlung grundsätzlich eine besondere Heilungsphase erforderlich ist, bleibt momentan unklar. Überlegenswert ist aber die Durchführung einer Kontrollhysteroskopie (z.B. Minihysteroskopie ohne Narkose) 1–2 Zyklen postoperativ. In ausgewählten Fällen (siehe oben) sollte eine IUD-Einlage und Estrogenisierung für drei Monate mit anschließender Second-Look-Hysteroskopie erwogen werden. n Ein Uterusseptum kann auch den Schwangerschaftsverlauf im 2./3. Trimenon – unabhängig von der Septumlänge – negativ beeinflussen. n Operationsindikation und Umfang des operativen Eingriffes bei einem Uterus septus completus cum Vagina septa bedürfen einer individuellen Entscheidung. Literatur 1. Ban-Frangez H, Tomazevic T, Virant-Klun I et al.: The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septum compared to normal controls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 146 (2009) 184–187. 2. Berkkanoglu M, Isikoglu M, Arici F et al.: What is the best time to perform intracytoplasmic sperm injection/embryo transfer cycle after hysteroscopic surgery for an incomplete uterine septum? Fertil Steril 90 (2008) 2112–2115. 3. Exacoustos C, Vaquero E, Di Giovanni A et al.: Septate uterus in infertile patients: three dimensionale sonographic assessment, histology of septal tissue after hysteroscopic metroplasty and correlation to reproductive outcome. Fertil Steril 92 (Suppl. 3) (2009) S48. 4. 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