Medikamente und Illegale Substanzen Prof. Dr. med. U. W. Preuss

Transcrição

Medikamente und Illegale Substanzen
Prof. Dr. med. U. W. Preuss
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle
Übersicht
Legale und illegale Substanzmittelkonsumstörungen: ‐
Cannabinoide
‐ Opiate ‐
Kokain ‐
Stimulantien (Amphetamine) ‐
Entactogene ‐
Sedativa und Hypnotika ‐
Halluzinogene ‐
PCP und Ketamin
‐
‐> Das Letzte: Designerdrogen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Einteilung psychoaktiver
Substanzen
Ausmaß von Substanzstörungen
in der Bevölkerung
Cannabinoide
Cannabinoide
Vorkommen: aus Stengeln, Blattund Blütenständen der Cannabis
Sativa
Verfügbar auch als in synthetischer
From als Drobinolloder Marindol®
(THC in Sesamöl)(
Ist die wesentliche psychoaktive
Substanz in Cannabis Sativa
(Δ9 Tetra-Hydro-Cannabinol)
Damit hauptsächlich verantwortlichvfürfpsychologische
undusomatische Effekte
Cannabis: Kurze Geschichte
•Traditionelle Nutzpflanze (Kleider, Seile) und Heilpflanze
• China 3. JT vor Chr.: Anbau und Nutzung zur Fasergewinnung
• Indien:
-Rauschmittel für kultische Handlungen und als Heil-, Beruhigungs-und
Betäubungsmittel
• Mit Verbreitung des Islams und Alkoholverbot festigte sich die Stellung
als Rauschmittel
• Haschisch entwickelte sich später –leichtere Lagerung und Verkauf
• Europa –Hanf lange Zeit Kulturpflanze –Fasergewinnung –Rauschwirkung
wird im 19. Jh. bekannt –Cannabisprohibition und Verdrängung des
Nutzhanfs
• Konsum verbreitete sich in 70er des 20. Jh. –Haschisch als dritthäufigstes
Rauschmittel nach Alkohol und Nikotin
12-Monate-Prävalenz des Cannabiskonsums bei jungen Erwachsenen
(im Alter zwischen 15 und 34 Jahren):
EMCDDA 2014
Länder mit statistisch signifikanten Trends
Drogenkriminalität Europa: Cannabis
EMCDDA Report, 2014
Cannabinoide
Wirkorte:
• Ventrales Tegmentum
• N. Accumbens
• Caudatus
• Hippocampus ->
Gedächtnis
• Cortex
• Cingulum ->
Aufmerksamkeit
• Cerebellum ->
Koordination
Cannabis
Pharmakokinetik
• Rauchen  Aufnahme von 20% des im Rauch
enthaltenen THC in die Blutbahn
• Wirkung 3x stärker als bei orale Gabe,
Wirkmaximum nach 30 min, hält 2-4 Stunden
an
• Rauschsymptome bei THC-Menge von 4,5-20 mg
• orale Gabe  vollständige Resorption des
lipophilen THC durch fettreiche Nahrung
• Wirkmaximum nach 3 Stunden, hält 5 Stunden
an
Cannabis
Pharmakokinetik
• Schnelle Verteilung
• Eiweißbindung: 94%
• lipophile Substanz  Passieren der Blut-HirnSchranke und Plazenta
– Anreicherung im Fettgewebe und Muttermilch
–  Flashbacks
– langsame Ausscheidung  Woche bis Monat
Wirkungen von Cannabinoiden
auf Psyche und Verhalten
Entspannung, Enthemmung, Schläfrigkeit,
Wohlgefühl, Euphorie, senorische und
Wahrnehmungsveränderungen
Veränderungen des Kurzzeitgedächtnisses
Störung von motorischer Koordination und
Gleichgewicht
Verminderung der Muskelkraft, Tremor,
Verminderte Leistungsfähigkeit bei kognitiven
Aufgaben; verminderte Fahrtauglichkeit
1.0
Simple
response time
Pseudohalluzinationen
Synästhesien
Verminderte Urteilsfähtigkeit,
Reaktionszeit, desorganisiertes
Denkvermögen, paranoide Gedanken
und Gefühle, Agitation
Angst, Depression,
Nicht letal sogar bei sehr hohen
Dosierungen
Response time
(divided attention
0.6
0.2
2
6
12
Time (hr)
2
6
12
Risiken durch den Konsum
von Cannabinoiden
 Beeinträchtige
Wahrnehmung
 Vermindertes
Kurzzeitgedächtnis
 Verminderte Konzentration,
Koordination
 Erhöhte kardiale Belastung
 Angst, Panikattacken,
paranoide Syndrome
 Halluzinationen
 Beeinträchtiges
Urteilsvermögen
 Schädigung des
Respiratorischen,
Reproduktions- und
Immunsystems
 Erhöhtes Unfallrisiko
 Erhöhtes Tumorrisiko
 Motivationsverlust
 Psychologische,
Abhängigkeit
 Verhaltensenthemmung
 Erhöhtes Risiko für STD und
AIDS
 Schädigung des
Atmungssystems
Chronische Folgen/Risiken
•Amotivationales Syndrom als Hypothese –
bislang unbewiesen
•Einstiegsdroge (Fergusson et al., 2006)
- Hoher Zusammenhang zwischen Frequenz
des Cannabiskonsums und dem Gebrauch
anderer illegaler Drogen
- Höherer Zusammenhang während der
Adoleszenz, starker Abfall des
Zusammenhangs mit steigendem Alter
Cannabis-bezogene Störungen: Therapie I
Cannabis-bezogene Störungen:
in der Regel ambulant, supportive Maßnahmen
stationär, bei schwerem Entzugssyndrom und Komorbidität
Cannabisentzugssyndrom (F12.3)
Expertenempfehlung: niedrigpotente Antipsychotika,
Benzodiazepine
cave: keine Evidenz aus Studien! Suchtpotential bei BZD!
kleine Studien mit Bupropion, Nefazodon, Mirtazapin,
Valproinsäure,
Lofexidin, Dronabinol: ≈ Wirksamkeit und/oder NW
[Reviews: Benyamina et al 2008 ; Vandrey & Haney 2009]
Gabapentin: wirksam in RCT, n = 50 [Mason et al 2012]
Dronabinol (CB1-Rez. Agonist) (>) Pla in RCT, n = 156 [Levin et al 2011]
Verlauf des Cannabisentzuges
Cannabis
Dronabinol, Marinol®
• Schmerztherapeutikum
– Multiple Sklerose
– neuropathische,
inflammatorische &
tumorbedingte Schmerzen
– muskelrelaxierend
– Appetitsteigerung bei Tumor& AIDS-Patienten,
antiemetisch
Opioide
Opioide
(Opium, Morphium, Heroin)
Administration:
• Intravenös
• Rauchen
• Inhalieren
• Oral
• Suppositorien
• Transkutan
Opioide: Geschichte
• Opiate als älteste bekannte psychoaktive Substanz der Menschheit
- Rauschdroge und Heilmittel der Sumerer und Ägypter
• China: TCM, aber auch 17. Jh. Opiumrauchen –negative Auswirkungen und
Suchtgefahr –staatliche Gegenmaßnahmen der chinesischen Regierung
(Einfuhrverbot –1. Opiumkrieg 1839-42)
• 19. Jh. Opiumrauchen in Europa (Opiumhöhlen in Großstädten)
• Anfang 19. Jh. Isolation der Alkaloide Morphin und Codein -Merck:
Schmerzmittel Morphin -eingesetzt bes. im dt.-franz. Krieg –zahlreiche
Verwundete wurde abhängig
• Anfang 20. Jh.: Bayer bringt Mittel heraus zur Hustenstillung,
Schmerzmittel und Behandlung von Morphiumabhängigkeit –Name: Heroin
Wirkstoff ist Diamorphin -synthetisiert mit Ziel, nicht abhängig zu machen
-Mittel ist aber vielfach stärker als Morphin mit noch höherem
Abhängigkeitspotential
• Zunächst verschreibungspflichtig, dann verboten in meisten Ländern
• Illegaler Handel bes. im 2. WK
• 1968: in Westdeutschland erstmals durch stationierte US-Soldaten
Opioide Epidemiologie
EMCDDA Report, 2014
Drogenkriminalität Europa: Opiate
EMCDDA Report, 2014
Opioide Pharmakologie I
Wirkorte:
• Ventrales Tegmentum
• Nucleus Accumbens
• Caudatus
• Thalamus -> Analgesie
• Kortex
Opioide: Effekte
Opioidabhängigkeit
Entzugssyndrom von Opioiden
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laufende Nase, Niessen
Beschwerden des Gastrointestinaltraktes
Körperliche Schwäche
Appetitverlust
Tremor
Muskelspasmen, -zucken
Gänsehaut
Tränenlauf
Übelkeit, Erbrechen
Gähnen
Durchfall
Rücken- und Gliederschmerzen
Erhöhte Körpertemperatur bei subj. Kältegefühl
Schwitzen
Reizbarkeit, Aggressivität, Unwohlgefühl
Schlafstörungen
Craving
Körperliche Schäden bei Drogenabhängigen
• Akute Drogenintoxikation, Drogenmischintoxikation
• Organschädigungen durch chronische Drogeneinwirkung
• Mangel- und Fehlernährung
• Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV u.a.)
• Sekundäre Erkrankungen durch Drogenkonsum:
Abszesse, Phlebitiden, Septikämien
• Unfälle unter Drogeneinfluss
• Verschleppung bzw. Nichtbehandlung von Erkrankungen
Begleiterkrankungen
Entzugsbehandlung Opiatgestützter Entzug
Symptomorientierte Medikation (Evidenzgrad)
•Clonidin (Ia): sympathischer Rebound
• Sedierende Antidepressiva (III): innere Unruhe,
z.B. Trimipramin Schlafstörung
• Sedierende Antipsychotika (z.B. Atosil, Truxal, III)
•Antirheumatika (III): Muskel-/ z.B. Diclofenac
Knochenschmerzen
Ziel: Linderung von Entzugssymptomen, eher geringe
Evidenz; möglichst hohe Rückhaltequote in der
Entzugstherapie.
Therapie: Abstinenz
Abstinenzbehandlung
• Meist stationär in Suchtfachkliniken und speziellen Stationen
in psychiatrischen Krankenhäusern
• Auch ambulant oder teilstationär in Suchtberatungsstellen,
Behandlungszentren oder Tageskliniken
• Erfordert von den Patienten hohe Motivation und Bereitschaft
zur Abstinenz
• Bevorzugt bei kürzer bestehender Abhängigkeit und Patienten
unter 18 (gesetzlich festgeschrieben)
• Gute Aufklärung der Patienten nötig: hohe Gefahr der
unbeabsichtigten Überdosis bei Rückfall
• Erfolgsquoten: ambulant –30 %, stationär –30-40%
• Langzeittherapien (6-18 Monate): Therapieerfolg 12.5% (bei spärlicher
Datenbasis)
Medikamentöse Therapie
Naltrexon (Nemexin®)
Naltrexon (Nemexin®) Medikamentöse
Abstinenzhilfe als Teil eines Behandlungsplans
Wirkungsprinzip (nach Lerntheorie): Blockade des Rezeptors
Ausbleiben der Heroinwirkung (Verstärker)
Unterbleiben der Heroinapplikation (Handlung)
Wirksamkeit bei sozial integriertem Klientel belegt
(Ia) in üblichen klinischen Stichproben allerdings
geringe Haltequote im Vergleich zu Substitution (10
vs. 70%)
Haltequote in
Naltrexonbehandlung
Vergleich: Naltrexonbehandlung vs. MMT
Scherbaum 2006
Therapie: Substitution
Kontrollierter Konsum: Substitution (maintenance therapy)
•2005: ca. 61.000 gemeldete Substitutionspatienten in Deutschland
• i.d.R. ambulant bei niedergelassenen Ärzten mit suchtmedizinischer
Ausbildung, psychiatrischen Kliniken, Substitutionsambulanzen
• Bevorzugt bei: Abhängigkeit seit längerer Zeit, erfolglosen
Abstinenzversuchen
• Patienten können wieder „normalem“ Leben nachgehen - ohne Craving
• Problem des Beigebrauchs illegaler Substanzen (weniger bei hohen Dosen)
• Sobald optimale Dosis erreicht ist und der Patient im psychosozialen
Bereich Fortschritte macht, soll längerfristige Abstinenz angestrebt
werden
• Ergebnisse: weniger HIV-Infektionen, soziale Integration, weniger
Kriminalität, weniger Todesfälle -aber wenig „erfolgreiche“ Ausstiege aus
der Substitution!
Substitutionsbehandlung:
Zielhierarchie
Basale Ziele:
Überleben Reduktion des
Heroinkonsums Reduktion der
kriminellen Aktivität
körperliche Gesundheit
Mittelfristige Ziele:
Beigebrauchsfreiheit
Psychische Stabilisierung
Soziale Reintegration
Langfristiges Ziel:
Opiatabstinenz
Therapie: Pharmakotherapie
Substitute Methadon-Razemat als NRFLösung;
als Fertigarzneimittel-Lösung (Eptadone®)
als Tablette (Methaddict®) Levomethadon
(L-Polamidon®) Buprenorphin (Subutex®)
Buprenorphin und Naloxon (Suboxone®)
Heroin i.v.
(Codein/Dihydrocodein)
Therapie: Heroinsubstitution
• Erfahrungen bereits aus GB, Schweiz, Australien und NL
• In Deutschland neuer Ansatz –Modellprojekt in 7 Großstädten (Bonn,
Frankfurt/Main, Hamburg, Hannover, Karlsruhe, Köln, München)
• Nur für „Schwerstabhängige“, denen unter bestehenden Bedingungen nicht
geholfen werden kann
• Ziel ist nicht Abstinenz, sondern Verbesserung der Gesundheit und sozialen
Bedingungen
• 1. Ergebnisse des deutschen Modellprojekts (N=1015):
-Gesundheitliche Verbesserungen in beiden Gruppen (Methadon vs. Heroin)
-Größere Effekte in Heroin-Gruppe (Gesundheit, Illegaler Drogenkonsum)
-Case-Managementvs. Psychoedukation: keine unterschiedlichen Effekte
Erhoffte/erwiesene
Effekte der Substitution
Tendenzen der Mortalitätsraten in der Allgemeinbevölkerung
(15 bis 64 Jahre) aufgrund drogeninduzierter Todesfälle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle
Kokain
Kokain
Typologie der Konsumenten
> „Kokainisten“ (monovalente Kokainabhängige)
> Polytoxikomane (Meist: Opioide, BZD, Kokain u.a.)
>„Partyscene“ (mit Amphetaminen, Ecstasy, LSD u.a.)
•Lebenszeitprävalenz des Kokainkonsums:
3,3% der deutschen Erwachsenen
•12-Monats-Prävalenz:
0,7% der deutschen Erwachsenen
Kokain
•
•
•
•
Ventrales Tegmentum
Nuc. accumbens
Nuc. caudatus
Hohe Konzentrationen
in regionen mit vielen
Dopaminsynapsen
Neurochemische Effekte von Kokain
Dopaminerges
Neuron
Dopaminerge
Vesikel
Dopamintransporter normal
Dopamintransporter
antagonisiert
durch
Kokain
Kokain
Dopaminrezeptoren
Postsynaptisch
Häufigkeit des Kokainkonsums, 15‐34 Jährige
(EMCDDA Bericht, 2012) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle
12-Monate-Prävalenz des Kokainkonsums bei
jungen Erwachsenen (im Alter zwischen 15
und 34 Jahren):
EMCDDA Bericht 2014
Drogenkriminalität Europa: Kokain
(EMCDDA Bericht, 2014) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle
Kokain
Pharmakokinetik
• Verteilung
– passiert Blut-Hirn-Schranke  zunächst
höhere Konzentration im Gehirn als im
Blutplasma
– Rasche Verteilung in andere Körpergewebe
– durchdringt Placenta-Schranke
• Elimination
– Plasmahalbwertszeit: 31- 82 Minuten
– Metabolisierung durch Serumesterasen,
Pseudocholinesterasen und Leberesterasen
– Benzoylecgonin  noch ca. 3 Tage im Urin
nachweisbar; (bei chronischem Konsum noch
ca. 4-10 Tage im Urin nachweisbar)
Stimulanzien und Kokain
Kokain: akute Wirkungen
Medizinische Konsequenzen I:
• Kann Vasokonstriktion or Ischämien in verschiedenen
Organsystemen zur Folge haben
• Herz-Kreislauf-System:
– Kokain ist, neben Alkohol, der häufigste Grund
für Notfallmassnahmen
– Gefahr eines Herzanfalles ist um das 2fache
innerhalb der ersten 60 Min. nach dem Konsum
erhöht.
– Dabei ist das Risiko weitgehend dosisunabhängig.
– Tachyarrythmien (v-tach/v-fib)
– Linksventrikuläre fehlfunktion, insbesondere der
Herzwand
Medizinische Konsequenzen II:
• Nase: chronischer Schnupfen, ev.
Septumperforation
• Neurologisch:
– Epileptische Anfälle unter Intoxikation (nicht
im Entzug)
– Gefahr von Carotisverschluß, TIAs
• Lunge (selten): Infarkt, alveolare
Hämorrhagie, Pneumothorax.
• GI: Ischaemien, Ulzerationen
Kokainentzug
• "CRASH":
– 15-30 min nach Konsum: extreme Dysphorie
– Dann erhöhe Müdigkeit und Erschöpfung
• "WITHDRAWAL":
– Für Stunden oder Tage relativ ausgeglichene Stimmung
– Kognitive Beeinträchtigungen
– Dann nach Tagen gradueller Beginn von Dysphorie, begleitet von
Antriebslosigkeit, Anhedonie, Angst, Craving
– Erhöhte Rückfallgefahr
• "EXTINCTION":
– Ausgeglichene, zeitweilig dysphorische Stimmung,
Phasen von Craving
– Dieser Zustand kann für Jahre anhalten, allerdings
hohe Rückfallgefahr.
Medikamentöse Behandlung (Entzug, Rückfallprophylaxe)
Getestete Medikamente
• Disulfiram (Ia, Dosis: 250 mg/d bis 500mg/d)
• Dopaminagonisten, z.B. Bromocriptin
• Dopaminantagonisten, z.B. Olanzapin
• Dopamintransporterblocker (Vanoxerin;
Abhängigkeitspotential)
• Antidepressiva Desipramin, Imipramin,
Fluoxetin bei komorbider depressiver Störung
• Glutamatagonist (Modafinil)
• GABA-B-Agonist (Baclofen)
• Carbamazepin: zur Affektstabilisierung, analog:
Gabapentin, Topiramat
Stimulanzien
Stimulanzien
Mescalin
Noradrenalin
Serotonin
Stimulanzien/Ecstasy
12-Monate-Prävalenz des Amphetaminkonsums bei jungen
Erwachsenen (im Alter zwischen 15 und 34 Jahren):
EMCDDA Bericht 2014
12-Monate-Prävalenz des Ecstasykonsums bei jungen
Erwachsenen (im Alter zwischen 15 und 34 Jahren):
EMCDDA Bericht 2014
Amphetamine im Abwasser in ausgewählten
europäischen Städten
Drogenkriminalität: Amphetamin/Methamphetamin
EMCDDA Bericht 2014
Drogenkriminalität: Ecstasy Gruppe
EMCDDA Bericht 2014
Amphetamin-Intoxikation
Zwei oder mehr Kriterien müssen erfüllt sein:
- Tachykardie oder Bradykardie
- Pupillendilatation
- Erhöhter oder erniedrigter Blutdruck
- Schwitzen oder Frösteln
- Übelkeit oder Erbrechen
- Längerfristig Gewichtsverlust
- Psychomotorische Agitiertheit oder Verlangsamung
- Muskelschwäche, Atemdepression , Brustschmerzen
oder Herzrhythmusstörungen
- Verwirrtheit, Krampfanfälle, Dyskinesien, Dystonien, oder Koma
Subakut: Hepatitiden (bei Ecstasy)
Chronisch: (bei Amphetaminen):
Gewichtsverlust, Kachexie
Hautentzündungen („Speed-Pickel“)
Zahn(fleisch)schäden
Magenschleimhautschäden
Amphetaminkonsum: Komplikationen
Ecstasykonsum: Komplikationen I
Ecstasykonsum: Komplikationen II
Meth, ICE,Glas
Störungen durch Amphetamine : Therapie
Entzug: TZA (schwache Evidenz)
Abhängigkeit:
Bislang keine etablierte Pharmakotherapie
Offene Studien mit: Ca-Kanal-Blocker, Naltrexon, Bupropion,
Imipramin, Sertralin, Fluoxetin, Baclofen, Gabapentin, Topiramat,
Aripiprazol u.a.
3 RCTs mit Bupropion, Modafinil, Naltrexon: kleine Effekte
[Reviews: Elkashef et al 2008, Karila et al 2010]
RCT mit Topiramat (n = 140): ¯ Konsum, ¯ Rückfälle [Elkashef et al 2012]
RCT mit Naltrexon (s.c. Implantat, Wirkdauer 8-10 Wochen!) bei
kombinierter Amphetamin-/Heroinsucht: vielversprechend ! [Tiihonen
et al 2012]
Psychotherapie CBT, Kontingenzmanagement
Baker et al 2005 (RCT); Feeney et al 2006 (Verlaufsstudie)
Review: Vocci & Montoya 2009
Dexamphetamin-Substitution
bei schwerer Abhängigkeit von Methamphetamin
Langzeitgefahren von MDMA
- Amphetamine rufen im
Tierexperiment
axonale Degeneration
im dopaminergen und
serotonergen System
hervor
- Ecstasy (MDMA) ruft
im Tierexperiment
axonale Degeneration
im serotonergen
System hervor
Hatzidimitriou et al 1999
Merkfähigkeit bei Ecstasy-Konsumenten
Langzeitauswirkungen des
Amphetaminkonsums
Sedativa-Hypotika
Sedativa-Hypotika
• Gruppe von Substanzen, die Hemmend
auf das Zentralnervensystem wirken ->
Beruhigend, Schläfrig, Angstlösend
• Alkohole
• Barbiturate
• Anästhetika
• Antiepileptika (Barbiturate)
• Benzodiazepine
Generelle Übersicht
• Gehören zu den am häufigsten mißbrauchten
Substanzen
• Sedativ, Beruhigend, Schlafanstossend,
Anxiolytisch, Muskelentspannend
• Potenzieren ihre Effekte untereinander
• Kreuztoleranz
• Kreuzabhängigkeit
• Alle haben ein erhöhtes Abhängigkeitsrisiko
Benzodiazepines
und Angst
•
Benzodiazepinentzug
Symptom Re-emergence
HD
Protracted Withdrawal
LD-SA
LD-LA
0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
days abstinent
Abhängigkeit von Hypnotika/Sedativa
Intoxikation und Entzugsbehandlung
• Akute Intoxikation: Flumazenil(Anexate); Initialdosis
von 0,2mg Flumazenil iv. innerhalb 15 Sek.
• Benzodiazepinentzug:
schrittweises
Vorgehen
Beginn mit der Hälfte der zuletzt konsumierten Dosis
Dosisreduktion um die Hälfte alle 3-4 Tage.
• Low-Dose-dependency:
sofortiges
Absetzen,
Behandlung mit Carbamazepin zur Anfallsprophylaxe.
• Sedierende
Antidepressiva/Neuroleptika
bei
Schlafstörungen sowie ängstlichen und depressiven
Verstimmungen.
Barbiturate
• Adolph von Baeyer stellte die Barbitursäure 1864 erstmals
her
• “Elektrischer Membranstabilisator”
• Wirkt auf den GABA Rezeptor, erhöht dessen
Öffnungszeiten und dessen Affinität
• In höheren Konzentrationen: ständige Öffnung des GABA
Rezeptors, auch in Abwesenheit von GABA.
Barbiturate
Missbrauch von Barbituraten
• Schnelle Toleranz, Schwerer Entzug
– Entzugscharakteristika: Epileptische Anfälle,
Muskelkrämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Angst,
Orientierungsstörungen, Wahnvorstellungen,
delirante Syndrome, optische und akustische
Halluzinationen
„Natürliche“ Halluzinogene
(biogene Drogen)
Ayahuasca
(Dimethyltryptamin)
Psilocybe
(Psilocybin)
Stechapfel
(Skopolamin, Atropin u.a.)
Peyote
(Meskalin)
II. Synthetische Halluzinogene
Fliegenpilz
(Muscimol)
Bilsenkraut
(Skopolamin, Hyoscyamin)
Tollkirsche
(Atropin)
LSD
Phencyclidin
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
MLU Halle
Ketamin
„Klassische“ Halluzinogene
Psilocybin („magic mushrooms“):
Variable Konzentration in Pilzen
übliche Dosis: 3 - 8 Pilze
(entspricht ca. 10 – 20 mg Psilocybin)
Wirkdauer: 3 bis 6 Stunden
LSD:
Wirkdosis 50 bis 300 µg !!
Orale Einnahme ( „Trips“)
Wirkdauer: 8 bis 12 Stunden
„Atypische“ Halluzinogene
Bei „üblichen“ Dosen:
neben der qualitativen
Bewußtseinsveränderung auch
dämpfende und sedierende
Effekte, bzw. Vigilanzminderung
Bei Überdosierung:
• Bewußtseinstrübung
• Orientierungsstörungen
• Delirante Symptome
• Ausgeprägte, potentiell lebensgefährliche, vegetative Symptome
Im Extremfall:
• Bewußtlosigkeit
• Koma mit Atemlähmung
(Seeger 1996)
„Klassische“ Halluzinogene
psychische Effekte
•
•
•
•
•
•
•
Wahrnehmungsstörungen, Halluzinationen
Assoziative Lockerung
Verzerrtes Zeiterleben
Abnormes Bedeutungserleben
Entfremdungserlebnisse
Starke affektive Auslenkungen
Keine Vigilanzeffekte (qual. Bewußtseinsveränderung)
Halluzinogenrausch = Psychosemodell
• Somatische Begleiteffekte relativ gering ausgeprägt:
Pupillenerweiterung, leichte Anstiege von Blutdruck,
Herzfrequenz, Körpertemperatur
• Übelkeit und Brechreiz zu Beginn des Rauscherlebnisses
möglich
• Schwerwiegende somatische Komplikationen
nicht zu befürchten
Halluzinogene: Pharmakologie
•
•
•
The potency of hallucinogenic
drugs vary
Most are taken orally, but as
mentioned earlier DMT is
usually smoked
For the drugs taken orally
onset of effects usually takes
30-90 minutes
– The trip can take 6-12 hours
– Psilocybin maybe less
•
The effects of smoked DMT
are felt within seconds. Peak
effects occur within 5-20
minutes
– Effects are over in an hour or
less
• “businessman’s trip
Halluzinogene:
typische Konsummuster
- Probierer
- Gelegentliche Konsumenten
- Regelmäßige, aber kontrollierte Konsumenten
- Selten: Konsumenten mit deutlichem Suchtverhalten
(Halluzinogeneinnahme mehrfach in der Woche bis täglich)
- Mischkonsum von Halluzinogenen, Cannabis, Ecstasy und Stimulanzien ist die
Regel.
- Kein physisches Abhängigkeitspotenzial: Keine Toleranz und Dosissteigerung
- Psychisches Abhängigkeitspotential gering bis mäßig
Abraham et al. 1996, Pechnick & Ungerleider 1997, El-Mallakh et al 2003
HALLUZINOGENE
Psychiatrische Komplikationen
toxische Psychose = psychotischer Rauschverlauf
F16.03 / F16.04 (akute Intoxikation mit Delir / Wahrnehmungsstörungen)
Halluzinationen (bes. optisch)
- Wahnhafte Umdeutung der Situation,
- Verlust der Distanzierungs- und Reflexionsmöglichkeit
- Unterform: Panikreaktion: sog. Horror-Trip, Bad-Trip
Wichtiger Faktor: Dosis, Umgebungsbedingungen
Dauer: je nach Dauer der pharmakologischen Substanzwirkung
bis zu 24 Stunden
Diagnostik:
• Anamnese
• Verlauf
• gängige Drogenscreenings unergiebig
HALLUZINOGENE
Psychiatrische Komplikationen: Behandlung
Bei psychotischem Rauschverlauf, Horror-Trip:
-Möglichst keine typischen Neuroleptika ,
- Nicht sehr gut wirksam
- Durch NW Verstärkung unangenehmer und
angsterregender Erlebnisse
- Wenn „talking down“ nicht ausreichend →
Benzodiazepine
Halluzinogene und schizophrene Psychosen
Anteil Induktion vs. Vulnerabilität?
PCP und Ketamine
PCP und Ketamin I
• PCP und Ketamin wurden beide ursprünglich als
Anästhetika entwickelt
– PCP
• 1-(1-phenylcyclohexyl) piperdine
– Abkürzung “phencylclidin”
• Entwickelt in den 1950er Jahren als Anästhetikum
• “unübliches Anästhetikum”:
–
–
–
–
–
–
Keine Response auf nocizeptive Stimuli
Keine “typisch” entspannte Narkose (eher wie Barbituratwirkung)
Eher trance-artige oder katatone Zustände
Leerer Gesichtsausdruck
Fixierte starrende Augen
Aufrechterhaltung des Muskeltonus
» Auch Rigidität und Flexiblitas Cerea können auftreten wie bei
katatoner Schizophrenie
PCP und Ketamin II
• PCP wurde initial als Anästhetikum entwickelt
–
–
–
–
Zeigte keine Atemdepression wie Barbiturate
Probleme:
Agitation – keine Sedierung
Postoperative Nebenwirkungen reichen von
eingeschränktem Sehen, Schwindel,
Orientierungsstörungen bis hin zu psychotischem
Erleben, Agitation und gewaltätigem Verhalten
– Seit 1965 nicht mehr als Medikament zugelassen
– Seit ca. 1967 als illegale Substanz vertrieben
PCP und Ketamin III
• Ketamin wurde als “sichere” Alternative für
PCP entwickelt
• Erstmals 1962 synthetisiert
• Weniger potent und kürzer wirksam als
PCP
• Wichtige Einsatzgebiete: Kinder (und
Tiere)
PCP Konsumarten:
• PCP wird generell in
Puderform vertrieben
• Administrationsrouten:
–
–
–
–
–
Oral
Intranasal
IV
IM
Inhalation (rauchen)
• Als Flüssigkeit
Zigarettentabak hinzugefügt
Ketamin Konsumarten:
• Ketamin wird in der
Anästhesie als I.V.
Flüssigkeit verwendet
• Drogenszene: Als
Pulver
• Administration:.
– Intranasal
– Intravenös
PCP und Ketamin V
• Psychotrope Wirkung (PCP):
• Derealisation, Depersonalisation
• Dissoziationen
– Schwindel-, Schwebe-, “out of body”-Gefühle,
– Trance- und Traumartige Zustände
– Affective Veränderungen
• Benommenheit, Apathie, Negativismus
• Feindseligkeit
• Euphorien
– Kognitive Beeinträchtigungen
• Konzentrationsprobleme
• Störungen des (abstrakten) Denkablaufes
• Sprachverhalt
Subjektive Wirkungen von Ketamin
• Psychotrope Wirkungen von Ketamin:
• Niedrige Dosierungen: ähnlich wie bei PCP
• Höhere Dosierungen: “dissociative Anesthesie”
– Kontaktverlust mit der Umwelt f. ca. 10 Minuten
– Offene Augen, erhaltener Muskeltonus
• Psychotisches Erleben
PCP und Ketamin VII
Neurobiologie: PCP und Ketamine’s
Pharmakodynamik
• PCP and ketamine sind Antagonisten des
Glutamatergen Systems (Wirkort: NMDA
receptor)
– Glutamat: wichtigster exzitatorischer
Neurotransmitter
– Verminderung der Exitation ->
Verstärkerwirkung
ZNS: Glutamaterges System
PCP und in geringerem Maße Ketamin sind
non-kompetitive NMDA Rezeptor Antagonisten
• NMDA ist ein ionotroper Rezeptor, der auf die
Wirkung von Glutamat respondiert
• NMDA und Ketamin blockieren den Rezeptor
pharmakologisch
– Non-competitive Antagonisten
– Bindungsort innerhalb des Proteinkanals vs. außerhalb bei
Glutamat
• NMDA Rezeptoren sind in zahlreichen
Hirnregionen nachweisbar, inklusive des
Cerebralen Cortex und des Hippocampus
– Möglicherweise die Ursache für kognitive Defizite
Verstärkerwirkung
• Tierversuche: PCP und Ketamin bewirkten eine
Selbstverabreichung der Substanz
• Rhesus Affen: PCP Selbstverabreichung erreicht
Mengen der ständigen Intoxikationen
– Deutliche motorische Einschränkungen
– Störung des Antriebes und der exekutiven Funktionen
• PCP und Ketamin erhöhen die dopaminerge
Neurotransmission im Mittelhirn
– Ebenfalls Stimulation der Dopamin-Freisetzung im präfrontalen
Kortex
• Ratten: Selbstadministration von PCP direkt in den
Nucc. Accumbens
– Durch die Hemmung des glutamatergen System kortikal besteht
möglicherweise ein dopaminerges Defizit subkortikal
Noch nicht genug: Designerdrogen
“Designer” Substanzen: Einteilung
Eher halluzinogene Wirkung
Eher halluzinogene/stimulierende Wirkung
Verstärkte cannabisartige Wirkungen
Außerdem: Sedativa
Eher stimulierende Wirkung
Epidemiologische Daten
EMCDDA Bericht 2014
Repräsentative Daten zum Konsum neuer
synthetischer Drogen unter Schülern im Raum
Frankfurt (15-18 Jahre; Angaben in %)
Synthetiscje Cannabinoide
(a.k.a. “Spice”)
Synthetic Cannabinoids
(a.k.a. Spice)
• Verschiedene “Kräutermisschungen”
• Werden als “sichere” Alternative zu
Cannabinoiden “vermarktet”
• Typische Bezeichnungen: K2, fake weed, Yucatan Fire, Skunk,
Moon Rocks
• Auszeichnung: “not for human consumption”
• Enthalten: getrocknetes und geschnittenes Pflanzenmaterial,
chemische Additive (e.g. synthetische Cannabinoide) die
hauptsächlich für die psychotrope Wirkung verantwortlich sind
SOURCE: NIDA. (2012). NIDA DrugFacts: Spice (Synthetic Marijuana).
Hohmann et al 2014
25I-NBOMe
Hohmann et al ÄB 2014
Examples of Major Stimulant Drugs
DRUG NAME
Mephedrone
Methylone
MDPV
BZP
DESCRIPTION
4-methyl-methcathinone; “Miaow”
Similar to cocaine and MDMA (ecstasy)
β-MDMA: 3,4-methylenedioxy-methcathinone;
“Explosion”
Similar to cocaine and MDMA (ecstasy)
3,4-methylenedioxyprovalerone; MDPV; “NRG-1”
(Brandt, 2010); “Ivory Wave”
Stimulant with rapid onset; 2-4 hour duration of
action
1-benzyl-piperazone
Similar to amphetamine
1/10 potency of d-methamphetamine
Synthetic Cathinones are b-keto (‘bk’)
Analogs of Amphetamine
„Badesalze“: Mephedron
Cloude Nine
Methylendioxypyrovaleron (MDPV)
„Badesalze“ Cloude Nine
„Badesalze“ Cloude Nine
Hohmann et al 2014
Examples of Major Psychedelic Drugs
DRUG NAME
DESCRIPTION
2C-I
Phenethylamine, via PiHKAL; stimulant and
hallucinogen
Slow onset (1 hr); long duration of action (8-10 hr.)
2C-B
Phenethylamine, via PiHKAL; visuals
Faster onset (1 hr.); shorter duration than 2C-I
5-MeO-DMT
Tryptamine; naturally occurring (toad, shamantic
brews)
Smoked: almost immediate, very intense, short effect
(<30 min)
DMT
Tryptamine; naturally occurring
Smoked: almost immediate, very intense, short effect
(<20 min)
SOURCE: Slide courtesy of R. Bruno et al., 2011, with revisions by James Hall, 2012.
2C-Phenethylamine
• A broad range of compounds that share a common phenylethan-2amine structure.
• Some are naturally occurring neurotransmitters (Dopamine and
Epinephrine), while others are psychoactive stimulants (Amphetamine),
entactogens (MDMA), or hallucinogens (the 2C-X series of compounds).
• 2 C-X can be snorted or dissolved into a liquid and placed on blotter
paper under the tongue.
• May last 6-10 hours; onset takes 15 min
-120
to 2 hours.
• Reports of seizures and renal failure.
SOURCE: U.S. DEA, Office of Diversion Control. (2012). National
Forensic Laboratory Information System Special Report: Emerging
2C-Phenethylamines, Piperazines, and Trypamines in NFLIS, 20062011.
Piperazines
•
Frenzy, Bliss, Charge, Herbal ecstasy, A2, Legal Z, Legal E.
•
Mainly available over internet and sold as ecstasy pills that are “safe.”
•
Two classes: (1) benzylpiperazines (BZP) and (2) phenylpiperazines
(TFMPP).
•
Mimics effects of ecstasy (MDMA); dangerous with seizure disorders,
psychiatric illness, or coronary disease.
•
Adverse events included hypertension, reduced consciousness,
psychotic episode, hallucinations, tachycardia, hyperthermia, coma.
Could be toxic if combined with MDMA or amphetamines.
SOURCE: Arbo, Bastos, & Carmo. (2012). Drug and Alcohol Dependence, 122(3), 165‐258.
„Herbals u. Dünger“: M-CPP
„Herbals u. Dünger“: BZP
„Herbals u. Dünger“: Mescal
Sedativa/Opiate/Opioide
Sedativa/Opiate/Opioide: GBL
Gamma-Butyrolacton (GBL) in Weichspüler, Toner, „Cleaner“
Sedativa/Opiate/Opioide: GBL
o-Desmethyldramadol und andere
TTS-Systeme
Fentanyl: illegaler Gebrauch
Krokodil
Krokodil
Krokodil
Krokodil
Krokodil
Missbrauchte Arzneimittel
Pregabalin
Pregabalin
• Antiepileptikum
• Anwendung auch bei neuropathischen Schmerzen
• GABAerge Wirkung
• Euphorisierend
• Wird durch Test nicht erfasst
• Todesfälle als Monosubstanz oder Kombination mit
Methadon
Pregabalin: nicht für Substituierte
Zusammenfassung „Designer Drugs“
Zusammenfassung
Legale und illegale Substanzmittelkonsumstörungen: ‐
Cannabinoide
‐
Kokain ‐ Opiate ‐
Stimulantien (Amphetamine) ‐
Entactogene ‐
Sedativa und Hypnotika ‐
Halluzinogene ‐
PCP und Ketamin
‐
‐> Das Letzte: Designerdrogen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle
Tendenzen beim aktuellen Konsum
(Alter 15 bis 16 Jahren) EMCDDA 2012

Medikamente und Illegale Substanzen Prof. Dr. med. U. W. Preuss

Transcrição

Documentos relacionados

Informationsblatt für die Behandlung von Traumafolgestörungen

Hirndoping - Potentielle Substanzen, ihre

Diana Klinik

Infoflyer Tagesklinik KJPP1

Vorlesung Abhängigkeitserkrankungen I

Flyer Gesamt (472,2 KiB) - AWO Landesverband Sachsen

Klinik für psychische Erkrankungen - Alexianer Sachsen

Düsseldorf Valve - Duesseldorfer Herztagung 2014

Liste bisheriger Praktikumsstätten Sommer 2016 B.Sc

KLINIK ROSENHOF