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www.concept-ophthalmologie.de Heft 08-2013 9,50 Euro 74434
Con Cept ophthalmologie 8-2013
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Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Non Responder
Wenn die Anti-VEGFTherapie nicht wirkt
Diagnose
Wann OCT, wann
Angiographie?
Kontroverse
Anti-VEGF bei proliferativer Retinopathie
Science Vision
Interdisziplinärer
Dialog
Arzt + Praxis
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10.10.2013 09:45:17
editorial
Neue Denkanstöße
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
[email protected]
Sehr verehrte, liebe Kolleginnen, liebe Kollegen!
Im letzten Heft haben wir der DOG-Tagung entgegengeblickt, nun ist sie schon Vergangenheit. Haben
sich die Erwartungen erfüllt? Als einzelner Teilnehmer kann man natürlich nur einen Bruchteil des angebotenen Spektrums überblicken. Und dieser Teil
erfreute mich ganz besonders. Lassen Sie mich nur
drei kleine Kostproben herauspicken:
Bei der Eröffnungssitzung am Donnerstagabend
stellte Prof. Seitz als Tagungspräsident die verschiedensten Bereiche dar, in denen augenärztliche
Fort- und Weiterbildung kontinuierlich perfektioniert werden. Die Module des „Skill Building“, das
Symposium zur Grundlagenforschung, das „DOG
Update – State of the Art 2013“ oder die Kurse zu
„Medizin und Management“ bilden wesentliche
Bausteine für eine hochqualifizierte Augenheilkunde. Als Abschluss der Weiterbildung ist das Examen
des European Board of Ophthalmology (FEBO)
der bisherigen Facharztprüfung deutlich vorzuziehen. Wenn ich im vorigen Heft die Fellowships im
anglo-amerikanischen Bereich gewürdigt hatte – ein
Forschungs-Stipendium über die DOG kommt dieser Forderung schon ein wenig näher.
In der gleichen Sitzung beschrieb Prof. Scholz als
Fachmann des Managements für Personal und Organisation äußerst humorvoll eine im ersten Moment bizarr klingende Forderung: Nicht Harmonie und Einstimmigkeit lassen Höchstleistungen
entstehen, sondern Dissonanz, Widerspruch und
daraus folgende konstruktive Kritik! Seine „5 Sekunden“ bilden Wertepaare, die wie die Sekunde
als nebeneinander liegende Töne der Tonleiter dissonant klingen und zum Nachdenken über ihre
Vereinbarkeit anregen: 1. Sinn / Notwendigkeit,
2. Hierarchie / Demokratie, 3. Perfektion / Abenteuer,
4. Konzentration / Energie und 5. Spaß / Erfolg. Nur
über diese loyale Opposition können neue Denkanstöße entstehen und erfolgreich integriert werden.
über Perspektiven in der Therapie der diabetischen
Retinopathie referierte. Was ich dabei faszinierend
fand, war ihre Beobachtung, dass die retinale Nervenfaserschicht relativ frühzeitig eine diabetische
Neuropathie aufweisen kann. Diese mit dem OCT
messbare Schädigung muss nicht parallel zur retinalen vaskulären Schädigung verlaufen. Dieser Bericht erinnert mich an die am Samstag besprochene
korneale diabetische Neuropathie, die sich mit dem
Cornea-Modul des HRT finden lässt. Die Messung
und Verlaufskontrolle dieser beiden typischen Neuropathien verschafft uns Augenärzten ein Werkzeug,
mit dem wir den Diabetologen gute Hilfe leisten können. Und dieses wiederum erinnert an das Thema
des Symposiums der Sektion DOG-Neuro-Ophthalmologie, die MS. Hierbei stellt die retinale Nervenfaserschicht ebenfalls einen besonders feinfühligen
Parameter dar, der sich wiederum mit dem OCT
messen lässt. Damit können wir den Neurologen entscheidende Informationen zum Schädigungsgrad und
zum Verlauf geben, auch wenn keine Beteiligung des
Visus oder der konventionellen Perimetrie vorliegt.
Zwei weitere Kostproben finden Sie auch in der Rubrik Echo. Oder die von Prof. Michelson gezeigten
zerebralen Veränderungen beim Glaukom, von
welchen er im vorigen Heft CONCEPT bereits einiges berichtet hatte. Sie sehen, die DOG-Tagung
bot eine Fülle von Information und Anregungen,
besonders zu Maßnahmen der Qualifizierung und
zum interdisziplinären Austausch. Die auf der Tagung behandelten Themenkomplexe werden sich in
weiterführenden Publikationen unserer allgemeinen
augenärztlichen Medien wiederfinden. So sind sie
auch denen zugänglich, die diesmal nicht nach Berlin reisen konnten.
Viel Freude beim Lesen der aktuellen Ausgabe von
CONCEPT wünscht Ihnen
Als dritte Besonderheit möchte ich die v. GraefeLecture von Frau Professor Lang erwähnen, in der sie
Concept Ophthalmologie 08 / 2013
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Ich und mein OCT.
Die Anschaffung eines OCT
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schwerpunkt
retina
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Editorial
perspektiven
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Moderne Sehkorrektion im interdisziplinären
Dialog
Prof. Dr. med. Albert J. Augustin
12
Non Responder
Exsudative AMD: Warum gibt es Versager
bei der Anti-VEGF-Therapie?
16
Untersuchungsmethoden
Wo kann die moderne OCT die Angiographie
ersetzen?
22
Anti-VEGF-Therapie
Kontrovers: Einsaz bei proliferativer
diabetischer Retinopathie
medizin
25
Am Puls der Zeit
Ophthalmochirurgische Fortbildung bei den
Artemis-Augenkliniken
CONCEPT
blue ocean
27
Arztpraxis
Checkliste: Woran erkennt man eine gute
Praxis?
28
Innenwelten
Wenn Patienten Kommunikation falsch
verstehen
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Pharma – günstige Dauerläufer
Science Vision
standards
03
Editorial
08
10
News
Echo
Leserbriefe
34
Update
Aus den Unternehmen
38
39
Impressum
Termine
Aus- und Fortbildung
40
Marktplatz
- Marktüberblicke:
AMD-Diagnosetechnologien
Mikronährstoffe
- Firmen stellen vor
- Kleinanzeigen
schwerpunktthema
11 Retina
In der Augenheilkunde haben sich
in den letzten Jahren neue Horizonte aufgetan, nicht zuletzt durch
intravitreale Anti-VEGF-Medikamente und die OCT als non-invasive Methode zur Darstellung vor
allem der zentralen Netzhaut.
Immer neue Medikamente drängen in den Glaskörperraum und
die Techniken zur Darstellung der
Netzhaut verfeinern sich rasant.
Doch zu erforschen gibt es noch
genug: Warum gibt es „NonResponder” bei der Behandlung
der feuchten AMD mit AntiVEGF-Medikamenten? Welche
Möglichkeiten und Grenzen hat
die OCT im Vergleich zur Fluoreszenzangiographie? Ein weiteres
Thema ist die intravitreale Therapie mit Anti-VEGF jenseits der
zugelassenen Indikationen bei
der proliferativen diabetischen
Retinopathie.
Serie für Geldanleger
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news
menschen + meldungen
Paul Chibret-Goldmedaille
Verbundprojekt
Tropenophthalmologie-Preis
Um Europa verdient gemacht
EPO für das Auge erforscht
Für Afrika eingesetzt
Die Medaille d’Or Paul
Chibret für besondere Verdienste um die Augenheilkunde erhielt der Prof. Dr.
Thomas Reinhard, Ärztlicher
Direktor der UniversitätsAugenklinik Freiburg. Die
Jury würdigte seine international anerkannte Expertise
im Bereich von Hornhauterkrankungen und -transplantationen sowie sein Engagement für den
Aufbau der LIONS Hornhautbanken NRW und
Baden-Württemberg. Auch als DOG-Präsident
der Amtszeit 2010/11 habe Reinhard sich um
die deutsch-französische Kooperation sowie
die Beziehungen zu anderen europäischen
Fachgesellschaften verdient gemacht. Verbunden mit der Auszeichnung ist ein Stipendium
der Theá Pharma GmbH in Höhe von 3.000
Euro für den Aufenthalt eines vom Preisträger
zu benenennden Mitarbeiters an einer französischen Gastklinik.
Das Wachstumshormon Erythropoietin
(EPO) ist vor allem
als Dopingmittel bekannt, das die Bildung
der roten Blutkörperchen stimuliert. Es
verbessert aber auch
die
Überlebensfähigkeit von Nervenzellen. In einer groß
angelegten Patientenstudie untersuchen Prof.
Dr. Wolf Lagrèze (Foto), Universitäts-Augenklinik
Freiburg, und Prof. Dr. Ricarda Diem, Abteilung
Neuroonkologie des Universitätsklinikums Heidelberg, wie gut EPO das Nervengewebe des
Auges bei Sehnerventzündung vor dem Absterben schützen kann. Das Bundesministerium für
Bildung und Forschung unterstützt das Projekt
„TONE“ mit einer Million Euro. Aus Laborversuchen beider Kliniken und einer Pilotstudie an
40 Patienten unter Leitung von Prof. Diem liegen
erste ermutigende Ergebnisse vor.
Für ihren Einsatz für blinde
und benachteiligte Menschen in Afrika erhielt
Dr. Irmela Erdmann im
September 2013 den Tropenophthalmologie-Preis
der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft
(DOG). In seiner Laudatio
würdigte
Jurymitglied
Prof. Dr. Rudolf Guthoff
das langjährige Wirken der Augenärztin, die seit
1998 für die Christoffel-Blindenmission (CBM)
tätig ist, hin. Viele Jahre gehörte sie zum Team
der Augenklinik am Mengo-Krankenhaus in Ugandas Hauptstadt Kampala. Dort organisierte
sie die Aus- und Weiterbildung einheimischer
Augenärzte, baute die Kinderaugenheilkunde
aus und gab ihr Wissen und Organisationstalent auch an andere Kliniken in Äquatorialafrika
weiter. Inzwischen ist die 56-jährige Augenärztin
als medizinische Fachberaterin der CBM in der
Region Westafrika tätig.
Pro Retina
Forschungspreise 2013 verliehen
Der Retinitis Pigmentosa (RP)-Forschungspreis von PRO RETINA Deutschland e.V. und der Retina Suisse ist im Rahmen des DOG-Kongresses an PD
Dr. rer. nat. Heidi Stöhr vergeben worden. Sie hat durch Untersuchungen in
einer großen Gruppe von RP-Betroffenen dazu beigetragen, den Nachweis
für eine krankheitsverursachende Stopp-Mutation in einem Gen (FAM161A)
zu erbringen und damit den allgemeinen Nachweis geliefert, dass dieses
Gen eine ursächliche Rolle bei etwa 1-2 % der Patienten mit den verschiedenen Formen der RP spielt. In der zweiten Arbeit hat sie sich intensiv mit der
Funktion dieses Gens auseinandergesetzt und dessen wichtiger Rolle bei der
Aufrechterhaltung der Transportprozesse in Photorezeptoren.
Der Makula Forschungspreis 2013 ist an Dr. rer. nat. Dominic Eberle verliehen worden. In ihren Arbeiten zeigen Eberle und Kollegen, dass bestimmte
Photorezeptorvorläuferzellen nach einer Transplantation unter die Netzhaut
in erwachsenen Mäusen in die Empfängernetzhäute integrieren und sich
dort in morphologisch normale und funktionale Photorezeptoren entwickeln.
Diese Ansätze sind in besonderer Weise geeignet für die Behandlung von
Photorezeptorzellverlusten des hinteren Augenpols und haben deshalb eine
besondere Bedeutung für die Entwicklung neuartiger therapeutischer Ansätze bei Makuladystrophien.Die Preise sind jeweils mit 2.000 Euro sowie der
Finanzierung eines Kongressaufenthaltes in Übersee verbunden.
Theodor-Axenfeld-Preis
Münchner Augenärzte ausgezeichnet
Georg Thieme Verlag).
Wissenschaftler der Ludwig-Maximilians-Universität München haben Multikinase-Inhibitoren (MKI) in Bezug auf ihre
Verträglichkeit im Auge getestet und positive Ergebnisse erzielt. Die DOG zeichnete Sarah Thiele und PD Dr. Marcus Kernt
(siehe Foto) auf ihrem Kongress in Berlin für ihre in den „Klinischen Monatsblättern für Augenheilkunde“ veröffentlichte
Studie mit dem Theodor-Axenfeld-Preis aus. Für die DOG ist die Studie ein wichtiger Beitrag, die Therapie schwerwiegender Augenerkrankungen, die unbehandelt zur Erblindung führen können, weiter zu verbessern. Die Ergebnisse tragen
dazu bei, dass die Wirkstoffgruppe der MKI zukünftig das Spektrum der wirksamen Therapeutika erweitern kann, so die
Jury. Neueste Studien zeigen, dass einige dieser MKI auch bei der Behandlung neovaskulärer Netzhauterkrankungen
helfen können. Hier unterbinden sie die netzhautschädigende Gefäßbildung.
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Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies
ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die
Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Bezeichnung des
Arzneimittels: Eylea 40 mg/ml Injektionslösung. (Vor Verschreibung
bitte die Fachinformation beachten.) Zusammensetzung: Wirkstoff:
Jede Durchstechflasche enthält 100 µl, entsprechend 4 mg Aflibercept.
Sonstige Bestandteile: Polysorbat 20, Natriumdihydrogenphosphat
1 H2O, Dinatriumhydrogenphosphat 7 H2O, Natriumchlorid, Sucrose,
Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Eylea wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung neovaskulärer (feuchter)
altersabhängiger Makuladegeneration (AMD); einer Visusbeeinträchtigung aufgrund eines Makulaödems infolge eines retinalen Zentralvenenverschluss (ZVV). Dosierung und Art der Anwendung: Nur zur
intravitrealen Injektion. Applikation nur von einem qualifizierten Arzt mit
Erfahrung in der Durchführung intravitrealer Injektionen. Empfohlene
Dosis: 2 mg Aflibercept (0,05 ml). wAMD: Initialbehandlung: 3 Injektionen im monatlichen Abstand, gefolgt von 1 Injektion alle 2 Monate.
Eine Kontrolle zwischen den Injektionen ist nicht notwendig. Nach den
ersten 12 Monaten der Behandlung kann das Behandlungsintervall basierend auf dem funktionellen und morphologischen Verlauf verlängert
werden. In diesem Fall sollte das Kontrollintervall durch den behandelnden Arzt festgelegt werden, dieses kann häufiger sein, als das Injektionsintervall. ZVV: Nach der Initialinjektion wird die Behandlung monatlich fortgeführt. Der Abstand zwischen zwei Dosierungen sollte nicht
kürzer als ein Monat sein. Wenn sich der funktionelle und morphologische Befund im Verlauf der ersten drei Injektionen nicht verbessert,
wird eine Fortführung der Behandlung nicht empfohlen. Die monatliche
Behandlung wird fortgeführt bis der funktionelle und morphologische
Befund bei drei aufeinander folgenden monatlichen Verlaufskontrollen
stabil ist. Danach sollte erneut abgeklärt werden, ob eine Weiterbehandlung erforderlich ist. Unter Aufrechterhaltung des funktionellen
und morphologischen Befundes kann das Behandlungsintervall bei
Bedarf schrittweise verlängert werden. Wenn die Behandlung unterbrochen wurde, sollte der funktionelle und morphologische Verlauf weiter
kontrolliert werden. Wenn sich dieser verschlechtert, sollte die Behandlung wiederaufgenommen werden. Generell sollten Verlaufskontrollen
zu den Injektionsterminen erfolgen. Während der Verlängerung der
Behandlungsintervalle bis zum Therapieende sollten Kontrolltermine
durch den behandelnden Arzt basierend auf dem individuellen Ansprechen des Patienten festgesetzt werden, diese können häufiger sein als
die Injektionstermine. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
Aflibercept oder einen der sonstigen Bestandteile. Bestehende oder
vermutete okulare oder periokulare Infektion. Bestehende schwere
intraokulare Entzündung. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Intravitreale Injektionen können zu einer Endophthalmitis führen.
Wenden Sie immer angemessene aseptische Injektionsmethoden an.
Instruieren Sie Patienten, unverzüglich alle Symptome zu melden, die
auf eine Endophthalmitis hinweisen. Behandeln Sie diese angemessen.
Anstiege des Augeninnendrucks (IOP) wurden innerhalb von 60 Min.
nach intravitrealen Injektionen beobachtet. Besondere Vorsicht ist bei
schlecht eingestelltem Glaukom geboten (keine Injektion solange IOP
≥ 30 mmHg). In allen Fällen müssen sowohl IOP als auch Perfusion
des Sehnervenkopfes überwacht und angemessen behandelt werden.
Möglichkeit der Immunogenität. Instruieren Sie Patienten, alle Anzeichen oder Symptome einer intraokularen Entzündung, z. B. Schmerzen,
Photophobie oder Rötung, zu berichten, da diese klinische Anzeichen
einer Überempfindlichkeit sein könnten. Berichte systemischer Nebenwirkungen inklusive nicht-okularer Hämorrhagien und arterieller
thromboembolischer Ereignisse nach intravitrealer Injektion von VEGFHemmern. Potenzielles Risiko für einen Zusammenhang mit der VEGFHemmung. Sicherheit und Wirksamkeit gleichzeitiger Behandlung beider Augen wurde nicht systematisch untersucht. Zu den Risikofaktoren,
die nach einer anti-VEGF Therapie bei feuchter AMD zur Entwicklung
eines retinalen Pigmentepitheleinrisses führen können, gehören großflächige und/oder hohe Abhebungen des retinalen Pigmentepithels. Zu
Therapiebeginn Vorsicht bei Patienten mit diesen Risikofaktoren. Aussetzen der Behandlung bei Patienten mit rhegmatogener Netzhautablösung oder Makulalöchern Grad 3 oder 4. Aussetzen der Behandlung
bei Einriss der Retina bis der Riss adäquat verheilt ist. Aussetzen der
Behandlung und nicht vor dem nächsten geplanten Termin fortsetzen bei: Verminderung der bestmöglich korrigierten Sehschärfe von
≥ 30 Buchstaben im Vergleich zur letzten Messung; subretinaler Blutung, mit betroffenem Zentrum der Fovea oder bei Größe der Blutung
≥ 50 % der gesamten betroffenen Läsion. Aussetzen der Behandlung
28 Tage vor oder nach einem durchgeführten oder geplanten intraokularen Eingriff. Keine Verabreichung während der Schwangerschaft, es
sei denn der mögliche Nutzen überwiegt das potenzielle Risiko für den
Fetus. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung
und für mindestens 3 Monate nach der letzten intravitrealen Injektion
eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden. Begrenzte Erfahrung
bei der Behandlung von Patienten mit ischämisch, chronischem ZVV.
Nicht empfohlen bei Patienten mit den klinischen Anzeichen eines irreversiblen, ischämischen Visusverlustes. Begrenzte klinische Daten für
Eylea bei Patienten mit diabetischer Retinopathie. Nebenwirkungen:
Sehr häufig: Bindehautblutung, Augenschmerzen; Häufig: Einriss des
retinalen Pigmentepithels, Abhebung des retinalen Pigmentepithels,
Netzhautdegeneration, Glaskörperblutung, Katarakt, Kernkatarakt,
Subkapsuläre Katarakt, Hornhauterosion, Hornhautabrasion, IOP Anstieg, verschwommenes Sehen, Glaskörperschlieren, Hornhautödem,
Glaskörperabhebung, Schmerzen an der Injektionsstelle, Fremdkörpergefühl im Auge, erhöhter Tränenfluss, Augenlidödem, Blutung an
der Injektionsstelle, Bindehauthyperämie, Okuläre Hyperämie; Gelegentlich: Überempfindlichkeit, Endophthalmitis, Netzhautablösung,
Netzhauteinriss, Iritis, Iridocyclitis, Rindenkatarakt, Linsentrübungen,
Hornhautepitheldefekt, Reizung an der Injektionsstelle, abnorme
Empfindung im Auge, Reizung des Augenlids, Schwebeteilchen in der
Vorderkammer; Selten: Vitritis, Uveitis, Hypopyon. Produktklasse bezogene Nebenwirkungen: erhöhte Inzidenz von Bindehautblutungen bei
Patienten, die antithrombotische Arzneimittel erhielten. Reporte systemischer Nebenwirkungen inklusive nicht-okularer Hämorrhagien und
arterieller thromboembolischer Ereignisse nach intravitrealer Injektion
von VEGF-Hemmern. Theoretisches Risiko dafür, dass dies durch die
VEGF-Hemmung bedingt ist. Immunogenitätspotenzial. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bayer Pharma
AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Stand: DE/2; September/2013.
© Bayer Vital GmbH, 51366 Leverkusen
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Bei neovaskulärer AMD
mit EYLEA® aktiv werden.
3 Definierte 2-monatige Injektionsintervalle*
3 Hohe Behandlungsqualität bei guter Planbarkeit
3 Schafft Freiräume für Arzt und Patient
* Nach initial 3 Injektionen im monatlichen Abstand. Nach den ersten 12 Monaten der Behandlung mit EYLEA® kann
das Behandlungsintervall basierend auf dem funktionellen und morphologischen Verlauf verlängert werden.
1 Fachinformation EYLEA®, Stand August 2013. Visus-Verbesserung (Mittlere Veränderung der Sehschärfe): sekundärer
Studienendpunkt, nach 52 Wochen + 8,4 Buchstaben.
L.DE.SM.01.2013.1313
10.10.2013 09:45:25
news
menschen + meldungen
DOG-Videopreis
Proteine und Alterungsprozess
Lehrvideos demonstrieren innovative OP-Techniken
Der mit 5.000 Euro dotierte Retina-Förderpreis
(vormals AMD-Förderpreis) wird seit 2002 jährlich von der Deutschen Ophthalmologischen
Gesellschaft (DOG) verliehen. Mit diesem
Preis ehren die Fachgesellschaft und Novartis
Pharma Nachwuchswissenschaftler, deren Forschungsarbeit sich auf das Gebiet der Retinaerkankungen konzentriert. Im Mittelpunkt der
Forschungsarbeiten stand lange Zeit die Therapieoptimierung der altersbezogenen Makuladegeneration. Seit einigen Jahren rückt nun die
Entschlüsselung der pathophysiologischen Mechanismen in den Fokus, so auch in der Arbeit
von Dr. Michael Böhm, dem Preisträger in diesem Jahr (Institut für Experimentelle Ophthalmologie der Universität Münster). Seine grundlagenwissenschaftliche Publikation ist eine der
acht eingereichten und allesamt ausgezeichneten Arbeiten. Sie überzeugte die Jury vor allem,
da sie „neue Einblicke in den Alterungsprozess
neuronaler Gewebe ermögliche“, erklärte Prof.
Dr. Hans Hoerauf (Universität Göttingen) als
Juryvorsitzender die Entscheidung. Böhm untersuchte mit seiner Arbeitsgruppe die morphologischen und funktionellen Eigenschaften
der alternden Netzhaut. Im Fokus der in diesem
Jahr im Journal „Neurobiology of Aging“ veröffentlichten Arbeit stand die Veränderung des
proteomischen Profils über die Zeit. Die Studie
beweist erstmals, dass die Konzentration der
Proteine im Alter variiert und legt damit spezifische lebenslange Veränderungen im Proteom
nahe.
Didaktisch gut aufbereitete
Lehrvideos leisten einen wichtigen Beitrag, komplexe Operationstechniken im Rahmen
der Aus- und Fortbildung von
Augenärzten zu vermitteln.
Drei herausragende Beispiele
wurden im Rahmen des DOGKongresses mit dem Videopreis
2013, der von Leica Microsystems gestiftet wurde, ausgezeichnet. Den ersten Preis erhielt Prof. Dr. Dr. h.c.
Franz Grehn, Würzburg, für sein Video „Ein neues
Verfahren der Filtrationschirurgie“. Dr. med. Raid
Darawsha, Essen, erhielt den zweiten Preis für
seinen Videobeitrag zur „Therapie eines ausgedehnten konjunktiven Plattenepithel-Karzinoms
mittels interdisziplinärer Operation zur radikalen
Tumorresektion und Bindehautrekonstruktion
mit Mundschleimhaut und Amnionmembran“.
DOG, Stefan Zeitz
Retina-Förderpreis
Das Video von Prof. Dr. med. Burkhard Dick,
Bochum, demonstriert die technischen Möglichkeiten der femtosekundenlaserassistierten
Kataraktchirurgie bei einem viermonatigen Kind
mit kongenitaler Katarakt. Das Foto zeigt (v.l.n.r.):
DOG-Präsident Prof. B. Seitz, Prof. F. Grehn, Dr.
Raid Darawsha, Dr. Tim Schulz, der den 3. Preis
im Namen von Prof. Dick entgegennahm und Andreas Baldauf, Leica Microsystems.
RWA
Wissenschaftspreis ausgeschrieben
Zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses unterstützt der Verein Rheinisch-Westfälischer
Augenärzte e.V. (RWA) ein oder mehrere wissenschaftlicher Projekte, deren erfolgreicher Abschluss
einen wesentlichen Fortschritt in der klinischen Augenheilkunde begründen wird. Bei der nächsten
Versammlung des Vereins im Februar 2014 in Krefeld soll erneut der Wissenschaftspreis im Wert von
10.000 Euro verliehen werden. Interessenten sind aufgerufen, sich entsprechend den Vergaberichtlinien bis zum 24.11.2013 beim stellvertretenden Vorsitzenden des Vereins, Prof. Dr. Norbert Bornfeld,
Universitäts-Augenklinik, Hufelandstraße 55 in 45122 Essen schriftlich zu bewerben. Weitere Informationen gibt es auf der Homepage des Vereins unter www.rwa-augen.de.
DOG-Kongress
Stiftung Auge
Zehn Prozent mehr Teilnehmer
Fuchs-Dystrophie untersucht
Mit über 4500 Teilnehmern ging am 22.09.2013 der 111. Kongress der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) in Berlin zu Ende. Unter dem Motto „Exzellent sehen – Exzellenz fördern“ diskutierten Augenärzte aus 76 Ländern neue Erkenntnisse aus Diagnostik und Therapie, aber
auch über Fragen der Nachwuchsförderung. Neben wissenschaftlichen Highlights wie den Keynote
Lectures fand das neue praxisorientierte Kompaktprogramm „DOG-Update – State of the Art 2013“
großen Zuspruch. Auch Kurse zu Management und Mitarbeiterführung waren ausgebucht. Insgesamt kamen gut zehn Prozent mehr Teilnehmer als im Vorjahr. Dem Motto des Kongresses folgend,
hatte DOG-Präsident Prof. Dr. med. Berthold Seitz eine Reihe innovativer Sitzungsformate zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses eingeführt. So startete die DOG mit „Skill Building“
erstmals ein Kursprogramm, das Kenntnisse des wissenschaftlichen Arbeitens vermittelt und sich
an Ärzte in der Weiterbildung richtet. Ebenfalls neu war das Symposium „Excellence needs Education und Examination“, das auf die verschiedenen nationalen und internationalen Ausbildungs- und
Examinierungs-Modelle für Jungmediziner hinwies.
Für die Entwicklung von Mausmodellen, mit
denen Forscher erstmals die Frühphasen
der Fuchs-Dystrophie, einer der häufigsten
Gründe für Hornhauttransplantationen in
Deutschland, untersuchen, erhielt der Nachwuchsforscher Dr. med. Mario Matthaei
vom Universitätsklinikum Köln den Wissenschaftspreis der Stiftung Auge. Den mit 5000
Euro dotierten Wissenschaftspreis vergab
die Stiftung Auge für herausragende Fortschritte in der Erforschung von Augenerkrankungen dieses Jahr auf dem DOG-Kongress
zum ersten Mal.
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10.10.2013 09:45:26
Foto: B+L
AMD gezielter
behandeln.
Gemeinsam schneiden sie die Geburtstagstorte an (v.l.n.r.): Dr. Th. Lenzen, Prof. Dr. N. Eter,
PD Dr. A. Liekfeld, Prof. Dr. M. Müller und Projektkoordinatorin Bettina Kannegießer
Die Augenchirurginnen
Geburtstagsfeier zum einjährigen Bestehen
Das Netzwerk „Die Augenchirurginnen“ lud auf dem DOG-Kongress zum
ersten Geburtstag ein. Mit dem Gründungskomitee, vielen Mitgliedern
sowie Freunden und Unterstützern bot die kleine Feier zugleich einen entspannten Ausklang des ersten Kongresstages, bei dem vor allem der persönliche Austausch im Vordergrund stand. Begrüßt wurden die Teilnehmer
durch Dr. Thomas Lenzen von Bausch + Lomb, der sich beim Gründungskomitee und den Mitgliedern für das erste erfolgreiche Jahr und das
gemeinsame Engagement bedankte.
PD Dr. Anja Liekfeld, Mitglied des Gründungskomitees, begegnete dem
Dank mit lobenden Worten an Dr. Lenzen: „Ich finde es toll, dass ein Mann
mit dafür verantwortlich ist, dass das Netzwerk gegründet worden ist. Denn
,Die Augenchirurginnen´ verstehen sich nicht als eine Abgrenzung gegenüber männlichen Kollegen, sondern suchen ganz bewusst den Dialog, um
gemeinsam die Situation von Frauen in der Augenchirurgie zu verbessern“.
Sie bedankte sich bei dem Unternehmen dafür, dass es durch das Netzwerk
dem talentierten weiblichen Nachwuchs eine Plattform und damit die Möglichkeit der gezielten Förderung bietet. „Das Netzwerk haben wir nicht für
uns geschaffen, sondern um gemeinsam mit dem weiblichen Nachwuchs
Wege zu bahnen und Unterstützung bereitzustellen.“
„Fast 200 Mitglieder und ein erfolgreich gestartetes Mentoring-Programm
mit 25 Mentees und 14 Mentorinnen zeugen vom Zuspruch für das gemeinsame Engagement des Netzwerks in Sachen Chancengleichheit in der Augenchirurgie“, hob Gründungsmitglied Prof. Dr. Maya Müller hervor. „Doch
es gibt auch weiterhin viel zu tun und wir möchten das Netzwerk auch im
kommenden Jahr weiter vorantreiben.“ Erste Ideen zum Ausbau der Förderprogramme und für weitere Veranstaltungen in 2014 gibt es bereits. Das
anstehende Power-Wetlab im November 2013 ist ausgebucht und wird ein
weiterer Höhepunkt in diesem Jahr.
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10.10.2013 09:45:27
echo
reaktionen
„Resonanz erfreut uns stets“
Prof. Dr. Fritz Dannheim berichtet über Reaktionen auf seine Beiträge in CONCEPT 7-2013 zu binokularen
Skotomen und Verkehrstauglichkeit (Seite 36) sowie Flimmerperimetrie mit dem HEP (Seite 18).
Es erfreut uns stets, wenn wir auf Mitteilungen
in unseren Heften eine Resonanz erhalten.
Diesmal gab es eine Reihe von Anfragen zu
unserem Beitrag „Binokulare Skotome – und
dennoch Gas geben?“. Dieses war ja auch ein
Thema im Symposium der Verkehrskommission
auf dem DOG-Kongress. Wie beruhigend, dass
Interesse daran besteht, die visuelle Kompetenz unserer Patienten mit diesem Problem
genauer zu prüfen, überwiegend bei neurologischen Erkrankungen. Dabei geht es nicht
nur um eine mögliche erneute Fahrerlaubnis.
Bereits die eingeschränkte Orientierung im
Raum kann ein individuelles Risiko im Alltag
bedeuten, welches sich mit gezielten RehaMaßnahmen entscheidend vermindern lässt.
Mit der Übernahme einer Lizenz für die PCSoftware VisioPercept (www.visiopercept.com)
müssen wir jedoch noch um etwas Geduld
bitten. Die Überarbeitung und Erneuerung
des Programms ist in vollem Gang, aber noch
nicht abgeschlossen. Alle Interessenten werden von uns in eine Liste aufgenommen und
erhalten Bescheid, sobald das neue Programm
zur Abgabe freigegeben ist. Auf Wunsch können Sie sich ein PDF mit Text, Bildern und
vollständiger Literaturliste von uns zusenden
lassen, ebenso wie ein PDF der PowerPointPräsentation bei der DOG mit weiteren Details
(per E-Mail anzufordern bei [email protected]).
Zwei weitere Beiträge aus der Tübinger
Arbeitsgruppe um Prof. Schiefer passten wie
ein Echo zu unserer Forderung nach Differenzierung einer möglichen Behinderung. Hierbei
wurde gleichfalls betont, wie wichtig rasche
gezielte Suchsakkaden für die Kompensation
solcher neurologischer Einschränkungen sind.
Mit Hilfe eines Fahrsimulators konnte eindrucksvoll demonstriert werden, wie Patienten
mit den laufend dokumentierten Kopf- und
Augenbewegungen ihr Defizit ausgleichen
können – was natürlich nicht allen gleich gut
gelingt! Dem entsprachen die Ergebnisse der
TUTOR-Studie mit einer Fahrprüfung auf einer
10
exakt geplanten und mit Schwierigkeiten gespickten Strecke im freien Verkehr. Hierbei
zeigte sich wiederum sehr klar, wer ausreichende Fahrtauglichkeit besaß, um diese
Tücken souverän zu meistern. Homonyme
Ausfälle nach rechts erwiesen sich als weniger hinderlich als solche nach links. Als allgemeiner Indikator für eine adäquate Reaktion
auf Risikosituationen ergab sich dabei ein
Schweißausbruch, während der Anstieg der
Herzfrequenz weniger Aussagekraft besaß.
Prof. Lachenmayrs warnender Bericht am Ende
unserer Präsentation im Symposium der DOGVerkehrskommission wirkte zunächst wie eine
Notbremse: Ein Patient mit solchen Defekten,
der trotz Fahrverbotes einfach immer wieder in
sein Auto stieg, konnte erst endgültig gestoppt
werden, nachdem er drei Mal einen Fußgänger
jeweils tödlich überfahren hatte! Ein solcher
Fall unterstreicht jedoch gerade die Forderung
nach einer Prüfung der visuellen Reaktion im
Gesichtsfeld, einer Begutachtung der neuropsychologischen Kompetenz einschließlich der
Beurteilung der Selbstkritik und Aufmerksamkeit, und schließlich die Prüfung der Fahreignung unter spezifischen Voraussetzungen, unter Kenntnis der Behinderung mit Nachweis der
Kompensation. Zur raschen Vorselektion eignet
sich unser VisioPercept-Test. Eine wesentlich
gezieltere Selektion ist jedoch mit einem standardisiert programmierten Fahrsimulator zu
erreichen, wie das Tübinger Forschungsteam
uns zeigte. Und nach einer erfolgreichen praktischen Prüfung über eine mit allen Feinheiten
präparierte Strecke gibt es keinen Grund, dem
so motivierten und so gründlich untersuchten
Probanden die Fahrerlaubnis zu verweigern,
zumindest für einen gewissen Zeitraum auf
Bewährung. Damit können wir ihm zu einem
erheblichen Gewinn an Lebensqualität verhelfen und die berufliche Wiedereingliederung
erleichtern, mit durchaus volkswirtschaftlicher
Relevanz. Nach unseren eigenen und weiteren
bisher vorliegenden Erfahrungen ist damit kein
erhöhtes Risiko verbunden!
Ebenfalls wie ein positives Echo auf unseren
Beitrag zur Flimmer-Perimetrie mit dem HEP
hörten sich die beiden letzten Vorträge der
Sitzung Glaukomdiagnostik am Freitag an: Sowohl in Erlangen (Präsentation Volkert Horn),
als auch in Münster (Präsentation Verena
Prokosch-Willing) ließen sich unsere Beobachtungen über die höhere Sensitivität der FDFStimulation im Vergleich zur konventionellen
Perimetrie bestätigen. Damit vergrößert sich
die bisher eher bescheidene Zahl der Zentren,
die ein solches selektives Verfahren zur Frühdiagnose des Glaukoms zu schätzen wissen.
In diesen Mitteilungen, wie auch am Folgetag
beim Lunchsymposium zum OCT, erwies sich
der kombinierte Befundausdruck von Struktur
und Funktion, Papille und Flimmer-Perimetrie
als besonders hilfreich bei der Einschätzung
der Validität. Innovative Techniken brauchen
eben etwas Zeit, um sich auch im Alltag durchzusetzen.
Liebe Leser: Wir packen zuweilen kontrovers
diskutierte oder weniger gebräuchliche Themen an. Ob Zustimmung, Ablehnung oder teilsteils – halten Sie uns über Ihre Meinung dazu
auf dem Laufenden!
Schreiben Sie uns!
Wir freuen uns über Ihre Zuschriften!
Postadresse: CONCEPT Ophthalmologie, Postfach 1410, D-88230 Wangen
E-Mail Redaktion: [email protected], Fax 07522 / 707 98 32
E-Mail Prof. Dannheim: [email protected]
10.10.2013 09:45:32
editorial
schwerpunkt retina
Prof. Dr. Albert J. Augustin ist
Direktor der Augenklinik Karlsruhe
[email protected]
Verehrte Leserinnen und Leser,
Deutschland hat gewählt. Der Wahlkampf kam,
wenn überhaupt, erst spät in Schwung. Im groß
angekündigten Fernseh-Duell zwischen Angela
Merkel und Peer Steinbrück wünschte uns die
Kanzlerin einen schönen Abend. „Guten Abend,
Deutschland” hat auch einer der Wahlanalytiker
ganz ironisch verlauten lassen, da das Wahlergebnis uns alle, nicht nur Peer Steinbrück, ratlos macht.
Vielleicht hätte er doch den einen oder anderen Spaß
sein lassen sollen. Jedenfalls werden ihm Bilder aus
dieser Zeit bis zum Ende der Internet-Ära anhaften
und über die nächsten Monate Satirikern und Kabarettisten zu deren großer Freude die Miete sichern.
Denken Sie zurück: Vor acht Jahren, im Jahr 2005,
wurde Angela Merkel zum ersten Mal Bundeskanzlerin. Damals war die Welt in Europa noch in Ordnung und die akademische Welt unberührt.
In der Augenheilkunde taten sich zu diesem
Zeitpunkt gerade neue Horizonte auf: Das erste
intravitreale Anti-VEGF-Medikament war gerade
zugelassen worden, die OCT hielt als non-invasive
Methode zur Darstellung vor allem der zentralen
Netzhaut breiten Einzug in die Kliniken und Praxen.
Acht Jahre sind seitdem vergangen, Europa wackelt
und die Augenheilkunde bebt geradezu. Immer
neue Medikamente drängen seitdem in den Glaskörperraum und die Techniken zur Darstellung der
Netzhaut verfeinern sich rasant.
In dieser Ausgabe versucht Dr. Vera Schmit-Eilenberger die Frage zu beantworten, warum es trotz
aller Euphorie „Non-Responder” bei der Behandlung der feuchten altersabhängigen Makuladegeneration mit intravitrealen Anti-VEGF-Medikamenten gibt (Seite 12).
PD Dr. Christian Ahlers erörtert die Möglichkeiten
und Grenzen der OCT im Vergleich zur Fluoreszenzangiographie in seinem sehr interessanten Artikel (Seite 16), wobei er die Wichtigkeit der „Koexistenz“ beider Verfahren abermals hervorhebt
(ein vor einigen Jahren gehaltener Vortrag mit dem
Titel „angiography is dead – long live OCT“ kann
nun wohl endgültig ad acta gelegt werden).
Die intravitreale Therapie mit Anti-VEGF jenseits der zugelassenen Indikationen bei der proliferativen diabetischen Retinopathie ist Thema des
Artikels von Prof. Dr. Heinrich Heimann (Seite 22).
Er zeigt uns eindrucksvoll, wie die medikamentöse
intravitreale Therapie auch als chirurgisches Hilfsmittel genutzt werden kann.
Ich wünsche Ihnen wie immer viel Freude beim
Lesen dieser Ausgabe, was auch immer sie gewählt
haben mögen.
Ihr
11
10.10.2013 09:45:33
schwerpunkt
retina
Exsudative AMD:
Warum gibt es Versager bei der Anti-VEGF-Therapie?
Mindestens zehn Prozent der Patienten, die monatlich Anti-VEGF erhalten, erfahren trotz
dieser intensiven Therapie einen signifikanten Visusabfall. Welche Rolle spielen Entzündung, Genetik, Reifung der Gefäße, Anatomie oder vitreomakuläre Traktion bei diesen NonRespondern? Von Dr. Vera Schmit-Eilenberger.
D
ie altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist immer noch die häufigste Ursache für eine Erblindung
im Rechtssinne in den Industrieländern. Seit einigen Jahren sind intravitreale Anti-VEGF-Injektionen zur Behandlung der exsudativen AMD erhältlich, die Patienten erstmals eine signifikante Sehverbesserung ermöglichen können.
Natrium-Pegaptanib war der erste VEGF-Inhibitor, der eine
Zulassung durch die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA
bekam. Dieser Wirkstoff blockiert gezielt die A165-VEGF-Isoform.1 Bevacizumab, welches nicht zur ophthalmologischen
Nutzung zugelassen ist, wird ebenso erfolgreich verwendet
wie das zugelassene Fab-Fragment Ranibizumab. Diese blocken alle Isoformen von VEGF-A.2 Aflibercept schließlich ist
unlängst zugelassen worden. Dies bindet alle VEGF-A- und
B-Isoformen, ebenso wie den Placenta-growth-factor.3,4
Eine große Anzahl von Berichten stellt eine enge Assoziation her zwischen dem Y402H-Polymorphismus des Komplement-Faktor-H-Gens (CFH) und dem erhöhten Risiko,
eine AMD zu entwickeln.6-9 CFH ist unter physiologischen
Umständen ein starker Inhibitor des Komplementsystems.
Man geht davon aus, dass eine CFH-Dysfunktion, wie sie
zum Beispiel durch den Y402H-Polymorphismus entsteht,
die reguläre Komplementkaskade unterbricht. Dies wiederum kann zu einer überschießenden Immunantwort, auch
im Sinne einer Auto-Immunreaktion (gesundes Gewebe wird
angegriffen), führen.13 Interessanterweise zeigen sich Veränderungen bei Entzündungsmarkern, wie zum Beispiel dem
C-reaktiven Protein, bei AMD-Patienten mit der CFHVariante und können somit die Ursache der veränderten
Bindungsaffinität von CFH zur Folge haben.14
Die Entwicklung und Unterhaltung der feuchten AMD ist ein
multifaktorielles Geschehen.5 Bekannte Schritte in der Entwicklung sind: Drusenbildung mit einhergehender Verdickung der
Bruch'schen Membran, reduzierter Fluss von Nährstoffen und
Abbauprodukten, Ischämie, Entzündung6,7,8,9,10 sowie schließlich die Bildung von Neovaskularisationen, die in den meisten
Fällen in den subretinalen Raum hineinwachsen, wo sie die bekannten Schäden verursachen (Exsudationen, Blutungen u.a.).
Die Studienlage weist darauf hin, dass Entzündungsprozesse
eine große Rolle bei der Entstehung der CNV spielen.6-10, 11,12
Eine andere Studie stellt eine Beziehung zwischen HLA
Klasse I- und Klasse II-Polymorphismen und der Entwicklung einer AMD her.15 Weiterhin, eventuell sogar nur als
Epiphänomen der Entzündung, werden verschiedene (auch
wachstumsfördernde) Cytokine freigesetzt. Hierher gehört
auch VEGF, das ja als eines der Schlüsselmoleküle bei der
Entstehung von CNV gilt.16
Dr. Vera Schmit-Eilenberger, Augenklinik
des Städtischen Klinikums Karlsruhe
12
„Non-Responder“
Immerhin erfahren mindestens zehn Prozent der Patienten,
die monatlich Anti-VEGF erhalten, trotz dieser intensiven
Therapie einen signifikanten Visusabfall.17,18 Diese Gruppe
der „Non-Responder“ subsummiert nicht nur diejenigen
Patienten, die eine disziforme Narbe, einen PigmentepithelRiss, eine subretinale Massenblutung oder geographische
Atrophie entwickeln, sondern auch jene, die sich aufgrund persistierender Pathologie (subretinale Flüssigkeit, Blut, Leckage)
sowohl morphologisch wie auch funktionell verschlechtern.
Warum gibt es diese Non-Responder? Naturgemäß gibt es
mehr als einen Ansatz, sich dieser Fragestellung zu nähern.
10.10.2013 09:45:37
retina
Abb 1 (links): Feuchte Altersbedingte Makuladegeneration – Therapie mit Anti-VEGF
alle Abb.: Augustin
1. Entzündung
Es besteht kein Zweifel daran, dass die strikte Blockade von
VEGF weder das multifaktorielle Geschehen bei der Entstehung der CNV an der Wurzel greift, noch die Ursache der
vermehrten Produktion von VEGF zielgerichtet beeinflusst.
Dass Entzündungsreaktionen bei der Entstehung der CNV
eine wesentliche Rolle spielen, ist mittlerweile unumstritten.
Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine – die aus Arachidonsäure durch Cyclooxygenase-Enzyme (COX) synthetisiert
werden – bewirken am Auge eine Gefäßdilatation, alterieren
die Blut-Retina-Schranke und erleichtern so u.a. die Leukozyten-Migration.19 Die pharmakologische Inhibition von
COX-2 scheint die VEGF-Ausschüttung in kultivierten humanen RPE-Zellen zu reduzieren und supprimiert die VEGFExpression in sowohl Trauma- wie auch Ischämie-induzierten
Modellen zur retinalen Angiogenese.20,21,22 Außerdem haben
Tierversuche belegt, dass die medikamentöse Unterdrückung
von COX die Entstehung von CNVs reduzieren kann.23,24,25,26
Schließlich zeigen uns Versuche mit sogenannten „knockedout-mice“, bei denen die Bildung von COX-2 genetisch abgeschaltet ist, folgendes Phänomen: Man findet eine wesentlich
geringere Bildung von chorioidalen Neovaskularisationen
nach Laser-Ruptur der Bruch´schen Membran, dies vermutlich aufgrund der niedrigeren VEGF-Expression.23
Auch neue klinische Studien unterstützen den theoretisch
sinnvollen Einsatz von Nicht-steroidalen-Antiphlogistika bei
der Behandlung der AMD. Eine prospektive Kohorten-Studie
bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigte eine niedrige
Prävalenz von AMD.27 Diese Tatsache ließ eine Hypothese
dahingehend formulieren, dass eine Langzeit-Therapie mit antiinflammatorischen Medikamenten die Ursache für die niedrige
Prävalenz der AMD sein könnte. Unterstützt wird diese Annahme durch zwei weitere, neuere Studien, die über einen positiven
Einfluss von topisch verabreichten Bromfenac-Augentropfen
(COX-Inhibitor) bezüglich der Netzhautdicke und der Anzahl
der verabreichten Anti-VEGF-Injektionen berichten.28, 29
schwerpunkt
Abb 2 (rechts): (Ideal-)Zustand nach mehreren
Anti-VEGF-Gaben und der Involution des
neugebildeten Gefäßes
Ein weiterer, schon viel diskutierter Ansatz zur Behandlung
der neovaskulären AMD, welche nicht auf Anti-VEGFMonotherapie anspricht, legt unter anderem eine neuere
Studie nahe, in der Anti-VEGF erfolgreich mit TriamcinolonAcetonid kombiniert wird.30
Somit kann man spekulieren, dass wichtige weitere Schlüsselprozesse bei der Entstehung einer CNV – wie z.B. die der
Entzündung – nicht durch die gegenwärtigen Monotherapien
mit Anti-VEGF-Medikation „abgedeckt“ sind. So lässt sich
nicht nur die Notwendigkeit der repetitiv zu verabreichenden
Injektionen mit Anti-VEGF erklären, sondern sicher auch das
Nicht-Ansprechen mancher Patienten auf diese Monotherapie.
Eventuell ist der Ausprägungsgrad der Entzündung ein für die
Erklärung dieses Phänomens ganz wesentlicher Parameter.
2. Genetik
Komplementfaktor H (CFH), B (CFB), LOC387715/ARMS2
und HTR1 gelten als verantwortliche Genvarianten für die
Mehrzahl des erblich bedingten AMD-Risikos, wohingegen
andere Gene eine wesentlich kleinere Rolle spielen.31,32,33
In einer unlängst veröffentlichten Studie wurden singuläre nucelotide Polymorphismen (tSNPs) im VEGF-A-Gen ausgewählt und
untersucht. Dabei zeigten Patienten mit speziellen SNPs deutlich
bessere Visus-Ergebnisse und eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit, auf Anti-VEGF-Behandlung zu reagieren34, während es
in einer anderen retrospektiven Studie mit 150 Patienten keine
statistisch signifikante Verbindung zwischen dem Ansprechen
auf Anti-VEGF-Behandlung und bekannten Hoch-Risiko-Genloci gab.35 Individuen mit Genotyp CC von p.Y402H in CFH
hatten eine verminderte Chance auf eine Sehschärfenverbesserung nach intravitrealen Injektionen in einer weiteren Studie.36
Zurzeit wird kontrovers diskutiert, ob ein spezieller Genotyp
im Zusammenhang mit positivem oder negativem Ansprechen
auf Anti-VEGF stehen könnte. Eine Kausalität müsste durch
künftige, aussagekräftige Studien nachgewiesen werden.
13
10.10.2013 09:45:38
schwerpunkt
retina
Veröffentlichung formuliert beispielsweise einen Zusammenhang zwischen den morphologischen Charakteristika einer im
Rahmen von CNVs auch vorkommenden Pigmentepithelabhebung (PED) und dem Ansprechen auf Anti-VEGF-Behandlung.
Dabei scheint die Wahrscheinlichkeit, die Pigmentepithelabhebung unter Therapie zu reduzieren umgekehrt proportional zur
Reflektivität der PED im OCT zu sein, d.h. je höher die Reflektivität, desto geringer der zu erwartende Therapieerfolg.46
Abb 3: OCT: vitreomakulärer Traktion bei feuchter AMD
3. „Reifung der Gefäße“
Ein weiterer Grund für mangelndes Ansprechen auf AntiVEGF-Behandlung liegt womöglich in der „Reifung“ von
CNVs. Dieses Phänomen beschreibt die Bildung einer Art
Ummantelung der Blutgefäße mit Perizyten („coating“), die
dadurch weniger „zugänglich“ für Antikörper werden.37,38,39,40
4. Anatomie
Überdies ist festzustellen: CNV ist nicht gleich CNV, wie z.B.
die chorioidalen Neovaskularisationen bei Retinaler Angiomatöser Proliferation (RAP)41,42,43 und Polypoidaler Chorioidaler
Vaskulopathie (PCV)44,45. Diese CNVs, die zwar unter feuchter
AMD subsummiert werden, unterscheiden sich in ihrer Pathogenese, sind anders perfundiert und reagieren nicht wie sonstige
durch AMD verursachte CNVs auf Anti-VEGF-Behandlung.
Deshalb müssen anatomische und physiologische Parameter
genauer untersucht und definiert werden, um dieses NichtAnsprechen zu erklären. Insgesamt finden nach Ansicht vieler
Spezialisten derzeit anatomische Parameter viel zu wenig Berücksichtigung bei der Therapieplanung. Eine sehr interessante
In diesem Zusammenhang ist sicherlich auch das Timing der
Therapie zu sehen. Ist bereits beim Beginn einer medikamentösen Anti-VEGF-Behandlung ein beträchtlicher Schaden
entstanden (Fibrose und Narbenbildung), so ist die Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie und Sehkraft sicher
nicht mehr möglich. Eine frühzeitige Therapie birgt hingegen
wesentlich bessere Heilungschancen.
5. Vitreomakuläre Traktion
Es deutet viel darauf hin, dass auch vitreomakuläre Traktionen eine Rolle bei der Entstehung und/oder Unterhaltung
einer exsudativen AMD spielen.47 Traktionskräfte, die an der
Anatomie der Netzhaut wirken und Adhäsionen, die als semipermeable Membran den Molekülfluss im Glaskörper von und
zur Netzhaut behindern, könnten ebenfalls hemmend auf den
Erfolg einer Anti-VEGF-Behandlung wirken48 (Abb. 3).
Trotz dieser Erkenntnisse ist momentan die intravitreale AntiVEGF-Behandlung als Monotherapie der Standard für die
Therapie der exsudativen AMD. Grund hierfür sind die
Studiendaten, die ausschließlich als monotherapeutische Ansätze erhoben worden sind. Erst wenn ausreichend Evidenz
zur Kombinationsbehandlung bzw. zu den aufgeworfenen
Fragen zur Non-Respons vorliegt, ist ein Paradigmenwechsel
zu erwarten.
Künftige Strategien sollten darauf abzielen, Patienten mit
erhöhtem Erkrankungsrisiko bereits in frühen Stadien der
Erkrankung identifizieren zu können. Dazu brauchen wir einen
tieferen Einblick in die Mechanismen der pathophysiologischen
und genetisch induzierten Prozesse, die schließlich zur Bildung
einer AMD und CNV führen. In einem nächsten Schritt könnte
man Präventionsmaßnahmen anbieten und/oder einen früheren
Beginn einer therapeutischen Intervention.
Die Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden (E-Mail: [email protected]).
Abb 4: Multifaktorielles Entstehen der feuchten AMD (links; a) VEGF; b) VEGF gebunden am
VEGF-Rezeptor; Formierung der Neovaskularisation; Extravasation der Entzündungszellen
und effektvolle Kombinationstherapie (rechts; a) CNV unterliegt einer „physiologischen“
Involution, die mit b) einer inflammatorischen Reaktion einhergeht (Nachbargewebe sind
betroffen); c) Inflammation triggert zusätzliche Expression von VEGF; d) Antiinflammatorische
Therapie reduziert die Entzündungsantwort; e) Anti-VEGF hemmt die Bindung kompetitiv und
verhindert so die Formierung weiterer Gefäße
14
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schwerpunkt
retina
Wo kann die
moderne OCT die Angiographie
ersetzen?
Diese Frage aus verschiedenen Perspektiven kritisch zu beleuchten ist Ziel dieses
Beitrages über optische Kohärenztomographie und Fluoreszenzangiographie. Es wird
versucht, dabei Schlaglichter auf praxisrelevante Aspekte zu werfen und mögliche zukünftige Entwicklungen anzudeuten. Aus heutiger Perspektive ergänzen sich die beiden bildgebenden Verfahren komplementär. Von PD Dr. med. Christian Ahlers.
Einleitung
etablierten Fluorezenzangiographie (FA), einige herauszuhebende Fähigkeiten besaß:
Die optische Kohärenztomographie (englisch: optical
coherence tomography, OCT) wurde als technische Möglichkeit
zur Untersuchung des hinteren Augenabschnittes 1991 etwa
zeitgleich von zwei Arbeitsgruppen aus den USA und Europa
in der wissenschaftlichen Literatur vorgestellt1,2. Betrachtet man
den Stellenwert dieser Publikationen, fällt die wissenschaftliche
Bedeutung auf, die sich nicht zuletzt in der überfachlichen
Relevanz der publizierenden Zeitschriften ausdrückt.
Schon früh wurde der OCT also von der Fachwelt eine
Bedeutung zuerkannt. Diese entwickelte sich in der klinischen
Wahrnehmung jedoch zunächst erst langsam. Erst später, als
die aufkommenden intravitrealen Therapieoptionen zur Behandlung zentraler Netzhauterkrankungen die Entwicklung
parallelisierten, verlief dieser Prozess bedeutend schneller3.
Als Folge wurde die OCT zunehmend in der klinischen Praxis
etabliert.
Es wurde bald klar, dass die OCT im Vergleich zu anderen
bildgebenden Verfahren, insbesondere der als Goldstandard
PD Dr. med. Christian Ahlers ist
niedergelassener Augenarzt in Walsrode
und betreut u.a. das Makulazentrum der
augenärztlichen Gemeinschaftspraxis im
Heidekreis mit Standorten in Walsrode,
Soltau und Schneverdingen
16
Zunächst ist hier Ihre Nicht-Invasivität zu nennen. Untersuchungen mit der OCT sind kontaktlos und ohne systemische
Gabe von Substanzen möglich. Dieses Faktum unterscheidet
die OCT grundlegend von der FA, bei der es zwar selten, aber
eben doch in Einzelfällen zu schweren unerwünschten Wirkungen (z.B. allergischen Reaktionen) kommen kann. Diese
können in Einzelfällen auch lebensbedrohlich sein. Solche
Zwischenfälle sind in heutiger Zeit mit verbesserter Aufbereitung der verwendeten Farbstoffe deutlich seltener geworden,
sind aber bei entsprechender Disposition immer noch möglich.
Der zweite Vorteil bestand darin, dass die OCT als Untersuchungsmethode in der Lage war, objektive Daten zum Zustand
der zentralen Netzhaut zu liefern. Während bei der FA unter
anderem das Austreten unterschiedlicher Farbstoffe aus dem
Kapillarbett verschiedener Blut-Kreislaufsysteme (Choridea, retinale Perfusion) qualitativ beurteilt wird, lieferte die OCT schon
bald auch quantitative Daten zum realen anatomischen Zustand
der Netzhaut. Das war ein unschätzbarer Vorteil für Studien, die
den Leitgedanken der evidenzbasierten Medizin folgten.
Man sollte in diesem Zusammenhang verstehen, dass die bis
heute oft als „objektiv“ empfundenen Auswertungskriterien in
der Angiographie in ihrer Einschätzung der subjektiven, schulungs- und ausbildungsstandabhängigen Einschätzung der Untersucher unterliegen. Insbesondere die Trennung von gleichzeitig vorkommenden aber unterschiedlichen Phänomenen
(z.B. von Staining und Leackage) erwies sich oft als schwierig.
Dies ist beispielsweise bei fortgeschrittenen Befunden der altersbedingten Makuladegeneration der Fall. In logischer Folge
10.10.2013 09:45:43
retina
wurden sie von unterschiedlichen Experten nicht selten unterschiedlich gedeutet4, was unter anderem zu uneinheitlicher
Intensität von Wiederbehandlungsindikationen zunächst bei
der photodynamischen Therapie und später auch Anti-VEGFBehandlung führen konnte. Dies bedeutet bis heute eine Einschränkung der FA und limitiert ihren Einsatz in klinischen
Studien. Ferner lässt die Beurteilung der FA Spielräume bei
der Frage zu, welche anatomische Netzhautstruktur von einer
Veränderung tatsächlich betroffen ist.
Das ist bei der OCT anders. Mit ihr lassen sich Veränderungen
der retinalen Morphologie zweifelsfrei feststellen. Allerdings
liefert die OCT bisher in der klinischen Praxis keine direkten,
verlässlichen Daten bezüglich der Perfusion sowie der Bildung
pathologischer Blutkreisläufe (z.B. Neovaskularisationen,
Gefäßanomalien, Perfusionsdefekten etc). Diese können bis
heute verlässlicher in der FA identifiziert werden.
Festzustellen ist aus heutiger Perspektive also, dass sich die
beiden bildgebenden Verfahren komplementär ergänzen5.
Während die OCT den morphologischen Status retinaler
Strukturen verlässlich abbildet, lassen sich Informationen zu
Perfusion und Gefäßzustand besser durch die FA gewinnen.
Entwicklungen der Gegenwart
Seit etwa 2005 steht eine neue, verbesserte OCT-Technik bereit6.
Diese sogenannte Spectral domain OCT (SD-OCT) ermöglicht
es, Veränderungen der Makula oder des Sehnerven deutlich
schneller und in höherer Auflösung zu erfassen, als dies die bis
dahin bekannte „Time domain“ OCT (TD-OCT) konnte. Ferner kommen zunehmend Systeme zum Einsatz, die Augenbewegungen während der Untersuchung registrieren und ausgleichen können. Man spricht hier neudeutsch von sogenannten
"Eyetracking Systemen". Diese Entwicklung wurde notwendig,
nachdem man erkannte, dass selbst geringste Augenbewegungen
während des Untersuchungsvorganges die Reproduzierbarkeit
sensibler Datensätze negativ beeinflussen können.
Die Verwendung geeigneter Eye-Tracking-Systeme und noch
höherer Scangeschwindigkeiten führt dazu, dass moderne
SD-OCT Systeme der zweiten Generation eine sehr viel höhere Unabhängigkeit von Untersucher und Untersuchtem
erreichen7. Die Qualität und Datenkonsistenz der dreidimensionalen Datensätze wird so im Vergleich zu den SD-OCT
Systemen der ersten Generation deutlich verbessert. Neue
Auswertungsmöglichkeiten in der Zukunft werden dieses Plus
an Datenkonsistenz benötigen.
Deutlich wird der Vorteil dieser Entwicklung mit Blick auf den
Einsatz moderner SD-OCT Systeme in Kliniken oder gemeinschaftlich genutzten Diagnostikzentren mit oft mehreren unabhängigen Nutzergruppen. Die Untersuchung selbst wird in
schwerpunkt
der Praxis größtenteils an Fachpersonal delegiert und oft auch
außerhalb der Praxisräumlichkeiten durchgeführt werden, um
Geräte in Gemeinschaften nutzen zu können. Damit wird die
Interpretation von Datensätzen in Zukunft oft nicht mehr am
Ort der Untersuchung vorgenommen werden, so dass eine
erneute Untersuchung des Patienten z.B. bei reduzierter Aufnahmequalität nicht mehr unmittelbar möglich sein wird.
Quo vadis OCT? Diese Frage aus der heutigen Sicht für alle
Erkrankungsformen pauschal zu beantworten, wäre schlicht
unmöglich. Zu unterschiedlich sind Verlauf, Behandlung und
klinische Relevanz der verschiedenen Entitäten. Zu innovativ
sind die an der Entwicklung Beteiligten. Gestatten Sie mir also
einen inkompletten Ausblick auf einige ausgewählte Aspekte
einiger beispielhaft ausgewählter Pathologien.
Veränderungen der vitreomakulären Grenzschicht
und Substanzdefekte innerhalb der Netzhaut
Hier hat insbesondere die SD-OCT heute ihre Überlegenheit
gegenüber der FA bewiesen. Bei Erkrankungen wie der vitreomakulären Traktion (VMT), epiretinalen Gliosen oder Makulaforamen wird heute bereits weitestgehend auf den Einsatz der
FA verzichtet, solange nicht zugleich weitere Erkrankungen
der Netzhaut vorliegen.
Die OCT hat hier den Vorteil, dass das Ausmaß einer Traktion oder die Größe eines Makulaforamens exakt dargestellt
und ausgemessen werden kann8,9. In zahlreichen Studien
wurde der Einfluss verschiedener morphometrischer Parameter auf die Erfolgswahrscheinlichkeit und funktionelle
Prognose nach entsprechenden Eingriffen gezeigt. Klinisch
relevante Indikationen zu netzhautchirurgischen Interventionen wie der Pars Plana Vitrektomie (PPV) und dem
chirurgischen Entfernen (Peeling) der Lamina limitans
interna (ILM) oder der seit Kurzem zur Verfügung stehenden pharmakologischen Vitreolyse durch Substanzen wie
z.B. Ocriplasmin werden heute weitestgehend konsensuell10
aufgrund von OCT-Parametern gestellt.
Verhältnismäßig neu ist in diesem Feld die gezielte Begutachtung diskreterer Parameter wie der Photorezeptorendsegmente oder der Integrität von Strukturen wie der Membrana
limitans externa (ELM). Ziel dieser Überlegungen ist es, eine
verbesserte Einschätzung des Einflusses der morphologischen
Veränderung auf den funktionellen Befund zu erreichen. Dies
scheint vor allem mit Blick auf epiretinale Membranen oder
VMT von Interesse zu sein, da der Zusammenhang zwischen
Ausprägung des Befundes im OCT und der tatsächlich daraus
resultierenden funktionellen Beeinträchtigung, bei diesem verhältnismäßig häufigem Erkrankungsbild, das heute oft auch
als Zufallsbefund diagnostiziert wird bisher nicht immer ausreichend klar war.
17
10.10.2013 09:45:43
schwerpunkt
retina
Diabetes mellitus
Überlegene Ergebnisse aus den inzwischen reichhaltigen Daten evidenzbasierter klinischer Forschung12 führten dazu, dass
die alleinige Verwendung etablierter therapeutischer Verfahren wie der zentralen Lasertherapie heute bei klinisch signifikantem Makulaödem eine eher assoziierte oder sogar untergeordnete Rolle spielen.
Steigende Inzidenzen des Diabetes mellitus mit zunehmend
besserer Langzeiteinstellung von Diabetikern fast aller Diabetes-Unterfomen stellen heute andere Anforderungen an die
retinale Bildgebung, als dies früher der Fall war. Während die
Fundusphotographie in Kombination mit der Fluoreszenzangiographie bei der diabetischen Netzhauterkrankung bis
vor wenigen Jahren noch als Goldstandard galt, entwickelt
sich die OCT auch in diesem Feld zunehmend zum unverzichtbaren diagnostischem Hilfsmittel. Der Vorteil der OCT
und insbesondere der SD-OCT liegt in einer objektivierbaren flächendeckenden Identifikation möglicher Flüssigkeits-ansammlungen innerhalb der Netzhaut. Insbesondere
mit Hilfe von Netzhautdickenkarten können bei der diabetischen Makulopathie (DMP) Einlagerung von Flüssigkeit in
retinale Strukturen nachgewiesen und in ihrer Entwicklung
exakt quantifiziert werden. Dies gelingt bei der SD-OCT heute sogar dann, wenn eine milde, diffuse Einlagerung von Flüssigkeit in Einzelscans noch keine einzelnen Zysten erkennen
lässt.
Ist die Angiographie (FA) daher beim Diabetes nicht mehr
zeitgemäß? Mitnichten! Zum einen sollte darauf hingewiesen werden, dass die Detektion wichtiger vaskulärer Veränderungen wie Mikroaneurysmen (MA) oder intraretinale
mikrovaskuläre Abnormalitäten (IRMA) derzeit nur in der
FA sicher identifiziert werden können. Wir wissen seit Langem, dass diese Faktoren für das Progressionsrisiko der diabetischen Retinopathie sowie der DMP von entscheidender
Bedeutung sind.
Zum anderen erlaubt die OCT zwar eine zuverlässige Darstellung von morphologischen Veränderungen innerhalb der Netzhaut, lässt aber derzeit noch keine verlässlichen Schlüsse auf
die Perfusionsverhältnisse innerhalb der betroffenen Retina zu,
auch wenn erste Zusammenhänge bekannt werden13.
alle Abb.: Ahlers
Neovaskuläre Veränderungen lassen sich in der FA heute sicherer
entdecken und beurteilen als in der OCT. Unter diesem Aspekt
sollte auf die Sinnhaftigkeit moderner Weitfelddarstellungen der
FA hingewiesen werden14, mit der es heute bei entsprechenden
Systemen möglich wird, auch periphere Veränderungen der Retina (z.B. Neovaskularisationen, Nicht- perfundierte Areale etc.)
in der Peripherie gut abbilden zu können. Sie entgehen derzeit
oft dem zentralen Focus der OCT-Untersuchung.
Abb 1: Die Netzhautdickenkarten der SD-OCT zeigen bereits die Ansammlung von
intraretinaler Flüssigkeit im Verauf einer DMP an beiden Augen. Am rechten Auge lässt
sich ein klinisch signifikantes Makulaödem auch im B-Scan eindeutig identifizieren, das zu
einer Veränderung der fovealen Kontur führt (oben). Auch ist eine Auflockerung der IC/OC
Segmentgrenze feststellbar. Die für gesunde Augen typische Anhebung dieser Grenze in der
Fovea fehlt. Auch am linken Auge ist eine diskrete Verdickung der äußeren nukleären Schicht
in den B-Scans bereits erkennbar (unten)
Damit wird eine sichere Beurteilung des Ausmaßes eines
klinisch signifikanten Makulaödems bei der DMP möglich,
die die Fluoreszenzangiographie so nicht liefern kann11.
Das ist nicht zuletzt mit Blick auf die sozioökonomischen
Folgen einer möglichen Erwerbsunfähigkeit der betroffenen
Person wichtig. Man weiß heute, dass die Diabetische Makulopathie zu den häufigsten Ursachen einer Erblindung im
gesetzlichen Sinne während der Erwerbstätigkeit zählt. Zur
Steuerung der heute dominierenden intravitreal-medikamentösen Therapie des klinisch signifikanten Makulaödems
bei DMP ist die SD-OCT daher heute zu einer Leittechnologie geworden.
18
Da die korrekte Analyse dieser Veränderungen zu entscheidenden therapeutischen Pfadentscheidungen führt (Laserkoagulation, bessere internistische Langzeiteinstellung etc.), sollte
auf die regelmäßige Angiographie bei Diabetikern mit entsprechenden verdächtigen Netzhautveränderungen in der Funduskopie sowohl zentral als auch peripher daher nicht verzichtet
werden. Dies erscheint in Zeiten, in denen die FA aufgrund
ihres invasiveren und im Vergleich zur OCT zeitintensiveren
Charakters sowie der in der Praxis limitierten Wirtschaftlichkeit gelegentlich nicht favorisiert wird, erwähnenswert.
Im Folgenden ist die Darstellung eines weiteren Aspektes sinnvoll: Leckage in der Angiographie wird gelegentlich als Korrelat für intraretinale Flüssigkeitsansammlung (IRF in der OCT)
verstanden. Das ist so jedoch nicht immer korrekt.
In der OCT lassen sich gerade zu Beginn einer DMP nur dann
Einlagerungen von Flüssigkeit in die Netzhaut darstellen,
wenn zwei Bedingungen erfüllt sind: Zum einen muss eine
Störung der Blut-Retina-Schranke auf retinaler Gefäßebene
vorliegen und zum anderen der Abtransport der hier austretenden Flüssigkeit, zum Beispiel durch ein nur noch einge-
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retina
schränkt funktionsfähiges retinales Pigmentepithel (RPE) in
Richtung Choroidea, nicht mehr ausreichend gewährleistet
sein. Erst wenn also Zufluss zu und Abfluss von der Retina
im Missverhältnis stehen, kommt es zu einer signifikanten
Netzhautverdickung im betroffenen Areal. Kompensiert z.B.
ein leistungsfähiges RPE einen limitierten Flüssigkeitszustrom
aus dem retinalen Kapillarbett, kommt es zunächst noch nicht
zu einer Verdickung der Netzhaut.
Insofern ist es wichtig zu erkennen, dass „Leckage positiv“
in der FA (Farbstoff tritt aufgrund einer Blut-Retina-Schrankenstörung aus dem geschädigten Gefäßbett aus) schon frühzeitig auf die drohende Entwicklung eines Makulaödems im
Zuge einer DMP hinweisen kann, auch wenn im OCT noch
keine Netzhautdickenzunahmen oder gar intraretinale Zysten
nachweisbar sind.
schwerpunkt
unterscheiden. Auch hier benötigen wir sowohl zur Diagnosesicherung als auch zur Identifikation von minder- oder nichtperfundierten Arealen (Risikoabschätzung nicht-ischämisch
vs. ischämisch) sowie zum frühzeitigen Erkennen von neovaskulären Komplikationen die FA. Wir wissen seit Jahren über
die erhebliche Konversionsquote (10-25% innerhalb von drei
Monaten bei ZVV) von nicht-ischämischen in ischämische
Verlaufsformen und benötigen daher die FA nicht nur in der
Erstdiagnose, sondern auch regelmäßig im Verlauf. Sie ist im
Bereitstellen dieser therapierelevanten Informationen der heutigen OCT klar überlegen.
Liegt ein klinisch signifikantes Makulaödem vor, hilft die OCT,
Therapieeffekte der verschiedenen zur Verfügung stehenden
Behandlungsformen zu überwachen. Dafür ist nach heutiger
klinischer Sicht eine FA nicht zu jedem Zeitpunkt zwingend
notwendig.
Von praktischer Relevanz scheint auch zu sein, dass gerade Therapieabbrecher mit reduzierter Compliance heute jedoch riskieren, in eine „Diagnostiklücke“ zu fallen und dabei schwere Sekundärkomplikationen in nicht unerheblichem Prozentsatz zu
erfahren, wenn sich seitens der behandelnden Ärzte zu sehr und
eindimensional auf die Behandlung des Makulaödems auf alleiniger Basis von OCT-Untersuchungen fokussiert wird.
Abb 2: Leckage-positive Angiographie eines Patienten mit DMP und Neovaskularisation
der Papille (NVD) und zu diesem Zeitpunkt fehlendem Makulaödem (OCT mitte oben). Hier
verhindert ein noch funktionierender Abtransport der im retinalen Kapillarbett bereits austretenden Flüssigkeit die Bildung eines intraretinalen Ödems. Die Detektion der NVD gelingt
nicht im Makulaschnitt des OCT. Erst nach Zusammenbruch der RPE-Funktion entwickelte
sich 1,5 Jahre später ein klinisch signifikantes Makulaödem (OCT rechts oben). Intraretinale
Flüssigkeit ist nun nachweisbar
Daher ist für eine frühe Diagnose einer DMP und eines sich entwickelnden Makulaödems die FA oft unverzichtbar. Wir sollten
nicht vergessen, dass zu diesem Zeitpunkt die Entwicklung eines
klinisch signifikanten Makulaödems, etwa durch den Einsatz
von Verhaltensmaßregeln, eine bessere internistische Einstellung oder eine sanfte fokale Lasertherapie noch zu vermeiden
oder zumindest zeitlich herauszuschieben sind. Wird dies nicht
erkannt, da auf eine rechtzeitige FA zugunsten der OCT verzichtet wird, kann es folglich leichter zur Entwicklung eines klinisch
signifikanten Makulaödems kommen, das nach den heutigen
Empfehlungen invasiver und aufwendiger zu behandeln wäre.
Venenverschlüsse
Ähnlich den Ausführungen zum Diabetes mellitus erscheint
auch das Vorgehen bei Venenverschlüssen, die wir in Zentralvenenthrombosen (ZVV) und Venenastverschlüsse (VAV)
Ähnlich wie bei anderen Erkrankungen gibt es in neuerer Zeit
zahlreiche Hinweise darauf, dass die Betrachtung diskreterer
morphologischer Details wie der Photorezeptorendsegmente
oder der Integrität von Strukturen wie der Membrana limitans
externa (ELM) prognostisch relevant ist und schon vor einem
Behandlungsbeginn ermöglicht, den möglichen Behandlungserfolg besser einschätzen zu können 15,16.
Praxistipp: Es sollte darauf hingewiesen werden, dass eine Untersuchung mittels OCT sowohl vor Therapiebeginn als auch
zum Zeitpunkt der erwarteten Maximalwirkung einer intravitrealen Therapie, z.B. eine Woche nach Gabe der vorerst letzten
Injektion einer geschlossenen Serie im Falle einer Anti-VEGFTherapie sinnvoll sein kann. Nur so ist der Spezialist später in
der Lage feststellen zu können, ob es sich bei der im Verlauf
erneut diagnostizierten „freien Flüssigkeit“ im OCT tatsächlich
um ein Rezidiv oder schlicht um das Ausbleiben eines Behandlungserfolges handelt. Zumeist ist ersteres der Fall. Dieses Vorgehen, dass auch bei anderen Pathologien, die mit Hilfe intravitrealer Behandlungen therapiert werden, sinnvoll erscheint, hilft
oft erheblich, etwaige Folgetherapien gegenüber Patient und
Krankenkasse schlüssig argumentieren zu können.
Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)
Wir unterscheiden heute aus klinischer Sicht vor allem zwischen der neovaskulären Form der AMD (nAMD) und der
19
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schwerpunkt
retina
trockenen Form der AMD (tAMD). Zunehmendes Wissen aus
Grundlagenforschung und Pathophysiologie der Erkrankung
zeigt uns, dass beide Formen ineinander übergehen können
und oft auch simultan nebeneinander am betroffenen Auge
vorliegen. Während die nAMD heute weitestgehend eine Domäne der intravitrealen Medikamentengabe ist, werden zunehmend auch Behandlungsformen der tAMD in klinischen
Studien auf ihre Wirksamkeit untersucht.
Die AMD ist unumstritten eines der Haupteinsatzfelder der
OCT. Die moderne OCT ist in der Lage, die für die AMD
relevanten Strukturen isoliert oder in Zusammenschau zu
analysieren und räumlich präzise zu erfassen. Einige Systeme
sind in der Lage, RPE-Veränderungen wie Drusen räumlich
korrekt abzubilden und damit wichtige Informationen bezüglich Progression und örtlicher Verteilung auch bei trockenen
Formen der AMD zu liefern. Eyetracking-Systeme ermöglichen heute einen Schnitt-zu-Schnitt-Vergleich an der exakt
gleichen retinalen Lokalisation. Je nach System ist die Überlagerung mit Fundusphoto, Angiographie oder Autofluoreszenzbildern möglich, was ein genaueres Verständnis der morphologischen Situation ermöglichen soll. Doch was brauchen
wir wirklich?
Neovaskuläre AMD (nAMD)
Ähnlich wie in anderen Ländern setzte sich in Deutschland
zwar zunächst langsam, aber nach Auswertung klinischer
Studien nun doch zunehmend die Erkenntnis durch, dass
morphologische Kriterien streng beobachtet und ggf. behandelt werden sollten, wenn ein Visuserhalt für einen längeren
Zeitraum erreicht werden soll. Dies entwickelte sich leider
erst, nachdem visusbasierte Wiederbehandlungsschemata im
Vergleich zu konsequenten OCT-morphologisch basierten
Wiederbehandlungsschemata in Bezug auf das funktionelle
Ergebnis deutlich unterlegen waren. Zu den aus Behandlungssicht relevanten morphologischen Charakteristika gehören
sub-retinale Flüssigkeit (SRF), intraretinale Flüssigkeit (IRF)
und mit einigen Einschränkungen Abhebungen des RPE (engl:
Pigmentepithelial detachment, PED). Diese sind in den Empfehlungen der Fachgesellschaften nachzulesen (DOG, BVA).
Die Möglichkeit, an einer bestimmten Stelle exakt zu vergleichen (Eyetracker), ob Flüssigkeit hier vorliegt, ist wissenschaftlich hochinteressant, sollte allerdings für die praktische Wiederbehandlungsentscheidung nach heutigem Wissensstand
nur eine untergeordnete Rolle spielen, da es hier vornehmlich
um die Frage geht, ob an einem beliebigen Ort der Makula
freie Flüssigkeit (IRF, SRF) präsent ist.
So wichtig die Rolle des OCT in der Behandlung der nAMD
geworden ist, umso wichtiger ist die Erinnerung daran, dass
zum Ausschluss von Differentialdiagnosen und simultan auftretenden anderen Netzhauterkrankungen Angiographien mit
Fluoreszein oder Indocyaningrün besonders für eine belastbare Erstdiagnose wichtig sind.
So sollte nicht übersehen werden, dass auch in unseren Regionen seltenere Erkrankungsformen wie die polypoidale Choriovaskulopathie (PCV), die chronische Chorioretinitis centralis serosa (cCCS) oder parafoveale Teleangiektasien sicher
ausgeschlossen werden sollten, bevor Patienten mit wiederkehrenden Intervallen von Anti-VEGF behandelt werden, da
diese einer solchen Therapie nicht optimal zugänglich sind.
Einschränkungen der OCT bei AMD liegen derzeit vor allem
in der limitierten Aussagefähigkeit des OCT zum funktionellen
Zustand des RPE. Hier sind komplementäre Bildgebungsmodalitäten erforderlich (Autofluoreszenz, polarisationssensitive OCT)17,18. Ebenso sind Randzonen von geographischen Atrophien oft durch Verwerfungen intraretinaler
Strukturen gekennzeichnet, die nicht als Ödem missdeutet
werden sollten. In fraglichen Fällen sollte eine FA oder ICGAngiographie bemüht werden.
Hinterabschnitts-OCT vor Operationen am
vorderen Augenabschnitt
Eine große Stärke der OCT ist der schnelle, nicht invasive
Ausschluss retinaler Pathologien auch bei eingeschränkten
Sichtverhältnissen. Vor allem die SD-OCT hilft durch das flä-
Abb 3: Die Abbildung zeigt die Entwicklung einer nAMD in der OCT über den Zeitraum von
3 Monaten. Während im oberen Bild ein diskreter Bruch im RPE-Band etwa 2 mm links der
Fovea beobachtet werden kann, zeigt sich hier einen Monat später eine flache PED mit
wenig subretinaler Flüssigkeit und einer Auflockerung der RPE/ IC/OS-Grenze unterhalb der
Fovea. Auch eine Vermehrung der Hyperreflektivität innerhalb der äußeren Körnerschicht
kann oberhalb der PED beobachtet werden. Nur einen weiteren Monat später zeigt sich das
bekannte Vollbild einer nAMD mit PED und subretinaler Flüssigkeit. Die Visusprognose bei
nun initiierter Anti-VEGF-Therapie war gut, da eine intakte Struktur der retinalen Schichten
unterhalb der serös abgehobenen Fovea bestand. Der Visus nach erfolgter dreimaliger AntiVEGF-Therapie betrug 1.0
20
10.10.2013 09:45:44
retina
chige Abtasten ganzer Netzhautregionen z.B. beim Ausschluss
von älteren Astarterienverschlüssen (Netzhautdickenkarte),
Venen-thrombosen oder AMD, was zum Beispiel im Vorfeld
der Implantation spezieller Linsensysteme ein unschätzbarer
Vorteil ist und ein erheblichen Vorteil in Bezug auf die Ergebnissicherheit darstellt. Ein Einsatz der SD-OCT sollte daher
auch im Rahmen der refraktiven Chirurgie gerade bei älteren
Patienten erwogen werden.
schwerpunkt
Umgang mit den Untersuchungsergebnissen wird daher wichtiger denn je zuvor. Selbst wenn dem behandelnden Augenarzt
(noch) kein eigenes System zur Verfügung steht.
Die OCT ermöglicht uns gemeinsam mit anderen Technologien heute, eine deutlich größere diagnostische Sicherheit und
gemeinsam mit neuen therapeutischen Optionen eine Versorgung anbieten zu können, die Sehfähigkeit erhält oder sogar
rehabilitiert. Sie wird damit für viele Patienten eine wichtige
Hilfe für ein eigenständiges Leben im Alter. Es ist noch nicht
lange her, als diese Ziele utopisch erschienen. Diese Entwicklung ist sicher nicht nur berufspolitisch uneingeschränkt zu
begrüßen.
Zum jetzigen Stand der Entwicklung ersetzt die OCT sicher
in der klinischen Praxis bereits viele Angiographien. Vor
allem im Verlauf von Erkrankungen. Sie vereinfacht dadurch
Behandlungswege und reduziert Belastungen und Risiken für
unsere Patienten. Das ist ebenfalls zu begrüßen.
Abb 4: Netzhaudickenkarte einer SD-OCT-Untersuchung bei einem Patienten mit Wunsch
nach multifokaler Linsenimplantation. Deutlich zu erkennen ist der verdünnte, sektoriale
Bereich eines alten Astarterienverschlusses, der in der Funduskopie bei eingeschränkter
Sicht nicht zu erkennen war. Der entsprechende B-Scan zeigt eine Atrophie der inneren
Retinaschichten entsprechend des Versorgungsgebietes des retinalen Kreislaufes. Trotz
gutem funktionellen Visus sicher kein geeigneter Patient für eine multifokale IOL
Zusammenfassung
Die OCT und insbesondere die moderne SD-OCT hat unsere diagnostische Vielfältigkeit und Genauigkeit erheblich
bereichert und trägt gemeinsam mit neuen Therapieoptionen
zur Professionalisierung der Behandlung, aber auch zum Ausschluss von Makulaerkrankungen bei. Ferner ist sie zunehmend auch bei der Beurteilung des Glaukoms eine große Hilfe.
Von der Industrie sollten wir daher fordern, heute erhobene
Daten auch in der nächsten Gerätegeneration noch sinnvoll als
Vergleich nutzen zu können. Das ist notwendig, um Daten von
Langzeitverläufen etwa beim Glaukom über Jahre verlässlich
analysieren zu können.
Die Verwendung der OCT-Technologie kann dem Augenarzt
heute helfen, von diesem Fortschritt zu profitieren und den
gewonnenen Wissensvorsprung zum Wohle seines Patienten
einzusetzen. Das kann ein sehr gutes Angebot für unsere
Patienten sein, wenn es durch Sicherheit im Umgang mit den
Untersuchungsergebnissen parallelisiert wird.
Leider aber auch zum dokumentierten Gegenteil, falls letzteres nicht gegeben ist. Fortbildung, kritischer und gezielter
Dennoch ist eine differenzierte Betrachtungsweise für fast jede
Gruppe retinaler Erkrankungen angezeigt: Wie hoch ist das
Risiko von Sekundärkomplikationen und könnten diese durch
einen rechtzeitigen Einsatz angiographischer Verfahren vermieden werden? Wo ist das Wissen über komplementäre Faktoren im Sinne einer Risikovermeidung für unsere Patienten
wichtig, wo unnötig, wo wünschenswert? War die initiale
Diagnose wirklich korrekt? Der Verzicht auf die Angiographie
mag heute einfach sein, sollte aber im Einzelfall kritisch abgewogen werden.
Daher wird die OCT die Angiographie in nächster Zeit nicht
flächendeckend ersetzen können. Beide Verfahren ergänzen
sich komplementär. Aber auch andersherum gilt: Moderne
Therapieführung und kompetente Beratung über bestehende
Möglichkeiten sind schon heute ohne Einsatz moderner OCT
nicht mehr auf gleichem Niveau wie andernorts zu leisten,
wenn dort diese Systeme zur Verfügung stehen.
So bleibt der zielgerichtete und abgewogene Einsatz beider
und weiterer Verfahren Kern unserer diagnostischen ärztlichen
Kompetenz und unseres Bemühens um den individuellen Einzelfall. Leitlinien können helfen, bessere Standards für unsere
Patienten zu gewährleisten, sollten aber nicht dazu führen,
individuelle Risiken zu übersehen oder invasive Therapieformen unkritisch einzusetzen. Unsere Patienten brauchen
zukünftig in diagnostischen Möglichkeiten gut ausgebildete
Generalisten mit Zugang zu diesen Technologien, aber auch
Spezialisten mit Verständnis für die Herausforderung flächendeckender und patientenzentrierter Versorgung. Das sollten
wir positiv begleiten. Wir haben dafür heute bessere Bedingungen als vor einigen Jahren.
Die Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden (E-Mail: [email protected]).
21
10.10.2013 09:45:45
schwerpunkt
retina
Anti-VEGF-Therapie
bei proliferativer diabetischer Retinopathie
Der Einsatz von Anti-VEGF-Medikamenten bei der Behandlung proliferativer Retinopathien
wird kontrovers diskutiert. Studien belegen, dass eine adjuvante Therapie vor Vitrektomie
vorteilhaft ist. Zunehmend wird das Adjuvans auch in anderen Problemsituationen eingesetzt. Von Prof. Dr. Heinrich Heimann.
D
ie Einführung der intravitrealen Anti-VEGFTherapie stellt einen Meilenstein in der Behandlung
der Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts
dar. Bisher wurde diese Behandlungsform überwiegend bei
exsudativen Makulaerkrankungen verwendet. In der Behandlung von proliferativen Retinopathien wird der Einsatz dieser
Medikamente kontrovers diskutiert und es bestehen keine
lizensierten Indikationen. Das ist eigentlich verwunderlich, da
in der Mehrzahl der vasoproliferativen Netzhauterkrankungen
eine massiv erhöhte VEGF-Konzentration im Zentrum der
pathologischen Prozesse steht. Eine medikamentöse Blockade
dieses entscheidenden Wachstumsfaktors kann die Progression
von proliferativen Netzhauterkrankungen verhindern oder
verlangsamen und in die Behandlung fortgeschrittener Erkrankungsstadien eingebunden werden.
Anti-VEGF als Adjuvans bei Vitrektomie
Zweifelsohne haben die technischen Fortschritte der Vitrektomie-Techniken in den vergangenen Jahren zu einer Verbesserung der operativen Therapie bei proliferativer diabetischer
Retinopathie geführt. Mit modernen 25-Gauge- und 23-GaugeVitrektomiesystemen können auch schwierige Delaminationen und Membranexzisionen schonender und schneller
durchgeführt werden. Allerdings sind Vitrektomien bei prolife-
rativer diabetischer Retionpathie nach wie vor anspruchsvolle
Operationen mit einer signifikanten Komplikationsrate. Als
Hauptkomplikation gilt eine Nachblutung in den Glaskörperraum, die in etwa 20 Prozent der Fälle auftritt und in 5 bis 10
Prozent eine operative Revision erfordert.
Vorteile der Anti-VEGF-Therapie bei Vitrektomie
Die intravitreale Anti-VEGF-Therapie vermindert die Perfusion der Proliferationsgefäße, ohne dabei einen wesentlichen
Einfluss auf die Durchblutung der normalen Netzhautgefäße
zu nehmen (Abbildungen 1 und 2). Im Rahmen einer Vitrektomie resultiert die verminderte Blutungsneigung in mehreren
Vorteilen gegenüber der konventionellen Operationstechnik:
• durch die verminderte Perfusion der Proliferationsgefäße
wird die Präparation proliferativer Membranen erheblich
erleichtert
• intraoperativ wird die Notwendigkeit einer DiathermieKoagulation blutender Proliferationsgefäße deutlich reduziert. Dieses führt zu einer
• signifikanten Reduktion der Operationszeit und
• vermindert das Risiko für iatrogene Netzhautforamina, die
durch eine Diathermie-Koagulation in ischämischen Netzhautbereichen entstehen können
• das Risiko für Nachblutungen, die meist innerhalb der ersten
24 Stunden postoperativ auftreten, wird durch die temporäre
Minderperfusion der Proliferationsgefäße ebenfalls erheblich
reduziert
• ein häufig bei proliferativer Retinopathie vorliegendes
Makulaödem wird zusätzlich positiv beeinflusst.
Nachteile der Anti-VEGF-Therapie bei Vitrektomie
Prof. Dr. Heinrich Heimann ist Consultant
Ophthalmic Surgeon am Royal Liverpool
University Hospital in Großbritannien
22
Die adjuvante Anti-VEGF-Therapie bei Vitrektomie wird von
einigen Autoren kritisch gesehen. Neben dem erhöhten orga-
10.10.2013 09:45:47
nisatorischen Aufwand mit einem zusätzlichen Behandlungstermin und den entstehenden Mehrkosten werden als Nachteile angeführt, dass
Die Kombilösung mit Aloe Vera
für alle weichen Kontaktlinsen
• die Nachblutungsneigung nur temporär vermindert wird.
Diese können zwar seltener unmittelbar postoperativ, dann
aber wieder (bei Nachlassen der Anti-VEGF-Wirkung) vermehrt einige Wochen nach der Operation beobachtet werden
• retinale Ischämien verstärkt werden
• die Operation nur scheinbar erleichtert und der Schwierigkeitsgrad möglicherweise unterschätzt wird, da die Verbindungen zwischen Membranstrukturen und Retina nicht
beeinflusst werden
• die Therapie zu einer beschleunigten Fibrosierung und
Kontraktionen der Gefäßmembranen unmittelbar nach
Anti-VEGF-Injektionen führt. Diese kann schwere Komplikationen hervorrufen (kombinierter Traktions- und rhegmatogene Ablatio, massive epiretinale Blutung)
• bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Diabetes-Erkrankung ein erhöhtes Risiko für eine Endophthalmitis nach intravitrealer Injektion besteht.
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Klinische Studien und praktische Anwendung
In den vergangen Jahren wurden zahlreiche kontrollierte und
nicht kontrollierte klinische Studien zur adjuvanten AntiVEGF-Therapie bei Vitrektomie durchgeführt und kürzlich
in zwei Meta-Analysen zusammengefasst1,2. Diese belegen
die Vorteile der Therapie vor Vitrektomie bei proliferativer
diabetischer Retinopathie. In prospektiven und randomisierten Studien führt sie in der Tat zu einer Verminderung der
intraoperativen Blutungsneigung und Diathermie-Frequenz,
einer Verkürzung der Operationszeit, einer Verminderung
postoperativer Nachblutungen und einem besseren Endvisus.
Schützt
auf natürlichste Weise
Als wesentliches Risiko der Injektion gilt die Progression einer
Traktionsablatio nach Injektion. Diese tritt jedoch insgesamt
selten und in einer umschriebenen Risikogruppe auf (junge
Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes, ringförmiger epiretinaler Traktion über dem hinteren Pol / Gefäßbögen und
relativ geringer Laser-Vorbehandlung). Aus diesem Grund
sollte jedoch eine adjuvante Anti-VEGF-Injektion nur bei
Patienten, die unmittelbar zur Operation anstehen, erwogen
werden. Eine unkritische Anwendung bei proliferativer Retinopathie, z.B. als Laserersatz, ist nicht empfehlenswert.
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Vitrektomie. Unseren Erfahrungen nach lassen sich die
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10.10.2013 09:45:47
retina
Abb.: Heimann
schwerpunkt
Abb 1: Patient mit fortgeschrittener proliferativer diabetischer Retinopathie. Es können
massive epiretinale Proliferationsgefäße und fibrotische Membranen über dem gesamten
hinteren Pol beobachtet werden
der adjuvanten Anti-VEGF-Injektion um eine „off label“Anwendung handelt, sind eine entsprechende Aufklärung und Einverständniserklärung des Patienten obligat.
Weitere Anwendungsbereiche bei
proliferativer diabetischer Retinopathie
Die adjuvante Anti-VEGF-Therapie vor Vitrektomie hat in
den letzten Jahren ihre Wirksamkeit im klinischen Alltag
bewiesen. Durch die zunehmende Erfahrung mit dieser Therapieform und der in der Praxis wiederholt zu beobachtenden
dramatischen Reduktion der Perfusion von Proliferationsgefäßen wird dieses Adjuvans nun zunehmend in anderen
Problemsituation bei der Behandlung der proliferativen diabetischen Retinopathie eingesetzt3:
• bei panretinaler Laserkoagulation und Makulaödem. Die
parallel durchgeführte Anti-VEGF-Injektion verbessert ein
bestehendes Makulaödem und verhindert die Zunahme des
Makulaödems nach panretinaler Koagulation
• bei moderater und rezidivierender Glaskörperblutung kann
durch eine Anti-VEGF-Injektion in einigen Fällen eine
Reduktion der Hämorrhagien erreicht und dadurch eine
Laserkoagulation ermöglicht werden
• bei Rubeosis iridis lässt sich durch eine Anti-VEGFInjektion eine temporäre Reduktion der Rubeosis und
der begleitenden intraokularen Entzündung und Vorderkammerblutung erzielen, was wiederum eine panretinale
Koagulation erleichtert
• in „austherapierten“ Fällen nach kompletter panretinaler Koagulation oder Vitrektomie, aber persistierenden
Proliferationsgefäßen (die zu rezidivierenden Glaskörperblutungen führen) können wiederholte Anti-VEGF-
24
Abb. 2: Befund eine Woche nach intravitrealer Bevacizumab-Injektion. Es ist zu einer dramatischen Reduktion der Perfusion der Proliferationsgefäße gekommen. Die Netzhautgefäße an
der Papille sind weiterhin perfundiert
Injektionen weitere Nachblutungen vermindern und verhindern.
Ausblick
Die bisherigen Anwendungsbreiche der Anti-VEGF-Therapie
stellen erst den Beginn der Eingliederung dieser Therapieform
in das Behandlungskonzept der proliferativen diabetischen
Retinopathie dar. Das therapeutische Potential konnte in den
vergangenen Jahren in zahlreichen Studien eindrucksvoll
belegt werden. So wurde bei der Behandlung des diabetischen
Makulaödems mit Anti-VEGF-Injektionen als „Nebeneffekt“
eine dramatische Reduktion der Progression der diabetischen
Retinopathie erreicht4.
Auch wenn bisher eine Anti-VEGF-Injektion nicht als Ersatz einer panretinalen Laserkoagulation verwendet werden
kann5, so ist in der nahen Zukunft damit zu rechnen, dass die
Therapieform einen festen Platz in der täglichen Behandlung
der proliferativen diabetischen Retinopathie noch weit vor der
Indikation zur Vitrektomie bekommen wird.
Literatur
1. Smith JM, Steel DH. Anti-vascular endothelial growth factor for prevention of postoperative vitreous cavity haemorrhage after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;(5):CD008214.
2. Zhao L-Q, Zhu H, Zhao P-Q, Hu Y-Q. A systematic review and meta-analysis of clinical
outcomes of vitrectomy with or without intravitreal bevacizumab pretreatment for severe
diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2011 Sep;95(9):1216–22.
3. Salam A, Mathew R, Sivaprasad S. Treatment of proliferative diabetic retinopathy with
anti-VEGF agents. Acta Ophthalmol (Copenh). 2011 Aug;89(5):405–11.
4. Ip MS, Domalpally A, Hopkins JJ, Wong P, Ehrlich JS. Long-term effects of ranibizumab on diabetic retinopathy severity and progression. Arch Ophthalmol. 2012
Sep;130(9):1145–52.
5. Ernst BJ, García-Aguirre G, Oliver SCN, Olson JL, Mandava N, Quiroz-Mercado H. Intravitreal bevacizumab versus panretinal photocoagulation for treatment-naïve proliferative
and severe nonproliferative diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol (Copenh). 2012
Nov;90(7):e573–574.
10.10.2013 09:45:48
ophthalmochirurgie
Am
medizin
Puls der Zeit
ARTEMIS Augenklinik
Bereits zum 15. Mal begrüßte die ARTEMIS-Gruppe Mitte September etwa 200 Kolleginnen
und Kollegen zum Meinungsaustausch in Frankfurt/Main. Beim ophthalmo-chirurgischen
Symposium bestimmten Vorträge zu Augenerkrankungen wie Retinopathia Centralis Serosa
oder AMD sowie Neues aus der Refraktiven Chirurgie das Programm.
Gastgeber K. Schayan-Araghi (li.) mit den Referenten (v.l.n.r.) N. Bechrakis, C. Jandeck, I. Lanzl, J. Roider, M. El-Husseiny und R. Löblich
E
in Beitrag widmete sich der Sarkoidose, die aufgrund
der ophthalmologischen Beteiligung frühzeitig durch
Augenärzte diagnostiziert werden kann. Aber auch an
Neuigkeiten aus der Refraktiven Chirurgie interessierte Augenärzte kamen auf ihre Kosten und hörten einen Vortrag über
Erfahrungen mit dem Kamra-Inlay zur Behandlung der Presbyopie sowie über den Einsatz intracornealer Ringsegmente
bei Keratokonus. Dem Fokus der Veranstaltung entsprechend
gab jeder Referent am Ende seines Vortrags den Anwesenden
eine Zusammenfassung für die Umsetzung im Praxisalltag mit
auf den Heimweg.
Selektive Retinatherapie
Prof. Dr. Johann Roider, Direktor der Klinik für Ophthalmologie
am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel, eröffnete
das Symposium mit einem Vortrag zu Diagnostik und Behandlung bei Retinopathia Centralis Serosa (RCS). Roider unterstrich
dabei zunächst die Bedeutung einer exakten Diagnosestellung
unter Ausschluss einer altersabhängigen Makuladegeneration (AMD). Wichtigstes Hilfsmittel aus seiner Sicht ist dabei
das OCT. Es liefere bereits erste Hinweise auf eine RCS, wenn
beispielsweise die Aderhaut im Vergleich zum gesunden Auge
unnatürlich dick erscheint. Dies ließe vermuten, dass eine RCS
ihren Ursprung in der Aderhaut haben könnte. Zudem nannte er choroidale Verdickungen, Hyperpermeabilitäten, fokale
RPE-Defekte, hormonelle Faktoren, Genetik sowie Heliobactor
Pylori als weitere Risikofaktoren. Aufgrund dieser heterogenen
Pathophysiologie stelle sich die Frage nach der besten Therapie.
Obwohl Laserbehandlungen in der Vergangenheit mit dem Risiko einer CNV und Aderhautatrophie assoziiert wurden, gelten
sie für Roider dennoch als beste Therapieoption. Er führt die
Komplikationen vor allem auf veraltete Studienergebnisse zurück, die sich noch auf die Anfänge des Lasers beziehen. Um
seine Präferenz für die Lasertherapie zu untermauern, stellte er
eigene Studienergebnisse zur selektiven Retinatherapie (SRT)
bei RCS vor: Ein dafür speziell entwickelter Laser ermögliche
es, das RPE selektiv zu zerstören und dennoch zu gewährleisten,
dass sich die RPE-Zellen durch die gepulste Anwendung nach
jedem Impuls abkühlen können. Somit überhitze das bestrahlte Gewebe nicht und benachbarte Strukturen würden geschont.
Eine weitere Therapieoption sei die Photodynamische Therapie
mit reduzierter Leistung.
Prophylaxe bei postoperativen Makulaödemen
Der Therapie von postoperativen Makulaödemen widmete
sich PD Dr. Claudia Jandeck, medizinische Direktorin für
Netzhaut- und Glaskörperchirurgie in der ARTEMIS Augenklinik Frankfurt. Unterschiedliche Herangehensweisen unter
den Kollegen – Injektion von Medikamenten, Laserkoagulation, bisweilen auch gar keine Therapie – veranlassten die Netzhautexpertin, sich mit diesem Thema zu beschäftigen. Neben
bestimmten Erkrankungen der Ader- und Netzhaut, die sie als
eine Ursache von Makulaödemen nannte, erklärte die Referentin deren postoperative Entstehung ausführlich am Beispiel einer
Katarakt-OP. Bezüglich der Prävention postoperativer Makulaödeme empfahl sie, dass Prostaglandine vor der Operation
25
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medizin
ophthalmochirurgie
abgesetzt werden sollten; eine generelle Prophylaxe sei nicht
notwendig. Postoperativ habe das Makulaödem grundsätzlich
eine gute Prognose und eine hohe Spontanheilungsrate.
setzt. Da nun die Excimer-Laser Behandlung und die KamraImplantation zeitlich sowie örtlich getrennt sind, sollte dies
seltener zu einer Störung der Wundheilung führen.
Strahlentherapie bei AMD
Intracorneale Ringsegmente
Unter dem Titel „Strahlentherapie bei AMD“ reihte sich
Prof. Dr. Nikolaos Bechrakis, Direktor der Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie in Innsbruck, als
dritter Redner des Symposiums ein. Zunächst sprach er über
die Vor- und Nachteile einer Strahlentherapie am Auge, über
typische Indikationen und erläuterte Nebenwirkungen für die
einzelnen Strukturen des Auges. Während einige erwünschte
Strahleneffekte bei der Radiatio – Hemmung der Endothelproliferation, Apoptose der Endothelzellen/Perizyten, Thrombosierung der Kapillaren – auftreten, zähle die Verstärkung der
Gefäßpermeabilität jedoch zu den unerwünschten Folgen,
da sie die Vermehrung der Exsudation begünstige. Der Referent stellte deutlich heraus, dass sich die intravitreale BrachyBestrahlungstherapie der AMD nicht als effektiv erwiesen
habe. Deswegen setzt Bechrakis bei der Bestrahlung auf die
sich in der Entwicklung befindlichen Tele-Radiotherapie,
die eventuell in Kombination mit der Gabe von Anti-VEGFBehandlung erfolgen solle. Auf diese Weise ließe sich die
Bestrahlungswirkung auf die CNV nutzen und unerwünschte
Strahlungsnebenwirkungen durch Anti-VEGF reduzieren.
Vor allem für Patienten, die auf eine Anti-VEGF-Therapie
nicht mit dauerhaft stabilen Sehergebnissen ansprechen, biete
diese Tele-Radiotherapie eine gute Option. Sonst gelte die AntiVEGF-Behandlung als Methode der Wahl.
Dr. Moatasem El-Husseiny, Leiter des Zentrums für Refraktive Chirurgie der Universitäts-Augenklinik in Homburg/Saar,
stellte Intracorneale Ringe zur Behandlung des Keratokonus
in den Mittelpunkt seines Vortrags. Zunächst klärte er seine
Zuhörer über Ursachen und Risikofaktoren auf, aus denen
sich dann – je nach Voraussetzung – verschiedene Therapieoptionen ergäben. Während er bei einem progressiven Keratokonus die Crosslinking-Methode empfiehlt, seien es bei einer
Kontaktlinsen- und Brillenintoleranz die Intracornealen Ringsegemente mit dem Ziel, die Kurvatur der Kornea zu modellieren und die Refraktion zu modifizieren. Ausführlich widmete
sich El-Husseiny den INTACS und stellte mithilfe einer Videosequenz Mechanismus und Funktion vor. Während die mechanische Tunnelkreation früher Methode der Wahl war, werde
heute die Kreation des Tunnels mit dem Femtosekundenlaser
bevorzugt. Anhand diverser Fallbeispiele – basierend auf eigenen Erfahrungen – zeigte El-Husseiny, dass sich INTACS auch
mit anderen Methoden gut kombinieren ließen. So würden sie
in Kombination mit einer IOL-Implantation die Sehschärfe
verbessern können. Verbunden mit einem Crosslinking würden
sie zu einer Verringerung des sphärischen Äquivalents führen
und die Progression der Ektasie reduzieren.
Neue OP-Strategie
Mit einer kurzen Definition führte Prof. Dr. Ines Lanzl, Oberärztin der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde im Klinikum
rechts der Isar der Technischen Universität München, ihre Hörer
zunächst in die ophthalmologische Beteiligung bei Sarkoidose
ein. Sie hielt ein Plädoyer für eine ausgeprägte interdisziplinäre
Zusammenarbeit, die für eine sichere Diagnose wichtig sei, da
Sarkoidose oft nicht erkannt werde. Deshalb beschrieb sie ausführlich, wie sich die Beteiligung der Augen bei Sarkoidose
äußert. Neben bildgebenden Aufnahmen des Thorax, ACE,
IL-2-Rezeptor und Biopsie/Lavage zur Diagnosesicherung empfahl sie – vor allem bei äußeren Granulomen – die Biopsiemöglichkeit zu nutzen, statt gleich zu lasern. Zudem lasse sich das
Gewebe relativ nebenwirkungsarm zur weiteren Untersuchung
entnehmen. Therapieoption sei die Gabe von Steroiden in Form
von Tropfen sowie parabulbären und intravitrealen Injektionen.
Auch Operation und systemische Therapien wie die Gabe von
Steroiden und Cyclosporin, wobei sich letzteres aufgrund vieler Nebenwirkungen nicht bewährt habe, seien Therapieoptionen. Basistherapeutika wie MTX oder TNF alpha Inhibitoren
könnten ebenfalls zum Einsatz kommen.
Den refraktiv-chirurgischen Teil eröffnete Dr. Robert Löblich,
ärztlicher Leiter der refraktiven Chirurgie in der ARTEMIS
Augenklinik Frankfurt, unter Bezugnahme auf die aktuelle
Debatte zur Implantation des Kamra-Inlays. Er berichtete von
eigenen Erfahrungen, präsentierte die Ergebnisse von 16 operierten Patienten und ging ausführlich auf die aktuell diskutierten Probleme der Wundheilung ein, die etwa sechs bis neun
Monate nach dem Eingriff auftreten könnten. Die eigenen
Patienten, deren Operationen etwa sechs bis sieben Monate
zurücklägen, zeigten bisher keine Wundheilungsstörungen.
Löblich betonte, dass die Patienten mit dem Sehergebnis und
der Brillenfreiheit für Ferne und Nähe sehr zufrieden seien.
Um zukünftig dennoch etwaige Wundheilungsstörungen zu
vermeiden, stellte er die aktuelle, vom Hersteller des KamraInlays empfohlene OP-Strategie vor: Statt LASIK und KamraImplantation in einer OP durchzuführen, solle zunächst eine
bestehende Fehlsichtigkeit mittels LASIK korrigiert werden.
Etwa ein Monat später werde dann in einem zweiten Schritt
ein Pocket unter dem Flap erzeugt und dort das Inlay einge-
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Interdisziplinäre Vernetzung
Quelle: ARTEMIS Augenklinik
10.10.2013 09:45:49
blue ocean
Perspektiven für den augenärztlichen Erfolg
Herr T. betet zu Gott
An einem Mittwochmorgen in einer
kleinen Stadt in Süddeutschland.
7:55 Uhr. Herr T. – dessen Sohn am
Nachmittag zuvor beim Sportunterricht einen Ball mit Wucht vors Auge
bekommen hat, das nun schmerzt
– geht mit ihm zum Augenarzt, zum
Empfang. Dort sitzt eine junge Dame,
die tippt. Sie scheint einen Brief zu
schreiben. Hebt kaum die Augen, beantwortet den Morgengruß nicht und
schreibt und schreibt und schreibt.
Nach fünf Minuten sagt Herr T.
freundlich: „Das ist aber ein langer
Brief!“ Nach einer weiteren Minute
hebt sie dann endlich den Blick und
fragt (wieder ohne zu grüßen), was
er denn wolle. Zum Augenarzt, sagt
Herr T. und schildert kurz den Fall.
Sie entgegnet, heute seien keine
Ärzte da und der eine, der in der
Praxis sei, operiere. Man solle zum
Krankenhaus oder zum anderen Augenarzt am Ort gehen. Und dabei
macht sie ein Gesicht, dass Herrn T.
Homer in den Sinn kommt, bei dem
Odysseus einmal sinngemäß sagte:
„Zeuss hat Schönheit und Klugheit
nicht gleich verteilt.“ Er geht mit
seinem Sohn hinaus und schaut sich
das Praxisschild an. Sprechstunde
Mo-Fr. von 7.30-11.30 Uhr. Da steht
nichts von „Mittwochs kein Arzt
da!“. So nimmt er seinen Jungen
an die Hand und eilt zum anderen
ortsansässigen Arzt. Es ist 8:30 Uhr.
Die Praxistüre ist verschlossen. Auf
dem Praxisschild steht aber Mo.-Fr.
von 8:00-12.00 Uhr. Plötzlich kommt
der Arzt, schließt die Türe auf und
grummelt auf den Morgengruß von
Herrn T., mittwochs würde er erst um
9:00 Uhr öffnen. Herr T. ist fassungslos und schickt ein Gebet zum lieben
Gott, das da heißt: Sollten
diese Ärzte irgendwann einmal
frische Brötchen holen wollen,
so möge der Herr ihnen zwei Bäcker schicken. Der eine, der sagt:
Heute wird nicht gebacken und
der andere, der grummelt: Heute
erst eine Stunde später. Da wären die Ärzte sicher „not amused“.
(Dieser Fall ist authentisch.)
Checkliste
Die gute Arztpraxis
„Woran erkennt man eine gute
Arztpraxis?“ Dazu gibt das Ärztliche
Zentrum für Qualität in der Medizin
im Auftrag von Bundesärztekammer
und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Checklisten für Patientinnen
und Patienten heraus. Wir formulieren diese in Erwartungserwartungen um. Teil 1
Patienten erwarten, dass ich ...
Bei uns ok
... sie und ihr spezielles gesundheitliches Problem ernst nehme!
()
... ihnen eine ausführliche und verständliche Information und Beratung biete!
()
... ihnen Hinweise auf weiterführende Informationsquellen und Beratungsangebote gebe!
()
... sie in alle Entscheidungen bezüglich ihrer gesundheitlichen Situation einbeziehe!
()
... und mein Praxispersonal ihnen freundlich und respektvoll begegnen!
()
... ihnen ohne Probleme Zugang zu ihren Patientenunterlagen gewähre!
()
... akzeptiere, dass sie im Zweifelsfall eine zweite Meinung einholen möchten!
()
... und meine Praxis ihnen den Schutz der Person und Intimsphäre gewähren!
()
... in unserer Praxis den Schutz persönlicher Daten garantiere!
()
... und unsere Arztpraxis gut erreichbar sind!
()
... und mein Personal erkennen lassen, dass wir uns um die Qualität der Behandlung bemühen!
()
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10.10.2013 09:45:51
concept blue ocean
perspektiven
Psychologie und Kuriositäten
Innenwelten einer Patientin
Manchmal stöbern wir im Netz, besuchen
Gesundheitsportale und ihre Blogs. Wir nennen
das „den Patienten auf den Mund schauen“.
Häufig zum Abwenden, manchmal spannend.
Doch jüngst fanden wir einen Blog, dessen Eingangsfrage wir Ihnen nicht vorenthalten möchten. Das ist keine Glosse, auch keine Posse zum
Thema „Zeit für Patienten“ – mit Ausrufezeichen und einem „Achtung. Vorsicht!“.
„Hallo Ihr,
Wie erklär ich etwas, das mir selbst
noch nicht so ganz klar ist, ok ich versuch es mal!
Ich hab seit kurzem endlich einen guten
Arzt gefunden und irgendwie habe ich
das Gefühl, dass da mehr ist? Wenn
ich einen Termin habe dann geht die
Behandlung relativ kurz, aber er plaudert immer noch mindestens eine halbe Stunde oder länger mit mir, obwohl
noch andere Patienten im Wartezimmer
sitzen. Klar kann ich nicht einschätzen,
ob er nur mit mir gerne redet, aber dafür, dass ich erst relativ kurz bei ihm in
Behandlung bin, reden wir relativ viel
über Dinge, die nix mit meiner Behandlung zu tun haben, mehr über Urlaub
und Probleme und Freuden im Job.
Ist er einfach nur jemand, der gerne redet, aber wenn er das mit allen Patienten
macht, dann kommt er ja zu gar nix, oder?
Ich habe aber nicht das Gefühl ihn aufzuhalten, weil er derjenige ist, der immer
noch ein neues Thema anfängt. Letztes
Mal musste ihn seine Helferin ermahnen, dass noch Leute warten – peinlich!
Ich habe keine Ahnung ob er eine
Freundin oder Frau hat. Ich nehme mal
28
Scannen Sie diesen
QR-Code und Sie
können die Frage im
Original und auch die
Antworten lesen.
an, er ist circa zehn Jahre älter als ich?
Vielleicht steigere ich mich da auch nur
in etwas hinein. Deswegen wäre ich
dankbar, wenn ihr mir eure Meinung
dazu verratet, ich wüsste nicht, wem ich
das erzählen sollte, da ich grad ziemlich
verwirrt bin! Erstaunlicherweise gehe
ich gerne zu ihm und ich unterhalte mich
auch gerne mit ihm. Ja er ist definitiv
der Typ Mann, den ich gerne kennen lernen würde, wenn er nicht gerade mein
Arzt wäre. Ist doch mal wieder total
unfair, endlich treffe ich einen Mann,
den ich interessant finde und dann ist er
ausgerechnet mein Arzt!
Und noch was, ich benötige zwar
wirklich einen guten Arzt, aber ich bin
nicht so krank, das heißt es gibt keinen
Grund, aus Mitleid mit mir zu plaudern.
Ich bin jung, optisch auch keine Katastrophe und erfolgreich im Job.
Mal ne Frage – hat jemand eine Ahnung, wie das ist mit Arzt-PatientenVerhältnis? Dürfte man seinen Arzt
daten? Muss ich mir dann einen neuen
Arzt suchen? Ich glaube, ich will auf
keinen Fall zu einem neuen Arzt müssen, immerhin habe ich einige Jahre
einen Arzt gesucht, der mir mit meinem
Problem helfen kann.
Na ja: Alles Blödsinn, mag man denken, wenn man diese Worte liest. Der
Psychotherapeut würde bei der Dame
vielleicht auf das Freudsche Übertragungsphänomen setzen und beim
Arzt auf die – zwar weniger bekannte – Gegenübertragung. Es könnte
aber auch eine Privatpatientin sein.
Vielleicht bei einem solchen Arzt,
wie er vor langer Zeit in facharzt.de
erschien und schrieb, er würde sich
für seine Privatpatienten sehr viel
Zeit nehmen, würde mit ihnen über
den Urlaub und das Leben sprechen.
Und die Handynummer für Notfälle?
Ganz selbstverständlich. All das, was
bei WANZen nicht drin ist. So richtig
wohlfühlen sollten sich seine Patienten – und er dazu. Damit die Arbeit
wieder Spaß mache. Es könnte aber
auch anders kommen.
(hjh)
Und nein, ich finde ihn nicht interessant, weil er mir helfen kann. Ich finde
es nett von ihm, dass er sagt, ich solle
ihn auf dem Handy anrufen, wenn es
mir schlechter ginge, aber vermutlich
sagt er das auch zu allen anderen Patienten.
Vielleicht hat oder hatte ja jemand
ähnliche Gedanken und kann mir irgendwie helfen, einen sinnvollen klaren Gedanken zu fassen!“
Danke
(Von der Redaktion in Interpunktion und Orthographie verändert)
10.10.2013 09:45:52
geldanlage
W
enn man das KursGewinn-Verhältnis (KGV)
als „Preis“ einer Aktie versteht, dann sind Pharmatitel auch jetzt
noch ausgesprochen billig mit KGVs
zwischen 10 und 15.
Das war nicht immer so. Vor Jahren
wurde der Pharmabereich als unentbehrlich betrachtet, es galt die Maxime: „Wer ein Medikament braucht,
kauft das auch.“ Infolgedessen wurde
den Firmen ein erheblicher und hoher
Preis zugebilligt. Nicht gesehen wurde
seinerzeit die Tatsache, dass sich die
Marge mit Rabattverträgen u.a. deutlich reduzieren würde.
Eigentlich erstaunlich, in welchem
Ausmaß sich dieses Bild gewandelt
hat: Derzeit gelten die Firmen als eher
langweilig – Pharma ist garantiert
nicht „in Mode“.
Das wiederum macht die Branche
ausgesprochen interessant einerseits,
andererseits kommt dazu, dass sich an
der Pharmafront doch etwas tut.
Zwar sind die großen Platzhirsche
immer noch etwas dröge, vielen Firmen gelingt es nicht, für auslaufende
Patente einen entsprechenden Ersatz
zu finden – man denke nur an Pfizer,
denen es nicht gelang, für den Blockbuster Lipitor einen angemessenen
Ersatz zu finden oder wir denken an
deren Macugen, das sich zwischen
Lucentis, Avastin und Eylea nur kümmerlich behauptet.
Betriebswirtschaftlich
wichtig
Die neue Welle im Pharmabereich
heißt Krebstherapie. Das geht so
weit, dass Krebsbehandlung für die
Pharmakonzerne allmählich der wichtigste betriebswirtschaftliche Bereich
geworden ist. Laut Handelsblatt ist
der globale Pharmamarkt 800 Milliarden „schwer“, die Krebsbehandlung
ist mit acht Prozent der größte Einzelsektor.
Dr. med. Georg Eckert,
der Autor unserer
Serie „Geld anlegen
– aber richtig“, ist
niedergelassener
Augenarzt in Senden
bei Ulm, Pressesprecher
des Berufsverbands der
Augenärzte (BVA) – und
Aktienkenner. Kürzlich
ist sein Buch erschienen: Die Privatanleger
Bibel, FinanzBuch
Verlag, München 2010,
205 S., 12,95 Euro,
ISBN: 978-3898796132
concept blue ocean
Das kann ein Grund sein, sich mit
Firmen zu befassen, die auf diesem
Sektor besonders tätig sind wie zum
Beispiel Roche, Novartis, BristolMyers Squibb oder Medizintechnikfirmen wie eine deutsche Siemens.
Stark investiert in den Bereich haben
zuletzt die Konzerne Bristol-MyersSquibb, Johnson & Johnson oder die
britische Glaxo-Smithkline. Den weitaus größten Umsatzanteil an Krebsmitteln hat die Schweizer Roche mit
rund 47 Prozent. Sie erzielt damit mit
22 Milliarden Umsatz einen etwa doppelt so hohen Umsatz wie die ebenfalls schweizerische Novartis. Bei den
anderen oben genannten Pharmafirmen ist der prozentuale Anteil deutlich geringer.
Wenn wir uns der Ansicht anschließen
wollen, dass dieses Thema bedeutsamer wird, dann könnten wir über
nachfolgende Titel besonders nachdenken:
Welche therapeutischen Ansätze die
Erfolg versprechendsten sind, soll
hier nicht diskutiert werden. Ob ein
Immunmodulator mit dem Namen Yervoy, ein Wirkstoff wie das Imatinib
mit dem Handelsnamen Glivec gegen
die myeloische Leukämie, Avastin als
VEGF-Hemmer oder ein personalisierter Antikörper wie das Rituximab den
größten Effekt haben, wird sich mit
der Zeit erweisen.
5. Bristol-Myers-Squibb, KGV 22,6,
Dividendenrendite 3,6 %, Börsenwert.
1. Roche, Schweiz, KGV 15, Dividendenrendite 3,6 %, Börsenwert
2. Novartis, Schweiz, KGV 13,6, Dividendenrendite 3,6 %, Börsenwert
3. Eli Lilly, USA, KGV 19,4, Dividendenrendite 3,6 %, Börsenwert
4. Johnson & Johnson, KGV 15,3,
Dividendenrendite 3,6 %, Börsenwert
Wenn wieder mal Kritik aufkommen
sollte an den Aktivitäten der Pharmabranche, dann wollen wir auch sehen,
dass die Überlebensraten bei den
meisten Krebserkrankungens sich innerhalb der letzten 30 Jahre immerhin
in etwa verdoppelt haben.
Aktientipps für Privatanleger
Pharma
– günstiger Dauerläufer
Pharmakonzerne galten in den letzten Jahren als
wenig innovativ und stark reguliert. Sie haben
dadurch sehr in der Gunst des Anlegerpublikums
verloren. Doch es gibt einige Titel, die auf dem
Sektor der Krebstherapie aktiv sind und die zu
beachten sich lohnt.
29
10.10.2013 09:45:54
perspektiven
kolloquium
Sehkorrektion heute
Prof. Dr. Hans-Jürgen Grein
Prof. Dr. Norbert Schrage
Prof. Dr. Ralf Blendowske
Friederike Dörner
Costin I. Mihaescu
Dr. Hannah Schimitzek
Prof. Dr. Wolfgang Haigis
Der Dialog mit dem Publikum und lebhafte Diskussionen mit den Referenten gehören zum Programm
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10.10.2013 09:46:08
kolloquium
perspektiven
Anfang September 2013 begrüßte die Augenklinik Köln-Merheim Gäste aus dem hohen
Norden: Die Fielmann Akademie Schloss Plön trat in ihrem nunmehr 23. Kolloquium mit
ihr in einen interdisziplinären „Dialog vor Ort“ zum Thema Sehkorrektion. In der Domstadt
trafen kompetente Partner aus Wissenschaft, Forschung und Lehre aufeinander.
E
ingeladen zu den hochkarätigen Beiträgen aus Medizin, Augenoptik und Technik waren Augenärzte und
Augenoptiker. Mit Prof. Dr. Norbert Schrage, Chefarzt
der Augenklinik Köln-Merheim, hat die Fielmann Akademie
einen dialogbereiten Ophthalmologen gefunden. Er forscht seit
langem an der Schnittstelle zwischen Medizin und Optik und
sieht in gemeinsamen Fortbildungsveranstaltungen die Chance
auf eine zukunftsweisende Diskussionskultur. Prof. Dr. HansJürgen Grein, Leiter für Wissenschaft und Lehre an der Fielmann Akademie Schloss Plön, und Prof. Schrage konnten 130
Teilnehmer in der RehaNova des Klinikums Köln-Merheim
in Empfang nehmen und mit der Frage „Science Fiction oder
Science Vision?“ neugierig auf die folgenden Beiträge zu den
Bereichen neue Technologien, Refraktion sowie Sehkorrektion
nach Katarakt-OP machen.
ergriffen werden. Trotz dieser erfreulichen Beobachtungen
seien die Erfolge mit dem Implantat jedoch sehr individuell ausgeprägt. Vor allem für die älteren Patienten stelle die
Handhabung des Systems oft eine Herausforderung dar. Zu
bedenken sei außerdem eine durchschnittlich sechsmonatige Gewöhnungsphase, in der die Betroffenen das Sehen
quasi neu erlernen müssten. In manchen Fällen zeige sich
noch drei Jahre nach der Implantation des retinalen Chips
eine Verbesserung der visuellen Wahrnehmung. Auch wenn
Schimitzek gegen Ende ihres Vortrags darauf hinwies, dass
das Netzhautimplantat momentan keinesfalls einen Blindenhund ersetzen könne, verdeutlicht diese Entwicklung doch,
dass die „Wiederbelebung“ des Sehsinns unter bestimmten
Voraussetzungen mittlerweile weit weg von Science Fiction
und hinein in „Science Vision“ gerückt ist.
Retina Implantat:
Klinische Erfahrungen
Elektroadaptive Gläser:
Unter Spannung
Zunächst berichtete Dr. Hannah Schimitzek von klinischen
Erfahrungen mit dem ARGUS II Retina Implantat. Seit über
zehn Jahren haben verschiedene Arbeitsgruppen um Prof. Dr.
Peter Walter, Direktor der Universitätsaugenklinik der RWTH
Aachen, an der Entwicklung des netzhautstimulierenden Implantats mitgewirkt, welches nun als erstes seiner Art sowohl
in der EU als auch in den USA zugelassen und kommerziell
verfügbar ist. Das ARGUS II Retina Implantat wird bei
Patienten eingesetzt, die an einer stark fortgeschrittenen
Retinopathia Pigmentosa leiden und demzufolge nicht nur das
periphere, sondern ebenfalls das zentrale Sehen verloren haben.
Das Implantat ist ein System mit mehreren Komponenten; das
Herzstück besteht aus einem kleinen Chip mit 60 Elektroden.
Die Ergebnisse einer an der Universitätsaugenklinik RWTH
Aachen durchgeführten Studie mit 30 Implantatträgern seien
vielversprechend. So konnten nahezu alle Probanden mit aktiviertem System Licht wahrnehmen und unbewegte Testmarken auf einem Monitor lokalisieren. Circa 70 Prozent waren
beim Gehen in der Lage, Hindernissen auszuweichen.
Prof. Dr. Ralf Blendowske von der Hochschule Darmstadt,
Bereich Optotechnik und Bildverarbeitung, machte einen
Sprung von der Netzhaut vor das Auge. Denn auch in Sachen
Brillenglastechnologie gibt es Neuigkeiten. „Brillengläser unter Spannung“ lautete der Titel des Beitrags, in dem Blendowske die Funktionsweise elektroadaptiver Gläser der in den USA
erhältlichen Brille „empower“ der Firma Pixel Optics vorstellte. Um dem Innenleben der auf den ersten Blick völlig unspektakulär aussehenden Brille auf die Spur zu kommen, griff
Blendowske in seinem Labor zunächst zu Polfiltern und später
zu weiteren Messgeräten. Es stellte sich heraus, dass es sich bei
„empower“ um eine Kombination aus Gleitsichtglas und diffraktiver Zusatzlinse handelt, deren dioptrische Wirkung über
ein elektrisches Feld erhöht werden kann. Das Geheimnis der
Zusatzlinse läge in den in ihr eingelagerten Flüssigkristallen,
die über haarfeine, durchsichtige elektrische Leitungen angesteuert werden könnten. Aktiviert werden könne das unter
normalem Lichteinfall weitgehend unsichtbare Nahteil entweder per Berührung des Brillenbügels oder durch Senkung
des Kopfes. Die Idee eines solchen Hybrid-Glases sei pfiffig, so
Blendowske. Ein schwaches Gleitsichtglas mit standardmäßig
planer Fernwirkung und einer Addition von 1 dpt böte laut des
Satzes von Minkwitz den Vorteil nahezu verzeichnungsfreien
Sehens in verschiedenen Distanzen. Mit dem schaltbaren Nahteil könne bei Bedarf eine Gesamtaddition von 2 dpt erreicht
werden. Ein Haken am Hybrid-Glas sei der hohe Streulicht-
Auch im Alltag bietet das Implantat laut Schimitzek für
die meisten Betroffenen Vorteile. So sei zum Beispiel das
Geradeausgehen entlang eines Bürgersteigs aufgrund der
Erkennung der Kontrastgrenze von Asphalt zu Gras prinzipiell möglich und in vertrauten Räumlichkeiten könnten
Gegenstände recht verlässlich lokalisiert und daraufhin
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10.10.2013 09:46:08
perspektiven
kolloquium
anteil, der sich im eingeschalteten Zustand extrem kontrastmindernd auf die Bildqualität auswirke.
Patienten-Selbstuntersuchung:
Der ACTO Online Visustest
Prof. Dr. Norbert Schrage, auch Vorsitzender von ACTO
e.V., stellte ein Projekt seines Forschungs-Instituts vor, den
ACTO Online Test (www.amd-sehtest.de). Seine Aufgabe
ist das Screening wichtiger Sehfunktionen und die Besonderheit der Testreihe liegt darin, dass sie jedermann zuhause am
Bildschirm durchführen kann. Der Test böte sowohl die Möglichkeit der selbstständigen Verlaufskontrolle durch Patienten
nach der medikamentösen und/oder operativen Behandlung
von Augenkrankheiten, wie z.B. einer altersbedingten Makuladegeneration, als auch eine Vorbereitung auf einen Augenarztbesuch oder einfach der eigenständigen Beobachtung verschiedener Sehfunktionen. Die Testreihe umfasse sowohl die
Ermittlung des Fern- als auch des Nahvisus, einen Amslertest
sowie Phorie-, Farbtüchtigkeits- und Stereoteste. Für letztere sei
eine Rot-Grün-Brille erforderlich, die über die Webseite bezogen werden könne. Schrage demonstrierte dem Auditorium die
einzelnen Teste und wies auf eine Untersuchung hin, nach der
die so ermittelten Werte ausgesprochen valide seien. Die erhobenen Daten würden in einer Datenbank gespeichert, so dass
der Benutzer den Verlauf seiner Sehleistung verfolgen könne.
Derzeit seien mehr als 2200 User registriert, davon etwa 800
mit wiederholter Untersuchung. Bei 130 Fällen führte ein durch
den Online Test entdeckter Visusabfall zur schnellen Initiierung
einer Therapie. Zusammenfassend betonte Schrage die Vorteile
des Tests: direkte Kontrolle der Sehleistung bzw. des Verlaufs
des Behandlungserfolgs, Kostenersparnis und Unabhängigkeit
von langen Wartezeiten auf einen Termin beim Augenarzt.
Refraktionsbestimmung:
Präzision versus Physiologie
Der zweite Gastgeber des Tages, Prof. Dr. Hans-Jürgen
Grein, berichtete von einer an der Fielmann Akademie
Schloss Plön durchgeführten Studie zur Reproduzierbarkeit subjektiver Refraktionsbestimmungen. Die Kernfragen
seines Vortrags lauteten: „Wie hoch ist die Messsicherheit
einer subjektiven Refraktionsbestimmung?“ und „Wann
kann das Ergebnis einer Refraktionsbestimmung als ‚falsch’
bewertet werden?“ Vor der Präsentation der Studienergebnisse betonte Grein, dass die Refraktionsbestimmung auch bei
gesunden Probanden sehr unterschiedlichen Einflussfaktoren
unterliege. Dazu gehörten neben probandenabhängigen Faktoren wie Beobachtungsfähigkeit und Aufmerksamkeit auch
untersucherabhängige Einflüsse wie etwa die Interpretation
der Aussagen des Probanden, die Erwartungshaltung und die
Tagesform. Weiter wies Grein auf Variationen der Refraktion
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durch circadiane Veränderung der Aderhautdicke und physiologische Refraktionsschwankungen durch das Akkommodationsspiel hin. Ebenfalls seien medikamentöse Einflüsse in
Betracht zu ziehen. Die Refraktionsbestimmung habe durch
die übliche Stufung der Messgläser von ±0,25 dpt auch systematische Grenzen. Die wahre Refraktion eines Auges könne
jeden beliebigen Wert haben, woraus sich systematisch eine
maximale Sicherheit von ±0,125 dpt ergebe.
Die von Grein et al. durchgeführte Studie untersuchte die
Reproduzierbarkeit der subjektiven Refraktionsbestimmung
unter optimalen Bedingungen. Die Ergebnisse der Studie
wiesen darauf hin, dass die Reproduzierbarkeit interindividuell sehr unterschiedlich sei. Bei den Probanden, deren
Refraktion am sichersten zu bestimmen sei, lägen 95 Prozent
der durchgeführten Refraktionen in einem Intervall um etwa
±0,3 dpt um den Mittelwert von Sphäre und Zylinderstärke.
Probanden mit einer höheren Streuung lägen bei bis zu ±0,75
dpt um ihren mittleren Refraktionswert, ebenfalls bezogen
auf Sphäre und Zylinderstärke. Einzelfälle könnten gar noch
darüber liegen. Alle in der vorgestellten Studie gewonnenen
Ergebnisse deckten sich sehr gut mit denen anderer Autoren.
Vor diesem Hintergrund wies Grein ausdrücklich darauf hin,
dass für die Beurteilung der Richtigkeit einer Refraktion die
sorgfältige Ermittlung der individuellen Streubreite des Probanden unabdingbar sei.
Zielrefraktion bei der Katarakt-OP:
Gelingt die Punktlandung?
Die Vorträge nach der Kaffeepause widmeten sich aufeinander aufbauend dem Thema „Sehkorrektion bei Katarakt-OP“.
Prof. Dr. Wolfgang Haigis von der Universitätsaugenklinik
Würzburg, Koryphäe auf dem Gebiet der Biometrie und Intraokularlinsenberechnung, versuchte in seinem Beitrag eine
Antwort auf die Frage zu geben, wie genau die Zielrefraktion
nach einer Katarakt-OP getroffen werden kann. Haigis führte
zunächst die Einflussfaktoren auf das refraktive Ergebnis nach
einer IOL-Implantation auf, darunter die Genauigkeit der präoperativ zu ermittelnden Messwerte der Augenlinse, Hornhaut
und Fehlsichtigkeit, die verwendete Formel zur IOL-Berechnung, die Qualität des chirurgischen Eingriffs sowie die postoperative Wundheilung. Zu den beiden erstgenannten Faktoren stellte er aktuelle Mess- und Rechenmethoden vor.
Die Achslänge des Auges werde heute meist nicht mehr
über Kontaktultraschall, sondern mittels optischer Biometrie
gemessen. Am Markt gebe es sechs unterschiedliche Geräte,
die leichte Unterschiede in den Ergebnissen der Vorderkammertiefenmessung aufwiesen. Außerdem seien bei der Achslängenmessung die marginalen, physiologischen tageszeitlichen Schwankungen der Augenlänge zu beachten. Auch die
Bestimmung der Hornhautbrechkraft könne über mehr oder
10.10.2013 09:46:08
kolloquium
weniger komplexe Rechenverfahren erfolgen. Für die IOLBerechnung wurden bislang eine Handvoll verschiedener
Formeln entwickelt, so Haigis. Alle Formeln, die in der Praxis Anwendung fänden, basierten auf der Gauss‘schen Optik
dünner Linsen. Unterschiede zeigten sich in der Anzahl an
berücksichtigten Variablen sowie in den Vorhersagewerten
für die spätere Linsenposition.
Nach Abzug der einzelnen systematischen Fehler der
optischen Biometrie sowie der IOL-Formeln kommt Haigis
zu dem Ergebnis, dass die Zielrefraktion nach einer KataraktOperation mit einer theoretischen Genauigkeit von ± 0,25 dpt
im 95 Prozent-Intervall erreicht werden könne. Wie so oft
wichen auch bei der IOL-Implantation Theorie und Praxis
voneinander ab, so Haigis. Er zitierte einige Studien, die sich
mit der Genauigkeit der praktisch erreichbaren Zielrefraktion
nach einer Katarakt-OP befassten. Haigis et al. ermittelten
ihre eigene Trefferquote an mit IOL versorgten myopen,
hyperopen und emmetropen Augen und fanden, dass sie in
über 50 Prozent der Fälle die Zielrefraktion mit einer Genauigkeit von ± 0,5 dpt erreichten und in 85 Prozent der Fälle
maximal ± 1,0 dpt vom angestrebten Wert abwichen. Eine
Refraktionsstäbilität nach IOL-Implantation stelle sich meist
erst nach mehreren Monaten ein.
Refraktionsstabilität:
Wann die neue Brille?
Frederike Dörner, Assistenzärztin an der Augenklinik KölnMerheim, referierte im Anschluss über die Refraktionsstabilität nach Katarakt-Operationen und verfolgte die Frage,
wann eine neue Brille angepasst werden sollte. Dörner stellte
das „Modellvorhaben Kataraktoperation“ vor. Dabei handelt
es sich um eine in den Jahren 2000 bis 2005 durchgeführte
Begleitdokumentation aller ambulant kataraktoperierten gesetzlich Versicherten in der Region Nordrhein. Das Ziel der
Erhebung bestand darin, zu prüfen, ob eine ambulante Operation einer stationären Versorgung gleichwertig ist.
Besonderes Augenmerk lag auf der postoperativen Refraktion
und auf Komplikationshäufigkeiten während und nach dem
operativen Eingriff. In circa drei Viertel aller Fälle sei der Visus
nach der Katarakt-OP erheblich höher als vor der Operation,
berichtete Dörner. Das sphärische Äquivalent der Refraktionen
liege sowohl präoperativ als auch postoperativ bei etwa 50 Prozent aller Patienten innerhalb ±1,0 dpt. Etwa 14 Prozent der
Patienten hätten sowohl präoperativ als auch postoperativ eine
Ametropie von mehr als 3 dpt. Der bei der Operation durchgeführte Schnitt habe einen Einfluss auf die Größe und die Lage
des Astigmatismus. Er führe tendenziell zu einer Verstärkung
des Zylinders mit der Regel beziehungsweise zu einer Abschwächung des Zylinders gegen die Regel. Die durchschnittliche operationsbedingte Veränderung des Zylinders liege bei 1,76 dpt.
perspektiven
Zusammenfassend ließe sich sagen, dass das Ziel einer niedrigen postoperativen Restfehlsichtigkeit nicht immer erreicht
werde. Eine Brille sei also in der Regel erforderlich. Die
Refraktionsänderung sei unter anderem abhängig vom Operationsverfahren. Ähnlich wie ihr Vorredner Haigis gab Dörner
den Zeitraum, in dem sich eine gewisse Refraktionsstäbilität
einstellen könne, mit circa drei Monaten an. Ab dann könne
über eine endgültige Brille nachgedacht werden.
Aktuelle OP-Techniken:
Femtosekundenlaser
Den Abschlussvortrag hielt Costin I. Mihaescu, Assistenzarzt
unter Prof. Dr. Detlef Uthoff an der Augenklinik Bellevue in
Kiel. Er stellte aktuelle Techniken der Katarakt-OP vor. Die
neueste hierzulande angewandte Technik sei der computergesteuerte Eingriff mit dem Femtosekundenlaser, bei dem wesentliche OP-Schritte, wie der Zugangsschnitt, das Öffnen der
Linsenkapsel und die Kernfragmentierung nicht mehr manuell, sondern vom programmierten Laser ausgeführt werden.
Mit dieser Operationsmethode könnten Risiken der manuellen Phakoemulsifikation, darunter gerissene Linselkapseln,
Glaskörperverlust oder Infektionen durch größere Inzisionen
und längere Wundheilung, minimiert werden. Des Weiteren
sei eine genauere Astigmatismuskorrektur dank präziseren
Schnitten möglich und die Kernfragmentierung nehme verglichen mit der manuellen Linsenzertrümmerung weniger Zeit
in Anspruch. Seine Aussagen untermauerte Mihaescu mit Ergebnissen einer in diesem Jahr durchgeführten vergleichenden
Studie an der Augenklinik Bellevue. Neben den Vorteilen der
Femto-Kataraktchirurgie wies er auch auf die limitierenden
Faktoren hin. So stellten beispielsweise extrem harte Linsenkerne, enge Pupillen, Dislokation der Augenlinse sowie mangelnde Transparenz der Cornea Probleme dar.
Wann eine Stabilisierung der Refraktion nach einer KataraktOP zu erwarten sei, hänge vom implantierten Linsentyp ab.
Handele es sich um eine monofokale IOL, sei eine Refraktionsstabilität oft bereits nach wenigen Tagen zu verzeichnen.
Mit einigen Wochen bis circa einen Monat bis zur Festigung
der Refraktion solle man sowohl bei multifokalen als auch
bei torisch-multifokalen IOL rechnen. Abschließend ging
Mihaescu auf die postoperative Entwicklung des unkorrigierten Nah-Visus ein, die in einem deutlichen Zusammenhang
mit dem verwendeten Linsentyp stehe. Während mit monofokalen IOL nach einem Monat durchschnittliche Visuswerte von 0,6 erreicht würden, steige die Sehschärfe im gleichen
Zeitraum mit torisch-multifokalen IOL im Mittel auf Werte
zwischen 0,8 bis 1,0 an.
Im Anschluss moderierte das Gastgeberduo Schrage/Grein
eine lebhafte Diskussionsrunde, in der sehr unterschiedliche
Themen zum Teil sehr kontrovers diskutiert wurden.
33
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update
aus den unternehmen
Novartis Pharma
Lucentis jetzt für vier Indikationen zugelassen
Lucentis® (Ranibizumab) erhielt vor Kurzem auch die Zulassung zur Behandlung einer choroidalen Neovaskularisation
(CNV) infolge einer Pathologischen Myopie (PM).
„Die Langzeitprognose von Patienten mit unbehandelter myoper CNV ist schlecht und oftmals sind Erwachsene betroffen,
die noch mitten im Leben stehen. Deshalb ist die Zulassung
einer sehr wirksamen Therapie wie Ranibizumab so wichtig,
da sie uns die Chance gibt, unsere Patienten besser als bisher
zu behandeln“, erklärt Privatdozent Dr. Mathias Maier, Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Technische Universität
München. Die klinische Studie RADIANCE1 zeigt, dass bei
Patienten mit myoper CNV Ranibizumab im Vergleich zum
derzeit zugelassenen Therapiestandard Visudyne® (Verteporfin
PDT) eine rasche und überlegene Verbesserung der Sehschärfe
nach drei Monaten (p < 0,00001) bewirkt. Im ersten Jahr ergibt
sich nach einem Median von 2,0 Injektionen eine Verbesserung
der Sehschärfe um durchschnittlich 14 Buchstaben.1 Mehr als
60 % der Patienten benötigten nach 6 Monaten keine weiteren
Injektionen mehr.1 Bei mehr als 70 % konnte außerdem eine
Verringerung des CNV-bedingten Flüssigkeitsaustritts und eine
Rückbildung intraretinaler Ödeme festgestellt werden.2 „Das
sind sehr überzeugende Daten, die den Betroffenen Mut machen. Insbesondere für Menschen, die berufstätig sind und mitten im Leben stehen, sind das positive Aussichten“, beurteilt
Maier die Studienergebnisse.
nalen Venenverschlusses (RVV). Letzteres unabhängig davon,
ob es sich um einen Venenastverschluss (VAV) oder einen Zentralvenenverschluss (ZVV) handelt.
Gute Visusergebnisse bei AMD mit flexibler Therapie
Der Stellenwert der Anti-VEGF-Therapie ist nicht zuletzt bei
der ersten Indikation, der feuchten AMD, unbestritten. Patienten können von der intravitrealen Injektionsbehandlung mit
Ranibizumab nun schon seit mehr als sechs Jahren profitieren.
Wichtig ist hier die Frage nach den Strategien zum Einsatz
des VEGF-Hemmers. Ob und wann eine Wiederbehandlung
erfolgt, ist laut Stellungnahme der deutschen Fachgesellschaften3 anhand des individuellen Befundes zu entscheiden.
Das beugt Unter- wie Übertherapie vor. Dazu gehört laut Fachgesellschaften die Beurteilung funktioneller und morphologischer Parameter anhand der Befunde einer Spektraldomänen
Optischen Kohärenz-Tomografie (SD-OCT)3 – auch wenn sich
das Vorgehen nicht mit dem zugelassenen Therapieschema
deckt. PD Dr. Andreas Weinberger, Augenklinik Starnberg,
erklärt: „Durch diese flexible Therapie kann sichergestellt
werden, dass ein Patient nur die für ihn notwendige Zahl an
Injektionen erhält.“ Weiter betont Weinberger: „Netzhauterkrankungen sind häufig chronische Ereignisse, die eine ebenso langfristige wie individuelle Behandlung erfordern. Der Erfolg der Therapie hängt eng mit der Kontrolle der Netzhaut zusammen. Daher ist der langfristige Erfolg einer PRN-Therapie
daran geknüpft, dass die Patienten die monatlichen Kontrolltermine einhalten.“
Start der Umbrella-Studien
Novartis Pharma GmbH
Das speziell für die Anwendung im Auge entwickelte Präparat
ist damit seit Juli der erste VEGF-Hemmer in der Europäischen
Union mit einer Zulassung für vier Indikationen: Behandlung
einer CNV infolge einer PM, Behandlung der feuchten Altersbedingten Makuladegeneration (AMD), Behandlung einer
Visusbeeinträchtigung aufgrund eines Diabetischen Makulaödems (DMÖ) und eines Makulaödems infolge eines Reti-
Ab September startet Novartis weltweit die sogenannten Umbrella-Studien. Darin werden Wirksamkeit und Sicherheit von
Ranibizumab in der Behandlung von seltenen Netzhauterkrankungen untersucht, die auf eine CNV oder ein Makulaödem
aufgrund einer VEGF-Erhöhung zurückgeführt werden können. Zu den Umbrella-Krankheitsbildern zählen Makulaödeme
z.B. infolge von Katarakt, Uveitis und Strahlenretinopathie
sowie CNV z.B. bei Angioid Streaks, bei idiopathischen oder
post-inflammatorischen Retinochoroidopathien wie z.B. POHS
(Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome) oder okuläre
Toxoplasmose. „Wir sind sehr froh, mit der internationalen Rekrutierung von über 200 Patienten im September starten zu können und zusätzlich im Rahmen dieser Studie auch adoleszente
Patienten mit einzuschließen – somit bleiben wir weiter am Ball
und können durch langfristige Forschung die beste Medizin
auch für Patienten mit selteneren Netzhauterkrankungen sicherstellen“, freut sich Dr. Gisela Häusser-Fruh, Novartis Pharma.
Referenzen
Ergebnisse der RADIANCE-Studie mit Patienten, die an myoper choroidaler Neovaskularisation leiden: mittlere Visusverbesserung vs. Ausgangswert (Buchstaben) nach 12 Monaten
34
1. Fachinformation Lucentis®
2. Novartis Pharma, data on file.
3. http://www.dog.org/wp-content/uploads/2013/06/Anti-VEGF-Therapie_bei_der_neovask_Therapeut_Strategie.pdf.
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aus den unternehmen
Carl Zeiss Meditec
Neuheiten auf der ESCRS 2013 präsentiert
Einfacher und effektiver können Augenkrankheiten mit
neuen Geräten und Lösungen behandelt werden, die das
Medizintechnikunternehmen Carl Zeiss Meditec AG auf
dem diesjährigen Sommermeeting der European Society of
Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Anfang Oktober
in Amsterdam vorstellte.
Als einer der Vorreiter in der Medizintechnik hilft die Carl
Zeiss Meditec AG Ärzten dabei, ihre Behandlungsergebnisse
zu verbessern und zugleich die Arbeitsabläufe in Klinik und
Praxis zu vereinfachen. „Wir freuen uns, unseren Kunden auf
der diesjährigen ESCRS eine Reihe bemerkenswerter Innovationen vorstellen zu können“, sagt Dr. Ludwin Monz, Vorstandvorsitzender der Carl Zeiss Meditec AG. „Ein besonderes
Augenmerk haben wir auf den Systemgedanken gelegt. Die
Produkte ergänzen sich gegenseitig.“
Premium-Intraokularlinsen jetzt auch für
Astigmatismus-Patienten
Katarakt-Patienten können heute zu Recht einer Operation mit
großen Erwartungen entgegen sehen, auch im Hinblick auf
eine immer bessere Korrektur von Fehlsichtigkeiten und auf
den Ausgleich eines Astigmatismus.
Die neue Premium-Intraokularlinse AT LISA® tri toric ermöglicht nun auch bei Astigmatismus ein nahezu natürliches Seherlebnis im Nah-, Fern- und Intermediärbereich. „Mit der AT
LISA Familie sind Patienten in der überwiegenden Zahl der
Fälle nicht länger auf eine Sehhilfe angewiesen. Mit unserem
konsequent ausgebauten Portfolio vorgeladener IOL unterstützen wir Ophthalmologen dabei, jetzt auch Katarakt-Patienten
mit Astigmatismus ein komfortables Seherlebnis zu ermöglichen,“ sagt Ludwin Monz.
Advanced Power Modulation: Reduktion der PhakoEnergie, erhöhte Vorderkammerstabiliät
Das ZEISS Phakosystem Visalis 500 sorgt mit seiner neuen
Ultraschallmodulation Advanced Power Modulation dafür,
dass der Ophthalmologe die Phako-Energie deutlich reduzieren und die Fluidik besser kontrollieren kann. Die Reduktion
der Energie führt nicht nur zu einer erhöhten Stabilität der
Vorderkammer, sondern auch zu einem besseren Schutz des
Hornhautepithels.
ZEISS Cataract Suite optimiert markerfreien Workflow
Gerade bei einer torischen Intraokularlinse bestimmt die präzise Positionierung, wie gut der Patient nach der Operation
update
sehen kann. „Mit unserer Cataract Suite unterstützen wir den
Chirurgen dabei, diese hohen Erwartungen zu erfüllen“, sagt
Ludwin Monz.
Im Rahmen der ZEISS Cataract Suite spielen mehrere Goldstandard-Produkte nahtlos zusammen. Mit dem BiometrieGerät IOLMaster 500 aufgenommene Referenzbilder können
mittels des Datenmanagementsystems FORUM® übertragen
und mit dem OP-Assistenzsystem CALLISTO eye® in Farbe
und höchster Auflösung im Okular des Operationsmikroskops
zusammengeführt werden. Durch diese direkte Einspiegelung
kann der Chirurg torische IOL präzise ausrichten – ohne vom
Operationsfeld aufblicken zu müssen. Der Verzicht auf eine
Markierung per Hand macht die Behandlung auch für die Patienten deutlich angenehmer, mögliche Fehler durch das Verwischen der Markierung werden ausgeschlossen.
Perimetrie und OCT effektiv verbinden:
FORUM Glaucoma Workplace
Eine interaktive, geräteunabhängige Befundung von Gesichtsfelddaten erlaubt FORUM® Glaucoma Workplace, eine Applikation des bereits weit verbreiteten Datenmanagementsystems
FORUM. Augenärzte und Klinikpersonal können die Daten
vom Perimeter Humphrey Field Analyzer (HFA), darunter
auch die Ergebnisse der Guide Progression Analysis (GPA),
interaktiv und unabhängig vom Diagnoseraum und Messgerät analysieren. Außerdem können OCT-Daten rasch gesichtet und die klinischen Informationen dank einer verbesserten
Navigation schnell in eine gemeinsame Ansicht übernommen
werden. „Unser FORUM Glaucoma Workplace versetzt unsere Kunden in die Lage, Glaukomerkrankungen in ganz neuem
Licht zu sehen”, sagt Ludwin Monz. „Neben der besseren Praxiseffizienz unterstützt die neue Applikationen Ophthalmologen so auch bei der Bewertung relevanter klinischer Falldaten.“
Der neue Excimer-Laser MEL 90
Das Unternehmen präsentierte auf der ESCRS auch einen
neuen innovativen Excimer-Laser für die Laser-Sehschärfekorrektur. „Im neuen MEL® 90 bauen wir auf unsere langjährige
Erfahrung im Bereich der Excimer-Laser und führen Innovationen ein, die ganz auf die Bedürfnisse heutiger Ophthalmologen zugeschnittenen sind“, sagt Ludwin Monz. Der neue
ZEISS Excimer-Laser ist ein „Flying Spot Laser“ mit einem
Laserstrahldurchmesser von nur 0,7 Millimeter. Damit wird
die Hornhaut äußerst exakt modelliert und es entsteht eine sehr
glatte Oberfläche. Darüber hinaus zeichnet sich der MEL 90
durch verschiedene Möglichkeiten zur individuellen Konfiguration aus und verkürzt die Behandlungsdauer zum Vorteil von
Arzt und Patient. Die Arbeit refraktiver Chirurgen wird insgesamt effektiver und kosteneffizienter, indem er die Behandlungsplanung vereinfacht und die Zusammenarbeit zwischen
Operateur und Assistenzpersonal erleichtert.
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update
aus den unternehmen
Bayer Healthcare
Erfahrungen und neue Perspektiven mit EYLEA
Im August 2013 erhielt EYLEA® (Aflibercept) von der Europäischen Kommission die Zulassung zur Behandlung einer
Visusbeeinträchtigung aufgrund eines Makulaödems infolge
eines retinalen Zentralvenenverschlusses bei Erwachsenen.
In den 2 Phase-III-Studien COPERNICUS und GALILEO
konnte gezeigt werden, dass 24 Wochen nach Beginn einer
4-wöchentlichen intravitrealen Aflibercept-Therapie 56 % bzw.
60 % der Patienten eine signifikante Visusverbesserung um
mindestens drei Buchstabenreihen hatten, während dieses nur
bei 12 % bzw. 22 % der unbehandelten Patienten der Fall war
(primärer Endpunkt der Studien).1,2 „Im gleichen Zeitraum
nahm die zentrale Netzhautdicke in den mit Aflibercept behandelten Gruppen signifikant ab“, erklärte Prof. Dr. med. Stefan
Dithmar, geschäftsführender Oberarzt der Universitäts-Augenklinik Heidelberg, anlässlich einer Fach-Pressekonferenz
in Berlin. Der Zentralvenenverschluss macht sich meist durch
ein Makulaödem bemerkbar, das mit Zerrbildern und einer
Abnahme des zentralen Sehvermögens einhergeht. Der Befund
korreliert mit der Schwere des Zentralvenenverschlusses. „An
der Pathogenese des Visusbeeinträchtigenden Makulaödems
und der ischämischen Komplikationen ist der Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) wesentlich beteiligt. Dieser liegt
beim Zentralvenenverschluss (ZVV) in besonders hohen Konzentrationen vor. Aflibercept senkt effektiv den intraokularen
VEGFSpiegel“, so Dithmar.
Im Rahmen der Zulassungs-Studien erfolgte nach 24 Wochen
ein Wechsel von 4-wöchentlichen intravitrealen AfliberceptInjektionen auf ein bedarfsorientiertes Behandlungsschema
PRN (pro-re-nata), indem nur bei Vorliegen definierter Wiederbehandlungskriterien (Krankheitsaktivität) therapiert wurde. Diese Kriterien waren: 1. Anstieg der Netzhautdicke (OCT)
im Vergleich zur niedrigsten vorhergehenden Messung von
>50 µm, 2. neue oder persistierende zystische Veränderungen
der Netzhaut oder subretinale Flüssigkeitsansammlungen
(OCT) oder ein persistierendes diffuses Ödem ≥250 µm im
zentralen Subfeld des OCT, 3. Verlust von ≥5 Buchstaben im
Vergleich zur besten vorangegangenen Messung in Verbindung
mit jeglichem Anstieg der Netzhautdicke (OCT) und 4. Anstieg der Sehschärfe von ≥5 Buchstaben zwischen der aktuellen
und der letzten Visite.
Möglicher Vorteil durch frühen Behandlungsbeginn
Die funktionellen und anatomischen Verbesserungen, die mit
monatlicher Dosierung im Anfangsbehandlungszeitraum der
Studien COPERNICUS und GALILEO erreicht wurden,
konnten jedoch nach dem Wechsel auf eine PRN-Dosierung
in Woche 24 bis 52 nicht gänzlich erhalten werden. Die glei-
36
che PRN-Dosierung mit zusätzlich reduziertem Monitoring
führte ab der 52. Woche bis zum Studienende zu einem weiteren Rückgang des Visusgewinns und der anatomischen Ergebnisse. Diese Daten spiegeln sich im Zulassungstext von
EYLEA® wider, indem als Kriterium sowohl für die Weiterbehandlung als auch für den Behandlungsabbruch der funktionelle und morphologische Befund zugrunde gelegt wird.
Die Scheininjektionsgruppe zeigte nach dem Wechsel auf
Aflibercept einen geringer ausgeprägten Visusgewinn. „Dieses
könnte auf einen möglichen Vorteil eines frühen Behandlungsbeginns hindeuten“, erläuterte Professor Dithmar. Die intravitrealen Aflibercept-Injektionen wurden gut vertragen und
bestätigten das Sicherheitsprofil aus bereits bekannten Studien
und Anwendung.
Die Wirksamkeit von Aflibercept bei weiteren Netzhauterkrankungen wird derzeit getestet: Es laufen Phase-III-Studien zur Behandlung des diabetischen Makulaödems und der
choroidalen Neovaskularisation bei pathologischer Myopie.
Erste Ergebnisse zeigen eine positive Wirkung von Aflibercept
auch bei diesen Indikationen.
Klinische Erfahrungen bei nAMD
Die Anti-VEGF-Therapie der nAMD sei gemäß Prof. Dr.
med. Andreas Scheider, Chefarzt der Augenabteilung an den
Kliniken Essen Süd, bisher schon erfolgreicher als jede bisherige Therapie in dieser Indikation, da mit ihr erstmals auch die
Rate der nAMD-bedingten Erblindungen signifikant gesenkt
werden könne. Dennoch weichen die Ergebnisse des Praxisalltags teilweise deutlich von den Ergebnissen der Studien ab.
Zwar wird die Erblindung verhindert, das Sehvermögen bei
Therapiebeginn kann aber häufig nicht erhalten werden, wie
es eigentlich zu erwarten wäre. Die Gründe dafür sind vielseitig. Die Frequenz der Injektionen hängt bei den alten Patienten
von einer Vielzahl Faktoren ab, die unter Studienbedingungen
ausgeklammert waren. Die Folge ist der Wunsch nach einer
länger wirksamen Therapie mit reduzierter Injektionsfrequenz.
Die im Voraus planbaren Injektionsintervalle mit EYLEA® bedeuten für Scheider eine signifikante Entlastung von Patienten
und Therapeuten. Seine vorläufigen Schlussfolgerungen nach
8 Monaten klinischer Erfahrung zeigen: nAMD-Patienten mit
einer Neuerkrankung profitieren erfreulich gut und im – aufgrund der Zulassungsstudien – erwarteten Umfang. Auch seien
in seiner Behandlungskohorte bisher weder bereits beschriebene noch andere Nebenwirkungen aufgetreten. Aufgrund der
von ihm beobachteten geringeren Zahl an Injektionen unter
EYLEA® rechnet Scheider mit einer möglichen Reduzierung
injektionsbedingter Nebenwirkungen der Anti-VEGFTherapie
bei nAMD. Von ihm behandelte nAMD-Patienten mit persistierender fovealer und subfovealer Flüssigkeit – trotz Vorbehandlung mit Ranibizumab – würden überraschend häufig und
deutlich von einer Umstellung auf EYLEA® profitieren. Bei
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aus den unternehmen
der bisher noch relativ kleinen Kohorte retrospektiv analysierter Augen zeigte sich nach bis zu 8 Monaten eine signifikante
Verbesserung sowohl funktionell als auch anatomisch.
AURA-Studie zeigt Verbesserungspotenzial
Die Anti-VEGF-Therapien stellen einen enormen Fortschritt
in der Behandlung der nAMD dar. Wichtige Voraussetzung für
eine erfolgreiche Therapie ist der optimale Zugang zu Therapie
und Versorgung sowie die Adhärenz der meist älteren Patienten.
„Während die klinischen Studien zur Behandlung der nAMD
mit VEGF-Inhibitoren überwiegend signifikante und über 2 Jahre stabile Visusanstiege zeigen“, so Prof. Dr. med. Nicole Eter,
Direktorin der Universitäts-Augenklinik in Münster, „lässt sich
in der klinischen Praxis im zeitlichen Verlauf häufig ein Verlust
des initialen Visusgewinns beobachten.“ Um diese Erfahrungen
zu validieren, wurde 2009 die Versorgungsforschungsstudie
AURA in acht Ländern mit dem Ziel initiiert, die Behandlungsrealität der intravitrealen Therapie mit Ranibizumab in den
untersuchten Ländern zu überprüfen. „Erste Auswertungen
der deutschen Kohorte zeigen“, so Eter, „dass es in der Versorgung von nAMD-Patienten hierzulande Verbesserungspotenzial
gibt.“ Im Vergleich zum ersten Therapiejahr ging im zweiten
Jahr die Anzahl der Arztbesuche und Kontrollen von 7,8 auf 3,1
zurück. Ebenso nahm die Anzahl der Anti-VEGF-Injektionen
ab. Bei Patienten mit weniger als 7 aktiven Injektionen über 2
Jahre verschlechterte sich der Visus im Zeitverlauf, während bei
Patienten mit mehr als 7 Injektionen eine leichte Visusverbesserung (+ 0,3 Buchstaben) zu beobachten war.
Die Unterschiede zwischen den klinischen Studien und der
Versorgungsrealität bei nAMD zeigen die Notwendigkeit weiterer Therapieoptionen, die diese Situation verbessern können.
Mit Aflibercept steht seit Ende 2012 eine neue Therapieoption
zur Behandlung der nAMD zur Verfügung. In den beiden zulassungsrelevanten VIEW-Studien, in die insgesamt über 2.400
Patienten eingeschlossen wurden, wurde Aflibercept mit Ranibizumab als Vergleichssubstanz untersucht. Im konfirmatorischen Studienabschnitt zeigten sämtliche Aflibercept-Therapieregime, einschließlich Aflibercept 2 mg alle 2 Monate nach
initial 3 monatlichen Injektionen gegenüber einer monatlichen
Behandlung mit 0,5 mg Ranibizumab äquivalente Ergebnisse
beim Erhalt der Sehschärfe.3
update
enten, die ≥5 Buchstaben zwischen Woche 52 und 64 verloren,
konnten diesen Verlust im reaktiven Behandlungszeitraum
nicht wiedererlangen, trotz zuvor stabiler Visuszunahme mit
festgelegtem Therapieschema. In beiden Subgruppen wurden
keine vorhergehenden oder begleitenden Veränderungen im
OCT beobachtet. Insgesamt zeigen die VIEW-Subgruppendaten für beide untersuchten Präparate bei festgelegtem Behandlungsschema stabilere Visusergebnisse. Die Umstellung
auf ein reaktives Therapieschema jedoch hat Visusverluste zur
Folge, die nicht mehr rückgängig gemacht werden können –
selbst wenn vor der Umstellung bereits eine stabile Sehschärfe
erreicht worden war.4
Quellen:
1.
2.
3.
4.
Brown DM et al. Am J Ophthalmology 2013; 155: 429-437
Holz FG et al. Am J Ophthalmology 2012; 23: 235-240
Heier JS et al. Am JOphthalmology 2012; 119 (12): 2537-2548
Richard G et al. COPHy 2013; Poster 74
Riemser Pharma
Anwendungsgebiete der Hyaluronidase
Im Rahmen des DOG-Kongresses berichten unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Frank Tost renommierte Experten
über den Einsatz von Hyaluronidase (Hylase® „Dessau“) in
der Ophthalmologie und der oculoplastischen Chirurgie.
Der Blick in die Praxis zeigt, dass der Zusatz des in der Augenheilkunde über Jahrzehnte etablierten Enzyms nicht nur bei
Kataraktoperationen, sondern auch z.B. bei Eingriffen wie lateralen Zügelplastiken mit Lidwinkelrekonstruktionen oder im
Bereich der Tumor- und Wiederherstellungschirurgie für Ärzte
wie für Patienten verschiedene Vorteile bringt. Zukünftig soll
zudem die Effektivität von Hyaluronidase bei der Behandlung
von Glaskörperblutungen in der experimentellen Forschung
evaluiert werden.
VIEW-Subgruppenanalysen
Aktuelle Ergebnisse der VIEW-Subgruppenanalysen zeigen
die Konsequenzen aus Injektionshäufigkeit und reaktivem
Einsatz auf. So erhielten 40-50 % der Patienten 3 oder weniger Injektionen während der Follow-up-Phase. Bei einer Subgruppe (Verlust von mindestens 5 Buchstaben zwischen den
Wochen 52 und 96) führte der Wechsel von einem festgelegten
Behandlungsschema zu einem vorwiegend reaktiven Therapieregime zu einem signifikanten Verlust der Sehschärfe. Pati-
Spreading-Effekt: Das Enzym Hyaluronidase baut Hyaluronsäure ab und lockert
dadurch die extrazelluläre Matrix des Bindegewebes auf
37
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aus den unternehmen
Das Enzym Hyaluronidase hat sich bei Kataraktoperationen
als unverzichtbarer Begleiter vieler Ophthalmologen bewährt.
Denn seine Fähigkeit, Hyaluronsäure abzubauen und dadurch
die extrazelluläre Matrix des Bindegewebes aufzulockern,
bietet für Ärzte und Patienten zahlreiche Vorteile. Experten
bezeichnen dieses Phänomen als „Spreading-Effekt“. Neben
der durch die Kombination aus Hyaluronidase und Lokalanästhetikum erzielten Zeitersparnis stellt der Zusatz des Adjuvans
eine vollständigere und sichere Akinesie des Auges sicher.1,2,3
„Dies hat sich gerade im Vergleich zur topischen Anästhesie
mittels Augentropfen als äußerst positiv erwiesen. Denn der
Zusatz von Hyaluronidase verstärkt den Effekt der Peribulbäranästhesie bei der Durchführung von Kataraktoperationen,
indem die Bulbusmotilität verringert und die Lidakinesie verbessert wird. Das Risiko plötzlicher Drucksteigerungen („vis
a tergo“) und das Schmerzempfinden werden dadurch reduziert“, erklärt Dr. med. Markus Motschmann, Haldensleben.
Zahlreiche klinische Studien bestätigen zudem den durch die
Zugabe von Hylase® „Dessau“ beschleunigten Wirkeintritt
und die bessere Verteilung des Lokalanästhetikums.1,2,3 „Damit
verringert sich erfahrungsgemäß sowohl für den Arzt als auch
für den Patienten der intraoperative Stress“, so der Ophthalmologe abschließend.
Der Einsatz von Hyaluronidase hat sich jedoch nicht nur bei
klassischen ophthalmologischen Eingriffen im Rahmen von
Retrobulbär- und Peribulbäranästhesien bewährt, sondern erweist sich etwa auch bei Operationen von Patienten mit Einwärts- oder Auswärtsdrehungen der Augenlider (Entropium
und Ektropium) wie auch bei Patienten mit Augenprothesen
und größeren Entzündungs- oder Vernarbungsarealen im
Periorbitalbereich als vorteilhaft. „Wir setzen die Kombi-
nation aus Hyaluronidase und Prilocain sowie Adrenalin
bereits seit vielen Jahren bei uns in der Praxis erfolgreich
ein“, erklärt Tιp Dr. Ägäis Unviv. Hüseyin Aral, Köln.
Als bewährte Eingriffe nennt er hier vor allem laterale
Zügelplastiken mit Lidwinkelrekonstruktionen, Levatorresektionen und -rezessionen oder andere rekonstruktive
chirurgische Eingriffe in Folge von Tumoren oder Unfällen. „Unsere Erfahrung zeigt, dass es durch den Zusatz von
Hylase® „Dessau“ zu einem schnelleren Wirkeintritt des
Lokalanästhetikums kommt und sich durch das größere
analgesierte Areal und die längere Schmerzfreiheit der Patienten die operativen Bedingungen für uns Ärzte deutlich
verbessern. Der beschleunigte Wirkeintritt führt zudem zu
besseren Schnitt-Naht-Zeiten und damit zur Steigerung der
Operationsanzahlen“, berichtet der Kölner Ophthalmologe.
Dass das Potenzial der Hyaluronidase auch in der Ophthalmologie noch lange nicht ausgeschöpft ist, bestätigt nicht nur
der Einsatz des gewebeauflockernden Enzyms im Bereich der
oculoplastischen Chirurgie. „Denn Hyaluronidase fördert als
Enzym wesentlich den Abbau von Extravasaten. Die experimentelle Forschung sollte vor diesem Hintergrund auch die
Effektivität von Hylase® „Dessau“ bei der Behandlung von
Glaskörperblutungen evaluieren“, resümiert Prof. Dr. med.
Frank Tost abschließend.
Literatur
1
2
3
Fechner PU. Efficacy of hyaluronidase. Arch Ophthalmol 2000; 118(3): 445-446.
Remy M et al. Efficacy and safety of hyaluronidase 75 IU as an adjuvant to mepivacaine
for retrobulbar anesthesia in cataract surgery; J Cataract Refract Surg 2008; 34: 19661969.
Schönfeld CL. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III
clinical study on the efficacy and safety of Hylase® „Dessau“ 150 IU as an adjuvant to
local anaesthetics in combined cataract-vitrectomy surgery. Clinical study report 2007.
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Ophthalmologists (ECLSO)
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26.10.
3. Mainzer Glaukom Live Surgery
Mainz
Dr. J. Wahl, Univ.-Augenklinik
Tel. 06131/17-8410
[email protected]
glaukom.congresse.de
Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/592244
[email protected]
28.10.
Oculus und Hecht on Tour
Informationsabend
Magdeburg
Kontakt: D. Wiedemann
Tel. 0641/2005-216
[email protected]
www.oculus.de
weitere Termine: 29.10. Kassel,
04.11. Freiburg, 05.11. Nürnberg
November
01./02.11.
86. Versammlung der
Vereinigung Rhein-Mainischer
Augenärzte
Gießen, Univ.-Augenklinik
Prof. Dr. B. Lorenz
Tel. 0641/985-438 09, augenklinik
@uniklinikum-giessen.de
[email protected]
08./09.11.
3. Homburger Herbstakademie
(HHA 2013) mit 2. Homburger
Keratoconus-Symposium
(HKCS 2013) und 2. Homburger
Trauma-Symposium (HTS 2013)
Homburg/Saar, Schlossberg-Hotel
Prof. Dr. B. Seitz & PD. Dr. A.
Viestenz, Uni-Augenklinik des
OFFENE UND GESCHLOSSENE
AUGEN ERFRISCHEN.
aus- und fortbildung
Saarlandes UKS
Tel. 06841/1622302
[email protected]
www.homburgersymposium.de
08./09.11.
Artificial Vision 2013
Aachen
Prof. Dr. P. Walter, Augenklinik der
RWTH, Tel. 0241/80-88191
[email protected]
[email protected]
08./09.11.
Update-Refraktion und
Vorderabschnittsdiagnostik
Aalen
Kontakt: Oculus, D. Wiedemann
Tel. 0641/2005-216
[email protected]
www.oculus.de
13.11.
108. Fortbildungsveranstaltung
der Klinik für Augenheilkunde der Goethe-Universität
Frankfurt
Frankfurt am Main, Campus
Westend, Casinogebäude
[email protected]
13.11.
52. Neubrandenburger Augenärztliche Fortbildung (52. NAF)
Neubrandenburg
Sekr. Prof. Dr. H. Höhn (Frau
Wutschke), Augenklinik im Dietr.Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg, Tel. 0395/7753465
[email protected]
13.11.
11. Sulzbacher Ophthalmologischer Dialog (SOD): PanelDiskussion zur Berufspolitik
Sulzbach/Saar
Knappschafts-Augenklinik
Prof. Dr. P. Szurman, Sekr. S.
Olejnik, Tel. 06897/5741119
[email protected]
Mit einem Zisch ist alles frisch.
Ganz gleich, ob offenes oder geschlossenes Auge – das neue
Open EyeRain Liposomen-Spray erfrischt die Augen bei
Trockenheitsgefühl – schonend und mit wertvollem Hyaluron.
Open EyeRain-Hotline: +49(0) 43 22 750-500
Weitere Termine auf Seite 43.
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termine
10.10.2013 09:46:11
marktplatz
m
makula-diagnostik
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Cobra – Die Tageslicht-Funduskamera
Die nonmydriatische Funduskamera „Cobra“
von b o n ermöglicht Ihnen bestechende Fundusaufnahmen unter Tageslichtbedingungen!
– Tropfen, lange Wartezeiten und dunkle Untersuchungsräume gehören der Vergangenheit an.
b o n verspricht bereits ab 2,2 mm Pupillendurchmesser einzigartig schnelles und
effizientes Retina-Screening. Ihr innovatives
optisches System liefert mit geringer Blitzintensität beeindruckende Digitalbilder, auch
des Vorderabschnitts, und garantiert einen
spürbar verbesserten Patientenkomfort.
Cobra bietet zusätzlich eine automatische
Meibographie-Analyse und unterstützt Sie
dadurch bei der Diagnose und Verwaltung von
Patienten mit trockenem Auge.
bon Optic, Tel. 0451 / 80 9000
www.bon.de/cobra
AMD – Kontaktgläser von VOLK
VOLK bietet optimierte Optiken für Diagnose und Behandlung bei AMD. Hochwertige
Materialien versprechen beste Bildqualität.
So liefert Ihnen das Modell „SuperQuad 160“
das weiteste Blickfeld und die „SuperMacula
2.2“ die höchste Vergrößerung von allen indirekten Kontaktgläsern.
Die „PDT Laser Lens“ besitzt die optimale Kombination aus Bildausschnitt und Laserstrahlauf-
weitung für die photodynamische Behandlung
choroidaler Neovaskularisationen.
Lassen Sie sich aus dem kompletten Programm
des Weltmarktführers Ihr persönliches LupenSet zusammenstellen.
bon Optic
Tel. 0451 / 80 9000
www.bon.de/volk
CANON HS-100 SD-OCT setzt neue Maßstäbe
Höchste Messgeschwindigkeit, brillante Auflösung und einfachste Bedienung sind nur einige
der vielen Vorteile, die dieses neue, multifunktionale und dabei sehr kompakte Gerät bietet. Mit
70.000 A-Scans/Sekunde ist das Canon HS100
das schnellste SD-OCT in der Ophthalmologie. Es
scannt Fovea, Sehnerv und den vorderen Augenabschnitt mit einer optischen Auflösung von 3 Micron.
Die Kombination aus Messgeschwindigkeit sowie
höchster Auflösung erlaubt erstmalig die automa-
tische Segmentierung der Netzhaut in 10 Einzelschichten. Das Canon HS-100 SD-OCT verfügt wie
alle Canon Geräte über die „One Touch“-Messfunktion. Das Ergebnis ist höchste Verlässlichkeit
auch bei delegierter Messung und Follow-up.
SLO-gestütztes Eye Tracking, Fundus-Vorschau und
Follow-up zählen zu den weiteren Highlights.
Canon Vertrieb Deutschland: Eyetec GmbH
Tel. 0451 / 505 703 60, www.eyetec.com
AMD-Anzeichen und -Symptome mit dem EasyScan erkennen
EasyScan ist dank seines doppellaserbasierten cSLO-Systems ein super Instrument für die
Früherkennung von AMD-Anzeichen und -Symptomen und verschiedenen anderen Retinopathien. EasyScan ist besonders für die Früherkennung von AMD geeignet, weil die beiden Laser
verschiedene Pathologien in kontrastreichen
Bildern verschiedener Schichten der Netzhaut
darstellen. Der Nah-IR-Laser von EasyScan liefert
verschiedene Fundusdarstellungen von AMD, da
40
bei dieser Wellenlänge sehr nahe am RPE erfasst
wird. Im Allgemeinen stellen cSLO-Systeme wie
EasyScan Drusen mit hohem Kontrast dar, so
dass auch kleine Drusen leicht erkannt werden
können. Da Drusen in Nah-IR-Bildern besonders
deutlich erscheinen, ist eine Unterscheidung zwischen Drusen und Exsudaten ganz einfach, denn
Exsudate zeigen sich in Grünlaserbildern.
i-Optics, www.ioptics.com
10.10.2013 09:46:17
marktüberblick
marktüberblick
makula-diagnostik
marktplatz
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SPECTRALIS OCT: Zukunftssichere Plattform
Auf dem weiten Gebiet der AMD wird der
nicht-operierende, niedergelassene Augenarzt
immer mehr zum „Manager“ seiner Patienten.
Mit dem SPECTRALIS OCT steht ihm für die
sichere Früherkennung sowie zuverlässige
Verlaufsbeobachtung eine erweiterbare und
damit zukunftssichere OCT-Plattform mit vielfältigen Modulen zur Verfügung. So ermöglichen Laser-Fundusaufnahmen (insbesondere
IR und die Farboption MultiColor) im Zusammenspiel mit SD-OCT eine zuverlässige, nonmydriatische und nicht-invasive Erkennung
krankhafter Veränderungen an der Retina.
Atrophische Areale können mit BluePeak
Fundusautofluoreszenz (FAF) leicht erkannt
werden.
Eine sichere Verlaufskontrolle subretinaler
und intraretinaler Flüssigkeit wird durch hoch-
aufgelöste OCT-Bildgebung mit patentiertem
aktiven Eye Tracker und effektiver Rauschunterdrückung (in jeden einzelnen OCTSchnittbild) sowie AutoRescan-Funktion
ermöglicht. Kleinste therapierelevante Veränderungen können so sicher erkannt werden.
Heidelberg Engineering GmbH
Tel. 06221 / 64 63-0
www.HeidelbergEngineering.de
Optimale AMD-Kontrolle mit dem OCULUS Twinfield® 2
Das OCULUS Twinfield® 2 Perimeter stellt
seine Vielfältigkeit auch in der AMD-Diagnostik
unter Beweis.
Die quantitative Vermessung der lokalen
Empfindlichkeit im zentralen Bereich des
Gesichtsfeldes erfolgt über standardisierte
Prüfpunktraster. Für die Testung der ausgewählten Punkte stehen mehrere einsetzbare
Untersuchungsstrategien zur Verfügung.
Mit dem Twinfield® 2 Perimeter ist eine zum
Krankheitsbild optimierte Anpassung des
Untersuchungsrasters möglich und so auch eine
patientenspezifische Gesichtsfeldmessung. Die
unkomplizierte Vernetzung des Geräts sorgt für
die leichte Erreichbarkeit der Befunde.
OCULUS Optikgeräte GmbH
Tel. 0641 / 200 50
www.oculus.de
AMD-Verlaufskontrolle: OCT von OCULUS/NIDEK
Das Netzhaut-OCT RS-3000 Advance macht
es einfach, AMD und andere Krankheiten zu
diagnostizieren. Pathologische Veränderungen lassen sich einfach durch die Weitwinkel-Fundus-Betrachtung in Echtzeit lokalisieren und aufnehmen.
für Verlaufskontrollen sind selbstverständlich. Speziell für Kataraktaugen bietet
das OCULUS/NIDEK-OCT-System besondere
Messmodi, die trotz Trübungen exzellente
Bilder liefern.
Die Bedienung des Gerätes ist intuitiv und
leicht zu delegieren. Automatischer Eyetracker und präzise Follow-up-Aufnahmen
OCULUS Optikgeräte GmbH
Tel. 0641 / 200 50
www.oculus.de
CARL ZEISS MEDITEC: Die OCT-Produktfamilie
CIRRUS HD-OCT 5000 und das Modell 500
verfügen über eine neue OCT-Plattform
mit einer schnelleren Bildverarbeitung und
schnelleren OCT-Kameras.
Zur Unterstützung eines effizienten und souveränen Patientenmanagements sind beide
Modelle mit der umfassenden Palette
klinischer Anwendungen für die Retina- und
Glaukomuntersuchung ausgestattet.
Die multimodalen Systeme CIRRUS photo 800
und 600 vereinen CIRRUS OCT-Technologie
mit einer vollausgestatteten mydriatischen/
nonmydriatischen Fundus-Bildgebung in einem
kompakten Gerät.
Carl Zeiss Meditec
Tel. 07364 / 20 6000
www.meditec.zeiss.de
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10.10.2013 09:46:18
marktplatz
mikronährstoffe / firmen stellen vor
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Kombi-Präparat mit Ginkgo
Nutri-Stulln GinkgΩ zur diätetischen Behandlung der AMD ist ein Kombi-Präparat aus einer
hochdosierten Fischöl- und einer Mikronährstoffkapsel. Die Inhaltsstoffe sind optimal auf die
Bedürfnisse der AMD-Patienten abgestimmt. Als
Bestandteil der Sehzellen sind Omega-3-Fettsäuren (DHA und EPA) wichtig für eine gute Durchblutung und somit für die Versorgung mit Mikronährstoffen. Lutein und Zeaxanthin stabilisieren
und erhalten die mit höherem Alter abnehmende
Makulapigmentdichte. Sie sind verantwortlich
für den Schutz vor aggressiven freien Radikalen.
Das Besondere ist der wertvolle Trockenextrakt aus Ginkgoblättern. Die Inhaltsstoffe von
Ginkgo biloba entfalten ihre durchblutungsfördernden, antioxidativen und zellschützenden Eigenschaften auch am Auge.
Pharma Stulln GmbH, Tel. 09435 / 3008-0
www.nutri-stulln.de
Nutri-Stulln® – Diätetische Behandlung der AMD
Nutri-Stulln® ist eine ergänzende bilanzierte
Diät zur diätetischen Behandlung von AMD
(Altersbedingte Makula-Degeneration). Es
wurde mit dem Ziel entwickelt, den Schutzmechanismus des Auges zu stärken.
Sehkraft wichtig sind. Der erhöhte Zeaxanthinwert in Nutri-Stulln® zielt darauf ab, die
Schutzfunktion genau dort zu übernehmen,
wo sie am wichtigsten ist: im und am Zentrum
des schärfsten Sehens – in der Makula.
Die Kapseln enthalten neben Lutein (12 mg/
Kapsel) und Zeaxanthin (2 mg/Kapsel) eine
spezielle Kombination an Vitaminen und
Mikronährstoffen, die für den Erhalt der
Pharma Stulln GmbH
Tel. 09435 / 3008-0
www.nutri-stulln.de
Retaron® – AMD gezielter behandeln
Retaron® ist in besonderer Weise an die Anforderungen zur Ernährung von AMD-Patienten angepasst – und das mit nur einer Kapsel täglich. In
der Entwicklung dieser ergänzenden bilanzierten
Diät fanden die Erkenntnisse aus aktuellen klinischen Studien (z.B. AREDS I, AREDS II, LAST)
Berücksichtigung. Neben Lutein (10 mg) und Zeaxanthin (2 mg) enthält Retaron® eine hohe Menge der besonders wertvollen Omega-3-Fettsäure
DHA (250 mg). Wirksame Antioxidantien und
Spurenelemente vervollständigen die Rezeptur
von Retaron®. Als herausragende Besonderheit
enthält Retaron® den Extrakt der Apfelbeere
(Aronia melanocarpa), der sich durch einen
enorm hohen Gehalt an antioxidativ wirksamen
Anthocyanen auszeichnet und so AMD-Patienten
einen zusätzlichen Schutz bietet.
Ursapharm Arzneimittel GmbH
Tel. 06805 / 9292-0, www.ursapharm.de
Geuder AG: Neue Farbstofflösung Vioron
42
Mit Vioron bringt Geuder ein weiteres Gewebefärbemittel zur intraokularen Anwendung bei
Kataraktoperationen auf den Markt. Vioron
besteht aus Trypanblau und ermöglicht die
sichere und effektive Anfärbung der vorderen Linsenkapsel und damit eine hervorragende Visualisierung derselben.
ist schnell und einfach anzuwenden und geeignet für viele weitere Indikationen, zum
Beispiel bei kongenitaler Kataraktchirurgie.
Vioron ist als Vial und als Spritze verfügbar.
Mehr Informationen unter:
[email protected]/vioron
Die neue Farbstofflösung erzielt eine sehr
gute Abgrenzung des Kapsulorhexis-Randes,
Geuder AG, Tel. 06221 / 3066
www.geuder.de
10.10.2013 09:46:24
termine / kleinanzeigen
15./16.11.
16.11.
Jahrestagung der Sächsischen
Augenärztlichen Gesellschaft
(SAG)
Riesa
Dr. M. Dittmann, Dr. J. Falke,
Dr. R. Zimmer, Tel. 03525/875877
[email protected]
www.sag-augen.de
Organisation:
Congress-Organisation Gerling
Tel. 0211/592244
[email protected]
2. Freiburger Orbitatag
Freiburg, Hörsaalgebäude
Wiss. Leitung: Prof. Dr. W. Lagrèze
Anmeldung per E-Mail: [email protected]
22./23.11.
2. Heidelberger Retina
Symposium mit zertifiziertem
IVOM-Kurs
Heidelberg, ART Hotel
Info: Univ.-Augenklinik Heidelberg
marktplatz
29./30.11.
Prof. Dr. G. Auffarth
Tel. 06221/566605, augenklinik@
med.uni-heidelberg.de
16. Tagung der BielschowskyGesellschaft für Schielforschung und Neuroophthalmologie
Leipzig
Neues Rathaus
Prof. Dr. Ina Sterker
Klinik für Augenheilkunde
Tel. 0341/9721836
veranstaltungsmanagement@
uniklinik-leipzig.de
Infos: www.bielschowsky.de
23./24.11.
Patienten- und Ärzteseminar
der Deutsche Uveitis-Arbeitsgemeinschaft (DUAG)
Regensburg, Mercure Hotel
DUAG Geschäftsstelle
Volker Becker
Tel. 06471/98057
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Concept
2013
Text gut Ophthalmologie
lesbar: Blockschrift08in/GROSSBUCHSTABEN
oder mit Schreibmaschine oder als PDF an
[email protected]
 Verschiedenes
Für die nächste
Ausgabe 9/2013 nehmen wir
gerne Ihre Anzeigenschaltung
bis zum 06.11.2013 entgegen
10.10.2013 09:46:24
Wie viele Augenblicke sind 1,7 Mio. Patientenjahre?
Jeder Patient ist anders –
flexible* Therapie mit LUCENTIS®
*
Dauer der Initialbehandlung und der Wiederbehandlung (jeweils bis zum maximalen Visus) können bei Patienten verschieden sein.
Eine Wiederbehandlung erfolgt erst, wenn bei den Kontrollen eine Visusverschlechterung festgestellt wurde. Siehe Fachinformation.
Lucentis® 10 mg/ml Injektionslösung:
Wirkstoff: Ranibizumab. Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch enthält 2,3 mg Ranibizumab in 0,23 ml Lösung. Sonstige Bestandteile: ,-Trehalose-Dihydrat, Histidinhydrochlorid-Monohydrat,
Histidin, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) bei Erwachsenen. Behandlung einer Visusbeeinträchtigung
infolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ) bei Erwachsenen. Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödems aufgrund eines retinalen Venenverschlusses (RVV) (Venenastverschluss oder Zentralvenenverschluss) bei Erwachsenen. Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge einer chorioidalen Neovaskularisation (CNV) aufgrund einer pathologischen Myopie (PM). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den
Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer bestehenden okularen oder periokularen Infektion bzw. dem Verdacht darauf. Patienten mit einer bestehenden schweren intraokularen Entzündung. Nebenwirkungen: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die im Zusammenhang mit dem Injektionsvorgang standen, waren Endophthalmitis, rhegmatogene Netzhautablösung, Einriss der Retina und iatrogene traumatische
Katarakt. Andere schwerwiegende okulare Ereignisse waren intraokulare Entzündung und erhöhter Augeninnendruck. Folgende unerwünschte Wirkungen traten in kontrollierten Studien häufiger bei mit Lucentis behandelten
Patienten auf als in der Kontrollgruppe: Sehr häufig: Erhöhung des Augeninnendrucks, Kopfschmerzen, Vitritis, Glaskörperabhebung, Einblutungen in die Retina, Beeinträchtigung der Sehfähigkeit, Augenschmerzen, „Fliegende
Mücken“ (Mouches volantes), Bindehautblutung, Augenirritation, Fremdkörpergefühl im Auge, verstärkter Tränenfluss, Blepharitis, trockenes Auge, okuläre Hyperämie, Pruritus des Auges, Arthralgie, Nasopharyngitis. Häufig:
Harnwegsinfektionen (nur bei DMÖ-Patienten), Anämie, Netzhautdegeneration, Funktionsstörungen der Retina, Netzhautablösung, Netzhauteinriss, Abhebung des retinalen Pigmentepithels, Einriss des retinalen Pigmentepithels, Visusverschlechterung, Glaskörperblutung, Funktionsstörungen des Glaskörpers, Uveitis, Iritis, Iridozyklitis, Katarakt, subkapsuläre Katarakt, Trübung der hinteren Linsenkapsel, Keratitis punctata, Abrasio corneae, Reizzustand der Vorderkammer, Verschwommensehen, Blutungen an der Injektionsstelle, Einblutungen ins Auge, Konjunktivitis, allergische Konjunktivitis, Augentränen, Photopsie, Photophobie, Augenbeschwerden, Augenlidödem,
Augenlidschmerzen, Hyperämie der Konjunktiva, Husten, Übelkeit, allergische Reaktion (Hautausschlag, Urticaria, Pruritus, Erythem), Hypersensitivitätsreaktionen, Angstzustände. Gelegentlich: Erblindung, Endophthalmitis,
Hypopyon, Vorderkammerblutung, Keratopathie, Irisadhäsion, Ablagerungen auf der Kornea, Ödeme der Kornea, Striae der Kornea, Schmerzen an der Injektionsstelle, Reizungen an der Injektionsstelle, abnormes Gefühl im Auge,
Reizungen des Augenlids. In Phase-III-Studien zur feuchten AMD bei Ranibizumab-behandelten Pat. leicht erhöhte Gesamthäufigk. d. Auftretens von Blutungen außerhalb d. Auges (keine einheitl. Verteilung d. versch. Blutungstypen). Es besteht ein theoretisches Risiko für arterielle thrombembolische Ereignisse, einschließlich Schlaganfall und Herzinfarkt, nach der intravitrealen Anwendung von VEGF-Inhibitoren. In klinischen Studien mit Lucentis an
Patienten mit AMD, DMÖ, RVV und PM wurde eine geringe Inzidenzrate für arterielle thrombembolische Vorkommnisse beobachtet. Es gab keine größeren Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsgruppen.
Warnhinw.: Die Filterkanüle ist nicht für die Injektion zu verwenden. Verschreibungspflichtig. Weitere Angaben: Siehe Fachinformation. Stand: Juli 2013 (MS 07/13.12)
Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg.
Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653. www.novartis.de
Info-Service: (0 18 02) 23 23 00 (0,06 € pro Anruf aus dem deutschen Festnetz; max. 0,42 € pro Minute aus dem deutschen Mobilfunknetz)
Mitvertriebe:
Novartis Pharma Vertriebs GmbH, 90327 Nürnberg
Novartis Pharma Marketing GmbH, 90327 Nürnberg
Novartis Pharma Distributions GmbH, 90327 Nürnberg
Novartis Pharma Arzneimittel GmbH, 90327 Nürnberg
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