Zusatzblatt 2.1 - Landkreis Leipzig

ZUSATZBLATT 2.1
EINKOMMENSERKLÄRUNG zur Feststellung der Einkommensverhältnisse jeder in der Bedarfsgemeinschaft lebenden
Person (Bitte Nachweise vorlegen!)
ANTRAGSTELLER/ANTRAGSTELLERIN
Familienname
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
ANGABEN ZUR PERSON DER BEDARFSGEMEINSCHAFT, AUF DIE SICH DIE ANGABEN IN DIESER
EINKOMMENSERKLÄRUNG BEZIEHEN
Name _____________________________ Vorname _________________________







Geburtsdatum ____________________
Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung/Nebenbeschäftigung (Lohnzettel oder Zusatzblatt 2.2 ausgefüllt vom Arbeitgeber)
Einkommen aus einer selbständigen Tätigkeit gemäß umseitiger Selbsteinschätzung
Rente
Kindergeld
Unterhalt
Arbeitslosengeld (Bescheid)
sonstige Einkommen (z. B. Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, Ehrenamtliche Tätigkeit, Wohngeld, Krankengeld,
Übergangsgeld, Elterngeld, Pflegegeld, Trinkgeld)
Art: _________________________
Art: _________________________
Art: _________________________
Höhe: _______________ Euro/monatlich
Höhe: _______________ Euro/monatlich
Höhe: _______________ Euro/monatlich
 folgende Einkommen werden nicht regelmäßig erzielt (z. B. Einkommenssteuerrückerstattung, Insolvenzgeld, Kapitalerträge)
Art: _________________________
Höhe: _______________ Euro
zugeflossen am: ____________________
AUFWENDUNGEN DURCH MEIN ARBEITSVERHÄLTNIS, DIE MIR NICHT VOM ARBEITGEBER ODER DRITTEN ERSTATTET WERDEN
Entstehende Aufwendungen für die Fahrt zur Arbeitsstätte werden mit 0,20 Euro je km für eine einfache (kürzeste) Strecke vom Einkommen abgesetzt.
 Lohnsteuerklasse ____________________________________________________________
 Die Arbeitsstätte befindet sich in ________________________________________________
PLZ, Ort, Straße
Die einfache Strecke beträgt ______
____ km, zurückgelegt an regelmäßig _________ Arbeitstagen je Woche.
 Ich habe höhere Aufwendungen, z. B. für eine Monatskarte bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel (Bitte Nachweise vorlegen!)
Art: ______________________________
monatlich in Höhe von __________
________ EURO
 Beiträge zum Berufsverband
monatlich in Höhe von __________
________ EURO
 Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommenssteuergesetz
(z.B. Beiträge zur „Riester-Rente“)
monatlich in Höhe von __________
________ EURO
 Werden Zuschüsse zu den Fahrkosten von Dritten (Arbeitgeber/Fahrkostenbeihilfe) gewährt?
Wenn ja in Höhe von ___________ Euro/monatlich
 ja
 nein
 Wurden Zuschüsse zu den Fahrkosten bei Dritten beantragt?
 ja
 nein
 Haben Sie bzw. o. g. Person sonstige Aufwendungen durch das Arbeitsverhältnis?
 ja
 nein
z. B. doppelte Haushaltsführung
Wenn ja in Höhe von ___________ Euro/monatlich (Geben Sie bitte die Art und Höhe der Aufwendungen auf einem gesonderten Blatt an!)
 Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teil- , Vollkasko und Schutzbrief)
Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrages:  monatlich
 quartalsweise
 jährlich
1/2
Versicherungsbeitrag ____________________ EURO
Stand November 2016
 Entstehen Ihnen Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden von Ihrer Wohnung bzw.
Ihrem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt?
 Ja
an wie vielen Arbeitstagen im Monat _______ Tage
 Nein
 Erbringen Sie tatsächlich Unterhaltsleistungen an unterhaltsberechtigte Personen außerhalb der Bedarfsgemeinschaft aufgrund eines
Unterhaltstitels?
Wenn ja in Höhe von ___________ Euro/monatlich
Bitte Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) und Nachweis über tatsächlich erbrachte Unterhaltsleistungen
beifügen!
Hinweis: Für andere gesetzlich vorgeschriebene private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, wird vom Einkommen
monatlich pauschal ein fester Betrag (die sog. Versicherungspauschale) abgesetzt. Für diese Versicherungen brauchen Sie daher keine Nachweise
vorlegen.

Art der selbständigen Tätigkeit:

voraussichtliche Betriebseinnahmen

Betriebsausgaben

sonstige Ausgaben (Bitte erläutern!)
vom
bis
Euro mtl.
Euro mtl.
Euro mtl.
Hinweis: Von den Betriebseinnahmen werden pauschal 30 v. H. als Betriebsausgaben abgesetzt, sofern Sie nicht höhere Betriebsausgaben
nachweisen.
Der Gewinn hat sich gegenüber den Vorjahren
 nicht verringert
 verringert, weil
beiliegende Nachweise:
 Betriebswirtschaftliche Auswertung/Gewinn und Verlustrechnung
 Einkommenssteuerbescheid/Einkommenssteuererklärung aus dem Kalenderjahr
 Gewerbeanmeldung/ -abmeldung
 sonstige geeignete Unterlage(n)
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben der
Richtigkeit entsprechen. Änderungen insbesondere der
Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse
werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen.
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder den
Antragsannehmenden des zuständigen Trägers
vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen.
______________________
______________________
Datum
2/2
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Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
Datum
________________________________
Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
Stand November 2016