Alg II - Anlage EK

Anlage EK
Einkommenserklärung zur Feststellung der Einkommensverhältnisse jeder in der Bedarfsgemeinschaft
lebenden Person (zu Abschnitt 4 des Hauptantrages)
Diese Anlage ist Bestandteil des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II.
Füllen Sie diese Anlage bitte (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben für jede Person der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren aus. Beachten Sie bitte auch die Ausfüllhinweise.
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
Familienname, Vorname
der Antragstellerin/des Antragstellers
Angaben zu der weiteren Person der Bedarfsgemeinschaft, auf die sich die Angaben in dieser Einkommenserklärung beziehen:
Familienname/ggf. Geburtsname, Vorname
Geburtsdatum
1. Angaben zum Einkommen der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der zur Bedarfsgemeinschaft
gehörenden weiteren Person
1a Erzielen Sie bzw. erzielt o. g. Person Arbeitsentgelt aus einer oder mehreren Beschäftigung/en?
Wenn ja, bitte ggf. aktuelle auf der Lohnsteuerkarte eingetragene Steuerklasse angeben
(Hinweis: Sie können vom Jobcenter aufgefordert werden, eine für Sie günstigere Lohnsteuerklasse eintragen zu lassen.) Lassen Sie bitte die Einkommensbescheinigung/en vom/von den Arbeitgeber/n ausfüllen.
Geben Sie bitte Namen und Firmensitz der/des Arbeitgeber/s an:
Ja
Nein
Wurde bzw. wird die Tätigkeit während der Schulferien (zwischen zwei Schulabschnitten) ausgeübt? *)
Ja
Nein
1b Üben Sie bzw. übt o. g. Person eine selbständige Tätigkeit aus?
Wenn ja, füllen Sie bitte Anlage EKS aus (die Abschnitte 5 bis 7 dieser Anlage sind in diesem Fall nicht
mehr auszufüllen).
Ja
Nein
1c Üben Sie bzw. übt o. g. Person eine nebenberufliche, gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit aus, für die
(steuerfreie) Aufwandsentschädigungen auf Grund von Vorschriften des öffentlichen Rechts gezahlt werden?
Wenn ja, um was für eine Tätigkeit handelt es sich?
Legen Sie bitte Nachweise über die Höhe der Aufwandsentschädigung und die in Zusammenhang mit der
Tätigkeit entstehenden Aufwendungen vor.
Ja
Nein
1d Erhalten Sie bzw. erhält o. g. Person Arbeitslosengeld (Alg I) nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch
(SGB III)?
Wenn ja, Bemessungsentgelt
Höhe
Euro/täglich
Euro/täglich.
Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid Arbeitslosengeld der Agentur für Arbeit vor.
Ja
Nein
1e Beziehen Sie bzw. bezieht o. g. Person Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Rente wegen
Alters oder Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente), Betriebsrenten oder Pensionen?
Wenn ja, bitte Rentenart angeben
Höhe
Euro/monatlich.
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Legen Sie bitte eine Kopie des letzten Rentenbescheides vor.
1f Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch
(SGB III) oder ist erloschen
Wenn ja, bitte Zeitraum angeben
1g Erhalten Sie bzw. erhält o. g. Person Kindergeld?
Wenn ja, in Höhe von
Euro/monatlich (Kindergeld für Kinder unter 15 Jahren bitte in
Abschnitt 4 angeben.)
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.
Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vergleiche auch Kapitel 14 des Merkblattes). Nach § 60 Absatz 1 Erstes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) hat derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben, die
für die Leistung erheblich sind. Hilfebedürftigkeit liegt nicht vor, wenn Sie über ausreichendes Einkommen oder
Vermögen verfügen. Die Pflicht zur Erteilung von Auskünften betreffend Einkommen oder Vermögen der Mitglieder der
Bedarfsgemeinschaft ergibt sich aus § 60 SGB I.
BA ALG II - Anlage EK - 04.2015
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1h Beziehen Sie bzw. bezieht o. g. Person
•
Einkommen aus Vermietung/Untervermietung oder Verpachtung aus Land- und Forstwirtschaft?
Euro/monatlich.
Wenn ja, Art der Leistung
Höhe
Ja
Nein
•
sonstige Entgeltersatzleistungen wie Übergangsgeld, Krankengeld usw.?
Wenn ja, Art der Leistung
Höhe
Ja
Nein
Euro/monatlich.
•
Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opferentschädigungsgesetz?
Wenn ja, Art der Leistung
Höhe
Euro/monatlich.
Ja
Nein
•
Wohngeld, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)?
Wenn ja, Art der Leistung
Höhe
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
•
Euro/monatlich.
Sonstige laufende Einnahmen z. B. BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, Elterngeld,
Betreungsgeld, Pflegegeld, Trinkgelder?
Wenn ja, Art der Einnahmen
Höhe
Euro/monatlich.
Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid bzw. sonstige entsprechende Nachweise vor.
1i Haben Sie bzw. hat o. g. Person Einkommen, das nicht regelmäßig erzielt wird (z. B. Steuerrückerstattung, Insolvenzgeld, Zinsen, Kapitalerträge)? *)
Einkommensart
Einkommenshöhe
Datum des Zuflusses
Euro
Euro
Euro
Euro
Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
1j Haben Sie bzw. hat o. g. Person sonstige Einnahmen oder Einkommen in Form von Sachbezügen?
(z.B. kostenfreie Verpflegung)
Wenn ja, Art der Einnahmen
Höhe
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Euro/monatlich.
2. Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/Familienkassen *)
Haben Sie bzw. hat o. g. Person (eine) andere Leistung/en beantragt oder beabsichtigen Sie einen entsprechenden Antrag zu stellen?
Wenn ja,
Art der Leistung
Sozialleistungsträger
beantragt am
für die Zeit ab
3. Ansprüche gegenüber Arbeitgeber
Erheben Sie oder erhebt o. g. Person Ansprüche gegen den letzten Arbeitgeber für noch ausstehende
Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder gegen
einen ehemaligen Arbeitgeber für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen)?
Wenn ja,
Anschrift des Arbeitgebers
Grund
Gericht/AZ
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.
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4. Einkommen der Kinder unter 15 Jahren in Ihrer Bedarfsgemeinschaft
4a Werden für Kinder unter 15 Jahren innerhalb der Bedarfsgemeinschaft Leistungen (z. B. Kindergeld,
Waisenrente, Unfall-/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem SGB XII, Zinsen oder Kapitalerträge) gewährt?
Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben
Name
Vorname
Geburtsdatum
Einkommensart
Ja
Nein
Einkommenshöhe
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
4b Wurden für das Kind Sozialleistungen beantragt?
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
5d Wurden Zuschüsse zu den Fahrkosten bei Dritten beantragt?
Ja
Nein
5e Haben Sie bzw. o. g. Person sonstige Aufwendungen durch das Arbeitsverhältnis
(z. B. doppelte Haushaltsführung, Arbeitsmittel)?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Wann und bei wem erfolgte die Beantragung?
5. Aufwendungen durch das Arbeitsverhältnis, die nicht vom Arbeitgeber oder Dritten erstattet werden
Die mit Erzielung des Einkommens aus unselbständiger Erwerbstätigkeit verbundenen notwendigen Ausgaben (Werbungskosten) werden pauschal berücksichtigt. Der Absetzungsbetrag entspricht monatlich
einem Sechzigstel der steuerrechtlichen Werbungskostenpauschale. Entstehende Aufwendungen für die
Fahrt zur Arbeitsstätte werden zusätzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen
abgesetzt. Entstehen höhere notwendige Ausgaben, müssen diese nachgewiesen werden.
5a Die kürzeste Straßenverbindung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in
beträgt
km (einfache Entfernung). Diese Strecke wird regelmäßig an
Arbeitstagen je Woche
zurückgelegt.
5b Entstehen Ihnen bzw. o. g. Person höhere Aufwendungen, z. B. für eine Monatskarte bei Benutzung
öffentlicher Verkehrsmittel?
Wenn ja, bitte erläutern
Fügen Sie bitte entsprechende Nachweise bei.
5c Werden Zuschüsse zu den Fahrkosten von Dritten (Arbeitgeberzuschuss/Fahrkostenbeihilfe) gewährt?
Wenn ja, in Höhe von
Euro/monatlich.
Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid oder sonstige Nachweise vor.
Wenn ja, geben Sie bitte die Art und die Höhe der Aufwendungen an.
(Sollten mehrere verschiedene Aufwendungen vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem
gesonderten Blatt auf und tragen hier die Gesamtsumme ein.)
in Höhe von
5f Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden von
der Wohnung bzw. dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt.
Euro/monatlich.
Ja
Nein
Anzahl der Arbeitstage im Monat
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6. Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (auch bei sonstigem Einkommen)
6a Zahlen Sie bzw. o. g. Person eine Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teil-/Vollkasko, Schutzbrief)?
Wenn ja, in Höhe von
monatlich
1/4jährlich
1/2jährlich
jährlich
6b Zahlen Sie bzw. o. g. Person weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen
(z. B. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte
oder Hebammen)?
monatlich
1/4jährlich
1/2jährlich
jährlich
Wenn ja, in Höhe von
monatlich
1/4jährlich
1/2jährlich
jährlich
monatlich
1/4jährlich
1/2jährlich
jährlich
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Euro.
Euro.
6d Zahlen Sie bzw. o. g. Person für die gesetzliche Krankenkasse einen Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V?
Wenn ja, in Höhe von
Nein
Euro.
6c Zahlen Sie bzw. o. g. Person geförderte Altersvorsorgebeiträge nach § 82 EStG (z. B. Beiträge zur
"Riester-Rente" oder an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum
Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung, Unfallrente)?
Wenn ja, in Höhe von
Ja
Euro.
Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
Hinweis:
Für andere private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind und nicht zu den in Ziff. 6a - c genannten Versicherungen gehören (z. B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal 30 Euro abgesetzt. Für diese Versicherungen brauchen Sie daher keine Nachweise vorzulegen.
Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Beiträge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und der Altersvorsorge vom Einkommen abgesetzt werden. Hierzu sind
ggf. entsprechende Nachweise beizufügen.
7. Weitere Absetzungsmöglichkeiten
7a Hier können insbesondere Unterhaltsleistungen eingetragen werden, die ein Bezieher von Einkommen an
unterhaltsberechtigte Personen außerhalb der Bedarfsgemeinschaft aufgrund eines Unterhaltstitels
tatsächlich erbringt.
Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten
Verwandtschaftsverhältnis
Höhe der Unterhaltsleistungen
Euro/monatlich
Bitte Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) und Nachweis über tatsächlich
erbrachte Unterhaltsleistungen vorlegen. *)
7b Sonstige Absetzungsmöglichkeiten (z. B. Beiträge zur Arbeitsförderung bei freiwilliger Weiterversicherung
oder Einkommen, dass bereits bei der Feststellung von Ansprüchen der Ausbildungsförderung,
Berufsausbildungshilfe oder Ausbildungsgeld angerechnet wurde):
Art der Absetzung
Höhe
Euro/monatlich
Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
7c Entstehen Ihnen Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens
12 Stunden von Ihrer Wohnung bzw. Ihrem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt?
Falls ja, an wie vielen Arbeitstagen im Monat?
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Ja
Nein
Tage
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Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.
Bei Änderungen der Einkommenshöhe oder der Aufwendungen einschließlich der Unterhaltsleistungen sind Sie verpflichtet,
diese unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen. Dies gilt insbesondere für Änderungen innerhalb des
folgenden Bewilligungszeitraums, der in der Regel sechs Monate umfasst. Bei Änderungen in der Höhe des Arbeitsentgelts legen
Sie bitte eine neue Einkommensbescheinigung Ihres Arbeitgebers vor. Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen
oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen
Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten
Sie bitte, dass der Leistungsträger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung,
einholt und verwertet.
Ort/Datum
Unterschrift
Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum
Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Jobcenters vorgenommenen Änderungen
bzw. Ergänzungen in den Abschnitten:
Ort/Datum
Unterschrift
Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum
Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.
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