Antrag auf Elterngeld für Geburten bis 30. Juni 2015
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Antrag auf Elterngeld für Geburten bis 30. Juni 2015
Eingangsstempel der Elterngeldstelle Antrag auf Elterngeld für Geburten bis 30. Juni 2015 Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Lebensmonate (siehe Infoblatt Seite 3) vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. 1 Kind, für das Elterngeld beantragt wird Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck „Elterngeld” oder „soziale Zwecke” beifügen (bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind) Nachname, Vorname(n) Bei Adoption/Adoptionspflege Datum der Haushaltsaufnahme: Geburtsdatum, -ort Mehrlingsgeburt (s. Infoblatt Nr. 9) Zahl der Mehrlinge: Vorname(n): Elternteil 1 Elternteil 2 Persönliche Angaben 2 Bitte immer für beide Elternteile ausfüllen Anrede Frau Herr Frau Herr BUS Nachname Vorname(n) Geburtsname Geburtsdatum Straße / Haus-Nr. PLZ / Wohnort Telefon-Nr. (freiwillig) E-Mail (freiwillig) Steueridentifikationsnummer (zwingend) Familienstand Zusammenleben ledig ledig verheiratet verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden geschieden verwitwet verwitwet Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil: © Land Niedersachsen - Zentrale Formularservicestelle BEEG-005-NI-FL – Antrag auf Elterngeld – 12/2014 ja nein Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil: ja nein 3 Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt / Staatsangehörigkeit / Arbeitsverhältnis Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt in Deutschland seit meiner Geburt in Deutschland seit meiner Geburt (Tag/Monat/Jahr) im Ausland seit Niedersachsen 12/2014 (Tag/Monat/Jahr) im Ausland bis seit bis Grund (z.B. Entsendung): Grund (z.B. Entsendung): im Ausland seit ich stehe jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis im Ausland seit ich stehe jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis Blatt 1 von 5 Elternteil 1 Staatsangehörigkeit Nachweis erforderlich (s. Infoblatt Nr. 3) Ausländisches Arbeitsverhältnis NATO-Truppe oder ziviles Gefolge, Diplomaten deutsch deutsch EU- / EWR-Staat / Schweiz: EU- / EWR-Staat / Schweiz: (bitte hier eintragen) (bitte hier eintragen) andere: andere: nein ja nein Beschäftigungsland nein ja Beschäftigungsland ja nein ja Einkommensgrenze (Ausschlussgrenze) 4 Erklärung (s. Infoblatt Nr. 4) Elternteil 2 Das im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes zu versteuernde Einkommen wird die Einkommensgrenze von 500.000 Euro (Elternpaar) 250.000 Euro (Alleinerziehende) sicher nicht überschreiten. sicher überschreiten. voraussichtlich nicht überschreiten. möglicherweise überschreiten. Beantragen beide Elternteile Elterngeld, gilt die Erklärung für beide Verfahren. BUS Elternteil 1 Elternteil 2 Antragstellung 5 Antragstellung sofort bitte weitere Angaben auf diesem Formular sofort bitte weitere Angaben auf diesem Formular kein Antrag, jedoch wird der Anspruch kein Antrag, jedoch wird der Anspruch für für Lebensmonate (Anzahl) angemeldet Antrag bitte rechtzeitig stellen weitere Angaben entfallen derzeit Leistungsart/-höhe BEEG-005-NI-FL – Antrag auf Elterngeld – 12/2014 © Land Niedersachsen - Zentrale Formularservicestelle Lebensmonate, in denen Anspruch auf Mutterschaftsgeld oder vergleichbare Leistungen besteht, gelten immer als Monate, für die die Mutter Elterngeld bezieht (siehe auch Infoblatt Seite 4). Zahlungsvarianten (Infoblatt Seite 6) Für Elternteile, die Elterngeld alleine und für mehr als zwölf Lebensmonate beanspruchen (insb. Alleinerziehende): Weitere Möglichkeiten für einen verlängerten Bezugszeitraum siehe Infoblatt! weitere Angaben entfallen derzeit kein Antrag, weitere Angaben entfallen ab hier kein Antrag, weitere Angaben entfallen ab hier Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschläge) Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschläge) Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt des Kindes Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt des Kindes Festlegung des Bezugszeitraums 6 ACHTUNG: Lebensmonate (Anzahl) angemeldet Antrag bitte rechtzeitig stellen Lebensmonate (LM) des Kindes Lebensmonate (LM) des Kindes 1. bis 12. LM 1. bis 12. LM anderer Bezugszeitraum anderer Bezugszeitraum . bis einschließlich . und . LM . LM . bis einschließlich . und . LM Falls erforderlich, weitere Zeiträume auf gesondertem Blatt darstellen Falls erforderlich, weitere Zeiträume auf gesondertem Blatt darstellen ganzer Monatsbetrag ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei verlängerter Laufzeit halber Monatsbetrag bei verlängerter Laufzeit Folgende Voraussetzungen liegen alle vor: mein Einkommen aus Erwerbstätigkeit mindert sich nach der Geburt und mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu und Bitte Bestätigung des Jugendamtes beifügen mein Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung Bitte Nachweis (z.B. Meldebescheinigung, Mietvertrag) beifügen Ich beantrage daher das Elterngeld auch für den 13. und 14. Lebensmonat Niedersachsen 12/2014 . LM Blatt 2 von 5 Elternteil 1 Elternteil 2 Kindschaftsverhältnis 7 Kindschaftsverhältnis leibliches Kind / Adoptivkind leibliches Kind / Adoptivkind Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifügen in Adoptionspflege Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifügen in Adoptionspflege Bitte Bestätigung des Jugendamtes / der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen Bitte Bestätigung des Jugendamtes / der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen sonstiges Kindschaftsverhältnis: sonstiges Kindschaftsverhältnis: (z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) (z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen nicht sorgeberechtigter Elternteil ständig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurzfristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung) ständig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurzfristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung) zeitweise zeitweise von BUS nicht sorgeberechtigter Elternteil Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt 8 Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen bis von bis Weitere Kinder im Haushalt 9 Folgende Kinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und erzogen: Geschwisterkinder (soweit für den Geschwisterbonus von Bedeutung: siehe Infoblatt Seite 5) Geburts-/ Adoptionsdatum Nachname, Vorname(n) Kindschaftsverhältnis zu Elternteil 1 Elternteil 2 Sollte bei einem Ihrer Kinder eine Behinderung vorliegen, beachten Sie bitte den Hinweis hierzu im Infoblatt. Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder: Krankenversicherung der Eltern 10 © Land Niedersachsen - Zentrale Formularservicestelle BEEG-005-NI-FL – Antrag auf Elterngeld – 12/2014 Krankenversicherung ja, pflichtversichert ja, pflichtversichert freiwillig versichert freiwillig versichert als Familienangehöriger mitversichert als Familienangehöriger mitversichert Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse Mitglieds-Nr. Mitglieds-Nr. nein, privat versichert oder freie Heilfürsorge Niedersachsen 12/2014 Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder: nein, privat versichert oder freie Heilfürsorge Blatt 3 von 5 Elternteil 1 Mutterschaftsgeld / Arbeitgeberzuschuss / vergleichbare Leistungen 11 Anrechnung von anderen Leistungen Elternteil 2 Bitte Negativbescheinigung der Krankenkasse beifügen Bitte Bescheinigung der Krankenkasse beifügen kein Mutterschaftsgeld Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung gesetzlich freiwillig Bitte Gehalts-/Lohnabrechnungen für den Monat der Geburt befügen Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld Dienst- oder Anwärterbezüge ab der Entbindung Bitte Bezügemitteilung und Bescheinigung über die Dauer der Mutterschutzfrist beifügen für die Zeit bis Beginn der Schutzfrist am Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften Zeitraum von bis in Höhe von Euro Bitte Bezügemitteilung beifügen Bitte Bescheinigung (ggf. in deutscher Übersetzung) beifügen ausländische Familienleistungen kein Anspruch der vorgenannten Leistungen Zeitraum 12 vor der Geburt des Kindes BUS Einkommen aus Erwerbstätigkeit Innerhalb des Zwölfmonatszeitraums vor Geburt des Kindes bzw. Beginn der Mutterschaftsgeldzahlung nein nein Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ja (auch Minijobs oder Midijob) Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ja Bezug von sonstigen Leistungen (z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen) nein nein Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ja Zeitraum nach Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ja der Geburt des Kindes (Erwerbs)Tätigkeit während des Elterngeldbezugs Erwerbstätigkeit im beantragten Elterngeldzeitraum (vgl. Nr. 6) keine Erwerbstätigkeit keine Erwerbstätigkeit Ich nehme Elternzeit Ich nehme Elternzeit von bis von BEEG-005-NI-FL – Antrag auf Elterngeld – 12/2014 bis Erwerbstätigkeit/en seit/ab Erwerbstätigkeit/en seit/ab mit mit Wochenstunden Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) © Land Niedersachsen - Zentrale Formularservicestelle (auch Minijobs oder Midijob) Wochenstunden Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) Resturlaub: Tage Resturlaub: Tage von bis von bis der Urlaub resultiert aus einer Tätigkeit der Urlaub resultiert aus einer Tätigkeit mit mit Wochenstunden Wochenstunden Berufsbildung voraussichtliches Ende: Berufsbildung voraussichtliches Ende: Bitte Nachweis beifügen Bitte Nachweis beifügen Tagespflege Anzahl der Kinder Tagespflege Anzahl der Kinder Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII) Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII) Bezug von sonstigen Leistungen (z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein vorher geborenes Kind etc.) Sonstige Leistungen im beantragten Elterngeldzeitraum (vgl. Nr. 6) Niedersachsen 12/2014 nein ja nein Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) Blatt 4 von 5 ja Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) Bankverbindung 13 Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin: Bezeichnung des Geldinstituts IBAN 22-stellig (zwingend erforderlich) BIC / SWIFT-Code (zwingend erforderlich) Kontoinhaber (nur, wenn nicht identisch mit Antragsteller/in) Hinweise / Ergänzende Angaben BUS – Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß § 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben. – Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 SGB l ganz oder teilweise versagen. – Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient auch dem besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes. Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet. Bitte überprüfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind. Sie können damit zu einer beschleunigten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen. Für Rückfragen wäre es besonders hilfreich, wenn Sie uns Ihre Telefonnummer/E-Mail mitteilen (s. Nr. 2). Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldstelle von meinem Arbeitgeber weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. Elternteil 1 Elternteil 2 ja, Anschrift und Tel.Nr. des Arbeitgebers: ja, Anschrift und Tel.Nr. des Arbeitgebers: nein nein Abschließende Erklärung / Unterschriften Es wird versichert, dass die vorstehenden gemachten Angaben richtig und vollständig sind, alle Änderungen nach der Antragstellung (insbesondere in den Anspruchsvoraussetzungen, Einkommensverhältnissen sowie Adressdaten) unverzüglich mitgeteilt werden und für das Kind/die Kinder, für das/die mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird. Von den Ausführungen im Infoblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen. Mit Ihren Unterschriften bestätigen Sie auch die Richtig- und Vollständigkeit Ihrer Erklärung zum Einkommen, und nehmen gleichzeitig von der Antragsstellung durch den jeweils anderen Elternteil Kenntnis. Der Antrag ist grundsätzlich von beiden Elternteilen zu unterschreiben (Ausnahme: z. B. alleiniges Sorgerecht oder Alleinerziehend). BEEG-005-NI-FL – Antrag auf Elterngeld – 12/2014 © Land Niedersachsen - Zentrale Formularservicestelle Ort, Datum Unterschrift des Elternteils 1 Unterschrift des Elternteils 2 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers Anlagen Immer beizufügen: Bitte beifügen, soweit zutreffend: Geburtsbescheinigung(en) für „Elterngeld” / „soziale Zwecke” „Erklärung zum Einkommen” letzter Steuerbescheid (von beiden Elternteilen) Nachweis der Krankenkasse über das Mutterschaftsgeld Ausnahme: Nachweis über die Höhe und Dauer des Arbeitgeberzuschusses Es wurde für Elternteil 1 für Elternteil 2 Lohn-/Gehaltsabrechnungen; Anzahl: noch nie ein Steuerbescheid erteilt. Niedersachsen 12/2014 Blatt 5 von 5