Formulaire de commande

Formulaire de commande
Examens cheval: export, infections, reproduction
Labor Dr. Böse GmbH
Tampon de réception du laboratoire
Carl-Zeiss-Straße 6
Allemagne - 31177 Harsum
Tel +49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 0
Fax+49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 55
[email protected]
www.equilab.de
Client
n° client (si existant):
nom:
adresse:
code postal, ville:
pays:
Identité du cheval
tél:
nom:
fax:
numéro d‘identité:
eMail:
n° chip:
date, signature:
date de naissance:
sexe:
Propriétaire
couleur:
n° client (si existant):
nom:
L‘échantillon
adresse:
date du prélèvement:
code postal, ville:
heure du prélèvement:
pays:
nature de l‘échantillon:
sérum
écouvillon:
sang complet
échantillon natif:
sang-EDTA/plasma
échantillon de tissu:
sang citré/plasma
préparation cytologique:
sang-NaF
autres:
tél:
fax:
eMail:
Destinataire facture
l‘ouverture d‘un nouveau compte est facturé 4.00 € H.T. (sauf cabinets vét. et cliniques)
n° client (si existant):
frotti sanguin
nom:
tube d‘hémoculture
adresse:
Résultats
code postal, ville:
Destinataire des résultats:
pays:
Destinataire d’une copie des résultats:
tél:
fax:
eMail:
Information pour les nouveaux clients:
carte de crédit
Nous n‘acceptons d‘effectuer les tests qu‘en possession d‘un
numéro de carte de crédit ou de récépissé bancaire confirmant
le virement.
nom du titulaire:
n° carte:
Visa
Master/Euro
American Exp.
date d‘expiration
autorisation d‘utilisation pour des commandes ultérieures
Demande d’envoi de matériel (sans facturation)
formulaires de commande
enveloppes de transport
boites polystyrène
tubes hermétiques (sérum)
emballages hermétiques (lame porte-objet)
écouvillons en milieu Amies avec charbon (EC)
écouvillons sans milieu (ES)
écouvillons milieu de transport anaérobies (EA)
cytobrushes (Cy)
flacons pour l’hémoculture aérob. (HC a)
flacons pour l’hémoculture anaérob. (HC ana)
tubes pour le sérum (S)
tubes pour le sang-EDTA (SE)
tubes pour le sang-NaF (NaF)
tubes pour le sang citré 1:10 (CP 1:10)
oui
non
date, signature:
ATTENTION: le paiement par chèque n‘est pas accepté.
septembre 2009 – conditions générales de vente: voir www.equilab.de
–1–
Diners
Examens pour
l‘exportation du cheval
exportation définitive (pays):
exportation temporaire (pays):
concours équestre (pays):
date d‘exportation:
nature de l‘échantillon
| prix H.T.
nature de l‘échantillon
| prix H.T.
€
€
Piroplasmose (Th. equi und B. caballi)
Grippe équine (A equi I, II type europ. et américain)
C-ELISA, IFAT (par ex. exportation USA)
S |
TFC, IFAT
S |
IFAT (préexamen)
S |
identification microscopique (par ex. supplément export. Japon) SE |
IH
PCR
100
90
40
S |
18
S |
22
27
25
SE |
36
S |
35
Surra (T. evansi)
30
identification microscopique
Anémie infectieuse équine, AIE
test de Coggins
ELISA
S |
ES | 4°C | 24h |
Peste équine africaine
C-ELISA
West Nil Virus, WNV
Dourine
TFC
S |
18
S |
18
ELISA IgM
ELISA IgG
Morve
TFC
S |
22
Sp | 4°C | 24h |
55
IFAT
S |
22
S |
22
Métrite équine contagieuse CEM
Salm. abortus equi (par ex. export. Japon, Corée)
LAT (test de séroagglutination)
étalon
Salm. typhimurium (par ex. export. Taiwan)
culture
Ex25g |
30
70
S |
22
ES | 4°C | 24h |
25
S |
22
ES | 4°C | 24h |
25
Herpès équin type 1, EHV 1
TNV
PCR
Herpès équin type 4, EHV 4
TNV
PCR
22
EC | 4°C | 24h | 25
EC | 4°C | 24h | 20
culture 7 jours
PCR
EC | 4°C | 24h | 28
culture 14 jours
culture 7 jours
S |
S |
jument
culture 14 jours
Stomatite vésiculeuse (sérotypes Indiana et New Jersey)
TNV*
38
prix H.T. € / écouvillon
culture minimum 14 jours (par ex. export. Canada)
culture minimum 7 jours (par ex. export. USA)
PCR (préexamen)
Leptospirose
MAT (test de microagglutination)
38
Ehrlichiose (A. phagocytophilum)
Artérite virale équine, EVA
TNV (test de neutralisation du virus)
VI et PCR du sperme
S |
S |
fosse du gland
sinus de l‘urètre
surface du prépuce
sécrétion préliminaire
sperme
PCR
fosse clitoridienne
sinus clitoridien médial
sinus clitoridiens latéraux
col utérin
endomètre
Autres souhaits:
Examen général de santé (achat)
Hématologie et analyse clinique des constituants chimiques sanguins*
hémogramme complet et profile général
nature de l‘échantillon
| prix H.T.
€
SE 24h | + F(2x) | + S + NaF (glucose, lactat) |
24
Dopingscreening*
AINS, anti-inflammatoires non stéroidales, taux de cortisol, corticostéroides syntét., sédatifs, anesthésiques locaux
Abréviations:
Ag |antigènes
Ac |anticorps
Cy |cytobrush dépistage de virus
EA |écouvillon milieu transport anaérobies
EB |examens bactériologiques
EC |écouvillon en milieu AMIES avec charbon
ELISA |Enzyme Linked Immunosorbent Assay
ES |écouvillon sans milieu (sec.)
EVA |artérite virale équine
Ex25g |excréments / quantité min. 25g
F |frotti
IH |test d‘inhibition de l‘hémagglutination (Ac)
HC a |flacon pour hémoculture aérobie
HC ana |flacon pour hémoculture anaérobie
IFAT |test d‘immunofluorescence (Ac)
IV |isolation du virus (Ag)
L |liquide cérébro-spinal
Pc
S 10ml |
160
LAT |test de séroagglutination (Ac)
Sp |sperme natif
MN |matériel natif
TA |température ambiante
NaF |fluorure de sodium
TFC |test de fixation du complément (Ac)
1:10 |plasma citré 1:10
TNV |test de neutralisation du virus
PCR |amplification en chaine par polymérase (Ag)
U |urine
R |raclage
24h |transport nocturne
S |sérum
4°C |transport réfrigére
SC |sang citré
-20°C |transport congelé
SE |sang EDTA
* |test effectué par un laboratoire partenaire accrédité
–2–
Diagnostiques des
maladies infectieuses
équines
détection Ag (4°C | 24h)
détection Ac
Avortement, infect. reproduction
prix H.T. €
prix H.T. €
EHV 1
TNV
S | 22
EHV 4
TNV
S | 22
EVA
TNV
S | 22
leptospira
MAT
S | 22
chlamydia Gamme d‘examens/avortement BE incl. aérob
Rapport préalable
PCR ES | MN | 25
PCR ES | MN | 25
PCR ES | MN | 25
PCR ES | MN | 25
PCR ES | MN | 25
2xES(MN) + 2xEC |180
(conseillée pour jument lochies + aspiration pulmonaire foetus)
listeria
LAT*
S |
L. monocytogenes
EHV 3
Bactériologie (EB) et mycologie
Examen général et spécial
prix H.T. €
Gamme d‘examens échantillons cliniques
EC | EA | ES | MN |
36
EC | MN |
12
EC | MN | 9,50
sans enrichissement. classification des différents germes excl./résistogramme excl.
Résistogramme (pour les germes significatifs)
EB anaérob. classification des différents germes incl.
examen mycologique
| 8,50
sans diagnostique des dermatophytes
EA | MN | TA | 24h |
20
EC | ES | MN |
10
R |
14
BH a | TA | 24h |
25
BH ana | TA | 24h |
25
ES | MN |
30
ES(2x) | MN |
30
examen mycologique de la peau
diagnostique des dermatophytes incl.
Hémoculture aérob.
classification des germes incl. + résistogramme
Hémoculture anaérob. classification des germes incl.
Gourme – S. equi ssp. equi
Culture aérob. + anaérob. + PCR d‘enrichissement + résistogramme
Rhodococcus equi
analyse cinétique après 14 jours
EHV 2
EHV 5
Eq. adenovirus 1
Eq. rhinitis-A-virus
chlamydia
mycoplasma
|
30
Ex25g |
30
PCR de la colonie
Salmonella spp. culture aérob. + PCR de l‘enrichissement préliminaire
EHV 1
EHV 4
BDV Bornavirus
borréliose
B. burgdorferi
TNV
TNV
IFAT*
ELISA, IFAT
(lgGs.s,s.l)
S |
S |
S |
S |
classification simple du germe (par germe)
|
1
analyse cinétique après 14 jours
classification complexe du germe (par germe)
|
4
WNV West Nil Virus ELISA (lgM+lgG) S |
leptospira
MAT
S |
listéria
LAT*
S |
Hématologie et chimie clinique*
SE | 24h | F(2x) | 9,50
Test-coagulation*
PC 1:10 | -20°C | 24h |
24
facteur VIII*
facteur IX*
PC 1:10 | -20°C | 24h |
20
PC 1:10 | -20°C | 24h |
20
APTT thromboplastine activée partiellement
fibrinogène
S | 4°C |
21
S | 4°C |
18
et diagnostique salmonellose
piroplasmose
AIE
anémie infectieuse équine
EVA
ehrlichiose
Th. equi + B. caballi
F | MN |
20
Coproscopie
sédimentation et flottation
migration larvaire
Ex25g |
8
Ex25g |
10
ES | MN |
25
PCR ES | Cy | 25
PCR ES | Cy | 25
PCR ES | Cy | 25
PCR ES | Cy | 25
1xES + 1xEC + 2xS |180
PCR
PCR
PCR
PCR
PCR
PCR
ES | Cy |
ES | Cy |
ES | Cy |
ES | Cy |
ES | Cy |
ES | Cy |
25
PCR ES | L | SE | SC |
PCR ES | L | SE | SC |
PCR L | SE | SC |
PCR s.l. L | SE | SC |
25
25
30
30
25
25
25
30
25
L + BH a/ana + 2xS |180
58
22
56
PCR L | SE | SC | U |
PCR
L | SE | SC |
25
ELISA ELISA ELISA ELISA ELISA 16
25
+ aérob
PCR
PCR
Ex |
Ex |
Ex |
Ex |
Ex |
16
16
16
16
Ex25g |120
Ex | 25
Ex | 25
Anémie, Pyrexie etc.
Cytologie
examen cytologique
40
campylobacter
lawsonia intracellularis
Endocrinologie
insuline
PMSG
25
rotavirus
C. difficile toxines A et B
C. perfringens entérotoxine
giardia
cryptosporidia
Gamme d‘examens/diarrhée EB anaérob. incl. 12
méthode de Quick* temps de prothrombine
PCR
Diarrhée
bilirubine, cholesterine, glucose, urée, créatinine, protéine totale, albumine,
globuline, AP, AST, CK, γ-GT, LDH, Ca, K, Mg, Na, PO4anorg., Fe, lactat
S |
25
EPM S. neurona Western blot* S |195
S | NaF (glucose, lactat) | 14,50
protéine électrophorèse* albumine, globulines
22
L. monocytogenes
erythrocytes, Hb, HTK, MCHC, MCH, MCV, thrombocytes, leukocytes + formule leucocytaire
profil général*
22
Gamme d‘examens/CNS hémoculture incl.
hémogramme complet*
ES | MN |
Symptôme du CNS
Culture aérob. + PCR d‘enrichissement incl. détermination facteurs de virulence + résistogramme
ORSA – Oxacillin résistant S. aureus
EHV 1
TNV S | 22
EHV 4
TNV S | 22
Eq. influenza IH S | 27
EVA
TNV S | 22
Gamme d‘examens/système respiratoire BE incl.
avec enrichissement. classification des différents germes excl./résistogramme excl.
EB aérob.
PCR
Symptômes respiratoires
EB anaérob. et mycologie + classification des germes + résistogramme des germes significatifs
EB aérob., général (notre conseil)
56
A. phagocytophilum
borréliose
Autres souhaits
B. burgdorferi
leptospira
PEA
peste équine africaine
–3–
IFAT
S |
TFC
S |
test de Coggins S |
ELISA
S |
TNV
S |
IFAT
S |
ELISA, IFAT
(lgGs.s,s.l)
MAT
ELISA
40
PCR Th.equi SE | BC |
25
PCR
SE | BC |
25
ES | BC |
SE | BC |
25
22
PCR
PCR
S |
40
PCR s.l. L | SE | BC |
25
S |
S |
22
PCR L | SE | BC | U |
25
50
18
22
22
35
25
Examens d‘hygiène de la reproduction – juments
Analyses générales
Analyse pour l‘élevage de pur-sang (par ex.)
jument en chaleur
retour en chaleur
endométrie
avortement
Codes of Practice
jument sans symptôme
jument pour la saillie en (pays)
autres
autres
prix H.T. € / écouvillon
EB aérob., avec enrichissement (notre conseil)
classification des germes excl./résistogramme excl.
EB aérob., sans enrichissement
classification des germes excl./résistogramme excl.
EA | 20
EC | ES | 10
gamme 2 voir gamme 1
+ analyse mycologique
EB aérob. avec enrichissement, résistogramme excl.
EC | 20
—
—
—
—
—
EC | 24
fosse clitoridienne
sinus clitoridien médial
sinus clitoridiens latéraux
col utérin
endomètre
—
—
—
—
—
EC | 24h | 4°C | 20
fosse clitoridienne
sinus clitoridien médial
sinus clitoridiens latéraux
col utérin
endomètre
prix H.T. €
8,50
classification simple (par germe)
1
classification complexe (par germe)
4
nature de l‘échantillon
| prix H.T.
€
analyse cytologique
EC | 24h | 4°C | 25
résistogramme (pour les germes significatifs)
résistogramme (pour les germes significatifs)
Cytologie génitale
EC | 16
EC | 24h | 4°C | 28
prix H.T. €
EB jument pur-sang K. pneumoniae et Ps. aeruginosa incl.,
+ classification + résistogramme pour les germes significatifs
CEM culture 14 jours
CEM culture 7 jours
CEM PCR
EC |9,50
EB anaérob. classification des germes incl.
analyse mycologique
gamme 1 EB aérob. avec enrichhissement
EC | 12
prix H.T. € / écouvillon
F |
20
8,50
nature de l‘échantillon
| prix H.T.
€
AIE anémie infectieuse équine, test de Coggins
S |
18
EVA artérite virale équine, TNV
S |
22
dourine, TFC
S |
18
morve, TFC
S |
18
EHV 1, TNV
S |
22
EHV 4, TNV
S |
22
Examens d‘hygiène de la reproduction – étalons
autorisation européenne (92/65 EWG en relation avec 95/176/EG)
droit allemand (SamEnV)
exportation du sperme (pays)
analyse pour l‘élevage du pur-sang (Codes of Practice)
prix H.T. € / écouvillon
EB étalon K. pneumoniae et Ps. aeruginosa incl.,
EB aérob. avec enrichissement, résistogramme excl.
CEM culture 14 jours
(imposée pour l‘exportation de sperme au Canada/
conseillée pour tous les étalons)
autres
nature de l‘échantillon
CEM culture 7 jours
(formule possible pour une autorisation européenne)
CEM PCR
(formule également possible pour la reproduction en Allemagne,
conseillée pour un controle thérapeutique)
18
EVA artérite virale équine, TNV
S |
22
Sp | 24h | 4°C |
55
dourine, TFC
S |
18
morve, TFC
S |
18
EHV 1, TNV
S |
22
EHV 4, TNV
S |
22
EVA artérite virale équine, VI et PCR du sperme
€
S |
—
—
—
—
—
EC | 4°C | 24h | 20
fosse du gland
sinus de l‘urètre
surface du prépuce
sécrétion préliminaire
sperme
prix H.T. €
résistogramme (pour les germes significatifs)
autres souhaits
–4–
EC | 4°C | 24h | 25
| prix H.T.
AIE anémie infectieuse équine, test de Coggins
EC | 4°C | 24h | 28
EC | 16
8,50