L`éradication de la coqueluche

Transcrição

Vol. 4 N°12
DÉCEMBRE / DECEMBER 1999
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DGV OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DGV DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
NUMÉRO SPÉCIAL COQUELUCHE / SPECIAL ISSUE ON PERTUSSIS
L’éradication de la coqueluche : un défi en santé publique
L
a coqueluche et la vaccination anti-coquelucheuse, en particulier les essais cliniques menés quasi-simultanément par différents pays européens, ont fait l’objet
d’un vif débat au cours des dix dernières années. Plusieurs points importants en santé publique restent cependant à éclaircir. Les trois articles publiés dans ce
numéro d’Eurosurveillance constituent de bons exemples des situations auxquelles différents pays européens ont été confrontés. Les leçons suivantes peuvent en être
tirées : l’introduction de la vaccination diminue l’incidence (comme le montre l’expérience suédoise) ; l’évaluation de l’incidence de la coqueluche peut être difficile en cas
de changements introduits dans le système de surveillance (en Suisse, la PCR (polymerase chain reaction) a été ajoutée pour améliorer la spécificité du diagnostic et les
Pays-Bas ont ajouté des critères sérologiques) ; et enfin, des épidémies peuvent survenir en dépit d’une couverture vaccinale maintenue élevée (comme aux Pays-Bas).
Une vaccination élargie devrait permettre une baisse de l’incidence indépendamment du vaccin utilisé, tous ceux disponibles actuellement ayant une efficacité d’au
moins 70%. Cependant, quelques personnes, en nombre inversement proportionnel à l’efficacité du vaccin, demeureront non immunisées. L’effet ne sera perceptible
qu’à long terme. Les raisons permettant d’expliquer l’épidémie survenue aux Pays-Bas et le maintien d’une incidence élevée dans ce pays ne sont pas encore totalement comprises. La relation de causalité avec les variations génétiques de Bordetella pertussis doit encore être mesurée. La sensibilité du système de surveillance
actuel de nombreux pays européens devra également être améliorée à l’avenir. En effet, la disponibilité croissante des vaccins acellulaires devrait augmenter la proportion des enfants vaccinés (1) et la forme clinique de la maladie chez ces sujets sera vraisemblablement atténuée. La baisse attendue de l’incidence de la coqueluche
devrait être évaluée attentivement en prenant en compte un critère de confirmation microbiologique. Les résultats préliminaires (non publiés) obtenus dans le cadre du
projet ESEN (European Sero-Epidemiology Network), qui inclut une étude sérologique dans huit pays européens, montrent que la circulation de B. pertussis persiste dans
tous ces pays en dépit d’une forte couverture alors que l’incidence par groupe d’âge varie selon les pays. Cette étude a confirmé que de nombreuses infections se produisent sans être reconnues.
En conclusion, la recherche fondamentale a permis de développer des vaccins efficaces, mais leur mise sur le marché ne constitue que la première étape de la lutte
contre la coqueluche. Contrôler et finalement éliminer la maladie est désormais un défi en santé publique. ■
Pertussis eradication: a challenge for public health
P
ertussis and pertussis vaccination, particularly the almost simultaneous conduct of different clinical trials in various parts of Europe, has generated much debate
in the past ten years. Nonetheless many important public health aspects still need to be clarified. The three papers reported in this issue of Eurosurveillance are
good examples of the situations faced in different European countries and provide the following general lessons: introduction of vaccination decreases incidence (as in
Sweden); monitoring the incidence of pertussis may be difficult if elements of the surveillance system change (in Switzerland polymerase chain reaction (PCR) was added
to improve diagnostic specificity and in the Netherlands serological criteria were added); and outbreaks may occur even with a constant high vaccination rate (as in the
Netherlands).
Extensive vaccination is expected to bring about a fall in the incidence irrespective of the specific vaccine used, as all of the available products have been found to have
an efficacy of at least 70%. Each vaccine will leave some individuals susceptible, however, the number inversely related to its efficacy. The effect will be seen only long
term. Why the Dutch outbreak occurred and why the incidence in the Netherlands has remained high is still to be understood and the causative role of the genetic variants
of Bordetella pertussis has to be quantified. The sensitivity of the current surveillance systems in many European countries will also need to be improved in the future, as the
wider availability of acellular vaccines is likely to increase the proportion of children who are vaccinated (1) and vaccinated individuals are likely to present with milder
illness. The expected decrease in pertussis incidence should therefore be investigated carefully using laboratory confirmation criteria. Preliminary (unpublished) results
from the European Sero-Epidemiology Network (ESEN) project, which included a serosurvey in eight European countries, show continued circulation of B. pertussis in all
countries despite high coverage although age specific incidence varied between countries. The survey has confirmed that many unrecognised infections occur.
In conclusion, basic research has provided efficacious vaccines but their provision is only the first step in the fight against pertussis. Controlling and eventually
eliminating the disease is now the challenge for the public health. ■
Stefania Salmaso, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy
Reference 1. Pertussis vaccination in Europe Eurosurveillance 2000; 5 (in press)
S
O
M
M
A
I
R
E
/
C
O
N
T
E
N
T
S
Editorial
• L’éradication de la coqueluche : un défi en santé publique / Pertussis eradication: a challenge for public health
Rapports de surveillance /
Surveillance reports
• Chute de l’incidence de la coqueluche après la réintroduction de la vaccination contre la coqueluche en Suède
Marked decline in pertussis followed reintroduction of pertussis vaccination in Sweden
• Surveillance de la coqueluche en Suisse, 1992 à 1997 - épidémie importante en 1994. Que nous réserve l’avenir ?
Pertussis surveillance in Switzerland, 1992 to 1997 - a large epidemic in 1994. What next?
Bref rapport /
Short report
• Incidence élevée de la coqueluche aux Pays-Bas depuis l’épidémie de 1996 /
The incidence of pertussis in the Netherlands has remained high since an outbreak occurred in 1996
Errata
Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins...
Contacts / Contacts
“Ni la Commission
Européenne,
ni aucune personne
agissant en son nom
n’est responsable de
l’usage qui pourrait
être fait des
informations ci-après.”
“Neither the European
Commission nor
any person acting
on behalf of the
Commission is
responsible for the
use which might be
made of the following
information.”
EUROSURVEILLANCE VOL. 4 - N°12 DÉCEMBRE-DECEMBER 1999
127
RAPPORT DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE REPORT
Chute de l’incidence de la coqueluche
après la réintroduction de la vaccination
contre la coqueluche en Suède
P. Olin, H.O. Hallander
Institut Suédois pour le Contrôle des Maladies Infectieuses, Solna, Suède
E
n Suède, la vaccination contre la coqueluche avec un vaccin acellulaire chez les
enfants âgés de 3, 5 et 12 mois a été introduite dans le programme vaccinal en
janvier 1996, soit 17 ans après le retrait du vaccin à germes entiers en 1979 (1). En
quelques mois, la couverture vaccinale avait atteint au moins 95%, principalement avec
un vaccin coquelucheux à trois antigènes associé au vaccin diphtérie-tétanos (DTCoq acellulaire). A leur initiative, certaines régions utilisaient le vaccin coquelucheux acellulaire à
trois antigènes pour les enfants plus âgés d’âge préscolaire. Dans la région de Göteborg
et ses environs, une campagne de rattrapage avec un vaccin coquelucheux à un seul antigène a débuté dans le cadre d’essais cliniques (2).
Marked decline in pertussis
followed reintroduction of pertussis
vaccination in Sweden
P. Olin, H.O. Hallander
Swedish Institute for Infectious Disease Control, Solna, Sweden
I
mmunisation against pertussis with an acellular pertussis vaccine for children
at 3, 5, and 12 months was included in the Swedish vaccination programme
in January 1996, 17 years after the withdrawal of whole cell vaccine in 1979 (1).
Within months coverage reached at least 95%, mainly with a three-component
pertussis vaccine given as part of the combined diphtheria, tetanus, and pertussis
(DTP) vaccine. In some areas the three-component acellular pertussis vaccine was
given on their own to older preschool children, and in one area (Gothenburg and
surroundings) a catch-up campaign with a mono-component pertussis vaccine given
on its own was started as part of a clinical trial (2).
Les essais cliniques ont montré que les vaccins coquelucheux polyvalents sont plus
Clinical trials have shown that multi-component pertussis vaccines are more
efficaces que les vaccins composés d’un ou deux antigènes vis-à-vis de la forme typique
efficacious than one or two-component vaccines both against typical disease and
de la maladie, ainsi que des formes
against mild disease and infection (3,4).
bénignes et de l’infection (3,4). Ces difféThe differences may influence long term
rences peuvent influencer la protection à
protection and sustained herd immunity.
Figure 1
long terme et le maintien de l’immunité
Surveillance of pertussis in preschool
Incidence de la coqueluche selon l’âge : Suède, 1992-1995 et 1998 /
collective. En Suède, la surveillance de la
children in Sweden in autumn 1997
Age specific incidence of pertussis: Sweden, 1992-1995 and 1998
coqueluche chez les enfants d’âge préwas intensified to study the long-term
Incidence par âge pour 100 000 / Age specific incidence per 100 000
scolaire a été renforcée en automne 1997
effectiveness of the different acellular
2000
pour étudier l’efficacité à long terme des
vaccines, and to study the need for boos1992
différents vaccins acellulaires et évaluer la
ter doses.
1993
nécessité de doses de rappel.
1500
1994
1995
This progress report notes the marked
1998
Cet article rapporte l’importante chute
decline in the incidence of pertussis three
1000
de l’incidence de la coqueluche trois ans
years after vaccination was reintroduced
après la réintroduction de la vaccination en
in Sweden.
Suède.
500
Méthodes
Methods
Since 1988, cases of laboratory
confirmed pertussis have been voluntarily
Depuis 1988, les cas de coqueluche
0
reported by local laboratories in Sweden.
confirmés microbiologiquement sont décla0
1
2
3
4
5-9
10 +
In 1997, notification of pertussis became
rés sur la base du volontariat par les laboAge, années / Age, years
Les années 1996 et 1997 n’ont pas été incluses en raison de l’insuffisance des données selon l’âge lors du changement
mandatory. Culture confirmed and cliniratoires locaux suédois. En 1997, la
du système de déclaration / Both 1996 and 1997 were not included due to incomplete age-specific data when
cally notified cases of pertussis are
coqueluche est devenue une maladie à
the reporting system changed
reported to the Swedish Institute for
déclaration obligatoire. Les cas confirmés
Infectious Disease Control (SIIDC)
par culture et les cas cliniques déclarés
through a national computer-linked reporting system, but a clinical case definition
sont rapportés à l’Institut Suédois pour le Contrôle des Maladies Infectieuses (Swedish
has not been established for routine reports. Late in 1997 we began intensified
Institute for Infectious Disease Control, SIIDC) par le biais d’un système de déclaration
surveillance of all reported culture confirmed cases in children born in 1992 or later,
électronique national. Aucune définition de cas n’a cependant été établie pour les déclaand residing anywhere in Sweden except Gothenburg and its surrounding area.
rations en routine. La fin de l’année 1997 a marqué le début d’une surveillance renforcée
These age groups were chosen to include children for which the age specific incidence
de tous les cas déclarés confirmés par culture chez les enfants nés en 1992 ou après,
was known to be highest in Sweden, children who had received pertussis vaccines
et résidant n’importe où en Suède à l’exception de Göteborg et ses alentours. Ces tranches
in the efficacy trials carried out in 1992 (5), and 1993-94 (4), and children born in
d’âge ont été sélectionnées de manière à inclure les enfants chez lesquels l’incidence par
or after 1996, who were given acellular DTP at 3, 5, and 12 months of age.
âge était connue comme maximale en Suède, ceux qui avaient été vaccinés contre la
coqueluche dans le cadre des essais d’efficacité menés en 1992 (5) et 1993-94 (4), ainsi
Parental permission was obtained to request medical records as needed. Study
que les enfants nés en 1996 ou après et vaccinés avec un vaccin combiné DTCoq acelnurses monitored the clinical course and detailed vaccination histories of children by
lulaire selon le calendrier 3, 5, et 12 mois.
telephone as in the 1993-94 pertussis vaccine trial (4). Our primary case definition
of Bordetella pertussis infection was confirmed by culture or polymerase chain
Les dossiers médicaux nécessaires ont été récupérés avec l’accord des parents. Des
reaction (PCR) regardless of symptoms. ‘Typical’ pertussis was defined as culture
infirmières d’études ont contrôlé l’évolution clinique et le passé vaccinal détaillé des enfants
or PCR confirmed pertussis with at least 21 days of paroxysmal cough, in line with
lors d’entretiens téléphoniques comme cela avait été fait lors des essais vaccinaux de
the World Health Organization case definition (6).
1993-94 (4). Notre définition principale de cas d’une infection à Bordetella pertussis était
confirmée par culture ou PCR (polymerase chain reaction) indépendamment des sympResults
tômes. Une coqueluche “typique” a été définie comme une coqueluche confirmée par culIn the most recent epidemic year (1994) 13 142 cases of culture confirmed
ture ou PCR, avec une toux paroxystique de 21 jours ou plus, conformément à la définition
de cas de l’Organisation Mondiale de la Santé (6).
pertussis were reported, compared with 1463 in 1998. The overall incidence of
pertussis in Sweden (per 100 000 population) rose from 113 and 132 in 1992 and
Résultats
1993, respectively, to 150 in 1994 then fell in successive years - 121 in 1995, 86
En 1994, année de survenue de la dernière épidémie, 13 142 cas de coqueluche
in 1996, 40 in 1997, and 16 in 1998. The age specific incidences for 1992-95
confirmés par culture ont été rapportés, comparé à 1463 en 1998. L’incidence globale
and 1998 are given in figure 1.
de la coqueluche en Suède (pour 100 000 habitants) est passée de 113 en 1992 et 132
In 1998 we followed 811 children born in or after 1992 with confirmed pertussis,
en 1993, à 150 en 1994 puis a diminué les années suivantes - 121 en 1995, 86 en 1996,
128
40 en 1997, et 16 en 1998. La figure 1 présente les incidences spécifiques selon l’âge
pour les années 1992-95 et 1998.
En 1998, 811 enfants nés en 1992 ou après et présentant une coqueluche confirmée
ont été suivis. Parmi eux, 115 avaient été vaccinés contre la coqueluche (59 totalement
et 56 partiellement). L’évolution clinique était plus grave chez les enfants non vaccinés :
90% d’entre eux (627/694) avaient souffert de toux paroxystique pendant plus de 21
jours, comparé à 77% (43/56) des cas vaccinés partiellement et 69% (41/59) des cas
totalement vaccinés. Sur les 31 enfants non vaccinés qui ont été admis à l’hôpital, huit y
ont séjourné au moins une semaine. Six admissions (d’une durée de 1 à 3 jours) concernaient des enfants qui avaient reçu une seule dose de vaccin. Aucun des enfants complètement vacciné n’a été hospitalisé.
115 of whom had received pertussis vaccine (59 were fully and 56 were partially
immunised). The clinical course was more severe in unvaccinated children: 90%
(627/694) of unvaccinated cases suffered paroxysmal cough for more than 21
days, compared with 77% (43/56) of partially vaccinated cases, and 69% (41/59) of
fully vaccinated cases. Thirty-one unvaccinated children were admitted to hospital,
eight of whom stayed in hospital for at least one week. There were six admissions
to hospital (duration 1-3 days) among children who had received one dose of
vaccine, and none among fully vaccinated children.
Comments
In 1998, only three years after the introduction of acellular pertussis vaccines,
the reported incidence of pertussis had dropped by between 80% and 90%, and
was similar to the lowest rates observed in the 1960s, when the Swedish whole
cell vaccination programme was still effective (1). The vaccination programme has
Commentaires
En 1998, trois ans seulement après l’introduction des vaccins coquelucheux acellutherefore been highly effective in the short term, due in part to the very high coverage
laires, l’incidence déclarée de la coqueluche avait baissé de 80 à 90 % et était similaire
achieved as soon as the new vaccines were licensed and the acellular DTP vaccine
aux taux les plus faibles observés dans les années soixante, lorsque le programme suéreplaced the diphtheria and tetanus (DT) vaccine in the infant vaccination schedule.
Forthcoming data will show to what
dois de vaccination avec le vaccin à germes
entiers était encore en vigueur (1). Le proextent catch-up vaccination of older pregramme de vaccination a eu un fort impact
school children has contributed to the
Figure 2
reduction in the incidence of pertussis
à court terme dû, en partie, à la couverture
Cas de coqueluche par groupe d’âge : Suède, 1998 /
très élevée atteinte dès que les nouveaux
in children born from 1992 to 1995, who
Cases of pertussis by age group: Sweden, 1998
Incidence par âge pour 100 000 / Age specific incidence per 100 000
- unless in clinical trials (2,4,5) - did not
vaccins ont été commercialisés et que le
1000
receive pertussis vaccines in infancy.
vaccin combiné DTCoq acellulaire a rem900
placé le vaccin diphtérie-tétanos (DT) dans
800
Caveats should not be forgotten. Suble calendrier vaccinal des enfants. Les don700
stantial numbers of cases still occur
nées en cours d’analyse montreront dans
among unvaccinated children, particuquelle mesure le rattrapage chez les enfants
600
larly in the 5 to 9 years age group (figure
plus âgés d’âge préscolaire a contribué à
500
2). Underreporting of disease in vaccila baisse de l’incidence de la coqueluche
400
nated children (and adults) with mild
chez les enfants nés entre 1992 et 1995
300
et non vaccinés en bas âge - mis à part
illness may overestimate the effective200
ness of the present programme. Several
ceux qui l’ont été dans le cadre des essais
100
acellular pertussis vaccines (with one or
cliniques (2,4,5).
0
several components) have been licensed
0
1
2
3
4
5-9
10 +
and it will be difficult to assess the effecMais les insuffisances ne doivent être
Groupes d’âge / Age groups
tiveness of individual vaccines and their
négligées. Un nombre important de cas surCas de coqueluche confirmés par culture et par PCR / Cases of culture-confirmed and PCR-confirmed pertussis
respective contribution to long term herd
vient encore chez les enfants non vaccinés,
immunity. Data on vaccine coverage
en particulier chez les 5-9 ans (figure 2).
La sous-déclaration de la maladie chez les
must therefore be collected continuously,
keeping track of which brand and batch of vaccine each child has received, as
enfants vaccinés (et les adultes) présentant une forme modérée de la maladie pourrait
recommended for post-marketing surveillance of safety (7) to enable a more detailed
surestimer l’efficacité du programme actuel. Plusieurs vaccins coquelucheux acellulaires
analysis to be carried out.
(avec un ou plusieurs antigènes) ont été commercialisés et il sera difficile d’évaluer
l’efficacité de chacun de ces vaccins et leur contribution respective à l’immunité collecThe rapid decline of pertussis in Sweden is promising, but it remains to be shown
tive à long terme. Afin de mener une analyse plus détaillée, les données sur la couverture
that currently licensed vaccines in the present schedule will control disease in the
vaccinale doivent être recueillies de manière continue, y compris la marque et le lot du
vaccin administré à chaque enfant, comme cela est recommandé pour la pharmacovigilong term. Surveillance based on active case finding, laboratory confirmation (including
characterisation of pertussis strains), and the collection of data on vaccine coverage
lance (7).
need to continue.
La baisse rapide de la coqueluche en Suède est prometteuse, mais il reste à prouver
que les vaccins commercialisés actuellement et inclus dans le calendrier vaccinal perAcknowledgements
mettront un contrôle à long terme de la maladie. Il est nécessaire de poursuivre la surFinancial support was obtained from the National Institute of Allergy and Infectious
veillance basée sur la recherche active des cas, la confirmation microbiologique (y compris
Diseases (contract no. N01-AI-15125) and from the following manufacturers: Smithla caractérisation des souches de coqueluche) et le recueil des données sur la couverKline Beecham (Rixensart, Belgium); Pasteur-Mérieux Connaught (Toronto, Canada),
ture vaccinale.
and Pasteur-Mérieux MSD (Lyon, France). ■
Remerciements
Nous remercions l’Institut National de l’Allergie et des Maladies Infectieuses (National
Institute of Allergy and Infectious Diseases) (contract no. N01-AI-15125) ainsi que SmithKline Beecham (Rixensart, Belgium); Pasteur-Mérieux Connaught (Toronto, Canada) et PasteurMérieux MSD (Lyon, France) pour leur contribution financière. ■
References
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2. Trollfors B, Taranger J, Lagergård T, Lind I, Sundh V, Zackrisson G, et al. A placebo-controlled trial of a pertussis-toxoid vaccine. N Engl J Med 1995; 333: 1045-50.
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129
SURVEILLANCE REPORT
Surveillance de la coqueluche en Suisse,
1992 à 1997 - épidémie importante en 1994.
Que nous réserve l’avenir ?
Pertussis surveillance in Switzerland,
1992 to 1997 - a large epidemic in 1994.
What next?
H. C. Matter 1 et le Réseau Sentinelle 1,2
Office Fédéral Suisse de Santé Publique, Maladies infectieuses et Epidémiologie, Maladies virales et Réseau Sentinelle,
Berne, Suisse
2
Département de Médecine Générale (FIAM), Université de Berne, Berne, Suisse
H. C. Matter 1 and Sentinella Arbeitsgemeinschaft 1,2
1
Swiss Federal Office of Public Health, Epidemiology and Infectious Diseases, Viral Diseases and Sentinel Systems,
Bern, Switzerland
2
Fakultäre Instanz für Allgemeinmedizin (FIAM), University of Bern, Bern, Switzerland
Introduction
Introduction
1
Les cas de coqueluche sont recensés
depuis juin 1991 par le Réseau Suisse de
Surveillance Sentinelle (Swiss Sentinel Surveillance Network, SSSN). Ce réseau est
chargé de contrôler les tendances de la
coqueluche en Suisse et d’évaluer la politique vaccinale actuelle (1,2). Le réseau
Sentinelle est composé d’un échantillon
d’environ 200 médecins volontaires (généralistes, spécialistes en médecine interne,
et pédiatres du secteur privé). Chaque
semaine, ils déclarent les données de morbidité au Bureau Fédéral Suisse de Santé
Publique (Swiss Federal Office of Public
Health, SFOPH). Les médecins participants
représentent environ 3,5% de tous les
médecins de moins de 65 ans dans chacune des trois spécialités en Suisse.
Les cas de coqueluche sont définis
comme des patients présentant une toux
persistante pendant au moins 14 jours,
caractérisée soit par des épisodes aigus
de toux sèche soit par des accès de toux
suivis de vomissements (cas “sporadiques”),
ou survenant chez des patients qui ont été en
contact avec un autre cas de coqueluche
confirmé ou suspect (cas “épidémiques”).
Depuis 1994, l’Hôpital Pédiatrique de Bâle
propose gratuitement une recherche par PCR
(polymerase chain reaction) de Bordetella
pertussis dans les sécrétions naso-pharyngées pour tous les cas déclarés au SSSN
(3,4). Avant cette date, il n’existait au SSSN
aucun système standard portant sur la confirmation microbiologique de B. pertussis.
Le calendrier vaccinal suisse recommande la primo-vaccination contre la coque-
luche chez les nourrissons de 2, 4, et 6
mois (trois injections de vaccin combiné
diphtérie-tétanos-coqueluche (DTCoq) comprenant un vaccin coquelucheux à germes
entiers ou acellulaire. Deux rappels sont
recommandés : une quatrième dose entre
15 et 24 mois (DTCoq entier ou acellulaire)
et une cinquième en début de scolarité (4-
Cases of whooping cough have been
recorded by the Swiss Sentinel Surveillance Network ‘Sentinella’ (SSSN)
since June 1991 to monitor pertussis
trends in Switzerland and to assess the
current vaccination strategy (1,2). The
Sentinella network consists of a sample
Figure
Cas de coqueluche et analyses par PCR d’après les rapports mensuels
du Réseau Suisse de Surveillance Sentinelle, juin 1991 à décembre 1997 /
Monthly reports of pertussis cases and PCR tests: Swiss Sentinel
Surveillance Network, June 1991 to December 1997
0,25
0,20
Nombre mensuel de cas
pour 100 consultations /
Monthly number of cases
per 100 consultations
Prélèvements avec une PCR négative /
PCR negative samples
Prélèvements avec une PCR positive /
PCR positive samples
250
200
0,15
150
0,10
100
0,05
50
0
0
Juillet Janvier Juillet
July January July
1991 1992
Janvier Juillet
January July
1993
Janvier Juillet
January July
1994
Janvier Juillet
January July
1995
7 ans, DTCoq acellulaire) (5). Jusqu’en
1996, la plupart des nourrissons et des
enfants recevaient un vaccin à germes
entiers produit localement et autorisé pour
la première fois en 1950. Depuis 1996,
divers vaccins acellulaires ont été commercialisés en Suisse pour la primo-vacci-
Janvier Juillet
January July
1996
Janvier Juillet
January July
1997
of about 200 general practitioners, specialists in internal medicine, and paediatricians in private practice who report
voluntarily morbidity data each week to
the Swiss Federal Office of Public Health
(SFOPH). The participating physicians
account for about 3.5% of all physicians
under 65 years of age in each of the
three specialities in Switzerland.
Cases of whooping cough are defined as patients with a cough persisting
at least 14 days - either characterised
by acute episodes, barking quality, or
vomiting after a coughing fit (‘sporadic’
cases), or who have been in contact with
another confirmed or suspected case of
whooping cough (‘epidemic’ cases). Since
1994, the Children’s Hospital in Basel
has offered testing of nasopharyngeal
secretions for Bordetella pertussis by
polymerase chain reaction (PCR) for all
cases notified to the SSSN free of charge
(3,4). Before 1994 no standard system
for the microbiological confirmation of
B. pertussis was available to the SSSN.
The Swiss immunisation schedule
recommends primary immunisation
against whooping cough (three injections
of diphtheria, tetanus, and pertussis
(DTP) with either whole cell pertussis or
acellular pertussis vaccine (DTPa)) of
infants at the ages of 2, 4, and 6 months.
Boosters are recommended at the age
of 15 to 24 months (DTP or DTPa)
(fourth dose) and school entry (4-7
years, DTPa) (fifth dose) (5). Until 1996,
most infants and children received a
locally produced whole cell vaccine,
which was first registered in 1950. Since
1996, various acellular vaccines introduced in Switzerland have been approved
for primary vaccination, the fourth and
fifth doses, or both. Two national studies
of vaccine coverage in children aged 27
to 35 months in 1991 and 1998 found
Tableau 1 / Table 1
Cas de coqueluche déclarés par le Réseau Suisse de Surveillance Sentinelle, 1992-1997 /
Cases of whooping cough reported in the Swiss Sentinel Surveillance Network, 1992-1997
Nombre de cas cliniques déclarés /
Number of clinical cases reported
Incidence annuelle estimée en Suisse (pour 100 000 habitants) /
Estimated annual incidence for Switzerland (per 100 000 population)
Nombre total estimé de cas cliniques en Suisse /
Estimated total number of clinical cases in Switzerland
Résultat microbiologique disponible * (%) / Laboratory test result available * (%)
Résultat microbiologique positif * (%) / Positive laboratory test result* (%)
Taux de patients de sexe féminin / Percentage of female patients
Taux de patients de sexe féminin chez les adultes (20 ans ou plus) /
Percentage of female patients among adults (20 years or more)
Age moyen (années, chez les moins de 20 ans) / Median age (years, if under 20 y)
Homme / Male
Femme / Female
Total
1992
142
1993
146
1994
879
1995
652
1996
384
1997
476
70
70
370
280
165
185
5000
5000
26 000
20 000
11 500
13 000
0
0
62.7
94.1
0
0
53.4
82.8
718 (81.7)
244 (34.0)
55.5
70.1
547 (83.9)
105 (19.2)
57.8
67.3
296 (77.1)
58 (19.6)
55.5
63.3
351 (73.7)
76 (21.7)
53.6
67.6
5.5
5.8
5.5
6.7
5.8
6.3
5.8
5.6
5.7
5.8
5.4
5.7
5.2
5.7
5.5
6.0
6.6
6.3
* Identification par PCR de Bordetella pertussis dans les prélèvements naso-pharyngés / Identification of Bordetella pertussis in nasopharyngeal swabs by PCR.
130
Tableau 2 / Table 2
Résultats de la PCR : Réseau Suisse de Surveillance Sentinelle, mars 1994-décembre 1997 /
PCR results: Swiss Sentinel Surveillance Network, March 1994 - December 1997
Cas déclarés (%) /
Cases reported (%)
Résultat PCR disponible (%) /
PCR-result available (%)
Cas confirmés par PCR (%) /
PCR-positive cases (%)
Coqueluche sporadique /
Sporadic pertussis
Coqueluche épidémique /
Epidemic pertussis
Pas d’indication /
No indication
Total
528 (22.4)
Toux < 14 jours au jour de déclaration1 /
Cough < 14 days at day of reporting1
Avec contact /
Sans contact 2/
Without contact 2
With contact
239 (10.1)
214 (9.1)
1156 (49.1)
2203 (9.3)
2357 (100.0)
986 (85.3)
407 (77.1)
213 (89.1)
177 (82.7)
129 (58.6)
1912 (81.1)
195 (19.8)
168 (41.3)
40 (18.8)
63 (35.6)
17 (13.2)
483 (25.3)
Ces cas ne remplissaient pas le critère de la durée minimale de toux requise le jour de la déclaration (consultation) mais ont été déclarés par les médecins participants /
These cases did not fulfill the requested minimal duration of cough at the day of reporting (consultation) but were reported by the participating physicians.
2
Contact avec un cas de coqueluche / Contact to a pertussis case
3 Sont également inclus, 12 cas présentant une toux de plus de 14 jours chez qui ni paroxysmes, toux inspiratoire, vomissements après un accès de toux, ni lien épidémiologique avec
un cas de coqueluche n’ont été rapportés. Sur les neuf cas testés par PCR, un était positif /
Also included are 12 cases of cough illness lasting more than 14 days for which neither paroxysms, inspiratory whoop, nor post-tussive vomiting nor an epidemiological link to a pertussis case was reported. Of these, nine cases were tested by PCR and one had a positive test result.
1
nation, pour les rappels (quatrième et cinquième doses) ou pour les deux. Deux
études nationales menées en 1991 et 1998
portant sur la couverture vaccinale chez
les enfants âgés de 27 à 35 mois, ont
révélé que près de 90% des enfants avaient
reçu au moins trois doses de vaccin coquelucheux (6,7).
déclarés et 16% des cas âgés de moins
d’un an ont été hospitalisés. Trente pour
cent des nourrissons de moins d’un an présentant une coqueluche confirmée par PCR
ont été hospitalisés.
that about 90% of toddlers had received
at least three doses of a pertussis vaccine
(6,7).
Results
Cas confirmés par PCR
La confirmation microbiologique était
disponible pour 81% des cas cliniques ➤
Incidence
Whooping cough is endemic in Switzerland. The annual incidence of whooping cough, based on Sentinella
Résultats
Incidence
La coqueluche est endémique en Suisse.
D’après les données de surveillance du
réseau Sentinelle, l’incidence annuelle de
la coqueluche s’élevait à moins de 100 cas
pour 100 000 habitants en 1992 et 1993,
mais a augmenté les deux années suivantes
(tableau 1). Cette augmentation était particulièrement prononcée entre juillet et
octobre 1994, où le nombre de cas a
atteint un niveau épidémique (figure). Nous
avons estimé que près de 40 000 cas cliniques de coqueluche (12 500 confirmés
par PCR) sont survenus lors de l’épidémie
de 1994-1995 en Suisse. Les nourrissons
et les enfants de moins de six ans étaient
les plus touchés (2).
En 1996 et 1997, 11 500 et 13 000
cas sont survenus en Suisse (dont respectivement 2000-2500 et 2500-3000 cas
confirmés par PCR). L’incidence de la maladie pendant ces deux années a été évaluée
à 165/100 000 (1996) et à 185/100 000
(1997) pour une population totale de 7,08
millions d’habitants en 1997 (8).
Aucune tendance à une augmentation
de l’âge des patients n’a été observée
depuis 1992. Pour les moins de 20 ans,
l’âge médian s’est maintenu entre 5,5 et
6,3 ans. Chez les adultes (20 ans et plus),
les cas étaient plus nombreux chez les
femmes que chez les hommes (tableau 1).
Aucun décès dû à l’infection à B. pertussis
n’a été déclaré à l’Office Suisse Fédéral des
Statistiques (Swiss Federal Statistical Office)
entre 1992 et 1996. Les données de mortalité pour 1997 ne sont pas encore disponibles. Entre 1994 et 1997, 2% des cas
Tableau 3 / Table 3
Caractéristiques associées à une demande de PCR
Characteristics associated with PCR testing
Variable
Vomissements / Vomiting
Non / No
Oui / Yes
Toux aboyante / Barking
Non / No
Oui / Yes
Cyanose / Cyanosis
Non / No
Oui / Yes
Année de déclaration /
Year of reporting
1994-95
1995-96
Définition de cas / Case definition
Epidémique / Epidemic
Sporadique / Sporadic
Localisation du cabinet médical /
Location of the practice
Suisse romande/italienne
French/Italian part
Suisse alémanique / German part
Spécialité du médecin /
Speciality of the physician
Pédiatrie / Paediatrics
Médecine générale, interne /
General practice, internist
Résultat PCR
disponible 1 /
PCR result
available1
(%)
OR brut /
OR ajusté /
Crude OR
(95% IC / CI) 2
Ajusted OR
(95% IC / CI) 2
694 (89.3)
904 (80.1)
1
0.5 (0.4; 0.6)
1
0.5 (0.4; 0.7)
516 (87.8)
1082 (82.1)
1
0.6 (0.5; 0.9)
1
0.7 (0.5; 1.0)
1488 (84.6)
110 (74.3)
1
0.5 (0.4; 0.8)
1
0.6 (0.4; 0.9)
1067 (88.3)
531 (76.1)
1
0.4 (0.3; 0.5)
1
0.4 (0.3; 0.5)
550 (79.1)
1048 (86.5)
1
1.7 (1.3; 2.1)
1
1.9 (1.5; 2.5)
525 (82.0)
1
1
1073 (84.8)
1.2 (0.9; 1.6)
1.6 (1.2; 2.1)
918 (88.0)
680 (78.8)
1
0.5 (0.4; 0.7)
1
0.5 (0.3; 0.6)
Le recours à une PCR (test réalisé [1]; pas de test [0]) a été utilisé comme variable / PCR test
availability (test performed [1]; no test performed [0]) was used as response variable
OR Odds ratio; OR ajusté : OR estimé par régression logistique / ajusted OR: multiple logistic regression OR
IC : Intervalle de confiance (comme indiqué par EPI-INFO et SYSTAT®) / CI: Confidence interval
(as indicated by EPI-INFO and SYSTAT®)
1
2
surveillance data was less than 100
cases per 100 000 population in 1992
and 1993 but rose in the next two years
(table 1). The increase was especially
marked from July to October 1994, when
cases reached epidemic levels (figure).
We estimated that 40 000 clinical cases
of pertussis (12 500 confirmed by PCR)
occurred during the 1994-1995 epidemic
in Switzerland. Infants and children up to
the age of 6 years were most affected (2).
An estimated 11 500 and 13 000
cases arose in Switzerland in 1996 and
1997 (with 2000-2500 and 2500-3000,
respectively, confirmed by PCR). The
estimated incidence of clinical pertussis
in the two years was 165/100 000
(1996) and 185/100 000 (1997) given
that the total population of Switzerland
in 1997 was 7.08 million (8).
No upward shift in the ages of
patients has been observed since 1992.
Among patients under the age of 20
years, the median age remained between
5.5 years and 6.3 years. Among adult
patients (20 years and over), women outnumbered men (table 1). No deaths due
to B. pertussis infection were reported
to the Swiss Federal Statistical Office
between 1992 and 1996 and mortality
data for 1997 are not yet available.
Between 1994 and 1997, 2% of all
reported cases and 16% of all cases
under the age of 1 year were admitted
to hospital. Thirty per cent of infants
under 1 year of age with PCR-confirmed
pertussis were admitted to hospital.
PCR-confirmed cases
Laboratory confirmation was available for 81% of all clinical cases reported
between 1994 and 1997. Overall, 25%
of clinical cases were PCR positive (34%
in 1994, 19% in 1995, 20% in 1996,
22% in 1997). Over 40% of the ‘epidemic’
cases tested by PCR were positive,
double the rate of confirmation for
‘sporadic’ cases (table 2). ➤
131
➤ déclarés entre 1994 et 1997. Globale-
ment, 25% des cas cliniques (34% en 1994,
19% en 1995, 20% en 1996, 22% en
1997) et plus de 40% des cas “épidémiques” étaient confirmés par PCR, soit un
taux de confirmation deux fois plus élevé
que pour les cas “sporadiques” (tableau 2).
Les médecins déclarant au SSSN ont
rempli un questionnaire pour 81% (1906)
de tous les cas de coqueluche déclarés
entre 1994 et 1997. Une PCR a été réalisée chez 84% (1598) d’entre eux et 28%
(449) étaient positifs. Une régression logistique a montré que les demandes d’ana-
sion de procéder à une PCR et le fait d’obtenir un résultat positif ont donc été identifiées. Les cas sporadiques, les cas n’ayant
pas souffert de vomissements, et les cas
alémaniques ont été testés plus souvent.
En revanche, la probabilité que leurs tests
soient positifs était moindre que chez ceux
qui avaient été en contact avec un autre
cas de coqueluche, ceux ayant souffert de
vomissements ou encore les cas provenant
de Suisse Romande ou de la partie italienne
de la Suisse. Le nombre total de cas confirmés par PCR, estimé d’après le taux de
résultats positifs est donc vraisemblable-
➤ Doctors reporting to SSSN completed questionnaires for 81% (1906)
of all pertussis cases reported between
1994 and 1997. For 84% (1598) of
these, PCR was performed and 28%
(449) were positive. A logistic regression showed that requests for a laboratory analysis were associated with
certain characteristics (table 3). Paediatricians submitted nasopharyngeal
samples for PCR more often than general
practitioners and specialists in internal
medicine. Laboratory tests were
requested more often if the diagnosis
cases from the French and Italian parts
of Switzerland. As a result, the total
number of PCR-positive cases estimated
from the proportion of positive PCR
results is probably too low, since it
seems likely that a higher proportion of
those not tested would have been PCR
positive than those who were tested.
Vaccination
Ten per cent of the cases reported
in 1997 had completed primary vaccination (three doses) and received an
additional booster (documented by
Tableau 4 / Table 4
Statut vaccinal des cas de coqueluche déclarés par le Réseau Suisse de Surveillance Sentinelle, 1997 /
Vaccination status of pertussis cases reported in the Swiss Sentinel Surveillance Network, 1997
Age
Statut vaccinal documenté par certificat /
Vaccination status documented by certificate
Vacciné /
Non vacciné /
Vaccinated
Not vaccinated
≥ 3 doses
1-2 doses
Inconnu /
Not known
0-2 mois / months
3-6 mois / months
7-11 mois / months
1-4 ans / years
5-9 ans / years
10-14 ans / years
15-19 ans / years
≥ 20 ans / years
Total
0
1
4
58
83
36
3
2
187
0
5
4
3
2
3
0
0
17
0
0
0
1
9
1
0
0
11
1
3
1
10
7
1
0
2
25
Statut vaccinal non documenté /
Vaccination status not documented
Vacciné /
Non vacciné /
Vaccinated
Not vaccinated
≥ 3 doses 1-2 doses Inconnu /
Not known
0
0
1
10
20
9
4
5
49
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
2
0
14
24
18
5
11
74
3
0
2
17
14
2
0
17
55
Statut vaccinal inconnu /
Total
Vaccination status not known
0
0
0
6
6
6
2
37
57
4
12
12
119
165
76
14
74
476
Les recommandations pour la primo-vaccination ont été respectées lorsque les nourrissons âgés de 3 à 4 mois, 5 à 6 mois et de plus de 6 mois avaient reçu respectivement au moins
une, deux et trois doses de vaccin / Recommendations for primary vaccination were fulfilled if infants between 3 and 4 months, 5 and 6 months, and above 6 months had received at
least one, two, and three vaccine doses, respectively.
lyses microbiologiques étaient associées
à certaines caractéristiques (tableau 3). Les
pédiatres demandaient plus fréquemment
des prélèvements naso-pharyngés pour une
confirmation par PCR que les médecins
généralistes et les spécialistes en médecine
interne. Les tests de laboratoires étaient
demandés plus souvent lorsque le diagnostic était incertain, comme pour les cas
sporadiques et/ou en cas d’absence de
signes typiques de coqueluche - tels que
vomissements, toux sèche ou cyanose.
Enfin, le lieu d’exercice du médecin était
significativement associé à la décision de
procéder à une PCR. En revanche, l’âge, le
sexe, le statut vaccinal du patient, la présence
de paroxysmes et de toux inspirante, la dyspnée, les troubles du sommeil, la fièvre et
la catarrhe n’avaient pas d’influence sur
cette décision.
Une deuxième régression logistique a
été réalisée afin d’identifier les facteurs
associés à une PCR positive (données non
présentées). Les résultats positifs ont été
associés à la présence de symptômes spécifiques (vomissements, toux inspirante),
au contexte épidémiologique du patient,
aux caractéristiques géographiques et
socio-démographiques de la clientèle du
médecin (laquelle peut être utilisée comme
indicateur de l’origine du patient). Trois
variables ayant influencé à la fois la déci132
ment trop faible, puisque semble-t-il, la proportion des cas non testés dont la PCR serait
positive est plus importante que celle des
cas testés.
Vaccination
Dix pour cent des cas déclarés en 1997
avaient reçu les trois doses de primo-vaccination et une quatrième dose de rappel
(d’après les certificats de vaccination). Par
ailleurs, dix-neuf pour cent des cas étaient
vaccinés mais le nombre de doses reçues
n’était pas précisé (tableau 4). D’après les
carnets de vaccination, 77,5% des 7 mois4 ans, 90,2% des 5-9 ans et 90,7% des
10-19 ans avaient reçu les trois doses de
primo-vaccination. Les autres n’avaient reçu
qu’une ou deux doses (respectivement
8,8%, 2,2%, et 7%) ou n’avaient pas été
vaccinés (respectivement 13,8%, 7,6%, et
2,3%). Le taux de patients vaccinés chez
les plus de 19 ans était nettement plus
faible - 50% de ceux qui avaient un certificat et 27% pour l’ensemble. La proportion
des patients adultes dont le statut vaccinal
était inconnu ou non documenté était beaucoup plus importante que celle des enfants
et adolescents (1 à 19 ans).
Discussion
En règle générale, la coqueluche se
caractérise par un cycle tous les 3 à 5 ans.
was uncertain, as in sporadic cases
and/or if typical symptoms of whooping
cough - such as vomiting, a barking
cough, or cyanosis - were absent. Finally,
the locality of the physician’s practice
was significantly associated with the
decision to request PCR. Age, sex, and
vaccination status of the patient, the
presence of paroxysms, inspiratory
whoop, dyspnoea, disturbed sleep,
fever, or catarrhal symptoms did not
influence the decision to request PCR.
A second logistic regression was performed to identify factors associated
with a positive PCR result (data not
shown). Positive results were associated
with the presence of specific symptoms
(vomiting, inspiratory whoop), the epidemiological context of the case, and
geographic and sociodemographic
features of the physician’s practice
(which may be used as a marker of the
patients’ origin). We therefore identified
three variables that had an influence on
both requesting PCR testing and obtaining a positive test result. Sporadic
cases, cases without vomiting, and cases
from the German part of Switzerland
were more often tested, but were less
likely to be positive than cases who had
been in contact with another pertussis
case, cases who had vomited, and
vaccination certificate). Another 19%
were described as having been vaccinated, but the number of doses was not
specified (table 4). In the age categories
7 months to 4 years, 5 to 9 years, and
10 to 19 years 8.8%, 2.2%, and 7.0%
had received at least one but less than
three doses as documented by vaccination certificates. In these age categories
13.8%, 7.6%, and 2.3% were not vaccinated whereas 77.5%, 90.2%, and
90.7% had completed primary vaccination.
The proportion of vaccinated patients
in the over 19 age group was distinctly
lower - 50% with certificates and 27%
overall. A much higher proportion of adult
patients than children and adolescents
(aged 1-19 years) had an unknown or
undocumented vaccination status.
Discussion
Pertussis activity is usually characterised by a three to five year cycle.
SSSN began to monitor pertussis in
Switzerland in 1992 after a long period
when pertussis morbidity had not been
systematically monitored. Compared
with the assumed epidemiological cycle
of the disease, the period of surveillance
is rather short, and this complicates the
interpretation of the curve. The reasons
Le SSSN a démarré la surveillance de la
coqueluche en Suisse en 1992, après une
longue période au cours de laquelle l’incidence de la maladie n’était pas contrôlée
de manière systématique. Comparée au
cycle épidémiologique supposé de la maladie, la période de surveillance est plutôt
courte, ce qui complique l’interprétation de
la courbe. On ignore encore les causes de
la forte épidémie de 1994/95. L’efficacité
du vaccin coquelucheux chez les jeunes
enfants pour cette période a été estimée
par une méthode indirecte (9). En prenant
comme critère d’un cas un résultat PCR
positif, l’efficacité vaccinale atteignait environ 90% et était plus faible chez les enfants
plus âgés que chez les plus jeunes (2).
Cependant aucune analyse détaillée de l’efficacité du vaccin coquelucheux n’a été
menée en Suisse. De même, nous ignorons
si les souches de B. pertussis qui circulaient
à l’époque ont beaucoup changé, un phénomène qui a pu être responsable d’épidémies survenues ailleurs (10).
Si l’on veut des estimations sur plusieurs
années, l’effet dans le temps associé à une
demande de confirmation par PCR et à un
résultat positif devrait être pris en compte.
Deux facteurs peuvent être particulièrement
importants. Le premier est la réaction qui
suit l’introduction d’un nouveau test accessible gratuitement. Les médecins partici-
References
pants ont alors tendance à demander une
confirmation en laboratoire pour le plus de
cas possible ; par la suite, le nombre de
prélèvements soumis diminue peu à peu.
Le second facteur expliquant le taux plus
élevé de tests positifs en 1994 et 1995
qu’en 1996 et 1997 pourrait être l’épidémie de coqueluche survenue en automne
1994 et au début 1995 (2,11).
Les épidémies récentes survenues en
Suisse et dans plusieurs autres pays européens ont confirmé que B. pertussis a
conservé son potentiel épidémique (12). Le
maintien d’une couverture vaccinale élevée
reste donc fortement recommandé (11,13).
La situation actuelle souligne l’importance
d’une surveillance suivie de la coqueluche
en Suisse associant les données cliniques
et microbiologiques. Nos résultats suggèrent qu’une surveillance sentinelle basée
sur la confirmation microbiologique par PCR
est adaptée pour étudier la courbe épidémique nationale et détecter les importantes
épidémies de coqueluche.
Remerciements
Le Réseau Suisse de Surveillance Sentinelle est un co-projet du Bureau Fédéral
Suisse de Santé Publique (SFOPH) et du
Département de Médecine Générale (FIAM),
Université de Berne. Il est financé par le
SFOPH. ■
for the large outbreak in 1994/95 are
not fully understood. Pertussis vaccine
effectiveness in young children during
this period was estimated by an indirect
method (10). Defining a positive PCR
result as the case criterion, vaccine
effectiveness was about 90%. Effectiveness was lower in older than in younger children (2), but no in-depth analysis
of the efficacy of pertussis vaccine has
been performed in Switzerland. We also
do not know if the strains of B. pertussis
which were circulating at this time had
markedly changed, a phenomenon which
may have been responsible for outbreaks observed elsewhere (10).
For estimations over several years,
the temporal effect associated with
requesting PCR testing and a positive
test result should also be taken into
account. Two factors may be especially
important. When a new test is introduced and offered free of charge, the
participating physicians are initially
motivated to confirm as many cases as
possible in the laboratory; subsequently
the numbers of specimens submitted
gradually fall. Another factor explaining
the higher proportion of positive tests
in 1994 and 1995 than in 1996 and
1997 may be the pertussis epidemic
that occurred in the autumn of 1994 and
Acknowledgements
The Swiss Sentinel Surveillance Network is a co-project of the Swiss Federal
Office of Public Health and the ‘Fakultäre
Instanz für Allgemeinmedizin’ at the
University of Bern. It is funded by the
SFOPH. ■
1. Matter HC, Cloetta J, Zimmermann H. Das Meldesystem Sentinella in der Schweiz am Beispiel des Pertussismonitorings von 1991 bis 1993. PRAXIS 1995; 84: 690-7.
2. Matter HC, Schmidt-Schläpfer G, Zimmermann H, Sentinella-Arbeitsgemeinschaft. Monitoring of a pertussis epidemic in Switzerland 1994-1995 by the Swiss Sentinel Network ‘Sentinella’. Schweiz Med Wschr
1996; 126: 1423-32.
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13. World Health Organization. CD Update. Communicable Diseases Report 1997;1-4.
Incidence élevée
de la coqueluche aux Pays-Bas
depuis l’épidémie de 1996
SE Neppelenbroek 1, HE de Melker 1, JFP Schellekens 2, MAE Conyn-van Spaendonck 1
Unité d’Epidémiologie des Maladies Infectieuses, Institut National de la Santé Publique et de l’Environnement, Bilthoven,
Pays-Bas
2
Laboratoire de Diagnostic des Maladies Infectieuses et de Dépistage Périnatal, Institut National de la Santé Publique
et de l’Environnement, Bilthoven, Pays-Bas
1
L
the beginning of 1995 (2,11).
Recent outbreaks in Switzerland and
various European countries have confirmed the continuing epidemic potential
of B. pertussis (12). Maintenance of a
high-level vaccine coverage remains
highly recommended (11,13). The present
situation underlines the importance of a
continuous monitoring of this disease in
Switzerland combining clinical case
records and laboratory analysis. Our
results suggest that a sentinel surveillance approach using PCR-based
laboratory confirmation is appropriate
to draw the national epidemic curve and
to detect major outbreaks of whooping
cough.
’incidence de la coqueluche aux Pays-Bas, mesurée à partir des déclarations de
cas, a brutalement augmenté en 1996 pour atteindre 27,2 cas pour 100 000
habitants, alors que la moyenne entre 1989 et 1995 était de 2,3 pour 100 000. Si les
augmentations antérieures enregistrées en 1989-1990 et en 1994 correspondaient au
schéma classique observé dans d’autres pays, à savoir des cycles épidémiques de coqueluche tous les trois à cinq ans, l’épidémie de 1996 était imprévue. Elle ne pouvait être
expliquée par un changement dans la qualité du vaccin, par une interférence avec la vaccination contre Haemophilus influenzae type b mise en place en 1993, ni par une baisse
de la couverture vaccinale (96% à l’âge de 12 mois) (1,2,3). Après analyse des données
concernant les cas confirmés par sérologie et par culture et les admissions à l’hôpital, ➤
SURVEILLANCE REPORT
The incidence of pertussis
in the Netherlands has remained high
since an outbreak occurred in 1996
SE Neppelenbroek 1, HE de Melker 1, JFP Schellekens 2, MAE Conyn-van Spaendonck 1
Department of Infectious Diseases Epidemiology, National Institute of Public Health and the Environment,
Bilthoven, the Netherlands
2
Diagnostic Laboratory of Infectious Diseases and Perinatal Screening, National Institute of Public Health and
the Environment, Bilthoven, the Netherlands
1
T
he incidence of pertussis throughout the Netherlands, determined by
notifications, rose suddenly in 1996 to reach 27.2 cases per 100 000
population, compared with 2.3/100 000 on average from 1989 to 1995. Earlier
increases in 1989-1990 and 1994 reflected the usual patterns seen in other countries
with epidemic cycles every three to five years, so the outbreak in 1996 was unexpected. It could not be explained by a change in vaccine quality, interference with
the introduction of vaccination against Haemophilus influenzae type b in 1993, or
a fall in vaccination coverage (96% at the age of 12 months) (1,2,3). By analysing
data on cases confirmed by serology and culture and on hospital admissions we
concluded that the increase of notifications represented a true increase in ➤
133
RESPONSABLES SCIENTIFIQUES /
SCIENTIFIC EDITORS
References
➤ morbidity (1,2). The largest increase was observed among
vaccinated children aged 1 to 9 years; the incidence peaked
in 4 year olds. This shift towards older, vaccinated cases was
reflected in a decrease in vaccine efficacy estimated retrospectively using notification data. The re-emergence of pertussis
was found to be associated with an upsurge in strains that
were antigenically distinct from those used in the whole cell
vaccine used in the Netherlands (4,5). The increase of the
proportion of vaccinated individuals of a broad age-range which already started in 1994, i.e. two years before the
epidemic- suggested a causative role for mismatch between
vaccine strains and circulating strains. Studies to explain the
unexpected course of pertussis in the Netherlands are still
in progress.
Annual notifications of pertussis decreased in 1997
(17.2/100 000) and 1998 (16.0/100 000), but have remained
- also in the first six months of 1999 - higher than from 1989 to
1995. Recent notification data should be interpreted with caution,
however, due to changes over time. By linking notification
data and serological data we concluded that the notification
rate has increased, probably because physicians have been more
alert since 1996. In addition, however, the case definition for
notification, which was not changed from 1989 to 1996
(clinical symptoms with laboratory confirmation (1)) changed
in April 1997 to accept a single high antibody titre as well
as a rise in antibody titre between two specimens, positive
culture, or polymerase chain reaction. Since then, a larger
proportion of notifications has been confirmed on the basis
of a single high titre. These two factors do not fully explain
why the numbers of notifications since the 1996 epidemic
have remained higher than in 1989 to 1995, however, because
rates of hospital admission and Bordetella pertussis isolates
have doubled as well.
In response to the epidemic a whole cell vaccine with a
slightly higher pertussis toxin content was introduced in
November 1997. In addition, since January 1999 infants have
received pertussis vaccine at 2, 3, 4, and 11 months rather
than at 3, 4, 5, and 11 months in order to protect younger
infants, who are at the greatest risk of severe pertussis. The
effect of these measures is not yet known. The National Health
Council is considering whether a booster vaccination is needed.
Results of a study on booster response after acellular and whole
cell vaccine for 4 year olds and the current epidemiological
situation will provide evidence with which to guide decision
making (6). Surveillance, using several sources of data, should
continue in order to monitor the effects of such interventions. ■
• J.C. Desenclos
Institut National de Veille Sanitaire France
• N. Gill
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - United Kingdom
• S. Handysides
Surveillance Centre - United Kingdom
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanitá - Italy
• L. Wijgergangs
Rijksinstituut Voor Volksgezondheid
en Milieu - Netherlands
COMITÉ DE RÉDACTION /
EDITORIAL BOARD
• P. Aavitsland
MSIS-rapport - Norway
• K. Ekdahl
Smittskydd - Sweden
• S. Handysides
Communicable Disease Report England and Wales
• R. Hemmer
National Service of Infectious
Diseases, Centre Hospitalier
de Luxembourg - Luxembourg
• A. Karaitianou-Velonaki
Ministry of Health and Welfare Greece
• W. Kiehl
Epidemiologisches Bulletin Germany
• J.P. Klein
Bundesministerium für Gesundheit Austria
• M. Le Quellec-Nathan
Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
• G. Lima
Saúde em Números - Portugal
• J. F. Martinez Navarro
Boletín Epidemiológico Semanal Spain
• H. Nohynek
Kansanterveys - Finland
• T. Rønne
EPI-NEWS - Denmark
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanità - Italy
• R. ShoafEnge
SCIEH Weekly Report - Scotland
• L. Thornton
I. D. Bulletin - Ireland
• F. Van Loock
Institut Scientifique de la Santé
Publique Louis Pasteur - Belgium
• L. Wijgergangs
Infectieziekten Bulletin - Netherlands
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION /
MANAGING EDITOR
• J. B. Brunet
Centre Européen pour la Surveillance
Epidémiologique du Sida Saint-Maurice - France
RÉDACTEUR / EDITOR
• H. Therre
Institut de Veille Sanitaire Tel. (33) (1) 41 79 68 33 e-mail: [email protected]
1. Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC, Wijngaarden JK van, Mooi FR, Schellekens JFP. Pertussis in the Netherlands: an outbreak despite
high levels of immunization with whole cell vaccine. Emerg Infect Dis 1997; 3:175-8.
2. Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Schellekens JFP. The pertussis epidemic in 1996: description and evaluation based on surveillance data from
1976 to 1996. Bilthoven: National Institute of Public Health and the Environment (RIVM), 1997. (RIVM report no. 128507005).
3. Mooi FR, Oirschot H van, Heuvelman K, Heide HGJ van der, Gaastra W, Willems RJL. Polymorphism in the Bordetella pertussis virulence factors
P.69/pertactin and pertussis toxin in the Netherlands: temporal trends and evidence of vaccine-driven evolution. Infect Immun 1998; 66: 670-5.
4. Labadie J, Sundermann LC, Rümke HC and the DTP-IPV-Hib Vaccine Study Group. Multicenter study on the simultaneous administration of DTP-IPV and Hib
PRP-T vaccines. Part 1. Immunogenicity. Bilthoven: National Institute of Public Health and the Environment, 1996. (RIVM report no. 124001003).
5. Mastrantonio P, Spigaglia P, Oirschot H van, Heide HGJ van der, Heuvelman K, Stefanelli P, et al. Antigenic variants in Bordetella pertussis strains isolated
from vaccinated and unvaccinated children. Microbiology 1999; 145: 2069-75.
6. Berbers GAM, Lafeber AB, Labadie J, Vermeer-de Bondt PE, Bolscher DJA, Plantinga AD. A randomised controlled study with whole-cell or acellular
pertussis vaccines in combination with regular DT-IPV vaccine and a new poliomyelitis (IPV-Vero) component in children 4 years of age in the Netherlands.
Bilthoven: National Institute of Public Health and the Environment (RIVM), 1999. (RIVM report no. 105000001).
RÉDACTEUR ADJOINT /
DEPUTY EDITOR
• C. Akehurst
Surveillance Centre - 61 Colindale
Avenue London NW9 5EQ United Kingdom
Tel. (44) (0) 181 200 6868
Fax. (44) (0) 181 200 7868 e-mail: [email protected]
ASSISTANTES D’ÉDITION /
EDITORIAL ASSISTANTS
• A. Goldschmidt
• F. Mihoub
Saint-Maurice - France
EUROSURVEILLANCE
EUROSURVEILLANCE ON THE WEB
134
EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly)
http://www.ceses.org/eurosurv
EUROSURVEILLANCE WEEKLY
http://www.eurosurv.org
Institut de Veille Sanitaire
12, rue du Val d’Osne
94415 Saint-Maurice
Tel. (33) (1) 41 79 68 32
Fax. (33) (1) 41 79 68 01
ISSN: 1025 - 496X
IMPRESSION : REFLEX GRAPHIC
➤ il s’est avéré que l’augmentation des déclarations représentait
une réelle hausse de l’incidence (1,2). La plus forte augmentation
concernait les enfants vaccinés âgés de un à neuf ans, avec un pic
d’incidence chez les enfants de quatre ans. Ce déplacement des cas
vers une population vaccinée plus âgée correspond à une baisse
de l’efficacité vaccinale calculée de manière rétrospective à partir
des notifications. La ré-émergence de la coqueluche est apparue
associée à l’apparition de souches distinctes sur le plan antigénique
de celles inclues dans le vaccin à germes entiers utilisé aux PaysBas (4,5). L’augmentation de la proportion de sujets vaccinés appartenant à un groupe d’âge large, qui s’est amorcée dès 1994 soit
deux ans avant l’épidémie, suggère l’existence d’une mauvaise adéquation entre les souches vaccinales et les souches qui circulent.
Les études permettant d’élucider la progression inattendue de la
coqueluche aux Pays-Bas sont toujours en cours.
L’incidence annuelle de la coqueluche, calculée d’après les
déclarations, a diminué en 1997 (17,2/100 000) et 1998
(16,0/100 000), tout en restant supérieure à celle de 1989 à 1995.
Cette tendance se maintient pour les six premiers mois de 1999.
Cependant, les données de déclarations récentes doivent être interprétées avec prudence du fait des changements survenus au cours
du temps. En reliant les données des déclarations aux données sérologiques, nous avons conclu que le taux des déclarations avait augmenté, probablement à cause d’une plus grande sensibilisation des
médecins depuis 1996. De plus, la définition de cas pour la notification,
inchangée de 1989 à 1996 (symptômes cliniques et confirmation
biologique (1)), a été modifiée en avril 1997. Un titre unique élevé
d’anticorps, une élévation du titre d’anticorps entre deux prélèvements, ou une culture ou une PCR (polymerase chain reaction) positive, suffisent désormais à définir un cas. Depuis cette date, une plus
grande proportion de déclarations a été confirmée sur la base d’un
titre unique élevé d’anticorps. Ces deux facteurs n’expliquent toutefois pas entièrement pourquoi le nombre de déclarations annuel
depuis l’épidémie de 1996 est resté supérieur à celui enregistré
chaque année pendant la période 1989-1995. En effet, le taux d’hospitalisations et le nombre d’isolats de Bordetella pertussis ont également doublé.
En réponse à l’épidémie, un vaccin à germes entiers contenant un
taux plus élevé de toxine pertussique a été introduit dans le calendrier
vaccinal en novembre 1997. De plus, depuis janvier 1999, les nourrissons sont vaccinés contre la coqueluche à 2, 3, 4 et 11 mois (au lieu
de 3, 4, 5 et 11 mois), afin de protéger les plus jeunes, qui présentent
le risque le plus élevé de développer une forme grave de coqueluche. On ne connaît pas encore l’impact de ces mesures. Le Conseil
National de la santé se penche actuellement sur la question de l’utilité d’un rappel. Les résultats d’une étude sur la réponse immunitaire
après un rappel avec un vaccin acellulaire ou un vaccin à germes
entiers chez des enfants de quatre ans, et la situation épidémiologique actuelle, apporteront des éléments pour aider à la prise de
décision (6). Une surveillance, basée sur plusieurs sources de données,
doit se poursuivre afin d’évaluer les effets de ces mesures. ■
Vol. 4 N°12
DÉCEMBRE / DECEMBER 1999
INDEX
D A N S L E S B U L L E T I N S N AT I O N A U X
Une sélection dans les derniers numéros parus
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1999; 8(7/8).
[Wks 25-32. Northern Ireland]
COQUELUCHE/PERTUSSIS
- The outbreak of pertussis appears
to be over. MSIS-rapport 1999; 27(41).
[19 October. Norway]
CRYPTOCOCCOSE/
CRYPTOCOCCOSIS
- Cryptococcosis: first results
of a European survey. Epidemiologisches
Bulletin 1999; (39): 292-3.
[1 October. Germany]
CRYPTOSPORIDIOSE/
CRYPTOSPORIDIOSIS
- Cryptosporidiosis. Communicable
Diseases 1999; 8(7/8).
- Cryptosporidium in water: clarification of
the advice to the immunocompromised.
Communicable Diseases 1999; 8(5/6).
EAU/WATER
- Health impact of an accidental break
in water supply in Le Havre and a breakdown of disinfection in Fécamp
(Seine-Maritime). Bulletin Épidémiologique
Hebdomadaire 1999; (40): 167-9.
[5 October. France]
ESCHERICHIA COLI
- EHEC-infection: illness through contact
with small horses. Epidemiologisches
Bulletin 1999; (37): 276.
[17 September. Germany]
GRIPPE/INFLUENZA
- NICE advises against prescribing
zanamivir until further evidence emerges.
Commun Dis Rep CDR Wkly 1999; 9(41):
371. [15 October. England and Wales]
- UK stands firm against zanamivir.
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3: 991013. (http://www.eurosurv.org)
- Introduction of neuraminidase inhibitor
zanamivir - update. Eurosurveillance
Weekly 1999; 3: 991013.
(http://www.eurosurv.org)
- Introduction of neuraminidase inhibitor
zanamivir. Eurosurveillance Weekly 1999;
- First outbreak of influenza in the United
Kingdom this season hits Orkney.
3: 990930. (http://www.eurosurv.org)/
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infections in Sweden. Smittskydd 1999;
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- Influenza vaccination 1999/2000.
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[30 September. Denmark]
- Influenza outbreak in Orkney. SCIEH
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[28 September. Scotland]
HÉPATITE/HEPATITIS
- Prevention of secondary spread of
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children. MSIS-rapport 1999; 27(40).
- Hepatitis A and acute hepatitis B among
injecting drug users: the current
situation. MSIS-rapport 1999; 27(37).
[21 September. Norway]
HISTOPLASMOSE/HISTOPLASMOSIS
- Histoplasmosis: overview/infection risk in
caves. Epidemiologisches Bulletin 1999;
(37): 276-7. [17 September. Germany]
INFECTIONS NOSOCOMIALES/
NOSOCOMIAL INFECTIONS
- Transmission of hepatitis C virus from
surgeon to patient prompts lookback
in United Kingdom. Eurosurveillance
Weekly 1999; 3: 991028.
(http://www.eurosurv.org)/ Commun
Dis Rep CDR Wkly 1999; 9(44): 387.
[29 October. England and Wales]
I N T H E N AT I O N A L B U L L E T I N S
A selection from current issues
LÉGIONELLOSE/LEGIONELLOSIS
- Cluster of legionellosis in the 15th
arrondissement of Paris, August 1999.
Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire
1999; (41): 173. [12 October. France]
- Outbreak of Pontiac fever. Smittskydd
1999; 5(10): 107-8. [October. Sweden]
- Epidemic keratoconjunctivitis - adenovirus
infection. EPI-NEWS 1999; (38).
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associated with Paris, August 1999.
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Report 1999; 33(38): 242-3.
[21 September]; ibid (42): 274-5.
[19 October. Scotland]
- Legionnaires’ disease
[Wks 17-24]; ibid (7/8): 8(7/8).
PALUDISME/MALARIA
- Recognition and prevention
of Plasmodium falciparum imported
malaria. Bulletin Épidémiologique
Hebdomadaire 1999; (38): 158-61.
[21 September. France]
LISTÉRIOSE/LISTERIOSIS
- Human listeriosis in France in 1998.
1999; (37): 153-4.
[14 September. France]
MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB/
CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE
- Variant Creutzfeldt-Jakob disease in the
United Kingdom. Eurosurveillance Weekly
1999; 3: 991007/SCIEH Weekly Report
1999; 33(41): 261. [12 October.
Scotland]/Eurosurveillance Weekly 1999;
MST/STDs
- Sexually transmitted disease quarterly
report: genital warts and genital herpes
simplex virus infection in England
and Wales. Commun Dis Rep CDR Wkly
1999; 9(44): 388-90.
INTOXICATIONS ALIMENTAIRES/
FOOD POISONING
- A cluster of Cyclospora gastrointestinal
infections on returning from Indonesia.
1999; (42): 175-6. [19 October. France]
- Sexually transmitted infections. SCIEH
Weekly Report 1999; 33(43): 278-9.
- Gastro-intestinal infections. SCIEH
Weekly Report 1999; 33(41): 270-1.
- Syphilis outbreak among men who have
sex with men. MSIS-rapport 1999;
27(39). [5 October. Norway]
- Norwalk-like infection: outbreak
in a psychiatric hospital.
Epidemiologisches Bulletin 1999;
(37): 275. [17 September. Germany]
- Calicivirus outbreak in day-care
centre in Sollentuna. Smittskydd 1999;
5(9): 97-8. [September. Sweden]
- Trends in food poisoning.
- Infectious diseases in England and Wales:
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[October. England and Wales]
- Laboratory diagnosis of syphilis.
MSIS-rapport 1999; 27(40).
MALADIES TRANSMISSIBLES/
INFECTIOUS DISEASES
- Enterovirus meningitis. SCIEH Weekly
Report 1999; 33(44): 281.
[2 November. Scotland]
- St Louis encephalitis in New York was
really West Nile-like viral encephalitis.
Eurosurveillance Weekly 1999; 3:
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- Malaria: preventable deaths.
- Malaria: airport malaria.
(37): 274. [17 September. Germany]
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and Wales: laboratory reports 1990-98.
POLYIOMYÉLITE/POLIOMYELITIS
- Poliomyelitis: situation in Germany.
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RAGE/RABIES
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ANTIMICROBIAL RESISTANCE
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[15 October. Germany]
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- Salmonella enteritidis associated
with the consumption of raw eggs.
- Salmonella D outbreak. Communicable
Diseases 1999; 8(5/6).
SANG/BLOOD
- Practicalities of chemoprophylaxis after
accidental exposure to blood among
health care workers in 155 French
hospitals in 1998: results to
01/03/1999. Bulletin Épidémiologique
Hebdomadaire 1999; (43): 179-81.
[26 October. France]
SIDA/AIDS
- Immune restoration and prophylaxis
for opportunistic infections. Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire 1999;
(43): 181-3. [26 October. France]
- Heterosexual transmission of human
immunodeficiency virus (HIV) infection
in men and women in a Scottish cohort.
SCIEH Weekly Report 1999; 33(41):
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- HIV/AIDS in Denmark 1998. EPI-NEWS
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- HIV infection and AIDS: quarterly report
to 30 September 1999. SCIEH Weekly
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in Germany. 1. Half year 1999.
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follow up of sexual exposure with risk
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Épidémiologique Hebdomadaire 1999;
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STREPTOCOCCUS
- Epidemiology of invasive pneumococcal
disease in the UK. SCIEH
Weekly Report 1999; 33(41): 266-8.
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streptococci. EPI-NEWS 1999; (38).
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of schools’ BCG programme. Commun
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[24 September. Germany]
- WHO establishes Vaccine Safety Advisory
Committee. SCIEH Weekly Report 1999;
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- HIV/AIDS: actual data on the situation
- Reactions following MMR vaccination
in Denmark: 1996 and 1997.
- Meningococcal infection following
previous vaccination. SCIEH
Weekly Report 1999; 33(40): 249.
- Post licensing evaluation
of meningococcal C conjugate
vaccine efficacy. Commun Dis Rep
CDR Wkly 1999; 9(40): 355.
- MMR vaccine coverage shows signs
of recovery. Commun Dis Rep
CDR Wkly 1999; 9(39): 345.
[24 September. England and Wales]
- Vaccination of Kosovar Albanian refugee
children in the Former Yugoslav
Republic of Macedonia. Eurosurveillance
Weekly 1999; 3: 990923.
VOYAGE/TRAVEL
- Travel health. SCIEH Weekly Report
1999; 33(39): 246-7.
- Update on study of risk relating to
communicable diseases linked
to tourism and travel. SCIEH Weekly
Report 1999; 33(38): 241.
ZOONOSE/ZOONOSIS
- ‘Swimmers’ itch’. Smittskydd 1999;
5(10): 107-8. [October. Sweden]
BULLETINS NATIONAUX - CONTACTS / NATIONAL BULLETINS - CONTACTS
• Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Austria - Tel: (43) 1 711 72 41 03 - Fax: (43) 1 713 86 14
• Epidemiologisch Bulletin van de Gezondheidsinspectie
van de Vlaamse Gemeenschap - Belgium Tel: (32) 3 224 62 05 - Fax: (32) 3 224 62 01
Institut Scientifique de la Santé Publique Louis Pasteur Belgium - Tel: (32) 2 642 51 11 - Fax: (32) 2 642 54 10
• EPI - NEWS - Denmark Tel: (45) 32 683 444 - Fax: (45) 32 683 874
(http://www.ssi.dk)
• Infectieziekten Bulletin - Netherlands Tel: (31) 30 274 3551 - Fax: (31) 30 274 44 09 (http://www.isis.rivm.nl/)
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France Tel: (33) (1) 40 56 45 40 - Fax: (33) (1) 40 56 50 56 (http://www.rnsp-sante.fr/beh/index.html)
• Communicable Diseases - Northern Ireland Tel: (44) (0) 1232 520 716
• Epidemiologisches Bulletin - Germany Tel: (49) 30 45 47 34 06 - Fax: (49) 30 45 47 35 44
(http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/EPI.HTM)
• MISIS-rapport - Norway Tel: (47) 22 04 26 43 - Fax: (47) 22 04 25 13 (http://www.folkehelsa.no)
• Ministry of Health and Welfare - Greece Tel: (301) 646 67 11 - Fax: (301) 646 67 45
• Saúde em Números - Portugal Tel: (351) 1 847 55 15 - Fax: (351) 1 847 66 39 (http://www.dgsaude.pt)
• I.D. Bulletin - Ireland Tel: (353) (1) 668 15 77 - Fax: (353) (1) 671 06 06
• Communicable Disease Report - England and Wales Tel: (44) (0) 181 200 6868 - Fax: (44) (0) 181 200 7868 (http://www.phls.co.uk/publications/cdr.htm)
• Infoscan, Southern Communicable Disease Report Ireland - Tel: (353) 21 343 926
(http://www.ucc.ie/faculties/medical/infoscan/)
• Kansanterveys - Finland - Tel: (358) 9 4744 82 46 Fax: (358) 9 4744 86 75 (http://www.ktl.fi)
• Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità - Italy Tel: (39) 06 49 38 72 15 - Fax: (39) 06 49 38 72 92
(http://www.iss.it/pubblicazioni/Notiziar.htm)
• SCIEH Weekly Report - Scotland Tel: (44) 141 300 11 00 - Fax: (44) 141 300 11 70
• Boletín Epidemiológico Semanal - Spain Tel: (34) 91 387 78 02 - Fax: (34) 91 387 78 16
(http://www.isciii.es/cne)
• Smittskydd - Sweden Tel: (46) (8) 457 2379 - Fax: (46) (8) 300 626
Errata
Eurosurveillance 1999 ; 4(11) : 120, figure 1 : plusieurs centres collaborateurs EWGLI ont été omis (Danemark, Ecosse, Grèce, Portugal et le second centre en Allemagne).
Toutes nos excuses pour ces omissions. La carte complète est disponible sur http://www.ceses.org/eurosurv et http://www.ewgli.org/datanow.htm / There are EWGLI collaborating
centres in Denmark, Scotland, Greece, Portugal, and a second one in Germany. We apologise for these omissions. A correct version of the map is available at
http://www.ceses.org/eurosurv and http://www.ewgli.org/datanow.htm
Eurosurveillance 1999 ; 4(11) : 119, figure : les légendes ont été inversées, les colonnes sombres correspondent aux cas d’origine nosocomiale et les colonnes bleu clair aux
cas d’origine communautaire / the captions have been reversed, the dark bars are nosocomial cases and the light blue bars are community-acquired cases.
EUROSURVEILLANCE ON THE WEB
136
EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly)
http://www.ceses.org/eurosurv
EUROSURVEILLANCE WEEKLY
http://www.eurosurv.org

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