Akute Bauchschmerzen

Akute Bauchschmerzen
Roland Bingisser
medArt basel `16
Bauchschmerz EM 2016
Halbfinal 2:
Halbfinal 1:
Neues Wissen : Neue Referenzen
Bestätigung : Änderung
Die Ball(y) Regel !
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Bauchschmerz
Bestätigung
Standardisierte
Untersuchung
Eindeutig
chronisch
Eindeutig akut
Akut auf
chronisch
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TED Frage
Was ist die beste Empfehlung?
(A) Colonoskopie anmelden
(B) Psychosomatik zuweisen
(C) Magnesium stoppen und Diät verschreiben
(D) Klare Diagnose mitteilen
(E) Zeit nehmen, kommunizieren, dass sie
«damit leben muss»
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Akut auf chronisch
• 
• 
• 
• 
Reizdarm-Syndrom ist die häufigste Ursache
Klare Diagnose stellen
–  Rom Kriterien kennen
Endoskopie nur bei vorhandenen Risikofaktoren*
Positive Kommunikation
–  Reizdarm hat kein erhöhtes Krebsrisiko (1)
–  Reizdarm hat keine erhöhte Mortalität (2)
•  Achtung: deutlich erhöhte Rate an Hysterektomie und
Cholezystektomie (3)
•  Je länger der Verlauf, desto unwahrscheinlicher die Besserung (4)
1) Harvey RF. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. Lancet 1987;i:963–5
2) Sloth H. Chronic non-organic upper abdominal pain: diagnostic safety and prognosis of gastrointestinal and nonintestinal symptoms. Scand J Gastroenterol 1988;23:1275–80.
3) Janssen HA. Health status and management of chronic non-specific abdominal complaints in general practice.
Br J Gen Pract 2000;50:375–9.
4) Lembo T, Fullerton S, Diehl D, et al. Symptom duration in patients with irritable bowel syndrome.
Am J Gastroenterol 1996;91:898–905
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Diagnose Reizdarm (3x3)
•  Bauchschmerzen an > 3 Tagen/Monat mit
–  Verbesserung nach Defäkation (1)
–  Beginn verbunden mit Veränderung der
•  Stuhlfrequenz
•  Stuhlkonsistenz
(2)
(3)
•  Erfüllung von 2 der 3 Kriterien
•  Erste Symptome
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> 3 Monate
> 6 Monate
*Risikofaktoren bei Reizdarm
• 
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• 
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Alter über 50 / männliches Geschlecht
Kurze Anamnese (< 6 Monate)
Gewichtsverlust
Nächtliche Symptome
Familienanamnese Colon Karzinom
Anämie
Meläna
*Colonoskopie empfohlen
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Alter als Risikofaktor
> 50 jährige in NFS
21% Gallenpathologie
16% unspez. Schmerz
15% Appendicitis
12% Obstruktionen
7% Pankreatitis
6% Divertikulitis
4% Krebs
3% Hernien
2% Darmischämien
<0.1% Gynäkologisches
•  13% anderes
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< 50 jährige in NFS
40% unspez. Schmerz
32% Appendicitis
6% Gallenpathologie
4% Gynäkologisches
2% Pankreatitis
2% Obstruktion
<0.1% Divertikulitis
<0.1% Krebs
<0.1% Darmischämien
<0.1% Hernien
•  13% anderes
Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:47
Acute abdominal pain in patients over 50 years of age.
Ursachen von Bauchschmerzen
TED Frage für 2016
Änderung
(A) Zwei Drittel der Hospitalisierten sind > 50J.
(B) Bauchschmerzpatienten haben durchschnittlich
fast 3 andere Symptome
(C) Gallenpathologien sind immer noch die
häufigste Ursache von Notfall-Abklärungen
(D) Lungenkrankheiten sind so häufig wie
Appendicitis bei Notfallpatienten mit Bauchweh
(E) Die Perforation ist extrem selten geworden
(F) all of the above!
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Ursachen von Bauchschmerzen
2016
• 
71% aller Bauchschmerzen bei
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Gallenwegs-Erkrankungen
Appendizitis
Lungenerkrankungen
Gastroenteritis
Sepsis
Unspezifischen Schmerzen
(Reizdarm!)
Divertikulitis
Ileus/Ischämie
GI-Blutung
Pankreatitis
•  66% aller Hospitalisierten >50J.
•  Andere (Co-) Symptome
–  Durchschnittlich 2.75 !
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Gefährlichkeit von Bauchschmerzen
4006 Patienten, konsekutiv, 24h
Observationsstudie Notfallzentrum USB
Bauchschmerz: 12% aller Patienten
Breite Altersverteilung
• Niedrige Mortalität
–  1.0% aller Patienten
–  3.0% aller Hospitalisierten
• Vergleichbar mit anderen
Notfallpatienten:
• Morbidität
38.5%
• Intensivbehandlung
3.9%
• Hospitalisation 35.4%
• Zusätzliche Ressourcen (Radiologie,
Labor, etc.) 2.3
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Müller, O: Manuscript in Preparation
Sepsis und Lungenprobleme
•  extraabddominale Probleme bei jedem 6. Pat!
•  Pulmonal:
–  Pneumonie
(41%)
–  Influenza
(29%)
–  Lungenembolie(12%)
- COPD
- Sarkom
- Andere
(6%)
(6%)
(6%)
•  Sepsis
–  Urosepsis
–  Endocarditis
(10%)
–  Fasziitis
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(50%)
(20%)
(10%)
- Meningitis (10%)
- Strept. pyo.
Genereller Approach
•  Analgesie: so früh wie möglich, so vernünftig wie
möglich (Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD005660)
–  Untersuchbarkeit ist gewährleistet
–  Diagnosen werden nicht häufiger verpasst
–  Outcome vergleichbar
–  Patienten zufriedener
–  Problem: 61% der „alten“ und 40% der „jungen“
Chirurgen lehnen Frühanalgesie ab !! (Pediatrics 2003;112:1122)
•  Antibiotika: bei V.a. Sepsis sofort
–  Bei Appendicitis: Antibiotikaprophylaxe (Cochrane 2005; 3: CD001439)
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Diagnostik
•  Anamnese, ausführlicher Status (repetitiv)
–  Dennoch: negative Appendektomierate > 10% (bis 40%)
–  In US Kliniken mit 95% CT Rate bei 3% !
•  Labor: BB, CRP, Lipase, BZ, Laktat
–  Bei völlig normalem Labor: selten OP nötig
–  CAVE: gerade bei älteren Patienten Leuk normal
•  Bildgebung: Abdomen RX, Sonographie, CT
–  CT ist überlegen, aber teuer und strahlend..
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Bauchschmerz
Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation
(v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)
Basismassnahmen:
Kriterien für OP / ICU
❏ BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen
(falls in 30‘ trotz Th im Rea Raum nicht korrigierbar):
❏ 4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%)
❏ Eintrübung
❏ BDsyst < 90 mmHg
❏ Venflon /BE & Pat. beobachten
❏ SaO2 < 85%
❏ HF > 120/min
1) Hämodynamik stabilisieren (NaCl 1000ml iv. / Blutersatz)
2) Schmerztherapie und Antiemese (Mô nach Schema, Zofran i.v.), Magensonde bei V.a. Obstruktion
Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Abdomenzentrierte Anamnese
Diagnostik:
❏ EKG
❏ RX
❏ Rx-Thorax
❏ Ultraschall
❏ BB, CRP
❏ Troponin
❏ CT, falls Ultraschall nicht konklusiv
3) Antibiotische Therapie: Tazobac 3 x 4.5 gr. i.v. bei vermuteter intraabdominaler Infektion
5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen
❑  Bauchaortenaneurysma
-> Risiko bei älteren
Männern
(Hypertonie,
Diabetes,
Rauchen, KHK)
❑  Perforationen
❑  Pankreatitis
-> Risiko bei älteren
Patienten
(Ulkuskrankheit,
Divertikulitis ?)
-> Risiko bei 20-65j.
Männern
(Alkoholabusus,
Gallenkrankheite)
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❑  Mesenterische
Ischämie
-> Risiko bei älteren
Patienten(VHF, KHK
Diabetes, Sepsis)
❑  Obstruktion
-> Risiko bei
voroperierten Pat.
(60% Adhäsionen,
20% inkarzerierte
Hernien, 5%
Volvulus, 5% TU)
TED Diagnostik
Was ist korrekt ?
(A) Röntgenleeraufnahme hat in 25% eine
Strategieänderung zur Folge
(B) Sonographie hat eine Spezifität von 50% für
eine Appendicitis
(C) CT hat eine Sensitivität von 95% für
„surgical abdomen“
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OPTIMA Studie (BMJ 339:b2431)
Neues Wissen
Keine Änderung der klinischen Diagnose nach Röntgenleeraufnahme
(Boleslawski: 6% Strategieänderung nach Röntgenleeraufnahme) World J Surg 99;23:262
Sonographie: 55% Sensitivität und 95% Spezifität für Appendicitis World J Surg 99;23:141
Korrekt ist: CT hat eine 94% Sensitivität, auch nach neg. Sono
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Algorithmus post OPTIMA
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Alter als Risikofaktor
> 50 jährige in NFS
21% Gallenpathologie
16% unspez. Schmerz
15% Appendicitis
12% Obstruktionen
7% Pankreatitis
6% Divertikulitis
4% Krebs
3% Hernien
2% Darmischämien
<0.1% Gynäkologisches
•  13% anderes
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< 50 jährige in NFS
40% unspez. Schmerz
32% Appendicitis
6% Gallenpathologie
4% Gynäkologisches
2% Pankreatitis
2% Obstruktion
<0.1% Divertikulitis
<0.1% Krebs
<0.1% Darmischämien
<0.1% Hernien
•  13% anderes
Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:47
Acute abdominal pain in patients over 50 years of age.
Präsentation im Alter
•  Ältere Patienten kommen später
–  Haben häufiger unspezifische Symptome
–  und eine breitere Differentialdiagnose
•  20-33% benötigen einen Notfalleingriff
•  Mortalitätsraten 15-34%
•  USB Kohorte von 1000 Patienten mit AZ Red.
–  5% schwere abdominale Probleme
•  3% okkulte Blutung oder Sepsis
•  2% abdominale Malignome
•  Schottische Autopsieserie: 5% verpasstes
akutes Abdomen
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Verpasste Malignome
5675 Patienten mit akuten Bauchschmerzen auf
Notfallstationen
106 dieser Patienten hatten im Verlauf eine
Malignomdiagnose
Patienten ab 50 mit „unspezifischen Bauchschmerzen“:
10% Malignome.
davon 57 Fälle / 54 %: Colon-, Sigma- und Rektumkarzinome
davon 73 Fälle ohne jegliche Obstruktion
davon 37 Fälle ohne Diagnose entlassen
Br J Surg 1980;67(6):413
Presentation of cancer to hospital as „acute abdominal pain“
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Pitfalls Cholezystitis
•  Oft kein Fieber, keine Leukozytose
(J Gerontol A 1999; 54:M55)
•  Hypothermie häufig
(Clin Infect Dis 1994; 19:146)
•  Weniger Abwehrspannung
(Emerg Med Rep 1992; 13:177)
•  Murphy negative Cholezystitis in 50% (1992; 13:185)
–  Atyp. Schmerzen > 60%, keine 5% (Acad Emerg Med 1997;4:51)
–  Keine Nausea, Fieber, Leukozytose in 50% (dito)
–  Komplikationen > 50% !
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Pitfalls Appendicitis
•  Öfter generalisierte Schmerzen
•  Längere Verläufe
•  Spärliche Darmgeräusche, Palpation einer
Masse
•  Nur 23% mit Fieber
•  Falls typische Symptome, dann PPV 100%
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Pitfalls Peptisches Ulcus
•  30% der Ulcus Patienten ohne
Bauchschmerz
•  Oft Perforation als erstes Zeichen des Ulcus
•  50% der Perfs ohne freie Luft im RX !
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Empfehlungen
•  An Cholezystitis denken, auch wenn der ältere Patient sich nicht mit
klassischen Symptomen präsentiert. Evidenzgrad C
(Acad Emerg Med 1997;4:51)
•  An Dünndarm Ileus denken, wenn sich der ältere voroperierte
Patient mit diffusen, kolikartigen Schmerzen, Nausea und
balloniertem Abdomen präsentiert.. Evidenzgrad C
(Emerg Med Clin North Am 1996;14:615)
•  An Aortenaneurysma denken, wenn sich der ältere Raucher mit
Rücken oder Flankenschmerzen präsentiert. Evidenzgrad C
(BMJ 1981;283:355)
•  An Ischämie denken, wenn sich der ältere Patient mit starken, kaum
lokalisierten Schmerzen, die nicht in der Untersuchung
nachvollziehbar sind, präsentiert. Evidenzgrad C
(Gastroenterol Clin North Am 2001;30:445)
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Neues Wissen
Biomarker: Hoffnung?
1083 Pat. mit akuten Bauchschmerzen
Multizenterstudie; Outcome = «urgent»
• Prognose der Notfallärzte zur
Morbidität ist nur moderat (0.69)
• Biomarker Interleukin-6 ist deutlich
besser
(0.80)
• Ideal: Kombination aus klinischer
Prognose und Interleukin-6 (0.83)
• IL-6 ≤2.50pg/ml schliesst “akutes
Abdomen” aus
à Sensitivität 96%, NPV 93%,
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Breidthardt T, Schaub N, Balmelli C, et al. BASEL VII in preparation
Cortisol prognostisch bei Pankreatitis
136 Patienten mit Pankreatitis
Single Center (USB)
Outcome: Tod oder
Organversagen
• 
• 
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Prognose diverser Biomarker
nur moderat
(0.60)
Prognose mittels Cortisol
Messung gut
(0.79)
Nebiker CA, Stauli S, manuscript in preparation
…and the winner is…
(A) Bestätigung der Praxis
an Reizdarm denken
(B) Änderung der Praxis
auf Abdomen RX verzichten
(C) Neues Wissen
an Lungen denken bei Bauchweh
(D) Neue Referenzen (Hoffnung)
die Biomarker Studien lesen!
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Take-home message
5 potentiell letale Diagnosen immer aktiv suchen
❑  Bauchaortenaneurysma
-> Risiko bei älteren
Männern
(Hypertonie,
Diabetes,
Rauchen, KHK)
❑  Perforationen
❑  Pankreatitis
-> Risiko bei älteren
Patienten
(Ulkuskrankheit,
Divertikulitis ?)
-> Risiko bei 20-65j.
Männern
Alkoholabusus,
Gallenkrankheiten
Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation
❑  Mesenterische
Ischämie
-> Risiko bei älteren
Patienten(VHF, KHK
Diabetes, Sepsis)
-> Risiko bei
voroperierten Pat.
(60% Adhäsionen,
20% inkarzerierte
Hernien, 5%
Volvulus, 5% TU)
(v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)
Colonoskopie bei rezidivierenden Bauchschmerzen mit
Risikofaktoren!
medArt basel `16
❑  Obstruktion