Angelika Berger (Med-Uni Wien): Infektionen bei Frühgeborenen

Infektionen bei Frühgeborenen
Univ. Prof. Dr. Angelika Berger
Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde
Abt. f. Neonatologie, Pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie
MedUniWien
1
Anzahl FG<1500g Geburtsgewicht
(VLBWI) 2005-2014
220
206
178
169
170
161
201
182
173
169
165
145
120
70
20
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
-30
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2013
2014
Peripartales Management „Wiener Modell“ – LISA
(Less Invasive Surfactant Administration)
• Weiterentwicklung der Kölner Methode - Standard für alle
Frühgeborenen ≤ SSW 27
• Atemunterstützung mittel high flow CPAP unmittelbar nach Geburt
• Surfactant 200mg/kg am spontanatmenden Kind mittels
intratrachealer Sonde (LISA)
• Beatmung vermeiden
3
Überlebensraten SSW 23-26 Daten AKH/MedUniWien vs VONN
100
91
90
82
80
70
60
91
84
76
89
74
61
57
50
40
35
30
20
10
0
GA 23
GA 24
GA 25
GA 26
GA 24-26
Survival VONN
4
Mortalität FG<1500g (VLBWI)
MedUniWien vs VONN
16
14,6
14
14
12,6
11,8
12
11,2
10
9
8
5,9
6
4
2
0
2009
2010
2011
2009
2010
2012
2011
2012
2013
2013
2014
VONN
2014
VONN
Mortalität SSW 23-27 (LISA)
MedUniWien vs VONN
Mortality GA 23-27
30
25
25
24,1
21,9
21
20
18,5
16
15
12,1
10
5
0
2009
2010
2011
2009
2010
2012
2011
2012
2013
2013
2014
VONN
2014
VONN
Mortalität und Morbidität
MedUniWien vs VONN
35
31,4
30
24,4
25
23
22,4
20
14,6
15
13,5
12
11,9
10,7
10
8,1
6
5,9
5,6
6,2
5
5,1
3,5
2,4 2,9
0
Mortalität
IVH
severeIVH
CLD
ROP
AKH/MedUniWien
severeROP
VONN
NEC
Sepsis
PVL
Herausforderungen NICU
• Teilweise monatelanger Aufenthalt auf Intensivstation (ZVK,
parenterale Ernährung, AB, Beatmung, Operationen)
• Eltern und Geschwisterkinder in Betreuung integriert – 24h
„Besuchszeiten“
• Unreifes Immunsystem
• Hoher Turnover – viele Transferierungen, Aufnahmen, Belastung
Personal
• Häufige Transferierungen zwischen einzelnen Stationen
• Open wards – keine Isoliermöglichkeit
The high amount of antibiotic use, in
combination with the low grade of colonisation
of neonates at the time of their admissions,
turns the NICU into an environment where
antibiotic policy is likely to have a pronounced
effect on the resistance problem.
DeMan, Lancet 2000
An antibiotic policy to prevent emergence of
resistant bacilli DeMan et al. Lancet 2000
• 2 identische NICUs, unterschiedliche empirische AB Regime
• NICU B:
PenG/Tobramycin EOS
Flucloxacillin/Tobra LOS
• NICU A:
Ampicillin/Cefotaxim EOS
Flucloxacillin/Cefotaxim LOS
• Nach 6 Monaten Wechsel des empirischen Regimes
• Wöchentliche Surveillance Kulturen (Rektal- und Pharyngealabstrich)
An antibiotic policy to prevent emergence of
resistant bacilli DeMan et al. Lancet 2000
An antibiotic policy to prevent emergence of
resistant bacilli DeMan et al. Lancet 2000
• 436 Aufnahmen (jeweils 218)
• Kolonisierung mit Pathogen resistent für empirisches AB Regime
– 3 Patienten in NICU B
– 41 Patienten in NICU A (p<0.001)
• RR für Kolonisierung mit resistenten Keimen 18x höher in NICU A
• Häufigstes Gram-neg. Pathogen in NICU B: E. coli, in NICU A: E.
cloacae
• Gleiches Muster nach Austausch des empirischen Regimes
Antibiotic stewardship
10 crucial points to reduce antibiotic resistance at the NICU










Always take cultures of blood (+ urine) before starting AB
Use the narrowest spectrum AB possible, almost always a penicillin – PenG,
Flucloxacillin, Piperacillin – and an AG
Do not start treatment with a 3rd gen cephalosporin or carbapenem
Develop local and national AB policies to restrict the use of expensive, broad spectrum AB
Trust the microbiology laboratory: rely on the blood culture results
Do not believe that abnormal results for a non-specific test (e.g.CRP) means that the baby
is definitely septic
If blood cultures are negative at two days, it is almost always safe and appropriate to
stop AB
Try not to use AB for long periods
Treat sepsis, but not colonisation
Do your best to prevent nosocomial infection, by reinforcing infection control,
particularly hand washing
Isaacs. ADC Fetal Neonatal Ed 2006
Neonatale Sepsis
14
Einteilung
nosokomial
konnatal
EONS
LONS
VLONS
< 72 h
>3d
> 60 d
culture proven vs. clinical sepsis
Kaufman D., Fairchild K.D. Clinical Microbiology of Bacterial and Fungal Sepsis in VLBWI. Clinical Microbiology Reviews,
July 2004, 638-680c
Konnatale Sepsis
Inzidenz
Inzidenz konnatale Sepsis/1000 Lebendgeburten*
Ca. 1-2% aller VLBWI, ca. 0,05-0,15% aller RG
*Stoll
et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics 2011
Risikofaktoren
• vorzeitiger Blasensprung (PROM, pPROM)
• Chorioamnionitis (Fieber, Leukozytose, CRP-Anstieg,
übelriechendes Fruchtwasser)
• Fieber sub partu (38,5°C), mütterliche Bakteriämie
• mütterlicher Harnwegsinfekt, asymptom. Bakteriurie
• Kolonisierung mit Gruppe-B-Streptokokken (GBS)
• niedriger GBS-Antikörperspiegel
• multiple Lungenreifungsinduktionszyklen
• niedriges Gestationsalter
• niedriges Geburtsgewicht
Keimspektrum
GBS häufigster Erreger
bei EOS
31%
11%
16%
44%
E. coli häufigster
Erreger EOS bei VLBWI
Steigende Inzidenz
Ampicillin-resister E.
coli Septitiden bei
VLBWI
Stoll et al., Early onset neonatal sepsis: the burdon of GBS and E. coli disease continues. Pediatrics 2011
Stoll et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very low birthweight infants. NEJM 2002
Outcome
Mortalität nach early-onset Sepsis Frühgeborene versus Reifgeborene
Stoll et al., Early onset neonatal sepsis: the burdon of GBS and E. coli disease continues. Pediatrics 2011
Nosokomiale Sepsis
Inzidenz
Inzidenz late-onset Sepsis VLBWI*
Inzidenz nosokomial VLBWI+:
11-32(->50)%
1000-1500g: 7–15%
< 1000g:
28%
< 750g:
43%
*Boghossian
et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births. J Pediatr 2013
D., Fairchild K.D. Clinical Microbiology of Bacterial and Fungal Sepsis in VLBWI. Clin Microbiol Rev 2004
+Kaufman
Zeitlicher Verlauf
Auftreten der ersten nosokomialen Sepsisepisode NICHD Neonatal
Network 2002-2008
Boghossian et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births.
J Pediatr 2013
Risikofaktoren
Intrinsisch
•Epidermale und epitheliale Barrierefunktion
Prädiktoren einer LOS bei VLBWI*
•Mikroflora
•Unreifes Immunsystem
Extrinsisch
•Endotrachealtubus
•Zentralvenenkatheter
•Lipidinfusionen, parenterale Ernährung
•Interventionen
•Kortikosteroidtherapie
•Unreflektierter Antibiotikaeinsatz
•Langzeithospitalisierung
•Überbelegung, Unterbesetzung
•Hygienefehler
*Boghossian
et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births. J Pediatr 2013
Keimspektrum
•
•
•
•
•
•
CONS
Staphylococcus aureus
Candida spp.
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Enterokokken
•
•
•
•
•
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marescens
Acinetobacter spp.
Anaerobier
Boghossian et al. Late-onset sepsis in very low birth weight infants from singleton and multiple-gestation births.
J Pediatr 2013
Outcome
• 45% alle „late deaths“ auf NICU durch Sepsis
• Mortalität 18% vs 7% bei VLBWI mit/ohne LOS
• Mortalität stark abhängig von nachgewiesenem Keim
– Gram-pos 11%
– Gram-neg 36%
– CONS 9%
– Pseudomonas 75%
– Candida 43%
Stoll BJ et al Late-Onset Sepsis in Very Low Birth Weight Neonates: The Experience of the NICHD Network Pediatrics 2002
Neonatale Sepsis – Outcome
Erhöhte Mortalität und Morbidität
 Mortalität ↑ (30% EOS, 5-50% LOS)
 RDS, CLD
Neurologisches follow-up!!!!
 Verlängerte Hospitalisierung (30%  nach LOS in VLBWI)
 Intraventriculäre Hämorrhagie (32% nach EOS in VLBWI)
 Periventriculäre Leukomalacie (21% nach EOS in VLBWI)
 Entwicklungsbeeinträchtigung (30-400%  Risko)
 Cerebralparese (200-400%  Risiko nach EOS oder LOS)
Hansen-Pupp et al. Infection at birth is associated with subnormal development in very preterm infants. Pediatrics 2008
Mitha et al. Neonatal infection and 5 year neurodevelopmental outcome in extreme premature infants. Pediatr 2013
Nekrotisierende Enterokolitis
Definition
• Akute hämorrhagische, nekrotisierende Entzündung des
Intestinaltraktes mit bevorzugter Lokalisation im
terminalen Ileum und proximalen Colon
• Histologisch: entzündliches Schleimhautödem,
Koagulationsnekrose, Ulcerationen
• 2-5% aller Kinder auf neonatologischen
Intensivstationen, endemisches Auftreten
• Hochrisikofrühgeborene:
– bis 10%
– späterer Beginn (ca. 2. Lebenswoche)
– schwerer Verlauf mit hoher Mortalität (20-40%)
Ätiologie/Pathogenese
Outcome
• Mortalität: 10-40%
• Strikturen im Anastomosengebiet (in 20%)
• Kurzdarmsyndrom/Malabsorption/Cholestase
• Entwicklungsneurologische Beeinträchtigung (55% mehr CP, 70%
mehr kognitive Beeinträchtigung)
Rees et al. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and surgically treated necrotizing enterocolitis. ADC Fet Neonat
Ed 2007
Reduktion der nosokomialen
Sepsisrate
Simulationstraining als zentraler Bestandteil
eines „care bundles“ zur Senkung der
nosokomialen Infektionsrate an der NICU
M. Langgartner, Fr. Cardona, N. Haiden, J. Schwindt, T. Waldhoer, M.
Steiner, A. Berger
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Abteilung für Neonatologie, pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie
Projekt Reduction der
nosocomialen Sepsisrate 2004
Hygiene
Schulung, Medizin/Pflege,
Beobachtung,
SOPs, Besucher
Antibiotikatherapie
restriktiv, standardisiert,
Infektionsvisiten
Intensivmedizin
Surveillance
minimal invasiv,
Beatmung vermeiden,
rascher
Nahrungsaufbau
Neo-KISS
Evaluation der eigenen
Infektionsraten, Feedback
an Teams
Projekt 2010
Reduktion der nosokomialen Sepsisrate in
der NICU
• Effektivität von „Care bundles“ zur Senkung der nosokomialen
Infektionsrate gut belegt
• 2010 Einführen eines „Care bundles“
− Händehygiene
− Katheterverlegen
− Katheterpflege
− Muttermilchmanagement
Projekt 2010
Projekt 2010
Reduktion
dernosokomialen
nosokomialen
Sepsisrate
in
Reduktion der
Sepsisrate
in der
der NICU
NICU
• Simulationstraining für PICC-Insertion
• Rolle des Simulationstrainings praktisch keine Daten aus Pädiatrie
Simulationstraining
• Pädiatrisches Simulationszentrum
• Video-Dokumentation der Vorgehensweise zur PICC-Insertion aller
MitarbeiterInnen
• Generieren einer Best practice
• Erstellen von Checklisten
• Training aller MitarbeiterInnen mit Videodokumentation im
Simulationszentrum
• Debriefing
Projekt 2010
Projekt 2010
Reduktion
nosokomialenSepsisrate in
Reduktion
derder
nosokomialen
Sepsisrate in der NICU
der NICU
Viele neue
Checklisten……
Projekt 2010
Reduktion der nosokomialen Sepsisrate in
der NICU
Ergebnisse Basisdaten
2010
2011
2012
2013
VLBW neonates
Gestational age (weeks)
182
27.4 ± 2.6
169
27.6 ± 2.7
206
28.0 ± 2.7
201
27.4±2.6
Birth weight in g
Birth weight < 1000 g
Male sex
Caesarean delivery
Multiple birth
Patient days
< 1000 g
> 1000 g
CVC days
< 1000 g
> 1000 g
985 ± 280
52%
50%
89%
39%
5620
3865
1755
3701
2552
1149
970 ± 294
52%
45%
90%
41%
5863
4409
1454
3865
2987
878
1022 ± 269
48%
56%
93%
36%
7096
4549
2547
3798
2559
1239
975 ± 282
49%
60%
92%
53%
6839
4612
2227
3788
2592
1196
Patienten <500g bei Analyse Neo-KISS Daten exkludiert (5-6 Patienten/Jahr)
Ergebnisse Sepsisfälle
Sepsis NeoKISS
Anzahl gesamt
Anzahl BK positiv
2010
2011
2012
2013
80
49
54
36
58
25
39
18
55
25
48
6
44
14
33
6
31
18
30
6
16
9
14
4
Anzahl gesamt
< 1000 g
> 1000 g
Anzahl BK positiv
< 1000g
>1000g
Patienten <500g bei Analyse Neo-KISS Daten exkludiert (5-6 Patienten/Jahr)
Erregerverteilung
2013
56,3
2012
18,2
63,7
2011
2010
10%
20%
30%
40%
KNS
SA
50%
Pilze
02,5
1,90
86,5
0%
4,6
9
12,5
75
60%
Gram-neg
Andere
70%
3,1
15,6
6,2
18,8
80%
90%
4,5
10
9,6
2
100%
Änderung der Denkweise....
Unreifes
Immunsystem macht
Infektion
unvermeidlich
Jede einzelne
nosokomiale Infektion
ist iatrogene
Komplikation