Mononucleose infecciosa NEJM 2010

Infectious Mononucleosis Clinical Practice
N Eng J Med 2010; 362; 1993-2000
Caso problema-Uma menina de 16 anos previamente hígida apresentando um quadro de febre associada a
dor de garganta e mal estar geral há alguns dias. Ao exame a paciente parecia bem cansada, febril (39ºC),
eritema difuso em faringe com moderado aumento das tonsilas e a presença de alguns linfonodos aumentados
em cadeia cervical anterior e posterior.
Problema clínico-A mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica que está comumente associada com a
infecção primária pelo vírus EBV (Epstein Barr), um herpesvírus tipo gama. Só ocorre em humanos e resulta em
infecção para o resto da vida. A maioria dos casos ocorre durante a infecção primária por este vírus. Entretanto,
existem alguns relatos de síndrome de mononucleose infecciosa em pacientes cronicamente infectados que
apresentem depleção de linfócito T com anticorpos monoclonais contra CD3. Dados soroepidemiológicos
estimam que 95% dos adultos de todo o mundo são infectados pelo EBV. Em países industrializados metade da
população se infecta entre 1 a 5 anos de idade e na segunda década de vida uma grande parte da população
restante se torna infectada. A infecção primária por EBV é rara no primeiro ano de vida muito provavelmente
pela grande prevalência desta infecção nas mães que transferem passivamente anticorpos para os filhos
mantendo-os protegidos no primeiro ano de vida. Nos países em desenvolvimento a maioria das infecções
ocorre no início da infância. A infecção em criança pequena é marcada por manifestações inespecíficas, sendo
raro os achados típicos dessa doença. A mononucleose infecciosa afeta mais comumente aqueles que
apresentam a infecção primária durante ou após a segunda década de vida. Com a melhoria das condições
higiênico sanitárias a infecção por EBV tem ocorrido menos comumente na infância e com isso mais crianças
ficam suscetíveis durante a adolescência. Nos EUA a incidência total é de 500 casos para cada 100 mil
habitantes por ano com pico de incidência entre 15-24 anos. A cada ano aproximadamente 10 a 20% das
pessoas suscetíveis se infectam e dentre estas 30 a 50% desenvolvem mononucleose infecciosa. Não existe
nenhum ciclo óbvio e nem nenhum indício de mudança sazonal, assim como, também não há nenhuma
predisposição maior quando comparados homens e mulheres.
Patogênese-A transmissão ocorre predominantemente por exposição a saliva infectada decorrente de beijo ou
menos comumente de transmissão sexual. Estima-se o tempo de incubação de 30 a 50 dias. Infecção lítica nas
criptas tonsilares das células epiteliais, dos linfócitos B ou de ambos resulta em grande reprodução viral e seu
aumento na saliva. Ela diminui durante o primeiro ano de infecção, porém persiste durante a vida. Infecção
latente nas células B de memória circulante ocorre, o que explica sua presença pelo resto da vida. Resposta
vigorosa mediada por linfócitos T CD4 e CD8 são encontradas durante o episódio de mononucleose infecciosa
e ao mesmo tempo que contribuem para os sintomas também limitam a infecção e controlam a infecção
crônica.
Diagnóstico e manejo-Os sintomas mais comuns são dor de garganta, fadiga ou prostração. Faringite subaguda, febre e linfadenopatia constituem a tríade clássica de sintomas. Petéquias em palato, edema
periorbitário e rash são menos comumente vistos. Esplenomegalia é detectada em 15 a 65% dos casos, mas
visto na maioria pelo USG. Úlcera vaginal pode estar presente em mulheres. A causa mais comum de faringite
bacteriana é causada pelo estreptococos (15 a 30% dos casos em crianças e 10% dos adultos). È sempre
importante tentar diferenciar a faringite da mononucleose daquela causada pelo Streptococus grupo A que
deve receber antibiótico para evitar febre reumática aguda, contágio e complicações supurativas. Entretanto,
nada impede de estarmos diante das duas infecções no mesmo paciente. O importante é lembrar que a
penicilina especialmente amoxicilina ou ampicilina (95%) e outros betalactâmicos (40-60%) podem levar a rash
na presença de mononucleose infecciosa. O diagnóstico diferencial da mononucleose infecciosa passará
CURSO PRÓ-R
História natural e complicações-A maioria dos pacientes se recupera bem e não apresenta aparentemente
seqüelas. A história natural desta infecção geralmente se apresenta com resolução de achados clínicos e
laboratoriais em um mês após o diagnóstico. Entretanto, linfonodomegalia cervical e fadiga podem persistir por
mais tempo. A maioria dos pacientes retorna as suas atividades em 2 a 3 meses. A mononucleose infecciosa
pode estar associada a algumas complicações agudas. Complicações hematológicas ocorrem em 25 a 50%
dos casos incluindo anemia hemolítica, síndrome hemolítica urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica,
anemia aplásica e outras. Complicações neurológicas ocorrem em 1 a 5% dos casos e incluem síndrome de
Guillain Barre, paralisia facial, mielite transversa e outros. Alguma complicações mais raras, porém mais graves
também podem ocorrer como é o caso da ruptura esplênica (0,5-1% dos casos) e obstrução de via aérea alta
(1% dos casos) devido a hiperplasia linfóide e edema de mucosa. Apesar de rara a forma fulminante de
mononucleose pode ocorrer. A infecção por EBV é um importante desencadeante da síndrome hemofagocítica
linfohistiocitica, caracterizada por febre prolongada, linfadenopatia, rash, hepato-esplenomegalia, disfunção
hepática e citopenias. 50% das causas dessa síndrome acontecem com o EBV. Homens portadores de
síndrome linfoproliferativa ligada ao X geralmente saudáveis antes da infecção primária por EBV, apresentam
forma muito grave ou fatal de mononucleose.
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pelas outras causas de síndrome de mononucleose que incluem infecção pelo HIV, infecção pelo herpes vírus
tipo 6, citomegalovírus e toxoplasmose. A mononucleose infecciosa apresenta marcada linfocitose, acima de
50% com a presença de linfócitos atípicos, acima de 10%. Pode haver aumento de transaminases, mas sem
icterícia. A infecção primária por EBV induz atividade de um grupo heterogêneo de anticorpos heterófilos
circulantes contra o antígeno viral que apresenta reação cruzada com antígenos encontrados nas hemácias
de carneiros e cavalos. Teste rápido para estes anticorpos heterófilos são utilizados como screening para
mononucleose infecciosa. Na presença de sintomas de mononucleose este teste apresenta sensibilidade de
85% e especificidade de 94%. O diagnóstico pode muitas vezes ser firmado na presença de adolescente com
quadro típico na presença de linfócitos atípicos e um teste de anticorpo heterófilo positivo. O Paul-Bunnel
estará negativo em 25% na primeira semana e em 5 a 10% durante ou após a segunda semana. Quando
positivo pode persistir por 1 ano ou mais. Abaixo de 12 anos, os anticorpos heterófilos só ficam positivo em 25 a
50%. Entretanto, pacientes com fator de risco para HIV e grávidas não devem seguir este protocolo
diagnóstico. Um diagnóstico definitivo de infecção por EBV como agente causal de mononucleose infecciosa
pode ser feita com teste específico de anticorpo IgG e IgM contra antígenos do capsídeo viral, antígenos
precoces e proteínas de antígeno nuclear. Quanto ao manejo da doença se baseia em suporte clínico.
Acetaminofen e anti-inflamatórios não esteroidais são recomendados para manejo da febre, dor de garganta e
prostração. Hidratação venosa e manutenção da alimentação são fundamentais. Os pacientes geralmente
excretam grande quantidade do vírus pela saliva, entretanto, medidas de precaução não são necessárias
dada a grande prevalência deste vírus na população mundial. A maioria das rupturas esplênicas ocorre nas
três primeiras semanas. Dada a raridade da ruptura esplênica após a terceira semana os pacientes podem
voltar a realizar atividades físicas com esportes de contato após este período.
Áreas de incerteza- Existe um grande interesse no desenvolvimento de antivirais que combatam o EBV.
Alguns trabalhos utilizando aciclovir e valaciclovir foram realizados, sem ainda nenhum dado que permita
utiliza-los em larga escala. Durante o uso da droga, cai a viremia e após a sua suspensão volta tudo de novo.
Em um estudo com valaciclovir a partir dos resultados obtidos em 1 ano estima-se que o paciente deva fazer
uso de valaciclovir por pelo menos 11 anos para não mais se encontrar infectado pelo EBV. Com relação ao
uso de corticóide na mononucleose infecciosa não complicada os dados científicos suportando esta prática
são limitados. Em um contexto de mononucleose infecciosa o corticóide se mostra útil por experiência clínica e
não propiamente científica na obstrução de via aérea, anemia hemolítica e trombocitopenia que como já
descritas são possíveis complicações desta infecção. Esforços também tem sido realizados na busca de
vacinas, entretanto, um estudo com dado animador esta apenas em fase 2 de estudo. Há muitos anos associase o EBV com um risco maior de linfoma de Burkitt e carcinoma nasofaríngeo. Uma estória de mononucleose
sintomática também classicamente apresenta um risco maior de esclerose múltipla e de linfoma de Hodgkin.
Entretanto, essas relações precisam ser melhor estudadas.
CURSO PRÓ-R
Conclusão-A mononucleose infecciosa deve ser sempre suspeitada em pacientes adolescentes e adultos
jovens que apresentem quadro de dor de garganta e prostração. O laboratório ajuda com dados no
hemograma como presença de linfócitos atípicos e e com teste para anticorpo heterófilo positivo. Em casos
indefinidos testes sorológicos específicos para EBV devem ser solicitados. O tratamento é basicamente de
suporte clínico. Não está indicado o uso de drogas anti-virais em nenhum momento e nem uso de corticóide em
casos leves da doença. A recuperação acontece em período de 2 meses. Uma vez que a maioria da população
tem contato com este vírus precauções com relação a transmissão não são necessárias.
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