Delegation ärztlicher Leistungen

bpa-Landesgruppe Niedersachsen
Delegation ärztlicher
Leistungen
Möglichkeiten und Grenzen eines
sektorenübergreifenden Kooperationsmodells in
der ambulanten Versorgung älterer Menschen
Henning Steinhoff
Leiter der Landesgeschäftsstelle
Niedersachsen
I.
Ausgangslage
1.
Die demographische Entwicklung:
Herausforderung und Chance
Der demographische Wandel wird in Deutschland zu gravierenden
Veränderungen führen. Die Entwicklung von der Alterspyramide aus
Sichtweise des Jahres 1910 zum Alterspilz 2050 verdeutlicht diese
eindrücklich:
2030 werden die 60-jährigen mit einer Anzahl von 28,4 Millionen
Einwohnern die stärkste Bevölkerungsgruppe in Deutschland sein.
Dies entspricht einem Bevölkerungsanteil von 38%. 2050 werden
ca. 10 Millionen Menschen über 80 Jahre alt sein (Quelle: Statistisches
Bundesamt, Bevölkerungsentwicklung, 2009).
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Ambulante Versogrungsmodelle
2.
Die Folgen der demographischen Entwicklung für
die hausärztliche Versorgung
-
Steigende Lebenserwartung
Zunahme an chronischen Erkrankungen
Verlängerung der Betreuungsphase nicht mobiler Patienten
Steigender hausärztlicher Koordinierungsbedarf
Zusätzlich: Nicht ausreichender hausärztlicher Nachwuchs
•
Die demographische Entwicklung und eine frühzeitige
Entlassung der Patienten aus den Krankenhäusern aufgrund
der DRG führen zu einer immer größer werdenden Zahl
ambulant zu versorgender Patienten mit zunehmend
♦ mehrfach chronischen Krankheitsbildern,
♦ Pflegebedürftigkeit und
♦ eingeschränkter Mobilität.
•
Prägend für dieses Patientenbild ist die Notwendigkeit einer
abgestimmten medizinischen, pflegerischen und betreuenden
Versorgung in der Häuslichkeit der Patienten (ganzheitliches
ambulantes Versorgungskonzept).
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Ambulante Versogrungsmodelle
2.1 Der Patient von morgen
Der Patient von morgen wird älter, wird mehrere Krankheiten und
mit zunehmendem Alter auch eine Pflegestufe haben:
• 2030 werden die über 60-jährigen die stärkste
Bevölkerungsgruppe darstellen: 28,4 Mio. Menschen bzw. 1/3
der Bevölkerung (Steigerung von 38 % im Vergleich zu heute).
• 2050 wird sich die Zahl der über 80-Jährigen mit rund 10 Mio.
nahezu verdreifacht haben.
• Die Zahl chronisch kranker Menschen wird bis zum Jahr 2030
um ca. 40 % zunehmen. Allein die Diabetes Typ II Erkrankten
werden von 6 auf 7,5 Millionen ansteigen. Die Zahl der
Neuerkrankten in der Altersgruppe 55 – 74 Jahre wird um 79 %
zunehmen.
• Anstatt der heute rund 2,3 Mio. wird es 2050 ca. 4,4 Mio.
pflegebedürftige Menschen geben.
(Quellen: Pflegestatistiken, Prognose 2010 – 2050: DIW)
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Ambulante Versogrungsmodelle
2.2 Folgen der demographischen Entwicklung für die
ärztliche Versorgung
Eine Übersicht der Veränderung von Arzt-Patienten-Kontakten,
Patientenzahl und benötigter Arztzahl 2020 zu 2006 verdeutlicht
das trotz abnehmender Bevölkerungszahl aufgrund der eingangs
geschilderten Faktoren die Patientenkontakte deutlich zunehmen
und damit der Ärztebedarf zusätzlich, zum Ausscheiden aus dem
Erwerbsleben, erheblich steigt. (Quelle: Zentralinstitut für die kassenärztliche
Versorgung, Berlin )
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3.
Fazit
• Die demographische Entwicklung, die Zunahme chronischer und
Mehrfacherkrankungen sowie die verstärkenden Faktoren führen
zu einem deutlichen Nachfrageanstieg an medizinischen und
pflegerischen Gesundheitsleistungen.
• Sowohl im Bereich der Pflege als auch im Bereich der Medizin
zeichnet sich gleichzeitig ein Personalmangel ab.
• Während
es in Ballungsgebieten ein Überangebot an
Gesundheitsdienstleistungen gibt, bestehen in struktur-schwachen Gebieten bereits heute erste Versorgungsengpässe.
Vor allem die hausärztliche Versorgung gestaltet sich schwierig.
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4.
Schlussfolgerung
• Die mittel- und langfristigen Herausforderungen
erfordern eine neue Form
Versorgung in Deutschland.
der
ambulanten
• Separierte Arbeitsweisen sind dabei überholt.
• Zukünftig wird ein vernetzter und interaktiver
Versorgungsmix aus verschiedenen Professionen in
der Häuslichkeit der Patienten das Mittel sein, den
sich abzeichnenden Problemen zu begegnen.
• Bereits heute bestehen Schnittstellen zwischen
ambulanter Pflege und hausärztlicher Tätigkeit, die
genutzt werden können.
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5. Schnittstellen zwischen Arztpraxis und Pflegedienst
Kunden- und Leistungsspektrum der Pflegedienste
Pflegedienste versorgen im Rahmen der häuslichen
Krankenpflege (HKP) mit examinierten Pflegefachkräften:
• Mobilitätseingeschränkte Patienten auf Verordnung des
•
•
•
•
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Arztes mit Leistungen der HKP, die weder der Patient selbst
noch die Angehörigen übernehmen können und die von der
Krankenkasse einzeln genehmigt werden.
I.d.R. sind diese Patienten chronisch krank und multimorbid.
I.d.R. sind die Pflegedienste regelmäßig bei den Patienten vor
Ort, zu ihrer Leistung gehört die Krankenbeobachtung sowie
die Dokumentation. Die Organisation des Arztkontaktes sowie
die Übermittlung von relevanten Vitalzeichen und Hinweise
auf Veränderungen sind Regelaufgaben.
Case- und Caremanagement sind Leistungsbestandteile, z. B.
Krankenhausentlassung und Überleitungsmanagement,
Beratung und Anleitung der Angehörigen usw.
Spezialangebote: Intensivpflege, spezielle Palliativversorgung,
DMP, IV-Verträge.
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5. Kunden- und Leistungsspektrum der Pflegedienste
Pflegedienste versorgen im Rahmen der Pflegeversicherung
Menschen, die
• aufgrund einer Krankheit oder Behinderung die Voraussetzungen
der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI erfüllen,
• i.d.R. krank und erheblich in der Mobilität eingeschränkt
sind.
Neben der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung
und Betreuung gehört die Beratung, Anleitung, die Pflegeplanung
und Evaluation sowie das Casemanagement bis hin zur
Überprüfung der Angehörigenpflege und deren Anleitung zu den
Regeltätigkeiten.
Der Pflegedienst ist zur Fortbildung seiner Mitarbeiter
verpflichtet, er muss ein Qualitätsmanagement betreiben und wird
jährlich vom MDK geprüft. Er ist 24 Stunden täglich für seine
Patienten erreichbar und einsatzfähig.
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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit
Primär bietet die gegenwärtige Zusammenarbeit diverse
Anknüpfpunkte zur Weiterentwicklung der Kooperation
zwischen Pflegediensten und Ärzten an.
Hausarztversorgung:
• Ca. 70 % der Hausarztpatienten mit chronischen oder
multimorbiden Erkrankungen sind pflegebedürftig oder bedürfen
der ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege und werden
vom Pflegedienst versorgt, beraten oder begutachtet.
• Dieses hausbesuchsintensive Klientel entspricht weitgehend
dem von Pflegediensten. Er ist bei diesen Personen vor Ort,
unterstützt die Behandlung des Arztes, die Compliance des
Patienten und sichert dessen Verbleib in der Häuslichkeit.
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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit
•
Ausgewählte Leistungen können auf Fachkräfte delegiert
werden, der Arzt wird entlastet und erhält Rückmeldung.
• Der Ausbau dieser Entlastung, neben den klassischen
Krankenpflegeleistungen schafft Synergien, vermeidet
insbesondere bei den Hausbesuchen Doppelstrukturen und
steigert die Versorgungsqualität.
• Zusätzliche Leistungen, wie z. B.:
- Vitalzeichenüberwachung,
- venöse und arterielle Blutentnahme,
- intrathekale sowie subcutane Infusionen,
- Punktieren des Ports,
- Injektionen,
- Teilbereiche der Wundbehandlung,
- Gabe von z. B. Schmerzmittel,
- Überwachung/Anleitung der Behandlung/Compliance,
Vitalzeichenkontrolle
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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit
- delegierte Hausbesuche, Beschaffung von
laborrelevanten Materialien, Durchführung von
Schnelltests,
- Bereitstellung behandlungsrelevanter Daten in einer
gemeinsamen Online-Dokumentation,
- Unterstützung der strukturierten Aufnahme von Patienten
aus anderen Versorgungsformen,
- Sturzprävention und geriatrisches Basis-Assessment,
- Pflegeberatung und Anleitung von Angehörigen.
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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit
• Zielsetzung bei diesen Leistungen ist die Arztentlastung, die
Vermeidung von Doppelstrukturen, insbesondere dort, wo die
Pflegedienste bereits vor Ort bei dem gemeinsamen Patienten
sind. Schnittstellenproblematiken sollten abgebaut und
Ressourcen genutzt werden.
• Unnötige Krankenhauseinweisungen sollen vermieden und die
Lebensqualität der kranken und pflegebedürftigen Menschen
erhöht werden.
• Die Finanzierung der Leistungen würde bei Zuordnung zur
häuslichen Krankenpflege außerhalb des ärztlichen Budgets
erfolgen.
• Auch die Kopplung im Rahmen der Verträge nach 73 ff. SGB V
wäre denkbar.
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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit
Integrierte Versorgung (IV)
• Die Weiterentwicklung der heimärztlichen Versorgung
erfordert die Vernetzung und Kooperation der Pflegeheime und
der Ärzte. Hierbei sind auch Teile der Koordination bei den
Heimen angesiedelt, z. B. Terminabstimmungen, gemeinsame
Visiten, Durchführung der delegierten Aufgaben,
Notfallmanagement usw.
• Voraussetzung für das Funktionieren der Kooperation zum
Bewohnerwohl, der Arztentlastung und der
Haftungssicherheit zu einem vertretbaren Aufwand ist nach
den vorliegenden Erfahrungen durch die IV gewährleistet. Dass
die im PNG vorgesehene budgetneutrale Zwangskooperation
die bestehenden Systemmängel beseitigt und die heimärztliche
Versorgung verbessert, darf bezweifelt werden.
• Auch im Rahmen der Wundversorgung existieren IV, an denen
Haus- und Fachärzte sowie Pflegedienste beteiligt sind (z. B. mit
der BKK Nord). Diese stellen eine Weiterentwicklung der
Regelversorgung dar und führen zu einer nachgewiesenen
Effizienz- und Effektivitätssteigerung.
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7. Möglichkeiten der Weiterentwicklung der
Zusammenarbeit
• Die Übertragung der Zuständigkeit für die gesamte Grundpflege
(von der Feststellung der Notwendigkeit über die Leistung bis zur
Dauer und Häufigkeit) an die Pflegeeinrichtungen.
• § 63 SGB V bietet die Möglichkeit, nach Abs. 3 a z. B. die
gemeinsame Führung einer Patientenakte an den relevanten
Stellen von Ärzten und Pflegediensten als Modellversuch zu
erproben sowie die Verordnung von Pflegehilfsmitteln nach
Abs. 3 b an Pflegefachkräften modellhaft zu erproben.
• Auch die Delegation von Leistungen, die der Arzt über seine
Praxisangestellten durchführen lassen darf oder die
Leistungsübertragung im Einzelfall, zu eigenen Lasten, sind
möglich
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7. Möglichkeiten der Weiterentwicklung der
Zusammenarbeit: Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wurde 2008 im
Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes beauftragt,
in einer Richtlinie die Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten auf
Angehörige der Alten- und Krankenpflegeberufe (§63 Abs. 3c
SGB V) im Rahmen von Modellvorhaben zu regeln.
Diesem Auftrag ist der G-BA nun nachgekommen und hat am 20.
Oktober 2011 die Richtlinien nach § 63 Abs. 3 c SGB V
beschlossen. Die Gesetzlichen Krankenkassen und
Leistungserbringer können damit im Rahmen von Modellvorhaben
eine Übertragung bei ärztlichen Tätigkeiten von Heilkunde auf
Angehörige der Kranken und Altenpflegeberufe erproben.
Im Rahmen der Richtlinienerarbeitung wurde über Jahre eine
äußerst kontroverse Auseinandersetzung um die modellhafte
„Delegation“ oder „Substitution“ ärztlicher Leistungen an bzw. durch
Angehörige der Pflegeberufe geführt. Erreicht wurde schließlich ein
Kompromiss, der die jeweiligen Verantwortungsbereiche beschreibt
und voneinander abgrenzt.
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7. Möglichkeiten der Weiterentwicklung der
Zusammenarbeit: Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V
Die Diagnose und Indikationsstellung gehören nach der Richtlinie in
den Verantwortungsbereich des Arztes. Die entsprechend ausgebildeten
Pflegefachkräfte sind für die zu ergreifenden einzelnen Maßnahmen des
jeweiligen Therapieplans verantwortlich.
Die neue Richtlinie bestimmt zudem Inhalt und Umfang der
selbstständigen Ausübung der Heilkunde durch die Kranken und
Altenpflegerinnen und -pfleger. Beispiele für eine solche „selbstständige
Ausübung von Heilkunde“ sind etwa spezifische Infusionstherapien, Wundoder Schmerztherapie.
Die einzelnen Maßnahmen sind in einem Tätigkeitskatalog hinterlegt und
sind unterteilt in diagnosebezogene Leistungskomplexe (z. B. bei Diabetes
mellitus) sowie Prozeduren bezogene Einzeltätigkeiten (wie z. B.
Infusionstherapie/ Injektionen).
In Niedersachsen haben weder vdek e.V. noch die AOK Interesse
an einem Modellversuch!!!
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Ambulante Versogrungsmodelle
8. Versorgungslandschaft Pflege
•
Der bpa und der Deutsche Hausärzteverband haben zusammen die
Versorgungslandschaft Pflege gegründet.
•
Gemeinsam soll die Zusammenarbeit weiterentwickelt und neue
Konzepte erarbeitet werden. Ziel ist eine Verbesserung der
Gesundheitsversorgung und der Lebensqualität chronisch kranker,
multimorbider und pflegebedürftiger Menschen, ambulant versorgt durch
Pflegedienste oder stationäre Pflegeeinrichtungen.
•
Die Arbeitseffizienz von Ärzten und Pflegeeinrichtungen sollen
gesteigert, bürokratische und andere Hemmnisse der Zusammenarbeit
abgebaut und neue Wege der gemeinsamen Versorgung erprobt werden
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8. Versorgungslandschaft Pflege - Ziele
• Der Fokus der Versorgungslandschaft Pflege ist sowohl auf die Bewohner
von Pflegeheimen als auch auf die ambulant versorgten pflegebedürftigen
Menschen ausgerichtet.
• Ziele sind auch, präventiv tätig zu werden und die Arbeit der Beteiligten
besser zu
koordinieren. Entscheidend ist die
Verbesserung der
Gesundheitsversorgung und der Lebensqualität
pflegebedürftiger
Menschen. Angehörige und familiär nahestehende Personen werden an
diesem Prozess beteiligt.
• Vorhandene Ressourcen sind besser zu nutzen, um Kosten zu vermeiden,
und zwar bei
♦
Krankenhausbehandlungen
♦
Transportkosten
♦
Arznei- und Hilfsmittelmanagement
♦
stationärer Rehabilitation.
• Weitere Ziele sind die Arbeitseffizienz bei Ärzten und Pflegekräften zu
steigern, bürokratischen Aufwand abzubauen und damit Zeitreserven zu
heben, die dann wiederum den Patienten zur Verfügung stehen.
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8. Versorgungslandschaft Pflege - Lösungswege
• Pflegeberatung und Pflegeprävention
•
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♦ Neben der Beratung des Pflegebedürftigen selbst ist die Beratung der
pflegenden Angehörigen ein Schwerpunkt. Sie sollen in der Pflege
unterstützt und geschult werden.
♦ Die meisten chronischen Krankheiten oder deren Folgekomplikationen
führen früher oder später zur Pflegebedürftigkeit. Durch den frühen
Hilfsansatz finden sich die Patienten im späteren „Pflege-Alltag“ besser
zurecht und entlastet so Arzt und Pflegekraft. Diese Beratungsleistung
und -schulung wird gemeinsam zwischen den Kooperationspartnern
ausgebaut.
Vermeidung von Krankenhausaufenthalten
Zur Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte sind folgende
Maßnahmen geplant:
♦ die Verbesserung der gegenseitigen Erreichbarkeit zwischen
Pflegekräften und Ärzten
♦ein klar geregelter Bereitschaftsdienst der in den Pflegeeinrichtungen
tätigen Ärzte
♦ ein voraus planendes Krisenmanagement für Patienten, bei denen eine
vitale Gefährdung oder Verschlechterung des Zustandes in den
Folgetagen zu befürchten ist, insbesondere vor dem Wochenende
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Ambulante Versogrungsmodelle
8. Versorgungslandschaft Pflege - Lösungswege
•
•
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♦ die Koordinierung von Visiten- und Urlaubsplänen
♦ gemeinsame Fortbildungen und Fallkonferenzen und
♦ Vernetzung mit den übrigen an der Patientenversorgung
beteiligten Akteuren wie etwa den Hospizdiensten,
Sozialarbeitern,
der Palliativversorgung, der Physiotherapie
und auch dem stationären Sektor.
Hausärztliche Behandlung
Die ärztliche Grundversorgung von pflegebedürftigen Patienten wird
gesichert durch die Hausärzte, welche im Verbund tätig sind, sowie durch
kollegiale Abstimmung untereinander die Kontinuität und Qualität der
Basisbetreuung sichern.
Facharztbehandlung
Viele ärztliche Untersuchungen und Maßnahmen sind in häuslicher
Umgebung und in der Pflegeeinrichtung durchführbar. Um
Facharztbehandlungen bedarfsgerecht zu gewährleisten, können und
sollen auch Fachärzte einbezogen werden.
Henning Steinhoff
Ambulante Versogrungsmodelle
8. Versorgungslandschaft Pflege - Lösungswege
• Medikationsmanagement
In einer Pflegeeinrichtung werden Patienten in der Regel von
mehreren, oft vielen Ärzten betreut. Visiten und Medikation werden dabei
nur selten abgesprochen. Ein verbessertes Medikamentenmanagement
unter Vermeidung von Polypharmazie ist daher ein Grundbestandteil des
Versorgungskonzeptes.
• Delegation von Leistungen
Die Delegation von Leistungen ist auch in der Pflege zur Sicherstellung
der Versorgung des Patienten sinnvoll. Teilbereiche wie Wundbehandlung,
die Erhebung und Übermittlung von Vitalzeichen, Injektionen,
Blutabnahmen oder Medikamentenabgabe (wie zum Beispiel
Schmerzmittel) können delegiert werden. Die Gesamtverantwortung des
Behandlungsfalls verbleibt beim Hausarzt. Damit steigert sich die
Arbeitseffizienz von Ärzten und Pflegeeinrichtungen unter gleichzeitiger
Hebung von Zeitreserven.
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9. Zum Schluss: MoNi
Die Kritik des bpa:
Implementierung unwirtschaftlicher Doppelstrukturen
Weniger Qualität
Höheres Haftungsrisiko
Mehr Bürokratie
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Herzlichen Dank
Für Ihre Aufmerksamkeit!