(2012): Arbeitsverdichtung zeigt gefährliche Folgen. In

TITELTHEMA
Arbeitsverdichtung
zeigt gefährliche Folgen
Pflege-Thermometer 2012. Steigende Fallzahlen, eine kritische Personalsituation
und eine hohe fachliche Verantwortung der Pflegenden – die Arbeitsbedingungen
in der Intensivpflege bleiben nicht folgenlos für Kliniken und Patienten.
Das zeigt das Pflege-Thermometer 2012, das diesmal die Intensivstationen unter
die Lupe genommen hat. Im Folgenden werden ausgewählte Ergebnisse der
Gesamtstudie vorgestellt.
Von Prof. Dr. Michael Isfort, Prof. Dr. Frank Weidner und Danny Gehlen
Das Pflege-Thermometer 2012
Im Rahmen der Pflege-Thermometer-Reihe führte das
Deutsche Institut für angewandte Pflegeforschung e.V.
(dip) Anfang 2012 zum sechsten Mal eine Befragung
durch. Diesmal wurde die Situation der Pflege und
Patientenversorgung auf Intensivstationen fokussiert.
Grundlage dieser ersten Ergebnisdarstellung aus der
Studie sind Daten von insgesamt 535 leitenden
Intensivpflegenden aus Krankenhäusern der gesamten
Bundesrepublik. Gefördert wurde die Studie von der
B. Braun-Stiftung. Die vollständige Studie kann kostenlos
von den Internetseiten des dip heruntergeladen werden.
www.dip.de
1
PflegenIntensiv 3/12
Foto: iStockphoto
TITELTHEMA
I
m Pflege-Thermometer 2012
wurden leitende Intensivpflegende zu unterschiedlichen Perspektiven der Versorgung auf
deutschen Intensivstationen befragt. Insgesamt wurden 1 077 Kliniken mit Intensivstationen mit je
zwei Fragebögen bestückt. Der
Fragebogen umfasste sechs doppelseitig bedruckte Seiten mit einem
erläuternden Anschreiben und insgesamt 38 Fragen beziehungsweise
Fragekomplexen. Insgesamt wurden zirka 230 kodierte Variablen
erhoben.
Von 554 eingesendeten Fragebögen konnten nach der abschließenden Datenbereinigung 535 in
die Auswertung einbezogen werden. Die Daten der Stationen sind
bundesweit verteilt – sie sind jedoch nicht als repräsentatitv zu
betrachten. So sind zum Beispiel
in der Stichprobe die neuen Bundesländer oder die Anteile privater
Krankenhausträger unterrepräsentiert. Die Stichprobe vereint Aussagen für 6 833 Intensivbettenplätze. In der Krankenhausstatis-
tik des Bundes sind 24 886 Betten
ausgewiesen.
Versorgungsintensität
hat zugenommen
In den letzten Jahren sind steigende Fallzahlen von stationär
behandelten Patienten im Krankenhaus sowie mehr intensivmedizinische Behandlungen zu verzeichnen. Die Daten aus der
Krankenhausstatistik des Bundes
zeigen für die allgemeinen Krankenhäuser im Jahr 2010 insgesamt
2 049 888 Behandlungsfälle mit intensivmedizinischer Versorgung.
In der Summe wurden 24 886
Intensivbetten vorgehalten. Im
Vergleich zu 2002 wurden 148 989
Patienten mehr versorgt. Der Bettenaufbau der Intensivstationen
kann für die Berichtsjahre 2002 bis
2010 bundesweit mit 1 938 beziffert werden. Abbildung 1 zeigt,
dass in diesem Zeitraum die Zahl
der Behandlungsfälle mit Beatmung während des Intensivaufenthaltes um mehr als ein Viertel
Hintergrund der Untersuchung
Die intensivpflegerische Betreuung von Patientinnen und Patienten ist
eine Schlüsselstelle in der Versorgung von Menschen im Krankenhaus.
Die Kapazitäten und Versorgungsmöglichkeiten durch Pflegende sind
entscheidend, wenn Schwersterkrankte intensivmedizinisch behandelt
werden sollen und große Operationen vorgenommen werden, die eine
Nachbeatmung erforderlich machen. Steigende Fallzahlen und die
Zunahme an medizinischer Komplexität lassen sich nur stabilisieren,
wenn die Einrichtungen über eine ausreichende Kapazität an qualifizierten
Pflegenden verfügen. Studien, zum Beispiel aus der Schweiz, zeigen für
die Vergangenheit auf, dass die Komplexität der Behandlungen zunimmt
und sich ein anderes Spektrum bei den zu behandelnden Patienten ergibt
(Jakob und Rothen 1997).
Es bedarf einer systematischen und kontinuierlichen Beobachtung dieses
wichtigen Versorgungsbereichs. In der Gesamtschau der Daten im
Gesundheitswesen in Deutschland fällt jedoch auf, dass die Entwicklung
auf den Intensivstationen nur unzureichend beobachtet und abgebildet
wird. Konkrete Zahlen zu der Personalausstattung, zur Fachqualifikation
der Beschäftigten und zu Versorgungsaspekten oder Veränderungen der
Patienten fehlen gleichermaßen wie die im angloamerikanischen Raum
üblichen Messungen der Patientensicherheit (Esparza et al. 2012, Aiken
et al. 2011, Kane et al. 2007). Es sind nur vereinzelt systematische Ansätze
einer Qualitätsdiskussion zu beobachten, die sich auf Fallstudien und
-analysen stützen (Federhen und Lenzen 2010).
Vor diesem Hintergrund sind die Ergebnisse des Pflege-Thermometers
als eine notwendige Ergänzung zu den bestehenden Daten zu verstehen
und dienen der Vertiefung der fachlichen Diskussionen in Einrichtungen,
Politik und Verbänden.
gestiegen ist. Insgesamt sind 2010
insgesamt 76 000 mehr Patienten
beatmungspflichtig
behandelt
worden als noch im Jahr 2002.
Trotz einer Reduzierung der
Krankenhäuser wurden mehr Patienten auf Intensivstationen versorgt und die Fallschwere der
Patienten ist gestiegen (mehr beatmungspflichtige Personen). Es ist
davon auszugehen, dass diese Zunahme an Versorgungsintensität
auch steigende Herausforderungen
an die pflegerische Versorgung
stellt.
Betreuungsrelation
ist kritisch
Die Leitungskräfte der 535 befragten Intensivstationen gaben an,
dass überwiegend zwei beatmete
Patienten oder drei nicht beatmete
Patienten von einer Pflegekraft betreut werden. In der Zusammenführung (beatmete und/oder nicht
beatmete) Patienten sind es 31,1
Prozent, die zwei Patienten betreuen, 27,1 Prozent, die 2,5 Patienten und 30,2 Prozent, die drei
Patienten betreuen (Abb. 2). Die
Betreuungsrelationen beziehen sich
auf die Angaben zum Frühdienst.
Das Pflege-Thermometer 2012
bestätigt damit die bisher vorliegenden Ergebnisse zur Betreuungsrelation in der Intensivpflege: Im
Pflege-Thermometer 2009 gaben
31,5 Prozent der Intensivpflegenden an, dass sie insgesamt zwei Patienten pro Schicht verantwortlich
betreuen, 48,2 Prozent betreuen
drei Patienten und 11,4 Prozent
sogar vier Patienten. Der Mittelwert lag bei drei Patienten (Isfort
et al. 2010). Eine Differenzierung
zwischen beatmeten und nicht
beatmeten Patienten erfolgte in
dieser Studie nicht.
Eine internationale Weaningstudie (Rose et al. 2011) zeigte auf
Basis von 460 Eingaben von Mitarbeitern (ohne Leitungsfunktion)
aus deutschen Intensivstationen,
dass die durch die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdienste
und Fachkrankenpflege (DGF) ge-
PflegenIntensiv 3/12
2
TITELTHEMA
Intensivmedizinische Versorgung
im Krankenhaus 2002 bis 2010
Abb. 2
30
26,83 %
20
12,36 %
8,84 %
7,84 %
Prozent
10
0
2002
2003
2004
2005
-10
2006
2007
2008
2009
2010
-7,70 %
darf es der Kontrolle, ob die Personalsituation eine risikofreie Behandlung über den gesamten Zeitraum gewährleistet. Es gilt auch
zu prüfen, ob zum Beispiel begonnene Weaningversuche abends abgebrochen werden müssen, weil
über die Nacht nicht ausreichend
Personal zur Verfügung steht und
die Versorgungskontinuität nicht
gegeben ist.
-20
-30
Behandlungsfälle mit Beatmung während intensivmedizinischer Versorgung
Berechnungs-/Belegungstage in der intensivmedizinischen Versorgung
Betten zur intensivmedizinischen Versorgung
Behandlungsfälle in der intensivmedizinischen Versorgung
Krankenhäuser mit Betten zur intensivmedizinischen Versorgung
forderte Quote einer 1:1-Betreuung
von beatmeten Patienten nur bei
7,8 Prozent der Befragten realisiert
wurde. Der größte Teil der Intensivpflegenden (63,3 %) in dieser
Stichprobe betreute zwei beatmete
Patienten. Jede fünfte Pflegekraft
(22 %) gab an, sogar drei invasiv
beatmete Patienten zu versorgen
(Isfort et al. 2011). Graf et al. befragten im Jahr 2010 insgesamt
454 Intensivstationen an einem
Stichtag. Im Durchschnitt betreute eine Pflegekraft 2,7 Patienten (2,3 im Frühdienst, 2,6 am
Nachmittag und 3,3 in der Nacht)
(Graf et al. 2010).
Die Auswertungen zeigen, dass im
Frühdienst im Durchschnitt 5,0
Personen, im Spätdient 4,5, in der
Nachtwache jedoch lediglich 3,7
Personen zur Verfügung stehen.
Auch wenn dies Mittelwerte über
eine breite Streuung sind, so verdeutlichen sie doch, dass die Betreuungsrelation über den Tag
kontinuierlich weiter abnimmt.
Dies verweist auf eine besondere
Problematik, die in der Literatur
aktuell als „Off-Peak-Nurse-Staffing“ bezeichnet wird (Eschiti und
Hamilton 2011). Gerade in den
Zeiten, in denen nicht das „Kerngeschäft“ auf der Station stattfin-
Eine Umsetzung der Empfehlungen der DIVI und DGF zur
Betreuungsrelation auf Intensivstationen erfolgte bislang nicht
Zukünftig sind weiterführende
Ausdifferenzierungen notwendig.
Ein bislang nicht hinreichend untersuchtes Phänomen ist die Frage
nach der Verteilung der Patienten
auf unterschiedliche Räume (Boxen). Es gilt zu klären, wie häufig
Pflegende bei der Patientenversorgung die Räume wechseln und wie
häufig kritisch Kranke dabei ohne
Beobachtung bleiben.
Auch die Veränderungen der
Betreuung über die Schichten sind
zukünftig näher zu beleuchten.
3
PflegenIntensiv 3/12
det, sind deutlich schlechtere Betreuungsrelationen vorzufinden –
gleichwohl sich die Betreuungsintensität der einzelnen Patienten
oder deren Erkrankungsschwere
nicht nachhaltig ändert. Dies wird
hinsichtlich der potenziellen Patientenrisiken von Pflegenden als
zunehmende Problematik identifiziert.
In Anbetracht einer abnehmenden subjektiven Leistungsfähigkeit über die Nachtwachenzeit
(Parthum und Staudigel 2012) be-
Empfehlungen der
DIVI und DGF nicht
berücksichtigt
Die Ergebnisse verdeutlichen, dass
eine Umsetzung der Empfehlungen der Fachgesellschaften bislang
nicht erfolgte. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)
empfiehlt für die Intensivstationen
für zwei Behandlungsplätze pro
Schicht eine Pflegekraft (DIVI
2010). Die DGF hat in ihrer Berliner Erklärung aus dem Jahr 2007
eine Fachkraftquote (Zusatzqualifikation in der Anästhesie- und Intensivpflege) von 70 Prozent gefordert. Darüber hinaus werden
Begrenzungen der Behandlungsquoten von zwei Patienten pro
Pflegekraft für nicht beatmete und
eine Eins-zu-eins-Betreuung für
beatmete Patienten gefordert (Notz
2007).
Die Diskussionen um eine angemessene Personalausstattung
werden nicht nur national, sondern seit vielen Jahren auch international geführt. Ein Konsortium
der führenden britischen Intensivpflegeorganisationen spricht sich
dafür aus, dass im Minimum für
einen beatmeten Patienten eine
Pflegekraft zur Verfügung stehen
sollte (British Association of Critical Care Nurses 2010).
Personalausstattung
und Arbeitsintensität
Hinsichtlich der Ausstattung mit
Personal insgesamt ergibt sich für
die Stichprobe die folgende Auswertung: Im Durchschnitt teilen
TITELTHEMA
Betreuungsrelation auf Intensivstationen
Nicht beatmete Patienten (n = 277) gültige %
Ein Pflegender betreut
4 Patienten
1,0
Ein Pflegender betreut
3,5 Patienten
1,0
Abb. 2
Beatmete Patienten (n = 305) gültige %
10,5
9,4
45,8
Ein Pflegender betreut
3 Patienten
6,2
14,4
12,5
Ein Pflegender betreut
2,5 Patienten
17,0
Ein Pflegender betreut
2 Patienten
61,6
Ein Pflegender betreut
1,5 Patienten
0,4
Ein Pflegender betreut
1 Patienten
0,7
10,2
7,5
0
10
20
sich 32,4 Pflegende umgerechnet
26,6 Vollzeitstellen. Die Quote des
fachweitergebildeten Personals
liegt in der Stichprobe bei 42 Prozent (Abb. 2). Auch in diesem Bereich werden die Forderungen der
DGF (70 %) nicht erreicht. Dies
kann auch ein Rekrutierungsproblem sein.
Die Anzahl der in der Stichprobe offenen Stellen liegt bei
477,7 was für den Intensivbereich
einem prozentualen Anteil von 3,5
Prozent entspricht. Dies liegt nah
an den Ergebnissen anderer Studien. Im Krankenhaus-Barometer
2011 wird für den Intensivpflegebereich davon ausgegangen, dass
zirka fünf Prozent der Stellen vakant sind (Janßen und Blum 2011).
Die kritischen Aspekte der Personalsituation zeigen sich auch bei
den Einschätzungsfragen zu Entwicklungen im Vergleich zum Vorjahr. So beobachteten 58 Prozent
zustimmend (trifft voll zu/trifft
eher zu), dass im Vergleich zum
Vorjahr mehr Patienten auf der
Station behandelt wurden. Ein
hoher Wert der Veränderung innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums
verweist auf eine besondere Entwicklung. 28,1 Prozent berichteten, dass parallel ein Personalaufbau stattgefunden habe. Dem
gegenüber stehen 18,4 Prozent, die
einen Personalabbau erfuhren.
30
40
50
60
70
80
90 100
Es kann demnach nicht von einem
flächendeckenden Aufbau und
einer Anpassung an die Steigerungen der Arbeitsintensität generell
ausgegangen werden. 61,2 Prozent
gaben daher an, dass die Arbeitsbelastung zwischen 2010 und 2011
gestiegen sei. Dies bleibt bei den
Beschäftigten nicht ohne Wirkung.
30,8 Prozent der Befragten stimmten zu, dass die Fluktuation von
Pflegenden gegenüber dem Vorjahr
zugenommen habe. Die Fluktuation ist auch der Ausdruck eines
Wettbewerbs zwischen den Einrichtungen um Experten. 203 Leitungen gaben an, dass Mitarbeiter
von ihnen gezielt von anderen Kliniken angesprochen wurden und
Abwerbeversuche bestehen.
Weitere wichtige Aspekte zur Personalsituation sind, dass 47,9 Prozent zustimmten, dass die Anzahl
der Kollegen, die in Teilzeit arbeiten wollen, angestiegen sei
(Abb. 4). An den genannten Aspekten zeigt sich insgesamt deutlich
das Bild einer Arbeitsverdichtung
für die Pflegenden, das auch bei der
Rekrutierung nicht folgenlos bleibt.
Die Akquisition stellt ein Problem
dar. 58,7 Prozent gaben an, dass
der Aufwand, examinierte Pflegende für die Arbeit auf der ICU zu
gewinnen, gestiegen sei und somit
sind es auch 41,9 Prozent, die beobachteten, dass eine offene und
zu besetzende Stelle über längere
Zeit (12 Wochen) nicht besetzt
werden konnte. Entlastungsindikatoren zeigen sich nur geringfügig
ausgeprägt. Immerhin jede fünfte
(20 %) Leitungskraft berichtete,
dass Zeitarbeitskräfte eingesetzt
wurden, um einen kurzfristigen
Mehrbedarf zu decken. 31,1 Prozent berichteten, dass ein gravierender Personalmangel dadurch
ausgeglichen werden konnte, dass
durch eine Ausweitung der Arbeitszeiten bei Teilzeitbeschäftigten eine Kompensation erfolgte.
Die belastende Versorgungssituation und als bedenklich einzustufende Personalsituation aber
bleibt für die Kliniken intern und
auch für die Patienten nicht ohne
Folgen. 23 Prozent der Leitungen
berichteten, dass es aufgrund der
Belastungssituation verstärkt zu
Personalausstattung der Intensivstationen
Abb. 3
Mittelwert
Summe
n = 535
gültige
fehlende
Antwort Antwort
Über welche Pflegepersonalausstattung
verfügt Ihre ICU? (Planstellen für Gesundheitsund Krankenpflegende in Vollzeitkräften)
26,6
13 663,4
513
22
Anzahl der Gesundheits- und
Krankenpflegenden insgesamt auf der Station
32,4
16 898
521
14
Anzahl der Gesundheits- und Krankenpflegenden mit abgeschlossener Intensivfachweiterbildung insgesamt auf der Station
13,9
7 113
513
22
Aktuell offene Planstellen, für Gesundheitsund Krankenpflegende (in Vollzeitkräften) die
besetzt werden sollen
1,0
477,7
476
59
PflegenIntensiv 3/12
4
TITELTHEMA
„Abmeldungen“ der Intensivstation im Vergleich zum Vorjahr gekommen sei. 14,6 Prozent gaben
an, dass in ihren Krankenhäusern
2011 aufgrund eines Personalmangels im Pflegebereich verstärkt
Operationen verschoben werden
mussten.
Einschätzungen zur Personalsituation
Abb. 4
Trifft voll zu
Trifft eher zu
Trifft eher nicht zu
Trifft gar nicht zu
Keine Angabe
Fehlend
Die Anzahl der Kollegen, die in Teilzeit
arbeiten wollen, hat sich im Jahr 2011
gegenüber dem Jahr 2010 erhöht
17,4
Um einen kurzfristigen Mehrbedarf an
Pflegenden zu decken, setzten wir im Jahr 2011
auch Zeitarbeitskräfte ein
28,8
12,9 7,1
Im Jahr 2011 ist der Aufwand, examinierte
Pflegende für die ICU zu gewinnen, gegenüber
dem Jahr 2010 gestiegen
20,0
7,5
31,0
21,9
15,5
0
20
21,9
73,8
27,7
Seit Anfang 2011 sind offene und zu besetzende
Stellen über längere Zeit (über 12 Wochen)
nicht besetzt worden
Aufgrund von Personalmangel musste die
Station im Jahr 2011 gegenüber dem Jahr 2010
häufiger abgemeldet werden
30,5
18,3
16,3
24,7
30,8
25,2
49,2
40
60
80
Rolle der Pflege bei der Therapieführung
Nur Ärzte
Nur Pflegende
Wer entscheidet, ob ein Patient
umintubiert werden muss?
78,2
24,2
72,0
Wer extubiert den Patienten?
40,1
Wer entscheidet, ob ein Patient
extubiert werden kann?
40,0
34,0
Wer entscheidet, dass ein Patient
für ein Weaning bereit ist?
7,2
6,6
57,5
72,1
15,6
Wer bewertet die Auswirkungen der
maschinellen Beatmung auf den Patienten?
15,4 5,5
Wer legt die anfänglichen
Beatmungseinstellungen fest?
52,6
58,3
22,6
Wer passt gegebenenfalls die Einstellungen
der maschinellen Beatmung an?
8,2
75,7
77,6
41,4
0
PflegenIntensiv 3/12
60,3
17,3
Wer entscheidet, welche Weaningmethode zur
Entwöhnung vom Respirator angewendet wird?
5
Keine Angabe
36,9
Wer entscheidet, ob eine Schmerzmitteldosierung
bei dem Patienten erhöht werden muss?
100
Abb. 5
Ärzte und Pflegende gemeinsam
Wer entscheidet, ob eine höhere Sedierung bei
einem Patienten durchgeführt werden muss?
5,8
20
53,3
40
60
80
100
Hohe fachliche
Verantwortung der
Pflegenden
Alle Bereiche der Beatmungssteuerung und der Beatmungstherapie
werden überwiegend gemeinschaftlich von Ärzten und Pflegenden
entschieden. Ersteinstellungen der
Geräte, Extubation oder die Entscheidung zur Umintubation sind
stärker ärztlich geprägt als die Änderungen der Einstellungen bei
laufender Beatmung. Pflegende auf
Intensivstationen sind sich der
hohen Eigenverantwortlichkeit bewusst. Auf einer Skala von 1 bis 10
sollten sie den Mitbestimmungsgrad in der Patientenversorgung
einschätzen. 64,1 Prozent der befragten Leitungen schätzten diesen
mit sieben Punkten oder höher
ein. Abbildung 5 verdeutlicht die
herausragende Rolle, die Pflegende
bei der Therapieführung von Patienten einnehmen.
Die eigenverantwortliche Übernahme der Regulierung der Insulingabe (85,8 %), die kurzzeitige
Regulierung von Katecholaminen
(84,7 %) oder der Sedierung (90,8
%) zeigen die hohe Selbstständigkeit der Pflegenden auf Intensivstationen (Abb. 6). Für die Übernahme dieser Leistungen ist ein
profundes Hintergrundwissen entscheidend, um die Folgen der Regulierung abschätzen zu können.
Vor diesem Hintergrund ist die
Forderung nach einer ausreichenden Anzahl an Fachpflegenden,
um entsprechende fachliche Standards umzusetzen, begründet.
Diese hohen Werte verdeutlichen auch, dass die klinische Realität eine andere ist, als sie sich aus
Positionspapieren erahnen lässt.
Hier werden delegationsfähige
TITELTHEMA
Leistungen durch Pflegende als
„Einzelfälle“ deklariert oder therapeutische Maßnahmen und medikamentöse Maßnahmen für die
Pflege ausgeschlossen (Marburger
Bund 2009). Diese Diskussionen
sind aus der berufsständischen Perspektive zu verstehen, sie ignorieren aber eine seit Jahren gelebte
Realität im Versorgungsalltag Die
Übernahme der Leistungen folgt
keinesfalls einem Selbstzweck –
sie dient der Stabilisierung und
Fortführung der medizinisch-pflegerischen Therapie.
Die Übernahme von medizinischen Entscheidungen und Leistungen durch Pflegende auf Intensivstationen ist offenbar notwendig, um den Betrieb der Stationen aufrechterhalten zu können.
Graf et al. berichteten in ihrer Studie, dass zirka 60 Prozent der Intensivstationen über keine kontinuierliche Anwesenheit eines
Arztes über 24 Stunden verfügen
(on-call physician presence) (Graf
et al. 2010). Den Arzt bei jeder
kurzzeitigen Unruhe, einer Abweichung in erhobenen Werten oder
bei Instabilität eines Patienten zu
rufen und auf eine therapeutische
Maßnahme zu warten, ist im klinischen Alltag weder möglich
noch sinnvoll. Die Übernahme
(auch der medikamentösen Therapiesteuerung) ist ohne die Fachpflegenden offensichtlich nicht zu
stabilisieren. Sie lässt sich nicht
ohne eine nachhaltige Veränderung der Besetzung der Stationen
mit Ärzten erzielen. Diese klinische Realität wird insgesamt noch
zu wenig diskutiert und bedarf
auch der erweiterten haftungsrechtlichen Diskussion gegenüber
den Beschäftigten (Böhme und
Müller-Wolff 2012).
Ein aktueller Blick in die Arbeit der Intensivpflegenden zeigt,
in welch großem Umfang eine interdisziplinäre Arbeit in den Kliniken verbreitet ist. Die Arbeit auf
den Intensivstationen ist längst
eine Begegnung auf Augenhöhe,
wenn es um klinische Einschätzung und auch um klinische Ent-
scheidungen bei der Patientenversorgung geht.
Patientensicherheit
ist teilweise gefährdet
Die personelle Besetzung und die
hohe Arbeitsbelastung in der Intensivpflege sind für die Patienten
mit erhöhten Risiken verbunden.
Nur 21,5 Prozent der befragten
Leitungskräfte stimmten der Aussage zu, dass in jeder Schicht eine
ausreichende Anzahl an examinierten Pflegenden anwesend ist,
um eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten. Jede Fünfte
(20,1 %) gab an, dass das nicht oder
gar nicht zutrifft.
In Abbildung 7 sind die Punkte
der Kategorien zusammengefasst,
die nach Aussagen der befragten
Leitungen „selten“, „häufiger“
oder sogar „oft“ innerhalb der letzten sieben Arbeitstage beobachtet
wurden. Ausgeschlossen wurden
somit nur die Angaben, die eine
vollständige Patientensicherheit
aus Verbraucherschutzperspektive
garantieren können („nie“). Die
hier beschriebenen Mängel sind
gravierender Art. Sie verweisen auf
strukturelle Schwierigkeiten bei
der Versorgungssicherheit. Dabei
dominieren nicht ausschließlich
Aspekte der Patientenbetreuung
(emotionale Begleitung). Fast gleichrangig werden Schwierigkeiten bei
der Mobilisation, bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen und
Mängel bei der Beobachtung desorientierter Patienten beobachtet.
Auch behandlungspflegerische Maßnahmen (Verbandswechsel und
Autonome Durchführung von Maßnahmen durch die Pflege
Abb. 6
Welche der folgenden Maßnahmen werden von Pflegenden auf Ihrer ICU autonom und
ohne vorherige Absprache mit einem Arzt eingeleitet und durchgeführt? (%)
Durchführung als notwendig erachteter
Laboruntersuchungen (z. B. …)
86,4
Legen eines Blasenverweilkatheters
82,2
„Freispülen“ eines Blasenverweilkatheters
82,1
Verbandswechsel bei ZVK
97,2
Legen einer neuen Verweilkanüle
48,8
30,3
Erhöhung des Peep bei Beatmung
Kurzzeitige Regulierung kardiowirksamer
Medikamente (z. B. Katecholamine)
84,7
Kurzzeitige Regulierung der Sedierung
90,8
Spülen eines Ports mit NaCl zur Vermeidung
von Katheterokklusionen
44,9
Kurzzeitige Regulierung der Insulingabe
(Perfusor)
85,8
Umlagerung des Patienten in Bauchlage
29,5
Anpassung der O2-Beimischung
bei Dauerbeatmung
61,7
Anpassung der O2-Beimischung
vor dem Absaugen
94,4
Gabe von leichten Schmerzmitteln
(z. B. Paracetamol)
46,9
Gabe von Flüssigkeit in Form von
Infusionen (NaCl)
38,9
Endotracheales Absaugen
99,4
0
20
40
60
PflegenIntensiv 3/12
80
100
6
TITELTHEMA
Nur 21,5 Prozent der Befragten stimmten der Aussage zu,
dass in jeder Schicht ausreichend examinierte Pflegende anwesend
sind, um eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten
Beobachtete Mängel in der Patientenversorgung
Abb. 7
Wie oft ist es in den letzten sieben Arbeitstagen auf der ICU vorgekommen,
dass … auftraten?
Mängel bei Händehygiene
73,1
Mängel bei Desinfektionsmaßnahmen
67,2
Mängel bei Verbandswechseln
59,1
Folgenloser Medikationsfehler
56,3
Mängel bei Ganzkörperpflege
43,4
56,6
Mängel bei Mundpflege
Mängel bei Unterstützung der
Nahrungsaufnahme
64,7
Medikationsfehler mit Folgen
(z. B. Hypoglykämie)
34,8
Vermeidbare freiheitseinschränkende
Maßnahmen
85,6
Mängel bei Überwachung desorientierter
Patienten
78,8
Mängel bei Tubuspflege
46,2
Mängel bei zeitnaher Reaktion auf Alarm bei …
53,0
Mängel bei emotionaler Begleitung
(z. B. Ängste)
89,9
Mobilisationmängel
85,0
Mängel bei Patientenlagerungen
70,8
0
20
40
60
80
Vermeidbare Zwischenfälle auf der ICU
100
Abb. 8
Auf unserer ICU ist es im Jahr 2011 (seit dem 1.1.2011) zu folgenden kritischen
Zwischenfällen gekommen, die bei einer besseren Personalausstattung mit hoher
Wahrscheinlichkeit hätten vermieden werden können (Angabe in %)
Entfernen eines venösen Zugangs (Viggo)
durch einen Patienten
62,1
Entfernen einer Redondrainage
durch einen Patienten
35,3
Entfernen eines Wundverbandes
durch einen Patienten
53,5
Sturz eines unruhigen Patienten aus dem
Bett (ohne gravierende Sturzfolgen)
50,5
Entfernen eines zentralvenösen
Katheters durch einen Patienten
59,8
Entfernen eines geblockten Blasenverweilkatheters durch einen Patienten
56,1
Extubation durch einen Patienten
während des Weaning
36,4
0
7
PflegenIntensiv 3/12
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Mängel bei der Tubuspflege) werden nicht ausgeschlossen.
Gravierend erscheint darüber
hinaus auch die Stabilisierung der
Händehygiene, was angesichts
zahlreicher Meldungen über zunehmende Infektionen bedenklich
ist. Auch wenn sich in der differenzierten Betrachtung bei allen
Aspekten primär hohe Werte für
die Antwortkategorie „selten“ ergeben, so sind die Beobachtungen
in der Summe dennoch kritisch zu
reflektieren. 20 Prozent der Befragten äußerten zum Beispiel, dass
Probleme bei der Nahrungsaufnahme häufig oder oft auftreten.
Ein weiterer Aspekt der Patientensicherheit ist die Frage nach
vermeidbaren Zwischenfällen auf
der Intensivstation, die mit hoher
Wahrscheinlichkeit bei einer besseren Personalausstattung hätten
vermieden werden können (Abb.
8).
Mehr als die Hälfte der Befragten gab an, dass venöse Zugänge
oder Wundverbände durch den Patienten entfernt wurden. Auch
Stürze aus dem Bett wurden von
mehr als 50 Prozent beobachtet.
Gravierend erscheint auch die Aussage, dass 56,1 Prozent angaben,
dass geblockte Blasenverweilkatheter durch den Patienten entfernt wurden. 59,8 Prozent beobachteten, dass Patienten sich zentralvenöse Zugänge entfernten.
Diese kritischen Zwischenfälle
stellen keine Einzelfälle dar – sie
sind auf strukturelle Schwierigkeiten in der Besetzung der Stationen
zurückzuführen, die eine umfassende Beobachtung und kontinuierliche Begleitung der Patienten
nicht ermöglichen. Angesichts der
geringen Anzahl an Stationen, die
die von den Fachorganisationen geforderten Betreuungsrelationen
umsetzen, ist die Konsequenz, die
dies nach sich zieht, in den öffentlichen Fokus zu bringen. Die beschriebenen Problematiken bleiben bislang in Deutschland meist
unerkannt, da keine kontinuierlichen Daten erhoben werden, die
diese Risiken systematisch erhe-
TITELTHEMA
ben und in den Zusammenhang
zur Personalausstattung stellen.
Pflege-Thermometer
stützt geforderte
Betreuungsquoten
In diesen ersten Ergebnisauswertungen konnte aufgezeigt werden,
dass die Intensivpflege in den
Krankenhäusern in den letzten
Jahren ein erhebliches Wachstum
bei der Patientenversorgung erlebte. Inwieweit dies mit einem
Zuwachs an Personal einherging,
lässt sich nicht eindeutig klären.
Es bestehen aktuell nachhaltige
Probleme bei der Rekrutierung
notwendigen Personals für diesen
Bereich, und offene Stellen sind
vorhanden.
Eindrucksvoll zeigt sich, dass die
Pflegenden eine Therapiesteuerung und auch Therapieentscheidung in Kooperation mit den
Ärzten und auch selbstständig ausführen. Sie sind die Garanten für
eine funktionierende Versorgung,
regulieren zeitnah kritische Zustände und reagieren auf klinische
Veränderungen beim Patienten.
Hinsichtlich einzelner Problematiken der Patientensicherheit ergibt
sich ein konsistentes Bild. Nur
etwa jede fünfte Leitung schätzte
die Schichtbesetzungen so ein,
dass eine Sicherheit der Patienten
zu jedem Zeitpunkt gegeben ist.
Die geringen Relationen führen zu
vielfältigen Problemen und auch
zu Folgen, die aus Sicht der Leitungen vermeidbar erscheinen. Die
Forderungen nach der Umsetzung
nationaler und international geforderter Betreuungsquoten werden
auf Basis der Ergebnisse der Studie
nachhaltig gestützt.
Deutsches Interdisziplinäre Vereinigung für
Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) (Hg.)
(2010): Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen. Kurzversion,
zuletzt geprüft am 18.05.2012.
Eschiti, V.; Hamilton, P. (2011): Off-Peak
Nurse Staffing. Critical-Care Nurses Speak.
In: Dimensions in Critical Care Nursing 30 (1),
62–69
Esparza, S. J.; Zoller, J. S.; White, A. W.;
Highfield, M. E. F. (2012): Nurse staffing and
skill mix patterns: Are there differences in
outcomes? In: Journal of Healthcare Risk
Management 31 (3), 14–23
Federhen, S.; Lenzen, S. (2010): Systemische
Fallanalyse bei Patienten mit im Krankenhaus erworbener Aspirationspneumonie. In:
Pflegewissenschaft 12 (7-8), 418–425
Graf, J.; Reinhold, A.; Brunkhorst, F. M. et al.
(2010): Variability of structures in German
intensive care units – a representative, nationwide analysis. In: Wien Klin Wochenschr
122 (19–20), 572–578
Isfort, M.; Rose, L.; Schubert, M.; Brühe, R.
(2011): Beatmung und Weaning. Pflegende
übernehmen vielfach die Steuerung. In: PflegenIntensiv 8 (3), 6–13
Isfort, M.; Weidner, F.; et al. (2010): Intensivpflege unter Druck. In: PflegenIntensiv 7 (3),
6–11
Jakob, S. M.; Rothen, H. U. (1997): Intensive
care 1980–1995: change in patient characteristics, nursing workload and outcome. In:
Intensive Care Med 23 (11), 1165–1170
Janßen, U.; Blum, K. (2011): DKI-Barometer
Krankenhaus 2011/2012. Hg. v. Deutsches
Krankenhausinstitut (DKI). Düsseldorf
Kane, R. L.; Shamliyan, T.; Mueller, C. et al.
(2007): Nurse Staffing and Quality of Patient
Care. Hg. v. Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ) (Evidence Report/Technology Assessment, 151). Online verfügbar
unter
http://www.ahrq.gov/downloads/
pub/evidence/pdf/nursestaff/nursestaff.pdf,
zuletzt aktualisiert am 12.03.2007, zuletzt
geprüft am 18.05.2012
Marburger Bund (Hg.) (2009): Delegation
ärztlicher Leistungen im Krankenhaus. Die
Position des Marburger Bundes. Online verfügbar unter http://www.marburger-bund.
de/presse/stellungnahme/Positionspapier_
Delegation-aerztlicher-Leistung.pdf, zuletzt
aktualisiert am 10.06.2009, zuletzt geprüft
am 18.05.2012.
Notz, K. (2007): Erklärung der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V. (DGF) zu Pflegequalität
und Patientensicherheit im Intensivpflegebereich
Parthum, A.; Staudigel, M. (2012): Welche
Auswirkungen hat die Nachtarbeit auf die
Leistungsfähigkeit von Pflegenden auf Intensivstation? In: Pflegewissenschaft (3),
133–139
Rose, L.; Blackwood, B.; Egerod, I. et al.
(2011): Decisional responsibility for mechanical ventilation and weaning: an international survey. In: Crit Care 15 (6), R295
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. rer. medic. Michael Isfort
Abteilungsleiter III
(Pflegearbeit und -beruf)
Mitglied des Vorstandes
Deutsches Institut für angewandte
Pflegeforschung e. V.
Hülchrather Straße 15
50670 Köln
E-Mail: [email protected], www.dip.de
Literatur:
Aiken, Linda H.; Cimiotti, Jeannie P.; Sloane,
Douglas M. et al. (2011): Effects of nurse
staffing and nurse education on patient deaths
in hospitals with different nurse work environments. In: Med Care 49 (12), 1047–1053
Böhme, H.; Müller-Wolff, T. (2012): Zur Aufgaben- und Verantwortungsverteilung in
der Intensivversorgung. In: DIVI, 3 (1), 31–37
British Association of Critical Care Nurses
(Hg.) (2010): Standards for Nurse Staffing in
Critical Care. Newcastle
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