Honorarbescheid erklärt

Honorarbescheid erklärt
Übersicht und verständliche Erläuterungen
zum Honorarbescheid und den Anlagen
INHALT
Honorarbescheid entschlüsseln: Hier gibt es Hilfe
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Der Honorarbescheid muss kein Buch mit sieben Siegeln sein. Allerdings: Ein wenig
Konzentration auf die Sache bedarf es schon, um die Unterlagen verstehen und die
Rechenwege nachvollziehen zu können. Diese Broschüre will dabei helfen.
Die Eckdaten
HA
FA
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PT
Wer wenig Lust hat, sich mit den Einzelheiten seines Honorarbescheids vertraut zu
machen, findet hier wichtige Eckdaten. Ein Blick lohnt sich: Denn es werden Honorarund Abrechnungsdaten der Praxis im Überblick von vier Quartalen gezeigt und mit der
Fachgruppe verglichen.
Der Honorarbescheid
HA
FA
PT
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Das ist das zentrale Dokument. Hier wird dargestellt, wie sich das Bruttohonorar der
Praxis zusammensetzt und wie aus Brutto schließlich Netto wird.
Anlage 1.1: GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte
HA
FA
PT
Wie häufig Sie welche GOP in der Praxis (über alle Ärzte) abgerechnet haben,
erfahren Sie in dieser Anlage. Wenn Sie tiefer in die Materie einsteigen wollen,
können Sie Ihre Praxis mit dem Abrechnungsgeschehen der Fachgruppe vergleichen.
Anlage 1.2: GOP-Häufigkeitsstatistik Arzt
HA
FA
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PT
Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Auswertung der Betriebsstätte (Anlage 1.1)
eine individuelle Häufigkeitsauswertung je Arzt. Auf diese Weise sehen Sie, wer
was in der Praxis macht.
Anlage 2.1: Nachweis Praxis-Regelleistungsvolumen
HA
FA
Nicht alles, was abgerechnet wird, kann auch immer bezahlt werden. Das ist leider die
Botschaft dieser Anlage. Hier finden Sie den Rechenweg von den angeforderten Leistungen im Regelleistungsvolumen zu den letztlich anerkannten Leistungen.
Anlage 2.2: Nachweis eingereichter Behandlungsfälle
HA
Fallzahl ist nicht gleich Fallzahl. Vielleicht haben Sie schon an der einen oder
anderen Stelle in den Anlagen gemerkt, dass unterschiedliche Fallzahlen
ausgewiesen sind. Hier finden Sie die Auflösung.
Anlage 2.3: Nachweis zeitbezogene Kapazitätsgrenzen
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FA
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PT
Für die meisten Psychotherapeuten sind zeitbezogene Kapazitätsgrenzen passé. Wer
aber einen reduzierten Versorgungsauftrag hat (z.B. halber Sitz), der unterliegt nach wie
vor dieser Form der Mengenbegrenzung, die in dieser Anlage dargestellt wird.
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INHALT
Anlage 3.1: Wirtschaftlichkeitsbonus Labor
HA
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FA
Wer verstehen will, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus ausfällt, hat es zugegeben
nicht leicht. Mit einigen Erläuterungen lassen sich die Rechenschritte durchaus
nachvollziehen. Und ein genauer Blick lohnt sich: Denn der Wirtschaftlichkeitsbonus
kann den Umsatz einer Praxis steigern.
Anlage 3.2: Nachweis Laborbudgetierung Kapitel 32.3
FA
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Wie sich das Budget von Nicht-Laborärzten errechnet, die spezielle Laboruntersuchungen (Kapitel 32.3 EBM) vornehmen, zeigt diese Anlage. Hier kommt der
Referenzfallwert zum Tragen.
Anlagen 3.3 bis 3.6: Abstaffelungen
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FA
Für einige Gebührenordnungspositionen (GOP) sieht der EBM eine Abstaffelung der
Preise vor. Dies betrifft längst nicht alle Vertragsärzte, so dass die Anlagen 3.3 bis 3.6
auch in vielen Honorarbescheiden fehlen.
Anlagen 5.1 bis 5.3: Nachweis Bereitschaftsdienst
HA
FA
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Ärzte, die im ärztlichen Bereitschaftsdienst tätig sind, erhalten unter anderem eine
Grund- bzw. Schichtpauschale. Die Anlagen 5.1 (Bremen-Stadt), 5.2 (Bremen-Nord) und
5.3 (Bremerhaven) dienen als Nachweis.
Anlage 6.1 bis 6.6: DMP (KV-SafeNet)
HA
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FA
Vertragsärzte können an bis zu sechs Disease-Management-Programmen
(DMP) teilnehmen. Zum besseren Überblick der abgerechneten DMP-Fälle dienen
die Anlagen 6.1 bis 6.6.
Anlagen 7.1 und 7.2: Zurückgestellte GOP
pro Betriebsstätte
HA
FA
PT
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Fehler passieren: Die KV Bremen ist verpflichtet, die eingereichten Quartalsabrechnungen zu prüfen und gegebenenfalls eine sachlich-rechnerische Berichtigung
vorzunehmen. Die Anlagen 7.1 und 7.2 spiegeln das Ergebnis der Prüfung wider.
KV-SafeNet: So kommen Sie zu den Online-Analgen
Der Stapel ist schon hoch genug. Deshalb haben wir beschlossen, einige Unterlagen in
digitaler Form bereitzustellen. Im KV-SafeNet finden Sie die DMP-Anlagen
sowie die Anlage 7.2. Über das Mitgliederportal gelangen Sie zügig zu diesen
Online-Unterlagen.
Abkürzungsverzeichnis
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Honorarbescheid entschlüsseln
Hier gibt es Hilfe
Der Honorarbescheid muss kein Buch mit sieben Siegeln sein. Allerdings: Ein wenig
Konzentration auf die Sache bedarf es schon, um die Unterlagen verstehen und die
Rechenwege nachvollziehen zu können. Diese Broschüre will dabei helfen.
Zugegeben. Spaß macht es nicht, sich mit dem
Honorarbescheid und seinen zahlreichen Anlagen
auseinanderzusetzen. Der eine oder andere lässt
es daher mit einem Blick auf die Zahl unterm Strich
bewenden. Andere wollen verstehen, wie die Zahlen
zustande kommen, um Praxistätigkeit und Abrechnung zu optimieren.
Dass überhaupt so viel Energie darauf verwandt
werden muss, liegt an einem zentralen Dilemma:
Für die Honorierung vertragsärztlicher und psychotherapeutischer Arbeit gibt es in der Gesetzlichen
Krankenversicherung nicht genug Geld. Schön wär’s,
wenn jedem Arzt und jedem Psychotherapeuten am
Ende des Quartals das Honorar für seine in Rechnung gestellten Leistungen einfach überwiesen
werden würde. Stattdessen hat sich über die Jahre
ein kaum zu überschauendes System der Honorarverteilung entwickelt.
Der Honorarbescheid dokumentiert diese Entwicklung. Die enorme Komplexität ist zum Teil auch
einer „guten Sache“ geschuldet. Im Bemühen nach
einer möglichst gerechten Verteilung zwischen den
Versorgungsbereichen, zwischen den Fachgruppen
und schließlich zwischen den Praxen wurden immer
neue Regelungen implementiert. Dass ein Arzt oder
Psychotherapeut aus eigener Sicht und Betroffenheit naturgemäß wenig Verständnis für Quotierung,
Budgets, Kappungsgrenzen und Abstaffelung zeigt,
versteht sich von selbst.
Der Honorarbescheid mit seinen Anlagen ist Ausfluss dieser „Verkomplizierung“ des Vertragsarztwesens. Wie viel Honorar schließlich beim einzelnen
Arzt bzw. Psychotherapeuten ankommt, ist durch
eine Reihe von Mechanismen vorgegeben (siehe
Schaubild). Am Anfang steht die Gesamtvergütung.
Es ist wesentliche Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung die Gesamtvergütung mit den Krankenkassen zu verhandeln. Dazu kommen Vereinbarungen
mit besonderer Vergütung (z.B. Hausarztverträge/
DMP). Nach der so genannten Haus-/Facharzt-Trennung wird die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte und -psychotherapeuten mittels des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) verteilt. Dabei gelten die
Maßgaben des Sozialgesetzbuches, die Beschlüsse
des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und die
Bestimmungen der Einheitlichen Gebührenordnung
(EBM).
Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen den
Honorarbescheid und seine Anlagen in verständlicher Sprache näher bringen. Möglicherweise haben
Sie trotzdem noch Fragen. Kein Problem. Wenden
Sie sich mit Ihrem Anliegen an unsere Abrechnungsteams oder vereinbaren gleich einen Termin
für eine individuelle Beratung in Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung Bremen.
Natürlich erhalten nicht alle KV-Mitglieder jede einzelne Anlage. Wundern Sie sich also nicht, falls die eine
oder andere in Ihrem Honorarbescheid fehlt. Es gibt versorgungsbereichsspezifische Unterlagen (hier durch
HA, FA oder PT gekennzeichnet) und sogar Anlagen für einzelne Fachgruppen. Einige der hier vorgestellten
Anlagen sind nur online über das KV-SafeNet abrufbar. Dies ist dann entsprechend vermerkt.
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Von der Gesamtvergütung
zum Arzthonorar
Das Honorar aus der Gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) setzt sich aus zwei Bestandteilen zusammen: der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der extrabudgetären Vergütung. „Extrabudgetär“ bedeutet, dass Leistungen
ohne Mengenbegrenzung von den Krankenkassen bezahlt
werden. Das ist zum Beispiel der Fall bei Präventionsleistungen, ambulanten Operationen, antragspflichtiger Psychotherapie, DMP und den KV-Hausarztverträgen. Im Bereich
der KV Bremen macht die extrabudgetäre Vergütung im
Schnitt immerhin ein Drittel des ärztlichen Honorars aus.
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
Für jedes Jahr verhandelt die KV mit den regionalen
Krankenkassen die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Die Einzelheiten werden im Honorarvertrag
festgeschrieben.
Haus-/Facharzt-Trennung
Seit 2013 gibt es eine faktische Trennung der Honorartöpfe (bisher prozentuale Trennung). Einziger versorgungsübergreifender Bereich ist das Labor.
Fachärztliche
Fachgruppen
Hausärztliche
Fachgruppen
Arzt- bzw. Praxisbezogene RLV, QZV
Honorarverteilungsmaßstab
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) regelt, wie nach
der Haus-/Facharzt-Trennung das Geld auf die Arztgruppen und letzten Endes an die Praxen verteilt wird. Hier
sind diverse Mechanismen definiert, unter anderem die
Berechnung des Regelleistungsvolumen (RLV).
Arzthonorar/Honorarbescheid
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Während über den Honorarverteilungsmaßstab
sozusagen das Budget definiert wird, ist der Einheitliche
Bewertungsmaßstab (EBM) die Gebührenordnung, die
die „Preise“ für die ärztlichen Leistungen festlegt. Innerhalb des Budgets wird zu 100 Prozent vergütet, darüber
hinaus quotiert.
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Die Eckdaten
HA
FA
PT
Wer wenig Lust hat, sich mit den Einzelheiten seines Honorarbescheids vertraut
zu machen, findet hier wichtige Eckdaten. Ein Blick lohnt sich: Denn es werden
Honorar- und Abrechnungsdaten der Praxis im Überblick von vier Quartalen
gezeigt und mit der Fachgruppe verglichen.
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Sollten auf Ihrem Eckdaten-Blatt Spalten leer sein, dann
liegt es daran, dass Sie zu einer kleinen Fachgruppe
gehören (weniger als fünf Praxen im Land Bremen). Wir
sparen in diesen Fällen den Vergleich zur Fachgruppe
aus, weil andernfalls ein Rückschluss auf Ihre Kollegen
möglich wäre.
Für MVZ und versorgungsbereichsübergreifende Praxen gibt es keine Einträge in der
Tabelle der Top 10 abgerechneter GOP, weil
ein Frequenzvergleich wegen nicht vergleichbarer Praxiszusammensetzungen keine
Aussagekraft hat.
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Die Grunddaten der Praxis (Ärzte, Gesamtbrutto, Fälle) im Vergleich zur Fachgruppe
finden Sie hier im ersten Block in stark
komprimierter Weise.
Hier werden die Honorardaten des aktuellen Quartals für dieselbe Betriebsstätte
(BSNR) den drei Vorjahresquartalen (VJQ)
gegenübergestellt. Auf diese Weise sehen
Sie schnell, wie sich die Praxis entwickelt.
Das Bruttohonorar ergibt sich aus der Summe von budgetierten und extrabudgetären
Honoraranteilen sowie der Leistungen für
Sonstige Kostenträger. Zur besseren Einschätzung der Praxistätigkeiten sehen Sie
hier auch die Entwicklung der Fallzahlen
und schließlich das Honorar je Fall.
An dieser Stelle wird der Umsatzvergleich
zur Fachgruppe hergestellt, wobei die
Werte einer Praxis (BAG/MVZ/angestellte
Ärzte) sowie die Werte der Fachgruppe
auf jeweils einen Arzt gerechnet werden.
Die Veränderungen werden in absoluten
Zahlen und in Prozent ausgewiesen.
In diesem Block werden die zehn am
häufigsten abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) der Praxis
dargestellt, die sogenannten Top-10, und
den Durchschnittswerten der Fachgruppe
gegenübergestellt. Nicht berücksichtigt
sind in dieser Auflistung die Versicherten-,
Grund-, Konsiliarpauschalen sowie die Konsultationspauschale. Dargestellt werden
die GOP in der Häufigkeit auf 100 Fälle. Die
letzte Spalte stellt das Abrechnungsgeschehens der eigenen Praxis im Vergleich
zum Durchschnitt der Fachgruppe in Prozent dar. Besonders hohe Abweichungen
können durchaus mit Besonderheiten der
Praxis zu begründen sein. Sie können aber
auch Anlass geben, das Abrechnungsverhalten zu überprüfen.
Kleine Regelkunde
Budgetiert und extrabudgetär
Die Krankenkassen stellen eine begrenzte Geldsumme bereit, die so genannte
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung.
Daraus werden viele ärztliche Leistungen
bezahlt. Wir sprechen vom budgetierten
Honorar. Den größten Anteil bildet dabei
bei den meisten Arztgruppen das Regelleistungsvolumen (RLV) und das qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV).
Bei RLV und QZV kann es zu einer Quotierung kommen, das heißt: Sobald das
zugeteilte Kontingent einer Praxis überschritten wird, werden alle abgerechneten Leistungen die darüber liegen, abgestaffelt vergütet (Quote). Deshalb wird
von budgetiertem Honorar gesprochen.
Neben RLV und QZV gibt es eine Reihe
weiterer Leistungsbereiche, nämlich die so
genannten Bereitstellungsvolumen. Dazu
zählen u. a. Besuche, Gesprächs- und Betreuungsleistungen der Fachärzte, Psychosomatik und Sonographien der Hausärzte,
aber auch Laborkosten und Sachkosten
für Porto und Versandpauschalen. Die
Bereitstellungsvolumen werden getrennt
nach den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereichen gebildet. Überschreitet
die Leistungsanforderung aller Ärzte eines
Versorgungsbereichs das jeweils bereit
gestellte Vergütungsvolumen, wird die
Anforderung quotiert.
Das extrabudgetäre Honorar wird immer
zu 100 Prozent von den Krankenkassen
ausgezahlt, ganz gleich, wie häufig die
Leistungen abgerufen wurden. Extrabudgetär sind beispielsweise Präventionsleistungen, die Mutterschaftsvorsorge,
Schutzimpfungen, Substitutionsbehandlung, ambulantes Operieren, sonstige
Sachkosten, Wegepauschalen und regionale Vereinbarungen.
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Der Honorarbescheid
HA
FA
PT
Das ist das zentrale Dokument. Hier wird dargestellt, wie sich das Bruttohonorar
der Praxis zusammensetzt und wie aus Brutto schließlich Netto wird.
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Quergelesen Die HVM-Töpfe finden Sie wieder in den Anlagen 1.1 und 1.2. Dort sind
alle in der Praxis abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) in
der Häufigkeit erfasst und einem HVM-Topf zugeordnet. Auf diese Weise
können Sie auffälligen Veränderungen in einem HVM-Topf auf den Grund
gehen.
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HVM-Topf (ehemals Sparte):
Die von Ihnen abgerechneten GOP werden in so genannten HVM-Töpfen zusammengefasst (HVM=Honorarverteilungsmaßstab). So finden sich beispielsweise
alle dem Regelleistungsvolumen (RLV)
unterliegenden Leistungen in einem Topf.
3000er-Töpfe stehen für die RLVLeistungen.
4000er-Töpfe stehen für sonstige Leistungen, die der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung unterliegen, aber nicht
dem RLV. Diese Leistungen werden ggf.
quotiert.
5000er-, 7000er- und 8000er-Töpfe stehen
für Leistungen, die extrabudgetär vergütet
werden.
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Überschreitung/Anforderung:
In dieser Höhe wurden Leistungen aus
dem jeweiligen HVM-Topf angefordert.
Beim RLV (Topf 3101 oder 3201) sehen Sie
gegebenfalls eine Überschreitung.
Quote:
Hier wird dargestellt mit welcher Quote
die angeforderten Leistungen vergütet
werden. Dabei handelt es sich nicht um
praxisindividuelle Quoten, sondern um die
für alle Ärzte eines Versorgungsbereichs
geltenden Quoten. Die Quote 1,0000
bedeutet, dass das bereitgestellte Vergütungsvolumen für den jeweiligen HVMTopf ausgereicht hat, um die gesamte
Anforderung aller Ärzte zu 100 Prozent zu
vergüten.
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Quergelesen Die Zwischensummen sowie das Bruttohonorar finden Sie auch auf dem
Blatt Eckdaten – dort in einer Zeitreihe von vier Quartalen.
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Kleine Regelkunde
Quotenberechnung
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Die Zwischensummen extrabudgetär und
budgetär ergeben addiert die Zwischensumme GKV, also das von der Praxis erzielte
Honorar aus der Gesetzlichen Krankenversicherung. Oben drauf kommen noch die
Leistungen Sonstiger Kostenträger.
Das Bruttohonorar setzt sich zusammen
aus der Addition der oben gelisteten Zwischensummen.
Nettohonorar:
Das Bruttohonorar abzüglich der Verwaltungskosten, der Notdienstumlage, der
Verwaltungskosten aus Selektivverträgen
sowie der Heilmittelzuzahlungen ergibt
das Nettohonorar. Die KV Bremen zahlt
bereits im laufenden Quartal monatliche
Abschläge und eine Restzahlung auf Ihr zu
erwartendes Honorar. Die Termine finden
Sie auf der Homepage der KV Bremen
unter:
www.kvhb.de/zahlungstermine
Nicht ganz unwichtig: Der Honorarbescheid schließt ab mit der Rechtsbehelfsbelehrung. Sie haben das Recht, innerhalb
eines Monats gegen den Honorarbescheid
einen Widerspruch einzulegen.
Sobald mehr Leistungen angefordert werden, als die Krankenkassen Geldmenge
bereitstellen, wird quotiert. Dieser Mechanismus greift bei RLV/QZV und bei den
Bereitstellungsvolumen - allerdings auf
unterschiedliche­Weise. Die dem RLV/QZV
unterliegenden Leistungen werden bis zu
der Obergrenze voll vergütet. Diese Grenze wird den Praxen mit dem RLV-Bescheid
vor Beginn des Quartals bekanntgegeben.
Die über das RLV/QZV hinausgehenden
Anforderungen einer Praxis werden quotiert vergütet. Für die Vergütung dieser
„überschießenden“ Leistungen gibt es in
jedem Versorgungsbereich (Hausärzte,
Fachärzte) einen festen Geldbetrag. Die
Auszahlungsquote ist also für alle Ärzte
eines Versorgungsbereichs identisch.
Leistungen, die einem Bereitstellungsvolumen unterliegen, sind zwar von vornherein je Praxis nicht mengenbegrenzt.
Allerdings muss quotiert werden, wenn
dass bereit gestellte Vergütungsvolumen
nicht in der Höhe ausreichend ist, um alle
angeforderten Leistungen voll bezahlen
zu können.
Beispiel: Bereitstellungsvolumen 300.000 Euro
Anforderung 350.000 Euro
Quote 85,7 Prozent
Die Quoten für die Bereitstellungsvolumen werden ebenfalls getrennt nach den
Versorgungsbereichen ermittelt. Die KV
hat die Möglichkeit, einzelne Bereitstellungsvolumen zu stützen, das heißt, sie
werden geringer quotiert, als rechnerisch
ermittelt. Bei rechnerisch ermittelten
Quoten unterhalb von 50 Prozent ist das
immer Fall.
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HA FA
Anlage 1.1
GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte
PT
Wie häufig Sie welche Gebührenordnungsposition (GOP) in der Praxis (über alle
Ärzte) abgerechnet haben, erfahren Sie in dieser Anlage. Wenn Sie tiefer in die
Materie einsteigen wollen, können Sie Ihre Praxis mit dem Abrechnungsgeschehen
der Fachgruppe vergleichen.r
Die Anlage 1.1 stellt die Häufigkeitsstatistik der
abgerechneten Leistungen in der Betriebsstätte dar.
Es gibt ein Blatt für alle Gebührenordnungspositionen (GOP), die bei Versicherten der Gesetzlichen
Krankenversicherungen (GKV) zum Ansatz kamen.
Daran schließt sich ein Blatt mit der Auswertung für
die Sonstigen Kostenträger (SKT) an. Für Ärzte, die
im Bereitschaftsdienst tätig sind, gibt es eine weitere
Übersicht.
Die Tabellen gliedern sich jeweils in zwei Bereiche:
„Abrechnungsnachweis“ mit allen praxisrelevanten
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Angaben sowie „Statistischer Vergleich –
Frequenz je 100 Fälle“. Hier können Sie nachschauen,
was im Durchschnitt der Fachgruppe abgerechnet
wird.
MVZ und versorgungsbereichsübergreifende
Praxen erhalten die Anlage 1.1 nicht, weil ein
Frequenzvergleich wegen nicht vergleichbarer
Praxiszusammensetzungen keine Aussagekraft hat.
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Quergelesen
In der Spalte „HVM-Topf“ ist erkennbar, welchem HVM-Topf die abgerechnete GOP zugeordnet ist. Die Bezeichnung des HVM-Topfes und die
Summe aller abgerechneten GOP (Anforderung), die einem HVM-Topf
zugeordnet sind, finden Sie auf dem Honorarbescheid wieder. Die für die
einzelnen Leistungsbereiche/Honorartöpfe ggf. erforderliche Quotierung
wird dort in der Spalte Quote ausgewiesen.
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2
In der Spalte mit der Überschrift „Abrechnungsnachweis“ werden die abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP)
nach sachlich-rechnerischer Berichtigung
in numerisch aufsteigender Reihenfolge
der GOP ausgewiesen. Die Häufigkeit der
abgerechneten GOP, multipliziert mit
dem Wert jeder einzelnen GOP nach der
regionalen Gebührenordnung, ergibt die
angeforderte Gesamtsumme je GOP in
Euro. Diese Summen spiegeln nur die Leistungsanforderung vor einer gegebenenfalls noch vorzunehmenden Quotierung
wider.
In der Spalte „Statistischer Vergleich“ wird
Ihre Praxis der gesamten Fachgruppe
„ges. FG“ gegenübergestellt. Unter „Praxis“
wird die eigene abgerechnete Häufigkeit
auf 100 Fälle ausgewiesen, daneben die
abgerechnete Häufigkeit der gesamten
Fachgruppe auf 100 Fälle. Diese beiden
Angaben werden schließlich miteinander
verglichen und das Ergebnis wird in der
letzten Spalte „Abweichung in %“ dargestellt. Ein positiver Wert bedeutet, dass
die Praxis die entsprechende GOP häufiger abrechnet als die Vergleichsgruppe.
Besonders hohe Abweichungen können
durchaus mit Besonderheiten der Praxis
zu begründen sein. Sie können aber auch
Anlass geben, das Abrechnungsverhalten
zu überprüfen.
Kleine Regelkunde
Regionale Gebührenordnung
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab
(EBM) ist ein Verzeichnis, in dem alle vertragsärztlichen Leistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung abgebildet
sind. Jeder Leistung sind eine Gebührenordnungsposition (GOP) und eine Punktzahl zugeordnet. Der Wert einer GOP in
Euro ergibt sich aus der Multiplikation mit
dem bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert (OPW). Davon abweichend
können regional höhere Punktwerte
vereinbart werden. Dies gilt für Bremen
z. B. für Präventionsleistungen. Jede KV hat
somit eine regionale Gebührenordnung
mit den tatsächlich geltenden Preisen.
Und dann kommt noch eine weitere
regionale Besonderheit zum Tragen:
Neben den bundesweit geltenden EBMLeistungen gibt es auch Leistungen,
die nur regional vereinbart wurden. Für
sie wurden KV-interne GOP (ab 8XXXX)
vergeben. Auch diese sind mit dem
jeweiligen Wert in Euro in der regionalen
Gebührenordnung aufgelistet, die Sie auf
der Homepage der KV Bremen finden
unter www.kvhb.de/ebm.
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Anlage 1.2
GOP-Häufigkeitsstatistik Arzt
HA
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PT
Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Auswertung der Betriebsstätte (Anlage 1.1)
eine individuelle Häufigkeitsauswertung je Arzt. Auf diese Weise sehen Sie, wer
was in der Praxis macht.
Alle Praxen erhalten zusätzlich zur Anlage 1.1 einen
Nachweis über alle abgerechneten Leistungen – und
zwar diesmal je Arzt. Dies trifft nicht für Weiterbildungsassistenten zu, da deren Leistungen über die
Lebenslange Arztnummer (LANR) der Ausbilder
abgerechnet werden.
In dieser Anlage werden die Gebührenordnungspositionen (GOP) numerisch aufsteigend den jeweiligen HVM-Töpfen zugeordnet. Wie in Anlage 1.1
Quergelesen
ergibt die Häufigkeit der abgerechneten GOP, multipliziert mit dem Wert jeder einzelnen GOP nach
der regionalen Gebührenordnung, die angeforderte
Gesamtsumme je GOP in Euro. Auch hier spiegeln
die Summen nur die Leistungsanforderung vor einer
ggf. vorzunehmenden Quotierung wider. Für jeden
einzelnen HVM-Topf wird eine Zwischensumme
gebildet. Am Ende steht die Gesamtanforderung
des Arztes – wohlgemerkt noch vor einer möglichen
Quotierung.
Der erste aufgeführte Leistungsbereich auf dieser Anlage ist immer der
RLV-/ QZV-Bereich, zum Beispiel HVM-Topf 3100 „RLV-Leistungen für
Hausärzte“, HVM-Topf 3200 „RLV-Leistungen für Fachärzte“ oder HVMTopf 3300 „Arztgruppen ohne RLV“. Addiert man diese Zwischensumme mit den Zwischensummen aller Ärzte aus der Praxis, ergibt sich die
RLV-Gesamt-Anforderung. Diesen Wert finden Sie dann in der Anlage
2.1 wieder. Dort lernen Sie die einzelnen Verrechnungsschritte von der
Anforderung zum anerkannten Honorarvolumen kennen.
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HA FA
Anlage 2.1
Nachweis Praxis-Regelleistungsvolumen
Nicht alles, was abgerechnet wird, kann auch immer bezahlt werden. Das ist leider
die Botschaft dieser Anlage. Hier finden Sie den Rechenweg von den angeforderten
Leistungen im Regelleistungsvolumen zu den letztlich anerkannten Leistungen.
Die Anlage 2.1 zeigt die Rechenschritte vom zugewiesenen Regelleistungsvolumen (RLV) und dem
qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV),
dem tatsächlich angeforderten Honorar und schließlich dem anerkannten Honorar auf. Diese Anlage
fehlt bei den Arztgruppen, die kein RLV/QZV zugewiesen bekommen.
Die Übersicht beginnt mit den „RLV-relevanten Fällen (zugewiesen) der Praxis“, die bereits vor Quartalsbeginn mit dem RLV-Bescheid mitgeteilt werden.
In der ersten Spalte finden Sie das der gesamten
Praxis zugewiesene Honorarvolumen für RLV (ggf.
mit Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften
(BAG) und QZV, sofern ein QZV zugewiesen wurde). Die Summe in der Zeile „Honorarvolumen/
Gesamt“ entspricht der Summe im RLV-Bescheid.
In der zweiten Spalte wird ausgewiesen, in welcher
Höhe Honorar für RLV und QZV tatsächlich angefordert wurde. In der dritten Spalte steht, in welcher
Höhe das zugewiesene RLV und das QZV über- oder
unterschritten wurde. Unter- bzw. Überschreitungen
des RLV können mit Unter- bzw. Überschreitungen
des QZV verrechnet werden. Ist dies der Fall, wird in
der vierten Spalte der mögliche Verrechnungsbetrag
ausgewiesen, der anteilig auf RLV und QZV übertragen wird. In der letzten Spalte werden die nach
Verrechnung anerkannten Beträge ausgewiesen.
In der Zeile „Gesamt-Honorarvolumen“ werden alle
zuvor genannten Beträge summiert dargestellt. Der
letzte Betrag in dieser Zeile ist der entscheidende:
das anerkannte Honorarvolumen.
Bleibt es nach Verrechnung von Überschreitungen
mit Unterschreitungen insgesamt immer noch bei
einer Überschreitung, wird dieser Betrag in der
unteren Zeile ausgewiesen. Dieses Honorar geht
nicht verloren, sondern wird gegebenenfalls quotiert
vergütet. Die Vergütungsquote kann quartalsweise,
abhängig vom Gesamtüberschreitungsbetrag aller
Ärzte eines Versorgungsbereichs unterschiedlich
ausfallen.
Kleine Regelkunde
Regelleistungsvolumen
Viele ärztliche Leistungen werden aus
dem Regelleistungsvolumen (RLV) bezahlt. Wie hoch das RLV ist, richtet sich im
Wesentlichen nach den (RLV relevanten)
Fallzahlen der Praxis im jeweiligen Vorjahresquartal und dem RLV-Fallwert der
Fachgruppe. Dieser Fallwert errechnet
sich, in dem das RLV-Vergütungsvolumen
der Fachgruppe durch die Anzahl der
RLV-Fälle aller Ärzte der Fachgruppe
dividiert wird. Durch Multiplikation von
Fallwert und RLV-Fallzahl ergibt sich das
praxisbezogene RLV. Das für ein Quartal
zugewiesene RLV wird von der KV Bremen
durch den RLV-Bescheid vor Quartalsbeginn mitgeteilt. Viele wichtige Informationen, zum Beispiel die durchschnittlichen
RLV-Fallwerte und -zahlen haben wir für
Sie im Internet zusammengetragen unter
www.kvhb.de/rlv
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Das anerkannte Honorarvolumen finden Sie wieder auf dem Honorarbescheid unter dem HVM-Topf 3100 bzw. 3200. Das Überschreitungsvolumen ist auf dem Honorarbescheid in der Zeile zum HVM-Topf 3101 bzw.
3201 zu finden und wird gegebenenfalls quotiert vergütet.
RLV-relevante Fälle der Praxis: Werden
bereits mit dem RLV-Bescheid zugewiesen
Summe des zugewiesenen RLV- (ggf. mit
BAG-Zuschlag) und des QZV-Honorarvolumens gemäß RLV-Bescheid
Summe der von der Praxis angeforderten
RLV-/QZV-Leistungen
Über-/Unterschreitung des zugewiesenen
RLV bzw. QZV: Positive Werte sind Überschreitungen
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Summe der Überschreitungen aus RLV
und QZV. Gibt es keine Überschreitung
steht hier eine Null.
Unterschreitungen des QZV können mit
Überschreitungen des RLV verrechnet
werden und umgekehrt. Die mögliche
Verrechnungssumme wird anteilig auf das
QZV und RLV verteilt. Konkret passiert das:
Hier werden alle negativen Werte aus der
Spalte 4 (Unterschreitungen) aufaddiert.
Die Summe wird aufgeteilt auf die Posten,
die überschritten wurden.
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Hausärzte finden auf dieser Anlage noch eine weitere wichtige Information, nämlich den Nachweis über
das Kontingent für das hausärztlichen Gespräch und
dessen Auslastung. Das zur Verfügung stehende
Kontingent errechnet sich, indem die hausärztlichen Behandlungsfälle aus dem aktuellen Abrechnungsquartal mit 4,56 Euro (45 Punkte) multipliziert
werden. Dem Kontingent wird das angeforderte
Honorarvolumen für die Gesprächsleistungen (GOP
03230/04230 EBM) gegenübergestellt. Es wird
maximal bis zur Höhe des zur Verfügung stehenden
Kontingentes vergütet. Anders als bei einer RLV/
Quergelesen
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QZV-Überschreitung wird hier eine Überschreitung
nicht bezahlt. Das in der letzten Spalte ausgewiesene anerkannte Honorarvolumen ist in dem angeforderten RLV-Honorarvolumen enthalten.
Zu den hausärztlichen Behandlungsfällen zählen alle
Fälle mit Hausarztbehandlung mit Ausnahme des
KV-Bereitschaftsdienstes (Muster 19), Überweisungen zu Probeuntersuchungen, Überweisungen zur
Auswertung Langzeit-EKG und Behandlungsfälle mit
ausschließlicher Abrechnung aus Kapitel 40.
Die hausärztlichen Fälle, die zur Berechnung der Gesprächspauschale
herangezogen werden, werden in Anlage 2.2 dokumentiert.
Summe des jeweiligen anerkannten RLVbzw. QZV-Honorarvolumens. Hier steht das
Ergebnis der vielen Rechenschritte.
Summe des gesamten anerkannten RLVund QZV-Honorarvolumens. Diesen Wert
finden Sie auf dem Honorarbescheid
(HVM-Topf 3100 bzw. 3200) wieder.
Bei einem ggf. vorhandenen Überschreitungsvolumen (s. auch Punkt 4) wird dieses in der 2. Zeile des Honorarbescheides
(HVM-Topf 3101 bzw. 3201) ausgewiesen.
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Anlage 2.2
Nachweis eingereichter Behandlungsfälle
Fallzahl ist nicht gleich Fallzahl. Vielleicht haben Sie schon an der einen oder
anderen Stelle in den Anlagen gemerkt, dass unterschiedliche Fallzahlen
ausgewiesen sind. Hier finden Sie die Auflösung.r
Quergelesen Diese Anlage dient dazu, Ihnen einen Überblick zu den diversen Fall-
zählungen zu verschaffen. Folgerichtig finden Sie die hier genannten
Fallzahlen auch in vielen anderen Anlagen wieder. Um nur ein Beispiel
zu nennen: Die Fallzahl für den Wirtschaftlichkeitsbonus begegnet Ihnen
gleich in der nächsten Anlage, der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus Labor.
19
Diese Anlage weist die eingereichten Behandlungsfälle je Betriebsstätte aus. Sie zeigt auf, wie die verschiedenen Fallzählungen zu Stande kommen und
wie die Fallzahlen ermittelt werden. Insgesamt gibt
es Fallzahlen für diese Bereiche:
→→ RLV-relevanten Fälle (Punkt 4)
→→ Wirtschaftlichkeitsbonus (Punkt 5),
Kostenbudgets Kapitel 32 EBM (Punkt 6)
→→ Hausärztliche Strukturpauschale
(GOP 03040/04040 EBM) (Punkt 7)
→→ Kontingent für das hausärztliche Gespräch
(GOP 03230/04230 EBM) (Punkt 8)
Der Rechenweg ist bei den jeweiligen Punkten 4 bis
8 in der Anlage dargestellt.
Kleine Regelkunde
Behandlungsfall und Arztfall
Häufigster Bezugspunkt in der Abrechnung ist der so genannte Behandlungsfall.
Wir verstehen unter einem Behandlungsfall alle Behandlungen, die eine
Praxis innerhalb eines Quartals bei einem
Patienten zu Lasten einer Krankenkasse vorgenommen hat. Im Unterschied
dazu umfasst der Arztfall die Behandlung
desselben Versicherten durch denselben
Arzt in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse - unabhängig von der
Betriebs- und Nebenbetriebsstätte.
20
PT
Anlage 2.3
Nachweis zeitbezogene Kapazitätsgrenzen
Für die meisten Psychotherapeuten sind zeitbezogene Kapazitätsgrenzen passé. Wer
aber einen reduzierten Versorgungsauftrag hat (z.B. halber Sitz), der unterliegt nach
wie vor dieser Form der Mengenbegrenzung, die in dieser Anlage dargestellt wird.
1
2
3
2
4
Quergelesen Die im Honorarbescheid in der Spalte Anforderung/Überschreitung
ausgewiesenen Beträge handelt es sich bereits um nach dieser Anlage
quotierten Anforderungen.
1
2
Für einen halben Versorgungsauftrag liegt
die zeitbezogene Kapazitätsgrenze bei
16.000 Minuten.
Das Honorarvolumen ergibt sich aus den
abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) der Praxis. Im Anhang 3
EBM sind diese mit einer Prüfzeit versehen.
Daraus ergibt sich der Wert „angefordert in
Minuten“.
3
4
Aus der Kapazitätsgrenze und den angeforderten Minuten wird eine Quote
errechnet.
Bei einer Quote unterhalb von 100 Prozent
wird das angeforderte Honorarvolumen
mit der ermittelten Quote multipliziert. Die
Differenz wird als Überschreitung ausgewiesen. Falls nicht quotiert werden muss,
gilt: angefordert=anerkannt.
... so?
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21
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E-Mail: [email protected]
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E-Mail: [email protected]
22
Anlage 3.1
Wirtschaftlichkeitsbonus Labor
HA
FA
Wer verstehen will, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus ausfällt, hat es zugegeben
nicht leicht. Mit einigen Erläuterungen lassen sich die Rechenschritte durchaus
nachvollziehen. Und ein genauer Blick lohnt sich: Denn der Wirtschaftlichkeitsbonus
kann den Umsatz einer Praxis steigern.
Die Gebührenordnungsposition (GOP) 32001, der
so genannte Wirtschaftlichkeitsbonus, stellt eine
echte Besonderheit in der ärztlichen Vergütung dar.
Es ist eine der wenigen GOP für die es eigens eine
Anlage zum Honorarbescheid gibt. Der Grund ist
die aufwändige Berechnung. Hinter dem Wirtschaftlichkeitsbonus steckt ein Mechanismus, der das
Laborkostenbudget einer Praxis mit den tatsächlich
abgerechneten und/oder veranlassten Laborleistun-
1
gen ins Verhältnis setzt und eine Auszahlungshöhe
ermittelt. Hält die Praxis das Laborbudget ein, wird
der Bonus voll ausgezahlt. Andernfalls wird die
Überschreitung abgezogen und der Wirtschaftlichkeitsbonus reduziert sich.
Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird von der KV Bremen automatisch zugesetzt.
23
1
Die entscheidenden Parameter zur Bestimmung des Wirtschaftlichkeitsbonus sind
das Laborkostenbudget und die tatsächlichen Laborleistungen. Letztere finden Sie
in den ersten beiden Blöcken in der Anlage
wieder. Es wird unterschieden in selbst
erbrachte und/oder veranlasste Laborkosten (Laborüberweisung mittels Muster
10/10a). Die Tabelle ist unterteilt in allgemeine Laborleistungen (nach Kapitel 32.2
EBM) und das Speziallabor (Kapitel 32.3).
Entscheidend ist jeweils die letzte Zeile (1.3
bzw. 2.2.). Hier finden Sie Ihre Laborkosten
(in Euro), die im weiteren Verlauf in die
Vergleichsbetrachtung eingehen.
Es gibt einige Ausnahmen, die nicht auf
das Laborkostenbudget angerechnet werden. Dies sind Laborkosten, die auf Fällen
mit den Ausnahmekennziffern nach den
GOP 32005 bis 32023 (besondere Erkrankungen) gekennzeichnet sind. Auftragslaborleistungen gehen ebenfalls nicht in die
Berechnung ein.
Bitte beachten Sie: Die Ausnahmekennziffer ist auf dem Abrechnungsschein im
Leistungsfeld und bei einer veranlassten
Labor-Auftragsüberweisung auf dem
Muster 10 bzw. 10a in den speziell hierfür
vorgesehenen Feldern einzutragen.
Kleine Regelkunde
Wirtschaftlichkeitsbonus
Der Laborwirtschaftlichkeitsbonus ist
Bestandteil des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (GOP 32001). Allerdings ist es
keine Abrechnungsnummer im klassischen Sinn. Mit dem Laborwirtschaftlichkeitsbonus ist ein Mechanismus mit der
Absicht geschaffen worden, eine Ausweitung von Laborleistungen zu Lasten
anderer Leistungen aus der Gesamtvergütung zu begrenzen. Nur wer „im Rahmen“
bleibt, erhält den vollen Bonus ausbezahlt.
Die GOP 32001 stellt also einen finanziellen Anreiz dar, das praxisbezogene
Laborkostenbudget nicht zu überschreiten. Wenn Sie leicht drüber sind, kann es
sinnvoll sein, Laborleistungen zurückzufahren.
24
2
x
=
3
+
=
x
=
4
x
=
=
Quergelesen
Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus wird eine besondere
Fallzahl herangeholt. Grundsätzlich wird auf Behandlungsfälle abgestellt,
wobei es eine Reihe von Ausnahmen gibt. Die auf dieser Anlage ausgewiesenen Fälle in der Zeile 5.1 finden Sie in der Anlage 2.2 wieder.
25
2
3
In diesem Block wird nun der zweite
wichtige Parameter zur Berechnung des
Wirtschaftlichkeitsbonus ermittelt: die
begrenzten Gesamtpunktzahlen für die
Laborkostenbudgets (Kapitel 32.2 und 32.3
EBM) – also die rechnerischen Grenzen,
an denen sich entscheidet, ob Ihr Wirtschaftlichkeitsbonus voll ausgezahlt oder
reduziert wird. In die Berechnung fließen
ein die Behandlungsfälle sowie die arztbezogenen Fallpunktzahlen, die sich aus
dem EBM ergeben – jeweils aufgeteilt auf
Allgemeinversicherte (M/F) und Rentner
(R). Durch Multiplikation von Fallpunktzahlen und Fällen ergeben sich schließlich die
begrenzten Gesamtpunktzahlen jeweils für
die Laborleistungen nach Kapitel 32.2 und
32.3.
Dieser Block setzt nun die von der Praxis
abgerechneten und veranlassten Laborleistungen ins Verhältnis zu den begrenzten Gesamtpunktzahlen. Weil die Laborkosten in Euro ausgewiesen sind, werden
die Eurobeträge in Punkte umgerechnet.
Dafür gibt es zwei Mulitplikatoren: 9,4 für
die allgemeinen Laborleistungen, 10,1
fürs Speziallabor. In der letzten Zeile (4.6)
sehen Sie, ob Sie über- bzw. unterschritten
haben. Ein Minus als Vorzeichen bedeutet,
dass der Wirtschaftlichkeitsbonus voll ausgezahlt wird. Zwischen den Kapiteln 32.2
und 32.3 EBM wird nicht verrechnet.
4
Hier wird endlich die Höhe des ausgezahlten Wirtschaftlichkeitsbonus errechnet. Praxen, die ihr Laborkostenbuget
unterschritten haben, können sich den
Rechenweg sparen. Sie erhalten den vollen
Wirtschaftlichkeitsbonus, der in der letzten
Zeile (5.7) ausgewiesen ist. Der Wirtschaftlichkeitsbonus entspricht in diesen Fällen
schlicht und einfach der Mulitiplikation der
laborrelevanten Fälle mit der Fallpunktzahl,
die für die Fachgruppen im EBM Kapitel
32.1 ausgewiesen ist (z.B.: Allgemeinmediziner 17, Gynäkologen 11). Bei einer
Überschreitung der begrenzten Gesamtpunktzahl (entweder in einem Kapitel oder
in beiden) sieht das anders aus. Dann wird
der angeforderte Wirtschaftlichkeitsbonus
(5.3) um die Überschreitung (5.4) gekürzt.
In der letzten Zeile (5.7) steht das Ergebnis
in Euro.
Die Überschreitung kann sogar größer als
der Bonus sein. In diesem Fall stünde eine
Null in der letzten Zeile und es würde kein
Wirtschaftlichkeitsbonus ausbezahlt.
26
FA
Anlage 3.2
Nachweis Laborbudgetierung Kapitel 32.3
Wie sich das Budget von Nicht-Laborärzten errechnet, die spezielle Laboruntersuchungen (Kapitel 32.3 EBM) vornehmen, zeigt diese Anlage. Hier kommt der
Referenzfallwert zum Tragen
Neben der bundeseinheitlichen Laborquote Q, die
die allgemeinen Laborleistungen (Kap. 32.2 EBM)
wie auch die des Speziallabors (Kap. 32.3 EBM)
begrenzt, kommt bei einigen Nicht-Laborärzten, die
Speziallaborleistungen in eigener Praxis erbringen
(Selbstzuweiser), ein weiterer Begrenzungsmechanismus zum Einsatz, nämlich der so genannte
Referenzfallwert (ebenfalls eine bundeseinheitliche
Vorgabe). Für die betroffenen Arztgruppen gibt es
unterschiedliche Referenzfallwerte:
1
2
3
→ Rheumatologen, Endokrinologen
→ Nuklearmediziner, Hämatologen
→ Dermatologen, Gynäkologen,
Pneumologen und Urologen
40 Euro
21 Euro
4 Euro
Das Laborbudget dieser Gruppen ergibt sich aus
dem Produkt des für die Arztgruppe vorgegebenen
Referenzfallwertes, der Abstaffelungsquote Q und
der Zahl der Behandlungsfälle der Arztpraxis.
27
1
2
3
Dieser Block ist wichtig für Gemeinschaftspraxen. Denn der Referenzfallwert wird
individuell „pro Arzt“ angerechnet, zur
Ermittlung des Laborbudgets ist aber
ein Praxis-Referenzwert notwendig. Es
wird also entsprechend der Arztfälle ein
Durchschnitt gebildet. Gibt es in der Praxis
unterschiedliche Fachgruppen und damit
unterschiedliche Referenzfallwerte oder
Ärzte, die keine Leistungen des Kapitels
32.3 abrechnen, wirkt sich das auf den
Referenzfallwert aus.
In diesem Block wird das Laborbudget der
Praxis ermittelt, also die Summe bestimmt,
die maximal für die Leistungen des
Speziallabors bezahlt wird. Die Rechnung
ist simpel. Der Praxisreferenzfallwert wird
mit den Behandlungsfällen und der
Laborquote Q multipliziert.
Nun wird das Laborbudget der Praxis in
Vergleich gesetzt zu den tatsächlich angeforderten Leistungen (ebenfalls quotiert
mit Quote Q). Zwei Konstellationen sind
möglich: Wenn die angeforderten Leistungen das Laborbudget übersteigen, dann
wird das Laborbudget ausbezahlt. Sofern
das Laborbudget unterschritten wird,
stehen unterm Strich die angeforderten
quotierten Leistungen.
Kleine Regelkunde
Laborquote Q
Seit 2012 gibt es bundesweit verbindliche Vorgaben zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen. Diese
Vorgaben dienen der Vereinheitlichung
der Vergütung und sollen eine Mengenausweitung des Laborbereichs zu Lasten
anderer Leistungen verhindern. Zu diesen
Vorgaben gehört die Laborquote „Q“.
Diese bundeseinheitliche Quote kommt
zum Tragen bei den Pauschalen des
Allgemeinlabors (Kap. 32.2) sowie des
Speziallabors (32.3). Diese Leistungen werden quotiert vergütet. Die Laborquote Q
wird halbjährlich von der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung vorgegeben.
28
Anlagen 3.3 bis 3.6
Abstaffelungen
FA
Für einige Gebührenordnungspositionen (GOP) sieht der EBM eine Abstaffelung der
Preise vor. Dies betrifft längst nicht alle Vertragsärzte, so dass die Anlagen 3.3 bis 3.6
auch in vielen Honorarbescheiden fehlen.
Bei einigen Gebührenordnungspositionen (GOP)
sind im EBM Mechanismen eingebaut, die die
Menge begrenzen sollen. Dies geschieht über die
so genannte Abstaffelung. Sobald die abgerechnete
Menge einen definierten Schwellenwert überschreitet, wird nicht mehr der volle Preis, sondern ein
geminderter (abgestaffelter) Preis vergütet.
Anlage 3.3
GOP 12220: Grundpauschale für Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin und ermächtigte
Fachwissenschaftler der Medizin bei Probeneinsendungen
→ Die GOP 12220 wird ab dem 6.001. bis zum
12.000. Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels 32 mit 4 Punkten je kurativambulanten Behandlungsfall bewertet. Ab dem
12.001. Behandlungsfall mit 1 Punkt.
GOP 12225: Grundpauschale für Vertragsärzte aus
nicht in der Nr. 12220 aufgeführten Arztgruppen bei
Probeneinsendung
→ Die GOP 12225 wird ab dem 12.001. Behandlungsfall bei Auftragsleistungen des Kapitels 32
mit 1 Punkt je kurativ-ambulanten Fall bewertet.
Anlage 3.4
GOP 88895: Kostenerstattung besonderer Aufwand
gem. § 6 Abs. 2, Anlage 2 Sozialpsychiatrie-Vereinbarung
→ Für die Zahl der nach der Vereinbarung erbrachten Behandlungsfälle je Praxis im Quartal gelten
abgestaffelte Vergütungen: 163 Euro für den 1.
bis zum 350. Behandlungsfall, 122,25 Euro ab
dem 351. Behandlungsfall. Für jeden weiteren
sozialpsychiatrisch zugelassenen Arzt, der in der
Praxis tätig ist, erhöhen sich die Behandlungsfälle um 280 Fälle (80 Prozent). Bei einer Praxis mit
drei Ärzten steigt die Zahl der Behandlungsfälle
auf 910.
→ Bei nicht vollzeittätigen Ärzten werden die Abstaffelungsgrenzen entsprechend modifiziert.
29
Anlage 3.5
GOP 10320,10322,10324: Behandlung von Naevi
flammei, Behandlung von Hämangiomen, Behandlung von Naevi flammei und/oder Hämangiomen
→ Beträgt die insgesamt für die GOP 10320, 10322
und 10324 abgerechnete Gesamtpunktzahl in
einer Praxis mehr als 89.822 Punkte im Quartal,
wird die Bewertung der darüber hinaus abgerechneten GOP jeweils um 67 Punkte reduziert.
Anlage 3.6
→ Bis zur 650. Dialysewoche im abgerechneten
Quartal (Preisstufe 1):
40823 = 485,80 Euro
40824 = 161,90 Euro
GOP 40823 und 40824: Nachweis Dialyse-Sachkosten-Pauschalen gemäß Präambel Kap. 40.14 Nr. 2
und 3 EBM
Die Kostenpauschalen nach den GOP 40823 und
40824 werden in Abhängigkeit von der Anzahl der
Dialysewochen der Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte im abgerechneten Quartal in vier Preisstufen
bewertet. Eine Dialysewoche ist definiert als eine
abgerechnete Kostenpauschale nach der GOP 40823
oder als drei abgerechnete Kostenpauschalen nach
der GOP 40824. Die Anlage 3.6 zeigt, zu welchen
Preisen die Kostenpauschalen vergütet werden.
→ Von der 651. bis zur 1.300. Dialysewoche im
abgerechneten Quartal (Preisstufe 2):
40823 = 466,30 Euro
40824 = 155,40 Euro
→ Von der 1.301. bis zur 1.950. Dialysewoche im
abgerechneten Quartal (Preisstufe 3):
40823 = 417,50 Euro
40824 = 139,20 Euro
→ Ab der 1.951. Dialysewoche im abgerechneten
Quartal (Preisstufe 4):
40823 = 398,00 Euro
40824 = 132,70 Euro
30
Anlagen 5.1 bis 5.3
Nachweis Bereitschaftsdienst
HA
FA
Ärzte, die im ärztlichen Bereitschaftsdienst tätig sind, erhalten unter anderem eine
Grund- bzw. Schichtpauschale. Die Anlagen 5.1 (Bremen-Stadt), 5.2 (Bremen-Nord)
und 5.3 (Bremerhaven) dienen als Nachweis.
Die Dienstart, unterteilt nach Fahrdienst und Sitzdienst, ist je Arzt aufgelistet. Ausgewiesen sind die
Anzahl der abgerechneten BereitschaftsdienstPauschalen und die sich daraus ergebende EuroSumme sowie die Gesamtvergütung.
Quergelesen
Bei dieser Auflistung handelt es sich wohlgemerkt
nur um die Grundpauschalen. Die im Bereitschaftsdienst erbrachten GOP (im Fahrdienst oder im
Innendienst) sind auf einer eigenen Übersicht in der
Anlage 1.1 (Häufigkeitsstatistik) vermerkt.
Die in diesen drei Anlagen ausgewiesene Vergütung im ärztlichen Bereitschaftsdienst finden Sie auf dem Honorarbescheid wieder und zwar in
der Zeile mit dem HVM-Topf 5131 für den Standort Bremen-Stadt,
5132 für Bremen-Nord bzw. 5133 für Bremerhaven. Der HVM-Topf 5130
ist reserviert für den kinderärztlichen Notfalldienst.
31
Anlage 6.1 bis 6.6
DMP (KV-SafeNet)
HA
FA
Vertragsärzte können an bis zu sechs Disease-Management-Programmen
(DMP) teilnehmen. Zum besseren Überblick der abgerechneten DMP-Fälle dienen
die Anlagen 6.1 bis 6.6.
Quergelesen Und was ist die angegebene Häufigkeit wert? Die Antwort auf diese
Frage finden Sie in der Anlage 1.1 zur Honorarabrechnung (GOP-Häufigkeitsstatistik Betriebsstätte).
Die Anlagen 6.1 bis 6.6 dienen als Nachweise über
die Dokumentationen dieser Disease-ManagementProgramme (DMP):
→
→
→
→
→
→
Anlage 6.1 – DMP Diabetes mellitus Typ 2
Anlage 6.2 – DMP Brustkrebs
Anlage 6.3 – DMP KHK
Anlage 6.4 – DMP Asthma bronchiale
Anlage 6.5 – DMP COPD
Anlage 6.6 – DMP Diabetes mellitus Typ 1
Zu den jeweiligen Behandlungsprogrammen sind
die Dokumentationen aufgelistet, die von der Praxis
an die Datenstelle übermittelt worden sind. Dargestellt und zuzuordnen sind die Dokumentationen
mithilfe der DMP-Nr. (Fall-Nr.), der Kassennummer
(VKNR), dem Kassennamen, den abgerechneten
Gebührenordnungspositionen (GOP) sowie dem
Unterschriftsdatum. Die Häufigkeit der anerkannten
DMP- und Schulungsziffern ist unter der Auflistung
zusammengefasst.
Die DMP-Anlagen 6.1 bis 6.6 sind abrufbar im KVSafeNet. Dazu stehen Ihnen zwei Wege offen: Entweder erreichen Sie das KV-SafeNet über das OnlinePortal der KV Bremen oder über Ihre Praxissoftware
(mittels D2D bzw. KV-Connect). Eine Anleitung für
das Online-Portal finden Sie auf Seite 34.
32
HA FA
Anlagen 7.1 und 7.2
Zurückgestellte GOP pro Betriebsstätte
PT
Fehler passieren: Die KV Bremen ist verpflichtet, die eingereichten Quartalsabrechnungen zu prüfen und gegebenenfalls eine sachlich-rechnerische Berichtigung
vorzunehmen. Die Anlagen 7.1 und 7.2 spiegeln das Ergebnis der Prüfung wider.
Bevor die Quartalsabrechnung zur Auszahlung
kommt, muss die KV prüfen, ob die Vorgaben aus
EBM sowie Verträgen eingehalten wurden und ob
der Arzt überhaupt die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen hat. Dieser Prüfauftrag leitet sich aus dem Sozialgesetzbuch V ab. Dort (in
Paragraf 106a) werden auch konkret die Anlässe für
die so genannte sachlich-rechnerische Berichtigung
aufgeführt. Das sind insbesondere:
setzungen (einheitliche Qualifikationserfordernisse),
→ Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen,
wenn die Leistungserbringung die erfolgreiche
Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung voraussetzt,
→ Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur
Auftragsleistung,
→ Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung.
→ Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung,
→ Abrechnung nicht oder nicht vollständig
erbrachter Leistungen,
→ Abrechnung von Leistungen, welche unter
Verstoß gegen das Gebot der persönlichen
Leistungserbringung erbracht worden sind,
→ Ansatz der falschen Gebührennummer,
→ Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten
Abrechnungsbestimmungen,
→ Abrechnung fachfremder Tätigkeit,
→ Fehlen der fachlichen und apparativen Voraus-
Die KV Bremen prüft anhand der Behandlungsscheine mit den dort verzeichneten Leistungen routinemäßig durch ein EDV-gestütztes Verfahren, ob die
geltenden Regelungen und Bedingungen eingehalten werden. Ist dies nicht der Fall, wird die entsprechende Leistung aus der Abrechnung gestrichen. Im
Sinne des Servicegedankens werden bei auffälligen
und regelmäßig auftretenden Fehlern Praxen mitunter auch telefonisch von Mitarbeitern der KV Bremen
informiert.
Anlage 7.1 (ohne Grafik)
Die Anlage 7.1 zeigt auf, welche Gebührenordnungsposition (GOP) wie häufig zurückgestellt wurde. Die
gelöschten GOP werden in aufsteigender Reihenfolge gelistet. Die Häufigkeit ist aufgeteilt auf die Kassenart (Primärkassen, Ersatzkassen, Sonstige Kostenträger). Wichtig ist die Spalte „Fehlermeldung“. Hier
finden Sie die Fehlerkodes, die unterhalb der Tabelle
aufgeschlüsselt werden.
Es wird nicht nur gestrichen: Neben den zurückgestellten GOP finden Sie in dieser Anlage auch von
der KV Bremen zugesetzte und/oder geänderte GOP.
Dies geschieht zum Beispiel in Rücksprache mit der
Praxis bei offensichtlich falsch angesetzten GOP.
Bei Fragen zu den zugegeben nicht immer verständlichen Fehlertexten helfen Ihnen die Mitarbeiter in
den Abrechnungsteams der KV Bremen gerne weiter.
33
Anlage 7.2
Wer Abrechnungsfehler bis ins Detail nachverfolgen
will, sollte sich mit der Anlage 7.2 vertraut machen.
Denn hier werden die fehlerhaft abgerechneten
Gebührenordnungspositionen (GOP) den jeweiligen
Patienten zugeordnet. Durch einen Abgleich der Patientendokumentation in der Praxissoftware lassen
sich so möglicherweise systematische Fehler aufspüren und künftig ausschließen.
Für jede GOP ist der Übersichtlichkeit halber ein
Blatt vorgesehen. Gleichlautende Fehler werden in
einem Block zusammengefasst. Die Blöcke sind mit
dem Fehlertext überschrieben. Darunter sind die
Patienten mit Namen, Vornamen, Geburtstag sowie
ihrer Versichertennummer und der Krankenkasse
(Kassennummer) gelistet.
Bei Fragen zu den zugegeben nicht immer verständlichen Fehlertexten helfen Ihnen die Mitarbeiter in
den Abrechnungsteams der KV Bremen gerne weiter.
Die Anlage 7.2 ist nur im KV-SafeNet abrufbar. Dazu stehen Ihnen zwei
Wege offen: Entweder erreichen Sie das KV-SafeNet über das OnlinePortal der KV Bremen oder über Ihre Praxissoftware (mittels D2D bzw.
KV-Connect). Eine Anleitung für das Online-Portal finden Sie auf Seite 34.
34
KV-SafeNet: So kommen
Sie zu den Online-Anlagen
Der Stapel ist schon hoch genug. Deshalb haben wir beschlossen, einige Unterlagen
in digitaler Form bereitzustellen. Im KV-SafeNet finden Sie die DMP-Anlagen
sowie die Anlage 7.2. Über das Mitgliederportal gelangen Sie zügig zu diesen
Online-Unterlagen.
Das Mitgliederportal der KV Bremen ist eine passwortgeschützte Seite im Internet, die nur über
das KV-SafeNet erreicht werden kann. Das Mitgliederportal steuern Sie an, indem Sie folgende
Adresszeile in Ihren Internetbrowser eingeben:
http://188.144.0.163. Beachten Sie, dass der PC ans
KV-SafeNet angeschlossen sein muss.
Sie gelangen nun zur Anmeldeseite für das OnlinePortal. Geben Sie dort Benutzername und Kennwort
ein. Ihre persönlichen Zugangsdaten erhalten Sie
Impressum
Herausgeberin:
Kassenärztliche Vereinigung Bremen
Schwachhauser Heerstr. 26/28, 28209 Bremen
Tel.: 0421/3404-0
v.i.S.d.P.:
Dr. Jörg Hermann
Redaktion: Peter Czyron, Christoph Fox, Katharina
Kuczkowicz, Angelika Maiworm, Daniela Scheglow
über die KV Bremen von Herrn Wilfried Pernak, Telefon 0421/3404-139, E-Mail [email protected]
Nach erfolgreicher Eingabe erscheint das Hauptmenü: Hinter dem Punkt „Ihre Statistiken“ verbergen
sich eine Reihe von zusätzlichen Angeboten. Unter
anderem finden Sie hier auch die Anlagen zum
Honorarbescheid, die Sie nicht in Papierform erhalten haben. Dabei handelt es sich um die Zusammenstellung der zurückgestellten GOP (patientenbezogen) sowie gegebenfalls die DMP-Anlagen.
Korrektur: Isabella Graczyk, Sonja Steinhagen,
Petra Stelljes
Satz und Layout: Marion Saris
Redaktionsanschrift: siehe Herausgeberin
Tel.: 0421/3404-328
E-Mail: [email protected]
Bildernachweis:
Titel- und Rückseite: © iuneWind, fotolia
Seite 21: © drubig-photo, fotolia
35
Abkürzungsverzeichnis
Abr.-FG Abrechnungs-Fachgruppe
HVM Honorarverteilungsmaßstab
AG Arztgruppe
HZV Hausarztzentrierte Versorgung
BAG Berufsausübungsgemeinschaft
K+J
Kinder und Jugendliche
BHF Behandlungsfall
LANR Lebenslange Arztnummer
BMÄ
Bewertungsmaßstab Ärzte
M/F/R Mitglieder/Familie/Rentner (Versicherte)
BSNR Betriebsstättennummer
MGV
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
DMP Disease-Management-Programm
MVZ Medizinisches Versorgungszentrum
DTA Datenträgeraustausch
OP Operieren/Operation
EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab
OPW
Orientierungspunktwert
EGO
Ersatzkassen-Gebührenordnung
PK Primärkassen
EK Ersatzkassen
QZV Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen
FÄ Fachärzte
RLV Regelleistungsvolumen
F.ü. BAG Fachübergreifende BAG
SD Sitzdienst
FD Fahrdienst
SGB Sozialgesetzbuch
FG Fachgruppe
SKT
Sonstige Kostenträger
FW Fallwert
SP Schwerpunkt
FZ
Fallzahl
TK Techniker Krankenkasse
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
V.ü. BAG Versorgungsübergreifende BAG
GO Gebührenordnung
VJQ Vorjahresquartal
GOP Gebührenordnungsposition
ZD Zentraldienst
HÄ Hausärzte
０
Durchschnitt
Hfkt.
Häufigkeit