DRG-Kodierempfehlungen (MDK)

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Aktualisierung der Kodierempfehlungen
001 – 141
Mit Aktualisierungen und Ergänzungen vom 12.03.2007
SEG 4
Vergütung und Abrechnung
Kodierempfehlung Nr. 1
Schlagwort:
Stand:
Aktualisiert:
Niereninsuffizienz, terminale
08.08.2005
10.01.2007
Problem/Erläuterung:
Ist nach erfolgreicher Nierentransplantation außer Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation auch zusätzlich N18.0 Terminale Niereninsuffizienz zu kodieren?
Begründung des Krankenhauses für zusätzliche Kodierung: Nierentransplantation sei lediglich ein zeitlich begrenztes Nierenersatzverfahren, Patienten bleiben
ihr Leben lang terminal niereninsuffizient.
Kodierempfehlung:
Bei einem funktionsfähigen Transplantat besteht keine terminale Niereninsuffizienz mehr. Die zusätzliche Kodierung von N18.0 Terminale Niereninsuffizienz ist
nicht begründet. Der Sachverhalt wird über den Kode Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation – eine Beeinflussung des Patientenmanagements vorausgesetzt – korrekt und spezifisch abgebildet.
MDK, SEG 4
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Schlagwort:
Stand:
Aktualisiert:
Ambulantes Operieren, stationäre Aufnahme
08.08.2005
10.01.2007
Ambulantes Operieren nach §115b SGB V / Aufnahme am selben Tag
Eine ambulante Operation nach § 115b SGB V wird im Krankenhaus durchgeführt. Wegen einer Komplikation im Rahmen des Eingriffes erfolgt die stationäre
Aufnahme am selben Tag. Was ist Hauptdiagnose, ist der Eingriff zu kodieren?
Kodierempfehlung:
In § 7 Abs. 3 des Vertrags nach § 115b SGB V vom 18.03.2005 ist geregelt:
„Wird ein Patient am selben Tag in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff eines Krankenhauses stationär aufgenommen, erfolgt die
Vergütung nach Maßgabe der BPflV bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes.“
Entsprechend ist die Hauptdiagnose diejenige, die den Eingriff veranlasst hat und
der Eingriffskode ist zu kodieren. Soweit das Patientenmanagement durch die
Komplikation beeinflusst wurde, wird die Komplikation Nebendiagnose.
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Schlagwort:
Stand:
Aktualisiert:
Biopsie, Inzision
08.08.2005
10.01.2007
Perkutane Biopsie / Biopsie durch Inzision
Wie ist eine „Mikrobiopsie“ der Mamma (durch Nadel) zu verschlüsseln, wenn
zum besseren Einführen der Nadel eine Stichinzision gemacht wird?
Kodierempfehlung:
Entscheidend für die Wahl des OPS-Kodes ist die Art des Zugangs. Der Zugang
„durch Inzision“ ist nicht erfüllt, wenn die Inzision (in der Regel Stichinzision) nur
gemacht wird, um die Nadel problemloser einzuführen, aber nicht, um die Zielregion freizulegen. Der korrekte Kode wäre hier beispielsweise 1-494.3 Perkutane
Biopsie an anderen Organen und Geweben mit Steuerung durch bildgebende
Verfahren: Mamma
Ab 2006 ist nach dem OPS, Systematisches Verzeichnis, über die 6. Stelle eine
Spezifizierung des Verfahrens möglich.
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Schlagwort:
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Aktualisiert:
Pseudarthrose
08.08.2005
10.01.2007
Was ist Hauptdiagnose bei Aufnahme zur Behandlung einer Pseudarthrose nach
Osteosynthese nach Fraktur? Handelt es sich um eine Folgebehandlung der akuten Verletzung (Hauptdiagnose Fraktur) oder ist der spezifische Kode M84.1Nichtvereinigung der Frakturenden [Pseudarthrose] zu verwenden?
Kodierempfehlung:
Definition der Pseudarthrose: Falschgelenkbildung, Ausbleiben der knöchernen
Überbrückung im Anschluss an eine Fraktur, nach 6 Monaten oder länger. Entsprechend ist bei Vorliegen einer Pseudarthrose nach Fraktur M84.1- Nichtvereinigung der Frakturenden [Pseudarthrose] der spezifische Kode.
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Schlagwort:
Stand:
Aktualisiert:
Intervention, Nebendiagnose
08.08.2005
10.01.2007
Intervention / Offen-chirurgischer Eingriff
Wird bei einem Patienten wegen entsprechender Risikokonstellation (Aortenstenose, Nikotinabhängigkeit, Folgen eines Apoplex) anstelle eines offenchirurgischen Eingriffs (z.B. Operation eines Bauchaortenaneurysmas) eine interventionelle Behandlung durchgeführt (z.B. Implantation einer Stent-Prothese),
rechtfertigt dann der alleinige Umstand, weil hier ein anderes Verfahren gewählt
wurde, dass alle Begleiterkrankungen als Nebendiagnosen kodiert werden dürfen
(„wenn diese nicht gewesen wären, wäre der offen-chirurgische Eingriff erfolgt“)?
Kodierempfehlung:
Die alleinige Wahl eines anderen Verfahrens rechtfertigt nicht die Angabe der
Nebendiagnosen (sofern sie nicht in anderer Weise das Patientenmanagement
beeinflusst haben). Laut DKR D003d werden Begleitkrankheiten in diesem Zusammenhang nur dann als Nebendiagnose kodiert, wenn sie das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflussten. Das Standardvorgehen für die
durchgeführte Prozedur (hier: Intervention) wurde aber nicht beeinflusst.
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Dehnungsplastik
08.08.2005
10.01.2007
Wann kann eine Dehnungsplastik kodiert werden? Reicht das subkutane Mobilisieren der Haut nach Entfernung z.B. einer spindelförmigen Haut-PE zur Kodierung einer Dehnungsplastik (5-903.0-)?
Kodierempfehlung:
Die subkutane Mobilisierung von Haut reicht nicht zur Kodierung einer Lappenplastik (Dehnungsplastik). Sie ist Bestandteil eines primären Wundverschlusses.
Kodiert werden kann die Dehnungsplastik bei der Erfordernis zusätzlicher Hautschnitte (VY-Plastik, Entlastungsschnitte) oder dem Einbringen von Expandern.
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Diabetes, Gefäße
08.08.2005
10.01.2007
Bei der Kodierung peripherer gefäßchirurgischer Probleme bei Patienten, die
verschiedene Gefäßrisikofaktoren haben und einen Diabetes mellitus, stellt sich
die Frage, ob diese Patienten über einen ICD-Kode I.- oder über einen ICD-Kode
E.- zu verschlüsseln sind.
Kodierempfehlung:
Sprechen Krankheitsverlauf (z. B. langjähriger insulinpflichtiger Diabetes) und
Manifestationen (z. B. periphere Mikroangiopathie) dafür, dass der Diabetes ursächlich für die Gefäßproblematik ist, sind solche Sachverhalte über E.- zu kodieren.
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Harnwegsinfekt
08.08.2005
10.01.2007
Die ICD-Schlüsselnummer N39.0 definiert den Harnwegsinfekt. Diese Nebendiagnose findet sich häufig. Welche medizinischen Kriterien rechtfertigen die Kodierung?
Kodierempfehlung:
Eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein:
•
•
•
Signifikante Leukozyturie (mehr als 8 Leukos pro GF im zenrifugierten
Sediment plus signifikanter Keimzahl (mind. 100.000 Keime/ml) und Therapie
Asymptomatische Bakteriurie bei Kindern/Schwangeren mit Antibiose
nach Antibiogramm und bei urologischer Ursachenabklärung mit spezifischer Diagnose und Therapie
Typische, dokumentierte und nachvollziehbare Klinik und Therapie
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Stand:
Aktualisiert:
Diabetes, entgleist
08.08.2005
12.03.2007
Eine allgemein gültige Definition des entgleisten Diabetes mellitus existiert in der
Fachliteratur nicht. Es besteht die Notwendigkeit Kriterien zu entwickeln, die eine
Differenzierung erlauben.
Kodierempfehlung:
Ein Diabetes mellitus gilt dann als entgleist, wenn mindestens einer der folgenden Punkte erfüllt ist:
•
•
•
•
•
Rezidivierende (an mehreren Tagen) Hypoglykämien unter 50 mg/dl
(2,775 mmol/l) mit Symptomen mit mindestens dreimal täglichen BZKontrollen und Therapieanpassung
Stark schwankende BZ-Werte (Unterschied mindestens 100 mg/dl (5,55
mmol/l)) mit mindestens dreimal täglichen BZ-Kontrollen und Therapieanpassung
Deutlich erhöhtes HbA1c (größer 10) als Parameter der Stoffwechselsituation während der letzten 3 Monate mit entsprechender therapeutischer
Würdigung während des stationären Aufenthaltes (mindestens 3x tägliche
Kontrolle und Therapieanpassung)
Mindestens dreimal Werte >300 mg/dl (16,65 mmol/l) mit mehrfacher
Therapieanpassung
Bei Werten unter 300 mg/dl (16,65 mmol/l): aufwändiges Management mit
an mehreren Tagen mehr als dreimal tgl. Kontrollen und dokumentiertem
Nachspritzen von Altinsulin oder kurzwirksamen Insulinanaloga
Diese Empfehlung gilt nicht beim Therapiemanagement nach dem Basis-BolusPrinzip.
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Insuffizienz, pulmonale
08.08.2005
10.01.2007
Die ICD-10 bietet seit 2004 die Möglichkeit, eine Akute pulmonale Insuffizienz
nach nicht am Thorax vorgenommener Operation mit J95.2 zu kodieren.
Der Begutachtungsalltag zeigt, dass mit diesem Kode über die Kodierung einer
Nebendiagnose eine ohnehin regelhaft durch die Größe der OP bedingte Nachbeobachtungsphase bzw. Phasen der Nachbetreuung auf der Intensivstation kodiert werden.
Kodierempfehlung:
Der Begriff „akute pulmonale Insuffizienz“ soll in diesem Zusammenhang zum
Ausdruck bringen, dass damit nur Sachverhalte gemeint sein können, bei denen
im Sinne einer Komplikation – außerhalb des üblichen Ablaufes und unabhängig
von der Größe der Operation – postoperative, akute, von der Lunge ausgehende
respiratorische Zustände eingetreten sind, die ungewöhnlicherweise eine Nachbetreuung mit erhöhtem Aufwand nach sich ziehen.
J95.2 Akute pulmonale Insuffizienz nach nicht am Thorax vorgenommener Operation wird nur als ND akzeptiert, wenn sie als eigenständiges Krankheitsbild eine
von der üblichen postoperativen Versorgung abweichende Behandlung erfordert.
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R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung
08.08.2005
10.01.2007
Kann R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung bei (Klein-)
Kindern bei den Diagnosen einer Gastroenteritis (Brech-Durchfallerkrankungen)
als Nebendiagnose angegeben werden ?
Kodierempfehlung:
Die zusätzliche Kodierung von R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße
Ernährung ist nicht sachgerecht, da es sich um ein Symptom handelt, das im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Erkrankung vergesellschaftet ist. Nur wenn ein Symptom ein eigenständiges, wichtiges
Problem für die medizinische Betreuung darstellt, kann es als Nebendiagnose
verschlüsselt werden (DKR D002f und D003d).
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Biopsie am Knochenmark, Biopsie an Knochen
08.08.2005
10.01.2007
Wann ist die Schlüsselnummer 1-424 Biopsie ohne Inzision am Knochenmark
korrekt, wann ist der OPS-Kode 1-503.- Biopsie an Knochen durch Inzision gerechtfertigt ?
Kodierempfehlung:
Bei einer perkutanen Biopsie am Knochenmark wird nur ein kleiner Hautschnitt
angelegt. Die eigentliche Biopsie am Knochenmark erfolgt durch Punktion. Nach
den Exklusiva unter 1-50 bis 1-58 reicht ein Hautschnitt allein nicht aus, um einen
Inzisionskode anzugeben.
Der Inzisionskode kann nur dann Verwendung finden, wenn das Zielorgan operativ freigelegt wird.
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Befunde, abnorme
08.08.2005
10.01.2007
In der DKR D003d gilt:
„ Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde
werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne
einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht
allein Kontrolle der abnormen Werte)“.
Welchen Stellenwert haben die unterschiedlichen Begriffe (Befunde/Werte)?
Kodierempfehlung:
Auch wenn in Klammern gesetzt nur von einer Kontrolle abnormer Werte und
nicht abnormer Befunde gesprochen wird, bezieht sich die Aussage des Satzes
auf beides (Befunde und Werte). Der Zusatz in Klammer hat nur beispielhaft erläuternden Charakter.
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Alkoholrausch
08.08.2005
10.01.2007
Abgrenzung bei der Kodierung als Hauptdiagnose für stationäre Behandlung:
F10.0 Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] gegen T51.0 Toxische Wirkung von vorwiegend nicht
medizinisch verwendeten Substanzen, Toxische Wirkung von Alkohol, Äthanol
Kodierempfehlung:
In Kapitel XIX der ICD-10-GM Version 2007 sind Verletzungen, Vergiftungen und
bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00 - T98) aufgelistet. Darunter fallen aus unserer Sicht z. B. Chemieunfälle mit Alkohol. Auch für die Vergiftung
durch Arzneimittel in Verbindung mit Alkohol käme T51.0, dann allerdings nur als
Nebendiagnose, in Frage (s. DKR 1918a).
Der Kode T51.0 schließt explizit aus:
Akuter Alkoholrausch oder Alkoholnachwirkung, "Kater" (F10.0), Pathologischer
Rausch (F10.0), Trunkenheit (F10.0)
In Kapitel V der ICD-10-GM Version 2007 werden mit den Schlüsselnummern
F10.- bis F19.- Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen abgebildet. Die verursachenden Substanzen (z.B. Alkohol) werden durch
die 3. Stelle kodiert, die klinischen Erscheinungsbilder (z.B. akute Intoxikation,
Missbrauch oder Abhängigkeit) durch die 4. Stelle beschrieben.
Der Kode F10.0 schließt alle Formen des Alkoholrausches (Akute Intoxikation [akuter Rausch], akuter Rausch bei Alkoholabhängigkeit, pathologischer Rausch,
Rausch o. n. A.) ein. Aus unserer Sicht sind daher die entsprechenden Krankenhausfälle mit dieser Schlüsselnummer korrekt kodiert.
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Shuntkomplikation
08.08.2005
10.01.2007
HD bei Aufnahme zur Revision wegen Shuntkomplikation (Shunt mit alloplastischem Material) bei Dialyse (z. B. wegen Knickstenose)?
Kodierempfehlung:
Wenn der liegende Shunt nicht mehr funktionsfähig ist (z. B. wegen Knickstenose) und die Aufnahme speziell zur Revision des Shunts erfolgt, wird die Hauptdiagnose mit dem Kode T82.5 Mechanische Komplikation durch sonstige Geräte
und Implantate im Herzen und in den Gefäßen verschlüsselt.
Es handelt sich hier um einen spezifischen Kode, der sowohl den Organbezug
als auch die Art der Komplikation abbildet. Siehe auch die Hinweise und Beispiele unter dem Kode. Unter Bezug auf DKR D002f ist hier ausnahmsweise der TKode der spezifischere.
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Kachexie
08.08.2005
10.01.2007
Wann darf R64 (Kachexie) verschlüsselt werden?
Kodierempfehlung:
Mindestvoraussetzungen: Dokumentation von Größe und Gewicht und Aufwand.
Neben der allgemeinen Definition (schwere Form der Abmagerung mit Atrophie)
fordern wir mindestens einen BMI von 15% unter dem Minimum der Norm (z.B.
20-60 Jahre: BMI kleiner 16).
(Quelle: Pschyrembel, Definition Abmagerung)
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MRSA
08.08.2005
10.01.2007
Wie wird der asymptomatische Keimträger mit Erregernachweis MRSA verschlüsselt?
Kodierempfehlung:
Z22.3 Keimträger anderer näher bezeichneter bakterieller Krankheiten mit U80.0!
Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen...
B95.6! Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind wird nicht kodiert, da keine Krankheit vorliegt.
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Obturation, Obstipation
08.08.2005
10.01.2007
Abgrenzung Obturation versus Obstipation
Kodierempfehlung:
K56.4 Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie, Sonstige Obturation des Darmes:
Entsprechend der Hinweise: Enterolith, Impaktion und Kotstein steht eine Verlegung des Lumens durch ein mechanisches Hindernis im Vordergrund.
K59.0 Sonstige funktionelle Darmstörungen, Obstipation:
Entsprechend der Kategorieüberschrift: Sonstige funktionelle Darmstörungen
steht bei der Obstipation die funktionelle Störung, z.B. mehrere Tage keinen
Stuhlgang wegen Darmträgheit, im Vordergrund.
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Hypothermie, postoperative
08.08.2005
10.01.2007
Postoperative Hypothermie, deshalb verlängert beatmet und feuchte Wärme, intraoperativ bereits Gegenmaßnahmen (Bairhugger und Infusionswärmer), OP:
Tumornephrektomie, Dauer 3 Std. KH kodiert T88.8 Sonstige näher bezeichnete
Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert, da T88.5 Sonstige Komplikation infolge Anästhesie
nicht CCL-relevant. Begründung: Anästhesie habe Gegenmaßnahmen ergriffen,
Grund der Hypothermie sei der Eingriff, nicht die Anästhesie.
Kodierempfehlung:
Die spezifischere Kodierung ist T88.5 Sonstige Komplikation infolge Anästhesie.
Siehe auch dort „Hypothermie nach Anästhesie“ ohne weitere Unterscheidung
nach der Ursache
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Shuntkomplikation
08.08.2005
10.01.2007
Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei Patienten mit Aufnahme wegen Thrombose eines AV-Shunts.
Kodierempfehlung:
Für einen Patienten, der bereits vorher einen Shunt erhielt und bereits regelmäßig dialysiert wird, ist als Hauptdiagnose der entsprechende Grund der Aufnahme
zu kodieren:
In der Regel handelt es sich um eine Thrombose des venösen Schenkels und ist
deshalb mit I82.8 Embolie und Thrombose sonstiger näher bezeichneter Venen
zu kodieren.
Ist in seltenen Fällen auch der arterielle Schenkel betroffen, kann dies durch den
Kode I74.2 Embolie und Thrombose der Arterien der oberen Extremitäten oder
I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten ausgedrückt
werden.
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Stauungspneumonie
08.08.2005
10.01.2007
Verschlüsselung einer Stauungspneumonie in Verbindung mit Herzinsuffizienz
Kodierempfehlung:
Eine Stauungspneumonie wird mit J18.2 Hypostatische Pneumonie, nicht näher
bezeichnet in Kombination mit einem Schlüssel aus I50.- Herzinsuffizienz verschlüsselt. Eine Kombination mit J81 Lungenödem ist durch die Exklusiva bei
Lungenödem ausgeschlossen.
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Weiterbehandlung
08.08.2005
10.01.2007
Was ist die Hauptdiagnose im zweiten Krankenhaus bei Verlegung nach ACVBOP (koronarer Bypass)?
Kodierempfehlung:
Wird ein Patient nach ACVB-OP in ein anderes Krankenhaus zur Weiterbehandlung verlegt, bleibt die ursprüngliche Erkrankung Hauptdiagnose, z. B. I25.Chronisch ischämische Herzkrankheit, es sei denn, eine andere Erkrankung begründet hauptsächlich die Weiterbehandlung.
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Antikoagulanzien
08.08.2005
10.01.2007
Wie werden Fälle mit Neueinstellung auf orale Antikoagulation (z. B.
Phenprocoumon) oder bei Pausierung (z. B. wegen OP) und anschließender
Neueinstellung kodiert?
Wann kann D68.3 Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper kodiert werden?
Kodierempfehlung:
Eine Neueinstellung auf Antikoagulanzien ohne bisherige Gabe wird nicht kodiert. Die Tatsache, dass eine Antikoagulanzienbehandlung erfolgt, wird als Nebendiagnose mit der Z92.1 Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in
der Eigenanamnese erfasst, wenn es sich um eine fortgesetzte Behandlung handelt, unter der keine Blutung auftritt.
Tritt während einer Dauertherapie mit Antikoagulanzien eine Blutung durch diese
auf, ist die Art der Blutung und zusätzlich D68.3 Hämorrhagische Diathese durch
Antikoagulanzien zu kodieren.
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Aktualisiert:
Gastroenteritis, Erregernachweis, A09, K52.9
08.08.2005
10.01.2007
Kodierung einer akuten Gastroenteritis ohne Erregernachweis als A09 Diarrhoe
und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs, oder als K52.9 Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis, nicht näher bezeichnet?
Eine akute Gastroenteritis im Kindesalter ist in der Regel ausgelöst durch Viren,
ein spezifischer Erregernachweis wird von den Fachgesellschaften und auch
durch Leitlinien nicht gefordert.
Kodierempfehlung:
Liegt eine infektiöse Darmkrankheit (Enteritis) mit Erregernachweis vor, ist diese
bei Vorliegen von spezifischen Erregern entsprechend der ICD mit A00.- bis
A08.- zu kodieren.
Wurde kein Erreger nachgewiesen, weil entweder gar keine Untersuchung oder
nicht die geeignete Untersuchung erfolgte, lag jedoch eine Diarrhöe oder eine
Gastroenteritis vor, bei der aufgrund des klinischen Bildes von den Behandlern
vermutet werden konnte oder musste, dass es sich um einen infektiösen Prozess
gehandelt hatte, z. B. im Rahmen eines Allgemeininfektes, ist diese Diagnose mit
A09 Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs zu verschlüsseln. Nur wenn ein nichtinfektiöser Ursprung der Krankheiten angenommen werden kann, kommt alternativ K52.9 Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis, nicht
näher bezeichnet in Frage.
Bei Verdacht auf eine infektiöse Gastroenteritis kommt die Verschlüsselung A00
bis A08, jeweils nicht näher bezeichnet, nicht in Frage. Es kommt nicht vor, dass
Erreger als Ursache einer Darminfektion festgestellt werden, ohne dass diese
näher bezeichnet werden können.
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Schlagwort:
Stand:
Aktualisiert:
Anämie, Folsäuremangel
08.08.2005
10.01.2007
Wie wird eine Anämie infolge Folsäuremangel verschlüsselt?
Darf zusätzlich zur Anämie E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin B-Komplexes kodiert werden?
Kodierempfehlung:
D52.- Folsäure-Mangelanämie ist die spezifische Kodierung.
Siehe auch Exklusivum unter E50 bis E64. Die zusätzliche Verschlüsselung mit
E53.8 ist somit nicht möglich.
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Schlagworte: Eine Maßnahme, mehrere Nebendiagnosen
Stand:
28.02.2006
Aktualisiert: 10.01.2007
Problem/Erläuterung
Erfüllt die Durchführung einer Maßnahme (z.B. die Gabe eines Medikamentes)
die medizinisch mehreren Krankheitsbildern (Nebendiagnosen) zugeordnet
werden kann, die Voraussetzung, dass jede dieser Nebendiagnosen kodiert
werden kann?
Beispiel: Gabe eines Betablockers für die Nebendiagnosen KHK, Hypertonie,
Herzinsuffizienz.
Kodierempfehlung
Nach Diskussion dieses Problems für die Überarbeitung der DKR 2005 bestand
in der Selbstverwaltung (AG Klassifikation) Einvernehmen, dass die DKR in solchen Fällen eine Zuordnung zu nur einer Nebendiagnose (die dann auch nur
kodierbar wäre) nicht zulassen. Entsprechend gäbe es keine Grundlage, die übrigen, auf diese Maßnahme/auf dieses Medikament bezogenen Nebendiagnosen strittig zu stellen. Primäre Voraussetzung ist jedoch, dass die Krankheitsbilder beim Patienten vorliegen.
MDK, SEG 4
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Schlagworte: Ätiologie, Manifestation
Stand:
28.02.2006
Gilt der Grundsatz „Ätiologie vor Manifestation“ generell oder nur im KreuzStern-System?
Beispiel: Aufnahme wegen Dyspnoe bei dekompensierter Rechtsherzinsuffizienz auf dem Boden eines Cor pulmonale bei pulmonaler Hypertonie in Folge
einer Lungenbeteiligung bei bekannter Sklerodermie. Was ist Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
Die Reihenfolge für die Ätiologie-/ Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das
Kreuz-Stern-System. Die Hauptdiagnosen-Regelung der DKR D002 erfährt somit außerhalb der Kreuz-Stern-Systematik in Beug auf die Reihenfolge von
Ätiologie-/ Manifestationskodes keine Einschränkung.
Hauptdiagnose ist in diesem Fall I50.01 Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz
MDK, SEG 4
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Schlagworte: TIA, Hirninfarkt
Stand:
28.02.2006
Ein Patient wird mit dem klinischen Zeichen einer TIA (z.B. vorübergehende
Aphasie mit Rückbildung innerhalb von 24 Stunden) stationär aufgenommen. In
der bildgebenden Diagnostik (z.B. MRT) zeigt sich eine frische Infarzierung.
Was ist hier Hauptdiagnose (klinisch: TIA / morphologisch: Hirninfarkt)?
Kodierempfehlung
Die Hauptdiagnose G45.- Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte
Syndrome beschreibt die klinische Diagnose, die Hauptdiagnose I63.- Hirninfarkt beschreibt die morphologische Diagnose (Ergebnis der bildgebenden Diagnostik). Daraus ergibt sich die Situation, dass zwei Diagnosen gleichermaßen
der Definition der Hauptdiagnose entsprechen, je nachdem, ob man die klinische oder die morphologische Betrachtungsweise in den Vordergrund stellt.
Entsprechend ist hier die Regelung aus D002f Hauptdiagnose anzuwenden
(„…ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, …“).
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Anästhesie, intravenöse
Stand:
28.02.2006
Ist die Anwendung von Propofol bei endoskopischen Untersuchungen über den
OPS 8-900 zu kodieren ? Falls ja – welche Voraussetzungen müssen dafür vorliegen ?
Kodierempfehlung
Die anästhesiologischen Fachgesellschaften sehen in der intravenösen Gabe
von Propofol die Voraussetzungen für eine Allgemeinanästhesie gegeben, wobei
konsequent die Anwesenheit eines Anästhesisten bzw. eines in der Intensivmedizin erfahrenen Arztes gefordert wird.
Folgende Voraussetzungen sollten für die Anerkennung der 8-900 gegeben sein:
• Vorliegen des Anästhesieprotokolls bzw. Überwachungsbogen mit / Herzfrequenz/RR-Messungen/O2-Sättigungskurve/Medikamenten-Dosis
• Dokumentierte Anwesenheit eines zweiten Arztes
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Insektenstich
Stand:
28.02.2006
Aufnahme mit angioneurotischem Ödem infolge eines Insektenstichs. Was ist
Hauptdiagnose?
T78.3 Angioneurotisches Ödem oder T63.4 Toxische Wirkung: Gift sonstiger Arthropoden?
Kodierempfehlung
Das angioneurotische Ödem hat den stationären Aufenthalt hauptsächlich veranlasst. Es handelt sich um eine histaminvermittelte, allergische Reaktion, nicht um
eine toxische Wirkung des Insektengiftes. T78.3 ist Hauptdiagnose.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Frührehabilitation, postoperativ
Stand:
28.02.2006
Ab wann darf 8-550, 8-552 oder 8-559 verschlüsselt werden?
Manche Kliniken kodieren bei elektiven operativen Behandlungsfällen diese
Kodes bereits ab Aufnahmetag.
Kodierempfehlung
Die Berechnung der Behandlungstage eines Kodes aus 8-550, 8-552, 8-559 ist
in diesen Fällen frühestens ab dem OP-Tag möglich, sofern die Voraussetzungen gemäß OPS in der jeweils gültigen Version erfüllt sind.
Voraussetzung für Frührehabilitation ist ein akutes Gesundheitsproblem mit
schwerer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit. Postoperative Zustandsbilder
können als akutes Gesundheitsproblem in diesem Sinne Frührehabilitationsbedarf auslösen.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Hauptdiagnose, externe Verlegung Geriatrie
Stand:
28.02.2006
Bei Verlegung in die Geriatrie eines anderen KH zur Behandlung nach z.B. Oberschenkelfraktur und vorbestehender Gangstörung unklarer Genese wird
häufig R26.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges und
der Mobilität als Hauptdiagnose kodiert.
Kodierempfehlung
Bei Verlegung in die Geriatrie aus einem anderen Krankenhaus wird neben der
Hauptdiagnose des Voraufenthaltes alternativ auch die Hauptdiagnose R26.8
akzeptiert, sofern die für die Störung des Ganges und der Mobilität verantwortliche Diagnose bei Multimorbidität nicht eindeutig bestimmbar ist.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Schwellung, postoperativ
Stand:
28.02.2006
Postoperative Schwellung:
Z.B. wird T81.8 Sonstige Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert häufig verwendet (leichte postoperative Schwellung nach Sprunggelenksfraktur, 1 x Lymphdrainage, vorzeitige Entfernung von 2 Klammern)
Kodierempfehlung
Bei der Verschlüsselung einer postoperativen Schwellung muss überprüft werden, ob der Befund vom üblichen Verlauf erheblich abweicht. Falls ja, und es
sich um eine Verletzungsfolge handelt, dann wird ein Kode aus T79.- Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert zugeordnet. Handelt es sich um eine Komplikation des Eingriffes, ist ein Kode aus T81.Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert zuzuordnen
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Diabetes, KHK
Stand:
28.02.2006
Ist die KHK als eine Komplikation des Diabetes mellitus zu verschlüsseln?
Atherosklerose ist multifaktorielles Geschehen, Risikofaktor u. a. Diabetes mellitus. Manifestation an den Koronargefäßen = KHK. Beispiel 5 in DKR 0401d beschreibt periphere vaskuläre Komplikationen in Form einer Atherosklerose.
Kann dies analog auf die Atherosklerose der Koronarien übertragen werden?
Kodierempfehlung
Die Verschlüsselung der KHK als Komplikation eines Diabetes mellitus wird
nicht akzeptiert, da kein eigener Sternkode für die Kodierung von kardialen
Komplikationen vorgesehen ist. Da es sich bei Diabetes und KHK um eine sehr
häufige Kombination handelt wäre hier eine explizite Nennung der KHK als Diabeteskomplikation als Sternkode zu erwarten gewesen, falls eine entsprechende Verschlüsselung für sachgerecht gehalten worden wäre.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Karzinom, Portanlage
Stand:
28.02.2006
Patient mit bekanntem Rektumkarzinom wird zur Port-Anlage eingewiesen.
Was ist Hauptdiagnose? Karzinom oder Z45.20 Anpassung und Handhabung
eines operativ implantierten vaskulären Katheterverweilsystems?
Kodierempfehlung
Entsprechend DKR 0201f ist der Malignomkode als Hauptdiagnose für jeden
weiteren Krankenhausaufenthalt anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist. Somit ist im genannten Fall das Karzinom als Hauptdiagnose
zu verschlüsseln.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Insuffizienz, respiratorische
Stand:
28.02.2006
Wann ist respiratorische Insuffizienz zu kodieren?
Kodierempfehlung
Respiratorische Insuffizienz liegt vor, wenn pathologische Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachweisbar sind. Eine Dyspnoe ohne BGA-Veränderung ist keine respiratorische Insuffizienz. J96.- Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert, kann
bei Aufwand (z.B. Sauerstoff-Gabe) zusätzlich zur Grundkrankheit verschlüsselt
werden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Tachyarrhythmie, Hyperthyreose
Stand:
28.02.2006
Ein Patient wird vom Notarzt wegen Tachyarrhythmie eingewiesen. Im Routinelabor wird am Aufnahmetag eine Hyperthyreose festgestellt und die Behandlung
begonnen. Was ist Hauptdiagnose bzw. Nebendiagnose und warum?
Kodierempfehlung
Die Tachyarrhythmie als Krankheit ist als Hauptdiagnose zu verschlüsseln,
wenn sie Anlass für die Aufnahme ins Krankenhaus war. Die Ursachen für die
Tachyarrhythmie kommen als Nebendiagnose in Frage.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte
Stand:
Aktualisiert:
Upper-Airway-Resistant-Syndrom, UARS, Schlafapnoe
28.02.2006
10.01.2007
Wie verschlüsselt man ein Upper-Airway-Resistant-Syndrom (UARS)?
Kodierempfehlung
Das UARS ist eine Sonderform des Schlafapnoe-Syndroms, so dass der Kode
G47.31 Obstruktives Schlafapnoesyndrom den Sachverhalt am spezifischsten
abbildet. Es handelt sich um kurze und inkomplette Obstruktionen der oberen
Atemwege. Die intrathorakalen Druckschwankungen sind über eine Ösophagusdrucksonde messbar. Es verursacht Arousals mit folgender Tagesmüdigkeit.
Das UARS begründet die Indikation zu einer CPAP-Therapie.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Tumorschmerz, Schmerztherapie
Stand:
28.02.2006
Aufnahme wegen chronischer Bauchschmerzsymptomatik bei bekannter Peritonealkarzinose bei Pankreaskarzinom zur multimodalen Schmerztherapie.
Keine anderen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen bezüglich der
Grunderkrankung. Was ist Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
Hauptdiagnose ist R10.4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen. Nach DKR 2007, 1806d wird der Kode für die Lokalisation des Schmerzes
als Hauptdiagnose angegeben, wenn ein Patient speziell zur Schmerzbehandlung aufgenommen wird und ausschließlich der Schmerz behandelt wird. Dies
gilt auch für den Tumorschmerz.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Hypokaliämie, drohende, Kaliumgabe, Herzchirurgie
Stand:
28.02.2006
Nach einem herzchirurgischen Eingriff wird postoperativ häufig intravenös Kalium gegeben, ohne dass im Verlauf ein erniedrigter Serum-Kalium-Spiegel
nachgewiesen wurde. Rechtfertigt dies dennoch die Nebendiagnose E87.6 Hypokaliämie?
Kodierempfehlung
Nein, da die Diagnose der Hypokaliämie definitionsgemäß eine Erniedrigung
des Serum-Kalium-Spiegels bedeutet, was bei der genannten Konstellation
nicht vorlag.
Hinweis: Intravenöse Kaliumgabe nach einem herzchirurgischen Eingriff ohne
Nachweis einer Hypokaliämie dient im Regelfall der Vermeidung des Auftretens
einer Hypokaliämie bzw. der Anhebung des Kalium-Spiegels auf hochnormale
Werte zur Vermeidung postoperativer Arrhythmien. Es handelt sich damit um
eine Maßnahme zur Vermeidung einer drohenden oder sich anbahnenden Hypokaliämie. Drohende oder sich anbahnende Erkrankungen sind nach DKR
2007 D001a nicht zu kodieren.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Ileostoma, Rückverlagerung, Teilresektion, Ileum
Stand:
28.02.2006
Wie wird die Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostomas kodiert? Handelt
es sich beim Anfrischen der Resektionsränder um eine zusätzlich kodierbare
Teilresektion des Ileums?
Kodierempfehlung
Die Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostomas ist mit 5-465.1 Rückverlagerung eines doppelläufigen Enterostoma, Ileostoma zu kodieren. Das Anfrischen der Resektionsränder ist integraler Bestandteil der Prozedur und wird
somit nicht zusätzlich kodiert.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Nasenseptumdeviation
Stand:
28.02.2006
Wie unterscheidet man bei einer Nasenseptumdeviation zwischen der angeborenen (Q67.4 Sonstige angeborene Deformitäten des Schädels, des Gesichtes
und des Kiefers) und der erworbenen Form (J34.2 Nasenseptumdeviation)?
Kodierempfehlung
Im Regelfall handelt es sich um eine erworbene Septumdeviation, also J34.2
Nasenseptumdeviation.
Erläuterung: Häufigste Ursachen für Nasenseptumdeviationen sind Wachstumsstörungen oder Verletzungen (also erworben). Bei etwa 3% der Neugeborenen wird eine Deviation beobachtet, die wahrscheinlich Folge des Geburtstraumas ist (also ebenfalls erworben) und sich in der überwiegenden Zahl der
Fälle spontan zurückbildet.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Stichwort: Angina pectoris, Brustschmerz, Thoraxschmerz
Stand:
28.02.2006
Ein Patient wird mit pectanginösen Beschwerden unter Verdacht auf koronare
Herzkrankheit aufgenommen. Die kardiologische Diagnostik einschließlich
Linksherzkatheteruntersuchung ergibt keinen Hinweis auf eine kardiale Ursache. Rechtfertigt diese Symptomatik alleine die Kodierung der Angina pectoris
als Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
Nein. Die Definition der Angina pectoris umfasst nicht nur die Symptomatik
(Schmerz bzw. „Enge der Brust“), sondern auch deren Genese (Missverhältnis
zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot: Ischämie).
Entsprechend findet sich auch der ICD-Kode im Kapitel I20 bis I25 Ischämische
Herzkrankheiten.
Die reine Symptomatik ohne Hinweis auf eine Ischämie ist entsprechend mit einem Kode aus R07.- Hals- und Brustschmerzen (z.B. R07.2 Präkordiale
Schmerzen) zu verschlüsseln.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Commotio, Schädel-Hirn-Trauma, Gehirnerschütterung
Stand:
28.02.2006
Im klinischen Alltag ist es oft notwendig, Patienten, vor allem Kinder, mit V. a.
Commotio cerebri stationär zu überwachen. Oft stellt sich aber im Verlauf heraus, dass die Diagnose nicht bestätigt werden kann. Die Kodierung der Hauptdiagnose bereitet dann oft Probleme.
Kodierempfehlung
Aufgrund der Hinweise zum Kapitel XXI der ICD und aufgrund der DKR D002f,
Abschnitt Schlüsselnummern Z03.0 bis Z03.9 können diese, falls überhaupt,
nur in seltenen Ausnahmefällen die Hauptdiagnose sein. Es gilt zu prüfen, welches Symptom den Verdacht auf eine Commotio nahegelegt und damit den stationären Aufenthalt ausgelöst hat. Dieses Symptom ist dann die Hauptdiagnose,
sofern die Commotio ausgeschlossen wurde.
Sollte die Commotio nicht sicher ausgeschlossen oder bestätigt werden können, sollten Überwachung und Bettruhe als Behandlung im Sinne der DKR
D008b gewertet und damit der Kode S06.0 Gehirnerschütterung als Hauptdiagnose verwendet werden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Intubation, schwierig, misslungen
Stand:
28.02.2006
Wann darf T88.4 Misslungene oder schwierige Intubation als Nebendiagnose
kodiert werden?
Kodierempfehlung
"Eine Intubation ist erst dann schwierig, wenn die direkte und vollständige Sicht
auf den Kehlkopfeingang trotz optimaler Beugung des Halses und Streckung
des Kopfes, mehrerer Versuche, Einsatz unterschiedlicher Laryngoskopspatel,
äußeren Drucks auf den Kehlkopfeingang, kompletter Muskelrelaxierung des
Patienten und Hinzuziehen weiterer erfahrener Anästhesisten nicht erreicht
werden kann." (Larsen, Anästhesie, 7. Auflage 2003)
"Nach dem ASA - Algorithmus für den schwierigen Atemweg wird für die Definition der schwierigen Intubation noch die Anzahl der Intubationsversuche (> 3
Versuche) und die Dauer für das korrekte Einführen des Endotrachealtubus (>
10 Minuten bei konventioneller Laryngoskopie) herangezogen." (Larsen, s. o.)
Zur Beurteilung ist das Narkoseprotokoll (einschließlich Prämedikationsprotokoll) erforderlich.
Das Prämedikationsprotokoll kann Aufschluss darüber geben, ob die Diagnose
einer schwierigen Intubation bereits anamnestisch bekannt war oder ob sich im
Rahmen der Prämedikation Hinweise auf eine zu erwartende schwierige Intubation ergaben.
Eine tatsächlich schwierige Intubation müsste auf dem eigentlichen Protokoll
über Narkose und Operation vermerkt und mit Text beschrieben sein.
Weiter müsste ersichtlich sein, welche Maßnahmen zur Bewältigung des Problems mit welchem Erfolg getroffen wurden, wie viele Intubationsversuche unternommen wurden, wie viel Zeit zwischen Narkoseeinleitung und Intubation
vergingen und ob mehrere Ärzte beteiligt waren.
Eine schwierige Intubation kann als sicher betrachtet werden, wenn technische
Hilfsmittel zur Anwendung kamen, z. B.:
Fiberendoskopische Intubation
Intubation mit der Intubationslarynxmaske
Intubation mit dem Kombi-Tubus
Verwendung von speziellen Laryngoskopen
Notfallrohr
Koniotomie
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Suizidversuch
Stand:
28.02.2006
Ein junger Mann springt in suizidaler Absicht aus dem Fenster und zieht sich
hierbei Prellungen zu. Er wird in einer internistischen Abteilung aufgenommen.
Dort erfolgt ein psychiatrisches Konsil, die Entlassung am nächsten Tag. Was
wird als Hauptdiagnose verschlüsselt?
Kodierempfehlung
Die „Absicht der Selbsttötung“ kann und darf mit X84.9! Vorsätzliche Selbstbeschädigung nicht als Hauptdiagnose verwendet werden. Sofern dem Suizidversuch eine psychiatrische Erkrankung zugrunde liegt, wird die psychiatrische Erkrankung, z.B. Depression, als Hauptdiagnose verschlüsselt. Bei fehlendem
Nachweis einer psychiatrischen Erkrankung wird z.B. R45.8 Sonstige Symptome, die die Stimmung betreffen kodiert.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Diabetes, pAVK, Diabetischer Fuß
Stand:
28.02.2006
Was ist Hauptdiagnose bei peripherer arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
und gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus?
Diabetischer Fuß wird kodiert mit E10-E14, vierte Stelle -.7. Periphere vaskuläre Erkrankungen, die in kausalem Zusammenhang mit Diabetes mellitus stehen, sind mit E10-E14, vierte Stelle -.5 zu verschlüsseln (DKR 0401d).
Häufig besteht die Konstellation einer pAVK mit hinzu gekommenem Diabetes
mellitus. Z.B. anamnestisch Ruheschmerz, jetzt stationäre Aufnahme wegen ulzerösen Veränderungen an den Füßen. Operative Behandlung (Bypass oder
Amputation). Als weitere Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie und Nikotinabusus bekannt. Das Krankenhaus kodiert pAVK als Hauptdiagnose und Diabetischen Fuß als Nebendiagnose.
Kodierempfehlung
Bei kausalem Zusammenhang und der Diagnose von vaskulären und/oder polyneuropathischen Diabeteskomplikationen wird Diabetes mellitus als Hauptdiagnose kodiert (E10-E14, vierte Stelle -.5 oder -.7). Als Nebendiagnosen werden
z.B. I79.2 Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
und I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration angegeben (s. DKR 0401d, Beispiele 5 und 9)
Wird im Einzelfall nachvollziehbar kein kausaler Zusammenhang zwischen
pAVK und z.B. Altersdiabetes gesehen und die Diagnose von vaskulären
und/oder Diabeteskomplikationen nicht gestellt, wird die arterielle Verschlusskrankheit als Hauptdiagnose kodiert (z.B. I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Gangrän). Als Nebendiagnose darf in diesem
Fall E10-E14, vierte Stelle .5 oder -.7 nicht kodiert werden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Schlafapnoe, Operation, Nasenseptum
Stand:
28.02.2006
Was ist Hauptdiagnose bei Patienten mit Schlafapnoe, die deswegen operiert
werden?
Z.B. stationäre Aufnahme eines Schlafapnoe-Patienten zur Durchführung einer
Nasenseptum-Operation
Kodierempfehlung
„Bei der operativen Versorgung von an Schlafapnoe erkrankten Patienten ist
nicht der pathophysiologische Befund (z.B. J34.2 Nasenseptumdeviation), sondern die Schlafapnoe-Erkrankung (ein Kode aus G47.3- Schlafapnoe) als
Hauptdiagnose anzugeben, sofern mit der operativen Versorgung die Beseitigung der Schlafapnoe intendiert ist und diese der Anlass der stationären Aufnahme war."
In der Selbstverwaltung bestand bezüglich oben genannter Formulierung Konsens. Gemäß der Hauptdiagnosen-Definition in DKR D002f ist nicht die Ätiologie bzw. der pathophysiologische Befund, sondern die Schlafapnoe-Erkrankung
als Hauptdiagnose anzugeben. Diese Bewertung wird von allen Selbstverwaltungspartnern mitgetragen. Das InEK wird Anfragen dazu entsprechend beantworten.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Wiederaufnahme, Komplikation, Chemotherapie, Neutropenie, Nebenwirkungen
Stand:
28.02.2006
Ist die „Toxizität“ der Chemo- oder Strahlentherapie (z.B. Neutropenie) als
Komplikation zu verschlüsseln? Siehe Beispiel 1-3.
Kodierempfehlung
Eine Arzneimittel-Nebenwirkung ist als eine Komplikation zu werten und damit
auch eine Komplikation im Sinne der Regelung zur Wiederaufnahme. Dies gilt
auch für die Chemo- und Strahlentherapie. Ansonsten müsste eine spezielle
Vorschrift für die Onkologie erfolgen (s. folgende Beispiele 1 – 3).
Beispiel 1:
76-jährige Patientin mit AML, laufende Chemotherapie, noch keine Vollremission, Aufnahme mit pathologischen Leberwerten durch Chemotherapie (Entlassung vor einer Woche) in schlechtem AZ. Nach einigen Tagen deutliche Befundbesserung und Entlassung.
Wiederaufnahme wegen Komplikation:
Ja.
Beispiel 2:
76-jähriger Patient mit einem Pankreas-Ca-Rezidiv, laufende Chemotherapie
mit Cisplatin und Gemcitabine, aktuell notfallmäßige Aufnahme mit massiven
Cisplatin-induziertem Erbrechen nach der letzten Chemotherapie (Entlassung
vor einem Tag), keine Darmobstruktion in der Diagnostik.
Ja (wenn DD anderer Ursache unwahrscheinlich).
Beispiel 3:
44-jährige Patientin, laufende Chemotherapie bei Mamma-Ca, jetzt Aufnahme
eine Woche nach letzter Chemotherapie wegen einer Pneumonie bei leichter
Leukopenie (2000 Leuko/µl).
Nein. Die Pneumonie muss nicht kausal mit der Neutropenie als Folge der
Chemotherapie zusammenhängen. Ein Zusammenhang mit der Chemotherapie
als durchgeführter Leistung des Voraufenthaltes ist nicht sicher herzustellen.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Anämie, Neubildungen, Chemotherapie
Stand:
28.02.2006
Kodierung therapiebedingter Anämie in der Onkologie durch
D63.0* Anämie bei Neubildungen = Tu-Anämie,
D64.8 Sonstige näher bezeichnete Anämien,
D61.1- Arzneimittelinduzierte aplastische Anämie?
Kodierempfehlung
Die Chemotherapie-induzierten Anämie wird durch D61.1 Arzneimittelinduzierte
aplastische Anämie (2005) bzw. D61.10 Aplastische Anämie infolge zytostatischer Therapie (ab 2006) sachgerecht kodiert. Eine Differenzierung ist bei
gleichzeitig bestehender Tumoranämie aufgrund der Erythrozytenüberlebenszeit oftmals schwierig, jedoch bei Tumorpatienten ohne vorbestehende Tumorinduzierte Anämie sinnvoll möglich.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Metastasen, multiple, Chemotherapie
Stand:
28.02.2006
Systemische Chemotherapie wegen multipler Metastasen bei metastasiertem
Tu-Leiden:
z.B.: Chemotherapie bei Lebermetastasen und Mammacarcinom. Chemotherapie und diagnostischer Aufwand (Verlaufskontrollen) orientieren sich am Verlauf
der Leber- Nieren- und Hautfiliae, die bekannten Knochenfiliae werden ohne
speziellen Aufwand durch die Chemotherapie mitbehandelt. Sind alle bekannten Metastasen in diesem Fall als Nebendiagnosen zu kodieren?
Kodierempfehlung
Alle mit der Chemotherapie behandelten Metastasen erfüllen die Nebendiagnosen-Kriterien und dürfen daher kodiert werden.
Ein spezieller Aufwand über die systemische Therapie hinaus [z.B. Diagnostik
zur Verlaufskontrolle (Sono, Röntgen, spez. Labor)] ist nicht erforderlich weil ein
nebendiagnosenspezifischer Aufwand durch die Chemotherapie vorliegt:
Die Knochenmetastasen können daher kodiert werden (vgl. DKR D002d Nebendiagnosen).
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Brustschmerzen, Angina pectoris
Stand:
28.02.2006
Patient mit bekannter KHK und Zustand nach Bypass-Operation kommt ins
Krankenhaus, da er nach körperlicher Arbeit Brustschmerzen verspürte. Troponintest negativ, EKG und Belastungs-EKG o.B., CK 744 U/l, Myoglobin maximal
518 U/l. Was ist die Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
Obwohl es sich eher um einen muskulären Schmerz zu handeln scheint (R07.3
Sonstige Brustschmerzen), ist eine Angina pectoris aufgrund der Anamnese
nicht sicher ausgeschlossen und kann somit als Hauptdiagnose kodiert werden,
insofern sie behandelt wurde (DKR D008b Verdachtsdiagnose).
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Lungenembolie, Beinvenenthrombose
Stand:
28.02.2006
Aufnahme wegen Lungenembolie bei tiefer Beinvenenthrombose.
Was ist Hauptdiagnose: tiefe Beinvenenthrombose als zugrundeliegende Ursache oder Lungenembolie?
Kodierempfehlung
Hauptdiagnose ist die Lungenembolie, da die Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose nur gilt, wenn sich der Patient mit einem
Symptom vorstellt (D002d). Lungenembolie ist eine eigenständige Diagnose,
kein Symptom.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Hyperglykämie, Cortison
Stand:
28.02.2006
Ein Patient bekommt während des stationären Aufenthaltes Cortison, entwickelt
daraufhin eine Hyperglykämie und bekommt Altinsulin. Kein Diabetes bekannt,
keine weitere Diagnostik diesbezüglich. Wie ist die Hyperglykämie zu kodieren?
Kodierempfehlung
Laut DKR 1917d lautet die Diagnose R73.9 Hyperglykämie, nicht näher bezeichnet in Kombination mit Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen, kein Kode aus E11.- Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus
[Typ-2-Diabetes].
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Peritonealkatheter, Niereninsuffizienz, Dialyse
Stand:
28.02.2006
Aufnahme zur Neuanlage Peritonealkatheter (5-549.2 Implantation eines Katheterverweilsystems in den Bauchraum) bei Niereninsuffizienz. Ist entsprechend
DKR 0912c als Hauptdiagnose Z49.0 Vorbereitung auf die Dialyse zu kodieren
oder die Niereninsuffizienz?
Kodierempfehlung
Niereninsuffizienz ist Hauptdiagnose. DKR 0912c bezieht sich bis einschließlich
Version 2006 nur auf chirurgisch angelegte arteriovenöse Fistel/Shunt bei Niereninsuffizienz. Peritonealkatheter ist kein Shunt. Eine analoge Anwendung der
DKR ist nicht zulässig.
Die Regelung zur Verwendung der Schlüsselnummer Z49.0 Vorbereitung auf
die Dialyse wurde im Rahmen der Weiterentwicklung der DKR gestrichen. Nach
DKR D002f ist die Niereninsuffizienz Hauptdiagnose.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Commotio, Schädel-Hirn-Trauma, Gehirnerschütterung
Stand:
28.02.2006
Ist nach Sturz eines Kindes mit lokalem Kopfschmerz S06.0 Gehirnerschütterung als Hauptdiagnose anzuerkennen, wenn durch Bogen dokumentierte Überwachung erfolgte? Keine dokumentierte Bewusstlosigkeit, kein Erbrechen.
Die Commotio ist am Ende des Aufenthalts sicher ausgeschlossen.
Kodierempfehlung
Da die Verdachtsdiagnose sicher ausgeschlossen wurde, ist das Symptom
Kopfschmerz (R51) als Hauptdiagnose zu verschlüsseln (siehe DKR D008b
Verdachtsdiagnosen).
Erfolgte die stationäre Aufnahme nur aufgrund anamnestischer Angaben und
ohne Symptome, ist Z03.8 Beobachtung bei sonstigen Verdachtsfällen als
Hauptdiagnose zu verschlüsseln.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Fraktur, pathologische, bösartige Neubildungen, Osteoporose
Stand:
28.02.2006
Wie ist eine pathologische Fraktur bei bösartigen Neubildungen zu verschlüsseln?
Wie ist eine pathologische Fraktur bei Osteoporose zu verschlüsseln?
Kodierempfehlung
M90.7-* Knochenfraktur bei Neubildungen
Dies ist der spezifische Schlüssel für pathologische Fraktur bei bösartigen Neubildungen zusammen mit dem entsprechenden Primärschlüssel (C00 - D48).
Die Lokalisation ist auf der 5. Stelle von M90.7- anzugeben, somit entfällt ein
Nebendiagnosen-Schlüssel aus dem Fraktur-Kapitel.
M80.- Osteoporose mit pathologischer Fraktur
Dies ist der spezifische Schlüssel für pathologische Fraktur bei Osteoporose.
Die Lokalisation ist auf der 4. Stelle von M80.- anzugeben, somit entfällt ein
Nebendiagnosen-Schlüssel aus dem Fraktur-Kapitel.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Shunt-Anlage, Fettstoffwechselstörung, Dialyse, Apherese
Stand:
28.02.2006
Wie ist eine Aufnahme zur Shunt-Anlage bei Fettstoffwechselstörung zu kodieren? Z49.0 Vorbereitung auf die Dialyse passt nicht.
Kodierempfehlung
Fettstoffwechselstörung ist Hauptdiagnose. DKR 0912c bis einschließlich Version 2006 bezieht sich nur auf chirurgisch angelegte arteriovenöse Fistel/Shunt
bei Niereninsuffizienz. Eine analoge Anwendung der DKR ist nicht zulässig.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: AT III - Mangel, Antithrombin, Koagulopathie
Stand:
28.02.2006
Wie wird ein AT III - Mangel verschlüsselt? Ein spezifischer Kode dafür ist nicht
vorhanden.
Kodierempfehlung
Wenn der AT III - Mangel behandlungsrelevant ist (nicht nur Kontrollen von Laborparametern), ist er als Nebendiagnose mit D68.8 Sonstige näher bezeichnete Koagulopathien zu kodieren.
AT III ist der wichtigste Inhibitor der Blutgerinnung (über die Hemmung von
Thrombin und FXa). Ein AT III - Mangel geht mit einer erhöhten Neigung zu
thromboembolischen Ereignissen einher. Per Definition gehört AT III zu den
plasmatischen Gerinnungsfaktoren.
Als Koagulopathien bezeichnet man angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen, verursacht durch Mangel an oder Funktionsstörungen von plasmatischen Gerinnungsfaktoren; entsprechend der unterschiedlichen Symptomatik
unterscheidet
man
Koagulopathien
mit
Blutungstendenz
(MinusKoagulopathien) und Koagulopathien mit Thrombose-Tendenz (PlusKoagulopathien) sowie nach dem Ort der Ursache hepatogene, kardiogene und
Immunkoagulopathien.
Der Überbegriff eines AT III - Mangels ist somit die Koagulopathie (D68.8 Sonstige näher bezeichnete Koagulopathie).
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Beatmung, nichtinvasive, Maske
Stand:
28.02.2006
Wie ist die Fortsetzung intermittierender Heimbeatmung mit Maske bei Patienten mit exazerbierter COPD und Verschlechterung der respiratorischen Insuffizienz, bei denen diese Beatmung im Krankenhaus fortgesetzt wird, zu kodieren? Die Behandlung erfolgt nicht auf einer Intensivstation.
In Kliniken, in denen die nichtinvasive Beatmung (ohne Intubation) fortgesetzt
wird mit Protokollierung der Beatmungsphasen, wird durch diese Beatmung eine ansonsten ggf. erforderliche Intubation vermieden.
Welche Verschlüsselung mit einem Beatmungs-OPS kommt in Frage?
Sind die Beatmungsstunden zu erfassen?
Kodierempfehlung
DKR 1001d definiert „Maschinelle Beatmung“ („künstliche Beatmung”) als einen
Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge
bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist
der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend
beatmet.
Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden.
Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist
1) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen...
Also ist zu fordern:
• Intubation oder
• Tracheotomie oder
• Maskenbeatmung bei gleichzeitiger intensivmedizinischer Versorgung
Nach PSCHYREMBEL ist Intensivmedizin "Überwachung und Therapie von Patienten mit (potentiell) akut lebensbedrohlicher Erkrankung oder Komplikation
unter besonderen räumlichen, personellen und apparativen Voraussetzungen (Intensivstation) mit einem Höchstmaß an Behandlungsintensität; dabei wird häufig der temporäre maschinelle Ersatz gestörter oder ausgefallener
Organfunktionen (z.B. Beatmung, Hämodialyse, Hämofiltration) bei gleichzeitiger Behandlung des verursachenden Grundleidens erforderlich".
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Unter Beachtung dieser Definition ist die Maskenbeatmung auf Normalstationen
nicht als Beatmung i.S. der genannten Definition in der DKR anzuerkennen, da
hier die Voraussetzungen nicht erfüllt sind.
Wenn also die Patienten intensivtherapiepflichtig sind und deshalb auch intensivmedizinisch versorgt werden, sind die (Masken-) Beatmungszeiten anzugeben. Sind sie dies nicht, handelt es sich auch nicht um maschinelle Beatmung im Sinne der DKR.
Zur Prozedurenverschlüsselung kommen die OPS-Kodes aus 8-716.- Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung in Frage.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Zerebralparese, infantile, Kontrakturen, operative Behandlung
Stand:
28.02.2006
Was ist Hauptdiagnose bei Kindern mit Infantiler Zerebralparese bei operativer
Behandlung von Kontrakturen?
Kodierempfehlung
Die Infantile Zerebralparese ist u.a. eine chronische Störung von Bewegung
und Haltung aufgrund einer intrauterin, peripartal oder postpartal erworbenen
nicht progressiven Schädigung des sich entwickelnden Gehirns. Sie ist der
Sammelbegriff für verschiedene Syndrome (spastisches Diplegiesyndrom /
Hemiplegiesyndrom / Tetraplegie, ataktische, dyskinetische, Hypotoniesyndrome).
Es kommt die DKR D004d zur Anwendung und es sind bei Behandlung nur einer oder mehrerer Manifestationen (Kontrakturen) diese als Hauptdiagnose zu
verschlüsseln. Bei mehreren Manifestationen ist die Wahl vom Krankenhausarzt
nach dem Ressourcenverbrauch vorzunehmen. G80.- Infantile Zebralparese
und weitere relevante Erscheinungen (z.B. Inkontinenz) sind als Nebendiagnose zu kodieren.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Fieber, postoperativ
Stand:
28.02.2006
Kann als Nebendiagnose T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht
klassifiziert verschlüsselt werden, wenn nach der Operation kurzfristig postoperatives Fieber (einmalig am 3. postoperativen Tag) "ohne anatomisches Korrelat" bei "prophylaktischer“ iv.-Antibiose auftritt?
Kodierempfehlung
Es lag ein Symptom (Fieber) vor. Da ein infektiöses Geschehen als Ursache für
das Fieber nicht nachgewiesen werden konnte, kann T81.4 als postoperative
Infektion nicht verschlüsselt werden.
Da eine Temperaturerhöhung postoperativ nichts Ungewöhnliches ist (Resorptionsfieber), ist sie zunächst nicht als Nebendiagnose zu verschlüsseln, wenn
sie sich im üblichen Rahmen bewegt.
Falls postoperatives Fieber (als Symptom) auftritt und die Kriterien einer Nebendiagose erfüllt, ist es als Symptom mit R50.9 Fieber, nicht näher bezeichnet
zu verschlüsseln, sofern nicht tatsächlich eine Infektion nachgewiesen wurde.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Darmperforation, Verletzung, iatrogen
Stand:
28.02.2006
Bei einem ambulanten gynäkologischen Eingriff wurde eine iatrogene Darmperforation des terminalen Ileums mit nachfolgender eitriger Peritonitis hervorgerufen. Einweisung in die Chirurgie und Operation (5-467.02 Andere Rekonstruktion des Darmes: Naht (nach Verletzung): Ileum).
Was ist als Hauptdiagnosezu kodieren?:
S36.49
oder
T81.2
Verletzung sonstiger und mehrere Teile des Dünndarmes
Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes,
anderenorts nicht klassifiziert
Kodierempfehlung
Unter Berücksichtigung der DKR D002f, dort unter "Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen", ist abzuleiten, dass für diesen Fall
S36.49 zutrifft (betroffenes Organ und Art der Erkrankung spezifisch beschrieben). T81.2 beschreibt zwar die Verletzung, aber ohne Organbezug.
Um den Zusammenhang mit einer medizinischen Maßnahme zu beschreiben,
kann der Kode Y69! Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer
Behandlung als Nebendiagnose zusätzlich angegeben werden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Hyperglykämie, postoperativ, Hypoinsulinämie
Stand:
28.02.2006
Postoperative Hyperglykämie.
Kann E89.1 Hypoinsulinämie nach medizinischen Maßnahmen kodiert werden
bei postoperativer Hyperglykämie ohne Operation an endokrinen Organen? Ein
Insulinmangel ist laut vorliegenden Unterlagen nicht nachgewiesen.
Kodierempfehlung
Bei der bestehenden Hyperglykämie wird im Rahmen des Postaggressionssyndroms von einer peripheren Insulinresistenz bzw. Glucoseverwertungsstörung,
jedoch nicht von einem absoluten Mangel an Insulin, ausgegangen. Dieser
müsste nachgewiesen sein. Daher kann E89.1 nicht kodiert werden.
Zu kodieren ist R73.9 Hyperglykämie, nicht näher bezeichnet, sofern die Nebendiagnosen-Definition erfüllt ist.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Gelenkinfektion, Empyem
Stand:
28.02.2006
Aufnahme zur Behandlung eines Schultergelenkempyems. Nachweis von
Staphylococcus aureus. Wochen vorher war eine intraartikuläre Injektion dort
vorgenommen worden. Wie sind Haupt- und Nebendiagnose zu kodieren?
Kodierempfehlung
Diese Erkrankung ist mit dem ICD-Kode M00.01 Arthritis und Polyarthritis durch
Staphylokokken, Schulterregion als Hauptdiagnose vollständig verschlüsselt.
Der ICD-Kode T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert kommt als Hauptdiagnose nicht in Frage, da zum einen nicht erwiesen ist,
dass es sich bei der Erkrankung um eine Infektion nach einer medizinischen
Maßnahme gehandelt hatte. Zum anderen ist dieser Kode nicht spezifisch genug, um das Krankenheitsbild in gleicher Weise wie der als Hauptdiagnose vorgeschlagene Kode abzubilden (DKR D002f).
Die zusätzliche Verschlüsselung mit B95.6! Staphylococcus aureus als Ursache
von Krankheiten, die in anderen Kapitel klassifiziert sind ist nicht möglich, da
der Keim in der Rubriküberschrift von M00.0- enthalten ist.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Zusatzentgelt, Nebendiagnose, AT III, Antithrombin
Stand:
28.02.2006
Darf eine Erkrankung auch dann als Nebendiagnose kodiert werden, wenn z.B.
deren medikamentöse Behandlung ab einer bestimmten Dosierung durch ein
Zusatzentgelt (ZE) vergütet wird?
Beispiel: Ein behandlungsrelevanter AT III - Mangel wird als Nebendiagnose
kodiert und führt zu einem höheren Schweregrad der DRG. Gleichzeitig führt
die AT III - Applikation ab einem Schwellenwert zur Vergütung eines ZE (ab
2005).
Kodierempfehlung
Nebendiagnosen dürfen auch dann kodiert werden, wenn neben der DRG ein
ZE für deren Behandlung abgerechnet werden kann. Zusatzentgelte sind additive Entgelte für aufwändige Leistungen, z.B. für die pro Aufenthalt applizierten
Einheiten ab einem festgelegten Schwellenwert. Die mit einem ZE vergüteten
Kostenanteile einer Leistung sind nicht in die Bewertung der DRG einbezogen.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz
Stand:
28.06.2006
Aufnahme wegen einer dekompensierten Linksherzinsuffizienz. Die Diagnostik
ergibt eine bisher nicht bekannte Kardiomyopathie. Was ist Hauptdiagnose,
Kardiomyopathie oder Linksherzinsuffizienz? Ist zusätzlich eine Nebendiagnose
zu kodieren?
Kodierempfehlung
Hauptdiagnose ist die Linksherzinsuffizienz (z. B. I50.13 Linksherzinsuffizienzmit Beschwerden bei leichterer Belastung, NYHA-Stadium III) und Nebendiagnose die Kardiomyopathie (z.B. I42.9 Kardiomyopathie, nicht näher bezeichnet). Ein ICD-Kode „dekompensierte Kardiomyopathie“ existiert nicht. Die Aufnahme wurde hauptsächlich durch die dekompensierte Herzinsuffizienz veranlasst. Herzinsuffizienz ist eine eigenständige Krankheit, kein Symptom. Die Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz-/Stern-System.
Die Kardiomyopathie ist bei entsprechendem Aufwand – ob bereits bekannt oder erst während dieses Aufenthaltes diagnostiziert - als Nebendiagnose zu
verschlüsseln, z.B. Diagnostik und/oder medikamentöse Behandlung.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Epilepsie, Folgen eines Hirninfarktes
Stand:
28.06.2006
Stationäre Aufnahme wegen einer akuten ischämischen Herzkrankheit (Hauptdiagnose I24.9 Akute ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet). Zusätzlich besteht eine fokale symptomatische Epilepsie entsprechend des ICDKodes G40.2, die medikamentös eingestellt ist. Die Epilepsie hat sich nach einem ischämischen Insult entwickelt, der ansonsten ohne funktionell bedeutsame Residuen geblieben war. Ist als weitere Nebendiagnose I69.3 Folgen eines
Hirninfarktes zu kodieren?
Kodierempfehlung
Ja. Laut DKR D005d sind Folgezustände einer Krankheit mit zwei Schlüsselnummern zu kodieren. Die Epilepsie als aktueller Krankheitszustand und Folge
des ischämischen Insultes wird bei entsprechendem Aufwand mit G40.2 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische
Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen und I69.3 Folgen eines Hirninfarktes
kodiert.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Blutung, Tumor, Hauptdiagnose
Stand:
28.06.2006
Vorbekanntes inoperables Hypopharynx-Carcinom, laufende palliative Therapie. Aufnahme in der HNO-Abteilung mit Tumorarrosionsblutung. Dort ausschließlich blutstillende Maßnahmen u.a. in ITN. Welche Hauptdiagnose ist zu
kodieren?
Kodierempfehlung
Da hier eine direkte Assoziation (Blutung) mit dem Tumor vorliegt und die Behandlung auch am Tumor erfolgt, ist C13.8 Bösartige Neubildung des Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend als Hauptdiagnose zu verschlüsseln.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Leberbiopsie, Prozedur
Stand:
28.06.2006
Bei einem Patienten wird aufgrund einer Virushepatitis (B17.1 Akute Virushepatitis C) eine Leberpunktion durchgeführt. Welche Prozedur bildet die Leberbiopsie unter sonographischer Kontrolle nach Stichinzision der Haut ab?
Kodierempfehlung
Es ist die Prozedur 1-442.0 Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und
Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, Leber zu kodieren. Bei
der Prozedur 1-551.1 Biopsie an der Leber durch Inzision, Nadelbiopsie ist Voraussetzung, dass der Zugang zum Organ durch Inzision erfolgt.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Metastase, Hauptdiagnose
Stand:
28.06.2006
Eine Patientin wird wegen einer unklaren Lymphknotenvergrößerung bei Z.n.
Mammakarzinom vor 12 Jahren (therapiert mit Ablatio mammae, Axilladissektion, endokriner Therapie mit Östrogen-Antagonist über 5 Jahre) aufgenommen.
Die Histologie der Lymphknotenbiopsie ergibt eine Lymphknotenmetastase eines zuvor diagnostizierten Mammakarzinoms. Aktuelle Therapie: Endokrine
Therapie des Mammakarzinoms mit Aromatase-Inhibitoren. Was ist als Hauptdiagnose zu kodieren?
Kodierempfehlung
Hauptdiagnose ist ein Kode aus C77.- Sekundäre und nicht näher bezeichnete
sekundäre Neubildung der Lymphknoten. Die Metastase war Anlass der stationären Aufnahme, nicht ein Rezidiv des primären Malignoms. Als Nebendiagnose wird C50.9 Bösartige Neubildung der Brustdrüse, nicht näher bezeichnet kodiert.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Senilität, Nebendiagnose
Stand:
28.06.2006
Unter welchen Vorraussetzungen ist als Nebendiagnose der ICD-Kode R54
Senilität kodierbar?
Kodierempfehlung
Eine Altersgrenze existiert nicht und dem alleinigen Eintritt in ein bestimmtes Alter kann nicht per se ein Krankheitswert zugeordnet werden. Unter dem Begriff
Senilität werden häufig mehrere mögliche altersbedingte Fähigkeitsstörungen
subsumiert (z.B. H91.1 Presbyakusis, R26.- Störungen des Ganges und der
Mobilität, F06.7 Leichte kognitive Störung).
Die Kodierung der Nebendiagnose R54 Senilität ist eher die Ausnahme als der
Regelfall. Im Regelfall ist die konkrete Fähigkeitsstörung zu kodieren (s.o.), sofern dadurch das Patientenmanagement nachweislich beeinflusst wird. Die Nebendiagnose R54 ist nur kodierfähig, wenn kein spezifischerer Diagnosekode
verfügbar ist. Ein alleiniges hohes Lebensalter erfüllt nicht die Kriterien der DKR
und insbesondere der Nebendiagnosendefinition. Anhaltspunkte für eine Kodierung der unter den Kategorien R00-R99 klassifizierten Zustände und Symptome
sind die Anmerkungen a) bis f) im Kapitel XVIII der ICD-10-GM.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Folgeeingriff, Stententfernung
Stand:
28.06.2006
Erster Aufenthalt: Laparoskopische Cholezystektomie bei Cholezystolithiasis;
Zystikusstumpfinsuffizienz am 7. postoperativen Tag, nachfolgend ERCP und
Choledochusstenteinlage.
Zwei Monate später geplante Wiederaufnahme zur Stententfernung. Was ist
Hauptdiagnose für den 2. Aufenthalt?
Kodierempfehlung
Entsprechend DKR D005d wird die Zystikusstumpfinsuffizienz als ursprüngliche
Krankheit für den geplanten Folgeeingriff als Hauptdiagnose kodiert. Hauptdiagnose ist K91.88 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Therapieeinheiten, Behandlungstage, Belegungstage
Stand:
28.06.2006
9-403.9-403.3
9-403.4
Sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie
Intensivtherapie (über 5 Tage mindestens 15 Therapieeinheiten)
Erweiterte Intensivtherapie (über 12 Tage mindestens 30 Therapieeinheiten)
Der Patient hat 30 Therapieeinheiten bei einer Verweildauer von 11 Tagen erhalten. Wie ist zu kodieren?
Kodierempfehlung
Erfolgte sowohl am Aufnahme- als auch am Entlassungstag eine Behandlung,
ergeben sich trotz 11 Belegungstagen 12 Behandlungstage. Somit könnte der
OPS-Kode 9-403.4 kodiert werden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Lagerungsbehandlung
Stand:
28.06.2006
Ist ein Kode aus 8-390 Lagerungsbehandlung gerechtfertigt bei z.B. regelmäßiger Verwendung einer nicht näher definierten „Spezialmatratze“ nach kardiochirurgischem Eingriff?
Kodierempfehlung
Unter Berücksichtigung der verschiedenen Lagerungsbehandlungskodes (z.B.
Therapeutisch- funktionelle Lagerung auf neurophysiologischer Basis, Lagerung
im Schlingentisch) kann der OPS 8-390 nur auf eine besondere, im Einzelfall
erforderliche und nicht bei vergleichbaren Patienten standardmäßig durchgeführte Lagerungsbehandlung abzielen.
Standardmäßige Dekubitusprophylaxen oder postoperative Standardbehandlungen etc. sind nicht hierüber zu kodieren (z.B. nachbeatmete Patienten mit
Lagerung auf der Intensivstation, Dekubitusprophylaxe bei geriatrischen Patienten etc.).
Die Auffassung, dass mit dem OPS 8-390 nur sehr ressourcenaufwändige und
längerfristige Lagerungsbehandlungen gemeint sind, wird auch durch die ergänzenden Hinweise zum Kode ab OPS Version 2006 gestützt.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: CUP-Syndrom, Peritonealcarcinose, Metastasen, Hauptdiagnose
Stand:
28.06.2006
Aufnahme einer Patientin mit Bauchschmerzen; die Diagnostik ergibt eine Peritonealkarzinose (C78.6 Sekundäre bösartige Neubildung des Retroperitoneums
und des Peritoneums). Der Primärtumor kann nicht geklärt werden. Kann das
CUP-Syndrom (cancer of unknown primary) als Hauptdiagnose kodiert werden
(C80 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation)?
Kodierempfehlung
Hauptdiagnose C80, Nebendiagnose C78.6.
Nach der ICD-Systematik handelt es sich bei C78.6 um eine sekundäre bösartige Neubildung. Als Grunderkrankung liegt neu diagnostiziert ein CUP-Syndrom
vor. Es handelt sich um ein Krankheitsbild, das onkologisch als "histologisch
oder zytologisch gesicherte Metastasierung eines durch die primäre Diagnostik
nicht gefundenen Primärtumors" (Schmoll et al. 2006) definiert wird und somit
als ursächliche Diagnose die Hauptdiagnose darstellt. Da die Aufnahme nicht
nur zur Behandlung der Metastasen erfolgte, greift hier nicht die Ausnahmeregelung der speziellen Kodierrichtlinien Neubildungen bezüglich der Einordnung
der Metastase als Hauptdiagnose (0201f).
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Rheumatischer Fuß, Fußdeformität, Hauptdiagnose
Stand:
28.06.2006
Eine rheumatische Fußdeformität mit Hallux valgus, Spreizfuß, Krallenzehe D III
und einem Rheumaknoten wird durch eine subcapitale Resektionsosteotomie
nach Le Lievre MT II-V, eine Arthrodese des Großzehengrundgelenkes und eine Verkürzungsosteotomie DIII nach Hohmann korrigiert. Kann M06.07 Seronegative chronische Polyarthritis, Knöchel und Fuß als Hauptdiagnose verschlüsselt werden?
Kodierempfehlung
Nicht die rheumatische Grunderkrankung hat den aktuellen Krankenhausaufenthalt veranlasst, sondern die zu korrigierende Fußdeformität. Somit ist die zu
korrigierende Fußdeformität unter Berücksichtigung des Ressourcenaufwandes
hier als Hauptdiagnose zu kodieren, z.B.
M21.27 Flexionsdeformität, Knöchel und Fuß (Spreizfuß)
oder
M20.1 Hallux valgus (erworben).
M06.07 Seronegative chronische Polyarthritis, Knöchel und Fuß wird als Nebendiagnose kodiert, insofern die Nebendiagnosendefinition erfüllt ist.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Kontrolluntersuchung, Ösophagusvarizen, Leberzirrhose
Stand:
28.06.2006
Ein Patient wird aufgenommen zur Kontrolle bei Z.n. Banding der Ösophagusvarizen vor 6 Wochen bei bekannter äthyltoxischer Leberzirrhose. Gastroskopisch zeigt sich keine Blutung, nur minimale Restvarizen. Es wird keine Indikation mehr gesehen zu einem erneuten Banding.
Was ist als HD zu kodieren: Z09.88 Nachuntersuchung nach sonstiger Behandlung wegen anderer Krankheitszustände, I85.9 Ösophagusvarizen ohne Blutung zusammen mit der Nebendiagnose K70.3 Alkoholische Leberzirrhose?
Kodierempfehlung
HD: K70.3† Alkoholische Leberzirrhose
ND: I98.20* Ösophagus- und Magenvarizen bei anderenorts klassifizierten
Krankheiten, ohne Angabe einer Blutung
Die Ösophagusvarizen auf dem Boden der äthyltoxischen Leberzirrhose sind
bekannt. Sie haben den stationären Aufenthalt hauptsächlich veranlasst. Sie
wurden endoskopisch kontrolliert bei Z.n. vorangegangenem Banding. Aufgrund
des Befundes wurde von weiteren Maßnahmen abgesehen. Die Ösophagusvarizen sind spezifisch über das Kreuz-Stern-System abbildbar.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte
Stand:
Aktualisiert:
Sigmaresektion, Resektion Dickdarm
28.06.2006
10.01.2007
Aufnahme zur Sigmaresektion bei endoskopisch gesichertem Sigmacarcinom.
Neben dem Sigma wird auch der distale Anteil des Colon descendens wie auch
der proximale Anteil des Rektums entfernt, so dass eine Wiederherstellung in
Form einer Descendorectostomie resultiert.
Frage: Ist nur der Operationenkode 5-455.7 Sigmaresektion zu verwenden oder
sind zusätzliche Operationenkodes für die Resektion der Anteile des Rektums
und des Colon descendens zu kodieren.
Kodierempfehlung
Nur 5-455.7 Sigmaresektion ist zu kodieren, wenn keine extraperitonealen Rektumanteile reseziert worden sind, da dann bei der Sigmaresektion die Mitresektion des Teils des Colon descendens wie auch des Teil des Rektums im Kode
enthalten sind (siehe Exklusivum).
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Ösophagusvarizen, Blutung, Leberzirrhose
Stand:
29.08.2006
Wie wird eine Ösophagusvarizenblutung bei alkoholtoxischer Leberzirrhose
verschlüsselt?
Kodierempfehlung
Als Blutungsquelle werden Ösophagusvarizen genannt. Die DKR 1105d
schreibt vor, dass die gefundene Erkrankung „mit einer Blutung“ zu verschlüsseln ist. Nur wenn kein Kode „mit einer Blutung“ zur Verfügung steht, ist für die
Blutung ein zusätzlicher Kode aus K92.- Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems anzugeben.
Im vorliegenden Fall ist eine Leberzirrhose als Ursache der Ösophagusvarizen
bekannt. Hierfür sieht die ICD die Kodierung mit I98.21* Ösophagus- und Magenvarizen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten, Mit Blutung gemäß dem
Kreuz-Stern-System vor. Als Primärschlüssel wird bei Leberkrankheiten auf
K70-K71† bzw. K74.-† verwiesen, in diesem Fall K70.3† Alkoholische Leberzirrhose.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Adhäsionen, peritoneal
Stand:
23.11.2006
Wie werden peritoneale Adhäsionen verschlüsselt?
Kodierempfehlung
Die genaue Lokalisation ist zu prüfen, nach Voroperationen ist zu fragen.
Definitionsgemäß umfasst die Diagnose K66.0 Peritoneale Adhäsionen Adhäsionen im Bauchraum, z.B. auch im männlichen Becken, ausdrücklich jedoch
nicht im Bereich des weiblichen Beckens, da hierfür der eigene Kode N73.6 Peritoneale Adhäsionen im weiblichen Becken besteht.
Bei Frauen werden Adhäsionen außerhalb des Beckens mit K66.0 kodiert. Liegen darüber hinaus aufwandsrelevante Adhäsionen im weiblichen Becken vor,
kann zusätzlich N73.6 kodiert werden.
Hinweis:
N73.6 bezeichnet Peritoneale Adhäsionen im weiblichen Becken, mit dem Exkl.:
Peritoneale Adhäsionen im Becken nach medizinischen Maßnahmen (N99.4).
Für peritoneale Adhäsionen im Becken nach medizinischen Maßnahmen (also
z.B. auch postoperativ) steht mit N99.4 ein weiterer Kode zur Verfügung, der für
beide Geschlechter gilt.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Osteomyelitis, Osteosynthese
Stand:
29.08.2006
Wird die Hauptdiagnose bei stationärer Behandlung eines Patienten mit chronisch fistelnder Osteomyelitis nach osteosynthetischer Versorgung einer Bekkenfraktur mit
M86.45
oder
T84.6
Chronische Osteomyelitis mit Fistel, Beckenregion
Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung [jede Lokalisation]
verschlüsselt?
Kodierempfehlung
M86.45 ist die spezifische Diagnose und als Hauptdiagnose zu verwenden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Duodenum, Perforation, Darmnaht
Stand:
29.08.2006
Es besteht eine gedeckte Perforation des Duodenums mit der Gallenblase aufgrund einer Durchwanderung eines Gallensteines.
Nach Entfernen der Gallenblase besteht weiterhin ein Duodenaldefekt. Laut
OP-Bericht erfolgten ein Anfrischen der Perforationsränder und ein Verschluss
des Duodenums durch Naht.
Mit welchem OPS-Kode ist die Naht zu kodieren. Entspricht dieser Status im
weiteren Sinne einer "Verletzung" des Darmes und wäre somit 5-467.0 Andere
Rekonstruktion des Darmes, Naht (nach Verletzung) zu kodieren?
Kodierempfehlung
Der Prozedurenschlüssel 5-467.0 Andere Rekonstruktion des Darmes, Naht
(nach Verletzung) ist zu verwenden.
Begründung:
Der Zusatz "nach Verletzung" ist in Klammern angegeben. Dies bedeutet, dass
der Prozedurenschlüssel sowohl für die Naht nach Verletzung als auch für die
Naht aus einem anderen Grunde zu verwenden ist.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: TIPSS, Angioplastie, Shunt
Stand:
29.08.2006
Patient kommt zur Aufnahme mit bereits angelegtem TIPSS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt).
Im Rahmen des stationären Aufenthaltes wird dieser dilatiert, es erfolgt keine
Neuanlage. Wie wird die Prozedur kodiert?
Kodierempfehlung
Die erbrachte Leistung ist mit dem Prozedurenschlüssel 8-836.0x Perkutantransluminale Gefäßintervention, Angioplastie (Ballon),Sonstige zu kodieren, ab
2007 mit 8-839.81 Portosystemischer Shunt (TIPSS), perkutane (Ballon-) Angioplastie.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Mammakarzinom, Mammaaufbau, Latissimus dorsi-Lappen, Wiederaufnahme
Stand:
29.08.2006
Bei einer 34-jährigen Patientin erfolgte vor zwei Jahren eine Ablatio mammae
links mit Axilladissektion bei Mammakarzinom. Im postoperativen Verlauf wurde
eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt.
Aktuell wird die Patientin nunmehr in eine Abteilung für Plastische Chirurgie
aufgenommen, um einen Mammaaufbau mittels Expander und Musculus latissimus dorsi-Lappen durchzuführen. Was ist Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
DKR 0201f: "[...] Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen
Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor
wegen des Malignoms behandelt. [...] Obwohl das Malignom/die Metastasen
möglicherweise durch die erste Operation entfernt worden ist/sind, wird der Patient während des darauffolgenden Krankenhausaufenthaltes nach wie vor wegen der Folgen des Malignoms/der Metastasen behandelt, d.h. das Malignom/die Metastasen ist/sind auch der Anlass zur Folge-Operation. [...]"
DKR 1205d: "Bei Operationen aus medizinischen Gründen ist der Krankheitszustand bzw. Risikofaktor, der Grund für den Eingriff war, als Hauptdiagnose zu
kodieren. Ist der Grund für den Eingriff rein kosmetisch, dann ist ein "Z-Kode"
die Hauptdiagnose.“
In diesem Fall ist somit das Mammakarzinom (C50.-) als Hauptdiagnose zu
verschlüsseln, gefolgt von Z42.1 und dem entsprechenden OPS-Kode für den
Mammaaufbau.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Dermektomie, Gewichtsabnahme, Plastische Chirurgie
Stand:
29.08.2006
Korrekte Kodierung der Hauptdiagnose bei plastisch-chirurgischen Eingriffen
nach Gewichtsabnahme:
Eine Patientin wird wegen "Z.n. massiver Gewichtsabnahme mit Intertriginalekzem und ausgeprägten Hautüberschüssen" in einer Abteilung für Plastische
Chirurgie behandelt.
Therapeutisch erfolgt eine zirkuläre Dermektomie. Wird als Hauptdiagnose
R63.4 Abnorme Gewichtsabnahme angegeben mit der Nebendiagnose L30.4
Intertriginöses Ekzem oder ist L30.4 Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
Die therapieresistenten Intertriginalekzeme als komplizierende Folgezustände
begründen medizinisch letztendlich diesen Eingriff. Somit wurde die stationäre
Aufnahme zur Operation durch diesen komplizierenden Folgezustand der massiven Gewichtsabnahme veranlasst. L30.4 ist als Hauptdiagnose anzugeben.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Thorakoskopie, Lipom, intrathorakal
Stand:
29.08.2006
Bei einer diagnostischen Thorakoskopie wegen eines unklaren RöntgenBefundes des Thorax links basal stellte sich ein Lipom heraus, das dem
Zwerchfall auflag. Keine weiteren Maßnahmen. Wie ist das Lipom als Hauptdiagnose zu verschlüsseln?
Kodierempfehlung
Lipome sind spezifisch unter D17.- Gutartige Neubildung des Fettgewebes zu
verschlüsseln und nicht unter D 21.- Sonstige gutartige Neubildungen des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe (siehe Exklusivum unter D21.-). Somit ist das vom submesothelialen pleuralen Fettgewebe ausgehende Lipom mit
D17.4 Gutartige Neubildung des Fettgewebes der intrathorakalen Organe als
Hauptdiagnose zu verschlüsseln.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Antikoakulation, Thromboembolieprophylaxe, Marcumar, Heparin
Stand:
23.11.2006
Der Versicherte stellte sich planmäßig in der gefäßchirurgischen Sprechstunde
zur Kontrolle nach Bypass-Operation bei pAVK rechts vor. Zudem Z.n. Mitralund Aortenklappenersatz (mechanisch). Im Hinblick auf eine geplante zahnärztliche Behandlung war ambulant Marcumar abgesetzt und durch Gabe eines
niedermolekularen Heparins ersetzt worden. Aktuell kritischer Abfall der INR.
Notfallmäßige stationäre Einweisung zur Vollheparinisierung. Was ist Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
Hauptdiagnose ist Z51.88 Sonstige näher bezeichnete medizinische Behandlung. Grund der Aufnahme ist die Thromboembolieprophylaxe im Hinblick auf
das Risiko thromboembolischer Komplikationen bei mechanischem Herzklappenersatz.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Diabetes, Ernährungsprobleme, Ernährungsberatung
Stand:
29.08.2006
Bei stationär behandelten Patienten mit Diabetes mellitus wird u.a. eine Ernährungsberatung (Diätassistentin) durchgeführt. Ein Ernährungsproblem der Patienten wird nicht beschrieben.
Ist es sachgerecht, bei jedem Patienten mit Diabetes mellitus, der während des
stationären Aufenthaltes eine Ernährungsberatung erhält, den ICD-Kode R63.3
Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung zusätzlich als Nebendiagnose anzugeben?
Kodierempfehlung
Das Symptom R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung ist in
diesen Fällen als Nebendiagnose nicht anzugeben. Die Ernährungsberatung
kann mit dem OPS 9-500.0 Patientenschulung, Basisschulung kodiert werden,
wenn diese mindestens 2 Stunden gedauert hat. Sie gehört zur Basistherapie
bei Patienten mit Diabetes mellitus.
Unter dem Begriff Ernährungsstörung werden verschiedene Krankheiten zusammengefasst, die im weitesten Sinne mit einem Problem der Nahrungsaufnahme verbunden sind. Es muss zwischen Störungen organischen und psychogenen Ursprungs unterschieden werden.
Als Exlusiva zu R63.- Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
betreffen werden Bulimie o.n.A. (F50.2), Essstörungen nichtorganischen Ursprungs (F50.-) und Mangelernährung (E40-E46) benannt.
Das heißt, das Symptom R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung umfasst Ernährungsprobleme organischen Ursprungs. Als Exklusiva
werden zusätzlich Ernährungsprobleme beim Neugeborenen (P92.-) und Fütterstörung nichtorganischen Ursprungs beim Kleinkind (F98.2) angeführt.
Daraus folgt, dass R63.3 bei Diabetikern, die eine Ernährungsberatung erhalten
haben, nur als Nebendiagnose angegeben werden kann, wenn dokumentiert
ein organisches Ernährungsproblem vorliegt. Darüber hinaus muss das Symptom R63.3 ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellen und darf nicht eindeutig und unmittelbar Folge der zugrunde liegenden Krankheit sein.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Vorzeitiger Abbruch, Operation, OPS-Kode 5-995
Stand:
29.08.2006
Kann der OPS-Kode 5-995 Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht
komplett durchgeführt) neben chirurgischen Prozeduren (Kapitel 5 im OPS)
auch für nicht-operative therapeutische Prozeduren (Kapitel 8 im OPS) oder
diagnostische Prozeduren (Kapitel 1 im OPS, z.B. diagnostische Endoskopie)
nach den Vorgaben der DKR P004f verwendet werden?
Kodierempfehlung
Im OPS wird im Hinweis des Kapitels Zusatzinformationen zu Operationen
(5-93…5-99) vorgegeben, dass die entsprechenden OPS-Kodes ausschließlich
zur Kodierung von Zusatzinformationen zu Operationen zu benutzen sind,
sofern sie nicht schon im Kode enthalten sind. Nach DKR P004f ist der Zusatzkode 5-995 Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) nur in Verbindung mit einer Operation aus dem Kapitel 5 des OPS zu
verwenden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Marcumar, Blutung, Antikoagulation
Stand:
23.11.2006
Wie wird der medizinische Sachverhalt einer nichttraumatischen Blutung unter
Marcumartherapie, die die stationäre Aufnahme veranlasste, kodiert ?
Kodierempfehlung
Das konkrete Blutungsereignis, also z. B. die Hirnblutung oder das Nasenbluten, ist als Hauptdiagnose zu kodieren und D68.3 Hämorrhagische Diathese
durch Antikoagulanzien und Antikörper als Nebendiagnose.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Spreizer, interspinös
Stand:
23.11.2006
Verfahren wie z.B. X-STOP®, DIAM-Spacer® oder interspinöses U (FixanoSpreizer®) werden zunehmend durchgeführt. Eine Kodierung über einen Spondylodesen-OPS ist dabei aber nicht sachgerecht, da es sich bei diesen Verfahren um eine interspinöse Distraktion handelt.
Kodierempfehlung
Im Jahr 2006 steht für die Leistung ein spezifischer OPS-Kode zur Verfügung:
5-830.7 Implantation eines interspinösen Spreizers zur Entlordosierung.
Ab 2007 steht ein Kode aus 5-839.b- Implantation eines interspinösen Spreizers
zur Verfügung.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: STARR, Rektum, Exzision
Stand:
23.11.2006
Bei einem inneren Vorfall der Rektumwand zirkulär (Rektumintussuszeption)
wird eine STARR-Operation (stapled transanal rectal resection) durchgeführt.
Wie ist diese zu kodieren?
Kodierempfehlung
Die Operation wird mit 5-482.b- Peranale lokale Exzision und Destruktion von
erkranktem Gewebe des Rektums, Vollwandexzision, mit Stapler, transanal kodiert.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Emphysem, COPD
Stand:
23.11.2006
Eine 75 jährige Patientin mit exazerbierter chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung (J44.1-) wird stationär behandelt. Es wird eine antiobstruktive medikamentöse Therapie durchgeführt. Die CO-Diffusionskapazität (OPS 1-711) ist
erniedrigt. Als Nebendiagnose wird daher zusätzlich J43.9 Emphysem, nicht
näher bezeichnet verschlüsselt. Kann J43.9 als Nebendiagnose kodiert werden?
Kodierempfehlung
In der ICD-10-GM werden bei J43.- Emphysem als Exklusivum die „Emphysembronchitis (obstruktiv)“ bzw. bei J44.- Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit im Inklusivum „emphysematös“ bzw. „mit Emphysem“ aufgeführt.
Somit ist in diesem Fall J43.9 als Nebendiagnose nicht zusätzlich anzugeben.
Es handelt sich nicht um zwei Erkrankungen, die trotz Exklusivum verschlüsselt
werden könnten.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Blasenstein, Stressinkontinenz, TVT, Komplikation
Stand:
23.11.2006
Stationäre Aufnahme wegen eines ambulant zystoskopisch festgestellten,
wandständigen Blasensteines bei Zustand nach TVT–Implantation (tension free
vaginal tape) zwei Jahre zuvor. Die Diagnostik ergibt außerdem das Vorliegen
einer Stressinkontinenz, der Blasenstein konnte nicht endoskopisch entfernt
werden. Er hatte sich an dem partiell ins Blasenlumen verlagerten TVT gebildet.
Therapeutisch erfolgt deshalb die Sectio alta mit TVT- und Blasensteinentfernung und eine Suspensionsoperation nach Burch. Was ist Hauptdiagnose und
wie ist sie zu verschlüsseln?
Kodierempfehlung
Die Einweisung und Aufnahme erfolgte primär zur Entfernung eines wandständigen Blasensteines, der deshalb mit N21.0 Stein in der Harnblase als Hauptdiagnose zu verschlüsseln ist.
Als Nebendiagnose kann neben N39.3 Stressinkontinenz auch T83.8 Sonstige
Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt kodiert werden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Stressinkontinenz, Prostatektomie, Striktur
Stand:
23.11.2006
Die Aufnahme erfolgte primär zur Implantation einer Sphinkterprothese wegen
seit 10 Jahren bestehender Stressharninkontinenz nach radikaler Prostatektomie. Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung wurde eine Zystoskopie
durchgeführt, dabei wurde ein Rezidiv einer früher schon aufgetretenen Anastomosen-Striktur gesichert. Aus diesem Grund wurde von der geplanten
Sphinkterprothesenimplantation abgesehen und die Anastomosen-Striktur operativ mit TUR versorgt. Was ist hier die Hauptdiagnose?
Kodierempfehlung
Anlass für die stationäre Aufnahme war die Stressinkontinenz (N39.3), deretwegen die operative Versorgung mit einer Sphinkterprothese erfolgen sollte.
Diese ist somit Hauptdiagnose.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Blutungsanämie, Gastroskopie, Blutkonserven
Stand:
23.11.2006
Aufnahme wegen gastrointestinaler Blutung. Bei der Notfall-Gastroskopie Feststellung einer Magenblutung. 4 Konserven werden gekreuzt, aber während des
stationären Aufenthaltes nicht gegeben. Laborchemisch Anämie gesichert, HbKontrolle wird durchgeführt. Eine Behandlung der Anämie wird nicht durchgeführt, keine Eisenmedikation. Berechtigt das Kreuzen von Konserven die Kodierung von D62 Akute Blutungsanämie als Nebendiagnose?
Kodierempfehlung
Das prophylaktische Bereitstellen von Blutkonserven bei einer Notfallgastroskopie rechtfertigt nicht die Kodierung von D62 Akute Blutungsanämie. Die Kontrolle des abnormen Hb-Wertes rechtfertigt laut DKR D003d (abnorme Befunde)
nicht die Kodierung von D62.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Hüftdysplasie, Neugeborene
Stand:
12.03.2007
Wie ist die Hüftgelenksdysplasie (Q65 .-) beim Neugeborenen zu kodieren?
Die ICD-Kodes aus Q65.- Angeborene Deformitäten der Hüfte, verschlüsselt an
4. Stelle mit .0, .1, .2, .3, .4, .5, .6 stellen ein Splitkriterium der DRG P67 dar.
Kodierempfehlung
Meistens ist die Hüftdysplasie mit ICD Q65.8 (umfasst ausdrücklich auch die
angeborene Azetabulumdysplasie) adäquat abgebildet. Im Zweifel ist der HüftSonographie-Befund zur Klärung heranzuziehen.
Bei der Hüftdysplasie des Neugeborenen handelt es sich um eine angeborene
Mangelentwicklung (Abflachung, Steilstellung) der Hüftgelenkspfanne mit der
Gefahr eines Austritts des Hüftkopfes (dann Hüftgelenkssubluxation bzw. luxation). Es handelt sich um die häufigste kongenitale Fehlbildung (4%). Die
Diagnose fällt meist i.R. der routinemäßig zur Früherkennung eingesetzten
Hüftsonographie. Die frühzeitige Diagnose und Therapie verhindert die (Sub-)
Luxation. Therapeutisch wird funktionelle Abspreizbehandlung durch breit Wikkeln (ab Stadium IIa nach Graf) bis zum 2. Monat, danach Spreizhose (Stadium
IIb - evt. III), empfohlen unter klinischer/sonographischer/ggf. röntgenologischer
Kontrolle.
( Fortsetzung nächste Seite ! )
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Die Einteilung der Hüftgelenkreifung erfolgt z.B. nach Graf:
Typ Ia/Ib:
Typ IIa:
Typ IIb:
Typ IIc/g:
Typ III:
Typ IV:
Physiologischer Befund
(ausgereifte Hüftpfanne).
Winkel alpha
über/gleich 60°.
Physiologische Unreife
(bis 3. Lebensmonat).
Winkel alpha 50°-59°.
Dysplasie
(ab 3. Lebensmonat).
Gefährdete oder kritische
Hüfte; Instabilität.
Winkel alpha 43°-49.°
Hüftgelenkdysplasie und
Dezentrierung des
Femurkopfs
(Subluxation).
Luxation.
Winkel alpha unter 43°.
Q65.8 Sonstige angeborene
Deformitäten der Hüfte
Q65.8 Sonstige angeborene
Deformitäten der Hüfte
Q65.6 Instabiles Hüftgelenk
(angeboren)
Q65.3 Angeborene Subluxation
des Hüftgelenkes,
einseitig
des Hüftgelenkes,
beidseitig
des Hüftgelenkes,
n.n.bez.
Q65.0 Angeborene Luxation des
Hüftgelenkes, einseitig
Hüftgelenkes, beidseitig
Hüftgelenkes, n.n.bez.
Nicht jede angeborene Hüftdysplasie geht mit einer Luxation (ICD Q65.0,
Q65.1,Q65.2) oder Subluxation (ICD Q65.3, Q65.4, Q65.5) einher. Voraussetzung hierfür ist vielmehr, dass neben der Unreife auch eine Dezentrierung des
Hüftkopfes zur Gelenkpfanne vorliegt (sonographisch Typ III oder IV nach Graf).
Bei Typ II c/g mit Instabilität (Winkel alpha < 50°) kann Q65.6 kodiert werden.
Die Dysplasieformen Grad IIa/b können hingegen unter Q65.8 (umfasst ausdrücklich auch die angeborene Azetabulumdysplasie) subsumiert werden.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Echokardiographien, ECHO, Zufallsbefund
Stand:
12.03.2007
Im klinischen Alltag werden Echokardiographien bereits bei geringen Hinweisen
auf Herzprobleme durchgeführt. Durch diese Untersuchungen werden zahlreiche Befunde, z.B. Herzklappenveränderungen, dokumentiert.
Es gilt zu beurteilen, ob diese Befunde im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien
die Voraussetzungen zur Kodierung als Nebendiagnose erfüllen.
Kodierempfehlung
Allein der Umstand, dass eine Echokardiographie bei Hinweisen auf Herzprobleme durchgeführt wurde, kann die Kodierung von medizinisch nicht relevanten Zufallsbefunden nicht begründen. Das Echokardiogramm ist dann als Aufwand der Erkrankung oder dem Symptom zuzuordnen, das die Indikation für die
Echokardiographie begründet hat (z.B. Abklärung von Thoraxschmerzen oder
Atemnot). Erst wenn sich aus dem neu erhobenen Befund eine Änderung des
Patientenmanagements ergibt, also z.B. eine weitergehende Diagnostik (z.B.
TEE) oder eine Änderung der Therapie, kann dieser Befund zusätzlich kodiert
werden.
Anders kann sich dies darstellen, wenn das Echokardiogramm gezielt bei einem
vorher erhobenen klinischen Befund (typischerweise neu entdecktes Herzgeräusch und damit gezielte Indikation zur Echokardiographie) durchgeführt wird.
Hier ist eine eindeutige Dokumentation aber zwingend notwendig.
Auch die medizinisch indizierte echokardiographische Verlaufskontrolle eines
bereits bekannten Befundes ist als Aufwand im Sinne der Nebendiagnosendefinition zu werten.
Siehe auch DKR D003d, Abschnitt "Abnorme Befunde" .
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: PEG-Sonde, Demenz, Essstörung
Stand:
12.03.2007
Eine 85jährige Patientin wird zur Anlage einer PEG-Sonde geplant stationär
aufgenommen. Bedingt durch eine bekannte dementielle Erkrankung liegt eine
Essverweigerung vor. Als Hauptdiagnose wird F50.8 Sonstige Essstörungen
angegeben. Ist die Hauptdiagnose korrekt?
Kodierempfehlung
Im o.g. Fall liegt dem Symptom der Essverweigerung, das die PEGSondenanlage veranlasst, die dementielle Erkrankung (organisch bedingte zerebrale Erkrankung) zugrunde. Die Demenz wird während des stationären Aufenthaltes nicht behandelt.
Somit ist R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung als
Hauptdiagnose anzugeben.
Eine Essstörung nichtorganischen Ursprungs (F50.-) ist im o.g. Fall nicht bestätigt.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Prozedur, Abbruch
Stand:
12.03.2007
Eine Patientin wird notfallmäßig aufgrund einer medialen Schenkelhalsfraktur
stationär aufgenommen. Am Folgetag soll eine Duokopfprothese implantiert
werden (OPS 5-820.41). Eine Narkose wird eingeleitet, die Hüftregion steril abgewaschen und abgedeckt. Zu diesem Zeitpunkt wird die Patientin pulmonal
und kardial instabil, so dass der geplante operative Eingriff nicht durchgeführt
wird. Welche Prozedur ist zu verschlüsseln?
Kodierempfehlung
Die Kodierrichtlinie P004f bezieht sich auf eine nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur, was voraussetzt, dass die Prozedur überhaupt begonnen wurde. Die alleinige Absicht, die Prozedur durchzuführen und/oder die Vorbereitung
der Prozedur reichen deshalb nicht aus, um den entsprechenden Prozedurenkode anzugeben. Deshalb ist in diesem Fall der OPS-Kode 5-820.41 in Verbindung mit dem Zusatzkode 5-995 nicht anzugeben.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Thrombose, Verschluss, thrombotisch, Prothesenbypass
Stand:
12.03.2007
Wie ist der thrombotische Verschluss eines femoropoplitealen Prothesenbypasses zu kodieren?
Kodierempfehlung
Der zutreffende ICD-Kode für Gefäßprothesenverschlüsse lautet T82.8 Sonstige Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen
und in den Gefäßen.
MDK, SEG 4
Kodierempfehlungen
Schlagworte: Thrombektomie, Prothesenbypass
Stand:
12.03.2007
Wie ist die Thrombektomie eines femoropoplitealen Prothesenbypasses zu
kodieren?
Kodierempfehlung
Der OPS-Kode 5-380.x Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von
Blutgefäßen, Sonstige ist zutreffend.

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