Schmerztherapie bei Skelettmetastasen

Radionuklidtherapie
ossärer Metastasen
Nuklearmedizin Spitalerhof Hamburg
23. Jahrestagung der NGN 2012 in Schwerin
15./16. Juni 2012
Florian Pfefferkorn
Epidemiologie und
Pathophysiologie ossärer
Metastasen
Knochenmetastasen im Verlauf von
Tumorerkrankungen sind häufig
> 80 % aller Skelettmetastasten
bedingt durch Mamma-, Prostata-,
Bronchial-, Schilddrüsen- und
Nierenzellkarzinom
Weltweit leiden täglich
etwa 4 Millionen Menschen an
tumorbedingten Schmerzen…
davon werden 40-50 % durch ossäre
Metastasen verursacht!
Durchschnittlich hohe Überlebenszeit
nach erstem Auftreten der
Knochenmetastasen: 2,5 Jahre
Großer Bedarf an
suffizienter
Schmerztherapie
„add life to the years, not years to the
life“
Interdisziplinäre Herangehensweise:
Onkologie, Strahlentherapie,
Nuklearmedizin, Schmerztherapie
Physiologischer
Knochenstoffwechsel
Balance von Knochensubstanzaufbau
und Abbau.
Osteoblasten: aufbauende Zellen
Osteoklasten: abbauende Zellen
Verschiedene Botenstoffe regulieren
das Gleichgewicht
Pathophysiologie der
ossären Metastasierung
Wechselwirkung zwischen Tumorzelle
und Knochen
Tumorzellen aktivieren parakrin die
Osteoblasten und Osteoklasten
Diese wiederum zerstören die
knöcherne Architektur
Bevorzugte Manifestationen der
Knochenmetastasen
Vorzugsweise im Achsenskelett
hoher Anteil an trabekulärem
Knochen und Lokalisation des
roten Knochenmarks, erhöhter
Knochenumbau Metabolismus
Seltener in den langen
Röhrenknochen
Klinik/Folgen ossärer
Metastasen
Knochenschmerzen
Pathologische Frakturen
Nervale/spinale
Kompressionssyndrome
Knochenmarkkarzinose (Verdrängung
der Blutbildung)
Hyperkalzämie
Diagnostik von Skelettmetastasen I
Unterscheidung von osteoblastischen,
osteolytischen und gemischtförmigen
Knochenmetastasen
Jede Metastasierung beginnt mit
osteolytischer Aktivierung, gefolgt von
einer osteoblastischen Reaktion
Diagnostik von Skelettmetastasen II
Leituntersuchung ist die
Skelettszintigraphie (hohe Sensitivität
insbesondere von osteoblastischen
Metastasen)
Ergänzung/Erweiterung durch Röntgen,
MRT, CT und PET
Keine zuverlässigen laborchemischen
Parameter
Therapie der skelettalen Metastasierung
Isolierte Metastasen =>
Lokale Maßnahmen: Strahlentherapie,
Chirurgie
Multiple Metastasen =>
Systemische Behandlungsformen:
Hormon- und Chemotherapie,
Bisphosphonate, Schmerztherapeutika,
Radionuklide
Medikamentöse Schmerztherapie
Opiat-Therapie
In Deutschland leiden viele Patienten
unnötig an Schmerzen
Unzureichende Verschreibung aus z.T.
unbegründeter Angst Abhängigkeit,
Missbrauch, Atemdepression
Häufige NW erfordern eine
Begleitmedikation (Übelkeit, Müdigkeit,
Obstipation)
Zwischen-Fazit
Es besteht ein großer Bedarf an
suffizienter Schmerztherapie
Patienten mit Knochenmetastasen haben
eine längere Überlebenszeit im Vergleich
zu Patienten mit soliden Organmetastasen
Eine unnötig starke Verminderung der
Lebensqualität muss verhindert werden
Radionuklidtherapie I
-
-
-
Indikationen:
Vorhandensein von multilokulären
Knochenmetastasen (singuläre Prozesse
sind eher anderen Therapieverfahren
zugänglich)
Pharmakologisch nicht ausreichend
beherrschbare Schmerzen
Nebenwirkungen der Opiattherapie
Radionuklidtherapie II
-
-
-
Prinzip
Osteotrope ß-Strahler (kurze Reichweite!)
reichern sich in osteoblastischen Metastasen
an
Keine direkte Strahlenwirkung auf Tumorzellen
und periphere Neurone
Modulation des Schmerzes (Hemmung der
peritumoralen Mediatorensekretion)
Radionuklidtherapie III
-
-
Untergliederung der Radiopharmaka in
hochenergetische, mittelenergetische und
niedrigenergetische Nuklide
In Europa sind 3 verschiedene zuglassen:
Die radioaktiv markierten Bisphosphonate
Samarium-153-EDTPM und Rhenium-186HEDP
Das Kalziumanalogon Strontium-89-Chlorid
Radionuklide
[MeV]
Reichw.
[mm]
γ
Nuklid
Tracer
Sr-89
Chlorid
β 1,46
6,6
--
Re-186
HEDP
β 1,10
4,6
137
Sm-153
EDTMP
β 0,84
3,0
103
Ra-223
Chlorid
α 27,5
<< 100
µm
--
[keV]
Voraussetzungen
„positives“ Skelettszintigramm (uptake)
Überwiegend osteoblastische Metastasen
Schmerzen trotz adäquater
Schmerztherapie
Karnofsky-Index > 40, Lebenserwartung >
3 Monate
Suffiziente Nierenfunktion und Blutbild
- Thrombozyten > 60 – 100 000/ µl
- Leukozyten > 3 000/µl
Kontraindikationen
Ausgeprägte Knochenmarksdepression (ggf.
Dosisanpassung)
Vorausgegangene
Chemotherapie/Halbkörperbestrahlung
(Überbrückung durch andere Therapieform für
6-8 Wochen)
Niereninsuffizienz,
Spinalkompression/Frakturgefahr, Inkontinenz,
Gerinnungsstörung (DIC)
Procedere
Knochenszintigraphie vor Therapie (KoLokalisation von Schmerzen und
Skelettmetastasen)
Kontrolle wichtiger Organfunktionen
(Knochenmark, Niere, Kontinenz)
I.v. Applikation des Radiopharmakons unter
ausreichender Hydrierung über liegende Braunüle
In den ersten 48 h peinliche Körperhygiene
einhalten (ggf. Katheterisierung)
Procedere
Sm-153-Verifikationsaufnahme 3 h p.i.:
- Peak auf Sm-153 ändern
- Medium-Energy-Kollimator
- Matrixgröße 256X1024
- Aufnahme in Rückenlage
- GK Auswertung
(Tc-99m-HDP↔Sm-153-EDTMP)
- SPECT nach Fragestellung
Tc-99m-HDP
Sm-153-EDTMP
Klinische Daten
Radionuklid
89
Sr
Pharmazeutikum
Grad der Schmerzreduktion [%]
Mittlere Dauer der Schmerzreduktion [Monate]
Knochenmarks
toxizität
Chlorid
75
3-6
deutlich
186
Re
HMDP
70
1,8
mäßig
153
Sm
EDTMP
78
2-2,5
klein
Nachsorge/Nebenwirkungen
Vorübergehende Schmerzverstärkung (bei
15-30 % aller Patienten für ca. 2-3 Tage)
Transiente Knochenmarksdepression
(wöchentliche BB-Kontrolle bis 3 Monate p.i)
Selten Übelkeit
Ausblick
Tumorizide Wirkung durch
Dosissteigerung oder Kombination mit
Chemotherapie
Alpharadin
Alpharadin (α-Strahler Ra-223)
Hohes Ionisierungspotenzial und kurze
Reichweite mit geringer Knochenmarkstoxizität
Vorzeitige Beendigung der ALSYMPAC-PhaseIII-Studie in den USA („alpharadin in
symptomatic prostate cancer“) aufgrund sehr
guter Ergebnisse
Gesamtüberleben für Radium-223 über Placebo
mit 14 vs. 11.2 Monate
Zulassung in Deutschland Ende 2012 geplant
Vielen Dank für Ihr Interesse!